Takaisin Tulosta

Muistisairauslääkkeiden käyttö

Lisätietoa aiheesta
Anne Koivisto, Minna Löppönen, Juha Rinne ja Ari Rosenvall
11.12.2023
  • Muistisairauslääkkeillä tarkoitetaan aivoissa asetyylikoliinia hajottavan asetyylikoliini-esteraasientsyymin estäjiä (AKE-estäjiä) sekä liiallisen glutamaattivaikutuksen estäjää.
    • AKE-estäjistä Suomessa ovat käytössä donepetsiili, rivastigmiini ja galantamiini.
    • Glutamaatin NMDA-reseptorin estäjistä tällä hetkellä on käytössä vain memantiini.
  • Aivojen sisäosista alkunsa saava, aivokuorelle nouseva kolinerginen hermotus aktivoi laaja-alaisesti aivokuoren hermosoluja ja parantaa niiden toimintavalmiutta.
    • Normaalisti presynaptisista neuroneista vapautuva asetyylikoliini kulkeutuu synapsiraon yli ja aktivoi postsynaptisen neuronin reseptoreita.
    • Synaptinen AKE hydrolysoi ja inaktivoi vapautunutta asetyylikoliinia nopeasti.
    • Alzheimerin taudissa (AT) tämä kolinerginen järjestelmä vaurioituu ja presynaptisten neuronien vaurion seurauksena vapautuvan asetyylikoliinin määrä vähenee.
    • Estämällä entsyymin toimintaa voidaan maksimoida vapautuvan asetyylikoliinin vaikutukset vielä toimintakykyisiin postsynaptisiin neuroneihin, ja siten kolinerginen hermoviestintä tehostuu.
  • Alzheimerin tautiin liittyy aivosolujen nopeutunut kuolema, jonka seurauksena niistä vapautuu runsaasti glutamaattia.
    • Liiallinen glutamaatti on aivosoluille haitallista.
    • Memantiini vähentää liiallista glutamaattivaikutusta sitoutumalla NMDA-reseptoreihin. Se säätelee niissä glutamaatin välityksellä tapahtuvaa hermosolujen viestintää ja estää ylimääräisen kalsiumin sisään virtausta soluihin.

