Tulostuksen esikatselu Tekstikoko: A A Lähetä kollegalle

Lataa PDF

Depressio

Keskeinen sanoma
Kohderyhmät
Diagnostiikka
Erotusdiagnostiikka
Depression seulonta terveydenhuollossa
Etiologia ja patogeneesi
Esiintyvyys väestössä
Monihäiriöisyys
Depressio ja työkyvyttömyys sekä depression taloudelliset vaikutukset
Ehkäisy
Hoito
Depression hoito eri elämänvaiheissa ja erityistilanteissa
Depressiopotilaan toiminta- ja työkyvyn arviointi
Depression hoito perusterveydenhuollossa
Laatukriteerit
Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin ja Suomen Psykiatriyhdistys ry:n asettama työryhmä
- Sidonnaisuudet
Vastuun rajaus
Kirjallisuutta

Depressio

Käypä hoito

21.10.2010

Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin ja Suomen Psykiatriyhdistys ry:n asettama työryhmä

Suosituksen tulostettava versio (pdf) «»1
Tiivistelmä suomeksi «Depressio»1, lyhyt abstrakti englanniksi «Depression»2
Potilasversio «Masennus (depressio)»3

Keskeinen sanoma

Depressio on keskeinen kansanterveysongelma ja painopistealuetta sekä perusterveydenhuollon että psykiatrisen erikoissairaanhoidon työssä.
Masennustilasta kärsii vuoden aikana noin 5 % suomalaisista.
Masennustilojen tunnistaminen ja erotusdiagnostiikka on tärkeää.
Hoidon suunnittelussa keskeisiä kysymyksiä ovat
- masennustilan vaikeusasteen arviointi ja
- erottelu ensimmäisen elämän aikana esiintyvän masennustilan (F32) ja toistuvan depression (F33) välillä.
Masennustilojen akuuttihoidossa keskeisimpiä spesifisiä hoitomuotoja ovat
- masennuslääkkeet ja
- vaikuttaviksi osoitetut psykoterapiat.
Nämä hoidot ovat yhtä tehokkaita lievissä ja keskivaikeissa depressioissa, joissa niitä voidaan käyttää vaihtoehtoisina tai yhtäaikaisesti.
Vaikeissa ja psykoottisissa depressioissa on aina syytä käyttää depressiolääkehoitoa, psykoottisissa yhdessä psykoosilääkkeen kanssa.
Mitä vaikeampi masennustila on, sitä tärkeämpi on depressiolääkehoidon rooli ja psykoterapian yhdistäminen lääkehoitoon.
Spesifisten hoitomuotojen ohella elämäntilanteen kartoittaminen ja psykososiaalisen tuen tarjoaminen kuuluvat hoidon keskeisiin tehtäviin.
Masennustilasta toipumisen jälkeen potilaan hoitoa ja seurantaa on jatkettava noin puolen vuoden ajan masennuksen suuren uusiutumisvaaran vuoksi.
Potilaille, joille on ilmaantunut jo kolmas masennusjakso heidän elämänsä aikana, on suositeltavaa aloittaa pitkäaikainen ylläpitohoito depressiolääkkeellä, jotta uusien masennusjaksojen puhkeaminen estyisi.
Kohdennetun seulonnan avulla voidaan tehostaa depression tunnistamista perusterveydenhuollossa, missä pääosa depressiopotilaista hoidetaan.
Perusterveydenhuollon psykiatrista konsultaatiotoimintaa tulee kehittää.
Perusterveydenhuollossa tarvitaan depressiohoitajia potilaiden
- opastukseen
- seurantaan ja
- psykososiaaliseen tukemiseen.
Työterveyshuollolla on keskeinen koordinoiva rooli erityisesti silloin, kun depressiopotilaan sairausloma pitkittyy tai uusiutuu
Psykiatrisessa erikoissairaanhoidossa on syytä hoitaa potilaat, jotka kärsivät
- vaikeasta tai psykoottisesta
- vakavasti monihäiriöisestä
- tavanomaiseen hoitoon huonosti vastanneesta tai
- vakavaa itsetuhoisuutta aiheuttavasta depressiosta.

Kohderyhmät

Suosituksen kohderyhmänä ovat masennuspotilaiden hoitoon osallistuvat lääkärit ja muu henkilökunta
- perusterveydenhuollossa ja psykiatrisessa erikoissairaanhoidossa ja
- myös muilla lääketieteen erikoisaloilla.
Tämä suositus koskee tautiluokituksen «Sosiaali- ja terveysalan tutkimus- ja kehittämiskeskus (STAKES). Psykiatrian luokituskäsikirja. Tautiluokitus ICD-10:n psykiatriaan liittyvät diagnoosit. STAKES Ohjeita ja luokituksia 1997:4. Rauma, 1»1 masennustiloja F32–33 (masennustila ja toistuva masennus) ja soveltuvin osin myös lievempiä masennusoireyhtymiä.
Lapsuusiän masennustilojen hoito tai kaksisuuntainen mielialahäiriö eivät kuulu tämän suosituksen piiriin.

Diagnostiikka

Masennustila on oireyhtymä. Sen diagnostiikassa on keskeistä yksittäisten masennusoireiden tunnistamisen ohella nimenomaan itse oireyhtymän toteaminen.
Masennustilojen keskeisimmät muodot jaetaan tautiluokitus ICD-10:ssä «Sosiaali- ja terveysalan tutkimus- ja kehittämiskeskus (STAKES). Psykiatrian luokituskäsikirja. Tautiluokitus ICD-10:n psykiatriaan liittyvät diagnoosit. STAKES Ohjeita ja luokituksia 1997:4. Rauma, 1»1
- masennustiloihin (F32) ja
- toistuvaan masennukseen (F33), jossa potilaalla on esiintynyt masennustila vähintään kerran aiemminkin ja pitkäaikaista ylläpitohoitoa on siksi harkittava.
Itse masennusoireyhtymän kriteerit ovat kummassakin tapauksessa samat, ja ne on esitetty taulukossa «ICD-10:n mukaiset masennustilan (F32) oirekriteerit, joita sovelletaan oirekuvan osalta myös toistuvassa masennuksessa (F33). Kriteerejä on hieman lyhennetty ja muokattu selkeyden vuoksi. »1, «Sosiaali- ja terveysalan tutkimus- ja kehittämiskeskus (STAKES). Psykiatrian luokituskäsikirja. Tautiluokitus ICD-10:n psykiatriaan liittyvät diagnoosit. STAKES Ohjeita ja luokituksia 1997:4. Rauma, 1»1.
Oleellista on, että havaittuja masennustilan oireita on esiintynyt yhtäjaksoisesti vähintään kahden viikon ajan ja että oireet ovat vaikeusasteeltaan kliinisesti merkittäviä.
Diagnoosi edellyttää, että kymmenestä kriteerioireesta esiintyy vähintään neljä.
Masennuksen vaikeusastetta arvioidaan ICD-10:ssä oireiden lukumäärän mukaan (lievä 4–5, keskivaikea 6–7 ja vaikea 8–10 oiretta), mutta sitä voidaan arvioida myös oiremittareiden (esim. Hamiltonin depressioasteikko, Montgomery–Åsbergin depressioasteikko «»2, Beckin depressioasteikko) avulla tai masennustilaan liittyvän toimintakyvyn heikkenemisen perusteella.
Lievään masennustilaan liittyy subjektiivista kärsimystä mutta toimintakyky on yleensä säilynyt, keskivaikea masennustila huonontaa yleensä selvästi toimintakykyä, ja vaikeasta masennustilasta kärsivä tarvitsee usein apua päivittäisissä toimissaan.
Psykoottisessa masennustilassa esiintyy masennusoireiden lisäksi harhaluuloja tai hallusinaatioita.

Taulukko 1. ICD-10:n mukaiset masennustilan (F32) oirekriteerit, joita sovelletaan oirekuvan osalta myös toistuvassa masennuksessa (F33). Kriteerejä on hieman lyhennetty ja muokattu selkeyden vuoksi.
Oirekriteerit	Oirekuva
Lievässä masennustilassa oireita on 4–5, keskivaikeassa 6–7 ja vaikeassa 8–10 ja kaikki kohdasta B. Psykoottisessa esiintyy myös harhaluuloja tai -elämyksiä.
A. Masennusjakso on kestänyt vähintään kahden viikon ajan
B. Todetaan vähintään kaksi seuraavista oireista	1. Masentunut mieliala suurimman osan aikaa
	2. Kiinnostuksen tai mielihyvän menettäminen asioihin, jotka ovat tavallisesti kiinnostaneet tai tuottaneet mielihyvää
	3. Vähentyneet voimavarat tai poikkeuksellinen väsymys
C. Todetaan jokin tai jotkin seuraavista oireista niin, että oireita on yhteensä (B ja C yhteenlaskettuina) vähintään neljä	4. Itseluottamuksen tai omanarvontunnon väheneminen
	5. Perusteettomat tai kohtuuttomat itsesyytökset
	6. Toistuvat kuolemaan tai itsemurhaan liittyvät ajatukset tai itsetuhoinen käyttäytyminen
	7. Subjektiivinen tai havaittu keskittymisvaikeus, joka voi ilmetä myös päättämättömyytenä tai jahkailuna
	8. Psykomotorinen muutos (kiihtymys tai hidastuneisuus), joka voi olla subjektiivinen tai havaittu
	9. Unihäiriöt
	10. Ruokahalun lisääntyminen tai väheneminen, johon liittyy painon muutos

Erotusdiagnostiikka

Masennustilat tulee erottaa kaksisuuntaisesta mielialahäiriöstä, jossa potilaalla on aiemmin esiintynyt maanisia, hypomaanisia tai sekamuotoisia (yhtäaikaisia maanisia ja depressiivisiä oireita) sairausjaksoja.
- Kaksisuuntainen mielialahäiriö eroaa hoidon suhteen merkittävästi tavanomaisesta masennustilasta «Kaksisuuntainen mielialahäiriö»4, ja sen akuuttihoito kuuluu psykiatrian erikoislääkärille.
- Masennuspotilaan tilaa arvioitaessa on aina selvitettävä, onko hänellä aiemmin esiintynyt maanisia, hypomaanisia tai sekamuotoisia jaksoja.
- Kaksisuuntaisen mielialahäiriön diagnostiikan apuna on suositeltavaa käyttää maanisia oireita kartoittavaa mielialahäiriökyselyä (MDQ) «Hirschfeld RM, Williams JB, Spitzer RL ym. Development and validation of a screening instrument for bipolar spectrum disorder: the Mood Disorder Questionnaire. Am J Psychiatry 2000;157:1873-5 »2, «»3.
On myös aiheellista selvittää, etteivät masennuksen oireet johdu suoraan jostakin somaattisesta sairaudesta, kuten foolihapon tai B₁₂-vitamiinin puutoksesta, sydän- tai aivoinfarktista, endokrinologisista häiriöistä, pahanlaatuisesta kasvaimesta tai neurologisesta sairaudesta.
Samoin on suljettava pois potilaan muihin sairauksiin käyttämän lääkehoidon (esim. kortikosteroidin tai beetasalpaajan) ja päihderiippuvuuden tai päihteiden väärinkäytön (alkoholi tai amfetamiini) suoraan aiheuttamat masennustilat.
Somaattisen erotusdiagnostiikan merkitys on erityisen suuri
- sellaisilla iäkkäillä potilailla, joilla ei aiemmin ole esiintynyt masennustiloja
- potilailla, joiden masennuksen oirekuva on epätavallinen, ja
- potilailla, jotka eivät hyödy depression tavanomaisesta hoidosta.
Somaattisesti sairaan potilaan tapauksessa ei aina ole helppoa erottaa somaattisen sairauden ja depression oireita toisistaan.
- Depression affektiiviset ja kognitiiviset oireet (masentunut mieliala, mielihyvän menetys, huonontunut itsetunto, keskittymisvaikeudet, toivottomuus, itsetuhoajatukset, psykoottiset oireet) johtuvat harvemmin suoraan somaattisesta sairaudesta kuin vegetatiiviset oireet (väsymys, psykomotorinen hidastuneisuus, ruokahaluttomuus, laihtuminen).
- Somaattisesti sairaan potilaan tapauksessa on siis syytä kiinnittää huomiota erityisesti kognitiivisiin ja affektiivisiin oireisiin.
Depressiodiagnoosia ei tehdä, jos kyseessä on lähiomaisen kuolemaan liittyvä normaali surureaktio. Raja surureaktion ja depression välillä on joskus häilyvä.
- Itsetuhoajatukset, selvät psykoottiset tai psykomotoriset oireet, vaikea oirekuva ja masennusoireyhtymän jatkuminen yli kahden kuukauden ajan eivät enää liity tavalliseen surureaktioon «American Psychiatric Association. Diagnostic and statistical manual of mental disorders. Fourth edition, Text Revision. Washington DC, American Psychiatric Association, 2000»3 ja oikeuttavat siten depressiodiagnoosin ja depression hoidon.
Muiden menetysten tai stressitekijöiden olemassaololla, laadulla tai potilaan tilan psykologisella ymmärrettävyydellä ei ole erotusdiagnostista merkitystä. Oireyhtymän diagnoosi tehdään, kun oirekriteerit täyttyvät.

Depression seulonta terveydenhuollossa

Depression tunnistamisen avuksi on kehitetty monia seulontamenetelmiä.
Seulonnasta on hyötyä, jos siihen liittyy «Seulonnasta on hyötyä depression tunnistamisessa.»A
- toimiva paikallinen hoitomalli ja mahdollisuus konsultoida erikoislääkäriä
- potilaan hoitomyöntyvyyttä ja hoidon tehoa seurataan systemaattisesti.
Depression seulonta on suositeltavinta kohdentaa niihin potilasryhmiin, joissa depression esiintyvyys on todennäköisesti suuri. Näitä ryhmiä ovat muun muassa
- sosiaalisesti moniongelmaiset
- epäselvistä somaattisista oireista, kroonisista sairauksista tai kiputiloista kärsivät
- pitkäaikaistyöttömät
- työuupumuksesta kärsivät ja
- terveyspalveluja paljon käyttävät
- juuri synnyttäneet naiset
- muista mielenterveyshäiriöistä kuten ahdistuneisuus-, syömis- ja päihdehäiriöistä kärsivät.
Käyttökelpoisia seulontamenetelmiä ovat esimerkiksi
- suomalainen DEPS
- Beckin depressioasteikko
- Prime-MD:n kahden kysymyksen seula (masentunut mieliala ja mielihyvän menetys).

Etiologia ja patogeneesi

Masennustilat ovat monitekijäisiä sairauksia, joiden syntyyn liittyy biologisia, psykologisia ja sosiaalisia vaaratekijöitä «Kendler KS, Gardner CO, Prescott CA. Toward a comprehensive developmental model for major depression in women. Am J Psychiatry 2002;159:1133-45 »4, «Kendler KS, Gardner CO, Prescott CA. Toward a comprehensive developmental model for major depression in men. Am J Psychiatry 2006;163:115-24 »5, «Belmaker RH, Agam G. Major depressive disorder. N Engl J Med 2008;358:55-68 »6.
Vaaratekijöistä monet liittyvät pidempiaikaiseen yksilölliseen depressioalttiuteen ja jotkin taas ovat luonteeltaan laukaisevia.
Keskeisiä ovat perinnöllinen taipumus, altistavat persoonallisuuden piirteet ja laukaisevat kielteiset elämäntapahtumat.
Perinnöllinen alttius on todennäköisesti sitä merkittävämpi tekijä, mitä vaikeampia ja toistuvampia masennusjaksot ovat.
Depression patogeneesissä ovat oleellisia «Belmaker RH, Agam G. Major depressive disorder. N Engl J Med 2008;358:55-68 »6, «Kendler KS, Kuhn J, Prescott CA. The interrelationship of neuroticism, sex, and stressful life events in the prediction of episodes of major depression. Am J Psychiatry 2004;161:631-6 »7
- biologiset (muun muassa geneettiset, neurokemialliset, neurofysiologiset, neuroendokrinologiset ja kronobiologiset) sekä
- psykologiset ja sosiaaliset (masentunutta mielialaa synnyttävät, ylläpitävät ja vahvistavat) mekanismit.

Esiintyvyys väestössä

Väestötutkimusten perusteella kliinisesti merkittävän masennustilan vuosiprevalenssiksi aikuisväestössä arvioidaan noin 5 % «Pirkola SP, Isometsä E, Suvisaari J ym. DSM-IV mood-, anxiety- and alcohol use disorders and their comorbidity in the Finnish general population--results from the Health 2000 Study. Soc Psychiatry Psy»8.
Masennustilat ovat naisilla noin 1.5–2 kertaa yleisempiä kuin miehillä.
Vain vähemmistö depressiota potevista hakee aktiivisesti hoitoa masennukseensa terveydenhuollosta «Hämäläinen J, Isometsä E, Sihvo S ym. Use of health services for major depressive and anxiety disorders in Finland. Depress Anxiety 2008;25:27-37 »9, «Hämäläinen J, Isometsä E, Laukkala T ym. Use of health services for major depressive episode in Finland. J Affect Disord 2004;79:105-12 »10, «Hämäläinen J, Isometsä E, Sihvo S ym. Treatment of major depressive disorder in the Finnish general population. Depress Anxiety 2009;26:1049-59 »11.
Hoitoa haetaan sitä todennäköisemmin, mitä vaikeampi ja pitkäkestoisempi masennustila on ja mitä suurempi on siihen liittyvä koettu toimintakyvyttömyys. Myös monihäiriöisyys, erityisesti samanaikainen ahdistuneisuushäiriö, lisää hoidon hakemista «Hämäläinen J, Isometsä E, Sihvo S ym. Use of health services for major depressive and anxiety disorders in Finland. Depress Anxiety 2008;25:27-37 »9, «Hämäläinen J, Isometsä E, Laukkala T ym. Use of health services for major depressive episode in Finland. J Affect Disord 2004;79:105-12 »10.
Perusterveydenhuollon potilaista noin 10 %:lla arvioidaan olevan depressio mutta vain osan hakevan siihen aktiivisesti hoitoa, joten masennuksen tunnistaminen on usein vaativa tehtävä «Salokangas RK, Poutanen O, Stengård E ym. Prevalence of depression among patients seen in community health centres and community mental health centres. Acta Psychiatr Scand 1996;93:427-33 »12, «Vuorilehto M, Melartin T, Isometsä E. Depressive disorders in primary care: recurrent, chronic, and co-morbid. Psychol Med 2005;35:673-82 »13.
Psykiatrisen erikoissairaanhoidon potilaista noin puolella on depressio.

Monihäiriöisyys

Depression vuoksi hoitoa hakevista enemmistö kärsii samanaikaisesti myös jostakin muusta psyykkisestä oireyhtymästä, kuten
- ahdistuneisuus-
- persoonallisuus- tai
- päihdehäiriöstä.
Depressiopotilailla esiintyvä samanaikainen ahdistuneisuushäiriö heikentää yleensä psykososiaalista toimintakykyä ja elämänlaatua «Gaynes BN, Magruder KM, Burns BJ ym. Does a coexisting anxiety disorder predict persistence of depressive illness in primary care patients with major depression? Gen Hosp Psychiatry 1999;21:158-67 »14, «Brown C, Schulberg HC, Madonia MJ ym. Treatment outcomes for primary care patients with major depression and lifetime anxiety disorders. Am J Psychiatry 1996;153:1293-300 »15, «McDermut W, Mattia J, Zimmerman M. Comorbidity burden and its impact on psychosocial morbidity in depressed outpatients. J Affect Disord 2001;65:289-95 »16, «Mittal D, Fortney JC, Pyne JM ym. Impact of comorbid anxiety disorders on health-related quality of life among patients with major depressive disorder. Psychiatr Serv 2006;57:1731-7 »17.
Tyypillisiä samanaikaisia ahdistuneisuushäiriöitä ovat
- paniikkihäiriö
- sosiaalisten tilanteiden pelko
- eräät muut pelkotilat ja
- yleistynyt ahdistuneisuushäiriö.
Näitä häiriöitä esiintyy noin puolella depressiopotilaista «Kessler RC, Nelson CB, McGonagle KA ym. Comorbidity of DSM-III-R major depressive disorder in the general population: results from the US National Comorbidity Survey. Br J Psychiatry Suppl 1996;168:17»18, «Fava M, Rankin MA, Wright EC ym. Anxiety disorders in major depression. Compr Psychiatry 2000;41:97-102 »19, «Melartin TK, Rytsälä HJ, Leskelä US ym. Current comorbidity of psychiatric disorders among DSM-IV major depressive disorder patients in psychiatric care in the Vantaa Depression Study. J Clin Psychiat»20.
Ahdistuneisuushäiriöt ilmenevät
- kohtauksellisina tai yleistyneinä ahdistuneisuusoireyhtyminä ja
- usein tilannesidonnaiseen ahdistuneisuuteen liittyvänä välttämiskäyttäytymisenä.
Noin puolet depression vuoksi hoitoon hakeutuneista kärsii jonkinlaisesta persoonallisuushäiriöstä «Melartin TK, Rytsälä HJ, Leskelä US ym. Current comorbidity of psychiatric disorders among DSM-IV major depressive disorder patients in psychiatric care in the Vantaa Depression Study. J Clin Psychiat»20, «Sanderson WC, Wetzler S, Beck AT ym. Prevalence of personality disorders in patients with major depression and dysthymia. Psychiatry Res 1992;42:93-9 »21. Yleisimpiä ovat estynyt, epävakaa ja vaativa persoonallisuus «Fava M, Alpert JE, Borus JS ym. Patterns of personality disorder comorbidity in early-onset versus late-onset major depression. Am J Psychiatry 1996;153:1308-12 »22. Mitä vaikeampi persoonallisuushäiriö on, sitä enemmän sillä on kliinistä merkitystä «Markowitz JC, Skodol AE, Petkova E ym. Longitudinal effects of personality disorders on psychosocial functioning of patients with major depressive disorder. J Clin Psychiatry 2007;68:186-93 »23. Vaativaan, estyneeseen ja riippuvaiseen persoonallisuuteen saattaa liittyä erityinen kroonistumisen riski «Iacoviello BM, Alloy LB, Abramson LY ym. The role of cluster B and C personality disturbance in the course of depression: a prospective study. J Pers Disord 2007;21:371-83 »24, «Mulder RT, Joyce PR, Frampton CM ym. Six months of treatment for depression: outcome and predictors of the course of illness. Am J Psychiatry 2006;163:95-100 »25.
Eniten hoitojen valintaan vaikuttaa epävakaa persoonallisuus, jonka oirekuvaan kuuluvat muun muassa taipumukset
- mielialan epävakauteen
- identiteetin häilyvyyteen
- myrskyisiin ihmissuhteisiin
- impulsiiviseen käytökseen
- negatiivisten tunneilmaisujen hallitsemattomuuteen sekä
- päihteiden käyttöön ja itsetuhoisiin tekoihin.
Epävakaasta persoonallisuudesta kärsii noin 10–15 % depressiopotilaista «Melartin TK, Rytsälä HJ, Leskelä US ym. Current comorbidity of psychiatric disorders among DSM-IV major depressive disorder patients in psychiatric care in the Vantaa Depression Study. J Clin Psychiat»20.
Samanaikaista päihderiippuvuutta tai päihteiden – yleisimmin alkoholin – väärinkäyttöä, esiintyy noin 10–30 %:lla depressiopotilaista «Kessler RC, Nelson CB, McGonagle KA ym. Comorbidity of DSM-III-R major depressive disorder in the general population: results from the US National Comorbidity Survey. Br J Psychiatry Suppl 1996;168:17»18, «Melartin TK, Rytsälä HJ, Leskelä US ym. Current comorbidity of psychiatric disorders among DSM-IV major depressive disorder patients in psychiatric care in the Vantaa Depression Study. J Clin Psychiat»20. Naisilla depressio yleensä edeltää päihdehäiriötä, miehillä taas järjestys on useammin päinvastainen «Helzer JE, Pryzbeck TR. The co-occurrence of alcoholism with other psychiatric disorders in the general population and its impact on treatment. J Stud Alcohol 1988;49:219-24 »26.

