Nivelreuma

Käypä hoito

Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin ja Suomen Reumatologisen Yhdistyksen asettama työryhmä

29.10.2026

Miten viitata Käypä hoito -suositukseen? «K1»1

Keskeinen sanoma

Jos potilaalla on nivelreumaan viittaava oireisto, niveltulehduslöydös sekä veressä sitrulliinipeptidivasta-aineita, tehdään lähete reumayksikköön.
Lähete reumayksikköön tehdään myös, jos potilaalla on tulehduskipulääkkeellä parantumaton selittämätön niveltulehdus, vaikka sitrulliinipeptidivasta-ainetutkimus olisi negatiivinen.
Nivelreumaa epäiltäessä ei aloiteta suun kautta otettavaa glukokortikoidilääkitystä, koska se peittää oireita ja haittaa diagnostiikkaa. Ensiapuna voi antaa tulehduskipulääkkeitä ja nivelten glukokortikoidipistoksia.
Nivelreuman diagnoosi tehdään reumayksikössä kansainvälisiin kriteereihin (EULAR/ACR) perustuen.
Hoito aloitetaan viipymättä lääkityksellä, joka mahdollistaa nopean remission 1–3 kuukaudessa. Hoidon tavoitteena on pysyvä remissio.
Remissio tarkoittaa, ettei potilaalla ole aktiiviseen niveltulehdukseen liittyviä oireita eikä löydöksiä.
Riittämättömästi hoidettuna nivelreuma on invalidisoiva sairaus, mutta tehokkaalla hoidolla taudin eteneminen pystytään estämään.
Aktiivisen polyartriitin hoidossa metotreksaattiin yhdistetään sulfasalatsiini ja hydroksiklorokiini. Lievän oligoartriitin hoito voidaan aloittaa käyttämällä metotreksaattia monoterapiana.
- Metotreksaatti on nivelreuman peruslääke. Sitä annostellaan kerran viikossa (15–25 mg), joko pistoksina ihon alle tai suun kautta otettavina tabletteina.
- Metotreksaattihoitoon yhdistetään foolihappo. Annos on vähintään 5 mg viikossa. Foolihapon ottoajankohdalla suhteessa metotreksaatin ottoon ei ole merkitystä.
Sulfasalatsiini tai hydroksiklorokiini eivät ole tehokkaita nivelreuman hoidossa monoterapiana.
Tulehtuneet nivelet hoidetaan paikallisesti ensisijaisesti pitkävaikutteisella glukokortikoidilla, esim. triamsinoloniheksasetonidilla.
Hoitoon voidaan harkiten liittää suun kautta otettava glukokortikoidi (5–7,5 mg prednisolonia tai vastaava) muutaman viikon ajaksi.
Jos yhdistelmähoito ja metotreksaatti ovat tehottomia tai vasta-aiheisia tai potilas ei siedä metotreksaattia, aloitetaan biologinen reumalääke tai januskinaasin (JAK) estäjä.
Tuore nivelreuma on reumayksikön seurannassa tyypillisesti 2 vuoden ajan, niin että vakiintunut remissio saavutetaan. Tämän jälkeen hoitovastuu voidaan siirtää perusterveydenhuoltoon paikallisen hoitopolun mukaan.
Pitkään nivelreumaa sairastaneiden aktiivinen tauti hoidetaan reumalääkkein.
Liikunta ja lihasvoimaharjoittelu kuuluvat nivelreuman omahoitoon.
Eri kuntoutusmuotoja voidaan tarvita ongelmallisissa tilanteissa ja reuman aiheuttaessa pitkäaikaisia toimintakykyrajoitteita.
Nivelreumaa sairastavan kipu tai uupumus eivät aina merkitse tulehdusaktiivisuutta; kivun syyt selvitetään ja hoito suunnataan kivun mekanismin mukaan.
Nivelreumapotilaan seurannassa huomioidaan osteoporoosin, interstitiaalisten keuhkosairauksien ja valtimotaudin riski ja riskitekijät hoidetaan yleisten suositusten mukaan.

Tiivistelmä ja potilasversio

Suosituksen tiivistelmä «Nivelreuma»1
Suosituksen yleiskielinen potilasversio suomeksi ja ruotsiksi (päivityksessä)

Tavoitteet

Suosituksen tavoitteena on tehostaa ja yhdenmukaistaa nivelreuman diagnostiikkaa ja hoitoa, jotta potilaan elämänlaatu sekä toiminta- ja työkyky voidaan turvata.

Kohderyhmät

Suositus on tarkoitettu terveydenhuollon eri sektoreilla ja tasoilla (esim. perusterveydenhuollossa, työterveyshuollossa ja erikoissairaanhoidossa) tulehduksellisia reumasairauksia kohtaaville ja hoitaville lääkäreille ja muulle henkilökunnalle.

Epidemiologia

Ilmaantuvuus ja esiintyvyys

Nivelreuman ilmaantuvuus- ja esiintyvyyslukuihin vaikuttavat tutkimusmenetelmien erot, kuten tutkimusasetelma, taudin määritelmä ja se, onko diagnoosi tehty kliinisesti vai noudattaen nivelreuman luokittelukriteerejä.
Tuoreimmat nivelreuman luokittelukriteerit ovat vuodelta 2010 (ks. interaktiivinen taulukko «http://www.terveysportti.fi/xmedia/hoi/hoi21010/Nivelreuman_luokittelukriteerit.html»1) «Aletaha D, Neogi T, Silman AJ, ym. 2010 rheumatoid...»1. Niiden lähtökohtana on vähintään yhden turvonneen nivelen toteaminen. Sitrulliinipeptidivasta-aineilla ja reumafaktorilla on huomattava painoarvo.
Vuotuinen nivelreuman ilmaantuvuus on väestöpohjaisissa tutkimuksissa vaihdellut eteläisen pallonpuoliskon 19:stä pohjoisempien alueiden 54:ään 100 000:ta aikuista kohden «Widdifield J, Paterson JM, Bernatsky S, ym. The ep...»2, «Myasoedova E, Crowson CS, Kremers HM, ym. Is the i...»3, «Eriksson JK, Neovius M, Ernestam S, ym. Incidence ...»4, «Di WT, Vergara F, Bertiller E, ym. Incidence and P...»5, «Fina-Aviles F, Medina-Peralta M, Mendez-Boo L, ym....»6.
Suomessa tiedot nivelreuman ilmaantuvuudesta perustuvat Kelan rekistereihin tallennettuihin reumalääkityksen erityiskorvattavuuspäätöksiin, jotka perustuvat reumatologien tai reumayksikössä toimivien lääkäreiden laatimiin B-lausuntoihin. Luokittelukriteerien täyttymistä ei ole edellytetty, vaan diagnoosi on ollut kliininen.
Suomessa seropositiivisen nivelreuman ilmaantuvuus on pysynyt 2000-luvulla vakiintuneena ja ollut 28 tapausta 100 000:ta aikuista kohden (ilmaantuvuus naisilla 35:100 000 ja miehillä 20:100 000 vuosina 2015–2020). Sen sijaan seronegatiivisen nivelreuman ilmaantuvuus on vähentynyt ilmeisesti luokittelukriteerien muutoksen takia ja ollut 12 tapausta 100 000:ta aikuista kohden (ilmaantuvuus naisilla 15:100 000 ja miehillä 10:100 000 vuosina 2015–2020) «Muilu P, Rantalaiho V, Kautiainen H, ym. Increasin...»7, «Heimola L, Peltomaa R, Laine A, ym. Evolution of v...»8. Seronegatiivinen nivelreuma olisi vielä huomattavasti harvinaisempi, jos vuoden 2010 luokittelukriteerejä noudatettaisiin tunnollisesti «van der Woude D, van der Helm-van Mil AHM. Update ...»9. Artriitti, joka ei täytä minkään reumasairauden kriteerejä, määritellään luokittelemattomaksi niveltulehdukseksi (M13.x), ellei diagnoosiksi paljastu muuta reumasairautta. Seronegatiivisen nivelreuman diagnoosi tarkentuu seurannassa merkittävällä osalla potilaista. Vanhempiin luokittelukriteereihin perustuvissa aineistoissa diagnoosi on vaihtunut jopa suurimmalla osalla, mutta vuoden 2010 kriteerein tehdyissä tutkimuksissa diagnoosivaihdos on todettu noin 13–15 %:lla 10 vuoden seurannassa. Seronegatiivinen nivelreuma käsittää heterogeenisen tautikirjon, eikä sitä tulisi käsitellä yhtenäisenä tautikokonaisuutena «Paalanen K, Rannio K, Rannio T, ym. Does early ser...»10, «Kimbrough BA, George RJ, Crowson CS, ym. Long-Term...»11, «Nordberg LB, Lillegraven S, Lie E, ym. Patients wi...»12, «Nordberg LB, Lillegraven S, Aga AB, ym. Comparing ...»13.
Nivelreuman maailmanlaajuisen esiintyvyyden on arvioitu olevan 0,21–0,46 %. Raportoidut esiintyvyysluvut vaihtelevat huomattavasti eri maiden välillä «GBD 2021 Rheumatoid Arthritis Collaborators. Globa...»14, «Almutairi K, Nossent J, Preen D, ym. The global pr...»15.
Suomalaisten nivelreumapotilaiden keskimääräinen ikä diagnoosihetkellä on noussut tasaisesti 2000-luvulla ja oli 63 vuotta vuosina 2015–2020 «Muilu P, Rantalaiho V, Kautiainen H, ym. Increasin...»7, «Heimola L, Peltomaa R, Laine A, ym. Evolution of v...»8.
Potilaista kaksi kolmasosaa on naisia «Aletaha D, Smolen JS. Diagnosis and Management of ...»16, «Muilu P, Rantalaiho V, Kautiainen H, ym. Increasin...»7.

Etiologia

Nivelreuma käynnistyy geneettisten ja ympäristötekijöiden yhteisvaikutuksesta immunologisena häiriönä. Taudin biomarkkereita, kuten sitrulliinipeptidivasta-aineita (CCPAb), reumafaktoria (RF) ja monia tulehduksenvälittäjäaineita voidaan todeta potilaan veressä jo vuosia ennen niveltulehdusten puhkeamista ja taudin diagnosoimista (prekliininen nivelreuma) «Deane KD. Preclinical rheumatoid arthritis (autoan...»17. Näitä biomarkkereita esiintyy myös terveillä henkilöillä, joten testejä ei voida käyttää sairauden seulontaan eikä niillä voida sulkea pois nivelreuman mahdollisuutta kivun aiheuttajana. CCPAb ja RF kannattaa määrittää kaikilta, joilla todetaan niveltulehdus tai viitteitä siitä ilman muuta selittävää tekijää. CCPAb-positiivisista tuki- ja liikuntaelinoireisista henkilöistä 30–40 % sairastuu kliiniseen nivelreumaan «Cîrciumaru A, Kisten Y, Hansson M, ym. Identificat...»18. Positiivinen reumaserologia yhdistyy aggressiiviseen ja potentiaalisesti radiologisia nivelvaurioita aiheuttavaan tautimuotoon «Asikainen J, Weman L, Immonen J, Sokka-Isler T. Vu...»19, «Quinn MA, Gough AK, Green MJ, ym. Anti-CCP antibod...»20, «Kaarela K, Kautiainen H. Continuous progression of...»21.
Perintötekijöiden osuuden nivelreuman ilmaantumisessa on arvioitu olevan noin 65 % «MacGregor AJ, Snieder H, Rigby AS, ym. Characteriz...»22, «van der Woude D, Houwing-Duistermaat JJ, Toes RE, ...»23. Tunnetuin seropositiivisen nivelreuman riskitekijä liittyy kromosomissa 6 sijaitseviin alleeleihin, jotka koodaavat shared epitopea (SE) eli solun pintareseptori HLA-DR:n viiden aminohapon järjestystä reseptorin beetaketjun kohdassa 70–74. Riskisekvenssejä ovat QKRAA, QRRAA ja RRRAA. Etenkin alleelit HLA-DRB1*01 ja *04 yhdistelmänä keskenään tai muiden alleelien kanssa ovat merkittäviä «Scherer HU, Häupl T, Burmester GR. The etiology of...»24.
Nivelreumapotilaan identtinen kaksonen sairastuu 12–15 %:n todennäköisyydellä nivelreumaan. Ei-identtisen kaksosen sairastumistodennäköisyys on 3–4 % «Aho K, Koskenvuo M, Tuominen J, ym. Occurrence of ...»25, «Silman AJ, MacGregor AJ, Thomson W, ym. Twin conco...»26. SE-positiivisilla identtisillä kaksosilla nivelreuman konkordanssi on 3,7 kertaa suurempi kuin SE-negatiivisilla. CCPAb-positiiviset nivelreumaa sairastavat kaksoset ovat useammin SE-positiivisia kuin nivelreumaa sairastamattomat CCPAb-positiiviset «Hensvold AH, Magnusson PK, Joshua V, ym. Environme...»27.
Ympäristötekijät johtavat geneettisesti alttiilla yksilöillä sattuman kautta nivelreuman käynnistymiseen. Ympäristötekijät voivat aiheuttaa epigeneettisiä muutoksia perimään muuttamalla geenien luentaa vaikuttamatta kuitenkaan itse DNA-sekvenssiin «Klein K, Karouzakis E, Gay S. Rheumatoid arthritis...»28, «Nemtsova MV, Zaletaev DV, Bure IV, ym. Epigenetic ...»29. Ympäristötekijät voivat myös muuttaa elimistön proteiinien aminohappokoostumusta, esimerkiksi sitrullinaation kautta, jolloin elimistö alkaa tunnistaa proteiinin vieraaksi «Mueller AL, Payandeh Z, Mohammadkhani N, ym. Recen...»30. Immuunijärjestelmä voi tunnistaa ympäristötekijöiden (esim. mikrobi) ja elimistön omat antigeenit ristireagoiden, mikä voi johtaa toleranssin murtumiseen elimistön omia molekyylejä kohtaan «Fehringer M, Vogl T. Molecular mimicry in the path...»31.
Altistuminen kvartsipölylle lisää erityisesti tupakoivien nivelreuman riskiä «Liu Q, Song X, Mauro E, ym. Exposure to Occupation...»32, «Morotti A, Sollaku I, Franceschini F, ym. Systemat...»33 ja mineraaliöljyaltistus varsinkin miesten seropositiivisen nivelreuman riskiä «Sverdrup B, Källberg H, Bengtsson C, ym. Associati...»34.
Tupakointi on merkittävin tunnettu nivelreuman riskitekijä, ja sen vaikutus on annosriippuvainen. Tupakointi keskimäärin kaksinkertaistaa sairastumisriskin «Sugiyama D, Nishimura K, Tamaki K, ym. Impact of s...»35, «Di Giuseppe D, Discacciati A, Orsini N, ym. Cigare...»36. Tupakoinnin ja perimän välillä on yhteisvaikutus, erityisesti niillä henkilöillä, jotka ovat SE-positiivisia. Tupakansavun ainesosat edistävät sitrullinoituneiden proteiinien syntyä keuhkoissa ja sitrulliinipeptidivasta-aineiden muodostumista «Klareskog L, Stolt P, Lundberg K, ym. A new model ...»37, «Padyukov L, Silva C, Stolt P, ym. A gene-environme...»38, «Huizinga TW, Amos CI, van der Helm-van Mil AH, ym....»39. Tupakointi myös nopeuttaa nivelvaurioiden etenemistä ja vaikeuttaa sairauden hoitoa «Saevarsdottir S, Rezaei H, Geborek P, ym. Current ...»40, «Safy-Khan M, de Hair MJH, Welsing PMJ, ym. Current...»41, «Söderlin MK, Petersson IF, Geborek P. The effect o...»42. Altistuminen passiiviselle tupakoinnille lapsuudessa lisää riskiä sairastua seropositiiviseen nivelreumaan «Yoshida K, Wang J, Malspeis S, ym. Passive Smoking...»43, «Seror R, Henry J, Gusto G, ym. Passive smoking in ...»44.
Sukupuolihormoneilla vaikuttaa olevan sekä nivelreuman puhkeamisen riskiä lisäävää että taudilta suojaavaa vaikutusta tutkimuksesta riippuen, mutta estrogeenipitoisuuden pieneneminen vaihdevuosien aikana ja synnytyksen jälkeen on johdonmukaisesti liitetty lisääntyneeseen nivelreuman puhkeamisriskiin sekä suurempaan taudin aktiivisuuteen «Raine C, Giles I. What is the impact of sex hormon...»45. Nivelreuman aktiivisuus vähenee raskauden aikana 60 %:lla naisista «Jethwa H, Lam S, Smith C, ym. Does Rheumatoid Arth...»46. Naisen riski sairastua nivelreumaan on erityisen suuri synnytystä seuraavien 2 vuoden aikana «Wallenius M, Skomsvoll JF, Irgens LM, ym. Postpart...»47.
Ylipaino altistaa nivelreuman puhkeamiselle useiden tutkimusten perusteella «Ljung L, Rantapää-Dahlqvist S. Abdominal obesity, ...»48, «Hahn J, Malspeis S, Choi MY, ym. Association of He...»49, «Lu B, Hiraki LT, Sparks JA, ym. Being overweight o...»50, «Qin B, Yang M, Fu H, ym. Body mass index and the r...»51, «Overweight, obesity and higher BMI may increase the risk of rheumatoid arthritis.»C.
Periodontiittiin liittyvä Porphyromonas gingivalis -bakteeri aiheuttaa proteiinien sitrullinaatiota ja altistaa seropositiiviselle nivelreumalle «Zijian C, Do T, Mankia K, et al. Dysbiosis in the ...»52.
Nivelreumapotilailla on osoitettu muutoksia suoliston mikrobiomissa, mutta näyttö syy-seuraussuhteesta puuttuu «Maisha JA, El-Gabalawy HS, O'Neil LJ. Modifiable r...»53.

Diagnostiikan tavoitteet

Varhaisen diagnoosin keskeisyys

Tavoitteena on varhainen diagnoosi ja hoidon aloitus, jotta päästään nopeasti remissioon eli tilaan, jossa potilaalla ei ole nivelreuman tulehduksen aiheuttamia oireita eikä löydöksiä.
Antireumaattinen hoito aloitetaan viipymättä reumayksikössä lääkityksellä, joka mahdollistaa remission 1–3 kuukaudessa «Antireumaattinen hoito aloitetaan viipymättä lääkityksellä, joka mahdollistaa nopean remission.»A.
Varhainen ja pysyvä remissio parantavat nivelreuman ennustetta «Varhainen remissio ennustaa pysyvää remissiota ja työkyvyn säilymistä. Pysyvä remissio ennustaa vähäisempää nivelten erosoitumista, parempaa toimintakykyä ja pidempää elossaoloa.»A.

Oireet ja löydökset: varhaisen nivelreuman tunnistaminen

Oireet:
- Tyypillinen niveltulehduksen oire on yhden tai useamman nivelen viikkoja kestänyt aamupainotteinen liike- ja käyttöaristus, turvotus sekä aamujäykkyys, jolle ei ole selkeää syytä (ks. taulukko «Nivelreuman erotusdiagnostisia vaihtoehtoja. ...»2) ja joka lievittyy, mutta ei parane tulehduskipulääkkeellä.
- Pidempään jatkunut nivelreuman aiheuttama niveltulehdus on tyypillisimmin symmetrinen moniniveltulehdus pienissä ja keskisuurissa nivelissä.
- Nivelreuma voi alkaa myös eri nivelissä hyppivinä niveltulehduksina.
- Leposärky tai selkäkipu eivät ole nivelreuman oireita. Selkärangasta vain kaularanka ja erityisesti yläniskan atlantoaksiaalinivelet voivat sairastua.
Nivelten tutkiminen:
- Nivelten tutkimisen tavoitteena on löytää niveltulehdus.
- Tutkimus aloitetaan oireilevasta nivelestä ja löydöstä verrataan vastakkaiseen puoleen.
  - Inspektio: Onko turvotusta?
  - Liikelaajuus: Onko liikerajoitusta?
  - Aristus: Onko paineluarkuutta tai aristusta ääriliikkeissä?
  - Palpaatio: Onko nivel turvoksissa?
- Muut nivelet tutkitaan samoin liikelaajuuksien, ääriliikkeiden aristuksen sekä turvotuksen suhteen. Nivelten tutkimisessa huomioidaan iän ja muiden sairauksien vaikutus nivelten liikelaajuuteen. Ks. tarkemmin «Kauppi M, Karjalainen A, Pirilä L, Puolakka K, Sok...»54
Tutkimukset:
- Potilaalta, jolla on niveltulehdus tai jolla epäillään niveltulehdusta ilman selittävää syytä (ks. taulukko «Nivelreuman erotusdiagnostisia vaihtoehtoja. ...»2), määritetään sitrulliinipeptidivasta-aineet (CCPAb), ja jos tulos ylittää viitearvon ylärajan, nivelreuman epäily vahvistuu. Myös reumafaktori (RF) määritetään, mutta se on epäspesifinen.
- Perustutkimuksiin kuuluvat La, CRP, verenkuva, ALAT ja Krea. Tulehdusarvot eivät aina suurene pienten nivelten tulehduksessa «Weman L, Sokka-Isler T. Nivelreuma tunnistetaan en...»55.
- Nivelreuman diagnostiikkaan tähtäävät radiologiset tutkimukset (käsien ja jalkaterien natiivikuvat) tehdään usein vasta reumayksikössä. Radiologisia tutkimuksia voidaan tehdä perusterveydenhuollossa, jos oireiden taustalla epäillään ensisijaisesti muuta syytä kuin nivelreumaa. Radiologiset tutkimukset perusterveydenhuollossa eivät saa viivästyttää potilaan lähettämistä erikoissairaanhoidon yksikköön nivelreumaa epäiltäessä, ks. kohta Kuvantamistutkimukset «A1»2.
- Erotusdiagnostiikka:
  - Niveltulehdusten erotusdiagnostisia piirteitä on kerätty taulukkoon «Nivelreuman erotusdiagnostisia vaihtoehtoja. ...»2.
  - Yleisoireinen sairas niveltulehduspotilas (kuten epäily septisestä artriitista tai vaskuliitista) lähetetään erikoissairaanhoidon päivystykseen.
  - Jos ei epäillä nivelreumaa tai muuta kroonista tulehduksellista nivelsairautta, voidaan potilaan nivelsairaus hoitaa perusterveydenhuollossa (esim. kihti, nivelrikko, polymyalgia rheumatica).
  - Jos nivelturvotuksen aiheuttaja ei ole tiedossa ja nivelnestettä on aspiroitavissa, otetaan nivelnestenäyte. Nivelnesteestä tutkitaan solut ja kiteet sekä sameasta ei-keltaisesta nesteestä myös bakteerivärjäys ja -viljely. Nivelreumassa nivelneste on valkosolujen suurentuneen määrän takia sameaa ja sen viskositeetti on pienentynyt.
  - Jos valkosoluja on yli 2 000 × 10⁶/l, nivelneste on "tulehduksellista" ja löydös sopii nivelreumaan tai muuhun niveltulehdukseen (taulukko «Nivelnesteen solulöydöksen viitteellinen tulkinta....»1). Jos valkosoluja on yli 60 000, on tulehdus hyvin voimakas ja muita erotusdiagnostisia syitä, esimerkiksi kihti tai infektio, tulee pohtia. Niissäkin solumäärä voi olla myös pienempi.

`Taulukko 1.` Nivelnesteen solulöydöksen viitteellinen tulkinta.
Tulkinta	Solumäärä (x 10⁶/l)
Ei-tulehduksellinen	< 2 000
Tulehduksellinen	2 000–60 000
Vahvasti tulehduksellinen	> 60 000

Diagnoosin keskeiset kriteerit

Nivelreuman luokittelun perustana ovat kansainvälisesti sovitut kriteerit (ACR/EULAR 2010; interaktiivinen taulukko «http://www.terveysportti.fi/xmedia/hoi/hoi21010/Nivelreuman_luokittelukriteerit.html»1).
- Kriteereitä voidaan käyttää, kun on todettu vähintään yhden nivelen tulehdus, jota ei selitä muu sairaus (esim. ikäihmisen polymyalgia rheumatica tai kihti).
- Luokittelukriteereissä painottuvat useiden pienten nivelten tulehdukset sekä suurititterinen reumatekijä tai CCP-vasta-aineet.
- Vaikka kyseessä ovat luokittelukriteerit, ne antavat tukea kliinisessä päätöksenteossa.
Seropositiivisen (M05.8) ja seronegatiivisen (M06.0) nivelreuman diagnoosi asetetaan vain, jos ACR/EULAR 2010 -luokittelukriteerit täyttyvät. Kriteerejä täyttämättömät artriitit määritellään luokittelemattomiksi niveltulehduksiksi (M13.x), ellei perusteita muuhun spesifiin diagnoosiin (esim. nivelpsoriaasi) tule esiin.

Diagnostiikan porrastus

Potilaasta, jolla on nivelreumaan viittaavat oireet ja löydökset sekä veressä sitrulliinipeptidivasta-aineita, laaditaan lähete reumayksikön moniammatilliseen työryhmään nivelreumadiagnoosin varmistamista ja hoidon aloitusta varten.
Lähete reumayksikköön tehdään myös, jos potilaalla on tulehduskipulääkkeellä parantumaton selittämätön niveltulehdus, vaikka sitrulliinipeptidivasta-aineet olisivat negatiiviset.
Lähetteeseen on hyvän anamneesin ja tuoreen nivelstatuksen lisäksi syytä sisällyttää La, CRP, RF ja CCPAb tulokset sekä nivelnesteanalyysin tulokset, jos nivelnestenäyte on otettu.
Suun kautta otettavaa glukokortikoidilääkitystä ei aloiteta, koska se peittää oireita ja haittaa diagnostiikkaa. Ensiapuna voidaan antaa tulehduskipulääkkeitä ja nivelten glukokortikoidipistoksia «Luosujärvi R. Niveltensisäinen kortisonihoito. Suo...»56. Ks. Lääkärin käsikirja, Pistoshoidot «Pistoshoidot»1 (vaatii käyttöoikeuden) sekä Oppiportti, Pistoshoidot «http://www.oppiportti.fi/op/dvk00018»2 (vaatii Oppiportin käyttöoikeudet). Ks. taulukko «Nivelreuman erotusdiagnostisia vaihtoehtoja. ...»2.

