Epilepsiat (aikuiset)

Määritelmiä

• Epileptinen kohtaus on ohimenevä aivotoiminnan häiriö, jonka syynä on laajuudeltaan vaihtelevalla anatomisella aivoalueella tapahtuva poikkeava, liiallinen tai synkroninen hermosolujen sähköinen toiminta.
• Epilepsia on aivojen sairaus, jossa potilaalla on pitkäkestoinen taipumus saada epileptisiä kohtauksia ja mahdollisesti myös neurologisia, kognitiivisia, psyykkisiä tai sosiaalisia toimintakyvyn ongelmia
• Epilepsiaoireyhtymä on kokonaisuus, jonka muodostavat epilepsiaan liittyvät oireet (esim. kohtaustyyppi), kohtausten alkamisikä ja tutkimuslöydökset (esim. EEG-löydös). Kokonaisuus on etiologiastaan riippumatta samanlainen samaa oireyhtymää sairastavilla.
• Vaikea epilepsia on tila, jossa asianmukaisesta lääkehoidosta huolimatta esiintyy merkittäviä arkielämää haittaavia epilepsiaan liittyviä oireita, kuten toistuvia kohtauksia, kognitiivisia tai käyttäytymisen ongelmia, kehityksen hidastumista tai hoidon haittavaikutuksia.

Luokittelu

• Epilepsioiden luokittelu on portaittainen prosessi, jossa ensin määritetään kohtaustyyppi, sen jälkeen epilepsiatyyppi ja sitten mahdollinen epilepsiaoireyhtymä. EEG:tä käytetään tukena luokittelussa. Lisäksi määritetään aina myös epilepsian taustasyy ja liitännäissairaudet.
• Paikallisalkuiset kohtaukset alkavat paikallisesti vain yhteen aivopuoliskoon rajoittuvassa hermoverkostossa. Purkaus voi kuitenkin myöhemmin levitä molempiin aivopuoliskoihin, ja kohtaus voi edetä tajuttomuus-kouristuskohtaukseksi.
• Yleistyneissä kohtauksissa purkaukset alkavat ja leviävät heti molempiin aivopuoliskoihin ja kliiniset piirteet ja EEG-löydös ilmentävät molempien aivopuoliskojen tai niiden osien yhtäaikaista aktivoitumista kohtauksen alusta lähtien.
• Lähtökohdaltaan tuntemattomina pidetään kohtauksia, joista ei ole riittävästi tietoa niiden luokittelemiseksi paikallisalkuiseksi tai yleistyneeksi.
• Etiologian pohjalta epilepsia luokitellaan rakenteellisen, geneettisen, infektioperäisen, aineenvaihdunnallisen, immuunivälitteisen tai tuntemattoman syyn aiheuttamaksi.

Diagnostiikka

• Diagnostiikan tarkoituksena on selvittää, ovatko kyseessä epileptiset vai muut kohtaukset, määrittää kohtaustyyppi tai -tyypit, tunnistaa epilepsiaoireyhtymä ja selvittää epilepsian syy.
• Diagnoosi perustuu potilaan ja silminnäkijän kohtauskuvaukseen ja kliiniseen tutkimukseen, jota täydennetään EEG:llä ja tarvittaessa unideprivaatio- ja video-EEG:llä.
• Aivojen rakenteellisten muutosten tunnistamiseksi aivojen magneettikuvaus on tarpeen «Aivojen magneettikuvaus (MRI) lienee tietokonekuvausta (TT) tarkempi tuomaan esille epileptisen kohtauksen taustalla olevia aivojen rakenteellisia muutoksia jo 1. kohtauksen jälkeen, ja se saattaa auttaa myös epilepsiaoireyhtymän diagnosoinnissa.»C.
• Geneettiset tutkimukset ovat aiheellisia, jos aikuispotilaalla on tunnettuun geenivirheeseen sopiva oirekuva ja geenitutkimustiedolla on merkitystä potilaan hoidon kannalta. Jos geenivirhe todetaan, potilaalle tulee tarjota perinnöllisyysneuvontaa.