Depressio ja työkyvyttömyys sekä depression taloudelliset vaikutukset

Depressio aiheuttaa huomattavasti työ- ja toimintakyvyttömyyttä «Murray CJ, Lopez AD. Global mortality, disability, and the contribution of risk factors: Global Burden of Disease Study. Lancet 1997;349:1436-42 »27, «Ormel J, VonKorff M, Ustun TB ym. Common mental disorders and disability across cultures. Results from the WHO Collaborative Study on Psychological Problems in General Health Care. JAMA 1994;272:1741-»28, «Judd LL. Mood disorders in the general population represent an important and worldwide public health problem. Int Clin Psychopharmacol 1995;10 Suppl 4:5-10 »29, «Tylee A, Gastpar M, Lépine JP ym. DEPRES II (Depression Research in European Society II): a patient survey of the symptoms, disability and current management of depression in the community. DEPRES Ste»30, «Lehtinen V, Joukamaa M, Jyrkinen T ym. Suomalaisten aikuisten mielenterveys ja mielenterveyden häiriöt. Kansaneläkelaitoksen julkaisuja AL:33, Turku ja Helsinki 1991»31, «Salminen JK, Saarijärvi S, Tikka J, Rissanen S, Raitasalo R, Puukka P. Vakava masennus ja työkyky. Suom Lääkäril 1997;52:2515-21»32 (artikkeli «Vakava masennustila ja työkyky (5/96)»5), «Spijker J, Graaf R, Bijl RV ym. Functional disability and depression in the general population. Results from the Netherlands Mental Health Survey and Incidence Study (NEMESIS). Acta Psychiatr Scand 20»33, «Sobocki P, Lekander I, Borgström F ym. The economic burden of depression in Sweden from 1997 to 2005. Eur Psychiatry 2007;22:146-52 »34 ja heikentää elämänlaatua «Wells KB, Stewart A, Hays RD ym. The functioning and well-being of depressed patients. Results from the Medical Outcomes Study. JAMA 1989;262:914-9 »35, «Saarijärvi S, Salminen JK, Toikka T, Raitasalo R. Masennuspotilaiden elämänlaatu. Suom Lääkäril 2001;56:877-9»36 (artikkeli «Masennuspotilaiden elämänlaatu (8/01)»6), «Koivumaa-Honkanen H, Tuovinen TK, Honkalampi K ym. Mental health and well-being in a 6-year follow-up of patients with depression: assessments of patients and clinicians. Soc Psychiatry Psychiatr Epid»37.
Toipumisen myötä myös psykososiaalinen toimintakyky yleensä palautuu «Judd LL, Akiskal HS, Zeller PJ ym. Psychosocial disability during the long-term course of unipolar major depressive disorder. Arch Gen Psychiatry 2000;57:375-80 »38, samoin työkyky, joskin hitaammin, ja toipuneidenkin työkyky saattaa olla heikentynyt «Adler DA, McLaughlin TJ, Rogers WH ym. Job performance deficits due to depression. Am J Psychiatry 2006;163:1569-76 »39.
Suomessa depression vuoksi alkaneiden sairauspäivärahakausien ja työkyvyttömyyseläkkeiden lukumäärät ovat kaksinkertaistuneet 1990-luvulta alkaen.
Vuonna 2007 masennuksen perusteella alkoi yli 32 000 sairauspäivärahakautta ja uudelle työkyvyttömyyseläkkeelle jäi 4 600 henkilöä.
Depression aiheuttamia kustannuksia kertyy myös vajaatehoisista työsuorituksista ja hoitojärjestelmän kuluista.

Ehkäisy

Depression ilmaantumista on osin mahdollista ehkäistä psykologisten interventioiden kuten ryhmämuotoisen depressiokoulu-intervention avulla, mutta näiden vaikuttavuus on enintään kohtalainen «Depression ilmaantumista on mahdollista ehkäistä tai viivyttää psykologisten interventioiden avulla.»A.
Ehkäisevät psykologiset interventiot on järkevintä kohdentaa
- depression vaaratekijöitä omaaviin henkilöihin (mm. synnyttäneet äidit, työttömäksi jääneet, työuupumuksesta kärsivät, kroonisesti somaattisesti sairaat) tai
- henkilöihin, joilla jo ilmenee masennustilan kehittymisen vaarasta kertovia depressiivisiä oireita.
Depressioita voitaneen ehkäistä myös terveiden elintapojen avulla. Masennustilan kehittymisen vaaraa vähentävät esimerkiksi
- kohtalainen määrä liikuntaa «Teychenne M, Ball K, Salmon J. Physical activity and likelihood of depression in adults: a review. Prev Med 2008;46:397-411 »40
- työstressin «Ryhmässä toteutettu kognitiivisbehavioraalinen stressinhallintaohjelma saattaa vähentää työstressistä kärsivien työntekijöiden masennusoireita, mutta tutkittua tietoa niiden yhteydestä depression ehkäisyyn ei ole.»C ja työkuormituksen «Työn psykososiaalisten kuormitustekijöiden vähentämiseen tähtäävä organisaatiotason interventio voi ilmeisesti vähentää psykososiaalisia kuormitustekijöitä työssä, parantaa työntekijöiden psyykkistä vointia ja vähentää sairauspoissaoloja.»B vähentäminen sekä
- humalajuomisen ja alkoholin liikakäytön välttäminen «Humalajuomisen ja alkoholin liikakäytön välttäminen ehkäisee masennustilojen syntyä.»B.

Hoito

Hoidon suunnittelu ja seuranta

Hoidon lähtökohta on depression diagnosointi.
Depression hoito jaetaan kolmeen vaiheeseen, kuva «Depression hoidon vaiheet»1
- akuuttivaihe, tavoitteena oireettomuus, kestää tämän tavoitteen saavuttamiseen asti
- jatkohoito, tavoitteena estää oireiden palaaminen (relapsi) ja
- ylläpitohoito, tavoitteena ehkäistä uuden sairausjakson puhkeaminen.
Depression akuuttihoidossa voidaan käyttää
- vaikuttavaksi osoitettua psykoterapiaa
- depressiolääkehoitoa tai
- molempia yhtäaikaisesti taikka
- joissakin tapauksissa sähköhoitoa, kirkasvalohoitoa tai transkraniaalista magneettistimulaatiohoitoa.
Psykoterapiat ja masennuslääkehoito ovat lievissä ja keskivaikeissa depressioissa yhtä tehokkaita oireiden lievittäjänä, ja niiden yhtäaikainen käyttö on tehokkaampaa kuin kumpikin yksinään «Psykoterapia ja masennuslääkkeet ovat yhtä tehokkaita oireiden lievittäjiä lievässä ja keskivaikeassa depressiossa. Niiden yhteiskäyttö on tehokkainta.»A.
Muita tarpeellisia psykososiaalisia tai lääkehoitoja voidaan soveltaa yksilöllisesti.
Masennuspotilaat hyötyvät säännöllisestä liikunnasta yksin tai ryhmässä «Mead GE, Morley W, Campbell P, Greig CA, McMurdo M, Lawlor DA. Exercise for depression. Cochrane Database Syst Rev 2009;(3):CD004366»103, joten sitä voidaan aina suositella osana kokonaishoitoa, ellei lääketieteellisiä vasta-aiheita ole. Liikunta ei kuitenkaan korvaa depression muuta hoitoa.
Hoitoon kuuluu aina häiriötä ja sen hoitoa koskeva potilasopetus (psykoedukaatio).
Hoitomuodoista riippumatta masennuspotilas tarvitsee säännöllistä seurantaa sekä akuuttivaiheen aikana että vähintään puolen vuoden ajan sen jälkeen.
Näillä seurantakäynneillä kartoitetaan hoitosuunnitelman toteutumista, oiretason toipumista ja hoidon tuloksellisuutta.
Hoidossa kartoitetaan potilaan elämäntilannetta, erityisesti mahdollisia depression laukaisseita ja sitä ylläpitäviä kuormittavia tekijöitä, ja tuetaan rakentavia selviytymiskeinoja.
Hoitomuodon valintaa ohjaa saatavuuden lisäksi depression vaikeusaste, ks. taulukko «Depression vaikeusaste ja akuuttivaiheen hoitomuodot. »2.
Muita huomioon otettavia tekijöitä ovat muun muassa
- aiempien depressiojaksojen vaikeusaste, erityisesti jos nämä jaksot ovat olleet nykyistä vaikeampia
- psykiatrinen monihäiriöisyys
- mahdollisten aiempien hoitoyritysten teho ja haitat
- itsemurhavaara
- toimintakyky
- somaattinen terveydentila ja
- potilaan omat toiveet hoitonsa suhteen.

Taulukko 2. Depression vaikeusaste ja akuuttivaiheen hoitomuodot.
Hoitomuoto	Lievä	Keskivaikea	Vaikea	Psykoottinen
Psykoterapia	+	+	(+)	-
Masennuslääkkeet	+	+	+	+
Psykoosilääkkeet (masennuslääkkeen ohella)	-	-	-	+
Sähköhoito (ECT)	-	-	+	+

Lääkehoito

Akuuttihoito

Masennustilaa tai toistuvaa masennustilaa voidaan hoitaa tehokkaasti masennuslääkkeiden avulla «Masennustiloja voidaan hoitaa tehokkaasti masennuslääkkeiden avulla.»A.
Lääkehoito on sitä tärkeämpää, mitä vaikeammasta depressiosta on kysymys.
- Vaikeassa tai psykoottisessa masennustilassa on syytä aina käyttää lääkehoitoa.
- Keskivaikeassa depressiossa masennuslääkehoito on yleensä tarpeen.
- Lievässäkin masennustilassa masennuslääkehoito on aiheellinen.
- Lääkehoidon sijasta tai rinnalla voidaan lievässä ja keskivaikeassa depressiossa käyttää psykoterapiaa.
Noin kaksi kolmasosaa masennuslääkettä säännöllisesti käyttävistä saa selvän vasteen, joka noin 40–50 %:lla merkitsee oireiden melko täydellistä häviämistä noin 6–8 viikon aikana «Masennustiloja voidaan hoitaa tehokkaasti masennuslääkkeiden avulla.»A. Toipuminen jatkuu usein vielä tämän jälkeenkin. Tablettimuotoista lumehoitoa saaneista enintään kolmannes on toipunut vastaavalla tavalla.
Hoitomyöntyvyyden ongelmat ovat keskeinen hoidon tuloksellisuutta rajoittava tekijä.
Vaikka perusterveydenhuollon ja psykiatrisen erikoissairaanhoidon potilaat eroavat jonkin verran toisistaan monen eri tekijän suhteen, ovat masennuksen lääkehoidon tulokset kummassakin ryhmässä samankaltaisia «Depressiolääkkeiden teho on samanlainen perusterveydenhuollossa ja psykiatrisessa erikoissairaanhoidossa.»A.
Lääkevasteet ja -haitat ovat yksilöllisiä. Ryhmätasolla eri masennuslääkkeiden välillä on todennäköisesti pieniä (alle 10 %) eroja tehossa ja siedettävyydessä «Eri masennuslääkkeiden välillä on pieniä tehon ja siedettävyyden eroja.»B. Amitriptyliini, essitalopraami, mirtatsapiini, sertraliini ja venlafaksiini ovat kliinisissä kokeissa olleet hieman muita tehokkaampia, ja essitalopraami ja sertraliini ovat niissä olleet muita hieman paremmin siedettyjä. Markkinoilla olevan reboksetiinin tehoa ei ole luotettavasti osoitettu «Masennustiloja voidaan hoitaa tehokkaasti masennuslääkkeiden avulla.»A.
Lääkevalmisteen valinnassa keskeisiä tekijöitä ovat myös
- aiempi hyvä vaste tiettyyn valmisteeseen
- havaitut tai odotetut haittavaikutukset ja potilaan suhtautuminen niihin
- potilaan somaattiset sairaudet
- todennäköiset interaktiot muiden potilaan käyttämien lääkkeiden kanssa.
Potilaan somaattiseen terveyteen ja lääkehoitoon voi liittyä tekijöitä, jotka edellyttävät laboratoriotutkimuksia ennen hoitoa ja hoidon aikana «Penttilä J, Appel H, Rintahaka P, Heikkinen R, Syvälahti E. Laboratoriotutkimukset psykoosien ja mielialahäiriöiden lääkehoidon aikana. Duodecim 2007;123:812-8»42 (artikkeli «Laboratoriotutkimukset psykoosien ja mielialahäiriöiden lääkehoidon aikana (7/07)»7).
Masennuslääkkeitä on käytettävä annoksina, joiden teho on osoitettu kliinisissä kokeissa. Annossuositukset on esitetty taulukossa «Suomessa vuonna 2009 käytössä olevat depressiolääkkeet ja niiden annokset aikuispotilaille. »3.
Ellei toipumista tapahdu aloitetulla annoksella tai se on vain osittaista, on yleensä syytä suurentaa annosta, kunnes toipuminen on täydellistä tai maksimiannos on saavutettu. SSRI-ryhmän lääkkeillä annoksen suurentaminen maksimaaliseksi tuottaa tosin vain vähän lisähyötyä tavanomaiseen annokseen verrattuna «Adli M, Baethge C, Heinz A ym. Is dose escalation of antidepressants a rational strategy after a medium-dose treatment has failed? A systematic review. Eur Arch Psychiatry Clin Neurosci 2005;255:387-4»43, «Bollini P, Pampallona S, Tibaldi G ym. Effectiveness of antidepressants. Meta-analysis of dose-effect relationships in randomised clinical trials. Br J Psychiatry 1999;174:297-303 »44, «Ruhé HG, Booij J, v Weert HC ym. Evidence why paroxetine dose escalation is not effective in major depressive disorder: a randomized controlled trial with assessment of serotonin transporter occupancy»45.
Jos potilaalla esiintyy merkittäviä haittavaikutuksia tai maksimiannos on saavutettu ja vaste on kuitenkin puutteellinen, on syytä vaihtaa toiseen masennuslääkkeeseen.
Kaikilla masennuslääkkeillä on tunnettuja ja tyypillisiä haittavaikutuksia. Nämä johtavat akuuttivaiheessa lääkityksen keskeyttämiseen noin 10–15 %:lla hoidetuista potilaista «Barbui C, Hotopf M, Freemantle N ym. Treatment discontinuation with selective serotonin reuptake inhibitors (SSRIs) versus tricyclic antidepressants (TCAs). Cochrane Databese Syst Rev 2003;(1):CD00279»41 (abstrakti «»8).
Eri masennuslääkkeiden tyypillisimpiä haittavaikutuksia on esitetty taulukossa «Suomessa vuonna 2009 käytössä olevat depressiolääkkeet ja niiden annokset aikuispotilaille. »3. Jotkin haittavaikutukset, esimerkiksi seksuaalisten toimintojen häiriöt, painonnousu tai suolisto-oireet, saattavat muodostua merkittävämmiksi pitkäaikaishoidossa kuin akuuttivaiheessa.
Lääkehoitoa saavan potilaan tilaa on koko akuuttivaiheen ajan seurattava toistuvin, säännöllisin tapaamisin 1–3 viikon välein ja tarvittaessa tiiviimminkin, jos esimerkiksi itsemurhavaara arvioidaan merkittäväksi.
Seurantatapaamisissa on suositeltavaa arvioida hoidon tehoa kartoittamalla potilaan tilaa arviointiasteikkojen (esimerkiksi Hamiltonin tai Montgomery–Åsbergin depressioasteikon «»2) tai kyselylomakkeiden (esimerkiksi Beckin depressioasteikon) avulla.
Akuuttihoidon tavoitteena on täydellinen tai lähes täydellinen oireettomuus (esimerkiksi alle kahdeksan oirepistettä Hamiltonin depressioasteikolla tai alle kymmenen pistettä Beckin 21-kohtaisessa masennuskyselyssä).
Seurannan aikana arvioidaan saavutettua lääkevastetta. Ellei mitään viitettä hoitovasteesta ilmene neljän viikon kuluessa, on jo tässä vaiheessa yleensä syytä vaihtaa toiseen masennuslääkkeeseen.
Yleensä vastetta on syytä arvioida kriittisesti, kun täyttä hoitoannosta on käytetty 6–8 viikon ajan. Ellei selvää vastetta ole havaittavissa, on tehoton lääke syytä vaihtaa toiseen.

Taulukko 3. Suomessa vuonna 2009 käytössä olevat depressiolääkkeet ja niiden annokset aikuispotilaille.
Geneerinen nimi	Aloitusannos (mg/vrk)	Hoitoannos (mg/vrk)	Tavallisia haittavaikutuksia
Trisykliset depressiolääkkeet			Ryhmälle luonteenomaisia muun muassa antikolinergiset ja alfa₁-salpauksen haittavaikutukset
Amitriptyliini	25–50	75–300
Doksepiini	25–50	75–300
Klomipramiini	25–50	75–300
Nortriptyliini	25–50	50–200
Trimipramiini	25–50	75–300
Selektiiviset serotoniinin takaisinoton estäjät (SSRI)			Ryhmälle luonteenomaisia muun muassa pahoinvointi, suolisto-oireet ja seksuaalitoimintojen häiriöt
Essitalopraami	10	10–20
Fluoksetiini	20	20–80
Fluvoksamiini	50	100–300
Paroksetiini	20	20–50
Sertraliini	50	50–200
Sitalopraami	20	20–60
Muut depressiolääkkeet
Agomelatiini	25	25–50	Päänsärky, huimaus
Duloksetiini	60	60–120	Pahoinvointi, suun kuivuminen, päänsärky, uneliaisuus
Mirtatsapiini	15–30	30–60	Väsymys, painon nousu
Moklobemidi	300	300–900	Unettomuus, huimaus

Venlafaksiini	75	75–375	Kuten SSRI:t
Tratsodoni	50–100	150–500	Väsymys, huimaus, rytmihäiriöt
Markkinoilla oleva reboksetiini ei, depressioindikaatiosta huolimatta, todennäköisesti ole tehokas masennuslääke.

Lääkeresistentti depressio

Jos kaksi peräkkäistä asianmukaisesti toteutettua lääkehoitoyritystä ei ole johtanut selvään vasteeseen, on kyseessä ns. lääkeresistentti depressio. Erityisesti silloin, kun potilas on masennuksensa vuoksi toimintakyvytön, on psykiatrian erikoislääkärin konsultointi tai potilaan ohjaaminen psykiatriseen erikoissairaanhoitoon paikallaan.
Lääkeresistentissä depressiossa voidaan perusterveydenhuollossa vaihtaa
- vielä uuteen masennuslääkkeeseen (lääkkeet ovat tässä suhteessa melko tasaveroisia) «Vaihdettaessa tehoton masennuslääke uuteen ei lääkkeiden odotettavissa olevassa tehossa ole yleensä merkittäviä eroja.»B
- tehottomaksi osoittautunut SSRI-ryhmän lääke venlafaksiiniin, joka on tässä vaihtotilanteessa suurina annoksina hieman tehokkaampi kuin uusi SSRI «Mikäli SSRI-ryhmän masennuslääke osoittautuu tehottomasti, vaihto venlafaksiiniin saattaa olla hieman tehokkaampi vaihtoehto kuin toinen SSRI-ryhmän lääke.»B.
Psykiatrisessa erikoissairaanhoidossa voidaan lisäksi vaihtoehtoisesti
- käyttää kahta masennuslääkettä yhtä aikaa «Lääkeresistenttiä depressiota voidaan hoitaa käyttämällä kahta masennuslääkettä yhtä aikaa.»B synergistisen vaikutuksen luomiseksi: todennäköisesti hyödyllisiä yhdistelmiä ovat esimerkiksi serotoniinin takaisinottoa estävät lääkkeet yhdistettynä mirtatsapiiniin tai mianseriiniin
- yhdistää serotoniinin takaisinoton estäjään epätyypillinen psykoosilääke «Lääkeresistenttiä depressiota voidaan hoitaa yhdistämällä serotoniinin takaisinoton estäjään epätyypillinen psykoosilääke.»B tai
- yhdistää masennuslääkkeeseen litium «Lääkeresistenttiä depressiota voidaan hoitaa lisäämällä masennuslääkehoitoon litiumhoito eli ns. litium-augmentaation avulla.»A tai
- serotoniinin takaisinoton estäjään buspironi «Serotoniinin takaisinoton estäjään (SSRI) yhdistetty buspironi saattaa olla tehokas yhdistelmä lääkeresistentin depression hoidossa.»C.
Epätyypillinen psykoosilääke ketiapiini on pienenä 50–300 mg:n annoksena yksinään tai yhdessä masennuslääkkeen kanssa todennäköisesti tehokas depression hoidossa «Epätyypillinen psykoosilääke ketiapiini on matalalla 50-300 mg annoksella yksinään tai yhdessä masennuslääkkeen kanssa todennäköisesti tehokas depression hoidossa.»B, mutta sen käyttö depressiossa on suositeltavaa rajata erikoissairaanhoitoon ja lähinnä lääkeresistenttiin tai psykoottiseen depressioon.
Lääkeyhdistelmien käyttö edellyttää hoitavalta lääkäriltä perehtyneisyyttä, varovaisuutta ja interaktioihin liittyvien riskien «Boyer EW, Shannon M. The serotonin syndrome. N Engl J Med 2005;352:1112-20 »46 tuntemusta.

Psykoottinen depressio

Psykoottisessa masennustilassa potilaalla esiintyy vaikeiden tavanomaisten masennusoireiden ohella myös harhaluuloja tai harhaelämyksiä ja hänen todellisuudentajunsa on häiriintynyt.
Psykoottisesta depressiosta kärsivät potilaat hoidetaan psykiatrisessa erikoissairaanhoidossa, sairaalassa tai intensiivisessä avohoidossa tarvittaessa mielenterveyslain antamin valtuuksin tahdosta riippumatta (ks. mielenterveyslain 2 luku: «http://www.finlex.fi/fi/laki/ajantasa/1990/19901116?search%5Btype%5D=pika&search%5Bpika%5D=mielenterveyslaki»1).
Psykoottisessa masennustilassa sähköhoito on tehokkain, turvallinen ja suositeltava hoitomuoto «Aivojen sähköhoito on tehokas hoitomuoto psykoottisessa depressiossa.»A.
Myös masennuslääkehoito on tehokasta, mutta se on yleensä syytä yhdistää psykoosilääkehoitoon «Psykoottisen depression lääkehoidossa on suositeltavaa käyttää yhtäaikaisesti masennus- ja psykoosilääkettä.»C.

Jatkohoito

Masennuslääkehoitoa on aina syytä jatkaa akuuttivaiheen jälkeen eli potilaan tultua oireettomaksi noin puolen vuoden ajan «Masennuslääkkeet ovat tehokkaita depressiivisen relapsin ehkäisemisessä akuuttihoidon jälkeen.»A. Oireiden uusiutumisen vaara on suuri, jos hoito lopetetaan heti niiden hävitessä.
Ellei hoito jatku ylläpitohoitona ja potilas on ollut puolen vuoden ajan yhtäjaksoisesti oireeton, lääkehoito voidaan sen jälkeen lopettaa.
Lääkehoito lopetetaan tavallisesti asteittain muutaman viikon aikana, koska äkillinen lopettaminen usein provosoi vieroitusoireita.

Ylläpitohoito

Masennuslääkehoitoa on syytä jatkaa pitkäaikaisena uusiutumisen estohoitona, jos potilas on elämänsä aikana kärsinyt toistuvista vähintään keskivaikeista masennustiloista «Ylläpitohoito masennuslääkkeillä vähentää merkittävästi depression uusiutumisen riskiä.»A.
Ylläpitohoidon aloittaminen on suositeltavaa, kun kyseessä on kolmas elämänaikainen masennusjakso. Jos sairausjaksot ovat olleet vaikeita tai psykoottisia tai niihin on liittynyt vakavaa itsetuhoisuutta taikka pitkäaikaista tai vaikeaa toimintakyvyn heikkenemistä, on syytä harkita pitkäaikaista ylläpitohoitoa jo varhemmin.
Ylläpitohoidon avulla voidaan pienentää merkittävästi masennuksen uudelleen puhkeamisen todennäköisyyttä, mutta se on mielekästä vain, jos akuuttivaiheessa on todettu hyvä vaste masennuslääkkeeseen.
Ylläpitohoito toteutetaan samalla lääkeannoksella kuin akuutti- ja jatkohoito.
Lääkehoidon tehon oletetaan säilyvän useiden vuosien ajan, mutta näyttö hyvin pitkäaikaisen hoidon tehosta puuttuu.
Ylläpitolääkehoito edellyttää potilaan tilan seuraamista vastaanottokäynneillä vähintään kuuden kuukauden väliajoin silloinkin, kun potilas on täysin oireeton. Potilaan oltua oireeton usean vuoden ajan on syytä harkita lääkehoidon asteittaisen, varovaisen lopettamisen mahdollisuutta.
Yhtäjaksoista ylläpitohoitoa on syytä jatkaa sitä pidempään,
- mitä useampia depressiojaksoja potilaalla on esiintynyt ja
- mitä vaikeampia ne ovat olleet ja
- mitä suurempi on ollut itsemurhan, työkyvyttömyyden tai muiden vakavien seurausten vaara niiden aikana.
Lääkkeen käytön lopettamiseen liittyy selvä uusiutumisen vaara. Toisaalta elinikäinen ylläpitohoito voi lievemmissä tapauksissa olla ylimitoitettua.
Jos lopettamista yritetään, on potilaan tilaa tällöin seurattava tavanomaista tiiviimmin, jotta depression mahdollinen uusiutuminen havaittaisiin ja hoito voitaisiin aloittaa uudelleen viivytyksettä.

Sähköhoito

Sähköhoitoa annetaan yleensä psykiatrisen sairaalahoidon yhteydessä. Ennen hoitoa potilas nukutetaan laskimoanestesian avulla.
Sähköhoito on tehokas oirekuvaltaan vaikeassa tai psykoottisessa depressiossa «Aivojen sähköhoito on tehokas hoito vaikea-asteisissa ja psykoottisissa depressioissa.»A.
Sitä tulee harkita erityisesti silloin, kun
- lääkehoito ei ole tehonnut tai
- muutoin tarvitaan nopeatehoista hoitoa esimerkiksi itsemurhavaaran vuoksi.
Sähköhoitoa voidaan harkitusti käyttää myös keskivaikean, usealle lääkehoitoyritykselle resistentin depression hoidossa «Sähköhoito (ECT) on hyödyksi lääkeresistentin depression hoidossa.»C.
- Sähköhoidon jälkeen masennuslääkehoitoa on syytä jatkaa tavanomaiseen tapaan akuuttivaiheen jälkeisissä jatkohoito- ja ylläpitovaiheissa.

