Piilota sisällysluettelo
Tulostuksen esikatselu
Lataa PDF- Kohderyhmät
- Suosituksen tärkeimmät periaatteet
- Selkäkivun esiintyvyys
- Riskitekijät ja ehkäisy
- Kliininen luokittelu
- Esitiedot ja kliininen tutkimus
- Laboratoriotutkimukset
- Kuvantamistutkimukset
- Neurofysiologiset tutkimukset
- Hoito
- Suositukseen liittyvä sähköinen tausta-aineisto
- Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin ja Suomen Fysiatriyhdistyksen asettama työryhmä
- Vastuun rajaus
- Kirjallisuutta
Alaselkäsairaudet
Käypä hoito
16.6.2008
Suosituksen tulostettava versio (pdf) «»1
Tiivistelmä «Alaselkäsairaudet»1, potilasversio «Alaselkäsairaudet»2
Kohderyhmät
- Perusterveydenhuolto ja erikoissairaanhoito, myös fysioterapian ja työterveyshuollon henkilöstö.
Suosituksen tärkeimmät periaatteet
- Esitietojen kartoitukseen ja kliiniseen tutkimukseen tulee käyttää riittävästi aikaa.
- Selkäkivun vakavat ja spesifiset syyt toimintahäiriöitä aiheuttava hermojuuripuristus mukaan luettuna tulee tunnistaa varhain.
- Potilaan perusteellinen informointi kuuluu aina selkäkivun hoitoon.
- Kivun oireenmukaisen hoidon lisäksi tulee aina tähdätä potilaan toimintakyvyn palauttamiseen, mikä edellyttää myös potilaan aktiivista osallistumista hoitoon.
- Erityiskuvantaminen (magneettikuvaus tai tietokonetomografia) on aiheellinen yleensä vain silloin, kun harkitaan leikkausta konservatiiviseen hoitoon reagoimattomassa hermopinne-epäilyssä tai kun potilaalla epäillään vakavaa sairautta.
- Välilevytyrä on kuvantamistutkimuksissa yleinen ja usein viaton löydös. Leikkaushoidosta on hyötyä vain, jos tyrä ei parane itsestään tai aiheuttaa merkittävän halvausoireen ja sijaitsee potilaan oireisiin sopivassa paikassa.
- Akuutin alaselkäkivun hoidossa tulee käyttää lääkkeenä ensisijaisesti parasetamolia, välttää vuodelepoa ja kannustaa potilasta jokapäiväisiin toimiin kivun sallimissa rajoissa. Fyysinen harjoittelu ei ole vaikuttavaa taudin akuutissa vaiheessa. Fysikaalisten hoitojen tehoa ei ole osoitettu.
- Pitkittyvässä (kuudesta 12 viikkoon kestäneessä) selkäkivussa potilaan tilanteen laaja-alainen, moniammatillinen ja psykososiaaliset tekijät huomioon ottava selvittely ja aktiivinen kuntoutus tulee käynnistää jo siinä vaiheessa, kun kipu on kestänyt kuusi viikkoa. Potilaan toiminta- ja työkyvyn palautumiseen voidaan tässä vaiheessa vaikuttaa merkittävästi.
- Pitkittyvän selkäkivun hoidossa on hyötyä yleiskuntoa ja lihasvoimaa parantavasta aktiivisesta harjoittelusta. Kipulääkkeinä voidaan kivun voimakkuuden mukaan käyttää parasetamolia, tulehduskipulääkkeitä tai tulehduskipulääkkeen ja lievän opiaatin yhdistelmää. Lääkkeiden haittavaikutukset on otettava huomioon.
- Kroonisessa (yli kolme kuukautta kestäneessä) selkäkivussa riittävän intensiivisellä moniammatillisella kuntoutuksella voidaan vähentää kipua ja parantaa toimintakykyä. Myös pitkäkestoisilla lihasvoimaharjoituksilla ja yleiskuntoa parantavilla harjoituksilla on mahdollista kohentaa potilaan tilaa. Yhdistämällä harjoittelu kognitiivis-behavioraalisiin menetelmiin voidaan vähentää myös sairauslomapäiviä. Kipulääkitystä suositellaan käytettäväksi jaksoittain. Kipulääkkeiksi suositellaan kivun voimakkuuden mukaan parasetamolia, tulehduskipulääkkeitä tai tulehduskipulääkkeen ja lievän opiaatin yhdistelmää haittavaikutukset huomioon ottaen.
Selkäkivun esiintyvyys
- Pitkäaikaisten selkäkipujen esiintyvyys suomalaisilla on vähentynyt 20 vuoden seuranta-aikana «Pitkäaikaisten selkäkipujen esiintyvyys suomalaisilla on ilmeisesti vähentynyt 20 vuoden seuranta-aikana.»B.
- Mini-Suomi-tutkimuksessa (vuosina 1978–1980) selkäoireyhtymä todettiin 18 %:lla miehistä ja 16 %:lla naisista «Heliövaara M, Mäkelä M, Sievers K, Melkas T, Aromaa A, Knekt P, Impivaara O, Aho K, Isomäki H. Tuki- ja liikuntaelinten sairaudet Suomessa. Helsinki: Kansaneläkelaitoksen julkaisuja AL:35, 1993»1.
- Terveys 2000-tutkimuksessa (vuosina 2000–2001) pitkäaikaisen selkäoireyhtymän esiintyvyys oli enää 10 % miehillä ja 11 % naisilla «Riihimäki H, Heliövaara M ja tuki- ja liikuntaelinsairauksien työryhmä. Tuki- ja liikuntaelinten sairaudet. Kirjassa: Aromaa A, Koskinen S, toim. Terveys ja toimintakyky Suomessa. Terveys 2000-tutkimu»2.
- Vuoden 2005 lopussa oli selkäsairauden (selkärankareuma, spondyloosi ja muut selkäsairaudet, diagnoosikoodit M40–M54) perusteella työkyvyttömyyseläkkeellä 29 380 henkilöä «Kansaneläkelaitoksen tilastollinen vuosikirja 2005»3. Vuoden 1998 lopussa eläkkeensaajia oli 46 100 «Kansaneläkelaitoksen tilastolliset vuosikirjat 1980-1995»4.
Riskitekijät ja ehkäisy
- Vaikka selkäsairauksissa on useita epäiltyjä riskitekijöitä, minkään tekijän syysuhteesta ei ole vahvaa näyttöä. Riskitekijöihin kohdistuvien interventioiden tehosta selkäsairauksien ehkäisyssä ei ole luotettavaa tietoa.
- Kuormittava työ – etenkin toistuva nostaminen, hankalat työasennot ja tärinä – on yhteydessä selkäongelmien yleisyyteen «Fyysisesti selkää kuormittava työ (erityisesti jos paljon nostamista, hankalia työasentoja tai vartalon tärinää) on ilmeisesti yhteydessä selkäkipujen, iskiaksen ja lannerangan rappeuman ilmaantuvuuteen.»B. Ergonomisten toimenpiteiden ehkäisevästä tehosta ei ole kuitenkaan luotettavaa satunnaistettuihin vertailututkimuksiin perustuvaa näyttöä «Burton AK, Balague F, Cardon G ym. COST B13 Working Group on Guidelines for Prevention in Low Back Pain. Chapter 2. European guidelines for prevention in low back pain: November 2004. Eur Spine J 2006»5.
- Myös istumatyöhön liittyy lisääntynyt selän kuormitus, mutta tällä ei ole osoitettu olevan suoraa yhteyttä alaselkäkipujen ilmaantuvuuteen «Hartvigsen J, Leboeuf-Yde C, Lings S ym. Is sitting-while-at-work associated with low back pain? A systematic, critical literature review. Scand J Public Health 2000;28:230-9 »6.
- Fyysisellä harjoittelulla voidaan jossain määrin ehkäistä selkävaivoja «Burton AK, Balague F, Cardon G ym. COST B13 Working Group on Guidelines for Prevention in Low Back Pain. Chapter 2. European guidelines for prevention in low back pain: November 2004. Eur Spine J 2006»5.
- Lihavuus näyttää liittyvän lanneselän välilevytyrän ja vaikeiden kipuoireyhtymien suurentuneeseen riskiin «Lihavuus lienee yhteydessä alaselkäkivun suurentuneeseen vaaraan, mutta näyttö syy-yhteydestä puuttuu.»C.
- Tupakointi ilmeisesti lisää selkäkipujen ja iskiasoireyhtymän esiintyvyyttä «Tupakointi ilmeisesti lisää selkäkipujen ja iskiasoireyhtymän esiintyvyyttä.»B.
- Tieto työhön liittyvien psykososiaalisten tekijöiden merkityksestä selkäkivun ilmaantumisen riskitekijöinä on ristiriitaista «Työhön liittyvillä psykososiaalisilla tekijöillä saattaa olla merkitystä selkäkivun ilmaantumisen riskitekijöinä, mutta luotettava näyttö puuttuu.»D.
- Psykososiaalisilla tekijöillä, kuten tyytymättömyydellä työhön, lienee kuitenkin vaikutusta kipujen kokemiseen ja työkyvyttömyyden kehittymisen vaaraan.
- Terveyden laaja-alainen edistäminen on sopiva päälinja selkäsairauksien ehkäisyyn.
- Selkäsairauksien ehkäisyyn tulisi kiinnittää huomiota jo lapsuus- ja nuoruusiässä. Työikäisillä ehkäisyn tärkeä painopiste on työterveyshuollossa.
Kliininen luokittelu
- Selkäoireet voidaan jakaa esitietojen ja kliinisen tutkimuksen löydösten perusteella kolmeen pääluokkaan «Bigos S, Bowyer O, Braen G ym. Acute low back problems in adults. Clinical practice guideline No. 14. Agency for Health Care Policy and Research, Public Health Services, U.S. Department of Health and »7, «Waddell G, Feder G, McIntosh A, Lewis M, Hutchinson A. Low back pain evidence review. Royal College of General Practioners, London 1996»8, «van Tulder M, Becker A, Bekkering T ym. Chapter 3. European guidelines for the management of acute nonspecific low back pain in primary care. Eur Spine J 2006;15 Suppl 2:S169-91 »9.
- Mahdollinen vakava sairaus (taulukko «Vakavia sairauksia alaselkäkivun syynä. Esitiedot ja löydökset, jotka ohjaavat diagnostiikkaa.»1) tai spesifinen selkäsairaus (esimerkiksi selkärankareuma, kliinisesti oireileva nikamasiirtymä). Syövän etäpesäkkeet voivat olla syynä selkäkipuun, mutta myös sisäelinten syöpä saattaa oireilla selkäkipuna.
- Hermojuuren toimintahäiriö. Siihen viittaavat alaraajaoireet (iskiasoire, katkokävely).
- Epäspesifiset selkävaivat: pääosin selän alueella ilmenevät oireet, joiden yhteydessä ei todeta viitteitä vakavasta sairaudesta tai hermojuuren toimintahäiriöstä.
Esitiedot ja kliininen tutkimus
Esitiedot
- Anamneesi on alaselkäpotilaan tutkimuksen tärkein osa. On tärkeää sulkea pois vakavat sairaudet (taulukko «Vakavia sairauksia alaselkäkivun syynä. Esitiedot ja löydökset, jotka ohjaavat diagnostiikkaa.»1), sekä selvittää hermojuurikivun olemassaolo, mahdolliset psykososiaaliset riskitekijät (taulukko «Suurentuneeseen kroonistumisriskiin viittaavia tekijöitä.»2), kivun intensiteetti (kipujana) ja sijainti (kipupiirros), selkäkivusta aiheutuva haitta (Oswestryn kyselylomake), elämäntilanne, työstä poissaolot, psyykkiset oireet ja potilaan odotukset. Systemoidun katsauksen mukaan anamneesi ei ole kuitenkaan sensitiivinen eikä spesifinen hermojuurikivussa tai selkärankareumassa «van den Hoogen HM, Koes BW, van Eijk JT ym. On the accuracy of history, physical examination, and erythrocyte sedimentation rate in diagnosing low back pain in general practice. A criteria-based revie»10.
- Suurentuneeseen kroonistumisriskiin viittaavien seikkojen merkitys korostuu erityisesti selkäkivun pitkittyessä; ks. subakuutin selkäkivun hoito.
Kliininen tutkimus
- Inspektio
- Yleinen motoriikka: kävely, istuminen, ylösnousu, riisuutuminen, tutkimuspöydälle nousu ja siinä kääntymiset
- Selkärangan ryhti
- Selän liikkuvuus
- Rajoitus selän eteen- ja taaksetaivutuksessa voi kuvata selkäkivun vaikeusastetta.
- Selkärangan liikkuvuus ja liikerytmin häiriö antaa käsitystä selän toimintakyvystä, ja liikkuvuuden mittaamisella on merkitystä tilan seurannassa.
- Liikkuvuuden mittaamisessa modifioidun Schoberin testin toistettavuus on kohtalainen.
- Selkärangan kiertoliikkeet ja rintakehän liikkuvuus rajoittuvat varhain selkärankareumassa.
- L5- ja S1-hermojuuren puristuksen osoittamisessa suoran alaraajan nostotesti (straight leg raising, SLR) ja Lasèguen testi ovat herkkiä, mutta eivät spesifisiä «Devillé WL, van der Windt DA, Dzaferagic A ym. The test of Lasègue: systematic review of the accuracy in diagnosing herniated discs. Spine (Phila Pa 1976) 2000;25:1140-7 »11. Kivun provosoituminen vastakkaista alaraajaa nostettaessa on spesifinen testitulos välilevytyrän aiheuttaman hermojuuripuristuksen osoittamisessa «Alaraajan suorana nostotesti (Straight Leg Raising, SLR) ja Lasèguen testi ovat herkkiä L5- ja SI-hermojuuren puristuksen osoittamisessa, mutta kumpikaan testi ei ole spesifinen. Kivun provosoituminen oireilevaan alaraajaan vastakkaista alaraajaa nostettaessa on spesifinen hermojuuripuristuksen osoittamisessa. SLR-testi voi olla positiivinen myös akuutissa alaselkäkivussa, jonka aiheuttaa sentraalinen kovakalvoa painava välilevytyrä.»A.
- SLR- ja Lasèguen testien suorittaminen on kuvattu sähköisessä tausta-aineistossa; ks. Suoran alaraajan nostotestin (straight leg raising, SLR) ja Lasèguen testin suoritus «Alaraajan suorana nostotestin (Straight Leg Raising, SLR) ja Lasèguen testin suoritus»1.
- Testitulokset ovat positiivisia, kun niissä aiheutuu selästä alaraajaan säteilevää kipua dermatomialueelle (myös asteluku ja aiheutuvat oireet kirjataan). Pelkkä selkäkipu tai kiristys polvitaipeessa ei ole positiivinen testitulos.
- Nilkan passiivinen dorsifleksio SLR- testin yhteydessä pahentaa selästä jalkaan säteilevää kipua juuripuristustilanteessa.
- Alaraajojen lihasvoima
- Polven ojennusvoima (L4-juuri ja osittain L3-juuri)
- Nilkan (L5, osittain L4) ja isonvarpaan ojennus- (L5) ja koukistusvoima (S1-juuri)
- Kanta- (L5, osittain L4) ja varvaskävely (S1).
- Jänneheijasteet
- Patella (L4)
- Akilles (S1)
- Babinski (ylempi motoneuroni)
- Alaraajaoireisilta ihon kosketustunto polven ala-mediaalipuolella (L4) sekä jalkaterän mediaali- (L5), dorsaali- (L5) ja lateraali- osassa (S1).
- Alaraajojen lihasvoiman heikentyminen (parapareesi), kiihtyneet ja multippelit heijasteet sekä positiivinen Babinskin merkki viittaavat neurologista tai neurokirurgista selvittelyä vaativaan sairauteen. Parapareesi on päivystyslähetteen aihe.
