Tulosta

Kohdunkaulan, emättimen ja ulkosynnytinten solumuutokset

Käyvän hoidon tiivistelmät
23.11.2016
Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin ja Suomen Kolposkopiayhdistyksen asettama työryhmä

Käypä hoito -suositus «Kohdunkaulan, emättimen ja ulkosynnytinten solumuutokset»1 ja lyhyt abstrakti englanniksi «Cytological changes in the cervix, vagina and vulva»2

Mitä uutta päivityksessä?

  • Kohdunkaulasyövän ehkäisyyn pyritään seulonnan lisäksi vuonna 2013 aloitetulla kansallisella 11–12-vuotiaisiin tyttöihin kohdistetulla HPV (ihmisen papilloma virus) -rokotusohjelmalla.
  • Seulontamenetelmiksi soveltuvat sekä korkean riskin HPV (hrHPV) -testaus että tavanmukainen papa-testi.
  • Suositus on kudosmuutosten luokittelun osalta päivitetty kokonaan.
  • Kohdunkaulan histologisia LSIL-muutoksia ja sitä lievempiä muutoksia seurataan yleensä ilman muutosalueen hoitoa. Histologiset HSIL- ja sitä vahvemmat syövän esiastemuutokset hoidetaan pääsääntöisesti kolposkopiaohjauksessa.
  • Hoidon seurantaa on yksinkertaistettu HPV-testin käytöllä.

Epidemiologia

Kohdunkaulasyövän ilmaantuvuus on suurin hedelmällisessä iässä olevilla naisilla. Syövän riski on esiastemuutosten yhteydessä suurentunut, myös hoidon jälkeen. Vuonna 2013 kohdunkaulasyöpä oli 19:nneksi yleisin naisten syöpä (160 uutta tapausta). Ennen 1960-luvulla aloitettua seulontaohjelmaa se oli kolmanneksi yleisin naisten syöpä. Vuosittain Suomessa noin 150–160 naista sairastuu ja noin 50 kuolee kohdunkaulasyöpään. Kohdunkaulasyöpäpotilaiden suhteellinen 5 vuoden elossaolo-osuus on noin 71 %. Emättimen syöpiä todettiin Suomessa vuonna 2013 kaikkiaan 24 tapausta ja ulkosynnyttimien syöpiä 131.

Seulonta ja HPV rokotteet

Suomessa on kohdunkaulasyöpää ehkäisevä seulontaohjelma 30–60-vuotiaille naisille 5 vuoden seulontavälein. Joissain kunnissa seulotaan myös 25- tai 65-vuotiaita. Alle 25-vuotiaiden ryhmässä seulonta ei vähentäne kohdunkaulasyövän ilmaantuvuutta «Alle 25-vuotiaiden seulonnalla ei näyttäisi olevan syöpäriskiä pienentävää vaikutusta.»B. 65-vuotiaiden seulonta taas vähentää ilmaantuvuutta ja ilmeisesti myös kohdunkaulasyöpäkuolleisuutta 5 vuoden seurannassa «65-vuotiaiden kohdunkaulan irtosolunäytteen seulonta ilmeisesti liittyy ei-seulottuja pienempään kohdunkaulansyövän ilmaantuvuuteen ja kuolleisuuteen siihen.»B. HrHPV-testiin perustuva seulonta vähentää syövän ilmaantuvuutta vähintään yhtä paljon kuin sytologinen seulonta «Korkean riskin HPV-määrityksellä on parempi herkkyys (eli testi tunnistaa solumuutokset herkemmin), mutta jonkin verran huonompi tarkkuus (eli jonkin verran enemmän vääriä positiivisia) kuin perinteisellä Papa-seulonnalla. HPV-seulonta vähentää kohdunkaulasyövän ilmaantuvuutta vähintään yhtä paljon kuin sytologinen seulonta.»A. Raskaus, imetys tai kohdunpoisto eivät ole esteitä seulontanäytteeseen osallistumiselle. Myös HPV-rokotteen saaneiden tulisi osallistua seulontoihin, sillä rokotteet estävät vain osan HPV-infektioista.