Kaamosmasennuksen kirkasvalohoito

Joillakin depressiopotilailla masennusjaksoja esiintyy toistuvasti ja lähes yksinomaan vain pimeän talvikauden aikana niin sanottuna kaamosmasennuksena, joka on vuodenaikamasennuksen (seasonal affective disorder, SAD) alamuoto. Kirkasvalohoito tehoaa siihen hyvin «Kirkasvalohoito on tehokas kaamosmasennuksen hoidossa.»A. Hoitoa annetaan siihen tarkoitetulla laitteella aamuisin (2 500–10 000 luksin valoteholla) yleensä 30–120 minuutin ajan
- ensimmäisten parin viikon aikana yleensä päivittäin
- myöhemmin joko kuureina tai jatkuvana
- ainakin viidesti viikossa talvikauden ajan.
Kaamosmasennusta on mahdollista hoitaa myös serotoniinin takaisinottoa estävillä masennuslääkkeillä «Kaamosmasennusta on mahdollista hoitaa SSRI-ryhmän masennuslääkkeillä.»B.

Transkraniaalinen magneettistimulaatiohoito

Aivojen transkraniaalinen magneettistimulaatio (TMS) on turvallinen ja vähän haittavaikutuksia omaava depression hoitomuoto, jonka teho vastaa masennuslääkehoidon tehoa. Sen keskeiset rajoitukset liittyvät saatavuuteen ja laitekustannuksiin «Transkraniaalinen magneettistimulaatio (TMS) on vaikuttava hoitomuoto depressiossa.»A.

Neuromodulaatiohoidot

Uusia neuromodulaatioon perustuvia hoitomuotoja, joiden asemaa vasta punnitaan ovat
- vagaalinen hermostimulaatio (vagal nerve stimulation, VNS) «Vagaalinen hermostimulaatio (VNS) saattaa olla tehokas depression hoitomenetelmä.»C
- syvä aivostimulaatio (deep brain stimulation, DBS) «Syvä aivostimulaatio on mahdollisesti tehokas hoitomuoto lääkeresistentissä depressiossa.»C.

Psykoterapeuttinen hoito

Psykoterapiamuodot ja psykoterapiaan ohjaaminen Suomessa

Masennustilojen hoidossa psykoterapioiden tavoitteena on saada potilas toipumaan ja toimintakyky paranemaan vaikuttamalla
- masennusta ylläpitäviin mielikuviin
- ajattelumalleihin
- tunne-elämään
- minäkäsitykseen ja
- toimintatapoihin.
Psykoterapiat perustuvat teoreettisiin malleihin ja soveltavat niistä johdettuja, tutkittuja kliinisiä käytäntöjä.
Suomessa psykoterapeutin ammattipätevyyden myöntämisestä vastaa ja psykoterapeuttirekisteriä ylläpitää Sosiaali- ja terveysalan lupa- ja valvontavirasto Valvira. Lääninhallitus valvoo psykoterapeuttien toimintaa.
Laillistettuja psykoterapeutteja oli vuoden 2009 alussa runsaat 4 500, aktiivisesti toimivia noin 3 500. Psykoterapeuteista noin puolet toimii julkisella ja viidennes pelkästään yksityissektorilla. Useimmat psykoterapeutit ovat saaneet koulutuksen yhteen terapiamuotoon.
Julkisella sektorilla psykoterapeuttisesta hoitosuhteista voivat vastata lyhyemmän koulutuksen ja työnohjauksen turvin myös hoito- ja sosiaalialan ammateissa toimivat henkilöt, joilla ei ole varsinaista psykoterapeutin ammattinimikettä. Joihinkin vaikuttaviin psykoterapiamuotoihin (esim. interpersonaalinen) ei ole olemassa omaa ammattinimikkeeseen oikeuttavaa koulutusohjelmaa.
Yksityisen sektorin psykoterapiapalveluista potilaat voivat saada sairausvakuutuskorvausta, jos terapeutti on lääkäri. Psykoterapiaan voi saada tukea myös Kelan harkinnanvaraisen kuntoutuksen (www «http://www.kela.fi/in/internet/suomi.nsf/NET/160801125654EH?OpenDocument»2) ja kuntien lääkinnällisen kuntoutuksen varoista. Tällöin tarvitaan psykiatrian erikoislääkärin lausunto.
Lyhytterapiat vaihtelevat kestoltaan muutamasta käyntikerrasta 20–30 käyntikertaan. Yleisintä on 45 minuutin hoitokerta kerran viikossa.
Pitkäkestoista terapiaa annetaan tyypillisesti 1–3 kertaa viikossa, vuodesta useaan vuoteen.
Psykoterapian tarpeen arvioinnissa on kiinnitettävä huomiota masennuksen ja mahdollisten muiden psyykkisten häiriöiden arviointiin, potilaan hoitoedellytyksiin ja tarjolla oleviin terapiaresursseihin. Hoitoon ohjattaessa on syytä keskustella potilaan kanssa
- eri hoitovaihtoehdoista
- niiden vaikuttavuudesta
- arvioidusta soveltuvuudesta potilaalle ja
- potilaan odotuksista ja toiveista hoidon suhteen.
Psykoterapiapalveluiden saatavuus vaihtelee paljon alueittain. Julkisella sektorilla tulisi olla käytettävissä pääasiallisesti lyhytkestoisia interventioita ja rajatusti pitkäkestoisia terapioita.
Yksityissektorille ohjattaessa tietoa käytettävissä olevista terapeuteista on saatavissa muun muassa eri terapiakoulutusyhteisöjen ja ammattijärjestöjen Internet-sivuilta tai puhelimitse terapeuttivälitysten kautta.
On tärkeää tukea potilasta terapeutin löytämisessä ja huolehtia hänen seurannastaan, kunnes sopimus terapiasta on tehty ja hoito alkanut. Työntekijöiden roolit ja vastuunjako tulisi määrittää selkeästi. Erityisesti mahdollisissa ongelmatilanteissa, kuten potilaan tilan kehittyessä epäsuotuisasti, yhteistyö palautejärjestelmineen voi tukea merkittävästi hoitosuhdetta ja parantaa hoitoennustetta «Jos potilaan tila kehittyy epäsuotuisasti, yhteistyö terapeutin ja hoitoa seuraavan tahon kanssa palautejärjestelmineen voi tukea merkittävästi hoitosuhdetta ja parantaa hoitoennustetta.»C.
Potilaan ja terapeutin välisellä toimivalla yhteistyösuhteella on keskeinen merkitys hoidon onnistumisen kannalta kaikissa psykoterapioissa. Yhteistyösuhteen ja muiden epäspesifisten, kaikille terapiamuodoille yhteisten tekijöiden ja terapeutin ominaisuuksien yhteys masennustilojen hoidon tuloksellisuuteen on yleensä keskeisempi kuin spesifisen terapiamuodon «Terapian alkuvaiheen yhteistyösuhteella ja terapeuttitekijöillä voi olla keskeinen merkitys terapian muodosta riippumatta hoidon onnistumisen kannalta.»A. Tämä korostaa tarvetta seurata terapian suotuisaa käynnistymistä ja etenemistä.

Psykoterapia akuutin depression hoidossa

Ennen psykoterapiaan ohjaamista on tarkoituksenmukaista arvioida, olisiko lyhytkestoinen terapia riittävä apu potilaalle vai tarvittaisiinko todennäköisesti pitkäaikaisempaa terapiaa tai vielä kattavampaa hoitokokonaisuutta.
Lyhytkestoisesta akuuttivaiheen psykoterapiasta on osoitettu olevan eniten hyötyä depressiopotilaille, joilla on esiintynyt vähän aiempia masennusjaksoja, psykiatriset oireet ovat enintään keskivaikeita ja joilla on vähän monihäiriöisyyttä, kuten samanaikaisia persoonallisuushäiriöitä «Sotsky SM, Glass DR, Shea MT ym. Patient predictors of response to psychotherapy and pharmacotherapy: findings in the NIMH Treatment of Depression Collaborative Research Program. Am J Psychiatry 1991;»47, «Hamilton KE, Dobson KS. Cognitive therapy of depression: pretreatment patient predictors of outcome. Clin Psychol Rev 2002;22:875-93 »48, «Newton-Howes G, Tyrer P, Johnson T. Personality disorder and the outcome of depression: meta-analysis of published studies. Br J Psychiatry 2006;188:13-20 »49.
Potilaan eräät psykologiset ominaisuudet (mm. psykologinen oivalluskyky, vuorovaikutussuhteiden kehitystaso, minäkuvan eheys ja kohtalaisen hyvä elämänhallinnan kokemus) tukevat yleensä lyhytkestoisen psykoterapian riittävyyttä, samoin potilaan myönteiset odotukset ja motivaatio yleensä terapiaan tai erityisesti johonkin terapiaan «Valbak K. Suitability for psychoanalytic psychotherapy: a review. Acta Psychiatr Scand 2004;109:164-78 »50, «Blenkiron P. Who is suitable for cognitive behavioural therapy? J R Soc Med 1999;92:222-9 »51, «Simons AD, Lustman PJ, Wetzel RD, Murphy GE. Predicting response to cognitive therapy of depression: the role of learned resourcefulness. Cogn Therapy and Res 1985;9:79-89»52, «Shahar G, Blatt SJ, Zuroff DC ym. Role of perfectionism and personality disorder features in response to brief treatment for depression. J Consult Clin Psychol 2003;71:629-33 »53, «Marttunen M, Valikoski M, Lindfors O ym. Pretreatment clinical and psychosocial predictors of remission from depression after short-term psychodynamic psychotherapy and solution-focused therapy: a 1-y»54. On epäselvää, hyötyisivätkö näitä suotuisia piirteitä omaavat potilaat vielä enemmän pitkistä psykoterapioista «Knekt P. Psykoterapian tuloksellisuus: Helsingin Psykoterapiaprojekti. Konsensuskokous 2006, Psykoterapia. Suomalainen lääkäriseura Duodecim ja Suomen Akatemia, 49-58»55.
Lievien ja keskivaikeiden depressioiden akuuttivaiheen hoidossa voidaan käyttää joko yksin tai yhdessä lääkehoidon kanssa jotain seuraavista tähän mennessä vaikuttavaksi osoitetuista lyhytkestoisten terapioiden muodoista (taulukko «Keskeiset psykoterapiamuodot depression hoidossa. »4):
- kognitiivista psykoterapiaa «Kognitiiviset ja interpersoonalliset lyhytterapiat ovat tuloksellisia masennustilojen hoitomuotoja.»A
- interpersonaalista terapiaa «Kognitiiviset ja interpersoonalliset lyhytterapiat ovat tuloksellisia masennustilojen hoitomuotoja.»A
- psykodynaamista psykoterapiaa «Psykodynaaminen lyhytpsykoterapia on tuloksellinen masennustilojen hoitomuoto.»B.
Lähinnä lievien masennustilojen hoidossa, kun kyse ei ole moniongelmaisista potilaista, voidaan käyttää myös
- ongelmanratkaisuterapiaa «Ongelmanratkaisuterapia on tuloksellinen masennustilojen hoitomenetelmä, joka soveltuu erityisesti lieväoireisten potilaiden hoitoon perusterveydenhuollossa.»A
- ratkaisu- ja voimavarakeskeistä terapiaa «Voimavarasuuntautunut, ratkaisukeskeinen lyhytterapia saattaa olla hyödyllinen depression hoidossa.»C.
Kognitiivisten, interpersonaalisten, psykodynaamisten ja ongelmanratkaisuterapioiden välillä ei ilmeisesti ole kliinisesti merkittäviä vaikuttavuuseroja «Cuijpers P, van Straten A, Andersson G ym. Psychotherapy for depression in adults: a meta-analysis of comparative outcome studies. J Consult Clin Psychol 2008;76:909-22 »56.
Supportiivista terapiaa voidaan käyttää osana kokonaishoitoa «Supportiivisen terapian hyödyllisyydestä masennustilojen hoitomuotona on jossain määrin näyttöä.»B.
Useimmista edellä mainituista terapiasuuntauksista on myös ryhmäterapiasovelluksia, joita voidaan harkita yhtenä vaihtoehtona. Lyhyillä yksilöterapioilla, ongelmanratkaisuterapioita lukuun ottamatta saatetaan saavuttaa hieman parempia tuloksia kuin lyhyillä ryhmäterapioilla, mutta erot eivät pidemmän seurannan jälkeen ilmeisesti ole merkittäviä «Lyhyillä ryhmäterapioilla voidaan ilmeisesti hoitaa masennustiloja yhtä tuloksellisesti tai lähes yhtä tuloksellisesti kuin yksilömuotoisilla lyhytterapioilla.»C. Jos hoitomuodoksi valitaan ryhmäterapia, on erityisesti syytä kiinnittää huomiota yksilölliseen seurantaan.
Vaikuttaviksi osoitettujen terapioiden integratiiviset, teoreettisesti jäsentyneet sovellukset, kuten kognitiivis-analyyttinen terapia (KAT) ja skeematerapia, saattavat myös tehota masennustilojen hoidossa. Näiden menetelmien käyttö on aiheellista, jos kyseessä on samanaikainen muu mielenterveyden häiriö, jonka tehosta sen hoidossa on osoitettu olevan hyötyä.
Pari- ja perheterapialla voidaan ilmeisesti lievittää depressio-oireita, tukea sairastuneen perheenjäseniä ja parantaa parisuhde- ja perheongelmia. Niiden käyttö voi olla aiheellista silloin, kun masentuneisuuteen liittyy merkittäviä parisuhteen tai perheen ongelmia, mutta ne ovat harvoin riittäviä masennustilan yksinomaiseksi hoidoksi ja edellyttävät huolehtimista masennuspotilaan yksilöllisestä seurannasta «Pari- ja perheterapialla ilmeisesti voidaan lievittää depressio-oireita ja parantaa parisuhde- ja perheongelmia. Niiden käyttö voi olla perusteltua silloin, kun masentuneisuuteen liittyy merkittäviä parisuhde- tai perheongelmia.»B.
Luovia terapiamuotoja (mm. musiikki- ja taidepsykoterapiaa) voidaan käyttää depression muun hoidon tukena erityisesti silloin, kun ne ovat jonkin vaikuttavaksi osoitetun terapiamuodon sovelluksia.
Psykoedukaatio on hyödyllistä masennukseen liittyvien ilmiöiden ymmärtämisessä ja ilmeisesti auttaa vähentämään masennusoireita lieväoireisissa masennustiloissa «Psykoedukaatio on hyödyllistä masennukseen liittyvän tiedon antamisessa. Se soveltuu täydentämään tavanomaista perustason hoitoa ja saattavat auttaa vähentämään masennusoireita lieväoireisissa masennustiloissa.»B.
Terapian toteutus osin Internet-yhteyden välityksellä "nettiterapiana", mahdollistaa tietyille potilasryhmille paremman tavoitettavuuden, soveltuu täydentämään tavanomaista hoitoa ja saattaa auttaa vähentämään masennusoireita lieväoireisissa masennustiloissa «quot;Nettiterapiat quot;, jotka perustuvat vaikuttavaksi osoitettujen psykoterapioiden tietokoneohjelmallisiin sovelluksiin ja Internet-yhteyden käyttöön, soveltuvat täydentämään tavanomaista perustason hoitoa ja saattavat auttaa vähentämään masennusoireita lieväoireisissa masennustiloissa.»B.
Vakiintuneisiin terapiamuotoihin perustuvaa depression lyhytkestoista psykoterapiaa voi lievissä masennustiloissa joissain tapauksissa olla aiheellista toteuttaa puhelimitse tai muun etäyhteyden turvin, jos terapiakäynnit eivät ole mahdollisia merkittävien ulkoisten esteiden takia «Puhelimitse toteutettu psykoterapia voi lievissä masennustiloissa olla hyödyllistä tietyille potilasryhmille, jos terapiakäyntien toteutus ei ole mahdollista merkittävien ulkoisten esteiden takia.»C.
Jos potilas on depression vuoksi yli kaksi kuukautta sairauslomalla, on samanaikainen masennuslääkehoito yleensä tarpeen, vaikka potilas saisi asianmukaista psykoterapiaa.
Keskimäärin puolet potilaista toipuu masennuksesta 4–6 kuukauden lyhytterapian jälkeen ja valtaosalla hoitovaste on myönteinen «Churchill R, Hunot V, Corney R ym. A systematic review of controlled trials of the effectiveness and cost-effectiveness of brief psychological treatments for depression. Health Technol Assess 2001;5:1»57. Merkittävällä osalla potilaista yksi lyhytterapian jakso ei siten ole riittävä pitkäaikaisen oireettomuuden saavuttamiseksi.
Pitkäkestoiseen psykodynaamiseen tai kognitiiviseen psykoterapiaan ohjaamista on syytä harkita, jos lyhytterapian ennakoidaan olevan riittämätön esimerkiksi sen takia, että ongelmat ovat ilmeisen monimuotoisia tai potilaan soveltuvuus lyhytterapiaan on huono. Tällöin on syytä soveltaa seuraavassa esille tulevia näkökohtia.

Taulukko 4. Keskeiset psykoterapiamuodot depression hoidossa.
Hoitomuoto ja kuvaus	Tyypillinen kesto ja tiheys	Näytön aste
		Akuutti vaihe	Ylläpito- ja jatkohoitovaihe	Krooninen ja komplisoitunut masennus
Kognitiivinen «Keskeiset depression hoidossa käytetyt psykoterapiat»1
Tavoitteena depressiota aiheuttavien ja ylläpitävien asenne- ja käyttäytymismallien muuttuminen ja ongelmanratkaisukeinojen lisääntyminen	Lyhyt: 10–20 käyntiä, yksi kerta viikossa	«Kognitiiviset ja interpersoonalliset lyhytterapiat ovat tuloksellisia masennustilojen hoitomuotoja.»A	-	-
	Lyhyt: 8–16 käyntiä (uusiutumisen estoterapia ja tietoisuustaitoihin perustuva MBCT)	-	«Kognitiivisen ja interpersonaalisen lyhytterapian akuuttivaiheen hoidolla ja masennustilasta toipuneille suunnatuilla jatkoterapioilla voidaan merkittävästi vähentää masennusoireilun palaamista ja masennustilan uusiutumista, jatkoterapioissa erityisesti vähintään 3 aikaisempaa masennustilaa sairastaneilla.»A	-
	Lyhyt/keskipitkä: 12–40 käyntiä (CBASP)	-	-	«Kroonisen masennuksen hoitoon kehitetty CBASP-terapia on ilmeisesti hyödyllinen pitkäaikaisen masennuksen akuuttihoidossa ja toipuneiden jatkohoitona, etenkin keskipitkänä ja lääkehoitoon yhdistettynä.»B
	Pitkäkestoinen: 40–80 käyntiä, 1–2 käyntiä viikossa	D	D	C
Interpersonaalinen «Keskeiset depression hoidossa käytetyt psykoterapiat»1
Tavoitteena depressiota aiheuttavien ja ylläpitävien ihmissuhdeongelmien, rooliristiriitojen tai menetysten fokusoitu käsittely	Lyhyt: 12–16 käyntiä, yksi käynti viikossa	«Kognitiiviset ja interpersoonalliset lyhytterapiat ovat tuloksellisia masennustilojen hoitomuotoja.»A	«Kognitiivisen ja interpersonaalisen lyhytterapian akuuttivaiheen hoidolla ja masennustilasta toipuneille suunnatuilla jatkoterapioilla voidaan merkittävästi vähentää masennusoireilun palaamista ja masennustilan uusiutumista, jatkoterapioissa erityisesti vähintään 3 aikaisempaa masennustilaa sairastaneilla.»A	-
Psykodynaaminen «Keskeiset depression hoidossa käytetyt psykoterapiat»1
Tavoitteena depressiolle altistavien kehityksellisten ongelmien selvittely ja minuuden vahvistuminen	Lyhyt: 16–25 käyntiä, yksi käynti viikossa	«Lievissä ja keskivaikeissa masennustiloissa jo akuuttivaiheen hoito interpersonaalisella terapialla tai lyhyellä psykodynaamisella psykoterapialla saattaa auttaa ehkäisemään uusia masennustiloja.»B	-	-
	Pitkäkestoinen: 80–240 käyntiä, 1–3 käyntiä viikossa	«Pitkäkestoinen psykoterapia on ilmeisesti perusteltu hoitomuoto masennustilojen hoidossa - etenkin silloin, kun masennustila liittyy muuhun monimuotoiseen tai pitkäaikaiseen oireiluun, ongelmiin tai persoonallisuushäiriöihin.»B	D	«Pitkäkestoinen psykoterapia on ilmeisesti perusteltu hoitomuoto masennustilojen hoidossa - etenkin silloin, kun masennustila liittyy muuhun monimuotoiseen tai pitkäaikaiseen oireiluun, ongelmiin tai persoonallisuushäiriöihin.»B

Toistuvan, pitkittyneen ja vaikeahoitoisen depression psykoterapia

Vaikeissa masennustiloissa psykoterapiaa ei tule käyttää yksinomaisena hoitomuotona, eikä se yleensä sovellu akuuttivaiheen hoitomuodoksi psykoottisessa depressiossa.
Psykoterapian yhdistäminen lääkehoitoon parantaa toipumista vaikeissa sekä pitkäkestoisissa keskivaikeissa masennustiloissa, tuottaa myönteisiä psykososiaalisia lisävaikutuksia verrattuna pelkkään lääkehoitoon ja lisää hoitomyöntyvyyttä «Psykoterapian yhdistäminen lääkehoitoon parantaa toipumista vaikeissa ja kroonisissa, keskivaikeissa masennustiloissa, tuottaa myönteisiä psykososiaalisia lisävaikutuksia verrattuna pelkkään lääkehoitoon ja lisää hoitomyöntyvyyttä.»A.
Samanaikaiset muut psykiatriset häiriöt, useasti toistuneet masennustilat, vain osittainen toipuminen akuuttivaiheen aikana, heikentynyt psykososiaalinen toimintakyky ja epävakaa persoonallisuus ovat usein yhteydessä huonompaan hoitoennusteeseen ja masennusjakson uusiutumiseen ja edellyttävät pidempiä tai toistuvia hoitojaksoja sekä useammin yhdistelmähoitoja tai integroitua hoitomallia.
Lievissä ja keskivaikeissa masennustiloissa jo akuuttivaiheen hoito lyhyellä kognitiivisella psykoterapialla auttaa ehkäisemään uusia masennustiloja «Lievissä ja keskivaikeissa masennustiloissa jo akuuttivaiheen hoito lyhyellä kognitiivisella psykoterapialla auttaa ehkäisemään uusia masennustiloja.»A.
Akuuttivaiheen lyhytkestoinen psykodynaaminen psykoterapia ja interpersonaalinen terapia saattavat ehkäistä uusia masennustiloja «Lievissä ja keskivaikeissa masennustiloissa jo akuuttivaiheen hoito interpersonaalisella terapialla tai lyhyellä psykodynaamisella psykoterapialla saattaa auttaa ehkäisemään uusia masennustiloja.»B.
Ei-psykoottisesta toistuvasta masennustilasta toipuneille potilaille lääkkeellisen ylläpitohoidon rinnalla (joskus myös sen sijasta) annettu kognitiivinen masennustilan uusiutumisen estohoito, tietoisuustaitoihin perustuva kognitiivinen psykoterapia ja interpersonaalinen jatkoterapia akuuttivaiheessa interpersonaalisella terapialla toipuneille ovat hyödyllisiä uusien masennustilojen ehkäisemisessä erityisesti silloin, kun potilaalla on ollut vähintään kolme aiempaa masennusjaksoa «Kognitiivisen ja interpersonaalisen lyhytterapian akuuttivaiheen hoidolla ja masennustilasta toipuneille suunnatuilla jatkoterapioilla voidaan merkittävästi vähentää masennusoireilun palaamista ja masennustilan uusiutumista, jatkoterapioissa erityisesti vähintään 3 aikaisempaa masennustilaa sairastaneilla.»A.
Kroonisen masennuksen hoitoon kehitetty lyhytkestoinen tai keskipitkä (12–40 käyntikertaa) CBASP-yhdistelmäterapia (cognitive behavioral analysis system of psychotherapy) on ilmeisesti hyödyllinen pitkäaikaisen masennuksen akuuttihoidossa ja toipuneiden jatkohoidossa, etenkin keskipitkänä ja lääkehoitoon yhdistettynä «Kroonisen masennuksen hoitoon kehitetty CBASP-terapia on ilmeisesti hyödyllinen pitkäaikaisen masennuksen akuuttihoidossa ja toipuneiden jatkohoitona, etenkin keskipitkänä ja lääkehoitoon yhdistettynä.»B.
Pitkäkestoinen psykodynaaminen psykoterapia on ilmeisesti käyttökelpoinen masennustilan hoidossa, etenkin silloin kun kyseessä on komplisoitunut tai pitkäaikainen oireilu tai samanaikainen muu mielenterveyshäiriö, kuten persoonallisuushäiriö «Pitkäkestoinen psykoterapia on ilmeisesti perusteltu hoitomuoto masennustilojen hoidossa - etenkin silloin, kun masennustila liittyy muuhun monimuotoiseen tai pitkäaikaiseen oireiluun, ongelmiin tai persoonallisuushäiriöihin.»B.
Samanaikaisen epävakaan persoonallisuuden yhteydessä on suositeltavaa hyödyntää sitä varten kehitettyjä hoitomalleja (ks. Käypä hoito -suositus Epävakaa persoonallisuus «Epävakaa persoonallisuus»9).

Depression hoito eri elämänvaiheissa ja erityistilanteissa

Nuorten depressiot

Nuoruusikä alkaa puberteetissa noin 12–13 vuoden iässä ja päättyy vähittäin noin 20–22 ikävuoden vaiheilla.
Hoidon erityispiirre on nuoruusiän psyykkisen kehityksen tukeminen hoitosuhteessa.
Erikoissairaanhoidon rooli on nuorten hoidossa korostuneempi kuin aikuisilla.