- Peräaukon sulkijalihasten jännittyneisyyden tutkiminen tuseerauksella ja välilihan alueen kosketustunnon tutkiminen ratsupaikkaoireyhtymää epäiltäessä (päivystyslähete)
- Selän ja alaraajojen palpaatio
- Lukuisat kipupisteet ja liitännäisoireet voivat viitata fibromyalgiaan.
- Alaraajojen valtimoiden tunnustelu tai dopplertutkimus tai molemmat katkokävelyoireisilla yli 50-vuotiailla.
| Sairaus | Esitieto tai löydös, jatkohoitopaikka |
|---|---|
| Ratsupaikkaoireyhtymä |
|
| Aortta-aneurysman repeämä tai aortan dissektoituma |
|
| Pahanlaatuinen kasvain |
|
| Bakteerispondyliitti, spondylodiskiitti |
|
| Selkärangan kompressiomurtuma |
|
Laboratoriotutkimukset
- Yleensä selkäkipupotilaalle ei ole tarpeen tehdä laboratoriotutkimuksia. Jos todetaan merkkejä vakavista tai spesifisistä sairauksista, peruslaboratoriotutkimuksina ovat yleensä tarpeen ainakin lasko, CRP, perusverenkuva ja virtsan perustutkimus.
Kuvantamistutkimukset
- Akuutti alaselkäkipu tai muu tilapäinen selkäkipu ei edellytä välittömiä kuvantamistutkimuksia, jos havaittavissa ei ole merkkejä vakavista sairauksista (taulukko «Vakavia sairauksia alaselkäkivun syynä. Esitiedot ja löydökset, jotka ohjaavat diagnostiikkaa.»1)
- Uusiutuvan, pitkittyvän tai kroonisen selkäkivun selvittämisessä ovat kuvantamistutkimukset aiheellisia vain
- leikkaushoitoa harkittaessa
- vakavaa tai spesifistä selkäsairautta epäiltäessä.
- Kuvantamislöydös on aina suhteutettava potilaan oireisiin ja kliinisten löydösten antamiin viitteisiin vaurion paikasta, sillä sekä röntgen- että magneetikuvissa todetaan degeneratiivisia muutoksia myös oireettomassa aikuisväestössä «Nachemson A, Jonsson E, Carlsson CA ym. Ont i ryggen, ont I nacken. En evidensbaserad kunskapssammanställning. Vol.I-II. SBU. Statens beredning för medicinsk utvärdering, SB Offset AB, Stockholm 1999»12, «Pope MH, Frymoyer JW, Krag MH. Diagnosing instability. Clin Orthop Relat Res 1992;279:60-7 »13, «Romo M, Laasonen E, Alho A ym. Työ, selkävaivat ja röntgenlöydökset. Suomen Lääkäril 1981;36:417-22»14, «Seidenwurm D, Russell EJ, Hambly M. Diagnostic accuracy, patient outcome, and economic factors in lumbar radiculopathy. Radiology 1994;190:21-5; discussion 25-30 »15, «Thornbury JR, Fryback DG, Turski PA ym. Disk-caused nerve compression in patients with acute low-back pain: diagnosis with MR, CT myelography, and plain CT. Radiology 1993;186:731-8 »16, «Albeck MJ, Hilden J, Kjaer L ym. A controlled comparison of myelography, computed tomography, and magnetic resonance imaging in clinically suspected lumbar disc herniation. Spine (Phila Pa 1976) 1995;»17, «Amundsen T, Weber H, Lilleås F ym. Lumbar spinal stenosis. Clinical and radiologic features. Spine (Phila Pa 1976) 1995;20:1178-86 »18, «Annertz M, Wingstrand H, Strömqvist B ym. MR imaging as the primary modality for neuroradiologic evaluation of the lumbar spine. Effects on cost and number of examinations. Acta Radiol 1996;37:373-80 »19, «Boden SD, Davis DO, Dina TS ym. Contrast-enhanced MR imaging performed after successful lumbar disk surgery: prospective study. Radiology 1992;182:59-64 »20, «Hession PR, Butt WP. Imaging of spondylolysis and spondylolisthesis. Eur Radiol 1996;6:284-90 »21, «Jackson RP, Becker GJ, Jacobs RR ym. The neuroradiographic diagnosis of lumbar herniated nucleus pulposus: I. A comparison of computed tomography (CT), myelography, CT-myelography, discography, and CT»22, «Jackson RP, Cain JE Jr, Jacobs RR ym. The neuroradiographic diagnosis of lumbar herniated nucleus pulposus: II. A comparison of computed tomography (CT), myelography, CT-myelography, and magnetic reso»23, «Jarvik JG, Deyo RA. Imaging of lumbar intervertebral disk degeneration and aging, excluding disk herniations. Radiol Clin North Am 2000;38:1255-66, vi »24, «Kent DL, Haynor DR, Larson EB ym. Diagnosis of lumbar spinal stenosis in adults: a metaanalysis of the accuracy of CT, MR, and myelography. AJR Am J Roentgenol 1992;158:1135-44 »25, «Kotilainen E, Alanen A, Erkintalo M ym. Magnetic resonance image changes and clinical outcome after microdiscectomy or nucleotomy for ruptured disc. Surg Neurol 1994;41:432-40 »26.
Kuvantamistutkimusten valinta
- Lannerangan natiivikuvaus seisten on perustutkimus ennen muita kuvantamistutkimuksia.
- Jos lanneselkäkipuisen potilaan diagnoosiin tarvitaan erikoistutkimuksia, on magneettikuvaus niistä ensisijainen.
- Tietokonetomografia on korvaava tutkimus päivystysleikkausta suunniteltaessa, jos magneettikuvausta ei ole saatavissa tai se on vasta-aiheinen (esimerkiksi tahdistinpotilas).
Lannerangan röntgenkuvat
- Selkärangan tavallinen röntgenkuvaus on perustutkimus, joka voidaan tehdä ennen erityistutkimuksia, jos epäillään vakavaa tai spesifistä sairautta tai selkäkipu on kestänyt yli kuusi viikkoa
- Kuvauksessa voidaan mahdollisesti todeta (mutta ei sulkea pois) vakava alaselkäkivun aiheuttaja, kuten
- destruktio (esimerkiksi pahanlaatuinen kasvain tai etäpesäkkeet)
- murtuma
- spondyliitti tai diskiitti
- selkärankareuma (sakroiliitti tai bambuselkäranka).
- Poikkeavuudet nikamissa, skolioosi ja nikamien siirtymät näkyvät yleensä röntgenkuvissa.
- Lannerangan röntgenkuvat eivät sulje pois etäpesäkettä, välilevytyrää tai muuta pehmytosavauriota eivätkä ole luotettavia lannerangan ydin- tai juurikanavan ahtauman vaikeusasteen arvioinnissa.
- Natiivikuvauksen yhteydessä suoritetuilla taivutuskuvauksilla tutkitaan selkänikamien välistä liikkuvuutta. Yliliikkuvuuden eli instabiiliuden määrittäminen ei kuitenkaan ole kovin luotettavaa, eikä ole näyttöä siitä, että oireet ja havaittu yliliikkuvuus liittyisivät toisiinsa. Instabiiliuden kuvantaminen ja tulkinta kuuluu erikoissairaanhoitoon.
- Epäspesifisessä selkäkivussa lanneselän röntgenkuvaus ei vaikuta hoidon valintaan eikä potilaan terveydentilaan «Epäspesifissä alaselkäkivussa otettuna natiivi-röntgenkuvauksella ei ilmeisesti ole selvää vaikutusta hoitopäätöksiin eikä potilaan toipumiseen.»B.
Magneettitutkimus
- Magneettitutkimus on monipuolisin selän kuvantamismenetelmä. Täsmällinen kysymyksenasettelu on magneettikuvauksessa tärkeä, koska sen perusteella voidaan räätälöidä kuvaustekniikka kulloisenkin ongelman mukaiseksi.
- Magneettitutkimuksen löydös muuttaa alustavaa hoitopäätöstä noin puolella potilaista, joilla epäillään välilevytyrää kliinisen tutkimuksen perusteella, useimmiten konservatiivisen hoidon suuntaan «Rankine JJ, Gill KP, Hutchinson CE ym. The therapeutic impact of lumbar spine MRI on patients with low back and leg pain. Clin Radiol 1998;53:688-93 »27.
- Magneettitutkimuksella voidaan todeta välilevytyrät sekä selkäydinkanavan ja juurikanavien ahtaumat. Selkälihasatrofiaa on myös mahdollista arvioida.
- Magneettitutkimuksessa (samoin kuin tietokonetomografiassa tai myelografiassa) löytyy lähes 30 %:lta oireettomista henkilöistä poikkeavana pidetty välilevytyrä «Välilevytyrä on melko yleinen myös oireettomilla henkilöillä.»A.
- Magneettitutkimuksella voidaan todeta selkäytimen kasvaimet varhaisvaiheessaan, hohkaluuta vaurioittavat kasvaimet ja etäpesäkkeet, sekä aikaiset tulehdusmuutokset.
- Magneettikuvauksessa näkyviä päätelevymuutoksia (Modicin muutokset) voidaan käyttää kriteereinä välilevyrappeumaa luokiteltaessa. Modicin luokituksen kliininen merkitys on epäselvä. Sen yhteyttä yliliikkuvuuteen on tutkittu, mutta tulokset ovat ristiriitaisia «Leone A, Guglielmi G, Cassar-Pullicino VN ym. Lumbar intervertebral instability: a review. Radiology 2007;245:62-77 »28.
- Magneettitutkimus, tarvittaessa laskimonsisäisen varjoaineen kera, on leikkauksenjälkeisten ongelmien hyvä erikoistutkimus. Se on luotettava uusintatyrän arvioinnissa vasta 3–6 kuukauden kuluttua «Boden SD, Davis DO, Dina TS ym. Contrast-enhanced MR imaging performed after successful lumbar disk surgery: prospective study. Radiology 1992;182:59-64 »20, «Hession PR, Butt WP. Imaging of spondylolysis and spondylolisthesis. Eur Radiol 1996;6:284-90 »21, «Jackson RP, Becker GJ, Jacobs RR ym. The neuroradiographic diagnosis of lumbar herniated nucleus pulposus: I. A comparison of computed tomography (CT), myelography, CT-myelography, discography, and CT»22.
Tietokonetomografia (TT)
- On korvaava tutkimus, jos magneettitutkimusta ei akuutissa tilanteessa ole saatavilla tai se on vasta-aiheinen.
- Antaa tarkkaa tietoa luuston anatomiasta. Välilevyt ja ligamentit näkyvät myös, mutta selkäydinkanavan sisäisten muutosten (selkäytimen kasvaimet, hematoomat) kuvantamisessa menetelmä on epäherkkä.
- On kohtalainen välilevytyrän diagnostiikassa sekä spinaalikanavan ahtauman osoittamisessa.
- Näyttää spondyliitin luu- ja pehmytosamuutoksia, mutta ei ole yhtä herkkä kuin magneettikuvaus
- Erityistilanteiden hyvä tutkimus
- Murtumaepäily (erityisesti selkärankareumapotilaan vamman jälkeen)
- Luudutusleikkauksen jälkeinen epäily pseudoartroosista
- Myelografian jälkeinen TT antaa kuvan spinaalikanavan tilasta potilailla, joille magneettitutkimusta ei voi tehdä tai joilla se on teknisesti liian vaativa (huomattava epämuodostuma)
Myelografia
- Invasiivinen menetelmä, ja komplikaatiot ovat mahdollisia (punktiopäänsärky tavallisin).
- Ei paljasta selkäydinkanavan ulkopuolista tyrää eikä ole luotettava alimman nikamavälin diagnostiikassa.
- Hyvä tutkimus sentraalisessa spinaalistenoosissa, etenkin jos selkäranka on skolioottinen. Myelografialla seisten sekä eteen- ja taaksetaivutuksessa saadaan kuormitustilanteessa kuva selkäydinkanavan väljyydestä.
Isotooppitutkimukset
- Käyttöaiheet erikoissairaanhoidossa ovat tulehdusdiagnostiikka ja syövän etäpesäkkeiden etsintä. Magneettitutkimus korvaa isotooppitutkimuksen, jos pelkkä selkä pitää kuvantaa «Jarvik JG, Deyo RA. Diagnostic evaluation of low back pain with emphasis on imaging. Ann Intern Med 2002;137:586-97 »31. Jos tautipesäkkeitä epäillään olevan eri puolilla kehoa, on isotooppitutkimuksen etuna koko vartalon kuvantuminen.
Neurofysiologiset tutkimukset
- Kliinisen neurofysiologian menetelmillä voidaan todeta juurivaurio ja saada tietoa sen vaikeusasteesta ja iästä, mutta ne eivät paljasta vaurion syytä eivätkä korvaa kuvantamista vaurion paikantamisessa.
- Elektroneuromyografian (ENMG) varhaisin ajankohta on noin kolme viikkoa oireiden alusta (muutokset paraspinaalilihaksissa) ja optimaalinen ajankohta 1–2 kuukautta oireiden alusta. ENMG ei siten milloinkaan ole akuutin juurioireen tutkimus.
- Oireiltaan ja löydöksiltään tyypillisessä välilevytyrässä ENMG:stä ei ole hyötyä.
- ENMG:stä voi olla hyötyä seuraavissa tilanteissa:
- Juurivaurion osoittamisessa silloin, kun taudinkuvan ja muiden tutkimusten antamat viitteet eivät ole yhdenmukaiset.
- Potilaalla on juurioire, mutta kuvantamistutkimuksin ei todeta välilevytyrää.
- Kroonisissa kiputiloissa tutkimus voi olla tarpeen osana kokonaisselvitystä.
- Ennusteen arvioinnissa tutkimus on joskus hyödyllinen.
Hoito
- Potilaan perusteellinen informointi kuuluu aina selkäkivun hoitoon, ja siihen on varattava riittävästi aikaa. Ellei havaita merkkejä vakavasta sairaudesta tai hermojuuren puristustilasta, tämä kerrotaan potilaalle (ks. kohta Potilaan informoinnin periaatteet).
- Akuutin, pitkittyvän ja kroonisen selkäkivun hoidon periaatteet eroavat toisistaan, ja ne esitellään sen vuoksi omina kokonaisuuksinaan. Lisäksi käsitellään erikseen välilevytyrän, spinaalistenoosin, välilevyrappeuman, nikamansiirtymän ja selkärankareuman hoitoa.
Potilaan informoinnin periaatteet
- Potilaalle annettava oikea tieto voi vähentää ahdistuneisuutta ja parantaa tyytyväisyyttä hoitoon. Monipuolinen tieto lienee vaikuttavaa akuutissa ja subakuutissa selkäkivussa «For patients with acute or subacute low back pain (LBP), intensive patient education may be effective. For patients with chronic LBP, the effectiveness of individual education is unclear.»C. Opaslehtiset lisäävät potilaan tietämystä selkäkivusta «Opaslehtiset lisäävät ilmeisesti potilaan tietämystä selkäkivusta verrattuna vakioinformaatioon tai informoimatta jättämiseen. Lääkärin suositus lisää ilmeisesti potilaan luottamusta opaslehtisiin ja harjoitteluun.»B. Lääkärin antama suositus lisää potilaan luottamusta opaslehtisiin ja harjoitteluun «Opaslehtiset lisäävät ilmeisesti potilaan tietämystä selkäkivusta verrattuna vakioinformaatioon tai informoimatta jättämiseen. Lääkärin suositus lisää ilmeisesti potilaan luottamusta opaslehtisiin ja harjoitteluun.»B. Internetistä tavallisia hakukoneita käyttämällä löytyvä tietous on usein epäluotettavaa «Internet-lähteistä hakukoneita käyttämällä saatava informaatio alaselkäkivusta lienee heikkolaatuista.»C.
- Seuraavassa englantilaisen selkäsairauksien hoitosuosituksen mukaiset, uuden tiedon pohjalta muokatut suositukset potilaalle annettavasta informaatiosta «Waddell G, Feder G, McIntosh A, Lewis M, Hutchinson A. Low back pain evidence review. Royal College of General Practioners, London 1996»8.
