Alaselkäsairaudet

Käyvän hoidon potilasversiot
16.9.2008
Antti Malmivaara

Käypä hoito -suositus «Alaselkäsairaudet»1(päivityksessä)

Alaselkäkipu on tavallinen vaiva. Kahdeksan kymmenestä aikuisesta tuntee alaselkäkipuja elämänsä aikana. Useimmilla heistä on ollut useita kipujaksoja. Suuri osa työkyvyttömyyseläkkeistä ja sairauspoissaoloista johtuu selkäsairauksista. Osa alaselän vaivoista vaatii pikaista lääkärin hoitoa, mutta valtaosa paranee itsekseen tai lääkityksellä muutamassa viikossa. Pitkittyvien selkävaivojen hoito on ryhmätyötä, jossa potilaalla itsellään on tärkeä osuus.

Alaselkäkipujen syyt ja kesto

Yksi selkäkivun ja erityisesti iskiasoireen syy on fyysisesti kuormittava työ, johon sisältyy raskaita nostoja ja hankalia selän asentoja. Vähäinen liikunta, lihavuus ja tupakointi saattavat lisätä selkäkipuja. Myös stressi ja tyytymättömyys työhön ovat yhteydessä selkävaivoihin. Syyt ovat siis osittain samoja kuin sydän- ja verisuonitaudeissa.

Käypä hoito -suosituksessa potilaat jaetaan oireiden keston mukaan kolmeen ryhmään. Äkillisissä tapauksissa selkäkipu on kestänyt enintään 6 viikkoa, pitkittyneessä vaivassa yli 6 mutta alle 12 viikkoa ja kroonistuneessa selkävaivassa enemmän kuin 12 viikkoa.

Selkäkivun aiheuttajat tunnistettava nopeasti

Alaselkäsairauksissa kipu on yleensä se oire, joka tuo potilaan lääkärin vastaanotolle. Lääkärin tehtävänä on tunnistaa ne potilaat, joilla voi olla vakava sairaus tai hermojuuren puristustila. Tällaisia selkäsairauksia ovat mm. selkärangan kasvaimet, tulehdukset sekä nikamamurtumat. Kasvaimille ja tulehduksille on tyypillistä jatkuva ja asteittain lisääntyvä selkäsärky, joka vaivaa levossakin. Potilaan yleiskunto on usein heikentynyt ja painokin mahdollisesti pudonnut. Hyvänlaatuisissa äkäisissäkin selkäoireissa potilaan yleiskunto sen sijaan on hyvä. Nikamamurtumat ovat tavallisesti iäkkäiden vaivoja, ja niiden yleisin syy on kaatuminen. Vakavat selkäkipujen syyt ovat onneksi hyvin harvinaisia. Jos lääkäri niitä epäilee, syyn pikainen selvittäminen ja potilaan nopea hoitoonohjaus on tärkeää. Sairauden selvitystyössä tarvitaan usein erikoissairaanhoidon apua.

Iskiasoireessa selkäkipu säteilee alaraajaan, tavallisimmin polven alapuolelle. Noin joka 10. selkäkipua kokevalla on säteilykipua. Voimakkaan oireilun tavallisin syy on välilevytyrä, joka voi aiheuttaa myös tuntohäiriöitä jalkaterän alueelle ja nilkan lihasten heikkoutta. Iskiasoireisto paranee yleensä varsin hyvin. Osa potilaista toipuu kuukaudessa kohtalaiseen kuntoon, ja kolmen kuukauden kuluttua jo valtaosa potilaista voi melko hyvin. Vähemmän kuin yksi kymmenestä iskiaspotilaasta joudutaan leikkaamaan. Pikainen päivystysleikkaus tehdään mm. silloin, kun välilevytyrä pullistuu selkäydinkanavaan ja aiheuttaa ns. ratsupaikkaoireyhtymän. Tilaan liittyy virtsaamisvaikeutta ja tunnon heikentymistä peräaukon ja sukupuolielinten alueella. Ratsupaikkaoireyhtymä on harvinainen; noin kaksi välilevytyräpotilasta sadasta kärsii tästä vaivasta.

Äkäinen, hyvänlaatuinen selkäkipu

Tavallisin syy alaselkäkipuun on pieni kudosvaurio jossakin selän kipua aistivissa rakenteissa, kuten välilevyssä, nivelissä tai lihaksissa. Kivun täsmällistä sijaintia ei yleensä ole mahdollista varmentaa. Tällaiselle kivulle on tyypillistä selän liikkeisiin liittyvä mekaaninen kipu. Se tuntuu alaselässä ja voi säteillä pakaroihin ja reisiin. Potilaan yleistila on kuitenkin hyvä. Äkillisesti alkanut ns. noidannuolikipu paranee erittäin hyvin: noin 75 % potilaista pystyy palaamaan töihin kahden viikon sisällä oireiden alkamisesta. Noidannuolityyppisen selkäkivun selvittelyssä ei ole aihetta ottaa lannerangan röntgenkuvia ellei tauti pitkity vähintään kuukauden pituiseksi.

