Emotionellt instabil personlighet
Hur kan man hänvisa till God medicinsk praxis-rekommendationen? «K1»1
Den här svenskspråkiga God medicinsk praxis-rekommendationen har översatts från den finska God medicinsk praxis-rekommendationen (Käypä hoito -suositus Epävakaa persoonallisuus «Epävakaa persoonallisuus»1). Om det finns skillnader i texterna gäller den uppdaterade finskspråkiga versionen.
Huvudsakligen finns evidenssammandragen och bakgrundsmaterialen samt internetlänkarna på finska.
Centrala rekommendationer
- Emotionellt instabil personlighet är en svår störning som avsevärt försämrar patientens funktionsförmåga och belastar hälso- och sjukvårdssystemet i stor omfattning.
- Störningens prevalens bland befolkningen är uppskattningsvis 0,7 %.
- De tre centrala symtomhelheterna för emotionellt instabil personlighet är ett labilt känsloliv, svårigheter att reglera sitt beteende och problem i växelverkan med andra människor.
- Emotionellt instabil personlighet är förknippad med rikliga psykiatriska och somatiska bisjukdomar samt en betydande självmordsrisk.
- Vid störningen förekommer ofta olika typer av självskadebeteende och därför är hanteringen av kriser central i planeringen av vården.
- Med vissa psykoterapimetoder kan man effektivt lindra patientens symtom och belastning samt främja anpassningen och förbättra funktionsförmågan.
- Psykosläkemedel kan lindra symtom i flera dimensioner. Stämningsstabiliserande läkemedel kan vara till nytta för att minska impulsivitet och aggressivitet. Serotoninåterupptagshämmare kan vara till nytta i synnerhet vid behandling av samsjuklighet. Läkemedelsbehandlingen medför en risk för polyfarmaci.
- Inom läkemedelsbehandlingen gynnas numera i högre grad stämningsstabiliserande läkemedel och andra generationens antipsykosmedel «Stoffers J, Völlm BA, Rücker G ym. Pharmacological...»1.
- Vården ska i så hög grad som möjligt genomföras inom öppenvården och i fråga om sjukhusvården i huvudsak under dagsjukhusförhållanden. Att förbereda patienten för krissituationer utgör en av vårdens hörnstenar. Rehabiliteringsbehovet bör utredas i samband med uppföljningen av den psykiatriska vården.
- Koordineringen av patientens helhetsvård underlättas av att en ansvarsperson eller -arbetsgrupp utses. En förutsättning för genomförande av god vård är att man tillsätter kompetensarbetsgrupper.
- Prognosen för emotionellt instabil personlighet är relativt bra, eftersom mindre än varannan patient längre uppfyller diagnoskriterierna efter mer än 5 år. Patienternas funktionsförmåga återhämtar sig och depressionssymtomen lindras.
Avgränsning av ämnet, målgrupp och mål
- Vårdrekommendationen gäller emotionellt instabil personlighetsstörning.
- Rekommendationen tangerar även andra personlighetsstörningar ifall dessa kan belysa emotionellt instabil personlighet eller dess centrala symtomdimensioner.
- I rekommendationen används diagnosbenämningen "emotionellt instabil personlighetsstörning" i ICD-10 (nedan termen "instabil personlighet", F60.31), även om de flesta studier använder termen "borderline personlighetsstörning" (DSM-IV-TR) «American Psychiatric Association. Diagnostic and S...»2.
- Rekommendationen är avsedd att tillämpas inom primärvården (inklusive företagshälsovården) och den specialiserade sjukvården.
- Målet är att skapa en aktuell, omfattande och kritisk översikt över instabil personlighet som baserar sig på vetenskaplig evidens, samt att förenhetliga störningens diagnostik och vårdpraxis inom primärvården och den specialiserade sjukvården.
Definitioner
Diagnostiska system
- I rekommendationen hänvisas när det gäller diagnoser till det internationella diagnostiska klassificeringssystemets (International Classification of Diseases) senaste version ICD-10 «World Health Organization. The ICD-10 classificati...»3 och till DSM-IV-TR-diagnosklassificeringen (Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders) för psykiska störningar som utarbetats av Amerikanska psykiatriförbundet (APA) «American Psychiatric Association. Diagnostic and S...»2. ICD-10 och DSM-IV grupperar personlighetsstörningar på litet olika sätt: I ICD-10 används istället för termen "borderline personlighetsstörning" diagnosen emotionellt instabil personlighet (tabell «Diagnostiska kriterier för emotionellt instabil personlighet enligt ICD-10-sjukdomsklassificeringen och DSM-IV-kriterierna....»1) av vilken det förekommer två underformer: impulsiv form och borderline form).
- DSM-5 kriterierna är fortfarande desamma som i DSM-IV-TR klassificeringen.
ICD-10 | DSM-IV |
---|---|
F60.30 Emotionellt instabil personlighetsstörning, impulsiv | 301.83 Borderline personlighetsstörning 1) |
AnmärkningarDen impulsiva störningstypen kännetecknas framför allt av ett labilt känsloliv och brist på kontroll av impulser. Våldsamma utbrott och hotfullt beteende förekommer ofta, i synnerhet som reaktion på kritik från andra. | Omfattande instabilitet och betydande impulsivitet i anslutning till mänskliga relationer,
självuppfattning och affekter Börjar i tidig vuxen ålder och förekommer i många olika sammanhang på minst fem av följande sätt |
Diagnostiska kriterier: A. Uppfyller de allmänna kriterierna för personlighetsstörning (F60). B. Punkt (2) och dessutom minst två av följande: (1) tendens till handling enligt stundens ingivelse utan att överväga konsekvenserna (2) tendens till grälsjukt och konfliktsökande beteende gentemot andra människor, speciellt då impulsiva handlingar kritiseras eller hindras (3) benägenhet för utbrott av ilska och våldsamhet och en oförmåga att behärska sig (4) oförmåga att upprätthålla någon verksamhet som inte medför omedelbar belöning (5) labil och nyckfull sinnesstämning |
1. Intensiva försök att undvika att bli övergiven, hotet kan vara verkligt eller inbillat.
Obs. Beakta inte självdestruktivt beteende eller självskärande eller liknande skadebeteende
(kriterium 5) 2. Instabila och intensiva människorelationer som kännetecknas av variation mellan extrem idealisering och nedvärdering 3. Identitetsstörning: betydande och kontinuerligt instabil självuppfattning eller upplevelse av sig själv 4. Impulsivitet inom åtminstone två områden som är potentiellt skadliga för en själv (t.ex. slöseri med pengar, sex, användning av kemiska ämnen, okontrollerat trafikbeteende, hetsätning). Obs. beakta inte självdestruktivt beteende eller självskärande eller liknande skadebeteende (kriterium 5) 5. Upprepat självdestruktivt beteende, gester eller hot som tyder på sådant eller självskärning m.m. 6. Affektiv instabilitet som beror på betydande reaktivitet i sinnesstämningen (t.ex. intensiv periodisk dysfori, irritation eller ångest som vanligtvis varar några timmar och endast sällan längre än några dagar) 7. Kronisk känsla av inre tomhet 8. Obehörig, kraftig ilska eller svårigheter att kontrollera ilska (t.ex. upprepad lättretlighet, ständig ilska, upprepade slagsmål) 9. Tillfälliga paranoida tankar eller allvarliga dissociativa symtom vid stress |
F60.31 Emotionellt instabil personlighetsstörning, gränstillstånd | |
Anmärkningar
|
|
Diagnostiska kriterier: A. Uppfyller de allmänna kriterierna för personlighetsstörning (F60) B. Av punkt B. i diagnos F60.30 uppfylls minst tre kriterier och dessutom åtminstone två av följande: (1) osäkerhet och störningar gällande självuppfattning, inre ambitioner och sexuell läggning (2) tendens till intensiva och instabila människorelationer och därmed till kriser i känslolivet (3) överdriven strävan att undvika att bli övergiven (4) upprepade självdestruktiva handlingar eller hot om sådana (5) kronisk känsla av inre tomhet. |
|
1) Kategorin borderline personlighetsstörning grundar sig ursprungligen (DSM-III) på undersökningskriterier som John Gunderson skapat. |
Personlighet
- DSM-IV-TR definierar personlighetsdrag som permanenta sätt att observera, förhålla sig till andra samt förstå sig själv och sin omgivning. Dessa framträder i många olika situationer. Personligheten är en dynamisk helhet av funktioner och drag «American Psychiatric Association. Diagnostic and S...»2.
- Personlighet kan beskrivas med fyra nivåer «McAdams DP. Personality, modernity, and the storie...»4, «McCrae RR, Costa PT Jr, Ostendorf F ym. Nature ove...»5, «Gross JJ. Emotion regulation: affective, cognitive...»6, «Westen D, Muderrisoglu S, Fowler C ym. Affect regu...»7, «Singer JA. Narrative identity and meaning making a...»8, «Benjamin LS, Wonderlich SA. Social perceptions and...»9:
- personlighetsdrag (t.ex. temperament, tabell «Femfaktormodellen är den mest undersökta temperamentsmodellen och tillhandahåller de mest systematiska forskningsdata. Temperamentsdrag i enlighet med denna modell har beskrivits i många olika kulturer...»2)
- karakteristiska anpassningsmetoder och individuella mål
- det narrativa jaget (t.ex. identiteten)
- dynamiken i växelverkan med andra människor.
- Temperamentet hänvisar till redan i spädbarnsåldern identifierbara individuella, biologiskt baserade färdigheter för känsloreglering.
- Vad gäller personlighetsdragen ökar känslolivets stabilitet, samvetsgrannheten och den sociala dominansen ända fram till 30–40 års ålder «Persoonallisuuden muutokset»1.
Fem faktorer med underavsnitt |
---|
Extroversion / positiv emotionalitet
|
Neuroticism / negativ emotionalitet1)
|
Öppenhet för nya upplevelser
|
Tillmötesgående, behaglighet
|
Samvetsgrannhet
|
1) neuroticism. I rekommendationen används A. Tellegens term "negativ emotionalitet" till skillnad från psykopatologisk neuroticism. |
Personlighetsstörning
- Till en personlighetsstörning hör en begränsad, stel eller instabil upplevelse av den etablerade självkänslan och självuppfattningen, samt svårigheter i växelverkan med andra människor.
- En accentuerade negativ emotionalitet är kännetecknande för instabil personlighet «McGlashan TH, Grilo CM, Sanislow CA ym. Two-year p...»11, «Lynam DR, Widiger TA. Using the five-factor model ...»12, «Warner MB, Morey LC, Finch JF ym. The longitudinal...»13, «Pukrop R. Dimensional personality profiles of bord...»14, «Clarkin JF, Hull JW, Cantor J, Sanderson C. Border...»15, «Bagge CL, Trull TJ. DAPP-BQ: factor structure and ...»16, men tillståndet är dessutom förknippat med en akut sjukdomsprocess «McGlashan TH, Grilo CM, Sanislow CA ym. Two-year p...»11.
- Dragen hos friska och störda personligheter verkar bilda ett kontinuum «Jang KL, Livesley WJ, Vernon PA ym. Heritability o...»17, «Livesley WJ, Jang KL, Vernon PA. Phenotypic and ge...»18, «Austin EJ, Deary IJ. The "four A's": a common fram...»19.
- Diagnoskriterierna för emotionellt instabil personlighet beskriver en heterogen patientgrupp «Skodol AE, Siever LJ, Livesley WJ ym. The borderli...»20.
- Sjukdomsbördan hos patienter med personlighetsstörning kan jämföras med den hos svåra somatiska sjukdomar «Soeteman DI, Verheul R, Busschbach JJ. The burden ...»21.
Prevalens
- Prevalensen av personlighetsstörningar (DSM-III/IV-TR-kriterier) i befolkningen är ca 6 %. Av dessa är den globala totala prevalensen för störningar i grupp B, inkluderande instabil, asocial, histrionisk och narcissistisk personlighetsstörning 1,5 % «Huang Y, Kotov R, de Girolamo G ym. DSM-IV persona...»22.
- Personlighetsstörningar har i varierande grad påträffats överallt i världen.
- I ung vuxen ålder torde personlighetsstörningar vara betydligt vanligare förekommande än i en senare ålder «Moran P, Coffey C, Mann A ym. Personality and subs...»23.
- I högkvalitativa europeiska befolkningsundersökningar har prevalensen av emotionellt instabil personlighet varit 0,7 % «Torgersen S, Kringlen E, Cramer V. The prevalence ...»24, «Coid J, Yang M, Tyrer P ym. Prevalence and correla...»25.
- Enligt uppskattningar förekommer instabil personlighetsstörning hos 6 % av patienterna inom primärvården, men andelen identifierade störningar torde vara betydligt mindre «Dubovsky AN, Kiefer MM. Borderline personality dis...»26, «Aragonès E, Salvador-Carulla L, López-Muntaner J y...»27.
- Knappt 60 % av personer med instabil personlighetsstörning torde kontakta primärvårdens tjänster under ett givet år, i allmänhet på grund av somatiska symtom och sjukdomar «Coid J, Yang M, Bebbington P ym. Borderline person...»28.
- Hos patienter inom den psykiatriska öppenvården har instabil personlighetsstörning kunnat konstateras i genomsnitt hos var fjärde patient «Lana F, Fernández San Martín MI, Sánchez Gil C ym....»29, «Korzekwa MI, Dell PF, Links PS ym. Estimating the ...»30. Tillförlitlig information om prevalensen hos patienter som vårdats på sjukhus är inte tillgänglig.
- Enligt statistik från Institutet för hälsa och välfärd (THL) vårdas årligen cirka 900 patienter, vars primära diagnos är en personlighetsstörning, på psykiatriska sjukhus i Finland (3 % av alla psykiatriska sjukhuspatienter), men betydligt oftare är en personlighetsstörning en samtidig diagnos.
- Prevalensen är störst bland unga vuxna, kvinnor samt lågutbildade och låginkomsttagare.
- Det finns inte forskningsstöd för en ökning i förekomsten av instabil personlighet.
Riskfaktorer
Uppkomstmodeller
- Enligt den s.k. exponeringsmodellen är instabil personlighet en följd av exponerande faktorer och en växelverkan mellan dessa. Enligt den s.k. komplikationsmodellen är den i första hand en följd av en annan psykiatrisk störning. En instabil personlighetsstörning anses uppstå antingen genom interaktion mellan exponerande faktorer eller genom att en störning i barndomen eller ungdomen blir allvarligare.
- I uppföljningsundersökningar har man fått stöd för båda modellerna, eftersom åldern
för när symtomen framträder och könet verkar leda till olika utvecklingsgång «Crawford TN, Cohen P, Brook JS. Dramatic-erratic p...»31, «Crawford TN, Cohen P, Brook JS. Dramatic-erratic p...»32.
- Hos flickor kan internaliserande symtom i den tidiga ungdomen, såsom ångest och depression, förutsäga uppkomsten av en personlighetsstörning i grupp B under ungdomen (komplikationsmodellen) «Crawford TN, Cohen P, Brook JS. Dramatic-erratic p...»32, medan externaliserande symtom i puberteten, såsom trotsighet och symtom på beteendestörningar, kan förutsäga uppkomsten av en personlighetsstörning i grupp B i vuxen ålder (exponeringsmodellen) «Crawford TN, Cohen P, Brook JS. Dramatic-erratic p...»32, «Cohen P, Crawford TN, Johnson JG ym. The children ...»33.
- Hos pojkar förutsäger externaliserande symtom, som är synliga i beteendet utåt, och en diagnoskriterier uppfyllande beteendestörning framför allt uppkomsten av en asocial personlighet (exponeringsmodellen) «Cohen P, Crawford TN, Johnson JG ym. The children ...»33, «Kim-Cohen J, Caspi A, Moffitt TE ym. Prior juvenil...»34.
Predisponerande faktorer
- Faktorer som ökar risken för instabil personlighet har också samband med andra psykiatriska störningar och fysiska sjukdomar. Att flera faktorer hopar sig innebär stor sannolikhet för uppkomst av störningen.
- Ärftliga faktorer är associerade med både enskilda personlighetsdrag och instabil personlighetsstörning «Perinnöllisillä tekijöillä on yhteys persoonallisuushäiriön piirteisiin»2 och de påverkar risken för uppkomst av instabil personlighetsstörning «Periytyvyys, epävakaan persoonallisuushäiriön piirteet ja epävakaa persoonallisuushäiriö»3.
- Hos en del patienter kan uppkomsten av en störning bero framför allt på organiska och neurokognitiva faktorer, såsom encefalit (hjärninflammation), epilepsi, inlärningsstörningar och ADHD-störning i barndomen (uppmärksamhets–hyperaktivitetsstörning) «Andrulonis PA, Vogel NG. Comparison of borderline ...»35, «Fossati A, Novella L, Donati D ym. History of chil...»36.
- Riskfaktorer under graviditeten, såsom moderns rökning och medicinska komplikationer, samt komplikationer under förlossningen verkar öka risken för en instabil personlighetsstörning «Schwarze CE, Mobascher A, Pallasch B ym. Prenatal ...»37, «Winsper C, Wolke D, Lereya T. Prospective associat...»38.
- Personer med en instabil personlighet berättar oftare än friska kontrollpersoner om svåra traumatiska barndomsupplevelser «Lapsuuden traumat ja epävakaa persoonallisuushäiriö»4.
- Samverkan mellan ångestkänslighet associerad med temperamentsdraget negativ emotionalitet och allvarlig emotionell illabehandling är förknippad med en grav instabil personlighetsstörning «Martín-Blanco A, Soler J, Villalta L ym. Exploring...»39.