Epäspesifinen kipu – anna positiivinen viesti
- Ei ole aihetta huoleen. Selkäkipu on erittäin tavallinen.
- Ei ole viitettä vakavasta vammasta tai sairaudesta. Toipuminen vie yleensä päiviä tai enintään viikkoja – aika vaihtelee. Joillakin potilailla oireet kuitenkin voivat pitkittyä.
- Pysyviä heikkouksia ei jää. Uusiutuminen on tavallista, mutta tällöinkin paranemistaipumus on useimmiten hyvä. Osalla näistä potilaista oireet kuitenkin pitkittyvät.
- Fyysinen aktiivisuus on hyödyllistä, liiallinen lepo haitallista. Kohtalainen kipu ei ole merkki haitallisuudesta.
Iskiasoireyhtymä – anna varovaisen positiivinen viesti
- Ei aihetta pelkoon.
- Konservatiivinen hoito riittää useimmiten, mutta paraneminen kestää yleensä kuukaudesta kahteen.
- Täydellinen toipuminen on yleensä odotettavissa. Osalla potilaista kuitenkin oireet pitkittyvät. Iskiasoireen uusiutuminen on mahdollista.
Mahdollinen vakava tauti
- Lisätutkimuksia tarvitaan diagnoosin tekemiseksi.
- Usein näiden tulokset ovat normaalit.
- Erikoislääkäri arvioi tutkimusten jälkeen parhaan hoidon.
- Liiallista fyysistä kuormitusta on syytä välttää, kunnes tutkimukset on tehty.
Akuutin, lyhytkestoisen alaselkäkivun (kesto alle kuusi viikkoa) hoito
- Lyhytaikaiset (alle kuusi viikkoa kestäneet) selkävaivat hoidetaan esitietojen ja kliinisen tutkimuksen perusteella ilman laboratorio- tai kuvantamistutkimuksia, jos esitietojen tai löydösten perusteella ei ole aihetta epäillä vakavaa tai spesifistä hoitoa vaativaa sairautta (taulukko «Vakavia sairauksia alaselkäkivun syynä. Esitiedot ja löydökset, jotka ohjaavat diagnostiikkaa.»1) «Waddell G, Feder G, McIntosh A, Lewis M, Hutchinson A. Low back pain evidence review. Royal College of General Practioners, London 1996»8.
- Yli 80 % selkäkipupotilaista on palannut työhön kuukauden kuluttua «Pengel LH, Herbert RD, Maher CG ym. Acute low back pain: systematic review of its prognosis. BMJ 2003;327:323 »32.
- Selkäkipupotilaan jokaisella lääkärissä käynnillä arvioidaan myös toimintakykyä.
- Toistuvat, lyhyet selkäkipuepisodit hoidetaan kuten aiemmatkin lyhytaikaiset kipujaksot.
- Juurioireen esiintyminen (kivun säteily polven tason alapuolelle ja hermojuurivaurioon viittaavat neurologiset löydökset) ennustaa pidempikestoista oireilua (ks. kohta Välilevytyrä jäljempänä).
Potilaan informointi ja toimintakyvyn ylläpitäminen
- Potilaalle tähdennetään tilan hyvänlaatuisuutta ja hyvää paranemistaipumusta «Waddell G, Feder G, McIntosh A, Lewis M, Hutchinson A. Low back pain evidence review. Royal College of General Practioners, London 1996»8.
- Potilaalle suositellaan terveellisiä elintapoja.
- Vuodelepo ei ole vaikuttava hoitomuoto alaselkäkivussa tai iskiaksessa, ja sitä kehotetaan välttämään «Ohje pysytellä aktiivisena johtaa nopeampaan kivun lievittymiseen ja toimintakyvyn palautumiseen akuutissa alaselkäkivussa kuin ohje vuodelevosta. Välilevytyrän aiheuttamassa iskiaksessa näiden kahden ohjeen välillä ei ole eroa vaikuttavuudessa.»A.
- Potilasta rohkaistaan jatkamaan tavanomaisia päivittäisiä toimintojaan tai palaamaan niihin mahdollisimman pian. Selkää voi käyttää kohtuullisesti kivun sallimissa rajoissa, eikä kevyehkön työn jatkamiselle yleensä ole estettä «Ohje pysytellä aktiivisena johtaa nopeampaan kivun lievittymiseen ja toimintakyvyn palautumiseen akuutissa alaselkäkivussa kuin ohje vuodelevosta. Välilevytyrän aiheuttamassa iskiaksessa näiden kahden ohjeen välillä ei ole eroa vaikuttavuudessa.»A.
- Fyysinen harjoittelu ei nopeuta akuutin alaselkäkivun paranemista «Akuutissa selkäkivussa liikehoito ei ole vaikuttavampaa kuin hoidotta jääminen tai jokin muu konservatiivisen hoidon menetelmä.»A. Kevyttä liikuntaa, esimerkiksi kävelyä, kivun sallimissa rajoissa voidaan suositella.
- Lyhytkestoinen sairauspoissaolo – jos se on tarpeen – yleensä riittää. Hoidon tavoitteeksi asetetaan paluu takaisin työhön.
- Lannetuilla ei ilmeisesti voida ehkäistä alaselkäkipuja eikä niiden uusiutumista «Lannetuilla ei voitane ehkäistä alaselkäkipujen ilmaantumista eikä kipujen uusiutumista. Lannetuet saattavat olla vaikuttavampia kuin hoidotta jättäminen, mutta on epäselvää ovatko lannetuet vaikuttavampia kuin muut selkäkivun hoitomenetelmät.»C.
Lääkehoito
- Kipulääkkeistä turvallisin on parasetamoli, jolla on pelkästään analgeettinen vaikutus «Chou R, Huffman LH, American Pain Society ym. Medications for acute and chronic low back pain: a review of the evidence for an American Pain Society/American College of Physicians clinical practice gu»33. Parasetamoli on ensisijainen kipulääke, jos potilaan kivut eivät ole voimakkaat.
- Tulehduskipulääkkeillä on vaikuttavuutta akuutissa selkäkivussa, vaikka tuoreen Cochrane katsauksen mukaan vaikutus on melko vähäistä «Non-steroidal anti-inflammatory drugs (NSAIDs) are effective for patients with acute and chronic low-back pain without sciatica, although the effects are small. For patients with sciatica, there is no evidence that NSAIDs are more effective than placebo.»A.
- Satunnaistetun hoitotutkimuksen mukaan parasetamoli ja ohje välttää vuodelepoa sekä liikkua normaalisti riittää akuutin selkäkivun hoidoksi eikä tulehduskipulääke lisää hoidon vaikuttavuutta «Hancock MJ, Maher CG, Latimer J ym. Assessment of diclofenac or spinal manipulative therapy, or both, in addition to recommended first-line treatment for acute low back pain: a randomised controlled t»34.
- Kipulääkkeen valinnassa on otettava huomioon ruoansulatuskanavaan kohdistuvien haittavaikutusten sekä sydän- ja verisuonitapahtumien vaara ja lääkeallergiat «Fries JF, Williams CA, Bloch DA ym. Nonsteroidal anti-inflammatory drug-associated gastropathy: incidence and risk factor models. Am J Med 1991;91:213-22 »35. Tuoreessa polvi- ja lonkkanivelrikon «Polvi- ja lonkkanivelrikko»3 sekä Tulehduskipulääkkeiden turvallinen käyttö Käypä hoito -suosituksessa «Tulehduskipulääkkeet»4 käsitellään yksityiskohtaisesti tulehduskipulääkkeiden vasta-aiheita, jotka tulee huomioida.
- Tulehduskipulääkkeiden aiheuttama mahalaukun verenvuodon tai ulkuksen vaara riippuu useista tekijöistä.
- Vaaraa lisäävät potilaan korkea ikä, aiempi ulkustauti, suuri tulehduskipulääkeannos, antikoagulantti-, glukokortikoidi- tai SSRI-lääkitys tai Helicobacter pylori -infektio.
- Tavanomaisista tulehduskipulääkkeistä ibuprofeeni on todettu turvallisimmaksi.
- Turvallisuutta voidaan lisätä liittämällä hoitoon protonipumpun estäjä tai misoprostoli tai käyttämällä COX-2-painotteisia tai COX-2-selektiivisiä tulehduskipulääkkeitä (koksibeja).
- Tulehduskipulääkkeisiin liittyy kardiovaskulaaristen haittatapahtumien riski. Koksibien käyttö lisää tromboembolisten haittavaikutusten – erityisesti sydäninfarktin – vaaraa. Vaara on suurin sydän- ja verisuonisairauksia sairastavilla. Vaara on lisääntynyt mahdollisesti myös muita tulehduskipulääkkeitä käytettäessä. Euroopan lääkearviointiviraston EMEA:n ohjeiston mukaan potilaat, joilla on iskeeminen sydänsairaus, aivoverisuonten sairaus tai ääreisvaltimoiden sairaus (ASO), eivät saa käyttää koksibeja. Koksibeja tulee määrätä varoen potilaille, joilla on sydänsairauksien riskitekijöitä.
- Kipulääkityksen tehoa voidaan lisätä liittämällä mukaan opiaatti.
- Parasetamolin tai tulehduskipulääkkeen ja heikon opiaatin yhdistelmä on todennäköisesti tehokkaampi kuin dekstropropoksifeeni tai tramadoli yksin. Dekstropropoksifeenin käyttöä selkäkivun hoidossa on syytä välttää alkoholi-interaktioon liittyvän kuolemanvaaran vuoksi. Tramadolilla on vähemmän vakavia haittavaikutuksia, mutta sillä on siedettävyyttä heikentäviä antikolinergisia ja keskushermostovaikutuksia «Tramadol appears to reduce pain but seems to have minimal effect on function in patients with chronic low back pain. There is no evidence on the superiority of strong opioids compared with naproxen.»B.
- Lihasrelaksantit ovat lumelääkettä tehokkaampia «Lihasrelaksantit lievittävät lyhyellä aikavälillä akuuttia ei-spesifistä alaselkäkipua. Haittavaikutusten, erityisesti väsymyksen ja huimauksen takia lihasrelaksantteja tulee käyttää harkiten.»A, «Chou R, Huffman LH, American Pain Society ym. Medications for acute and chronic low back pain: a review of the evidence for an American Pain Society/American College of Physicians clinical practice gu»33. Niiden teho ei ole parempi kuin tulehduskipulääkkeiden eikä niiden yhdistäminen tulehduskipulääkkeisiin tuo lisähyötyä. Lihasrelaksantit aiheuttavat usein väsymystä ja huimausta.
Muut kivun hoidot
- Lämpöhoito ilmeisesti vähentää lyhytkestoisesti kipua ja lisää toimintakykyä akuutissa selkäkivussa «Lämpöhoidolla on ilmeisesti lyhytkestoista vaikutusta kivun vähenemiseen ja toimintakyvyn lisääntymiseen akuutissa ja subakuutissa selkäkivussa. Suomessa käytössä olevien lämpöhoitojen vaikuttavuudesta ei ole luotettavaa tietoa. Tutkimukset kylmähoidon vaikutuksesta puuttuvat.»B.
- Hieronnan vaikuttavuudesta akuutissa selkäkivussa ei ole näyttöä «Etenkin yhdistettynä terapeuttiseen harjoitteluun ja ohjaukseen selän hieronnalla on ilmeisesti vaikutusta toimintakyvyn lisääntymiseen ja kivun vähenemiseen subakuutissa ja kroonisessa alaselkäkivussa. Akuutissa selkäkivussa vaikuttavuudesta ei ole näyttöä.»B. Manipulaatiolla on akuutissa alaselkäkivussa hieman vaikuttavuutta, joka on sama kuin yleislääkärin tavanomaisen hoidon, kipulääkkeiden, fysioterapian, harjoittelun tai selkäkoulun vaikuttavuus «Manipulaatiolla on akuutissa alaselkäkivussa hieman sekä pitkittyneessä ja kroonisessa selkäkivussa kohtalaisesti vaikuttavuutta, joka ei eroa yleislääkärin tavanomaisella hoidolla, kipulääkkeillä, fysioterapialla, harjoittelulla tai selkäkoululla saatavasta vaikuttavuudesta.»A.
- Satunnaistetun hoitotutkimuksen mukaan parasetamoli ja ohje välttää vuodelepoa sekä liikkua normaalisti riittää akuutin selkäkivun hoidoksi eikä manipulaatio lisää hoidon vaikuttavuutta «Hancock MJ, Maher CG, Latimer J ym. Assessment of diclofenac or spinal manipulative therapy, or both, in addition to recommended first-line treatment for acute low back pain: a randomised controlled t»34.
- Manipulaatiohoidon tulisi olla asianmukaisen koulutuksen saaneen henkilön antamaa (manuaalisen koulutuksen saanut lääkäri, OMT-fysioterapeutti, laillistettu kiropraktikko, osteopaatti tai naprapaatti).
- Manipulaatiohoitoa voidaan antaa ilman kuvantamista silloin, kun ei ole syytä epäillä vasta-aiheita näitä ovat
- selkärankaa pehmentävät prosessit (esimerkiksi vaikea osteoporoosi, kasvain, tulehdus)
- selkärankareuma
- spinaalistenoosi
- instabiilius, spondylolisteesi
- vaikea spondylartroosi
- tuore vamma
- lisääntynyt verenvuototaipumus
- epäily lanneselän välilevytyrästä.
- Lannerangan venytyshoito ei ole vaikuttavaa alaselkä- tai iskiaskivussa «Yksittäisenä hoitomuotona vetohoito (traktio) ei ilmeisesti ole vaikuttavampaa kuin lumehoito, hoidotta jättäminen tai muut hoidot kroonisessa alaselkäkivussa. Autotraktio saattaa olla vaikuttavampi hoito kuin lumehoito tai hoidotta jättäminen joillakin säteilyoireisilla selkäpotilailla.»B.
Subakuutin eli pitkittyvän selkävaivan (6–12 viikkoa) hoito ja kuntoutus
- Potilaan aktiiviseen osallistumiseen ja toimintakyvyn palauttamiseen tähtäävien hoitomenetelmien merkitys korostuu suhteessa oireenmukaiseen hoitoon, kun tavoitteena on estää kivun kroonistuminen.
- Selkäkivun pitkittyessä jatkotutkimukset diagnoosia, hoidon arviointia ja tarvittaessa laaja-alaisen kuntoutussuunnitelman tekemistä varten on syytä tehdä kuuden viikon kuluttua oireiden alkamisesta. Usein tarvitaan fysiatrin, ortopedin, reumatologin tai neurokirurgin konsultaatio diagnoosin (erikoistutkimukset), hoidon, sekä työ- ja toimintakyvyn ja kuntoutustarpeen arvioimiseksi.
- Perusteellisella työkykyarvion sisältävällä tutkimuksella voidaan vähentää sairauslomia. Sairauspoissalon pidentyminen lisää pitkäkestoisen työkyvyttömyyden riskiä «Perusteellisella työkykyarvion sisältävällä tutkimuksella voidaan ilmeisesti vähentää sairauslomia. Sairauspoissalon pidentyminen lisää pitkäkestoisen työkyvyttömyyden riskiä.»B.
- Psykososiaaliset tekijät saattavat pitkittää ja vaikeuttaa toimintakykyongelmaa ja kipukäyttäytymistä «New Zealand Guidelines Group. New Zealand acute low back pain guide 2003. Guide to assessing psychosocial yellow flags in acute low back pain. National Guideline Clearinghouse. www.guideline.gov»36. Suurentuneeseen kroonistumisriskiin viittaavia seikkoja kuvataan taulukossa «Suurentuneeseen kroonistumisriskiin viittaavia tekijöitä.»2.
|
- Välilevytyräpotilaille on useimmiten paikallaan kuuden viikon konservatiivinen hoito ennen ortopedin tai neurokirurgin arviota leikkaustarpeesta «Kirurginen välilevytyrän poisto huolellisesti valikoiduilla iskiaspotilailla näyttää lievittävän kipua nopeammin kuin konservatiivinen hoito. Mikroskooppiavusteisella tai perinteiseen tapaan tehdyllä leikkauksella hoidettujen potilaiden paranemisessa ei ole eroja, mutta tähystysleikkausten tulokset ovat näitä huonommat.»B. Leikkaushoidon tulokset ovat parhaat, kun leikkaus tehdään kolmen kuukauden kuluessa oireiden alkamisesta. Ks. kohta Välilevytyrä.
