Takaisin

Nuorten depression jatko- ja estohoito fluoksetiinilla

Näytönastekatsaukset
Mauri Marttunen
8.1.2020

Näytön aste: A

Akuuttihoidon jälkeen nuorten depression jatko- ja estohoito fluoksetiinilla parantaa hoitotulosta ja suojaa relapseilta.

Lasten ja nuorten depression (DSM-luokituksen major depression) jatkohoitoa koskeneessa pilottitutkimuksessa «Emslie GJ, Heiligenstein JH, Hoog SL ym. Fluoxetin...»1 32 viikon kestoiseen jatkohoitovaiheeseen satunnaistettiin 40 fluoksetiinilla hoitovasteen saanutta tutkittavaa. Heistä 20 jatkoi fluoksetiinilääkehoitoa ja 20 sai lumelääkettä.

Relapsi todettiin kolmanneksella (34 %) fluoksetiinia jatkaneista ja 60 %:lla lumelääkkeeseen vaihtaneista. Keskimääräinen aika relapsiin oli fluoksetiinia jatkaneilla pitempi kuin lumelääkkeeseen vaihtaneilla (180,7 vs 71,2 vrk, p = 0,046).

  • Tutkimuksen laatu: kelvollinen
  • Sovellettavuus suomalaiseen väestöön: hyvä

Lasten ja nuorten depression (DSM-luokituksen major depression) jatkohoitotutkimuksessa «Emslie GJ, Kennard BD, Mayes TL ym. Fluoxetine ver...»2 satunnaistettiin 102 fluoksetiinilla 12 viikon akuuttihoitovaiheen aikana hoitovasteen saanutta 7–18-vuotiasta lasta ja nuorta 6 kuukauden kestoiseen jatkohoitoon fluoksetiinilla (N = 50) ja lumelääkkeellä (N = 52).

Jatkohoidon aikana todettiin relapsi merkitsevästi suuremmalla osalla (69,2 %) lumelääkeryhmään kuuluneista kuin fluoksetiiniryhmään (42,0 %) kuuluneista (p = 0,009). Lumelääkeryhmään kuuluneiden relapsiriski oli 3,2-kertainen (95 % luottamusväli 1,2–8,2) fluoksetiiniryhmään verrattuna. Lumelääkeryhmässä mediaaniaika relapsiin oli 8 viikkoa, fluoksetiiniryhmässä yli 24 viikkoa.

  • Tutkimuksen laatu: tasokas
  • Sovellettavuus suomalaiseen väestöön: hyvä

Yhdysvaltalaisessa NIMH:n rahoittamassa TADS-tutkimuksessa «March J, Silva S, Petrycki S ym. Fluoxetine, cogni...»3 satunnaistettiin 429 depressiota (DSM-luokituksen major depression) sairastavaa 12–17-vuotiasta nuorta 12 viikoksi 4 hoitoryhmään: 1) fluoksetiini (10–40 mg/vrk) ja 6 noin puolen tunnin kestoista seurantatapaamista, 2) lumelääke ja 6 seurantatapaamista, 3) kognitiivis-behavioraalinen terapia (CBT) tai 4) CBT:n ja fluoksetiinin yhdistelmä.

Akuuttihoidossa CBT:n ja fluoksetiinin yhdistelmähoitoa saaneiden nuorten masennusoireet vähenivät merkitsevästi enemmän kuin CBT- ja lumeryhmän, mutta yhdistelmähoidon ja fluoksetiinihoidon ero ei ollut tilastollisesti merkitsevä. Pelkkää fluoksetiinia saaneiden oireet vähenivät merkitsevästi enemmän kuin CBT- ja lumeryhmän. Hoitovaste (CGI-I-asteikon pistemäärä 1 tai 2) todettiin CBT:n ja fluoksetiinin yhdistelmähoidossa 71 %:lla (95 % luottamusväli 62–80 %), pelkkää fluoksetiinia saaneista 61 %:lla (95 % luottamusväli, 51–70 %), pelkkää CBT:ta saaneista 43 %:lla (95 % luottamusväli 34–52 %) ja lumeryhmässä 35 %:lla (95 % luottamusväli 26–44 %).

Akuuttihoidon loppuun saattaneet jatkoivat lumeryhmää lukuun ottamatta samassa hoitoryhmässä 24 viikon ajan «Rohde P, Silva SG, Tonev ST ym. Achievement and ma...»4. Niillä fluoksetiinia saaneilla potilailla, joilla todettiin vain osittainen hoitovaste, fluoksetiiniannos nostettiin annokseen 60 mg/vrk, ja tällä annoksella jatkettiin jatkohoidon ajan. Viikon 18 jälkeen potilaita tavattiin 6 viikon välein seurantatapaamisissa. Ne CBT-hoitoa saaneet, joilla todettiin vain osittainen hoitovaste, jatkoivat viikoittaista CBT:aa seuraavat 6 viikkoa, kun taas hoitovasteen saaneet jatkoivat CBT:aa 2 viikon välein. Viikon 18 jälkeen CBT:aa saaneita tavattiin 6 viikon välein seurantatapaamisissa.

