Takaisin Tulosta

Suun limakalvomuutosten kliinisen arvioinnin apuvälineet

Lisätietoa aiheesta
Maria Siponen
22.5.2019

Kudoksen autofluoresenssi

Autofluoresenssi perustuu kudoksessa oleviin biofluoroforeihin, jotka alkavat fluoresoida, kun kudokseen kohdennetaan sopivan aallonpituista valoa (yleensä noin 400–460 nm). Kudos, joka on rakenteeltaan häiriintynyt tai sairas, menettää autofluoresenssiaan ja näkyy tutkimuksessa tummana alueena.

Autofluoresenssimenetelmällä voidaan havaita suun limakalvomuutoksia, mutta se ei kykene erottamaan riskimuutoksia hyvänlaatuisista muutoksista. Menetelmä saattaa olla hyödyllinen suun limakalvomuutosten toteamisessa, määritettäessä muutosten kokoa ja edustavinta näytteenottokohtaa. Autofluoresenssiin perustuvan visualisoinnin käytöstä suun dysplasiamuutosten ja levyepiteelisyövän resektiomarginaalien määrittämiseen tarvitaan lisätutkimuksia «Poh CF, Anderson DW, Durham JS ym. Fluorescence Vi...»1. Autofluoresenssimenetelmän hyödyllisyydestä suun limakalvomuutosten diagnostiikassa perusterveydenhuollossa ei ole tarpeeksi näyttöä «Yang EC, Tan MT, Schwarz RA ym. Noninvasive diagno...»2, «Rashid A, Warnakulasuriya S. The use of light-base...»3.

Lisätietoa:

Kliiniseen työhön soveltuvia autofluoresenssilaitteita on kehitetty useampia, ja menetelmän herkkyyttä ja tarkkuutta on tutkittu.

American Dental Association julkaisi vuonna 2017 suusyöpävaaraa mahdollisesti lisäävien muutosten arvioinnista systemaattiseen katsaukseen ja meta-analyysiin perustuvan päivitetyn kliinisen suosituksen «Lingen MW, Abt E, Agrawal N ym. Evidence-based cli...»4. Katsaukseen sisältyi 7 tutkimusta (n = 616), joissa oli arvioitu autofluoresenssin käyttöä kliinisesti epäilyttävien muutosten (suusyöpävaara mahdollisesti lisäävien tai suusyövän) arvioinnissa. Menetelmän herkkyys oli 90 % (95 % luottamusväli 0,76–1,00) ja tarkkuus 72 % (95 % luottamusväli 0,35–1,00). Autofluoresenssimenetelmän positiivinen uskottavuusosamäärä oli 3,17 (95 % luottamusväli 0,85–11,80) ja negatiivinen uskottavuusosamäärä 0,14 (95 % luottamusväli 0,03-0,64). Näytön laatu arvioitiin alhaiseksi. Suosituksessa «Lingen MW, Abt E, Agrawal N ym. Evidence-based cli...»4 ei suositella autofluoresenssiin perustuvan apuvälineen rutiinimaista käyttöä "triage"-välineenä. Epäilyttävistä muutoksista suositellaan otettavaksi välittömästi biopsia, tai potilas tulisi viipymättä lähettää spesialistille.

Cochrane-katsauksessa «Macey R, Walsh T, Brocklehurst P ym. Diagnostic te...»5 arvioitiin diagnostisten testien tarkkuutta havaita suusyöpä tai suusyöpävaaraa mahdollisesti lisäävä muutos henkilöillä, joilla on kliinisesti nähtäviä suumuutoksia. Kirjallisuushaku tehtiin elektronisista tietokannoista 30.4.2013 asti. Meta-analyysiin otettiin 11 tutkimusta valoon perustuvista diagnosointimenetelmistä (4 tutkimusta autofluoresenssista, 3 kemiluminenssista ja 4 muista valoon perustuvista menetelmistä). Niiden herkkyys oli 0,91 (0,77–0,97) ja tarkkuus 0,58 (0,22–0,87). Tutkimusten yleinen laatu arvioitiin heikoksi. Valoon perustuvia diagnosointimenetelmiä ei suositella korvaamaan nykyisin käytössä olevaa standardimenetelmää eli biopsiaa ja kudoksen histologista tutkimusta suusyöpävaaraa mahdollisesti lisäävien muutosten ja suusyövän diagnostiikassa.