- Jos ei todeta viitteitä leikkaushoitoa vaativasta sairaudesta, voidaan hyödyntää myös perusterveydenhuollon tai työterveyshuollon moniammatillista asiantuntemusta. Tällöin lääkärin ja fysioterapeutin toteuttama potilaan ohjaus ja opetus (mini-interventio) on tärkeässä asemassa «Moniammatillisella kuntoutuksella voidaan ilmeisesti vähentää päivittäisen ja kiusallisen kivun määrää, vähentää tutkimus- ja hoitokustannuksia ja lisätä hoitotyytyväisyyttä.»B, «Mini-intervention kustannusvaikuttavuus pitkittyneessä selkäkivussa»2.
- Potilaan sairauskäyttäytymistä, uupumusta ja depressiivisyyttä voidaan selvittää haastattelulla, kipupiirroksella ja potilaan täyttämillä kyselylomakkeilla (esimerkiksi depressioseula DEPS).
- Korostuneeseen sairauskäyttäytymiseen viittaavat löydökset eivät sulje pois vakavaa tautia.
- Kuntoutuksella pyritään vähentämään sairauden tai vamman aiheuttamia haittoja, parantamaan potilaan toiminta- ja työkykyä tai lisäämään hänen mahdollisuuksiaan kivun- ja elämänhallintaan sekä sosiaaliseen selviytymiseen. Kuntoutuksella pyritään vaikuttamaan fyysiseen ja sosiaaliseen ympäristöön.
- Aktiivinen kuntoutus tulee aloittaa selkäkivun pitkittyessä kuuden viikon mittaiseksi, ja sen tulee olla osa hoitoketjua perusterveydenhuollosta erikoissairaanhoitoon ja työhön palautumiseen asti «Useilla erityyppisillä työhönpaluun edistämiseen tähtäävillä menetelmillä voitaneen vaikuttaa sekä toimintakykyyn että sairauslomien pituuteen.»C
- Jos työkyvyttömyys pitkittyy, voidaan hoitotavoitteeksi asettaa paluu neljän viikon kuluessa työhön tai muutettuun työhön «Waddell. The back pain revolution. 2nd edn. London, Churchill Livingstone, 2004»37, «Bradley WG Jr, Seidenwurm DJ, Brunberg JA ym. Expert Panel on Neurologic Imaging. Low back pain. [verkkodokumentti]. Reston (VA): American College of Radiology (ACR) 2005»38. Työn muutokset voivat toimia "terapeuttisena paluuna työhön" tai "työkokeiluna".
Lääkitys ja muut kivun hoidot
- Kipulääkitystä käytetään jaksoittain kivun intensiteetin ja esiintymisen mukaan.
- Lääkkeinä voidaan käyttää parasetamolia, tulehduskipulääkkeitä tai tulehduskipulääkkeen ja lievän opiaatin yhdistelmää «Chou R, Huffman LH, American Pain Society ym. Medications for acute and chronic low back pain: a review of the evidence for an American Pain Society/American College of Physicians clinical practice gu»33, «Non-steroidal anti-inflammatory drugs (NSAIDs) are effective for patients with acute and chronic low-back pain without sciatica, although the effects are small. For patients with sciatica, there is no evidence that NSAIDs are more effective than placebo.»A.
- Tulehduskipulääkkeiden haittavaikutukset tulee huomioida (ks. kohta Akuutin, lyhytkestoisen alaselkäkivun hoito.
- Lämpöhoito ilmeisesti vähentää lyhytaikaisesti subakuuttia selkäkipua ja lisää näiden potilaiden toimintakykyä «Lämpöhoidolla on ilmeisesti lyhytkestoista vaikutusta kivun vähenemiseen ja toimintakyvyn lisääntymiseen akuutissa ja subakuutissa selkäkivussa. Suomessa käytössä olevien lämpöhoitojen vaikuttavuudesta ei ole luotettavaa tietoa. Tutkimukset kylmähoidon vaikutuksesta puuttuvat.»B.
- Manipulaatiolla on pitkittyneessä selkäkivussa vaikuttavuutta saman verran kuin yleislääkärin tavanomaisella hoidolla «Manipulaatiolla on akuutissa alaselkäkivussa hieman sekä pitkittyneessä ja kroonisessa selkäkivussa kohtalaisesti vaikuttavuutta, joka ei eroa yleislääkärin tavanomaisella hoidolla, kipulääkkeillä, fysioterapialla, harjoittelulla tai selkäkoululla saatavasta vaikuttavuudesta.»A.
Toimintakykyä parantava kuntoutus
- Subakuutissa selkävaivassa perusteellinen kliininen tutkimus, potilaan tilanteen selvittäminen ja yksityiskohtaiset ohjeet (mini-interventio) vähentävät sairauspoissaoloja ja haittaavien oireiden esiintymistä «Moniammatillisella kuntoutuksella voidaan ilmeisesti vähentää päivittäisen ja kiusallisen kivun määrää, vähentää tutkimus- ja hoitokustannuksia ja lisätä hoitotyytyväisyyttä.»B, «Mini-intervention kustannusvaikuttavuus pitkittyneessä selkäkivussa»2
- Potilaan toimintakyvyn laajaan selvittämiseen sisältyy myös kehon rakenteen ja toimintojen, suoritusten ja osallistumisen rajoitteiden kartoitus (ICF-luokitus) «Cieza A, Stucki G, Weigl M ym. ICF Core Sets for low back pain. J Rehabil Med 2004;Suppl 44:69-74 »39, «Smolander J., Hurri H. ym. Toiminta- ja työkyvyn fyysisten arviointi- ja mittausmenetelmien kartoittaminen ICF-luokituksen aihealueella "liikkuminen". Toiminta- ja työkyvyn edellytyksiä arvioiva testi»40. Alaselän toimintakyvyn arvioinnista on laadittu ohjeet «Alaselkä- ja niskasairaudet. Facultas toimintakyvyn arviointi. Duodecim ja Tela, Helsinki 2008. »41.
- Moniammatillinen hoito voidaan toteuttaa pääosin perusterveydenhuollossa tai työterveyshuollossa, yleensä kuitenkin alkuun erikoissairaanhoitoa konsultoiden.
- Perusterveydenhuollon vähimmäistiimi koostuu omalääkäristä, fysioterapeutista ja työterveyshoitajasta.
- Moniammatillinen kuntoutus subakuutissa selkäkivussa auttaa potilaita palaamaan nopeammin työhön, lyhentää sairauspoissaoloja ja lievittää koettua haittaa «Moniammatillisella kuntoutuksella voidaan ilmeisesti vähentää päivittäisen ja kiusallisen kivun määrää, vähentää tutkimus- ja hoitokustannuksia ja lisätä hoitotyytyväisyyttä.»B.
- Liike- ja liikuntahoidolla, jossa asteittain lisätään harjoittelun määrää, voidaan vähentää selkäkivusta aiheutuvaa työstä poissaoloa, kun hoito on toteutettu työterveyshuollossa «Liike- ja liikuntahoidolla, jossa asteittain harjoittelun määrää lisätään, voidaan ilmeisesti vähentää selkäkivusta aiheutuvaa työstä poissaoloa, kun hoito on toteutettu työterveyshuollossa.»B.Asteittain tehostuvia fysioterapeutin ohjaamia lihas- ja yleiskuntoa parantavia harjoituksia suositellaan «Lindström I, Ohlund C, Eek C ym. Mobility, strength, and fitness after a graded activity program for patients with subacute low back pain. A randomized prospective clinical study with a behavioral the»42. Potilaan seuranta on tärkeää. Selän hieronta vähentää subakuuttia alaselkäkipua ja lisää toimintakykyä etenkin yhdistettynä terapeuttiseen harjoitteluun ja ohjaukseen «Etenkin yhdistettynä terapeuttiseen harjoitteluun ja ohjaukseen selän hieronnalla on ilmeisesti vaikutusta toimintakyvyn lisääntymiseen ja kivun vähenemiseen subakuutissa ja kroonisessa alaselkäkivussa. Akuutissa selkäkivussa vaikuttavuudesta ei ole näyttöä.»B.
- Selkäkoulu saattaa työpaikoilla toteutettuna olla vaikuttava hoitomenetelmä potilailla, joilla esiintyy toistuvaa tai kroonista selkäkipua «Työpaikoilla toteutettu selkäkoulu saattaa olla lyhyellä ja keskipitkällä aikavälillä vaikuttava hoitomenetelmä potilaille, joilla on toistuvaa tai kroonista selkäkipua.»C.
- Tapauskohtaisen harkinnan mukaan voidaan toteuttaa työterveyshuollon tai perusterveydenhuollon työryhmän jäsenen käynti työpaikalla ja työhön kohdistettuja toimenpiteitä «Useilla erityyppisillä työhönpaluun edistämiseen tähtäävillä menetelmillä voitaneen vaikuttaa sekä toimintakykyyn että sairauslomien pituuteen.»C.
- Työhön tehtävät muutokset helpottanevat alaselkäpotilaan työhönpaluuta sairausloman jälkeen. Työn epäedullista kuormitusta vähentävillä toimilla pyritään ehkäisemään työkyvyn heikentymistä ja helpottamaan vajaakuntoisen työntekijän selviytymistä työssä. Työn fyysisten ja ergonomisten tekijöiden muutokset edistänevät työhönpaluuta «Waddell. The back pain revolution. 2nd edn. London, Churchill Livingstone, 2004»37, «Bradley WG Jr, Seidenwurm DJ, Brunberg JA ym. Expert Panel on Neurologic Imaging. Low back pain. [verkkodokumentti]. Reston (VA): American College of Radiology (ACR) 2005»38. Esimiesten ja työyhteisön hyväksyvä asennoituminen vajaakuntoisuuteen ja kuntouttavaan työhönpaluuseen edistänee selkäpotilaan työkyvyn myöhempää säilymistä.
- Hoitavien tahojen tulee tukea selkäpotilaan oireiden hallintaa ja selviytymistä. Potilasta tulee auttaa löytämään omat ratkaisunsa. Liitännäisongelmien lievittyminen auttaa potilasta voimaan paremmin, vaikka hoito ei kohdistuisikaan suoraan selkäongelmaan.
- Työhönpaluussa tulee muistaa osasairauspäivärahan mahdollisuus «Alaselkä- ja niskasairaudet. Facultas toimintakyvyn arviointi. Duodecim ja Tela, Helsinki 2008. »41.
Kroonisen eli pitkäaikaisen selkävaivan (kesto yli 12 viikkoa) hoito ja kuntoutus
- Yli kolme kuukautta kestäneen selkäkivun hoidossa pätevät pääosin samat suositukset kuin subakuutinkin vaiheen. Potilaan aktiiviseen osallistumiseen ja toimintakyvyn parantamiseen tähtäävän kuntoutuksen merkitys on keskeinen «Airaksinen O, Brox JI, Cedraschi C ym. European guidelines for the management of chronic non-specific low back pain. November 2004. http://www.backpaineurope.org»43.
Lääkitys ja muut kivun hoidot
- Kipulääkitystä käytetään jaksoittain kivun intensiteetin ja esiintymisrytmin mukaan.
- Kipulääkkeinä voidaan käyttää parasetamolia, tulehduskipulääkkeitä tai tulehduskipulääkkeen ja lievän opiaatin yhdistelmää «Chou R, Huffman LH, American Pain Society ym. Medications for acute and chronic low back pain: a review of the evidence for an American Pain Society/American College of Physicians clinical practice gu»33, «Non-steroidal anti-inflammatory drugs (NSAIDs) are effective for patients with acute and chronic low-back pain without sciatica, although the effects are small. For patients with sciatica, there is no evidence that NSAIDs are more effective than placebo.»A.
- Tulehduskipulääkkeiden haittavaikutukset on syytä huomioida erityisesti kroonisilla selkäpotilailla (ks. kohta Akuutin alaselkäkivun hoito).
- Depressiolääkkeet saattavat lievittää kipua, mutta ne eivät parantane toimintakykyä «Antidepressants may not be more effective than placebo in the management of patients with chronic low-back pain.»C. Näyttö vaikuttavuudesta perustuu trisyklisillä depressiolääkkeillä tehtyihin hoitokokeisiin «Chou R, Huffman LH, American Pain Society ym. Medications for acute and chronic low back pain: a review of the evidence for an American Pain Society/American College of Physicians clinical practice gu»33.
- Gabapentiini ja topiramaatti saattavat lievittää neuropaattista iskiaskipua «Chou R, Huffman LH, American Pain Society ym. Medications for acute and chronic low back pain: a review of the evidence for an American Pain Society/American College of Physicians clinical practice gu»33.
- Epiduraalisilla kortisoniruiskeilla ei ilmeisesti ole vaikutusta «Epiduraalisella kortisoni-injektiolla ei ilmeisesti ole vaikuttavuutta kroonisessa epäspesifisessä alaselkäkivussa.»B. Fasettiniveleen annetuilla kortisoniruiskeilla ei liene vaikutusta «Fasettinivelen kortisoni-injektiolla ei liene vaikuttavuutta kroonisessa epäspesifisessä selkäkivussa.»C. Liipaisin pisteisiin annettujen puuduteruiskeiden vaikuttavuudesta on riittämättömästi tutkimustietoa «Trigger-pisteisiin annettujen puuduteinjektioiden vaikuttavuudesta ei ole luotettavaa tutkimustietoa.»C.
- Periradikulaarisella ruiskeella on ilmeisesti lyhytkestoinen vaikutus radikulaarisessa selkäkivussa «Periradikulaarisella injektiolla on ilmeisesti lyhytkestoista vaikuttavuutta radikulaarisessa selkäkivussa.»B.
- Manipulaatiolla on kroonisessa selkäkivussa vaikutusta saman verran kuin yleislääkärin tavanomaisella hoidolla, kipulääkkeillä, fysioterapialla, harjoittelulla tai selkäkoululla «Manipulaatiolla on akuutissa alaselkäkivussa hieman sekä pitkittyneessä ja kroonisessa selkäkivussa kohtalaisesti vaikuttavuutta, joka ei eroa yleislääkärin tavanomaisella hoidolla, kipulääkkeillä, fysioterapialla, harjoittelulla tai selkäkoululla saatavasta vaikuttavuudesta.»A.
- Yksittäisenä hoitomuotona vetohoito ei ilmeisesti ole vaikuttavaa kroonisessa selkäkivussa «Yksittäisenä hoitomuotona vetohoito (traktio) ei ilmeisesti ole vaikuttavampaa kuin lumehoito, hoidotta jättäminen tai muut hoidot kroonisessa alaselkäkivussa. Autotraktio saattaa olla vaikuttavampi hoito kuin lumehoito tai hoidotta jättäminen joillakin säteilyoireisilla selkäpotilailla.»B.
- Transkutaaninen sähköinen hermostimulaatio (TENS) ei liene vaikuttavampaa kuin lumehoito «TENS ei liene vaikuttavampi kuin lumehoito.»C.
- Akupunktuuri yksinään tai muiden hoitojen täydentäjänä saattaa helpottaa lyhytaikaisesti kroonista selkäkipua ja kohentaa toimintakykyä «Akupunktio kroonisessa alaselkäkivussa saattaa olla hoitamatta jättämistä ja lumeakupunktiota tehokkaampi hoito auttamaan lyhytaikaisesti kivunlievityksessä ja toiminnallisessa paranemisessa. Vakiohoitojen täydentäjänä se saattaa helpottaa kivun lievitystä ja auttaa toiminnallista paranemista. Vaikutus on kuitenkin pieni. Akupunktion tehosta akuutin alaselkäkivun hoidossa ei ole luotettavaa näyttöä.»C.