Psykososiaaliset hoitomuodot

Perusterveydenhuollossa ja kouluissa on paikallaan arvioida nuoren tilaa ja selvittää hänen perhe- ja koulutilannettaan.
Depressiota koskevan tiedon tarjoaminen nuorelle ja hänen vanhemmilleen sekä koulunkäynnin jatkuvuuden tukeminen tarvittaessa erityisjärjestelyin ovat hyödyksi «Birmaher B, Brent D, AACAP Work Group on Quality Issues ym. Practice parameter for the assessment and treatment of children and adolescents with depressive disorders. J Am Acad Child Adolesc Psychiatr»58, «Sanford M, Boyle M, McCleary L ym. A pilot study of adjunctive family psychoeducation in adolescent major depression: feasibility and treatment effect. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 2006;45:386-4»59.
Nuorten lievissä ja keskivaikeissa masennustiloissa suositeltavimpia ovat psykoterapeuttiset hoitomuodot
- kognitiivinen yksilö- ja ryhmäterapia «Kognitiivis-behavioraalinen yksilö- ja ryhmäterapia (KBT) on vaikuttava hoito nuorten depressioissa.»A sekä
- nuorille sovellettu interpersonaalinen yksilöpsykoterapia «Interpersonaalinen yksilöpsykoterapia (IPT-A) on vaikuttava hoito nuorten depressioissa.»A.
Suomessa nuorten hoidossa yleisimmin käytetystä psykodynaamisesta yksilöpsykoterapiasta on runsaasti kliinistä kokemusta mutta hyvin vähän kontrolloitua tutkimustietoa «Birmaher B, Brent D, AACAP Work Group on Quality Issues ym. Practice parameter for the assessment and treatment of children and adolescents with depressive disorders. J Am Acad Child Adolesc Psychiatr»58, «Trowell J, Joffe I, Campbell J ym. Childhood depression: a place for psychotherapy. An outcome study comparing individual psychodynamic psychotherapy and family therapy. Eur Child Adolesc Psychiatry 2»60. Niillä perusteilla sitä kuten myös supportiivista psykoterapiaa «Supportiivista psykoterapiaa (ST) voidaan soveltaa nuorten depressioiden hoidossa.»C voidaan hyödyntää depressiosta kärsivien nuorten hoidossa.
Perheterapiaa voidaan soveltaa tilanteissa, joissa perhetekijät liittyvät voimakkaasti nuoren depressioon «Perheterapiaa voidaan soveltaa tilanteissa, joissa perhetekijät liittyvät voimakkaasti nuoren depressioon.»B.

Lääkehoito

Nuorten potilaiden lievien ja keskivaikeiden depressioiden hoito voidaan yleensä aloittaa psykoterapeuttisin interventioin, ja niihin liitetään masennuslääkitys, ellei hoitovastetta ole saavutettu noin kuukauden kuluessa «Birmaher B, Brent D, AACAP Work Group on Quality Issues ym. Practice parameter for the assessment and treatment of children and adolescents with depressive disorders. J Am Acad Child Adolesc Psychiatr»58.
Varhaisnuorten osalta suositellaan lääkehoidon aloittamista ja varsinaisen depression psykoterapian toteuttamista pääosin nuorisopsykiatrisessa erikoissairaanhoidossa «Birmaher B, Brent D, AACAP Work Group on Quality Issues ym. Practice parameter for the assessment and treatment of children and adolescents with depressive disorders. J Am Acad Child Adolesc Psychiatr»58.
Varttuneempien nuorten (vähintään 17-vuotiaiden) masennuslääkehoito voidaan aloittaa myös perusterveydenhuollossa.
Lääkkeen valinnassa 18 vuotta täyttäneisiin pätevät aikuisia koskevat suositukset.
Alle 18-vuotiaiden depressioiden masennuslääkehoito suositellaan aloitettavaksi ensisijaisesti fluoksetiinilla «Fluoksetiini on tehokas nuorten vakavan masennuksen hoidossa.»A. Muita SSRI-ryhmän masennuslääkkeitä «Paroksetiinia ja sertraliinia voidaan kokeilla harkitusti alle 18-vuotiaille.»B voidaan alle 18-vuotiailla harkitusti kokeilla, ellei fluoksetiini tehoa tai sovellu.
Trisyklisiä masennuslääkkeitä ei suositella; niiden käyttöä voidaan harkita vain, jos muilla masennuslääkkeillä ei ole saatu aikaan vastetta «Trisyklisiä masennuslääkkeitä ei suositella ensilinjan lääkkeiksi nuorten vakavan masennuksen hoidossa.»B.
Myös nuorilla depressiolääkitystä käytetään jatkohoitona noin puolen vuoden ajan relapsin ehkäisemiseksi «Akuuttihoidon jälkeen jatkohoito fluoksetiinilla suojaa relapseilta.»B.
Nuorten potilaiden vaikeiden depressioiden hoidossa on yleensä aiheellista käyttää depressiolääkitystä alusta alkaen, ja se on syytä aloittaa myös keskivaikeassa depressiossa, ellei pätevää psykoterapeuttista hoitoa ole saatavilla tai se viivästyy «Birmaher B, Brent D, AACAP Work Group on Quality Issues ym. Practice parameter for the assessment and treatment of children and adolescents with depressive disorders. J Am Acad Child Adolesc Psychiatr»58.
Nuorten psykoottisen depression hoidossa suositellaan masennuslääkkeen ja psykoosilääkkeen yhdistämistä «Nuorten psykoottisessa depressiossa suositellaan masennuslääkehoitoa yleensä yhdistettynä psykoosilääkehoitoon.»C, «Birmaher B, Brent D, AACAP Work Group on Quality Issues ym. Practice parameter for the assessment and treatment of children and adolescents with depressive disorders. J Am Acad Child Adolesc Psychiatr»58, «Geller B, Cooper TB, Farooki ZQ ym. Dose and plasma levels of nortriptyline and chlorpromazine in delusionally depressed adolescents and of nortriptyline in nondelusionally depressed adolescents. Am J»61.
Nuorten lääkeresistentin depression hoidossa suositellaan vaihtaman toiseen SSRI-lääkkeeseen ja liittämään hoitoon kognitiivinen terapia «Nuorten hoitoresistentin depression hoidossa suositellaan vaihtaman toiseen SSRI-lääkkeeseen ja liittämään hoitoon kognitiivis-behavioraalinen psykoterapia KBT.»B.
Sähköhoidon «Aivojen sähköhoidon indikaatiot, vaikuttavuus ja haittavaikutukset ovat nuorilla samat kuin aikuisilla.»C ja kirkasvalohoidon «Kirkasvalohoidon indikaatiot, vaikuttavuus ja haittavaikutukset ovat nuorilla samat kuin aikuisilla.»B aiheet, vaikuttavuus ja haittavaikutukset ovat nuorilla samat kuin aikuisilla.
SSRI-lääkkeiden käyttöön nuorilla voi liittyä hoidon alkuvaiheessa itsemurha-ajatusten ja itsetuhoisten tekojen riski «SSRI-lääkkeiden käyttöön nuorilla voi liittyä hoidon alkuvaiheessa itsemurha-ajatusten ja itsetuhoisten tekojen riski.»A. Siksi nuorten depressiolääkehoitoa suositellaan seurattavaksi kerran viikossa kuukauden ajan lääkehoidon aloittamisesta terveydenhuollon ammattihenkilön vastaanotolla.

Jatko- ja ylläpitohoito

Myös nuoruusiän depressioihin liittyy merkittävä uusiutumisen vaara.
Psykoterapeuttista ylläpitohoitoa voidaan toteuttaa harvajaksoisin seurantatapaamisin esimerkiksi tiiviimmän yksilöterapian jälkeen «Nuorten depressioiden jatko- ja estohoitoa voidaan toteuttaa harvajaksoisin kognitiivis-behavioraalisin seurantatapaamisin.»C.
Akuuttihoidon jälkeen jatkohoito fluoksetiinilla suojaa relapseilta «Akuuttihoidon jälkeen jatkohoito fluoksetiinilla suojaa relapseilta.»B.
Akuuttihoidon jälkeen jatkohoito fluoksetiinin ja kognitiivis-behavioraalisen terapian yhdistelmällä suojaa relapseilta paremmin kuin pelkkä fluoksetiini «Akuuttihoidon jälkeen jatkohoito fluoksetiinin ja KBT:n yhdistelmähoidolla suojaa pelkkää fluoksetiinijatkohoitoa paremmin relapseilta»B.

Vanhusten depression hoito

Vanhuusiällä ilmenevien depressioiden diagnostiikka, arviointi ja hoito ovat yleensä samankaltaista kuin nuoremmissa ikäryhmissä, ainakin alle 75-vuotiailla.
Vanhusten depression seulonnassa voidaan käyttää GDS-asteikkoa (Geriatric Depression Scale).
Jos ensimmäinen depressioepisodi tulee vanhalla iällä, on erityisen tarkkaan arvioitava somaattisen sairauden mahdollisuus etiologisena tai myötävaikuttavana tekijänä.
Tutkimuksia yli 75-vuotiaiden depression hoidosta on edelleen varsin vähän. Tässä ikäryhmässä suosituksen ohjeita voidaan soveltaa ottaen huomioon, että iän mukana tarve integroida psykiatrista ja somaattista hoitoa lisääntyy. Iän myötä psykoterapiassa korostuvat supportiiviset elementit. Lääkkeiden haittavaikutusten ja interaktioiden merkitys korostuu, ja erityistä huomiota on kiinnitettävä iänmukaiseen annokseen.
Vanhusten lieviä ja keskivaikeita depressioita voidaan hoitaa psykoterapian avulla «Psykoterapia on tuloksellista vanhusten masennuksen akuuttihoidossa.»B. Eniten on tutkittu kognitiivista psykoterapiaa. Sekä yksilö- että ryhmähoidoista on näyttöä ja niiden saatavuutta tulisi lisätä.
Depressiolääkkeet ovat tehokkaita myös vanhusten masennuksen hoidossa, eikä lääkeaineryhmien välillä ei ole kliinisesti merkittäviä tehoeroja «Masennuslääkkeiden käyttö on tuloksellista myös vanhusten masennusta hoidettaessa. Eri masennuslääkkeiden välillä ei ole kliinisesti merkittäviä tehoeroja vanhusten masennusta hoidettaessa.»A.
Vanhusten depressiossa ylläpitolääkitys on hyödyllistä «Vanhusten masennuksen ylläpitohoito voi olla hyödyllistä jo ensimmäisen masennusjakson jälkeen.»B. Sitä harkittaessa on kuitenkin otettava huomioon lisääntyvän lääkekuorman mukanaan tuomat ongelmat.
Vaikka trisykliset masennuslääkkeet ovat tehokkaita, niitä ei potentiaalisten verenkiertoelimistöön kohdistuvien haittavaikutusten vuoksi yleensä suositella yli 75-vuotiaiden hoitoon. Jos vanhukselle suunnitellaan trisyklisen lääkkeen käytön aloittamista, kannattaa tarkistaa, ettei hänellä ole sydämen johtumishäiriötä, ja valita mahdollisimman vähän antikolinergisia ja muita haittavaikutuksia aiheuttava valmiste, esimerkiksi nortriptyliini.
Sähköhoito on todettu tehokkaaksi ja turvalliseksi myös yli 75-vuotiaiden depressiossa «ECT on osoittautunut tehokkaaksi ja turvalliseksi hoitomuodoksi myös vanhojen vanhusten hoidossa.»B.

Raskaudenaikaisen masennustilan hoito

Raskauden aikana ilmenevän masennustilan aikana on syytä suosia psykoterapeuttisia hoitomuotoja, jos se on mahdollista. Psykoottisissa, vaikeissa ja joskus myös keskivaikeissa masennustiloissa joudutaan kuitenkin käyttämään depressiolääkitystä myös raskauden aikana.
Masennuslääkityksen teratogeenisuuden vaara on suurin ensimmäisen raskauskolmanneksen aikana, sen jälkeen vähäisempi. Depressiolääkkeiden sikiölle mahdollisesti tuottamista haitoista on vähän tietoa. Masennuslääkkeiden ei toistaiseksi ole osoitettu olevan selvästi teratogeenisia eikä niitä pidetä sellaisina. SSRI-ryhmän masennuslääkkeistä erityisesti paroksetiini saattaa kuitenkin altistaa vastasyntyneen pulmonaariselle hypertensiolle, joten sitä tulee yleensä välttää hoidossa raskauden aikana «Malm H. Psyykenlääkkeiden käyttö ja turvallisuus raskauden ja imetyksen aikana. Suom Lääkär 2005;60:1149-54»62.
Trisyklisiä masennuslääkkeitä ei suositella käytettäväksi raskauden aikana niiden antikolinergisten vaikutusten vuoksi «Freeman MP. Antenatal depression: navigating the treatment dilemmas. Am J Psychiatry 2007;164:1162-5 »63. Äidin ennen synnytystä käyttämä serotoniinin takaisonoton estäjä puolestaan altistaa vastasyntynyttä serotonergisen yliaktiivisuuden oireille «Laine K, Heikkinen T, Ekblad U ym. Effects of exposure to selective serotonin reuptake inhibitors during pregnancy on serotonergic symptoms in newborns and cord blood monoamine and prolactin concentra»64.

Synnytyksenjälkeisen masennustilan hoito

Synnytyksenjälkeisestä depressiosta kärsii noin 10–15 % synnyttäneistä naisista «O'Hara MW, Zekoski EM, Philipps LH ym. Controlled prospective study of postpartum mood disorders: comparison of childbearing and nonchildbearing women. J Abnorm Psychol 1990;99:3-15 »65.
Häiriön taustalla on paitsi masennustilan yleisiä vaaratekijöitä myös erilaisia synnytykseen ja äitiyteen liittyviä psykososiaalisia ja hormonaalisia vaaratekijöitä.
Synnytyksenjälkeistä masennustilaa on suositeltavaa seuloa esimerkiksi tarkoitukseen kehitetyn Edinburgh Postnatal Depression Scalen (EPDS) avulla «Gibson J, McKenzie-McHarg K, Shakespeare J ym. A systematic review of studies validating the Edinburgh Postnatal Depression Scale in antepartum and postpartum women. Acta Psychiatr Scand 2009;119:350-»66.
Hoito on samansuuntaista kuin masennuksen hoito yleensäkin.
Masennuslääkkeistä SSRI-ryhmän lääkkeet ovat suositeltavimpia «SSRI-ryhmän masennuslääkkeet ovat tehokkaita synnytyksenjälkeisen depression hoidossa.»B.
Masennuslääkkeen käyttö ei yleensä estä imetystä. Pitkän puoliintumisajan omaavan fluoksetiinin on kuitenkin kuvattu kumuloituneen imeväisiin, eikä sitä siksi suositella.
Psykoterapeuttiset hoitomuodot ovat suositeltavia «Kognitiivis-behavioraalinen, interpersonaalinen ja psykodynaaminen psykoterapia ovat tehokkaita synnytyksenjälkeisen depression hoidossa.»B erityisesti silloin, kun äidin elämäntilanteessa ilmenee depressiolle todennäköisesti altistavia ongelmia.
Suurin osa synnytyksenjälkeisistä masennustiloista on lieviä ja hoidettavissa neuvolan antamalla psykososiaalisella tuella.

Somaattisesti sairaat depressiopotilaat

Depressio on yleinen ongelma somaattisista sairauksista kärsivillä. Se myös lisää kuolleisuutta ainakin suurentuneen kardiovaskulaarikuolleisuuden välityksellä «Wulsin LR, Vaillant GE, Wells VE. A systematic review of the mortality of depression. Psychosom Med 1999;61:6-17 »67. Depressio on yhteydessä sydäninfarktin «Pratt LA, Ford DE, Crum RM ym. Depression, psychotropic medication, and risk of myocardial infarction. Prospective data from the Baltimore ECA follow-up. Circulation 1996;94:3123-9 »68, aivohalvauksen «Jonas BS, Mussolino ME. Symptoms of depression as a prospective risk factor for stroke. Psychosom Med 2000;62:463-71 »69 ja Alzheimerin taudin ilmaantuvuuteen «Ownby RL, Crocco E, Acevedo A ym. Depression and risk for Alzheimer disease: systematic review, meta-analysis, and metaregression analysis. Arch Gen Psychiatry 2006;63:530-8 »70.
Depressiiviset potilaat myös kokevat yleisen terveydentilansa huonommaksi kuin ei-masentuneet.
Depression hoidon erityispiirteitä Alzheimerin taudin «Muistisairaudet»10, aivoinfarktin «Aivoinfarkti»11 ja Parkinsonin taudin «Parkinsonin tauti»12 yhteydessä on käsitelty kunkin em. sairauden Käypä hoito -suosituksessa.
Psykoterapia on osoittautunut hyödylliseksi myös somaattisista sairauksista kärsivien masennuksen hoidossa «Psykoterapia on tehokasta myös somaattisista sairauksista kärsivien potilaiden masennuksen hoidossa.»B.
Masennuslääkehoito on tehokasta myös somaattiseen sairauteen liittyvässä depressiossa «Masennuslääkehoito on tehokasta myös somaattisen sairauden yhteydessä esiintyvän masennuksen hoidossa.»A.
Odotettavissa olevat haittavaikutukset ja lääkeaineinteraktiot ovat keskeisin lääkkeen valintaa ohjaava tekijä, minkä vuoksi varsinkin trisyklisiä masennuslääkkeitä on yleensä syytä välttää. Kroonisen kivun hoidossa ne tosin ovat edelleen käyttökelpoisia «Saarto T, Wiffen PJ. Antidepressants for neuropathic pain. Cochrane Database Syst Rev 2005;3:CD005454 »71 (abstrakti «»13). Itsenäinen kipua lievittävä vaikutus on todettu olevan myös venlafaksiinilla «Rowbotham MC, Goli V, Kunz NR ym. Venlafaxine extended release in the treatment of painful diabetic neuropathy: a double-blind, placebo-controlled study. Pain 2004;110:697-706 »72, duloksetiinilla «Goldstein DJ, Lu Y, Detke MJ ym. Duloxetine vs. placebo in patients with painful diabetic neuropathy. Pain 2005;116:109-18 »73 ja milnasipraanilla «Mease PJ, Clauw DJ, Arnold LM ym. Fibromyalgia syndrome. J Rheumatol 2005;32:2270-7 »74. Trisykliset masennuslääkkeet ovat haittavaikutusprofiilinsa takia ongelmallisia myös sydänpotilailla. Sitalopraamista, sertraliinista, fluoksetiinista ja mirtatsapiinista on osoitettu olevan hyötyä sepelvaltimotautipotilaiden depression hoidossa «Thombs BD, de Jonge P, Coyne JC ym. Depression screening and patient outcomes in cardiovascular care: a systematic review. JAMA 2008;300:2161-71 »75.

Ahdistuneisuushäiriöstä kärsivät depressiopotilaat

Depression ja ahdistuneisuushäiriön esiintyminen yhtaikaisesti on tavallinen kliininen tilanne, jossa on syytä pyrkiä saamaan hallintaan molempien häiriöiden oireet.
Depressiolääkkeet ovat tehokkaita sekä masennuksen että lähes kaikkien yksittäisten ahdistuneisuushäiriöiden hoidossa «Masennuslääkkeistä ainakin SSRI -lääkkeet ja venlafaksiini ovat tehokkaita yksittäisten ahdistuneisuushäiriöiden hoidossa.»A määräkohteisia pelkoja lukuun ottamatta. Ne tehoavat myös depressiosta kärsivien ahdistuneisuusoireisiin «Useat masennuslääkkeet tehoavat masennustilasta kärsivien ahdistuneisuusoireisiin.»A sekä masennustilan ja ahdistuneisuushäiriön esiintyessä yhdessä «Silverstone PH, Salinas E. Efficacy of venlafaxine extended release in patients with major depressive disorder and comorbid generalized anxiety disorder. J Clin Psychiatry 2001;62:523-9 »76.
Psykoosilääkkeillä voi olla tehoa depressiopotilaan yleistyneen ahdistuneisuushäiriön, traumaperäisen stressihäiriön (PTSD) ja pakko-oireisen häiriön (OCD) oireisiin «Gao K, Muzina D, Gajwani P ym. Efficacy of typical and atypical antipsychotics for primary and comorbid anxiety symptoms or disorders: a review. J Clin Psychiatry 2006;67:1327-40 »77.
Serotoniinin takaisinottoa estävät lääkkeet ovat tehokkaita lähes kaikissa ahdistuneisuushäiriöissä, joten niiden ensisijaista käyttöä voidaan suositella, ks. taulukko «Tiivistelmä monihäiriöisen depressiopotilaan hoidosta. »5, «Masennuslääkkeistä ainakin SSRI -lääkkeet ja venlafaksiini ovat tehokkaita yksittäisten ahdistuneisuushäiriöiden hoidossa.»A.
Paniikkihäiriöstä kärsivän depressiopotilaan lääkitys on aiheellista aloittaa pienemmällä annoksella, jotta vältetään hoidon alkuvaiheessa joskus tapahtuva ahdistuneisuuden provosoituminen «Paniikkihäiriö. Konsensuslausuma. Duodecim 2000;116:2534-41»78 (artikkeli «Paniikkihäiriö (22/00)»14).
Myös psykoterapeuttisen hoidon tarvetta ja muotoa arvioitaessa on huomioitava ahdistuneisuushäiriön mahdollisuus.

Taulukko 5. Tiivistelmä monihäiriöisen depressiopotilaan hoidosta.
Häiriöyhdistelmä	Selektiivinen serotoniinin takaisinoton estäjä	Muu masennuslääke	Lyhytpsykoterapia	Muu mahdollinen hoito
Masennustila ja päihderiippuvuus	++	-	-	Päihdevieroitus
Masennustila ja ahdistuneisuushäiriö	++	+	+
Masennustila ja epävakaa persoonallisuus	++	-	-	Epätyypillinen psykoosilääke, mielialaa tasaava lääkehoito, spesifiset psykoterapiat

Epävakaasta persoonallisuudesta kärsivät depressiopotilaat

Epävakaa persoonallisuus vaikuttaa olennaisesti depressiopotilaan hoidon suunnitteluun (ks. Käypä hoito -suositus Epävakaa persoonallisuus «Epävakaa persoonallisuus»9).
Häiriöön liittyvää itsetuhoisuutta ja muita ilmenemismuotoja on kyetty lievittämään tehokkaasti hoito-ohjelmilla, jotka ovat sisältäneet joko dialektista käyttäytymisterapiaa (DBT) tai mentalisaatioon perustuvaa psykodynaamista psykoterapiaa «Käypä hoito -suositus. Epävakaa persoonallisuus. Duodecim 2008;124:820-36»79 (ks. Käypä hoito -suositus Epävakaa persoonallisuus «Epävakaa persoonallisuus»9).
Hoito on tavallisesti parhaiten toteutettavissa psykiatrisessa erikoissairaanhoidossa.
Masennustilan lääkehoidossa on syytä suosia SSRI-ryhmän lääkkeitä (taulukko «Tiivistelmä monihäiriöisen depressiopotilaan hoidosta. »5), «Masennuksen lääkehoidossa voidaan suosia SSRI-lääkkeitä silloin, kun potilas kärsii depression ohella rajatilatyyppisestä persoonallisuushäiriöstä.»B.
Vaste sähköhoitoon saattaa olla huonompi kuin niiden, joilla ei ole samanaikaista persoonallisuushäiriötä tai tällainen häiriö on jokin muu kuin epävakaa persoonallisuus «Feske U, Mulsant BH, Pilkonis PA ym. Clinical outcome of ECT in patients with major depression and comorbid borderline personality disorder. Am J Psychiatry 2004;161:2073-80 »80.
Kontrolloitujen hoitotutkimusten mukaan persoonallisuushäiriöillä ei näyttäisi olevan negatiivista vaikutusta lääkehoidon tuloksellisuuteen «Kool S, Schoevers R, de Maat S ym. Efficacy of pharmacotherapy in depressed patients with and without personality disorders: a systematic review and meta-analysis. J Affect Disord 2005;88:269-78 »81.
Psykoterapian ja lääkehoidon yhdistelmä saattaa olla pelkkää lääkehoitoa tuloksellisempi depressiopotilailla, joilla on samanaikainen persoonallisuushäiriö «Kool S, Dekker J, Duijsens IJ ym. Efficacy of combined therapy and pharmacotherapy for depressed patients with or without personality disorders. Harv Rev Psychiatry 2003;11:133-41 »82.

