Nivelreuma

Diagnostiikka

• Nivelreumaa tulee epäillä, jos potilaalla on viikkoja kestänyt aamupainotteinen nivelkipu, turvotus ja aamujäykkyys ilman muuta selittävää syytä. Tyypillisesti tauti ilmenee symmetrisenä pienten ja keskisuurten nivelten moniniveltulehduksena.
• Varhaisen diagnoosin ja hoidon tavoitteena on saavuttaa remissio nopeasti, mikä parantaa ennustetta merkittävästi. Varhainen ja pysyvä remissio parantavat ennustetta «Varhainen remissio ennustaa pysyvää remissiota ja työkyvyn säilymistä. Pysyvä remissio ennustaa vähäisempää nivelten erosoitumista, parempaa toimintakykyä ja pidempää elossaoloa.»A .
• Potilaalta, jolla on niveltulehdus tai epäily niveltulehduksesta, tutkitaan sitrulliinipeptidivasta-aineet (CCP-Ab) ja reumafaktori (RF). CCP-Ab-positiivisuus vahvistaa nivelreumaepäilyä.
• Perustutkimuksiin kuuluvat lasko (La), CRP, verenkuva, ALAT ja kreatiniini. Tulehdusarvot voivat olla normaalitkin etenkin pienten nivelten tulehduksessa.
• Nivelreuman diagnoosi perustuu kansainvälisiin ACR/EULAR 2010 -luokittelukriteereihin. Kriteerit edellyttävät vähintään yhden tulehtuneen nivelen eikä löydökselle saa olla muuta selittävää sairautta.
• Lähete reumayksikköön tehdään, jos potilaalla on nivelreumaan sopivat oireet, niveltulehduslöydös ja CCP-Ab-positiivisuus tai selittämätön tulehduskipulääkkeellä parantumaton niveltulehdus, vaikka CCP-Ab olisi negatiivinen.
• Suun kautta annettavaa glukokortikoidia ei tule aloittaa ennen diagnoosia, koska se voi peittää oireita ja vaikeuttaa diagnostiikkaa.
• Kuvantamisen ensisijainen tavoite on todeta niveltulehdus ja mahdolliset nivelvauriot.
• Käsien ja jalkaterien röntgenkuvat kuuluvat perustutkimuksiin.
• Magneettikuvausta ei tavallisesti tarvita diagnostiikassa.

Ehkäisy

• Tupakointi on merkittävin tunnettu nivelreuman riskitekijä ja kaksinkertaistaa sairastumisriskin.
• Ylipaino lisää nivelreuman riskiä «Overweight, obesity and higher BMI may increase the risk of rheumatoid arthritis.»C.
• Nivelreumapotilaiden sydän- ja verisuonitautiriski on suurentunut, joten riskitekijöiden aktiivinen hoito kuuluu hoitoon.
• Osteoporoosin ehkäisy on tärkeää, koska tulehdus, liikunnan väheneminen ja glukokortikoidihoito lisäävät murtumariskiä.
• Rokotussuoja tulee varmistaa erityisesti ennen biologisten lääkkeiden tai JAK-estäjien aloittamista.
• Tupakoimattomuus, painonhallinta, liikunta ja terveellinen ruokavalio ovat keskeinen osa ehkäisyä ja kokonaisvaltaista hoitoa.
• D-vitamiinin puutoksen korjaaminen on perusteltua, ja siitä voi olla hyötyä myös tulehdusaktiivisuuden hallinnassa «D-vitamiinitaso vaikuttaa nivelreumapotilaan oireisiin ja tautiaktiivisuuteen.»B .

Hoito

• Hoidon tavoitteena on remissio, eli tila, jossa aktiiviseen niveltulehdukseen liittyviä oireita tai löydöksiä ei ole.
• Antireumaattinen hoito aloitetaan viipymättä lääkityksellä, joka mahdollistaa remission saavuttamisen 1–3 kuukaudessa «Antireumaattinen hoito aloitetaan viipymättä lääkityksellä, joka mahdollistaa nopean remission.»A .
• Metotreksaatti on nivelreuman ensisijainen peruslääke.
• Metotreksaattia annostellaan kerran viikossa (15–25 mg), joko pistoksina ihon alle tai suun kautta otettavina tabletteina. Hoitoon yhdistetään foolihappo vähintään 5 mg/viikko.
• Aktiivisessa polyartriitissa ensisijainen hoito on metotreksaatin, sulfasalatsiinin ja hydroksiklorokiinin yhdistelmähoito.
• Lievässä oligoartriitissa voidaan käyttää metotreksaattia yksin.
• Sulfasalatsiini ja hydroksiklorokiini eivät ole tehokkaita monoterapioina «Sulfasalatsiini: saavutetaanko sulfasalatsiinilla remissio tuoreessa nivelreumassa?»A.
• Tulehtuneet nivelet hoidetaan paikallisesti glukokortikoidipistoksin (ensisijaisesti pitkävaikutteisella glukokortikoidilla). Pieniannoksinen suun kautta annettava prednisoloni (5–7,5 mg/vrk) voidaan liittää hoitoon lyhytaikaisesti, jos paikallishoidot eivät ole mahdollisia «Systemic glucocorticoid therapy reduces inflammatory symptoms and radiographic progression in rheumatoid arthritis and increases remission rates. The beneficial effects cease after discontinuation of treatment.»A .
• Jos perinteiset reumalääkkeet eivät tehoa tai ovat vasta-aiheisia, aloitetaan biologinen reumalääke tai JAK-estäjä «Antireumaattinen hoito aloitetaan viipymättä lääkityksellä, joka mahdollistaa nopean remission.»A.
• Biologiset reumalääkkeet ovat keskenään yhtä tehokkaita ja turvallisia «Biologiset lääkkeet (TNF alfan estäjät, IL-6 reseptorin salpaajat, abatasepti ja rituksimabi) ovat tehokkaita nivelreuman hoidossa.»A .
• TNF-alfan estäjät, IL6-salpaajat, rituksimabi ja abatasepti ovat kaikki tehokkaita nivelreuman hoidossa «Biologiset lääkkeet (TNF alfan estäjät, IL-6 reseptorin salpaajat, abatasepti ja rituksimabi) ovat tehokkaita nivelreuman hoidossa.»A, «Tocilizumab is an effective and safe treatment for rheumatoid arthritis.»A, «Rituximab is more effective in patients with seropositive rheumatoid arthritis than in those with seronegative disease.»A, «Abatacept is effective in the treatment of rheumatoid arthritis.»A.
• JAK-estäjät ovat tehokkaita sekä yksin että metotreksaattiin yhdistettyinä. Niiden käytössä huomioidaan lisääntynyt infektio-, laskimotukos- ja sydän- ja verisuonitautiriski erityisesti riskiryhmissä.
• Hyvän hoitotuloksen edellytyksenä on hoitavan lääkärin aktiivinen hoito-ote «Aktiivinen ote nivelreumapotilaan hoitoon parantaa merkitsevästi hoitotulosta.»A. Se tarkoittaa aktiivista seurantaa ja tarvittaessa hoidon tehostamista. CCP-Ab-positiivisilla potilailla reumalääkitys on tavallisesti pitkäaikainen tai elinikäinen «Lääkkeetön remissio on mahdollinen mutta harvinainen CCPAb-positiivisilla nivelreumapotilailla.»A .

