Tulosta

Epilepsiat (aikuiset)

Käyvän hoidon tiivistelmät
31.1.2014
Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin ja Suomen Neurologinen yhdistys ry:n asettama työryhmä

Käypä hoito -suositus «Epilepsiat (aikuiset)»1 ja lyhyt abstrakti englanniksi «Epilepsies (adult)»2

Mitä uutta päivityksessä?

  • Epilepsiakohtaukset jaetaan paikallisalkuisiin ja yleistyneisiin kohtauksiin ja epilepsian syyt geneettisiin, rakenteellis-aineenvaihdunnallisiin ja tuntemattomiin syihin.
  • Uusia epilepsialääkkeitä on tullut erityisesti paikallisalkuisten epilepsioiden hoitoon. Levetirasetaamia suositellaan karbamatsepiinin ja okskarbamatsepiinin rinnalle myös ensisijaiseksi lääkehoidoksi.
  • Vaikeaa epilepsiaa sairastavia, joita ei voida auttaa resektiivisen epilepsiakirurgian keinoin, voidaan hoitaa myös vagushermo- tai syväaivostimulaatiohoidolla.

Epidemiologia

Arviolta 8–10 % väestöstä saa elämänsä aikana vähintään yhden epileptisen kohtauksen ja 4–5 % epilepsian. Aktiivisen epilepsian esiintyvyys suomalaisilla aikuisilla on 6,3/1 000. Epilepsiaa sairastavien vakioitu kuolleisuussuhde on 2–3-kertainen muuhun väestöön nähden. Suurin kuolleisuus on niillä potilailla, joilla on syntymästä lähtien epilepsia ja kehitysvamma tai muu vaikea neurologinen vamma, sekä potilailla, joiden epilepsia on vaikeahoitoinen.

Diagnostiikka

Epilepsiadiagnostiikan tarkoituksena on selvittää, onko kyse epileptisistä vai muista kohtauksista, määrittää kohtaustyyppi tai -tyypit, tunnistaa epilepsiaoireyhtymä ja selvittää mahdollinen epilepsian syynä oleva aivojen rakenteellinen vaurio. Diagnoosi perustuu silminnäkijän kohtauskuvaukseen ja kliiniseen tutkimukseen, jota täydennetään EEG:llä ja tarvittaessa unideprivaatiolla ja video-EEG:llä.

Aivojen rakenteellisten muutosten tunnistamiseksi aivojen kuvantaminen on tarpeen. Aivojen magneettitutkimus on suositeltavin kuvantamismenetelmä.

Hoito

Hoidon tavoitteena on kohtauksettomuus ilman merkittäviä haittavaikutuksia.

Ensimmäisen kohtauksen jälkeen aloitettu epilepsian lääkehoito ei vaikuta pitkäaikaisennusteeseen «Ensimmäisen kohtauksen jälkeen aloitettu lääkitys vähentänee kohtauksen uusiutumisriskiä puoleen, pitkäaikaisen kohtauksettomuuden saavuttamisessa ryhmät eivät kuitenkaan eroa toisistaan»B, joten lääkehoito aloitetaan yleensä toisen epileptisen kohtauksen jälkeen. Aloittamiseen liitetään aina hoidonohjaus. Tarvittaessa käynnistetään viiveettä ammatillisen kuntoutuksen tukitoimet.

Lääkepitoisuuksien rutiinimainen seuranta ei ole oireettomilla potilailla tarpeen. Monet epilepsialääkkeet heikentävät ehkäisytablettien tehoa. Raskautta suunniteltaessa epilepsialääkkeiden käytön lopettaminen ei useimmiten ole järkevää tai mahdollista. Epilepsialääkkeitä käyttäville suositellaan nyt samaa folaattilisää kuin normaaliväestölle eli 0,4 mg x 1:n folaattiannoksella. Hoito aloitetaan raskautta suunniteltaessa kaksi kuukautta ennen ehkäisyn poisjättämistä, ja sitä jatketaan 12. raskausviikon loppuun. Epilepsiapotilaan raskautta seurataan sekä neurologian että äitiyspoliklinikassa.