Hoidon aloitus ja seuranta

  • Jos AT diagnosoidaan, tulee aina harkita lääkehoidon aloittamista.
  • Ennen hoidon aloitusta tulee tehdä asianmukaiset laboratoriotutkimukset (ks. «Muistisairauden diagnostiikka, oireiden arviointi ja sairauden seuranta»1),jos niitä ei ole jo tehty erotusdiagnostisesti. AKE-estäjiä käyttävien hoidossa erityisen tärkeää on tarkistaa EKG:n QTc-aika ja memantiinia aloitettaessa kreatiniini.
  • Muistipotilaan erotusdiagnostiset laboratoriotutkimukset
    • verenkuva
    • CRP tai lasko
    • verensokeri
    • lipidit
    • natrium
    • kalium
    • kalsium
    • kilpirauhasen, maksan ja munuaisen toimintakokeet
    • B12-vitamiini sekä folaatti
    • EKG
  • Erityisen tärkeää on sulkea pois muut kognitiivista ja päivittäistä toimintakykyä heikentävät tekijät, kuten sopimaton lääkitys «Muistisairaille ongelmalliset lääkevalmisteet ja niiden haittavaikutukset»2 ja interaktiot «Muistisairauslääkkeiden haitat ja käytössä huomioitavaa»3).
  • Monisairailla potilailla on usein käytössä monta lääkettä, joilla on antikolinergista vaikutusta ja joilla saattaa yhdessä käytettynä olla tiedonkäsittelyä heikentävä vaikutus.
  • Kun Alzheimerin taudin, Lewyn kappale -taudin tai Parkinsonin taudin muistisairaudendiagnoosi on tehty, tulee harkita lääkehoidon aloittamista.
    • Lääkehoidosta hyötyvien potilaiden tunnistaminen ilman hoitokokeilua ei ole mahdollista.
    • Lääkehoidon aloittamisessa otetaan huomioon yleinen terveydentila, toimintakyvyn heikentymiseen vaikuttavat muut syyt sekä mahdolliset vasta-aiheet hoidolle «Muistisairauslääkkeiden haitat ja käytössä huomioitavaa»3, (ks. suosituksen Taulukko 14. Muistisairauslääkityksen vasta-aiheita «Muistisairaudet»1).
    • Monisairailla potilailla, joiden toimintakyvyn heikkeneminen liittyy enemmän fyysisiin sairauksiin kuin kognitiivisen toimintakyvyn muutokseen, lääkityksestä ei välttämättä ole hyötyä.
  • Hoidon onnistumisen edellytys on saumaton yksilöllinen hoitoketju, joka mahdollistaa suunnitelmallisen seurannan ja oikea-aikaisten, sairastuneen ja hänen omaisensa selviytymistä tukevien toimenpiteiden toteutumisen. Potilaita tulee seurata säännöllisesti hoitomuodosta riippumatta. Lääkehoito on osa tätä kokonaisuutta. Kaikille potilaille laaditaan yhdessä sairastuneen ja hänen läheisensä kanssa yksilöllinen kuntoutus- ja palvelusuunnitelma, jota tarkistetaan säännöllisesti taudin edetessä.
  • Lievässä AT:ssa ensisijaiseksi lääkkeeksi suositetaan jotakin kolmesta AKE-estäjästä, joiden tehosta on vankin näyttö.
    • Tällä hetkellä AKE-estäjähoidon virallinen hoitoindikaatio on lievä tai keskivaikea Alzheimerin tauti. Muun muassa donepetsiilin on kuitenkin todettu olevan vaikuttavaa hoitoa sairauden kaikissa vaiheissa.
    • Memantiinin virallisena indikaationa on kohtalaisen vaikea ja vaikea Alzheimerin tauti.
  • Lääkkeitä ei tulisi käyttää etiologialtaan epäselvissä muistihäiriöissä.
  • Varhaisessa Alzheimerin taudissa AKE-lääkkeistä voi olla hyötyä, ks. lisätietoa «Uudet Alzheimerin taudin diagnostiset kriteerit vuodelta 2021»4.
  • Lääkehoidon tehon arviointi perustuu hoidon aikana havaittuihin oireiden ja toimintakyvyn muutoksiin, joita hoidon aloitusvaiheessa kartoitetaan kognition osalta esimerkiksi MMSE-testillä, CERAD-tehtäväsarjalla tai MoCA-testillä, päivittäisen toimintakyvyn osalta ADCS-ADL-haastattelulla tai ADL- ja IADL-asteikon yhdistelmällä sekä neuropsykiatristen oireiden osalta NPI-Q- tai FBI-mod-asteikolla ( «https://sumut.fi/valineita-tyohosi/»1).
  • Tilan vaikeusasteen arviointi on tärkeää, koska odotettavissa olevat muutokset ja siten ennakoitava hoidon vaikutus ovat erilaisia taudin eri vaiheissa.
  • Lääkehoidon aloitusvaiheessa tulee varmistua siitä, että lääkehoito toteutuu asianmukaisesti.
    • Yksinasuvilla tämä saattaa edellyttää sopimuksia apteekin tai kotisairaanhoidon kanssa asian varmistamiseksi.
    • Potilaalle ja läheiselle tulee selvittää, miten lääkkeen vaikutus saattaa ilmetä ja minkälaisiin asioihin kannattaa kiinnittää huomiota.
    • Lääkehoidon odotettavissa olevat vaikutukset tulee kertoa realistisesti, jotta ei tule pettymyksiä.