Seulontaohjelman ulkopuolella tehdään runsaasti papatestausta, joka erityisesti alle 20-vuotiailla aiheuttaa enemmän haittaa kuin hyötyä, koska papa-testiin muutoksia aiheuttavat HPV-infektiot paranevat lähes aina itsestään. Alle 25-vuotialla ei ole tarkoituksenmukaista tehdä ohjelman ulkopuolista seulontaa.

Rokotteiden teho HPV-infektion ja esiastemuutosten estossa on 93–100 % nuorilla naisilla, joilla ei aiemmin ole ollut HPV-infektiota «Sekä nelivalenttinen että kaksivalenttinen rokote antavat 93–100% ja ainakin 3–4 vuotta kestävän suojan kohdunkaulasyövän vahvoja esiasteita (HSIL) vastaan rokotettaessa teini-ikäisiä tyttöjä ja nuoria naisia, jotka eivät ole infektoituneet rokotusajankohtaan mennessä onkogeenisillä papilloomaviruksilla. Molempien rokotteiden teho on 30–44%, jos mukana on infektoituneita tutkittavia. Merkittäviä haittatapahtumia esiintyy kaikilla kolmella rokotteella vain harvoin.»A. Rokotteiden teho on 30–44 %, kun rokotettavissa on mukana myös HPV-infektoituneita naisia «Sekä nelivalenttinen että kaksivalenttinen rokote antavat 93–100% ja ainakin 3–4 vuotta kestävän suojan kohdunkaulasyövän vahvoja esiasteita (HSIL) vastaan rokotettaessa teini-ikäisiä tyttöjä ja nuoria naisia, jotka eivät ole infektoituneet rokotusajankohtaan mennessä onkogeenisillä papilloomaviruksilla. Molempien rokotteiden teho on 30–44%, jos mukana on infektoituneita tutkittavia. Merkittäviä haittatapahtumia esiintyy kaikilla kolmella rokotteella vain harvoin.»A. Johtopäätös rokotteiden syöpää estävästä vaikutuksesta perustuu tutkimusten päätetapahtumina olleiden esiasteiden ehkäisyyn ja rokotteessa olevien HPV-tyyppien infektioesiintyvyyden pienenemiseen rokotetuilla kohorteilla «Sekä nelivalenttinen että kaksivalenttinen rokote antavat 93–100% ja ainakin 3–4 vuotta kestävän suojan kohdunkaulasyövän vahvoja esiasteita (HSIL) vastaan rokotettaessa teini-ikäisiä tyttöjä ja nuoria naisia, jotka eivät ole infektoituneet rokotusajankohtaan mennessä onkogeenisillä papilloomaviruksilla. Molempien rokotteiden teho on 30–44%, jos mukana on infektoituneita tutkittavia. Merkittäviä haittatapahtumia esiintyy kaikilla kolmella rokotteella vain harvoin.»A, «HPV-rokotteen ottaminen kansalliseen rokoteohjelmaan vähentää tehokkaasti HPV:n aiheuttamia kohdunsuun vaikea-asteisia muutoksia sekä kondyloomia.»A.

Diagnostiikka

Kohdunkaulan solumuutosten diagnoosi ja hoitopäätökset perustuvat sytologiaan (irtosolunäyte), kolposkopiaan (kohdunkaulan tähystys suurentavalla optiikalla) ja sen yhteydessä otettujen kudosnäytteiden histopatologiseen tutkimukseen. Taulukossa «Kolposkopian aiheet ja kiireellisyys»1 kuvataan kolposkopialähetteen aiheet ja kiireellisyys.

Suomen Kolposkopiayhdistys on laatinut uuden vapaaehtoisen kolposkopiakoulutusohjelman. Koulutuksen suorittanut saa kolposkopiasertifikaatin, jonka voimassaolo uusitaan 4 vuoden välein.

Kohdunkaulan solumuutosten hoito ja seuranta

Histologiset HSIL- ja adenocarcinoma in situ (AIS) -muutokset hoidetaan pääsääntöisesti kolposkopiaohjauksessa.