Kanadalaisessa yhden keskuksen retrospektiivisessä tapaus-verrokkitutkimuksessa «Poh CF, Anderson DW, Durham JS ym. Fluorescence Vi...»1 selvitettiin, vaikuttaako korkean riskin (vaikea dysplasia/karsinooma in-situ) suumuutosten ja alle 4 cm kokoisten suusyöpäleesioiden leikkauksen yhteydessä autofluoresenssin avulla tapahtuva marginaalien visualisointi muutosten paikalliseen tai paikallisalueelliseen uusiutumiseen tai potilaiden eloonjäämiseen. Yhteensä 246 leikkaushoitoa saavaa potilasta (156:lla levyepiteelikarsinooma ja 90:llä korkean riskin muutos) jaettiin autofluoresenssivisualisointiryhmään (n = 154) ja kontrolliryhmään (n = 90). Potilaita seurattiin keskimäärin 38 kuukauden ajan. Suusyöpäpotilailla syövän paikallisia uusiutumia ilmaantui autofluoresenssivisualisointiryhmässä merkitsevästi vähemmän (p < 0,001) kuin kontrolliryhmässä (6,5 %, 6/92 vs. 40,6 %, 26/64). Korkean riskin muutoksia omaavilla potilailla paikallisia uusiutumia ilmaantui autofluoresenssivisualisointiryhmässä myös merkitsevästi vähemmän (P < 0,001) kuin kontrolliryhmässä (8,1 %, 5/62 vs. 39,3 %, 11/28). Autofluoresenssivisualisointia hyödyntävään levyepiteelikarsinoomien leikkaushoitoon liittyi vähemmän alueellisia uusiutumisia (14/92, 15,2 %) kuin tavanomaiseen leikkaushoitoon (16/64, 25 %) mutta ero ei ollut tilastollisesti merkitsevä (p = 0,08). 13 % (12/92) potilaista autofluoresenssivisualisointiryhmässä ja 20,3 % kontrolliryhmässä (13/64) menehtyi tautiin; erot ryhmien välillä eivät olleet tilastollisesti merkitseviä (p = 0,22).

Samalla tutkimusryhmällä on meneillään laajempi, monen keskuksen satunnaistettu tutkimus aiheesta.

Narrow band imaging (NBI)

Narrow band imaging (NBI) on endoskooppinen kuvantamismenetelmä, jossa valon näkyvästä spektristä suodatetaan filttereiden avulla 415 nm:n aallonpituinen sininen ja 540 nm:n vihreä valo. Sinisen valon aallonpituus vastaa hemoglobiinin absorptiospektrin huippua, ja sillä voidaan visualisoida pinnallisen limakalvon kapillaareja. Vihreän valon avulla visualisoidaan syvemmällä limakalvolla olevia tai limakalvonalaisia paksumpia verisuonia «Vu AN, Farah CS. Efficacy of narrow band imaging f...»6. Dysplastisissa ja neoplastisissa limakalvomuutoksissa esiintyy verisuonimorfologian muutoksia, joita voidaan havaita NBI:n avulla. NBI:n käyttö on yleistynyt mahasuolikanavan, hengitys- ja ruoansulatuskanavan ja virtsateiden tutkimisessa, mutta sen käytöstä suun alueen syöpävaaraa mahdollisesti lisäävien muutosten tai suusyövän havaitsemisessa on toistaiseksi vähän tutkimuksia «Vu AN, Farah CS. Efficacy of narrow band imaging f...»6.

NBI-laitteeseen liittyvä valkea valo ja kuvan suurennusominaisuus saattavat helpottaa suun limakalvomuutosten visualisointia. NBI voi mahdollisesti ohjata biopsian ottokohdan valinnassa laajoissa tai multifokaalisissa suun limakalvomuutoksissa «Vu A, Farah CS. Narrow band imaging: clinical appl...»7. NBI-tekniikan käytöstä suusyövän resektiomarginaalien määrittämisessä on alustavia lupaavia tuloksia «Tirelli G, Piovesana M, Gatto A ym. NBI utility in...»8, «Farah CS. Narrow Band Imaging-guided resection of ...»9, «Tirelli G, Piovesana M, Marcuzzo AV ym. Tailored r...»10.

Vaikka NBI on osoittautunut lupaavaksi menetelmäksi epäilyttävien suumuutosten kliinisessä arvioinnissa, tarvitaan lisää tutkimuksia sen käytettävyydestä ja hyödyllisyydestä. NBI-tekniikan käyttö ja kuvan tulkinta vaatii kokemusta. Lisäksi NBI-laitteen suuri koko ja korkea hinta asettaa rajoituksia sen käytölle perusterveydenhuollossa.