    • Erityisen tärkeää on muistuttaa, että lääkkeet eivät paranna ensisijaisesti muistia, joten usein potilaan unohtelu ja kysely eivät vähene lääkehoidolla.
    • Lääkehoidon odotettavia vaikutuksia ovat
      • yleisen aktiivisuuden, vireystason, keskittymisen ja aloitteellisuuden kohentuminen
      • arkitoimien joustavampi sujuminen
      • rauhattomuuden ja neuropsykiatristen oireiden lievittyminen.
    • Mitä aikaisemmin hoito aloitetaan, sen kauemmin potilas voidaan pitää taudin lievässä vaiheessa.
  • Aloitettu lääke titrataan hitaasti vaikuttavaan annokseen. Erityisesti vanhuksilla titrauksen tulee olla tavanomaista hitaampi siedettävyyden parantamiseksi.
  • Muistisairauden lääkehoito on normaalin peruskorvauksen piirissä. Kuitenkin lääkkeen määrääjältä edellytetään joko kokemusta tai perehtyneisyyttä muistisairauksien diagnostiikkaan ja taudinmäärityksen, ja hoidon aloituksen tulee tapahtua voimassa olevien suositusten (mm. tämä Käypä hoito -suositus) mukaisesti. Lisäksi lääkehoidon toteuttamisen tulee tapahtua valvotusti. Eri valmisteiden käyttöaihe on joko Alzheimerin tauti (donepetsiili, galantamiini ja memantiini) tai tämän lisäksi Parkinsonin taudin dementia (rivastigmiini). Virallisessa käyttöaiheessa on mainittu myös sairauden vaikeusaste sen mukaan, millainen tutkimusnäyttö eri lääkevalmisteiden tehosta on saatu. Tämä vaihtelee lievä–keskivaikea- tai kohtalainen–vaikea-alueilla.
  • Ensimmäinen seurantakäynti voidaan sopia noin 2–3 kuukauden päähän lääkehoidon aloituksesta (se voi olla myös puhelinkontakti).
    • Tällöin tarkistetaan hoidon siedettävyys (ks. suositustekstin taulukko 15, Kolinergisten lääkkeiden tavallisimmat haittavaikutukset ilmaistuna NNH-lukuina «Muistisairaudet»1) ja annostitrauksen sujuminen.
    • EKG suositetaan tarkistettavaksi, kun AKE-lääkehoidossa on päästy suunniteltuun hoitoannokseen. Memantiinia käyttäviltä tulisi vastaavasti tutkia kreatiniini ja kreatiiniinipuhdistuma.
    • Hoitovastetta ei kolmen kuukauden jälkeen voi vielä arvioida.
  • Seuraava seurantakäynti kannattaa toteuttaa puolen vuoden hoidon jälkeen.
    • Suurella osalla potilaista lääkehoidon vaikutus tulee esille tilan stabiloitumisena, ja sen arviointi puolta vuotta lyhyemmässä ajassa on vaikeaa.
    • Alkuvaiheen jälkeen hoitovastetta voidaan seurata vuoden välein, mikäli mitään erityisiä ongelmia ei ilmaannu.
    • Mikäli hoidossa on ongelmia (haittavaikutukset, nopeasti etenevä kognition ja toimintakyvyn heikkeneminen tai vaikeutuvat neuropsykiatriset oireet), seuranta on syytä järjestää tiheämmin.
  • Kliininen kokemus on osoittanut, että hoidolle reagoivat potilaat saavuttavat keskimäärin 1–2 vuoden kestävän stabiloitumisen oireistossa. Tosin yksittäistapauksissa hoitovaste jatkuu hyvänä pidempään.
    • Lääkehoidossa ei tulisi pitää pitkiä taukoja, koska tauon jälkeen lääkkeen vaikutus saattaa jäädä huonommaksi kuin se oli ennen hoidon lopettamista.
    • Muistipotilaan muistisairauslääkitystä ei siis saa ilman harkintaa lopettaa hänen joutuessaan sairaalahoitoon muun sairauden takia.
    • Osalla potilaista Alzheimer-lääkkeen äkillinen lopettaminen voi johtaa nopeaan oireiden pahenemiseen ja vaikeiden neuropsykiatristen oireiden ilmaantumiseen.
  • Lääke vaihdetaan, mikäli
    • 1. siedettävyys on huono haittavaikutusten takia
    • 2. aloitetulla lääkkeellä ei puolen vuoden hoidon jälkeen tule viitteitä hoitovasteesta tai
    • 3. potilaan tila heikkenee suhteellisen lyhyen ajanjakson aikana stabiilin vaiheen jälkeen ilman, että heikentymiselle löytyy muuta selittävää tekijää.
    • Lääkevaihto voidaan toteuttaa ilman taukoja.
    • Jos käytössä on ollut AKE-estäjä, kannattaa kokeilla toista AKE-estäjää, koska hoitovasteessa ja haittavaikutuksissa on yksilöllisiä eroja «Auriacombe S, Pere JJ, Loria-Kanza Y ym. Efficacy ...»1.
    • Jos AKE-lääkkeet eivät sovi, on potilasta seurattava säännöllisesti ja lääkkeettömän hoidon keinot hyödynnettävä (ks. myös «Muistisairauden lääkkeetön hoito»5) sekä aloitettava memantiini, kun lähestytään keskivaikeaa vaihetta.