Paikallisalkuisen epilepsian lääkehoito

Paikallisalkuisen epilepsian lääkehoidoksi suositellaan okskarbatsepiinia «Okskarbatsepiini on tehokas paikallisalkuisten ja toonis-kloonisten kohtausten ensisijaislääke.»A, pitkävaikutteista karbamatsepiinia «Karbamatsepiini on tehokas paikallisalkuisten ja toonis-kloonisten kohtausten ensisijaislääke.»Atai levetirasetaamia «Levetirasetaami on kliiniseltä käytettävyydeltään karbamatsepiinia vastaava paikallisalkuisen epilepsian ja toonis-kloonisten kohtausten ensisijaislääke.»A. Vaihtoehtoisia lääkkeitä ovat lamotrigiini «Lamotrigiini on ilmeisesti teholtaan ja haittavaikutuksiltaan kliinisesti karbamatsepiinia vastaava paikallisalkuisen epilepsian ja toonis-kloonisten kohtausten ensisijaislääke.»B, topiramaatti «Topiramaatti on tehokas paikallisalkuisten ja toonis-kloonisten kohtausten ensisijaislääke.»A, valproaatti «Valproaatti on tehokas paikallisalkuisten ja toonis-kloonisten kohtausten ensisijaislääke.»A ja gabapentiini «Gabapentiini on ilmeisesti kliiniseltä käytettävyydeltään karbamatsepiinia vastaava paikallisalkuisten kohtausten ensisijaislääke.»B ja tsonisamidi «Tsonisamidi on ilmeisesti kliiniseltä käytettävyydeltään karbamatsepiinia vastaava paikallisalkuisen epilepsian ja toonis-kloonisten kohtausten ensisijaislääke.»B.

Lisälääkkeinä voidaan käyttää eslikarbatsepiinia «Eslikarbatsepiiniasetaatti vähentää lisälääkkeenä paikallisalkuisia epilepsiakohtauksia lumelääkkeeseen verrattuna.»A, gabapentiinia «Gabapentiini on tehokas paikallisalkuisen epilepsian lisälääke.»A, klobatsaamia, lakosamidia «Lakosamidi vähentää lisälääkkeenä lumelääkkeeseen verrattuna paikallisalkuisia epilepsiakohtauksia.»A, lamotrigiinia «Lamotrigiini on tehokas paikallisalkuisen epilepsian lisälääke.»A, levetirasetaamia «Levetirasetaami on tehokas paikallisalkuisen epilepsian lisälääke.»A, perampaneelia «Perampaneeli vähentää lisälääkkeenä lumelääkkeeseen verrattuna yli 12-vuotiaiden paikallisalkuisia epilepsiakohtauksia.»A, pregabaliinia «Pregabaliini on tehokas paikallisalkuisen epilepsian lisälääke.»A, tiagabiinia «Tiagabiini on tehokas paikallisalkuisen epilepsian lisälääke.»A, topiramaattia «Topiramaatti on tehokas paikallisalkuisen epilepsian lisälääke.»A tai tsonisamidia «Tsonisamidi on tehokas paikallisalkuisen epilepsian lisälääke.»A.

Lääkkeen valinta edellyttää aina yksilöllisten tekijöiden huomioimista ja hyötyjen ja riskien suhteen arviointia hoidon tehon ja mahdollisten haittavaikutusten osalta.

Yleistyneiden epilepsioiden lääkehoito

Tavallisimmat yleistyneet epilepsiat ovat etiologialtaan geneettisiä ja muodostavat oireyhtymäjatkumon, johon kuuluvat lapsuus- ja nuoruusiän poissaoloepilepsia, yleistyneet heräämisen yhteydessä ilmenevät toonis-klooniset kohtaukset ja nuoruusiän myokloninen epilepsia.

Ensisijainen lääke yleistyneissä epilepsiaoireyhtymissä ja niihin liittyvissä yleistyneissä kohtauksissa on valproaatti «Valproaatti lienee tehokkaampi kuin lamotrigiini ja paremmin siedetty kuin topiramaatti yleistyneissä epilepsioissa.»C. Vaihtoehtoisia lääkkeitä ovat lamotrigiini, «Valproaatti lienee tehokkaampi kuin lamotrigiini ja paremmin siedetty kuin topiramaatti yleistyneissä epilepsioissa.»C levetirasetaami ja topiramaatti «Valproaatti lienee tehokkaampi kuin lamotrigiini ja paremmin siedetty kuin topiramaatti yleistyneissä epilepsioissa.»C ja lisälääkkeitä klobatsaami ja tsonisamidi.