- Ångestkänslighet och aggressivitets- eller fientlighetsdrag associerade med temperamentsdraget negativ emotionalitet samt allvarlig emotionell illabehandling är självständigt förknippade med risken för instabil personlighetsstörning «Martín-Blanco A, Soler J, Villalta L ym. Exploring...»39.
- Ökad känslighet för upplevelser av att bli övergiven kan vara förknippad med emotionell försummelse «Chesin M, Fertuck E, Goodman J ym. The interaction...»40.
- Sexuell illabehandling som enskild faktor ökar uppenbarligen risken för instabil personlighet endast litet eller inte alls «Seksuaalinen kaltoinkohtelu yksittäisenä tekijänä ilmeisesti lisää vain vähän jos lainkaan epävakaan persoonallisuushäiriön riskiä»5.
- Det finns motstridiga forskningsrön gällande sambandet mellan dissociativa symtom och en trauma-anamnes vid instabil personlighetsstörning «Yen S, Shea MT. Recent developments in research of...»41. En dissociativ störning kan ta sig uttryck i glömskhet, känsla av att jaget (depersonalisering) eller världen (derealisering) blir främmande, eller i kortvariga hallucinationer.
- En instabil personlighetsstörning har ett märkbart, om än till sin styrka svagt, samband med anhopande problem med föräldraskapet «Epävakaa persoonallisuushäiriö on merkitsevässä, mutta voimakkuudeltaan heikossa yhteydessä kasautuviin vanhemmuuden ongelmiin»6.
- Bakgrundsfaktorer till illabehandling och emotionell försummelse kan vara förälderns mentala störning och en lägre socioekonomisk ställning «Murry SK, Baker AW, Lewin L. Screening families wi...»42, «Sedlak AJ, Broadhurst DD. Third National Incidence...»43.
- Långvariga separationer från föräldrarna före skolåldern har samband med symtomen på instabil personlighetsstörning i vuxen ålder «Pitkittyneet erot vanhemmista alle kouluiässä ovat yhteydessä epävakaan persoonallisuushäiriön oireisiin aikuisiässä»7.
- En låg socioekonomisk ställning är kopplad till en ökad risk för en personlighetsstörning «Alhainen sosioekonominen asema on yhteydessä lisääntyneeseen persoonallisuushäiriön riskiin»8.
- I neurofysiologiska undersökningar (EEG- och elektriska retningspotentialer) har man observerat avvikelser i hjärnfunktionen «Williams LM, Sidis A, Gordon E ym. "Missing links"...»44, «Boutros NN, Torello M, McGlashan TH. Electrophysio...»45.
- Vid instabil personlighetsstörning har hjärnförändringar hos patienterna, såsom minskad volym i hippocampus (en sjöhästliknande formation i mellanhjärnan) och amygdala (mandelkärnan), uppenbarligen samband med att ha blivit illa behandlad under barndomen, störningens svårighetsgrad eller komorbiditet «Aivomuutokset epävakaassa persoonallisuudessa»9.
- Instabil personlighet är förknippad med störningar i serotoninsystemets funktion i de frontolimbiska områdena i hjärnan «Epävakaaseen persoonallisuushäiriöön liittyy serotoniinijärjestelmän toiminnan häiriintymistä aivojen frontolimbisillä alueilla»10.
Prevention
- Ingen forskning gällande primärprevention av instabil personlighet har utförts.
- En instabil personlighetsstörning ökar risken för problem med föräldraskapet. En god behandling av störningen främjar dock sannolikt ett gott föräldraskap.
- Mödrar med instabil personlighetsstörning har konstaterats ha utmaningar i föräldraskapet. Därför är det viktigt att stödja dessa mödrar i föräldrarollen. «Petfield L, Startup H, Droscher H, ym. Parenting i...»46
- Föräldrahandledning har en positiv inverkan på riskfamiljernas uppfostringsmodeller och barnens beteendeproblem «Kasvatusneuvonnalla on myönteinen vaikutus riskiperheiden kasvatusmalleihin ja lasten käytösongelmiin.»A.
- Ett omfattande program som omfattar näring, undervisning och motion och som genomförs på daghem kan minska störningsbeteende och psykosliknande symtom hos unga vuxna «Raine A, Mellingen K, Liu J ym. Effects of environ...»47.
- Föräldrahandledning minskar barnens beteendestörningar och kan minska kostnaderna för fortsatta beteendestörningar i ett senare skede «Hutchings J, Gardner F, Bywater T ym. Parenting in...»48.
Diagnostik
- Olika halvstrukturerade intervjumetoder och självutvärderingsmetoder har utvecklats
för diagnostisering och klinisk undersökning av personlighetsstörningar. Dessa presenteras
i tabell «Strukturerade metoder för att diagnostisera personlighetsstörningar och instabil personlighet....»3.
- I Finland används allmänt i kliniskt och undersökningssyfte en såkallad SCID-intervju (Semistructured Clinical Interview for DSM-IV Disorders) där del II har utvecklats för att diagnostisera personlighetsstörningar «Spitzer RL, Williams JBW, Gibbon M. Structured Cli...»49.
- SCID-II-intervjun kan göra diagnostiseringen av personlighetsstörningar mer träffande «SCID-II -haastattelu saattaa lisätä persoonallisuushäiriön diagnosoinnin osuvuutta.»C.
- I klinisk diagnostik är det bra att använda strukturerade intervjuer (t.ex. SCID-II) eller bedömningsskalor (SCID-II-blankett eller PDQ-4, Personality Disorder Questionnaire - Version 4) och komplettera fynden med omfattande kliniska observationer.
- Information från tredje part ökar inte nämnvärt tillförlitligheten hos den diagnostiska bedömningen «Case BG, Biel MG, Peselow ED ym. Reliability of pe...»50.
- I diagnostiken av en personlighetsstörning förekommer flera felkällor, såsom kultur, etnisk bakgrund, åldern då störningen började, kön, allmänna personlighetsförändringar och andra aktuella psykiatriska symtom som kan framhäva vissa personlighetsdrag «Magill CA. The boundary between borderline persona...»51, «Widiger TA, Samuel DB. Evidence-based assessment o...»52.
- I diagnostiken ska man fästa uppmärksamhet vid symtomens varaktighet, eftersom symtomen vid personlighetsstörningar ska vara synliga i slutet av puberteten eller i ung vuxen ålder och störningen ska beskriva patientens beteende på lång sikt. När diagnosen görs ska man i första hand säkerställa att de allmänna kriterierna för en personlighetsstörning är i kraft.
- Diagnosen kan i allmänhet inte ställas enbart på basis av en enskild strukturerad intervju.
- När diagnosen görs ska varje symtomkriterium bedömas i ljuset av om draget är klart patologiskt, långvarigt och om det framträder i flera olika sammanhang.
- Inom primärvården är det inte enkelt att genomföra en god diagnostik. Genom psykiatrisk konsultation kan man främja en adekvat bedömning. Metoder för att bemöta patientens utmanande beteende beskrivs i avsnittet "Kliniskt handhavande" och i den separata tabellen «Instabil personlighetsstörning i primärvården...»4.
Metodens namn och förkortning | International Personality Disorder Examination (IPDE) | Structured Clinical Interview for DSM- IV Personality Disorders (SCID-II) | Structured interview for DSM-IV Personality Disorders (SIDP-IV) | Zanarini Rating Scale for Borderline Personality Disorder (ZAN-BDP) | Borderline Personality Disorder Severity Index (BPDSI) | Diagnostic Interview for Borderlines (revised)(DIB- R) |
---|---|---|---|---|---|---|
Personlighetsstörningarnas omfattning | Alla | Alla | Alla | Instabil | Instabil | Instabil |
Kriterier | ||||||
|
X | X | X | X | X | |
|
X | |||||
Psykometriska egenskaper | ||||||
|
0,53–0,94 | 0,85 | 0,82–0,93 | 0,87 | ||
Reliabilitet | ||||||
|
0,71–0,92 | 0,48–0,98 | 0,32–1,00 | 0,66–0,97 | 0,92–0,93 | 0,55–0,94 |
|
0,62–1,00 | 0,38–0,63 | 0,16–0,84 | 0,59–0,96 | 0,72–0,77 | 0,57–0,73 |
Sensitivitet | 0,94 | 0,12–1,00 | 0,39 | 0,92–0,95 | 0,81–0,96 | |
Specificitet | 1,00 | 0,72–0,97 | 0,90–0,95 | 0,88–0,94 | ||
Antal frågor | 157 | 120 | 160 | 70 | 125 | |
Tid för svarande (min) | 90–120 | 30–60 | 30–90 | 60 | ||
Forskningsanvändning (F) eller klinisk användning (K) | F/K | F/K | F/K | F/K | F/K | F/K |
Tips för att bemöta patienten |
---|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Klinisk bild
- Den mest centrala symtomdimensionen i en instabil personlighetsstörning är en kraftig störning i regleringen av känslolivet, vilken omfattar känslomässiga växlingar mellan ilska och ångest samt depression och ångest, «Koenigsberg HW, Harvey PD, Mitropoulou V ym. Chara...»53, «Kröger C, Vonau M, Kliem S ym. Emotion dysregulati...»54.
- Andra centrala symtomdimensioner är
- impulsivitet
- svårigheter i växelvarkan med andra människor «Skodol AE, Siever LJ, Livesley WJ ym. The borderli...»20, «Sanislow CA, Grilo CM, Morey LC ym. Confirmatory f...»55
- långsam dämpning av negativa känslor.
- Andra centrala symtom är
- nedsatt förmåga att acceptera egna intensiva känslor «Beblo T, Fernando S, Kamper P ym. Increased attemp...»56
- intensitet, varför känsloupplevelser kan kännas skrämmande «Beblo T, Fernando S, Kamper P ym. Increased attemp...»56
- icke-adekvat och överdimensionerad bedömning av andras sinnestillstånd (hypermentalisering) «Mak AD, Lam LC. Neurocognitive profiles of people ...»57, «Sharp C, Ha C, Carbone C ym. Hypermentalizing in a...»58, «Kalpakci A, Vanwoerden S, Elhai JD ym. The indepen...»59
- humörsvängningar dagligen antingen autonomt eller situationsbundet.
- humörets känslighet för miljöpåverkan
- störningar i självuppfattningen «Wilkinson-Ryan T, Westen D. Identity disturbance i...»60
- sociala rollers accentuerade betydelse
- bristande känsla av kontinuitet
- inkonsekvens
- svagt engagemang
- störningar i impulskontrollen «Stone MH. Long-term outcome in personality disorde...»61
- användning av rusmedel
- hetsätning
- hämningslös sexualitet
- spelbegär
- en självuppfattning som präglas av benägenhet till självanklagelser, svag självkänsla «Klein MH, Wonderlich SA, Crosby R. Self-concept co...»62 samt en uppfattning om sig själv som misslyckad, bristfällig och skamlig «Rüsch N, Lieb K, Göttler I ym. Shame and implicit ...»63, «Karan E, Niesten IJ, Frankenburg FR ym. The 16-yea...»64
- en person med en instabil personlighetsstörning kan uppleva att hen inte förtjänar sitt eget liv (existentiell skam) «Scheel CN, Bender C, Tuschen-Caffier B ym. Do pati...»65
- kraftig skamreaktivitet i situationer där personen med en störning upplever sig ha blivit avvisad; i dessa situationer reagerar patienten antingen med en hatkänsla riktad mot andra eller genom att störningssymtomen blir kraftigare «Gratz KL, Rosenthal MZ, Tull MT ym. An experimenta...»66, «Chapman AL, Walters KN, Gordon KL. Emotional react...»67, «Peters JR, Geiger PJ, Smart LM ym. Shame and borde...»68.
- en mera negativ bedömning av miljön än hos personer med en frisk personlighet eller med en personlighetsstörning i grupp C (krävande, beroende och hämmad); en negativ bedömning har konstaterats ha ett starkare samband med psykopatologi än med barndomstrauma «Giesen-Bloo J, Arntz A. World assumptions and the ...»69.
- tillfälliga, kortvariga, symtom som verkar psykotiska
- eventuellt i stressituationer förekommande symtom
- misstänksamma tankekonstruktioner
- allvarliga dissociativa symtom, såsom kraftiga depersonaliseringsupplevelser.
- Psykosperioder förekommer särskilt hos patienter som samtidigt lider av missbruks- och affektiva störningar.
- Lindriga symtom som är typiska för psykos kan förekomma i ungdomen hos personer med instabil personlighetsstörning «Zanarini MC, Frankenburg FR, Wedig MM ym. Cognitiv...»70.
- Vissa dissociativa symtom förekommer ganska allmännt «Timmerman IG, Emmelkamp PM. The relationship betwe...»71.
- En krisfas kan vara förknippad med en snabbt ökande ångestfullhet som kan pågå största delen av dagen «Livesley WJ. Practical management of personality d...»72, «Bohus M, Schmahl C, Lieb K. New developments in th...»73.
- Hos personer med instabil personlighetsstörning präglas människorelationer av fientlighet «Epävakaasta persoonallisuushäiriöstä kärsivän ihmissuhteita sävyttää vihamielisyys.»A och otrygghet «Epävakaan persoonallisuushäiriöpotilaan kiintymyssuhteita leimaa turvattomuus.»A.
- Identifiering av egna negativa känslor och tankar är inte adekvat hos personer med en instabil personlighetsstörning «Kyky tunnistaa ja arvioida kielteisiä tunteita ja ajatuksia on epävakaassa persoonallisuushäiriössä puutteellinen.»A.
- Problem med att identifiera känslor förekommer endast i situationer där personen befinner sig i ett kraftigt, negativt tillstånd.
- En person med en instabil personlighetsstörning verkar dra långtgående slutsatser om andra människors sinnestillstånd i ljuset av endast litet information, varvid den andra parten har svårt att förstå grunderna för slutsatserna «Kalpakci A, Vanwoerden S, Elhai JD ym. The indepen...»59.
- En person med en instabil personlighetsstörning kan ha en starkare beredskap för emotionell empati och en svagare beredskap för eftertanke än friska kontrollpersoner «Harari H, Shamay-Tsoory SG, Ravid M ym. Double dis...»74.
- En kraftig skamkänsla är en vanlig reaktion på negativa bedömningar «Gratz KL, Rosenthal MZ, Tull MT ym. An experimenta...»66.
- Patienten är ofta tvungen att uppleva en skamstämpel, vilket genomsyrar även bedömningen av vårdbehovet.
- En patient som upplever en skamstämpel kan lätt stämpla sig själv (självstigmatisering).
Differentialdiagnos och andra samtidiga störningar
- Andra samtidiga störningar förekommer hos 70 % av dem som lider av instabil personlighet «Gunderson JG. Building structure for the borderlin...»75.
- Störningar som är viktiga för differentialdiagnostiken är
- affektiva störningar (särskilt kortvariga former av bipolär sjukdom)
- ångeststörningar
- kortvariga psykossymtom
- rusmedelsmissbruk eller rusmedelsberoende
- störningar i beteende- och uppmärksamhetsregleringen
- ätstörningar
- somatiseringsstörningar
- posttraumatiskt stressyndrom
- ADHD
- hjärnskador.
- Patienterna kan ha flera psykiatriska störningar samtidigt.
- Instabil personlighetsstörning är förknippad med en somatisk sjuklighet som är större än hos den övriga befolkningen, vilket ytterligare ökar risken för självmordsförsök «El-Gabalawy R, Katz LY, Sareen J. Comorbidity and ...»76.
Affektiv störning och ångeststörning
- I differentialdiagnostiken av affektiva störningar och instabil personlighet ska uppmärksamhet fästas vid noggrann utredning av de affektiva episoderna, släktanamnesen, patientens utvecklingshistoria, interaktionsförhållandenas historia och effekterna av tidigare behandlingar «Magill CA. The boundary between borderline persona...»51, «Gunderson JG, Weinberg I, Daversa MT ym. Descripti...»77.
- Vid affektiva störningar har sinnesstämningen sjunkit stabilare, medan sinnesstämningen hos en person med instabil personlighet kan växla flera gånger per dag.
- Depressionssyndrom är vanliga «Masennusoireyhtymät ovat yleisiä epävakaasta persoonallisuushäiriöstä kärsivillä henkilöillä.»A hos personer med en instabil personlighetsstörning.
- Nästan var femte person med instabil personlighetsstörning har samtidigt bipolär sjukdom «Miltei joka viidennellä epävakaasta persoonallisuushäiriöstä kärsivällä on samanaikainen kaksisuuntainen mielialahäiriö.»A.
- En instabil personlighetsstörning kan särskiljas från bipolär sjukdom, även om de har vissa gemensamma drag «Epävakaaseen persoonallisuuteen ja kaksisuuntaiseen mielialahäiriöön liittyy toisistaan erottavia tekijöitä.»A.
- Vid en instabil personlighetsstörning förekommer till exempel snabbare humörsvängningar, större irritation och impulsivitet samt självdestruktivitet som till sin dödsavsikt är lindrig.
- Mood Disorder Questionnaire (MDQ) särskiljer inte instabil personlighetsstörning och bipolär sjukdom på ett tillförlitligt sätt «Zimmerman M, Galione JN, Ruggero CJ ym. Screening ...»78.
- Hos 14 % av befolkningen förekommer humörsvängningar som inte har att göra med bipolär sjukdom eller instabil personlighet, men som är förknippade med självdestruktivt tänkande «Marwaha S, Parsons N, Flanagan S ym. The prevalenc...»79.
