Piilota sisällysluettelo

Tulostuksen esikatselu Tekstikoko: A A A

Aivoinfarkti

Tavoite
Kohderyhmä
Suosituksen keskeinen sanoma
Määritelmiä
Aivoverenkierron häiriöiden kansantaloudellinen merkitys
Epidemiologia
Akuutti diagnostiikka ja hoito
Ehkäisy
Akuutin ja subakuutin vaiheen kuntoutus
Myöhäisvaiheen kuntoutus
- Terapiamuodot
- Apuvälineiden käyttö
Aivoinfarkti ja ajokyky
Aivoinfarktipotilaan pitkäaikaisseuranta
Suositukseen liittyvä sähköinen tausta-aineisto
Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin ja Suomen Neurologinen Yhdistys ry:n asettama työryhmä
- Sidonnaisuudet:
Vastuun rajaus
Kirjallisuutta

Aivoinfarkti

Käypä hoito

15.10.2006

Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin ja Suomen Neurologinen Yhdistys ry:n asettama työryhmä

Suosituksen tulostettava versio (pdf) «»1

Tiivistelmä suomeksi «Aivoinfarkti»1 ja englanniksi «Cerebral infarction (stroke)»2

Potilasversio suomeksi «Aivoinfarkti»3 ja ruotsiksi «Hjärninfarkt»4

Tavoite

Suosituksella pyritään vakiinnuttamaan tieteelliseen tutkimusnäyttöön perustuvia aivoinfarktin ehkäisy-, tutkimus-, hoito- ja kuntoutuskäytäntöjä ja siten vähentämään aivoinfarktin ilmaantuvuutta sekä tämän sairauden aiheuttamaa vammaisuutta ja taloudellista taakkaa.

Kohderyhmä

Lääkärit, hoitohenkilöstö ja terveydenhuollon muut erityisammattiryhmät, jotka työskentelevät aivoinfarktin ehkäisyn, hoidon ja kuntoutuksen parissa.

Suosituksen keskeinen sanoma

Aivoinfarktilla on suuri kansanterveydellinen merkitys. Aivoinfarktin vuoksi menetetään enemmän laatupainotteisia elinvuosia kuin minkään muun sairauden takia.
Aivoinfarkteista suurin osa on ehkäistävissä tunnistamalla keskeiset riskitekijät (kohonnut verenpaine, dyslipidemiat, diabetes, eteisvärinä ja tupakointi) ja vaikuttamalla niihin.
Sairastuneiden tehokkaalla hoidolla voidaan vähentää huomattavasti sairauden aiheuttamaa vammaisuutta.
Tärkeimmät hoidon lopputulosta parantavat tekijät ovat
- ohimenevän oireen varhainen tutkimus ja hoito
- aivoinfarktin varhainen akuuttihoito siihen erikoistuneessa neurologisessa aivoverenkierron häiriöiden (AVH) hoitoyksikössä mukaan luettuna liuotushoito siihen soveltuville potilaille
- AVH-yksikössä suunniteltu kuntoutustarpeen arviointi kaikille sairastuneille ja moniammatillisessa kuntoutukseen erikoistuneessa yksikössä oikeaan aikaan toteutettu kuntoutus siihen soveltuville potilaille.

Määritelmiä

Aivoverenkierron häiriö (AVH) on yhteisnimitys ohimeneviä (TIA) tai pitkäaikaisia neurologisia oireita aiheuttaville aivoverisuonten tai aivoverenkierron tai molempien sairauksille.
Aivohalvaus (stroke) on historiallinen kliininen nimitys, joka tarkoittaa aivoinfarktia, aivoverenvuotoa tai lukinkalvonalaista verenvuotoa (SAV).
- Tässä suosituksessa ei käsitellä aivoverenvuotoa, lukinkalvonalaista verenvuotoa eikä sinustromboosia.
Aivoinfarkti on vaillinaisen verenvirtauksen tai verenvirtauksen puuttumisen aiheuttama aivokudoksen pysyvä vaurio.

Aivoverenkierron häiriöiden kansantaloudellinen merkitys

AVH:t ovat Suomessa kuten muuallakin länsimaissa kolmanneksi yleisin kuolinsyy sepelvaltimotaudin ja syöpäsairauksien jälkeen «Suomen tilastollinen vuosikirja. Tilastokeskus 2004»1.
AVH:t ovat kallein valtimotauti maassamme.
- Aivoverisuonisairauksien aiheuttamat suorat kustannukset Suomessa arvioitiin vuonna 1999 440 miljoonaksi euroksi. Tämä summa oli 6.1 % sairauden- ja terveydenhoidon kokonaiskustannuksista «Fogelholm R, Rissanen A, Nenonen M. Aivoverisuonisairauksien aiheuttamat suorat ja epäsuorat kustannukset Suomessa. Suom Lääkäril 2001;36:3563-7»2, «Kaste M, Fogelholm R, Rissanen A. Economic burden of stroke and the evaluation of new therapies. Public Health 1998;112:103-12»3.

Epidemiologia

Ilmaantuvuus (insidenssi)

Aivohalvauksen ilmaantuvuus oli Suomessa kaikki halvaukset mukaan luettuina vuosina 1974 – 92 tehtyjen tutkimusten mukaan 270 – 304 tapausta sataatuhatta henkilöä kohti vuodessa (ikä- ja sukupuolivakiointi Suomen väestöön vuonna 1986) «Puska P, Aho K, Salmi K. Sairastuvuus aivohalvauksiin Suomessa. Duodecim 1974;90:965-71»4, «Aho K. Incidence, profile and early prognosis of stroke. Epidemiological and clinical study of 286 persons with onset of stroke in 1972 and 1973 in a South-Finnish urban area. Academic dissertation. U»5, «Rissanen A. Cerebrovascular disease in the Jyväskylä region, Central Finland. Academic dissertation. University of Kuopio, Dept of Neurology, Series of Reports No 23, 1992»6.
- Kun huomioitiin ainoastaan ensimmäinen halvaus, ilmaantuvuudeksi saatiin 169 – 245/100 000/v «Aho K. Incidence, profile and early prognosis of stroke. Epidemiological and clinical study of 286 persons with onset of stroke in 1972 and 1973 in a South-Finnish urban area. Academic dissertation. U»5, «Rissanen A. Cerebrovascular disease in the Jyväskylä region, Central Finland. Academic dissertation. University of Kuopio, Dept of Neurology, Series of Reports No 23, 1992»6, «Sivenius J. Studies on the rehabilitation, epidemiology and clinical features of stroke in East Central Finland. Academic dissertation. University of Kuopio, Dept of Neurology, Series of Reports No 6,»7, «Kotila M. Incidence, case fatality and outcome of stroke. An epidemiological, clinical and follow-up study in an urban area in Southern Finland. Academic dissertation. University of Helsinki, Helsinki»8.
Ensimmäisen halvauksen saa vuosittain noin 10 000 suomalaista, ja kaikkiaan halvauksia ilmaantuu noin 14 000 vuodessa.
Aivoinfarktin osuus aivohalvauksista on ollut suomalaistutkimusten aineistoissa 79 % «Rissanen A. Cerebrovascular disease in the Jyväskylä region, Central Finland. Academic dissertation. University of Kuopio, Dept of Neurology, Series of Reports No 23, 1992»6, 74 % «Kotila M. Incidence, case fatality and outcome of stroke. An epidemiological, clinical and follow-up study in an urban area in Southern Finland. Academic dissertation. University of Helsinki, Helsinki»8, 61 % «Aho K. Incidence, profile and early prognosis of stroke. Epidemiological and clinical study of 286 persons with onset of stroke in 1972 and 1973 in a South-Finnish urban area. Academic dissertation. U»5 ja 76 % «Sivenius J, Tuomilehto J, Immonen-Räihä P ym. Aivohalvauksen ilmaantuvuus ja kuolleisuus laskivat Suomessa vuosina 1983-1997. Suom Lääkäril 2004;59:2683-9»9.
- Aivoinfarktin ilmaantuvuus ja suhteellinen osuus aivohalvauksista kasvaa huomattavasti iän myötä «Aho K. Incidence, profile and early prognosis of stroke. Epidemiological and clinical study of 286 persons with onset of stroke in 1972 and 1973 in a South-Finnish urban area. Academic dissertation. U»5, «Rissanen A. Cerebrovascular disease in the Jyväskylä region, Central Finland. Academic dissertation. University of Kuopio, Dept of Neurology, Series of Reports No 23, 1992»6, «Sivenius J, Tuomilehto J, Immonen-Räihä P ym. Aivohalvauksen ilmaantuvuus ja kuolleisuus laskivat Suomessa vuosina 1983-1997. Suom Lääkäril 2004;59:2683-9»9.
Pohjoismaissa ja yleensäkin länsimaissa ilmaantuvuus on vähentynyt viime vuosikymmeninä.
- Useissa maissa vähenemisen on todettu pysähtyneen tai jopa kääntyneen uudelleen kasvuksi «Broderick JP, Phillips SJ, Whissnant JP, O'Fallon WM, Bergstrahl EJ. Incidence rates of stroke in the eighties: the end of the decline in stroke? Stroke 1989;20:577-82»10, «Terent A. Increasing incidence of stroke among Swedish women. Stroke 1988;19:598-603»11.
- Suomessa ilmaantuvuus on vähentynyt ja tämä suuntaus näyttää edelleen jatkuvan «Aivohalvauksen ilmaantuvuus ja kuolleisuus on laskenut Suomessa.»A.
TIA:n todellista ilmaantuvuutta ei tiedetä tarkkaan, koska ohimenevän oireen saaneista osa ei koskaan hakeudu tutkimuksiin. Länsimaissa julkaistujen väestöpohjaisten tutkimusten mukaan ilmaantuvuus on ollut 42 – 83/100 000/v «Dennis MS, Bamford JM, Sandercock PA, Warlow CP. Incidence of transient ischemic attacks in Oxfordshire, England. Stroke 1989;20:333-9»12, «Kleindorfer D, Panagos P, Pancioli A ym. Incidence and short-term prognosis of transient ischemic attack in a population-based study. Stroke 2005;36:720-3»13.

Esiintyvyys

Aivohalvauksen tai aivoinfarktin esiintyvyydestä on vähän hyviä tutkimuksia.
Yhdysvalloissa esiintyvyydeksi on saatu naisilla 550 – 759/100 000 ja miehillä 770 – 917/100 000 «Brown RD, Whisnant JP, Sicks JRD, O'Fallon WM, Wiebers DO. Stroke incidence, prevalence, and survival: secular trends in Rochester, Minnesota, through 1989. Stroke 1996;27:373-80»14.
Keski-Suomessa tehdyn tutkimuksen mukaan arvioituna aivohalvauksen esiintyvyys Suomessa on 820/100 000, josta aivoinfarktin osuus on 610/100 000 «Rissanen A. Cerebrovascular disease in the Jyväskylä region, Central Finland. Academic dissertation. University of Kuopio, Dept of Neurology, Series of Reports No 23, 1992»6.
- Näiden esiintyvyyslukujen mukaan Suomessa on noin 41 000 aivohalvauspotilasta.
Ks. myös sähköinen taustamateriaali «Aivohalvauksen esiintyvyys»1.

Kuolleisuus

Aivohalvauskuolleisuus pienenee länsimaissa «Bonita R, Stewart A, Beaglehole R. International trends in stroke mortality: 1970-1985. Stroke 1990;21:989-92»15.
Myös Suomessa aivohalvauskuolleisuuden on todettu pienenevän.
- Finstroke-tutkimuksen mukaan kuolleisuus aivohalvaukseen pieneni vuodesta 1983 vuoteen 1997 miehillä 85:stä 51:een/100 000 (vähenemä 3.7 % vuodessa) ja naisilla 50:stä 30:een/100 000 ( vähenemä 4.1 % vuodessa) «Aivohalvauksen ilmaantuvuus ja kuolleisuus on laskenut Suomessa.»A.

Taulukko 1. Aivoinfarktin tärkeimmät riskitekijät ja niiden riskisuhde.
Riskitekijä	Riskisuhde	Viite
Kohonnut verenpaine	2 – 7	«Hu G, Sarti C, Jousilahti P, Peltonen M, Oiao O, Antikainen R, Tuomilehto J. The impact of history of hypertension and type 2 diabetes at baseline on the incidence of stroke and stroke mortality. Stro»128, «Kannel WB, Dawber TR, Sorlie P, Wolf PA. Components of blood pressure and risk of atherothrombotic brain infarction: the Framingham study. Stroke 1976;7:327-31»129
Sepelvaltimotauti	3	«Kannel WB, Wolf PA, Verter J. Manifestations of coronary disease predisposing to stroke. The Framingham study. JAMA 1983;250:2942-6»17
Eteisvärinä	5	«Wolf PA, Dawber TR, Thomas HE Jr, Kannel WB. Epidemiologic assessment of chronic atrial fibrillation and risk of stroke: The Framingham study. Neurology 1978;28:973-7»130, «Kannel WB, Abbott RD, Savage DD, McNamara PM. Epidemiologic features of chronic atrial fibrillation: the Framingham study. N Engl J Med 1982;306:1018-22»131, «Brand FN, Abbott RD, Kannel WB, Wolf PA. Characteristics and prognosis of lone atrial fibrillation. 30-year follow-up in the Framingham Study. JAMA 1985;254:3449-53»132, «Petersen P. Thromboembolic complications in atrial fibrillation. Stroke 1990;21:4-13»133
Eteisvärinä ja reumaattinen läppävika	17	«Wolf PA, Dawber TR, Thomas HE Jr, Kannel WB. Epidemiologic assessment of chronic atrial fibrillation and risk of stroke: The Framingham study. Neurology 1978;28:973-7»130
Diabetes	2 – 6	«Reynolds K, Lewis B, Nolen JD, Kinney GL, Sathya B, He J. Alcohol consumption and risk of stroke: a meta-analysis. JAMA 2003;289:579-88, erratum in: JAMA 2003;289:2798»35, «Aho K, Reunanen A, Aromaa A, Knekt P. Risk factors for different stroke manifestations. J Neurol 1985;232:93»134, «Abbott RD, Donahue RP, MacMahon SW, Reed DM, Yano K. Diabetes and the risk of stroke. The Honolulu Heart Program. JAMA 1987;251:949-52»135, «Goldstein LB, Adams R, Becker K ym. Primary prevention of ischemic stroke: A statement for healthcare professionals from the Stroke Council of the American Heart Association. Stroke 2001;32:280-99»136
Tupakointi	2	«Goldstein LB, Adams R, Becker K ym. Primary prevention of ischemic stroke: A statement for healthcare professionals from the Stroke Council of the American Heart Association. Stroke 2001;32:280-99»136, «Shinton R, Beevers G. Meta-analysis of relation between cigarette smoking and stroke. Br Med J 1989;298:789-94»137
Passiivinen tupakointi	1.8	«Goldstein LB, Adams R, Becker K ym. Primary prevention of ischemic stroke: A statement for healthcare professionals from the Stroke Council of the American Heart Association. Stroke 2001;32:280-99»136, «Shinton R, Beevers G. Meta-analysis of relation between cigarette smoking and stroke. Br Med J 1989;298:789-94»137
Oireellinen kaulavaltimoahtauma	2	«Barnett HJ, Taylor DW, Eliasziw M ym. Benefit of carotid endarterectomy in patients with symptomatic moderate or severe stenosis. North American Symptomatic Carotid Endarterectomy Trial Collaborators.»45, «Hack W, Kaste M, Bogousslavsky J ym. European Stroke Initiative Recommendations for Stroke Management - update 2003. Cerebrovasc Dis 2003;16:311-37»48 , «Warlow C. Randomised trial of endarterectomy for recently symptomatic carotid stenosis: Final results of the MRC European carotid surgery trial (ECST). Lancet 1998;351:1379-87»290

Akuutti diagnostiikka ja hoito

Ensihoito

Välitön puhelinkontakti hätäkeskukseen (yleinen hätänumero 112) ja kiireellinen ambulanssikuljetus akuuttisairaalan päivystyspoliklinikkaan (ei avoterveydenhuollon yksikköön) nopeuttaa ratkaisevasti AVH-potilaiden hoidon aloittamista.
- Käytetään akuutin AVH:n ensihoitokoodia (706).
- Potilas immobilisoidaan vuodelepoon ja aloitetaan nestehoito.
- Estetään aspiraatio eikä anneta mitään suun kautta.
- Tavoitteina ovat nopean, oikein varustetun ensivasteyksikön lähettäminen oikeille potilaille ja viiveetön kuljetus aivoverenkiertohäiriöiden hoitoon perehtyneeseen päivystyspoliklinikkaan «Ensihoito»4.
Standardoitu "neurostatus" ensihoidon henkilöstön käyttämänä parantaa AVH-tapausten tunnistusta «Standardoitu neurostatus»5.
- Tavoitteena on todeta luotettavasti kiireellisen diagnostiikan ja hoidon tarve.
- Sairaankuljettajat, muu ensihoidon henkilöstö ja hätäkeskuspäivystäjät käyttävät AVH:n tunnistuksen apuna standardoitua "neurostatusta", jolla pyritään toteamaan
  - puhehäiriö ("sanokaa nimenne")
  - yläraajan hemipareesi ("nostakaa molemmat kätenne")
  - kasvohalvaus ("irvistäkää").
Liuotushoitoa harkittaessa ambulanssikuljetus on kiireellinen. Potilas tulee immobilisoida vuodelepoon, aloittaa nestehoito ja kuljettaa heti liuotushoitoa antavaan hoitopisteeseen.
Myös TIA-potilas kuuluu päivystystutkimuksen ja hoidon piiriin.
Ensihoito ennen sairaalaa on oireenmukaista ja sen tavoitteena on ehkäistä hypoksia, hypoventilaatio (hiilidioksidiretentio) ja aspiraatio «Akuutti hoito kentällä (sairaalan ulkopuolella)»6.

Päivystys- tai ensiapupoliklinikka

Tavoitteina ovat
- täydentää anamneesi
- varmistaa ja täsmentää diagnoosi (aivoparenkyymin ja aivoverisuoniston tila)
- avata liuotushoidolla aivovaltimotukokset
- rajoittaa syntyvän infarktin kokoa
- ehkäistä tai vähentää aivoödeemaa ja kallonsisäisen paineen kohoamista
- pienentää jäännösinfarktin ja komplikaatioiden riskiä.
Vitaalitoimintojen hoito
- riittävä ventilaatio ja hemodynamiikan varmistaminen
- veren happikyllästeisyyden (SaO₂), verenpaineen ja sykkeen jatkuva seuranta
- happilisä yli 2 l/min SaO₂:n mukaan
- intuboidulle potilaalle nenä-mahaletku
- pään ja ylävartalon kohoasento.
Verenpainetta, kehon lämpötilaa ja glukoosipitoisuutta koskevat hoitoperiaatteet ovat samat kuin jäljempänä kohdassa Hoitoperiaatteet on esitetty.

AVH-yksikkö (stroke unit)

AVH-yksikkö on aivoverenkierron häiriöiden hoitoon ja varhaiskuntoutukseen erikoistunut osasto tai sen osa, jossa toimii moniammatillinen hoitotiimi ja jossa hoidetaan enimmäkseen AVH-potilaita.
Ennestään omatoimiset aivoinfarktipotilaat tulee hoitaa akuuttivaiheessa AVH-yksikössä.
AVH-yksikössä tulee olla AVH-potilaiden hoitoon erikoistunut henkilöstö (neurologi, sairaanhoitaja, fysio-, toiminta- ja puheterapeutti, neuropsykologi ja sosiaalityöntekijä), joka toteuttaa moniammatillisena yhteistyönä arvioinnin, hoidon ja varhaiskuntoutuksen.
AVH-yksikössä potilaasta laaditaan kuntoutusarvio ensimmäisen viikon kuluessa.
Hoito parantaa potilaan ennustetta «AVH-yksikössä annettu hoito vähentää aivoinfarktipotilaan kuolleisuutta, lyhentää sairaalahoitoa ja lisää omatoimisen toipumisen todennäköisyyttä verrattuna muulla osastolla annettuun hoitoon. Vaikutus säilyy ainakin 10 vuotta.»A.
- Näyttö hoidon tehosta perustuu erilaisiin AVH-yksiköihin. Tehohoitoa antavien yksiköiden vaikutuksesta potilaan ennusteeseen ei ole satunnaistettuihin tutkimuksiin perustuvaa tietoa.
- AVH-yksikössä toteutettu akuuttihoito ja kuntoutus vähentävät kuolleisuutta 18 %, kuolleisuutta tai pitkäaikaisen laitoshoidon tarvetta 20 % ja kuoleman tai ei-omatoimiseksi jäämisen riskiä 22 % verrattuna muualla toteutettuun hoitoon «Stroke Unit Trialists' Collaboration. Organised inpatient (stroke unit) care for stroke. The Cochrane Database of Systematic Reviews, Cochrane Library Number: CD000197. Chichester, UK: John Wiley & So»47.
- Potilaat hyötyvät AVH-yksikössä annetusta hoidosta riippumatta sukupuolesta, iästä, oireiston vaikeudesta tai aivoinfarktin syystä.
- Hoidon hyöty säilyy vähintään kymmenen vuotta.
Hyvin varusteltu yksikkö täyttää seuraavat vaatimukset «Hyvin varustellun AVH-yksikön vaatimukset»7:
- ympärivuorokautinen valvonta
- vastuulääkäri
- hoitokäytännöt kirjattu yhteiseksi toimintaohjeeksi kaikille hoitoon osallistuville
- henkilökunnan jatkuva koulutus
- pään tietokonetomografia ja laboratoriotutkimukset saatavissa vuorokauden ympäri
- kaulasuonten dupleksikaikukuvaus, pään magneettitutkimus ja kaikukardiografia saatavissa yhden vuorokauden kuluessa
- mahdollisuus verenpaineen, veren happikyllästeisyyden, verikaasujen, veren glukoosin ja kehon lämpötilan jatkuvaan seurantaan
- EKG-valvonta
- neuroradiologin, neurokirurgin, verisuonikirurgin, sisätautilääkärin, kardiologin ja anestesiologin konsultaatiopalvelut saatavissa
- valmius kuntoutustarpeen arviointiin ja varhaiseen kuntoutukseen (fysio-, toiminta- ja puheterapeutti, neuropsykologi ja sosiaalityöntekijä)
- jatkohoitoyhteydet kuntoutusyksiköihin on järjestetty.
Täysin varustellussa AVH-yksikössä on lisäksi jatkuva valmius erikoistutkimuksiin, kuten neurovaskulaarisiin kaikututkimuksiin, verisuonikuvauksiin, suonensisäisiin toimenpiteisiin sekä neuro- ja verisuonikirurgisiin hoitoihin.

Hoitoperiaatteet

Vitaalitoiminnoista huolehtiminen ja neurologisten puutosoireiden tunnistaminen «Akuuttihoito»8.
Akuuttihoito
- fysiologisten muuttujien normaalistuminen
- tukkeutuneen verisuonen avaaminen
- infarktiturvotuksen ja kallonsisäisen paineen hoito
- komplikaatioiden ehkäisy ja hoito ja
- varhainen sekundaariehkäisy.
Komplikaatioiden ehkäisy (taulukko «Aivoinfarktipotilaan ehkäistävissä olevat komplikaatiot ja niiden hoito.»2) parantaa aivoinfarktipotilaan ennustetta «Hack W, Kaste M, Bogousslavsky J ym. European Stroke Initiative Recommendations for Stroke Management - update 2003. Cerebrovasc Dis 2003;16:311-37»48, «Davenport RJ, Dennis MS, Wellwood I, Warlow CP. Complications after acute stroke. Stroke 1996;27:415-20»49, «Johnston KC, Li JY, Lyden PD ym. Medical and neurological complications of ischemic stroke: experience from the RANTTAS trial. RANTTAS Trial Investigators. Stroke 1998;29:447-53»50, «Langhorne P, Stott DJ, Robertson L ym. Medical complications after stroke: a multicenter Study. Stroke 2000;31:1223-9»51, «Oppenheimer S, Hachinski V. Complications of acute stroke. Lancet 1992;339:721-4»52, «Roth EJ, Lovell L, Harvey RL, Heinemann AW, Semik P, Diaz S. Incidence of and risk factors for medical complications during stroke rehabilitation. Stroke 2001;32:523-9»53, «Aboderin I, Venables G. Stroke management in Europe. Pan-European Consensus Meeting on Stroke Management. J Intern Med 1996;240:173-80»54, «European Ad Hoc Consensus Group. European strategies for early intervention in stroke. Cerebrovasc Dis 1996;6:315-24»55, «Toni D, Chamorro A, Kaste M ym. Acute treatment of ischaemic stroke. European Stroke Initiative. Cerebrovasc Dis 2004;17(Suppl 2):30-46»56.
- Akuuttivaiheessa suurentunut veren glukoosipitoisuus huonontaa aivoinfarktin ennustetta «Akuuttivaiheen korkea veren glukoosipitoisuus huonontaa aivoinfarktin ennustetta.»C, «Hyperglykemia ja sen hoito akuutissa vaiheessa»9. Hoidossa pyritään normoglykemiaan.
- Kohonnut kehon lämpötila aivoinfarktin akuuttivaiheessa saattaa lisätä aivokudosvauriota ja huonontaa toipumisennustetta «Kohonnut kehon lämpötila aivoinfarktin akuuttivaiheessa saattaa lisätä aivokudosvauriota ja huonontaa toipumisennustetta.»D, «Kohonnut lämpötila ja sen hoito akuutissa vaiheessa»10. Hoidossa tulisi pyrkiä normotermiaan.
- Immobilisaation vuoksi aivoinfarktiin liittyy suurentunut syvän laskimotukoksen ja keuhkoembolian vaara.
- Tämän vuoksi aivoinfarktipotilaan tulee saada tromboosiprofylaksina pienimolekyylistä hepariinia (daltepariinia 5 000 IU tai enoksapariinia 40 mg) ruiskeena ihon alle, ellei sille ole vasta-aiheita.
- Jos aivoinfarktin hoidossa päädytään muuten antikoagulaatioon, edellä mainittu lääkitys toimii samalla tromboosiprofylaksina, kun taas trombosyyttien estäjät (asetyylisalisyylihappo, dipyridamoli tai klopidogreeli) eivät ehkäise laskimotukoksia.
- Laskimotukoksen estoon käytettävä annos pienimolekyylistä hepariinia voidaan puolittaa, jos potilaalla on keskivaikea munuaisten vajaatoiminta (plasman kreatiniinipitoisuus noin 150 – 250 µmol/l) . Vaikeammassa munuaisten vajaatoiminnassa suositellaan fraktioimatonta hepariinia 5 000 IU x 2 ihon alle.
Antikoagulaatiohoidon harkinta, ks. sähköinen tausta-aineisto «Antikoagulaatiohoito akuutissa vaiheessa»11.
Kuntoutustarpeen varhaisarvio ja varhainen kuntoutus (ks. kohta Kuntoutus).

