Takaisin

Kaulavaltimoahtauman puhdistusleikkaus vai endovaskulaarinen hoito

Näytönastekatsaukset
Pirkka Vikatmaa
2.6.2016

Näytön aste: A

Oireisen > 50 %:sti ahtautuneen kaulavaltimon puhdistusleikkaus on suonensisäistä hoitoa turvallisempi hoito. Siihen liittyy vähemmän aivoinfarkteja ja kuolemia 30 vuorokauden sisällä hoidosta.

Karotisahtauman kirurgista ja suonensisäistä hoitoa on vertailtu useassa satunnaistetussa monikeskustutkimuksessa ja näistä tehdyissä systemoiduissa katsauksissa. Muun muassa Cochrane-analyysi vuodelta 2012 «Bonati LH, Lyrer P, Ederle J ym. Percutaneous tran...»1, sisällyttää 16 satunnaistettua työtä ja 7 572 potilasta.

Yhteenvetona todetaan, että endovaskulaarinen hoito altistaa oireiset potilaat korkeammalle riskille satunnaistamisesta toimenpiteen jälkeen 30 vuorokauteen saakka seuraavien parametrien osalta: kuolema ja mikä tahansa aivohalvaus (ensisijainen muuttuja) (OR 1,72; 95 % luottamusväli 1,29–2,31, P = 0,0003), kuolema tai mikä tahansa aivohalvaus tai sydäninfarkti (OR 1,44; 95 % luottamusväli 1,15–1,80, P = 0,002) ja mikä tahansa infarkti (OR 1,81; 95 % luottamusväli 1,40–2,34, P < 0,00001). Alle 70-vuotiailla ero ensisijaismuuttujassa ei ollut merkittävä. Pitkäaikaistulosten osalta > 70 %:n ahtauman uusiminen vaikutti olevan stenttausryhmässä tavallisempaa (OR 2,41; 95 % luottamusväli 1,28 to 4,53, P = 0,007), mutta merkittävää eroa ei ollut kaikkien alueiden aivoinfarktien eikä samanpuoleisten aivoinfarktien esiintyvyydessä 30 seurantavuorokaudesta eteenpäin.

  • Tutkimuksen laatu: tasokas
  • Sovellettavuus suomalaiseen väestöön: hyvä

Kolmen eurooppalaisen satunnaistetun tutkimuksen potilasmateriaali on suunnitellusti yhdistetty «Carotid Stenting Trialists' Collaboration, Bonati ...»2. Materiaalista on julkaistu useita yksityiskohtiin porautuvia analyysejä. Kliinisen käytännön kannalta oleellisimmat analyysit koskevat eroja 30 vuorokauden tuloksissa ja erityisesti korkean aivohalvausriskin potilailla, eli nopeasti varoittavan oireen (TIA/minor stroke) jälkeen tehdyissä toimenpiteissä. Yhdistettyyn dataan kuuluu 3 433 satunnaistettua oireista potilasta, joiden yli 50 %:sti ahtautunut kaulavaltimo on hoidettu stenttaamalla tai avoleikkauksella, EVA-3S-, SPACE- ja ICSS-tutkimusten puitteissa.

Perioperatiivisesti ja 120 vuorokauden seurannassa stentatuilla oli enemmän kuolemia tai mitä tahansa aivohalvausta (153/1725 (8,9 %) vs 99/1 708 (5,8 %), OR 1,53; 95 % luottamusväli 1,20–1,95, p = 0,006). Analysoiduista alaryhmämuuttujista ainoastaan ikä vaikutti merkittävästi loppupäätelmään siten, että alle 70-vuotiailla ei ryhmien välillä ollut eroa riskissä. Erillisessä analyysissä ero riskissä kirurgian eduksi oli suurimmillaan potilailla, jotka olivat saaneet hoidon alle 7 vuorokautta oireista (3/106 (2,8 %) vs 13/138 (9,4 %); 95 % luottamusväli 1,01–11,8). Sama ilmiö näkyi ryhmissä 8–14 vuorokautta oireesta ja muilla, joista aikatieto oli käytettävissä (n = 2 839).

  • Tutkimuksen laatu: tasokas
  • Sovellettavuus suomalaiseen väestöön: hyvä

Yhteenvetona todetaan, että hoitomuotojen välinen ero on suurimmillaan niissä ryhmissä, joissa toimenpiteen hyödyn voidaan katsoa olevan parhaimmillaan, eli nopeasti oireen jälkeen hoidetuilla potilailla «Rantner B, Goebel G, Bonati LH ym. The risk of car...»3.