- Ångeststörningar förekommer hos 25–40 % av patienterna i öppenvård och hos 85 % av patienterna i sjukhusvård med instabil personlighet «Comtois KA, Cowley DS, Dunner DL ym. Relationship ...»80.
- Posttraumatiskt stressyndrom är vanligt hos personer med instabil personlighetsstörning, varvid deras sjukdomsbörda och självdestruktivitet är högre än normalt «Pagura J, Stein MB, Bolton JM ym. Comorbidity of b...»81.
- Social fobi är vanlig hos personer med instabil personlighetsstörning «Zanarini MC, Frankenburg FR, Dubo ED ym. Axis I co...»82.
- Dissociativa störningar och dissociativa symtom (ett tillstånd av avvikande integration
i verklighetsuppfattningen):
- Var fjärde patient har kliniskt betydande dissociativa symtom «Korzekwa MI, Dell PF, Pain C. Dissociation and bor...»83.
- Hos 10–20 % kan man konstatera en dissociativ störning.
Psykotiska störningar
- Nästan 10 % av personer med instabil personlighetsstörning uppfyller kriterierna för någon psykotisk störning «Barnow S, Arens EA, Sieswerda S ym. Borderline per...»84 under sin livstid.
- Hos personer med en instabil personlighetsstörning förekommer psykotiska symtom orsakade av dagliga stressituationer, såsom paranoia och auditiva hallucinationer «Glaser JP, Van Os J, Thewissen V ym. Psychotic rea...»85.
- En instabil personlighet kan vara förknippad med övergående kortvariga psykossymtom i samband med stress vilka varar från några timmar till ett par veckor, varför det ibland är svårt att skilja instabil personlighet från en psykos.
- För att skilja psykotiska störningar från instabil personlighet ska man säkerställa att en omfattande anamnes finns tillgänglig, skapa en uppfattning om hur symtomen utvecklats och om släkthistorien samt göra en strukturerad diagnostisk bedömning.
Användning av rusmedel
- Hos över hälften av personer med instabil personlighetsstörning förekommer i något skede en rusmedelsstörning «Yli puolella epävakaasta persoonallisuushäiriöstä kärsivistä potilaista oirekuvaan liittyy alkoholin tai huumeiden haitallista käyttöä tai riippuvuutta.»A.
- Användningen av rusmedel är ofta periodisk och impulsiv «Gunderson JG. Building structure for the borderlin...»75 och kan vara en faktor som kraftigt förhindrar en remission av instabil personlighet «Zanarini MC, Frankenburg FR, Hennen J ym. Axis I c...»86.
- Det är skäl att fästa uppmärksamhet vid användningen av rusmedel och patienterna ska erbjudas stöd för att sluta använda rusmedel.
Andra samtidiga störningar på axel I
- Ätstörningar:
- I synnerhet hos kvinnor med instabil personlighet är ätstörningar vanliga «Skodol AE, Stout RL, McGlashan TH ym. Co-occurrenc...»87, «Zanarini MC, Frankenburg FR, Dubo ED ym. Axis II c...»88.
- Somatiseringsstörningar:
- Patienten kan uppleva att de psykiska symtomen och det dåliga måendet beror på somatiska sjukdomar, vilket leder till att hen söker hjälp av somatiska orsaker «Gunderson JG. Building structure for the borderlin...»75.
- ADHD:
- Instabil personlighet kan särskiljas från ADHD baserat på regleringen av beteende och uppmärksamhet, koncentration, ökad impulsivitet och ilska, traumaupplevelser i barndomen och strategier för flerdimensionell icke-adekvat emotionell reglering «Davids E, Gastpar M. Attention deficit hyperactivi...»89, «Dowson JH, McLean A, Bazanis E ym. The specificity...»90, «Prada P, Hasler R, Baud P ym. Distinguishing borde...»91.
Samtidiga personlighetsstörningar
- En instabil personlighetsstörning är uppenbarligen ofta, hos t.o.m. 50 %, förknippad med någon annan personlighetsstörning «Epävakaaseen persoonallisuushäiriöön liittyy ilmeisesti usein jokin muu persoonallisuushäiriö.»B.
Bedömning av funktionsförmågan
- Den nedsatta funktionsförmågan associerad med instabil personlighet korrigeras långsammare än symtomen på instabil personlighet «Epävakaaseen persoonallisuushäiriöön liittyvä alentunut toimintakyky korjaantuu epävakaan persoonallisuushäiriön oireistoa hitaammin.»A.
- Kognitiv rehabilitering, psykoedukation och dialektisk beteendeterapi kan öka funktionsförmågan hos personer med instabil personlighet «Kognitiivinen kuntoutus, psykoedukaatio ja dialektinen käyttäytymisterapia saattavat lisätä epävakaasta persoonallisuudesta kärsivän henkilön toimintakykyä.»C.
- Den sociala funktionsförmågan, det somatiska hälsotillståndet och den ekonomiska situationen hos personer med en instabil personlighetsstörning ska bedömas på ett heltäckande sätt när vård och rehabilitering planeras.
Arbetsförmåga
- Nedsatt funktionsförmåga är ofta förknippad med försämrad arbetsförmåga «Connor KM, Davidson JR, Hughes DC ym. The impact o...»92.
- Arbetsförmågan kan vara mest nedsatt i ungdomen och i tidig vuxen ålder, varvid övergången till arbetslivet kan vara hotad.
- Arbetslivsberedskapen kan förbättras genom yrkesinriktade rehabiliteringskurser för vuxna, som också har riktats till ungdomar och vuxna med nedsatt funktionsförmåga. Kursgrupper har också skapats för unga vuxna (18–25-åringar). Målet med kurserna är bland annat att öka de ungas och vuxnas livskompetens och aktivitet samt att ge dem stöd att komma in i arbetslivet eller påbörja en utbildning.
- Hos ungdomar är risken för marginalisering stor både vid övergången till arbetslivet och i början av arbetslivet, då anställningsförhållandena ofta är tidsbundna.
- För att förebygga en marginaliseringsutveckling bör eventuella sjukledighetsperioder i allmänhet begränsas till att gälla perioder med svåra symtom av akuta samtidiga psykiatriska störningar.
- Av samma anledning är det befogat att hänvisa till intensifierad yrkesinriktad rehabilitering eller bedömning av sådan och vid behov till psykiatrisk rehabilitering.
- Om patienten trots sin störning tidigare har varit arbetsför kan man i första hand anse att hen inte har blivit arbetsoförmögen enbart på grund av instabil personlighet.
- I läkarutlåtanden där man tar ställning till patientens arbetsförmåga ska man noggrant
beskriva
- symtomen
- uppgifter om levnadsförloppet
- diagnosens grunder
- den konkreta arbets- och funktionsförmågan
- tidigare behandlingar och deras resultat
- utbildnings- och arbetshistoria
- plan för yrkesinriktad rehabilitering.
Psykologiska undersökningar
- En instabil personlighetsstörning är ofta förknippad med neuropsykologiska förändringar med särskild betoning på störningar i exekutiva funktioner «Epävakaaseen persoonallisuushäiriöön liittyy usein neuropsykologisia, erityisesti toiminnanohjauksen häiriöihin painottuvia vaikeuksia.»B. Störningar i de exekutiva funktionerna kan öka självskadebeteendet.
- Instabil personlighet har observerats vara förknippad med flerdimensionella neuropsykologiska
fynd.
- En onormal funktion i frontallobens nervnätverk kan ligga bakom instabil personlighet «Berlin HA, Rolls ET, Iversen SD. Borderline person...»93, «LeGris J, van Reekum R. The neuropsychological cor...»94.
- En person med instabil personlighet verkar i samband med emotionell ombytlighet ha en nedsatt förmåga att reglera information som väcker negativa känslor «Domes G, Winter B, Schnell K ym. The influence of ...»95.
- Ärftliga faktorer har en betydande inverkan på bristerna i exekutiva funktioner «Coolidge FL, Thede LL, Jang KL. Are personality di...»96 vid instabil personlighet.
- Tester som används vid personlighetsbedömning kan ge mer information om den undersöktes funktionsförmåga och sätt att hantera information.
- En metod som är i allmänt bruk är Rorschachs bläckplumpstest «Rorschach H. Psychodiagnostics. 6. painos. New Yor...»97. För att poängsätta och tolka resultatet har Exners Comprehensive System (CS) «Exner JE. The Rorschach: a comprehensive system. 2...»98 utvecklats.
- Även om Rorschachs bläckplumpstest inte kan användas för att diagnostisera instabil personlighet, kan det vara till nytta när man bedömer tänkande, objektrelationernas kvalitet, emotionell instabilitet och självdestruktivitet «Vaikka Rorschachin musteläiskätestillä ei voida diagnosoida epävakaata persoonallisuushäiriötä, sen käytöstä saattaa olla hyötyä arvioitaessa ajattelua, objektisuhteiden laatua, tunne-elämän epävakautta ja itsetuhoisuutta.»C.
Självdestruktivitet
- Instabil personlighet är förknippad med en benägenhet att avsiktligt skada sig själv utan en allvarlig dödsavsikt «Epävakaaseen persoonallisuuteen liittyy alttius tahalliseen itsensä vahingoittamiseen ilman kuolemantoiveita.»A.
- Personer med instabil personlighetsstörning kan avsiktligt skada sig själva. Det vanligaste målet med detta verkar vara att lindra ångest «Epävakaan persoonallisuuden omaavat henkilöt pyrkinevät tahallisella itsensä vahingoittamisella useimmiten ahdistuksen lievittämiseen.»B.
- Hos en del kvinnliga patienter med instabil personlighetsstörning som avsiktligt skadar sig själva är förmågan att känna smärta försämrad «Osalla epävakaan persoonallisuuden omaavilla, tahallisesti itseään vahingoittavilla naispotilailla kyky aistia kipua on heikentynyt»11, «Gradinger T, Sack M, Cardinale V ym. The glutamate...»99, «Defrin R, Cohen Sagy N, Biran I ym. Enhanced pain ...»100.
- Dödligheten i självmord bland unga och medelålders som har fått psykiatrisk vård och som lider av en instabil personlighetsstörning uppskattas till 0,5 % per år, och 5–10 % dör slutligen av självmord «Nuorten ja keski-ikäisten psykiatrista hoitoa saaneiden epävakaan persoonallisuuden omaavien potilaiden kuolleisuus itsemurhaan on arviolta 0,5 % vuodessa, ja noin 5–10 % potilaista kuolee lopulta itsemurhaan.»A, «Temes CM, Frankenburg FR, Fitzmaurice GM ym. Death...»101.
- På befolkningsnivå har troligen mindre än var tionde av dem som avsiktligt skadat sig själva en instabil personlighet «Väestössä luultavasti harvemmalla kuin joka kymmenellä tahallisesti itseään vahingoittaneista henkilöistä on epävakaa persoonallisuus.»C.
- Kraftiga negativa känslor kan öka risken för ett självmordsförsök.
- Grav illabehandling i barndomen kan öka risken för självmordsförsök «Links PS, Kolla NJ, Guimond T ym. Prospective risk...»102 under det första behandlingsåret.
Instabil personlighet i olika åldersgrupper
Ungdomsåren
- Även om kännetecknen för en personlighetsstörning i ungdomen i allmänhet lindras med åldern, förutspår svåra symtom på en personlighetsstörning i ungdomen uppenbarligen en personlighetsstörning i vuxen ålder «Vaikka nuoruusiän persoonallisuushäiriön piirteet lievittyvät yleensä iän myötä, nuoruusiän vaikea persoonallisuushäiriöoireisto ennustaa ilmeisesti aikuisiän persoonallisuushäiriötä.»B.
- Störningens karaktär kan i vissa fall observeras redan vid 6 års ålder, varvid den hålls stabil i flera år «Distel MA, Willemsen G, Ligthart L ym. Genetic cov...»103.
- En personlighetsstörning kan diagnostiseras tillförlitligt redan i ungdomen.
- Kliniskt betydande tecken på en instabil personlighetsstörning förekommer hos 10 % av ungdomar, varvid tillståndet ofta är förknippat med varierande affektiva symtom «Chabrol H, Chouicha K, Montovany A ym. [Symptoms o...»104.
- Av ungdomar kan 1,3 % diagnostiseras före 16 års ålder med en instabil personlighetsstörning «Kaess M, Brunner R, Chanen A. Borderline personali...»105.
- Variationen i störningarnas komorbiditet har varit densamma som hos vuxna patienter «Chabrol H, Chouicha K, Montovany A ym. [Symptoms o...»104, «Levy KN, Becker DF, Grilo CM ym. Concurrent and pr...»106 och hos patienter med instabil personlighet är självmordsförsök vanligare «Yen S, Gagnon K, Spirito A. Borderline personality...»107 än hos andra ungdomspsykiatriska patienter.
- Hos en del patienter uppfylls diagnoskriterierna först i ung vuxen ålder.
- Det rekommenderas att instabil personlighet diagnostiseras på behörigt sätt redan i ungdomen, varvid även nödvändiga sociala och kliniska stödåtgärder kan ordnas i tid «Chanen AM, Jovev M, Jackson HJ. Adaptive functioni...»108.
- Ungdomar med en instabil personlighetsstörning använder mentalvårdstjänster lika mycket som vuxna med denna störning «Cailhol L, Jeannot M, Rodgers R ym. Borderline per...»109.
Ålderdom
- Prevalensen av instabil personlighet hos patienter över 80 år inom den offentliga hälso- och sjukvården har uppskattats till 0,3 % «Oldham JM, Skodol AE. Personality disorders in the...»110.
- Den kliniska bedömningen av personlighetsstörningar försvåras av förändringar i personligheten
och de kognitiva funktionerna med åldern «Morse JQ, Lynch TR. Personality disorders in late ...»111:
- kronisk depression
- kognitiva förändringar
- organiska förändringar i hjärnan och systemsjukdomar som kan dämpa eller förändra personlighetsstörningens inverkan på beteendet «Fogel BS, Sadavoy J. Somatoform and personality di...»112.
- symtom på degenerativ minnessjukdom i frontalloben och tinningloben i ålderdomen, vilka kan likna symtomen på en instabil personlighetsstörning.
Prognos
- Självdestruktiviteten lindras vid instabil personlighetsstörning med åldern, men i belastningssymtomen sker ingen motsvarande förändring «Stepp SD, Pilkonis PA. Age-related differences in ...»113.
- Mer än varannan patient med instabil personlighetsstörning uppfyller inte längre de diagnostiska kriterierna för störningen efter mer än fem år. Likaså lindras depressionssymtomen och funktionsförmågan återhämtar sig kliniskt signifikant på några år «Useampi kuin joka toinen epävakaasta persoonallisuushäiriöstä kärsivä potilas ei enää täytä häiriön diagnostisia kriteereitä yli viiden vuoden kuluttua. Niin ikään masennusoireet lievittyvät ja toimintakyky elpyy kliinisesti merkitsevästi muutamassa vuodessa.»A. Remission är vanlig vid instabil personlighetsstörning och när den har uppnåtts är den oftast stabil.
- Av symtomen lindras självdestruktiviteten och identitetens ombytlighet snabbast. Symtom som lindras långsamt är impulsivitet och känslomässig ombytlighet.
- Impulsiviteten hos en ung eller ung vuxen patient med instabil personlighetsstörning lindras i den sena ungdomen med ökande ålder «Stepp SD, Pilkonis PA. Age-related differences in ...»113, «Arens EA, Stopsack M, Spitzer C ym. Borderline per...»114.
- När den instabila personligheten lindras minskar i synnerhet affektiva och ångest störningar på axel I långsammare «Zanarini MC, Frankenburg FR, Hennen J ym. The long...»115, «Gunderson JG, Stout RL, Shea MT ym. Interactions o...»116.
- Depression fördröjer återhämtningen från en instabil personlighetsstörning «Gunderson JG, Stout RL, Shea MT ym. Interactions o...»116.
- Även komorbida personlighetsstörningar har konstaterats lindras hos personer med instabil personlighet under en uppföljningsperiod på sex år «Zanarini MC, Frankenburg FR, Vujanovic AA ym. Axis...»117.
- Vårdresultaten verkar vara dåliga när en person med en instabil personlighetsstörning har en livsstil som ökar risken för sjukdomar och använder hälso- och sjukvårdstjänster i riklig mängd «Frankenburg FR, Zanarini MC. The association betwe...»118.
- Ännu vid över 50 års ålder kan en instabil personlighetsstörning leda till misslyckanden i mänskliga relationer «Powers AD, Gleason ME, Oltmanns TF. Symptoms of bo...»119.
- De centrala förutsägande faktorerna har sammanställts i tabell «Faktorer som förutser behandlingsresultatet för instabil personlighet under en uppföljningsperiod på tio år....»5.
Faktor | Faktorer som förklarar återhämtningen |
---|---|
Snabbare återhämtning | |
Graden av allvar i våld som åsetts | HR 0,94, p < 0,03 |
Ingen sexuell illabehandling | HR 1,48, p = 0,006 |
Färdigheter i barndomen | HR 1,03, p < 0,05 |
Inga PTSD-symtom | HR 1,56, p = 0,002 |
Ingen samtidig personlighetsstörning i grupp C | HR 1,84, p < 0,001 |
Inga tidigare vårdperioder på sjukhus | HR 1,68, p = 0,001 |
Föräldrarna har inga affektiva störningar | HR 1,38, p < 0,03 |
Föräldrarna har inga missbruksstörningar | HR 1,84, p < 0,001 |
En bra yrkesutveckling | HR 1,68, p < 0,001 |
Temperament | |
- tillmötesgående | HR 1,04, p < 0,001 |
- samvetsgrannhet | HR 1,03, p < 0,001 |
- extroversion | HR 1,04, p < 0,001 |
Långsammare återhämtning | |
Temperament | |
- negativ emotionalitet | HR 0,96, p < 0,001 |
Försummelsens allvarlighet | HR 0,98, p < 0,002 |
Graden av allvar i illabehandlingen | HR 0,96, p < 0,002 |
HR = hazard ratio |
Behandling
- Psykoterapeutiska metoder är centrala i vården av personer som lider av instabil personlighet. Dessa kan kombineras med andra behandlingsformer.