Taulukko 2. Aivoinfarktipotilaan ehkäistävissä olevat komplikaatiot ja niiden hoito.
Komplikaatio	Hoitoon liittyvä sähköinen tausta-aineisto
Hengitys- ja keuhkokomplikaatiot	«Hengitys- ja keuhkokomplikaatioiden ehkäisy akuutissa vaiheessa»12
Kohonnut verenpaine	«Kohonnut verenpaine ja sen hoito akuutissa vaiheessa»13
Hyperglykemia	«Hyperglykemia ja sen hoito akuutissa vaiheessa»9
Kohonnut lämpötila	«Kohonnut lämpötila ja sen hoito akuutissa vaiheessa»10
Aivoödeema ja kohonnut kallonsisäinen paine	«Aivoödeema ja kohonnut kallonsisäinen paine sekä niiden hoito akuutissa vaiheessa»14
Neste- ja elektrolyyttitasapainon häiriöt	«Neste- ja elektrolyyttitasapaino sekä niiden häiriöiden hoito akuutissa vaiheessa»15
Ravitsemushäiriöt	«Ravitsemus akuutissa vaiheessa»16
Immobilisaation ja mobilisaation haitat	«Immobilisaatio ja mobilisaatio akuutissa vaiheessa»17
Rytmihäiriöt ja sydänlihaksen vaurio	«Rytmihäiriöt ja sydänlihaksen vaurio sekä niiden hoito akuutissa vaiheessa»18
Keuhkoembolia ja syvä laskimotromboosi	«Keuhkoembolia ja syvä laskimotromboosi sekä niiden hoito akuutissa vaiheessa»19
Delirium ja psykiatriset oireet	«Delirium ja psykiatriset oireet sekä niiden hoito akuutissa vaiheessa»20
Muut hoidettavat häiriöt	«Muita akuutin vaiheen hoidon näkökohtia»21

Liuotushoito (trombolyyttinen tai fibrinolyyttinen hoito)

Liuotushoidon aihe on kehittymässä oleva aivoinfarkti kolmen tunnin kuluessa oireiden alusta, kun aivoverenvuoto on luotettavasti suljettu pois (ks. Lääkärin tietokannat, sairaanhoitopiirien hoito-ohjelmat, ohje: Aivoinfarktin trombolyysihoito «Aivoinfarktin trombolyysihoito (HUS-Hki)»5).
- Arviointi vaatii aina pään tietokonekuvauksen.
Hoidon keskeisimmät vasta-aiheet liittyvät aktiiviseen verenvuotoon tai lisääntyneeseen vuotoalttiuteen. Näitä ovat antikoagulaatiohoito, hallitsematon hypertensio, äskettäiset suuret kirurgiset toimenpiteet (alle kaksi viikkoa), aiempi aivoverenvuoto, aiempi SAV (ellei aneurysmaa ole hoidettu), jo kehittynyt laaja aivoinfarkti ja oireiden alkamisajankohdan epäselvyys.
- Yksityiskohtainen vasta-aiheluettelo, ks. Lääkärin tietokannat, sairaanhoitopiirien hoito-ohjelmat, ohje: Aivoinfarktin trombolyysihoito «Aivoinfarktin trombolyysihoito (HUS-Hki)»5.
Rekanalisaatioon tähtäävä liuotushoito laskimonsisäisellä alteplaasilla parantaa hyvän toipumisen ennustetta karotisalueen iskeemisessä aivoinfarktissa (NNT eli potilasmäärä, joka on hoidettava, jotta yksi hyötyisi = 8 «Rekanalisaatioon tähtäävä hoito laskimonsisäisellä alteplaasilla parantaa ennustetta etuverenkierron iskeemisessä aivoinfarktissa.»A).
- Euroopan unionin virallisen aivoinfarktin liuotushoitorekisterin (SITS-MOST) mukaan 2 % liuotuksella hoidetuista saa oireisen aivoverenvuodon (ks. «http://www.acutestroke.org»1).
Karotisalueen (etuverenkierron) infarkti
- Liuotushoito on aloitettava mahdollisimman pian, sillä hyöty vähenee viiveen kasvaessa «Rekanalisaatioon tähtäävä hoito laskimonsisäisellä alteplaasilla parantaa ennustetta etuverenkierron iskeemisessä aivoinfarktissa.»A.
- Alle kolme tuntia oireiden alkamisesta: alteplaasia 0.9 mg/kg (kokonaisannos enintään 90 mg) perifeeriseen laskimoon 10 %:n boluksena, loput yhden tunnin infuusiona.
- Kolmen tunnin jälkeen aloitettava liuotushoito ei ole viranomaisten hyväksymä hoitoindikaatio.
  - Tästä huolimatta sitä voidaan harkita 3 – 4.5 tuntia oireiden alkamisesta, ellei potilaalla ole laajaa infarktia «Hacke W, Donnan G, Fieschi C ym. Association of outcome with early stroke treatment: pooled analysis of ATLANTIS, ECASS, and NINDS rt-PA stroke trials. Lancet 2004;363:768-74»57.
  - Alteplaasia voidaan harkita annettavaksi annoksella 0.9 mg/kg kolmen tunnin jälkeen oireiden alusta, jos on näyttöä aivovaltimon tukoksen aiheuttamasta merkittävästä perfuusiovajauksesta vielä infarktoitumattomassa aivokudosvyöhykkeessä.
Vertebrobasilaarialueen (takaverenkierron) infarktin liuotushoidosta ei ole satunnaistettuja tutkimuksia. Liuotushoito saattaa parantaa ennustetta takaverenkierron iskeemisessä aivoinfarktissa «Rekanalisaatioon tähtäävä liuotushoito parantaa ennustetta takaverenkierron iskeemisessä aivoinfarktissa.»D.
- Kallonpohjavaltimon tukoksessa annetaan liuotushoito, jos oireiden alusta on kulunut alle 12 tuntia (massiivinen oireisto) tai alle 48 tuntia vaikeaksi etenevässä oireistossa «Rekanalisaatioon tähtäävä liuotushoito parantaa ennustetta takaverenkierron iskeemisessä aivoinfarktissa.»D.
- Liuotushoidon edellytyksenä on, että ei ole ehtinyt kehittyä laaja-alaisia takakuoppainfarkteja.
- Samanaikaisesti aloitetaan laskimonsisäinen hepariini-infuusio retromboosin ehkäisemiseksi.
- Liuotushoito toteutetaan antamalla alteplaasia 0.9 mg/kg (kokonaisannos enintään 90 mg) 10 %:n boluksena ja loppu yhden tunnin laskimonsisäisenä infuusiona tai vaihtoehtoisesti antamalla alteplaasia tukosalueelle valtimonsisäisesti 0.3 – 0.6 mg/kg.

Etiologiset tutkimukset ja diagnostiikka

Ohimenevä iskeeminen kohtaus eli TIA (transient ischaemic attack)

TIA on äkillisesti kehittynyt, verenkiertohäiriöstä johtuva paikallinen aivojen toiminnan häiriö tai toisen silmän näköhäiriö, joka kestää muutamasta minuutista muutamiin tunteihin, enintään 24 tuntia.
TIA korjaantuu täysin eikä aiheuta pysyviä neurologisia löydöksiä tai oireita.
- Suurin osa TIA-kohtauksista menee ohi tunnin kuluessa.
- Tunteja kestävässä ohimenevässä oireessa on useimmiten kyseessä neuroradiologisesti osoitettava tuore aivoinfarkti, ei TIA.
Vaikka kohtauksen vuoksi hoitoon tulleen TIA-potilaan oireet olisivat korjaantuneet täysin, on aloitettava etiologinen selvittely «TIA:n etiologinen selvittäminen»22 ja sen mukainen hoito päivystyksenä, mikäli TIA-kohtauksesta on kulunut enintään 1 – 2 viikkoa (ks. kohta Ehkäisy).
Ensimmäisen TIA:n saaneista 10 – 20 % saa aivoinfarktin 90 vuorokauden kuluessa kohtauksesta, ja jopa 50 % näistä infarkteista ilmaantuu kahden vuorokauden kuluessa TIA:sta «Johnston SC, Gress DR, Browner WS, Sidney S. Short-term prognosis after emergency department diagnosis of TIA. JAMA 2000;284:2901-6»58.

Aivoinfarkti

Pääosa kaikista aivoinfarkteista ilmaantuu akuutisti, ja oireisto kehittyy huippuunsa muutamissa minuuteissa tai tunneissa.
Tajunta säilyy yleensä kirkkaana, mutta sydänperäiseen embolisaatioon liittyy melko usein lyhytkestoinen tajuttomuus ja toisinaan kouristuskohtaus. Laajaan aivoinfarktiin voi kuitenkin liittyä tajunnan heikkeneminen.
Aterotromboottinen infarktoituminen tapahtuu usein nukkuessa tai varhaisina aamun tunteina, kun taas emboliat ilmaantuvat useammin valveilla ollessa.
Aivoinfarkti paikantuu 80 – 90 %:ssa tapauksista karotisalueelle ja 10 – 20 %:ssa vertebrobasilaarialueelle.

Aivoinfarktin alatyypit

Aivoinfarktit voidaan luokitella tarkemmin etiologian ja paikan mukaan.
Aivoinfarktin etiologiset tyypit «Adams HP Jr, Bendixen BH, Kappelle LJ ym. Classification of subtype of acute ischemic stroke. Definitions for use in a multicenter clinical trial. TOAST. Trial of Org 10172 in Acute Stroke Treatment. »59:
- Suurten suonten ateroskleroosiin liittyvä tukos (embolia/tromboosi)
- Sydänperäisen embolisaation aiheuttama tukos
- Pienten suonten tukos (lakuunainfarkti)
- Muu osoitettu etiologia
- Epäselvä etiologia
  - kaksi tai useampia mahdollisia syitä todettu
  - etiologinen selvitys tulokseton tai vaillinainen.
Aivoinfarktien luokittelu paikan mukaan «Aivoinfarktien luokittelu lokalisaation mukaan»23
- Karotisalueen infarktit voidaan jakaa (ks. sähköisen taustamateriaalin «Aivoinfarktien luokittelu lokalisaation mukaan»23 taulukko 1) keskimmäisen aivovaltimon (arteria cerebri media) tai etummaisen aivovaltimon (arteria cerebri anterior) suonitusalueen infarkteiksi.
- Vertebrobasilaarialueen infarktien oirekuva (ks. sähköisen taustamateriaalin «Aivoinfarktien luokittelu lokalisaation mukaan»23 taulukko 2) on hyvin vaihteleva.

Aivoinfarktin diagnostiikka

Diagnostiikalla pyritään akuutin ja jatkohoidon oikeaan suuntaamiseen ja ennusteen arviointiin.
Akuuttidiagnostiikan keskeinen tavoite on todeta nopeasti potilaan soveltuminen liuotushoitoon.
Diagnostisilla neuroradiologisilla tutkimuksilla «Diagnostiset neuroradiologiset tutkimukset»24 pyritään selvittämään, minkätyyppinen aivoverenkierron häiriö on kyseessä ja määrittämään aivoinfarktin paikka, todennäköinen etiologia «Aivoinfarktin muu etiologia (paitsi aivoverisuonten ateroskleroosi)»25 ja alatyyppi (taulukko «Aivoinfarktin tavallisimmat etiologiset tekijät. Aivoinfarktin etiologia on iästä riippuvainen. Nuorilla henkilöillä protromboottiset tilat ja kaulavaltimoiden dissekoitumat ovat tavallisia, sen sijaa»3).
Aivoinfarktipotilaan tutkimuksessa on pyrittävä tarkkaan anamneesiin ja yksityiskohtaiseen somaattiseen kliiniseen tutkimukseen.
Anamneesin, verenkiertoelimistön tutkimuksen ja kliinisen neurologisen tutkimuksen yhteydessä on suunnattava huomiota erityisesti aivoinfarktille altistaviin taustatekijöihin (kohonnut verenpaine, tietyt sydänsairaudet, dyslipidemia, diabetes, tupakointi, alkoholin tai huumeiden käyttö, aiemmat TIA-kohtaukset, kaulan seudun traumat, trombofiliat, menopaussin hormonihoito ja sukuanamneesi) sekä mahdollisiin viitteisiin yleisestä ateroskleroosista.
Aivojen parenkyymivaurion laajuuden ja tyypin lisäksi määritetään verisuonitukoksen tai -ahtauman laatu ja sijainti.
Tutkimuksilla selvitetään myös mahdolliset aivoinfarktiin liittyvät muut sairaudet ja komplikaatiot, joilla on merkitystä myös ennusteen kannalta.
Erotusdiagnostiikan periaatteet
- Erotusdiagnostiset tutkimukset tehdään heti peruselintoimintojen varmistamisen jälkeen jo päivystyspoliklinikassa.
- Anamneesin, kliinisen tutkimuksen, perusverikokeiden, EKG:n ja neuroradiologisten tutkimusten jälkeen saadaan yleensä suljetuksi pois muut erotusdiagnostiikassa huomioon otettavat syyt.
- Pään tietokonetomografia (TT) on tärkein yksittäinen kuvantamistutkimus erotusdiagnostiikassa.
- Likvoritutkimus tulee kyseeseen yleensä vain SAV:n erotusdiagnostiikassa, jos TT-löydös ei ole diagnostinen.
- EEG:tä tarvitaan harvoin. Se rekisteröidään, kun epäillään fokaalista irritaatiota oireiden taustalla.
- Tarkemmat diagnostiset lisätutkimukset tehdään yleensä AVH-yksikössä tai neurologisessa yksikössä.
Aivoinfarktin erotusdiagnostiikka
- Aivoverenvuoto (ICH)
- Lukinkalvonalainen vuoto (SAV)
- Epiduraali- tai subduraalivuoto
- Sinustromboosi
- Aivovamma
- Aivokasvain
- Aivovaltimoaneurysman vuoto
- Enkefaliitti
- Aivoabsessi
- Epileptinen kohtausoireisto ja kohtauksenjälkeinen paralyysi
- Migreeni (hemipleginen tai basilaarimigreeni)
- Multippeliskleroosi
- Sisäkorvan sairaudet
- Huimaus
- Hypoglykemia
- Hyponatremia
- Hermojuurivaurio
- Ääreishermovaurio
- Paniikkihäiriö
- Konversio-oireisto.
Jos potilas soveltuu liuotushoitoon (aivoinfarktin alkamisesta kulunut alle kolme tuntia), hänet tulee siirtää heti hätäkuljetuksella lähimpään liuotushoitoa antavaan päivystävään neurologiseen yksikköön.
Laboratoriotutkimukset «Diagnostiset päivystystutkimukset akuutissa aivoinfarktissa»26:
- Perusverenkuva
- Trombosyytit
- Plasman glukoosi
- Plasman natrium
- Plasman kalium
- Plasman kreatiniini
- Plasman ALAT
- Plasman kreatiinikinaasi
- Plasman APTT ja INR tai TT (INR-pika, jos mahdollista)
- Plasman CRP ja
- EKG.
Kuvantamistutkimukset «Diagnostiset neuroradiologiset tutkimukset»24:
- Pään natiivi-TT kiireellisesti (liuotusehdokkaille heti) sekä TT-perfuusiokuvaus tai TT-angiografia tai tarvittaessa molemmat «Pään tietokonetomografia»27.
- Pään magneettikuvaus tarvittaessa, myös diffuusio-perfuusiokuvaus ja magneettiangiografia «Pään magneettikuvaus»28.
- Kaulasuonten tai aivojen basaalisten suonten dopplertutkimus «Kaulasuonten tai aivojen basaalisten suonten doppler-tutkimus»29.

Taulukko 3. Aivoinfarktin tavallisimmat etiologiset tekijät. Aivoinfarktin etiologia on iästä riippuvainen. Nuorilla henkilöillä protromboottiset tilat ja kaulavaltimoiden dissekoitumat ovat tavallisia, sen sijaan vanhemmilla potilailla aterotromboottiset mekanismit ja sydänperäiset embolisaatiot ovat tavallisimmat etiologiset tekijät.
Etiologinen tekijä	Osuus kaikista (%)

Aterotromboembolia	40 – 60
Kallonsisäinen pienten suonten tauti	20 – 35
Sydänperäinen embolisaatio	15 – 25
Muut (epätavalliset) etiologiset tekijät, ks. sähköinen taustamateriaali «Aivoinfarktin muu etiologia (paitsi aivoverisuonten ateroskleroosi)»25	5 – 10

Sydänperäisen aivoembolian diagnostiikka

Sydänperäisen embolian tunnistaminen «Sydänperäisten embolioiden diagnostiikasta»30 on tärkeää, koska noin 12 % potilaista saa uuden embolian kahden viikon kuluessa, mikä on ehkäistävissä pian aloitetulla antikoagulaatiohoidolla.
Sydämen kaikututkimus «Sydämen ultraäänitutkimus sydänperäisten embolioiden diagnostiikassa»31 on keskeinen epäiltäessä sydänperäistä emboliaa erityisesti, ellei potilaalla ole eteisvärinää.
EKG:n seuranta AVH:n alkuvaiheessa saattaa olla hyödyllinen puuskittaisen eteisvärinän toteamiseksi, mutta rutiinimainen vuorokausirekisteröinti ei ole kustannustehokas «Schaer BA, Zellweger MJ, Cron TA, Kaiser CA, Osswald S. Value of routine holter monitoring for the detection of paroxysmal atrial fibrillation in patients with cerebral ischemic events. Stroke 2004;35»60.

Trombofilia ja iskeeminen aivoinfarkti

Suuntaamaton tukosalttiuden testaus aivoinfarktin sairastaneilta aikuispotilailta ei ole kannattavaa «Hankey GJ, Eikelboom JW. Editorial comment - Routine thrombophilia testing in stroke patients is unjustified. Stroke 2003;34:1826-7»61.
Etiologinen selvittely on aiheellista trombofiliaa epäiltäessä seuraavissa tapauksissa:
- Selittämätön aivoinfarkti alle 50-vuotiaalla.
- Aivoinfarktin sairastaneilla lapsilla ja nuorilla aikuisilla tietyt mutaatiot (tekijä V Leiden ja protrombiinin geenivirhe G20210A) ovat terveeseen väestöön verrattuna 10 – 20 kertaa yleisempiä «Barnes C, Newall F, Furmedge J, Mackay M, Monagle P. Arterial ischaemic stroke in children. J Pediatr Child Health 2004;40:384-7»62, «Duran R, Biner B, Demir M, Celtik C, Karasalihoglu S. Factor V Leiden mutation and other thrombophilia markers in childhood ischemic stroke. Clin Appl Thromb Hemost 2005;11:83-8»63, «Juul K, Tybjaerg-Hansen A, Steffenssen R, Kofoed S, Jensen G, Nordestgaard BG. Factor V Leiden: The Copenhagen City Heart Study and 2 meta-analysis. Blood 2002;100:3-10»64, «Seligsohn U, Lubetsky A. Genetic susceptibility to venous thrombosis. N Engl J Med 2001;344:1222-31»65, «Lockshin M, Erkan D. Treatment of antiphospholipid syndrome. N Engl J Med 2003;349:1177-9»66, «Nowak-Gottl U, Kosch A. Factor VIII, D-Dimer, and thromboembolism in children. N Engl J Med 2004;351:1051-3»67.
- Aivoinfarktin tai muun valtimotukoksen yhteydessä trombofiliaan viittaavat lisäksi aikaisempi laskimotukoksen tai keuhkoveritulpan esiintyminen idiopaattisena tai vähäisen altistuksen jälkeen, keskenmeno tai sikiökuolema, tromboottisten sairauksien vahva sukuanamneesi, toistuvat tukokset ja avoin foramen ovale «Hankey GJ, Eikelboom JW. Editorial comment - Routine thrombophilia testing in stroke patients is unjustified. Stroke 2003;34:1826-7»61, «Pezzini A, Del Zotto E, Magoni M ym. Inherited thrombophilic disorders in young adults with ischemic stroke and patent foramen ovale. Stroke 2003;34:28-33»68.
Syöpäsairauksiin liittyy suurentunut aivoinfarktin ja muiden tromboosien riski «Cestari DM, Weine DM, Panageas KS, Segal AZ, DeAngelis LM. Stroke in patients with cancer: incidence and etiology. Neurology 2004:62:2025-30»69, joten syövän tai sen aktiivisuuden suunnattu selvitys on aiheellista.
Ratkaisuun antikoagulaatiohoidon pysyvyydestä voi vaikuttaa tieto hankinnaisesta tukosalttiudesta (proteiini C:n, S:n ja antitrombiinin vajaukset, fosfolipidivasta-aineoireyhtymä, hyytymistekijä VIII:n ylimäärä, hyperhomokysteinemia) tai perinnöllisestä taipumuksesta tukoksiin (tekijä V Leiden (aPC-resistenssi), protrombiinin geenivirhe G20210A).
- Homotsygoottiset geenivirheet, vaikeat puutokset, kombinoituneet trombofiliat ja fosfolipidivasta-aineoireyhtymä ovat tiloja, joihin liittyy suuri tukoksen uusiutumisen riski.
  - Siksi antikoagulaatiohoito tai kliinisen tilan mukaan sen yhdistäminen verihiutaleiden estäjään (yleensä asetyylisalisyylihappo) on suositeltavaa «Hankey GJ, Eikelboom JW. Editorial comment - Routine thrombophilia testing in stroke patients is unjustified. Stroke 2003;34:1826-7»61.

Ehkäisy

Kohonnut verenpaine

Kohonnut verenpaine on yleinen ja tärkein hoidettavissa oleva aivoinfarktin riskitekijä «Hypertensio on merkittävin hoidettavissa oleva aivohalvauksen riskitekijä.»A.
Verenpaineen hoidon yleinen tavoite (Käypä hoito -suositus Kohonnut verenpaine «http://www.kaypahoito.fi»2) «Suomen Verenpaineyhdistys ry:n asettama työryhmä. Kohonnut verenpaine. Käypä hoito -suositus (online), päivitetty 26.9.2005. www.kaypahoito.fi»70 on alle 140/85 mmHg.
- Diabeetikoilla tavoite on alle 140/80 mmHg tai vieläkin alempi, jos diabetekseen liittyy komplikaatioita.
- Hoitotavoitteeseen pyritään elintapamuutosten ja tarvittaessa lääkityksen avulla huomioiden potilaan kokonaisriski sairastua tai kuolla valtimotautiin.
- Oireettoman henkilön riskiä voidaan arvioida esimerkiksi SCORE-taulukon avulla (kuva «Valtimotaudin vaarataulukko»3
  , lisäohjeet «SCORE-kuvaan liittyvät lisäohjeet»32 ja SCORE-laskuri «SCORE-laskuri»1), «De Backer G, Ambrosioni E, Borch-Johnsen K ym. European guidelines on cardiovascular disease prevention in clinical practice. Third Task Force of European and Other Societies on Cardiovascular Disease»71, «De Backer G, Ambrosioni E, Borch-Johnsen K ym. Eurooppalainen suositus sydän- ja verisuonitautien ehkäisystä käytännön lääkärin työssä. Suom Lääkäril 2004;59:2120-8»72.

Elintapamuutokset

Elintapamuutoksilla voidaan vaikuttaa kohonneeseen verenpaineeseen (Käypä hoito -suositus Kohonnut verenpaine «http://www.kaypahoito.fi»2) «Suomen Verenpaineyhdistys ry:n asettama työryhmä. Kohonnut verenpaine. Käypä hoito -suositus (online), päivitetty 26.9.2005. www.kaypahoito.fi»70, ja ne ovat valtimotautien ehkäisyn perusta. Käytettävissä ei kuitenkaan ole kontrolloituja tutkimuksia, joiden mukaan kohonneen verenpaineen alentaminen pelkästään elintapamuutosten avulla olisi vähentänyt aivoinfarkteja.