Pian liikkeelle ja kuntoutusta, jos kipu pitkittyy

Vuodelepo oli vielä 1990-luvun alussa osa selkäkipupotilaan normaalia hoitoa, vaikka vuoteessa makuuttamisen kesto olikin 60-luvulta lähtien jatkuvasti lyhentynyt. Tähän olivat johtaneet tutkimukset, jotka osoittivat liikkumattomuudesta olevan haittaa tuki- ja liikuntaelimille. Nykyään selkäkivun hoidoksi ei enää suositella vuodelepoa, vaikka selkäpotilas voikin ankaran kivun takia joutua olemaan jonkin aikaa vuoteessa. Perusohje on, että heti kun kivut hellittävät niin paljon, että liikkuminen onnistuu, vuoteesta on paras nousta ja pyrkiä elämään niin normaalia elämää kuin mahdollista. Kevyttä liikuntaa, kuten kävelyä, pyöräilyä ja uintia, voi harrastaa heti taudin alusta alkaen.

Jos selkäkipu on kestänyt yli 6 viikkoa ja se on heikentänyt merkittävästi toimintakykyä, potilaalle suositetaan ohjattua vartalo- ja jalkalihasten voimaa sekä yleistä fyysistä kuntoa asteittain lisääviä harjoituksia fysioterapeutin suosituksen mukaisesti. Lisäksi lääkärin määräämät tutkimukset ja moniammatillinen tilanteen selvittäminen henkilökohtaisine ohjeineen ovat tarpeen, koska ne vähentävät sairauspoissaoloja ja selkäkivuista aiheutuvaa haittaa.

Kroonisessa, yli 3 kuukautta kestäneessä selkäkivussa tarvitaan usein moniammatillista hoitoryhmää, jossa on lääkärin ohella on yleensä fysioterapeutti, psykologi ja sosiaalityöntekijä. Fysioterapian tavoitteena on seurata harjoitteluohjelman edistymistä, selvittää työhön liittyviä kuormitustekijöitä ja saada parannettua työn ergonomiaa. Psykologi auttaa potilasta tulemaan paremmin toimeen selkäkivun kanssa ja hallitsemaan elämää kivusta huolimatta. Sosiaalityöntekijä selvittää ammatilliseen kuntoutukseen, toimeentuloon ja sosiaaliturvaan liittyviä asioita.

Kipulääkkeillä lievitystä kipuun

Lievään selkäkipuun riittää yleensä ilman reseptiä apteekista saatava parasetamoli. Tätä halpaa, hyvää ja vatsalle ystävällistä lääkettä käytetään Suomessa etupäässä lasten kipu- ja kuumelääkkeenä, mutta sen on todettu olevan selkäkivun hoidossa lähes tulehduskipulääkkeen veroinen. Kohtalaiseen tai voimakkaaseen kipuun saa yleensä apua tulehduskipulääkkeistä, joista osa on reseptivapaita. Nämä lääkkeet saattavat ärsyttää mahaa ja jopa aiheuttaa mahahaavan. Iäkkäillä ihmisillä on erityisen suuri mahahaavariski, joten heidän selkäkipujensa itsehoito ei saa kestää pitkään. Tulehduskipulääkkeisiin liittyy sydän- ja verisuoniperäisten haittojen riski, erityisesti vaaraa aiheuttavat ns. koksibit. Potilaat, joilla on sepelvaltimotauti, aivoverisuonten sairaus tai ääreisvaltimoiden sairaus, eivät saa käyttää koksibeja (Euroopan lääkearviointivirasto EMEA:n ohjeisto). Koksibien käytössä tulee olla varovainen myös niillä potilailla, joilla on sydänsairauksien riskitekijöitä. Voimakkaaseen kipuun saatetaan tarvita lääkärin määräämää kipulääkettä.

Vuodelepo ei edistä toipumista

Vuodelepo ei tavallisessa selkäkivussa edistä toipumista vaan saattaa jopa hidastaa sitä. Erittäin voimakas selkäkipu voi kuitenkin pakottaa potilaan pysymään vuoteessa jonkin aikaa. Vuodelepo ei kuitenkaan ole taudin hoitokeino, vaan potilaan tulee pyrkiä jatkamaan tavanomaisia päivittäisiä toimiaan kivun sallimissa rajoissa. Tämä nopeuttaa toipumista. Myöskään iskiaspotilaan ei tarvitse olla vuodelevossa, sillä toipuminen tapahtuu aivan yhtä nopeasti, jos potilas välttää vuodelepoa ja toimii kohtuuden rajoissa. Vaikeassa kivussa päivittäistä liikkumista on syytä lisätä vähitellen, omaa kuntoa tarkkaillen. Työhön kannattaa palata mahdollisimman pian.

