Takaisin

Ketiapiini depression hoidossa

Näytönastekatsaukset
Erkki Isometsä
8.1.2020

Näytön aste: A

Toisen polven psykoosilääke ketiapiini on matalalla 50–300 mg annoksella tehokas depression hoidossa myös monoterapiana.

Yhdysvalloissa toteutetussa laajassa 8 viikon (aktiivinen hoitovaihe 6 viikkoa) kaksoissokkoutetussa monikeskustutkimuksessa «Cutler AJ, Montgomery SA, Feifel D ym. Extended re...»1 satunnaistettiin 612 vakavasta masennustilasta kärsivää potilasta 4 eri hoitovaihtoehtoon: ketiapiini 150 mg/vrk, ketiapiini 300 mg/vrk, duloksetiini 60 mg/vrk tai lume. Primaarinen päätetapahtuma oli oirepistemäärän lasku 6 viikon hoidon jälkeen Montgomery–Åsbergin depressioasteikolla (MADRS).

Tutkimuksessa todettiin sekä ketiapiinin annoksilla 150 mg (MADRS lasku -14,81, p < 0,001) ja 300 mg (- 15,29, p < 0,001) että duloksetiinin annoksella 60 mg (-14,64, p < 0,01) vähentäneen masennusoireita merkitsevästi enemmän kuin lume (-11,81). Hoitoefekti ilmeni kautta depression oirekirjon, ei vain yksittäisiin oireisiin, kuten unihäiriöihin liittyen. Sekundaaristen päätetapahtumien suhteen saatiin pääosin samansuuntainen löydös: hoitovasteen saavuttaneiden osuudet olivat myös molemmilla ketiapiiniannoksilla ja duloksetiinilla suuremmat kuin lumeella (55,4 %, p < 0,01; 55,1 %, p < 0,01; 49,6 %, p < 0,05 vs. 36,2 %). Täyden remission saavuttaneiden osuus oli lumetta (20,4 %) suurempi ketiapiinin annoksella 300 mg/vrk (32,0 %, p < 0,05) ja duloksetiinilla (31,9 %, p < 0,05), mutta ei ketiapiinin annoksella 150 mg/vrk (26,6 %, NS).

  • Tutkimuksen laatu: tasokas
  • Sovellettavuus suomalaiseen väestöön: hyvä

Yhdysvalloissa toteutetussa kaksoissokkoutetussa monikeskustutkimuksessa «Weisler R, Joyce M, McGill L ym. Extended release ...»2 satunnaistettiin 723 vakavasta masennustilasta kärsivää potilasta saamaan joko ketiapiinia annoksella 50 mg/vrk, 150 mg/vrk, 300 mg/vrk tai lumehoitoa. Primaarinen päätetapahtuma oli oirepistemäärän lasku 6 viikon hoidon jälkeen Montgomery–Åsbergin depressioasteikolla (MADRS).

Kaikilla tutkituilla vuorokausiannoksilla ketiapiini vähensi masennusoireita (MADRS) tilastollisesti merkitsevästi enemmän kuin lume (MADRS lasku -11,17): 50 mg -13,56 (p < 0,05), 150 mg -14,50 (p < 0,01) ja 300 mg -14,18 (p < 0,01). Selvän hoitovasteen saavutti lumeella hoidetuista 30,3 %, ketiapiiniannoksella 50 mg hoidetuista 42,7 % (p < 0,01), ketiapiiniannoksella 150 mg hoidetuista 51,2 % (p < 0,001) ja ketiapiiniannoksella 300 mg hoidetuista 44,9 % (p = 0,001). Täyden remission saavutti lumeella 18,5 %, ketiapiiniannoksella 50 mg 25,8 % (p = 0,081), annoksella 150 mg 20,8 % (NS) ja annoksella 300 mg 26,1 % (p = 0,081).