- Laserhoidolla ei liene kliinisesti merkittävää vaikutusta pitkittyneessä tai kroonisessa selkäkivussa «Low level laser therapy seems to have minimal beneficial effects on subacute and chronic low back pain in the short term, but the evidence is insufficient.»D.
- Vaikeissa kipuoireyhtymissä potilas voidaan ohjata myös kipupoliklinikkaan arvioon ja hoitoon.
Toimintakykyä parantava kuntoutus
- Riittävän intensiivisillä ja pitkäkestoisilla lihasvoimaharjoituksilla sekä yleiskuntoa kohentavilla harjoituksilla voidaan vähentää kroonista selkäkipua ja lisätä toimintakykyä «Kroonisessa alaselkäkivussa liikehoidolla on jonkin verran kipua lievittävää ja toimintakykyä parantavaa vaikutusta.»A.
- Selkäpotilaiden sairauslomiin ja työkyvyttömyyseläkkeelle siirtymiseen ei harjoituksilla ole osoitettu olevan selvää vaikutusta «Hayden JA, van Tulder MW, Malmivaara AV ym. Meta-analysis: exercise therapy for nonspecific low back pain. Ann Intern Med 2005;142:765-75 »44.
- Moniammatillinen biopsykososiaalinen kuntoutus, johon liittyy toiminnallinen harjoittelu, parantaa kroonisesta selkäkivusta kärsivien toimintakykyä, lisää työhön osallistumista, kohentaa elämänlaatua ja vähentää kipua «Moniammatillinen biopsykososiaalinen kuntoutus, johon liittyy toiminnallinen harjoittelu, parantaa toimintakykyä, lisää kroonisessa selkäkivussa työhön osallistumista, työtoimintaa, elämän laatua ja vähentää ilmeisesti kipua.»A.
- Terapeuttiseen harjoitteluun ja ohjaukseen yhdistettynä selän hieronta ilmeisesti vähentää kroonista alaselkäkipua ja lisää toimintakykyä «Etenkin yhdistettynä terapeuttiseen harjoitteluun ja ohjaukseen selän hieronnalla on ilmeisesti vaikutusta toimintakyvyn lisääntymiseen ja kivun vähenemiseen subakuutissa ja kroonisessa alaselkäkivussa. Akuutissa selkäkivussa vaikuttavuudesta ei ole näyttöä.»B.
- Kognitiivis-behavioraalisen hoidon avulla potilas voi oppia käyttämään erilaisia kivun-, stressin- ja kuluttavien affektiivisten reaktioiden hallintakeinoja (esimerkiksi rentoutustaitoja) ja sosiaalisia taitoja sekä oppia ymmärtämään paremmin omia toimintatapojaan ja niiden syitä ja seurauksia. Hoito annetaan usein ryhmässä «Ostelo RW, van Tulder MW, Vlaeyen JW ym. Behavioural treatment for chronic low-back pain. Cochrane Database Syst Rev 2005;1:CD002014 »45.
- Laitoskuntoutus on kokemusperäisten mittareiden mukaan ilmeisesti avokuntoutusta vaikuttavampaa, mutta vaikutus kestää enintään vuoden. Työhönpaluuseen kuntoutusmuodon valinta ei vaikuta «Kuntoutuslaitoksessa toteutettu kuntoutus koetuilla tulosmittareilla arvioituna saattaa olla avokuntoutusta vaikuttavampaa mutta vaikutuksen kesto jäänee alle vuoden kestoiseksi. Työhön paluuseen kuntoutusmuodoilla ei ole vaikuttavuuseroa.»C. Avokuntoutuksen mahdollisuudet tulisi aina selvittää laitoskuntoutuksen vaihtoehtona. Harvaan asutuilla alueilla laitoskuntoutus voi olla toimiva ratkaisu.
- Ammatillisesti syvennetty lääketieteellinen kuntoutus (ASLAK®) on työelämässä mukanaoleville tarkoitettua Kansaneläkelaitoksen järjestämää harkinnanvaraista varhaiskuntoutusta. Työ- ja toimintakykyä ylläpitävä ja parantava valmennus (TYK) kohdistuu henkilöihin, joiden työkyky on jo merkittävästi heikentynyt. Näiden kuntoutusten vaikuttavuudesta ei ole luotettavaa tietoa.
Välilevytyrä
- Satunnaistetun vertailututkimuksen mukaan vuodelepo ei edistä iskiaspotilaan toipumista paremmin kuin sen välttäminen «Ohje pysytellä aktiivisena johtaa nopeampaan kivun lievittymiseen ja toimintakyvyn palautumiseen akuutissa alaselkäkivussa kuin ohje vuodelevosta. Välilevytyrän aiheuttamassa iskiaksessa näiden kahden ohjeen välillä ei ole eroa vaikuttavuudessa.»A.
- Voimakas kipu voi luonnollisesti vaatia vuodelepoa, ja psoasasento helpottaa usein oireita. Potilas voi kuitenkin kivun sallimissa rajoissa jatkaa päivittäisiä toimiaan ja välttää tilanteita, joissa selkä kipeytyy.
- Lääkityksenä käytetään parasetamolia, tulehduskipulääkkeitä sekä tulehduskipulääkkeen ja lievän opiaatin yhdistelmiä, vaikka tuoreen Cochrane katsauksen mukaan tulehduskipulääkkeellä ei ole lumetta parempaa vaikuttavuutta iskiaspotilaalla «Non-steroidal anti-inflammatory drugs (NSAIDs) are effective for patients with acute and chronic low-back pain without sciatica, although the effects are small. For patients with sciatica, there is no evidence that NSAIDs are more effective than placebo.»A. Dekstropropoksifeenin käyttöön on liittynyt fataaleja alkoholi-interaktioita, joten tämän lääkkeen käyttöä on syytä välttää.
- Manipulaatiohoidon, venytyksen ja fysikaalisten hoitojen vaikuttavuudesta ei ole selvää näyttöä.
Leikkaushoito
- Ehdottomat leikkausaiheet;
- cauda equina -oireyhtymä (virtsaretentio ja ulosteenpidätyskyvyn häiriö, ratsupaikka-anestesia); päivystyslähete hoitopaikkaan, jossa valmius välittömään leikkaukseen
- nilkan ojentaja- tai koukistajalihasten tai reisilihaksen voiman etenevä heikentyminen
- sietämätön kipu.
- Jos potilaalla on esiintynyt yli kuuden viikon ajan häiritsevää, alaraajaan säteilevää kipua ja todetaan kliinisiä merkkejä hermojuuren pinteestä, tulee potilaan kanssa keskustella jatkohoidosta, myös mahdollisesta leikkaushoidosta.
- Ennen lopullista leikkauspäätöstä täytyy potilaalle tehdä neuroradiologinen selvitys, joka osoittaa välilevytyrän oireisiin sopivassa paikassa.
- Välilevytyrän kirurginen poisto tarjoaa huolellisesti valikoiduille iskiaspotilaille nopeamman kivunlievityksen kuin konservatiivinen hoito «Kirurginen välilevytyrän poisto huolellisesti valikoiduilla iskiaspotilailla näyttää lievittävän kipua nopeammin kuin konservatiivinen hoito. Mikroskooppiavusteisella tai perinteiseen tapaan tehdyllä leikkauksella hoidettujen potilaiden paranemisessa ei ole eroja, mutta tähystysleikkausten tulokset ovat näitä huonommat.»B. Mikrodiskektomialla ja tavanomaisella välilevytyräleikkauksella hoidettujen paranemisessa ei ole eroja «Kirurginen välilevytyrän poisto huolellisesti valikoiduilla iskiaspotilailla näyttää lievittävän kipua nopeammin kuin konservatiivinen hoito. Mikroskooppiavusteisella tai perinteiseen tapaan tehdyllä leikkauksella hoidettujen potilaiden paranemisessa ei ole eroja, mutta tähystysleikkausten tulokset ovat näitä huonommat.»B.
- Välilevytyrän kirurginen poisto tuottaa paremman kliinisen paranemistuloksen kuin aiemmin Suomessakin jossain määrin käytössä ollut kemonukleolyysi (välilevyn entsymaattinen liuottaminen) «Kirurginen välilevytyrän poisto huolellisesti valikoiduilla iskiaspotilailla näyttää lievittävän kipua nopeammin kuin konservatiivinen hoito. Mikroskooppiavusteisella tai perinteiseen tapaan tehdyllä leikkauksella hoidettujen potilaiden paranemisessa ei ole eroja, mutta tähystysleikkausten tulokset ovat näitä huonommat.»B. Kemonukleolyysi puolestaan johtaa parempaan paranemistulokseen kuin lumeruiske «Kirurginen välilevytyrän poisto huolellisesti valikoiduilla iskiaspotilailla näyttää lievittävän kipua nopeammin kuin konservatiivinen hoito. Mikroskooppiavusteisella tai perinteiseen tapaan tehdyllä leikkauksella hoidettujen potilaiden paranemisessa ei ole eroja, mutta tähystysleikkausten tulokset ovat näitä huonommat.»B. Välilevytyrän perkutaaninen poisto johtaa huonompaan kliiniseen tulokseen kuin tavanomainen välilevytyrän poistoleikkaus tai kemonukleolyysi «Kirurginen välilevytyrän poisto huolellisesti valikoiduilla iskiaspotilailla näyttää lievittävän kipua nopeammin kuin konservatiivinen hoito. Mikroskooppiavusteisella tai perinteiseen tapaan tehdyllä leikkauksella hoidettujen potilaiden paranemisessa ei ole eroja, mutta tähystysleikkausten tulokset ovat näitä huonommat.»B. Näillä perusteilla kemonukleolyysiä tai perkutaanista välilevytyrän poistoa ei suositella.
- Välilevytyräleikkauksen jälkeen 4–6 viikon kuluessa aloitettava aktiivinen ja intensiivinen harjoittelu vähentää kipua, parantaa leikattujen potilaiden toimintakykyä, nopeuttaa työhönpaluuta eikä lisää uusintaleikkauksia «Välilevytyräleikkauksen jälkeen 4-6 viikon sisällä aloitettava aktiivinen ja intensiivinen harjoittelu vähentää kipua, parantaa leikattujen potilaiden toiminnallista tilaa, nopeuttaa työhön paluuta eikä lisää uusintaleikkauksia.»A.
Leikkausmenetelmän valinta
- Leikkaushoito on joko klassinen tai mikroskooppiavusteisella tekniikalla tehty välilevytyrän poisto. Ne tehoavat yhtä hyvin kipuun «Kirurginen välilevytyrän poisto huolellisesti valikoiduilla iskiaspotilailla näyttää lievittävän kipua nopeammin kuin konservatiivinen hoito. Mikroskooppiavusteisella tai perinteiseen tapaan tehdyllä leikkauksella hoidettujen potilaiden paranemisessa ei ole eroja, mutta tähystysleikkausten tulokset ovat näitä huonommat.»B.
Lannerangan ydinkanavan tai hermojuurikanavan ahtauma (spinaalistenoosi)
Konservatiivinen hoito
- Konservatiivisen hoidon vaikuttavuudesta ei ole luotettavaa tieteellistä näyttöä. Hoitona on käytetty tulehduskipulääkkeitä, kalsitoniinia ja epiduraalipuudutuksia, vartalon lihaksia rentouttavaa ja koukistajalihaksia vahvistavaa fysioterapiaa sekä lanneselän fleksiota lisäävää tukiliiviä.
- Konservatiivinen hoito on ensisijainen lievässä ja keskivaikeassa spinaalistenoosissa «Dekompressiivinen kirurgia näyttää helpottavan keskivaikeaan spinaalistenoosiin liittyvää kipua ja haittaa kahden vuoden seurannassa. Kävelykykyyn leikkauksella ei näytä olevan vaikutusta.»B.
Leikkaushoito
- Dekompressioleikkaus helpottaa keskivaikeaan spinaalistenoosiin liittyvää kipua ja haittaa ainakin kahden vuoden ajan «Dekompressiivinen kirurgia näyttää helpottavan keskivaikeaan spinaalistenoosiin liittyvää kipua ja haittaa kahden vuoden seurannassa. Kävelykykyyn leikkauksella ei näytä olevan vaikutusta.»B. Kävelykykyyn leikkauksella ei ilmeisesti ole vaikutusta keskivaikeassa spinaalistenoosissa, jossa kävelykyky paranee ilman leikkaustakin «Dekompressiivinen kirurgia näyttää helpottavan keskivaikeaan spinaalistenoosiin liittyvää kipua ja haittaa kahden vuoden seurannassa. Kävelykykyyn leikkauksella ei näytä olevan vaikutusta.»B.
- Leikkaushoito auttaa sekä selkä- että alaraajakipuun «Dekompressiivinen kirurgia näyttää helpottavan keskivaikeaan spinaalistenoosiin liittyvää kipua ja haittaa kahden vuoden seurannassa. Kävelykykyyn leikkauksella ei näytä olevan vaikutusta.»B, ja tulos on parempi radiologisesti vaikeassa stenoosissa.
- Kliinisen kokemuksen perusteella leikkaushoito on vaikeissa tapauksissa tehokkaampaa kuin keskivaikeassa spinaalistenoosissa niin kivun, toimintakyvyn kuin kävelykyvynkin suhteen.
- Kokemusperäisiä kiireellisen leikkauksen aiheita vaikeissa spinaalistenoositapauksissa ovat:
- ratsupaikkaoireyhtymä (päivystysleikkauksen aihe)
- sietämätön kipu, johon konservatiivinen hoito ei auta
- alaraajan etenevä motorinen heikkous.
- Leikkauksen tavoitteena on neuraalisten elementtien dekompressio, johon liitetään harkinnanvaraisesti joillakin potilailla (degeneratiivinen nikamasiirtymä ja instabiilius) dekomprimoitavan alueen luudutus «Postacchini F. Management of lumbar spinal stenosis. J Bone Joint Surg Br 1996;78:154-64 »46.
Välilevyrappeuma ja epävakaus eli instabiilius
- Kyseessä on useimmiten normaaliin ikääntymiseen liittyvä ilmiö, harvemmin sairaus. Rappeuman luonnollinen kulku on enimmäkseen hyvänlaatuinen, ja oireilu vähenee vuosien kuluessa itsestään.
- Radiologisesti mitatun yliliikkuvuuden ja oireiden korrelaatio on huono. Liikkuvuuden luotettava arviointi on vaikeaa. Instabiiliusdiagnoosi on syytä tehdä erikoissairaanhoidossa.
- Kirurgista hoitoa vaativasta sairaudesta voi olla kysymys, kun radiologiset ja kliiniset tutkimukset ovat osoittaneet lannerangan yliliikkuvuutta ja kivut ovat invalidisoivia. Leikkausmenetelmä on luudutus.
- Lannerangan luudutusleikkaus saattaa johtaa tarkoin valituilla kroonisilla selkäpotilailla parempaan toipumiseen kahden vuoden aikavälillä kuin tavanomainen fysioterapia «Lannerangan luudutuskirurgia tarkoin valituilla kroonisilla selkäpotilailla saattaa johtaa parempaan toipumiseen kuin tavanomainen fysioterapia kahden vuoden seurannassa.»B, mutta se ei näytä eroavan intensiivisestä kuntoutuksesta «Lannerangan luudutuskirurgia tarkoin valituilla kroonisilla selkäpotilailla näyttää johtavan samanlaiseen toipumiseen kuin intensiivinen kuntoutus. Kirurgiaan näyttää liittyvän suuremmat terveydenhuollon kustannukset.»B, «Selkärangan luudutusleikkauksen kustannusvaikuttavuus kroonisessa selkäkivussa verrattuna tavanomaiseen tai intensiiviseen kuntoutukseen»3.