`Taulukko 2.` Nivelreuman erotusdiagnostisia vaihtoehtoja.
Sairaus	Tyyppioireet	Huomioitavaa
Nivelrikko	Rasitukseen liittyvä kipu ja sitä joskus seuraava särky
	Luinen paksunnos nivelessä (esim. sormen DIP- tai PIP-nivelessä)
	Lyhytkestoinen nivelten kankeus aamulla ja liikkeelle lähtiessä
Tuki- ja liikuntaelimistön paikalliset vaivat	Kiertäjäkalvosinoireyhtymä voi muistuttaa oireiltaan niveltulehdusta (ks. Käypä hoito -suositus Olkapään jännevaivat «Olkapään jännevaivat»`2`, «Olkapään jännevaivat. Käypä hoito -suositus. Suoma...»`57`)
	Ison sarvennoisen kiputilat: kipu lonkan ulkosivulla, niveltulehduksessa yleensä nivustaipeessa
	Käden ja kyynärvarren rasitussairaudet: kyynärpään tendinopatiat (epikondyliitit), jännetuppitulehdukset, rannekanavaoireyhtymä (ks. Käypä hoito -suositus Käden ja kyynärvarren rasitussairaudet «Käden ja kyynärvarren rasitussairaudet»`3`, «Käden ja kyynärvarren rasitussairaudet. Käypä hoit...»`58`)
	Nilkan, jalkaterän ja kantapään kiputilat (virheasennot, jännetuppitulehdukset, plantaarifaskiitti)
	Murtumat
Fibromyalgia	Runsaasti arkoja, mutta ei turvonneita niveliä
Fibromyalgia	Paineluarkuus "kipupisteissä"
Polymyalgia rheumatica	Yli 50-vuotiaat	Sulje pois jättisoluarteriitti (uudentyyppinen, ohimoille painottuva päänsärky, näköoireet, leukaklaudikaatio, kielikipu)
	Lantion ja hartiaseudun symmetriset kivut ja jäykkyys
	Yleisoireita voi esiintyä (muista jättisoluarteriitin mahdollisuus)
	Hartia- ja lantioalueen bursiitit, synoviitit ja tenosynoviitit ovat yleisiä (erityisesti subdeltoideabursiitti)
	Oireet kehittyvät yleensä muutamassa päivässä
	Suurentuneet tulehdusarvot (La, CRP)
	Nivelreuma voi joskus alkaa polymyalgisin oirein
Aksiaalinen spondyloartriitti ja selkärankareuma	Nuoret potilaat, selkäkipu alkanut alle 40-vuotiaana	HLA-B27 Rangan ja/tai SI-nivelten MRI
	Periytymistaipumus
	HLA-B27-assosiaatio jopa 90 %:lla
	Perifeeristen nivelten tulehdukset useimmiten alaraajojen isoissa nivelissä
	Tulehduksellinen selkäkipu
	Entesiitit, plantaarifaskiitti
	Silmäoireet, kuten uveiitti
	Daktyliitti eli makkarasormi tai -varvas
	Psoriaasi-ihottumaa tai tulehduksellista suolisairautta voi esiintyä
Nivelpsoriaasi	Sukuanamneesi
	Kärkinivelartriitti
	Tavallisimmin oligoartriitti, mutta polyartriitti ja spondyloartriitti mahdollisia
	Ihottuma
	Kynsimuutokset
	Daktyliitti eli makkarasormi tai -varvas
Reaktiivinen artriitti	Niveloireet vaihtelevat lievästä nivelkivusta vaikeaan niveltulehdukseen	Tutkimukset kliinisen kuvan mukaan: F-BaktNhO U-CtGcNhO Nielun streptokokkiviljely Harkinnan mukaan HLA-B27
	Tyypillisesti nuoren aikuisen alaraajapainotteinen mono- tai oligoartriitti
	Niveltulehdus alkaa tyypillisesti 1–4 viikkoa laukaisevan infektion jälkeen
	Entesiitti esim. akillesjänteessä
	Daktyliitti eli makkarasormi tai -varvas
	Tulehduksellista selkäkipua voi esiintyä
	Silmäoireet, kuten uveiitti
	HLA-B27 usein positiivinen
Tulehdukselliseen suolisairauteen liittyvä artriitti	Niveltulehdus voi esiintyä kroonisen suolitulehduksen pahenemisvaiheessa, mutta myös remissiossa	F-Calpro, suolen tähystys
Tulehdukselliseen suolisairauteen liittyvä artriitti	Entesiittejä, daktyliitteja tai aksiaalista tautia voi esiintyä	F-Calpro, suolen tähystys
Virusartriitti	Alkaa yleensä akuutisti	Parvorokko, vihurirokko, pogostantauti Hepatiitit, HIV, EBV, CMV Matkailijoiden virukset (esim. chikungunya)
	Niveltulehduksia tai -kipuja pikkunivelpainotteisesti
	Niveloireiden lisäksi usein myös ihottuma
Kihti	Niveltulehdus on voimakas ja ilmaantuu hyvin nopeasti, usein yön aikana	Uraatti Nivelnesteen kiteet (Sy-Kide-O)
	Useimmiten monoartriitti
	Tulehduksen tunnusmerkit, arkuus, turvotus ja punoitus yleensä voimakkaita
	Yli puolessa tapauksista alkaa isovarpaan tyvinivelestä
	Metabolinen oireyhtymä ja diureettihoito altistavat
	Nivelnestenäytteen natriumuraattikiteet (Sy-Kide-O) varmistavat diagnoosin
Valekihti	Vanhemman ihmisen voimakas mono- tai oligoartriitti	Nivelnesteen kiteet (Sy-Kide-O)
	Krooninen artriitti voi muistuttaa nivelreumaa, mutta on seronegatiivinen
	Natiiviröntgenkuvissa rustojen kalkkeutumista polvissa ja ranteissa
	Nivelnestenäytteen kalsiumpyrofosfaattikiteet varmistavat diagnoosin
Systeemiset sidekudostaudit	Niveltulehduksia Aurinkoihottumaa tai muita ihottumia, valkosormisuutta, silmien tai suun kuivumisoireita, yleisoireita, serosiitteja, myosiittia, keuhko- tai munuaismuutoksia	Tumavasta-aineet (ANA) Spesifiset vasta-ainetutkimukset
Lymen borrelioosi	Primaarinen ihottuma (erythema migrans) voi puuttua	S-BorrAb (tarvittaessa toistettuna1–2 kuukauden kuluttua) Sy-BorrNhO voi varmentaa, negatiivinen tulos ei sulje pois
	Alkuvaiheessa artralgiat ja myalgiat tavallisia, myöhemmin mono- (usein polvi) tai oligoartriitti
	Yöllinen kipu tyypillistä
	Hydrops merkittävämpi kuin kipu
	Daktyliitteja tai tendiniittejä voi esiintyä
	Yleisoireet (lämpöily, laihtuminen, yöhikoilu)
	Verenkuvamuutokset, suurentuneet tulehdusarvot
	Acrodermatitis atrophicans «https://www.terveysportti.fi/xmedia/ldk/ldk00723.jpg»`3`
Paraneoplastiset niveltulehdukset	Yleisoireet (lämpöily, laihtuminen, yöhikoilu)
	Verenkuvamuutokset, suurentuneet tulehdusarvot
	Voimakkaat yösäryt
Septinen artriitti	Yleensä myös yleisoireita, mutta ei aina (esim. vanhukset)	Sy-BaktVi Sy-BaktVr Tarvittaessa BaktNhO, jos mikrobilääkehoito on jo ollut käytössä
	Voimakas akuutti monoartriitti tyypillisin
	Voi myös esiintyä oligoartriittina
	Suurentuneet tulehdusarvot
ANCA-vaskuliitit	Oireet määräytyvät kohde-elimen (keuhkot, nenän sivuontelot, munuaiskeränen, iho, hermosto, silmän sidekalvo) mukaan	Pr3Ab, MPOAb
	Yleensä yleisoireita
	Nivelkipuja mutta myös niveltulehduksia voi esiintyä
	Mikroskooppinen hematuria ja proteinuria
	Suurentuneet tulehdusarvot
Muihin sairauksiin ja tiloihin liittyvät tuki- ja liikuntaelimistön vaivat	Diabetes: Charcot'n jalka, käden keiroartropatia
	D-vitamiinin puutokseen, hyperkalsemiaan, keliakiaan tai hypotyreoosiin liittyvät nivelkivut
	Hemokromatoosi: niveloireet ja -vauriot, tyypillisesti MCP II–III -niveliin
	Vaihdevuodet: Nivel- ja lihaskivut, jäykkyys

Kuvantamistutkimukset

Kliinisen tutkimuksen tukena kuvantamisella voidaan osoittaa niveltulehdus ja mahdolliset pysyvät vauriot.

Röntgenkuvaus (natiivikuvaus)

Röntgentutkimukset tehdään yksiköissä, joissa on kokemusta laadukkaasta reumakuvantamisesta «Laasonen L. Tavanomainen röntgentutkimus perifeeri...»59.
Nivelreuman ja muiden perifeeristen niveltulehdusten diagnostiikassa kuvataan kädet ja jalkaterät anteroposteriorisessa projektiossa (sivu- tai viistokuvia ei tarvita) mahdollisten diagnostisten rusto- ja luumuutosten osoittamiseksi sekä alkutilanteen selvittämiseksi (havaitaan mm. samanaikaiset nivelrikkomuutokset) «Colebatch AN, Edwards CJ, Østergaard M, ym. EULAR ...»60.
- Tuoreimmissa aineistoissa eroosioita on diagnoosihetkellä alle 20 %:lla potilaista «Weman L, Sokka-Isler T. Nivelreuma tunnistetaan en...»55.
- Käsien ja jalkaterien röntgenkuvausta käytetään kliinikon harkinnan mukaan myös seurannassa, tavallisimmin 2 vuoden kohdalla hoidon aloituksesta.
Vaurioiden kehittyminen on yleensä nopeinta taudin parin ensimmäisen vuoden aikana «van der Heijde DM. Joint erosions and patients wit...»61, mutta potilaan taudin aktiivisuutta vastaten siinä on suuria yksilöllisiä eroja «Graudal NA, Jurik AG, de Carvalho A, ym. Radiograp...»62.
- Eroosiot tulevat useimmiten ensin päkiäniveliin «Eroosiot ilmaantuvat ensin jalkateriin.»A.
  - Tehokas hoito estää radiologisten nivelvaurioiden kehittymistä «Asikainen J, Weman L, Immonen J, Sokka-Isler T. Vu...»19.
Muita niveliä kuvataan tarvittaessa, mutta kaikkia oireilevia niveliä ei ole tarpeen kuvata.
Keuhkokuva on osa erotusdiagnostiikkaa ja lääketurvallisuuden arviointia. Metotreksaattihoidon aloitusta ei tarvitse viivästyttää, vaikka kuvantamista joutuisi odottamaan.
Nivelreuma ei aiheuta muutoksia selkärankaan lukuun ottamatta kaularankaa. Pitkään vaikeaa tautia sairastaneilla potilailla voi ilmetä atlantoaksiaalinen subluksaatio, joka voidaan luotettavasti todeta sivulta otetuista kaularangan eteen- ja taaksetaivutuskuvista «Kauppi M, Neva MH. Sensitivity of lateral view cer...»63.

Ultraäänitutkimus

Potilaan tutkimisessa kliininen status on ensisijainen. Ultraäänitutkimus on reumatologin keskeinen kliinistä statusta täydentävä työväline.
Ultraäänitutkimus osoittaa niveltulehdukseen viittaavan turvotuksen. Power doppler (PD) -tutkimuksessa näkyvä nivelkalvon kiihtynyt verenkierto viittaa aktiiviseen tulehdukseen.
Kokeneen tutkijan toteuttama ultraäänitutkimus osoittaa niveltulehduksen luotettavasti, ja myös eroosioita voidaan nähdä «Ultraäänitutkimus lisää niveltulehduksen toteamisvarmuutta useilla nivelalueilla, mutta sen luotettavuus on riippuvainen tutkijasta.»A.
Ultraäänitutkimusta tulisi käyttää hoitovasteen arviointiin, kun kliininen tutkimus ei ole riittävä tai subjektiivisten oireiden ja kliinisten tai laboratoriolöydösten välillä on ristiriitaa «Haavardsholm EA, Aga AB, Olsen IC, ym. Ultrasound ...»64, «Sundin U, Aga AB, Skare Ø, ym. Conventional versus...»65. Oireettomien ja kliinisesti rauhallisten nivelten ultraäänitutkimuksesta ei ole hyötyä «Haavardsholm EA, Aga AB, Olsen IC, ym. Ultrasound ...»64.
Lonkkanivelen turvotusta ei voi kliinisesti osoittaa, vaan sen osoittamiseen tarvitaan ultraäänitutkimusta.
Ultraääniohjattujen glukokortikoidipistosten tarkkuus on parempi kuin anatomisiin maamerkkeihin pohjautuvien pistosten, mutta ero pistosten pitkäaikaistehossa on epäselvä «Uson J, Rodriguez-García SC, Castellanos-Moreira R...»66, «Bosch P, Carubbi F, Scirè CA, ym. Value of imaging...»67, «Nordberg LB, Lillegraven S, Aga AB, ym. The Impact...»68, «Cunnington J, Marshall N, Hide G, ym. A randomized...»69, «Kasitinon D, Williams R, Peraka V, ym. Accuracy an...»70, «Zadro J, Rischin A, Johnston RV, ym. Image-guided ...»71.

Magneettikuvaus

Magneettikuvaus antaa nykyisistä kuvantamistekniikoista parhaan anatomisen kuvan nivelistä, jänteistä ja ympäröivistä pehmytkudoksista.
Kontrastitehostusta käyttämällä voidaan havaita aktiivinen synoviitti ja mahdolliset eroosiot näkyvät aikaisemmin kuin tavanomaisissa kuvissa.
Magneettitutkimusta ei tarvita nivelreuman diagnostiikassa ja tavanomaisessa seurannassa, mutta erotusdiagnostiikassa se voi olla hyödyllinen.
Kaularangassa taivutusröntgenkuvin todettuja vaikeita muutoksia kannattaa tarkentaa magneettikuvauksella «Kauppi M, Neva MH. Sensitivity of lateral view cer...»63, «Laiho K, Soini I, Kautiainen H, ym. Can we rely on...»72.

Nivelreuman hoito

Tuoreen nivelreuman hoito

Nivelreuman hoito tähtää remissioon, jolloin potilaan toiminta- ja työkyky palautuu ja säilyy «Rantalaiho V, Puolakka K, Korpela M, ym. Long-term...»73, «Puolakka K, Kautiainen H, Möttönen T, ym. Early su...»74, «Weman L, Vehmas J, Immonen J, ym. Real-world data ...»75.
Remissio tarkoittaa, ettei potilaalla ole reumatulehdukseen liittyviä oireita tai löydöksiä. Varhainen ja pysyvä remissio oleellisesti parantavat nivelreuman ennustetta «Varhainen remissio ennustaa pysyvää remissiota ja työkyvyn säilymistä. Pysyvä remissio ennustaa vähäisempää nivelten erosoitumista, parempaa toimintakykyä ja pidempää elossaoloa.»A.
Antireumaattinen hoito aloitetaan viipymättä lääkityksellä, joka mahdollistaa remission nopeasti: 1–3 kuukaudessa «Antireumaattinen hoito aloitetaan viipymättä lääkityksellä, joka mahdollistaa nopean remission.»A.
Aktiivisen polyartriitin hoidossa metotreksaattiin yhdistetään sulfasalatsiini ja hydroksiklorokiini, jos se on mahdollista «Hetland ML, Heiberg MS, Sokka-Isler T, ym. Treatme...»76, «Möttönen T, Hannonen P, Leirisalo-Repo M, ym. Comp...»77.
- Turvonneet nivelet hoidetaan paikallisesti glukokortikoidipistoksin (ensisijaisesti pitkävaikutteinen triamsinoloniheksasetonidi) «Østergaard M, van Vollenhoven RF, Rudin A, ym. Cer...»78, «Zulian F, Martini G, Gobber D, ym. Triamcinolone a...»79, «Chun A, Muhammad LN, De Ranieri D. Comparison of e...»80. Nivelen ulkopuolelle jäänyt triamsinoloni voi aiheuttaa paikallisen ihonalaiskudoksen atrofiaa, mikä kannattaa ottaa huomioon pienten nivelten pistoshoidossa. Metyyliprednisoloni on tällöin hyvä vaihtoehto. Ks. Lääkärin tietokantojen artikkeli Pistoshoidot «Pistoshoidot»1 (vaatii käyttöoikeuden).
Metotreksaatti on nivelreuman peruslääke. Sitä annostellaan kerran viikossa (15–25 mg) joko pistoksina ihon alle tai suun kautta otettavina tabletteina. Pistosmuodolla saavutetaan varsinkin suurempia annoksia käytettäessä suuremmat lääkeainepitoisuudet, jotka usein tuottavat nopean ja tehokkaan reumaattista tulehdusta rauhoittavan hoitotehon ja remission. Suun kautta annostelu on yleisesti käytetty ja edullinen hoitomuoto. Annostelumuoto valitaan yhdessä potilaan kanssa ja hänelle tuodaan esiin annostelumuotojen erot (teho, vaikutusnopeus, turvallisuus, kustannukset). Tuoreen nivelreuman hoito voidaan aloittaa käyttämällä ihon alle annettavia pistoksia, ja seurannan aikana voidaan siirtyä suun kautta otettavaan lääkitykseen. Jos lääkkeenotto aloitetaan suun kautta, mutta hoitoteho ei ole riittävä, kannattaa siirtyä ihonalaiseen annosteluun «Annostelumuodon vaikutus metotreksaatin (MTX) biologiseen hyötyosuuteen ja hoitotehoon»1.
- Metotreksaattihoitoon yhdistetään foolihappo. Annos on vähintään 5 mg viikossa, yleisimmin 5–10 mg viikossa «Foolihapon annostelu metotreksaattia (MTX) käyttävillä»2. Foolihappolisän ottoajankohdalla ei ole merkitystä.
Mikäli paikalliset glukokortikoidipistokset eivät käytännön syistä ole mahdollisia, hoitoon voidaan liittää pieni glukokortikoidiannos (5–7,5 mg prednisolonia suun kautta tai vastaava) muutaman viikon ajaksi, ks. «Systemic glucocorticoid therapy reduces inflammatory symptoms and radiographic progression in rheumatoid arthritis and increases remission rates. The beneficial effects cease after discontinuation of treatment.»A. Erityistapauksissa voidaan tarvita pidempiaikaistakin prednisolonia.
Mikäli metotreksaatti ei sovi, voidaan sen tilalle harkita leflunomidia «Smolen JS, Edwards CJ, Konzett V, ym. EULAR recomm...»81.
Lievän oligoartriitin hoito voidaan aloittaa käyttämällä metotreksaattia monoterapiana.
Sulfasalatsiini «Sulfasalatsiini: saavutetaanko sulfasalatsiinilla remissio tuoreessa nivelreumassa?»A, «Sulfasalatsiini nivelreuman hoidossa»3 ja hydroksiklorokiini «van der Heijde DM, van Riel PL, Nuver-Zwart IH, ym...»82 eivät ole tehokkaita nivelreuman hoidossa monoterapiana.
Jos yhdistelmähoito ja metotreksaatti ovat vasta-aiheisia, potilas ei siedä metotreksaattia tai vaste hoitoon on riittämätön, aloitetaan biologinen reumalääke tai JAK:n estäjä «Antireumaattinen hoito aloitetaan viipymättä lääkityksellä, joka mahdollistaa nopean remission.»A.
- Potilaskohtaiset tekijät, potilaan kanta ja taloudelliset näkökulmat huomioidaan hoidon valinnassa.
Hyvän hoitotuloksen edellytyksenä on hoitavan lääkärin aktiivinen hoito-ote «Aktiivinen ote nivelreumapotilaan hoitoon parantaa merkitsevästi hoitotulosta.»A.

Nivelreuman seuranta ja hoidon porrastus

Työryhmä suosittelee tuoreen nivelreuman hoitopolkumallia jokaiseen tuoreita nivelreumapotilaita hoitavaan yksikköön. Sen tehtävä ja tavoite on varmistaa, että
- potilas aloittaa suunnitellun lääkityksen
- lääkkeiden haittavaikutukset eivät estä tehokkaan lääkityksen käyttöä
- hoidon tavoite eli remissio saavutetaan ensimmäisten kuukausien aikana
- remissio säilyy
- potilas ymmärtää elintapojen (liikunta, ravitsemus, painonhallinta) merkityksen osana nivelreuman kokonaishoitoa.
Erikoissairaanhoidon seurantakäynnillä nivelreuman aktiivisuus arvioidaan käyttämällä seuraavia mittareita:
- potilaan oma arvio: toimintakyky (HAQ-lomake «hoi21010b.pdf»1), kipu, yleisvointi, uupumus, kokonaisarvio nivelreuman aktiivisuudesta (VAS «hoi21010c.pdf»2), oireiset nivelet ja kipulääkityksen käyttö
- lääkärin arvio: turvonneet ja arat nivelet 46/66/68 nivelen (päkiänivelet mukaan luettuina) mukaan ja yleisarvio sairauden aktiivisuudesta
- laboratorioarvot: La, CRP
- sairauden aktiivisuusindeksi (DAS28-lomake «DAS28-lomake»1).
Käsien ja jalkojen natiiviröntgenkuvauksia tehdään diagnoosivaiheessa ja kliinikon harkinnan mukaan 2 vuoden kohdalla ja sen jälkeen oirekuvan mukaan.
Työryhmä suosittelee, että reumayksikkö varmistaa hyvän hoitotuloksen pysyvyyden 2 vuoteen saakka ja että potilas käy sen jälkeen reumasairauksiin perehtyneen lääkärin vastaanotolla «Aktiivinen ote nivelreumapotilaan hoitoon parantaa merkitsevästi hoitotulosta.»A tai että jatkoseuranta järjestetään paikallisten hoitopolkujen mukaan.
Seurantakäynnillä tuetaan potilasta liikuntaan ja ravitsemukseen liittyvissä elintapamuutoksissa.
Perusterveydenhuolto tai työterveyshuolto tarkistaa lääkityksen seurantakokeet «https://www.terveyskyla.fi/reumatalo/laake-ja-toimenpideohjeet/reumapotilaiden-laakehoidon-seurantakokeet»4.
Lääkityksen käytöstä raskauden ja imetyksen aikana ks. Raskaus ja imetys -tietokanta «https://www.terveysportti.fi/apps/raim/»5 (vaatii Terveysportin käyttöoikeuden) ja Terveyskylä, Reumatalo «https://www.terveyskyla.fi/reumatalo/laake-ja-toimenpideohjeet/reumalaakkeiden-kaytto-raskauden-ja-imetyksen-aikana»6.
Biologisia hoitoja käytettäessä on vältettävä turhia lääketaukoja.
Potilaiden rokotussuojasta on huolehdittava.
Kiinteä yhteistyö reumayksikön ja perusterveydenhuollon välillä on välttämätön, koska nivelreuman hoito merkitsee vuosia kestävää lääkehoitoa. Nivelreumapotilaalle suositellaan säännöllistä seurantaa perusterveydenhuollossa.
Seurantakäynnillä perusterveydenhuollossa tarkistetaan
- reumayksikön tekemä hoitosuunnitelma ja sen toteutuminen
- reumalääkityksen käyttö ja lääketurvallisuus
  - seurantakokeet
  - ikääntyminen, munuaisten ja maksan toiminta, yhteisvaikutukset
- tavoitteeksi asetetun hoitotuloksen eli remission säilyminen
  - potilaan oireet ja toimintakyky
  - yleis- ja nivelstatus
  - La ja CRP.
- Jos potilas on kivulias ja epäillään nivelreuman aktivoituneen, selvitetään, onko oireen syynä niveltulehdus, muuhun tuki- ja liikuntaelinvaivaan tai krooniseen nivelvaurioon liittyvä kipu vai krooninen kipu.
  - Kun todetaan niveltulehdus, tarkistetaan sekä reseptikeskuksen ostoista että potilaalta, onko tämä hankkinut ja käyttänyt lääkityksensä. Tarvittaessa palataan siihen lääkitykseen, jota käytettäessä potilas oli remissiossa.
  - Tulehtuneen nivelen paikallishoidossa käytetään ensisijaisesti pitkävaikutteista glukokortikoidia (triamsinoloniheksasetonidi) «Østergaard M, van Vollenhoven RF, Rudin A, ym. Cer...»78, «Zulian F, Martini G, Gobber D, ym. Triamcinolone a...»79, «Chun A, Muhammad LN, De Ranieri D. Comparison of e...»80. Pieniin niveliin voi tarvittaessa käyttää lyhytvaikutteista glukokortikoidia. Ks. Lääkärin tietokantojen artikkeli Pistoshoidot «Pistoshoidot»1 (vaatii käyttöoikeuden).
  - Nivelnestenäyte (silmämääräinen arvio, solut ja kiteet, ks. tarkemmin taulukko «Nivelreuman erotusdiagnostisia vaihtoehtoja. ...»2 Nivelreuman erotusdiagnostisia vaihtoehtoja).
  - Jos yksittäisen nivelen kivun tai toiminnanhäiriön syynä on pysyvä nivelvaurio, harkitaan reumaortopedin konsultaatiota. Ortooseista tai apuvälineistä voi myös olla apua.
- Keskustelu lääkityksen jatkosta ja annoksesta ja reseptien uusiminen:
  - CCPAb-positiivisten reumalääkitys on pääsääntöisesti elinikäinen ja sen lopetuksessa on oltava kriittinen «Lääkkeetön remissio on mahdollinen mutta harvinainen CCPAb-positiivisilla nivelreumapotilailla.»A.
  - CCPAb-negatiivisten remissiossa olevien reumalääkkeiden lopetusta voi harkita jo ensimmäisten vuosien aikana «Lääkkeetön remissio on mahdollinen mutta harvinainen CCPAb-positiivisilla nivelreumapotilailla.»A. Heidän diagnoosinsa usein tarkentuu seurannassa «Paalanen K, Rannio K, Rannio T, ym. Does early ser...»10.
  - Vuosia oireettomana olleen potilaan lääkitystä voidaan asteittain vähentää yksi lääke kerrallaan. Jos tauti aktivoituu, palataan lääkitykseen, jota käytettäessä potilas oli remissiossa.
- Toistuva paikallishoitojen tarve on merkki reuman aktiivisuudesta ja aihe laatia lähete reumayksikköön reumalääkityksen tehostamiseksi.
- Potilaan muiden sairauksien hyvä hoitotasapaino huomioidaan.
- Osteoporoosin ja valtimotautien riski arvioidaan ja riskitekijät hoidetaan suositusten mukaan.
- Liikunta- ja ravitsemustottumukset kartoitetaan ja potilasta tuetaan tarvittaessa niihin liittyvissä elintapamuutoksissa.
Nivelreumapotilaan kipu:
- Nivelreumaan liittyvä kipuoire on tulehduksen tai kudosvaurion aiheuttamaa liike- tai käyttöarkuutta yksittäisissä nivelissä tai nivelnesteen aiheuttamaa painekipua.
- Ikääntyneiden kivun ja kankeuden syynä voi olla polymyalgia rheumatica, jolloin tulehdusaktiivisuutta mittaavat La ja CRP suurenevat.
- Nivelreumapotilaalla voi olla perussairauteen liittymätöntä kipua, jonka syyt on selvitettävä, ks. kohta Reumapotilaan kipu ja sen hoito «A2»3.
Nivelreuman seuranta on perusterveydenhuollon ja reumayksikön yhteistyötä, ja se järjestetään alueellisten resurssien mukaan.
Alueelliset hoidonporrastusmenettelyt (ks. Nivelreumapotilaan hoitopolku Keski-Suomen HVA «https://www.terveysportti.fi/xmedia/shp/shp01244a.pdf»7) voivat osittain poiketa edellä mainitusta suosituksesta.

Pitkään sairastaneen potilaan nivelreuman hoito

Ennen nykyaikaisten, remissioon johtavien lääkehoitojen käyttöönottoa nivelreuma aiheutti lähes poikkeuksetta pysyviä kudosvaurioita ja invaliditeettia. Tällaisia pitkään sairastaneita nivelreuman vammauttamia potilaita on edelleen. He tarvitsevat usein terveydenhuollon moniammatillista asiantuntemusta, eikä lääkehoitoon aina tarvitse tehdä muutoksia.
Jos nivelreuman todetaan aktivoituneen, voi lääkityksen aloittaa uudelleen. Tarvittaessa konsultoidaan reumayksikköä paikallisen käytännön mukaisesti esimerkiksi paperi- tai puhelinkonsultaationa.
- Metotreksaattilääkitys voidaan aloittaa uudelleen, vaikka sitä olisi aiemmin kokeiltu ja sen käyttö olisi lopetettu. Lopettamisen taustalla on usein lääkkeen riittämättömästä annostelusta johtuva tehottomuus, lievät haittavaikutukset tai liian niukka foolihapon annostelu.
- Tarvittaessa järjestetään reumahoitajan antama potilasohjaus ja arvioidaan fysioterapeutin tai toimintaterapeutin antaman ohjauksen tarve.
- Osa potilaista voi tarvita jalkaterapiaa tai -hoitoa nivelten virheasentojen, jäykistymisen tai ihon ja kynsien ongelmien vuoksi.
- Reumaattisten vaurioiden aiheuttamat oireet tai toiminnallinen haitta voi vaatia reumaortopedisiä toimenpiteitä, ortooseita tai apuvälineitä.
- Huomoidaan lisäksi mahdollinen luuntiheysmittauksen tarve ja kardiovaskulaaririskit.

Nivelreuman hoidossa käytettäviä lääkkeitä

Perinteiset synteettiset reumalääkkeet (conventional synthetic disease modifying anti-rheumatic drugs, csDMARDs)

Metotreksaatti on nivelreuman lääkehoidon perusta sekä monoterapiana että yhdistelmähoitona muiden reumalääkkeiden kanssa.
Ihon alle annettava pistos on tehokkaampi annosmuoto kuin suun kautta otettavat tabletit «Annostelumuodon vaikutus metotreksaatin (MTX) biologiseen hyötyosuuteen ja hoitotehoon»1, «Weman L, Salo H, Rantalaiho V, ym. Does different ...»83.
Metotreksaattihoidon aikana käytetään foolihappolisää vähintään 5 mg viikossa. Jos potilaalla on metotreksaatista johtuvaa pahoinvointia tai megalosytoosia, voidaan käyttää suurempaa viikkoannosta.
- Foolihappolisän ottoajankohdalla suhteessa metotreksaattin ottoon ei ole merkitystä. Sen voi ottaa ennen metotreksaattiannosta, samanaikaisesti tai sen jälkeen «Foolihapon annostelu metotreksaattia (MTX) käyttävillä»2.
Nivelreumassa käytettävät synteettiset reumalääkkeet on koottu taulukoiksi (ks. taulukot «Metotreksaattihoidossa huomioitavia seikkoja....»3, «Sulfasalatsiinihoidossa (enterovalmisteet) huomioitavia seikkoja. ...»4, «Hydroksiklorokiinihoidossa huomioitavia seikkoja . ...»5, «Leflunomidihoidossa huomioitavia seikkoja. ...»6). Ks. myös Terveyskylä.fi/reumatalo «https://www.terveyskyla.fi/reumatalo»8.

