Aivovammat

Käyvän hoidon tiivistelmät
24.2.2009
Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin, Suomen Neurologisen yhdistys ry:n, Suomen Neurokirurgisen yhdistyksen, Suomen Neuropsykologisen yhdistyksen, Societas Medicinae Physicalis et Rehabilitationis Fenniae ry:n ja Suomen Vakuutuslääkärien asettama työryhmä

Käypä hoito -suositus «Aivovammat»1

Aivovaurion kehittyminen ja vaikeusasteen luokittelu

Primaarinen aivovaurio on korjaantumaton. Aivojen sekundaarisia vaurioita syntyy minuuttien tai päivien kuluessa vamman jälkeen, ja niitä esiintyy jopa 90 %:lla sairaalaan otetuista potilaista.

Vamman luokittelussa ja vaikeusasteen arvioinnissa tärkeitä seikkoja ovat vammamekanismi, tajunnan taso (Glasgow'n kooma-asteikko), muistikatkon kesto, sekavuus ja muut neurologiset oireet (tiedot silminnäkijöiltä ja ensihoitajilta tärkeitä), kallonmurtumat, aivokuvauslöydökset ja muiden vammojen vakavuus.

Tajunnan säilyminen ei sulje pois vaikean aivovamman mahdollisuutta. Jos muistikatkoa ei todeta, on vakavien vaurioiden riski erittäin pieni.

Ensihoito

Ensihoidon tavoitteena on sekundaaristen aivovaurioiden ehkäisy normaalistamalla verenpaine, happeutuminen (happikyllästeisyys nopeasti yli 90 %:iin) ja tarvittaessa avustamalla hengitystä sekä korvaamalla mahdollinen verenhukka (isotonisella tai hypertonisella nesteellä, ei sokeripitoisella liuoksella).

Tajuton aivovammapotilas on toimitettava suoraan lopulliseen hoitopaikkaan. Potilas on sedatoitava ja intuboitava ja häntä on ventiloitava kuljetuksen ajan.

Alkututkimukset ja potilaan tarkkailu

Aivovammapotilas on tutkittava nopeasti ja huolellisesti. Häntä on tarkkailtava ja löydökset tulee kirjata aluksi tunnin välein. Perustutkimusten jälkeen potilas lähetetään tarvittaessa keskussairaalaan tai yliopistosairaalan neurokirurgian yksikköön.

Kalloröntgenkuvausta ainoana radiologisena tutkimuksena ei aivovammapotilaalle tule tehdä. Aivojen tietokonekuvaus (TT) tulisi tehdä aina, kun vammaan on liittynyt tajuttomuus tai muutamaa minuuttia pitempi muistiaukko (= aivovammaa epäiltäessä). TT on luotettavin menetelmä osoittamaan kallonsisäiset verenvuodot.

Sekundaarivaurioiden diagnostiikassa magneettikuvaus on herkempi ja luotettavampi kuin TT. Vaikean aivovamman akuuttivaiheessa tavanomaisen magneettikuvauksen löydös on normaali noin 5 %:lla potilaista.

Veren alkoholipitoisuus tulee määrittää.

Aivovammoihin liittyy hyytymishäiriö sitä useammin, mitä vakavammasta vammasta on kysymys.

Hyperglykemia on yhteydessä huonoon ennusteeseen keskivaikeissa ja vaikeissa vammoissa.

Keskivaikeiden ja vaikeiden vammojen sekä kallonmurtumien hoito

Keskivaikean tai vaikean aivovamman saaneet tulee ottaa seurantaan ja hoitoon sairaalaan, tajuttomat ja monivammapotilaat teho-osastolle. Tajuton potilas asetetaan ventilaattoriin ja sedatoidaan riittävästi.

Happeutuminen on saatava mahdollisimman nopeasti riittäväksi (PaO2 yli 10 kPa ) «PaO tavoite on gt; 10 kPa ja systolinen verenpaine gt; 90 mmHg tai keskipaine gt; 70 mmHg, jolloin aivovammapotilaan ennuste paranee.»B. Myöhemmin on tavoitteena normaali ventilaatio tai lievä hyperventilaatio (PaCO2 alle 4.5 kPa).

Potilaan tulee olla normovoleeminen ja keskiverenpaineen yli 90 mmHg «Aivojen perfuusiopaine aivovammapotilaalla tulisi olla gt; 60-70 mmHg.»B. Kallonsisäisen paineen mittaus tulee tehdä tajuttomalle potilaalle aina, kun TT-löydös on poikkeava «Dekompressiivinen kraniektomia saattaa parantaa ennustetta aivovammapotilailla, joilla on hallitsematon kallonsisäinen paine, mutta luotettava tutkimustieto puuttuu.»D.

Aivojen perfuusiopaine pyritään säilyttämään välillä 60–110 mmHg, tarvittaessa tukemalla verenkiertoa lääkityksellä «Aivojen perfuusiopaine aivovammapotilaalla tulisi olla gt; 60-70 mmHg.»B. Kohonneen aivopaineen raja on 20–25 mmHg. Paine pyritään pitämään alhaisempana kuin 20 mmHg «Kallonsisäisen paineen tulisi hoidolla pysyä alle 20-25 mmHg.»B mannitolilla tai hypertonisella keittosuolaliuoksella «Aivovammapotilailla hypertoninen keittosuolaliuos alentaa kallonsisäistä painetta paremmin kuin mannitoli.»C.