- Sisäisten kiinnitysmenetelmien (instrumentoinnin) käyttö lanneselän luudutusleikkauksen yhteydessä parantaa radiologisesti todettavaa luutumista mutta ei ilmeisesti paranna kliinistä lopputulosta verrattuna luudutusleikkauksiin ilman sisäistä kiinnitystä. Kiinnitysmenetelmällä(kiinnitys edestä, takaa tai sekä edestä että takaa) ei ole ilmeisesti vaikutusta kliiniseen lopputulokseen «Sisäisten kiinnitysmenetelmien (instrumentoinnin) käyttö lanneselän luudutusleikkauksen yhteydessä parantaa ilmeisesti radiologisesti todettavaa luutumista, mutta sillä ei ole ilmeisesti vaikutusta kliinisiin lopputuloksiin verrattaessa luudutusleikkauksiin tehtynä ilman sisäistä kiinnitystä. Kiinnitysmenetelmällä, tehtynä edestä, takaa tai edestä ja takaa, ei ole ilmeisesti vaikutusta kliiniseen lopputulokseen.»B.
- Välilevyproteesileikkausten tulos on ilmeisesti lyhyellä aikavälillä verrattavissa luudutusleikkauksen tulokseen, mutta pidemmän aikavälin vertailututkimuksia proteeseista ei ole «Välilevyproteesileikkausten tulos on ilmeisesti lyhyellä aikavälillä verrattavissa luudutusleikkaukseen, mutta proteesin toiminnan säilyminen yli kahden vuoden ajan on epävarmaa.»B.
- Välilevyn lämpöhoito (intradiscal elektrotherapy, IDET) ei vähentäne kroonista selkäkipua ja sen aiheuttamaa toiminnallista haittaa «Välilevyn lämpöhoito ei vähentäne kipua ja haittaa kroonisessa selkäkivussa, ja näyttö vaikuttavuudesta on ristiriitaista.»C.
- Näyttö radiotaajuushoidon vaikuttavuudesta fasettinivelperäisessä kroonisessa selkäkivussa on ristiriitaista. Diskogeeniseen kipuun hoidolla ei liene vaikutusta «Fasettinivelperäisessä kroonisessa selkäkivussa näyttö radiofrekvenssihoidon vaikuttavuudesta on ristiriitaista. Diskogeenisessa kivussa hoidolla ei liene vaikuttavuutta.»C.
Nikamansiirtymä (spondylolisteesi)
- Nikamansiirtymä syntyy useimmiten joko nikamankaaren höltymän (spondylolyysi) tai välilevyrappeuman seurauksena. Spondylolyyttisessä siirtymässä keskeinen selkäydinkanava säilyy yleensä väljänä mutta juurikanavat siirtymävälissä saattavat ahtautua. Degeneratiivinen siirtymä aiheuttaa usein myös keskeisen selkäydinkanavan ahtautumisen, jolloin hallitseva oire on spinaalistenoottinen. Spondylolyyttinen nikamansiirtymä esiintyy tavallisimmin presakraalivälissä, degeneratiivinen sen sijaan L4/5-välissä.
- Aikuisen spondylolyyttisen nikamansiirtymän kirurginen hoito (posterolateraalinen luudutusleikkaus) parantaa toimintakykyä ja lievittää kipua tehokkaammin kuin liike- ja liikuntaohjelma kahden vuoden seurannassa. Pidemmällä aikavälillä ero ei enää ole merkitsevä «Spondylolyyttisen nikamasiirtymän (spondylolisteesin) aiheuttamassa kroonisessa alaselkäkivussa tuottaa posterolateraalinen luudutusleikkaus ilmeisesti aikuisella paremman tuloksen kuin konservatiivinen hoito kahden vuoden seurannassa. Pidemmän aikavälin seurannassa ero ei enää ole tilastollisesti tai kliinisesti merkitsevä.»B. Potilaan toimintakyky paranee ja kipu lievittyy yhtä tehokkaasti luudutusleikkaukseen liitettävällä transpedikulaarisella fiksaatiolla kuin pelkällä luudutusleikkauksella «Spondylolyyttisen nikamasiirtymän (spondylolisteesin) aiheuttamassa kroonisessa alaselkäkivussa tuottaa posterolateraalinen luudutusleikkaus ilmeisesti aikuisella paremman tuloksen kuin konservatiivinen hoito kahden vuoden seurannassa. Pidemmän aikavälin seurannassa ero ei enää ole tilastollisesti tai kliinisesti merkitsevä.»B.
- Degeneratiivisessa spondylolisteesissa luudutus hermojuuren vapauttamisen lisäksi saattaa johtaa vähäisempään nikamansiirtymään ja parempaan kliiniseen tulokseen kuin pelkkä hermojuuren vapautus.
Selkärankareuma
- Selkärankareumaa epäiltäessä on potilas ohjattava reumatologin arvioon diagnoosin varmistamiseksi, taudin aktiivisuuden määrittämiseksi ja hoidon suunnittelemiseksi.
- Hoitosuunnitelmaan kuuluvat tulehduskipulääkitys, antireumaattinen lääkitys, mahdolliset paikalliset ruiskehoidot, avofysioterapia sekä säännöllinen voimisteluohjelma, sopeutumisvalmennuskurssi ja laitoskuntoutusjaksot.
Suositukseen liittyvä sähköinen tausta-aineisto
- Alaraajan suorana nostotestin (Straight Leg Raising, SLR) ja Lasèguen testin suoritus «Alaraajan suorana nostotestin (Straight Leg Raising, SLR) ja Lasèguen testin suoritus»1
- Mini-intervention kustannusvaikuttavuus pitkittyneessä selkäkivussa «Mini-intervention kustannusvaikuttavuus pitkittyneessä selkäkivussa»2
- Selkärangan luudutusleikkauksen kustannusvaikuttavuus kroonisessa selkäkivussa verrattuna tavanomaiseen tai intensiiviseen kuntoutukseen «Selkärangan luudutusleikkauksen kustannusvaikuttavuus kroonisessa selkäkivussa verrattuna tavanomaiseen tai intensiiviseen kuntoutukseen»3
Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin ja Suomen Fysiatriyhdistyksen asettama työryhmä
Aikuisten alaselkäsairaudet -suosituksen historiatiedot ks. «Aikuisten alaselkäsairaudet, Käypä hoito -suosituksen historiatiedot»4
Puheenjohtaja:
Antti Malmivaara, LKT, dosentti, ylilääkäri Finohta (Käypä hoito -toimittaja)
Jäsenet:
Minna Erkintalo, dosentti, osastonylilääkäri Varsinais-Suomen kuvantamiskeskus, TYKS
Jukkapekka Jousimaa, LT, yleislääketieteen ja työterveyshuollon erikoislääkäri, Kustannus Oy Duodecim
Timo Kumpulainen, dosentti, apulaisylilääkäri OYS:n neurokirurgian klinikka
Tiina Kuukkanen, TtT, fysioterapian yliopettaja Jyväskylän ammattikorkeakoulu
Timo Pohjolainen, dosentti, ylilääkäri Invalidisäätiö, Kuntoutus ORTON
Seppo Seitsalo, professori, johtava ylilääkäri Invalidisäätiö, Sairaala Orton
Heikki Österman, LL, kirurgian ja ortopedian erikoislääkäri Sairaala Orton
Kiitokset suositusluonnoksen kommentoinnista:
Dosentti Seppo Y.T. Junnila, Salon terveyskeskus
LT, ortopedian ja traumatologian erikoislääkäri Jyrki Kankare, HUS, Töölön sairaala
Professori Jaro Karppinen, OYS
LL Henry Rosenlund, Salon terveyskeskus
Dosentti Jouko Salminen, TYKS
Sidonnaisuudet
Minna Erkintalo: Ei sidonnaisuuksia.
Jukkapekka Jousimaa: Ei sidonnaisuuksia.
Timo Kumpulainen: Osallistunut ulkomaisiin koulutustilaisuuksiin terveydenhuollon yrityksen tukemana (Synthes Oy).
Tiina Kuukkanen: Ei sidonnaisuuksia.
Antti Malmivaara: Ks. www.kaypahoito.fi «http://www.kaypahoito.fi»1 / Yhteystiedot / Toimitus / Lisätiedot
Timo Pohjolainen: Ei sidonnaisuuksia.
Seppo Seitsalo: Ei sidonnaisuuksia.
Heikki Österman: Ei sidonnaisuuksia.
Vastuun rajaus
Käypä hoito -suositukset ovat parhaiden asiantuntijoiden laatimia yhteenvetoja yksittäisten sairauksien diagnostiikan ja hoidon vaikuttavuudesta. Ne eivät korvaa lääkärin tai muun terveydenhuollon ammattilaisen omaa arviota yksittäisen potilaan parhaasta mahdollisesta diagnostiikasta ja hoidosta hoitopäätöksiä tehtäessä.
Kirjallisuutta
- Heliövaara M, Mäkelä M, Sievers K, Melkas T, Aromaa A, Knekt P, Impivaara O, Aho K, Isomäki H. Tuki- ja liikuntaelinten sairaudet Suomessa. Helsinki: Kansaneläkelaitoksen julkaisuja AL:35, 1993
- Riihimäki H, Heliövaara M ja tuki- ja liikuntaelinsairauksien työryhmä. Tuki- ja liikuntaelinten sairaudet. Kirjassa: Aromaa A, Koskinen S, toim. Terveys ja toimintakyky Suomessa. Terveys 2000-tutkimuksen perustulokset. Helsinki: Kansanterveyslaitoksen julkaisuja B3/2002: 47-50. T2000
- Kansaneläkelaitoksen tilastollinen vuosikirja 2005
- Kansaneläkelaitoksen tilastolliset vuosikirjat 1980-1995
- Burton AK, Balague F, Cardon G ym. COST B13 Working Group on Guidelines for Prevention in Low Back Pain. Chapter 2. European guidelines for prevention in low back pain: November 2004. Eur Spine J 2006;15 (Suppl 2):S136-68 http://www.backpaineurope.org
- Hartvigsen J, Leboeuf-Yde C, Lings S ym. Is sitting-while-at-work associated with low back pain? A systematic, critical literature review. Scand J Public Health 2000;28:230-9 «PMID: 11045756»PubMed
- Bigos S, Bowyer O, Braen G ym. Acute low back problems in adults. Clinical practice guideline No. 14. Agency for Health Care Policy and Research, Public Health Services, U.S. Department of Health and Human Services. December 1994
- Waddell G, Feder G, McIntosh A, Lewis M, Hutchinson A. Low back pain evidence review. Royal College of General Practioners, London 1996
- van Tulder M, Becker A, Bekkering T ym. Chapter 3. European guidelines for the management of acute nonspecific low back pain in primary care. Eur Spine J 2006;15 Suppl 2:S169-91 «PMID: 16550447»PubMed
- van den Hoogen HM, Koes BW, van Eijk JT ym. On the accuracy of history, physical examination, and erythrocyte sedimentation rate in diagnosing low back pain in general practice. A criteria-based review of the literature. Spine (Phila Pa 1976) 1995;20:318-27 «PMID: 7732468»PubMed
- Devillé WL, van der Windt DA, Dzaferagic A ym. The test of Lasègue: systematic review of the accuracy in diagnosing herniated discs. Spine (Phila Pa 1976) 2000;25:1140-7 «PMID: 10788860»PubMed
- Nachemson A, Jonsson E, Carlsson CA ym. Ont i ryggen, ont I nacken. En evidensbaserad kunskapssammanställning. Vol.I-II. SBU. Statens beredning för medicinsk utvärdering, SB Offset AB, Stockholm 1999
- Pope MH, Frymoyer JW, Krag MH. Diagnosing instability. Clin Orthop Relat Res 1992;279:60-7 «PMID: 1600673»PubMed
- Romo M, Laasonen E, Alho A ym. Työ, selkävaivat ja röntgenlöydökset. Suomen Lääkäril 1981;36:417-22
- Seidenwurm D, Russell EJ, Hambly M. Diagnostic accuracy, patient outcome, and economic factors in lumbar radiculopathy. Radiology 1994;190:21-5; discussion 25-30 «PMID: 8259407»PubMed
- Thornbury JR, Fryback DG, Turski PA ym. Disk-caused nerve compression in patients with acute low-back pain: diagnosis with MR, CT myelography, and plain CT. Radiology 1993;186:731-8 «PMID: 8267688»PubMed
- Albeck MJ, Hilden J, Kjaer L ym. A controlled comparison of myelography, computed tomography, and magnetic resonance imaging in clinically suspected lumbar disc herniation. Spine (Phila Pa 1976) 1995;20:443-8 «PMID: 7747227»PubMed
- Amundsen T, Weber H, Lilleås F ym. Lumbar spinal stenosis. Clinical and radiologic features. Spine (Phila Pa 1976) 1995;20:1178-86 «PMID: 7638662»PubMed
- Annertz M, Wingstrand H, Strömqvist B ym. MR imaging as the primary modality for neuroradiologic evaluation of the lumbar spine. Effects on cost and number of examinations. Acta Radiol 1996;37:373-80 «PMID: 8845272»PubMed
- Boden SD, Davis DO, Dina TS ym. Contrast-enhanced MR imaging performed after successful lumbar disk surgery: prospective study. Radiology 1992;182:59-64 «PMID: 1727310»PubMed
- Hession PR, Butt WP. Imaging of spondylolysis and spondylolisthesis. Eur Radiol 1996;6:284-90 «PMID: 8797997»PubMed
- Jackson RP, Becker GJ, Jacobs RR ym. The neuroradiographic diagnosis of lumbar herniated nucleus pulposus: I. A comparison of computed tomography (CT), myelography, CT-myelography, discography, and CT-discography. Spine (Phila Pa 1976) 1989;14:1356-61 «PMID: 2694388»PubMed
- Jackson RP, Cain JE Jr, Jacobs RR ym. The neuroradiographic diagnosis of lumbar herniated nucleus pulposus: II. A comparison of computed tomography (CT), myelography, CT-myelography, and magnetic resonance imaging. Spine (Phila Pa 1976) 1989;14:1362-7 «PMID: 2694389»PubMed
- Jarvik JG, Deyo RA. Imaging of lumbar intervertebral disk degeneration and aging, excluding disk herniations. Radiol Clin North Am 2000;38:1255-66, vi «PMID: 11131631»PubMed
- Kent DL, Haynor DR, Larson EB ym. Diagnosis of lumbar spinal stenosis in adults: a metaanalysis of the accuracy of CT, MR, and myelography. AJR Am J Roentgenol 1992;158:1135-44 «PMID: 1533084»PubMed
- Kotilainen E, Alanen A, Erkintalo M ym. Magnetic resonance image changes and clinical outcome after microdiscectomy or nucleotomy for ruptured disc. Surg Neurol 1994;41:432-40 «PMID: 8059318»PubMed
- Rankine JJ, Gill KP, Hutchinson CE ym. The therapeutic impact of lumbar spine MRI on patients with low back and leg pain. Clin Radiol 1998;53:688-93 «PMID: 9766723»PubMed
- Leone A, Guglielmi G, Cassar-Pullicino VN ym. Lumbar intervertebral instability: a review. Radiology 2007;245:62-77 «PMID: 17885181»PubMed
- Annertz M, Jönsson B, Strömqvist B ym. Serial MRI in the early postoperative period after lumbar discectomy. Neuroradiology 1995;37:177-82 «PMID: 7603590»PubMed
- Balagura S, Neumann JF. Magnetic resonance imaging of the postoperative intervertebral disk: the first eight months--clinical and legal implications. J Spinal Disord 1993;6:212-7 «PMID: 8347970»PubMed
- Jarvik JG, Deyo RA. Diagnostic evaluation of low back pain with emphasis on imaging. Ann Intern Med 2002;137:586-97 «PMID: 12353946»PubMed
- Pengel LH, Herbert RD, Maher CG ym. Acute low back pain: systematic review of its prognosis. BMJ 2003;327:323 «PMID: 12907487»PubMed
- Chou R, Huffman LH, American Pain Society ym. Medications for acute and chronic low back pain: a review of the evidence for an American Pain Society/American College of Physicians clinical practice guideline. Ann Intern Med 2007;147:505-14 «PMID: 17909211»PubMed
- Hancock MJ, Maher CG, Latimer J ym. Assessment of diclofenac or spinal manipulative therapy, or both, in addition to recommended first-line treatment for acute low back pain: a randomised controlled trial. Lancet 2007;370:1638-43 «PMID: 17993364»PubMed
- Fries JF, Williams CA, Bloch DA ym. Nonsteroidal anti-inflammatory drug-associated gastropathy: incidence and risk factor models. Am J Med 1991;91:213-22 «PMID: 1892140»PubMed
- New Zealand Guidelines Group. New Zealand acute low back pain guide 2003. Guide to assessing psychosocial yellow flags in acute low back pain. National Guideline Clearinghouse. www.guideline.gov
- Waddell. The back pain revolution. 2nd edn. London, Churchill Livingstone, 2004
- Bradley WG Jr, Seidenwurm DJ, Brunberg JA ym. Expert Panel on Neurologic Imaging. Low back pain. [verkkodokumentti]. Reston (VA): American College of Radiology (ACR) 2005
- Cieza A, Stucki G, Weigl M ym. ICF Core Sets for low back pain. J Rehabil Med 2004;Suppl 44:69-74 «PMID: 15370751»PubMed
- Smolander J., Hurri H. ym. Toiminta- ja työkyvyn fyysisten arviointi- ja mittausmenetelmien kartoittaminen ICF-luokituksen aihealueella "liikkuminen". Toiminta- ja työkyvyn edellytyksiä arvioiva testistö - viitekehyksenä WHO:n kansainvälisen toimintakykyluokituksen (ICF) "suoritukset"- osa-alue (Activities). Stakes aiheita 25/2004.