- Problem i patientens växelverkan med andra människor kan upprätthålla felaktiga uppfattningar om vårdens ineffektivitet och dåliga prognos.
- Terapiförhållandet och terapins effekt kan äventyras om man inte identifierar skam som förekommer i vårdrelationen och i patientens mest centrala känsloupplevelser «Gilbert P. Compassion focused therapy: distinctive...»121.
- Patienternas erfarenheter visar att återhämtningen främjas av att den behandlande personen erbjuder trygghet, respekt, förtroende och förståelse, men samtidigt styr mot en förändring genom att vara tillräckligt aktiv och använda specifika strategier «Mikä potilaiden mielestä auttaa epävakaasta persoonallisuudesta toipumisessa?»12.
- I början av vården bör man
- göra en omfattande riskbedömning
- definiera alternativ för krishantering
- komma överens om vårddetaljer i samarbete med patienten
- undvika all kommunikation som ökar skamstämpeln och dömer patienten.
Nyttjande av vård
- Man bör förstå förhållandet till vården hos en person med personlighetsstörning enligt
en stadiemodell som används för rusmedelsberoende:
- I prekontemplationsskedet är det på kort sikt orealistiskt att inleda vården på grund av att personen inte är medveten om behovet av förändring.
- I kontemplationsskedet verkar för- och nackdelarna med förändringen vara likvärdiga.
- I förberedelseskedet har personen med störningen förstått behovet av förändring och berättar det för andra.
- I handlingsskedet har personen som lider av störningen förbundit sig till sin vård och arbetar för en förändring.
- Typiska drag i vården av personer som lider av instabil personlighet är
- riklig och kortvarig användning av olika vårdtjänster och -former «Bender DS, Skodol AE, Pagano ME ym. Prospective as...»122
- svårigheter att följa avtal som gäller vården, vilket kan försvåra behandlingen av somatiska sjukdomar
- svårigheter att skapa en långvarig psykoterapeutisk vårdkontakt: patienten går vanligen endast kortvarigt i psykoterapi vilket leder till anlitande av många olika terapeuters tjänster «Skodol AE, Stout RL, McGlashan TH ym. Co-occurrenc...»87.
- Kliniska riskfaktorer för avbrytande av psykoterapi är 1) kraftig aggressivitet och impulsivitet, 2) hög komorbiditet med störningar på axel I och 3) ett stort antal självmordsförsök under livstiden «Wnuk S, McMain S, Links PS ym. Factors related to ...»123.
- Var fjärde depressionspatient inom primärvården har kunnat diagnostiseras med en instabil personlighetsstörning. Depressiva patienter med en instabil personlighetsstörning kan ha ekonomiska svårigheter, rusmedelsbruk, självmordsförsök och arbetslöshet «Riihimäki K, Vuorilehto M, Isometsä E. Borderline ...»124 oftare än övriga depressionspatienter.
- Personer med instabil personlighetsstörning som vårdas inom primärvården är ofta storförbrukare av primärvårdstjänster, kontaktar ofta läkare per telefon mellan mottagningstiderna och använder flera olika läkemedel samtidigt.
- Nästan varannan patient inom primärvården kan vara utan adekvat psykiatrisk vård utan att behovet av vård upptäcks «Gross R, Olfson M, Gameroff M ym. Borderline perso...»125.
- När en instabil personlighetsstörning behandlas inom primärvården är det nyttigt för patienten att man oberoende av det somatiska hälsotillståndet erbjuder regelbundna mottagningsbesök, för att undvika upprepad och impulsiv användning av tjänster.
- Dessutom är det skäl att vid vård av patienten enligt behov vara i kontakt med olika instanser som tillhandahåller patienten social- och hälsovårdstjänster. Patientens ångest lindras av medvetenheten om att läkaren inte lämnar patienten utan stöd «Dubovsky AN, Kiefer MM. Borderline personality dis...»26.
- Patienter inom primärvården med en instabil personlighetsstörning har märkbart ofta upplevt trauman i barndomen «Westphal M, Olfson M, Bravova M ym. Borderline per...»126.
- Symtomen på instabil personlighet är uppenbarligen kopplade till somatiska problem, en ökad användning av hälso- och sjukvårdstjänster och tidigare traumaupplevelser «Epävakaan persoonallisuushäiriöpotilaan oireilu on ilmeisesti yhteydessä somaattisiin ongelmiin, lisääntyneeseen terveyspalvelujen käyttöön ja aiempiin traumakokemuksiin.»A.
Bedömning av vårdbehovet
- Vid bedömning av vårdbehovet ska uppmärksamhet fästas vid aktuella och långvariga
symtom samt vid
- planering av konsekvent, patientstödjande och systematisk vård
- tillhandahållande av en långvarig vårdrelation
- en periodisk, symtomatisk behandling, som även kan vara tillräcklig för personer med lindrigare symtom.
- Vid bedömningen av patientens risk ska hänsyn tas till
- akut och kronisk självdestruktivitet
- självmordsplaner
- tidigare självmordsplaner och -försök
- faktorer som eventuellt hotar vårdrelationen
- impulsivitet och användning av rusmedel
- graden av ångestfullhet och hopplöshet
- förmåga att gestalta alternativ
- förmåga att uppleva och ta emot omsorg.
Information om diagnosen
- För att främja patientens autonomi och stöda patientundervisningen och samarbetet bör patienten informeras om diagnosen «Lequesne ER, Hersh RG. Disclosure of a diagnosis o...»127.
- Patienten bör ges information om vad instabil personlighet innebär, vad den antas bero på samt om den aktuella uppfattningen om effektiv vård.
- Det har konstaterats att information om diagnosen och psykoedukation har positiva effekter på vårdrelationen «Banerjee P, Duggan C, Huband N ym. Brief psychoedu...»128.
- Psykoedukation kan lindra symtomen på instabil personlighet «Psykoedukaatio saattaa lievittää epävakaan persoonallisuuden oireita.»C
- Internetbaserad psykoedukation kan som första linjens behandling lindra symtomen vid instabil personlighetsstörning. Efter att den egentliga vården påbörjats verkar psykoedukation inte ge någon ytterligare nytta. «Zanarini MC, Conkey LC, Temes CM, ym. Randomized C...»129, «Klein JP, Hauer-von Mauschwitz A, Berger T, ym. Ef...»130
- På adressen «http://www.mielenterveystalo.fi/epavakaa»1 finns Helsingfors och Nylands sjukvårdsdistrikts psykoedukationsprogram för instabil personlighet som är öppet för alla finländare. Programmet erbjuder information och stöd till personer med denna personlighetsstörning.
Psykoterapi
- Forskningsstöd för psykoterapins effekt på instabil personlighet, som grundar sig på randomiserade och kontrollerade studier eller tillräckligt stora, diagnostiskt preciserade naturalistiska uppföljningsundersökningar, har varit sparsamt fram till de senaste åren «Leichsenring F, Leibing E. The effectiveness of ps...»131, «Stoffers JM, Völlm BA, Rücker G ym. Psychological ...»132.
- I alla psykoterapistudier har patienterna samtidigt fått läkemedelsbehandling.
- Ett sammandrag av de psykoterapimetoder som undersökts i kontrollerade studier presenteras
i tabell «Psykoterapimetoder som har undersökts randomiserat och kontrollerat. Källa: Koivisto
M. 2020...»6.
- Psykoterapi enligt de metoder som konstaterats vara effektiva finns tillgänglig i begränsad utsträckning i Finland och det är nödvändigt att förbättra utbildningens täckning. Psykoterapeuten ska ha erfarenhet av vård av personer med en instabil personlighet eller få intensiv arbetshandledning som stöd.
- Personlighetsstörningskategorierna beskriver inte i någon högre grad de patienter
som får psykoterapi på grund av ett problem, som definierats som personlighetspatologi.
Endast en dryg tredjedel av de som får psykoterapi har konstaterats ha en lindrig
personlighetsstörning som uppfyller något av kriterierna «Westen D, Muderrisoglu S, Fowler C ym. Affect regu...»7.
- Mer information om metodfrågor i psykoterapiforskningen finns i det elektroniska bakgrundsmaterialet «Psykoterapian vaikuttavuus mielenterveydenhäiriössä»13 som beskriver psykoterapins effekt.
Dialektisk beteendeterapi Marsha Linehan |
Mentaliseringsbaserad terapi Anthony Bateman och Peter Fonagy |
Schematerapi Jeffrey Young |
Överföringsfokuserad psykoterapi Otto Kernberg, John Clark och Frank Yeomans |
STEPPS (Systems Training for Emotional Predictability and Problem Solving) Nancee Blum ja Donald Black |
Emotional regulation group therapy (ERGT) Kim Gratz |
God allmänpsykiatrisk vård (General psychiatric management) John Gunderson |
|
---|---|---|---|---|---|---|---|
Bakgrundsteorier |
|
|
|
Objektrelationsteori | Kognitiv beteendeteori Schematerapi Systemteori |
Acceptans- och engagemangsterapi Dialektisk beteendeterapi |
Anknytningsteori Psykodynamisk samt behavioral teori "Bondförnuft" |
Kärnförståelse av instabil personlighetsstörning | Störning i emotionsregleringen | I bakgrunden en otrygg (ofta ostrukturerad) anknytningsrelation och problemet är att mentaliseringsförmågan försämras särskilt i anknytningskontexter och i samband med starka känsloupplevelser | Barnets emotionella grundläggande behov och bemötandet av dessa möts inte | Objektsföreställningar som domineras av användningen av klyvning (split) som försvarsmekanism | Störning i den emotionella intensiteten och regleringen | Svårigheter att reglera känslor | Interpersonell hypersensitivitet Interaktions- och anknytningsstörning |
Centrala terapimål |
|
|
|
Integration av bristfälligt integrerade delobjektrelationer och gradvis övergång till en värld av sunda och stabila människorelationer |
|
|
Tyngdpunkt
|
Genomförande av vård |
|
I dagsjukhusmodellen:
I öppenvårdsmodellen:
Kan även tillhandahållas under sjukhusförhållanden |
|
Individuell psykoterapi två gånger i veckan Behandlingens längd: i studier 1–4 år |
Psykoedukativ grupp varje vecka 20 gånger vid sidan av befintlig vård | Edukativ gruppbehandling på 14 veckor |
Behandlingens längd: i idealsituationer så länge patienten behöver |
Psykoterapi av personlighetsstörningar och instabil personlighet
- Psykoterapi med på förhand begränsad längd är till nytta vid behandling av personlighetsstörningar «Aikarajoitteisista psykoterapioista on hyötyä persoonallisuushäiriöiden hoidossa.»A.
- Personer med personlighetsstörning kan ha nytta av gruppsykoterapi «Alden L. Short-term structured treatment for avoid...»134.
- Dialektisk beteendeterapi (DBT) minskar uppenbarligen användningen av rusmedel hos kvinnor med instabil personlighet som också har diagnos för rusmedelsberoende «Dialektinen käyttäytymisterapia (DKT) ilmeisesti vähentää päihteiden käyttöä epävakaasta persoonallisuushäiriöstä kärsivillä naisilla, joilla on myös päihderiippuvuus-diagnoosi.»B.
- Dialektisk beteendeterapi minskar fientligheten och självskadehandlingar (inklusive självmordsförsök) hos kvinnor med instabil personlighet bättre än sedvanlig psykiatrisk vård «Dialektinen käyttäytymisterapia (DKT) vähentää epävakaasta persoonallisuudesta kärsivien naisten vihamielisyyttä ja itseään vahingoittavien tekojen (mukaan lukien itsemurhayritykset) määrää tavanomaista psykiatrista hoitoa enemmän.»A.
- Dialektisk beteendeterapi med tilläggselement från traumafokuserad kognitiv-behavioral psykoterapi (DKT-PTSD) verkar vara effektivare än kognitiv terapi (CPT) i att minska symptomen av posttraumatiskt stressyndrom (PTSD) hos kvinnor med posttraumatiskt stressyndrom till följd av övergrepp i barndomen och samtidiga symtom av instabil personlighetsstörning «Dubovsky AN, Kiefer MM. Borderline personality dis...»26.
- Kortvarig dialektisk beteendeterapi (DBT), där man genomför färdighetsträning endast i grupp, påverkar typiska instabilitetssymtom, såsom svårigheter att reglera känslor, impulsivitet, skadlig fientlighet och känsla av tomhet. Den minskar också antalet självskadehandlingar. Kortvarig innebär vanligen behandling som pågår i fem månader (20 veckor) «Lyhytkestoinen dialektinen käyttäytymisterapia (DKT), jossa toteutetaan pelkästään ryhmässä tapahtuva taitovalmennus, tehoaa tyypillisiin epävakausoireisiin, kuten tunteiden säätelyn vaikeuksiin, impulsiivisuuteen, haitalliseen vihamielisyyteen ja tyhjyyden tunteeseen. Se myös vähentää itseään vahingoittavien tekojen määrää.»A.
- Även annan kognitiv-beteende psykoterapi än DBT är uppenbarligen effektivare än sedvanlig psykiatrisk vård «Myös muunlainen kognitiivis-behavioraalinen psykoterapia kuin DKT on ilmeisesti tavanomaista psykiatrista hoitoa tehokkaampaa.»B.
- Behandlingsresultatet för dialektisk beteendeterapi med syfte att minska instabilitetssymtom, självmordsförsök och självskadehandlingar är uppenbarligen lika gott, även om patienten samtidigt har posttraumatiskt stressyndrom. Resultatet gäller uppenbarligen också om en patient med instabil personlighet vårdas enligt Amerikanska psykiatriföreningens behandlingsrekommendation «Dialektisen käyttäytymisterapian hoitotulos epävakausoireiden, itsemurhayritysten ja itseään vahingoittavien tekojen vähenemisessä on ilmeisesti yhtä hyvä, vaikka potilaalla olisi samanaikainen posttraumaattinen stressioireyhtymä. Tulos pätee ilmeisesti myös silloin, jos epävakaasta persoonallisuudesta kärsivää potilasta hoidetaan Amerikan psykiatriyhdistyksen antaman hoitosuosituksen mukaan.»B.
- Kognitiv-beteende psykoterapi och en kortvarig intervention som härleds från denna kan minska symtomen på posttraumatisk stress hos patienter med instabil personlighet lika effektivt som för andra patienter. Jämfört med sedvanlig behandling kan kognitiv-beteende psykoterapi vara effektivare «Kognitiivis-behavioraalinen psykoterapia ja siitä johdettu lyhytkestoinen interventio saattavat vähentää yhtä tehokkaasti posttraumaattisen stressin oireita epävakaasta persoonallisuudesta kärsivillä potilailla. Tavanomaiseen hoitoon verrattuna kognitiivis-behavioraalinen psykoterapia saattaa olla tehokkaampi.»C.
- Schemafokuserad psykoterapi minskar uppenbarligen svårighetsgraden av en instabil
personlighetsstörning, åtminstone hos kvinnor, och även ångest- och depressionssymtom
i samband med denna, samt förbättrar livskvaliteten «Skeemakeskeinen psykoterapia ilmeisesti vähentää ainakin naisilla epävakaan persoonallisuushäiriön vaikeusastetta ja siihen liittyvää ahdistuneisuus- ja masennusoireilua sekä parantaa näiden potilaiden elämänlaatua.»B.
- I en randomiserad och kontrollerad studie som genomfördes i Finland minskade handboksbaserad psykoterapi, där man utnyttjade schematerapi- och DBT-tekniker, inom ett år symtomen på en instabil personlighetsstörning mera effektivt än sedvanlig öppenvård «Leppänen V, Hakko H, Sintonen H ym. Comparing Effe...»135.
- Mentaliseringsbaserad terapi är effektiv vid behandling av instabil personlighetsstörning
och mentaliseringsbaserad terapi som genomförs inom öppenvården är lika effektiv som
den som genomförs inom dagsjukhusvården «Mentalisaatioterapia on tehokasta epävakaan persoonallisuushäiriön hoidossa, ja avohoidossa toteutettava mentalisaatioterapia on yhtä tehokasta kuin päiväsairaalahoidossa toteutettava mentalisaatioterapia.»A.
- I en studie som gjordes i Storbritannien har man konstaterat att den mentaliseringsbaserade terapin har en bättre effekt än behandling enligt vårdrekommendation, om patienten samtidigt har flera personlighetsstörningar «Bateman A, Fonagy P. Impact of clinical severity o...»136.
- Mentaliseringsbaserad terapi för ungdomar kan vara effektivare än sedvanlig vård vid behandling av ungdomar med instabil personlighetsstörning och instabila symtom «Nuorille suunnattu mentalisaatioterapia saattaa olla tavanomaista hoitoa tehokkaampaa epävakaan persoonallisuushäiriön ja epävakaasti oireilevien nuorten hoidossa.»C.