Lämpötila alennetaan normaaliksi proparasetamolilla tai parasetamolilla, ja kouristukset hoidetaan akuutisti lääkityksin. Hyperglykemiaa estetään välttämällä glukoosin antoa kolmen vuorokauden ajan (veren glukoosipitoisuus alle 8 mmol/l) ja tarvittaessa insuliini-infuusiolla.

Tromboosiprofylaksi annetaan kolmannesta tai neljännestä vuorokaudesta lähtien, ellei potilaalla ole kallonsisäistä verenvuotoa.

Leikkaushoitoa tarvitsee vaikeissa vammoissa jopa kolmasosa potilaista. Impressiomurtumat pitää korjata leikkauksella.

Nopeasti aloitettu enteraalinen ravitsemus parantaa ennustetta «Nopeasti aloitettu enteraalinen ravitsemus ilmeisesti parantaa vaikean aivovamman saaneen potilaan ennustetta.»B.

Jatkohoito

Suurin osa lievän vamman saaneista voidaan kotiuttaa päivystyspoliklinikasta. Jälkihoito-ohjeissa korostetaan muun muassa sitä, että vuodelepo ei edistä toipumista. Uutena oireena ilmenevä tajunnan vähäinenkin heikkeneminen, muistamattomuus, sekavuus, puheen muuttuminen epäselväksi, toisen käden tai jalan voimattomuus tai paheneva päänsärky on aihe hakeutua heti hoitoon.

Tarkkuutta vaativissa ammateissa vähintään viikon pituinen sairausloma on tarpeen.

Aivovammoihin liittyy usein niskan retkahdusvamma. Päänsärkyä hoidetaan lääkkeillä, jotka eivät lisää verenvuotovaaraa. Keskushermostoon vaikuttavia lääkkeitä vältetään.

Aivovamman jälkitilat

Lievätkin neurologiset puolioireet viittaavat ainakin keskivaikeaan vammaan. Useammin todetaan tasapainon, koordinaation ja hienomotoriikan häiriöitä, silmien liikehäiriöitä sekä puheen epäselvyyttä.

Neuropsykologisina oireina esiintyy muun muassa keskittymisvaikeutta, muistin ja oppimisen sekä toiminnanohjauksen heikentymistä ja neuropsykiatrisina oireina muun muassa masennusta ja ahdistuneisuutta, mielialan vaihtelua, luonteen muutoksia sekä impulsiivisuutta. Erityisesti vaikean aivovamman jälkeen potilaiden oiretiedostus on usein puutteellista, minkä vuoksi läheisen haastattelu on tärkeää.

Aivovamman jälkitilojen oirekuva ei ole spesifinen, vaan samankaltaisia oireita esiintyy esimerkiksi muiden aivosairauksien, mielialahäiriöiden ja persoonallisuushäiriöiden yhteydessä.

Aivovamma lisää merkittävästi psykiatrisen sairauden vaaraa «Aivovamma ilmeisesti lisää merkittävästi psykiatrisen sairastumisen vaaraa.»B.

Kuntoutus

Aivovammojen jälkitilojen diagnostiikka, hoito ja kuntoutus tulee alkuvaiheessa toteuttaa erikoissairaanhoidossa.

Neuropsykologinen kuntoutus parantaa aivovammapotilaan kognitiivisia oireita «Neuropsykologisella kuntoutuksella voidaan parantaa aivovammapotilaan kognitiota.»A sekä emotionaalista ja psykososiaalista selviytymistä. Intensiivinen moniammatillinen kuntoutus on toiminta- ja työkyvyn paranemisen kannalta vaikuttavaa keskivaikeissa ja vaikeissa vammoissa «Systemaattiseen seurantaan perustuva, intensiivisesti tarpeen mukaan kohdennettu moniammatillinen sekä apos;job coaching apos; ja apos;day-treatment apos; ohjelma on työ- ja toimintakyvyn paranemisen kannalta ilmeisesti vaikuttavaa keskivaikeissa ja vaikeissa aivovammoissa.»B. Kliinisen kokemuksen perusteella monet neuropsykiatrisista oireista kärsivät potilaat hyötyvät lääkehoidosta «Tavallisimpien aivovamman jälkeisten neuropsykiatristen ja neuropsykologisten jälkioireiden lääkehoidolla saattaa olla vaikuttavuutta, mutta luotettava näyttö puuttuu.»D.

Laitoskuntoutuksessa kaikkein vaikeimminkin vammautuneista yli puolet tervehtyy merkittävästi ja kolmasosa toipuu vähintään kohtalaisen omatoimisiksi. Lievästi vammautuneista oireettomiksi toipuu 60–85 %.

Työhön palaamista tulee tukea kaikin keinoin. Tuetulla työllistämisellä on saatu hyviä tuloksia jopa erittäin vaikean vammautumisen jälkeen. Kerran vammautuneella on 3–10-kertainen riski saada uusi aivovamma «Aivovamman saaneella on 3-10-kertainen vaara saada uusi aivovamma.»C. Vammapotilasta on opastettava välttämään riskejä ja vähentämään alkoholinkäyttöä.

Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin, Suomen Neurologisen yhdistys ry:n, Societas Medicinae Physicalis et Rehabilitationis Fenniae ry:n, Suomen Neurokirurgisen yhdistyksen, Suomen Neuropsykologisen yhdistyksen ja Suomen Vakuutuslääkärien yhdistyksen asettama työryhmä

Juha Öhman (puheenjohtaja)

Hannu Alaranta

Marja-Liisa Kaipio

Antti Malmivaara

Taina Nybo

Mikael Ojala

Tarja Randell

Oili Salonen

Jukka Turkka

Risto Vataja

Aarne Ylinen