  • Tutkimuksen laatu: tasokas
  • Sovellettavuus suomalaiseen väestöön: hyvä

Ketiapiinimonoterapian 8 viikon lumekontrolloidussa kaksoissokkoutetussa tutkimuksessa «Bortnick B, El-Khalili N, Banov M ym. Efficacy and...»3 310 masennuspotilasta satunnaistettiin monikeskustutkimuksessa saamaan aluksi joko lumetta tai ketiapiinia 150 mg/vrk. 3. viikosta eteenpäin lääkkeen tai lumeen annosta sai nostaa ad 300 mg/vrk, mikäli hoitovaste oli puutteellinen. Primaarinen päätetapahtuma tutkimuksessa oli oirepistemäärän muutos MADRS-asteikolla, ja sekundaarinen päätetapahtuma oli hoitovasteen saaneiden osuus.

8. viikon päättyessä MDRS-pistemäärä oli laskenut ketiapiiniryhmässä merkitsevästi enemmän kuin lumeryhmässä (-16,49 vs. -13,10, p < 0,01). Hoitovasteen (≥ 50 % lasku oirepistemäärissä) saaneiden osuus oli myös ketiapiiniryhmässä suurempi (61,9 vs. 48,0 %; p < 0,05). Hoidon haittavaikutusten vuoksi keskeyttäneiden osuus oli myös suurempi ketiapiiniryhmässä (9,9 % ja 2,6 %), ja myös hoidon loppuun saakka jatkaneiden potilaiden joukossa ketiapiiniryhmä raportoi useammin erilaisia haittavaikutuksia.

  • Tutkimuksen laatu: tasokas
  • Sovellettavuus suomalaiseen väestöön: hyvä

Meta-analyysissa «Maneeton N, Maneeton B, Srisurapanont M ym. Quetia...»4 etsittiin julkaistuja satunnaistettuja kliinisiä kokeita, joissa oli tutkittu ketiapiinimonoterapian tehoa tavanomaisten masennustilojen hoidossa. Löydettyjä tutkimuksia oli 3: «Cutler AJ, Montgomery SA, Feifel D ym. Extended re...»1«Weisler R, Joyce M, McGill L ym. Extended release ...»2, «Bortnick B, El-Khalili N, Banov M ym. Efficacy and...»3. Näissä 3 tutkimuksessa oli yhteensä 1 497 potilasta. Kaikissa tutkimuksen kohteena oli hitaasti imeytyvä valmistemuoto (extended release, XR) vuorokausiannosten vaihdellessa 50–300 mg välillä.

Ketiapiinia saaneilla potilailla masennusoireita kuvaava pistemäärä laski merkitsevästi enemmän kuin lumehoidetuilla (MADRS -3,37; 95 % luottamusväli -3,95 – -2,79; HAMD -2,46; 95 % luottamusväli -3,47 – -1,45). Hoitovasteen (≥ 50 % lasku oirepistemäärissä) saavuttamisen todennäköisyys oli myös suurempi (RR = 1,44; 95 % luottamusväli 1,26–1,64), kuten myös täyden toipumisen todennäköisyys (RR = 1,37; 95 % luottamusväli 1,12–1,68). Hoidon keskeyttäneiden osuus oli numeerisesti mutta ei tilastollisesti merkitsevästi suurempi ketiapiiniryhmässä (RR = 1,16; 95 % luottamusväli 0,97–1,39). Nimenomaan haittavaikutusten vuoksi keskeyttäneiden osuus oli ketiapiiniryhmässä suurempi (RR = 2,90; 95 % luottamusväli 1,87–4,48).

  • Tutkimuksen laatu: tasokas
  • Sovellettavuus suomalaiseen väestöön: hyvä

Ketiapiinimonoterapian 8 viikon lumekontrolloidussa kaksoissokkoutetussa monikeskustutkimuksessa «Wang G, McIntyre A, Earley WR ym. A randomized, do...»5(54 tutkimuskeskusta 9 maassa) satunnaistettiin yhteensä 471 potilasta saamaan joko ketiapiinia (150 tai 300 mg/vrk), essitalopraamia (10 tai 20 mg/vrk) tai lumetta. Primaarinen vastemuuttuja oli MADRS oirepistemäärän lasku.