- Systematiskt genomförd stödjande gruppterapi som innehåller psykoedukation och baserar sig på en psykodynamisk modell kan vara effektiv «Jørgensen CR, Freund C, Bøye R ym. Outcome of ment...»137.
- Transferensfokuserad psykoterapi är uppenbarligen effektiv för patienter med instabil personlighetsstörning «Transferenssifokusoitunut psykoterapia on ilmeisesti tehoavaa epävakaasta persoonallisuushäiriöstä kärsivillä potilailla.»B. Transferensfokuserad psykoterapi, stödgivande psykoterapi och dialektisk beteendeterapi kan vara lika effektiva vid behandling av depressions- och ångestsymtom samt vid förbättring av funktionsförmågan hos personer med instabil personlighet «Clarkin JF, Levy KN, Lenzenweger MF ym. Evaluating...»139.
- STEPPS-programmet (Systems Training for Emotional Predictability and Problem Solving) som genomförs inom öppenvården i kombination med befintlig sedvanlig psykiatrisk vård påverkar uppenbarligen i stor utsträckning symtomen och funktionsförmågan vid en instabil personlighetsstörning «Avohoidossa toteutettu STEPPS-ohjelma (Systems Training for Emotional Predictability and Problem Solving) olemassa olevan tavanomaisen psykiatrisen hoidon lisänä vaikuttaa ilmeisesti laajasti epävakaan persoonallisuushäiriön oireisiin ja toimintakykyyn.»B.
- En 14 veckor lång känsloregleringsgrupp som genomföres parallellt med patientens befintliga öppenvård och som eftersträvar känsloförståelse och -acceptans, verkar vara till nytta vid behandling av kvinnor med avsiktligt självskadebeteende och instabil personlighetsstörning eller drag av dessa «Gratz KL, Tull MT, Levy R. Randomized controlled t...»140.
- Ungdomar som har drag av en instabil personlighetsstörning kan dra nytta av känsloregleringsträning «Schuppert HM, Timmerman ME, Bloo J ym. Emotion reg...»141.
- Sakkunniga är oeniga om nyttan av långvarig och intensiv psykoterapi vid vård av patienter
med instabil personlighet «Asiantuntijat ovat erimielisiä pitkäkestoisen ja intensiivisen, käsikirjaan perustumattoman psykoterapian hyödyllisyydestä epävakaasta persoonallisuushäiriöstä kärsivien potilaiden hoidossa.»D.
- I en liten naturalistisk gruppjämförelsestudie observerades att terapi som planerats för en instabil personlighetsstörning och som baserar sig påhandbok (dialektisk beteendeterapi och dynamisk-dekonstruktiv psykoterapi) var effektivare än sedvanlig psykoterapi «Sachdeva S, Goldman G, Mustata G ym. Naturalistic ...»142.
- När man överväger långvarig psykoterapi är det skäl att göra en exakt diagnos och
fästa uppmärksamhet vid
- förmågan att knyta mänskliga relationer
- självkänslans sårbarhet, impulsivitet och graden av asocialitet.
- Problem gällande dessa faktorer kan tyda på en komplikationsrisk «Mohr DC. Negative outcome in psychotherapy: a crit...»143, när man tillämpar annan terapi än den som är avsedd för behandling av instabil personlighetsstörning.
- I det tidiga skedet av störningen är DBT rekommenderad terapiform, om symtomen är svåra, sjukhusbehandlingarna upprepas eller om självskadebeteendet är dominerande.
- Andra effektiva psykoterapier finns ännu inte tillgängliga i Finland.
- Det är huvudsakligen inte motiverat att genomföra rehabiliterande psykoterapi under ung vuxen ålder.
Familjeterapi
- Undervisande och färdighetsbetonade familjeinterventioner som tillhandahålls i grupp kan förbättra familjens funktion och de närståendes välbefinnande «Edukatiiviset ja taitopainotteiset ryhmässä tarjottavat perheinterventiot saattavat parantaa perheen toimintaa ja omaisen hyvinvointia.»C.
- Att träffa familjen kan lindra de närståendes börda och eventuella konflikter mellan patienten och de närstående samt mellan de närstående och vårdenheterna.
- De vanligaste problemen i familjen är kommunikationssvårigheter, svårigheter att förhålla sig till fientliga reaktioner och rädsla för patientens självmord.
- Centrala grunder och drag i familjernas psykoedukation:
- Grundläggande är att tillhandahålla information om vården och prognosen och att säkerställa att den information som tillhandahålls även förstås.
- Psykoedukationen kan minska uttryck för hat och kritik inom familjen.
- Familjer märker inte nödvändigtvis att en psykiatrisk störning distanserar familjemedlemmar från varandra och förorsakar social isolering.
- Målet är att öka familjemedlemmarnas förmåga att ta varandras erfarenheter på allvar och respekterar deras kompetens utifrån deras egna utgångspunkter.
- Familjeinterventionen bör i allmänhet inledas redan i början av behandlingen.
Läkemedels- och neuromodulationsbehandling
- Strävan efter att samtidigt lindra psykiatriska symtom av mycket varierande art kan leda till icke-adekvat multimedicinering.
- Vid planering av läkemedelsbehandling ska man beakta den ökade risk för självmord med läkemedel och risken för mindre målmedvetna självmordsförsök, benägenhet för läkemedelsberoende, användning av rusmedel och tendens hos patienten att förverkliga läkemedelsbehandlingen på egna villkor, samt patientens övriga sjukdomar.
- Elbehandling (ECT) lindrar inte symtomen på instabil personlighet «American Psychiatric Association Practice Guidelin...»145.
- Instabil personlighet är inte en kontraindikation för elbehandling av depression.
- Repetitiv magnetstimulering (rTMS) kan hos en del patienter lindra ångest i samband med instabil personlighet, men tills vidare är den i denna indikation en experimentell behandling «Rachid F. Repetitive Transcranial Magnetic Stimula...»146.
- Hos en del patienter minskar antipsykosmedel fientlighet, misstänksamhet, störningar i affektregleringen, kognitions- och perceptionsstörningar, psykotiska symptom och avsiktliga självskadehandlingar «Antipsykootit vähentävät osalla potilaista epävakaaseen persoonallisuuteen liittyvää vihamielisyyttä, epäluuloisuutta, affektien säätelyhäiriötä, kognitio- ja havaintovääristymiä, psykoottisia oireita ja tahallista itsen vahingoittamista.»B.
- Läkemedel som utjämnar sinnesstämningen, valproat, karbamazepin, lamotrigin samt topiramat, som i första hand används för epilepsi, kan hos en del patienter minska på impulsivitet och aggressivitet i samband med instabil personlighet «Mielialaa tasaavat lääkkeet valproaatti, karbamatsepiini ja lamotrigiini sekä topiramaatti saattavat vähentää osalla potilaista epävakaaseen persoonallisuuteen liittyvää impulsiivisuutta ja aggressiivisuutta.»C.
- Valproat ska användas hos kvinnor i fertil ålder samt hos gravida kvinnor endast om andra behandlingar inte är effektiva eller lämpliga.
- Även oxkarbazepin kan vara ett användbart alternativ «Bellino S, Paradiso E, Bogetto F. Efficacy and tol...»147.
- Selektiva serotoninupptagshämmare (SSRI-läkemedel) kan hos en del patienter förbättra impulskontroll och känsloreglering i samband med instabil personlighet «Selektiiviset serotoniinin takaisinoton estäjät (SSRI-lääkkeet) saattavat vähentää osalla potilaista epävakaaseen persoonallisuuteen liittyvää masennusta, ahdistusta, mielialan nopeaa vaihtelua, vihamielisyyttä, ärtyneisyyttä, impulsiivisuutta ja tahallista itsen vahingoittamista.»C.
- Bensodiazepiner rekommenderas inte vid behandling av symtom på instabil personlighetsstörning.
- Det finns ingen högklassig behandlingsstudie gällande användning av dessa vid behandling av instabil personlighetsstörning.
- I en randomiserad och kontrollerad studie har man konstaterat att patienter med personlighetsstörning i grupp B, dit också instabil personlighetsstörning hör, har stora svårigheter att avsluta användningen av bensodiazepiner «Vorma H, Naukkarinen HH, Sarna SJ ym. Predictors o...»148.
- Utvecklingen av bensodiazepinberoende är en betydande risk vid instabil personlighetsstörning «Busto UE, Romach MK, Sellers EM. Multiple drug use...»149, «Petrovic M, Vandierendonck A, Mariman A ym. Person...»150, «Barral C, Daigre C, Bachiller D ym. Severity facto...»151.
- Bensodiazepiner kan öka impulsivt beteende «Cowdry RW, Gardner DL. Pharmacotherapy of borderli...»152.
- Buspiron kan vara till hjälp vid generaliserad ångest hos personer med instabil personlighetsstörning.
- Pregabalin klassas som narkotika och förknippas med risk för missbruk. Personer med instabil personlighet kan ha nytta av pregabalin vid behandling av generaliserade ångestsymtom, men försiktighet bör iakttas då medicineringen påbörjas.
- Alternativen kan vara buspiron och pregabalin, vilka har visat sig vara effektiva vid behandling av generaliserad ångest och vilka inte orsakar beroende. Användningen av dessa har dock inte undersökts i behandlingen av instabil personlighet. Pregabalin förstärker drogeffekter och lämpar sig därför inte för drogberoende patienter på grund av risken för missbruk.
- Resultat från fem små studier tyder på att omega-3-fettsyror kan lindra symtomen på instabil personlighet «Zanarini MC, Frankenburg FR. omega-3 Fatty acid tr...»153, «Hallahan B, Hibbeln JR, Davis JM ym. Omega-3 fatty...»154, «Amminger GP, Chanen AM, Ohmann S ym. Omega-3 fatty...»155, «Bellino S, Bozzatello P, Rocca G ym. Efficacy of o...»156.
- Övervakad disulfirambehandling kan vara till hjälp vid behandling av alkoholberoende hos personer med instabil personlighetsstörning.
- Intranasalt oxytocin kan hos en del patienter lindra återhållsamheten i sociala situationer i samband med instabil personlighet «Bertsch K, Gamer M, Schmidt B ym. Oxytocin and red...»157, «Brüne M, Ebert A, Kolb M ym. Oxytocin influences a...»158, «Domes G, Ower N, von Dawans B ym. Effects of intra...»159, men behandlingsresultaten är tills vidare motstridiga «Bartz JA, Zaki J, Bolger N ym. Social effects of o...»160 och oxytocin är inte ännu i allmänt kliniskt bruk vid behandling av instabil personlighet.
Sjukhusvård
- Det finns inga högklassiga, pålitliga och heltäckande forskningsrön gällande resultaten av sjukhusvård dygnet runt.
- Mycket intensiv sjukhusvård, som grundar sig på psykoterapi med evidens för vård av instabil personlighet, kan vara till nytta när den tillhandahålls av personal som utbildats i den aktuella vårdmodellen «Hyvin intensiivinen, epävakaan persoonallisuuden näyttöön perustuviin psykoterapioihin perustuva sairaalahoito kyseiseen hoitomalliin koulutetun henkilökunnan tarjoamana saattaa olla hyödyllistä.»C.
- Att hänvisa en patient efter ett självmordsförsök till sedvanlig psykiatrisk sjukhusvård kan oftast vara mer till nackdel än till fördel, ifall patientens självmordsförsök i anslutning till kronisk självdestruktivitet är lindrig till dödsavsikten «Jos epävakaan persoonallisuuden omaavan potilaan kuoleman intentioltaan lievä itsemurhayritys liittyy krooniseen itsetuhoisuuteen, potilaan lähettämisestä itsemurhayrityksen jälkeen tavanomaiseen psykiatriseen sairaalahoitoon saattaa useimmiten olla enemmän haittaa kuin hyötyä.»D. På grund av försämringen i det kliniska tillståndet och i synnerhet risken för ökade självskadehandlingar ska vårdperioden vara så strukturerad som möjligt, varvid tilläggsstödet och upplevelsen av miljöns förutsägbarhet kan förbättra patientens tillstånd.
- I samband med sjukhusvården är det motiverat att utreda patientens önskemål för sin vård och vårdformernas prioritet och tillsammans komma överens om riktlinjerna för fortsättningen.
- En kort krisintervention på en psykiatrisk avdelning i kombination med därpå följande specialiserad öppenvård, kan minska behovet av psykiatrisk sjukhusvård för en akut självdestruktiv patient med instabil personlighet och depression, som sökt sig till jouren «Lyhyt kriisiväliintulo»14.
- En krisvårdplan som planerats och överenskommits tillsammans med patienten garanterar en hållbar vårdrelation men verkar inte öka behandlingens effekt «Borschmann R, Barrett B, Hellier JM ym. Joint cris...»161.
- Stormig emotionalitet kan väcka svåra känsloreaktioner på vårdenheterna. Det är viktigt
att hantera dessa för att minska riskerna.
- En planenlig vårdperiod kräver en integrerad servicehelhet.
- Sjukhusvård dygnet runt är befogad vid
- akut allvarlig självmordsrisk «American Psychiatric Association Practice Guidelin...»145, «Paris J. Chronic suicidality among patients with b...»162
- psykotiska symtom som inte kan kontrolleras inom öppenvården
- svåra dissociativa symtom med betydande nedsättning i funktionsförmågan
- svår affektiv störning
- okontrollerbar användning av rusmedel hos en patient med svåra symtom.
- Vid behandling av instabil personlighet är mentaliseringsbaserad terapi som genomförs i dagsjukhusförhållanden effektiv «Mentalisaatioterapia on tehokasta epävakaan persoonallisuushäiriön hoidossa, ja avohoidossa toteutettava mentalisaatioterapia on yhtä tehokasta kuin päiväsairaalahoidossa toteutettava mentalisaatioterapia.»A.
- Kännetecken för effektiv dagsjukhusvård är
- en flexibel, strukturerad behandling
- beaktande av patientföljsamheten
- tydliga mål
- en konsekvent och delad uppfattning om instabil personlighet
- integration med den övriga vårdhelheten.
Kliniskt handhavande av instabil personlighet
- Behandlingen har tydliga ramar «Epävakaan persoonallisuushäiriön psykoterapeuttisen hoidon keskeisiä piirteitä»15.
- Känslorna står i centrum för arbetet «Epävakaan persoonallisuushäiriön psykoterapeuttisen hoidon keskeisiä piirteitä»15.
- Vårdrelationens kvalitet observeras kontinuerligt «Epävakaan persoonallisuushäiriön psykoterapeuttisen hoidon keskeisiä piirteitä»15.
- Terapeuten är aktiv «Epävakaan persoonallisuushäiriön psykoterapeuttisen hoidon keskeisiä piirteitä»15.
- Arbetsprocessen har gemensamt överenskomna mål och objekt «Epävakaan persoonallisuushäiriön psykoterapeuttisen hoidon keskeisiä piirteitä»15.
- Arbetsgreppet är undersökande «Epävakaan persoonallisuushäiriön psykoterapeuttisen hoidon keskeisiä piirteitä»15.
- Egenskaperna hos psykoterapeutiska behandlingsprogram som visat sig vara effektiva för en instabil personlighetsstörning beskrivs i bakgrundsmaterialet «Epävakaan persoonallisuushäiriön psykoterapeuttisen hoidon keskeisiä piirteitä»15.
- Medveten närvaro kan skapa en grund för förmågan att identifiera och namnge känslor
samt reglera dem «Linehan MM. Cognitive-behavioral treatment of bord...»163, «Linehan MM. Skills training manual for treating bo...»164.
- Det elektroniska bakgrundsmaterialet «Tietoinen läsnäolo (mindfulness) epävakaan persoonallisuushäiriön hoidossa»16 innehåller ytterligare material om medveten närvaro.
- Vid hanteringen av symtomen kan man också utnyttja bland annat avslappning, tillflyktsföreställningar «Linehan MM. Skills training manual for treating bo...»164, «Young JE, Klosko JS, Weishaar ME. Schema therapy: ...»165, påminnelsekort och dagbok «Young JE, Klosko JS, Weishaar ME. Schema therapy: ...»165.
- Metoder som påverkar beteendet inom symtomhanteringen är till exempel att överföra
uppmärksamheten till något annat och att använda ersättande funktioner «Livesley WJ. Practical management of personality d...»72, «Linehan MM. Skills training manual for treating bo...»164. Patienten kan rikta sin uppmärksamhet mot trevliga eller vardagliga sysslor.
- Med ersättande verksamhet avses mindre farliga affektregleringsmetoder jämfört med självdestruktivitet, impulsivitet eller på annat sätt skadligt beteende.
- I detta sammanhang har bland annat fysisk belastning rekommenderats eller användning av köldförnimmelser. Patienten kan till exempel sänka händerna i kallt vatten ända ner till underarmarna eller hålla en isbit i handen «Livesley WJ. Practical management of personality d...»72, «Linehan MM. Skills training manual for treating bo...»164.
- Beteendeterapeutiska metoder kan ge de första erfarenheterna av möjlighet till känsloreglering «Livesley WJ. Practical management of personality d...»72.
- En del patienter kan hamna utanför de regelbundna behandlingarna men fortsätter ändå med en skadlig användning av läkemedel och läkemedelsberoende. Då kan man försöka säkerställa en adekvat vård till exempel med hjälp av ett apoteksavtal.
Kliniskt handhavande av kriser, dissociationer och hat
- Ökad ångestfullhet (eskalerande dysfori) innebär en utvidgande, kraftig och ofta panikartad känsla av att må dåligt, vilken ofta inbegriper impulsivitet som syftar till att minska ångestfullheten, såsom självdestruktivitet, samt kognitiv splittring och dissociation.