Päihteitä väärinkäyttävät tai niistä riippuvaiset depressiopotilaat

Monien päihteiden käyttöön liittyy masennustilan kaltaisia depressiivisiä oireita «Schuckit MA, Tipp JE, Bergman M ym. Comparison of induced and independent major depressive disorders in 2,945 alcoholics. Am J Psychiatry 1997;154:948-57 »83.
Yleisimmin käytetty päihde on alkoholi. Sen mahdollisen suurkulutuksen tai väärinkäytön taikka alkoholiriippuvuuden tunnistamiseen on syytä kiinnittää erityistä ja toistuvaa huomiota, koska asia ei aina tule esiin hoitokontaktin alussa.
Alkoholia väärinkäyttävän tai siitä riippuvaisen kärsiessä masennusoireista on yleensä aiheellista edellyttää 2–4 viikon pituista päihteetöntä jaksoa depression diagnoosin varmistamiseksi ennen lopullisen hoitomuodon ja hoitopaikan määrittämistä «Schuckit MA. Drug and alcohol abuse. Viides painos. A clinical guide to diagnosis and treatment. New York, Plenum Publishing Corporation 2000»84. Käytännössä tämä voi olla vaikeaa esimerkiksi hallitsemattoman alkoholinkäytön tai itsetuhoisuuden takia, jotka liittyneenä merkittävään masennusoireiluun ovat aihe ohjaamiselle konsultaatioon tai hoitoon, joko päihdehuoltoon tai erikoissairaanhoitoon.
Tilanteen kartoituksessa voidaan anamneesin avulla pyrkiä selvittämään, onko potilaalla aiemmin esiintynyt päihteettömiä jaksoja, joiden aikana hän olisi kärsinyt vakavan masennustilan oireista.
Satunnainen alkoholinkäyttö ei ole ehdoton vasta-aihe masennuslääkkeiden käytölle, mutta lääkehoitoa aloitettaessa on aina syytä selvittää alkoholinkäytön runsaus ja tarvittaessa maksan toimintakyky.
Epäiltäessä päihteiden hallitsematonta käyttöä on tarvittaessa pidättäydyttävä lääkityksen aloittamisesta, kunnes päihteiden käyttö on päihdehuollon tuella tai muuten saatu ensin hallintaan.
Samanaikaisesta vakavasta masennustilasta ja alkoholiriippuvuudesta tai pelkästään alkoholiriippuvuudesta kärsivän lääkehoidossa voi SSRI-ryhmän lääkkeistä olla hyötyä masennusoireiden tai alkoholinkäytön tai joskus molempien hallinnassa «Naranjo CA, Knoke DM. The role of selective serotonin reuptake inhibitors in reducing alcohol consumption. J Clin Psychiatry 2001;62 Suppl 20:18-25 »85.
Masennuslääkkeen ohella kognitiivinen psykoterapia voi olla hyödyllinen päihderiippuvaisten depressiopotilaiden hoidossa, ja näiden yhdistelmää voidaan käyttää, ellei pelkkä toinen hoitomuoto riitä «Hesse M. Achieving abstinence by treating depression in the presence of substance-use disorders. Addict Behav 2004;29:1137-41 »86.

Depressio ja itsetuhokäyttäytyminen

Depressio on keskeisin yksittäinen itsemurhan vaaratekijä.
- Psykiatrisessa sairaalahoidossa olleiden, vaikeimmista masennustiloista kärsivien potilaiden itsemurhavaara on noin 20-kertainen normaaliväestöön verrattuna «Harris EC, Barraclough B. Suicide as an outcome for mental disorders. A meta-analysis. Br J Psychiatry 1997;170:205-28 »87, «Osby U, Brandt L, Correia N ym. Excess mortality in bipolar and unipolar disorder in Sweden. Arch Gen Psychiatry 2001;58:844-50 »88.
- Kaikista itsemurhista noin kahden kolmasosan on todettu liittyvän masennustiloihin «Henriksson MM, Aro HM, Marttunen MJ ym. Mental disorders and comorbidity in suicide. Am J Psychiatry 1993;150:935-40 »89. Tämä vastaa noin 600–700:aa masennustilaan liittyvää itsemurhaa Suomessa vuosittain.
- Useimmissa masennukseen liittyvissä itsemurhatapauksissa potilas ei ole saanut asianmukaista hoitoa depressioonsa «Isometsä ET, Henriksson MM, Aro HM ym. Suicide in major depression. Am J Psychiatry 1994;151:530-6 »90, «Isacsson G, Holmgren A, Osby U ym. Decrease in suicide among the individuals treated with antidepressants: a controlled study of antidepressants in suicide, Sweden 1995-2005. Acta Psychiatr Scand 2009»91.
Itsemurhavaaran arviointi on keskeinen hoidon suunnittelussa huomioitava tekijä.
Masennuspotilaalta on syytä kysyä itsetuhoajatusten esiintymistä.
Itsemurhan vaara on sitä suurempi, mitä vaikeammasta masennustilasta on kysymys.
Depression ohella muita tekijöitä, jotka lisäävät merkittävästi itsemurhavaaraa «Rihmer Z. Suicide risk in mood disorders. Curr Opin Psychiatry 2007;20:17-22 »92, ovat
- aiemmat itsemurhayritykset
- lähiomaisen itsemurha
- samanaikainen päihdeongelma
- persoonallisuushäiriö
- miessukupuoli
- syvä toivottomuus
- itsemurhamenetelmän saatavilla olo.
Itsemurhavaaraa voidaan arvioida myös sen perusteella,
- kuinka intensiivisiä masennustilasta kärsivän itsemurha-ajatukset ovat
- onko potilaalla konkreettinen itsemurhasuunnitelma ja
- onko hän ryhtynyt valmistelemaan teon toteuttamista.
Itsemurhapäätöksen tehnyt voi kuitenkin olla haluton kertomaan asiasta kenellekään.
Itsetuhoiset depressiopotilaat hoidetaan yleensä psykiatrisessa erikoissairaanhoidossa.
Suurimmassa itsemurhavaarassa olevia on syytä hoitaa psykiatrisessa osastohoidossa, ja kaikkia itsetuhoisia potilaita on syytä seurata tiiviisti.
Mielenterveyslaki sallii tahdosta riippumattoman tarkkailuun ottamisen ja hoidon silloin, kun potilaan todellisuudentaju on häiriintynyt ja hän on vaaraksi itselleen (www «http://www.finlex.fi/fi/laki/ajantasa/1990/19901116?search%5Btype%5D=pika&search%5Bpika%5D=mielenterveyslaki»1).
Depression aktiivinen hoito vähentänee ainakin osatekijänä itsemurhakuolleisuutta «Korkeila J, Salminen JK, Hiekkanen H ym. Use of antidepressants and suicide rate in Finland: an ecological study. J Clin Psychiatry 2007;68:505-11 »93.
Masennuslääkitys voi joissakin tapauksissa hoidon alkuvaiheessa, erityisesti alle 25-vuotiailla potilailla, provosoida itsetuhoajattelua «Bridge JA, Iyengar S, Salary CB ym. Clinical response and risk for reported suicidal ideation and suicide attempts in pediatric antidepressant treatment: a meta-analysis of randomized controlled trial»94. Tämä mahdollisuus on pidettävä masennuslääkehoidon yhteydessä mielessä ja arvioitava seurannan yhteydessä.

Depressiopotilaan toiminta- ja työkyvyn arviointi

Yleisiä näkökohtia

Mielialahäiriöpotilaiden toimintakyvyn arvioinnista on ohjeita Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin ja Työeläkevakuuttajien (TELA) laatimassa suosituksessa FACULTAS-toimintakyvyn arviointi (www «http://www.terveysportti.fi/terveysportti/ekirjat.koti?p_db=tyt»3).
Masennuspotilaan toimintakyky on lähes aina heikentynyt ja sitä enemmän, mitä vaikeammasta masennuksesta on kysymys. Se vaihtelee huomattavasti masennuksen ajankohtaisen vaikeusasteen mukaisesti, ja siksi toimintakykyä arvioitaessa on yleensä kartoitettava sekä ajankohtainen toimintakyky että potilaalle luonteenomainen toimintakyvyn vaihtelu pidemmällä aikavälillä.
Toimintakykyä arvioitaessa vertailukohtana on potilaan paras pitkäaikainen toimintataso elämän aikana.
Toimintakyvyn arvioinnissa on tärkeätä selvittää hyvin konkreettisesti, mistä toiminnoista potilas depressiivisenä selviytyy ja mistä ei, ja kuinka tilanne on muuttunut verrattuna aikaan ennen depressiota.
Toimintakykyä arvioidaan usealla eri elämänalueella: omasta itsestä ja hyvinvoinnista huolehtiminen, perhe-elämässä tai muissa ihmissuhteissa selviytyminen, työelämässä yleensä ja erityisesti nykyisessä työssä pärjääminen sekä toiminta vapaa-aikana.
Apuna voidaan käyttää esimerkiksi SOFAS-asteikkoa (DSM-IV), ks. taulukko «DSM-IV:ään sisältyvä SOFAS-asteikko. »6. Se antaa kokonaisarvion sosiaalisesta ja ammatillisesta toimintakyvystä asteikolla 0–100. Pistemäärä 50 tai alle merkitsee toimintakyvyn vakavaa heikentyneisyyttä.

Työkyvyn arviointi ja sairauspoissaolon tarve

Taulukko 6. DSM-IV:ään sisältyvä SOFAS-asteikko.
Koodi¹	Merkitys
Jos mahdollista, käytä tarkkoja lukuja, esimerkiksi 45, 68 tai 72. Tarkastele sosiaalista ja ammatillista toimintakykyä jatkumolla erinomaisesta toimintakyvystä huomattavasti heikentyneeseen toimintakykyyn. Ota huomioon toimintakyvyn heikentymät, jotka johtuvat fyysisistä tai henkisistä rajoitteista. Vain suoraan henkisistä tai fyysisistä terveysongelmista johtuvat rajoitteet tulee ottaa huomioon; mahdollisuuksien puutteen ja muiden ympäristöseikkojen aiheuttamia rajoituksia ei oteta huomioon.
91–100	Erinomainen toimintakyky useilla elämänalueilla
81–90	Hyvä toimintakyky kaikilla elämänalueilla; henkilö ammatillisesti ja sosiaalisesti tehokas
71–80	Vain vähäinen heikentyneisyys sosiaalisessa, ammatillisessa tai opiskelun edellyttämässä toimintakyvyssä (esimerkiksi harvinainen ihmissuhderistiriita tai tilapäinen jälkeen jääminen koulutyössä)
61–70	Lieviä vaikeuksia sosiaalisessa, ammatillisessa tai opiskelun edellyttämässä toimintakyvyssä, mutta yleisesti hyvä toimintakyky; joitakin mielekkäitä ihmissuhteita
51–60	Kohtalaisia vaikeuksia sosiaalisessa, ammatillisessa tai opiskelun edellyttämässä toimintakyvyssä (esimerkiksi vain vähän ystäviä tai ristiriitoja ikä- tai työtovereiden kanssa)
41–50	Vakava heikentyneisyys sosiaalisessa, ammatillisessa tai opiskelun edellyttämässä toimintakyvyssä (esimerkiksi ei ystäviä tai ei pysty säilyttämään työpaikkaa)
31–40	Merkittävä heikentyneisyys useilla elämänalueilla, kuten työssä, koulussa tai perhesuhteissa (esimerkiksi masentunut mies, joka välttelee ystäviään, laiminlyö perhettään eikä pysty työhön tai lapsi, joka pahoinpitelee usein nuorempiaan, on uhmakas kotona eikä menesty koulussa)
21–30	Toimintakyvyttömyys lähes kaikilla elämänalueilla (esimerkiksi pysyttelee vuoteessa koko päivän; ei työpaikkaa, kotia tai ystäviä)
11–20	Laiminlyö ajoittain henkilökohtaisen hygienian vähimmäistason; kyvytön toimimaan itsenäisesti
1–10	Laiminlyö jatkuvasti henkilökohtaisen hygienian vähimmäistason; kyvytön toimimaan vahingoittamatta itseään tai muita taikka ilman huomattavaa ulkopuolista tukea (esimerkiksi hoitoa tai valvontaa)
0	Riittämättömät tiedot

Depressiopotilaan sairauspoissaolon tarpeeseen vaikuttavat
- toimintakyvyn heikkeneminen
- työn vaatimukset ja
- työpaikan mahdollisuudet tarvittaviin työhön liittyviin tukitoimiin tai työjärjestelyihin.
Jos potilaan toimintakyky on työssä selviytymistä lukuun ottamatta hyvä, sairauden lisäksi on arvioitava muun muassa ammattitaidon riittävyyden, työn laadun ja määrän sekä työympäristön ja työyhteisön vaikutus työkykyyn.
Ellei jäljellä oleva toimintakyky yllä nykyisen työn vaatimuksiin eikä ole mahdollisuutta tilapäisiinkään tukitoimiin tai työjärjestelyihin, sairausloma on aiheellinen.
Sairauspoissaolon tarvetta arvioitaessa on myös punnittava mahdollisia hyötyjä ja haittoja potilaan kannalta: edellyttääkö toipuminen tai pahentuuko sairaus ilman sairauslomaa, kärsiikö potilaan asema työssä jos hän jatkaa vajaakuntoisena, haittaisivatko toisaalta päivärytmin menetys ja mielekkään toiminnan puute, ja vahvistuisiko mahdollisen syrjäytymiskehitys?
Vaikeassa ja psykoottisessa depressiossa jäljellä oleva toimintakyky ei yleensä riitä minkään työn vaatimuksiin. Keskivaikeassa depressiossa jäljellä olevan toimintakyvyn riittävyys riippuu työn vaatimuksista. Lievässä depressiossa sairauslomaa ei yleensä tarvita.
Jos tarvitaan sairauspoissaoloa, tarvitaan myös aktiivista hoitoa.
Sairauspoissaolon aikana on luotava suunnitelma työhön paluusta ja huolehdittava asianmukaisesta hoidosta.
Sairauspoissaolon arvioitu pituus mitoitetaan hoitosuunnitelman, odotettavissa olevan hoitovasteen ja seurantakäyntien mukaan.
Jos sairauspoissaoloa tarvitaan, ensimmäisen poissaolon on usein tarpeen kestää 2–6 viikkoa, jona aikana on mahdollista saavuttaa vastetta lääkehoitoon.
Mikäli sairauspoissaolo pitkittyy 2–4 kuukauden pituiseksi eikä alkavaakaan hoitovastetta perusterveydenhuollossa ole näkyvissä, on syytä konsultoida psykiatrian erikoislääkäriä.
Työhön paluun ajankohta määräytyy hoitovasteen saavuttamisesta. Jos hoitovaste on osittainen, oleellista on työpaikan mahdollisuus ottaa työntekijä takaisin vielä vajaakuntoisena (ks. jäljempänä kohta Työkyvyttömyysajan etuudet).
Varsinkin pitkittyvissä tai toistuvissa sairauslomatapauksissa on hyödyksi, että potilas itse tai hoitava lääkäri (ellei tämä ole työterveyslääkäri) on yhteydessä työterveyshuoltoon. Viimeistään kun ilmenee, että työkyvyttömyys tulee kestämään vähintään 4–6 kuukautta, on suositeltavaa ohjata potilas työterveyshuollon arvioon ja mahdollisiin toimenpiteisiin (www «http://www.terveysportti.fi/terveysportti/ekirjat.koti?p_db=tyt»3).
Sairauspoissaolon ajaksi kannattaa suositella normaalin päivärytmin ylläpitoa.
Ks. kuva «Depressiopotilaan sairausloma ja työhönpaluu»2
.

Työkyvyttömyysajan etuudet

Sairauspäiväraha korvaa alle vuoden kestävän työkyvyttömyyden aiheuttamaa ansionmenetystä. Osasairauspäivärahan tarkoitus on helpottaa työhön paluuta, jos sairauspoissaolo uhkaa pitkittyä (www «http://www.kela.fi/in/internet/suomi.nsf/NET/020107101357HL?OpenDocument»4).
Suomessa on kaksi toisiaan täydentävää lakisääteistä eläkejärjestelmää, kansaneläke- ja työeläkejärjestelmä. Molemmista on mahdollista saada täyttä työkyvyttömyyseläkettä ja työeläkejärjestelmästä myös osatyökyvyttömyyseläkettä. Työkyvyttömyyseläke voidaan myöntää myös määräaikaisena eli kuntoutustukena. Sen myöntäminen edellyttää kuntoutussuunnitelmaa, jonka tavoitteena on työkyvyn palautuminen entiseen työhön riittäväksi tai siirtyminen muuhun työhön sairauden aiheuttamista rajoitteista huolimatta (www «http://www.kela.fi/in/internet/suomi.nsf/NET/090608102016HN»5).

Lääkinnällinen kuntoutus

Masennuspotilaiden yleisin kuntoutus on psykoterapia, joka on todettu vaikuttavaksi tässä häiriössä. Psykoterapia saattaa edistää työelämässä pysymistä ja sinne siirtymistä «Aaltonen T, Lind J. Miten työkyky muuttuu Kelan tukeman psykoterapiakuntoutuksen jälkeen? Rekisteriseuranta Kelan psykoterapiaa saaneiden työ- ja opiskelukyvystä vuosina 2002-2004. Helsinki: Kela, Sos»95. Psykoterapiaa voi saada julkisessa terveydenhuollossa sen omana toimintana taikka yksityisiltä psykoterapeuteilta itse maksaen, terveydenhuollon maksusitoumuksella tai Kelan tukemana.
Psykoterapiaa annetaan Kelan harkinnanvaraisena kuntoutuksena (ks. www «http://www.kela.fi/in/internet/suomi.nsf/NET/301204150015KM»6)
- 16–67-vuotiaille opiskelu- tai työkyvyn ylläpitämiseksi tai palauttamiseksi
- psykiatrin, lastenpsykiatrin tai nuorisopsykiatrin lausunnon ja oman kuntoutushakemuksen pohjalta.
Psykoterapia Kelan vaikeavammaisten kuntoutuksena tulee harvoin kyseeseen (ks. www «http://www.kela.fi/in/internet/suomi.nsf/NET/160801121838EH?OpenDocument»7).
- Tavoitteena on työ- tai toimintakyvyn turvaaminen ja parantaminen.
- Depression perusteella psykoterapiaa voidaan myöntää, jos depressio liittyy vaikeavammaisuuden aiheuttamaan sairauteen.
Mielenterveyden häiriöitä sairastaville järjestetään kuntoutuskursseja, joille voi hakea Kelalta harkinnanvaraisena kuntoutuksena ja Raha-automaattiyhdistykseltä (ks. www «http://asiointi.kela.fi/kz_app/KZInternetApplication»8).

Ammatillinen kuntoutus

Ammatillisen kuntoutuksen tavoitteena on, että työntekijä jatkaa työelämässä terveydellisistä rajoitteista huolimatta. Nykyiset säädökset korostavat kuntoutuksen ensisijaisuutta työkyvyttömyyseläkkeeseen nähden.
Kelan vajaakuntoisten ammatillisesta kuntoutuksesta ks. www «http://www.kela.fi/in/internet/suomi.nsf/NET/160801114531EH?OpenDocument»9.
- Pääasiallisena kohderyhmänä ovat nuoret ja heikosti työelämään kiinnittyneet.
- Kela tarvitsee potilaan kuntoutushakemuksen ja lääkärin B-lausunnon.
Työeläkekuntoutus (www «http://www.finlex.fi/fi/laki/ajantasa/2006/20060395»10), Työntekijän eläkelaki, 3. luku. Lisätietoa saa työeläkelaitosten omilta kuntoutusneuvojilta ja www-sivuilta.
- Kohderyhmänä ovat alle 63-vuotiaat vakiintuneesti työelämässä olevat. Työeläkekuntoutuksen saaminen edellyttää riittäviä ansioita viiden edellisen vuoden aikana (vuonna 2009 noin 29 900 €) ja sairaudesta aiheutuvaa työkyvyttömyyden uhkaa.
- Depression yhteydessä yleisin työeläkekuntoutuksen toimenpide on omassa työssä tehtävä työkokeilu, joka voidaan toteuttaa sairausloman pitkittyessä yli kolmen kuukauden «Kivekäs J, Gould R, Pellinen M. Mielialahäiriöisenkin henkilön kuntoutus kannattaa. Suom Lääkär 2008;35:2815-9»96. Potilas voi palata työmääräänsä asteittain lisäten takaisin omaan työhönsä muutaman kuukauden kuluessa. Tulona on kuntoutusraha, joten mahdollinen sijainen voi jatkaa työkokeilun ajan. Työkokeilun järjestämisen hoitaa yleensä työterveyshuolto.
- Ellei potilas voi palata entisen työnantajansa palvelukseen, työeläkevakuuttaja voi joissain tapauksissa kustantaa kuntoutussuunnitelman laadinnan työvoimatoimistossa tai kuntoutuksen palveluntuottajalla.
- Myös uudelleen- tai täydennyskoulutus on mahdollista.
Työhallinnon ammatillisesta kuntoutuksesta ks. www «http://www.mol.fi/mol/fi/03_koulutus_ura/04_ammatillinen_kuntoutus/index.jsp»11.
- Kohderyhmänä ovat työttömät ja työttömyysuhan alaiset.
- On tarkoitettu vajaakuntoisille.
- Työvoimatoimisto tarvitsee lääkärinlausunnon vajaakuntoisuudesta. Myös lääkäri voi tehdä aloitteen ammatillisesta kuntoutuksesta sovittuaan asiasta potilaan kanssa.
Ammatillista kuntoutusta järjestävät tahot «Ammatillista kuntoutusta järjestävät tahot»3
.

Depression hoito perusterveydenhuollossa

Depression tunnistaminen perusterveydenhuollossa

Depressiosta kärsivät valittavat perusterveydenhuollossa yleensä somaattisia oireita masentuneen mielialan sijasta. He aliarvioivat usein oireidensa vakavuuden ja pelkäävät mielenterveysongelmaiseksi leimautumista.
Masennusoireyhtymän tunnistaminen lyhytkestoisessa potilaskontaktissa on usein vaikeaa - erityisesti, jos potilas itse ei hahmota kärsivänsä masennuksesta. Mitä lievempi masennuksen oirekuva on, sitä harvemmin se tunnistetaan «Thompson C, Ostler K, Peveler RC ym. Dimensional perspective on the recognition of depressive symptoms in primary care: The Hampshire Depression Project 3. Br J Psychiatry 2001;179:317-23 »97.
Perusterveydenhuollon lääkärien on arvioitu tunnistavan kliinisen masennuksen noin 25–40 %:ssa tapauksista yhden käynnin yhteydessä. Tunnistaminen tehostuu hoitokontaktin jatkuessa samalla lääkärillä ja silloin, kun vastaanottokäynnit ovat riittävän pitkiä, vähintään yli 15 minuuttia. Lääkärin kokeneisuus auttaa tunnistamisessa «Poutanen O. Depressio terveyskeskuspotilaalla. Väitöskirja. Acta Universitatis Tamperensis, ser A, vol 474, 1996»98.
Jotta depression tunnistaminen helpottuisi, on suositeltavaa käyttää riskiryhmiin kohdennettua seulontaa (ks. kohta Depression seulonta).

Depression hoito perusterveydenhuollossa

Valtaosa masennuspotilaista voidaan hoitaa perusterveydenhuollossa.
Moniammatillinen yhteistyö tehostaa hoidon tuloksia perusterveydenhuollossa.
Depression lääkehoidon periaatteet ovat samanlaiset hoitopaikasta riippumatta. Potilaan tukeminen sitoutumaan lääkehoitoon ja hoidon tuloksellisuuden seuranta ovat oleellisia hoidon vaikuttavuuden edellytyksiä «Wells KB, Sherbourne C, Schoenbaum M ym. Impact of disseminating quality improvement programs for depression in managed primary care: a randomized controlled trial. JAMA 2000;283:212-20 »99.
Potilaan elämäntilanteen kartoittaminen, psykososiaalinen tuki ja hyvä vuorovaikutussuhde potilaan kanssa ovat masennuslääkkeen ohella keskeisiä tekijöitä hoidossa.
Varsinaisen psykoterapeuttisen hoidon tarjoamista perusterveydenhuollossa rajoittaa koulutuksen ja ajan puute.
Yleislääkäreiden osaamista kehitetään tehokkaimmin yhdistämällä jatkokoulutukseen selkeä suositus depression hoidosta. Pelkän koulutuksen tuottamat tulokset eivät yleensä ole pysyviä «Thompson C, Kinmonth AL, Stevens L ym. Effects of a clinical-practice guideline and practice-based education on detection and outcome of depression in primary care: Hampshire Depression Project random»100.

Depressiohoitajat perusterveydenhuollossa

Depressiopotilaiden opastukseen, seurantaan ja psykososiaaliseen tukemiseen erikoistuneiden psykiatristen sairaanhoitajien tai terveydenhoitajien työpanos on osoitettu hyödylliseksi «Depressiohoitajat lisäävät depression hoidon tuloksellisuutta perusterveydenhuollossa.»A. Malli on osoittautunut toimivaksi erityisesti silloin, kun psykiatrista konsultaatiotukea on ollut saatavilla.
Depressiohoitajien työpanos
- tekee mahdolliseksi käyttää enemmän aikaa depressiopotilaan hoitoon
- tukee systemaattista seurantaa ja psykososiaalisen tuen tarjoamista sekä
- auttaa potilasta sitoutumaan hoitoon.

Psykiatrinen konsultaatio

Psykiatrista konsultaatiotoimintaa tulee kehittää perusterveydenhuollossa. Mahdollisuus konsultaatioon lisää perusterveydenhuollon lääkärin kykyä tunnistaa masennus ja parantaa hoidon tuloksellisuutta «Psykiatriset konsultaatiot ja depressiohoitajien psykiatrinen työnohjaus lisäävät depression hoidon tuloksellisuutta perusterveydenhuollossa.»A.
Konsultaatio soveltuu tilanteisiin, joissa yleislääkärin tietämys ei yksin riitä mutta potilaan siirtäminen erikoissairaanhoitoon olisi muuten aiheetonta «Katon W, Von Korff M, Lin E ym. Stepped collaborative care for primary care patients with persistent symptoms of depression: a randomized trial. Arch Gen Psychiatry 1999;56:1109-15 »101, kuten erotusdiagnostisissa ongelmatilanteissa ja kun hoito perusterveydenhuollossa ei ole tuottanut tulosta.