Tutkimuksen löydös oli negatiivinen sekä ketiapiinin että essitalopraamin suhteen, kumpikaan ei tilastollisesti merkitsevästi eronnut lumeesta (ketiapiiniryhmässä pistemäärän lasku -17,21 pistettä; essitalopraamiryhmässä -16,73 pistettä, lumeryhmässä -15,61 pistettä). Sekundaarisista vastemuuttujista unen laatu parani ketiapiinilla paremmin kuin lumeella (Pittsburgh Sleep Quality Indexin muutos ketiapiini -4,96 vs. lume -3,37, p < 0,01). Yleisimmin raportoituja haittavaikutuksia olivat ketiapiiniryhmässä suun kuivaminen, somnolenssi ja huimaus ja essitalopraamiryhmässä päänsärky ja pahoinvointi. Koska sekä vertailuhoito essitalopraami että tutkimuksen kohteena ollut ketiapiini itse eivät merkitsevästi teholtaan eronneet lumeesta, tutkijat katsoivat tutkimuksen olevan "failed study" eli metodisesti epäonnistunut, keskeisimpänä tekijänä muita ketiapiinitutkimuksia suurempi lumevaste.

  • Tutkimuksen laatu: kelvollinen
  • Sovellettavuus suomalaiseen väestöön: hyvä

Kommentit

Ketiapiini eroaa muista toisen polven psykoosilääkkeistä masennuksen hoidossa siinä, että siitä on julkaistu 4 lumekontrolloitua kliinistä koetta, joista 3:ssa sen on osoitettu olevan tehokas annosalueella 50–300 mg/vrk myös yksinään, ei vain tavanomaiseen masennuslääkkeeseen yhdistettynä. 4. tutkimus oli negatiivinen tai epäonnistunut tulkinnasta riippuen. Lääkkeellä on kuitenkin merkittäviä haittavaikutuksia (muun muassa painonnousu ja sedaatio), eikä sen teho ei-psykoottisessa depressiossa ylitä tavanomaisia masennuslääkkeitä. Siksi sen käyttö on tarkoituksenmukaisinta rajata lähinnä psykiatriseen erikoissairaanhoitoon ja tilanteisiin, jossa tavanomainen masennuslääkehoito ei ole ollut tuloksellista. Näissä tilanteissa on suositeltavaa pääsääntöisesti käyttää ketiapiinia yhdistettynä tavanomaiseen SSRI- (selektiivinen serotoniinin takaisinoton estäjä) tai SNRI- (serotoniinin ja noradrenaliinin takaisinoton estäjä) ryhmän masennuslääkkeeseen (ks. lääkeresistenttiä depressiota koskeva suositus), harvemmin monoterapiana.

Kirjallisuutta

  1. Cutler AJ, Montgomery SA, Feifel D ym. Extended release quetiapine fumarate monotherapy in major depressive disorder: a placebo- and duloxetine-controlled study. J Clin Psychiatry 2009;70:526-39 «PMID: 19358790»PubMed
  2. Weisler R, Joyce M, McGill L ym. Extended release quetiapine fumarate monotherapy for major depressive disorder: results of a double-blind, randomized, placebo-controlled study. CNS Spectr 2009;14:299-313 «PMID: 19668121»PubMed
  3. Bortnick B, El-Khalili N, Banov M ym. Efficacy and tolerability of extended release quetiapine fumarate (quetiapine XR) monotherapy in major depressive disorder: a placebo-controlled, randomized study. J Affect Disord 2011;128:83-94 «PMID: 20691481»PubMed
  4. Maneeton N, Maneeton B, Srisurapanont M ym. Quetiapine monotherapy in acute phase for major depressive disorder: a meta-analysis of randomized, placebo-controlled trials. BMC Psychiatry 2012;12:160 «PMID: 23017200»PubMed
  5. Wang G, McIntyre A, Earley WR ym. A randomized, double-blind study of the efficacy and tolerability of extended-release quetiapine fumarate (quetiapine XR) monotherapy in patients with major depressive disorder. Neuropsychiatr Dis Treat 2014;10:201-16 «PMID: 24511235»PubMed