Niistä yhteensä 95 tutkittavasta, joilla ei todettu hoitovastetta 12 viikon hoidolla, hoitovasteen saavutti 24 viikon jatko- ja estohoidon aikana CBT:n ja fluoksetiinin yhdistelmähoidolla 80,0 %, pelkkää fluoksetiinia saaneista 61,5 % ja pelkkää CBT:ta saaneista 77,3 % (ero ryhmien välillä ei ollut tilastollisesti merkitsevä). Niistä yhteensä 147 tutkittavasta, joilla todettiin hoitovaste 12 viikon hoidolla, hoitovaste säilyi 36 viikon ajan CBT:n ja fluoksetiinin yhdistelmähoidolla 88,5 %:lla, pelkkää fluoksetiinia saaneista 74,1 %:lla ja pelkkää CBT:ta saaneista 96,9 %:lla. Ero CBT:n ja fluoksetiinihoidon välillä oli tilastollisesti merkitsevä, p = 0,007.

  • Tutkimuksen laatu: tasokas
  • Sovellettavuus suomalaiseen väestöön: hyvä
  • Kommentti: Akuuttihoidon jälkeen 24 viikon kestoinen jatkohoito fluoksetiinilla paransi hoitotulosta verrattuna akuuttihoidon lopputilanteeseen, mutta CBT oli tehokkaampaa.

TADS-tutkimuksen naturalistisessa seurannassa «Treatment for Adolescents With Depression Study (T...»5 1) fluoksetiiniryhmään, 2) kognitiivis-behavioraaliseen terapiaan (CBT) tai 3) CBT:n ja fluoksetiinin yhdistelmähoitoryhmään kuuluneita potilaita seurattiin 36 viikon kestoisen hoidon jälkeen vuoden ajan. Potilaat saivat tarvittaessa käyttää seurannan aikana tavanomaisia mielenterveyspalveluja.

Hoitovaste oli todettu 36 viikon hoidossa yhdistelmähoitoryhmässä 81 %:lla, fluoksetiiniryhmässä 72 %:lla ja CBT-ryhmässä 69 %:lla. Vuoden seurannan jälkeen vastaavat osuudet olivat 82 %, 75 % ja 70 %. Remissio (CDRS-asteikon summapistemäärä < 28) oli todettu 36 viikon hoidossa yhdistelmähoitoryhmässä 59 %:lla, fluoksetiiniryhmässä 54 %:lla ja CBT-ryhmässä 64 %:lla. Vuoden seurannan jälkeen vastaavat osuudet olivat 68 %, 67 % ja 69 %.

  • Tutkimuksen laatu: kelvollinen
  • Sovellettavuus suomalaiseen väestöön: hyvä
  • Kommentti: Seuranta-ajan jälkeen jatkohoitoa saaneiden hoitotulos säilyi eikä fluoksetiinia tai muuta jatkohoitoa saaneiden hoitoryhmien välillä todettu eroa hoitovasteen saavuttaneiden tai remission saavuttaneiden osuuksissa.

Cochrane-katsaus «Cox GR, Fisher CA, De Silva S ym. Interventions fo...»6 sisälsi 3 nuorten depression uusiutumisen estohoitoa masennuslääkehoidolla koskenutta RCT:ta (1 sertraliinia, 2 fluoksetiinia koskevia).

Masennuslääkehoidon todettiin pienentävän relapsien todennäköisyyttä (OR 0,34; 95 % luottamusväli 0,18–0,64, p = 0,02).

  • Tutkimuksen laatu: tasokas
  • Sovellettavuus suomalaiseen väestöön: hyvä

Yleiset kommentit

Nuorten depression (DSM-luokituksen major depression) akuuttihoidon jälkeinen jatkohoito fluoksetiinilla suojaa relapseilta lumelääkkeeseen verrattuna ainakin 6–12 kuukauden ajan. Tätä pitempää suojaavaa vaikutusta ei ole todettu.

Muista SSRI-lääkkeistä toistaiseksi alustavaa tutkimusnäyttöä on sertraliinin tehosta (1 tutkimuksessa).

Kirjallisuutta

  1. Emslie GJ, Heiligenstein JH, Hoog SL ym. Fluoxetine treatment for prevention of relapse of depression in children and adolescents: a double-blind, placebo-controlled study. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 2004;43:1397-405 «PMID: 15502599»PubMed
  2. Emslie GJ, Kennard BD, Mayes TL ym. Fluoxetine versus placebo in preventing relapse of major depression in children and adolescents. Am J Psychiatry 2008;165:459-67 «PMID: 18281410»PubMed
  3. March J, Silva S, Petrycki S ym. Fluoxetine, cognitive-behavioral therapy, and their combination for adolescents with depression: Treatment for Adolescents With Depression Study (TADS) randomized controlled trial. JAMA 2004;292:807-20 «PMID: 15315995»PubMed
  4. Rohde P, Silva SG, Tonev ST ym. Achievement and maintenance of sustained response during the Treatment for Adolescents With Depression Study continuation and maintenance therapy. Arch Gen Psychiatry 2008;65:447-55 «PMID: 18391133»PubMed
  5. Treatment for Adolescents With Depression Study (TADS) Team., March J, Silva S ym. The Treatment for Adolescents With Depression Study (TADS): outcomes over 1 year of naturalistic follow-up. Am J Psychiatry 2009;166:1141-9 «PMID: 19723787»PubMed
  6. Cox GR, Fisher CA, De Silva S ym. Interventions for preventing relapse and recurrence of a depressive disorder in children and adolescents. Cochrane Database Syst Rev 2012;11:CD007504 «PMID: 23152246»PubMed