Lisätietoa:

Vuonna 2014 julkaistussa systemaattisessa katsauksessa arvioitiin NBI:n tehokkuutta verrattuna tavanomaiseen visuaaliseen tutkimukseen syöpävaaraa mahdollisesti lisäävien muutosten ja syövän toteamisessa ja seurannassa suun ja suunielun alueella «Vu AN, Farah CS. Efficacy of narrow band imaging f...»6. Katsaukseen sisältyi 2 tutkimusta (1 retrospektiivinen ja 1 prospektiivinen tutkimus), joissa oli raportoitu menetelmien sensitiivisyys spesifisyys, positiivinen ja negatiivinen ennustearvo ja tarkkuus (accuracy). Tavanomaisen visuaalisen tutkimuksen sensitiivisyys vaihteli 56–96 %, spesifisyys 60–100 %, positiivinen ennustearvo 30–100 %, negatiivinen ennustearvo 87–99 % ja tarkkuus (accuracy) 66–89 %. NBI-menetelmän vastaavat arvot olivat 87–96 %, 94–98 %, 73–96 %, 97–98 % ja 92–97 %.

Prospektiivisessa tutkimuksessa vuodelta 2015 arvioitiin tavanomaisen suun tutkimuksen, NBI-endoskoopin valkean valon avulla tapahtuvan kliinisen tutkimuksen ja NBI:n kliinistä diagnostista tarkkuutta suusyöpävaaraa mahdollisesti lisäävien muutosten havaitsemisessa «Vu AN, Matias M, Farah CS. Diagnostic accuracy of ...»11. Tutkimuksessa arvioitiin 272 valkeaa, punaista tai punavalkeaa suun limakalvomuutosta 95:llä potilaalla. NBI-menetelmällä todettiin 24 muutosta, joita ei havaittu tavanomaisessa suun tutkimuksessa ja 13 muutosta, joita ei havaittu valkean valon avulla tapahtuvassa tutkimuksessa. Verrattaessa NBI-menetelmää tavanomaiseen suun tutkimukseen suusyöpävaaraa lisäävien muutosten tai suusyövän tunnistamisessa, menetelmän sensitiivisyys oli 100 % (95 % luottamusväli 98,21–100 %), spesifisyys 74,63 % (95 % luottamusväli 62,51–84,47 %), positiivinen ennustearvo 92,38 % (95 % luottamusväli 88,07–95,49 %), negatiivinen ennustearvo 100 % (95 % luottamusväli 92,82–100 %) ja tarkkuus (accuracy) 93,77 %. 93 leesiota biopsioitiin, ja kun verrattiin NBI-menetelmää histopatologiseen tutkimukseen, menetelmän herkkyys, tarkkuus, positiivinen ja negatiivinen ennustearvo ja tarkkuus olivat heikommat.

Suusyöpävaaraa mahdollisesti lisäävien muutosten NBI:llä todettu verisuonimorfologia ei korreloinut hyvin histopatologisen diagnoosin kanssa. Lisäksi tutkimuksessa havaittiin, että hyperkeratoosi ja toisaalta haavauma vaikeutti tai esti verisuonimorfologian näkemistä.

Kudoksen värjäysmenetelmät (vital staining)

Kudoksen värjäysmenetelmät (toluidiinisini, metyleenisini, Lugolin jodi, Rose Bengal ja etikkahappo) perustuvat niiden kykyyn muodostaa kemiallisia reaktioita limakalvolla, ja niillä voidaan visualisoida limakalvomuutoksia.

Kudoksen värjäysmenetelmät saattavat olla hyödyllisiä arvioitaessa limakalvomuutoksen biopsian tarvetta, biosian ottokohdan määrittämisessä ja muutoksen poistomarginaalien määrittämisessä. Menetelmä ei kuitenkaan tunnista kaikkia dysplasioita tai levyepiteelisyöpiä, ja toisaalta se tunnistaa myös osan hyvänlaatuisista muutoksista.