Ohjaaminen psykiatriseen erikoissairaanhoitoon

Yleislääkäreiden on arvioitu lähettävän 5–12 % depressiopotilaistaan psykiatriseen erikoissairaanhoitoon «Katon W, Von Korff M, Lin E ym. Collaborative management to achieve treatment guidelines. Impact on depression in primary care. JAMA 1995;273:1026-31 »102. Se on aiheellista, kun kyseessä on
- vaikea tai psykoottinen depressio
- lääkeresistenssi tai
- vaikeasti monihäiriöinen tai itsetuhoinen potilas.
Myös jos depressio uhkaa potilaan pidempiaikaista työ- ja toimintakykyä huolimatta hoidosta perusterveydenhuollossa, hänet on syytä ohjata erikoissairaanhoitoon.
Vastuu psykiatrisessa erikoissairaanhoidossa aloitetusta toistuvan masennuksen ylläpitolääkehoidosta voidaan siirtää perusterveydenhuoltoon, kun potilas on oireeton ja välitön uusiutumisriski arvioidaan pieneksi.
Ylläpitohoidon asianmukainen seuranta edellyttää vastaanottokäyntiä perusterveydenhuollossa siirron tapahtuessa sekä vastaanottokäyntejä tai ainakin puhelinkontaktia potilaaseen puolen vuoden välein.

Laatukriteerit

Jokaisen masennukseen hoitoa hakevan potilaan tulisi saada jotakin vaikuttavaksi osoitettua hoitoa.
Työryhmä ehdottaa, että masennuspotilaiden hoidon laatua seurattaisiin perusterveydenhuollossa seuraavilla kriteereillä:
- Vastaako diagnosoitujen masennuspotilaiden osuus kaikista hoidetuista epidemiologista kuvaa masennuksen todennäköisestä esiintyvyydestä väestössä?
- Kuinka suuri osa depressiopotilaista on saanut masennuslääkettä?
- Kuinka suurella osalla masennuspotilaista depressiolääkitys on jatkunut yhtäjaksoisesti vähintään puoli vuotta?
- Kuinka suuri osa depressiopotilaista on saanut jotakin psykoterapeuttista tai muuta psykososiaalista hoitoa?
- Kuinka suurella osalla depressiopotilaista hoitoon on liittynyt riittävä määrä seurantakäyntejä?
- Kuinka suurella osalla depressiopotilaista on seurannassa käytetty hyväksi oiremittareita?
- Kuinka suuri osa potilaista saavuttaa seurannassa täyden remission oiremittareilla arvioituna?
Psykiatrisessa erikoissairaanhoidossa noudatettaviksi työryhmä ehdottaa seuraavia laatukriteereitä:
- Kuinka suuri osa depressiopotilaista on saanut masennuslääkettä?
- Kuinka suurella osalla depressiopotilaista lääkehoito on jatkunut yhtäjaksoisesti vähintään puoli vuotta?
- Kuinka suuri osa potilaista, jotka kärsivät toistuvasta masennuksesta, saa ylläpitohoitoa?
- Kuinka suuri osa depressiopotilaista on saanut jotakin intensiivistä yksilöpsykoterapeuttista hoitoa?
- Kuinka suurella osalla parisuhteessa elävistä potilaista hoitoon on liittynyt pari- tai perhetapaaminen?
- Kuinka suurella osalla depressiopotilaista on seurannassa käytetty hyväksi oiremittareita?
- Kuinka suuri osa potilaista saavuttaa seurannassa täyden remission oiremittareilla arvioituna?

Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin ja Suomen Psykiatriyhdistys ry:n asettama työryhmä

Depressio-suosituksen historiatiedot «Depressio, Käypä hoito -suosituksen historiatiedot»2

Puheenjohtaja:

Erkki Isometsä, psykiatrian professori; Helsingin yliopisto

Jäsenet:

Pekka Jousilahti, Käypä hoito -toimittaja, tutkimusprofessori; Terveyden ja hyvinvoinnin laitos

Olavi Lindfors, PsL, tutkimuspäällikkö; Biomedicum Helsinki, Helsingin Psykoterapiatutkimus

Sinikka Luutonen, LT, kliininen opettaja; Turun yliopisto ja Varsinais-Suomen sairaanhoitopiiri, psykiatrian tulosalue

Mauri Marttunen, nuorisopsykiatrian professori; Helsingin yliopisto

Sami Pirkola, dosentti, vastaava ylilääkäri; HYKS:n psykiatrian tulosyksikkö, Helsingin alue

Jouko K. Salminen, LKT, psykiatrian dosentti; Terveyden ja hyvinvoinnin laitos, väestötutkimuslaboratorio, Turku

Asiantuntijat:

Elina Kinnunen, psykiatrian erikoislääkäri; Kuntoutuskeskus Petrea, Turku

Iris Pasternack, LL, tutkijalääkäri; Terveyden ja hyvinvoinnin laitos / Finohta, Helsinki

Erkka Syvälahti, professori; Turun yliopisto, biolääketieteen laitos

Maria Vuorilehto, LT, lääkintöneuvos; Sosiaali- ja terveysministeriö

Sidonnaisuudet

Erkki Isometsä: Toiminut lääkealan yritysten järjestämien koulutustilaisuuksien luennoijana ja puheenjohtajana (Astra Zeneca, BMS, Lilly, Lundbeck, Orion Pharma, Pfizer) sekä osallistunut ko. koulutustilaisuuksien suunnitteluun (BMS, Lilly, Lundbeck, Orion Pharma, Pfizer) saaden näistä tehtävistä palkkioita. Osallistunut kahdesti lääkealan yrityksen rahoittamalle kongressimatkalle (Astra Zeneca, Lilly). Toistuvia luentopalkkioita Työeläkevakuuttajat ry:n (TELA) tukemista Facultas-projektin koulutustilaisuuksista. Psykiatrinen palvelukeskus Artes Oy:n hallituksen jäsen.

Pekka Jousilahti: Ks. www.kaypahoito.fi / Yhteystiedot / Toimitus / Lisätiedot

Olavi Lindfors: Terveydenhuollon yrityksen hallituksen jäsen (Inter-Psyko Oy).

Sinikka Luutonen: Toiminut luennoitsijana terveydenhuollon ja lääkealan yritysten koulutustilaisuuksissa (AstraZeneca, Boehringer Ingelheim, Lilly, Pfizer). Osallistunut ulkomaisiin kongresseihin lääkealan yritysten kustannuksella (AstraZeneca, Lilly). Toiminut asiantuntijana lääkealan yritysten advisory boardin jäsenenä (AstraZeneca, Bristol-Myers-Squibb).

Mauri Marttunen: Toiminut kutsuttuna luennoitsijana lääkealan yritysten ja muiden järjestämissä koulutustilaisuuksissa ja saanut niistä palkkion (AstraZeneca, Lundbeck, Lilly, BMS). Osallistuu lääketutkimukseen korvausta vastaan (Lilly). Osallistunut ulkomailla järjestettyyn koulutukseen (Lilly).

Sami Pirkola: Osallistunut ulkomaisiin kongresseihin lääkealan yritysten kutsumana (AstraZeneca Oy, Servier Finland Oy).

Jouko Salminen: Ei sidonnaisuuksia.

Vastuun rajaus

Käypä hoito -suositukset ovat parhaiden asiantuntijoiden laatimia yhteenvetoja yksittäisten sairauksien diagnostiikan ja hoidon vaikuttavuudesta. Ne eivät korvaa lääkärin tai muun terveydenhuollon ammattilaisen omaa arviota yksittäisen potilaan parhaasta mahdollisesta diagnostiikasta ja hoidosta hoitopäätöksiä tehtäessä.