`Taulukko 3.` Metotreksaattihoidossa huomioitavia seikkoja.
Annos	Hoito toteutetaan joko pistoksena tai tabletteina Hoito voidaan aloittaa ylläpitoannoksella (15–25 mg kerran viikossa) Ylläpitoannos on yksilöllinen haittojen ja hyödyn mukaan
Seurantakokeet	3, 6 ja 12 viikkoa lääkkeen aloituksesta, sitten 3–6 kuukauden välein PVK, ALAT, Krea/GFRe
Haittavaikutukset	Tavalliset: Pahoinvointi, huimaus, hiustenlähtö, stomatiitti, aminotransferaasiarvojen suureneminen, punasolujen koon kasvu Harvinaiset: Interstitiaalinen keuhkoreaktio, sytopeniat
Yhteisvaikutukset	Trimetopriimi, probenesidi
Vasta-aiheet	Vaikea munuaisten vajaatoiminta: GFRe alle 30 ml/min Raskaus ja imetys
Varovaisuutta noudatettava	Annoksen puolitus: munuaisten vajaatoiminta (GFRe 30–60 ml/min) «. The effect of age and renal function on the effi...»`84`, maksasairaudet, keuhkofibroosi
Muuta	Foolihapon käyttö (vähintään 5 mg/vk) parantaa hoidon siedettävyyttä ja turvallisuutta Ottoajankohdalla suhteessa metotreksaattiannokseen ei ole merkitystä Foolihappoa voi tarvittaessa ottaa 5 mg vuorokaudessa Pahoinvointilääkitys tarvittaessa Aminotransferaasiarvon suurentuessa 3 kertaa yli viitearvon ylärajan selvitetään ASAT-/ALAT-arvon suurenemisen mahdolliset muut syyt. Metotreksaatti tauotetaan ja myöhemmin arvioidaan, voidaanko se aloittaa uudestaan. Jos suureneminen tulkitaan metotreksaatista johtuvaksi, sen annosta pienenetään ja etsitään potilaan mahdollisesti sietämä suurin annos.
Raskaus ja imetys	Naisen pitää lopettaa metotreksaatti 1–3 kuukautta ennen luotettavan ehkäisyn pois jättämistä. Raskautta suunnittelevalle suositellaan foolihappolisää 0,8–1,0 mg vuorokaudessa ensimmäisen raskauskolmanneksen loppuun saakka. Imetys on metotreksaatin käytön vasta-aihe «Russell MD, Dey M, Flint J, ym. British Society fo...»`85` Miehen ei tarvitse keskeyttää metotreksaatin käyttöä raskautta suunniteltaessa «Malm H. Isän kautta välittyvä teratogeneesi - aihe...»`86`

`Taulukko 4.` Sulfasalatsiinihoidossa (enterovalmisteet) huomioitavia seikkoja.
Annos	Aloitus 500 mg x 2, 1–2 viikon kuluessa 1 g x 2
Seurantakokeet	3, 6 ja 12 viikkoa lääkkeen aloituksesta, sitten 3–6 kuukauden välein PVK, ALAT
Haittavaikutukset	Tavalliset: Vatsavaivat, lievät keskushermostoperäiset oireet, hoidon loputtua korjaantuva oligospermia ja siittiöiden liikkuvuuden heikkeneminen Harvinaiset: Vaikea yliherkkyysihottuma Vakavat verenkuvamuutokset
Yhteisvaikutukset	Voi heikentää digoksiinin imeytymistä
Vasta-aiheet	Yliherkkyys sulfonamideille ja salisylaateille
Muuta	Käytetään osana yhdistelmähoitoa Munuaisten vajaatoiminta: GFRe 59–30: normaali annos, GFRe 29–15: annosvähennys 50 %, GFRe < 15: annosvähennys 50 %, GfR < 15: lääkitys lopetettava
Raskaus ja imetys	Voidaan käyttää raskauden aikana 2 g/vrk Voidaan käyttää imetyksen aikana, jos lapsi on täysiaikainen ja terve Raskautta suunnitteleville suositellaan foolihappolisää (esim. 0,8–1 mg/vrk) ensimmäisen raskauskolmanneksen loppuun saakka

`Taulukko 5.` Hydroksiklorokiinihoidossa huomioitavia seikkoja «https://www.reumatologinenyhdistys.fi/app/uploads/2026/02/Hydroksiklorokiini-valtakunnallinen-konsensus.pdf»`9`.
Annos	Noin 5 mg/kg/vrk
Haittavaikutukset	Tavalliset: Vatsavaivat, lievät keskushermostoperäiset oireet, painajaiset, auringonvaloherkkyys Harvinaiset: Retinopatia, myopatia, kardiomyopatia, QT-ajan pidentyminen (mikäli muita altistavia tekijöitä)
Yhteisvaikutukset	Muut QT-aikaa pidentävät lääkkeet Voi suurentaa siklosporiinin ja digoksiinin pitoisuutta. Yhteiskäyttö tamoksifeenin kanssa voi lisätä retinopatian riskiä.
Vasta-aiheet	Silmänpohjan makulamuutokset ovat suhteellinen hoidon este. Silmälääkärin konsultaatiota suositellaan.
Raskaus ja imetys	Voidaan käyttää raskauden ja imetyksen aikana.
Seuranta	Hydroksikolorokiini ei vaadi laboratorioseurantaa.
Silmäseuranta	Hydroksiklorokiinin käyttöön liittyy harvinaisen hydroksiklorokiiniretinopatian riski. Oireettomienkin käyttäjien rutiinimainen silmänpohjien seuranta (OCT ja autofluoresenssikuvaus) aloitetaan 5 vuoden käytön tultua täyteen. Vuosittainen seuranta alkaa 10 vuoden käytön täytyttyä. Silmälääkäri voi päättää myös toisenlaisesta seurantavälistä. Lähete silmälääkärille tehdään 5 vuoden lääkkeen käytön kohdalla ja lähetteeseen kirjataan hydroksiklorokiinin aloitusaika, käyttövuodet ja annos/kg/vrk GFRe ja tieto siitä, onko se huomioitu lääkeannoksessa onko potilas aasialaista alkuperää, koska silloin kuvaukset silmälääkärin arvion mukaan ulotetaan suoniarkadien yli onko potilas käyttänyt tamoksifeenia onko potilaalla aiemmin todettuja silmäsairauksia.

`Taulukko 6.` Leflunomidihoidossa huomioitavia seikkoja.
Annos	20 mg/vrk (maha-suolikanavaan kohdistuvien tai muiden haittojen takia voidaan ottaa 20 mg joka toinen päivä)
Seurantakokeet	3, 6 ja 12 viikkoa lääkkeen aloituksesta, sitten 3–6 kuukauden välein PVK, ALAT, verenpaine
Haittavaikutukset	Ripuli, hiustenlähtö, ihottuma, pääsärky, verenpaineen nousu
Yhteisvaikutukset	Rifampisiini (suurentaa pitoisuutta), varfariini
Vasta-aiheet	Maksasairaus, raskaus
Muut	Jos aminotransferaasiarvot suurentuvat 2–3-kertaisiksi, tarkka seuranta on aiheellinen. Jos arvot eivät pienene, lopetetaan leflunomidi ja harkitaan sen elimistöstä poistamiseksi kolestyramiinia (ks. Duodecimin lääketietokanta «http://www.terveysportti.fi/terveysportti/laake.dlr_laake.etusivu»`10`, vaatii käyttöoikeuden). Munuaisten vajaatoiminta: GFRe 59–30: normaali annos, GFRe < 29: yksilöllinen harkinta
Raskaus ja imetys	Lääkitys on lopetettava 3,5 kuukautta ennen ehkäisyn pois jättämistä. Vaihtoehtona kolestyramiinihoito, jonka jälkeen varoaika on 2 kuukautta. Ei käytetä imetyksen aikana.

Biologiset reumalääkkeet (biologic disease modifying anti-rheumatic drugs, bDMARDs)

Nivelreuman hoidossa käytetään seuraavia biologisia lääkkeitä:
- tuumorinekroositekijä alfan (TNF-alfa) estäjät (adalimumabi, etanersepti, infliksimabi, golimumabi ja sertolitsumabipegoli)
- interleukiini 6 (IL-6) -reseptorin salpaajat (tosilitsumabi ja sarilumabi)
- B-solujen estäjä (rituksimabi)
- T-solujen kostimulaation estäjä (abatasepti) (taulukko «Nivelreuman hoidossa käytettävät biologiset lääkkeet. ...»7).
Biologiset nivelreumalääkkeet ovat keskenään yhtä tehokkaita ja yhtä turvallisia «Biologiset lääkkeet (TNF alfan estäjät, IL-6 reseptorin salpaajat, abatasepti ja rituksimabi) ovat tehokkaita nivelreuman hoidossa.»A.
Biologinen lääke valitaan potilaskohtaiset tekijät ja kustannustehokkuus huomioon ottaen.
Biosimilaarit ovat molekyylin rakenteen, tehon ja turvallisuuden suhteen alkuperäisvalmisteiden kaltaisia.
Ennen biologisten lääkkeiden tai synteettisten täsmälääkkeiden aloittamista infektiot suljetaan pois ja tarkistetaan rokotussuoja, ks. Taulukko «Tutkimukset ja toimenpiteet ennen ensimmäisen biologisen lääkkeen tai synteettisen täsmälääkkeen aloitusta. Muokattu lähteestä ....»9.
Kahden biologisen lääkkeen yhtäaikainen käyttö ei ilmeisesti lisää lääkityksen tehoa, mutta suurentaa haittavaikutusten riskiä. Teho ja haittavaikutusriski riippuvat valituista valmisteista «Furer V, Elkayam O. Dual Biologic Therapy in Patie...»87.

TNF-alfan estäjät

TNF-alfan estäjät (adalimumabi, infliksimabi, etanersepti «Biologiset lääkkeet (TNF alfan estäjät, IL-6 reseptorin salpaajat, abatasepti ja rituksimabi) ovat tehokkaita nivelreuman hoidossa.»A, golimumabi «Golimumabi on tehokas ja turvallinen nivelreuman hoidossa.»A ja sertolitsumabipegoli «Certolizumab is effective in the treatment of rheumatoid»A) ovat tehokkaita nivelreuman hoidossa «Biologiset lääkkeet (TNF alfan estäjät, IL-6 reseptorin salpaajat, abatasepti ja rituksimabi) ovat tehokkaita nivelreuman hoidossa.»A.
TNF-alfan estäjille voi kehittyä neutraloivia vasta-aineita, etanerseptia lukuun ottamatta.
Metotreksaattia käytetään vasta-ainemuodostuksen hillitsemiseksi ja tehon lisäämiseksi.
Lyhyetkin lääketauot suurentavat lääkevasta-aineiden muodostumisen riskiä infliksimabia ja adalimumabia käytettäessä, joten turhia lääketaukoja on vältettävä «Lamberg T, Sipponen T, Valtanen S, ym. Short inter...»88.
Lääkepitoisuuksien ja lääkevasta-aineiden määrityksestä voi olla apua, kun arvioidaan teholtaan riittämätöntä hoitoa.
Hoitamaton infektio, hoitamaton latentti tuberkuloosi «Picchianti-Diamanti A, Aiello A, De Lorenzo C, ym....»89, «Solovic I, Sester M, Gomez-Reino JJ, ym. The risk ...»90, «Zhang Z, Fan W, Yang G, ym. Risk of tuberculosis i...»91, «Baddley JW, Cantini F, Goletti D, ym. ESCMID Study...»92 sekä sydämen vajaatoiminta NYHA III–IV «Luciano N, Barone E, Timilsina S, ym. Tumor Necros...»93, «Fraenkel L, Bathon JM, England BR, ym. 2021 Americ...»94 ja demyelinisoivat sairaudet «Xie W, Sun Y, Zhang W, ym. Risk of Inflammatory Ce...»95 ovat TNF-alfan estäjähoidon vasta-aiheita.

Interleukiini 6 (IL-6) -reseptorin salpaajat

Tosilitsumabi «Tocilizumab is an effective and safe treatment for rheumatoid arthritis.»A ja sarilumabi «Strand V, Kosinski M, Chen CI, ym. Sarilumab plus ...»96, «Strand V, Reaney M, Chen CI, ym. Sarilumab improve...»97 ovat tehokkaita nivelreuman hoidossa.
IL-6-reseptorin salpaajia voidaan käyttää ilman metotreksaattia tehon siitä kärsimättä «Dougados M, Kissel K, Sheeran T, ym. Adding tocili...»98, «Bijlsma JWJ, Welsing PMJ, Woodworth TG, ym. Early ...»99.
IL-6-reseptorin salpaajat voivat suurentaa lipidiarvoja.
IL-6-reseptorin salpaajat pienentävät tehokkaasti CRP-pitoisuutta «Navarro-Millán I, Singh JA, Curtis JR. Systematic ...»100 ja voivat jarruttaa sen suurentumista infektioissa «Bari SF, Khan A, Lawson T. C reactive protein may ...»101, mikä on huomioitava infektion vaikeusastetta arvioitaessa.

B-solujen salpaaja (rituksimabi)

Rituksimabi on tehokas seropositiivisen nivelreuman hoidossa «Edwards JC, Szczepanski L, Szechinski J, ym. Effic...»102, «Cohen SB, Emery P, Greenwald MW, ym. Rituximab for...»103, «Rituximab is more effective in patients with seropositive rheumatoid arthritis than in those with seronegative disease.»A.
Hoitovaste on parhaimmillaan vasta muutamien kuukausien kuluttua aloituksesta «Scher JU. B-cell therapies for rheumatoid arthriti...»104.
Rituksimabia voidaan käyttää myös ilman metotreksaattia.
Rituksimabihoito aloitetaan yleensä kahtena 1 000 mg:n infuusiona, joista jälkimmäinen annetaan 2 viikon kuluttua ensimmäisestä.
Jatkohoidossa yleensä riittää yksi infuusio joko ennalta suunnitellusti 6–12 kuukauden välein tai harvemmin potilaan yksilöllisen tarpeen mukaan «Scher JU. B-cell therapies for rheumatoid arthriti...»104.
Infuusion esilääkityksenä käytetään parasetamolia 1 g, metyyliprednisolonia 125 mg laskimonsisäisesti ja antihistamiinia.
IgG-pitoisuus tarkistetaan ennen rituksimabihoitoa. Jos IgG-pitoisuus on alle 3,1 ja potilaalla on toistuvia infektioita, konsultoidaan infektiolääkäriä.
Lymfosyyttipitoisuus tarkistetaan ennen rituksimabihoitoa. Jos pitoisuus on hyvin pieni (kuten alle 0,5), aloitetaan tarvittaessa pneumokystis-profylaksi «https://www.reumatologinenyhdistys.fi/app/uploads/2023/09/SRY_Pneumocystis_profylaksia_final_2023.pdf»11.
Rituksimabihoitoa saavalle potilaalle annetaan kausirokotukset (influenssa- ja koronavirusrokote). Rituksimabi voidaan annostella 4 viikon kuluttua rokotuksen jälkeen, ks. kansallinen rokotusohjelma «https://thl.fi/nakemyksemme/korkeasta-rokotuskattavuudesta-on-pidettava-huolta/kansallinen-rokotusohjelma-mita-rokotteita-eri-ikaisille-suositellaan-»12.
Jos potilas sairastuu koronavirusinfektioon (COVID-19), hänelle suositellaan viruslääkitystä.
JC-viruksen aktivaatio ja progressiivinen multifokaalinen leukoenkefalopatia (PML) on äärimmäisen harvinainen nivelreumapotilailla «Bergmans B, Roks G, van Puijenbroek E, ym. Progres...»105.
Rituksimabi lisää hepatiitti B-viruksen reaktivaation riskiä, joten hepatiittiserologia tutkitaan ennen hoidon aloitusta «Hong X, Xiao Y, Xu L, ym. Risk of hepatitis B reac...»106, «Mikulska M, Lanini S, Gudiol C, ym. ESCMID Study G...»107, (ks. taulukko «Tutkimukset ja toimenpiteet ennen ensimmäisen biologisen lääkkeen tai synteettisen täsmälääkkeen aloitusta. Muokattu lähteestä ....»9).
Riski sairastua tuberkuloosiin rituksimabihoidon aikana on selkeästi vähäisempi verrattuna muihin biologisiin lääkkeisiin, minkä vuoksi rituksimabi soveltuu ensimmäiseksi biologiseksi lääkkeeksi potilaille, joilla on suuri latentin tuberkuloosi-infektion riski. Katso latentin tuberkuloosi-infektion seulonta «https://www.reumatologinenyhdistys.fi/app/uploads/2026/03/LTBI-seulonta-ja-hoito-2.2026.pdf»13.
Jos potilas on äskettäin sairastanut lymfooman, rituksimabi on suositeltava vaihtoehto ensimmäiseksi biologiseksi lääkkeeksi «Fraenkel L, Bathon JM, England BR, ym. 2021 Americ...»94.

T-solujen salpaaja (abatasepti)

Abatasepti on tehokas nivelreuman hoidossa «Abatacept is effective in the treatment of rheumatoid arthritis.»A.
Sitä voidaan käyttää ilman metotreksaattia tehon siitä kärsimättä.
Abatasepti voidaan annostella ihon alle kerran viikossa tai laskimoon ylläpitohoidossa 4 viikon välein.

`Taulukko 7.` Nivelreuman hoidossa käytettävät biologiset lääkkeet.
Geneerinen valmiste	Lääkeryhmä	Vaikutusmekanismi	Puoliintumisaika	Antoreitti	Ylläpitoannos	Huomioitavaa
Adalimumabi	TNF-alfan estäjä	Humaani monoklonaalinen vasta-aine	14 vrk	Ihon alle	40 mg 2 viikon välein
Etanersepti	TNF-alfan estäjä	p75-reseptorin fuusioproteiini	5 vrk	Ihon alle	50 mg kerran viikossa
Golimumabi	TNF-alfan estäjä	Humaani monoklonaalinen vasta-aine	14 vrk	Ihon alle	50 mg kerran kuukaudessa (yli 100 kg painaville 100 mg kerran kuukaudessa)
Infliksimabi	TNF-alfan estäjä	Kimeerinen, monoklonaalinen vasta-aine	10 vrk	Suoneen / ihon alle	Suoneen 3 mg/kg viikoilla 0, 2 ja 6 sekä ylläpitoon 8 viikon välein tai ihon alle 120 mg viikoilla 0, 1, 2, 3, 4 ja 5 ja sen jälkeen 2 viikon välein
Sertolitsumabipegoli	TNF-alfan estäjä	Humanisoitu Fab-vasta-ainefragmentti	14 vrk	Ihon alle	200 mg 2 viikon välein tai 400 mg kerran kuukaudessa	Suositeltava aloitusannos aikuisille on 400 mg viikoilla 0, 2 ja 4.
Rituksimabi	B-solujen estäjä	CD20:n kimeerinen monoklonaalinen vasta-aine	20 vrk	Suoneen	500–1000 mg 2 viikon välein, uusinta vasteen mukaan 6–12 kuukauden kuluttua	Immunoglobuliinipitoisuus tutkitaan ennen hoidon aloitusta ja jatkossa aina ennen infuusiota.
Abatasepti	T-solujen salpaaja	CTLA4:n kostimulaation monoklonaalinen estäjä, fuusioproteiini	14 vrk	Suoneen / ihon alle	Suoneen 500–1000 mg painon mukaan 2 viikon välein 1 kuukauden ajan, sitten 4 viikon välein tai ihon alle 125 mg kerran viikossa	Hoito voidaan aloittaa kertainfuusiolla laskimoon (kyllästysannos laskimoon ennen antoa ihon alle). Ensimmäinen 125 mg:n abataseptiannos ihon alle on annettava saman vuorokauden kuluessa kuin laskimoinfuusio.
Sarilumabi	IL-6-reseptorin salpaaja	IL-6-reseptoriin sitoutuva monoklonaalinen IgG1-vasta-aine	21 vrk	Ihon alle	150 mg tai 200 mg 2 viikon välein	CRP-pitoisuus ei välttämättä suurene vakavassakaan infektiossa. Lipidipitoisuus voi suurentua hoidon aikana, seuranta 2 kuukauden kuluttua hoidon aloituksesta.
Tosilitsumabi	IL-6-reseptorin salpaaja	IL-6-reseptoriin sitoutuva monoklonaalinen IgG1-vasta-aine	6 vrk / 12 vrk	Suoneen / ihon alle	Suoneen 8 mg/kg 4 viikon välein tai ihon alle 162 mg kerran viikossa	CRP-pitoisuus ei välttämättä suurene vakavassakaan infektiossa. Lipidipitoisuus voi suurentua hoidon aikana, seuranta 3 kuukauden kuluttua hoidon aloituksesta

Biologisten lääkkeiden turvallisuus

Aktiiviseen nivelreumaan liittyy suurentunut lymfooman ja hematologisten maligniteettien riski. Biologiset lääkkeet eivät lisää nivelreumapotilaiden syöpäriskiä «Biologiset reumalääkkeet ja syöpäriski»4.
- Biologiset reumalääkkeet saattavat vähentää maligniteettiriskiä sammuttamalla tehokkaasti tulehdusaktiivisuutta.
- Syövän sairastaneiden on turvallista käyttää biologisia lääkkeitä, eikä syöpähoitojen päättymisen jälkeen tarvita varoaikaa ennen aloitusta. Abataseptin osalta tulee kuitenkin käyttää harkintaa «Sebbag E, Lauper K, Molina-Collada J, ym. 2024 EUL...»108.
- Jos biologisen lääkkeen käytön aikana todetaan syöpä, biologinen lääke tauotetaan yleensä syöpähoitojen ajaksi, mutta aloitetaan uudelleen syöpähoitojen jälkeen viimeistään, kun nivelreuma aktivoituu.
Biologisia lääkkeitä saavien melanoomariski ei ole suurentunut, mutta ei-melanoottisten ihokasvainten riski saattaa olla suurentunut synteettisiä reumalääkkeitä saaviin nähden «Le Blay P, Mouterde G, Barnetche T, ym. Risk of ma...»109.
Raskauden ja imetyksen suhteen ks. Terveyskylä, Reumatalo «https://www.terveyskyla.fi/reumatalo/laake-ja-toimenpideohjeet/reumalaakkeiden-kaytto-raskauden-ja-imetyksen-aikana»6 ja Terveysportin Raskaus ja imetys -tietokanta «https://www.terveysportti.fi/apps/raim/»5 (vaatii Terveysportin käyttöoikeuden). TNF-alfan salpaajat ovat raskauden aikana nivelreuman ensisijainen biologinen lääke. Biologisia reumalääkkeitä voidaan käyttää imetyksen aikana.

Januskinaasin (JAK) estäjät

Januskinaasit ovat solunsisäisiä proteiineja, jotka osallistuvat lukuisten tulehdusta välittävien sytokiinien viestintään. Tunnetaan neljä eri januskinaasia: JAK1, JAK2, JAK3 ja tyrosiinikinaasi 2 (TYK2). Suomessa ensimmäiset nivelreuman hoitoon tarkoitetut JAK:n estäjät tulivat myyntiin vuonna 2017.
JAK:n estäjät ovat tablettimuotoisia, kohdennettuja reumalääkkeitä, jotka estävät useiden tulehdusta edistävien sytokiinien solunsisäistä signalointijärjestelmää. Lääkkeiden vaikutus voi vaihdella sen mukaan, mihin januskinaasiin vaikutus lähinnä kohdistuu, ks. kuva «Januskinaasin estäjien eli JAK-estäjien vaikutusmekanismi»1, «Virtanen A, Spinelli FR, Telliez JB, ym. JAK inhib...»110.
Nivelreuman hoitoon on Suomessa käytössä neljä eri JAK:n estäjää: barisitinibi, filgotinibi, tofasitinibi ja upadasitinibi (ks. taulukko «JAK:n estäjät. ...»8).
Kaikki JAK:n estäjät voi yhdistää metotreksaattilääkitykseen. JAK:n estäjien yhdistämisestä muihin reumalääkkeisiin on vain vähän tutkimustietoa.

`Taulukko 8.` JAK:n estäjät.
JAK:n estäjät	Barisitinibi	Filgotinibi	Tofasitinibi	Upadasitinibi
* «Smolen JS, Landewé RBM, Bergstra SA, ym. EULAR rec...»`111` «Wollenhaupt J, Lee EB, Curtis JR, ym. Safety and e...»`112` * «van Lint JA, van Hunsel FPAM, Tas SW, ym. Hypoglyc...»`113`
Annosmuoto	Tabletti	Tabletti	Tabletti	Tabletti
Vaikutus kohdistuu ensisijaisesti	JAK1/2	JAK1	JAK1/3	JAK1
Annos	4 mg x 1	200 mg x 1	5 mg x 2 tai 11 mg x 1 (depot)	15 mg x 1
Yhdistelmä	± metotreksaatti*	± metotreksaatti*	± metotreksaatti*	± metotreksaatti*
Riskit	Suurentunut infektioriski, opportunisti-infektiot, vyöruusu Laskimotromboembolian riski Sydän- ja verisuonitautitapahtumien riski potilailla, joilla on tiedossa oleva sydän- ja verisuonitauti tai merkittävä sydän- ja verisuonitaudin riski Suolen puhkeaman riski divertikuliittipotilailla Hypoglykemian riski diabetesta sairastavilla*
Vasta-aiheet	Lopetetaan viikkoa ennen raskautta	Lopetetaan viikkoa ennen raskautta	Lopetetaan 4 viikkoa ennen raskautta	Lopetetaan 4 viikkoa ennen raskautta
	Tarkista mahdolliset raskaussuositusmuutokset teratologisesta tietopalvelusta
	Ei tule käyttää, jos GFR < 30 ml/min	Ei tule käyttää, jos GFR < 15 ml/min		Ei tule käyttää, jos GFR ≤ 15 ml/min Ei tule käyttää, jos Child–Pugh-luokka C:n maksan vajaatoiminta (Child–Pugh-laskuri «Child-Pugh-asteikko»`2`)
Annos erityistilanteissa	Annos 2 mg x 1, jos GFR 30–60 ml/min ≥ 65-vuotiaiden annos 2 mg x 1	Annos 100 mg x 1, jos GFR 15–60 ml/min ≥ 65-vuotiaiden suositeltu annos 100 mg x 1	Annoksen pienentäminen 5 mg x 1, jos GFR < 30 ml/min Annoksen pienentäminen 5 mg x 1, jos Child–Pugh-luokka B:n maksan vajaatoiminta (Child-Pugh-laskuri pgr00466)
Yhteisvaikutukset	Tarkista lääketietokanta
Seurantakokeet	PVK (TVK) ja ALAT 3, 6 ja 12 viikkoa hoidon alusta, sitten 3–6 kuukauden välein
Seurantakokeet	Veren rasva-arvot 3 kuukautta hoidon alusta, kun ennen hoitoa olevat lukemat ovat tiedossa

Kuva 1.

Januskinaasin estäjien eli JAK-estäjien vaikutusmekanismi. 1) Tulehdussytokiinin sitoutuminen reseptoriinsa johtaa reseptorin aktivoitumiseen ja siihen sitoutuneiden januskinaasien fosforyloitumiseen ja aktivoitumiseen. Aktivoituneet januskinaasit puolestaan fosforyloivat sytoplasmisia STAT-perheen transkriptiotekijöitä, jotka siirtyvät tumaan ja lisäävät monien tulehdusgeenien ilmenemistä. 2) Januskinaaseja on neljä eri alatyyppiä: JAK1, JAK2, JAK3 ja TYK2. Sytokiineilla on omat reseptorinsa, joihin sitoutuu kullekin reseptorille tyypillinen JAK-pari. Filgotinibi ja upadasitinibi estävät pääasiassa JAK1-kinaasia, barisitinibi estää JAK1:n ja JAK2:n toimintaa ja tofasitinibi JAK1- ja JAK3-kinaasia. Tämä selittää näiden JAK-estäjien toisistaan jossakin määrin poikkeavia vaikutuksia, koska eri JAK-kinaasit aktivoivat kullekin JAK-kinaasireitille tyypillisiä STAT-perheen transkriptiotekijöitä. JAK-estäjien vaikutuksesta STAT-perheen transkriptiotekijöiden aktivoituminen ja edelleen tulehdusgeenien ilmeneminen vähenee. GM-CSF = granulosyyttien ja makrofagien kasvutekijä (granulocyte-macrophage colony-stimulating factor), IFN = interferoni, IL = interleukiini, JAK = januskinaasi, STAT = transkriptiotekijä (signal transducer and activator of transcription), P = fosforylaatio, TYK2 = tyrosiinikinaasi 2.