Selkänikamien käsittely eli manipulaatio

Manipulaatiota selkäkivun hoitomenetelmänä voi tarvittaessa käyttää lisähoitona, kun vakavat selkäsairauden syyt on suljettu pois eikä ole aihetta leikkaukseen. Hoidon antajalla on oltava asianmukainen koulutus. Manipulaatiohoitoa ei saa tehdä potilaalle, jolla on selkärankaa heikentävä sairaus, kuten osteoporoosi tai selkärankareuma. Hermojuuren puristustila ja verenvuototaipumus ovat myös este manipulaatiohoidon antamiselle.

Liikunta, liikehoito ja kuntoutus

Selän liikkuvuutta lisäämään pyrkivä liikehoito selkäkivun alkuvaiheessa ei edistä toipumista vaan voi jopa hidastaa paranemista. Kevyestä liikunnasta, kuten kävelystä, voi sen sijaan olla apua jo taudin alusta lähtien. Jos tauti pitkittyy, ovat lihasvoimaharjoitukset hyödyksi muutaman viikon kuluttua oireiden alkamisesta. Jos potilas on työkyvytön vielä 6 viikon kuluttua tai kipu aiheuttaa hänelle edelleen merkittävää haittaa, hänelle tulee suunnitella aktiivinen ohjattu liikunnallinen kuntoutus. Fysioterapeutin ohjauksessa tehdyllä kuntoutuksella pyritään lisäämään vartalon ja alaraajojen lihasvoimaa ja kohentamaan yleiskuntoa. Kuntoutukseen liitetään myös työkykyä edistäviä toimenpiteitä. Jos selkäkipu on kestänyt yli 3 kuukautta, lihasvoimaharjoituksilla ja kunnon kohennuksella on myönteisiä vaikutuksia sekä toimintakykyyn että oireisiin. Liikehoidolla ei kuitenkaan ole todettu olevan vaikutusta kroonisen selkäpotilaan sairauspoissaoloihin tai hänen joutumiseensa työkyvyttömyyseläkkeelle. Työssä selviytymistä tuleekin siksi edistää työhön ja työoloihin kohdistuvin toimenpitein. Työikäisen kroonisen selkäpotilaan kuntoutus on yhteistyötä, johon osallistuvat tilanteen mukaan omalääkäri, työterveyslääkäri, erikoislääkäri, työterveyshoitaja, fysioterapeutti, psykologi, sosiaalityöntekijä, Kelan kuntoutussihteeri ja työvoimatoimiston edustaja. Myös potilaan oma osuus on tärkeä. Kuntoutuksen tulee aina lähteä potilaan yksilöllisistä tarpeista ja hänen elämäntilanteestaan. Näin potilas motivoituu itse auttamaan itseään.

Hyvä tietää

  • Äkillinen alaselkäkipu, jolle ei löydy selvää syytä
    • Huoleen ei ole aihetta. Vaiva on tavallinen ja siitä toipumien vie yleensä vain päiviä, enintään joitakin viikkoja.
    • Ei ole merkkejä vakavasta vammasta tai sairaudesta.
    • Uusiutuminen on tavallista, mutta tällöinkin paranemistaipumus on yleensä hyvä. Osalla potilaista oireet voivat kuitenkin pitkittyä.
    • Tavallisten toimien jatkaminen on hyödyksi, lepo haitaksi. Kohtalainen kipu ei ole merkki haitallisuudesta.
  • Iskiasoireyhtymä
    • Vuodelepo ei nopeuta paranemista, vaan potilas voi liikkua heti, kun se vain on mahdollista.
    • Täydellinen toipuminen on yleensä odotettavissa. Osalla potilaista oireet kuitenkin pitkittyvät.
    • Vaiva saattaa uusiutua, mutta paranee silloinkin yleensä ilman leikkausta.

Kipu ei näy röntgenkuvassa

Selkäpotilaan on hyvä tietää, että tavallisissa röntgenkuvissa todettavat ns. kulumamuutokset ovat melko tavallisia. Niitä voi olla sekä selkävaivaisilla että oireettomilla henkilöillä, eikä niillä ole voitu osoittaa olevan yhteyttä selkäkipuun. Sama seikka on todettu myös uusista kuvantamismenetelmistä: kun on tutkittu oireettomia ihmisiä magneettitutkimuksella, puolella heistä on ollut välilevypullistuma ja peräti 30 %:lla välilevytyrä. On siksi tärkeää, ettei selkäkipupotilas leimaa itseään invalidiksi röntgen-, tietokone- tai magneettikuvissa todettujen muutosten takia.

Tekstin on Lääkäriseura Duodecimin Käypä hoito -suosituksesta laatinut työryhmän puheenjohtaja ja Käypä hoito -toimittaja, ylilääkäri Antti Malmivaara Finohtasta.

Vastuun rajaus

Käypä hoito -suositukset ovat parhaiden asiantuntijoiden laatimia yhteenvetoja yksittäisten sairauksien diagnostiikan ja hoidon vaikuttavuudesta. Ne eivät korvaa lääkärin tai muun terveydenhuollon ammattilaisen omaa arviota yksittäisen potilaan parhaasta mahdollisesta diagnostiikasta, hoidosta ja kuntoutuksesta hoitopäätöksiä tehtäessä.