  • Tutkimuksen laatu: tasokas
  • Sovellettavuus suomalaiseen väestöön: hyvä

Toistaiseksi julkaistut pitkäaikaistulokset (tutkimukset: SPACE, kesto 2 vuotta «Eckstein HH, Ringleb P, Allenberg JR ym. Results o...»4, EVA-3S, kesto 3 vuotta «Mas JL, Trinquart L, Leys D ym. Endarterectomy Ver...»5, CAVATAS, kesto 4 vuotta «Ederle J, Bonati LH, Dobson J ym. Endovascular tre...»6 CREST, kesto 2 vuotta ja ICSS, kesto 4,2 vuotta «Bonati LH, Dobson J, Featherstone RL ym. Long-term...»7) ovat ristiriitaisia ahtauman uusimisen osalta, mutta 30 vuorokauden jälkeen ei toistaiseksi raportoiduissa tutkimuksissa ole osoitettu eroa ryhmien välillä invalidisoivan aivoinfarktin tai kuoleman riskissä, vaikkakin esim. ICSS-tutkimuksessa "mikä tahansa" AVH oli tavallisempaa stenttausryhmässä 5 vuoden kohdalla.

  • Tutkimuksen laatu: tasokas
  • Sovellettavuus suomalaiseen väestöön: hyvä

Merkittävimmät satunnaistetut työt:

ICSS «International Carotid Stenting Study investigators...»8oli monikeskustutkimus, jossa satunnaistettiin vuosina 2001–2008 yhteensä 50 keskuksesta Euroopasta (myös Suomesta), Australiasta, Uudesta-Seelannista ja Kanadasta 1 713 yli 40-vuotiaista, oireista kaulavaltimoahtaumaa sairastavaa henkilöä joko suonensisäiseen- tai leikkaushoitoon. Satunnaistaminen tapahtui keskitetysti. 3 potilasta vetäytyi tutkimuksesta satunnaistamisen jälkeen ja kaikki muut raportoitiin 120 vuorokautta oireesta ja 30 vuorokautta toimenpiteestä. Oireesta tuli olla kulunut enintään 12 kuukautta, mutta suositus oli 6 kuukautta. Suonensisäisessä hoidossa käytettiin stenttiä ja suojalaitteen käyttöä suositeltiin, mutta viime kädessä se jätettiin toimenpidelääkärin päätettäväksi. 592/828 (70 %) suonensisäisistä toimenpiteistä käytettiin suojalaitetta. Intention to treat -analyysissä (ITT) 120 vuorokauden sisällä oireesta stenttausryhmäläiset saivat useammin aivoinfarktin, sydäninfarktin tai kuolivat (8,5 vs 5,1 %, p = 0,004, HR 1,73 (95 % luottamusväli 1,29–2,82). Per protocol analyysissä (PP) vastaava riski oli 7,4 % stentatuilla ja 4,0 % leikatuilla potilailla (p = 0,003). Vastaavia eroja tulivat ilmi toissijaisissa tulosmuuttujissa.

Tutkijat toteavat, että leikkaushoidon tulisi säilyä kultaisena standardina, mutta koska erot olivat kohtalaisen pieniä, saattaa alaryhmien analyysi ja muiden satunnaistettujen töiden yhdistäminen identifioida alaryhmiä, joiden hoidossa erot ovat olemattomia. ICSS-seurantajulkaisussa keskimääräinen seuranta-aika oli 4,2 vuotta ja huolimatta siitä, että "mitä tahansa" aivohalvauksia oli enemmän stenttausryhmässä (5,8 vs 3,1 %, OR 1,53 (1,02–2,31), p < 0,05), ei seurannassa ollut merkittävää eroa invalidisoivissa aivohalvauksissa tai kuolemien määrässä.

  • Tutkimuksen laatu: tasokas
  • Sovellettavuus suomalaiseen väestöön: hyvä

Stent-Protected Angioplasty versus Carotid Endarterectomy (SPACE) «SPACE Collaborative Group, Ringleb PA, Allenberg J...»9 -tutkimus pyrki osoittamaan, että stenttaus ei ole leikkausta huonompi vaihtoehto oireisen kaulavaltimoahtauman hoidossa. Suojalaitteita käytettiin toimenpiteen tekijän arvion mukaan. Se toteutui vain 27 %:ssa stenttausryhmäläisistä. Alun perin tutkimukseen oli tarkoitus satunnaistaa 2 400 potilasta, mutta johtuen hitaasta rekrytoinnista ja taloudellisista syistä rekrytointi keskeytettiin 1 200 potilaan kohdalla. Ensisijaisessa tulosmuuttujassa (hoidetun puolen aivoinfarkti tai kuolema 30 vuorokauden kohdalla) ei tullut merkittävää eroa ryhmien välille (6,8 % stentatuista ja 6,3 % leikatuista). 2 vuoden kohdalla ei myöskään nähty eroa ryhmien välillä oireiden suhteen (stenttaus vs leikkaus: ITT 9,5 vs 8,8 %, p = 0,62; PP 9,4 vs 7,8 %, p = 0,31). Ultraääniseurannassa löytyneiden uusinta-ahtaumien määrässä oli kuitenkin merkittävä ero leikkaushoidon eduksi (PP 11,1 % vs 4,6 %, p = 0,0007).