Kirjallisuutta

Sosiaali- ja terveysalan tutkimus- ja kehittämiskeskus (STAKES). Psykiatrian luokituskäsikirja. Tautiluokitus ICD-10:n psykiatriaan liittyvät diagnoosit. STAKES Ohjeita ja luokituksia 1997:4. Rauma, 1997
Hirschfeld RM, Williams JB, Spitzer RL ym. Development and validation of a screening instrument for bipolar spectrum disorder: the Mood Disorder Questionnaire. Am J Psychiatry 2000;157:1873-5 «PMID: 11058490»PubMed
American Psychiatric Association. Diagnostic and statistical manual of mental disorders. Fourth edition, Text Revision. Washington DC, American Psychiatric Association, 2000
Kendler KS, Gardner CO, Prescott CA. Toward a comprehensive developmental model for major depression in women. Am J Psychiatry 2002;159:1133-45 «PMID: 12091191»PubMed
Kendler KS, Gardner CO, Prescott CA. Toward a comprehensive developmental model for major depression in men. Am J Psychiatry 2006;163:115-24 «PMID: 16390898»PubMed
Belmaker RH, Agam G. Major depressive disorder. N Engl J Med 2008;358:55-68 «PMID: 18172175»PubMed
Kendler KS, Kuhn J, Prescott CA. The interrelationship of neuroticism, sex, and stressful life events in the prediction of episodes of major depression. Am J Psychiatry 2004;161:631-6 «PMID: 15056508»PubMed
Pirkola SP, Isometsä E, Suvisaari J ym. DSM-IV mood-, anxiety- and alcohol use disorders and their comorbidity in the Finnish general population--results from the Health 2000 Study. Soc Psychiatry Psychiatr Epidemiol 2005;40:1-10 «PMID: 15624068»PubMed
Hämäläinen J, Isometsä E, Sihvo S ym. Use of health services for major depressive and anxiety disorders in Finland. Depress Anxiety 2008;25:27-37 «PMID: 17238158»PubMed
Hämäläinen J, Isometsä E, Laukkala T ym. Use of health services for major depressive episode in Finland. J Affect Disord 2004;79:105-12 «PMID: 15023485»PubMed
Hämäläinen J, Isometsä E, Sihvo S ym. Treatment of major depressive disorder in the Finnish general population. Depress Anxiety 2009;26:1049-59 «PMID: 19123456»PubMed
Salokangas RK, Poutanen O, Stengård E ym. Prevalence of depression among patients seen in community health centres and community mental health centres. Acta Psychiatr Scand 1996;93:427-33 «PMID: 8831858»PubMed
Vuorilehto M, Melartin T, Isometsä E. Depressive disorders in primary care: recurrent, chronic, and co-morbid. Psychol Med 2005;35:673-82 «PMID: 15918344»PubMed
Gaynes BN, Magruder KM, Burns BJ ym. Does a coexisting anxiety disorder predict persistence of depressive illness in primary care patients with major depression? Gen Hosp Psychiatry 1999;21:158-67 «PMID: 10378109»PubMed
Brown C, Schulberg HC, Madonia MJ ym. Treatment outcomes for primary care patients with major depression and lifetime anxiety disorders. Am J Psychiatry 1996;153:1293-300 «PMID: 8831437»PubMed
McDermut W, Mattia J, Zimmerman M. Comorbidity burden and its impact on psychosocial morbidity in depressed outpatients. J Affect Disord 2001;65:289-95 «PMID: 11511409»PubMed
Mittal D, Fortney JC, Pyne JM ym. Impact of comorbid anxiety disorders on health-related quality of life among patients with major depressive disorder. Psychiatr Serv 2006;57:1731-7 «PMID: 17158487»PubMed
Kessler RC, Nelson CB, McGonagle KA ym. Comorbidity of DSM-III-R major depressive disorder in the general population: results from the US National Comorbidity Survey. Br J Psychiatry Suppl 1996;168:17-30 «PMID: 8864145»PubMed
Fava M, Rankin MA, Wright EC ym. Anxiety disorders in major depression. Compr Psychiatry 2000;41:97-102 «PMID: 10741886»PubMed
Melartin TK, Rytsälä HJ, Leskelä US ym. Current comorbidity of psychiatric disorders among DSM-IV major depressive disorder patients in psychiatric care in the Vantaa Depression Study. J Clin Psychiatry 2002;63:126-34 «PMID: 11874213»PubMed
Sanderson WC, Wetzler S, Beck AT ym. Prevalence of personality disorders in patients with major depression and dysthymia. Psychiatry Res 1992;42:93-9 «PMID: 1603885»PubMed
Fava M, Alpert JE, Borus JS ym. Patterns of personality disorder comorbidity in early-onset versus late-onset major depression. Am J Psychiatry 1996;153:1308-12 «PMID: 8831439»PubMed
Markowitz JC, Skodol AE, Petkova E ym. Longitudinal effects of personality disorders on psychosocial functioning of patients with major depressive disorder. J Clin Psychiatry 2007;68:186-93 «PMID: 17335315»PubMed
Iacoviello BM, Alloy LB, Abramson LY ym. The role of cluster B and C personality disturbance in the course of depression: a prospective study. J Pers Disord 2007;21:371-83 «PMID: 17685834»PubMed
Mulder RT, Joyce PR, Frampton CM ym. Six months of treatment for depression: outcome and predictors of the course of illness. Am J Psychiatry 2006;163:95-100 «PMID: 16390895»PubMed
Helzer JE, Pryzbeck TR. The co-occurrence of alcoholism with other psychiatric disorders in the general population and its impact on treatment. J Stud Alcohol 1988;49:219-24 «PMID: 3374135»PubMed
Murray CJ, Lopez AD. Global mortality, disability, and the contribution of risk factors: Global Burden of Disease Study. Lancet 1997;349:1436-42 «PMID: 9164317»PubMed
Ormel J, VonKorff M, Ustun TB ym. Common mental disorders and disability across cultures. Results from the WHO Collaborative Study on Psychological Problems in General Health Care. JAMA 1994;272:1741-8 «PMID: 7966922»PubMed
Judd LL. Mood disorders in the general population represent an important and worldwide public health problem. Int Clin Psychopharmacol 1995;10 Suppl 4:5-10 «PMID: 8930004»PubMed
Tylee A, Gastpar M, Lépine JP ym. DEPRES II (Depression Research in European Society II): a patient survey of the symptoms, disability and current management of depression in the community. DEPRES Steering Committee. Int Clin Psychopharmacol 1999;14:139-51 «PMID: 10435767»PubMed
Lehtinen V, Joukamaa M, Jyrkinen T ym. Suomalaisten aikuisten mielenterveys ja mielenterveyden häiriöt. Kansaneläkelaitoksen julkaisuja AL:33, Turku ja Helsinki 1991
Salminen JK, Saarijärvi S, Tikka J, Rissanen S, Raitasalo R, Puukka P. Vakava masennus ja työkyky. Suom Lääkäril 1997;52:2515-21
Spijker J, Graaf R, Bijl RV ym. Functional disability and depression in the general population. Results from the Netherlands Mental Health Survey and Incidence Study (NEMESIS). Acta Psychiatr Scand 2004;110:208-14 «PMID: 15283741»PubMed
Sobocki P, Lekander I, Borgström F ym. The economic burden of depression in Sweden from 1997 to 2005. Eur Psychiatry 2007;22:146-52 «PMID: 17194573»PubMed
Wells KB, Stewart A, Hays RD ym. The functioning and well-being of depressed patients. Results from the Medical Outcomes Study. JAMA 1989;262:914-9 «PMID: 2754791»PubMed
Saarijärvi S, Salminen JK, Toikka T, Raitasalo R. Masennuspotilaiden elämänlaatu. Suom Lääkäril 2001;56:877-9
Koivumaa-Honkanen H, Tuovinen TK, Honkalampi K ym. Mental health and well-being in a 6-year follow-up of patients with depression: assessments of patients and clinicians. Soc Psychiatry Psychiatr Epidemiol 2008;43:688-96 «PMID: 18438597»PubMed
Judd LL, Akiskal HS, Zeller PJ ym. Psychosocial disability during the long-term course of unipolar major depressive disorder. Arch Gen Psychiatry 2000;57:375-80 «PMID: 10768699»PubMed
Adler DA, McLaughlin TJ, Rogers WH ym. Job performance deficits due to depression. Am J Psychiatry 2006;163:1569-76 «PMID: 16946182»PubMed
Teychenne M, Ball K, Salmon J. Physical activity and likelihood of depression in adults: a review. Prev Med 2008;46:397-411 «PMID: 18289655»PubMed
Barbui C, Hotopf M, Freemantle N ym. Treatment discontinuation with selective serotonin reuptake inhibitors (SSRIs) versus tricyclic antidepressants (TCAs). Cochrane Databese Syst Rev 2003;(1):CD002791
Penttilä J, Appel H, Rintahaka P, Heikkinen R, Syvälahti E. Laboratoriotutkimukset psykoosien ja mielialahäiriöiden lääkehoidon aikana. Duodecim 2007;123:812-8
Adli M, Baethge C, Heinz A ym. Is dose escalation of antidepressants a rational strategy after a medium-dose treatment has failed? A systematic review. Eur Arch Psychiatry Clin Neurosci 2005;255:387-400 «PMID: 15868067»PubMed
Bollini P, Pampallona S, Tibaldi G ym. Effectiveness of antidepressants. Meta-analysis of dose-effect relationships in randomised clinical trials. Br J Psychiatry 1999;174:297-303 «PMID: 10533547»PubMed
Ruhé HG, Booij J, v Weert HC ym. Evidence why paroxetine dose escalation is not effective in major depressive disorder: a randomized controlled trial with assessment of serotonin transporter occupancy. Neuropsychopharmacology 2009;34:999-1010 «PMID: 18830236»PubMed
Boyer EW, Shannon M. The serotonin syndrome. N Engl J Med 2005;352:1112-20 «PMID: 15784664»PubMed
Sotsky SM, Glass DR, Shea MT ym. Patient predictors of response to psychotherapy and pharmacotherapy: findings in the NIMH Treatment of Depression Collaborative Research Program. Am J Psychiatry 1991;148:997-1008 «PMID: 1853989»PubMed
Hamilton KE, Dobson KS. Cognitive therapy of depression: pretreatment patient predictors of outcome. Clin Psychol Rev 2002;22:875-93 «PMID: 12214329»PubMed
Newton-Howes G, Tyrer P, Johnson T. Personality disorder and the outcome of depression: meta-analysis of published studies. Br J Psychiatry 2006;188:13-20 «PMID: 16388064»PubMed
Valbak K. Suitability for psychoanalytic psychotherapy: a review. Acta Psychiatr Scand 2004;109:164-78 «PMID: 14984388»PubMed
Blenkiron P. Who is suitable for cognitive behavioural therapy? J R Soc Med 1999;92:222-9 «PMID: 10472256»PubMed
Simons AD, Lustman PJ, Wetzel RD, Murphy GE. Predicting response to cognitive therapy of depression: the role of learned resourcefulness. Cogn Therapy and Res 1985;9:79-89
Shahar G, Blatt SJ, Zuroff DC ym. Role of perfectionism and personality disorder features in response to brief treatment for depression. J Consult Clin Psychol 2003;71:629-33 «PMID: 12795586»PubMed
Marttunen M, Valikoski M, Lindfors O ym. Pretreatment clinical and psychosocial predictors of remission from depression after short-term psychodynamic psychotherapy and solution-focused therapy: a 1-year follow-up study. Psychother Res 2008;18:191-9 «PMID: 18815966»PubMed
Knekt P. Psykoterapian tuloksellisuus: Helsingin Psykoterapiaprojekti. Konsensuskokous 2006, Psykoterapia. Suomalainen lääkäriseura Duodecim ja Suomen Akatemia, 49-58
Cuijpers P, van Straten A, Andersson G ym. Psychotherapy for depression in adults: a meta-analysis of comparative outcome studies. J Consult Clin Psychol 2008;76:909-22 «PMID: 19045960»PubMed
Churchill R, Hunot V, Corney R ym. A systematic review of controlled trials of the effectiveness and cost-effectiveness of brief psychological treatments for depression. Health Technol Assess 2001;5:1-173 «PMID: 12387733»PubMed
Birmaher B, Brent D, AACAP Work Group on Quality Issues ym. Practice parameter for the assessment and treatment of children and adolescents with depressive disorders. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 2007;46:1503-26 «PMID: 18049300»PubMed
Sanford M, Boyle M, McCleary L ym. A pilot study of adjunctive family psychoeducation in adolescent major depression: feasibility and treatment effect. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 2006;45:386-495 «PMID: 16601642»PubMed
Trowell J, Joffe I, Campbell J ym. Childhood depression: a place for psychotherapy. An outcome study comparing individual psychodynamic psychotherapy and family therapy. Eur Child Adolesc Psychiatry 2007;16:157-67 «PMID: 17200793»PubMed
Geller B, Cooper TB, Farooki ZQ ym. Dose and plasma levels of nortriptyline and chlorpromazine in delusionally depressed adolescents and of nortriptyline in nondelusionally depressed adolescents. Am J Psychiatry 1985;142:336-8 «PMID: 3970271»PubMed
Malm H. Psyykenlääkkeiden käyttö ja turvallisuus raskauden ja imetyksen aikana. Suom Lääkär 2005;60:1149-54
Freeman MP. Antenatal depression: navigating the treatment dilemmas. Am J Psychiatry 2007;164:1162-5 «PMID: 17671277»PubMed
Laine K, Heikkinen T, Ekblad U ym. Effects of exposure to selective serotonin reuptake inhibitors during pregnancy on serotonergic symptoms in newborns and cord blood monoamine and prolactin concentrations. Arch Gen Psychiatry 2003;60:720-6 «PMID: 12860776»PubMed
O'Hara MW, Zekoski EM, Philipps LH ym. Controlled prospective study of postpartum mood disorders: comparison of childbearing and nonchildbearing women. J Abnorm Psychol 1990;99:3-15 «PMID: 2307763»PubMed
Gibson J, McKenzie-McHarg K, Shakespeare J ym. A systematic review of studies validating the Edinburgh Postnatal Depression Scale in antepartum and postpartum women. Acta Psychiatr Scand 2009;119:350-64 «PMID: 19298573»PubMed
Wulsin LR, Vaillant GE, Wells VE. A systematic review of the mortality of depression. Psychosom Med 1999;61:6-17 «PMID: 10024062»PubMed
Pratt LA, Ford DE, Crum RM ym. Depression, psychotropic medication, and risk of myocardial infarction. Prospective data from the Baltimore ECA follow-up. Circulation 1996;94:3123-9 «PMID: 8989119»PubMed
Jonas BS, Mussolino ME. Symptoms of depression as a prospective risk factor for stroke. Psychosom Med 2000;62:463-71 «PMID: 10949089»PubMed
Ownby RL, Crocco E, Acevedo A ym. Depression and risk for Alzheimer disease: systematic review, meta-analysis, and metaregression analysis. Arch Gen Psychiatry 2006;63:530-8 «PMID: 16651510»PubMed
Saarto T, Wiffen PJ. Antidepressants for neuropathic pain. Cochrane Database Syst Rev 2005;3:CD005454 «PMID: 16034979»PubMed
Rowbotham MC, Goli V, Kunz NR ym. Venlafaxine extended release in the treatment of painful diabetic neuropathy: a double-blind, placebo-controlled study. Pain 2004;110:697-706 «PMID: 15288411»PubMed
Goldstein DJ, Lu Y, Detke MJ ym. Duloxetine vs. placebo in patients with painful diabetic neuropathy. Pain 2005;116:109-18 «PMID: 15927394»PubMed
Mease PJ, Clauw DJ, Arnold LM ym. Fibromyalgia syndrome. J Rheumatol 2005;32:2270-7 «PMID: 16265715»PubMed
Thombs BD, de Jonge P, Coyne JC ym. Depression screening and patient outcomes in cardiovascular care: a systematic review. JAMA 2008;300:2161-71 «PMID: 19001627»PubMed
Silverstone PH, Salinas E. Efficacy of venlafaxine extended release in patients with major depressive disorder and comorbid generalized anxiety disorder. J Clin Psychiatry 2001;62:523-9 «PMID: 11488362»PubMed
Gao K, Muzina D, Gajwani P ym. Efficacy of typical and atypical antipsychotics for primary and comorbid anxiety symptoms or disorders: a review. J Clin Psychiatry 2006;67:1327-40 «PMID: 17017818»PubMed
Paniikkihäiriö. Konsensuslausuma. Duodecim 2000;116:2534-41
Käypä hoito -suositus. Epävakaa persoonallisuus. Duodecim 2008;124:820-36
Feske U, Mulsant BH, Pilkonis PA ym. Clinical outcome of ECT in patients with major depression and comorbid borderline personality disorder. Am J Psychiatry 2004;161:2073-80 «PMID: 15514409»PubMed
Kool S, Schoevers R, de Maat S ym. Efficacy of pharmacotherapy in depressed patients with and without personality disorders: a systematic review and meta-analysis. J Affect Disord 2005;88:269-78 «PMID: 16165217»PubMed
Kool S, Dekker J, Duijsens IJ ym. Efficacy of combined therapy and pharmacotherapy for depressed patients with or without personality disorders. Harv Rev Psychiatry 2003;11:133-41 «PMID: 12893503»PubMed
Schuckit MA, Tipp JE, Bergman M ym. Comparison of induced and independent major depressive disorders in 2,945 alcoholics. Am J Psychiatry 1997;154:948-57 «PMID: 9210745»PubMed
Schuckit MA. Drug and alcohol abuse. Viides painos. A clinical guide to diagnosis and treatment. New York, Plenum Publishing Corporation 2000
Naranjo CA, Knoke DM. The role of selective serotonin reuptake inhibitors in reducing alcohol consumption. J Clin Psychiatry 2001;62 Suppl 20:18-25 «PMID: 11584871»PubMed
Hesse M. Achieving abstinence by treating depression in the presence of substance-use disorders. Addict Behav 2004;29:1137-41 «PMID: 15236814»PubMed
Harris EC, Barraclough B. Suicide as an outcome for mental disorders. A meta-analysis. Br J Psychiatry 1997;170:205-28 «PMID: 9229027»PubMed
Osby U, Brandt L, Correia N ym. Excess mortality in bipolar and unipolar disorder in Sweden. Arch Gen Psychiatry 2001;58:844-50 «PMID: 11545667»PubMed
Henriksson MM, Aro HM, Marttunen MJ ym. Mental disorders and comorbidity in suicide. Am J Psychiatry 1993;150:935-40 «PMID: 8494072»PubMed
Isometsä ET, Henriksson MM, Aro HM ym. Suicide in major depression. Am J Psychiatry 1994;151:530-6 «PMID: 8147450»PubMed
Isacsson G, Holmgren A, Osby U ym. Decrease in suicide among the individuals treated with antidepressants: a controlled study of antidepressants in suicide, Sweden 1995-2005. Acta Psychiatr Scand 2009;120:37-44 «PMID: 19222406»PubMed
Rihmer Z. Suicide risk in mood disorders. Curr Opin Psychiatry 2007;20:17-22 «PMID: 17143077»PubMed
Korkeila J, Salminen JK, Hiekkanen H ym. Use of antidepressants and suicide rate in Finland: an ecological study. J Clin Psychiatry 2007;68:505-11 «PMID: 17474804»PubMed
Bridge JA, Iyengar S, Salary CB ym. Clinical response and risk for reported suicidal ideation and suicide attempts in pediatric antidepressant treatment: a meta-analysis of randomized controlled trials. JAMA 2007;297:1683-96 «PMID: 17440145»PubMed
Aaltonen T, Lind J. Miten työkyky muuttuu Kelan tukeman psykoterapiakuntoutuksen jälkeen? Rekisteriseuranta Kelan psykoterapiaa saaneiden työ- ja opiskelukyvystä vuosina 2002-2004. Helsinki: Kela, Sosiaali- ja terveysturvan tutkimuksia 95, 2008
Kivekäs J, Gould R, Pellinen M. Mielialahäiriöisenkin henkilön kuntoutus kannattaa. Suom Lääkär 2008;35:2815-9
Thompson C, Ostler K, Peveler RC ym. Dimensional perspective on the recognition of depressive symptoms in primary care: The Hampshire Depression Project 3. Br J Psychiatry 2001;179:317-23 «PMID: 11581111»PubMed
Poutanen O. Depressio terveyskeskuspotilaalla. Väitöskirja. Acta Universitatis Tamperensis, ser A, vol 474, 1996
Wells KB, Sherbourne C, Schoenbaum M ym. Impact of disseminating quality improvement programs for depression in managed primary care: a randomized controlled trial. JAMA 2000;283:212-20 «PMID: 10634337»PubMed
Thompson C, Kinmonth AL, Stevens L ym. Effects of a clinical-practice guideline and practice-based education on detection and outcome of depression in primary care: Hampshire Depression Project randomised controlled trial. Lancet 2000;355:185-91 «PMID: 10675118»PubMed
Katon W, Von Korff M, Lin E ym. Stepped collaborative care for primary care patients with persistent symptoms of depression: a randomized trial. Arch Gen Psychiatry 1999;56:1109-15 «PMID: 10591288»PubMed
Katon W, Von Korff M, Lin E ym. Collaborative management to achieve treatment guidelines. Impact on depression in primary care. JAMA 1995;273:1026-31 «PMID: 7897786»PubMed
Mead GE, Morley W, Campbell P, Greig CA, McMurdo M, Lawlor DA. Exercise for depression. Cochrane Database Syst Rev 2009;(3):CD004366
Abbass AA, Hancock JT, Henderson J ym. Short-term psychodynamic psychotherapies for common mental disorders. Cochrane Database Syst Rev 2006;4:CD004687 «PMID: 17054212»PubMed
Allgulander C, Hackett D, Salinas E. Venlafaxine extended release (ER) in the treatment of generalised anxiety disorder: twenty-four-week placebo-controlled dose-ranging study. Br J Psychiatry 2001;179:15-22 «PMID: 11435263»PubMed
Anderson IM. Selective serotonin reuptake inhibitors versus tricyclic antidepressants: a meta-analysis of efficacy and tolerability. J Affect Disord 2000;58:19-36 «PMID: 10760555»PubMed
Anderzén I, Arnetz BB. The impact of a prospective survey-based workplace intervention program on employee health, biologic stress markers, and organizational productivity. J Occup Environ Med 2005;47:671-82 «PMID: 16010194»PubMed
Appelberg BG, Syvälahti EK, Koskinen TE ym. Patients with severe depression may benefit from buspirone augmentation of selective serotonin reuptake inhibitors: results from a placebo-controlled, randomized, double-blind, placebo wash-in study. J Clin Psychiatry 2001;62:448-52 «PMID: 11465522»PubMed
Appleby L, Warner R, Whitton A ym. A controlled study of fluoxetine and cognitive-behavioural counselling in the treatment of postnatal depression. BMJ 1997;314:932-6 «PMID: 9099116»PubMed
Arroll B, Macgillivray S, Ogston S ym. Efficacy and tolerability of tricyclic antidepressants and SSRIs compared with placebo for treatment of depression in primary care: a meta-analysis. Ann Fam Med 2005;3:449-56 «PMID: 16189062»PubMed
Baldwin D, Bobes J, Stein DJ ym. Paroxetine in social phobia/social anxiety disorder. Randomised, double-blind, placebo-controlled study. Paroxetine Study Group. Br J Psychiatry 1999;175:120-6 «PMID: 10627793»PubMed
Barbato A, D'Avanzo B. Marital therapy for depression. Cochrane Database Syst Rev 2006;2:CD004188 «PMID: 16625597»PubMed
Barbui C, Hotopf M. Amitriptyline v. the rest: still the leading antidepressant after 40 years of randomised controlled trials. Br J Psychiatry 2001;178:129-44 «PMID: 11157426»PubMed
Bauer M, Dopfmer S. Lithium augmentation in treatment-resistant depression: meta-analysis of placebo-controlled studies. J Clin Psychopharmacol 1999;19:427-34 «PMID: 10505584»PubMed
Bauer M, Pretorius HW, Constant EL ym. Extended-release quetiapine as adjunct to an antidepressant in patients with major depressive disorder: results of a randomized, placebo-controlled, double-blind study. J Clin Psychiatry 2009;70:540-9 «PMID: 19358791»PubMed
Bee PE, Bower P, Lovell K ym. Psychotherapy mediated by remote communication technologies: a meta-analytic review. BMC Psychiatry 2008;8:60 «PMID: 18647396»PubMed
Berkman LF, Blumenthal J, Burg M ym. Effects of treating depression and low perceived social support on clinical events after myocardial infarction: the Enhancing Recovery in Coronary Heart Disease Patients (ENRICHD) Randomized Trial. JAMA 2003;289:3106-16 «PMID: 12813116»PubMed
Berman RM, Marcus RN, Swanink R ym. The efficacy and safety of aripiprazole as adjunctive therapy in major depressive disorder: a multicenter, randomized, double-blind, placebo-controlled study. J Clin Psychiatry 2007;68:843-53 «PMID: 17592907»PubMed
Bockting CL, Schene AH, Spinhoven P ym. Preventing relapse/recurrence in recurrent depression with cognitive therapy: a randomized controlled trial. J Consult Clin Psychol 2005;73:647-57 «PMID: 16173852»PubMed
Bond FW, Bunce D. Job control mediates change in a work reorganization intervention for stress reduction. J Occup Health Psychol 2001;6:290-302 «PMID: 11605824»PubMed
Bourbonnais R, Brisson C, Vinet A ym. Effectiveness of a participative intervention on psychosocial work factors to prevent mental health problems in a hospital setting. Occup Environ Med 2006;63:335-42 «PMID: 16621854»PubMed
Bower P, Gilbody S, Richards D ym. Collaborative care for depression in primary care. Making sense of a complex intervention: systematic review and meta-regression. Br J Psychiatry 2006;189:484-93 «PMID: 17139031»PubMed
Boyer W. Serotonin uptake inhibitors are superior to imipramine and alprazolam in alleviating panic attacks: a meta-analysis. Int Clin Psychopharmacol 1995;10:45-9 «PMID: 7622804»PubMed
Brent D, Emslie G, Clarke G ym. Switching to another SSRI or to venlafaxine with or without cognitive behavioral therapy for adolescents with SSRI-resistant depression: the TORDIA randomized controlled trial. JAMA 2008;299:901-13 «PMID: 18314433»PubMed
Brent DA, Holder D, Kolko D ym. A clinical psychotherapy trial for adolescent depression comparing cognitive, family, and supportive therapy. Arch Gen Psychiatry 1997;54:877-85 «PMID: 9294380»PubMed
British Occupational Health Research Foundation. Workplace interventions for people with common mental health problems: Evidence review and recommendations. London: British Occupational Health Research Foundation, 2005
Brown GS, Lambert MJ, Jones ER ym. Identifying highly effective psychotherapists in a managed care environment. Am J Manag Care 2005;11:513-20 «PMID: 16095437»PubMed
Brunstein-Klomek A, Zalsman G, Mufson L. Interpersonal psychotherapy for depressed adolescents (IPT-A). Isr J Psychiatry Relat Sci 2007;44:40-6 «PMID: 17665810»PubMed
Burnand Y, Andreoli A, Kolatte E ym. Psychodynamic psychotherapy and clomipramine in the treatment of major depression. Psychiatr Serv 2002;53:585-90 «PMID: 11986508»PubMed
Casacalenda N, Perry JC, Looper K. Remission in major depressive disorder: a comparison of pharmacotherapy, psychotherapy, and control conditions. Am J Psychiatry 2002;159:1354-60 «PMID: 12153828»PubMed
Casey DA, Davis MH. Electroconvulsive therapy in the very old. Gen Hosp Psychiatry 1996;18:436-9 «PMID: 8937911»PubMed
Cipriani A, Furukawa TA, Salanti G ym. Comparative efficacy and acceptability of 12 new-generation antidepressants: a multiple-treatments meta-analysis. Lancet 2009;373:746-58 «PMID: 19185342»PubMed
Clarke GN, Rohde P, Lewinsohn PM ym. Cognitive-behavioral treatment of adolescent depression: efficacy of acute group treatment and booster sessions. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 1999;38:272-9 «PMID: 10087688»PubMed
Clum GA, Clum GA, Surls R. A meta-analysis of treatments for panic disorder. J Consult Clin Psychol 1993;61:317-26 «PMID: 8097212»PubMed
Coccaro EF, Kavoussi RJ. Fluoxetine and impulsive aggressive behavior in personality-disordered subjects. Arch Gen Psychiatry 1997;54:1081-8 «PMID: 9400343»PubMed
Committee on Safety of Medicines. Selective serotonin reuptake inhibitors (SSRIs): Overview of regulatory status and CSM advice relating to major depressive disorder (MDD) in children and adolescents including a summary of available safety and efficacy data. http://www.mhra.gov.uk/index.htm (last updated 10/12/2003)
Crossley NA, Bauer M. Acceleration and augmentation of antidepressants with lithium for depressive disorders: two meta-analyses of randomized, placebo-controlled trials. J Clin Psychiatry 2007;68:935-40 «PMID: 17592920»PubMed
Cuijpers P, van Straten A, Bohlmeijer E ym. The effects of psychotherapy for adult depression are overestimated: a meta-analysis of study quality and effect size. Psychol Med 2010;40:211-23 «PMID: 19490745»PubMed
Cuijpers P, van Straten A, Smit F ym. Preventing the onset of depressive disorders: a meta-analytic review of psychological interventions. Am J Psychiatry 2008;165:1272-80 «PMID: 18765483»PubMed
Cuijpers P, van Straten A, Smit F. Psychological treatment of late-life depression: a meta-analysis of randomized controlled trials. Int J Geriatr Psychiatry 2006;21:1139-49 «PMID: 16955421»PubMed
Cuijpers P, van Straten A, van Oppen P ym. Are psychological and pharmacologic interventions equally effective in the treatment of adult depressive disorders? A meta-analysis of comparative studies. J Clin Psychiatry 2008;69:1675-85; quiz 1839-41 «PMID: 18945396»PubMed
Cuijpers P, van Straten A, Warmerdam L ym. Psychotherapy versus the combination of psychotherapy and pharmacotherapy in the treatment of depression: a meta-analysis. Depress Anxiety 2009;26:279-88 «PMID: 19031487»PubMed
Cuijpers P, van Straten A, Warmerdam L. Are individual and group treatments equally effective in the treatment of depression in adults? A meta-analysis. Eur J Psychiatry 2008;22:38-51
Cuijpers P, van Straten A, Warmerdam L. Problem solving therapies for depression: a meta-analysis. Eur Psychiatry 2007;22:9-15 «PMID: 17194572»PubMed
Cuijpers P. A psychoeducational approach to the treatment of depression: A meta-analysis of Lewinsohn’s ”Coping with Depression” Course. Behav Ther 1998;29:521-33
Cutler AJ, Montgomery SA, Feifel D ym. Extended release quetiapine fumarate monotherapy in major depressive disorder: a placebo- and duloxetine-controlled study. J Clin Psychiatry 2009;70:526-39 «PMID: 19358790»PubMed
de Maat SM, Dekker J, Schoevers RA ym. Relative efficacy of psychotherapy and combined therapy in the treatment of depression: a meta-analysis. Eur Psychiatry 2007;22:1-8 «PMID: 17194571»PubMed
de Mello MF, de Jesus Mari J, Bacaltchuk J ym. A systematic review of research findings on the efficacy of interpersonal therapy for depressive disorders. Eur Arch Psychiatry Clin Neurosci 2005;255:75-82 «PMID: 15812600»PubMed
Dennis CL, Hodnett E. Psychosocial and psychological interventions for treating postpartum depression. Cochrane Database Syst Rev 2007;4:CD006116 «PMID: 17943888»PubMed
Depression in primary care: volume 2. Treatment of major depression. Clinical Practice Guideline No. 5. ACHCPR Publication No. 93-0551. Rockville, MD: US department of health and human services, 1993
Dodd S, Horgan D, Malhi GS ym. To combine or not to combine? A literature review of antidepressant combination therapy. J Affect Disord 2005;89:1-11 «PMID: 16169088»PubMed
Dubicka B, Hadley S, Roberts C. Suicidal behaviour in youths with depression treated with new-generation antidepressants: meta-analysis. Br J Psychiatry 2006;189:393-8 «PMID: 17077427»PubMed
Ekselius L, von Knorring L. Personality disorder comorbidity with major depression and response to treatment with sertraline or citalopram. Int Clin Psychopharmacol 1998;13:205-11 «PMID: 9817625»PubMed
Emslie GJ, Heiligenstein JH, Hoog SL ym. Fluoxetine treatment for prevention of relapse of depression in children and adolescents: a double-blind, placebo-controlled study. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 2004;43:1397-405 «PMID: 15502599»PubMed
Emslie GJ, Kennard BD, Mayes TL ym. Fluoxetine versus placebo in preventing relapse of major depression in children and adolescents. Am J Psychiatry 2008;165:459-67 «PMID: 18281410»PubMed
Fava M, Bouffides E, Pava JA ym. Personality disorder comorbidity with major depression and response to fluoxetine treatment. Psychother Psychosom 1994;62:160-7 «PMID: 7846259»PubMed
Fawcett J, Barkin RL. A meta-analysis of eight randomized, double-blind, controlled clinical trials of mirtazapine for the treatment of patients with major depression and symptoms of anxiety. J Clin Psychiatry 1998;59:123-7 «PMID: 9541155»PubMed
Fawcett J, Marcus RN, Anton SF ym. Response of anxiety and agitation symptoms during nefazodone treatment of major depression. J Clin Psychiatry 1995;56 Suppl 6:37-42 «PMID: 7649972»PubMed
FDA Talk Paper, October 27, 2003. FDA issues public health advisory entitled: Reports of suicidality in pediatric patients being treated with antidepressant medications for major depressive disorder (MDD). www.fda.gov/bbs/topics/ANSWERS/2003/ANS01256.html
Fine S, Forth A, Gilbert M ym. Group therapy for adolescent depressive disorder: a comparison of social skills and therapeutic support. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 1991;30:79-85 «PMID: 2005068»PubMed
Folkerts HW, Michael N, Tölle R ym. Electroconvulsive therapy vs. paroxetine in treatment-resistant depression -- a randomized study. Acta Psychiatr Scand 1997;96:334-42 «PMID: 9395150»PubMed
Frank E, Kupfer DJ, Buysse DJ ym. Randomized trial of weekly, twice-monthly, and monthly interpersonal psychotherapy as maintenance treatment for women with recurrent depression. Am J Psychiatry 2007;164:761-7 «PMID: 17475735»PubMed
Gallagher P, Malik N, Newham J ym. Antiglucocorticoid treatments for mood disorders. Cochrane Database Syst Rev 2008;1:CD005168 «PMID: 18254070»PubMed
Gallagher-Thompson D, Hanley-Peterson P, Thompson LW. Maintenance of gains versus relapse following brief psychotherapy for depression. J Consult Clin Psychol 1990;58:371-4 «PMID: 2365900»PubMed