Kuvan lähde: Kauppi M, Karjalainen A, Pirilä L, Puolakka K, Sokka-Isler T, Vähäsalo P (toim.) Reumasairaudet. 1.painos. Kustannus Oy Duodecim, 2023

Teho

Kaikki neljä JAK:n estäjää ovat tehokkaita nivelreuman hoidossa sekä monoterapiana että metotreksaattiin yhdistettynä «Smolen JS, Landewé RBM, Bergstra SA, ym. EULAR rec...»111.
JAK:n estäjien on dokumentoitu olevan tehokkaita myös niiden potilaiden hoidossa, joiden sairaus on ollut aktiivinen aiemmasta biologisesta lääkehoidosta huolimatta «Burmester GR, Blanco R, Charles-Schoeman C, ym. To...»114, «Genovese MC, Kremer J, Zamani O, ym. Baricitinib i...»115, «Genovese MC, Fleischmann R, Combe B, ym. Safety an...»116, «Genovese MC, Kalunian K, Gottenberg JE, ym. Effect...»117. Suoria vertailevia tutkimuksia eri JAK:n estäjien tehosta ei toistaiseksi ole, eikä voida sanoa, onko jokin JAK:n estäjä muita tehokkaampi «Smolen JS, Edwards CJ, Konzett V, ym. EULAR recomm...»81, «Nash P, Kerschbaumer A, Konzett V, ym. Expert cons...»118.
JAK:n estäjät ovat tehokkaampia kuin metotreksaatti nivelreuman hoidossa «Fleischmann R, Schiff M, van der Heijde D, ym. Bar...»119, «van Vollenhoven R, Takeuchi T, Pangan AL, ym. Effi...»120, «Westhovens R, Rigby WFC, van der Heijde D, ym. Fil...»121, «Lee EB, Fleischmann R, Hall S, ym. Tofacitinib ver...»122.
Verrattuna TNF-alfan estäjiin ja abataseptiin JAK:n estäjät ovat teholtaan yhtä hyviä tai parempia «Rubbert-Roth A, Enejosa J, Pangan AL, ym. Trial of...»123, «Fleischmann R, Mysler E, Hall S, ym. Efficacy and ...»124, «Combe B, Kivitz A, Tanaka Y, ym. Filgotinib versus...»125, «Fleischmann RM, Genovese MC, Enejosa JV, ym. Safet...»126, «Taylor PC, Keystone EC, van der Heijde D, ym. Bari...»127, «van Vollenhoven RF, Fleischmann R, Cohen S, ym. To...»128.
Tieto JAK:n estäjien turvallisuudesta täydentyy jatkuvasti «Szekanecz Z, Buch MH, Charles-Schoeman C, ym. Effi...»129.
Nykyisten tietojen perusteella eri JAK:n estäjien turvallisuudessa ei ole ratkaisevia eroja «Kerschbaumer A, Smolen JS, Nash P, ym. Points to c...»130, «Cohen SB, Tanaka Y, Mariette X, ym. Long-term safe...»131, «Fleischmann R, Mysler E, Bessette L, ym. Long-term...»132, «Cohen SB, van Vollenhoven RF, Winthrop KL, ym. Saf...»133, «Kavanaugh A, Westhovens RR, Winthrop KL, ym. Safet...»134, «Burmester GR, Cohen SB, Winthrop KL, ym. Safety pr...»135.

Turvallisuus

JAK:n estäjien aiheuttamat muutokset laboratorioarvoissa liittyvät pitkälti niiden vaikutusmekanismeihin. JAK2:n esto aiheuttaa verenkuvamuutoksia, kuten anemiaa, trombosytopeniaa ja neutropeniaa. JAK1:n ja JAK2:n esto aiheuttaa heikentyneen IL-6-signaalivälityksen, mikä selittänee suurentuneen lipidipitoisuuden ja maksan transaminaasiarvojen suurenemisen.
European Medicines Agencyn (EMA) suosituksen «European Medicines Agency (EMA). Janus kinase inhi...»136 mukaan yli 65-vuotiaiden potilaiden JAK:n estäjien käyttöön liittyy suurentunut vakavien infektioiden, sydäninfarktin ja syövän riski. EMA:n suosituksen mukaan näitä valmisteita tulisi käyttää seuraaville potilasryhmille vain, jos muita sopivia hoitovaihtoehtoja ei ole:
- 65-vuotiaat ja sitä vanhemmat
- tupakoivat tai aiemmin pitkään tupakoineet
- potilaat, joilla on muita sydän- ja verisuonitautitapahtumiin tai syöpään liittyviä riskitekijöitä.
Lisäksi EMA suosittelee varovaisuutta JAK:n estäjien käytössä, jos potilaalla on laskimotromboembolian (VTE) riskitekijöitä, vaikka hän ei kuuluisi yllä oleviin ryhmiin.
EMA suosittelee harkitsemaan pienempää annosta, jos JAK:n estäjähoitoa pidetään välttämättömänä potilaalle, jolla on EMA:n nimeämiä riskitekijöitä.
EMA:n suositus pohjautuu etenkin yhteen etenevään suoraan vertailevaan tutkimukseen (ORAL Surveillance) «Ytterberg SR, Bhatt DL, Mikuls TR, ym. Cardiovascu...»137, jossa tofasitinibin haittoja verrattiin TNF-alfan estäjiin yli 50-vuotiailla suuren kardiovaskulaaririskin potilailla. Monissa rekisteritutkimuksissa tai pitkäaikaisseurannoissa vastaavia tuloksia ei ole havaittu «Hoisnard L, Pina Vegas L, Dray-Spira R, ym. Risk o...»138, «Tong X, Shen CY, Jeon HL, ym. Cardiovascular risk ...»139, «Fleischmann R, Curtis JR, Charles-Schoeman C, ym. ...»140, «Fleischmann R, Swierkot J, Penn SK, ym. Long-term ...»141, «Burmester GR, Gottenberg JE, Caporali R, ym. Integ...»142. Toistaiseksi tarkemman tiedon puuttuessa näitä riskejä pidetään JAK:n estäjien luokkavaikutuksena «Smolen JS, Edwards CJ, Konzett V, ym. EULAR recomm...»81.
Kuitenkin myös ruotsalaisessa rekisteritutkimuksessa on todettu lisääntynyt keuhkoembolia- ja laskimotukosriski, kun JAK:n estäjähoitoa verrattiin TNF-alfan estäjähoitoon «Molander V, Bower H, Frisell T, ym. Venous thrombo...»143.
JAK:n estäjiin ei todennäköisesti liity merkittävästi suurentunutta maligniteettiriskiä lukuun ottamatta ei-melanoottista ihosyöpää «Nash P, Kerschbaumer A, Konzett V, ym. Expert cons...»118, «Huss V, Bower H, Björklund M, ym. Risk of first an...»144, «Bezzio C, Vernero M, Ribaldone DG, ym. Cancer Risk...»145, «Sendaydiego X, Gold LS, Dubreuil M, ym. Use of Bio...»146, «Svensk Reumatologisk Förening. Riktlinjer för läke...»147. Tulokset ovat osin ristiriitaisia, ja lisää tutkimuksia tarvitaan «Russell MD, Stovin C, Alveyn E, ym. JAK inhibitors...»148.
Vakavien infektioiden ilmaantuvuus on verrattavissa biologisten lääkkeiden vastaaviin lukuihin, poikkeuksena lisääntynyt vyöruusun riski «Winthrop KL, Citera G, Gold D, Henrohn D, Connell ...»149, «Burmester GR, Gottenberg JE, Caporali R, ym. Integ...»142, «Szekanecz Z, Buch MH, Charles-Schoeman C, ym. Effi...»129. Korkea ikä ja kaukoaasialainen tausta liittyvät suurentuneeseen vyöruusun riskiin JAK:n estäjähoidon aikana «Fleischmann R, Swierkot J, Penn SK, ym. Long-term ...»141, «Winthrop K, Isaacs J, Calabrese L, ym. Opportunist...»150, «Burmester GR, Mysler E, Taylor P, ym. Benefit-risk...»151.
Ei-eläviä taudinaiheuttajia sisältävä vyöruusurokote ehkäisee tehokkaasti vyöruusua.

Toimenpiteet ennen biologisen lääkkeen tai synteettisen täsmälääkkeen aloitusta

`Taulukko 9.` Tutkimukset ja toimenpiteet ennen ensimmäisen biologisen lääkkeen tai synteettisen täsmälääkkeen aloitusta. Muokattu lähteestä «Kauppi M, Karjalainen A, Pirilä L, Puolakka K, Sok...»`54`.
Laboratoriotutkimukset
B-TVK, B-La, S-CRP, P-ALAT, P-AFOS, P-Krea, Pt-GFRe, U-KemSeu, S-TbIFNg, S-HBsAg, S-HBcAb, S-HCVAb, S-HIVAgAb, S-IgG, jos suunnitellaan rituksimabin aloitusta. Lipidit, jos suunnitellaan IL-6-reseptorin salpaajan tai JAK:n estäjän aloitusta.
Kuvantaminen
Keuhkokuva Harkinnan mukaan ortopantomografia
Rokotukset
Pneumokokkirokotus Tarkistetaan ja tarvittaessa tehostetaan kansallisen rokotusohjelman mukaiset rokotukset «https://thl.fi/nakemyksemme/korkeasta-rokotuskattavuudesta-on-pidettava-huolta/kansallinen-rokotusohjelma-mita-rokotteita-eri-ikaisille-suositellaan-»`12`. Vyöruusurokotetta (rekombinantti, adjuvanttia sisältävä) suositellaan ennen JAK:n estäjän aloitusta.
Huomioitava seuraavat seikat
Onko potilaan oire reumaattiseen tulehdukseen liittyvä vai ei-tulehduksellinen Suun terveyden ja liitännäissairauksien arviointi Onko potilaalla varaa ostaa lääke Onko potilaalla tai hänen lähipiirillään ollut tuberkuloosia tai MS-tautia, jos suunnitellaan TNF-alfan estäjän aloitusta Laskimotukosriskin arvio JAK:n estäjiä harkittaessa SVB-todistus lääkekorvausta varten
Lääkeohjaus, yleensä hoitajan antama
Lääkkeen potilasohje Lääkkeen odotetut vaikutukset ja vaikutuksen nopeus Lääkkeen säilytykseen liittyvät asiat (lääkevalmistajan ohje) Lääkkeen säilytys matkustettaessa Ottotapa: lääkekynän/-ruiskun esittely Haittavaikutukset ja niiden hallinta JAK:n estäjät: vyöruusu Yhteystiedot, jos lääkkeen kanssa tulee ongelmia Ohjelmoitava seurantatutkimukset ja yhteydenotot tuloksista Kerrotaan biosimilaareista, Kelan ohjeet edullisimman valmisteen käytöstä, ja informoidaan potilasta, että lääkevalmiste voi tämän takia hoidon aikana vaihtua erinimiseksi Ks. Terveyskylä, Reumatalo, Biologisen lääkityksen aloitus «https://www.terveyskyla.fi/reumatalo/laake-ja-toimenpideohjeet/reumalaakkeiden-ohjeet/biologisen-laakityksen-aloitus»`14` ja Januskinaasin (JAK)-estäjän aloitus «https://www.terveyskyla.fi/reumatalo/laake-ja-toimenpideohjeet/reumalaakkeiden-ohjeet/januskinaasin-jak-estajan-aloitus»`15`

Glukokortikoidit

Nivelten paikallishoidossa käytetään glukokortikoidipistoksia. Tulehtuneiden nivelten hoito glukokortikoidipistoksilla rauhoittaa nopeasti niveltulehdusoireita. Ennen paikallishoitoa tyhjennetään nivel.
Turvonnut nivel voidaan paikallishoitaa perusterveydenhuollossa.
Triamsinoloniheksasetonidi on pitkävaikutteinen ja tehokas nivelten paikallishoidoissa «Østergaard M, van Vollenhoven RF, Rudin A, ym. Cer...»78, «Zulian F, Martini G, Gobber D, ym. Triamcinolone a...»79, «Chun A, Muhammad LN, De Ranieri D. Comparison of e...»80. Nivelen ulkopuolella triamsinoloniheksasetonidi voi aiheuttaa ihonalaiskudoksen atrofiaa, joten pistostekniikka on hallittava.

Systeeminen glukokortikoidihoito

Systeeminen glukokortikoidihoito lievittää nivelreuman oireita, mutta sen vaikutus loppuu lääkehoidon loputtua «Systemic glucocorticoid therapy reduces inflammatory symptoms and radiographic progression in rheumatoid arthritis and increases remission rates. The beneficial effects cease after discontinuation of treatment.»A.
Glukokortikoidin pitkäaikaiskäyttöön liittyy huomattavia haittavaikutuksia, joten pitkäaikaiskäyttöä nivelreuman hoidossa ei suositella. Ks. Vältä viisaasti -suositus «Suuriannoksinen glukokortikoidihoito ja nivelreuma»5.
Mikäli systeeminen glukokortikoidihoito aloitetaan reumayksikössä osana tuoreen nivelreuman hoitoa, lääkettä tulisi käyttää vain poikkeustapauksissa yli 3 kuukauden ajan «Smolen JS, Landewé RBM, Bergstra SA, ym. EULAR rec...»111.
Systeemistä glukokortikoidia voidaan käyttää raskauden aikana tarvittaessa.
Glukokortikoidihoitoon liittyy tunnettuja haittoja (osteoporoosi ja murtumariski, infektioriski, veren glukoosipitoisuuden suureneminen ja diabetesriski, kaihi, lisämunuaislaman vaara jne.) sitä enemmän, mitä suurempia annoksia käytetään ja mitä pidempään hoito kestää, (ks. Lääkärin tietokantojen artikkeli «Farmakologinen glukokortikoidihoito»2 (vaatii käyttöoikeuden)). Glukokortikoidihoito saattaa suurentaa sydän- ja verisuonitautien riskiä «Glucocorticoid therapy is likely to have adverse effects on the skeletal system of patients with rheumatoid arthritis.»B, «Bergstra SA, Sepriano A, Kerschbaumer A, ym. Effic...»152.
Glukokortikoidin käytön yhteydessä arvioidaan osteoporoosiriski ja huolehditaan riittävästä D-vitamiinin ja kalsiumin saannista (ks. Käypä hoito -suositus Osteoporoosi «Osteoporoosi»4, «Osteoporoosi. Käypä hoito -suositus. Suomalaisen L...»153).

Potilasohjaus

Potilasohjauksen tavoitteena on antaa potilaalle perustietoa hänellä todetusta sairaudesta ja sen hoidosta sekä rohkaista potilasta perehtymään sairauteen ja hankkimaan siitä asianmukaista tietoa.
Potilaalle annetaan tietoa asianmukaisista lähteistä (Terveyskylä, Reumatalo «https://www.terveyskyla.fi/reumatalo»8, Reumaliitto «https://reumaliitto.fi/»16). Ohjauksella tuetaan aktiivista itsehoitoa.
Potilasohjaus tukee hyvää hoitoon sitoutumista. Lisäksi sillä on positiivista vaikutusta nivelreumapotilaiden toimintakykyyn, elämänlaatuun ja yleistilaan «Patient education has a beneficial effect on the health status of patients with rheumatoid arthritis, at least in the short term.»A, «Wu Z, Zhu Y, Wang Y, ym. The Effects of Patient Ed...»154, «Bounabe A, Elammare S, Janani S, ym. Effectiveness...»155.

Potilaan rooli

Potilaan toivotaan osallistuvan hoitoaan koskevaan päätöksentekoon ja sitoutuvan yhdessä sovittuihin hoitotavoitteisiin «Kauppi M, Karjalainen A, Pirilä L, Puolakka K, Sok...»54, «Zangi HA, Ndosi M, Adams J, ym. EULAR recommendati...»156.
Potilaan on ymmärrettävä,
- millainen sairaus nivelreuma on ja mihin se hoitamattomana johtaa
- miten sitä hoidetaan
- että remissio on varsinkin tuoreessa taudissa realistinen hoitotavoite, kun lääkehoito toteutuu sovitusti
- että lääkkeillä voi olla haittavaikutuksia, joiden takia niitä saatetaan joutua vaihtamaan, mutta hoitamattomaan nivelreumaan liittyvät riskit ovat moninkertaiset lääkehoidon haittoihin verrattuna
- ravitsemuksen ja liikunnan merkitys osana nivelreuman kokonaishoitoa
- mistä saa luotettavaa tietoa nivelreumasta.
  - Näin vältetään väärinkäsityksiä ja perusteettomia uskomuksia sairaudesta ja lääkehoidosta.

Terveydenhuollon ammattilaisten rooli

Potilasohjauksessa reumahoitajan rooli on keskeinen ja hänen tehtävänään on muun muassa
- tukea potilasta sairauden mahdollisesti aiheuttamissa haasteissa
- motivoida ja ohjata lääke- ja muun hoidon toteutuksessa
- kannustaa aktiiviseen liikuntaan ja terveellisiin elintapoihin
- ohjata reumasairauteen liittyvän kivun ja väsymyksen lääkkeettömät hoitokeinot
- havaita potilaat, joille kipu ja uupumus muodostavat erityishaasteen, ja panostaa erityisesti heidän hoitoonsa
- tukea potilasta henkisessä jaksamisessa ja työssä ja arjessa selviytymisessä
- huomioida yöunen laatu.
  - Katso Keski-Suomen HVA Nivelreumapotilaan hoitopolku hoitajan ohjaus «https://www.terveysportti.fi/xmedia/shp/shp01244a.pdf»7.
  - Hoitavan lääkärin ja reumahoitajan rohkaiseva asenne on tärkeä.
Potilasohjausta annetaan suunnitellusti, strukturoidusti ja kattavasti. Ohjauksessa voidaan käyttää tarvittaessa muun muassa kognitiivis-behavioraalista lähestymistapaa ja motivoivaa haastattelua «Zangi HA, Ndosi M, Adams J, ym. EULAR recommendati...»156, «Edelaar L, Nikiphorou E, Fragoulis GE, ym. 2019 EU...»157.
Ohjausta annetaan ajankohtaisiin tarpeisiin päivitettynä koko sairauden ajan «Zangi HA, Ndosi M, Adams J, ym. EULAR recommendati...»156.
Ohjaus suunnitellaan yksilöllisesti huomioiden potilaan elämäntilanne, elinympäristö, kognitiiviset kyvyt, huolet, uskomukset, pelot ja psyykkiset voimavarat. Se voi sisältää yksilöohjausta, ryhmäohjausta, kirjallista materiaalia ja puhelinkontakteja.
Potilaan ohjauksessa ja hoidon seurannassa hyödynnetään digitaalisia palveluita, kuten digihoitopolkuja ja valmiita nettimateriaaleja, muun muassa Terveyskylän Reumatalon sivut «https://www.terveyskyla.fi/reumatalo»8.
Potilaalle annetaan tietoa potilasjärjestöistä.
Potilaalle annetaan yhteystiedot reuman hoidosta vastaavan terveydenhuollon yksikköön, jonne hän voi olla yhteydessä nivelreumaan ja sen lääkehoitoon liittyvissä kysymyksissä.
Työterveyshuolto on keskeinen työkyvyn arvioinnissa ja tarvittavien lausuntojen laatimisessa Kelaan tai eläkeyhtiöihin.

Nivelreuman liitännäissairauksia ja niiden huomioiminen

Osteoporoosin estäminen

Nivelreumassa tulehdus, liikunnan rajoittuminen ja glukokortikoidihoito altistavat sekundaariselle osteoporoosille (glukokortikoidiannoksen suuruus ja -hoidon pituus vaikuttavat riskiin). Glukokortikoidit suurentavat myös suoraan luunmurtumariskiä, joten osteoporoosin ehkäiseminen on tärkeää. Ks. Käypä hoito -suositus Osteoporoosi «Osteoporoosi»4, «Osteoporoosi. Käypä hoito -suositus. Suomalaisen L...»153.

Valtimotautivaaran huomioiminen hoidossa

Nivelreumaan ja erityisesti sen kumulatiiviseen aktiivisuuteen liittyy lisääntynyt riski sairastua valtimosairauksiin «Restivo V, Candiloro S, Daidone M, ym. Systematic ...»158, «Solomon DH, Reed GW, Kremer JM, ym. Disease activi...»159, «Arts EE, Fransen J, den Broeder AA, ym. The effect...»160.
Perinteisten valtimotaudin riskitekijöiden lisäksi nivelreumapotilaan valtimotautivaaraan vaikuttaa systeeminen tulehdus, joka muun muassa vaikuttaa endoteelin toimintaan, valtimoiden seinämän jäykkyyteen ja aiheuttaa insuliiniresistenssiä «England BR, Thiele GM, Anderson DR, ym. Increased ...»161.
Valtimosairauksien ehkäisemiseksi tulee sekä ottaa huomioon perinteiset riskitekijät että hoitaa nivelreumaa tehokkaasti.

Nivelreuman lääkehoito ja valtimotautivaara

Remission saavuttaminen pienentää sepelvaltimotautikohtauksen vaaraa «Delcoigne B, Provan SA, Kristianslund EK, ym. How ...»162.
Metotreksaatti ja biologisista lääkkeistä ainakin TNF-alfan estäjät ja abatasepti ja todennäköisesti tosilitsumabi pienentävät nivelreumapotilaiden kardiovaskulaaritapahtumien vaaraa «Roubille C, Richer V, Starnino T, ym. The effects ...»163, «Singh S, Fumery M, Singh AG, ym. Comparative Risk ...»164, «Delcoigne B, Ljung L, Provan SA, ym. Short-term, i...»165, «Ozen G, Pedro S, Michaud K. The Risk of Cardiovasc...»166, «Kim SC, Solomon DH, Rogers JR, ym. No difference i...»167.
Hydroksiklorokiinilla on myönteinen vaikutus lipidiprofiiliin «Simental-Mendía LE, Simental-Mendía M, Sánchez-Gar...»168.
Glukokortikoidilääkitys aiheuttaa sokeriaineenvaihdunnan häiriöitä, nostaa painoa ja verenpainetta, ja lisää sydän- ja verisuonitautien riskiä annosriippuvaisesti «Ocon AJ, Reed G, Pappas DA, ym. Short-term dose an...»169. Glukokortikoidilääkitys puretaan aina, kun se on mahdollista. Pitkäkestoisessa hoidossa käytetään pienintä tehokasta annosta ja lääkityksen indikaatio tulee tarkistaa säännöllisesti.
Tulehduskipulääkkeiden käyttöä tulee välttää, jos potilaalla on tiedossa oleva sydän- ja verisuonitauti tai sen kokonaisriski on suuri. Jos hyödyt arvioidaan haittoja suuremmiksi, tulehduskipulääkkeen määräämisen tulee perustua jaettuun päätöksentekoon potilaan kanssa. Naprokseeni ≤ 500 mg/vrk ja ibuprofeeni ≤ 1200 mg/vrk saattavat olla turvallisempia vaihtoehtoja sydän- ja verisuonitautiriskin kannalta kuin muut tulehduskipulääkkeet «McGettigan P, Henry D. Cardiovascular risk with no...»170, «Coxib and traditional NSAID Trialists' (CNT) Colla...»171.
Tofasitinibihoito lisää valtimotautivaaraa henkilöillä, joilla on jo todettu jokin sydän- ja verisuonitautien riskitekijä «Ytterberg SR, Bhatt DL, Mikuls TR, ym. Cardiovascu...»137.
JAK:n estäjiä tulisi käyttää seuraavien potilasryhmien hoidossa vain, jos muita sopivia hoitovaihtoehtoja ei ole: vähintään 65-vuotiaat ja henkilöt, joilla on sydän- ja verisuonitauti tai jokin niiden riskitekijä (kuten tupakointi) «Janus Kinase inhibitors (JAKi) Article-20 procedur...»172.
JAK:n estäjät ja IL-6-salpaajat voivat suurentaa kolesteroliarvoja. Lipidipitoisuus tarkistetaan noin 3 kuukauden kuluttua näiden lääkkeiden aloituksesta.

Valtimotaudin riskitekijöiden hoito

Nivelreuman toteamisen jälkeen sydän- ja verisuonitautien riskitekijät kartoitetaan alueellisen käytännön mukaisesti joko perusterveydenhuollossa tai reumayksikössä. Lipidi- ja veren glukoosipitoisuudet on hyvä mitata akuutin tulehdusvaiheen rauhoituttua, esimerkiksi 3 kuukauden kuluttua. Verenpainetaudin, dyslipidemioiden, diabeteksen, tupakkavieroituksen ja lihavuuden hoito toteutetaan Käypä hoito -suositusten mukaisesti, ja päävastuu on perusterveydenhuollolla.
Valtimotaudin kokonaisriskiä arvioivat riskilaskurit, kuten FINRISKI, saattavat aliarvioida nivelreumapotilaan riskiä «Galarza-Delgado DA, Gonzalez-Gonzalez V, Guajardo-...»173, «Arts EE, Popa C, Den Broeder AA, ym. Performance o...»174. Yleinen suositus on, että LDL-pitoisuus on alle 2,4 ja suuren riskin potilailla 1,4.
Elintapaohjauksessa korostetaan tupakoimattomuuden, painonhallinnan, säännöllisen liikunnan ja sydänystävällisen ruokavalion hyötyjä (ks. Käypä hoito -suositus Sepelvaltimotautikohtaus «Sepelvaltimotautikohtaus»5, «Sepelvaltimotautikohtaus. Käypä hoito -suositus. S...»175).

Interstitiaaliset keuhkosairaudet (ILD)

Kliinisesti merkitsevää ILD:tä kehittyy 5–10 %:lle nivelreumapotilaista, mutta subkliinistä ILD:tä voidaan todeta huomattavasti useammalla.
Riskitekijöitä ovat korkea ikä, miessukupuoli, tupakointi, aktiivinen nivelreuma ja suuri RF/CCPAb-arvo.
Oireet kehittyvät yleensä hitaasti, ja niitä ovat pitkittynyt yskä ja rasitushengenahdistus. Lisäksi voi esiintyä yleisoireita, kuten lämpöily ja väsymys. Oireet voivat olla myös varsin vähäisiä.
Reumapotilaan keuhkot (erityisesti basaaliosat) olisi syytä kuunnella mahdollisten ritinöiden havaitsemiseksi jokaisella seurantakäynnillä, mikäli potilaalle on ilmaantunut uusia hengitystieoireita tai hänellä on riskitekijöitä. Tavallisen keuhkokuvan ottoa kannatta harkita muiden syiden sulkemiseksi pois, mutta keuhkolääkäriä kannatta herkästi konsultoida, mikäli epäilee ILD:tä. Varsinainen diagnoosi tehdään HRTT-kuvauksen ja keuhkojen toimintakokeiden perusteella «Pugashetti JV, Lee JS. Overview of Rheumatoid Arth...»176, «Koduri G, Solomon JJ. Identification, Monitoring, ...»177.

Maligniteettiriski

Aktiiviseen nivelreumaan liittyy suurentunut lymfooman ja hematologisten maligniteettien riski.
Nivelreumapotilailla on havaittu olevan suurentunut keuhkosyöpäriski. Tämän on arvioitu liittyvän muun muassa yhteiseen riskitekijään, tupakkaan. Tupakoimattomuuteen kannustaminen on osa nivelreumapotilaan ohjausta.

Biologiset lääkkeet syöpää sairastavien tai sairastaneiden hoidossa

Biologiset reumalääkkeet eivät lisää nivelreumapotilaiden syöpäriskiä «Biologiset reumalääkkeet ja syöpäriski»4.
- Biologiset reumalääkkeet saattavat vähentää maligniteettiriskiä sammuttamalla tehokkaasti tulehdusaktiivisuutta.
- Syövän sairastaneiden on turvallista käyttää biologisia lääkkeitä, eikä syöpähoitojen päättymisen jälkeen tarvita varoaikaa ennen aloitusta. Abataseptia on kuitenkin käytettävä harkiten «Sebbag E, Lauper K, Molina-Collada J, ym. 2024 EUL...»108.
- Jos biologisen lääkkeen käytön aikana todetaan syöpä, biologinen lääke tauotetaan yleensä syöpähoitojen ajaksi, mutta aloitetaan uudelleen syöpähoitojen jälkeen, viimeistään kun nivelreuma aktivoituu.
- Lymfoomapotilaiden nivelreuman hoitoon suositellaan rituksimabia.
Biologisia lääkkeitä saavien melanoomariski ei ole suurentunut, mutta ei-melanoottisten ihokasvainten riski saattaa olla suurentunut synteettisiä reumalääkkeitä saaviin nähden «Le Blay P, Mouterde G, Barnetche T, ym. Risk of ma...»109.