  • Tutkimuksen laatu: tasokas
  • Sovellettavuus suomalaiseen väestöön: hyvä

Endarterectomy versus Stenting in Patients with Symptomatic Severe Carotid Stenosis tutkimus (EVA-3S) «Mas JL, Chatellier G, Beyssen B ym. Endarterectomy...»10 satunnaisti 527 oireista, yli 60 % kaulavaltimoahtaumapotilasta stenttaukseen tai leikkaukseen. Stenttauksessa ei alun perin tarvinnut käyttää suojalaitteita, mutta koska suojaamattomien stenttausten komplikaatiomäärä oli 4/15 ja merkittävästi suurempi kuin 5/58 suojatuissa stenttauksissa, muutettiin protokollaa suojalaitteiden osalta.

Tutkimuksen arviointi- ja seurantaryhmä keskeytti rekrytoinnin ennenaikaisesti 527 kohdalla, sillä stenttausryhmässä oli merkittävästi enemmän komplikaatioita (kuolema tai aivoinfarkti 9,6 vs 3,9 %, p = 0,01). Etu säilyi leikkauksen hyväksi 6 kuukauden (11,7 vs 6,1 %, p = 0,02) ja 4 vuoden seurannassa. Ero tuli kuitenkin ensimmäisen 30 vuorokauden aikana. Sen jälkeen ei ryhmien välillä ollut merkittävää eroa päätetapahtumissa.

  • Tutkimuksen laatu: tasokas
  • Sovellettavuus suomalaiseen väestöön: hyvä

Carotid And Vertebral Artery Trasluminal Angioplasty -tutkimus (CAVATAS) «Ederle J, Bonati LH, Dobson J ym. Endovascular tre...»6 on vanhempi ICSS-tutkimuksen edeltäjä, jossa vuosina 1992–97 satunnaistettiin 504 oireista tiukkaa ahtaumaa sairastavaa potilasta. Tutkimusta ei yleisesti sisällytetä tuoreisiin meta-analyyseihin, sillä siinä käytettyjen suonensisäisten hoitolaitteiden ei katsota vastaavan nykyisiä. Stenttauksia ei tehty ennen vuotta 1994 ja senkin jälkeen niiden määrä oli vaihteleva eri keskuksissa. Pitkäaikaisseurannassa (8 vuotta) oli ei-perioperatiivisten päätetapahtumien määrä suurempi suonensisäisesti hoidetussa ryhmässä. Ero oli kuitenkin pieni. Otoskokoa on pidetty riittämättömänä luotettavan analyysin aikaansaamiseksi.

  • Tutkimuksen laatu: kelvollinen
  • Sovellettavuus suomalaiseen väestöön: hyvä

The Carotid Revascularization Endarterectomy versus Stenting Trial (CREST) «Mantese VA, Timaran CH, Chiu D ym. The Carotid Rev...»11, on yhdysvaltalainen 117 keskuksen satunnaistettu tutkimus, jossa noin puolet potilaista oli oireisia (n = 1 321/2 502). Tutkimuksen oli tarkoitus olla ensisijaisesti oireisten potilaiden tutkimus, mutta rekrytoinnin hitauden vuoksi sallittiin kesken tutkimusten myös oireettomien potilaiden ottaminen tutkimukseen mukaan. Alun perin raportoitiin, että ryhmien välillä ei ollut eroja ensisijaisissa muuttujissa ja tämä tieto vietiin myös muun muassa yhdysvaltalaisiin hoitosuosituksiin. Alkuperäisessä ensisijaismuuttujassa oli lieväoireiset sydäninfarktit ja entsyyminousut yhdistetty perioperatiiviseen, mutta ei 4 vuoden seuranta-analyysiin. Ongelmalliseksi asian tekee se, että perioperatiivisesti CAS-ryhmässä oli 50 % vähemmän sydäninfarkteja, mutta 4 vuoden seurannassa > 2,5-kertaisesti enemmän.