Lääkehoito

Kohonneen verenpaineen Käypä hoito -suosituksen «http://www.kaypahoito.fi»2, «Suomen Verenpaineyhdistys ry:n asettama työryhmä. Kohonnut verenpaine. Käypä hoito -suositus (online), päivitetty 26.9.2005. www.kaypahoito.fi»70 mukaan:
- Systolisen verenpaineen alentaminen 10 mmHg:llä ja diastolisen verenpaineen alentaminen 5 mmHg:llä lääkkein vähentää viidessä vuodessa aivohalvauksia 30 – 40 % «Kohonneen verenpaineen alentaminen lääkkein vähentää viidessä vuodessa vakavia aivovaltimotautitapahtumia 30¿40 % ja vakavia sepelvaltimotautitapahtumia 16 %.»A.
- Vähenemä on iäkkäillä ja keski-ikäisillä suhteellisesti yhtä suuri, muuta suuremman ilmaantuvuuden takia aivohalvaukset vähenevät absoluuttisesti enemmän iäkkäiden ryhmässä.
- Systolisen hypertension lääkehoito vähentää aivohalvauksia neljässä vuodessa 30 %.
- Kaikista viidestä keskeisestä verenpainelääkeryhmästä on näyttöä aivohalvauksen ehkäisyssä, ja lääke voidaan valita pitkälti potilaan yksilöllisten ominaisuuksien mukaan.
- Uusimmat meta-analyysit ovat painottaneet verenpaineen laskun tärkeyttä valtimotautikomplikaatioiden estossa «Staessen JA, Li Y, Thijs L, Wang JG. Blood pressure reduction and cardiovascular prevention: an update including the 2003-2004 secondary prevention trials. Hypertens Res 2005;28:385-407»73.
- Näyttää kuitenkin yhä enemmän siltä, että eri lääkeaineilla saavutetaan myös verenpainevaikutuksesta riippumattomia hyötyjä «Fournier A, Messerli FH, Achard JM, Fernandez L. Cerebroprotection mediated by angiotensin II: a hypothesis supported by recent randomized clinical trials. J Am Coll Cardiol 2004;43:1343-7»74.
- Kohonneen verenpaineen hoidossa tarvitaan kuitenkin usein yhdistelmälääkitystä tavoitteiden saavuttamiseksi.
- Erityisesti ACE:n estäjään tai angiotensiinireseptorin salpaajaan pohjautuva hoito on näyttänyt edulliselta aivohalvauksen ehkäisyssä «Kohonneen verenpaineen lääkehoito vähentää aivohalvauksen sairastaneiden hypertensiopotilaiden sairastumista uuteen aivohalvaukseen. Eniten ennustenäyttöä on ACE:n estäjän ja diureetin yhdistelmähoidosta sekä ATR-salpaajaan pohjautuvasta hoidosta.»B, «Wing LMH, Reid CM, Ryan P ym. A comparison of outcomes with angiotensin-converting-enzyme inhibitors and diuretics for hypertension in the elderly. N Engl J Med 2003;348:583-92»75, «Dahlöf B, Devereux RB, Kjeldsen SE ym. Cardiovascular morbidity and mortality in the Losartan Intervention For Endpoint reduction in hypertension study (LIFE): a randomised trial against atenolol. Lan»76, «Schrader J, Luders S, Kulschewski A ym. Morbidity and Mortality after Stroke, Eprosartan Compared to Nitrendipine for Secondary Prevention: principal results of a prospective randomized controlled stu»77.
- Verenpainelääkityksestä on hyötyä myös niille potilaille, jotka ovat jo sairastuneet aivovaltimotautiin «Schrader J, Luders S, Kulschewski A ym. Morbidity and Mortality after Stroke, Eprosartan Compared to Nitrendipine for Secondary Prevention: principal results of a prospective randomized controlled stu»77, «PATS Collaborating Group. Post-stroke antihypertensive treatment study. A preliminary result. Chin Med J (Engl.) 1995;108:710-7»78, «Gueyffier F, Boissel JP, Boutitie F ym. Effect of antihypertensive treatment in patients having already suffered from stroke. Gathering the evidence. The INDANA (Individual Data Analyses of Antihypert»79, «PROGRESS Collaborative Group. Randomised trial of a perindopril-based blood-pressure-lowering regimen among 6,105 individuals with previous stroke or transient ischaemic attack. Lancet 2001;358:1033-4»80, «Kohonneen verenpaineen lääkehoito vähentää aivohalvauksen sairastaneiden hypertensiopotilaiden sairastumista uuteen aivohalvaukseen. Eniten ennustenäyttöä on ACE:n estäjän ja diureetin yhdistelmähoidosta sekä ATR-salpaajaan pohjautuvasta hoidosta.»B, «Eri verenpainelääkkeet aivoverenkiertohäiriöiden ehkäisemiseksi ja hoidossa aivoverenkiertotapahtuman jälkeen»33.
- Yksityiskohtaisemmat ohjeet eri verenpainelääkkeiden käyttöön liittyvistä erityiskysymyksistä on annettu sähköisessä tausta-aineistossa «Eri verenpainelääkkeet aivoverenkiertohäiriöiden ehkäisemiseksi ja hoidossa aivoverenkiertotapahtuman jälkeen»33.

Dyslipidemia

Dyslipidemian hoidolla voidaan estää tehokkaasti ateroskleroosin komplikaatioita.
- Hoidon keskeinen tavoite on pienentää LDL-kolesterolipitoisuutta.
- Pieni HDL-kolesterolipitoisuus ja suurentunut triglyseridien pitoisuus eivät ole ensisijaisia hoidon kohteita, mutta niiden avulla voidaan arvioida riskiä. Tutkimustiedon karttuessa myös HDL-kolesterolipitoisuuden suurentaminen voi tulla hoidon merkittäväksi tavoitteeksi LDL-kolesteroliarvon pienentämisen ohella.
Dyslipidemian ensisijaiset hoitotavoitteet (Käypä hoito -suositus Dyslipidemiat «http://www.kaypahoito.fi»2) «Suomen Sisätautilääkärien yhdistys ry:n asettama työryhmä. Dyslipidemiat. Käypä hoito -suositus (online) 02.08.2004. www.kaypahoito.fi»81 ovat seerumin kokonaiskolesterolipitoisuus alle 5 mmol/l ja LDL-kolesterolipitoisuus alle 3 mmol/l.
- Suuren riskin henkilöillä (valtimotauti, diabetes, oireettomalla suuri kokonaisriski) tavoitteet ovat tiukemmat: seerumin kokonaiskolesterolipitoisuus alle 4.5 mmol/l ja LDL-kolesterolipitoisuus alle 2.5 mmol/l.
- Tavoitteisiin pyritään elintapamuutosten ja tarvittaessa lääkehoidon avulla kokonaisriski huomioiden.
- Oireettoman henkilön riskiä voidaan arvioida esimerkiksi SCORE-taulukon avulla (kuva «Valtimotaudin vaarataulukko»3
  , lisäohjeet «SCORE-kuvaan liittyvät lisäohjeet»32 ja SCORE-laskuri «SCORE-laskuri»1), «De Backer G, Ambrosioni E, Borch-Johnsen K ym. European guidelines on cardiovascular disease prevention in clinical practice. Third Task Force of European and Other Societies on Cardiovascular Disease»71, «De Backer G, Ambrosioni E, Borch-Johnsen K ym. Eurooppalainen suositus sydän- ja verisuonitautien ehkäisystä käytännön lääkärin työssä. Suom Lääkäril 2004;59:2120-8»72.

Elintapamuutokset

Käytettävissä ei ole kontrolloituja tutkimuksia, joiden mukaan vaikuttaminen dyslipidemiaan pelkästään elintapamuutoksin olisi vähentänyt aivoinfarkteja «Briel M, Studer M, Glass TR, Bucher HC. Effect of statins on stroke prevention in patients with and without coronary heart disease: a meta-analysis of randomized controlled trials. Am J Med 2004;117:5»82. Elintapamuutokset ovat kuitenkin aina dyslipidemian hoidon perusta.

Lääkehoito

Dyslipidemian lääkehoidolla voidaan vähentää iskeemisiä aivohalvauksia.
- Tähän on osoitettu päästävän statiineilla «Statiinihoito estää iskeemisiä aivohalvauksia lisäämättä aivoverenvuodon vaaraa.»A, fibraatilla (gemfibrotsiili) «Bloomfield Rubins H, Davenport J, Babikian V ym. Reduction in stroke with gemfibrozil in men with coronary heart disease and low HDL cholesterol: The Veterans Affairs HDL Intervention Trial (VA-HIT). »83, (Käypä hoito -suositus Dyslipidemiat «http://www.kaypahoito.fi»2) «Suomen Sisätautilääkärien yhdistys ry:n asettama työryhmä. Dyslipidemiat. Käypä hoito -suositus (online) 02.08.2004. www.kaypahoito.fi»81 ja nikotiinihapolla «Nikotiinihappohoitoon (niasiini) liittyi pienempi aivohalvausriski lumeeseen verrattuna sepelvaltimotautipotilailla. Kokonaiskuolleisuuteen ei hoidolla ollut vaikutusta.»C.
- Sepelvaltimotautipotilaiden ryhmässä tehostetulla statiinihoidolla ja LDL-kolesterolitason tehokkaammalla pienentämisellä voidaan vähentää iskeemisiä aivohalvauksia enemmän kuin tavanomaisella statiinihoidolla «Sepelvaltimotautipotilalla tehostetulla statiinihoidolla (ja tehokkaammalla LDL-kolesterolitason pienentämisellä) voidaan vähentää iskeemisiä aivohalvauksia vielä enemmän kuin tavanomaisella statiinihoidolla.»A.
- Suuriannoksinen atorvastatiinilääkitys on vähentänyt uusia iskeemisiä aivohalvauksia myös potilailla, joilla jo on AVH «Suuriannoksinen atorvastatiinihoito vähentää uusia aivoinfarkteja potilailla, joilla jo on aivoverenkiertohäiriö muttei sepelvaltimotautia.»B.
Yksityiskohtaisemmat ohjeet eri dyslipidemialääkkeiden käyttöön liittyvistä erityiskysymyksistä on annettu sähköisessä tausta-aineistossa «Eri dyslipidemialääkkeet aivoverenkiertohäiriöiden ehkäisemiseksi ja hoidossa aivoverenkiertotapahtuman jälkeen»34.

Diabetes

Diabeteksen näkyvin merkkiominaisuus on hyperglykemia.
- Hyperglykemian tehostetun pitkäaikaishoidon ei kuitenkaan ole osoitettu ehkäisevän aivoverenkierron häiriöitä «Hyperglykemian tehostetun pitkäaikaishoidon ei ole toistaiseksi voitu osoittaa vaikuttavan aivohalvauksia ehkäisevästi diabeetikoilla. Veren glukoosin tehokas hallinta on kuitenkin aiheellista, koska se vähentää diabeteksen mikrovaskulaarikomplikaatioita.»A.
- Veren glukoosin tehokas hallinta on kuitenkin aiheellista, koska se vähentää diabeteksen mikrovaskulaarikomplikaatioita.
Kohonneen verenpaineen tehokas alentaminen ehkäisee aivoverenkierron häiriöitä diabeetikoilla «Kohonneen verenpaineen tehokas alentaminen ehkäisee aivohalvauksia diabeetikoilla.»A.
Statiinit ja gemfibrotsiili ehkäisevät aivoverenkierron häiriöitä diabeetikoilla «Statiinit ja gemfibrotsiili ehkäisevät aivohalvauksia diabeetikoilla.»A.
Tutkimusnäyttö verihiutaleiden aggregaatiota estävien lääkkeiden hyödystä AVH:n estossa diabeetikoilla on puutteellinen «Tutkimusnäyttö verihiutaleiden aggregaatiota estävien lääkkeiden hyödystä aivohalvauksen estossa diabeetikoilla on puutteellinen.»A.
- Pientä annosta asetyylisalisyylihappoa (ASA) on suositettu ehkäiseväksi hoidoksi diabeetikoille, joilla on todettu makrovaskulaarinen sairaus, ja oireettomille yli 30 – 40-vuotiaille tyypin 1 ja tyypin 2 diabeetikoille, joilla on yksi tai useampia muita vaaratekijöitä.
Monitekijäinen ehkäisy estää tehokkaasti aivoverenkierron häiriöitä ja muita verisuonitautitapahtumia tyypin 2 diabeetikoilla, joilla esiintyy mikroalbuminuriaa «Monitekijäinen preventio estää tehokkaasti aivohalvauksia ja muita verisuonitautitapahtumia tyypin 2 diabeetikoilla, joilla on mikroalbuminuria.»A.

Tupakointi

Tupakointi on aivoverenkierron häiriöiden vaaratekijä, ja se kaksinkertaistaa aivohalvauksen riskin. Noin neljäsosa kaikista AVH-tapauksista johtuu tupakasta.
Tupakoinnin lopettaminen on tehokas tapa vähentää riskiä.
- Yksi aivohalvaus estetään, kun 43 tupakoijaa lopettaa tupakoinnin pysyvästi (NNT = 43) «Tupakointi lisää aivoverenkiertohäiriöitä sekä naisilla että miehillä sitä enemmän mitä enemmän henkilö tupakoi.»A (Käypä hoito -suositus Tupakointi, nikotiiniriippuvuus ja vieroitushoidot «http://www.kaypahoito.fi»2) «Suomen Yleislääketieteen yhdistys ry:n asettama työryhmä. Tupakointi, nikotiiniriippuvuus ja vieroitushoidot. Käypä hoito -suositus (online) 13.11.2002. www.kaypahoito.fi»84.
Ks. myös sähköinen taustamateriaali «Tupakointi ja AVH-vaara»35.

Alkoholinkäyttö

Alkoholi on aivoverenvuotojen vaaratekijä, joskin niukkaan tai kohtuulliseen käyttöön näyttää liittyvän pienempi iskeemisen AVH:n vaara.
- Aivoverenvuotojen osalta annos-vastesuhde on selvä: riski kasvaa suhteessa käytön määrään.
Humalahakuista alkoholinkäyttöä tulee välttää, sillä siihen liittyy niin iskeemisten kuin hemorragisten aivoverenkierron häiriöiden lisääntynyt riski.
Koska kohtuullinen käyttö on mahdollisesti aivoinfarktin suojatekijä, ei kohtuukäyttäjiä tarvitse kannustaa täysraittiuteen. Toisaalta alkoholinkäytön aloittamista ei pidä suositella.
- Kohtuullinen käyttö tarkoittaa yhtä tai kahta ravintola-annosta vuorokaudessa miehillä ja yhtä ravintola-annosta naisilla «Runsas alkoholin käyttö lisää aivoverenkiertohäiriöiden riskiä, kun taas vähäinen tai kohtuullinen käyttö saattaa jopa suojata niiltä, erityisesti aivoinfarkteilta.»A.
Ks. myös sähköinen taustamateriaali «Alkoholinkäyttö ja AVH-vaara»36.

Liikapaino

Liikapainoon liittyy monta sydän- ja verisuonisairauksien vaaratekijää, jotka yhdistävät sen suurentuneeseen AVH:n riskiin.
Liikapaino on myös itsenäinen AVH:n vaaratekijä sekä miehillä että naisilla «Liikapainoon liittyy niin miehillä kuin naisilla lisääntynyt aivoverenkiertohäiriöiden riski, joka kasvaa suhteessa liikapainon määrään.»A.
- Riski kasvaa suhteessa liikapainon määrään, joten liikapainon vähentäminen (5 – 10 % pysyvästi) on osa aivoverenkierron häiriöiden ehkäisyä.
Ks. myös sähköinen taustamateriaali «Liikapaino ja AVH-vaara»37.

Fyysinen passiivisuus (vähäinen liikunta)

Liikunta vähentää sydän- ja verisuonisairauksia aivoverenkierron häiriöt mukaan luettuna.
- Se vaikuttaa useisiin aivoverenkierron tavanomaisiin vaaratekijöihin ja on myös ilmeisesti itsenäinen suojatekijä.
- Liikunnan määrän ja aivoverenkierron häiriöiden esiintyvyyden välillä on annos-vastesuhde (joskaan ei yhtä selvä kuin sepelvaltimotaudissa) niin, että jo kohtuutehoinen liikunta vähentää AVH:n riskiä «Liikunta (fyysinen aktiivisuus) vähentää aivoverenkiertohäiriöiden riskiä ja liikunnan määrän ja riskin alentuman välillä on annos-vaikutussuhde.»A.
Ks. myös sähköinen taustamateriaali «Fyysinen aktiivisuus (vähäinen liikunta) ja AVH-vaara»38.

Hormonikorvaushoito

Menopaussin jälkeen naisten AVH-riski kasvaa, mutta tähänastisen näytön perusteella ei aivoverenkierron häiriöiden ehkäisyssä ole sijaa estrogeeni- eikä yhdistelmähoidolle «Postmenopausaalinen hormonihoito ei vähennä sydän- ja verisuonisairauksia (mukaan lukien myös aivoverenkiertohäiriöt), vaan saattaa jopa lisätä niitä.»A.
- Laajojen satunnaistettujen lumekontrolloitujen hoitotutkimusten perusteella keskimäärin yli 60 vuoden iässä aloitettu hormonikorvaushoito ei vähennä sydän- ja verisuonisairauksien vaaraa, vaan se saattaa jopa lisätä AVH-tapausten määrää.
Ks. myös sähköinen taustamateriaali «Hormonikorvaushoito sydän- ja verisuonitautien ehkäisyssä»39.

Infektiot

Tapaus-verrokkitutkimusten mukaan akuutteihin ylähengitystieinfektioihin, sepsikseen ja endokardiittiin liittyy AVH-riski kuten myös kariekseen, periodontiittiin ja kroonisiin Chlamydia pneumoniae ja Helicobacter pylori -infektiohin.
- Näyttöä ei ole siitä, että kroonisten infektioiden hoito vähentää aivoverenkierron häiriöiden esiintyvyyttä.
Ks. myös sähköinen taustamateriaali «Infektiot ja AVH-vaara»40.

Hyperhomokysteinemia

Suurentunut plasman homokysteiinipitoisuus saattaa olla sydän- ja verisuonisairauksien – myös aivoverenkierron häiriöiden – itsenäinen vaaratekijä.
Lumekontrolloitujen kaksoissokkotutkimusten mukaan foolihappo sekä B₆- ja B₁₂-vitamiinilisä on pienentänyt plasman homokysteiinipitoisuutta, mutta ei ole vähentänyt AVH-tapauksia «Kohonnut plasman homokysteiinitaso saattaa olla aivoverenkiertohäiriöiden itsenäinen vaaratekijä, joskin sitova näyttö tästä puuttuu eikä satunnaistetuissa tutkimuksissa ole voitu osoittaa, että laskemalla plasman homokysteiinitasoa päivittäisellä foolihapon ja B- ja B-vitamiinien käytöllä voitaisiin vähentää aivoverenkiertohäiriötä.»A. Siksi toistaiseksi ei ole perusteita väestötason seulontatutkimuksiin tai hoitointerventioon.
Ks. myös sähköinen taustamateriaali «Hyperhomokysteinemia ja AVH-vaara»41.

Antitromboottiset lääkeaineet

Antitromboottinen lääkehoito tulee aloittaa heti, kun TIA:n tai aivoinfarktin diagnoosi on tehty «Chen ZM, Sandercock P, Pan HC ym. Indications for early aspirin use in acute ischemic stroke: A combined analysis of 40 000 randomized patients from the chinese acute stroke trial and the internationa»85, ellei suunnitella liuotushoidon välitöntä toteutusta.
- Vaihtoehtoisia antitromboottisia lääkityksiä ovat asetyylisalisyylihappo, sen ja dipyridamolin yhdistelmä, pelkkä dipyridamoli sekä klopidogreeli.

Asetyylisalisyylihappo (ASA)

ASA pienentää aivoinfarktiriskiä 13 – 15 % «ASA-hoidolla aivoinfarktiriski vähenee 13 ¿ 15 %.»A.
- Ei ole näyttöä siitä, että jokin yksittäinen vuorokausiannos välillä 30 – 1 300 mg olisi muita tehokkaampi «Algra A, van Gijn J. ASA at any dose above 30 mg offers only modest protection after cerebral ischemia. J Neurol Neurosurg Psychiatry 1996;60:197-9»86, «Tijssen JG. Low-dose and high-dose acetylsalicylic acid, with and without dipyridamole: a review of clinical trial results. Neurology 1998;51(3 Suppl 3):S15-6»87.
ASAn vakavin haittavaikutus on verenvuoto, joka pahimmillaan voi tapahtua suoliston alueella tai aivoissa.
- ASA-annoksen suuruus ei vaikuta oleellisesti vakavan verenvuodon riskiin.
- Mahaperäiset haittavaikutukset lisääntyvät annosta suurennettaessa.
- On suositeltavaa käyttää pieniä 50 – 100 mg:n päivittäisiä ASA-annoksia.
Jotkut potilaat eivät voi käyttää pientäkään annosta ASAa esimerkiksi aktiivisen ulkuksen tai ruoansulatuskanavan verenvuototaipumuksen vuoksi. Näille potilaille tulee harkita dipyridamolin (DP) käyttöä annoksella 400 mg/vrk tai ASAa yhdessä protonipumpunsalpaajien kanssa. Lääkkeen todennetusta astmaa pahentavasta vaikutuksesta tai yliherkkyydestä kärsiville potilaille tulee harkita klopidogreelia tai DP:tä.
Näyttö ASAn hyödyllisyydestä AVH:n primaariehkäisyssä pienen riskin henkilöillä on toistaiseksi ristiriitainen «Ridker PM, Cook NR, Lee IM ym. A randomized trial of low-dose aspirin in the primary prevention of cardiovascular disease in women. N Engl J Med 2005;352:1293-304»88, «Final report on the aspirin component of the ongoing Physicians' Health Study. Steering Committee of the Physicians' Health Study Research Group. N Engl J Med 1989;321:129-35»89, «Peto R, Gray R, Collins R ym. Randomised trial of prophylactic daily aspirin in British male doctors. Br Med J 1988;296:313-6»90.
- ASA on suositeltava pieninä annoksina niille henkilöille, joilla on suurentunut sydän- ja verisuonitautien riski. Lääkkeestä saatava hyöty on haittoja suurempi, jos sydäninfarktin laskennallinen kymmenen vuoden riski on yli 10 % «Eidelman RS, Hebert PR, Weisman SM, Hennekens CH. An update on aspirin in the primary prevention of cardiovascular disease. Arch Intern Med 2003;163:2006-10»91.

Asetyylisalisyylihapon ja dipyridamolin (DP) yhteiskäyttö

ASAn ja DP:n yhteiskäyttö vähentää aivoinfarktin riskiä aivoinfarkti- ja TIA-potilailla «Asetyylisalisyylihappo (ASA) yhdessä dipyridamolin (DP) kanssa estää uusia aivoinfarkteja merkitsevästi lumelääkettä tehokkaammin.»A.
Yhdistelmähoito vähentää aivoinfarktin riskiä 37 – 38 % lumelääkkeeseen verrattuna (riskin absoluuttinen vähenemä 5.9 % kahden vuoden aikana, NNT = 17) «Diener HC, Cunha L, Forbes C, Sivenius J, Smets P, Lowenthal A. European Stroke Prevention Study 2. Dipyridamole and acetylsalicylic acid in the secondary prevention of stroke. J Neurol Sci 1996;143:1»92.
ASAn ja DP:n yhteiskäyttö depotvalmisteena vähentää aivoinfarktin riskiä aivoinfarkti- ja TIA-potilailla pelkkään ASA-lääkitykseen verrattuna «Asetyylisalisyylihappo (ASA) yhdessä dipyridamolin (DP) kanssa on tehokkaampi kuin pelkkä ASA.»A.
- Yhdistelmähoito (ASA 25 mg x 2/vrk + DP 200 mg x 2/vrk) vähensi aivoinfarktin riskiä 21.3 % pelkkään ASAan verrattuna lisäämättä vuotoriskiä (riskin absoluuttinen vähenemä 3 % kahden vuoden seuranta-aikana, NNT = 33) «Diener HC, Cunha L, Forbes C, Sivenius J, Smets P, Lowenthal A. European Stroke Prevention Study 2. Dipyridamole and acetylsalicylic acid in the secondary prevention of stroke. J Neurol Sci 1996;143:1»92.
- Uudemmassa monikeskustutkimuksessa «ESPRIT Study Group. Aspirin plus dipyridamole versus aspirin alone after cerebral ischaemia of arterial origin (ESPRIT): randomized controlled trial. Lancet 2006;367:1665-73»93 ASAn ja DP:n depotyhdistelmän käyttö vähensi päätapahtumien yhdistelmän (vaskulaarinen kuolema, ei-fataali aivoinfarkti, ei-fataali sydäninfarkti) absoluuttista riskiä 3 % (1 % vuodessa) pelkkään ASAan verrattuna (vaarasuhde 0.78).

Klopidogreeli

Aineistossa, jonka potilailla oli perifeerinen valtimotauti tai jotka olivat sairastaneet aivo- tai sydäninfarktin, klopidogreeli vähensi ASAa tehokkaammin kuolemien sekä sydän- ja aivoinfarktien kokonaismäärää (riskin suhteellinen alenema 8.7 % ja absoluuttinen pienenemä 0.5 %, NNT = 200) «Klopidogreeli on lievästi tehokkaampi verisuonitautitapahtumien kokonaismäärän ehkäisyssä kuin pelkkä ASA.»B, mutta ero ei ollut merkitsevä AVH:n vuoksi tutkimukseen tulleiden alaryhmässä.
Klopidogreeli sopii ASAn tai sen ja DP:n yhdistelmän vaihtoehdoksi silloin, kun potilas ei voi käyttää ASAa.
Klopidogreelin ja ASAn yhdistelmä ei ole pelkkää klopidogreelia tehokkaampi aivoinfarktin ehkäisyssä «ASAn ja klopidogreelin yhteiskäyttö ei ole suositeltavaa aivoverenkiertohäiriöiden pitkäaikaispreventiossa.»A.
Klopidogreelin ja ASAn yhdistelmä ei ole pelkkää ASAa tehokkaampi aivoinfarktin ehkäisyssä «ASAn ja klopidogreelin yhteiskäyttö ei ole suositeltavaa aivoverenkiertohäiriöiden pitkäaikaispreventiossa.»A.
- Yhdistelmähoidossa tukokselliset tapahtumat vähentyvät vain hieman, mutta verenvuodon riski lisääntyy, joten yhdistelmää ei suositella pitkäaikaiskäyttöön.