Kuolleisuus

Nivelreumaa sairastavien elinikä on ollut lyhyempi kuin muun väestön «Myllykangas-Luosujärvi R. Mortality and causes of ...»178, «Sihvonen S, Korpela M, Laippala P, ym. Death rates...»179, «Dadoun S, Zeboulon-Ktorza N, Combescure C, ym. Mor...»180, «Ogdie A, Haynes K, Troxel AB, ym. Risk of mortalit...»181. Nykyisin nivelreumapotilaiden keskimääräinen elinikä on enää 1–2 vuotta lyhyempi kuin muun väestön «Weman L, Vehmas J, Immonen J, Hannonen P, Sokka Re...»182.
Lyhyempi elinikä on yhteydessä sairauden vaikeusasteeseen, reumafaktoriin ja CCP-vasta-aineisiin «Kuller LH, Mackey RH, Walitt BT, ym. Determinants ...»183, «Listing J, Kekow J, Manger B ym. Mortality in rheu...»184.
Varhainen tehokas hoito, metotreksaatti ja biologiset lääkkeet liittyvät pienempään kuolleisuuteen «Listing J, Kekow J, Manger B ym. Mortality in rheu...»184, «Wasko MC, Dasgupta A, Hubert H, ym. Propensity-adj...»185, «van Tuyl LH, Boers M, Lems WF, ym. Survival, comor...»186, «Nakajima A, Saito K, Kojima T, ym. No increased mo...»187.
Kuolleisuudessa ei ole todettu eroja eri biologisten lääkkeiden välillä «Simard JF, Neovius M, Askling J, ym. Mortality rat...»188.
Yli puolet nivelreumaan liittyvistä ennenaikaisista kuolemista on aiheutunut sydän- ja verisuonitaudeista «Myllykangas-Luosujärvi R. Mortality and causes of ...»178, «Sihvonen S, Korpela M, Laippala P, ym. Death rates...»179, «Humphreys JH, Warner A, Chipping J, ym. Mortality ...»189.
Väestölle kehitetyt sydän- ja verisuonitaudin riskilaskurit aliarvioivat nivelreumapotilaiden riskejä «Kuller LH, Mackey RH, Walitt BT, ym. Determinants ...»183, «Masuda H, Miyazaki T, Shimada K, ym. Disease durat...»190.
Tämän vuosituhannen aikana Suomessa sairastuneilla nivelreumapotilailla ei suhteellisen lyhytkestoisessa vuoteen 2008 ulottuneessa seurannassa enää todettu ylikuolleisuutta «Puolakka K, Kautiainen H, Pohjolainen T, ym. No in...»191 eikä myöskään ylikuolleisuutta sydän- ja verisuonisairauksiin «Kerola AM, Nieminen TVM, Virta LJ, Kautiainen H, K...»192.

Reumapotilaan kipu ja sen hoito

Kipu on nivelreuman tärkeä oire, mutta kaikki nivelreumapotilaan kipu ei johdu niveltulehduksesta.
Kipu aiheuttaa potilaalle kärsimystä ja heikentää sekä elämänlaatua että toimintakykyä.
Kivulla on monta syntymekanismia, ja jokaisen kiputyypin hoidossa on omat erityispiirteensä. Kiputyyppejä ovat
- nosiseptiivinen kipu: tulehduksen tai kudosvaurion aiheuttama kipu
- neuropaattinen kipu: hermovauriokipu
- nosiplastinen kipu: kivulle herkistyminen.
Tulehduskivun hoito on selkeälinjaista.
- Tärkeimpiä ovat varsinaiset reumalääkkeet. Tulehduksen rauhoittuessa myös kipu lievittyy.
- Oireenmukaista hoitoa tarvitaan, jos odotetaan vastetta varsinaiseen reumalääkehoitoon tai vaste jää puutteelliseksi.
- Akuutissa tulehdustilanteessa nivelneste voi aiheuttaa nivelessä painekivun, johon auttaa ylimääräisen nesteen poisto nivelpunktiolla ja tulehduksen hoito glukokortikoidipistoksella.
- Ennen tehokkaiden nivelreumalääkkeiden markkinoille tuloa potilaille on voinut syntyä pysyviä nivelvaurioita. Nivelvauriot aiheuttavat nivelrikon kaltaista mekaanista ärsytystä, johon reumalääkkeiden teho on huono ja oireenmukainen hoito on tarpeellinen. Nivelvaurioiden kehittymisnopeus ja vaikeusaste riippuvat tulehduksen voimakkuudesta, kestosta ja potilaskohtaisista tekijöistä. Vaurioituneessa nivelessä voi samanaikaisesti olla myös aktiivinen, hoitoa vaativa tulehdus.
Joskus kipu jää häiritseväksi, vaikka tulehdus saadaan hallintaan eikä vaurioita ehdi kehittyä.
- Taustalla on tuolloin muiden kipumekanismien tuottama kipu.
- Kyseessä voi olla neuropaattinen tai nosiplastinen kipu tai niiden yhdistelmä.
- Neuropaattinen kipu voi aiheutua liitännäissairauksista (esim. diabetes). Se voi johtua hitaan reumaattisen tulehduksen vaikutuksesta hermorakenteisiin, hermopinteestä tai muusta hermokudoksen vauriosta reumaan tai muuhun syyhyn liittyen.
Ainakin 10–25 %:lla nivelreumapotilaista on todettavista kivulle herkistymistä eli nosiplastista kipua.
- Ei ole osoitettavissa tulehdusta tai kipuhermoja ärsyttävää prosessia.
- Kipu syntyy keskushermoston tulkitessa esimerkiksi normaaleja kosketusimpulsseja kivuksi.
- Nosiplastisen kivun hoito on haasteellista: psykologisten tekijöiden arviointi ja hoito voi olla hyödyllistä.
- Henkiset voimavarat, masennus, ahdistus ja taipumus huoliajatteluun (kivun katastrofointi) lisäävät kivun kroonistumisen riskiä, ja ne on huomioitava kroonistuvan kivun kokonaisvaltaisessa hoidossa ja potilasohjauksessa.
Kivun arviointi:
- Kivun tyyppi ja mahdollinen syy tai syyt on selvitettävä hoidon kohdentamiseksi oikein ja riittävän monipuolisesti.
Yksittäisen potilaan kokema kipu voi koostua useista samanaikaisista tekijöistä, jotka on huomioitava hoitolinjauksissa tarvittaessa Kipu Käypä hoito -suosituksen mukaisesti «Kipu»6, «Kipu. Käypä hoito -suositus. Suomalaisen Lääkärise...»193.
Kivun lääkkeetön hoito:
- Kivun lääkkeettömiä hoitokeinoja ovat fyysinen aktiivisuus, lääkinnällisen kuntoutuksen terapiat, ortoosit, apuvälineet, fysikaalinen terapia ja psykologiaan perustuvat menetelmät.
- Erityisen tärkeitä ovat fyysinen aktiivisuus ja liikunta, joilla tuetaan myös toimintakykyä, yleisterveyttä ja painonhallintaa, ks. tarkemmin kohta Kuntoutus «A3»4.
- Lääkkeettömiä kivunhoitokeinoja voidaan soveltaa nivelreumaa sairastavien hoidossa samaan tapaan kuin muiden potilasryhmien hoidossa.
- Fysikaalisen terapian (ultraääni, laser, elektroterapiat ym.) vaikuttavuudesta on niukasti tutkimusnäyttöä.
- Kotikäyttöön soveltuvat paikallinen kylmä- ja lämpöhoito sekä ihon läpi annettava sähköstimulaatio (transkutaneuous electrical nerve stimulation, TENS) voivat sopia osalle potilaista, eivätkä ne sido terveydenhuollon voimavaroja.
  - TENS-ohjeet kotikäyttöön löytyvät lisätietoaineistosta «TENSin käytön periaatteet»6.
- Tutkimuksia pienitehoisen laserterapian, terapeuttisen ultraäänen ja vastaanotolla annetun kylmäterapian tai akupunktion vaikutuksesta kipuun on vähän tai tutkimusten näyttö on ristiriitaista «Chia WC, Chang CH, Hou WH. Effects of Laser Therap...»194, «Salajegheh A, Yahyaabadi FY, Yazdi F. Low level la...»195, «Casimiro L, Brosseau L, Robinson V, ym. Therapeuti...»196, «Pham P, Lee YC. Non-Pharmacological Pain Managemen...»197, «Peres D, Sagawa Y Jr, Dugué B, ym. The practice of...»198, «Ramos A, Domínguez J, Gutiérrez S. Acupuncture for...»199, «Wan R, Fan Y, Zhao A, ym. Comparison of Efficacy o...»200, «Lu HL, Chang CM, Hsieh PC, ym. The effects of acup...»201, «Li H, Man S, Zhang L, ym. Clinical Efficacy of Acu...»202. Menetelmien vaikutus kipuun on ilmeisesti vähäinen tai lyhytaikainen. Ne vaativat runsaasti terveydenhuollon voimavaroja ja soveltuvat siksi heikosti nivelreumaa sairastavien pitkäaikaisen kivun hoitoon.
- Kaikki tuki- ja liikuntaelimistön kipu ei johdu nivelreumasta. Oireet arvioidaan ja hoidetaan niin sanotusti tavalliseen tapaan fysioterapiaan ja tarvittaessa lääkinnälliseen kuntoutukseen ohjaamalla.
Kipulääkkeet:
- Varsinaiset reumalääkkeet ovat tehokkaita tulehduskivun hoidossa, koska ne sammuttavat kivun aiheuttajan.
- Tulehduskipulääkkeet ovat tehokkaita parasetamoliin verrattuna nosiseptiivisen kivun hoidossa. Valinta COX1- ja COX2-vaikutteisten, lyhyt- ja pitkävaikutteisten lääkkeiden välillä tehdään yksilöllisesti huomioiden myös potilaan liitännäissairaudet.
- Nosiplastista ja neuropaattista kipua hoidetaan mieliala- ja epilepsialääkkeillä, kuten amitriptyliini, duloksetiini, gabapentiini ja pregabaliini.
- Opioideja ei pidä käyttää tulehduskivun hoitoon. Mietoja opioideja voidaan tarvita kroonistuneen tai hoitoresistentin kivun hoidossa varsinkin, jos potilas ei siedä tai voi käyttää tulehduskipulääkkeitä.
- Vaikeista kudosvaurioista johtuva kova kipu voi vaatia opioidien käyttöä elämänlaadun ja toimintakyvyn tukemiseksi.
Fibromyalgiatyyppisen kivun hoidossa on keskeistä (ks. Kipu Käypä hoito -suositus «Kipu»6, «Kipu. Käypä hoito -suositus. Suomalaisen Lääkärise...»193), «Kauppi M, Karjalainen A, Pirilä L, Puolakka K, Sok...»54, «Macfarlane GJ, Kronisch C, Dean LE, ym. EULAR revi...»203
- hyvä potilasohjaus ja säännöllinen aerobinen liikunta ja voimaharjoittelu «Macfarlane GJ, Kronisch C, Dean LE, ym. EULAR revi...»203
- potilaalle mieleisen liikuntamuodon valitseminen; eri vaihtoehtoja kannattaa kokeilla
- riittävä uni ja lepo
- terveelliset elintavat (painonhallinta, ruokavalio ja tupakoimattomuus)
- potilaan negatiivisista ajatuksista keskustelu ja niiden muuttaminen positiiviseksi
- pitkäaikainen luottamuksellinen hoitosuhde perusterveydenhuollossa.
- Kipulääkkeitä voidaan käyttää, jos potilas niistä hyötyy (ks. Käypä hoito -suositus Kipu «Kipu»6, «Kipu. Käypä hoito -suositus. Suomalaisen Lääkärise...»193), mutta vahvoja opioideja pitää välttää.
Suuri tautiaktiivisuus ja kipu lisäävät uupumusta. Tulehduksen rauhoittuessa uupumus useimmiten lievittyy eikä muodosta pitkällistä ongelmaa «Pollard LC, Choy EH, Gonzalez J, ym. Fatigue in rh...»204, «van Hoogmoed D, Fransen J, Bleijenberg G, ym. Phys...»205.
Pitkittyneen kivun hoidossa on tärkeää huomioida uupumuksen mahdollisuus «Primdahl J, Hegelund A, Lorenzen AG, ym. The Exper...»206. Uupumuksen kokemus yhdistyy huonoon fyysiseen toimintakykyyn, heikentyneeseen työkykyyn ja psyykkiseen toimintakykyyn, huonoon itsetuntoon, katastrofointiin, toivottomuuteen, somatisointiin ja sosiaalisen tuen puutteeseen «Pollard LC, Choy EH, Gonzalez J, ym. Fatigue in rh...»204, «van Hoogmoed D, Fransen J, Bleijenberg G, ym. Phys...»205, «Geenen R, Dures E. A biopsychosocial network model...»207, «Pope JE. Management of Fatigue in Rheumatoid Arthr...»208, «Weman L, Salo H, Kuusalo L, ym. Intense symptoms o...»209.
Uupumusta voidaan monitoroida käyttämällä erilaisia mittareita, kuten uupumuksen VAS-mittari ja kivun VAS-mittari (jossa suuret arvot ennustavat uupumusta). Ks. Mielentervaystalo.fi, omahoito ja oirekyselyt: «https://www.mielenterveystalo.fi/fi/omahoito»17, «https://www.mielenterveystalo.fi/fi/oirekyselyt»18.
Pitkittynyt uupumus on monitekijäinen, ja reumalääkkeiden vaikutus siihen on vaatimaton «Pope JE. Management of Fatigue in Rheumatoid Arthr...»208. Siksi uupumuksen hoidossa on keskeistä myös kivun, masennuksen ja ahdistuksen lääkehoito sekä lääkkeettömät hoitokeinot (vertaa kivun ja fibromyalgian lääkkeettömät hoito-ohjeet) «Bilberg A, Bjersing J, Börjesson M, ym. High-inten...»210, «Pope JE. Management of Fatigue in Rheumatoid Arthr...»208.
Uupumuksen hoidossa on huomioitava muut uupumusta aiheuttavat sairaudet (mm. uniapnea, kilpirauhassairaudet, anemia ja diabetes).

Ruokavalion vaikutus nivelreuman oireisiin

Kasvipainotteinen ja Välimeren ruokavalio (kasvipainotteinen sekaruokavalio, joka sisältää runsaasti kasviksia, oliiviöljyä, täysjyväviljaa ja kalaa) saattavat lievittää nivelreuman oireita ja tulehdusaktiivisuutta. Ne ovat samankaltaisia kansallisten ravitsemussuositusten kanssa ja edistävät terveyttä. Näytön luotettavuutta heikentävät pienten tutkimusjoukkojen aiheuttama epätarkkuus, harhan riski ja tutkimusten heterogeenisyys «Nivelreuman aktiivisuuteen ja potilaan oireisiin voitaneen vaikuttaa ruokavaliolla.»C.
Välimeren ruokavaliolla, kasvisruokavaliolla ja tulehdusta estävällä ruokavaliolla (runsaasti kasviksia, kalaa ja pehmeitä rasvoja ja vähän sokeria, prosessoituja ruokia ja eläinrasvoja) saattaa olla reuman tautiaktiivisuutta vähentävää vaikutusta varsinkin liikuntaharjoitteluun yhdistettynä. Suomen väestöön sovellettavissa olevia hyvälaatuisia tutkimuksia on tehty vähän «Abdel-Aal NM, Kamil RM, Tayel DI, ym. Impact of ad...»211, «Vadell A. Hulander E. Barebring L. Gjertsson I. Li...»212, «Bostan ZZ, Şare Bulut M, Özen Ünaldı B, ym. Effect...»213.
D-vitamiinin luustohyödyt ovat kiistattomat, ja reumapotilaiden D-vitamiinin puutteen korjaaminen kannattaa. Näyttö D-vitamiinin hyödystä tulehdusaktiivisuuden hoidossa on vielä niukkaa «D-vitamiinitaso vaikuttaa nivelreumapotilaan oireisiin ja tautiaktiivisuuteen.»B.
Laadukkaita ja Suomen oloihin sovellettavia kliinisiä tutkimuksia muiden ravintolisien hyödyistä reumapotilaan hoidossa ei ole.

Kuntoutus

Liikunta on osa potilaan omahoitoa, jossa tukena voivat olla kuntien, järjestöjen ja yksityisen sektorin liikuntapalvelut.
Liikuntaharjoittelu parantaa toimintakykyä, on turvallista, ei lisää nivelreuman aktiivisuutta ja sopii kaikille nivelreumaa sairastaville «Exercise is safe and probably improves physical function compared with usual care (health education / active control) in adults with rheumatoid arthritis.»B.
Säännöllinen liikunta on oleellinen osa nivelreumapotilaan hoitoa. Liikuntaan voidaan soveltaa yleisiä terveysliikuntasuosituksia (ks. UKK-instituutin liikkumisen suositukset «https://ukkinstituutti.fi/liikkuminen/liikkumisen-suositukset/»19). Itsenäinen liikuntaharjoittelu saattaa olla yhtä tehokasta kuin ohjattu liikuntaharjoittelu «Controlled home-based exercise may improve physical function (g = - 0.51; IC95%, -0.»C.
Liikuntaharjoittelu voi vähentää nivelreumaan liittyvää suurentunutta sydän- ja verisuonisairauksien riskiä «Exercise training probably reduces the increased cardiovascular risk associated with rheumatoid arthritis»B. Liikunta on myös tärkeää luuston terveyden kannalta.
Liikuntaharjoittelun käytännön toteutusta on kuvattu tarkemmin lisätietoaineistossa «Terapeuttinen harjoittelu nivelreuman omahoidossa ja kuntoutuksessa»7.
Vaikeaoireinen potilas, jonka toimintakyky on heikentynyt tai joka on huolissaan liikunnan turvallisuudesta, ohjataan fysioterapeutille omahoidon ohjaukseen.
Jos kuntouttava liikuntaharjoittelu ei riitä toimintakyvyn ylläpitämiseen, ohjataan potilas liikunnalliseen kuntoutukseen, joka on fysioterapeutin ohjaamaa potilaan yksilölliset tarpeet huomioivaa terapeuttista harjoittelua. Vesiliikunta sopii potilaille, joiden nivelkivut haittaavat muunlaista harjoittelua. Nivelreumaa sairastavalle sopivat etenkin lihasvoimaa kehittävät vesiliikuntamuodot «Medrado LN, Mendonça MLM, Budib MB, ym. Effectiven...»214.
Kuntoutuksen tavoitteena on reumalääkehoidon lisänä edistää potilaan toiminta- ja työkykyä sekä hyvinvointia.

Lääkinnällinen kuntoutus

Lääkinnällisen kuntoutuksen järjestämisessä ja kuntoutustarpeen arvioinnissa noudatetaan sosiaali- ja terveysministeriön (STM) laatimia valtakunnallisia lääkinnälliseen kuntoutukseen ohjaamisen perusteita «Sosiaali- ja terveysministeriö. ...»215. Nivelreumaa sairastava ohjataan fysio- tai toimintaterapeutin arvioon, jos hänen toimintakykynsä on heikentynyt tai hänellä on toimintakyvyn heikentymisen riski lääkehoidosta huolimatta. Lääkinnällinen kuntoutus suunnitellaan mahdollisuuksien mukaan moniammatillisesti.
Jos nivelreumaa sairastavan toimintakyky on rajoittunut merkittävästi, pitkäkestoinen liikunnallinen kuntoutus saattaa olla kustannusvaikuttavaa. Kuntoutuksen kustannukset kompensoituvat muiden sektoreiden säästöillä ja lisääntyneillä laatupainotteisilla elinvuosilla «Teuwen M, van Weely S, van den Ende C, ym. Cost-ut...»216.
Toimintaterapiaa ei yleensä tarvita, jos nivelreuma on tuore, tehokas lääkehoito on päästy aloittamaan nopeasti ja käsissä ei ole sairauden aiheuttamia nivelvaurioita. Toimintaterapeuttinen arvio voi kuitenkin joissain tilanteessa olla paikallaan, jos potilaalla on hankalia käden nivelten oireita.
Lääkinnällisen kuntoutuksen ohjaamisen periaatteet on kuvattu tarkemmin lisätietoaineistossa «Kuntoutus»8.

Lääkinnällisen kuntoutuksen apuvälineet

Remission saavuttaneen potilaan apuvälineiden tarve on vähäinen.
Osalla pitkään nivelreumaa sairastaneista potilaista on pysyviä nivelvaurioita, jotka aiheuttavat merkittäviä toimintakyvyn rajoitteita. Näiden potilaiden toimintakykyä voidaan tukea apuvälineiden avulla.
Apuvälinetarpeen arvio ja apuvälineen valinta tehdään yksilöllisesti yhteistyössä asiakkaan kanssa. Fysio- ja toimintaterapeutit, jalkaterapeutit sekä apuvälineteknikot ovat asiantuntijoita ortoosien ja apuvälineiden valinnassa, käytön ohjaamisessa ja valmistamisessa.
Apuvälineiden myöntämisessä sovelletaan STM:n laatimia valtakunnallisia lääkinnällisen kuntoutuksen apuvälineiden luovutusperusteita «Sosiaali- ja terveysministeriö. Valtakunnalliset l...»217.
Jalkateräortooseilla (ns. tukipohjalliset) voidaan helpottaa kipua, mutta niillä ei ole osoitettu olevan merkittävää vaikutusta toimintakykyyn «Cabrera-Sánchez JM, Reina-Bueno M, Palomo-Toucedo ...»218, «Tenten-Diepenmaat M, Dekker J, Heymans MW, ym. Sys...»219, «Gijon-Nogueron G, Ramos-Petersen L, Ortega-Avila A...»220.
Jalkineratkaisuilla voidaan helpottaa kipua, ja niillä saattaa olla pieni vaikutus myös toimintakykyyn «Tenten-Diepenmaat M, van der Leeden M, Vliet Vliel...»221.
Kipu, johon ei liity jalkaterän tai nilkan virheasentoa, ei lähtökohtaisesti vaadi nilkkaa tai jalkaterää tukevaa pohjallis- tai jalkineratkaisua. Potilaita voi ohjata hankkimaan ja kokeilemaan pehmeärakenteisia tehdasvalmisteisia pohjallisia, sillä nämä saattavat helpottaa kipua jäykkää pohjallista tehokkaammin «Tenten-Diepenmaat M, Dekker J, Heymans MW, ym. Sys...»219.
Jos potilaalla on nilkan tai jalkaterän virheasento, fysioterapeutti, apuvälineteknikko tai jalkaterapeutti arvioi yksilöllisesti potilaalle soveltuvan pohjallis- tai jalkineratkaisun. Jalkine- ja pohjallisratkaisut voivat parantaa merkittävästi potilaan liikkumiskykyä.

Vaativa lääkinnällinen kuntoutus

Jos potilaalla on huomattavia vaikeuksia arjen toiminnoista suoriutumisessa ja osallistumisessa kotona, opinnoissa tai työelämässä ja näistä aiheutuu vähintään vuoden kestävä kuntoutustarve, voidaan alle 65-vuotias potilas ohjata Kelan järjestämään vaativaan lääkinnälliseen kuntoutukseen «Laki Kansaneläkelaitoksen kuntoutusetuuksista ja k...»222.
Nivelreumaa sairastavan kuntoutustarve ei pääty 65-vuotiaana. Yli 65-vuotiaiden kuntoutus järjestetään hyvinvointialueilla STM:n laatimien valtakunnallisten lääkinnälliseen kuntoutukseen ohjaamisen perusteiden mukaisesti «Sosiaali- ja terveysministeriö. ...»215. Ks. kappale Lääkinnällinen kuntoutus «A4»5.
Kelan kuntoutusta on kuvattu tarkemmin lisätietoaineistossa «Kuntoutus»8.

Työkyvyn tuki ja ammatillinen kuntoutus

Potilaan työssä suoriutuminen ja työkyvyn tuen toteutuminen on tärkeää varmistaa terveydenhuollon ja työterveyshuollon moniammatillisella yhteistyöllä «Työkykyä yhteistyöllä: Työterveyshuollon ja muiden...»223.
Nuoren tai nuoren aikuisen sairaus on tarkoituksenmukaista ottaa huomioon jo ammatinvalintaa ja koulutuspolkua suunniteltaessa.
Reumayksikkö ottaa kantaa reumasairauden aktiivisuuteen, hoitovasteen saavuttamisen realistiseen aikatauluun ja sairauden ennusteeseen.
Kokonaisvastuu toiminta- ja työkyvyn arvioinnista on perusterveydenhuollolla ja työterveyshuollolla erityisesti silloin, kun potilaalla on useita toimintakykyyn vaikuttavia sairauksia.
Työkyvyn arviointi sekä työkyvyn ja työhön paluun tuki kuuluvat työterveyshuollon lakisääteisiin tehtäviin.
Mikäli potilaalla on työkykyongelmia, hänet ohjataan erikoissairaanhoidosta työterveyshuoltoon tai sen puuttuessa terveyskeskukseen.
TYÖOTE-mallin «https://www.ttl.fi/tutkimus/hankkeet/vastuullinen-tyokyvyn-tuki-tyoote»20 mukaisesti erikoissairaanhoidossa ja joissain tapauksissa myös perusterveydenhuollossa kirjoitetaan vain lyhyt sairauspoissaolo ja potilas ohjataan työterveyshuoltoon, joka arvioi yksilöllisesti työkyvyn ja huomioi työn ja työpaikan mahdollisuudet.
Työkyvyn tukemista ja ammatillista kuntoutusta on kuvattu tarkemmin lisätietoaineistossa «Kuntoutus»8.
Ammatillista kuntoutusta harkitaan, kun tunnistetaan uhka potilaan työkyvylle lähivuosina tai kun potilaan työkyky on jo pysyvästi heikentynyt. Ammatilliseen kuntoutukseen ohjaamista on kuvattu tarkemmin lisätietoaineistossa «Kuntoutus»8.
Ammatillinen kuntoutus turvaa työkykyä todennäköisimmin silloin, kun työkyvyttömyyden uhka tai työkyvyttömyys on ollut vasta tilapäistä «Vocational rehabilitation is most likely to maintain work ability when there is a risk of work disability or when the work disability has been temporary.»B.

Reumaortopedia

Aktiivisella nivelreuman lääkehoidolla pyritään estämään kudosvaurioiden kehittyminen ja siten reumaleikkauksien tarve. Leikkaushoito on kuitenkin mahdollista, jos oireita ei konservatiivisesti saada hallintaan.
Reumakirurgisten leikkausten tarve on vähentynyt huomattavasti reumalääkehoidon tehostumisen myötä «Tominaga A, Ikari K, Yano K, ym. Surgical interven...»224. Pitkään nivelreumaa sairastaneilla on silti usein nivelvaurioita, joiden oireita voidaan helpottaa kirurgisesti «Lehto M. Reumaortopedian valtakunnallinen toteutta...»225.
Nivelreuma voi pahentaa potilaan muuta nivelsairautta, kuten nivelrikkoa, joka voi vaatia leikkaushoitoa. Jatkuva tai toistuva tulehdus voi nopeuttaa nivelrikon etenemistä. Jos oireet jatkuvat, röntgenkuvaus on hyvä toistaa tarvittaessa puolen vuodenkin kuluttua.