- Patientens känsloupplevelser ska tas på allvar så att man i stället för på krisens innehåll fokuserar på de känslor som patienten upplever och tydligt uttrycker förståelse för patientens aktuella situation och erfarenheter «Livesley WJ. Practical management of personality d...»72, «Linehan MM. Cognitive-behavioral treatment of bord...»163, «Bateman AW, Fonagy P. Psychotherapy for borderline...»166.
- I en krissituation önskar patienterna mer sensitivt lyssnande, genuint intresse och
närvaro än ett konkret svar på problemet i fråga «Nehls N. Borderline personality disorder: the voic...»167.
- I synnerhet undersökning av människorelationsmotiv och kognitiv omformulering innan en god samarbetsrelation skapats upplevs ofta som kritisk och förringande «Livesley WJ. Practical management of personality d...»72.
- En kraftig ökning av extern kontroll, kritik eller en invändande stil ska undvikas, eftersom de verkar öka risken för att krisen förvärras «Livesley WJ. Practical management of personality d...»72.
- Läkemedelsbehandling som minskar ångestfullheten kan användas vid behov «Livesley WJ. Practical management of personality d...»72.
- Tendensen till självskadebeteende försvinner sällan snabbt «Livesley WJ. Practical management of personality d...»72.
- En seriös, flexibel och varm inställning till patientens upplevelser anses vara viktig vid behandlingen av svårigheter i att reglera dissociativa tillstånd och känslor «Livesley WJ. Practical management of personality d...»72, «Young JE, Klosko JS, Weishaar ME. Schema therapy: ...»165, «Turkus JA, Kahler JA. Therapeutic interventions in...»168.
- Om den som vårdar patienten talar lugnande kan detta medföra lindring när patientens emotionella spänning växer, den kognitiva splittringen ökar eller patienten börjar lida av dissociation «Linehan MM. Cognitive-behavioral treatment of bord...»163, «Bateman AW, Fonagy P. Psychotherapy for borderline...»166, «Ryle A. Cognitive-analytic therapy and borderline ...»169.
- När de dissociativa symtomen redan har uppkommit kan patienten lugnas till exempel
genom att berätta att symtomet är mycket obehagligt men övergående «Livesley WJ. Practical management of personality d...»72, «American Psychiatric Association Practice Guidelin...»145.
- Många patienter behöver hjälpmetoder för att hantera sina dissociativa symtom innan de kan diskutera sina traumatiska upplevelser «American Psychiatric Association Practice Guidelin...»145, «Turkus JA, Kahler JA. Therapeutic interventions in...»168.
- Vid hantering av hat låter man patienten först få utlopp för sin ilska, varefter hen kan ombes beskriva sitt hat noggrannare «Young JE, Klosko JS, Weishaar ME. Schema therapy: ...»165.
- När ilskan har jämnats ut är målet att tillsammans med patienten granska känsloupplevelsen och dess uttryck realistiskt, så att man undviker en straffande inställning och ett avvärjande av patientens upplevelse. Först när känslotillståndet har lugnat sig är det möjligt att granska patientens eventuella egna andel i problemen «Linehan MM. Cognitive-behavioral treatment of bord...»163, «Young JE, Klosko JS, Weishaar ME. Schema therapy: ...»165, «Bateman AW, Fonagy P. Psychotherapy for borderline...»166.
Rehabilitering
- En multidisciplinär bedömning av rehabiliteringsbehovet är motiverad i samband med uppföljning av den psykiatriska vården. Behovet ska bedömas i synnerhet om sjukskrivningen förlängs eller om patienten har långvariga sysselsättningsproblem.
- Vid behov kan bedömning göras på en rehabiliteringsinrättning som en utredning av rehabiliteringsbehovet.
- Patienten kan ha nytta av psykiatrisk rehabilitering, om funktionsförmågan är svårt och långvarigt nedsatt eller om det förekommer neuropsykologiska svårigheter, såsom oförmåga att organisera sitt eget liv och planera framtiden.
- Patientens behov av neuropsykologisk rehabilitering ska bedömas särskilt när det förekommer störningar i läsning, skrivning eller räkneförmåga eller andra neuropsykologiska brister.
- Medicinsk rehabilitering kan genomföras antingen som psykoterapi eller som rehabiliteringstjänster inom den psykiatriska specialiserade sjukvården.
- Rehabiliteringen har olika mål enligt sysselsättning eller studier, såsom att upprätthålla eller återställa arbetsförmågan.
- För personer i arbetslivet som lider av psykiska störningar är det möjligt att ansöka om Folkpensionsanstaltens (FPA) rehabilitering som upprätthåller arbetsförmågan (TYK).
- Om sjukdomen har medfört arbetsoförmåga eller en väsentlig risk för nedsatt studie- eller arbetsförmåga, kan patienten utgående från den behandlande läkarens eller företagsläkarens B-utlåtande vid behov hänvisas till en bedömning av rehabiliteringsbehovet och -möjligheterna vilken genomförs på en rehabiliteringsinrättning.
- Arbetslivsfärdigheter kan också förbättras på FPA:s yrkesinriktade rehabiliteringskurser för ungdomar, unga vuxna och vuxna med nedsatt funktionsförmåga. Målet med kursen är t.ex. att öka de ungas och vuxnas livskompetens och aktivitet samt att stödja dem att komma in i arbetslivet eller påbörja en utbildning.
- För personer som lider av psykiska störningar kan man ansöka om stöd för att förbättra funktionsförmågan, efter att yrkesstudierna har avbrutits, för att hitta arbetsmotivation och för att pröva ett lämpligt yrke också på Verves rehabiliteringskurser (www «http://www.verve.fi»3).
- För rehabiliteringen är det möjligt att ansöka om rehabiliteringspenning antingen från FPA eller företagshälsovården. För unga (16–19-åringar) kan rehabiliteringspenning betalas utan rehabiliteringsbeslut.
- TE-centralerna ordnar AVO-yrkesvägledning för att hjälpa till med placering i arbetslivet.
- Även kursverksamhet i gruppform, till exempel som anpassningsträning, kan vara ett lämpligt alternativ.
Differentiering och arbetsfördelning
Ordnande av vårdtjänster
- Det centrala ansvaret för diagnostiseringen, vården och integreringen av behandlingar ligger hos den psykiatriska öppenvårdsenheten, som har ett nära samarbete med den psykiatriska sjukhusavdelningen, primärvården, missbrukarvården, socialsektorn och producenten av psykoterapitjänster.
- En systematisk utveckling av behandlingen av instabil personlighet förutsätter att särskilda arbetsgrupper inrättas för att säkerställa tillräcklig kompetens och effektiv yrkesinriktad fortbildning.
- Vården av personer som har en instabil personlighet ska ordnas och genomföras i så stor utsträckning som möjligt inom öppenvården och i fråga om sjukhusvården i dagsjukhusförhållanden.
- I tillämpliga delar kan vård ordnas inom primärvården eller missbrukartjänsterna.
- Primärvårdens främsta uppgift är att sålla patienterna och hänvisa dem till den specialiserade sjukvården.
- Psykoterapeutisk vård ges också inom den privata hälso- och sjukvården.
- Beredskap inför krissituationer är en hörnsten i vården oberoende av om vården ordnas inom den offentliga eller privata sektorn.
- Koordineringen av patientens helhetsvård underlättas genom att man utser en ansvarsperson eller -arbetsgrupp.
- Servicehandledaren ansvarar för uppföljningen av genomförandet av vårdplanen och ger vid behov andra verksamhetsenheter råd som stöder vårdåtgärderna eller besluten.
- Hälso- och missbrukarvårdens tjänster ska samordnas på ett flexibelt sätt och genom att främja en smidig konsultationsmöjlighet. Patienterna kan samtidigt använda olika tjänster inom socialväsendet, såsom barnskyddets stödåtgärder och utkomststöd.
- Samarbetet med olika instanser kan främjas vid nätverksmöten vilka är nödvändiga särskilt för vården av patienter som riskerar att marginaliseras.
- Patienten har större nytta av vården om behandlingen av både missbruksstörning och psykiatrisk störning genomförs vid samma enhet. Se God medicinsk praxis-rekommendationen Alkoholiongelmat «Alkoholiongelmat»2 (på finska); VAlkoholmissbruk «Alkoholmissbruk»3 (på svenska).
Psykiatrisk konsultation
- Möjligheten till konsultationer från den psykiatriska specialiserade sjukvården och arbetshandledning inom densamma kan öka primärvårdsläkarens förmåga att bedöma patientens vårdbehov.
- Den specialiserade sjukvården bör ordna tillräckliga möjligheter till regelbundna konsultationer.
- Det är ofta motiverat att göra konsultationer upprepade gånger och på längre sikt.
- Regelbunden konsultationsverksamhet kan också fungera som en form av fortbildning.
- Psykiatrisk konsultation är särskilt betydelsefull när
- patienten använder rikligt med hälso- eller socialvårdstjänster
- symtomen är svårhanterliga men patienten inte vill ha specialiserad sjukvård
- behovet av psykiatrisk tvångsvård bedöms på det sätt som lagen förutsätter
- patienten inte förbinder sig till vård av somatisk sjukdom
- det är fråga om en differentialdiagnostisk problemsituation
- allmänläkarens vård inte har gett ett tillräckligt resultat eller hen är osäker på om resultatet är tillräckligt.
Primärvård
- Majoriteten av de som lider av personlighetsstörningar använder primärvårdstjänster på samma sätt som den övriga befolkningen.
- Personer som lider av personlighetsstörningar kommer nästan utan undantag till vård på grund av en fysisk sjukdom eller symtom på en sådan, någon annan psykisk störning eller en försämrad livssituation. I fråga om tillgången till vård för andra störningar är det i allmänhet skäl att på vanligt sätt följa de kriterier som fastställts för dessa.
- En läkare inom primärvården bör ha tillgång till den konsultationshjälp och arbetshandledning från den specialiserade sjukvården som situationen kräver och och med tillräckligt kort varsel, i synnerhet i hotfulla eller belastande situationer.
- En personlighetsstörning kan kräva mera exakt psykoterapeutisk och medicinsk vård
inom den specialiserade sjukvården när patienten
- har långvariga och återkommande problem
- har svårigheter som inte begränsas endast till krissituationer
- hotas av förlust av funktionsförmåga
- hotas av förlust av arbets- eller studieförmåga
- har motivation till vård
- har förmåga att förbinda sig till vård.
- När en person med instabil personlighet använder rikligt med primärvårdstjänster rekommenderas
läkaren inom primärvården att
- aktivt konsultera den specialiserade sjukvården
- att ingå en förtroendefull vårdrelation som baserar sig på avtal med patienten
- Det är bra att ställa som första mål att motivera patienten till vård, eftersom det kan vara mycket svårt för patienten att ingå en regelbunden vårdrelation och följa avtal
- En god patient-läkarrelation främjas av kunskap om instabil personlighetsstörning.
- utarbeta en vårdplan enligt patientens behov
- bedöma och vid behov ingripa i patientens riskbeteende, såsom självdestruktivitet.
- Patienter med hypokondri, somatiseringssymtom eller ett flertal somatiska sjukdomar ska i första hand vårdas inom primärvården.
- En instabil personlighetsstörning kan ligga bakom problem med att förbinda sig till somatisk sjukvård.
- Patienterna har ofta svår kronisk smärta.
- Man ingriper i patientens riskbeteende genom
- att uttrycka oro över patientens handlingar
- att erbjuda möjlighet att tala om påfrestande faktorer i lugna förhållanden, till exempel vid regelbundet återkommande mottagningsbesök
- att öppet fråga vilken slags hjälp patienten förväntar sig.
- Efter det kritiska skedet
- bör patientens tillstånd följas upp aktivt
- förklarar man för patienten att den behandlande läkaren inte alltid är anträffbar och att det finns alternativa instanser som kan ge hjälp under jourtid.
- Den behandlande läkaren bör
- vara medveten om att patienten väcker olika föreställningar och känsloreaktioner hos de som deltar i vården vilka kan komplicera vården av patienten. Patientens orealistiska krav kan vara svåra att tolerera även för läkaren.
- samarbeta med den specialiserade sjukvården och vid behov med missbrukartjänsterna
- erbjuda kunskapsbaserad patientundervisning.
- Tabell «Faktorer som förutser behandlingsresultatet för instabil personlighet under en uppföljningsperiod på tio år....»5 innehåller handlingsrekommendationer för primärvårdsläkare i situationer där personer med instabil personlighet använder rikligt med primärvårdstjänster.
Specialiserad sjukvård
- Grunder till icke-brådskande specialiserad sjukvård (Kiireettömän hoidon perusteet,
Aikuispsykiatria «Aikuispsykiatria»1, kräver användarbefogenhet) «Läksy K, Lindeman S. Persoonallisuushäiriöiden kii...»170:
- uteslutande av grunder för brådskande vård, såsom självmordsrisk eller psykos
- specialdiagnostik, bedömning av vårdbehov och genomförande av vård för personlighetsstörningens del
- säkerställd personlighetsstörning, ifall det föreligger hot om förlust av funktions-, arbets- eller studieförmåga (GAS < 55).
Utveckling av vården
- Arbetsgruppen rekommenderar att
- patienter som söker vård bör få evidensbaserad behandling, vilket förutsätter att de nya psykoterapimetodernas täckning utvidgas genom att öka och rikta utbildningen
- den centrala behandlingsmetoden utgörs av psykoterapi eller en psykoterapeutiskt orienterad annan behandlingsform, oftast kombinerad med symtomatisk läkemedelsbehandling
- arbetsgrupper som är specialiserade på bedömning och behandling av svåra personlighetsstörningar inrättas i sjukvårdsdistrikten och i kommuner som producerar tjänster inom den specialiserade sjukvården
- personalen vid verksamhetsställen inom den offentliga sektorn utbildas i att tillämpa modeller för vård av instabil personlighet som undersökts i sjukhusförhållanden, samt att färdigheter i kliniskt handhavande och familjearbete ökas
- möjligheter till dagsjukhusvård för personer med instabil personlighet utvecklas inom den psykiatriska specialiserade sjukvården.
Bedömningskriterier
- Arbetsgruppen rekommenderar att vårdkvaliteten följs upp med hjälp av följande synpunkter:
- Har primärvården och den specialiserade sjukvården ett inbördes avtal om arbetsfördelningen?
- Finns det planmässig konsultationsverksamhet mellan primärvården och den specialiserade sjukvården?
- Har man utarbetat lokala vårdanvisningar för behandling av instabil personlighet?
- Har man i vårdanvisningarna preciserat de undersökningar som behövs i diagnostiken, patientens psykoterapeutiska vård och läkemedelsbehandling, riktlinjerna för familjeintervention och patienthandledning samt tryggandet av vårdens kontinuitet i vårdkedjan?
- Finns det en målinriktad vårdplan redovisad i patientjournalen för personer med instabil personlighet?
- Hur många patienters familj eller närstående har kontaktats under den första psykiatriska sjukhusvårdperioden?
- Hur många patienter har fått psykoterapi under det senaste året?
- Hur många patienter använder fler än tre läkemedel samtidigt?
- Hur många storkonsumenter av primärvårdstjänster lider av en instabil personlighetsstörning?
- Hur många patienter har avsiktligt skadat sig själva mellan sjukhusvårdperioderna?
- Hur många patienter inom den specialiserade sjukvården har under det senaste året besökt akutmottagningen på grund av självskadebeteende?
- En hur stor andel av patienterna på central- eller kretssjukhusens akutmottagningar har försökt begå självmord upprepade gånger?
- Hur många patienter söker hjälp från fler än två olika instanser?
- Hur har uppföljande vård ordnats för patienter som försökt begå självmord och som fått första hjälp?
Arbetsgrupp tillsatt av Finska Läkarföreningen Duodecim och Psykiatriföreningen i Finland rf
För mera information om arbetsgruppsmedlemmar samt anmälan om intressekonflikter, se «Epävakaa persoonallisuus»1 (på finska)
Översättare: Lingsoft Language Services Oy
Granskning av översättningen: Stephan Salenius
Litteratur
Emotionellt instabil personlighet. God medicinsk praxis-rekommendation. Arbetsgrupp tillsatt av Finska Läkarföreningen Duodecim och Psykiatriföreningen i Finland rf. Helsingfors: Finska Läkarföreningen Duodecim, 2021 (hänvisning dd.mm.åååå). Tillgänglig på internet: www.kaypahoito.fi
Närmare anvisningar: «https://www.kaypahoito.fi/sv/god-medicinsk-praxis/nyttjanderattigheter/citering»4
Ansvarsbegränsning
God medicinsk praxis- och Avstå klokt-rekommendationerna är sammandrag gjorda av experter gällande diagnostik och behandling av bestämda sjukdomar. Rekommendationerna fungerar som stöd när läkare eller andra yrkesutbildade personer inom hälso- och sjukvården ska fatta behandlingsbeslut. De ersätter inte läkarens eller annan hälsovårdspersonals egen bedömning av vilken diagnostik, behandling och rehabilitering som är bäst för den enskilda patienten då behandlingsbeslut fattas.