Lisätietoa:

American Dental Associationin julkaisemaan systemaattiseen katsaukseen ja meta-analyysiin suusyöpävaaraa mahdollisesti lisäävien muutosten arvioinnista «Lingen MW, Abt E, Agrawal N ym. Evidence-based cli...»4 sisältyi 15 tutkimusta kudoksen värjäysmenetelmistä. Kun näitä menetelmiä käytettiin kliinisesti epäilyttävien muutosten diagnostiikassa, niiden herkkyys oli 0,87 (95 % luottamusväli 0,80–0,94) ja tarkkuus 0,71 (95 % luottamusväli 0,61–0,82). Menetelmän positiivinen uskottavuusosamäärä oli 3,04 (95 % luottamusväli 2,06–4,48) ja negatiivinen uskottavuusosamäärä 0,18 (95 % luottamusväli 0,10–0,32).

Systemaattisessa katsauksessa ja meta-analyysissä «Macey R, Walsh T, Brocklehurst P ym. Diagnostic te...»5, jossa arvioitiin suusyövän ja suusyöpävaaraa mahdollisesti lisäävien muutosten diagnostisia testejä limakalvomuutoksia omaavilla potilailla, kudoksen värjäysmenetelmiä (vital staining) oli tutkittu 14:ssa tutkimuksessa (12:ssa oli käytetty toluidiinisineä (tai metyleenisineä), 1:ssä toluidiinisineä ja/tai Lugolin jodia ja 1:ssä Rose Bengalia). Värjäysmenetelmien diagnostiseksi herkkyydeksi saatiin 0,84 (95 % luottamusväli 0,74–0,90) ja tarkkuudeksi 0,70 (95 % luottamusväli 0,59–0,79) (2).

Yhteenveto

Biopsia on edelleen tärkein ja luotettavin diagnostinen testi arvioitaessa epäilyttäviä suun limakalvomuutoksia, eikä sitä voida korvata ei-invasiivisilla diagnostisilla menetelmillä.

Kirjallisuutta

  1. Poh CF, Anderson DW, Durham JS ym. Fluorescence Visualization-Guided Surgery for Early-Stage Oral Cancer. JAMA Otolaryngol Head Neck Surg 2016;142:209-16 «PMID: 26769431»PubMed
  2. Yang EC, Tan MT, Schwarz RA ym. Noninvasive diagnostic adjuncts for the evaluation of potentially premalignant oral epithelial lesions: current limitations and future directions. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol 2018;125:670-681 «PMID: 29631985»PubMed
  3. Rashid A, Warnakulasuriya S. The use of light-based (optical) detection systems as adjuncts in the detection of oral cancer and oral potentially malignant disorders: a systematic review. J Oral Pathol Med 2015;44:307-28 «PMID: 25183259»PubMed
  4. Lingen MW, Abt E, Agrawal N ym. Evidence-based clinical practice guideline for the evaluation of potentially malignant disorders in the oral cavity: A report of the American Dental Association. J Am Dent Assoc 2017;148:712-727.e10 «PMID: 28958308»PubMed
  5. Macey R, Walsh T, Brocklehurst P ym. Diagnostic tests for oral cancer and potentially malignant disorders in patients presenting with clinically evident lesions. Cochrane Database Syst Rev 2015;:CD010276 «PMID: 26021841»PubMed
  6. Vu AN, Farah CS. Efficacy of narrow band imaging for detection and surveillance of potentially malignant and malignant lesions in the oral cavity and oropharynx: a systematic review. Oral Oncol 2014;50:413-20 «PMID: 24618128»PubMed
  7. Vu A, Farah CS. Narrow band imaging: clinical applications in oral and oropharyngeal cancer. Oral Dis 2016;22:383-90 «PMID: 26713751»PubMed
  8. Tirelli G, Piovesana M, Gatto A ym. NBI utility in the pre-operative and intra-operative assessment of oral cavity and oropharyngeal carcinoma. Am J Otolaryngol 2017;38:65-71 «PMID: 27773561»PubMed
  9. Farah CS. Narrow Band Imaging-guided resection of oral cavity cancer decreases local recurrence and increases survival. Oral Dis 2018;24:89-97 «PMID: 29480612»PubMed
  10. Tirelli G, Piovesana M, Marcuzzo AV ym. Tailored resections in oral and oropharyngeal cancer using narrow band imaging. Am J Otolaryngol 2018;39:197-203 «PMID: 29150027»PubMed
  11. Vu AN, Matias M, Farah CS. Diagnostic accuracy of Narrow Band Imaging for the detection of oral potentially malignant disorders. Oral Dis 2015;21:519-29 «PMID: 25619340»PubMed