Reumaortopediset leikkaustyypit

Reumaortopediaan kuuluvat proteesileikkausten lisäksi vaurioituneiden nivelten luudutusleikkaukset, jännekorjaukset ja nykyisin harvinaiset puhdistusleikkaukset (synovektomiat ja tenosynovektomiat), joissa lääkehoidolle resistenttiä tulehdusmassaa poistetaan kirurgisesti. Toimenpiteiden jälkeen tarvitaan usein fysioterapiaa ja joskus ortooseja tai apuvälineitä optimaalisen leikkaustuloksen saavuttamiseksi.
Puhdistusleikkaukset tehdään yleensä tähystystoimenpiteenä.
- Puhdistusleikkaus lievittää tulehtuneen nivelen kipua ja jäykkyyttä ja suojaa kudoksia lisävaurioilta.
- Tulehduksen uusiutumisen estämiseksi reumalääkityksen pitää leikkauksen jälkeen olla tehokasta.
- Puhdistusleikkaus ei anna pitkäkestoista hyötyä, jos nivelen rustopinta on pahasti vioittunut.
- Konservatiiviselle hoidolle resistentin tenosynoviitin ja jännekyhmyn aiheuttama liikerajoitus voidaan hoitaa puhdistusleikkauksella. Rannekanavan alueella leikkaukseen liitetään medianushermon vapautus «Simmen BR, Bogoch ER, Goldhahn J. Surgery Insight:...»226.
- Katkennut jänne tai jatkuva hermokipu vaatii melko kiireellistä (muutaman viikon sisällä tehtävää) kirurgista arviota ja mahdollista korjausleikkausta.
Luudutusleikkauksella voidaan saada pahoin vaurioitunut nivel kivuttomaksi ja parantaa raajan toimintakykyä.
- Luudutuksilla voidaan myös korjata haittaavia virheasentoja tai estää niiden pahenemista, mikä helpottaa myös läheisten nivelten kuormittumisoireita.
- Yleisimmin luudutuksia tehdään ranteeseen, alempaan ja ylempään nilkkaniveleen, isovarpaaseen ja joskus myös sormiin.
- Vaikeita reumaattisia kaularankamuutoksia voidaan hoitaa vauriotyypin mukaisin leikkauksin. Atlantoaksiaalisessa horisontaalisessa siirtymässä (AAS) tehdään yleensä CI–II-luudutus.
Tekonivelleikkaukset
- Lonkan ja polven tekonivelleikkausten tulokset ovat hyviä «Rud-Sørensen C, Pedersen AB, Johnsen SP, ym. Survi...»227. Leikkaustekniikka on vastaava kuin artroosipotilaiden leikkauksissa, mutta reumapotilaiden leikkauksissa tarvitaan useammin enemmän tukevia tekonivelmalleja «Qiao Y, Li F, Zhang L, ym. A systematic review and...»228.
- Olkapään tekonivelleikkausten tulokset ovat parantuneet merkittävästi käänteistekonivelen käyttöönoton myötä. Jo 60–80 % olkapään ensitekonivelleikkauksista tehdään käänteistekonivelellä, joka mahdollistaa liikealan parantamisen hartialihasta käyttämällä kiertäjäkalvosin toiminnan vajauksessa «Lévigne C, Chelli M, Johnston TR, ym. Reverse shou...»229.
- Kyynärtekonivelleikkauksella saavutettava merkittävästi vaurioituneen nivelen kivun lievittymien, liikealan parantuminen ja nivelen tukevoituminen parantavat toimintakykyä. Toimenpiteen jälkeen käden nostolaajuus eteen on reumapotilaallakin yleensä yli 120 astetta «Chou TA, Ma HH, Wang JH, ym. Total elbow arthropla...»230.
- Suurten nivelten proteesien kiinnipysyvyys 10 vuoden seurannassa on vaihdellut 85 %:sta 95 %:iin (ks. Lääkärin käsikirja, Reumakirurgia «Reumakirurgia»3, vaatii käyttöoikeuden) «Ikävalko M. Rheumatoid Elbow Destruction and its T...»231.
- Reumapotilaalla voidaan harkitusti käyttää nilkan, ranteen ja käden alueen proteeseja. Nilkkatekonivel lievittää kipua yhtä hyvin kuin luudutusleikkaus. Nilkkatekonivelen 10 vuoden pysyvyys on 75–80 %. Näiden tekonivelien uusintaleikkaukset ovat reumapotilailla usein haastavia «Simmen BR, Bogoch ER, Goldhahn J. Surgery Insight:...»226.
Haittaavat limapussit ja reumakyhmyt voivat vaatia kirurgista hoitoa.

Leikkausriskit ja reumalääkityksen huomioiminen leikkausta suunniteltaessa

Reumapotilaan terveydentilan optimointi ennen leikkausta on tärkeää. Se vaikuttaa leikkauksen onnistumiseen ja leikkauskomplikaatioiden, kuten infektioiden, vähentämiseen «Biau DJ, Leclerc P, Marmor S, ym. Monitoring the o...»232.
Nivelreumapotilaiden leikkausinfektioriskiä suurentavat potilaan muut sairaudet, kuten diabetes ja verenkiertohäiriöt, aiempien toimenpiteiden yhteydessä esiintyneet infektiot sekä tupakointi. Suuriannoksinen glukokortikoidihoito lisää myös komplikaatioriskiä «Sigmund A, Russell LA. Optimizing Rheumatoid Arthr...»233.
Reumalääkitykseen ja erityisesti biologisiin lääkkeisiin ja JAK:n estäjiin liittyy yleisesti infektioalttiutta, mikä huomioidaan leikkausriskiä arvioitaessa «Goodman SM, Springer BD, Chen AF, ym. 2022 America...»234.
- Suuren infektioriskin potilaiden lääkitys tauotetaan potilas- ja lääkekohtaisesti ennen leikkausta ja sen jälkeen.
- Reumatulehduksen mahdollinen aktivoituminen lääketauon aikana voi huonontaa leikkaustulosta ja jopa suurentaa infektioriskiä.
- Näyttöä tauotusten hyödystä on vähän. Yleisesti linjataan, ettei biologista lääkettä kannata käyttää 1–2:n leikkausta edeltävän viikon aikana eikä leikkauksen jälkeen ennen kuin haavan primaariparaneminen näyttää hyvältä.
- Pienten, puhtaiden, elektiivisten toimenpiteiden yhteydessä ei biologisten lääkkeiden tauottamista tarvita.
- Kiireelliset leikkaukset toteutetaan, vaikka lääketaukoa ei olisi pidetty.
- Lääkeohjeet päivittyvät Reumatalo-sivustolla «https://www.terveyskyla.fi/reumatalo»8, eikä niissä ole eroa nivelreuman ja muiden tulehduksellisten reumasairauksien välillä.
Nivel, jossa on proteesi, voi alkaa nesteillä ja oireilla.
- Vakavin mahdollinen syy on nivelen infektio.
- Kyse voi olla myös mekaanisesta kuormituksesta tai reumaattisen tulehduksen aktiivisuudesta.
- Ongelman selvitys saattaa vaatia nivelnestenäytettä, jonka kiireellisyys riippuu epäillystä diagnoosista.
- Tekonivelten punktioihin liittyy merkittävä infektioriski, ja siksi niitä tehdään vain harkiten hyvää steriliteettiä noudattaen. Työnjako voi vaihdella eri alueellisesti, mutta se ei saa kiireellisissä tilanteissa johtaa haitallisiin viiveisiin.
Leikattavan nivelen pistoksia tulisi välttää 3 kuukauden ajan ennen tekonivelleikkausta «Remes V, Eskelinen A, Kettunen J, ym. Hyvä hoito l...»235.

Nivelreuman hoitojen kustannusvaikuttavuus

Nivelreuma aiheuttaa yhteiskunnallisia kustannuksia, jotka johtuvat lisääntyneestä terveydenhuollon resurssien käytöstä (suorat kulut) ja sairastuneiden vähentyneestä tuotantopanoksesta (epäsuorat kulut). Viimeisten vuosikymmenten aikana nivelreumapotilaiden voinnin on todettu parantuneen. Vuosituhannen vaihteen jälkeen sairastuneiden työkyvyttömyyden riski on pienentynyt aikaisemmasta «Rantalaiho VM, Kautiainen H, Järvenpää S, ym. Decl...»236.
Alkaneen nivelreuman varhainen hoitotulos ennustaa voimakkaasti suoria ja epäsuoria kustannuksia «Puolakka K, Kautiainen H, Mottonen T, ym. Use of t...»237, «Hallert E, Husberg M, Skogh T. 28-Joint count dise...»238. Tuotantopanoskustannukset ovat vanhastaan muodostaneet valtaosan kokonaiskustannuksista «Kobelt G, Eberhardt K, Jönsson L, ym. Economic con...»239. Varhainen remissio turvaa työkyvyn «Puolakka K, Kautiainen H, Möttönen T, ym. Early su...»74 ja tuottaa huomattavia säästöjä ja lisäksi parantaa potilaiden elämänlaatua.
Varhaisen nivelreuman hoidossa metotreksaatin, sulfasalatsiinin ja hydroksiklorokiinin yhdistelmähoito tuottaa yhtä hyvän tuloksen kuin biologisilla lääkkeillä aloitettu hoito. Yhdistelmähoito on biologista lääkehoitoa edullisempaa ja näin ollen selvästi kustannusvaikuttavampaa «Eriksson JK, Wallman JK, Miller H, ym. Infliximab ...»240, «Bansback N, Phibbs CS, Sun H, ym. Triple Therapy V...»241.
NORD-STAR-tutkimuksessa Suomessa ja Tanskassa käytetyllä metotreksaatin, sulfasalatsiinin, hydroksiklorokiinin ja paikallisten glukokortikoidipistosten yhdistelmällä saavutettiin varhaisen nivelreuman hoidossa vastaavat hoitotulokset kuin biologisilla lääkkeillä (sertolitsumabipegoli, abatasepti ja tosilitsumabi) «Østergaard M, van Vollenhoven RF, Rudin A, ym. Cer...»78, «Hetland ML, Heiberg MS, Sokka-Isler T, ym. Treatme...»76.
Käypä hoito -suositusta varten tehdyssä kustannus-vaikuttavuusanalyysissa hoitolinjoja verrattiin Ruotsissa, Norjassa ja Hollannissa käytettyyn metotreksaatin ja asteittain pienenevän prednisoloninannoksen (20–15–10–7,5–5 mg/vrk, kesto 9 kuukautta) yhdistelmään. Analyysin mukaan yhden lisäremission saavuttaminen 48 viikon aikana (NNT) yhdistelmähoidolla maksoi noin 3 000 € ja biologisilla hoidoilla 45 000–68 000 € (ks. kustannus-vaikuttavuusanalyysi «hoi21010d.pdf»3). Analyysi ei huomioi systeemiseen glukokortikoidihoitoon liittyviä riskejä.
Aktiivisena jatkuva nivelreuma uhkaa potilaan nivelten tilaa sekä toiminta- ja työkykyä. Mikäli tavanmukainen antireumaattinen lääkitys on tehoton, kalliskin lääkehoito on kustannustehokasta, jos se estää potilaan invalidisoitumisen ja eläköitymisen. Myöhempikin hoidon tehostus vähentää työkyvyttömyyskustannuksia, jos potilaan toimintakyky voidaan palauttaa työn vaatimuksia vastaavaksi «Augustsson J, Neovius M, Cullinane-Carli C, ym. Pa...»242. Eri biologisten hoitojen vaikutuksessa työkykyyn ei ole todettu vakuuttavia eroja «Bruze GM, Frisell T, Turesson C, ym. Work loss in ...»243.
Eri lääkkeiden ja lääkeyhdistelmien kustannusvaikuttavuudesta on runsaasti tutkimuksia, mutta tulosten vertailu on vaikeaa, koska tutkimuksissa on paljon heterogeenisyyttä tautivaiheen, tietolähteiden, lähtötietojen ja käytettyjen terveystulosten arviointimenetelmien suhteen «Ghabri S, Lam L, Bocquet F, ym. Systematic Literat...»244.
Biosimilaarit ovat parantaneet biologisten lääkkeiden kustannusvaikuttavuutta, mutta kustannusvaikuttavuus riippuu edelleen paikallisesta hintatasosta ja hoitokäytännöistä «Peng K, Chan SCW, Wang Y, ym. Cost-Effectiveness o...»245.

Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin ja Suomen Reumatologisen Yhdistyksen asettama työryhmä

Nivelreuma-suosituksen historiatiedot «Nivelreuma, Käypä hoito -suosituksen historiatiedot»9

Puheenjohtaja:

Laura Pirilä, LT, dosentti, sisätautien, reumatologian ja geriatrian erikoislääkäri, ylilääkäri ja palvelualuejohtaja; Medisiininen palvelualue, TYKS, Varha

Kokoava kirjoittaja:

Anna Sillanpää, LL, yleislääketieteen erikoislääkäri

Jäsenet:

Markku Kauppi, LT, emeritusprofessori, Helsingin yliopisto, sisätautien ja reumatologian erikoislääkäri, emeritusylilääkäri; Päijät-Hämeen keskussairaala

Aulikki Kononoff, LL, sisätautien ja reumatologian erikoislääkäri; Pohjois-Savon hyvinvointialue

Juho Korpi, TtM, ft, erityisasiantuntija; Suomen Fysioterapeutit ry, lehtori; Turun ammattikorkeakoulu

Minna Kyllönen, LT, sisätautien ja reumatologian erikoislääkäri; OYS, Pohde

Eero Mervaala, LT, professori; Helsingin yliopiston lääketieteellinen tiedekunta, farmakologian osasto, Käypä hoito -toimittaja; Suomalainen Lääkäriseura Duodecim

Paula Muilu, LT, sisätautien ja reumatologian erikoislääkäri; Tays, Pirha

Ritva Peltomaa, LT, sisätautien ja reumatologian erikoislääkäri; HUS

Helka Peltonen, LL, reumatologian erikoislääkäri; HUS

Vappu Rantalaiho, LT, dosentti, apulaisprofessori, sisätautien ja reumatologian erikoislääkäri; Tampereen yliopisto, lääketieteen ja biotieteiden tiedekunta, TAYS, Reumakeskus

Tuulikki Sokka-Isler, LT, professori; Itä-Suomen yliopisto, sisätautien ja reumatologian erikoislääkäri, ylilääkäri; Sairaala Nova, Keski-Suomen hyvinvointialue

Kirsi Taimen, LT, reumatologian erikoislääkäri; Tyks, Varha

Asiantuntijat:

Raine Tiihonen, LT, ortopedian ja traumatologian erikoislääkäri, reumaortopedi, ylilääkäri; Päijät-Hämeen keskussairaala

Pirjo Honkanen, LT, ortopedian ja traumatologian erikoislääkäri, reumaortopedi, osastonylilääkäri; Tampereen yliopistollisen sairaala

Anne Kerola, LT, dosentti, reumatologian erikoislääkäri, osastonlääkäri; Päijät-Hämeen keskussairaala

Päivi Lohela, reumahoitaja; POHDE

Tarja Kaipainen, TtM, laillistettu ravitsemusterapeutti; Pohjois-Savon hyvinvointialue, Käypä hoito -toimittaja (ravitsemusterapia); Suomalainen Lääkäriseura Duodecim

Maija Paukkunen, ft (ylempi AMK), työfysioterapian erikoisasiantuntija, Käypä hoito -toimittaja (fysioterapia); Suomalainen Lääkäriseura Duodecim

Sidonnaisuudet

Sidonnaisuusilmoitukset on kerätty 29.10.2026 julkaistun suosituksen laatimisen yhteydessä.

Markku Kauppi: Sivutoimet: Emeritus professori, Helsingin yliopisto Entinen Päijät-Hämeen keskussairaalan reumatologian ylilääkäri. Luottamustoimet terveydenhuollon alalla: Suomen Reumatologisen yhdistyksen pj 2007–2009, Suomen reumatologisen yhdistyksen apurahavaliokunnan pj 2023 alkaen. Kustannus Oy Duodecimin oppikirjoissa kirjoittajana ja Reumasairaudet-kirjan päätoimittaja.

Aulikki Kononoff: Sivutoimet: Reumatologi Aava, Pihlajalinna, Terveystalo, Mehiläinen, Sataman sydän Lääketutkimuksia nivelpsoriaasista BMS, Abbvie, Moonlake; Sjögrenin syndrooma (BMS). Tutkimus ja kehitystyö: BMS, Abbvie, Moonlake. Koulutustoiminta: UCB. Kongressit ja seminaarit: British Society of Rheumatology Liverpool 2024.

Juho Korpi: Koulutustoiminta: Suomen Fysioterapeutit ry. Luottamustoimet terveydenhuollon alalla: Suomen Fysioterapeutit ry, Lounais-Suomen Fysioterapeutit ry, Kuntoutusalan asiantuntijat ry. Toiminta terveydenhuollon ohjaukseen pyrkivissä hankkeissa: Kuntoutuksen koulutuksen ja tutkimuksen kehittämisfoorumi (KunFo).

Minna Kyllönen: Tutkimus- ja kehitystyö: Suomen Kulttuurirahasto ja Suomen Reumatologinen Yhdistys. Kongressit ja seminaarit: Pfizer, Orion, Abbvie, UCB, Medac.

Eero Mervaala: Luottamustoimet terveydenhuollon alalla: HUSin yhtymähallitus, jäsen; HUSin konsernijaosto, jäsen; Suomen Verenpaineyhdistys, hallituksen jäsen; Suomen Tuberkuloosin Vastustamisyhdistyksen säätiö, hallituksen jäsen.

Paula Muilu: Koulutustoiminta: konsultointityö: Johnson & Johnson Sjögren-asiantuntijatyöryhmä 2025, Novartis Syke-koulutusten ohjausryhmän jäsen 2025–2026, Abbvie 2021–2024. Kongressit ja seminaarit: Boehringer-Ingelheim, Johnson & Johnson, Orion Pharma.

Ritva Peltomaa: Koulutustoiminta: Abbvie, Boehringer, Celltrion, Galapagos, Janssen, Lilly, Orion, UCB. Luottamustoimet terveydenhuollon alalla: Suomen Reumatologinen Yhdistys pj 2021–2022, vpj 2023. Muut sidonnaisuudet: Osakkeet: Orion Oyj.

Helka Peltonen: Koulutustoiminta: Yrkeshögskolan Arcada, UCB, Johnson & Johnson, medac. Kongressit ja seminaarit: UCB, Orion, Abbvie, Suomen Reumatologinen Yhdistys. Luottamustoimet terveydenhuollon alalla: Suomen Reumatologinen Yhdistys Ry (hallitus 2026–, rahastonhoitaja 2025–).

Laura Pirilä: Sivutoimet: vastaanotto; Terveystalo (4 tuntia/viikko). Koulutustoiminta: Novartis, MSD Finland, Bristol-Myers-Squibb, Abbvie, Oy Eli LIlly Finland Ab, UCB Pharma Oy Finland, Fresenius Gabi, Celltrion Healthcare Finland, Boehringer-Ingelheim, Labquality, Swedish Orphan Biovitrum. Kongressit ja seminaarit: Orion Finland, Amgen (EULAR 2022 ja 2023). Luottamustoimet terveydenhuollon alalla: Duodecimin valtuuskunta, Duodecimin hallitus 2026–2028. Toiminta terveydenhuollon ohjaukseen pyrkivissä hankkeissa: THL:n reumatologian laaturekisteri, Duodecimin julkaiseman Reumasairaudet-kirjan toimittaja.

Vappu Rantalaiho: Koulutustoiminta: puhujapalkkiot: Abbvie, BMS, Johnson & Johnson, Medac, Novartis, Viatris advisory board, Lilly. Kongressit ja seminaarit: EULAR 2026 (EULAR sekä työnantajan toimeksiannosta), Scandinavian Congress of Rheumatology (SCR) 2025 (SCR sekä työnantajan toimeksiannosta), SCR 2023 (SCR sekä työnantajan toimeksiannosta), Suomen Reumatologisen Yhdistyksen (SRY) vuosi- ja syyskokoukset, REVAL-kokoukset 2022– (SRY sekä työnantajan toimeksiannosta). Luottamustoimet terveydenhuollon alalla: SRY:n hallituksen jäsen 2022–2026, koulutusvaliokunnan jäsen 2022–, puheenjohtaja 2023–, tiedevaliokunnan jäsen, Reumasairauksien valtakunnallisen koordinaatiokeskuksen ohjausryhmän jäsen, Scandinavian Journal of Rheumatology editorial boardin jäsen, Scandinavian Rheumatology Research Foundationin jäsen.

Anna Sillanpää: Muut sidonnaisuudet: Suomen magneettikuvaus Oy:n osakas ja hallituksen jäsen.

Tuulikki Sokka-Isler: Sivutoimet: reumatologian professori (50 %) UEF. Tutkimus- ja kehitystyö: Amgen, Nordic Pharma. Koulutustoiminta: Abbvie, Lipum, Pfizer, Nordic Medicine, UCB. Luottamustoimet terveydenhuollon alalla: Duodecimin julkaiseman Reumasairaudet-kirjan toimituskunta, SRY:n tiedevaliokunnan jäsen. Toiminta terveydenhuollon ohjaukseen pyrkivissä hankkeissa: THL:n Laaturekisteri: Tulehduksellisten reumasairauksien rekisteri, ydinryhmän jäsen.

Kirsi Taimen: Sivutoimet: Medishare oy, erikoislääkärin työ (noin 10 tuntia kuukaudessa vapaa-ajalla). Koulutustoiminta: Abbvie, Amgen, UCB. Kongressit ja seminaarit: Pfizer, UCB, Johnson & Johnson, Astra-Zeneca. Toiminta terveydenhuollon ohjaukseen pyrkivissä hankkeissa: Terveyskylän Reumatalon projektipäällikkö. Muut sidonnaisuudet: kliininen lääketutkimus: Johnson & Johnson (tutkija), osakkeet: Orion.

Kirjallisuusviite

Nivelreuma. Käypä hoito -suositus. Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin ja Suomen Reumatologisen Yhdistyksen asettama työryhmä. Helsinki: Suomalainen Lääkäriseura Duodecim, 2026 (viitattu pp.kk.vvvv). Saatavilla internetissä: www.kaypahoito.fi

Tarkemmat viittausohjeet: «http://www.kaypahoito.fi/web/kh/viittaaminen»21

Vastuun rajaus

Käypä hoito -suositukset ja Vältä viisaasti -suositukset ovat asiantuntijoiden laatimia yhteenvetoja yksittäisten sairauksien diagnostiikan ja hoidon vaikuttavuudesta. Suositukset toimivat lääkärin tai muun terveydenhuollon ammattilaisen päätöksenteon tukena hoitopäätöksiä tehtäessä. Ne eivät korvaa lääkärin tai muun terveydenhuollon ammattilaisen omaa arviota yksittäisen potilaan parhaasta mahdollisesta diagnostiikasta, hoidosta ja kuntoutuksesta hoitopäätöksiä tehtäessä.

Tiedonhakukäytäntö

Systemaattinen kirjallisuushaku on hoitosuosituksen perusta. Lue lisää artikkelista khk00007