Lääkehoidon vasteen arviointi

  • Hoidon ensisijaisena tavoitteena on potilaan toimintakyvyn ylläpitäminen.
    • Sekä lääkevaste että vasteen kesto ovat yksilöllisiä ja riippuvat osittain siitä, mikä on ollut taudin vaikeusaste hoidon aloitusvaiheessa.
    • Paras hoitovaste saavutetaan, kun hoito aloitetaan varhain, mutta hoito tehoaa myös pidemmälle edenneessä taudissa.
    • Pienellä osalla potilaista tapahtuu huomattava aktivoituminen ja toimintakyvyn paraneminen muutaman kuukauden kuluttua hoidon aloittamisesta.
    • Lääkitys ei kohenna ensi sijassa muistia, mutta potilaiden aktiivisuus, vireys- ja keskittymiskyky sekä toimintojen sujuvuus kohenevat usein.
  • Lääkehoidon tehon arviointi perustuu kognition, päivittäisen toimintakyvyn ja neuropsykiatristen oireiden seurantaan.
    • Keskeistä on potilaan ja läheisen haastattelu, jolla selvitetään tilassa tapahtuneet muutokset.
    • Kognition arviointiin voidaan käyttää CERAD-tehtäväsarjaa tai MMSE-testiä. Kognition arviointi ei yksinään riitä hoitovasteen arviointiin.
    • Lievässä Alzheimer-dementiassa potilaan MMSE-kokonaispistemäärä heikkenee 1–3 pistettä vuosittain ja keskivaikeassa dementiassa 3–6 pistettä.
    • MMSE-testi ei alun perin ole tarkoitettu hoidon seurantaan, eikä se sisällä sellaisia tehtäviä, joihin kolinergisella hoidolla on paras vaikutus.
    • MMSE-testin käyttöön tilan seurannassa liittyy myös muita ongelmia.
      • Muutaman pisteen vaihtelu eri suorituskertojen välillä on tavanomaista ja voi johtua esimerkiksi potilaan motivaatiosta, vireystasosta tai muiden sairauksien tilaa huonontavasta vaikutuksesta.
      • Joillakin potilailla on kielellisiä vaikeuksia jo taudin varhaisvaiheessa, ja tällöin MMSE-pisteet eivät luotettavasti kuvaa kognitiivista suorituskykyä.
    • Taudin lievässä vaiheessa voidaan kognitiivisen hoitovasteen arvioinnissa käyttää neuropsykologisia testejä tai CERAD-tehtäväsarjaa.
    • Soveltuvia ovat muun muassa yksinkertaiset keskittymistä ja tarkkaavuutta vaativat tehtävät, kuten Trail Making A (TMT-A), ja kielellisen sujuvuuden testit.
  • Lääkehoidon teho tulee esille eri tavoin taudin eri vaiheissa, ja tilassa tapahtuneet muutokset onkin suhteutettava tilan vaikeusasteeseen hoidon aloitusvaiheessa.
    • Lievässä muistisairaudessa potilaan toimintakyky on hoidon aloitusvaiheessa yleensä kohtalainen ja positiivinen hoitovaste tuleekin esille aktiivisuuden lisääntymisenä ja tilan stabiloitumisena.
      • Tällöin potilaan toimintakyvyssä ei seurantakäyntien väliaikana tapahdu merkittävää heikkenemistä hoidon aloitusvaiheeseen verrattuna eikä uusia hankalia oireita ilmaannu.
      • Omaiset kuvaavat potilaan virkistyneen ja pystyvät pyydettäessä kuvaamaan, minkälaisissa asioissa oma-aloitteisuuden lisääntyminen tulee esille.
      • Myös vaikeiden neuropsykiatristen oireiden ilmaantuminen lykkääntyy AKE-estäjälääkityksen aikana. Neuropsykiatristen oireiden ilmaantumisessa ja seurannassa voi käyttää apuna NPI-Q-mittaria ( «https://sumut.fi/valineita-tyohosi/testit/yleismittarit/»3).
      • Tämä on varsin merkittävä asia, sillä neuropsykiatriset oireet ovat yksi keskeinen laitoshoitoon johtava tekijä.
    • Keskivaikeassa muistisairaudessa toimintakyvyn heikentyminen hoidon aloitusvaiheessa on vaikeampi kuin lievässä taudissa.
      • Tällöin hoidon vaikutukset ovat helpommin havaittavia esimerkiksi vireystilassa, keskittymiskyvyssä, orientaatiossa ja toimintojen, esimerkiksi pukeutumisen tai puheen, sujuvuudessa.
      • Myös neuropsykiatriset oireet saattavat vähentyä.
    • Vaikeassa muistisairaudessa hoitovaste tulee yleisimmin esille neuropsykiatristen oireiden vähenemisenä.
    • Parkinsonin taudin muistisairaudessa ja Lewyn kappale -taudissa AKE-estäjät vähentävät sekavuutta ja muita neuropsykiatrisia oireita, erityisesti hallusinaatioita, ja kohentavat toimintakykyä.