Hoidon aloitus

TIA- ja aivoinfarktipotilaiden hoito on suositeltavaa aloittaa ASAn ja hitaasti liukenevan DP:n yhdistelmällä. Vaihtoehtona on pelkkä ASA, jos ASA-DP-depotvalmisteen sieto on ongelma.
- Aiemmin sairastettu sydäninfarkti ei ole vasta-aihe ASAn ja DP:n yhdistelmän käytölle «Dipyridamoli ei lisää sepelvaltimokohtauksen riskiä aivoinfarktin sekundaaripreventiossa.»A.
Sepelvaltimotautipotilaita tulee hoitaa ASAn ja klopidogreelin yhdistelmällä seuraavissa tilanteissa:
- Stentin asennuksen jälkeen «Sepelvaltimostenttauksen jälkeinen antitromboottinen lääkehoito»42.
- Sepelvaltimotautikohtauksen jälkeen (ST-nousuton sydäninfarkti tai epästabiili angina pectoris) «Klopidogreelin ja asetyylisalisyylihapon yhdistelmä on tehokkaampi estämään iskeemisiä tapahtumia kuin pelkkä asetyylisalisyylihappo ST-nousuttoman sepelvaltimotautikohtauksen jälkeen.»B.
- Tällöin AVH:n estossa noudatetaan kardiologisen aiheen mukaista antitromboottista lääkitystä.
Perifeeristä valtimotautia sairastavilla klopidogreeli on käypä vaihtoehto ASAlle «Klopidogreeli on käyttökelpoinen vaihtoehto antitromboottisena lääkkeenä, kun iskeemisestä aivoverenkiertohäiriöstä kärsivällä potilaalla on myös alaraajojen tukkeava valtimotauti.»B.
DP on osoittautunut tehokkaaksi myös yksinään annoksella 400 mg/vrk, ja sitä voidaan käyttää, kun potilas ei siedä ASAa tai klopidogreelia «Diener HC, Cunha L, Forbes C, Sivenius J, Smets P, Lowenthal A. European Stroke Prevention Study 2. Dipyridamole and acetylsalicylic acid in the secondary prevention of stroke. J Neurol Sci 1996;143:1»92.
Jos TIA:n tai aivoinfarktin syy on ateroskleroosi, on hoitoa jatkettava pysyvästi, ellei sille ole vasta-aiheita (esimerkiksi ulkus, trombosytopenia, hoitoresistentti kohonnut verenpaine).
Muissa tapauksissa hoitoa jatketaan, kunnes oireen aiheuttava riskitekijä on poistunut.
Jos potilaalle ilmaantuu aivoverenvuoto tai muu vakava verenvuotokomplikaatio, kuten retroperitoneaali- ja maha-suolikanavan verenvuoto antitromboottisen lääkehoidon aikana, on hoito keskeytettävä.
- Hoitoa voidaan jatkaa yksilöllisen harkinnan mukaan, jos vuotovaara ei ole lisääntynyt (ulkus, anemia, hoitamaton hypertensio, hypokalemia, trombosytopenia, maksan tai munuaisten vajaatoiminta).

Hoito tukostapahtuman uusiutuessa

Jos aivoinfarkti uusiutuu tai TIA-kohtauksia alkaa jälleen esiintyä, on arvioitava uudelleen kohtausten etiologia (sydänperäinen, kaulavaltimon ahtauma tai muu syy, kuten trombofilia, etenkin fosfolipidivasta-aineoireyhtymä; ks. kohta Trombofilia) ja suoritettava tarpeelliset tutkimukset ennen uuden lääkehoidon aloitusta ja selvitettävä muiden riskitekijöiden hoito.
Käytettävissä ei ole tutkimuksia, joissa olisi selvitetty toissijaista hoitovaihtoehtoa potilaille, jotka saavat uusia TIA-kohtauksia tai aivoinfarktin käytettäessä ASAa, ASAn ja DP:n yhdistelmää tai klopidogreelia.
- Jos potilaalla on ollut käytössä pelkkä ASA, voidaan estohoitoa ehkä tehostaa lisäämällä lääkitykseen dipyridamoli tai vaihtamalla ASA klopidogreeliin.
  - Koska antiaggregatiivisen hoidon teho AVH:n estossa on joka tapauksessa rajallinen, ei ole perusteita vaihtaa rutiinimaisesti lääkitystä.
  - Jos lääkitystä kuitenkin halutaan vaihtaa, ratkaisut on tehtävä yksilöllisen harkinnan perusteella.
Valikoitumattomassa potilasryhmässä antiaggregatiivisen hoidon vaihtamisesta antikoagulaatiohoitoon ei ole näyttöä.

Antikoagulaatiohoito (AK-hoito)

AK-hoidon tehosta valtimoperäisen aivoinfarktin estossa ei ole näyttöä. Sen sijaan se on keskeinen hoitomuoto sydänperäisten aivoembolioiden ehkäisyssä.
AK-hoitoa käytetään AVH:n uusimisen ehkäisyssä ja trombofiilisillä potilailla.

Sydänperäiset aivoemboliat

Sydänperäisen aivoembolian katsotaan aiheuttavan 15 – 25 % aivoinfarkteista.
Eteisvärinä on selvästi merkityksellisin sydänperäisen aivoembolian syy.
Potentiaaliset embolialähteet luokitellaan suuren ja kohtalaisen riskin lähteisiin (taulukko «Potentiaalisten sydänperäisten aivoembolian lähteiden luokittelu .»4), «Eteisvärinä aivohalvauksen vaaratekijänä»43, «Eteisvärinäpotilaan lääkehoito aivoinfarktin ehkäisemiseksi»44, «Adams HP Jr, Bendixen BH, Kappelle LJ ym. Classification of subtype of acute ischemic stroke. Definitions for use in a multicenter clinical trial. TOAST. Trial of Org 10172 in Acute Stroke Treatment. »59.

Taulukko 4. Potentiaalisten sydänperäisten aivoembolian lähteiden luokittelu «Adams HP Jr, Bendixen BH, Kappelle LJ ym. Classification of subtype of acute ischemic stroke. Definitions for use in a multicenter clinical trial. TOAST. Trial of Org 10172 in Acute Stroke Treatment. »59.
Suuren riskin lähteet	Kohtalaisen riskin lähteet
Mekaaninen tekoläppä	Hiippaläpän prolapsi
Hiippaläpän ahtauma ja eteisvärinä	Hiippaläppärenkaan kalkkiutuminen
Eteisvärinä (paitsi terveen sydämen ”lone fibrillation”)	Hiippaläpän ahtauma ilman eteisvärinää
Vasemmassa eteisessä tai eteiskorvakkeessa todettu trombi	Spontaanit kaiut vasemmassa eteisessä (”smoke”; todetaan ruokatorven kautta tehdyllä kaikututkimuksella)
Sairaan sinuksen oireyhtymä	Eteisväliseinän aneurysma
Tuore sydäninfarkti (alle neljä viikkoa)	Avoin soikea ikkuna
Vasemmassa kammiossa todettu trombi	Eteislepatus
Laajentava kardiomyopatia	Terveen sydämen eteisvärinä
Supistumaton (akineettinen) alue vasemman kammion seinämässä	Biologinen tekoläppä
Eteismyksooma	Ei-bakteeriperäinen tromboottinen endokardiitti
Infektiivinen endokardiitti	Sydämen vajaatoiminta
	Huonosti supistuva (hypokineettinen) alue vasemman kammion seinämässä
	Sydäninfarkti yli neljä viikkoa mutta alle kuusi kuukautta aikaisemmin

Eteisvärinä

Eteisvärinässä aivohalvauksen riski on vähintään 2 – 7-kertainen sinusrytmissä oleviin verrattuna; riskin suuruuden määräävät muut vaaratekijät «Eteisvärinä aivohalvauksen vaaratekijänä»43.
Suuren vaaran piirteitä ovat
- aiempi aivoinfarkti tai TIA
- kohonnut verenpaine
- sydämen vajaatoiminta
- ikä yli 60 vuotta, erityisesti yli 75 vuotta
- diabetes
- sepelvaltimotauti.
Kohtauksittain toistuvassa eteisvärinässä aivoinfarktin riski on suunnilleen samanlainen kuin pysyvässä eteisvärinässä, jos muut vaaratekijät ovat samat.
Eteisvärinäpotilailla aivohalvausta estää «Varfariini ehkäisee eteisvärinän aiheuttamaa aivohalvausta tehokkaammin kuin ASA tai lume.»A
- oraalinen antikoagulaatiohoito (varfariini) tehokkaammin kuin lume
- ASA tehokkaammin kuin lume
- varfariini tehokkaammin kuin ASA.
Ellei hoidolle ole esteitä, varfariinia (INR-tavoite 2.0 – 3.0) suositetaan aivoinfarktin estämiseksi potilaille, joilla on eteisvärinä ja jokin seuraavista «Eteisvärinäpotilaan lääkehoito aivoinfarktin ehkäisemiseksi»44
- aiempi tromboembolinen tapahtuma
- reumaattinen sydänsairaus (mitraalistenoosi)
- sydämen tekoläppä
- pitkäkestoinen vasemman eteisen trombi (todetaan ruokatorven kautta tehdyllä kaikututkimuksella)
- sydämen vajaatoiminta tai vasemman kammion ejektiofraktio enintään 35 %
- kilpirauhasen liikatoiminta
- kohonnut verenpaine
- ikä yli 60 vuotta ja sepelvaltimotauti tai diabetes.
INR soveltuu parhaiten varfariinin tai muun kumariinijohdoksen käytön seurantaan.
- Jos potilaalla ei ole antikoagulaatiohoitoa ja käytettävissä on TT-arvo eli prosenttinen tromboplastiiniaika (plasman hyytymisaika suhteutettuna normaaliplasman hyytymisaikaan), tämä arvo on herkempi hyytymistekijätuotannon mittari kuin INR.
Ellei hoidolle ole esteitä, ASAa (annos 250 mg/vrk) suositetaan aivoinfarktin estämiseksi potilaille, joilla on eteisvärinä ja jokin seuraavista «Eteisvärinäpotilaan lääkehoito aivoinfarktin ehkäisemiseksi»44:
- ikä yli 60 vuotta eikä suuren vaaran piirteitä
- ikä alle 60 vuotta ja sydänsairaus mutta ei suuren vaaran piirteitä
- ikä alle 60 vuotta eikä sydänsairautta ("lone fibrillation"), jolloin ASA on vaihtoehtona pidättäytymiselle antitromboottisesta lääkityksestä.
Ks. myös Käypä hoito -suositus Eteisvärinä «http://www.kaypahoito.fi»2, «Suomen Kardiologisen Seuran asettama työryhmä. Eteisvärinä. Käypä hoito -suositus (online) 16.11.2005. www.kaypahoito.fi.»94.

Avoin soikea ikkuna, eteisväliseinän aneurysma ja hiippaläpän prolapsi

Ks. sähköinen tausta-aineisto «Avoin soikea ikkuna, eteisväliseinän aneurysma ja hiippaläpän prolapsi sydänperäisen aivoembolian syynä»45.

Tekoläppä

Mekaaninen tekoläppä vaatii antikoagulaatiohoidon
- INR-tavoitteet: mitraalitekoläppä 2.5 – 3.5, aorttaläppä 2.0 – 3.0.
Jos tavoitealueella olevasta antikoagulaatiosta huolimatta ilmenee aivoembolia, hoitoa tehostetaan liittämällä siihen ASA annoksin 100 mg/vrk «Turpie AGG, Gent M, Laupacis A ym. A comparison of aspirin with placebo in patients treated with warfarin after heart-valve replacement. N Engl J Med 1993;329:524-9»95.

Kaulavaltimokirurgia

Leikkaustarpeen toteaminen

Iskeemiseen AVH:hon viittaavat oireet edellyttävät neurologista selvitystä ja tarvittaessa verisuonikirurgin arviota.
Kaulalta kuuluva suhahdus oireettomilla potilailla edellyttää ensisijaisesti riskitekijöiden toteamista ja hoitoa.
- Havaitun suhahduksen yhteys kaulavaltimoahtaumaan on heikko.
- Dupleksi- eli kaksoiskaikukuvaukseen perustuvan seulonnan kustannustehokkuudesta ei ole näyttöä, mutta tutkimukseen päädytään oireettomalla suuren riskin potilaalla, jos yksilöllisen arvioinnin jälkeen tiukka (70 – 99 %) ahtaumalöydös on kliinisesti merkittävä.

Edeltävät kuvantamistutkimukset

Kaulavaltimon ahtauman toteamisessa ja sen tiukkuuden arvioimisessa tulevat tutkimusmenetelminä kyseeseen ensisijaisesti dupleksikaikukuvaus, magneettiangiografia (MRA) tai tietokoneangiografia (CTA).
- Digitaalinen subtraktioangiografia (DSA) on kuitenkin kultainen standardi ja yksinään riittävä tutkimus.
Tärkein objektiivinen radiologinen leikkauskriteeri perustuu sisemmän kaulavaltimon läpimitan määrittämiseen «Hack W, Kaste M, Bogousslavsky J ym. European Stroke Initiative Recommendations for Stroke Management - update 2003. Cerebrovasc Dis 2003;16:311-37»48.

Kaulavaltimokirurgian aiheet

Kaulavaltimon endarterektomia (sisäkalvon ja sen alaisen plakin poisto) on aiheellinen, jos kyseessä on:
- oireileva potilas (TIA, amaurosis fugax tai aivoinfarkti, josta potilas on hyvin kuntoutumassa) ja kaulavaltimon tiukka ahtauma (70 – 99 %) NASCET-kriteerien mukaan «Kaulavaltimon endarterektomia (sisäkalvon ja sen alaisen plakin poisto) vähentää aivohalvausten riskiä potilailla, joilla on hiljattain esiintynyt tiukkaan kaulavaltimoahtaumaan (ahtauma 70 ¿ 99 %) liittyviä oireita (TIA, amaurosis fugax tai lievä halvaus, josta kuntoutumassa).»A
- oireileva potilas (TIA tai aivoinfarkti, josta potilas on hyvin kuntoutumassa) ja kaulavaltimon kohtalainen ahtauma (50 – 69 %) NASCET-kriteerien mukaan «Kaulavaltimon endarterektomia (sisäkalvon ja sen alaisen plakin poisto) vähentää aivohalvausten riskiä potilailla, joilla on hiljattain esiintynyt kohtalaiseen kaulavaltimoahtaumaan (ahtauma 50 ¿ 69 %) liittyviä oireita (TIA tai lievä halvaus, josta kuntoutumassa).»B.
Kaulavaltimon endarterektomiaa on syytä harkita myös oireettomille alle 75-vuotiailla potilaille, joilla on kaulavaltimon tiukka ahtauma (70 – 99 %) «Kaulavaltimon endarterektomia (sisäkalvon ja sen alaisen plakin poisto) vähentää aivohalvausten riskiä oireettomilla potilailla, joilla on tiukka oireeton kaulavaltimoahtauma (70 ¿ 99 %).»A.

Kirurgian rajoitukset

Kaulavaltimon endarterektomiaa ei suositella alle 50 %:n suuruisten ahtaumien hoitoon «Kaulavaltimon endarterektomia (sisäkalvon ja sen alaisen plakin poisto) vähentää aivohalvausten riskiä potilailla, joilla on hiljattain esiintynyt kohtalaiseen kaulavaltimoahtaumaan (ahtauma 50 ¿ 69 %) liittyviä oireita (TIA tai lievä halvaus, josta kuntoutumassa).»B.
Kaulavaltimoleikkauksia ei tule tehdä yksiköissä, joissa potilaiden operatiivinen riski (leikkauskuolleisuus tai aivohalvaus) on oireisilla yli 6 % ja oireettomilla yli 3 % «Hack W, Kaste M, Bogousslavsky J ym. European Stroke Initiative Recommendations for Stroke Management - update 2003. Cerebrovasc Dis 2003;16:311-37»48, «Chaturvedi S, Bruno A, Feasby T ym. Carotid endarterectomy - an evidence-based review: report of the Therapeutics and Technology Assessment Subcommittee of the American Academy of Neurology. Neurology»96.
Leikkaus tulisi tehdä kahden viikon kuluessa viimeisestä ennustetapahtumasta, koska tämän jälkeen leikkauksesta koituva hyöty vähenee «Kaulavaltimon endarterektomia (sisäkalvon ja sen alaisen plakin poisto) vähentää aivohalvausten riskiä tiukoissa ja kohtalaissa oireisissa ahtaumissa parhaiten, kun se tehdään mahdollisimman aikaisessa vaiheessa.»B.
Jos oireettomuutta on jatkunut yli kuusi kuukautta, tulee potilaan tilanne arvioida kuten oireettomalla potilaalla.
Potilailla tulee olla antitromboottinen lääkitys ennen leikkausta, sen aikana ja sen jälkeen «Hack W, Kaste M, Bogousslavsky J ym. European Stroke Initiative Recommendations for Stroke Management - update 2003. Cerebrovasc Dis 2003;16:311-37»48.

Suonensisäiset toimenpiteet

Kaulavaltimon pallolaajennusta ja siihen liittyvää stentin asennusta voidaan harkita, jos
- kaulavaltimoleikkaus on vasta-aiheinen
- ahtauma sijaitsee kirurgisten toimenpiteiden ulottumattomissa
- kysymyksessä on uusiutunut ahtauma tai
- kaulan säteilytyksen jälkeinen ahtauma «Hack W, Kaste M, Bogousslavsky J ym. European Stroke Initiative Recommendations for Stroke Management - update 2003. Cerebrovasc Dis 2003;16:311-37»48.
Muiden aiheiden perusteella suonensisäistä hoitoa tulee antaa vain osana satunnaistettua tutkimusta.
Potilaiden tulee käyttää klopidrogreelin ja ASAn yhdistelmää ennen toimenpidettä, sen aikana ja määräajan sen jälkeen «Hack W, Kaste M, Bogousslavsky J ym. European Stroke Initiative Recommendations for Stroke Management - update 2003. Cerebrovasc Dis 2003;16:311-37»48.

Akuutin ja subakuutin vaiheen kuntoutus

Akuutilla vaiheella tarkoitetaan tilannetta, jossa potilaan tila ei ole vakiintunut. Subakuutti vaihe tarkoittaa yleensä kuntoutumisen nopeinta vaihetta, keskimäärin kolmeen kuukauteen asti.
Jokaiselle aivoinfarktipotilaalle tehdään arvio fyysisen ja kognitiivisen kuntoutuksen tarpeesta.
- Arvio siitä, kuka hyötyy kuntoutuksesta, edellyttää moniammatillisen asiantuntijaryhmän yksilöllistä arviota.
- Kuntoutusta tarvitseville potilaille laaditaan moniammatilliseen näkemykseen perustuva kuntoutussuunnitelma.
Kuntoutusta tarvitsevien tulisi saada hoitoa moniammatillisessa kuntoutusyksikössä «Aivoinfarktipotilaat riippumatta iästä, sukupuolesta tai halvauksen vaikeusasteesta hyötyvät moniammatillisessa kuntoutusyksikössä toteutetusta kuntoutuksesta.»A.
- Aivoinfarktipotilaat hyötyvät tällaisesta kuntoutuksesta riippumatta iästä, sukupuolesta tai sairauden vaikeusasteesta «Stroke Unit Trialists' Collaboration. Organised inpatient (stroke unit) care for stroke. The Cochrane Database of Systematic Reviews, Cochrane Library Number: CD000197. Chichester, UK: John Wiley & So»47, «Jörgensen HS, Kammersgaard LP, Houth J ym. Who benefits from treatment and rehabilitation in a stroke unit? A community-based study. Stroke 2000;31:434-9»97, «Ronning OM, Guldvog B. Outcome of subacute stroke rehabilitation: a randomized controlled trial. Stroke 1998;29:779-84»98, «Langhorne P, Duncan P. Does the organization of postacute stroke care really matter? Stroke 2001;32:268-74»99.
- Moniammatillisesti toimivassa kuntoutusyksikössä sairastumisen alkuvaiheessa hoidettujen kuolleisuus ja pysyvään laitoshoitoon jäämisen riski on pienempi kuin tavallisella vuodeosastolla hoidettujen.
- Hoidon tehokkuus näkyy myös lyhentyneenä hoitoaikana, vähäisempänä vammaisuutena ja parempana elämänlaatuna.
Moniammatilliseen kuntoutustyöryhmään sekä AVH-yksikössä että myöhemmin kuntoutusyksikössä kuuluu lääkäri, sairaanhoitaja, fysioterapeutti, toimintaterapeutti, puheterapeutti, neuropsykologi ja sosiaalityöntekijä «Hack W, Kaste M, Bogousslavsky J ym. European Stroke Initiative Recommendations for Stroke Management - update 2003. Cerebrovasc Dis 2003;16:311-37»48.
- Kuntouttava hoitotyö on erittäin tärkeä osa yksikön toimintaa.
Raajaoireiden kuntoutuksen lisäksi myös kognitiivinen kuntoutus on syytä aloittaa mahdollisimman varhain «Jenkins WM, Merzenich MM. Reorganization of neocortical representations after brain injury: a neuropsychological model of the bases of recovery from stroke. Prog Brain Res 1987;71:249-66»100, «Longoni F, Sturm W, Weis S ym. Functional reorganization after training of alertness in two patients with right-hemisphere lesions. J Neuropsychol 2000;11:250-61»101, «Pizzamiglio L, Perani D, Cappa SF ym. Recovery of neglect after right hemispheric damage: H2(15)O positron emission tomographic activation study. Arch Neurol 1998;55:561-8»102.
Asentohoito ("passiivinen" kuntoutus) aloitetaan heti aktivoimaan kuntoutumista edistäviä kehon aistimuksia ja ehkäisemään vartalon ja raajojen toimintahäiriöitä. Erityisesti huomioidaan mahdollisesti vaurioituneen olkanivelen biomekaniikka.
- Varhainen mobilisaatio vähentää myös painehaavojen, keuhkokuumeen, syvien laskimotukosten ja keuhkoembolian riskiä «Hack W, Kaste M, Bogousslavsky J ym. European Stroke Initiative Recommendations for Stroke Management - update 2003. Cerebrovasc Dis 2003;16:311-37»48.
Aktiivinen kuntoutus aloitetaan heti, kun potilaan tila on riittävän vakaa «Hack W, Kaste M, Bogousslavsky J ym. European Stroke Initiative Recommendations for Stroke Management - update 2003. Cerebrovasc Dis 2003;16:311-37»48.
- Viikon kuluessa sairastumisesta aloitettu aktiivinen kuntoutus on selvästi tehokkaampaa kuin vasta kuukauden kuluttua aloitettu; ero näkyy myös verrattuna vasta kahden viikon kuluttua sairastumisesta aloitettuun kuntoutukseen «Musicco M, Emberti L, Nappi G, Caltagirone C; Italian Multicenter Study on Outcomes of Rehabilitation of Neurological Patients. Early and long-term outcome of rehabilitation in stroke patients: the ro»103.
Aktiivista kuntoutusta jatketaan niin kauan kuin oleellista toipumista tapahtuu. Akuuttivaiheen jälkeen sitä jatketaan ylläpitävänä kuntoutuksena.
- Akuutin vaiheen aikana riittävän tiedon tarjoaminen potilaalle ja omaisille on tärkeä osa kuntoutusta.
Kuntoutusyksikössä hoidetuilla potilailla saavutettu lisähyöty säilyy myös seurannassa «Stroke Unit Trialists' Collaboration. Organised inpatient (stroke unit) care for stroke. The Cochrane Database of Systematic Reviews, Cochrane Library Number: CD000197. Chichester, UK: John Wiley & So»47.
Aktiivisessa kuntoutuksessa on tärkeää kokonaisvaltainen ote «Cicerone KD, Dahlberg C, Kalmar K ym. Evidence-based cognitive rehabilitation: recommendations for clinical practice. Arch Phys Med Rehabil 2000;81:1596-615»104, «Robertson IH, Murre JJ. Rehabilitation of brain damage: brain plasticity and principles of guided recovery. Psychol Bull 1999;125:544-75»105, «Wilson BA. The Future of Neuropsychological Rehabilitation. Kirjassa: Neuropsychological rehabilitation. Wilson B (toim.) Theory and practice. Swets & Zeitlinger Publishers, Lisse 2003»106, jossa potilaan fyysisen ja psyykkisen tilan mukaan painottuvat joustavasti erilaiset toimintatavat, kuten
- häiriintyneen toiminnon suora intensiivinen harjoittaminen, jolla pyritään toiminnon palauttamiseen mahdollisimman lähelle lähtötasoa
- toiminnallinen sopeuttaminen, kuten haittaa kompensoivien toimintojen tai apuvälineiden käytön harjoittaminen, jolla pyritään haitan minimointiin
- psyykkinen ja psykososiaalinen tuki, joilla pyritään muuttuneen elämäntilanteen hallintaan ja tulevaisuuden suunnitelmien tukemiseen.
Kuntoutumista ja siitä saatavaa hyötyä voidaan arvioida tehdä melko luotettavasti 1 – 3 viikon kuluttua sairastumisesta «Kwakkel G, Wagenaar RC, Kollen BJ, Lankhorst GJ. Predicting disability in stroke - a critical review of the literature. Age Ageing 1996;25:479-89»107.
Tärkein kuntoutumista ennustava tekijä on aivoinfarktin vaikeusaste «Jörgensen HS, Reith J, Nakayama H ym. What determines good recovery in patients with the most severe strokes? The Copenhagen Stroke Study. Stroke 1999;30:2008-12»108, «Hendricks HT, van Limbeek J, Geurts AC, Zwarts MJ. Motor recovery after stroke: a systematic review of the literature. Arch Phys Med Rehabil 2002;83:1629-37»109, «Kuntoutuksesta saatavan hyödyn arviointi»46.