Kirjallisuutta

Aletaha D, Neogi T, Silman AJ, ym. 2010 rheumatoid arthritis classification criteria: an American College of Rheumatology/European League Against Rheumatism collaborative initiative. Ann Rheum Dis 2010;69(9):1580-8 «PMID: 20699241»PubMed
Widdifield J, Paterson JM, Bernatsky S, ym. The epidemiology of rheumatoid arthritis in Ontario, Canada. Arthritis Rheumatol 2014;66(4):786-93 «PMID: 24757131»PubMed
Myasoedova E, Crowson CS, Kremers HM, ym. Is the incidence of rheumatoid arthritis rising?: results from Olmsted County, Minnesota, 1955-2007. Arthritis Rheum 2010;62(6):1576-82 «PMID: 20191579»PubMed
Eriksson JK, Neovius M, Ernestam S, ym. Incidence of rheumatoid arthritis in Sweden: a nationwide population-based assessment of incidence, its determinants, and treatment penetration. Arthritis Care Res (Hoboken) 2013;65(6):870-8 «PMID: 23281173»PubMed
Di WT, Vergara F, Bertiller E, ym. Incidence and Prevalence of Rheumatoid Arthritis in a Health Management Organization in Argentina: A 15-year Study. J Rheumatol 2016;43(7):1306-11 «PMID: 27084906»PubMed
Fina-Aviles F, Medina-Peralta M, Mendez-Boo L, ym. The descriptive epidemiology of rheumatoid arthritis in Catalonia: a retrospective study using routinely collected data. Clin Rheumatol 2016;35(3):751-7 «PMID: 25344777»PubMed
Muilu P, Rantalaiho V, Kautiainen H, ym. Increasing incidence and shifting profile of idiopathic inflammatory rheumatic diseases in adults during this millennium. Clin Rheumatol 2019;38(2):555-562 «PMID: 30259249»PubMed
Heimola L, Peltomaa R, Laine A, ym. Evolution of various inflammatory arthritis incidences during 2015-2020: A nationwide population-based register study in Finland. Joint Bone Spine 2025;92(4):105886 «PMID: 40090615»PubMed
van der Woude D, van der Helm-van Mil AHM. Update on the epidemiology, risk factors, and disease outcomes of rheumatoid arthritis. Best Pract Res Clin Rheumatol 2018;32(2):174-187 «PMID: 30527425»PubMed
Paalanen K, Rannio K, Rannio T, ym. Does early seronegative arthritis develop into rheumatoid arthritis? A 10-year observational study. Clin Exp Rheumatol 2019;37(1):37-43 «PMID: 29998832»PubMed
Kimbrough BA, George RJ, Crowson CS, ym. Long-Term Outcomes in Seronegative Rheumatoid Arthritis. Arthritis Care Res (Hoboken) 2026;78(8):998-1005 «PMID: 41386743»PubMed
Nordberg LB, Lillegraven S, Lie E, ym. Patients with seronegative RA have more inflammatory activity compared with patients with seropositive RA in an inception cohort of DMARD-naïve patients classified according to the 2010 ACR/EULAR criteria. Ann Rheum Dis 2017;76(2):341-345 «PMID: 27094444»PubMed
Nordberg LB, Lillegraven S, Aga AB, ym. Comparing the disease course of patients with seronegative and seropositive rheumatoid arthritis fulfilling the 2010 ACR/EULAR classification criteria in a treat-to-target setting: 2-year data from the ARCTIC trial. RMD Open 2018;4(2):e000752 «PMID: 30564452»PubMed
GBD 2021 Rheumatoid Arthritis Collaborators. Global, regional, and national burden of rheumatoid arthritis, 1990-2020, and projections to 2050: a systematic analysis of the Global Burden of Disease Study 2021. Lancet Rheumatol 2023;5(10):e594-e610 «PMID: 37795020»PubMed
Almutairi K, Nossent J, Preen D, ym. The global prevalence of rheumatoid arthritis: a meta-analysis based on a systematic review. Rheumatol Int 2021;41(5):863-877 «PMID: 33175207»PubMed
Aletaha D, Smolen JS. Diagnosis and Management of Rheumatoid Arthritis: A Review. JAMA 2018;320(13):1360-1372 «PMID: 30285183»PubMed
Deane KD. Preclinical rheumatoid arthritis (autoantibodies): an updated review. Curr Rheumatol Rep 2014;16(5):419 «PMID: 24643396»PubMed
Cîrciumaru A, Kisten Y, Hansson M, ym. Identification of early risk factors for anti-citrullinated-protein-antibody positive rheumatoid arthritis-a prospective cohort study. Rheumatology (Oxford) 2024;63(11):3164-3171 «PMID: 38457608»PubMed
Asikainen J, Weman L, Immonen J, Sokka-Isler T. Vuosina 1997-2008 diagnosoitujen tuoreiden nivelreumojen kymmenen vuoden seuranta: nivelreuman erosoivuus vähenee. Duodecim 2022;138(18):1621-8
Quinn MA, Gough AK, Green MJ, ym. Anti-CCP antibodies measured at disease onset help identify seronegative rheumatoid arthritis and predict radiological and functional outcome. Rheumatology (Oxford) 2006;45(4):478-80 «PMID: 16287917»PubMed
Kaarela K, Kautiainen H. Continuous progression of radiological destruction in seropositive rheumatoid arthritis. J Rheumatol 1997;24(7):1285-7 «PMID: 9228126»PubMed
MacGregor AJ, Snieder H, Rigby AS, ym. Characterizing the quantitative genetic contribution to rheumatoid arthritis using data from twins. Arthritis Rheum 2000;43(1):30-7 «PMID: 10643697»PubMed
van der Woude D, Houwing-Duistermaat JJ, Toes RE, ym. Quantitative heritability of anti-citrullinated protein antibody-positive and anti-citrullinated protein antibody-negative rheumatoid arthritis. Arthritis Rheum 2009;60(4):916-23 «PMID: 19333951»PubMed
Scherer HU, Häupl T, Burmester GR. The etiology of rheumatoid arthritis. J Autoimmun 2020;110():102400 «PMID: 31980337»PubMed
Aho K, Koskenvuo M, Tuominen J, ym. Occurrence of rheumatoid arthritis in a nationwide series of twins. J Rheumatol 1986;13(5):899-902 «PMID: 3820198»PubMed
Silman AJ, MacGregor AJ, Thomson W, ym. Twin concordance rates for rheumatoid arthritis: results from a nationwide study. Br J Rheumatol 1993;32(10):903-7 «PMID: 8402000»PubMed
Hensvold AH, Magnusson PK, Joshua V, ym. Environmental and genetic factors in the development of anticitrullinated protein antibodies (ACPAs) and ACPA-positive rheumatoid arthritis: an epidemiological investigation in twins. Ann Rheum Dis 2015;74(2):375-80 «PMID: 24276366»PubMed
Klein K, Karouzakis E, Gay S. Rheumatoid arthritis and epigenetics. In: The Epigenetics of Autoimmunity. London: Elsevier 2018. p.149-66
Nemtsova MV, Zaletaev DV, Bure IV, ym. Epigenetic Changes in the Pathogenesis of Rheumatoid Arthritis. Front Genet 2019;10():570 «PMID: 31258550»PubMed
Mueller AL, Payandeh Z, Mohammadkhani N, ym. Recent Advances in Understanding the Pathogenesis of Rheumatoid Arthritis: New Treatment Strategies. Cells 2021;10(11): «PMID: 34831240»PubMed
Fehringer M, Vogl T. Molecular mimicry in the pathogenesis of autoimmune rheumatic diseases. J Transl Autoimmun 2025;10():100269 «PMID: 39877080»PubMed
Liu Q, Song X, Mauro E, ym. Exposure to Occupational Inhalants and the Risk of Developing Rheumatoid Arthritis: A Systematic Review and Meta-Analysis. Arthritis Rheumatol 2026;78(4):830-847 «PMID: 41310962»PubMed
Morotti A, Sollaku I, Franceschini F, ym. Systematic Review and Meta-analysis on the Association of Occupational Exposure to Free Crystalline Silica and Rheumatoid Arthritis. Clin Rev Allergy Immunol 2022;62(2):333-345 «PMID: 33651342»PubMed
Sverdrup B, Källberg H, Bengtsson C, ym. Association between occupational exposure to mineral oil and rheumatoid arthritis: results from the Swedish EIRA case-control study. Arthritis Res Ther 2005;7(6):R1296-303 «PMID: 16277683»PubMed
Sugiyama D, Nishimura K, Tamaki K, ym. Impact of smoking as a risk factor for developing rheumatoid arthritis: a meta-analysis of observational studies. Ann Rheum Dis 2010;69(1):70-81 «PMID: 19174392»PubMed
Di Giuseppe D, Discacciati A, Orsini N, ym. Cigarette smoking and risk of rheumatoid arthritis: a dose-response meta-analysis. Arthritis Res Ther 2014;16(2):R61 «PMID: 24594022»PubMed
Klareskog L, Stolt P, Lundberg K, ym. A new model for an etiology of rheumatoid arthritis: smoking may trigger HLA-DR (shared epitope)-restricted immune reactions to autoantigens modified by citrullination. Arthritis Rheum 2006;54(1):38-46 «PMID: 16385494»PubMed
Padyukov L, Silva C, Stolt P, ym. A gene-environment interaction between smoking and shared epitope genes in HLA-DR provides a high risk of seropositive rheumatoid arthritis. Arthritis Rheum 2004;50(10):3085-92 «PMID: 15476204»PubMed
Huizinga TW, Amos CI, van der Helm-van Mil AH, ym. Refining the complex rheumatoid arthritis phenotype based on specificity of the HLA-DRB1 shared epitope for antibodies to citrullinated proteins. Arthritis Rheum 2005;52(11):3433-8 «PMID: 16255021»PubMed
Saevarsdottir S, Rezaei H, Geborek P, ym. Current smoking status is a strong predictor of radiographic progression in early rheumatoid arthritis: results from the SWEFOT trial. Ann Rheum Dis 2015;74(8):1509-14 «PMID: 24706006»PubMed
Safy-Khan M, de Hair MJH, Welsing PMJ, ym. Current Smoking Negatively Affects the Response to Methotrexate in Rheumatoid Arthritis in a Dose-responsive Way, Independently of Concomitant Prednisone Use. J Rheumatol 2021;48(10):1504-1507 «PMID: 33526623»PubMed
Söderlin MK, Petersson IF, Geborek P. The effect of smoking on response and drug survival in rheumatoid arthritis patients treated with their first anti-TNF drug. Scand J Rheumatol 2012;41(1):1-9 «PMID: 22118371»PubMed
Yoshida K, Wang J, Malspeis S, ym. Passive Smoking Throughout the Life Course and the Risk of Incident Rheumatoid Arthritis in Adulthood Among Women. Arthritis Rheumatol 2021;73(12):2219-2228 «PMID: 34406709»PubMed
Seror R, Henry J, Gusto G, ym. Passive smoking in childhood increases the risk of developing rheumatoid arthritis. Rheumatology (Oxford) 2019;58(7):1154-1162 «PMID: 30124939»PubMed
Raine C, Giles I. What is the impact of sex hormones on the pathogenesis of rheumatoid arthritis? Front Med (Lausanne) 2022;9():909879 «PMID: 35935802»PubMed
Jethwa H, Lam S, Smith C, ym. Does Rheumatoid Arthritis Really Improve During Pregnancy? A Systematic Review and Metaanalysis. J Rheumatol 2019;46(3):245-250 «PMID: 30385703»PubMed
Wallenius M, Skomsvoll JF, Irgens LM, ym. Postpartum onset of rheumatoid arthritis and other chronic arthritides: results from a patient register linked to a medical birth registry. Ann Rheum Dis 2010;69(2):332-6 «PMID: 19717397»PubMed
Ljung L, Rantapää-Dahlqvist S. Abdominal obesity, gender and the risk of rheumatoid arthritis - a nested case-control study. Arthritis Res Ther 2016;18(1):277 «PMID: 27894341»PubMed
Hahn J, Malspeis S, Choi MY, ym. Association of Healthy Lifestyle Behaviors and the Risk of Developing Rheumatoid Arthritis Among Women. Arthritis Care Res (Hoboken) 2023;75(2):272-276 «PMID: 35040282»PubMed
Lu B, Hiraki LT, Sparks JA, ym. Being overweight or obese and risk of developing rheumatoid arthritis among women: a prospective cohort study. Ann Rheum Dis 2014;73(11):1914-22 «PMID: 25057178»PubMed
Qin B, Yang M, Fu H, ym. Body mass index and the risk of rheumatoid arthritis: a systematic review and dose-response meta-analysis. Arthritis Res Ther 2015;17(1):86 «PMID: 25890172»PubMed
Zijian C, Do T, Mankia K, et al. Dysbiosis in the oral microbiomes of anti-CCP positive individuals at risk developing rheumatoid arthritis. Ann Rheum Dis 2021;80:162-8
Maisha JA, El-Gabalawy HS, O'Neil LJ. Modifiable risk factors linked to the development of rheumatoid arthritis: evidence, immunological mechanisms and prevention. Front Immunol 2023;14():1221125 «PMID: 37767100»PubMed
Kauppi M, Karjalainen A, Pirilä L, Puolakka K, Sokka-Isler T, Paula Vähäsalo P, (toim.). Reumasairaudet. Kustannus Oy Duodecim, 2023
Weman L, Sokka-Isler T. Nivelreuma tunnistetaan entistä aiemmin. Duodecim 2021;137:1549-56
Luosujärvi R. Niveltensisäinen kortisonihoito. Suom lääkäril 2015;70:1165-1170
Olkapään jännevaivat. Käypä hoito -suositus. Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin, Suomen Fysiatriyhdistyksen ja Suomen Ortopediyhdistyksen asettama työryhmä. Helsinki: Suomalainen Lääkäriseura Duodecim, 2022 (viitattu pp.kk.vvvv). Saatavilla internetissä: www.kaypahoito.fi
Käden ja kyynärvarren rasitussairaudet. Käypä hoito -suositus. Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin ja Suomen Työterveyslääkäriyhdistyksen asettama työryhmä. Helsinki: Suomalainen Lääkäriseura Duodecim, 2024 (viitattu pp.kk.vvvv). Saatavilla internetissä: www.kaypahoito.fi
Laasonen L. Tavanomainen röntgentutkimus perifeeristen artriittien diagnostiikassa. Suom Lääkäril 1992;47:487
Colebatch AN, Edwards CJ, Østergaard M, ym. EULAR recommendations for the use of imaging of the joints in the clinical management of rheumatoid arthritis. Ann Rheum Dis 2013;72(6):804-14 «PMID: 23520036»PubMed
van der Heijde DM. Joint erosions and patients with early rheumatoid arthritis. Br J Rheumatol 1995;34 Suppl 2():74-8 «PMID: 8535653»PubMed
Graudal NA, Jurik AG, de Carvalho A, ym. Radiographic progression in rheumatoid arthritis: a long-term prospective study of 109 patients. Arthritis Rheum 1998;41(8):1470-80 «PMID: 9704647»PubMed
Kauppi M, Neva MH. Sensitivity of lateral view cervical spine radiographs taken in the neutral position in atlantoaxial subluxation in rheumatic diseases. Clin Rheumatol 1998;17(6):511-4 «PMID: 9890681»PubMed
Haavardsholm EA, Aga AB, Olsen IC, ym. Ultrasound in management of rheumatoid arthritis: ARCTIC randomised controlled strategy trial. BMJ 2016;354():i4205 «PMID: 27530741»PubMed
Sundin U, Aga AB, Skare Ø, ym. Conventional versus ultrasound treat to target: no difference in magnetic resonance imaging inflammation or joint damage over 2 years in early rheumatoid arthritis. Rheumatology (Oxford) 2020;59(9):2550-2555 «PMID: 31999341»PubMed
Uson J, Rodriguez-García SC, Castellanos-Moreira R, ym. EULAR recommendations for intra-articular therapies. Ann Rheum Dis 2021;80(10):1299-1305 «PMID: 34035002»PubMed
Bosch P, Carubbi F, Scirè CA, ym. Value of imaging to guide interventional procedures in rheumatic and musculoskeletal diseases: a systematic literature review informing EULAR points to consider. RMD Open 2021;7(3): «PMID: 34810228»PubMed
Nordberg LB, Lillegraven S, Aga AB, ym. The Impact of Ultrasound on the Use and Efficacy of Intraarticular Glucocorticoid Injections in Early Rheumatoid Arthritis: Secondary Analyses From a Randomized Trial Examining the Benefit of Ultrasound in a Clinical Tight Control Regimen. Arthritis Rheumatol 2018;70(8):1192-1199 «PMID: 29575737»PubMed
Cunnington J, Marshall N, Hide G, ym. A randomized, double-blind, controlled study of ultrasound-guided corticosteroid injection into the joint of patients with inflammatory arthritis. Arthritis Rheum 2010;62(7):1862-9 «PMID: 20222114»PubMed
Kasitinon D, Williams R, Peraka V, ym. Accuracy and Efficacy of Intra-articular Knee Injections/Aspirations Under Ultrasound Versus Landmark Guidance: A Systematic Review. Am J Phys Med Rehabil 2026;105(1):1-11 «PMID: 40729535»PubMed
Zadro J, Rischin A, Johnston RV, ym. Image-guided glucocorticoid injection versus injection without image guidance for shoulder pain. Cochrane Database Syst Rev 2021;8(8):CD009147 «PMID: 34435661»PubMed
Laiho K, Soini I, Kautiainen H, ym. Can we rely on magnetic resonance imaging when evaluating unstable atlantoaxial subluxation? Ann Rheum Dis 2003;62(3):254-6 «PMID: 12594114»PubMed
Rantalaiho V, Puolakka K, Korpela M, ym. Long-term results of the FIN-RACo trial; treatment with a combination of traditional disease-modifying anti-rheumatic drugs is an excellent option in early rheumatoid arthritis. Clin Exp Rheumatol 2012;30(4 Suppl 73):S27-31 «PMID: 23073350»PubMed
Puolakka K, Kautiainen H, Möttönen T, ym. Early suppression of disease activity is essential for maintenance of work capacity in patients with recent-onset rheumatoid arthritis: five-year experience from the FIN-RACo trial. Arthritis Rheum 2005;52(1):36-41 «PMID: 15641055»PubMed
Weman L, Vehmas J, Immonen J, ym. Real-world data on seropositive rheumatoid arthritis, then and now: ten-year outcomes of 1151 patients diagnosed between 1997 and 2011. Clin Exp Rheumatol 2023;41(1):151-158 «PMID: 35765993»PubMed
Hetland ML, Heiberg MS, Sokka-Isler T, ym. Treatment with methotrexate plus oral prednisolone versus triple therapy (methotrexate/sulfasalazine/hydroxychloroquine) plus intra-articular glucocorticoids in early rheumatoid arthritis: a prespecified nonrandomised subgroup analysis of clinical and radiographic data at 48 weeks from the NORD-STAR trial's conventional treatment arm. Ann Rheum Dis 2025;84(6):937-948 «PMID: 40188008»PubMed
Möttönen T, Hannonen P, Leirisalo-Repo M, ym. Comparison of combination therapy with single-drug therapy in early rheumatoid arthritis: a randomised trial. FIN-RACo trial group. Lancet 1999;353(9164):1568-73 «PMID: 10334255»PubMed
Østergaard M, van Vollenhoven RF, Rudin A, ym. Certolizumab pegol, abatacept, tocilizumab or active conventional treatment in early rheumatoid arthritis: 48-week clinical and radiographic results of the investigator-initiated randomised controlled NORD-STAR trial. Ann Rheum Dis 2023;82(10):1286-1295 «PMID: 37423647»PubMed
Zulian F, Martini G, Gobber D, ym. Triamcinolone acetonide and hexacetonide intra-articular treatment of symmetrical joints in juvenile idiopathic arthritis: a double-blind trial. Rheumatology (Oxford) 2004;43(10):1288-91 «PMID: 15252213»PubMed
Chun A, Muhammad LN, De Ranieri D. Comparison of efficacy between triamcinolone acetonide and triamcinolone hexacetonide for intraarticular therapy in juvenile idiopathic arthritis: a retrospective analysis. BMC Rheumatol 2022;6(1):18 «PMID: 35354497»PubMed
Smolen JS, Edwards CJ, Konzett V, ym. EULAR recommendations for the management of rheumatoid arthritis with synthetic and biologic disease-modifying antirheumatic drugs: 2025 update. Ann Rheum Dis 2026;85(6):991-1009 «PMID: 41826212»PubMed
van der Heijde DM, van Riel PL, Nuver-Zwart IH, ym. Sulphasalazine versus hydroxychloroquine in rheumatoid arthritis: 3-year follow-up. Lancet 1990;335(8688):539 «PMID: 1968547»PubMed
Weman L, Salo H, Rantalaiho V, ym. Does different administration method of methotrexate matter in early rheumatoid arthritis? An exploratory register-based study. Clin Exp Rheumatol 2026;44(3):544-550 «PMID: 41105459»PubMed
. The effect of age and renal function on the efficacy and toxicity of methotrexate in rheumatoid arthritis. Rheumatoid Arthritis Clinical Trial Archive Group. J Rheumatol 1995;22(2):218-23 «PMID: 7738941»PubMed
Russell MD, Dey M, Flint J, ym. British Society for Rheumatology guideline on prescribing drugs in pregnancy and breastfeeding: immunomodulatory anti-rheumatic drugs and corticosteroids. Rheumatology (Oxford) 2023;62(4):e48-e88 «PMID: 36318966»PubMed
Malm H. Isän kautta välittyvä teratogeneesi - aiheetonta pelkoa syytä välttää. Suom Lääkäril 2009;11:1036-7
Furer V, Elkayam O. Dual Biologic Therapy in Patients with Rheumatoid Arthritis and Psoriatic Arthritis. Rambam Maimonides Med J 2023;14(2): «PMID: 37116059»PubMed
Lamberg T, Sipponen T, Valtanen S, ym. Short interruptions of TNF-inhibitor treatment can be associated with treatment failure in patients with immune-mediated diseases. Autoimmunity 2022;55(5):275-284 «PMID: 35481450»PubMed
Picchianti-Diamanti A, Aiello A, De Lorenzo C, ym. Management of tuberculosis risk, screening and preventive therapy in patients with chronic autoimmune arthritis undergoing biotechnological and targeted immunosuppressive agents. Front Immunol 2025;16():1494283 «PMID: 39963138»PubMed
Solovic I, Sester M, Gomez-Reino JJ, ym. The risk of tuberculosis related to tumour necrosis factor antagonist therapies: a TBNET consensus statement. Eur Respir J 2010;36(5):1185-206 «PMID: 20530046»PubMed
Zhang Z, Fan W, Yang G, ym. Risk of tuberculosis in patients treated with TNF-α antagonists: a systematic review and meta-analysis of randomised controlled trials. BMJ Open 2017;7(3):e012567 «PMID: 28336735»PubMed
Baddley JW, Cantini F, Goletti D, ym. ESCMID Study Group for Infections in Compromised Hosts (ESGICH) Consensus Document on the safety of targeted and biological therapies: an infectious diseases perspective (Soluble immune effector molecules [I]: anti-tumor necrosis factor-α agents). Clin Microbiol Infect 2018;24 Suppl 2():S10-S20 «PMID: 29459143»PubMed
Luciano N, Barone E, Timilsina S, ym. Tumor Necrosis Factor Alpha Inhibitors and Cardiovascular Risk in Rheumatoid Arthritis. Clin Rev Allergy Immunol 2023;65(3):403-419 «PMID: 38157095»PubMed
Fraenkel L, Bathon JM, England BR, ym. 2021 American College of Rheumatology Guideline for the Treatment of Rheumatoid Arthritis. Arthritis Rheumatol 2021;73(7):1108-1123 «PMID: 34101376»PubMed
Xie W, Sun Y, Zhang W, ym. Risk of Inflammatory Central Nervous System Diseases After Tumor Necrosis Factor-Inhibitor Treatment for Autoimmune Diseases: A Systematic Review and Meta-Analysis. JAMA Neurol 2024;81(12):1284-1294 «PMID: 39432288»PubMed
Strand V, Kosinski M, Chen CI, ym. Sarilumab plus methotrexate improves patient-reported outcomes in patients with active rheumatoid arthritis and inadequate responses to methotrexate: results of a phase III trial. Arthritis Res Ther 2016;18(1):198 «PMID: 27600829»PubMed
Strand V, Reaney M, Chen CI, ym. Sarilumab improves patient-reported outcomes in rheumatoid arthritis patients with inadequate response/intolerance to tumour necrosis factor inhibitors. RMD Open 2017;3(1):e000416 «PMID: 28326189»PubMed
Dougados M, Kissel K, Sheeran T, ym. Adding tocilizumab or switching to tocilizumab monotherapy in methotrexate inadequate responders: 24-week symptomatic and structural results of a 2-year randomised controlled strategy trial in rheumatoid arthritis (ACT-RAY). Ann Rheum Dis 2013;72(1):43-50 «PMID: 22562983»PubMed
Bijlsma JWJ, Welsing PMJ, Woodworth TG, ym. Early rheumatoid arthritis treated with tocilizumab, methotrexate, or their combination (U-Act-Early): a multicentre, randomised, double-blind, double-dummy, strategy trial. Lancet 2016;388(10042):343-355 «PMID: 27287832»PubMed
Navarro-Millán I, Singh JA, Curtis JR. Systematic review of tocilizumab for rheumatoid arthritis: a new biologic agent targeting the interleukin-6 receptor. Clin Ther 2012;34(4):788-802.e3 «PMID: 22444783»PubMed
Bari SF, Khan A, Lawson T. C reactive protein may not be reliable as a marker of severe bacterial infection in patients receiving tocilizumab. BMJ Case Rep 2013;2013(): «PMID: 24177456»PubMed
Edwards JC, Szczepanski L, Szechinski J, ym. Efficacy of B-cell-targeted therapy with rituximab in patients with rheumatoid arthritis. N Engl J Med 2004;350(25):2572-81 «PMID: 15201414»PubMed
Cohen SB, Emery P, Greenwald MW, ym. Rituximab for rheumatoid arthritis refractory to anti-tumor necrosis factor therapy: Results of a multicenter, randomized, double-blind, placebo-controlled, phase III trial evaluating primary efficacy and safety at twenty-four weeks. Arthritis Rheum 2006;54(9):2793-806 «PMID: 16947627»PubMed
Scher JU. B-cell therapies for rheumatoid arthritis. Bull NYU Hosp Jt Dis 2012;70(3):200-3 «PMID: 23259629»PubMed
Bergmans B, Roks G, van Puijenbroek E, ym. Progressive multifocal leukoencephalopathy in rheumatoid arthritis and biological therapies: a case report and review of the literature. J Med Case Rep 2025;19(1):72 «PMID: 39994658»PubMed
Hong X, Xiao Y, Xu L, ym. Risk of hepatitis B reactivation in HBsAg-/HBcAb+ patients after biologic or JAK inhibitor therapy for rheumatoid arthritis: A meta-analysis. Immun Inflamm Dis 2023;11(2):e780 «PMID: 36840482»PubMed
Mikulska M, Lanini S, Gudiol C, ym. ESCMID Study Group for Infections in Compromised Hosts (ESGICH) Consensus Document on the safety of targeted and biological therapies: an infectious diseases perspective (Agents targeting lymphoid cells surface antigens [I]: CD19, CD20 and CD52). Clin Microbiol Infect 2018;24 Suppl 2():S71-S82 «PMID: 29447988»PubMed
Sebbag E, Lauper K, Molina-Collada J, ym. 2024 EULAR points to consider on the initiation of targeted therapies in patients with inflammatory arthritis and a history of cancer. Ann Rheum Dis 2024;(): «PMID: 39739385»PubMed
Le Blay P, Mouterde G, Barnetche T, ym. Risk of malignancy including non-melanoma skin cancers with anti-tumor necrosis factor therapy in patients with rheumatoid arthritis: meta-analysis of registries and systematic review of long-term extension studies. Clin Exp Rheumatol 2012;30(5):756-64 «PMID: 22766000»PubMed
Virtanen A, Spinelli FR, Telliez JB, ym. JAK inhibitor selectivity: new opportunities, better drugs? Nat Rev Rheumatol 2024;20(10):649-665 «PMID: 39251770»PubMed
Smolen JS, Landewé RBM, Bergstra SA, ym. EULAR recommendations for the management of rheumatoid arthritis with synthetic and biological disease-modifying antirheumatic drugs: 2022 update. Ann Rheum Dis 2023;82(1):3-18 «PMID: 36357155»PubMed
Wollenhaupt J, Lee EB, Curtis JR, ym. Safety and efficacy of tofacitinib for up to 9.5 years in the treatment of rheumatoid arthritis: final results of a global, open-label, long-term extension study. Arthritis Res Ther 2019;21(1):89 «PMID: 30953540»PubMed
van Lint JA, van Hunsel FPAM, Tas SW, ym. Hypoglycaemia following JAK inhibitor treatment in patients with diabetes. Ann Rheum Dis 2022;81(4):597-599 «PMID: 34916208»PubMed
Burmester GR, Blanco R, Charles-Schoeman C, ym. Tofacitinib (CP-690,550) in combination with methotrexate in patients with active rheumatoid arthritis with an inadequate response to tumour necrosis factor inhibitors: a randomised phase 3 trial. Lancet 2013;381(9865):451-60 «PMID: 23294500»PubMed
Genovese MC, Kremer J, Zamani O, ym. Baricitinib in Patients with Refractory Rheumatoid Arthritis. N Engl J Med 2016;374(13):1243-52 «PMID: 27028914»PubMed
Genovese MC, Fleischmann R, Combe B, ym. Safety and efficacy of upadacitinib in patients with active rheumatoid arthritis refractory to biologic disease-modifying anti-rheumatic drugs (SELECT-BEYOND): a double-blind, randomised controlled phase 3 trial. Lancet 2018;391(10139):2513-2524 «PMID: 29908670»PubMed
Genovese MC, Kalunian K, Gottenberg JE, ym. Effect of Filgotinib vs Placebo on Clinical Response in Patients With Moderate to Severe Rheumatoid Arthritis Refractory to Disease-Modifying Antirheumatic Drug Therapy: The FINCH 2 Randomized Clinical Trial. JAMA 2019;322(4):315-325 «PMID: 31334793»PubMed
Nash P, Kerschbaumer A, Konzett V, ym. Expert consensus statement on the treatment of immune-mediated inflammatory diseases with Janus kinase inhibitors: 2024 update. Ann Rheum Dis 2025;84(5):664-679 «PMID: 40037995»PubMed
Fleischmann R, Schiff M, van der Heijde D, ym. Baricitinib, Methotrexate, or Combination in Patients With Rheumatoid Arthritis and No or Limited Prior Disease-Modifying Antirheumatic Drug Treatment. Arthritis Rheumatol 2017;69(3):506-517 «PMID: 27723271»PubMed
van Vollenhoven R, Takeuchi T, Pangan AL, ym. Efficacy and Safety of Upadacitinib Monotherapy in Methotrexate-Naive Patients With Moderately-to-Severely Active Rheumatoid Arthritis (SELECT-EARLY): A Multicenter, Multi-Country, Randomized, Double-Blind, Active Comparator-Controlled Trial. Arthritis Rheumatol 2020;72(10):1607-1620 «PMID: 32638504»PubMed
Westhovens R, Rigby WFC, van der Heijde D, ym. Filgotinib in combination with methotrexate or as monotherapy versus methotrexate monotherapy in patients with active rheumatoid arthritis and limited or no prior exposure to methotrexate: the phase 3, randomised controlled FINCH 3 trial. Ann Rheum Dis 2021;80(6):727-738 «PMID: 33452004»PubMed
Lee EB, Fleischmann R, Hall S, ym. Tofacitinib versus methotrexate in rheumatoid arthritis. N Engl J Med 2014;370(25):2377-86 «PMID: 24941177»PubMed
Rubbert-Roth A, Enejosa J, Pangan AL, ym. Trial of Upadacitinib or Abatacept in Rheumatoid Arthritis. N Engl J Med 2020;383(16):1511-1521 «PMID: 33053283»PubMed