- Alaselkä- ja niskasairaudet. Facultas toimintakyvyn arviointi. Duodecim ja Tela, Helsinki 2008.
- Lindström I, Ohlund C, Eek C ym. Mobility, strength, and fitness after a graded activity program for patients with subacute low back pain. A randomized prospective clinical study with a behavioral therapy approach. Spine (Phila Pa 1976) 1992;17:641-52 «PMID: 1385658»PubMed
- Airaksinen O, Brox JI, Cedraschi C ym. European guidelines for the management of chronic non-specific low back pain. November 2004. http://www.backpaineurope.org
- Hayden JA, van Tulder MW, Malmivaara AV ym. Meta-analysis: exercise therapy for nonspecific low back pain. Ann Intern Med 2005;142:765-75 «PMID: 15867409»PubMed
- Ostelo RW, van Tulder MW, Vlaeyen JW ym. Behavioural treatment for chronic low-back pain. Cochrane Database Syst Rev 2005;1:CD002014 «PMID: 15674889»PubMed
- Postacchini F. Management of lumbar spinal stenosis. J Bone Joint Surg Br 1996;78:154-64 «PMID: 8898152»PubMed
- Engers A, Jellema P, Wensing M ym. Individual patient education for low back pain. Cochrane Database Syst Rev 2008;1:CD004057 «PMID: 18254037»PubMed
- Ammendolia C, Kerr MS, Bombardier C. Back belt use for prevention of occupational low back pain: a systematic review. J Manipulative Physiol Ther 2005;28:128-34 «PMID: 15800513»PubMed
- Amundsen T, Weber H, Nordal HJ ym. Lumbar spinal stenosis: conservative or surgical management?: A prospective 10-year study. Spine (Phila Pa 1976) 2000;25:1424-35; discussion 1435-6 «PMID: 10828926»PubMed
- Assendelft WJ, Morton SC, Yu EI ym. Spinal manipulative therapy for low back pain. Cochrane Database Syst Rev 2004;1:CD000447 «PMID: 14973958»PubMed
- Battié MC, Videman T, Gill K ym. 1991 Volvo Award in clinical sciences. Smoking and lumbar intervertebral disc degeneration: an MRI study of identical twins. Spine (Phila Pa 1976) 1991;16:1015-21 «PMID: 1948392»PubMed
- Blumenthal S, McAfee PC, Guyer RD ym. A prospective, randomized, multicenter Food and Drug Administration investigational device exemptions study of lumbar total disc replacement with the CHARITE artificial disc versus lumbar fusion: part I: evaluation of clinical outcomes. Spine (Phila Pa 1976) 2005;30:1565-75; discussion E387-91 «PMID: 16025024»PubMed
- Boos N, Lander PH. Clinical efficacy of imaging modalities in the diagnosis of low-back pain disorders. Eur Spine J 1996;5:2-22 «PMID: 8689413»PubMed
- Boos N, Rieder R, Schade V ym. 1995 Volvo Award in clinical sciences. The diagnostic accuracy of magnetic resonance imaging, work perception, and psychosocial factors in identifying symptomatic disc herniations. Spine (Phila Pa 1976) 1995;20:2613-25 «PMID: 8747239»PubMed
- Brox JI, Sørensen R, Friis A ym. Randomized clinical trial of lumbar instrumented fusion and cognitive intervention and exercises in patients with chronic low back pain and disc degeneration. Spine (Phila Pa 1976) 2003;28:1913-21 «PMID: 12973134»PubMed
- Butler L, Foster NE. Back pain online: a cross-sectional survey of the quality of web-based information on low back pain. Spine (Phila Pa 1976) 2003;28:395-401 «PMID: 12590218»PubMed
- Cairns MC, Foster NE, Wright C. Randomized controlled trial of specific spinal stabilization exercises and conventional physiotherapy for recurrent low back pain. Spine (Phila Pa 1976) 2006;31:E670-81 «PMID: 16946640»PubMed
- Callaghan JP, McGill SM. Low back joint loading and kinematics during standing and unsupported sitting. Ergonomics 2001;44:280-94 «PMID: 11219760»PubMed
- Canadian Task Force on Preventive Health Care. The Use of Back Belts for Prevention of Occupational Low-Back Pain. Systematic Review and Recommendations. Technical Report December 2002
- Cherkin DC, Sherman KJ, Deyo RA ym. A review of the evidence for the effectiveness, safety, and cost of acupuncture, massage therapy, and spinal manipulation for back pain. Ann Intern Med 2003;138:898-906 «PMID: 12779300»PubMed
- Chou R, Huffman LH, American Pain Society ym. Nonpharmacologic therapies for acute and chronic low back pain: a review of the evidence for an American Pain Society/American College of Physicians clinical practice guideline. Ann Intern Med 2007;147:492-504 «PMID: 17909210»PubMed
- Clarke JA, van Tulder MW, Blomberg SE ym. Traction for low-back pain with or without sciatica. Cochrane Database Syst Rev 2005;4:CD003010 «PMID: 16235311»PubMed
- Damkot DK, Pope MH, Lord J ym. The relationship between work history, work environment and low-back pain in men. Spine (Phila Pa 1976) 1984;9:395-9 «PMID: 6236564»PubMed
- Deshpande A, Furlan A, Mailis-Gagnon A ym. Opioids for chronic low-back pain. Cochrane Database Syst Rev 2007;3:CD004959 «PMID: 17636781»PubMed
- Deyo RA, Bass JE. Lifestyle and low-back pain. The influence of smoking and obesity. Spine (Phila Pa 1976) 1989;14:501-6 «PMID: 2524888»PubMed
- Deyo RA, Diehl AK. Psychosocial predictors of disability in patients with low back pain. J Rheumatol 1988;15:1557-64 «PMID: 2974489»PubMed
- Deyo RA, Walsh NE, Martin DC ym. A controlled trial of transcutaneous electrical nerve stimulation (TENS) and exercise for chronic low back pain. N Engl J Med 1990;322:1627-34 «PMID: 2140432»PubMed
- Ekman P, Möller H, Hedlund R. The long-term effect of posterolateral fusion in adult isthmic spondylolisthesis: a randomized controlled study. Spine J 2005;5:36-44 «PMID: 15653083»PubMed
- Ernst E. Smoking, a cause of back trouble? Br J Rheumatol 1993;32:239-42 «PMID: 8448616»PubMed
- Fairbank J, Frost H, Wilson-MacDonald J ym. Randomised controlled trial to compare surgical stabilisation of the lumbar spine with an intensive rehabilitation programme for patients with chronic low back pain: the MRC spine stabilisation trial. BMJ 2005;330:1233 «PMID: 15911537»PubMed
- French SD, Cameron M, Walker BF ym. Superficial heat or cold for low back pain. Cochrane Database Syst Rev 2006;1:CD004750 «PMID: 16437495»PubMed
- Fritzell P, Hägg O, Wessberg P ym. 2001 Volvo Award Winner in Clinical Studies: Lumbar fusion versus nonsurgical treatment for chronic low back pain: a multicenter randomized controlled trial from the Swedish Lumbar Spine Study Group. Spine (Phila Pa 1976) 2001;26:2521-32; discussion 2532-4 «PMID: 11725230»PubMed
- Frymoyer JW, Pope MH, Costanza MC ym. Epidemiologic studies of low-back pain. Spine (Phila Pa 1976) 1980;5:419-23 «PMID: 6450452»PubMed
- Furlan AD, Brosseau L, Imamura M ym. Massage for low back pain. Cochrane Database Syst Rev 2002;2:CD001929 «PMID: 12076429»PubMed
- Furlan AD, van Tulder MW, Cherkin DC ym. Acupuncture and dry-needling for low back pain. Cochrane Database Syst Rev 2005;1:CD001351 «PMID: 15674876»PubMed
- Gibson JN, Waddell G. Surgery for degenerative lumbar spondylosis. Cochrane Database Syst Rev 2005;4:CD001352 «PMID: 16235281»PubMed
- Gibson JN, Waddell G. Surgical interventions for lumbar disc prolapse. Cochrane Database Syst Rev 2007;2:CD001350 «PMID: 17443505»PubMed
- Guzmán J, Esmail R, Karjalainen K ym. Multidisciplinary bio-psycho-social rehabilitation for chronic low back pain. Cochrane Database Syst Rev 2002;1:CD000963 «PMID: 11869581»PubMed
- Gyntelberg F. One year incidence of low back pain among male residents of Copenhagen aged 40-59. Dan Med Bull 1974;21:30-6 «PMID: 4275227»PubMed
- Hagen KB, Hilde G, Jamtvedt G ym. Bed rest for acute low-back pain and sciatica. Cochrane Database Syst Rev 2004;4:CD001254 «PMID: 15495012»PubMed
- Hartvigsen J, Lings S, Leboeuf-Yde C ym. Psychosocial factors at work in relation to low back pain and consequences of low back pain; a systematic, critical review of prospective cohort studies. Occup Environ Med 2004;61:e2 «PMID: 14691283»PubMed
- Hayden JA, van Tulder MW, Malmivaara AV ym. Meta-analysis: exercise therapy for nonspecific low back pain. Ann Intern Med 2005;142:765-75 «PMID: 15867409»PubMed
- Heistaro S, Vartiainen E, Heliövaara M ym. Trends of back pain in eastern Finland, 1972-1992, in relation to socioeconomic status and behavioral risk factors. Am J Epidemiol 1998;148:671-82 «PMID: 9778174»PubMed
- Heliövaara M, Mäkelä M, Knekt P ym. Determinants of sciatica and low-back pain. Spine (Phila Pa 1976) 1991;16:608-14 «PMID: 1830689»PubMed
- Heliövaara M. Epidemiology of sciatica and herniated lumbar intervertebral disc. Helsinki: Kansaneläkelaitoksen julkaisuja 1988, ML:76
- Heliövaara M. Risk factors for low back pain and sciatica. Ann Med 1989;21:257-64 «PMID: 2528971»PubMed
- Henrotin YE, Cedraschi C, Duplan B ym. Information and low back pain management: a systematic review. Spine (Phila Pa 1976) 2006;31:E326-34 «PMID: 16688023»PubMed
- Heymans MW, de Vet HC, Bongers PM ym. The effectiveness of high-intensity versus low-intensity back schools in an occupational setting: a pragmatic randomized controlled trial. Spine (Phila Pa 1976) 2006;31:1075-82 «PMID: 16648740»PubMed
- Heymans MW, van Tulder MW, Esmail R ym. Back schools for non-specific low-back pain. Cochrane Database Syst Rev 2004;4:CD000261 «PMID: 15494995»PubMed
- Hlobil H, Staal JB, Spoelstra M ym. Effectiveness of a return-to-work intervention for subacute low-back pain. Scand J Work Environ Health 2005;31:249-57 «PMID: 16161707»PubMed
- Holstila A. Kuntoutumisen ennuste pitkäaikaisissa tuki- ja liikuntaelinsairauksissa. KELA. Sosiaali- ja terveysturvan julkaisuja 18, Turku 1997
- Hoogendoorn WE, van Poppel MN, Bongers PM ym. Systematic review of psychosocial factors at work and private life as risk factors for back pain. Spine (Phila Pa 1976) 2000;25:2114-25 «PMID: 10954644»PubMed
- Hurri H. The Swedish back school in chronic low back pain. Part I. Benefits. Scand J Rehabil Med 1989;21:33-40 «PMID: 2523558»PubMed
- Hurri H. The Swedish back school in chronic low back pain. Part II. Factors predicting the outcome. Scand J Rehabil Med 1989;21:41-4 «PMID: 2523559»PubMed
- Hurwitz EL, Morgenstern H, Harber P ym. A randomized trial of medical care with and without physical therapy and chiropractic care with and without physical modalities for patients with low back pain: 6-month follow-up outcomes from the UCLA low back pain study. Spine (Phila Pa 1976) 2002;27:2193-204 «PMID: 12394892»PubMed
- Härkäpää K, Järvikoski A, Mellin G ym. A controlled study on the outcome of inpatient and outpatient treatment of low back pain. Part I. Pain, disability, compliance, and reported treatment benefits three months after treatment. Scand J Rehabil Med 1989;21:81-9 «PMID: 2526364»PubMed
- Härkäpää K, Mellin G, Järvikoski A ym. A controlled study on the outcome of inpatient and outpatient treatment of low back pain. Part III. Long-term follow-up of pain, disability, and compliance. Scand J Rehabil Med 1990;22:181-8 «PMID: 2148221»PubMed
- Indahl A, Velund L, Reikeraas O. Good prognosis for low back pain when left untampered. A randomized clinical trial. Spine (Phila Pa 1976) 1995;20:473-7 «PMID: 7747232»PubMed
- Jones SL, Jones PK, Katz J. Compliance for low-back pain patients in the emergency department. A randomized trial. Spine (Phila Pa 1976) 1988;13:553-6 «PMID: 2973132»PubMed
- Julkunen J, Hurri H, Kankainen J. Psychological factors in the treatment of chronic low back pain. Follow-up study of a back school intervention. Psychother Psychosom 1988;50:173-81 «PMID: 2978626»PubMed
- Karjalainen K, Malmivaara A, Mutanen P ym. Outcome determinants of subacute low back pain. Spine (Phila Pa 1976) 2003;28:2634-40 «PMID: 14652481»PubMed
- Karjalainen K, Malmivaara A, Mutanen P ym. Mini-intervention for subacute low back pain: two-year follow-up and modifiers of effectiveness. Spine (Phila Pa 1976) 2004;29:1069-76 «PMID: 15131431»PubMed
- Karjalainen K, Malmivaara A, van Tulder M ym. Multidisciplinary biopsychosocial rehabilitation for subacute low back pain among working age adults. Cochrane Database Syst Rev 2003;2:CD002193 «PMID: 12804427»PubMed
- Keller A, Hayden J, Bombardier C ym. Effect sizes of non-surgical treatments of non-specific low-back pain. Eur Spine J 2007;16:1776-88 «PMID: 17619914»PubMed
- Kelsey JL, Githens PB, O'Conner T ym. Acute prolapsed lumbar intervertebral disc. An epidemiologic study with special reference to driving automobiles and cigarette smoking. Spine (Phila Pa 1976) 1984;9:608-13 «PMID: 6495031»PubMed
- Kendrick D, Fielding K, Bentley E ym. Radiography of the lumbar spine in primary care patients with low back pain: randomised controlled trial. BMJ 2001;322:400-5 «PMID: 11179160»PubMed
- Kerry S, Hilton S, Dundas D ym. Radiography for low back pain: a randomised controlled trial and observational study in primary care. Br J Gen Pract 2002;52:469-74 «PMID: 12051211»PubMed
- Khadilkar A, Milne S, Brosseau L ym. Transcutaneous electrical nerve stimulation (TENS) for chronic low-back pain. Cochrane Database Syst Rev 2005;3:CD003008 «PMID: 16034883»PubMed