  • Tutkimuksen laatu: tasokas
  • Sovellettavuus suomalaiseen väestöön: hyvä

2 vuotta alkuperäisen julkaisun jälkeen CREST-tutkijat julkaisivatkin uuden analyysin, jossa sydäninfarktit oli jätetty pois ensisijaismuuttujasta. Tulokset vastasivat tämän jälkeen eurooppalaisten yhdistettyjen tutkimusten tuloksia. Oireisten potilaiden osalta stenttaukseen sisältyi korkeampi perioperatiivisen aivoinfarktin riski (5,7 % (n = 4/596) vs 2,5 % (n = 15/612). CREST-tutkimuksesta on julkaistu 10 vuoden seurantatulokset ja todettu, että hoitomuotojen välillä ei ole eroa alkuvaiheen jälkeen. Tämä vastaa ICSS-tutkimuksen 4,2 vuoden seurantatulosta «Brott TG, Howard G, Roubin GS ym. Long-Term Result...»12.

  • Tutkimuksen laatu: tasokas
  • Sovellettavuus suomalaiseen väestöön: hyvä

Kommentti

Kahden suurimman tutkimuksen «International Carotid Stenting Study investigators...»8, «Mantese VA, Timaran CH, Chiu D ym. The Carotid Rev...»11 perusteella hoitomuotojen välillä ei ole eroa, kun perioperatiivinen vaihe on ohitettu. Aivoinfarktien ehkäisyssä saavutettavissa oleva hyöty saadaan kuitenkin juuri niillä potilailla, jotka hoidetaan mahdollisimman nopeasti oireilun jälkeen. Tässä vaiheessa puhdistusleikkaus on turvallisempi vaihtoehto.

Kirjallisuutta

  1. Bonati LH, Lyrer P, Ederle J ym. Percutaneous transluminal balloon angioplasty and stenting for carotid artery stenosis. Cochrane Database Syst Rev 2012;9:CD000515 «PMID: 22972047»PubMed
  2. Carotid Stenting Trialists' Collaboration, Bonati LH, Dobson J ym. Short-term outcome after stenting versus endarterectomy for symptomatic carotid stenosis: a preplanned meta-analysis of individual patient data. Lancet 2010;376:1062-73 «PMID: 20832852»PubMed
  3. Rantner B, Goebel G, Bonati LH ym. The risk of carotid artery stenting compared with carotid endarterectomy is greatest in patients treated within 7 days of symptoms. J Vasc Surg 2013;57:619-626.e2; discussion 625-6 «PMID: 23237679»PubMed
  4. Eckstein HH, Ringleb P, Allenberg JR ym. Results of the Stent-Protected Angioplasty versus Carotid Endarterectomy (SPACE) study to treat symptomatic stenoses at 2 years: a multinational, prospective, randomised trial. Lancet Neurol 2008;7:893-902 «PMID: 18774746»PubMed
  5. Mas JL, Trinquart L, Leys D ym. Endarterectomy Versus Angioplasty in Patients with Symptomatic Severe Carotid Stenosis (EVA-3S) trial: results up to 4 years from a randomised, multicentre trial. Lancet Neurol 2008;7:885-92 «PMID: 18774745»PubMed
  6. Ederle J, Bonati LH, Dobson J ym. Endovascular treatment with angioplasty or stenting versus endarterectomy in patients with carotid artery stenosis in the Carotid and Vertebral Artery Transluminal Angioplasty Study (CAVATAS): long-term follow-up of a randomised trial. Lancet Neurol 2009;8:898-907 «PMID: 19717345»PubMed
  7. Bonati LH, Dobson J, Featherstone RL ym. Long-term outcomes after stenting versus endarterectomy for treatment of symptomatic carotid stenosis: the International Carotid Stenting Study (ICSS) randomised trial. Lancet 2015;385:529-38 «PMID: 25453443»PubMed
  8. International Carotid Stenting Study investigators, Ederle J, Dobson J ym. Carotid artery stenting compared with endarterectomy in patients with symptomatic carotid stenosis (International Carotid Stenting Study): an interim analysis of a randomised controlled trial. Lancet 2010;375:985-97 «PMID: 20189239»PubMed
  9. SPACE Collaborative Group, Ringleb PA, Allenberg J ym. 30 day results from the SPACE trial of stent-protected angioplasty versus carotid endarterectomy in symptomatic patients: a randomised non-inferiority trial. Lancet 2006;368:1239-47 «PMID: 17027729»PubMed
  10. Mas JL, Chatellier G, Beyssen B ym. Endarterectomy versus stenting in patients with symptomatic severe carotid stenosis. N Engl J Med 2006;355:1660-71 «PMID: 17050890»PubMed
  11. Mantese VA, Timaran CH, Chiu D ym. The Carotid Revascularization Endarterectomy versus Stenting Trial (CREST): stenting versus carotid endarterectomy for carotid disease. Stroke 2010;41:S31-4 «PMID: 20876500»PubMed
  12. Brott TG, Howard G, Roubin GS ym. Long-Term Results of Stenting versus Endarterectomy for Carotid-Artery Stenosis. N Engl J Med 2016;374:1021-31 «PMID: 26890472»PubMed