Fleischmann R, Mysler E, Hall S, ym. Efficacy and safety of tofacitinib monotherapy, tofacitinib with methotrexate, and adalimumab with methotrexate in patients with rheumatoid arthritis (ORAL Strategy): a phase 3b/4, double-blind, head-to-head, randomised controlled trial. Lancet 2017;390(10093):457-468 «PMID: 28629665»PubMed
Combe B, Kivitz A, Tanaka Y, ym. Filgotinib versus placebo or adalimumab in patients with rheumatoid arthritis and inadequate response to methotrexate: a phase III randomised clinical trial. Ann Rheum Dis 2021;80(7):848-858 «PMID: 33504485»PubMed
Fleischmann RM, Genovese MC, Enejosa JV, ym. Safety and effectiveness of upadacitinib or adalimumab plus methotrexate in patients with rheumatoid arthritis over 48 weeks with switch to alternate therapy in patients with insufficient response. Ann Rheum Dis 2019;78(11):1454-1462 «PMID: 31362993»PubMed
Taylor PC, Keystone EC, van der Heijde D, ym. Baricitinib versus Placebo or Adalimumab in Rheumatoid Arthritis. N Engl J Med 2017;376(7):652-662 «PMID: 28199814»PubMed
van Vollenhoven RF, Fleischmann R, Cohen S, ym. Tofacitinib or adalimumab versus placebo in rheumatoid arthritis. N Engl J Med 2012;367(6):508-19 «PMID: 22873531»PubMed
Szekanecz Z, Buch MH, Charles-Schoeman C, ym. Efficacy and safety of JAK inhibitors in rheumatoid arthritis: update for the practising clinician. Nat Rev Rheumatol 2024;20(2):101-115 «PMID: 38216757»PubMed
Kerschbaumer A, Smolen JS, Nash P, ym. Points to consider for the treatment of immune-mediated inflammatory diseases with Janus kinase inhibitors: a systematic literature research. RMD Open 2020;6(3): «PMID: 33188136»PubMed
Cohen SB, Tanaka Y, Mariette X, ym. Long-term safety of tofacitinib up to 9.5 years: a comprehensive integrated analysis of the rheumatoid arthritis clinical development programme. RMD Open 2020;6(3): «PMID: 33127856»PubMed
Fleischmann R, Mysler E, Bessette L, ym. Long-term safety and efficacy of upadacitinib or adalimumab in patients with rheumatoid arthritis: results through 3 years from the SELECT-COMPARE study. RMD Open 2022;8(1): «PMID: 35121639»PubMed
Cohen SB, van Vollenhoven RF, Winthrop KL, ym. Safety profile of upadacitinib in rheumatoid arthritis: integrated analysis from the SELECT phase III clinical programme. Ann Rheum Dis 2021;80(3):304-311 «PMID: 33115760»PubMed
Kavanaugh A, Westhovens RR, Winthrop KL, ym. Safety and Efficacy of Filgotinib: Up to 4-year Results From an Open-label Extension Study of Phase II Rheumatoid Arthritis Programs. J Rheumatol 2021;48(8):1230-1238 «PMID: 33526618»PubMed
Burmester GR, Cohen SB, Winthrop KL, ym. Safety profile of upadacitinib over 15 000 patient-years across rheumatoid arthritis, psoriatic arthritis, ankylosing spondylitis and atopic dermatitis. RMD Open 2023;9(1): «PMID: 36754548»PubMed
European Medicines Agency (EMA). Janus kinase inhibitors (JAKi) – referral. https://www.ema.europa.eu/en/medicines/human/referrals/janus-kinase-inhibitors-jaki
Ytterberg SR, Bhatt DL, Mikuls TR, ym. Cardiovascular and Cancer Risk with Tofacitinib in Rheumatoid Arthritis. N Engl J Med 2022;386(4):316-326 «PMID: 35081280»PubMed
Hoisnard L, Pina Vegas L, Dray-Spira R, ym. Risk of major adverse cardiovascular and venous thromboembolism events in patients with rheumatoid arthritis exposed to JAK inhibitors versus adalimumab: a nationwide cohort study. Ann Rheum Dis 2023;82(2):182-188 «PMID: 36198438»PubMed
Tong X, Shen CY, Jeon HL, ym. Cardiovascular risk in rheumatoid arthritis patients treated with targeted synthetic and biological disease-modifying antirheumatic drugs: A multi-centre cohort study. J Intern Med 2023;294(3):314-325 «PMID: 37282790»PubMed
Fleischmann R, Curtis JR, Charles-Schoeman C, ym. Safety profile of upadacitinib in patients at risk of cardiovascular disease: integrated post hoc analysis of the SELECT phase III rheumatoid arthritis clinical programme. Ann Rheum Dis 2023;82(9):1130-1141 «PMID: 37308218»PubMed
Fleischmann R, Swierkot J, Penn SK, ym. Long-term safety and efficacy of upadacitinib versus adalimumab in patients with rheumatoid arthritis: 5-year data from the phase 3, randomised SELECT-COMPARE study. RMD Open 2024;10(2): «PMID: 38806190»PubMed
Burmester GR, Gottenberg JE, Caporali R, ym. Integrated safety analysis of filgotinib in patients with moderate-to-severe rheumatoid arthritis over a treatment duration of up to 8.3 years. Ann Rheum Dis 2024;83(9):1110-1117 «PMID: 38782549»PubMed
Molander V, Bower H, Frisell T, ym. Venous thromboembolism with JAK inhibitors and other immune-modulatory drugs: a Swedish comparative safety study among patients with rheumatoid arthritis. Ann Rheum Dis 2023;82(2):189-197 «PMID: 36150749»PubMed
Huss V, Bower H, Björklund M, ym. Risk of first and second primary keratinocyte cancers in relation to treatment of rheumatoid arthritis with JAKi, TNFi, and non-TNFi bDMARDs-a Swedish nationwide study. Ann Rheum Dis 2026;85(8):1520-1529 «PMID: 41826213»PubMed
Bezzio C, Vernero M, Ribaldone DG, ym. Cancer Risk in Patients Treated with the JAK Inhibitor Tofacitinib: Systematic Review and Meta-Analysis. Cancers (Basel) 2023;15(8): «PMID: 37190126»PubMed
Sendaydiego X, Gold LS, Dubreuil M, ym. Use of Biologic or Targeted Synthetic Disease-Modifying Antirheumatic Drugs and Cancer Risk. JAMA Netw Open 2024;7(11):e2446336 «PMID: 39565623»PubMed
Svensk Reumatologisk Förening. Riktlinjer för läkemedelsbehandling vid reumatoid artrit. Arbetsgrupp: Ersmarker C, Gjertsson I, Kastbom A, ym. 23.4.2026, https://riktlinjer.svenskreumatologi.se/riktlinjer-och-rekommendationer/riktlinjer-for-lakemedelsbehandling-vid-reumatoid-artrit/
Russell MD, Stovin C, Alveyn E, ym. JAK inhibitors and the risk of malignancy: a meta-analysis across disease indications. Ann Rheum Dis 2023;82(8):1059-1067 «PMID: 37247942»PubMed
Winthrop KL, Citera G, Gold D, Henrohn D, Connell CA, Shapiro AB, ym. Age-based (<65 vs ≥65 years) incidence of infections and serious infections with tofacitinib versus biological DMARDs in rheumatoid arthritis clinical trials and the US Corrona RA registry. Ann Rheum Dis 2021;80(1):134-6
Winthrop K, Isaacs J, Calabrese L, ym. Opportunistic infections associated with Janus kinase inhibitor treatment for rheumatoid arthritis: A structured literature review. Semin Arthritis Rheum 2023;58():152120 «PMID: 36347212»PubMed
Burmester GR, Mysler E, Taylor P, ym. Benefit-risk analysis of upadacitinib versus adalimumab in patients with rheumatoid arthritis and higher or lower risk of cardiovascular disease. RMD Open 2025;11(2): «PMID: 40461266»PubMed
Bergstra SA, Sepriano A, Kerschbaumer A, ym. Efficacy, duration of use and safety of glucocorticoids: a systematic literature review informing the 2022 update of the EULAR recommendations for the management of rheumatoid arthritis. Ann Rheum Dis 2023;82(1):81-94 «PMID: 36410794»PubMed
Osteoporoosi. Käypä hoito -suositus. Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin, Suomen Endokrinologiyhdistyksen, Suomen Gynekologiyhdistyksen ja Suomen Geriatrit ry:n asettama työryhmä. Helsinki: Suomalainen Lääkäriseura Duodecim, 2025 (viitattu pp.kk.vvvv). Saatavilla internetissä: www.kaypahoito.fi
Wu Z, Zhu Y, Wang Y, ym. The Effects of Patient Education on Psychological Status and Clinical Outcomes in Rheumatoid Arthritis: A Systematic Review and Meta-Analysis. Front Psychiatry 2022;13():848427 «PMID: 35370836»PubMed
Bounabe A, Elammare S, Janani S, ym. Effectiveness of patient education on the quality of life of patients with rheumatoid arthritis: A systematic review and meta-analysis. Semin Arthritis Rheum 2024;69():152569 «PMID: 39423700»PubMed
Zangi HA, Ndosi M, Adams J, ym. EULAR recommendations for patient education for people with inflammatory arthritis. Ann Rheum Dis 2015;74(6):954-62 «PMID: 25735643»PubMed
Edelaar L, Nikiphorou E, Fragoulis GE, ym. 2019 EULAR recommendations for the generic core competences of health professionals in rheumatology. Ann Rheum Dis 2020;79(1):53-60 «PMID: 31399400»PubMed
Restivo V, Candiloro S, Daidone M, ym. Systematic review and meta-analysis of cardiovascular risk in rheumatological disease: Symptomatic and non-symptomatic events in rheumatoid arthritis and systemic lupus erythematosus. Autoimmun Rev 2022;21(1):102925 «PMID: 34454117»PubMed
Solomon DH, Reed GW, Kremer JM, ym. Disease activity in rheumatoid arthritis and the risk of cardiovascular events. Arthritis Rheumatol 2015;67(6):1449-55 «PMID: 25776112»PubMed
Arts EE, Fransen J, den Broeder AA, ym. The effect of disease duration and disease activity on the risk of cardiovascular disease in rheumatoid arthritis patients. Ann Rheum Dis 2015;74(6):998-1003 «PMID: 24458537»PubMed
England BR, Thiele GM, Anderson DR, ym. Increased cardiovascular risk in rheumatoid arthritis: mechanisms and implications. BMJ 2018;361():k1036 «PMID: 29685876»PubMed
Delcoigne B, Provan SA, Kristianslund EK, ym. How does current disease activity in rheumatoid arthritis affect the short-term risk of acute coronary syndrome? A clinical register based study from Sweden and Norway. Eur J Intern Med 2023;115():55-61 «PMID: 37355347»PubMed
Roubille C, Richer V, Starnino T, ym. The effects of tumour necrosis factor inhibitors, methotrexate, non-steroidal anti-inflammatory drugs and corticosteroids on cardiovascular events in rheumatoid arthritis, psoriasis and psoriatic arthritis: a systematic review and meta-analysis. Ann Rheum Dis 2015;74(3):480-9 «PMID: 25561362»PubMed
Singh S, Fumery M, Singh AG, ym. Comparative Risk of Cardiovascular Events With Biologic and Synthetic Disease-Modifying Antirheumatic Drugs in Patients With Rheumatoid Arthritis: A Systematic Review and Meta-Analysis. Arthritis Care Res (Hoboken) 2020;72(4):561-576 «PMID: 30875456»PubMed
Delcoigne B, Ljung L, Provan SA, ym. Short-term, intermediate-term and long-term risks of acute coronary syndrome in cohorts of patients with RA starting biologic DMARDs: results from four Nordic countries. Ann Rheum Dis 2022;81(6):789-797 «PMID: 35318218»PubMed
Ozen G, Pedro S, Michaud K. The Risk of Cardiovascular Events Associated With Disease-modifying Antirheumatic Drugs in Rheumatoid Arthritis. J Rheumatol 2021;48(5):648-655 «PMID: 32801134»PubMed
Kim SC, Solomon DH, Rogers JR, ym. No difference in cardiovascular risk of tocilizumab versus abatacept for rheumatoid arthritis: A multi-database cohort study. Semin Arthritis Rheum 2018;48(3):399-405 «PMID: 29673963»PubMed
Simental-Mendía LE, Simental-Mendía M, Sánchez-García A, ym. Effect of Hydroxychloroquine on Lipid Levels: A Systematic Review and Metaanalysis. Curr Pharm Des 2021;27(40):4133-4139 «PMID: 34176459»PubMed
Ocon AJ, Reed G, Pappas DA, ym. Short-term dose and duration-dependent glucocorticoid risk for cardiovascular events in glucocorticoid-naive patients with rheumatoid arthritis. Ann Rheum Dis 2021;80(12):1522-1529 «PMID: 34215644»PubMed
McGettigan P, Henry D. Cardiovascular risk with non-steroidal anti-inflammatory drugs: systematic review of population-based controlled observational studies. PLoS Med 2011;8(9):e1001098 «PMID: 21980265»PubMed
Coxib and traditional NSAID Trialists' (CNT) Collaboration, Bhala N, Emberson J, ym. Vascular and upper gastrointestinal effects of non-steroidal anti-inflammatory drugs: meta-analyses of individual participant data from randomised trials. Lancet 2013;382(9894):769-79 «PMID: 23726390»PubMed
Janus Kinase inhibitors (JAKi) Article-20 procedure - EMA confirms measures to minimise risk of serious side effects with Janus kinase inhibitors for chronic inflammatory disorders. European Medicines Agency, 2023 (viitattu 21.12.2023). Julkaistu: 28.8.2025. Viitenumero: EMA/142279/2023. Saatavilla internetissä: https://www.ema.europa.eu)
Galarza-Delgado DA, Gonzalez-Gonzalez V, Guajardo-Jauregui N, ym. Evaluation of novel cardiovascular risk calculators in patients with rheumatoid arthritis. J Rheum Dis 2025;32(2):145-147 «PMID: 40134554»PubMed
Arts EE, Popa C, Den Broeder AA, ym. Performance of four current risk algorithms in predicting cardiovascular events in patients with early rheumatoid arthritis. Ann Rheum Dis 2015;74(4):668-74 «PMID: 24389293»PubMed
Sepelvaltimotautikohtaus. Käypä hoito -suositus. Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin ja Suomen Kardiologisen Seuran asettama työryhmä. Helsinki: Suomalainen Lääkäriseura Duodecim, 2022 (viitattu 10.4.2026). Saatavilla internetissä: www.kaypahoito.fi
Pugashetti JV, Lee JS. Overview of Rheumatoid Arthritis-Associated Interstitial Lung Disease and Its Treatment. Semin Respir Crit Care Med 2024;45(3):329-341 «PMID: 38484788»PubMed
Koduri G, Solomon JJ. Identification, Monitoring, and Management of Rheumatoid Arthritis-Associated Interstitial Lung Disease. Arthritis Rheumatol 2023;75(12):2067-2077 «PMID: 37395725»PubMed
Myllykangas-Luosujärvi R. Mortality and causes of death in rheumatoid arthritis in Finland in 1989. Väitöskirja. Acta Universitatis Tamperensis. Ser A vol 461, 1995
Sihvonen S, Korpela M, Laippala P, ym. Death rates and causes of death in patients with rheumatoid arthritis: a population-based study. Scand J Rheumatol 2004;33(4):221-7 «PMID: 15370716»PubMed
Dadoun S, Zeboulon-Ktorza N, Combescure C, ym. Mortality in rheumatoid arthritis over the last fifty years: systematic review and meta-analysis. Joint Bone Spine 2013;80(1):29-33 «PMID: 22459416»PubMed
Ogdie A, Haynes K, Troxel AB, ym. Risk of mortality in patients with psoriatic arthritis, rheumatoid arthritis and psoriasis: a longitudinal cohort study. Ann Rheum Dis 2014;73(1):149-53 «PMID: 23264338»PubMed
Weman L, Vehmas J, Immonen J, Hannonen P, Sokka Real-world data on seropositive rheumatoid arthritis, then and now: ten-year outcomes of 1151 patients diagnosed between 1997 and 2011. T. Clin Exp Rheumatol 2023;41:151-8
Kuller LH, Mackey RH, Walitt BT, ym. Determinants of mortality among postmenopausal women in the women's health initiative who report rheumatoid arthritis. Arthritis Rheumatol 2014;66(3):497-507 «PMID: 24574208»PubMed
Listing J, Kekow J, Manger B ym. Mortality in rheumatoid arthritis: the impact of disease activity, treatment with glucocorticoids, TNFa inhibitors and rituximab. Ann Rheum Dis 2015;74:415-21
Wasko MC, Dasgupta A, Hubert H, ym. Propensity-adjusted association of methotrexate with overall survival in rheumatoid arthritis. Arthritis Rheum 2013;65(2):334-42 «PMID: 23044791»PubMed
van Tuyl LH, Boers M, Lems WF, ym. Survival, comorbidities and joint damage 11 years after the COBRA combination therapy trial in early rheumatoid arthritis. Ann Rheum Dis 2010;69(5):807-12 «PMID: 19451137»PubMed
Nakajima A, Saito K, Kojima T, ym. No increased mortality in patients with rheumatoid arthritis treated with biologics: results from the biologics register of six rheumatology institutes in Japan. Mod Rheumatol 2013;23(5):945-52 «PMID: 23073692»PubMed
Simard JF, Neovius M, Askling J, ym. Mortality rates in patients with rheumatoid arthritis treated with tumor necrosis factor inhibitors: drug-specific comparisons in the Swedish Biologics Register. Arthritis Rheum 2012;64(11):3502-10 «PMID: 22886739»PubMed
Humphreys JH, Warner A, Chipping J, ym. Mortality trends in patients with early rheumatoid arthritis over 20 years: results from the Norfolk Arthritis Register. Arthritis Care Res (Hoboken) 2014;66(9):1296-301 «PMID: 24497371»PubMed
Masuda H, Miyazaki T, Shimada K, ym. Disease duration and severity impacts on long-term cardiovascular events in Japanese patients with rheumatoid arthritis. J Cardiol 2014;64(5):366-70 «PMID: 24685688»PubMed
Puolakka K, Kautiainen H, Pohjolainen T, ym. No increased mortality in incident cases of rheumatoid arthritis during the new millennium. Ann Rheum Dis 2010;69(11):2057-8 «PMID: 20448281»PubMed
Kerola AM, Nieminen TVM, Virta LJ, Kautiainen H, Kerola T, Pohjolainen T, Kauppi MJ, Puolakka K: No Increased Cardiovascular Mortality among Early Rheumatoid Arthritis Patients - a Nationwide Register Study in 2000 - 2008. Clin Exp Rheumatol 2015;33:391-8.
Kipu. Käypä hoito -suositus. Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin, Suomen Anestesiologiyhdistyksen ja Suomen Yleislääketieteen yhdistyksen asettama työryhmä. Helsinki: Suomalainen Lääkäriseura Duodecim, 2026 (viitattu pp.kk.vvvv). Saatavilla internetissä: www.kaypahoito.fi
Chia WC, Chang CH, Hou WH. Effects of Laser Therapy on Rheumatoid Arthritis: A Systematic Review and Meta-analysis. Am J Phys Med Rehabil 2021;100(11):1078-1086 «PMID: 33538487»PubMed
Salajegheh A, Yahyaabadi FY, Yazdi F. Low level laser therapy and rheumatoid arthritis: a systematic review and meta-analysis study. Eur J Transl Myol 2024;34(4): «PMID: 39574241»PubMed
Casimiro L, Brosseau L, Robinson V, ym. Therapeutic ultrasound for the treatment of rheumatoid arthritis. Cochrane Database Syst Rev 2002;(3):CD003787 «PMID: 12137714»PubMed
Pham P, Lee YC. Non-Pharmacological Pain Management of Rheumatoid Arthritis. Curr Rheumatol Rep 2025;27(1):21 «PMID: 40100461»PubMed
Peres D, Sagawa Y Jr, Dugué B, ym. The practice of physical activity and cryotherapy in rheumatoid arthritis: systematic review. Eur J Phys Rehabil Med 2017;53(5):775-787 «PMID: 27996221»PubMed
Ramos A, Domínguez J, Gutiérrez S. Acupuncture for rheumatoid arthritis. Medwave 2018;18(6):e7284 «PMID: 30339140»PubMed
Wan R, Fan Y, Zhao A, ym. Comparison of Efficacy of Acupuncture-Related Therapy in the Treatment of Rheumatoid Arthritis: A Network Meta-Analysis of Randomized Controlled Trials. Front Immunol 2022;13():829409 «PMID: 35320944»PubMed
Lu HL, Chang CM, Hsieh PC, ym. The effects of acupuncture and related techniques on patients with rheumatoid arthritis: A systematic review and meta-analysis. J Chin Med Assoc 2022;85(3):388-400 «PMID: 34772862»PubMed
Li H, Man S, Zhang L, ym. Clinical Efficacy of Acupuncture for the Treatment of Rheumatoid Arthritis: Meta-Analysis of Randomized Clinical Trials. Evid Based Complement Alternat Med 2022;2022():5264977 «PMID: 35535158»PubMed
Macfarlane GJ, Kronisch C, Dean LE, ym. EULAR revised recommendations for the management of fibromyalgia. Ann Rheum Dis 2017;76(2):318-328 «PMID: 27377815»PubMed
Pollard LC, Choy EH, Gonzalez J, ym. Fatigue in rheumatoid arthritis reflects pain, not disease activity. Rheumatology (Oxford) 2006;45(7):885-9 «PMID: 16449363»PubMed
van Hoogmoed D, Fransen J, Bleijenberg G, ym. Physical and psychosocial correlates of severe fatigue in rheumatoid arthritis. Rheumatology (Oxford) 2010;49(7):1294-302 «PMID: 20353956»PubMed
Primdahl J, Hegelund A, Lorenzen AG, ym. The Experience of people with rheumatoid arthritis living with fatigue: a qualitative metasynthesis. BMJ Open 2019;9(3):e024338 «PMID: 30898808»PubMed
Geenen R, Dures E. A biopsychosocial network model of fatigue in rheumatoid arthritis: a systematic review. Rheumatology (Oxford) 2019;58(Suppl 5):v10-v21 «PMID: 31682275»PubMed
Pope JE. Management of Fatigue in Rheumatoid Arthritis. RMD Open 2020;6(1): «PMID: 32385141»PubMed
Weman L, Salo H, Kuusalo L, ym. Intense symptoms of pain are associated with poor sleep, fibromyalgia, depression and sleep apnea in patients with rheumatoid arthritis and psoriatic arthritis. A register-based study. Joint Bone Spine 2024;91(5):105744 «PMID: 38795765»PubMed
Bilberg A, Bjersing J, Börjesson M, ym. High-intensity exercise improves multidimensional fatigue and health-related quality of life in rheumatoid arthritis: a randomized controlled study. Arthritis Res Ther 2025;27(1):176 «PMID: 40968365»PubMed
Abdel-Aal NM, Kamil RM, Tayel DI, ym. Impact of adding Mediterranean diet to aerobic and strengthening exercise program on pain, inflammation, and muscle performance in females with rheumatoid arthritis: a randomized controlled trial. Physiother Theory Pract 2025;41(3):571-587 «PMID: 38804549»PubMed
Vadell A. Hulander E. Barebring L. Gjertsson I. Lindqvist H. Winkvist A . FRI0168 Positive effects of an anti-inflammatory diet in rheumatoid arthritis. Ann Rheum Dis 2019;78:757-758
Bostan ZZ, Şare Bulut M, Özen Ünaldı B, ym. Effect of Plant-Based Diets on Rheumatoid Arthritis: A Systematic Review. Nutr Rev 2025;83(7):e1798-e1814 «PMID: 39786551»PubMed
Medrado LN, Mendonça MLM, Budib MB, ym. Effectiveness of aquatic exercise in the treatment of inflammatory arthritis: systematic review. Rheumatol Int 2022;42(10):1681-1691 «PMID: 35633390»PubMed
Sosiaali- ja terveysministeriö. Apuvälinepalveluiden laatusuositus : Valtakunnalliset lääkinnällisen kuntoutuksen apuvälineiden luovutusperusteet 2026 : Opas apuvälinetyötä tekeville ammattilaisille ja ohjeita asiakkaille. Sosiaali- ja terveysministeriön JULKAISUJA 2026:6, https://urn.fi/URN:ISBN:978-952-00-9972-5
Teuwen M, van Weely S, van den Ende C, ym. Cost-utility analysis of longstanding exercise therapy versus usual care in people with rheumatoid arthritis and severe functional limitations. Scand J Rheumatol 2025;54(2):87-97 «PMID: 39351606»PubMed
Sosiaali- ja terveysministeriö. Valtakunnalliset lääkinnällisen kuntoutuksen apuvälineiden luovutusperusteet 2023 : Opas apuvälinetyötä tekeville ammattilaisille ja ohjeita asiakkaille. 14.3.2023. http://urn.fi/URN:ISBN:978-952-00-6887-5
Cabrera-Sánchez JM, Reina-Bueno M, Palomo-Toucedo IC, ym. Effect of Foot Orthoses and Footwear in People with Rheumatoid Arthritis: An Updated Systematic Review. Healthcare (Basel) 2024;12(20): «PMID: 39451432»PubMed
Tenten-Diepenmaat M, Dekker J, Heymans MW, ym. Systematic review on the comparative effectiveness of foot orthoses in patients with rheumatoid arthritis. J Foot Ankle Res 2019;12():32 «PMID: 31210785»PubMed
Gijon-Nogueron G, Ramos-Petersen L, Ortega-Avila AB, ym. Effectiveness of foot orthoses in patients with rheumatoid arthritis related to disability and pain: a systematic review and meta-analysis. Qual Life Res 2018;27(12):3059-3069 «PMID: 29922913»PubMed
Tenten-Diepenmaat M, van der Leeden M, Vliet Vlieland TPM, ym. The effectiveness of therapeutic shoes in patients with rheumatoid arthritis: a systematic review and meta-analysis. Rheumatol Int 2018;38(5):749-762 «PMID: 29556705»PubMed
Laki Kansaneläkelaitoksen kuntoutusetuuksista ja kuntoutusrahaetuuksista 566/2005. 9 §. Finlex – Ajantasainen lainsäädäntö. https://www.finlex.fi/fi/lainsaadanto/2005/566
Työkykyä yhteistyöllä: Työterveyshuollon ja muiden sote-toimijoiden yhteistyö hyvinvointialueella, Hyvä käytäntö -konsensussuositus. Brummert H-R, Komulainen J, Majuri M ja Mikkola I, Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin nimittämän konsensussuosituspaneelin puolesta. Helsinki: Suomalainen Lääkäriseura Duodecim, 2024 (viitattu 4.12.2025). Saatavilla internetissä: www.kaypahoito.fi
Tominaga A, Ikari K, Yano K, ym. Surgical intervention for patients with rheumatoid arthritis is declining except for foot and ankle surgery: A single-centre, 20-year observational cohort study. Mod Rheumatol 2023;33(3):509-516 «PMID: 35536604»PubMed
Lehto M. Reumaortopedian valtakunnallinen toteuttaminen. Selvitysmiehen raportti. 67s. Sosiaali- ja terveysministeriön raportteja ja muistioita 2012:3
Simmen BR, Bogoch ER, Goldhahn J. Surgery Insight: orthopedic treatment options in rheumatoid arthritis. Nat Clin Pract Rheumatol 2008;4:266-73
Rud-Sørensen C, Pedersen AB, Johnsen SP, ym. Survival of primary total hip arthroplasty in rheumatoid arthritis patients. Acta Orthop 2010;81(1):60-5 «PMID: 20180721»PubMed
Qiao Y, Li F, Zhang L, ym. A systematic review and meta-analysis comparing outcomes following total knee arthroplasty for rheumatoid arthritis versus for osteoarthritis. BMC Musculoskelet Disord 2023;24(1):484 «PMID: 37312069»PubMed
Lévigne C, Chelli M, Johnston TR, ym. Reverse shoulder arthroplasty in rheumatoid arthritis: survival and outcomes. J Shoulder Elbow Surg 2021;30(10):2312-2324 «PMID: 33667642»PubMed
Chou TA, Ma HH, Wang JH, ym. Total elbow arthroplasty in patients with rheumatoid arthritis. Bone Joint J 2020;102-B(8):967-980 «PMID: 32731835»PubMed
Ikävalko M. Rheumatoid Elbow Destruction and its Treatment with Souter-Strathclyde Arthroplasty. Acta Universitatis Tamperensis; 1014, Tampereen yliopisto, Tampere 2004
Biau DJ, Leclerc P, Marmor S, ym. Monitoring the one year postoperative infection rate after primary total hip replacement. Int Orthop 2012;36(6):1155-61 «PMID: 22207406»PubMed
Sigmund A, Russell LA. Optimizing Rheumatoid Arthritis Patients for Surgery. Curr Rheumatol Rep 2018;20(8):48 «PMID: 29943203»PubMed
Goodman SM, Springer BD, Chen AF, ym. 2022 American College of Rheumatology/American Association of Hip and Knee Surgeons Guideline for the Perioperative Management of Antirheumatic Medication in Patients With Rheumatic Diseases Undergoing Elective Total Hip or Total Knee Arthroplasty. Arthritis Care Res (Hoboken) 2022;74(9):1399-1408 «PMID: 35718887»PubMed
Remes V, Eskelinen A, Kettunen J, ym. Hyvä hoito lonkan ja polven tekonivelkirurgiassa, 2022, Suomen artroplastiayhdistys. https://www.saply.fi/wp-content/uploads/2021/01/HH_2022.pdf
Rantalaiho VM, Kautiainen H, Järvenpää S, ym. Decline in work disability caused by early rheumatoid arthritis: results from a nationwide Finnish register, 2000-8. Ann Rheum Dis 2013;72(5):672-7 «PMID: 22679306»PubMed
Puolakka K, Kautiainen H, Mottonen T, ym. Use of the Stanford Health Assessment Questionnaire in estimation of long-term productivity costs in patients with recent-onset rheumatoid arthritis. Scand J Rheumatol 2009;38(2):96-103 «PMID: 19274516»PubMed
Hallert E, Husberg M, Skogh T. 28-Joint count disease activity score at 3 months after diagnosis of early rheumatoid arthritis is strongly associated with direct and indirect costs over the following 4 years: the Swedish TIRA project. Rheumatology (Oxford) 2011;50(7):1259-67 «PMID: 21292734»PubMed
Kobelt G, Eberhardt K, Jönsson L, ym. Economic consequences of the progression of rheumatoid arthritis in Sweden. Arthritis Rheum 1999;42(2):347-56 «PMID: 10025930»PubMed
Eriksson JK, Wallman JK, Miller H, ym. Infliximab Versus Conventional Combination Treatment and Seven-Year Work Loss in Early Rheumatoid Arthritis: Results of a Randomized Swedish Trial. Arthritis Care Res (Hoboken) 2016;68(12):1758-1766 «PMID: 27015295»PubMed
Bansback N, Phibbs CS, Sun H, ym. Triple Therapy Versus Biologic Therapy for Active Rheumatoid Arthritis: A Cost-Effectiveness Analysis. Ann Intern Med 2017;167(1):8-16 «PMID: 28554192»PubMed
Augustsson J, Neovius M, Cullinane-Carli C, ym. Patients with rheumatoid arthritis treated with tumour necrosis factor antagonists increase their participation in the workforce: potential for significant long-term indirect cost gains (data from a population-based registry). Ann Rheum Dis 2010;69(1):126-31 «PMID: 19470527»PubMed
Bruze GM, Frisell T, Turesson C, ym. Work loss in patients with rheumatoid arthritis treated with abatacept, rituximab, tocilizumab or TNF inhibitors: a nationwide direct drug-to-drug comparison. RMD Open 2025;11(1): «PMID: 39880409»PubMed
Ghabri S, Lam L, Bocquet F, ym. Systematic Literature Review of Economic Evaluations of Biological Treatment Sequences for Patients with Moderate to Severe Rheumatoid Arthritis Previously Treated with Disease-Modifying Anti-rheumatic Drugs. Pharmacoeconomics 2020;38(5):459-471 «PMID: 32052376»PubMed
Peng K, Chan SCW, Wang Y, ym. Cost-Effectiveness of Biosimilars vs Leflunomide in Patients With Rheumatoid Arthritis. JAMA Netw Open 2024;7(6):e2418800 «PMID: 38922614»PubMed

Artikkelin tunnus: hoi21010 (021.010)