Geddes JR, Carney SM, Davies C ym. Relapse prevention with antidepressant drug treatment in depressive disorders: a systematic review. Lancet 2003;361:653-61 «PMID: 12606176»PubMed
Ghaziuddin N, Kutcher SP, Knapp P ym. Practice parameter for use of electroconvulsive therapy with adolescents. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 2004;43:1521-39 «PMID: 15564821»PubMed
Gilbody S, Bower P, Fletcher J ym. Collaborative care for depression: a cumulative meta-analysis and review of longer-term outcomes. Arch Intern Med 2006;166:2314-21 «PMID: 17130383»PubMed
Gilbody S, House AO, Sheldon TA. Screening and case finding instruments for depression. Cochrane Database Syst Rev 2005;4:CD002792 «PMID: 16235301»PubMed
Gill D, Hatcher S. Antidepressants for depression in people with physical illness. Cochrane Database Syst Rev 2000;2:CD001312 «PMID: 10796770»PubMed
Gloaguen V, Cottraux J, Cucherat M ym. A meta-analysis of the effects of cognitive therapy in depressed patients. J Affect Disord 1998;49:59-72 «PMID: 9574861»PubMed
Golden RN, Gaynes BN, Ekstrom RD ym. The efficacy of light therapy in the treatment of mood disorders: a review and meta-analysis of the evidence. Am J Psychiatry 2005;162:656-62 «PMID: 15800134»PubMed
Gross M, Nakamura L, Pascual-Leone A ym. Has repetitive transcranial magnetic stimulation (rTMS) treatment for depression improved? A systematic review and meta-analysis comparing the recent vs. the earlier rTMS studies. Acta Psychiatr Scand 2007;116:165-73 «PMID: 17655557»PubMed
Guthrie E, Creed F, Dawson D ym. A controlled trial of psychological treatment for the irritable bowel syndrome. Gastroenterology 1991;100:450-7 «PMID: 1985041»PubMed
Hammad TA, Laughren T, Racoosin J. Suicidality in pediatric patients treated with antidepressant drugs. Arch Gen Psychiatry 2006;63:332-9 «PMID: 16520440»PubMed
Hansen R, Gaynes B, Thieda P ym. Meta-analysis of major depressive disorder relapse and recurrence with second-generation antidepressants. Psychiatr Serv 2008;59:1121-30 «PMID: 18832497»PubMed
Harmon SC, Lambert MJ, Smart DM, Hawkins E. Enhancing outcome for potential treatment failures: therapist-client feedback and clinical support tools. Psychotherapy Research 2007;17:379-92
Harrington R, Whittaker J, Shoebridge P ym. Systematic review of efficacy of cognitive behaviour therapies in childhood and adolescent depressive disorder. BMJ 1998;316:1559-63 «PMID: 9596592»PubMed
Hazell P, O'Connell D, Heathcote D ym. Tricyclic drugs for depression in children and adolescents. Cochrane Database Syst Rev 2000;3:CD002317 «PMID: 10908557»PubMed
Hazell P, O'Connell D, Heathcote D ym. Efficacy of tricyclic drugs in treating child and adolescent depression: a meta-analysis. BMJ 1995;310:897-901 «PMID: 7719178»PubMed
Heikman P, Katila H, Sarna S ym. Differential response to right unilateral ECT in depressed patients: impact of comorbidity and severity of illness [ISRCTN39974945]. BMC Psychiatry 2002;2:2 «PMID: 11846888»PubMed
Henken HT, Huibers MJ, Churchill R ym. Family therapy for depression. Cochrane Database Syst Rev 2007;3:CD006728 «PMID: 17636850»PubMed
Hetrick S, Merry S, McKenzie J ym. Selective serotonin reuptake inhibitors (SSRIs) for depressive disorders in children and adolescents. Cochrane Database Syst Rev 2007;3:CD004851 «PMID: 17636776»PubMed
Hirschfeld RM, Dunner DL, Keitner G ym. Does psychosocial functioning improve independent of depressive symptoms? A comparison of nefazodone, psychotherapy, and their combination. Biol Psychiatry 2002;51:123-33 «PMID: 11822991»PubMed
Horvath A, Symonds BD. Relation between working alliance and outcome in psychotherapy: a meta-analysis. J Counceling Psychology 1991;38:139-49
Huuhka MJ, Korpisammal LA, Leinonen EVJ. Historical perspective on electroconvulsive therapy in Pitkäniemi Hospital: a comparison of practice in 1940s, 1960s and 1990s. Psychiatr Fennica 2000;31:55-64
Hämäläinen J, Kaprio J, Isometsä E ym. Cigarette smoking, alcohol intoxication and major depressive episode in a representative population sample. J Epidemiol Community Health 2001;55:573-6 «PMID: 11449015»PubMed
Kaltenthaler E, Parry G, Beverley C ym. Computerised cognitive-behavioural therapy for depression: systematic review. Br J Psychiatry 2008;193:181-4 «PMID: 18757972»PubMed
Katzelnick DJ, Kobak KA, Greist JH ym. Sertraline for social phobia: a double-blind, placebo-controlled crossover study. Am J Psychiatry 1995;152:1368-71 «PMID: 7653696»PubMed
Kawakami N, Araki S, Kawashima M ym. Effects of work-related stress reduction on depressive symptoms among Japanese blue-collar workers. Scand J Work Environ Health 1997;23:54-9 «PMID: 9098913»PubMed
Keitner GI, Garlow SJ, Ryan CE ym. A randomized, placebo-controlled trial of risperidone augmentation for patients with difficult-to-treat unipolar, non-psychotic major depression. J Psychiatr Res 2009;43:205-14 «PMID: 18586273»PubMed
Keller MB, McCullough JP, Klein DN ym. A comparison of nefazodone, the cognitive behavioral-analysis system of psychotherapy, and their combination for the treatment of chronic depression. N Engl J Med 2000;342:1462-70 «PMID: 10816183»PubMed
Keller MB, Ryan ND, Strober M ym. Efficacy of paroxetine in the treatment of adolescent major depression: a randomized, controlled trial. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 2001;40:762-72 «PMID: 11437014»PubMed
Kennard BD, Emslie GJ, Mayes TL ym. Cognitive-behavioral therapy to prevent relapse in pediatric responders to pharmacotherapy for major depressive disorder. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 2008;47:1395-404 «PMID: 18978634»PubMed
Khalid N, Atkins M, Tredget J ym. The effectiveness of electroconvulsive therapy in treatment-resistant depression: a naturalistic study. J ECT 2008;24:141-5 «PMID: 18580559»PubMed
Kim DM, Wampold BE, Bolt DM. Therapist effects in psychotherapy: a random-effects modeling of the National Institute of Mental Health Treatment of Depression Collaborative Research Program data. Psychother Res 2006;16:161-72
Kirsch I, Deacon BJ, Huedo-Medina TB ym. Initial severity and antidepressant benefits: a meta-analysis of data submitted to the Food and Drug Administration. PLoS Med 2008;5:e45 «PMID: 18303940»PubMed
Klein DN, Santiago NJ, Vivian D ym. Cognitive-behavioral analysis system of psychotherapy as a maintenance treatment for chronic depression. J Consult Clin Psychol 2004;72:681-8 «PMID: 15301653»PubMed
Klein JB, Jacobs RH, Reinecke MA. Cognitive-behavioral therapy for adolescent depression: a meta-analytic investigation of changes in effect-size estimates. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 2007;46:1403-13 «PMID: 18049290»PubMed
Klysner R, Bent-Hansen J, Hansen HL ym. Efficacy of citalopram in the prevention of recurrent depression in elderly patients: placebo-controlled study of maintenance therapy. Br J Psychiatry 2002;181:29-35 «PMID: 12091260»PubMed
Knekt P, Lindfors O, Härkänen T ym. Randomized trial on the effectiveness of long-and short-term psychodynamic psychotherapy and solution-focused therapy on psychiatric symptoms during a 3-year follow-up. Psychol Med 2008;38:689-703 «PMID: 18005493»PubMed
Kocsis JH, Rush AJ, Markowitz JC ym. Continuation treatment of chronic depression: a comparison of nefazodone, cognitive behavioral analysis system of psychotherapy, and their combination. Psychopharmacol Bull 2003;37:73-87 «PMID: 15131518»PubMed
Kolko DJ, Brent DA, Baugher M ym. Cognitive and family therapies for adolescent depression: treatment specificity, mediation, and moderation. J Consult Clin Psychol 2000;68:603-14 «PMID: 10965636»PubMed
Kroll L, Harrington R, Jayson D ym. Pilot study of continuation cognitive-behavioral therapy for major depression in adolescent psychiatric patients. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 1996;35:1156-61 «PMID: 8824059»PubMed
Krupnick JL, Sotsky SM, Simmens S ym. The role of the therapeutic alliance in psychotherapy and pharmacotherapy outcome: findings in the National Institute of Mental Health Treatment of Depression Collaborative Research Program. J Consult Clin Psychol 1996;64:532-9 «PMID: 8698947»PubMed
Lam RW, Bartley S, Yatham LN ym. Clinical predictors of short-term outcome in electroconvulsive therapy. Can J Psychiatry 1999;44:158-63 «PMID: 10097836»PubMed
Lam RW, Gorman CP, Michalon M ym. Multicenter, placebo-controlled study of fluoxetine in seasonal affective disorder. Am J Psychiatry 1995;152:1765-70 «PMID: 8526243»PubMed
Lam RW, Levitt AJ, Levitan RD ym. The Can-SAD study: a randomized controlled trial of the effectiveness of light therapy and fluoxetine in patients with winter seasonal affective disorder. Am J Psychiatry 2006;163:805-12 «PMID: 16648320»PubMed
Lam RW, Wan DD, Cohen NL ym. Combining antidepressants for treatment-resistant depression: a review. J Clin Psychiatry 2002;63:685-93 «PMID: 12197448»PubMed
Lambert MJ, Whipple JL, Hawkins EJ ym. Is it time for clinicians to routinely track patient outcome? A meta-analysis. Clinical Psychology: Science and Practice 2006;10:288-301
Landén M, Björling G, Agren H ym. A randomized, double-blind, placebo-controlled trial of buspirone in combination with an SSRI in patients with treatment-refractory depression. J Clin Psychiatry 1998;59:664-8 «PMID: 9921700»PubMed
Landstad B, Vinberg S, Ivergård T ym. Change in pattern of absenteeism as a result of workplace intervention for personnel support. Ergonomics 2001;44:63-81 «PMID: 11214899»PubMed
Leichsenring F, Rabung S. Effectiveness of long-term psychodynamic psychotherapy: a meta-analysis. JAMA 2008;300:1551-65 «PMID: 18827212»PubMed
Leichsenring F. Comparative effects of short-term psychodynamic psychotherapy and cognitive-behavioral therapy in depression: a meta-analytic approach. Clin Psychol Rev 2001;21:401-19 «PMID: 11288607»PubMed
Lepola UM, Wade AG, Leinonen EV ym. A controlled, prospective, 1-year trial of citalopram in the treatment of panic disorder. J Clin Psychiatry 1998;59:528-34 «PMID: 9818634»PubMed
Lewinsohn PM, Clarke GN. Psychosocial treatments for adolescent depression. Clin Psychol Rev 1999;19:329-42 «PMID: 10097874»PubMed
Loerch B, Graf-Morgenstern M, Hautzinger M ym. Randomised placebo-controlled trial of moclobemide, cognitive-behavioural therapy and their combination in panic disorder with agoraphobia. Br J Psychiatry 1999;174:205-12 «PMID: 10448444»PubMed
Londborg PD, Wolkow R, Smith WT ym. Sertraline in the treatment of panic disorder. A multi-site, double-blind, placebo-controlled, fixed-dose investigation. Br J Psychiatry 1998;173:54-60 «PMID: 9850204»PubMed
Lozano AM, Mayberg HS, Giacobbe P ym. Subcallosal cingulate gyrus deep brain stimulation for treatment-resistant depression. Biol Psychiatry 2008;64:461-7 «PMID: 18639234»PubMed
Luty SE, Carter JD, McKenzie JM ym. Randomised controlled trial of interpersonal psychotherapy and cognitive-behavioural therapy for depression. Br J Psychiatry 2007;190:496-502 «PMID: 17541109»PubMed
Ma SH, Teasdale JD. Mindfulness-based cognitive therapy for depression: replication and exploration of differential relapse prevention effects. J Consult Clin Psychol 2004;72:31-40 «PMID: 14756612»PubMed
Maneeton N, Srisurapanont M. Tricyclic antidepressants for depressive disorders in children and adolescents: a meta-analysis of randomized-controlled trials. J Med Assoc Thai 2000;83:1367-74 «PMID: 11215868»PubMed
Manly DT, Oakley SP Jr, Bloch RM. Electroconvulsive therapy in old-old patients. Am J Geriatr Psychiatry 2000;8:232-6 «PMID: 10910422»PubMed
March J, Silva S, Petrycki S ym. Fluoxetine, cognitive-behavioral therapy, and their combination for adolescents with depression: Treatment for Adolescents With Depression Study (TADS) randomized controlled trial. JAMA 2004;292:807-20 «PMID: 15315995»PubMed
Marcus RN, McQuade RD, Carson WH ym. The efficacy and safety of aripiprazole as adjunctive therapy in major depressive disorder: a second multicenter, randomized, double-blind, placebo-controlled study. J Clin Psychopharmacol 2008;28:156-65 «PMID: 18344725»PubMed
Marine A, Ruotsalainen J, Serra C ym. Preventing occupational stress in healthcare workers. Cochrane Database Syst Rev 2006;4:CD002892 «PMID: 17054155»PubMed
Martin DJ, Garske JP, Davis MK. Relation of the therapeutic alliance with outcome and other variables: a meta-analytic review. J Consult Clin Psychol 2000;68:438-50 «PMID: 10883561»PubMed
Martin JL, Barbanoj MJ, Schlaepfer TE ym. Repetitive transcranial magnetic stimulation for the treatment of depression. Systematic review and meta-analysis. Br J Psychiatry 2003;182:480-91 «PMID: 12777338»PubMed
McGrath PJ, Stewart JW, Fava M ym. Tranylcypromine versus venlafaxine plus mirtazapine following three failed antidepressant medication trials for depression: a STAR*D report. Am J Psychiatry 2006;163:1531-41; quiz 1666 «PMID: 16946177»PubMed
McIntyre A, Gendron A, McIntyre A. Quetiapine adjunct to selective serotonin reuptake inhibitors or venlafaxine in patients with major depression, comorbid anxiety, and residual depressive symptoms: a randomized, placebo-controlled pilot study. Depress Anxiety 2007;24:487-94 «PMID: 17177199»PubMed
Melander H, Salmonson T, Abadie E ym. A regulatory Apologia--a review of placebo-controlled studies in regulatory submissions of new-generation antidepressants. Eur Neuropsychopharmacol 2008;18:623-7 «PMID: 18621509»PubMed
Michelson D, Allgulander C, Dantendorfer K ym. Efficacy of usual antidepressant dosing regimens of fluoxetine in panic disorder: randomised, placebo-controlled trial. Br J Psychiatry 2001;179:514-8 «PMID: 11731354»PubMed
Michelson D, Lydiard RB, Pollack MH ym. Outcome assessment and clinical improvement in panic disorder: evidence from a randomized controlled trial of fluoxetine and placebo. The Fluoxetine Panic Disorder Study Group. Am J Psychiatry 1998;155:1570-7 «PMID: 9812120»PubMed
Michie S, Wren B, Williams S. Reducing absenteeism in hospital cleaning staff: pilot of a theory based intervention. Occup Environ Med 2004;61:345-9 «PMID: 15031393»PubMed
Mikkelsen A, Saksvik PO. Impact of a participatory organizational intervention on job characteristics and job stress. Int J Health Serv 1999;29:871-93 «PMID: 10615579»PubMed
Mimura C, Griffiths P. The effectiveness of current approaches to workplace stress management in the nursing profession: an evidence based literature review. Occup Environ Med 2003;60:10-5 «PMID: 12499451»PubMed
Mino Y, Babazono A, Tsuda T ym. Can stress management at the workplace prevent depression? A randomized controlled trial. Psychother Psychosom 2006;75:177-82 «PMID: 16636633»PubMed
Mohr DC, Boudewyn AC, Goodkin DE ym. Comparative outcomes for individual cognitive-behavior therapy, supportive-expressive group psychotherapy, and sertraline for the treatment of depression in multiple sclerosis. J Consult Clin Psychol 2001;69:942-9 «PMID: 11777121»PubMed
Molenaar PJ, Dekker J, Van R ym. Does adding psychotherapy to pharmacotherapy improve social functioning in the treatment of outpatient depression? Depress Anxiety 2007;24:553-62 «PMID: 17131302»PubMed
Montgomery SA, Kasper S. Severe depression and antidepressants: focus on a pooled analysis of placebo-controlled studies on agomelatine. Int Clin Psychopharmacol 2007;22:283-91 «PMID: 17690597»PubMed
Moscovitch A, Blashko CA, Eagles JM ym. A placebo-controlled study of sertraline in the treatment of outpatients with seasonal affective disorder. Psychopharmacology (Berl) 2004;171:390-7 «PMID: 14504682»PubMed
Mottram P, Wilson K, Strobl J. Antidepressants for depressed elderly. Cochrane Database Syst Rev 2006;1:CD003491 «PMID: 16437456»PubMed
Mufson L, Dorta KP, Wickramaratne P ym. A randomized effectiveness trial of interpersonal psychotherapy for depressed adolescents. Arch Gen Psychiatry 2004;61:577-84 «PMID: 15184237»PubMed
Mufson L, Weissman MM, Moreau D ym. Efficacy of interpersonal psychotherapy for depressed adolescents. Arch Gen Psychiatry 1999;56:573-9 «PMID: 10359475»PubMed
Murphy LR. Stress management in work settings: a critical review of the health effects. Am J Health Promot 1996;11:112-35 «PMID: 10163598»PubMed
National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE). Depression in children and young people: identification and management in primary, community, and secondary care. National Clinical Practice Guideline Number 28. National Collaborating Centre for Mental Health, National Institute for Clinical Excellence, 2005
Nobler MS, Sackeim HA. Refractory depression and electroconvulsive therapy. Kirjassa: Refractory depression. Current strategies and future directions. Nolen W, Zohar J, Roose S, Amsterdam J (toim). John Wiley & Sons, Chichester, 1994:69-81
Oehrberg S, Christiansen PE, Behnke K ym. Paroxetine in the treatment of panic disorder. A randomised, double-blind, placebo-controlled study. Br J Psychiatry 1995;167:374-9 «PMID: 7496647»PubMed
Osborn RL, Demoncada AC, Feuerstein M. Psychosocial interventions for depression, anxiety, and quality of life in cancer survivors: meta-analyses. Int J Psychiatry Med 2006;36:13-34 «PMID: 16927576»PubMed
Paljärvi T, Koskenvuo M, Poikolainen K ym. Binge drinking and depressive symptoms: a 5-year population-based cohort study. Addiction 2009;104:1168-78 «PMID: 19438420»PubMed
Pampallona S, Bollini P, Tibaldi G ym. Combined pharmacotherapy and psychological treatment for depression: a systematic review. Arch Gen Psychiatry 2004;61:714-9 «PMID: 15237083»PubMed
Pande AC, Grunhaus LJ, Haskett RF ym. Electroconvulsive therapy in delusional and non-delusional depressive disorder. J Affect Disord 1990;19:215-9 «PMID: 2145342»PubMed
Papakostas GI, Fava M, Thase ME. Treatment of SSRI-resistant depression: a meta-analysis comparing within- versus across-class switches. Biol Psychiatry 2008;63:699-704 «PMID: 17919460»PubMed
Papakostas GI, Shelton RC, Smith J ym. Augmentation of antidepressants with atypical antipsychotic medications for treatment-resistant major depressive disorder: a meta-analysis. J Clin Psychiatry 2007;68:826-31 «PMID: 17592905»PubMed
Papakostas GI, Thase ME, Fava M ym. Are antidepressant drugs that combine serotonergic and noradrenergic mechanisms of action more effective than the selective serotonin reuptake inhibitors in treating major depressive disorder? A meta-analysis of studies of newer agents. Biol Psychiatry 2007;62:1217-27 «PMID: 17588546»PubMed
Papanikolaou K, Richardson C, Pehlivanidis A ym. Efficacy of antidepressants in child and adolescent depression: a meta-analytic study. J Neural Transm 2006;113:399-415 «PMID: 16075184»PubMed
Petrides G, Fink M, Husain MM ym. ECT remission rates in psychotic versus nonpsychotic depressed patients: a report from CORE. J ECT 2001;17:244-53 «PMID: 11731725»PubMed
Pignone MP, Gaynes BN, Rushton JL ym. Screening for depression in adults: a summary of the evidence for the U.S. Preventive Services Task Force. Ann Intern Med 2002;136:765-76 «PMID: 12020146»PubMed
Pinquart M, Duberstein PR, Lyness JM. Effects of psychotherapy and other behavioral interventions on clinically depressed older adults: a meta-analysis. Aging Ment Health 2007;11:645-57 «PMID: 18074252»PubMed
Pollack MH, Rapaport MH, Clary CM ym. Sertraline treatment of panic disorder: response in patients at risk for poor outcome. J Clin Psychiatry 2000;61:922-7 «PMID: 11206597»PubMed
Rehm J, Room R, Graham K ym. The relationship of average volume of alcohol consumption and patterns of drinking to burden of disease: an overview. Addiction 2003;98:1209-28 «PMID: 12930209»PubMed
Reinecke MA, Ryan NE, DuBois DL. Cognitive-behavioral therapy of depression and depressive symptoms during adolescence: a review and meta-analysis. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 1998;37:26-34 «PMID: 9444896»PubMed
Rey JM, Walter G. Half a century of ECT use in young people. Am J Psychiatry 1997;154:595-602 «PMID: 9137112»PubMed
Reynolds CF 3rd, Dew MA, Pollock BG ym. Maintenance treatment of major depression in old age. N Engl J Med 2006;354:1130-8 «PMID: 16540613»PubMed
Reynolds CF 3rd, Frank E, Perel JM ym. Nortriptyline and interpersonal psychotherapy as maintenance therapies for recurrent major depression: a randomized controlled trial in patients older than 59 years. JAMA 1999;281:39-45 «PMID: 9892449»PubMed
Rickels K, Downing R, Schweizer E ym. Antidepressants for the treatment of generalized anxiety disorder. A placebo-controlled comparison of imipramine, trazodone, and diazepam. Arch Gen Psychiatry 1993;50:884-95 «PMID: 8215814»PubMed
Rickels K, Pollack MH, Sheehan DV ym. Efficacy of extended-release venlafaxine in nondepressed outpatients with generalized anxiety disorder. Am J Psychiatry 2000;157:968-74 «PMID: 10831478»PubMed
Robinson DS, Rickels K, Feighner J ym. Clinical effects of the 5-HT1A partial agonists in depression: a composite analysis of buspirone in the treatment of depression. J Clin Psychopharmacol 1990;10:67S-76S «PMID: 2198303»PubMed
Robinson LA, Berman JS, Neimeyer RA. Psychotherapy for the treatment of depression: a comprehensive review of controlled outcome research. Psychol Bull 1990;108:30-49 «PMID: 2200072»PubMed
Rohde P, Silva SG, Tonev ST ym. Achievement and maintenance of sustained response during the Treatment for Adolescents With Depression Study continuation and maintenance therapy. Arch Gen Psychiatry 2008;65:447-55 «PMID: 18391133»PubMed
Rosselló J, Bernal G. The efficacy of cognitive-behavioral and interpersonal treatments for depression in Puerto Rican adolescents. J Consult Clin Psychol 1999;67:734-45 «PMID: 10535240»PubMed
Rudolph RL, Entsuah R, Chitra R. A meta-analysis of the effects of venlafaxine on anxiety associated with depression. J Clin Psychopharmacol 1998;18:136-44 «PMID: 9555599»PubMed
Ruhé HG, Huyser J, Swinkels JA ym. Switching antidepressants after a first selective serotonin reuptake inhibitor in major depressive disorder: a systematic review. J Clin Psychiatry 2006;67:1836-55 «PMID: 17194261»PubMed
Ruhrmann S, Kasper S, Hawellek B ym. Effects of fluoxetine versus bright light in the treatment of seasonal affective disorder. Psychol Med 1998;28:923-33 «PMID: 9723147»PubMed
Rush AJ, Marangell LB, Sackeim HA ym. Vagus nerve stimulation for treatment-resistant depression: a randomized, controlled acute phase trial. Biol Psychiatry 2005;58:347-54 «PMID: 16139580»PubMed
Salminen JK, Karlsson H, Hietala J ym. Short-term psychodynamic psychotherapy and fluoxetine in major depressive disorder: a randomized comparative study. Psychother Psychosom 2008;77:351-7 «PMID: 18701831»PubMed
Salzman C, Wolfson AN, Schatzberg A ym. Effect of fluoxetine on anger in symptomatic volunteers with borderline personality disorder. J Clin Psychopharmacol 1995;15:23-9 «PMID: 7714224»PubMed
Schatzberg AF, Rush AJ, Arnow BA ym. Chronic depression: medication (nefazodone) or psychotherapy (CBASP) is effective when the other is not. Arch Gen Psychiatry 2005;62:513-20 «PMID: 15867104»PubMed
Schlaepfer TE, Cohen MX, Frick C ym. Deep brain stimulation to reward circuitry alleviates anhedonia in refractory major depression. Neuropsychopharmacology 2008;33:368-77 «PMID: 17429407»PubMed
Schneier FR, Goetz D, Campeas R ym. Placebo-controlled trial of moclobemide in social phobia. Br J Psychiatry 1998;172:70-7 «PMID: 9534836»PubMed
Selective serotonin reuptake inhibitors (SSRIs) for major depression. Part 1. Evaluation of the clinical literature. Canadian coordinating office for health technology assessment. CCOHTA Report 1997 3E. Ottawa, Canada: CCOHTA, 1997
Shapiro DA, Rees A, Barkham M ym. Effects of treatment duration and severity of depression on the maintenance of gains after cognitive-behavioral and psychodynamic-interpersonal psychotherapy. J Consult Clin Psychol 1995;63:378-87 «PMID: 7608350»PubMed
Shea MT, Elkin I, Imber SD ym. Course of depressive symptoms over follow-up. Findings from the National Institute of Mental Health Treatment of Depression Collaborative Research Program. Arch Gen Psychiatry 1992;49:782-7 «PMID: 1417430»PubMed
Sienaert P, Vansteelandt K, Demyttenaere K ym. Randomized comparison of ultra-brief bifrontal and unilateral electroconvulsive therapy for major depression: clinical efficacy. J Affect Disord 2009;116:106-12 «PMID: 19081638»PubMed
Stein MB, Fyer AJ, Davidson JR ym. Fluvoxamine treatment of social phobia (social anxiety disorder): a double-blind, placebo-controlled study. Am J Psychiatry 1999;156:756-60 «PMID: 10327910»PubMed
Stein MB, Liebowitz MR, Lydiard RB ym. Paroxetine treatment of generalized social phobia (social anxiety disorder): a randomized controlled trial. JAMA 1998;280:708-13 «PMID: 9728642»PubMed
Van der Wurff FB, Stek ML, Hoogendijk WL ym. Electroconvulsive therapy for the depressed elderly. Cochrane Database Syst Rev 2003;2:CD003593 «PMID: 12804479»PubMed
Stimpson N, Agrawal N, Lewis G. Randomised controlled trials investigating pharmacological and psychological interventions for treatment-refractory depression. Systematic review. Br J Psychiatry 2002;181:284-94 «PMID: 12356654»PubMed
Swedo SE, Allen AJ, Glod CA ym. A controlled trial of light therapy for the treatment of pediatric seasonal affective disorder. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 1997;36:816-21 «PMID: 9183137»PubMed
Teasdale JD, Segal ZV, Williams JM ym. Prevention of relapse/recurrence in major depression by mindfulness-based cognitive therapy. J Consult Clin Psychol 2000;68:615-23 «PMID: 10965637»PubMed
Tew JD Jr, Mulsant BH, Haskett RF ym. Acute efficacy of ECT in the treatment of major depression in the old-old. Am J Psychiatry 1999;156:1865-70 «PMID: 10588398»PubMed
Thase ME, Greenhouse JB, Frank E ym. Treatment of major depression with psychotherapy or psychotherapy-pharmacotherapy combinations. Arch Gen Psychiatry 1997;54:1009-15
Tollefson GD, Holman SL, Sayler ME ym. Fluoxetine, placebo, and tricyclic antidepressants in major depression with and without anxious features. J Clin Psychiatry 1994;55:50-9 «PMID: 8077155»PubMed
Treatment of depression - newer pharmacotherapies. Summary, evidence report/technology assessment: Number 7, March 1999. Agency for health care policy and research, Rockville, MD, USA. Internet: http://text.nlm.nih.gov/ftrs/dbaccess/dep
Trivedi MH, Fava M, Wisniewski SR ym. Medication augmentation after the failure of SSRIs for depression. N Engl J Med 2006;354:1243-52 «PMID: 16554526»PubMed
Tsapakis EM, Soldani F, Tondo L ym. Efficacy of antidepressants in juvenile depression: meta-analysis. Br J Psychiatry 2008;193:10-7 «PMID: 18700212»PubMed
Turner EH, Matthews AM, Linardatos E ym. Selective publication of antidepressant trials and its influence on apparent efficacy. N Engl J Med 2008;358:252-60 «PMID: 18199864»PubMed
UK ECT Review Group. Efficacy and safety of electroconvulsive therapy in depressive disorders: a systematic review and meta-analysis. Lancet 2003;361:799-808 «PMID: 12642045»PubMed
Usala T, Clavenna A, Zuddas A ym. Randomised controlled trials of selective serotonin reuptake inhibitors in treating depression in children and adolescents: a systematic review and meta-analysis. Eur Neuropsychopharmacol 2008;18:62-73 «PMID: 17662579»PubMed
Wade AG, Lepola U, Koponen HJ ym. The effect of citalopram in panic disorder. Br J Psychiatry 1997;170:549-53 «PMID: 9330022»PubMed
Wagner KD, Ambrosini P, Rynn M ym. Efficacy of sertraline in the treatment of children and adolescents with major depressive disorder: two randomized controlled trials. JAMA 2003;290:1033-41 «PMID: 12941675»PubMed
Wampold BE, Minami T, Baskin TW ym. A meta-(re)analysis of the effects of cognitive therapy versus 'other therapies' for depression. J Affect Disord 2002;68:159-65 «PMID: 12063144»PubMed
van der Hek H, Plomp HN. Occupational stress management programmes: a practical overview of published effect studies. Occup Med (Lond) 1997;47:133-41 «PMID: 9156467»PubMed
van der Klink JJ, Blonk RW, Schene AH ym. The benefits of interventions for work-related stress. Am J Public Health 2001;91:270-6 «PMID: 11211637»PubMed
van Rhenen W, Blonk RW, Schaufeli WB ym. Can sickness absence be reduced by stress reduction programs: on the effectiveness of two approaches. Int Arch Occup Environ Health 2007;80:505-15 «PMID: 17093962»PubMed
van Straten A, Cuijpers P, Smits N. Effectiveness of a web-based self-help intervention for symptoms of depression, anxiety, and stress: randomized controlled trial. J Med Internet Res 2008;10:e7 «PMID: 18364344»PubMed
Watanabe N, Hunot V, Omori IM ym. Psychotherapy for depression among children and adolescents: a systematic review. Acta Psychiatr Scand 2007;116:84-95 «PMID: 17650269»PubMed
Weisler R, Joyce M, McGill L ym. Extended release quetiapine fumarate monotherapy for major depressive disorder: results of a double-blind, randomized, placebo-controlled study. CNS Spectr 2009;14:299-313 «PMID: 19668121»PubMed
Weisz JR, McCarty CA, Valeri SM. Effects of psychotherapy for depression in children and adolescents: a meta-analysis. Psychol Bull 2006;132:132-49 «PMID: 16435960»PubMed
Wessling A, Ramsberg J. Depression. Genomgången av läkemedel mot depression. Tandvårds- och Läkemedelsförmånsverket, 2008 (Online www.tlv.se/depression) 10.6.2009
Whittington CJ, Kendall T, Fonagy P ym. Selective serotonin reuptake inhibitors in childhood depression: systematic review of published versus unpublished data. Lancet 2004;363:1341-5 «PMID: 15110490»PubMed
Viguera AC, Baldessarini RJ, Friedberg J. Discontinuing antidepressant treatment in major depression. Harv Rev Psychiatry 1998;5:293-306 «PMID: 9559348»PubMed
Wijkstra J, Lijmer J, Balk FJ ym. Pharmacological treatment for unipolar psychotic depression: Systematic review and meta-analysis. Br J Psychiatry 2006;188:410-5 «PMID: 16648526»PubMed
Williams JW Jr, Mulrow CD, Chiquette E ym. A systematic review of newer pharmacotherapies for depression in adults: evidence report summary. Ann Intern Med 2000;132:743-56 «PMID: 10787370»PubMed
Wilson K, Mottram P, Sivanranthan A ym. Antidepressant versus placebo for depressed elderly. Cochrane Database Syst Rev 2001;2:CD000561 «PMID: 11405969»PubMed
Wilson KC, Mottram PG, Ashworth L ym. Older community residents with depression: long-term treatment with sertraline. Randomised, double-blind, placebo-controlled study. Br J Psychiatry 2003;182:492-7 «PMID: 12777339»PubMed
Wilson KC, Mottram PG, Vassilas CA. Psychotherapeutic treatments for older depressed people. Cochrane Database Syst Rev 2008;1:CD004853 «PMID: 18254062»PubMed
Vittengl JR, Clark LA, Dunn TW ym. Reducing relapse and recurrence in unipolar depression: a comparative meta-analysis of cognitive-behavioral therapy's effects. J Consult Clin Psychol 2007;75:475-88 «PMID: 17563164»PubMed
Vostanis P, Feehan C, Grattan E, Bickerton WL. Treatment for children and adolescents with depression: lessons from a controlled trial. Clin Child Psychol Psychiatry 1996;1:199-212
Wright JH, Wright AS, Albano AM ym. Computer-assisted cognitive therapy for depression: maintaining efficacy while reducing therapist time. Am J Psychiatry 2005;162:1158-64 «PMID: 15930065»PubMed
Yonkers KA, Lin H, Howell HB ym. Pharmacologic treatment of postpartum women with new-onset major depressive disorder: a randomized controlled trial with paroxetine. J Clin Psychiatry 2008;69:659-65 «PMID: 18363420»PubMed