Hoito

• Hoidon tavoitteena on saavuttaa kohtauksettomuus ilman merkittäviä haittavaikutuksia.
• Epilepsian lääkehoito aloitetaan useimmiten toisen epilepsiakohtauksen jälkeen, koska ensimmäisen kohtauksen jälkeen aloitettu lääkitys ei vaikuta pitkäaikaisennusteeseen «Ensimmäisen kohtauksen jälkeen aloitettu lääkitys vähentänee kohtauksen uusiutumisriskiä puoleen, mutta pitkäaikaisen kohtauksettomuuden saavuttamisessa ryhmät eivät kuitenkaan eroa toisistaan.»B. Perustelluista syistä lääkehoito voi olla aiheellinen jo ensimmäisen kohtauksen jälkeen.
• Lääkehoidon aloittamisen perusteista keskustellaan aina potilaan kanssa ja hänen kanssaan tehdään yhteinen hoitosuunnitelma, johon myös hän on valmis sitoutumaan. Epilepsialääkitystä ei siten yleensä tule aloittaa päivystystilanteessa.
• Epilepsiadiagnoosin tekemiseen ja lääkityksen aloittamiseen liittyy aina hoidonohjaus, jossa käydään läpi lääkehoidon toteuttaminen, epilepsian vaikutukset ja mahdolliset rajoitukset jokapäiväiseen elämään, työ- ja ajokykyyn sekä sosiaaliturvan tarve.
• Epilepsian lääkehoito valitaan epilepsiatyypin mukaisesti. Lääkevaihtoehtoja on käsitelty Käypä hoito -suosituksen kokonaisessa versiossa.
• Lääkityksen lopettamisen edellytyksenä ovat vähintään 3–5 vuoden kohtauksettomuus ja potilaan oma halukkuus.
• Vaikeassa epilepsiassa on diagnoosin ja hoitomahdollisuuksien varmistamiseksi ilman tarpeetonta viivettä konsultoitava vaikeaan epilepsiaan perehtynyttä neurologia ja harkittava potilaan lähettämistä erikoissairaanhoidon erityistason yksikköön.
• Epilepsiakirurgialla tarkoitetaan vaikean epilepsian hoidoksi tehtävää epileptogeenisen alueen kirurgista poistoa tai eristämistä. Leikkaushoidon mahdollisuudet tulee selvittää, jos potilaalla on vaikeahoitoinen epilepsia potilaan kognitiivisesta tasosta riippumatta.
• Ketogeenista ruokavaliota tai mukailtua ketogeenistä ruokavaliota (Atkinsin dieettiä) voidaan harkita vaikean epilepsian hoidossa, jos epilepsialääkkeillä ei saada riittävää vastetta, haittavaikutuksia esiintyy runsaasti eikä kirurginen hoito ole mahdollista.
• Sairastumisen vaikutuksia toimintakykyyn arvioidaan diagnosointivaiheesta lähtien tapauksittain ja myöhemmin tarpeen mukaan. Tarvittavalla kuntoutuksella pyritään toimintakyvyn ylläpitämiseen tai parantamiseen.

Hoito raskautta suunniteltaessa ja sen aikana

• Epilepsiapotilaiden raskauksien tulisi olla suunniteltuja, mikä edellyttää huolellista raskauden ehkäisyä. Kohtaustilanteen tulisi olla mahdollisimman hyvä ennen raskautta. Epilepsialääkkeistä karbamatsepiini, okskarbatsepiini, eslikarbatsepiini, perampaneeli (yli 8 mg), fenytoiini ja topiramaatti (yli 200 mg/vrk:n annoksina) heikentävät hormonaalisten ehkäisymenetelmien tehoa merkittävästi.
• Raskautta suunniteltaessa mietitään, onko viimeisestä kohtauksesta kulunut jo riittävän pitkä aika (3–5 vuotta), jotta lääkehoitoa voitaisiin yrittää lopettaa ja tilannetta seurata jonkin aikaa ilman lääkkeitä. Pitkittyneet kohtaukset tai kohtauksiin liittyvät tapaturmat ovat vaarallisia sikiölle, joten epilepsia, jossa kohtausriski on yhä olemassa, hoidetaan normaaliin tapaan pysyvällä epilepsialääkityksellä myös raskauden aikana.
• Valproaattia ei saa käyttää raskauden aikana, paitsi tilanteissa, joissa sopivaa vaihtoehtoista hoitoa ei ole.
• Foolihappolisä annetaan kaikille raskautta suunnitteleville epilepsiaa sairastaville naisille. Hoito aloitetaan raskautta suunniteltaessa ainakin 2 kuukautta ennen ehkäisyn poisjättämistä ja sitä jatketaan vähintään 12. raskausviikon loppuun. Työryhmä suosittaa foolihappolisää 0,4 mg x 1:n folaattiannoksella.

Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin ja Suomen Neurologinen yhdistys ry:n asettama työryhmä

Reetta Kälviäinen (puheenjohtaja)

Hanna Ansakorpi

Arto Immonen

Tapani Keränen

Jorma Komulainen

Sanna Komulainen

Salla Lamusuo

Jukka Peltola