Terapiamuodot

Fysioterapia

Akuutin vaiheen jälkeen fysioterapiaa jatketaan osana moniammatillista kuntoutusta intensiivisesti kuntoutusosastolla.
- Pystyasennon hallinnan ja alaraajojen toiminnan kuntouttamisessa ei ole todettu selvää eroa tavanomaisten fysioterapiamuotojen välillä «Eri fysioterapiamenetelmillä ei ole todettu eroa pystyasennon kontrollin ja alaraajojen toiminnan kuntouttamisessa.»B.
- Fysioterapian intensiteetin lisääminen parantaa motorista kuntoutumista, mutta kuntoutuksessa käytettävien menetelmien välillä ei ole tuloksen kannalta merkitsevää eroa «Kwakkel G, Wagenaar RC, Koelman TW, Lankhorst GJ, Koetsier JC. Effect of intensity of rehabilitation after stroke. A research synthesis. Stroke 1997;28:1550-6»110, «Duncan P, Studenski S, Richards L ym. Randomized clinical trial of therapeutic exercise in subacute stroke. Stroke 2003;34:2173-80»111, «van der Lee JH, Snels IA, Beckerman H, Lankhorst GJ, Wagenaar RC, Bouter LM. Exercise therapy for arm function in stroke patients: a systematic review of randomized controlled trials. Clin Rehabil 200»112.
- Painotuettu kävelyn kuntoutus on uusi fysioterapian menetelmä «Painotuettu kävelyn kuntoutus parantaa kävelynopeutta aivohalvauspotilailla.»B, «Fysioterapia kuntoutuksen terapiamuotona»47.
- Toiminnallinen sähköstimulaatio (FES) parantaa käden motoriikkaa aivohalvauksen jälkeen, ja se parantaa myös kävelynopeutta, mutta sen vaikutuksesta toiminnalliseen suoriutumiseen ei toistaiseksi ole näyttöä «Toiminnallinen sähköstimulaatio parantaa yläraajan motoriikkaa ja kävelynopeutta, mutta vaikutus toimintakyvyn paranemiseen on epävarma.»C.
Akupunktuurihoito ei edistää aivoinfarktipotilaiden motorista toipumista «Akupunktio ei edistä motorisen halvauksen toipumista.»A, «FES, akupunktio ja muut kuntoutusmuodot»48.

Toimintaterapia

Toimintaterapia on oleellinen osa moniammatillista kuntoutusta kuntoutusosastolla myös akuutin vaiheen jälkeen.
- Aivoinfarktin jälkitilaoireiden kuntoutuksessa toimintaterapiasta on hyötyä erityisesti päivittäisten perus- ja sekundaaristen toimintojen kuntoutumisessa; toimintaterapia myös lisää ja vahvistaa sosiaalista osallistuvuutta «Toimintaterapiasta on hyötyä aivohalvauskuntoutuksessa erityisesti ADL- ja sekundaaristen ADL-toimintojen kuntoutumisessa sekö sosiaalisen osallistuvuuden vahvistumisessa.»B.
- Myös yleinen aktiivisuus lisääntyy «Trombly CA, Ma HI. A synthesis of the effects of occupational therapy for persons with stroke, Part I: Restoration of roles, tasks, and activities. Am J Occup Ther 2002;56:250-9»113, «Toimintaterapia kuntoutuksen terapiamuotona»49.

Puheterapia

Puheterapialla tuetaan aivoinfarktin yhteydessä syntyneestä afasiasta, dysartriasta ja dysfagiasta toipumista.
- Toistaiseksi ei ole riittävää näyttöä puheterapian tehosta dysartrian kuntoutuksessa «Puheterapian vaikutuksesta dysartrian toipumiseen ei ole tällä hetkellä näyttöä puolesta eikä vastaan.»D.
- Intensiivisestä puheterapiasta näyttäisi olevan hyötyä afasian kuntoutuksessa «Intensiivisestä puheterapiasta on hyötyä afasian kuntoutuksessa.»C.
- Krooniseen afasiaan on voitu vaikuttaa edullisesti varsin lyhyelläkin mutta erittäin intensiivisellä puheterapiajaksolla «Pulvermuller F, Neininger B, Elbert T ym. Constraint-induced therapy of chronic aphasia after stroke. Stroke 2001;32:1621-6»114, «Puheterapia kuntoutuksen terapiamuotona»50.

Neuropsykologinen kuntoutus

Kognitiivisten häiriöiden kuntoutus toteutetaan neuropsykologisten menetelmien avulla niissä tapauksissa, joissa se on arvioitu aiheelliseksi neuropsykologisen tutkimuksen perusteella.
- Kuntoutus kohdennetaan kognitiiviseen häiriöön, ja samanaikaisesti huomioidaan potilaan emotionaalinen ja psykososiaalinen tila «Cicerone KD, Dahlberg C, Malec JF ym. Evidence-based cognitive rehabilitation: updated review of the literature from 1998 through 2002. Arch Phys Med Rehabil 2005;86:1681-92»115, «Cappa SF, Benke T, Clarke S, Rossi B, Stemmer B, van Heugten CM. EFNS guidelines on cognitive rehabilitation: report of an EFNS task force. Eur J Neurol 2005;12:665-80»116.
- Visuospatiaalisten häiriöiden ja neglect-oireyhtymän (toispuoleinen tarkkaavuushäiriö, huomiotta jättäminen) kuntoutuksessa strategiaharjoittelu ja oireen suora harjoittaminen on ilmeisesti tehokasta silloin, kun siihen sisältyy myös oiretiedostuksen lisääminen «Neuropsykologinen kuntoutus subakuutissa ja kroonisessa vaiheessa on ilmeisesti tehokasta aivohalvaukseen liittyvässä visuospatiaalisessa häiriössä ja neglect-oirekuvassa (toispuoleinen tarkkaavaisuushäiriö, huomiotta jättäminen) etenkin, kun siihen sisältyy myös oiretiedostuksen lisääminen.»B.
- Myös tarkkaavaisuushäiriön «Ryhmän mielipide: vireyden ja tarkkaavuuden ylläpidon kuntoutus ja etenkin monimutkaisemman tarkkaavuushäiriön kuntoutus on suositeltavaa aivohalvaukseen liittyvässä tarkkaavuushäiriössä.»D samoin kuin muisti- ja toiminnanohjaushäiriöiden «Ryhmän mielipide: Kompensaatioon perustuvien menetelmien käyttö suhteellisen lievissä muistihäiriöissä tai toiminnanohjaushäiriöissä sekä rajattujen taitojen ja tietojen opettaminen vaikeissa muistihäiriöissä on suositeltavaa subakuutissa ja kroonisessa vaiheessa.»D kuntouttaminen saattaa olla tehokasta, vaikka tutkimusnäyttö on aivoinfarktipotilaiden osalta toistaiseksi puutteellinen.
- Ks. myös sähköinen taustamateriaali «Neuropsykologinen kuntoutus»51.

Kuntoutumiseen vaikuttavat lääkehoidot

Amfetamiinin hyödystä kuntoutumista edistävänä lääkkeenä ei ole näyttöä «Amfetamiinin tehosta ei ole näyttöä aivoinfarktin kuntoutumisessa.»B, «Lääkkeiden vaikutus kuntoutumiseen»52.
Kuntoutumista haittaavia lääkkeitä ovat muun muassa bentsodiatsepiinit, fenytoiini ja haloperidoli «Goldstein L. Potential effects of common drugs on stroke recovery. Arch Neurol 1998;55:454-6»117, «Lääkkeiden vaikutus kuntoutumiseen»52.
- Näiden antamista kuntoutuvalle potilaalle tulee mahdollisuuksien mukaan välttää.

Masennuksen lääkehoito

AVH:n jälkeinen masennus on alidiagnosoitua ja alihoidettua.
AVH:n akuutissa vaiheessa (1 – 3 viikkoa) masennustila voi liittyä elimelliseen muutokseen aivoissa, ja se paranee yleensä ensimmäisen kuukauden aikana ilman erityistä hoitoa.
Masennus on kuitenkin vakava ongelma, josta kärsii puolet sairastuneista jossain muodossa akuutin vaiheen jälkeen «Kotila M, Numminen H, Waltimo O, Kaste M. Post-stroke depression and functional recovery in a population-based stroke register. The Finnstroke study. Eur J Neurol 1999;6:309-12»118, «Kauhanen ML, Korpelainen JT, Hiltunen P ym. Poststroke depression correlates with cognitive impairment and neurological deficits. Stroke 1999;30:1875-80»119.
On lisäksi ilmeistä, että vakavan masennuksen yleisyys jopa lisääntyy ensimmäisen vuoden aikana.
Masennus on yhteydessä huonoon toiminnalliseen ennusteeseen ja lisääntyneeseen riskiin joutua pitkäaikaiseen laitoshoitoon «Kotila M, Numminen H, Waltimo O, Kaste M. Post-stroke depression and functional recovery in a population-based stroke register. The Finnstroke study. Eur J Neurol 1999;6:309-12»118.
- On tärkeää huomioida potilaan masennus ja käynnistää sen hoito.
Masentuneet aivoinfarktipotilaat hyötyvät lääkehoidosta «Hackett ML, Anderson CS, House AO. Interventions for treating depression after stroke. The Cochrane Database of Systematic Reviews, Cochrane Library Number: CD003437. Chichester, UK: John Wiley & Sons»120, «Anderson CS, Hackett ML, House AO. Interventions for preventing depression after stroke. The Cochrane Database of Systematic Reviews, Cochrane Library Number: CD003689. Chichester, UK: John Wiley & So»121, «Aivoinfarktin jälkeisen masennuksen hoito»53.
- Selektiivisillä serotoniinin takaisinoton estäjillä on vähemmän haittavaikutuksia kuin trisyklisillä depressiolääkkeillä, ja niitä on helpompi käyttää.
  - Niillä voi kuitenkin olla trombosyyttien toimintaa estävää ja verenvuotovaaraa lisäävää vaikutusta «Serebruany VL. Selective serotonin reuptake inhibitors and increased bleeding risk: are we missing something? Am J Med 2006;119:113-6»122.
- Lääkkeeksi suositellaan ensisijaisesti sitalopraamia (10 – 40 mg) tai fluoksetiinia.

Myöhäisvaiheen kuntoutus

Aivoinfarkti on osalla potilaista krooninen sairaus, jossa toimintakyvyllä on taipumus huonontua.
Toimintakykyä voidaan parantaa avokuntoutuksella kotiutumisen jälkeen vuoden kuluessa aivoinfarktista «Kuntoutuksella sairaalasta kotiutumisen jälkeen kotona, vuoden kuluessa sairastetusta infarktista, voidaan estää huonoa lopputulosta ja parantaa toimintakykyä.»A.
Kaikille sairaalasta siirtyville potilaille tehdään arvio jatkokuntoutuksen tarpeesta.
Kaikille kotiutuville potilaille, jotka voivat osallistua aktiivisesti kuntoutukseen ja joiden toimintakyky on heikentynyt, tehdään toimintakyvyn paranemiseen tähtäävä kuntoutussuunnitelma, ja sitä tarkistetaan tarvittaessa potilaan tilan muuttuessa.
Kodin ja lähiympäristön muutostöillä ja järjestelyillä edistetään liikkumista ja omatoimisuutta.

Terapiamuodot

Potilaat, joilla on liikkumisvaikeuksia yli vuoden kuluttua aivoinfarktista, voivat hyötyä vielä tällöin annetusta fysioterapiasta «Potilaat, joilla on liikkumisvaikeuksia yli 1 vuosi aivohalvauksen jälkeen, voivat hyötyä vielä tällöin annetusta fysioterapiasta. Näyttöä on eniten: itsenäisesti liikkuvilla potilailla, alaraajoihin keskittyvässä harjoittelussa ja harjoitususeudella vähintään 3 kertaa viikossa 4 viikon ajan.»C.
- Eniten näyttöä on alaraajapainotteisista harjoituksista, jota tehdään ainakin kolme kertaa viikossa ainakin neljän viikon ajan «Potilaat, joilla on liikkumisvaikeuksia yli 1 vuosi aivohalvauksen jälkeen, voivat hyötyä vielä tällöin annetusta fysioterapiasta. Näyttöä on eniten: itsenäisesti liikkuvilla potilailla, alaraajoihin keskittyvässä harjoittelussa ja harjoitususeudella vähintään 3 kertaa viikossa 4 viikon ajan.»C.
- Käden pakotetun käytön kuntoutusohjelma on todettu tehokkaaksi aivoinfarktin jälkeen vielä myöhäisessä vaiheessa tavanomaiseen terapiaan verrattuna siihen soveltuvilla potilailla «Käden pakotetun käytön kuntoutusohjelma parantaa toimintakykyä kroonisilla aivoinfarktipotilailla.»C.
Neuropsykologinen kuntoutus on ilmeisesti tehokasta visuospatiaalisten häiriöiden ja neglect-oireyhtymän (toispuoleinen tarkkaavuushäiriö, huomiotta jättäminen) osalta «Neuropsykologinen kuntoutus subakuutissa ja kroonisessa vaiheessa on ilmeisesti tehokasta aivohalvaukseen liittyvässä visuospatiaalisessa häiriössä ja neglect-oirekuvassa (toispuoleinen tarkkaavaisuushäiriö, huomiotta jättäminen) etenkin, kun siihen sisältyy myös oiretiedostuksen lisääminen.»B.
- Tarkkaavuushäiriön «Ryhmän mielipide: vireyden ja tarkkaavuuden ylläpidon kuntoutus ja etenkin monimutkaisemman tarkkaavuushäiriön kuntoutus on suositeltavaa aivohalvaukseen liittyvässä tarkkaavuushäiriössä.»D sekä muistin ja toiminnanohjauksen häiriöiden «Ryhmän mielipide: Kompensaatioon perustuvien menetelmien käyttö suhteellisen lievissä muistihäiriöissä tai toiminnanohjaushäiriöissä sekä rajattujen taitojen ja tietojen opettaminen vaikeissa muistihäiriöissä on suositeltavaa subakuutissa ja kroonisessa vaiheessa.»D kuntouttaminen saattaa olla tehokasta, vaikka aivoinfarktipotilaiden osalta tutkimusnäyttö on toistaiseksi puutteellinen.
Yksiselitteistä näyttöä puheterapian vaikutuksesta tai sen puuttumisesta afasiassa tai dysartriassa ei ole.
- Intensiivinen puheterapia voi olla tehokas kroonisessa aivoinfarktiin liittyvässä afasiassa «Yksiselitteistä näyttöä puheterapian vaikutuksesta tai vaikutuksen puuttumisesta kroonisessa afasiassa tai dysartriassa ei ole. Puheen pakotettu käyttö terapiamuotona voi olla tehokas kroonisessa aivohalvaukseen liittyvässä afasiassa.»C.
Toimintaterapian tehosta yli vuoden kuluttua sairastumisesta ei ole kontrolloituja tutkimuksia «Ei ole tutkimusnäyttöä toimintaterapian vaikutuksesta tai vaikutuksen puuttumisesta aivohalvauspotilailla yli 1 vuosi sairastumisen jälkeen.»D.
Sopeutumisvalmennuksen tehosta aivoinfarktin jälkeen siinä muodossa kuin tätä valmennusta Suomessa toteutetaan ei ole tutkimuksia.
- Sopeutumisvalmennuksesta voi kuitenkin olla hyötyä osalle aivoinfarktin sairastaneista ja heidän omaisilleen, ja sitä voidaan käyttää.
Neuvonta ja ohjaus erityisen yhdyshenkilön antamana parantaa aivoinfarktipotilaiden omaishoitajien terveyttä ja sosiaalista selviytymistä, mutta vaikutusta potilaiden hyvinvointiin ei ole osoitettu «Neuvonta ja ohjaus erityisen yhdyshenkilön antamana voi parantaa aivohalvauspotilaiden omaishoitajien terveyttä ja sosiaalista selviytymistä. Vaikutusta potilaiden hyvinvointiin ei ole osoitettu.»C.
Spastisuus «Spastisuuden hoito»54 on vaikeimmin sairastuneiden potilaiden ongelma kroonisessa vaiheessa.
- Botuliinihoidolla voidaan vähentää sekä ylä- «Botuliinitoksiinihoito alentaa tehokkaasti tonusta ja lisää passiivista liikettä kaikilla yläraajan tasoilla.»B että alaraajojen spastisuutta «Pittock SJ, Moore AP, Hardiman O ym. A double-blind randomised placebo-controlled evaluation of three doses of botulinum toxin type A (Dysport) in the treatment of spastic equinovarus deformity after »123.

Apuvälineiden käyttö

Apuvälineiden tarve on arvioitava yksilöllisesti ja apuvälineet on tarvittaessa sovitettava ja niiden käyttöä ohjattava sekä käytön alussa että toistuvasti myöhemmin, jotta saadaan niistä täysi hyöty «Bynum HS, Rogers J. The use and effectiveness of assistive devices possessed by patients seen in home care. Occ Ther J Res 1987;7:181-91»124.
Apuvälineiden antaminen viiveettä parantaa niistä saatavaa hyötyä ja potilaiden tyytyväisyyttä «Smith ME, Walton MS, Garraway WM. The use of aids and adaptations in a study of stroke rehabilitation. Health Bull (Edinb) 1981;39:98-106»125, «Chamberlain MA, Thornley G, Stowe J, Wright V. Evaluation of aids and equipment for the bath: II. A possible solution to the problem. Rheumatol Rehabil 1981;20:38-43»126.
Myös muistin ja toiminnanohjauksen häiriöiden lievittämiseen tarkoitetut apuvälineet voivat parantaa selviytymistä jokapäiväisistä toimista «Wilson BA, Emslie HC, Quirk K, Evans JJ. Reducing everyday memory and planning problems by means of paging system: a randomized control crossover study. J Neurol Neurosurg Psychiatry 2001;70:477-82»127.
Ajan kuluessa erilaisten apuvälineiden tarve muuttuu, joten tilannetta pitää arvioida säännöllisesti uudelleen.
- Kotikäynti on toimiva menetelmä apuvälineiden tarpeen arvioissa «Chamberlain MA, Thornley G, Stowe J, Wright V. Evaluation of aids and equipment for the bath: II. A possible solution to the problem. Rheumatol Rehabil 1981;20:38-43»126.

Aivoinfarkti ja ajokyky

Aivoinfarktissa on yleensä syytä antaa 3 – 6 kuukauden ajokielto vaikeusasteen mukaan, mutta ensimmäisen TIA-kohtauksen jälkeen riittää useimmiten kuukauden ajokielto.
Arvio ajokyvystä ajoluvan palauttamiseksi tehdään kuntoutumisen edistyessä kuntoutustyöryhmän sopivaksi katsomassa ajankohdassa.
Ks. myös sähköinen taustamateriaali «Aivoinfarkti ja ajokyky»55.

Aivoinfarktipotilaan pitkäaikaisseuranta

Aivoinfarktipotilaan lääketieteelliseen jatkohoitoon kuuluvat kohonneen verenpaineen, diabeteksen ja dyslipidemian hoidon seuranta, sekundaaripreventiosta huolehtiminen (ks. Ehkäisy) sekä antikoagulaatiohoidon säännöllinen seuranta INR-määrityksin.
Seurantakäynti kotiin vähentää uudelleen sairaalahoitoon joutumisen tarvetta «Aivoinfarktipotilaan kotiutumista voidaan nopeuttaa ja aivoinfarktin jälkeistä toimintakykyä parantaa aivoverenkiertohäiriöyksikön (AVH-yksikön) työryhmän kotiutumista edeltävällä kotikäynnillä ja kuukauden kestävällä kotiseurannalla aivohalvauksen jälkeen. Sairaalahoitoon joutumista kotiutumisen jälkeen voidaan ehkäistä lääkärin tai fysioterapeutin kotikäynneillä.»B.
Aivoinfarktin sairastaneet, joille on jäänyt pysyvä haitta, ovat suuren riskin potilaita.
- Heillä on lisääntynyt uusien verenkiertosairauksien riski, ja he ovat alttiita masennukseen ja sosiaaliseen eristyneisyyteen.
- Tämän vuoksi heille suositellaan loppuelämän jatkuvaa säännöllistä, vähintään vuosittaista seurantaa ja kuntoutustarpeen arviointia sekä arvion mukaan toteutettavia kuntoutustoimia «Ryhmän mielipide: kroonisesti vammautunutta aivohalvauspotilasta on seurattava vuosittain.»D. Vastuu tämän järjestämisestä on perusterveydenhuollolla.
Tarvittaessa on konsultoitava moniammatillista, kuntoutukseen perehtynyttä yksikköä tai työryhmää.

Suositukseen liittyvä sähköinen tausta-aineisto

Aivohalvauksen esiintyvyys «Aivohalvauksen esiintyvyys»1
Aivohalvauksen riskitekijät ja niiden yhteisvaikutus «Aivohalvauksen riskitekijät ja niiden yhteisvaikutus»3
Aivohalvauksesta toipuminen «Aivohalvauksesta toipuminen»2
Aivoinfarkti ja ajokyky «Aivoinfarkti ja ajokyky»55
Aivoinfarktien luokittelu lokalisaation mukaan «Aivoinfarktien luokittelu lokalisaation mukaan»23
Aivoinfarktin jälkeisen masennuksen hoito «Aivoinfarktin jälkeisen masennuksen hoito»53
Aivoinfarktin muu etiologia (paitsi aivoverisuonten ateroskleroosi) «Aivoinfarktin muu etiologia (paitsi aivoverisuonten ateroskleroosi)»25
Aivoödeema ja kohonnut kallonsisäinen paine sekä niiden hoito akuutissa vaiheessa «Aivoödeema ja kohonnut kallonsisäinen paine sekä niiden hoito akuutissa vaiheessa»14
Akuuttihoito «Akuuttihoito»8
Akuuttihoito kentällä (sairaalan ulkopuolella) «Akuutti hoito kentällä (sairaalan ulkopuolella)»6
Alkoholinkäyttö ja AVH-vaara «Alkoholinkäyttö ja AVH-vaara»36
Antikoagulaatiohoito akuutissa vaiheessa «Antikoagulaatiohoito akuutissa vaiheessa»11
Avoin soikea ikkuna, eteisväliseinän aneurysma ja hiippaläpän prolapsi sydänperäisen aivoembolian syynä «Avoin soikea ikkuna, eteisväliseinän aneurysma ja hiippaläpän prolapsi sydänperäisen aivoembolian syynä»45
Delirium ja psykiatriset oireet sekä niiden hoito akuutissa vaiheessa «Delirium ja psykiatriset oireet sekä niiden hoito akuutissa vaiheessa»20
Diagnostiset neuroradiologiset tutkimukset «Diagnostiset neuroradiologiset tutkimukset»24
Diagnostiset päivystystutkimukset akuutissa aivoinfarktissa «Diagnostiset päivystystutkimukset akuutissa aivoinfarktissa»26
Ensihoito «Ensihoito»4
Eri dyslipidemialääkkeet aivoverenkiertohäiriöiden ehkäisemiseksi ja hoidossa aivoverenkiertotapahtuman jälkeen «Eri dyslipidemialääkkeet aivoverenkiertohäiriöiden ehkäisemiseksi ja hoidossa aivoverenkiertotapahtuman jälkeen»34
Eri verenpainelääkkeet aivoverenkiertohäiriöiden ehkäisemiseksi ja hoidossa aivoverenkiertotapahtuman jälkeen «Eri verenpainelääkkeet aivoverenkiertohäiriöiden ehkäisemiseksi ja hoidossa aivoverenkiertotapahtuman jälkeen»33
Eteisvärinä aivohalvauksen vaaratekijänä «Eteisvärinä aivohalvauksen vaaratekijänä»43
Eteisvärinäpotilaan lääkehoito aivoinfarktin ehkäisemiseksi «Eteisvärinäpotilaan lääkehoito aivoinfarktin ehkäisemiseksi»44
FES, akupunktio ja muut kuntoutusmuodot «FES, akupunktio ja muut kuntoutusmuodot»48
Fysioterapia kuntoutuksen terapiamuotona «Fysioterapia kuntoutuksen terapiamuotona»47
Fyysinen aktiivisuus (vähäinen liikunta) ja AVH-vaara «Fyysinen aktiivisuus (vähäinen liikunta) ja AVH-vaara»38
Hengitys- ja keuhkokomplikaatioiden ehkäisy akuutissa vaiheessa «Hengitys- ja keuhkokomplikaatioiden ehkäisy akuutissa vaiheessa»12
Hormonikorvaushoito sydän- ja verisuonitautien ehkäisyssä «Hormonikorvaushoito sydän- ja verisuonitautien ehkäisyssä»39
Hyperglykemia ja sen hoito akuutissa vaiheessa «Hyperglykemia ja sen hoito akuutissa vaiheessa»9
Hyperhomokysteinemia ja AVH-vaara «Hyperhomokysteinemia ja AVH-vaara»41
Hyvin varustellun AVH-yksikön vaatimukset «Hyvin varustellun AVH-yksikön vaatimukset»7
Immobilisaatio ja mobilisaatio akuutissa vaiheessa «Immobilisaatio ja mobilisaatio akuutissa vaiheessa»17
Infektiot ja AVH-vaara «Infektiot ja AVH-vaara»40
Kaulasuonten tai aivojen basaalisten suonten doppler-tutkimus «Kaulasuonten tai aivojen basaalisten suonten doppler-tutkimus»29
Keuhkoembolia ja syvä laskimotromboosi sekä niiden hoito akuutissa vaiheessa «Keuhkoembolia ja syvä laskimotromboosi sekä niiden hoito akuutissa vaiheessa»19
Kohonnut lämpötila ja sen hoito akuutissa vaiheessa «Kohonnut lämpötila ja sen hoito akuutissa vaiheessa»10
Kohonnut verenpaine ja sen hoito akuutissa vaiheessa «Kohonnut verenpaine ja sen hoito akuutissa vaiheessa»13
Kuntoutuksesta saatavan hyödyn arviointi «Kuntoutuksesta saatavan hyödyn arviointi»46
Liikapaino ja AVH-vaara «Liikapaino ja AVH-vaara»37
Lääkkeiden vaikutus kuntoutumiseen «Lääkkeiden vaikutus kuntoutumiseen»52
Muita akuutin vaiheen hoidon näkökohtia «Muita akuutin vaiheen hoidon näkökohtia»21
Neste- ja elektrolyyttitasapaino sekä niiden häiriöiden hoito akuutissa vaiheessa «Neste- ja elektrolyyttitasapaino sekä niiden häiriöiden hoito akuutissa vaiheessa»15
Neuropsykologinen kuntoutus «Neuropsykologinen kuntoutus»51
Puheterapia kuntoutuksen terapiamuotona «Puheterapia kuntoutuksen terapiamuotona»50
Pään magneettikuvaus «Pään magneettikuvaus»28
Pään tietokonetomografia «Pään tietokonetomografia»27
Ravitsemus akuutissa vaiheessa «Ravitsemus akuutissa vaiheessa»16
Rytmihäiriöt ja sydänlihaksen vaurio sekä niiden hoito akuutissa vaiheessa «Rytmihäiriöt ja sydänlihaksen vaurio sekä niiden hoito akuutissa vaiheessa»18
Sepelvaltimostenttauksen jälkeinen antitromboottinen lääkehoito «Sepelvaltimostenttauksen jälkeinen antitromboottinen lääkehoito»42
Spastisuuden hoito «Spastisuuden hoito»54
Standardoitu neurostatus «Standardoitu neurostatus»5
Sydämen ultraäänitutkimus sydänperäisten embolioiden diagnostiikassa «Sydämen ultraäänitutkimus sydänperäisten embolioiden diagnostiikassa»31
Sydänperäisten embolioiden diagnostiikasta «Sydänperäisten embolioiden diagnostiikasta»30
TIA:n etiologinen selvittäminen «TIA:n etiologinen selvittäminen»22
Toimintaterapia kuntoutuksen terapiamuotona «Toimintaterapia kuntoutuksen terapiamuotona»49
Tupakointi ja AVH-vaara «Tupakointi ja AVH-vaara»35

Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin ja Suomen Neurologinen Yhdistys ry:n asettama työryhmä

Puheenjohtaja

Markku Kaste, LKT, neurologian erikoislääkäri, neurologian professori, ylilääkäri; Helsingin yliopisto ja HYKS:n neurologian klinikka

Kokoava kirjoittaja

Tiina Sairanen, LT, neurologian erikoislääkäri, tutkijalääkäri; HYKS:n neurologian klinikka

Jäsenet

Olli Häppölä, LKT, neurologian erikoislääkäri, neurobiologian dosentti, kliininen opettaja; HYKS:n neurologian klinikka

Riitta Lassila, LKT, sisätautien erikoislääkäri, kokeellisen sisätautiopin dosentti, osastonylilääkäri; HYKS:n hematologian klinikka, hyytymishäiriöyksikkö

Mauri Lepäntalo, LKT, thorax- ja verisuonikirurgian erikoislääkäri, verisuonikirurgian professori, ylilääkäri; HYKS:n verisuonikirurgian klinikka ja Helsingin yliopisto

Perttu J. Lindsberg, LT, neurologian erikoislääkäri, neurologian dosentti, osastonylilääkäri; HYKS:n neurologian klinikka

Jouni Lohi, LT, yleislääketieteen erikoislääkäri, ylilääkäri; Rovaniemen terveyskeskus (Käypä hoito -toimittaja)

Hannu Pesonen, LL, yleislääketieteen erikoislääkäri, työterveyslääkäri; Kemi

Tarja Pohjasvaara, LT, neurologian erikoislääkäri, neurologian dosentti, ylilääkäri; Lohjan sairaala

Erja Poutiainen, FT, kliinisen neuropsykologian dosentti, neuropsykologian erikoispsykologi, yliopiston lehtori; Helsingin yliopiston psykologian laitos ja HYKS:n neurologian klinikka

Aimo Rissanen, LKT, neurologian erikoislääkäri, ylilääkäri; Keski-Suomen keskussairaala, Jyväskylä

Risto O. Roine, LKT, neurologian erikoislääkäri, neurologian dosentti, hallinnollinen osastonylilääkäri; TYKS:n neurologian klinikka

Juhani Sivenius, LKT, neurologian erikoislääkäri, neurologian professori, ylilääkäri; Kuopion yliopiston neurologian klinikka ja Suomen aivotutkimus- ja kuntoutuskeskus Neuron, Kuopio

Timo Strandberg, LKT, sisätautien ja geriatrian erikoislääkäri, geriatrian professori; Oulun yliopiston kansanterveystieteen ja yleislääketieteen laitos ja OYS:n yleislääketieteen yksikkö

Mikko Syvänne, LT, kardiologian erikoislääkäri, sisätautiopin dosentti, osastonylilääkäri; HYKS:n kardiologian klinikka

Jukka Turkka, LKT, neurologian erikoislääkäri, neurologian dosentti, osastonylilääkäri; Invalidiliiton Käpylän kuntoutuskeskus, Helsinki

Sidonnaisuudet:

Markku Kaste: Toiminut monikansallisten monikeskustutkimusten Steering Committeen eli johtoryhmän jäsenenä (Bayer Inc., Boehringer Ingelheim Pharma KG, Eli Lilly and Company, Forest Research Institute, Institut de Recherches Internationales Servier , PAION GmbH, Pfizer Limited, Sanofi-Synthelabo Reserche). Toiminut lääketieteellisenä neuvonantajana (Astra Zeneca Pharmaceuticals, Boehringer Ingelheim Finland Ky, Bristol-Myers Squibb, Ferrer Pharma International, Fujisawa GmbH, GlaxoSmithKline, H. Lundbeck A/S, Merck & Co. Inc., Mitsubishi Tokyo Pharmaceuticals Inc., Novo Nordisk A/S, Omnicare Clinical Research Ltd., ONO Pharma UK Ltd, Orion Oyj Orion Pharma, Pfizer Oy, Pfizer Inc., Sanofi-Synthelabo Oy, Suomen MSD Oy, Solvay Pharmaceuticals). Toiminut toimitusneuvoston jäsenenä AVH- lehdessä, jonka kustantaja on potilasjärjestö (Aivohalvaus- ja dysfasialiitto r.y.).

Olli Häppölä: Kutsuttuna luennoitsijana eri lääkealan yritysten järjestämissä koulutustilaisuuksissa (Boehringer-Ingelheim, MSD, Pfizer, UCB-Pharma). Osallistunut ulkomaisiin kongresseihin eri lääkealan yritysten kustantamana (Boehringer-Ingelheim, Orion, Pfizer).

Riitta Lassila: Luennoitsijana ja/tai suunnittelijana terveydenhuollon ja/tai lääkealan yrityksen järjestämissä/tukemissa koulutustilaisuuksissa (Astra Zeneca, Baxter, Biovitrum, Boehringer-Ingelheim, Eli Lilly, Leiras, Novo Nordisk, Octapharma, Organon, Pfizer, Sanofi-Aventis). Ulkomaan kongressimatka eri yritysten rahoittamana (Astra Zeneca, Aventis Behring, Baxter, Bayer, Biovitrum, GlaxoSmithKline, Leiras, Novo Nordisk, Sanofi-Aventis, ZLB Behring). Saanut apurahan lääkealan yrityksen rahastosta (Sanofi-Aventis). Toiminut yrityksen tai järjestön asiantuntijana (Astra Zeneca, Baxter, EMEA, GlaxoSmithKline, Organon, Pfizer, Sanofi-Aventis, ZLB Behring). Hallituksen jäsenenä (lääkäriedustajana) Suomen Hemofiliayhdistyksessä.

Mauri Lepäntalo: Toiminut monikansallisten monikeskustutkimusten Steering Committeen eli johtoryhmän jäsenenä (W.L.Gore, Sanofi-Aventis). Toiminut lääketieteellisenä neuvonantajana (BBraun, Bristol-Myers Squibb, Corline, GlaxoSmithKline, W.L.Gore, Gorgentech, Medtronic, Sanofi-Aventis). Osallistunut ulkomaisiin kongresseihin työnantajan määräämänä ja lääkealan yrityksen kustantamana (Bard, W.L.Gore).

Perttu J. Lindsberg: Kutsuttuna luennoitsijana eri lääkealan yritysten järjestämissä koulutustilaisuuksissa (Sanofi-Aventis, Boehringer Ingelheim, Suomen MSD). Osallistunut ulkomaiseen kongressiin työnantajan määräämänä ja lääkeyrityksen kustantamana (Boehringer Ingelheim, Lundbeck, UCB). Osallistunut amerikkalaisen potilasjärjestön (American Heart Association) kustantamana ulkomaiseen kongressiin kutsuttuna asiantuntijana järjestön julkaiseman ensihoidon hoitosuosituksen tekoon. Toiminut asiantuntijana lääkeyritykselle (Orion Pharma).

Jouni Lohi: Ei sidonnaisuuksia.

Hannu Pesonen: Ei sidonnaisuuksia.

Tarja Pohjasvaara: Osallistunut ulkomaisiin kongresseihin työnantajan määräämänä ja lääkealan yritysten kustantamana (GlaxoSmithKline, Janssen-Cilag, Novartis, Orion, Pfizer, UCB-Pharma).

Erja Poutiainen: Ei sidonnaisuuksia.

Aimo Rissanen: Osallistunut ulkomaisiin kongresseihin lääkealan yritysten kustantamana (Boehringer-Ingelheim, Orion, Pfizer, Schering).

Risto O. Roine: Kutsuttuna luennoitsijana ja/tai suunnittelijana eri lääkealan yritysten järjestämissä koulutustilaisuuksissa (Solvay Pharmaceuticals, Sanofi-Aventis, Bristol-Myers Squibb, Boehringer Ingelheim, Pfizer, Schering-Plough, Servier, Suomen MSD). Osallistunut ulkomaisiin kongresseihin työnantajan lähettämänä ja lääkealan yrityksen rahoittamana (Boehringer Ingelheim, Sanofi-Aventis, Solvay Pharmaceuticals). Toiminut lääkealan yrityksen asiantuntijana (Sanofi-Aventis, Alsius Corporation). Toiminut potilasjärjestön puheenjohtajana, asiantuntijalääkärinä ja tieteellisen toimituskunnan puheenjohtajana (Aivohalvaus- ja dysfasialiitto r.y.).

Tiina Sairanen: Osallistunut ulkomaisiin kongresseihin työnantajan lähettämänä ja lääkealan yritysten kustantamana (Boehringer-Ingelheim Finland, GlaxoSmithKline, Schering).

Juhani Sivenius: Kutsuttuna luennoitsijana lääkealan yrityksen järjestämissä/tukemissa koulutustilaisuuksissa (Boehringer Ingelheim, Suomen MSD, Sanofi-Aventis). Osallistunut ulkomaisiin kongresseihin työnantajan määräämänä ja lääkealan yrityksen rahoittamana (Boehringer Ingelheim, Pfizer, Sanofi-Aventis). Toiminut potilasjärjestön puheenjohtajana ja asiantuntijana (Aivohalvaus- ja dysfasialiitto r.y.).

Timo Stranberg: Tehnyt yhteistyötä (koulutustilaisuudet, konsultointi, asiantuntijaryhmät sekä lääketieteelliset tutkimusprojektit) useiden terveydenhuoltoalan yritysten (mm. Astra Zeneca, BMS, Eli Lilly, Janssen-Cilag, MSD, Novartis, Pfizer, Schering-Plough) ja yhteisöjen (mm. Suomen Dementiayhdistys, Alzheimer keskusliitto, Sydänliitto, Diabetesliitto, Societas Gerontologica Fennica, Aivohalvaus- ja dysfasialiitto) kanssa. Osallistunut ulkomaisiin lääketieteellisiin kongresseihin (järjestäjänä mm. American Heart Association, European Society of Cardiology ja European Society of Hypertension) työnantajan lähettämänä ja lääkealan yrityksen kustantamana.

Mikko Syvänne: Koulutustilaisuuksien suunnittelijana ja/tai luennoitsijana eri lääkeyritysten järjestämissä koulutustilaisuuksissa (Leiras, MSD, Novartis, Sanofi-Aventis/Bristol-Myers Squibb, Schering-Plough). Ulkomaan kongressi- ja muita opintomatkoja eri lääke- ja välineyritysten rahoittamana (Boston Scientific, Leiras, Novartis). Toiminut eri lääkeyritysten asiantuntijaelimissä tai neuvonantajana (Leiras, MSD, Novartis, Pfizer, Sanofi-Aventis, Schering-Plough). Toiminut asiantuntijana tai tutkijana eri lääke- ja välineyritysten tukemissa lääke- ja muissa tutkimuksissa (Boston Scientific, Cordis, Eli Lilly, GlaxoSmithKline, Nycomed/Leiras, Sanofi-Aventis).

Jukka Turkka: Ei sidonnaisuuksia.

Vastuun rajaus

Käypä hoito -suositukset ovat parhaiden asiantuntijoiden laatimia yhteenvetoja yksittäisten sairauksien diagnostiikan ja hoidon vaikuttavuudesta. Ne eivät korvaa lääkärin tai muun terveydenhuollon ammattilaisen omaa arviota yksittäisen potilaan parhaasta mahdollisesta diagnostiikasta ja hoidosta hoitopäätöksiä tehtäessä.