Litteratur
- Stoffers J, Völlm BA, Rücker G ym. Pharmacological interventions for borderline personality disorder. Cochrane Database Syst Rev 2010;6:CD005653 «PMID: 20556762»PubMed
- American Psychiatric Association. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders. Text revision. (DSM-IV-TR). 4. painos. Washington, DC: American Psychiatric Association 2000
- World Health Organization. The ICD-10 classification of mental and behavioural disorders: Diagnostic criteria for research. Geneva: World Health Organization, 1993
- McAdams DP. Personality, modernity, and the storied self: A contemporary framework for studying persons. Psychol Inquiry 1996;7:295-321
- McCrae RR, Costa PT Jr, Ostendorf F ym. Nature over nurture: temperament, personality, and life span development. J Pers Soc Psychol 2000;78:173-86 «PMID: 10653513»PubMed
- Gross JJ. Emotion regulation: affective, cognitive, and social consequences. Psychophysiology 2002;39:281-91 «PMID: 12212647»PubMed
- Westen D, Muderrisoglu S, Fowler C ym. Affect regulation and affective experience: individual differences, group differences, and measurement using a Q-sort procedure. J Consult Clin Psychol 1997;65:429-39 «PMID: 9170766»PubMed
- Singer JA. Narrative identity and meaning making across the adult lifespan: an introduction. J Pers 2004;72:437-59 «PMID: 15102034»PubMed
- Benjamin LS, Wonderlich SA. Social perceptions and borderline personality disorder: the relation to mood disorders. J Abnorm Psychol 1994;103:610-24 «PMID: 7822562»PubMed
- Egger JI, De Mey HR, Derksen JJ ym. Cross-cultural replication of the five-factor model and comparison of the NEO-PI-R and MMPI-2 PSY-5 scales in a Dutch psychiatric sample. Psychol Assess 2003;15:81-8 «PMID: 12674727»PubMed
- McGlashan TH, Grilo CM, Sanislow CA ym. Two-year prevalence and stability of individual DSM-IV criteria for schizotypal, borderline, avoidant, and obsessive-compulsive personality disorders: toward a hybrid model of axis II disorders. Am J Psychiatry 2005;162:883-9 «PMID: 15863789»PubMed
- Lynam DR, Widiger TA. Using the five-factor model to represent the DSM-IV personality disorders: an expert consensus approach. J Abnorm Psychol 2001;110:401-12 «PMID: 11502083»PubMed
- Warner MB, Morey LC, Finch JF ym. The longitudinal relationship of personality traits and disorders. J Abnorm Psychol 2004;113:217-27 «PMID: 15122942»PubMed
- Pukrop R. Dimensional personality profiles of borderline personality disorder in comparison with other personality disorders and healthy controls. J Pers Disord 2002;16:135-47 «PMID: 12004490»PubMed
- Clarkin JF, Hull JW, Cantor J, Sanderson C. Borderline personality disorder and personality traits: a comparison of SCID-II BPD and NEO-PI. Psychol Assessment 1993;5:472–6
- Bagge CL, Trull TJ. DAPP-BQ: factor structure and relations to personality disorder symptoms in a non-clinical sample. J Pers Disord 2003;17:19-32 «PMID: 12659544»PubMed
- Jang KL, Livesley WJ, Vernon PA ym. Heritability of personality disorder traits: a twin study. Acta Psychiatr Scand 1996;94:438-44 «PMID: 9020996»PubMed
- Livesley WJ, Jang KL, Vernon PA. Phenotypic and genetic structure of traits delineating personality disorder. Arch Gen Psychiatry 1998;55:941-8 «PMID: 9783566»PubMed
- Austin EJ, Deary IJ. The "four A's": a common framework for normal and abnormal personality? Pers Individ Diff 2000;28:977–95
- Skodol AE, Siever LJ, Livesley WJ ym. The borderline diagnosis II: biology, genetics, and clinical course. Biol Psychiatry 2002;51:951-63 «PMID: 12062878»PubMed
- Soeteman DI, Verheul R, Busschbach JJ. The burden of disease in personality disorders: diagnosis-specific quality of life. J Pers Disord 2008;22:259-68 «PMID: 18540798»PubMed
- Huang Y, Kotov R, de Girolamo G ym. DSM-IV personality disorders in the WHO World Mental Health Surveys. Br J Psychiatry 2009;195:46-53 «PMID: 19567896»PubMed
- Moran P, Coffey C, Mann A ym. Personality and substance use disorders in young adults. Br J Psychiatry 2006;188:374-9 «PMID: 16582065»PubMed
- Torgersen S, Kringlen E, Cramer V. The prevalence of personality disorders in a community sample. Arch Gen Psychiatry 2001;58:590-6 «PMID: 11386989»PubMed
- Coid J, Yang M, Tyrer P ym. Prevalence and correlates of personality disorder in Great Britain. Br J Psychiatry 2006;188:423-31 «PMID: 16648528»PubMed
- Dubovsky AN, Kiefer MM. Borderline personality disorder in the primary care setting. Med Clin North Am 2014;98:1049-64 «PMID: 25134872»PubMed
- Aragonès E, Salvador-Carulla L, López-Muntaner J ym. Registered prevalence of borderline personality disorder in primary care databases. Gac Sanit 2013;27:171-4 «PMID: 22402239»PubMed
- Coid J, Yang M, Bebbington P ym. Borderline personality disorder: health service use and social functioning among a national household population. Psychol Med 2009;39:1721-31 «PMID: 19250579»PubMed
- Lana F, Fernández San Martín MI, Sánchez Gil C ym. Study of personality disorders and the use of services in the clinical population attended in the mental health network of a community area. Actas Esp Psiquiatr 2008;36:331-6 «PMID: 18815908»PubMed
- Korzekwa MI, Dell PF, Links PS ym. Estimating the prevalence of borderline personality disorder in psychiatric outpatients using a two-phase procedure. Compr Psychiatry 2008;49:380-6 «PMID: 18555059»PubMed
- Crawford TN, Cohen P, Brook JS. Dramatic-erratic personality disorder symptoms: II. Developmental pathways from early adolescence to adulthood. J Pers Disord 2001;15:336-50 «PMID: 11556700»PubMed
- Crawford TN, Cohen P, Brook JS. Dramatic-erratic personality disorder symptoms: I. Continuity from early adolescence into adulthood. J Pers Disord 2001;15:319-35 «PMID: 11556699»PubMed
- Cohen P, Crawford TN, Johnson JG ym. The children in the community study of developmental course of personality disorder. J Pers Disord 2005;19:466-86 «PMID: 16274277»PubMed
- Kim-Cohen J, Caspi A, Moffitt TE ym. Prior juvenile diagnoses in adults with mental disorder: developmental follow-back of a prospective-longitudinal cohort. Arch Gen Psychiatry 2003;60:709-17 «PMID: 12860775»PubMed
- Andrulonis PA, Vogel NG. Comparison of borderline personality subcategories to schizophrenic and affective disorders. Br J Psychiatry 1984;144:358-63 «PMID: 6722396»PubMed
- Fossati A, Novella L, Donati D ym. History of childhood attention deficit/hyperactivity disorder symptoms and borderline personality disorder: a controlled study. Compr Psychiatry 2002;43:369-77 «PMID: 12216012»PubMed
- Schwarze CE, Mobascher A, Pallasch B ym. Prenatal adversity: a risk factor in borderline personality disorder? Psychol Med 2013;43:1279-91 «PMID: 23217579»PubMed
- Winsper C, Wolke D, Lereya T. Prospective associations between prenatal adversities and borderline personality disorder at 11-12 years. Psychol Med 2015;45:1025-37 «PMID: 25171495»PubMed
- Martín-Blanco A, Soler J, Villalta L ym. Exploring the interaction between childhood maltreatment and temperamental traits on the severity of borderline personality disorder. Compr Psychiatry 2014;55:311-8 «PMID: 24262124»PubMed
- Chesin M, Fertuck E, Goodman J ym. The interaction between rejection sensitivity and emotional maltreatment in borderline personality disorder. Psychopathology 2015;48:31-5 «PMID: 25277634»PubMed
- Yen S, Shea MT. Recent developments in research of trauma and personality disorders. Curr Psychiatry Rep 2001;3:52-8 «PMID: 11177760»PubMed
- Murry SK, Baker AW, Lewin L. Screening families with young children for child maltreatment potential. Pediatr Nurs 2000;26:47-54, 65 «PMID: 12026315»PubMed
- Sedlak AJ, Broadhurst DD. Third National Incidence Study of Child Abuse and Neglect: final report. U.S. Dept. of Health and Human Services, Administration for Children and Families, Administration on Children, Youth and Families, National Center on Child Abuse and Neglect. Westat: James Bell Associates 1996
- Williams LM, Sidis A, Gordon E ym. "Missing links" in borderline personality disorder: loss of neural synchrony relates to lack of emotion regulation and impulse control. J Psychiatry Neurosci 2006;31:181-8 «PMID: 16699604»PubMed
- Boutros NN, Torello M, McGlashan TH. Electrophysiological aberrations in borderline personality disorder: state of the evidence. J Neuropsychiatry Clin Neurosci 2003;15:145-54 «PMID: 12724454»PubMed
- Petfield L, Startup H, Droscher H, ym. Parenting in mothers with borderline personality disorder and impact on child outcomes. Evid Based Ment Health 2015;18(3):67-75 «PMID: 26205740»PubMed
- Raine A, Mellingen K, Liu J ym. Effects of environmental enrichment at ages 3-5 years on schizotypal personality and antisocial behavior at ages 17 and 23 years. Am J Psychiatry 2003;160:1627-35 «PMID: 12944338»PubMed
- Hutchings J, Gardner F, Bywater T ym. Parenting intervention in Sure Start services for children at risk of developing conduct disorder: pragmatic randomised controlled trial. BMJ 2007;334:678 «PMID: 17350966»PubMed
- Spitzer RL, Williams JBW, Gibbon M. Structured Clinical Interview for DSM-III-R Personality Disorders (SCID-II, 9/1/89 version). New York, NY: Biometrics Research Department, New York State Psychiatric Institute 1989
- Case BG, Biel MG, Peselow ED ym. Reliability of personality disorder diagnosis during depression: the contribution of collateral informant reports. Acta Psychiatr Scand 2007;115:487-91 «PMID: 17498161»PubMed
- Magill CA. The boundary between borderline personality disorder and bipolar disorder: current concepts and challenges. Can J Psychiatry 2004;49:551-6 «PMID: 15453104»PubMed
- Widiger TA, Samuel DB. Evidence-based assessment of personality disorders. Psychol Assess 2005;17:278-87 «PMID: 16262454»PubMed
- Koenigsberg HW, Harvey PD, Mitropoulou V ym. Characterizing affective instability in borderline personality disorder. Am J Psychiatry 2002;159:784-8 «PMID: 11986132»PubMed
- Kröger C, Vonau M, Kliem S ym. Emotion dysregulation as a core feature of borderline personality disorder: comparison of the discriminatory ability of two self-rating measures. Psychopathology 2011;44:253-60 «PMID: 21546786»PubMed
- Sanislow CA, Grilo CM, Morey LC ym. Confirmatory factor analysis of DSM-IV criteria for borderline personality disorder: findings from the collaborative longitudinal personality disorders study. Am J Psychiatry 2002;159:284-90 «PMID: 11823272»PubMed
- Beblo T, Fernando S, Kamper P ym. Increased attempts to suppress negative and positive emotions in Borderline Personality Disorder. Psychiatry Res 2013;210:505-9 «PMID: 23871409»PubMed
- Mak AD, Lam LC. Neurocognitive profiles of people with borderline personality disorder. Curr Opin Psychiatry 2013;26:90-6 «PMID: 23196999»PubMed
- Sharp C, Ha C, Carbone C ym. Hypermentalizing in adolescent inpatients: treatment effects and association with borderline traits. J Pers Disord 2013;27:3-18 «PMID: 23342954»PubMed
- Kalpakci A, Vanwoerden S, Elhai JD ym. The independent contributions of emotion dysregulation and hypermentalization to the "double dissociation" of affective and cognitive empathy in female adolescent inpatients with BPD. J Pers Disord 2015;:1-19 «PMID: 25905730»PubMed
- Wilkinson-Ryan T, Westen D. Identity disturbance in borderline personality disorder: an empirical investigation. Am J Psychiatry 2000;157:528-41 «PMID: 10739411»PubMed
- Stone MH. Long-term outcome in personality disorders. Br J Psychiatry 1993;162:299-313 «PMID: 8453424»PubMed
- Klein MH, Wonderlich SA, Crosby R. Self-concept correlates of the personality disorders. J Pers Disord 2001;15:150-6 «PMID: 11345850»PubMed
- Rüsch N, Lieb K, Göttler I ym. Shame and implicit self-concept in women with borderline personality disorder. Am J Psychiatry 2007;164:500-8 «PMID: 17329476»PubMed
- Karan E, Niesten IJ, Frankenburg FR ym. The 16-year course of shame and its risk factors in patients with borderline personality disorder. Personal Ment Health 2014;8:169-77 «PMID: 24599878»PubMed
- Scheel CN, Bender C, Tuschen-Caffier B ym. Do patients with different mental disorders show specific aspects of shame? Psychiatry Res 2014;220:490-5 «PMID: 25219613»PubMed
- Gratz KL, Rosenthal MZ, Tull MT ym. An experimental investigation of emotional reactivity and delayed emotional recovery in borderline personality disorder: the role of shame. Compr Psychiatry 2010;51:275-85 «PMID: 20399337»PubMed
- Chapman AL, Walters KN, Gordon KL. Emotional reactivity to social rejection and negative evaluation among persons with borderline personality features. J Pers Disord 2014;28:720-33 «PMID: 23130813»PubMed
- Peters JR, Geiger PJ, Smart LM ym. Shame and borderline personality features: the potential mediating role of anger and anger rumination. Personal Disord 2014;5:1-9 «PMID: 23834517»PubMed
- Giesen-Bloo J, Arntz A. World assumptions and the role of trauma in borderline personality disorder. J Behav Ther Exp Psychiatry 2005;36:197-208 «PMID: 15950930»PubMed
- Zanarini MC, Frankenburg FR, Wedig MM ym. Cognitive experiences reported by patients with borderline personality disorder and axis II comparison subjects: a 16-year prospective follow-up study. Am J Psychiatry 2013;170:671-9 «PMID: 23558452»PubMed
- Timmerman IG, Emmelkamp PM. The relationship between traumatic experiences, dissociation, and borderline personality pathology among male forensic patients and prisoners. J Pers Disord 2001;15:136-49 «PMID: 11345849»PubMed
- Livesley WJ. Practical management of personality disorder. New York: Guilford Press 2003
- Bohus M, Schmahl C, Lieb K. New developments in the neurobiology of borderline personality disorder. Curr Psychiatry Rep 2004;6:43-50 «PMID: 14738705»PubMed
- Harari H, Shamay-Tsoory SG, Ravid M ym. Double dissociation between cognitive and affective empathy in borderline personality disorder. Psychiatry Res 2010;175:277-9 «PMID: 20045198»PubMed
- Gunderson JG. Building structure for the borderline construct. Acta Psychiatr Scand Suppl 1994;379:12-8 «PMID: 8010146»PubMed
- El-Gabalawy R, Katz LY, Sareen J. Comorbidity and associated severity of borderline personality disorder and physical health conditions in a nationally representative sample. Psychosom Med 2010;72:641-7 «PMID: 20508177»PubMed
- Gunderson JG, Weinberg I, Daversa MT ym. Descriptive and longitudinal observations on the relationship of borderline personality disorder and bipolar disorder. Am J Psychiatry 2006;163:1173-8 «PMID: 16816221»PubMed
- Zimmerman M, Galione JN, Ruggero CJ ym. Screening for bipolar disorder and finding borderline personality disorder. J Clin Psychiatry 2010;71:1212-7 «PMID: 20361913»PubMed
- Marwaha S, Parsons N, Flanagan S ym. The prevalence and clinical associations of mood instability in adults living in England: results from the Adult Psychiatric Morbidity Survey 2007. Psychiatry Res 2013;205:262-8 «PMID: 23062775»PubMed
- Comtois KA, Cowley DS, Dunner DL ym. Relationship between borderline personality disorder and Axis I diagnosis in severity of depression and anxiety. J Clin Psychiatry 1999;60:752-8 «PMID: 10584763»PubMed
- Pagura J, Stein MB, Bolton JM ym. Comorbidity of borderline personality disorder and posttraumatic stress disorder in the U.S. population. J Psychiatr Res 2010;44:1190-8 «PMID: 20537660»PubMed
- Zanarini MC, Frankenburg FR, Dubo ED ym. Axis I comorbidity of borderline personality disorder. Am J Psychiatry 1998;155:1733-9 «PMID: 9842784»PubMed
- Korzekwa MI, Dell PF, Pain C. Dissociation and borderline personality disorder: an update for clinicians. Curr Psychiatry Rep 2009;11:82-8 «PMID: 19187714»PubMed
- Barnow S, Arens EA, Sieswerda S ym. Borderline personality disorder and psychosis: a review. Curr Psychiatry Rep 2010;12:186-95 «PMID: 20425279»PubMed
- Glaser JP, Van Os J, Thewissen V ym. Psychotic reactivity in borderline personality disorder. Acta Psychiatr Scand 2010;121:125-34 «PMID: 19555465»PubMed
- Zanarini MC, Frankenburg FR, Hennen J ym. Axis I comorbidity in patients with borderline personality disorder: 6-year follow-up and prediction of time to remission. Am J Psychiatry 2004;161:2108-14 «PMID: 15514413»PubMed