- Kjaer P, Leboeuf-Yde C, Korsholm L ym. Magnetic resonance imaging and low back pain in adults: a diagnostic imaging study of 40-year-old men and women. Spine (Phila Pa 1976) 2005;30:1173-80 «PMID: 15897832»PubMed
- Koes BW, van Tulder MW, Thomas S. Diagnosis and treatment of low back pain. BMJ 2006;332:1430-4 «PMID: 16777886»PubMed
- Koumantakis GA, Watson PJ, Oldham JA. Trunk muscle stabilization training plus general exercise versus general exercise only: randomized controlled trial of patients with recurrent low back pain. Phys Ther 2005;85:209-25 «PMID: 15733046»PubMed
- Kumar S. Cumulative load as a risk factor for back pain. Spine (Phila Pa 1976) 1990;15:1311-6 «PMID: 2149209»PubMed
- Leboeuf-Yde C. Body weight and low back pain. A systematic literature review of 56 journal articles reporting on 65 epidemiologic studies. Spine (Phila Pa 1976) 2000;25:226-37 «PMID: 10685488»PubMed
- Leboeuf-Yde C. Smoking and low back pain. A systematic literature review of 41 journal articles reporting 47 epidemiologic studies. Spine (Phila Pa 1976) 1999;24:1463-70 «PMID: 10423792»PubMed
- Leino PI, Berg MA, Puska P. Is back pain increasing? Results from national surveys in Finland during 1978/9-1992. Scand J Rheumatol 1994;23:269-76 «PMID: 7973482»PubMed
- Lemaire JP, Carrier H, Sariali el-H ym. Clinical and radiological outcomes with the Charité artificial disc: a 10-year minimum follow-up. J Spinal Disord Tech 2005;18:353-9 «PMID: 16021017»PubMed
- Lewis M, Johnson MI. The clinical effectiveness of therapeutic massage for musculoskeletal pain: a systematic review. Physiotherapy 2006;92:146-58
- Liddle D, Rome K, Howe T. Vertical ground reaction forces in patients with unilateral plantar heel pain - a pilot study. Gait Posture 2000;11:62-6 «PMID: 10664487»PubMed
- Lötters F, Burdorf A, Kuiper J ym. Model for the work-relatedness of low-back pain. Scand J Work Environ Health 2003;29:431-40 «PMID: 14712849»PubMed
- Maher CG. Effective physical treatment for chronic low back pain. Orthop Clin North Am 2004;35:57-64 «PMID: 15062718»PubMed
- Malmivaara A, Häkkinen U, Aro T ym. The treatment of acute low back pain--bed rest, exercises, or ordinary activity? N Engl J Med 1995;332:351-5 «PMID: 7823996»PubMed
- Malmivaara A, Slätis P, Heliövaara M ym. Surgical or nonoperative treatment for lumbar spinal stenosis? A randomized controlled trial. Spine 2007;32:1-8
- Manheimer E, White A, Berman B ym. Meta-analysis: acupuncture for low back pain. Ann Intern Med 2005;142:651-63 «PMID: 15838072»PubMed
- Manninen P, Riihimäki H, Heliövaara M. Has musculoskeletal pain become less prevalent? Scand J Rheumatol 1996;25:37-41 «PMID: 8774554»PubMed
- Manninen P. Risk factors of musculoskeletal disorders and work disability among Finnish farmers. Helsinki: Kansaneläkelaitoksen julkaisuja 1996
- Meijer EM, Sluiter JK, Frings-Dresen MH. Evaluation of effective return-to-work treatment programs for sick-listed patients with non-specific musculoskeletal complaints: a systematic review. Int Arch Occup Environ Health 2005;78:523-32 «PMID: 15959740»PubMed
- Mellin G, Hurri H, Härkäpää K ym. A controlled study on the outcome of inpatient and outpatient treatment of low back pain. Part II. Effects on physical measurements three months after treatment. Scand J Rehabil Med 1989;21:91-5 «PMID: 2526365»PubMed
- Mellin G, Härkäpää K, Hurri H ym. A controlled study on the outcome of inpatient and outpatient treatment of low back pain. Part IV. Long-term effects on physical measurements. Scand J Rehabil Med 1990;22:189-94 «PMID: 2148222»PubMed
- Miller P, Kendrick D, Bentley E ym. Cost-effectiveness of lumbar spine radiography in primary care patients with low back pain. Spine (Phila Pa 1976) 2002;27:2291-7 «PMID: 12394910»PubMed
- Möller H, Hedlund R. Surgery versus conservative management in adult isthmic spondylolisthesis--a prospective randomized study: part 1. Spine (Phila Pa 1976) 2000;25:1711-5 «PMID: 10870148»PubMed
- Mundt DJ, Kelsey JL, Golden AL ym. An epidemiologic study of non-occupational lifting as a risk factor for herniated lumbar intervertebral disc. The Northeast Collaborative Group on Low Back Pain. Spine (Phila Pa 1976) 1993;18:595-602 «PMID: 8484151»PubMed
- Nelemans PJ, de Bie RA, de Vet HC ym. WITHDRAWN: Injection therapy for subacute and chronic benign low-back pain. Cochrane Database Syst Rev 2007;2:CD001824 «PMID: 17636686»PubMed
- Niemisto L, Kalso E, Malmivaara A ym. Radiofrequency denervation for neck and back pain. A systematic review of randomized controlled trials. Cochrane Database Syst Rev 2003;3:CD004058 «PMID: 12535508»PubMed
- Ostelo RW, de Vet HC, Waddell G ym. Rehabilitation after lumbar disc surgery. Cochrane Database Syst Rev 2002;2:CD003007 «PMID: 12076465»PubMed
- Pengel LH, Refshauge KM, Maher CG ym. Physiotherapist-directed exercise, advice, or both for subacute low back pain: a randomized trial. Ann Intern Med 2007;146:787-96 «PMID: 17548410»PubMed
- Penttinen J. Back pain and sciatica in Finnish farmers. Helsinki: Kansaneläkelaitoksen julkaisuja 1987, ML:71
- Peul WC, van Houwelingen HC, van den Hout WB ym. Surgery versus prolonged conservative treatment for sciatica. N Engl J Med 2007;356:2245-56 «PMID: 17538084»PubMed
- Postacchini F, Cinotti G, Perugia D ym. The surgical treatment of central lumbar stenosis. Multiple laminotomy compared with total laminectomy. J Bone Joint Surg Br 1993;75:386-92 «PMID: 8496205»PubMed
- Putzier M, Funk JF, Schneider SV ym. Charité total disc replacement--clinical and radiographical results after an average follow-up of 17 years. Eur Spine J 2006;15:183-95 «PMID: 16254716»PubMed
- Riihimäki H. Back disorders in relation to heavy physical work. A comparative study of concrete reinforcement workers and house painters. Helsinki 1990
- Rissanen A, Heliövaara M, Knekt P ym. Risk of disability and mortality due to overweight in a Finnish population. BMJ 1990;301:835-7 «PMID: 2282420»PubMed
- Roelofs PD, Deyo RA, Koes BW ym. Non-steroidal anti-inflammatory drugs for low back pain. Cochrane Database Syst Rev 2008;1:CD000396 «PMID: 18253976»PubMed
- Ross R, Mirza AH, Norris HE ym. Survival and clinical outcome of SB Charite III disc replacement for back pain. J Bone Joint Surg Br 2007;89:785-9 «PMID: 17613505»PubMed
- Shen FH, Samartzis D, Andersson GB. Nonsurgical management of acute and chronic low back pain. J Am Acad Orthop Surg 2006;14:477-87 «PMID: 16885479»PubMed
- Smeets RJ, Vlaeyen JW, Hidding A ym. Active rehabilitation for chronic low back pain: cognitive-behavioral, physical, or both? First direct post-treatment results from a randomized controlled trial [ISRCTN22714229]. BMC Musculoskelet Disord 2006;7:5 «PMID: 16426449»PubMed
- Smidt N, de Vet HC, Bouter LM ym. Effectiveness of exercise therapy: a best-evidence summary of systematic reviews. Aust J Physiother 2005;51:71-85 «PMID: 15924510»PubMed
- Staal JB, Hlobil H, Twisk JW ym. Graded activity for low back pain in occupational health care: a randomized, controlled trial. Ann Intern Med 2004;140:77-84 «PMID: 14734329»PubMed
- Steenstra IA, Verbeek JH, Heymans MW ym. Prognostic factors for duration of sick leave in patients sick listed with acute low back pain: a systematic review of the literature. Occup Environ Med 2005;62:851-60 «PMID: 16299094»PubMed
- Summers B, Malhan K, Cassar-Pullicino V. Low back pain on passive straight leg raising: the anterior theca as a source of pain. Spine (Phila Pa 1976) 2005;30:342-5 «PMID: 15682017»PubMed
- UK BEAM Trial Team. United Kingdom back pain exercise and manipulation (UK BEAM) randomised trial: effectiveness of physical treatments for back pain in primary care. BMJ 2004;329:1377 «PMID: 15556955»PubMed
- Urquhart DM, Hoving JL, Assendelft WW ym. Antidepressants for non-specific low back pain. Cochrane Database Syst Rev 2008;1:CD001703 «PMID: 18253994»PubMed
- Urrútia G, Kovacs F, Nishishinya MB ym. Percutaneous thermocoagulation intradiscal techniques for discogenic low back pain. Spine (Phila Pa 1976) 2007;32:1146-54 «PMID: 17471101»PubMed
- Walsh K, Varnes N, Osmond C ym. Occupational causes of low-back pain. Scand J Work Environ Health 1989;15:54-9 «PMID: 2522238»PubMed
- van den Hout JH, Vlaeyen JW, Heuts PH ym. Secondary prevention of work-related disability in nonspecific low back pain: does problem-solving therapy help? A randomized clinical trial. Clin J Pain 2003;19:87-96 «PMID: 12616178»PubMed
- van Dieën JH, de Looze MP, Hermans V. Effects of dynamic office chairs on trunk kinematics, trunk extensor EMG and spinal shrinkage. Ergonomics 2001;44:739-50 «PMID: 11437206»PubMed
- van Duijvenbode IC, Jellema P, van Poppel MN ym. Lumbar supports for prevention and treatment of low back pain. Cochrane Database Syst Rev 2008;2:CD001823 «PMID: 18425875»PubMed
- van Geen JW, Edelaar MJ, Janssen M ym. The long-term effect of multidisciplinary back training: a systematic review. Spine (Phila Pa 1976) 2007;32:249-55 «PMID: 17224822»PubMed
- van Tulder MW, Koes B, Malmivaara A. Outcome of non-invasive treatment modalities on back pain: an evidence-based review. Eur Spine J 2006;15 Suppl 1:S64-81 «PMID: 16320031»PubMed
- van Tulder MW, Assendelft WJ, Koes BW ym. Spinal radiographic findings and nonspecific low back pain. A systematic review of observational studies. Spine (Phila Pa 1976) 1997;22:427-34 «PMID: 9055372»PubMed
- van Tulder MW, Jellema P, van Poppel MN ym. Lumbar supports for prevention and treatment of low-back pain. Cochrane Database Syst Rev 2006;2:CD001823 «PMID: 17636685»PubMed
- van Tulder MW, Touray T, Furlan AD ym. Muscle relaxants for non-specific low back pain. Cochrane Database Syst Rev 2003;4:CD004252 «PMID: 12804507»PubMed
- Waters T, Genaidy A, Deddens J ym. Lower back disorders among forklift operators: an emerging occupational health problem? Am J Ind Med 2005;47:333-40 «PMID: 15776473»PubMed
- Weber H. Lumbar disc herniation. A controlled, prospective study with ten years of observation. Spine (Phila Pa 1976) 1983;8:131-40 «PMID: 6857385»PubMed
- Weinreb JC, Wolbarsht LB, Cohen JM ym. Prevalence of lumbosacral intervertebral disk abnormalities on MR images in pregnant and asymptomatic nonpregnant women. Radiology 1989;170:125-8 «PMID: 2521192»PubMed
- Weinstein JN, Lurie JD, Tosteson TD ym. Surgical versus nonsurgical treatment for lumbar degenerative spondylolisthesis. N Engl J Med 2007;356:2257-70 «PMID: 17538085»PubMed
- Weinstein JN, Tosteson TD, Lurie JD ym. Surgical versus nonsurgical therapy for lumbar spinal stenosis. N Engl J Med 2008;358:794-810 «PMID: 18287602»PubMed
- Weinstein JN, Tosteson TD, Lurie JD ym. Surgical vs nonoperative treatment for lumbar disk herniation: the Spine Patient Outcomes Research Trial (SPORT): a randomized trial. JAMA 2006;296:2441-50 «PMID: 17119140»PubMed
- Wickström G. Effect of work on degenerative back disease. A review. Scand J Work Environ Health 1978;4 Suppl 1:1-12 «PMID: 149364»PubMed
- Videman T, Nurminen T, Tola S ym. Low-back pain in nurses and some loading factors of work. Spine (Phila Pa 1976) 1984;9:400-4 «PMID: 6236565»PubMed
- Videman T, Ojajärvi A, Riihimäki H ym. Low back pain among nurses: a follow-up beginning at entry to the nursing school. Spine (Phila Pa 1976) 2005;30:2334-41 «PMID: 16227898»PubMed
- Wright D, Barrow S, Fisher AD ym. Influence of physical, psychological and behavioural factors on consultations for back pain. Br J Rheumatol 1995;34:156-61 «PMID: 7704462»PubMed
- Vroomen PC, de Krom MC, Wilmink JT ym. Lack of effectiveness of bed rest for sciatica. N Engl J Med 1999;340:418-23 «PMID: 9971865»PubMed
- Ylikoski M, Peltonen J, Poussa M. Biological factors and predictability of bracing in adolescent idiopathic scoliosis. J Pediatr Orthop 1989;9:680-3 «PMID: 2600176»PubMed
- Yousefi-Nooraie R, Schonstein E, Heidari K ym. Low level laser therapy for nonspecific low-back pain. Cochrane Database Syst Rev 2008;2:CD005107 «PMID: 18425909»PubMed
- Zigler J, Delamarter R, Spivak JM ym. Results of the prospective, randomized, multicenter Food and Drug Administration investigational device exemption study of the ProDisc-L total disc replacement versus circumferential fusion for the treatment of 1-level degenerative disc disease. Spine (Phila Pa 1976) 2007;32:1155-62; discussion 1163 «PMID: 17495770»PubMed
- Zucherman JF, Hsu KY, Hartjen CA ym. A multicenter, prospective, randomized trial evaluating the X STOP interspinous process decompression system for the treatment of neurogenic intermittent claudication: two-year follow-up results. Spine (Phila Pa 1976) 2005;30:1351-8 «PMID: 15959362»PubMed
- Osterman H, Seitsalo S, Karppinen J ym. Effectiveness of microdiscectomy for lumbar disc herniation: a randomized controlled trial with 2 years of follow-up. Spine (Phila Pa 1976) 2006;31:2409-14 «PMID: 17023847»PubMed