Kohdunkaulan lievät levyepiteelisolumuutokset (LSIL ja lievemmät) paranevat usein seurannassa erityisesti alle 30-vuotiailla naisilla. Potilaat, joilla on voimakkaampia levyepiteelisolumuutoksia (ASC-H ja HSIL) tai lieriöepiteelimuutoksia, ohjataan erikoissairaanhoitoon kolposkopiaa varten.

Hoidot (kohdunkaulan sähkösilmukka- eli loop-hoito) eivät vaikuta hedelmällisyyteen «Kohdunkaulan hoidot eivät vähennä hedelmällisyyttä.»C, mutta ne ilmeisesti suurentavat ennenaikaisen synnytyksen riskiä «LEEP-hoito voi ilmeisesti lisätä ennenaikaisen synnytyksen riskiä.»B. Kaikkia hoidettuja potilaita tulee seurata solumuutosten uusiutumisriskin vuoksi yli 20 vuoden ajan.

Taulukko 1. Kolposkopian aiheet ja kiireellisyys
130 vuotta täyttäneet lähetetään kolposkopiaan, joka pitää tehdä viimeistään 6 kuukauden kuluttua. Alle 30-vuotiaat taas lähetetään kolposkopiaan sytologin suosituksen mukaan tai jos löydös seurantanäytteessä 6–12 kuukauden kuluttua on ASC-US tai vahvempi.
2 Sytologin suosituksen mukaan tai jos seurantanäyte 4–6 kuukauden kuluttua ei ole normaali.
Kolposkopian aihe Kiireellisyys
Makroskooppinen epäily syövästä Heti (1–7 vrk)
Solumuutokset: Karsinooma Heti (1–7 vrk)
HSIL Kuukauden kuluessa
LSIL 1 Sytologin suosituksen mukaan1
ASC-H Kuukauden kuluessa
Toistuva ASC-US (2–3 kertaa 12–24 kuukauden aikana tai yli 30-vuotiailla korkean riskin HPV+) 6 kuukauden kuluessa
Lieriöatypia endoserviksissä, epäily neoplasiasta (AGC-FN) tai AIS Kuukauden kuluessa
Lieriöatypia endoserviksissä, merkitys epäselvä (AGC-NOS) 2 kuukauden kuluessa tai sytologin suosituksen mukaan 2
Lieriöatypia endometriumin soluissa (jos endometriumnäyte ja kaikukuvaus eivät selvitä tilannetta) Kuukauden kuluessa
Kahdesti vahva regeneraatio (3–6 kuukauden välein) Sytologin suosituksen mukaan
Toistuva tulehduksellinen muutos hoidosta huolimatta (12 kuukauden ajan) Sytologin suosituksen mukaan
Epäselvät vuotovaivat: Toistuvat yhdynnänjälkeiset vuodot Harkinnan mukaan
Menopausaalivuoto (ensin kaikukuvaus ja endometriumnäyte) Harkinnan mukaan
Selvittämätön vuoto Harkinnan mukaan
Emättimen ja ulkosynnyttimien pitkittyneet vaivat: Kondyloomat Harkinnan mukaan
Hilseilevä emätintulehdus (DIV = deskvamoiva inflammatorinen vaginiitti) Harkinnan mukaan
Haavainen vulvovaginiitti Harkinnan mukaan
Tuumorit Harkinnan mukaan
Haavaumat Harkinnan mukaan

Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin ja Suomen Kolposkopiayhdistyksen asettama työryhmä

Pekka Nieminen (pj.)

Ahti Anttila

Ralf Bützow

Eija Hiltunen-Back

Maija Jakobsson

Tanja Laukkala

Johanna Mäenpää

Johanna Palmroth

Virpi Rantanen

Marjut Rintala

Annika Riska

Anne Santalahti

Marja Simojoki

Maarit Vuento

Piia Vuorela

Käypä hoito -suositukset ovat riippumattomia, tutkimusnäyttöön perustuvia kansallisia hoitosuosituksia. Lue lisää
LINKKIEN TYYPIT JA VÄRIKOODIT
Kirjallisuusviite
Kuva
Linkki toiselle sivustolle
Lisätietoa
Näytönastekatsaus
PDF-tiedosto
PubMed-abstrakti
Taulukko