Kirjallisuutta

Suomen tilastollinen vuosikirja. Tilastokeskus 2004
Fogelholm R, Rissanen A, Nenonen M. Aivoverisuonisairauksien aiheuttamat suorat ja epäsuorat kustannukset Suomessa. Suom Lääkäril 2001;36:3563-7
Kaste M, Fogelholm R, Rissanen A. Economic burden of stroke and the evaluation of new therapies. Public Health 1998;112:103-12
Puska P, Aho K, Salmi K. Sairastuvuus aivohalvauksiin Suomessa. Duodecim 1974;90:965-71
Aho K. Incidence, profile and early prognosis of stroke. Epidemiological and clinical study of 286 persons with onset of stroke in 1972 and 1973 in a South-Finnish urban area. Academic dissertation. University of Helsinki, Helsinki 1975
Rissanen A. Cerebrovascular disease in the Jyväskylä region, Central Finland. Academic dissertation. University of Kuopio, Dept of Neurology, Series of Reports No 23, 1992
Sivenius J. Studies on the rehabilitation, epidemiology and clinical features of stroke in East Central Finland. Academic dissertation. University of Kuopio, Dept of Neurology, Series of Reports No 6, 1982
Kotila M. Incidence, case fatality and outcome of stroke. An epidemiological, clinical and follow-up study in an urban area in Southern Finland. Academic dissertation. University of Helsinki, Helsinki 1986
Sivenius J, Tuomilehto J, Immonen-Räihä P ym. Aivohalvauksen ilmaantuvuus ja kuolleisuus laskivat Suomessa vuosina 1983-1997. Suom Lääkäril 2004;59:2683-9
Broderick JP, Phillips SJ, Whissnant JP, O'Fallon WM, Bergstrahl EJ. Incidence rates of stroke in the eighties: the end of the decline in stroke? Stroke 1989;20:577-82
Terent A. Increasing incidence of stroke among Swedish women. Stroke 1988;19:598-603
Dennis MS, Bamford JM, Sandercock PA, Warlow CP. Incidence of transient ischemic attacks in Oxfordshire, England. Stroke 1989;20:333-9
Kleindorfer D, Panagos P, Pancioli A ym. Incidence and short-term prognosis of transient ischemic attack in a population-based study. Stroke 2005;36:720-3
Brown RD, Whisnant JP, Sicks JRD, O'Fallon WM, Wiebers DO. Stroke incidence, prevalence, and survival: secular trends in Rochester, Minnesota, through 1989. Stroke 1996;27:373-80
Bonita R, Stewart A, Beaglehole R. International trends in stroke mortality: 1970-1985. Stroke 1990;21:989-92
Fogelholm R, Murros K, Rissanen A, Ilmavirta M. Decreasing incidence of stroke in central Finland, 1985-1993. Acta Neurol Scand 1997;95:38-43
Kannel WB, Wolf PA, Verter J. Manifestations of coronary disease predisposing to stroke. The Framingham study. JAMA 1983;250:2942-6
Kannel WB, Dawber TR, Cohen ME, McNamara PM. Vascular disease of the brain - epidemiologic aspects: The Framingham study. Am J Public Health Nations Health 1965;55:1355-66
Fogelholm R, Aho K. Ischaemic cerebrovascular disease in young adults. 1. Smoking habits, use of oral contraceptives, relative weight, blood pressure and electrocardiographic findings. Acta Neurol Scand 1973;49:415-27
Harmsen P, Rodengren A, Tsipogianni A, Wilhelmsen L. Risk factors for stroke in middle-aged men in Goteborg, Sweden. Stroke 1990;21:223-9
Heyman A, Karp HR, Heyden S ym. Cerebrovascular disease in the bi-racial population of Evans County, Georgia. Stroke 1971;2:509-18
Welin L, Svärdsudd K, Wilhelmsen L, Larsson B, Tibblin G. Analysis of risk factors for stroke in a cohort of men born in 1913. N Engl J Med 1987;317:521-6
Folsom AR, Prineas RJ, Kaye, SA, Munger RG. Incidence of hypertension and stroke in relation to body fat distribution and other risk factors in older women. Stroke 1990;21:701-6
Walker SP, Rimm EB, Ascherio A, Kawachi I, Stampfer MJ, Willett WC. Body size and fat distribution as predictors of stroke among US men. Am J Epidemiol 1996;144:1143-50
Wilson PWF, D'Agostino RB, Sullivan L, Parise H, Kannel WB. Overweight and obesity as determinants of cardiovascular risk: the Framingham experience. Arch Intern Med 2002;162:1867-72
Prospective studies collaboration. Cholesterol, diastolic blood pressure, and stroke: 13,000 strokes in 450,000 people in 45 prospective cohorts. Lancet 1995;346:1647-53
Ueshima H, Iida M, Shimamoto T ym. Multivariate analysis of risk factors for stroke. Eight-year follow-up study of farming villages in Akita, Japan. Prev Med 1980;9:722-40
Kagan A, Popper JS, Rhoads GG. Factors related to stroke incidence in Hawaii Japanese men. The Honolulu Heart Study. Stroke 1980;11:14-21
Lindenström E, Boysen G, Nyboe J. Influence of total cholesterol, high density lipoprotein cholesterol, and triglycerides on risk of cerebrovascular disease: the Copenhagen City Heart Study. Br Med J 1994;309:11-5, erratum in: Br Med J 1994;309:1619
Benfante R, Yano K, Hwang LJ, Curb JD, Kagan A, Ross W. Elevated serum cholesterol is a risk factor for both coronary heart disease and thromboembolic stroke in Hawaiian Japanese men. Implications of shared risk. Stroke 1994;25:814-20
Qizilbash N, Jones L, Warlow C, Mann J. Fibrinogen and lipid concentrations as risk factors for transient ischaemic attacks and minor ischaemic strokes. Br Med J 1991;303:605-9, erratum in: Br Med J 1991;303:968
Kargman DE, Tuck C, Berglund LF ym. Elevated high-density lipoprotein levels are more important in atherosclerotic ischemic stroke subtypes: the Northern Manhattan Stroke Study. Abstract. Ann Neurol 1998;44:442-3
Hillbom M, Kaste M. Ethanol intoxication: A risk factor for ischemic brain infarction. Stroke 1983;14:694-9
Gill JS, Zezulka AV, Shipley MJ, Gill SK, Beevers DG. Stroke and alcohol consumption. N Engl J Med 1986;315:1041-6
Reynolds K, Lewis B, Nolen JD, Kinney GL, Sathya B, He J. Alcohol consumption and risk of stroke: a meta-analysis. JAMA 2003;289:579-88, erratum in: JAMA 2003;289:2798
Kannel WB, Wolf PA. Epidemiology of cerebrovascular disease. Kirjassa: Vascular disease of the central nervous system. Ross-Russell RW (toim.) 2. painos, s. 1-24. Churchill Livingstone, Edinburgh 1983
Wald DS, Law M, Morris JK. Homocysteine and cardiovascular disease: evidence on causality from a meta-analysis. Br Med J 2002;325:1202
Homocysteine Studies Collaboration. Homocysteine and risk of ischemic heart disease and stroke: a meta-analysis. JAMA 2002;288:2015-22
Casas JP, Bautista LE, Smeeth L, Sharma P, Hingoraani AD. Homocysteine and stroke: evidence on a causal link from mendelian randomisation. Lancet 2005;365:224-32
Diaz J, Sempere AP. Cerebral ischemia: new risk factors. Cerebrovasc Dis 2004;17(Suppl 1):43-50
Marin JM, Carrizo SJ, Vicente E, Agusti AG. Long-term cardiovascular outcomes in men with obstructive sleep apnoea-hypopnoea with or without treatment with continuous positive airway pressure: an observational study. Lancet 2005;365:1046-53
Etminan M, Takkouche B, Isorna FC, Samii A. Risk of ischaemic stroke in people with migraine: systematic review and meta-analysis of observational studies. Br Med J 2005;330:63, erratum in: Br Med J 2005;330:345, Br Med J 2005;330:596
Wendel-Vos GC, Schuit AJ, Feskens EJ ym. Physical activity and stroke. A meta-analysis of observational data. Int J Epidemiol 2004;33:787-98
Lee CD, Folsom AR, Blair SN. Physical activity and stroke risk: a meta-analysis. Stroke 2003;34:2475-81
Barnett HJ, Taylor DW, Eliasziw M ym. Benefit of carotid endarterectomy in patients with symptomatic moderate or severe stenosis. North American Symptomatic Carotid Endarterectomy Trial Collaborators. N Engl J Med 1998;339:1415-25
Wolf PA, D'Agostino RB, Belanger AJ, Kannel WB. Probability of stroke: a risk profile from the Framingham Study. Stroke 1991;22:312-8
Stroke Unit Trialists' Collaboration. Organised inpatient (stroke unit) care for stroke. The Cochrane Database of Systematic Reviews, Cochrane Library Number: CD000197. Chichester, UK: John Wiley & Sons, Ltd
Hack W, Kaste M, Bogousslavsky J ym. European Stroke Initiative Recommendations for Stroke Management - update 2003. Cerebrovasc Dis 2003;16:311-37
Davenport RJ, Dennis MS, Wellwood I, Warlow CP. Complications after acute stroke. Stroke 1996;27:415-20
Johnston KC, Li JY, Lyden PD ym. Medical and neurological complications of ischemic stroke: experience from the RANTTAS trial. RANTTAS Trial Investigators. Stroke 1998;29:447-53
Langhorne P, Stott DJ, Robertson L ym. Medical complications after stroke: a multicenter Study. Stroke 2000;31:1223-9
Oppenheimer S, Hachinski V. Complications of acute stroke. Lancet 1992;339:721-4
Roth EJ, Lovell L, Harvey RL, Heinemann AW, Semik P, Diaz S. Incidence of and risk factors for medical complications during stroke rehabilitation. Stroke 2001;32:523-9
Aboderin I, Venables G. Stroke management in Europe. Pan-European Consensus Meeting on Stroke Management. J Intern Med 1996;240:173-80
European Ad Hoc Consensus Group. European strategies for early intervention in stroke. Cerebrovasc Dis 1996;6:315-24
Toni D, Chamorro A, Kaste M ym. Acute treatment of ischaemic stroke. European Stroke Initiative. Cerebrovasc Dis 2004;17(Suppl 2):30-46
Hacke W, Donnan G, Fieschi C ym. Association of outcome with early stroke treatment: pooled analysis of ATLANTIS, ECASS, and NINDS rt-PA stroke trials. Lancet 2004;363:768-74
Johnston SC, Gress DR, Browner WS, Sidney S. Short-term prognosis after emergency department diagnosis of TIA. JAMA 2000;284:2901-6
Adams HP Jr, Bendixen BH, Kappelle LJ ym. Classification of subtype of acute ischemic stroke. Definitions for use in a multicenter clinical trial. TOAST. Trial of Org 10172 in Acute Stroke Treatment. Stroke 1993;24:35-41
Schaer BA, Zellweger MJ, Cron TA, Kaiser CA, Osswald S. Value of routine holter monitoring for the detection of paroxysmal atrial fibrillation in patients with cerebral ischemic events. Stroke 2004;35:e68-70
Hankey GJ, Eikelboom JW. Editorial comment - Routine thrombophilia testing in stroke patients is unjustified. Stroke 2003;34:1826-7
Barnes C, Newall F, Furmedge J, Mackay M, Monagle P. Arterial ischaemic stroke in children. J Pediatr Child Health 2004;40:384-7
Duran R, Biner B, Demir M, Celtik C, Karasalihoglu S. Factor V Leiden mutation and other thrombophilia markers in childhood ischemic stroke. Clin Appl Thromb Hemost 2005;11:83-8
Juul K, Tybjaerg-Hansen A, Steffenssen R, Kofoed S, Jensen G, Nordestgaard BG. Factor V Leiden: The Copenhagen City Heart Study and 2 meta-analysis. Blood 2002;100:3-10
Seligsohn U, Lubetsky A. Genetic susceptibility to venous thrombosis. N Engl J Med 2001;344:1222-31
Lockshin M, Erkan D. Treatment of antiphospholipid syndrome. N Engl J Med 2003;349:1177-9
Nowak-Gottl U, Kosch A. Factor VIII, D-Dimer, and thromboembolism in children. N Engl J Med 2004;351:1051-3
Pezzini A, Del Zotto E, Magoni M ym. Inherited thrombophilic disorders in young adults with ischemic stroke and patent foramen ovale. Stroke 2003;34:28-33
Cestari DM, Weine DM, Panageas KS, Segal AZ, DeAngelis LM. Stroke in patients with cancer: incidence and etiology. Neurology 2004:62:2025-30
Suomen Verenpaineyhdistys ry:n asettama työryhmä. Kohonnut verenpaine. Käypä hoito -suositus (online), päivitetty 26.9.2005. www.kaypahoito.fi
De Backer G, Ambrosioni E, Borch-Johnsen K ym. European guidelines on cardiovascular disease prevention in clinical practice. Third Task Force of European and Other Societies on Cardiovascular Disease Prevention in Clinical Practice. Eur Heart J 2003;24:1601-10
De Backer G, Ambrosioni E, Borch-Johnsen K ym. Eurooppalainen suositus sydän- ja verisuonitautien ehkäisystä käytännön lääkärin työssä. Suom Lääkäril 2004;59:2120-8
Staessen JA, Li Y, Thijs L, Wang JG. Blood pressure reduction and cardiovascular prevention: an update including the 2003-2004 secondary prevention trials. Hypertens Res 2005;28:385-407
Fournier A, Messerli FH, Achard JM, Fernandez L. Cerebroprotection mediated by angiotensin II: a hypothesis supported by recent randomized clinical trials. J Am Coll Cardiol 2004;43:1343-7
Wing LMH, Reid CM, Ryan P ym. A comparison of outcomes with angiotensin-converting-enzyme inhibitors and diuretics for hypertension in the elderly. N Engl J Med 2003;348:583-92
Dahlöf B, Devereux RB, Kjeldsen SE ym. Cardiovascular morbidity and mortality in the Losartan Intervention For Endpoint reduction in hypertension study (LIFE): a randomised trial against atenolol. Lancet 2002;359:995-1003
Schrader J, Luders S, Kulschewski A ym. Morbidity and Mortality after Stroke, Eprosartan Compared to Nitrendipine for Secondary Prevention: principal results of a prospective randomized controlled study (MOSES). Stroke 2005;36:1218-26
PATS Collaborating Group. Post-stroke antihypertensive treatment study. A preliminary result. Chin Med J (Engl.) 1995;108:710-7
Gueyffier F, Boissel JP, Boutitie F ym. Effect of antihypertensive treatment in patients having already suffered from stroke. Gathering the evidence. The INDANA (Individual Data Analyses of Antihypertensive intervention trials) Project Collaboration. Stroke 1997;28:2557-62
PROGRESS Collaborative Group. Randomised trial of a perindopril-based blood-pressure-lowering regimen among 6,105 individuals with previous stroke or transient ischaemic attack. Lancet 2001;358:1033-41, erratum in: Lancet 2001;358:1556, 2002;359:2120
Suomen Sisätautilääkärien yhdistys ry:n asettama työryhmä. Dyslipidemiat. Käypä hoito -suositus (online) 02.08.2004. www.kaypahoito.fi
Briel M, Studer M, Glass TR, Bucher HC. Effect of statins on stroke prevention in patients with and without coronary heart disease: a meta-analysis of randomized controlled trials. Am J Med 2004;117:596-606
Bloomfield Rubins H, Davenport J, Babikian V ym. Reduction in stroke with gemfibrozil in men with coronary heart disease and low HDL cholesterol: The Veterans Affairs HDL Intervention Trial (VA-HIT). Circulation 2001;103:2828-33
Suomen Yleislääketieteen yhdistys ry:n asettama työryhmä. Tupakointi, nikotiiniriippuvuus ja vieroitushoidot. Käypä hoito -suositus (online) 13.11.2002. www.kaypahoito.fi
Chen ZM, Sandercock P, Pan HC ym. Indications for early aspirin use in acute ischemic stroke: A combined analysis of 40 000 randomized patients from the chinese acute stroke trial and the international stroke trial. On behalf of the CAST and IST collaborative groups. Stroke 2000;31:1240-9
Algra A, van Gijn J. ASA at any dose above 30 mg offers only modest protection after cerebral ischemia. J Neurol Neurosurg Psychiatry 1996;60:197-9
Tijssen JG. Low-dose and high-dose acetylsalicylic acid, with and without dipyridamole: a review of clinical trial results. Neurology 1998;51(3 Suppl 3):S15-6
Ridker PM, Cook NR, Lee IM ym. A randomized trial of low-dose aspirin in the primary prevention of cardiovascular disease in women. N Engl J Med 2005;352:1293-304
Final report on the aspirin component of the ongoing Physicians' Health Study. Steering Committee of the Physicians' Health Study Research Group. N Engl J Med 1989;321:129-35
Peto R, Gray R, Collins R ym. Randomised trial of prophylactic daily aspirin in British male doctors. Br Med J 1988;296:313-6
Eidelman RS, Hebert PR, Weisman SM, Hennekens CH. An update on aspirin in the primary prevention of cardiovascular disease. Arch Intern Med 2003;163:2006-10
Diener HC, Cunha L, Forbes C, Sivenius J, Smets P, Lowenthal A. European Stroke Prevention Study 2. Dipyridamole and acetylsalicylic acid in the secondary prevention of stroke. J Neurol Sci 1996;143:1-13
ESPRIT Study Group. Aspirin plus dipyridamole versus aspirin alone after cerebral ischaemia of arterial origin (ESPRIT): randomized controlled trial. Lancet 2006;367:1665-73
Suomen Kardiologisen Seuran asettama työryhmä. Eteisvärinä. Käypä hoito -suositus (online) 16.11.2005. www.kaypahoito.fi.
Turpie AGG, Gent M, Laupacis A ym. A comparison of aspirin with placebo in patients treated with warfarin after heart-valve replacement. N Engl J Med 1993;329:524-9
Chaturvedi S, Bruno A, Feasby T ym. Carotid endarterectomy - an evidence-based review: report of the Therapeutics and Technology Assessment Subcommittee of the American Academy of Neurology. Neurology 2005;65:794-801
Jörgensen HS, Kammersgaard LP, Houth J ym. Who benefits from treatment and rehabilitation in a stroke unit? A community-based study. Stroke 2000;31:434-9
Ronning OM, Guldvog B. Outcome of subacute stroke rehabilitation: a randomized controlled trial. Stroke 1998;29:779-84
Langhorne P, Duncan P. Does the organization of postacute stroke care really matter? Stroke 2001;32:268-74
Jenkins WM, Merzenich MM. Reorganization of neocortical representations after brain injury: a neuropsychological model of the bases of recovery from stroke. Prog Brain Res 1987;71:249-66
Longoni F, Sturm W, Weis S ym. Functional reorganization after training of alertness in two patients with right-hemisphere lesions. J Neuropsychol 2000;11:250-61
Pizzamiglio L, Perani D, Cappa SF ym. Recovery of neglect after right hemispheric damage: H2(15)O positron emission tomographic activation study. Arch Neurol 1998;55:561-8
Musicco M, Emberti L, Nappi G, Caltagirone C; Italian Multicenter Study on Outcomes of Rehabilitation of Neurological Patients. Early and long-term outcome of rehabilitation in stroke patients: the role of patient characteristics, time of initiation, and duration of interventions. Arch Phys Med Rehabil 2003;84:551-8
Cicerone KD, Dahlberg C, Kalmar K ym. Evidence-based cognitive rehabilitation: recommendations for clinical practice. Arch Phys Med Rehabil 2000;81:1596-615
Robertson IH, Murre JJ. Rehabilitation of brain damage: brain plasticity and principles of guided recovery. Psychol Bull 1999;125:544-75
Wilson BA. The Future of Neuropsychological Rehabilitation. Kirjassa: Neuropsychological rehabilitation. Wilson B (toim.) Theory and practice. Swets & Zeitlinger Publishers, Lisse 2003
Kwakkel G, Wagenaar RC, Kollen BJ, Lankhorst GJ. Predicting disability in stroke - a critical review of the literature. Age Ageing 1996;25:479-89
Jörgensen HS, Reith J, Nakayama H ym. What determines good recovery in patients with the most severe strokes? The Copenhagen Stroke Study. Stroke 1999;30:2008-12
Hendricks HT, van Limbeek J, Geurts AC, Zwarts MJ. Motor recovery after stroke: a systematic review of the literature. Arch Phys Med Rehabil 2002;83:1629-37
Kwakkel G, Wagenaar RC, Koelman TW, Lankhorst GJ, Koetsier JC. Effect of intensity of rehabilitation after stroke. A research synthesis. Stroke 1997;28:1550-6
Duncan P, Studenski S, Richards L ym. Randomized clinical trial of therapeutic exercise in subacute stroke. Stroke 2003;34:2173-80
van der Lee JH, Snels IA, Beckerman H, Lankhorst GJ, Wagenaar RC, Bouter LM. Exercise therapy for arm function in stroke patients: a systematic review of randomized controlled trials. Clin Rehabil 2001;15:20-31
Trombly CA, Ma HI. A synthesis of the effects of occupational therapy for persons with stroke, Part I: Restoration of roles, tasks, and activities. Am J Occup Ther 2002;56:250-9
Pulvermuller F, Neininger B, Elbert T ym. Constraint-induced therapy of chronic aphasia after stroke. Stroke 2001;32:1621-6
Cicerone KD, Dahlberg C, Malec JF ym. Evidence-based cognitive rehabilitation: updated review of the literature from 1998 through 2002. Arch Phys Med Rehabil 2005;86:1681-92
Cappa SF, Benke T, Clarke S, Rossi B, Stemmer B, van Heugten CM. EFNS guidelines on cognitive rehabilitation: report of an EFNS task force. Eur J Neurol 2005;12:665-80
Goldstein L. Potential effects of common drugs on stroke recovery. Arch Neurol 1998;55:454-6
Kotila M, Numminen H, Waltimo O, Kaste M. Post-stroke depression and functional recovery in a population-based stroke register. The Finnstroke study. Eur J Neurol 1999;6:309-12
Kauhanen ML, Korpelainen JT, Hiltunen P ym. Poststroke depression correlates with cognitive impairment and neurological deficits. Stroke 1999;30:1875-80
Hackett ML, Anderson CS, House AO. Interventions for treating depression after stroke. The Cochrane Database of Systematic Reviews, Cochrane Library Number: CD003437. Chichester, UK: John Wiley & Sons, Ltd
Anderson CS, Hackett ML, House AO. Interventions for preventing depression after stroke. The Cochrane Database of Systematic Reviews, Cochrane Library Number: CD003689. Chichester, UK: John Wiley & Sons, Ltd
Serebruany VL. Selective serotonin reuptake inhibitors and increased bleeding risk: are we missing something? Am J Med 2006;119:113-6
Pittock SJ, Moore AP, Hardiman O ym. A double-blind randomised placebo-controlled evaluation of three doses of botulinum toxin type A (Dysport) in the treatment of spastic equinovarus deformity after stroke. Cerebrovasc Dis 2003;15:289-300
Bynum HS, Rogers J. The use and effectiveness of assistive devices possessed by patients seen in home care. Occ Ther J Res 1987;7:181-91
Smith ME, Walton MS, Garraway WM. The use of aids and adaptations in a study of stroke rehabilitation. Health Bull (Edinb) 1981;39:98-106
Chamberlain MA, Thornley G, Stowe J, Wright V. Evaluation of aids and equipment for the bath: II. A possible solution to the problem. Rheumatol Rehabil 1981;20:38-43
Wilson BA, Emslie HC, Quirk K, Evans JJ. Reducing everyday memory and planning problems by means of paging system: a randomized control crossover study. J Neurol Neurosurg Psychiatry 2001;70:477-82
Hu G, Sarti C, Jousilahti P, Peltonen M, Oiao O, Antikainen R, Tuomilehto J. The impact of history of hypertension and type 2 diabetes at baseline on the incidence of stroke and stroke mortality. Stroke 2005;36:2538-43
Kannel WB, Dawber TR, Sorlie P, Wolf PA. Components of blood pressure and risk of atherothrombotic brain infarction: the Framingham study. Stroke 1976;7:327-31
Wolf PA, Dawber TR, Thomas HE Jr, Kannel WB. Epidemiologic assessment of chronic atrial fibrillation and risk of stroke: The Framingham study. Neurology 1978;28:973-7
Kannel WB, Abbott RD, Savage DD, McNamara PM. Epidemiologic features of chronic atrial fibrillation: the Framingham study. N Engl J Med 1982;306:1018-22
Brand FN, Abbott RD, Kannel WB, Wolf PA. Characteristics and prognosis of lone atrial fibrillation. 30-year follow-up in the Framingham Study. JAMA 1985;254:3449-53
Petersen P. Thromboembolic complications in atrial fibrillation. Stroke 1990;21:4-13
Aho K, Reunanen A, Aromaa A, Knekt P. Risk factors for different stroke manifestations. J Neurol 1985;232:93
Abbott RD, Donahue RP, MacMahon SW, Reed DM, Yano K. Diabetes and the risk of stroke. The Honolulu Heart Program. JAMA 1987;251:949-52
Goldstein LB, Adams R, Becker K ym. Primary prevention of ischemic stroke: A statement for healthcare professionals from the Stroke Council of the American Heart Association. Stroke 2001;32:280-99
Shinton R, Beevers G. Meta-analysis of relation between cigarette smoking and stroke. Br Med J 1989;298:789-94
Bonita R, Duncan J, Truelsen T, Jackson RT, Beaglehole R. Passive smoking as well as active smoking increases the risk of acute stroke. Tob Control 1999;8:156-60
Chambers BR, Norris JW. Outcome in patients with asymptomatic neck bruits. N Engl J Med 1986;315:860-5
Bogousslavsky J, Despland PA, Regli F. Asymptomatic tight stenosis of internal carotid artery: long term prognosis. Neurology 1986;36:861-3
Autret A, Pourcelot L, Saudeau D, Marchal C, Bertrand P, de Boisvilliers S. Stroke risk in patients with carotid stenosis. Lancet 1987;1:888-90
Halliday A, Mansfield A, Marro J ym. Prevention of disabling and fatal strokes by successful carotid endarterectomy in patients without recent neurological symptoms: randomized controlled trial. Lancet 2004;363:1491-502, erratum in: Lancet 2004;364:416
Executive Committee for the Asymptomatic Carotid Atherosclerosis Study. Endarterectomy for asymptomatic carotid artery stenosis. JAMA 1995;273:1421-8
A randomised, blinded, trial of clopidogrel versus aspirin in patients at risk of ischaemic events (CAPRIE). CAPRIE Steering Committee. Lancet 1996;348:1329-39
Ada L, Dean CM, Hall JM, Bampton J, Crompton S. A treadmill and overground walking program improves walking in persons residing in the community after stroke: a placebo-controlled, randomized trial. Arch Phys Med Rehabil 2003;84:1486-91
Adams HP Jr, Adams RJ, Brott T ym. Guidelines for early management of patients with ischemic stroke: A scientific statement from the Stroke Council of The American Stroke Association. Stroke 2003;34:1056-83
Adams HP Jr, Brott TG, Furlan AJ ym. Guidelines for thrombolytic therapy for acute stroke: a supplement to the guidelines for the management of patients with acute ischemic stroke. A statement for healthcare professionals from a Special Writing Group of the Stroke Council, American Heart Association. Stroke 1996;27:1711-8
Alvarez-Sabin J, Molina CA, Ribo M ym. Impact of admission hyperglycemia on stroke outcome after thrombolysis: risk stratification in relation to time to reperfusion. Stroke 2004;35:2393-8
Andersen HE, Eriksen K, Brown A, Schultz-Larsen K, Forchhammer BH. Follow-up services for stroke survivors after hospital discharge - a randomized control study. Clin Rehabil 2002;16:593-603
Andersen HE, Schultz-Larsen K, Kreiner S, Forchhammer BH, Eriksen K, Brown A. Can readmission after stroke be prevented? Results of a randomized clinical study: a postdischarge follow-up service for stroke survivors. Stroke 2000:31:1038-45
Anderson GL, Limacher M, Assaf AR ym. Effects of conjugated equine estrogen in postmenopausal women with hysterectomy: the Women's Health Initiative randomized controlled trial. JAMA 2004;291:1701-12
Antithrombotic Trialists' Collaboration. Collaborative metaanalysis of randomised trials of antiplatelet therapy for prevention of death, myocardial infarction, and stroke in high risk patients. Br Med J 2002;324:71-86, erratum in: Br Med J 2002;324:141
Arnold M, Nedeltchev K, Schroth G ym. Clinical and radiological predictors of recanalisation and outcome of 40 patients with acute basilar artery occlusion treated with intra-arterial thrombolysis. J Neurol Neurosurg Psychiatry 2004;75:857-62
Aromaa A. Kohonnut verenpaine ja sen kansanterveydellinen merkitys Suomessa. Kansaneläkelaitoksen julkaisuja AL:17, Helsinki 1981
Barnett HJ, Eliasziw M, Meldrum HE. Drugs and surgery in the prevention of ischemic stroke. N Engl J Med 1995;332:238-48
Baumann P, Piiroinen H, Lindsberg PJ. Aivoinfarktin trombolyysihoidon organisointi Lapissa. Duodecim 2003;119:1731-4
Beckman JA, Creager MA, Libby P. Diabetes and atherosclerosis: epidemiology, pathophysiology, and management. JAMA 2002;287:2570-81
Bertrand ME, Simoons ML, Fox KA ym. Management of acute coronary syndromes in patients presenting without persistent ST-segment elevation. Eur Heart J 2002;23:1809-40
Bhatt DL, Fox KA, Hacke W ym. Clopidogrel and aspirin versus aspirin alone for the prevention of atherothrombotic events. N Engl J Med 2006;354:1706-17
Bhatt DL, Marso SP, Hirsch AT, Ringleb PA, Hacke W, Topol EJ. Amplified benefit of clopidogrel versus aspirin in patients with diabetes mellitus. Am J Cardiol 2002;90:625-8
Bhatt DL. Oral presentation at American College of Cardiology 2006. Saatavissa www.tctmd.com
Bhogal SK, Teasell R, Speechley M. Intensity of aphasia therapy, impact on recovery. Stroke 2003;34:987-93
Bond R, Rerkasem K, Rothwell PM. Systematic review of the risks of carotid endartercetomy in relation to the clinical indication for and timing of surgery. Stroke 2003;34:2290-301
Bosch J, Yusuf S, Pogue J ym. Use of ramipril in preventing stroke: double blind randomised trial. Br Med J 2002;324:699-702
Bousser MG, Eschwege E, Haguenau M ym. "AICLA" controlled trial of aspirin and dipyridamole in the secondary prevention of athero-thrombotic cerebral ischemia. Stroke 1983;14:5-14
Boven A, Lincoln NB, Dewey M. Cognitive rehabilitation for spatial neglect following stroke. The Cochrane Database of Systematic Reviews, Cochrane Library Number: CD003586. Chichester, UK: John Wiley & Sons, Ltd
Brandt T, von Kummer R, Muller-Kuppers M, Hacke W. Thrombolytic therapy of acute basilar artery occlusion. Variables affecting recanalization and outcome. Stroke 1996;27:875-81
Braunwald E, Antman EM, Beasley JW ym. ACC/AHA guideline update for the management of patients with unstable angina and non–ST-segment elevation myocardial infarction. A report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines (Committee on the Management of Patients With Unstable Angina). 2002. www.acc.org/clinical/guidelines/unstable/unstable.pdf
Bruno A, Biller J, Adams HP Jr ym. Acute blood glucose level and outcome from ischemic stroke. Trial of ORG 10172 in Acute Stroke Treatment (TOAST) Investigators. Neurology 1999;52:280-4
Bruno A, Levine SR, Frankel MR ym. Admission glucose level and clinical outcomes in the NINDS rt-PA Stroke Trial. Neurology 2002;59:669-74
Bucher HC, Griffith LE, Guyatt GH. Effect of HMGCoA reductase inhibitors on stroke: a meta-analysis of randomised, controlled trials. Ann Intern Med 1998;128:89-95
Byington RP, Davis BR, Plehn JF ym. Reduction of stroke events with pravastatin: the Prospective Pravastatin Pooling (PPP) Project. Circulation 2001;103:387-92
Cannon CP, Steinberg BA, Murphy SA, Mega JL, Braunwald E. Meta-analysis of cardiovascular outcomes trials comparing intensive versus moderate statin therapy. J Am Coll Cardiol 2006;48:438-45
Clark WM, Wissman S, Albers GW ym. Recombinant tissue-type plasminogen activator (Alteplase) for ischemic stroke 3 to 5 hours after symptom onset. The ATLANTIS Study: a randomized controlled trial. Alteplase Thrombolysis for Acute Noninterventional Therapy in Ischemic Stroke. JAMA 1999;282:2019-26
Clofibrate and niacin in coronary heart disease. JAMA 1975;231:360-81
Colhoun HM, Betteridge DJ, Durrington PN ym. Primary prevention of cardiovascular disease with atorvastatin in type 2 diabetes in the Collaborative Atorvastatin Diabetes Study (CARDS): multicentre randomised placebo-controlled trial. Lancet 2004;364:685-96
Collaborative systematic review of the randomised trials of organised inpatient (stroke unit) care after stroke. Stroke Unit Trialists' Collaboration. Br Med J 1997;314:1151-9
Collins R, Armitage J, Parish S, Sleigh P, Peto R; Heart Protection Study Collaborative Group. MRC/BHF Heart Protection Study of cholesterol-lowering with simvastatin in 5963 people with diabetes: a randomised placebo-controlled trial. Lancet 2003;361:2005-16
Collins R, MacMahon S. Blood pressure, antihypertensive drug treatment and the risks of stroke and of coronary heart disease. Br Med Bull 1994;50:272-98
Collins R, Peto R, MacMahon S ym. Blood pressure, stroke, and coronary heart disease. Part 2, Short-term reductions in blood pressure: overview of randomised drug trials in their epidemiological context. Lancet 1990;335:827-38
Curb JD, Pressel SL, Cutler JA ym. Effect of diuretic-based antihypertensive treatment on cardiovascular disease risk in older diabetic patients with isolated systolic hypertension. Systolic Hypertension in the Elderly Program Cooperative Research Group. JAMA 1996;276:1886-92
de Kroon JR, van der Lee JH, IJzerman MJ, Lankhorst GJ. Therapeutic electrical stimulation to improve motor control and functional abilities of the upper extremity after stroke: a systematic review. Clin Rehabil 2002;16:350-60
Dean CM, Richards CL, Malouin F. Task-related circuit training improves performance of locomotor tasks in chronic stroke: a randomized, controlled pilot trial. Arch Phys Med Rehabil 2000;81:409-17
Diener HC, Bogousslavsky J, Brass LM ym. Aspirin and clopidogrel compared with clopidogrel alone after recent ischaemic stroke or transient ischaemic attack in high-risk patients (MATCH): randomised, double-blind, placebo-controlled trial. Lancet 2004;364:331-7
Eckert B, Kucinski T, Pfeiffer G, Groden C, Zeumer H. Endovascular therapy of acute vertebrobasilar occlusion: early treatment onset as the most important factor. Cerebrovasc Dis 2002;14:42-50
Evans JJ, Wilson BA, Schuri U ym. A comparison of ‘errorless' and ‘trial and error' learning methods for teaching individuals with acquired memory deficits. Neuropsychol Rehabil 2000;10:67-101
Forster A, Young J. Specialist nurse support for patients with stroke in the community: a randomised controlled trial. Br Med J 1996;312:1642-6
Friedland JF, McColl M. Social support intervention after stroke: results of a randomized trial. Arch Phys Med Rehabil 1992;73:573-81
Furlan A, Higashida R, Wechsler L ym. Intra-arterial prourokinase for acute ischemic stroke. The PROACT II study: a randomized controlled trial. Prolyse in Acute Cerebral Thromboembolism. JAMA 1999;282:2003-11
Gaede P, Vedel P, Larsen N, Jensen GVH, Parving HH, Pedersen O. Multifactorial intervention and cardiovascular disease in patients with type 2 diabetes. N Engl J Med 2003;348:383-93
Goldberg RB, Mellies MJ, Sacks FM ym. Cardiovascular events and their reduction with pravastatin in diabetic and glucose-intolerant myocardial infarction survivors with average cholesterol levels. Subgroup analyses in the cholesterol and recurrent events (CARE) trial. The Care Investigators. Circulation 1998;98:2513-9
Grady D, Herrington D, Bittner V ym. Cardiovascular disease outcomes during 6.8 years of hormone therapy: Heart and Estrogen/Progestin Replacement Study follow-up (HERS II). JAMA 2002;288:49-57
Grant JS, Elliott TR, Weaver M, Bartolucci AA, Giger JN. Telephone intervention with family caregivers of stroke survivors after rehabilitation. Stroke 2002;33:2060-5
Green J, Forster A, Bogle S, Young J. Physiotherapy for patients with mobility problems more than 1 year after stroke: a randomised controlled trial. Lancet 2002;359:199-203
Greener J, Enderby P, Whurr R. Speech and language therapy for aphasia following stroke. The Cochrane Database of Systematic Reviews, Cochrane Library Number: CD000425. Chichester, UK: John Wiley & Sons, Ltd
Grond M, Stenzel C, Schmulling S ym. Early intravenous thrombolysis for acute ischemic stroke in a community-based approach. Stroke 1998;29:1544-9
Grotta JC, Burgin WS, El-Mitwalli A ym. Intravenous tissue-type plasminogen activator therapy for ischemic stroke: Houston experience 1996 to 2000. Arch Neurol 2001;58:2009-13
Hacke W, Kaste M, Fieschi C ym. Intravenous thrombolysis with recombinant tissue plasminogen activator for acute hemispheric stroke. The European Cooperative Acute Stroke Study (ECASS). JAMA 1995;274:1017-25
Hacke W, Kaste M, Fieschi C ym. Randomised double-blind placebo-controlled trial of thrombolytic therapy with intravenous alteplase in acute ischaemic stroke (ECASS II). Second European-Australasian Acute Stroke Study Investigators. Lancet 1998;352:1245-51
Hacke W, Zeumer H, Ferbert A, Bruckmann H, del Zoppo GJ. Intra-arterial thrombolytic therapy improves outcome in patients with acute vertebrobasilar occlusive disease. Stroke 1988;19:1216-22
Hansson L, Zanchetti A, Carruthers SG ym. Effects of intensive blood-pressure lowering and low-dose aspirin in patients with hypertension: principal results of the Hypertension Optimal Treatment (HOT) randomised trial. HOT Study Group. Lancet 1998;351:1755-62
Hart RG, Benavente O, McBride R, Pearce LA. Antithrombotic therapy to prevent stroke in patients with atrial fibrillation: a meta-analysis. Ann Intern Med 1999;131:492-501
Heart Outcomes Prevention Evaluation Study Investigators. Effects of ramipril on cardiovascular and microvascular outcomes in people with diabetes mellitus: results of the HOPE study and MICRO-HOPE substudy. Lancet 2000;355:253-9, erratum in: Lancet 2000;356:860
Heart Protection Study Collaborative Group. MRC/BHF Heart Protection Study of cholesterol lowering with simvastatin in 20 536 high-risk individuals: a randomised plasebo-controlled trial. Lancet 2002;360:7-22
Hill MD, Buchan AM for the CASES Investigators. The Canadian activase for stroke effectiveness study (CASES): Final results. (Abstract) Stroke 2002;33:359. Oral presentation in 27th International Stroke Conference, San Antonio, TX, USA on 9th February, 2002
Hill MD, Rowley HA, Adler F ym. Selection of acute ischemic stroke patients for intra-arterial thrombolysis with pro-urokinase by using ASPECTS. Stroke 2003;34:1925-31
Hirsch AT, Haskal ZJ, Hertzer NR ym. ACC/AHA Guidelines for the management of patients with peripheral arterial disease (lower extremity, renal, mesenteraic, and abdominal aorta): executive summary. J Am Coll Cardiol 2006;47:1239-312
Hulley S, Grady D, Bush T ym. Randomized trial of estrogen plus progestin for secondary prevention of coronary heart disease in postmenopausal women. Heart and Estrogen/Progestin Replacement Study (HERS) Research Group. JAMA 1998;280:605-13
Indredavik B, Bakke F, Slordahl SA, Rokseth R, Haheim LL. Stroke unit treatment. 10-year follow-up. Stroke 1999;308:1524-7
Indredavik B, Fjartoft H, Ekeberg G, Loge AD, Morch B. Benefit of an extended stroke unit service with early supported discharge: A randomized, controlled trial. Stroke 2000;31:2989-94
Kalra L, Evans A, Perez I, Knapp M, Donaldson N, Swift CG. Alternative strategies for stroke care: a prospective randomised controlled trial. Lancet 2000;356:894-9
Kammersgaard LP, Jorgensen HS, Rungby JA ym. Admission body temperature predicts long-term mortality after acute stroke: the Copenhagen Stroke Study. Stroke 2002;33:1759-62
Kannel WB, Wolf PA, Verter J, McNamara PM. Epidemiologic assessment of the role of blood pressure in stroke: The Framingham Study. JAMA 1970;214:301-10
Keech A, Colquhoun D, Best J ym. Secondary prevention of cardiovascular events with long-term pravastatin in patients with diabetes or impaired fasting glucose: results from the LIPID trial. Diabetes Care 2003;26:2713-21
Kotila M. Declining incidence and mortality of stroke? Stroke 1984;15:255-9
Kottink AI, Oostendorp LJ, Buurke JH, Nene AV, Hermens HJ, IJzerman MJ. The orthotic effect of functional electrical stimulation on the improvement of walking in stroke patients with a dropped foot: a systematic review. Artif Organs 2004;28:577-86
Kurl S, Laukkanen JA, Rauramaa R, Lakka TA, Sivenius J, Salonen JT. Cardiorespiratory fitness and risk of stroke in men. Arch Intern Med 2003;163:1682-8
Langhorne P, Williams BO, Gilchrist W, Howie K. Do stroke units save lives? Lancet 1993;342:395-8
Lawes CM, Bennett DA, Feigin VL, Rodgers A. Blood pressure and stroke: an overview of published reviews. Stroke 2004;35:776-85, erratum in: Stroke 2004;35:1024
Levy EI, Firlik AD, Wisniewski S ym. Factors affecting survival rates for acute vertebrobasilar artery occlusions treated with intraarterial thrombolytic therapy: a meta-analytical approach. Neurosurgery 1999;45:539-45
Lincoln NB, Majid MJ, Weyman N. Cognitive rehabilitation for attention deficits following stroke. The Cochrane Database of Systematic Reviews, Cochrane Library Number: CD002842. Chichester, UK: John Wiley & Sons, Ltd
Lindholm LH, Ibsen H, Dahlöf B ym. Cardiovascular morbidity and mortality in patients with diabetes in the Losartan Intervention For Endpoint reduction in hypertension study (LIFE): a randomised trial against atenolol. Lancet 2002;359:1004-10
Lindsberg PJ, Mattle HP. Therapy of basilar artery occlusion: a systematic analysis comparing intra-arterial and intravenous thrombolysis. Stroke 2006;37:922-8
Lindsberg PJ, Soinne L, Roine RO ym. Community-based thrombolytic therapy of acute ischemic stroke in Helsinki. Stroke 2003;34:1443-9
Lindsberg PJ, Soinne L, Roine RO, Tatlisumak T. Options for recanalization therapy in basilar artery occlusion. Stroke 2005;36:203-4
Lindsberg PJ, Soinne L, Tatlisumak T ym. Long-term outcome after intravenous thrombolysis of basilar artery occlusion. JAMA 2004;292:1862-6
MacMahon S, Peto R, Cutler J ym. Blood pressure, stroke, and coronary heart disease. Part 1, prolonged differences in blood pressure: prospective observational studies corrected for the regression dilution bias. Lancet 1990;335:765-74
Majid MJ, Lincoln NB, Weyman N. Cognitive rehabilitation for memory deficits following stroke. The Cochrane Database of Systematic Reviews, Cochrane Library Number: CD002293. Chichester, UK: John Wiley & Sons, Ltd
Mant J, Carter J, Wade DT, Winner S. Family support for stroke: a randomised controlled trial. Lancet 2000;356:808-13
Martinsson L, Wahlgren NG, Hardemark HG. Amphetamines for improving recovery after stroke. The Cochrane Database of Systematic Reviews, Cochrane Library Number: CD002090. Chichester, UK: John Wiley & Sons, Ltd
Mayberg MR, Wilson SE, Yatsu F. Carotid endarterectomy and prevention of cerebral ischemia in symptomatic carotid stenosis. Veterans Affairs Cooperative Studies Program 309 Trialist Group. JAMA 1991;266:3289-94
Mehta SR, Yusuf S, Peters RJ ym. Effects of pretreatment with clopidogrel and aspirin followed by long-term therapy in patients undergoing percutaneous coronary intervention: the PCI-CURE study. Lancet 2001;358:527-33
Merino JG, Silver B, Wong E ym. Extending tissue plasminogen activator use to community and rural stroke patients. Stroke 2002,33:141-6
Miltner WH, Bauder H, Sommer M, Dettmers C, Taub E. Effects of constraint-induced movement therapy on patients with chronic motor deficits after stroke: a replication. Stroke 1999;30:586-92
Moseley AM, Stark A, Cameron ID, Pollock A. Treadmill training and body weight support for walking after stroke. The Cochrane Database of Systematic Reviews, Cochrane Library Number: CD002840. Chichester, UK: John Wiley & Sons, Ltd
Nathan DM. Some answers, more controversy, from UKPDS. United Kingdom Prospective Diabetes Study. Lancet 1998;352:832-3
Niskanen L, Hedner T, Hansson L, Lanke J, Niklason A. Reduced cardiovascular morbidity and mortality in hypertensive diabetic patients on first-line therapy with an ACE inhibitor compared with a diuretic/beta-blocker-based treatment regimen: a subanalysis of the Captopril Prevention Project. Diabetes Care 2001;24:2091-6
Outpatient Service Trialists. Therapy-based rehabilitation services for stroke patients at home. The Cochrane Database of Systematic Reviews, Cochrane Library Number: CD002925. Chichester, UK: John Wiley & Sons, Ltd
Pajunen P, Pääkkönen R, Hämäläinen H ym. Trends in fatal and nonfatal strokes among persons aged 35 to >= 85 years during 1991-2002 in Finland. Stroke 2005;36:244-8
Parker CJ, Gladman JR, Drummond AE ym. A multicentre randomized controlled trial of leisure therapy and conventional occupational therapy after stroke. TOTAL Study Group. Trial of Occupational Therapy and Leisure. Clin Rehabil 2001;15:42-52
Parsons MW, Barber PA, Chalk J ym. Diffusion- and perfusion-weighted MRI response to thrombolysis in stroke. Ann Neurol 2002;51:28-37
Pollock A, Baer G, Pomeroy V, Langhorne P. Physiotherapy treatment approaches for the recovery of postural control and lower limb function following stroke. The Cochrane Database of Systematic Reviews, Cochrane Library Number: CD001920. Chichester, UK: John Wiley & Sons, Ltd
Pyörälä K, Pedersen TE, Kjekshus J, Faergeman O, Olsson AG, Thorgeirsson G. Cholesterol lowering with simvastatin improves prognosis in diabetic patients with coronary heart disease. A subgroup analysis of the Scandinavian Simvastatin Survival Study (4S). Diabetes Care 1997;20:614-20
Reith J, Jorgensen HS, Pedersen PM ym. Body temperature in acute stroke: relation to stroke severity, infarct size, mortality, and outcome. Lancet 1996;347:422-5
Rexrode KM, Hennekens CH, Willett WC ym. A prospective study of body mass index, weight change, and risk of stroke in women. JAMA 1997;277:1539-45
Rossouw JE, Anderson GL, Prentice RL ym. Risks and benefits of estrogen plus progestin in healthy postmenopausal women: principal results From the Women's Health Initiative randomized controlled trial. JAMA 2002;288:321-33
Rothwell PM, Eliasziw M, Gutnikov SA ym. Analysis of pooled data from the randomised controlled trials of endarterectomy for symptomatic carotid stenosis. Lancet 2003;361:107-16
Rothwell PM, Warlow CP. Timing of TIAs preceding stroke: time window for prevention is very short. Neurology 2005;64:817-20
Rothwell PM. Eliasziw M, Gutnikov SA ym. Endarterectomy for symptomatic carotid stenosis in relation to clinical subgroups and timing of surgery. Lancet 2004;363:915-24
Rubins HB, Robins SJ, Collins D ym. Gemfibrozil for the secondary prevention of coronary heart disease in men with low levels of high-density lipoprotein cholesterol. Veterans Affairs High-Density Lipoprotein Cholesterol Intervention Trial Study Group. N Engl J Med 1999;341:410-8
Sacco M, Pellegrini F, Roncaglioni MC, Avanzini F, Tognoni G, Nicolucci A; PPP Collaborative Group. Primary prevention of cardiovascular events with low-dose aspirin and vitamin E in type 2 diabetic patients: results of the Primary Prevention Project (PPP) trial. Diabetes Care 2003;26:3264-72
Sacco RL, Gan R, Boden-Albala B ym. Leisure-time physical activity and ischemic stroke risk: the Northern Manhattan Stroke Study. Stroke 1998;29:380-7
Sacks FM, Pfeffer MA, Moye LA, Rouleau JL, Rutherford JD, Cole TG. The effect of pravastatin on coronary events after myocardial infarction in patients with average cholesterol levels. N Engl J Med 1996;335:1001-9
Salonen JT, Puska P, Tuomilehto J. Physical activity and risk of myocardial infarction, cerebral stroke and death: a longitudinal study in Eastern Finland. Am J Epidemiol 1982;115:526-37
Schwab S, Schwarz S, Spranger M, Keller E, Bertram M, Hacke W. Moderate hypothermia in the treatment of patients with severe middle cerebral artery infarction. Stroke 1998;29:2461-6
Sellars C, Hughes T, Langhorne P. Speech and language therapy for dysarthria due to non-progressive brain damage. The Cochrane Database of Systematic Reviews, Cochrane Library Number: CD002088. Chichester, UK: John Wiley & Sons, Ltd
Sever PS, Dahlöf B, Poulter NR ym. Prevention of coronary and stroke events with atorvastatin in hypertensive patients who have average or lower-than-average cholesterol concentrations, in the Anglo-Scandinavian Cardiac Outcomes Trial-Lipid Lowering Arm (ASCOT-LLA): a multicentre randomised controlled trial. Lancet 2003;361:1149-58
SHEP Cooperative Research Group. Prevention of stroke by antihypertensive drug treatment in older persons with isolated systolic hypertension. Final results of the Systolic Hypertension in the Elderly Program (SHEP). JAMA 1991;265:3255-64
Shepherd J, Blauw GJ, Murphy MB ym. Pravastatin in elderly individuals at risk of vascular disease (PROSPER); a randomised controlled trial. Lancet 2002;360:1623-30
Sivenius J, Pitkänen K, Peurala S, Tarkka IM. Käden pakotettu käyttö - lupaava aivohalvauspotilaiden kuntoutusmuoto. Duodecim 2002;118:1021-6
Sivenius J, Riekkinen PJ, Lowenthal A, Smets P, Laakso M. Antiplatelet therapy is effective in primary prevention of myocardial infarction in patients with a previous cerebrovascular ischemic event. Arch Neurol 1993;50:710-3
Sleight P, Yusuf S, Pogue J, Tsuyuki R, Diaz R, Probstfield J; Heart Outcomes Prevention Evaluation (HOPE) Study. Blood-pressure reduction and cardiovascular risk in HOPE study. Lancet 2001;358:2130-1
Staessen JA, Fagard R, Thijs L ym. Randomised double-blind comparison of placebo and active treatment for older patients with isolated systolic hypertension. The Systolic Hypertension in Europe (Syst-Eur) Trial Investigators. Lancet 1997;350:757-64
Steinhubl SR, Berger PB, Mann JT 3rd ym. Early and sustained dual oral antiplatelet therapy following percutaneuos coronary intervention: a randomized controlled trial. JAMA 2002;288:2411-20, erratum in: JAMA 2003;289:987
Steultjens EM, Dekker J, Bouter LM, van de Nes JC, Cup EH, van den Ende CH. Occupational therapy for stroke patients: a systematic review. Stroke 2003;34:676-87
Stroke Unit Trialists' Collaboration.How do stroke units improve patient outcomes? A collaborative systematic review of the randomised trials. Stroke 1997;28:2139-44
Suomen Kardiologinen Seura ry:n asettama työryhmä. Sepelvaltimotautikohtaus: epästabiili angina pectoris ja sydäninfarkti ilman ST-nousuja – vaaran arviointi ja hoito. Käypä hoito -suositus (online) 26.02.2003. www.kaypahoito.fi
Swedish Aspirin Low-Dose Trial (SALT) of 75 mg aspirin as secondary prophylaxis after cerebrovascular ischaemic events. The SALT Collaborative Group. Lancet 1991;338:1345-9
Sze FK, Wong E, Or KK, Lau J, Woo J. Does acupuncture improve motor recovery after stroke? A meta-analysis of randomized controlled trials. Stroke 2002;33:2604-19
Taub E, Uswatte G, Pidikiti R. Constraint-Induced Movement Therapy: a new family of techniques with broad application to physical rehabilitation–a clinical review. J Rehabil Res Dev 1999;36:237-51
Taylor AJ, Sullenberg LE, Lee HJ ym. Arterial Biology for the Investigation of the Treatment Effects of Reducing Cholesterol (ARBITER) 2: a double-blind, placebo-controlled study of extended-release niacin on atherosclerosis progression in secondary prevention patients treated with statins. Circulation 2004;110:3512-7, erratum in: Circulation 2004;110:3615, 2005;111:e446
Teixeira-Salmela LF, Olney SJ, Nadeau S, Brouwer B. Muscle strengthening and physical conditioning to reduce impairment and disability in chronic stroke survivors. Arch Phys Med Rehabil 1999;80:1211-8
The Diabetes Control and Complications Trial Research Group. The effect of intensive treatment of diabetes on the development and progression of long-term complications in insulin-dependent diabetes mellitus. N Engl J Med 1993;329:977-86
The ESPS Study Group. The European Stroke Prevention Study (ESPS). Principal end-points. Lancet 1987;2:1351-4
The Heart Outcomes Prevention Evaluation Study Investigators. Effects of an angiotensin-converting-enzyme inhibitor, ramipril, on cardiovascular events in high-risk patients. N Engl J Med 2000;342:145-53, erratum in: N Engl J Med 2000;342:1376, 748
The Long-Term Intervention with Pravastatin in Ischemic Disease (LIPID) Study Group. Prevention of cardiovascular events and death with pravastatin in patients with coronary heart disease and a broad range of initial cholesterol levels. N Engl J Med 1998;339:1349-57
The National Institute of Neurological Disorders and Stroke rt-PA Stroke Study Group.Tissue plasminogen activator for acute ischemic stroke. N Engl J Med 1995;333:1581-7
The Scandinavian Simvastatin Survival Study Group. Randomised trial of cholesterol lowering in 4444 patients with coronary heart disease: The Scandinavian Simvastatin Survival Study. Lancet 1994;344:1383-9
The Stroke Prevention by Aggressive Reduction in Cholesterol Levels (SPARCL) Investigators. High-dose atorvastatin after stroke or transient ischemic attack. N Engl J Med 2006;355:549-59
Toole JF, Malinow MR, Chambless LE ym. Lowering homocysteine in patients with ischemic stroke to prevent recurrent stroke, myocardial infarction, and death. The Vitamin Intervention for Stroke Prevention (VISP) randomized controlled trial. JAMA 2004;291:565-75
Tuomilehto J, Rastenyte D, Birkenhager WH ym. Effects of calcium-channel blockade in older patients with diabetes and systolic hypertension. Systolic Hypertension in Europe Trial Investigators. N Engl J Med 1999;340:677-84
UK Prospective Diabetes Study Group. Tight blood pressure control and risk of macrovascular and microvascular complications in type 2 diabetes: UKPDS 38. Br Med J 1998;317:703-13
UK Prospective Diabetes Study Group. Efficacy of atenolol and captopril in reducing risk of macrovascular and microvascular complications in type 2 diabetes: UKPDS 39. Br Med J 1998;317:713-20
UK Prospective Diabetes Study (UKPDS) Group. Effect of intensive blood-glucose control with metformin on complications in overweight patients with type 2 diabetes (UKPDS 34). Lancet 1998;352:854-65
UK Prospective Diabetes Study (UKPDS) Group. Intensive blood-glucose control with sulphonylureas or insulin compared with conventional treatment and risk of complications in patients with type 2 diabetes (UKPDS 33). Lancet 1998;352:387-53, erratum in: Lancet 1999;354:602
UK-TIA Study Group.United Kingdom transient ischaemic attack (UK-TIA) aspirin trial: interim results. Br Med J (Clin Res Ed) 1988;296:316-20
van Kuijk AA, Geurts AC, Bevaart BJ, van Limbeek J. Treatment of upper extremity spasticity in stroke patients by focal neuronal or neuromuscular blockade: a systematic review of the literature. J Rehabil Med 2002;34:51-61
Wardlaw JM, Zoppo G, Yamaguchi T, Berge E. Thrombolysis for acute ischaemic stroke. The Cochrane Database of Systematic Reviews, Cochrane Library Number: CD000213. Chichester, UK: John Wiley & Sons, Ltd
Wardlaw JM. Overview of Cochrane thrombolysis meta-analysis. Neurology 2001;57(Suppl 2):S69-S76
Warlow C. Randomised trial of endarterectomy for recently symptomatic carotid stenosis: Final results of the MRC European carotid surgery trial (ECST). Lancet 1998;351:1379-87
White HD, Simes RJ, Anderson NE ym. Pravastatin therapy and the risk of stroke. N Engl J Med 2000;343:317-26
Wittenberg GF, Chen R, Ishii K ym. Constraint-induced therapy in stroke: magnetic-stimulation motor maps and cerebral activation. Neurorehabil Neural Repair 2003;17:48-57
Ytterberg C, Anderson Malm S, Britton M. How do stroke patients fare when discharged straight to their homes? A controlled study on the significance of hospital follow-up after one month. Scand J Rehabil Med 2000;32:93-6
Yusuf S, Zhao F, Mehta SR, Chrolavicius S, Tognoni G, Fox KK; Clopidogrel in Unstable Angina to Prevent Recurrent Events Trial Investigators. Effects of clopidogrel in addition to aspirin in patients with acute coronary syndromes without ST-segment elevation. N Engl J Med 2001;345:494-502, erratum in: N Engl J Med 2001;345:1716, 1506