Hoidon lopettaminen

  • Hoito lopetetaan, mikäli
    1. hoidon valvonta ei onnistu
    2. potilaalla on hallitsemattomia ja merkittäviä haittavaikutuksia eri lääkkeillä
    3. lääkehoidosta ei ole hyötyä lääkevaihdoista huolimatta tai
    4. lääkehoidolla ei enää ole saavutettavissa hyötyä toimintakyvyn tai neuropsykiatristen oireiden osalta vaikeassa dementiassa.
  • Lääkkeestä hyötyneen potilaan tila saattaa heikentyä merkittävästi jo viikon tai kahden kuluttua lääkkeen lopettamisesta.
    • Tämä on syytä muistaa myös hoidon lopettamisen yhteydessä.
    • Potilaan tai omaisen on syytä ottaa yhteyttä heti, jos potilaan tila heikkenee entisestään pian hoidon lopettamisen jälkeen. Tällöin on syytä aloittaa lääkitys välittömästi uudelleen.
    • Alzheimerin tauti on edelleen lääkehoidosta huolimatta etenevä kuolemaan johtava sairaus.
    • Potilaan voinnin vähittäinen heikkeneminen ei yleensä ole merkki siitä, etteikö Alzheimer-lääkkeestä olisi hyötyä.
    • Hoitovasteen kesto on hyvin yksilöllistä ja arvioitava potilaskohtaisesti.
    • Myös vaikeassa vaiheessa kolinergisen vajeen kompensointi ja liiallisen glutamaattivaikutuksen esto lievittävät potilaan oireita. Lääkitystä ei tule automaattisesti lopettaa silloin, kun potilaan sairaus on edennyt vaikean dementian asteelle tai hän joutuu laitoshoitoon.
    • Alzheimerin taudin oireenmukaisen lääkehoidon lopettaminen tulee viimeistään ajankohtaiseksi sairauden edettyä erittäin vaikeaan vaiheeseen.

Kirjallisuutta

  1. Auriacombe S, Pere JJ, Loria-Kanza Y ym. Efficacy and safety of rivastigmine in patients with Alzheimer's disease who failed to benefit from treatment with donepezil. Curr Med Res Opin 2002;18:129-38 «PMID: 12094822»PubMed