- Skodol AE, Stout RL, McGlashan TH ym. Co-occurrence of mood and personality disorders: a report from the Collaborative Longitudinal Personality Disorders Study (CLPS). Depress Anxiety 1999;10:175-82 «PMID: 10690579»PubMed
- Zanarini MC, Frankenburg FR, Dubo ED ym. Axis II comorbidity of borderline personality disorder. Compr Psychiatry 1998;39:296-302 «PMID: 9777282»PubMed
- Davids E, Gastpar M. Attention deficit hyperactivity disorder and borderline personality disorder. Prog Neuropsychopharmacol Biol Psychiatry 2005;29:865-77 «PMID: 15951086»PubMed
- Dowson JH, McLean A, Bazanis E ym. The specificity of clinical characteristics in adults with attention-deficit/hyperactivity disorder: a comparison with patients with borderline personality disorder. Eur Psychiatry 2004;19:72-8 «PMID: 15051105»PubMed
- Prada P, Hasler R, Baud P ym. Distinguishing borderline personality disorder from adult attention deficit/hyperactivity disorder: a clinical and dimensional perspective. Psychiatry Res 2014;217:107-14 «PMID: 24656900»PubMed
- Connor KM, Davidson JR, Hughes DC ym. The impact of borderline personality disorder on post-traumatic stress in the community: a study of health status, health utilization, and functioning. Compr Psychiatry 2002;43:41-8 «PMID: 11788918»PubMed
- Berlin HA, Rolls ET, Iversen SD. Borderline personality disorder, impulsivity, and the orbitofrontal cortex. Am J Psychiatry 2005;162:2360-73 «PMID: 16330602»PubMed
- LeGris J, van Reekum R. The neuropsychological correlates of borderline personality disorder and suicidal behaviour. Can J Psychiatry 2006;51:131-42 «PMID: 16618004»PubMed
- Domes G, Winter B, Schnell K ym. The influence of emotions on inhibitory functioning in borderline personality disorder. Psychol Med 2006;36:1163-72 «PMID: 16700964»PubMed
- Coolidge FL, Thede LL, Jang KL. Are personality disorders psychological manifestations of executive function deficits? Bivariate heritability evidence from a twin study. Behav Genet 2004;34:75-84 «PMID: 14739698»PubMed
- Rorschach H. Psychodiagnostics. 6. painos. New York: Grune & Stratton 1964
- Exner JE. The Rorschach: a comprehensive system. 2. painos. New York. Wiley 1986
- Gradinger T, Sack M, Cardinale V ym. The glutamate to ?-aminobutyric acid ratio in the posterior insula is associated with pain perception in healthy women but not in women with borderline personality disorder. Pain 2019;160:2487-2496 «PMID: 31339871»PubMed
- Defrin R, Cohen Sagy N, Biran I ym. Enhanced pain modulation capacity among individuals with borderline personality disorder: A possible mechanism underlying their hypoalgesia. Eur J Pain 2020;24:544-554 «PMID: 31702076»PubMed
- Temes CM, Frankenburg FR, Fitzmaurice GM ym. Deaths by Suicide and Other Causes Among Patients With Borderline Personality Disorder and Personality-Disordered Comparison Subjects Over 24 Years of Prospective Follow-Up. J Clin Psychiatry 2019;80: «PMID: 30688417»PubMed
- Links PS, Kolla NJ, Guimond T ym. Prospective risk factors for suicide attempts in a treated sample of patients with borderline personality disorder. Can J Psychiatry 2013;58:99-106 «PMID: 23442897»PubMed
- Distel MA, Willemsen G, Ligthart L ym. Genetic covariance structure of the four main features of borderline personality disorder. J Pers Disord 2010;24:427-44 «PMID: 20695804»PubMed
- Chabrol H, Chouicha K, Montovany A ym. [Symptoms of DSM IV borderline personality disorder in a nonclinical population of adolescents: study of a series of 35 patients]. Encephale 2001;27:120-7 «PMID: 11407263»PubMed
- Kaess M, Brunner R, Chanen A. Borderline personality disorder in adolescence. Pediatrics 2014;134:782-93 «PMID: 25246626»PubMed
- Levy KN, Becker DF, Grilo CM ym. Concurrent and predictive validity of the personality disorder diagnosis in adolescent inpatients. Am J Psychiatry 1999;156:1522-8 «PMID: 10518161»PubMed
- Yen S, Gagnon K, Spirito A. Borderline personality disorder in suicidal adolescents. Personal Ment Health 2013;7:89-101 «PMID: 24343935»PubMed
- Chanen AM, Jovev M, Jackson HJ. Adaptive functioning and psychiatric symptoms in adolescents with borderline personality disorder. J Clin Psychiatry 2007;68:297-306 «PMID: 17335330»PubMed
- Cailhol L, Jeannot M, Rodgers R ym. Borderline personality disorder and mental healthcare service use among adolescents. J Pers Disord 2013;27:252-9 «PMID: 23514188»PubMed
- Oldham JM, Skodol AE. Personality disorders in the public sector. Hosp Community Psychiatry 1991;42:481-7 «PMID: 2060913»PubMed
- Morse JQ, Lynch TR. Personality disorders in late life. Curr Psychiatry Rep 2000;2:24-31 «PMID: 11122928»PubMed
- Fogel BS, Sadavoy J. Somatoform and personality disorders. Kirjassa: Sadavoy J, Lazarus LW, Jarvik LF, Grossberg GT. Comprehensive review of geriatric psychiatry II. 2. painos. Washington DC: American Psychiatric Press 1996, s. 637-58
- Stepp SD, Pilkonis PA. Age-related differences in individual DSM criteria for borderline personality disorder. J Pers Disord 2008;22:427-32 «PMID: 18684054»PubMed
- Arens EA, Stopsack M, Spitzer C ym. Borderline personality disorder in four different age groups: a cross-sectional study of community residents in Germany. J Pers Disord 2013;27:196-207 «PMID: 23514183»PubMed
- Zanarini MC, Frankenburg FR, Hennen J ym. The longitudinal course of borderline psychopathology: 6-year prospective follow-up of the phenomenology of borderline personality disorder. Am J Psychiatry 2003;160:274-83 «PMID: 12562573»PubMed
- Gunderson JG, Stout RL, Shea MT ym. Interactions of borderline personality disorder and mood disorders over 10 years. J Clin Psychiatry 2014;75:829-34 «PMID: 25007118»PubMed
- Zanarini MC, Frankenburg FR, Vujanovic AA ym. Axis II comorbidity of borderline personality disorder: description of 6-year course and prediction to time-to-remission. Acta Psychiatr Scand 2004;110:416-20 «PMID: 15521825»PubMed
- Frankenburg FR, Zanarini MC. The association between borderline personality disorder and chronic medical illnesses, poor health-related lifestyle choices, and costly forms of health care utilization. J Clin Psychiatry 2004;65:1660-5 «PMID: 15641871»PubMed
- Powers AD, Gleason ME, Oltmanns TF. Symptoms of borderline personality disorder predict interpersonal (but not independent) stressful life events in a community sample of older adults. J Abnorm Psychol 2013;122:469-74 «PMID: 23713502»PubMed
- Zanarini MC, Frankenburg FR, Hennen J ym. Prediction of the 10-year course of borderline personality disorder. Am J Psychiatry 2006;163:827-32 «PMID: 16648323»PubMed
- Gilbert P. Compassion focused therapy: distinctive features (CBT distinctive features). East Sussex, Great Britain: Routledge 2010
- Bender DS, Skodol AE, Pagano ME ym. Prospective assessment of treatment use by patients with personality disorders. Psychiatr Serv 2006;57:254-7 «PMID: 16452705»PubMed
- Wnuk S, McMain S, Links PS ym. Factors related to dropout from treatment in two outpatient treatments for borderline personality disorder. J Pers Disord 2013;27:716-26 «PMID: 23718760»PubMed
- Riihimäki K, Vuorilehto M, Isometsä E. Borderline personality disorder among primary care depressive patients: a five-year study. J Affect Disord 2014;155:303-6 «PMID: 24268615»PubMed
- Gross R, Olfson M, Gameroff M ym. Borderline personality disorder in primary care. Arch Intern Med 2002;162:53-60 «PMID: 11784220»PubMed
- Westphal M, Olfson M, Bravova M ym. Borderline personality disorder, exposure to interpersonal trauma, and psychiatric comorbidity in urban primary care patients. Psychiatry 2013;76:365-80 «PMID: 24299094»PubMed
- Lequesne ER, Hersh RG. Disclosure of a diagnosis of borderline personality disorder. J Psychiatr Pract 2004;10:170-6 «PMID: 15330223»PubMed
- Banerjee P, Duggan C, Huband N ym. Brief psychoeducation for people with personality disorder: a pilot study. Psychol Psychother 2006;79:385-94 «PMID: 16945198»PubMed
- Zanarini MC, Conkey LC, Temes CM, ym. Randomized Controlled Trial of Web-Based Psychoeducation for Women With Borderline Personality Disorder. J Clin Psychiatry 2018;79(3): «PMID: 28703950»PubMed
- Klein JP, Hauer-von Mauschwitz A, Berger T, ym. Effectiveness and safety of the adjunctive use of an internet-based self-management intervention for borderline personality disorder in addition to care as usual: results from a randomised controlled trial. BMJ Open 2021;11(9):e047771 «PMID: 34497078»PubMed
- Leichsenring F, Leibing E. The effectiveness of psychodynamic therapy and cognitive behavior therapy in the treatment of personality disorders: a meta-analysis. Am J Psychiatry 2003;160:1223-32 «PMID: 12832233»PubMed
- Stoffers JM, Völlm BA, Rücker G ym. Psychological therapies for people with borderline personality disorder. Cochrane Database Syst Rev 2012;8:CD005652 «PMID: 22895952»PubMed
- Koivisto M. Tutkitut psykoterapiat: nykytila ja mahdollisia tulevaisuuden suuntauksia. Teoksessa Koivisto M, Korkeila J, Stenberg JH, Taiminen T. Epävakaa persoonallisuus. Helsinki: Kustannus Oy Duodecim, 2020.
- Alden L. Short-term structured treatment for avoidant personality disorder. J Consult Clin Psychol 1989;57:756-64 «PMID: 2600246»PubMed
- Leppänen V, Hakko H, Sintonen H ym. Comparing Effectiveness of Treatments for Borderline Personality Disorder in Communal Mental Health Care: The Oulu BPD Study. Community Ment Health J 2016;52:216-27 «PMID: 25824852»PubMed
- Bateman A, Fonagy P. Impact of clinical severity on outcomes of mentalisation-based treatment for borderline personality disorder. Br J Psychiatry 2013;203:221-7 «PMID: 23887998»PubMed
- Jørgensen CR, Freund C, Bøye R ym. Outcome of mentalization-based and supportive psychotherapy in patients with borderline personality disorder: a randomized trial. Acta Psychiatr Scand 2013;127:305-17 «PMID: 22897123»PubMed
- Rossouw TI, Fonagy P. Mentalization-based treatment for self-harm in adolescents: a randomized controlled trial. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 2012;51:1304-1313.e3 «PMID: 23200287»PubMed
- Clarkin JF, Levy KN, Lenzenweger MF ym. Evaluating three treatments for borderline personality disorder: a multiwave study. Am J Psychiatry 2007;164:922-8 «PMID: 17541052»PubMed
- Gratz KL, Tull MT, Levy R. Randomized controlled trial and uncontrolled 9-month follow-up of an adjunctive emotion regulation group therapy for deliberate self-harm among women with borderline personality disorder. Psychol Med 2014;44:2099-112
- Schuppert HM, Timmerman ME, Bloo J ym. Emotion regulation training for adolescents with borderline personality disorder traits: a randomized controlled trial. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 2012;51:1314-1323.e2 «PMID: 23200288»PubMed
- Sachdeva S, Goldman G, Mustata G ym. Naturalistic outcomes of evidence-based therapies for borderline personality disorder at a university clinic: a quasi-randomized trial. J Am Psychoanal Assoc 2013;61:578-84 «PMID: 23720029»PubMed
- Mohr DC. Negative outcome in psychotherapy: a critical review. Clin Psychol Sci Prac 1995;2:1–27
- Hoffman PD, Fruzzetti AE, Buteau E ym. Family connections: a program for relatives of persons with borderline personality disorder. Fam Process 2005;44:217-25 «PMID: 16013747»PubMed
- American Psychiatric Association Practice Guidelines. Practice guideline for the treatment of patients with borderline personality disorder. American Psychiatric Association. Am J Psychiatry 2001;158:1-52 «PMID: 11665545»PubMed
- Rachid F. Repetitive Transcranial Magnetic Stimulation in the Treatment of a Difficult to Treat Condition, Borderline Personality Disorder. J Psychiatr Pract 2019;25:14-21 «PMID: 30633728»PubMed
- Bellino S, Paradiso E, Bogetto F. Efficacy and tolerability of pharmacotherapies for borderline personality disorder. CNS Drugs 2008;22:671-92 «PMID: 18601305»PubMed
- Vorma H, Naukkarinen HH, Sarna SJ ym. Predictors of benzodiazepine discontinuation in subjects manifesting complicated dependence. Subst Use Misuse 2005;40:499-510 «PMID: 15830732»PubMed
- Busto UE, Romach MK, Sellers EM. Multiple drug use and psychiatric comorbidity in patients admitted to the hospital with severe benzodiazepine dependence. J Clin Psychopharmacol 1996;16:51-7 «PMID: 8834419»PubMed
- Petrovic M, Vandierendonck A, Mariman A ym. Personality traits and socio-epidemiological status of hospitalised elderly benzodiazepine users. Int J Geriatr Psychiatry 2002;17:733-8 «PMID: 12211123»PubMed
- Barral C, Daigre C, Bachiller D ym. Severity factors associated with borderline personality disorder among misusers in an outpatient sample in Spain. J Addict Dis 2017;36:93-96 «PMID: 28001490»PubMed
- Cowdry RW, Gardner DL. Pharmacotherapy of borderline personality disorder. Alprazolam, carbamazepine, trifluoperazine, and tranylcypromine. Arch Gen Psychiatry 1988;45:111-9 «PMID: 3276280»PubMed
- Zanarini MC, Frankenburg FR. omega-3 Fatty acid treatment of women with borderline personality disorder: a double-blind, placebo-controlled pilot study. Am J Psychiatry 2003;160:167-9 «PMID: 12505817»PubMed
- Hallahan B, Hibbeln JR, Davis JM ym. Omega-3 fatty acid supplementation in patients with recurrent self-harm. Single-centre double-blind randomised controlled trial. Br J Psychiatry 2007;190:118-22 «PMID: 17267927»PubMed
- Amminger GP, Chanen AM, Ohmann S ym. Omega-3 fatty acid supplementation in adolescents with borderline personality disorder and ultra-high risk criteria for psychosis: a post hoc subgroup analysis of a double-blind, randomized controlled trial. Can J Psychiatry 2013;58:402-8 «PMID: 23870722»PubMed
- Bellino S, Bozzatello P, Rocca G ym. Efficacy of omega-3 fatty acids in the treatment of borderline personality disorder: a study of the association with valproic acid. J Psychopharmacol 2014;28:125-32 «PMID: 24196948»PubMed
- Bertsch K, Gamer M, Schmidt B ym. Oxytocin and reduction of social threat hypersensitivity in women with borderline personality disorder. Am J Psychiatry 2013;170:1169-77 «PMID: 23982273»PubMed
- Brüne M, Ebert A, Kolb M ym. Oxytocin influences avoidant reactions to social threat in adults with borderline personality disorder. Hum Psychopharmacol 2013;28:552-61 «PMID: 23950057»PubMed
- Domes G, Ower N, von Dawans B ym. Effects of intranasal oxytocin administration on empathy and approach motivation in women with borderline personality disorder: a randomized controlled trial. Transl Psychiatry 2019;9:328 «PMID: 31801937»PubMed
- Bartz JA, Zaki J, Bolger N ym. Social effects of oxytocin in humans: context and person matter. Trends Cogn Sci 2011;15:301-9 «PMID: 21696997»PubMed
- Borschmann R, Barrett B, Hellier JM ym. Joint crisis plans for people with borderline personality disorder: feasibility and outcomes in a randomised controlled trial. Br J Psychiatry 2013;202:357-64 «PMID: 23637110»PubMed
- Paris J. Chronic suicidality among patients with borderline personality disorder. Psychiatr Serv 2002;53:738-42 «PMID: 12045312»PubMed
- Linehan MM. Cognitive-behavioral treatment of borderline personality disorder. New York: Guilford Press 1993
- Linehan MM. Skills training manual for treating borderline personality disorder. New York: Guilford Press1993
- Young JE, Klosko JS, Weishaar ME. Schema therapy: a practitioner's guide. New York: Guilford Press 2003
- Bateman AW, Fonagy P. Psychotherapy for borderline personality disorder. Mentalization-based treatment. Great Britain: Oxford University Press 2004
- Nehls N. Borderline personality disorder: the voice of patients. Res Nurs Health 1999;22:285-93 «PMID: 10435546»PubMed
- Turkus JA, Kahler JA. Therapeutic interventions in the treatment of dissociative disorders. Psychiatr Clin North Am 2006;29:245-62, xi «PMID: 16530596»PubMed
- Ryle A. Cognitive-analytic therapy and borderline personality disorder: The model and the method. Chichester, UK: Wiley 1997
- Läksy K, Lindeman S. Persoonallisuushäiriöiden kiireetön hoito. Yhtenäiset kiireettömän hoidon perusteet 2010. Sosiaali- ja terveysministeriön selvityksiä 2010:31. 2. korjattu painos. Helsinki: Sosiaali- ja terveysministeriö 2010, s. 191