www.kaypahoito.fi

Aivoinfarkti

Tavoite

Kohderyhmä

Suosituksen keskeinen sanoma

Määritelmiä

Aivoverenkierron häiriöiden kansantaloudellinen merkitys

Epidemiologia

Ilmaantuvuus (insidenssi)

Esiintyvyys

Kuolleisuus

Kohtauskuolleisuus (case fatality)

Aivohalvauksesta toipuminen

Riskitekijät

Akuutti diagnostiikka ja hoito

Ensihoito

Päivystys- tai ensiapupoliklinikka

AVH-yksikkö (stroke unit)

Hoitoperiaatteet

Liuotushoito (trombolyyttinen tai fibrinolyyttinen hoito)

Etiologiset tutkimukset ja diagnostiikka

Ohimenevä iskeeminen kohtaus eli TIA (transient ischaemic attack)

Aivoinfarkti

Aivoinfarktin alatyypit

Aivoinfarktin diagnostiikka

Sydänperäisen aivoembolian diagnostiikka

Trombofilia ja iskeeminen aivoinfarkti

Ehkäisy

Kohonnut verenpaine

Elintapamuutokset

Lääkehoito

Dyslipidemia

Elintapamuutokset

Lääkehoito

Diabetes

Tupakointi

Alkoholinkäyttö

Liikapaino

Fyysinen passiivisuus (vähäinen liikunta)

Hormonikorvaushoito

Infektiot

Hyperhomokysteinemia

Antitromboottiset lääkeaineet

Asetyylisalisyylihappo (ASA)

Asetyylisalisyylihapon ja dipyridamolin (DP) yhteiskäyttö

Klopidogreeli

Hoidon aloitus

Hoito tukostapahtuman uusiutuessa

Antikoagulaatiohoito (AK-hoito)

Sydänperäiset aivoemboliat

Eteisvärinä

Avoin soikea ikkuna, eteisväliseinän aneurysma ja hiippaläpän prolapsi

Tekoläppä

Kaulavaltimokirurgia

Leikkaustarpeen toteaminen

Edeltävät kuvantamistutkimukset

Kaulavaltimokirurgian aiheet

Kirurgian rajoitukset

Suonensisäiset toimenpiteet

Akuutin ja subakuutin vaiheen kuntoutus

Terapiamuodot

Fysioterapia

Toimintaterapia

Puheterapia

Neuropsykologinen kuntoutus

Kuntoutumiseen vaikuttavat lääkehoidot

Masennuksen lääkehoito

Myöhäisvaiheen kuntoutus

Terapiamuodot

Apuvälineiden käyttö

Aivoinfarkti ja ajokyky

Aivoinfarktipotilaan pitkäaikaisseuranta

Suositukseen liittyvä sähköinen tausta-aineisto

Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin ja Suomen Neurologinen Yhdistys ry:n asettama työryhmä

Sidonnaisuudet:

Vastuun rajaus

Kirjallisuutta