Reumapotilaan kivusta

• Kipu on nivelreuman keskeinen oire, mutta kaikki kipu ei johdu aktiivisesta niveltulehduksesta. Kivun syy ja mekanismi tulee selvittää ennen hoitopäätöksiä.
• Tulehduskivun ensisijainen hoito on tehokas reumalääkitys. Tulehduksen rauhoittuessa myös kipu yleensä lievittyy.
• Akuutissa niveltulehduksessa nivelpunktio ja glukokortikoidipistos voivat lievittää nopeasti nivelnesteen aiheuttamaa painekipua.
• Pitkäaikainen kipu voi johtua myös pysyvistä nivelvaurioista, jolloin tarvitaan oireenmukaista hoitoa ja kuntoutusta.
• Vaikka tulehdus olisi hallinnassa, kipu voi jatkua neuropaattisen tai nosiplastisen mekanismin vuoksi. Nosiplastista kipua esiintyy noin 10–25 %:lla nivelreumapotilaista.
• Kivun kroonistumista voivat edistää masennus, ahdistus, huoliajattelu, unihäiriöt ja muut psykososiaaliset tekijät, jotka tulee huomioida hoidossa.

Kuntoutus

• Liikunta kuuluu kaikille nivelreumapotilaille osaksi omahoitoa.
• Liikuntaharjoittelu parantaa toimintakykyä, on turvallista eikä lisää sairauden aktiivisuutta «Exercise is safe and probably improves physical function compared with usual care (health education / active control) in adults with rheumatoid arthritis.»B.
• Liikunta voi lisäksi vähentää nivelreumaan liittyvää sydän- ja verisuonitautiriskiä «Exercise training probably reduces the increased cardiovascular risk associated with rheumatoid arthritis»B.
• Itsenäinen liikuntaharjoittelu saattaa olla yhtä tehokasta kuin ohjattu harjoittelu «Controlled home-based exercise may improve physical function (g = - 0.51; IC95%, -0.»C .
• Vaikeaoireiset tai toimintakyvyltään heikentyneet potilaat ohjataan fysioterapiaan.
• Lääkinnällinen kuntoutus suunnitellaan yksilöllisesti moniammatillisessa yhteistyössä.
• Toimintaterapiaa, ortooseja, apuvälineitä, jalkineita ja jalkateräortooseja voidaan käyttää pitkäaikaisista nivelvaurioista aiheutuvien toimintarajoitteiden vähentämiseksi.
• Pitkittyneen kivun hoidossa korostuvat liikunta, kuntoutus, psykososiaalinen tuki ja kivun mekanismiin perustuva hoito.
• Potilasohjaus parantaa hoitoon sitoutumista, toimintakykyä, elämänlaatua ja yleistilaa «Patient education has a beneficial effect on the health status of patients with rheumatoid arthritis, at least in the short term.»A.
• Ammatillinen kuntoutus ja työkyvyn tuki tulee käynnistää ajoissa työkyvyttömyyden ehkäisemiseksi. Ammatillinen kuntoutus on vaikuttavinta silloin, kun työkyvyn menetys on vielä uhka eikä pysyvä tila «Vocational rehabilitation is most likely to maintain work ability when there is a risk of work disability or when the work disability has been temporary.»B .

Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin ja Suomen Reumatologisen Yhdistyksen asettama työryhmä

Laura Pirilä (pj)

Anna Sillanpää (kokoava kirjoittaja)

Markku Kauppi

Aulikki Kononoff

Juho Korpi

Minna Kyllönen

Eero Mervaala (Käypä hoito -toimittaja)

Paula Muilu

Ritva Peltomaa

Helka Peltonen

Vappu Rantalaiho

Tuulikki Sokka-Isler

Kirsi Taimen