Nuoruusiän poissaoloepilepsiassa valproaatti ja etosuksimidi ovat yhtä tehokkaita poissaolokohtausten lääkkeitä «Etosuksimidilla ja valproaatilla on ilmeisesti yhtä hyvä ja lamotrigiinia parempi teho poissaolokohtauksiin lapsuusiän poissaoloepilepsiassa.»B, mutta etosuksimidi tehoaa vain poissaolokohtauksiin. Vaihtoehtoisena tai lisälääkkeenä voidaan käyttää lamotrigiinia «Lamotrigiini saattaa tehota lumelääkettä paremmin poissaolokohtauksiin mutta luotettava näyttö puuttuu.»C, «Lamotrigiini lisälääkkeenä saattaa vähentää poissaolokohtauksia, jos etosuksimidi tai valproaatti ei ole yksinään tehonnut, mutta luotettava näyttö puuttuu.»D ja lisälääkkeenä topiramaattia, levetirasetaamia tai klobatsaamia.

Nuoruusiän myoklonisessa epilepsiassa pääkohtaustyyppi ovat yleensä aamuisin esiintyvät myokloniset nykäykset. Ensisijaislääke on valproaatti «Valproaatti lienee tehokkaampi kuin lamotrigiini ja paremmin siedetty kuin topiramaatti yleistyneissä epilepsioissa.»C. Vaihtoehtoisena lääkkeenä voidaan käyttää topiramaattia «Valproaatti lienee tehokkaampi kuin lamotrigiini ja paremmin siedetty kuin topiramaatti yleistyneissä epilepsioissa.»C ja levetirasetaamia «Levetirasetaami saattaa olla tehokas ainoana lääkkeenä nuoruusiän myoklonus-epilepsiassa, mutta luotettava tutkimusnäyttö puuttuu.»D. Toonis-kloonisiin ja poissaolokohtauksiin voidaan käyttää lamotrigiinia «Valproaatti lienee tehokkaampi kuin lamotrigiini ja paremmin siedetty kuin topiramaatti yleistyneissä epilepsioissa.»C, mutta se voi myös pahentaa myokloniaa.

Lääkehoidon lopettaminen

Kun epilepsiapotilas on ollut kohtaukseton vähintään 3–5 vuotta, voidaan harkita lääkityksen lopettamista. Kohtausten uusiutumisriski lääkityksen lopettamisen jälkeen on aikuisilla 30–60 %, ja se on yli kaksikertainen verrattuna tilanteeseen, jossa lääkitystä jatketaan. Tietyissä oireyhtymissä, kuten nuoruusiän myoklonusepilepsiassa, uusiutumisriski on merkittävästi suurempi eikä lääkehoidon lopettamista suositella. Potilaan kanssa tuleekin keskustella kohtausten uusiutumisriskistä ja siihen vaikuttavista tekijöistä sekä mahdollisten kohtausten vaikutuksista työkykyyn ja autolla ajamiseen. Epilepsialääkitys lopetetaan asteittain, yksi lääke kerrallaan, tavallisimmin usean kuukauden kuluessa.

Epilepsian leikkaushoito

Epilepsiakirurgialla tarkoitetaan vaikean epilepsian hoidoksi tehtävää epileptogeenisen alueen kirurgista poistoa tai eristämistä. Leikkaushoidon mahdollisuudet tulee selvittää, jos potilaalla on vaikeahoitoinen epilepsia.

Lääkehoidosta huolimatta oireilevan ohimolohkoepilepsian leikkaushoito lopettaa kohtaukset kahdella kolmasosalla aikuispotilaista «Lääkehoidosta huolimatta oireilevan ohimolohkoepilepsian leikkaushoito ilmeisesti lopettaa kohtaukset yli puolella potilaista, ja on tehokkaampaa kuin lääkehoito.»B. Leikkauksesta huolimatta lääkehoitoa tulee yleensä jatkaa. Ohimolohkon ulkopuolisen paikallisalkuisen epilepsian leikkaushoito lopettaa kohtaukset kolmasosalla potilaista «Ohimolohkon ulkopuolisen paikallisalkuisen epilepsian leikkaushoito lopettaa kohtaukset kolmasosalla potilaista, mutta luotettava näyttö puuttuu.»C. Yksittäisten leesioiden ja niihin liittyvien epileptogeenisten alueiden poistoleikkauksissa kirurgisen hoidon ennuste saattaa kuitenkin ohimolohkon ulkopuolisissakin tapauksissa olla parempi «Epilepsiakirurgia (sekä ohimolohkokirurgia että ohimolohkon ulkopuolinen epilepsiakirurgia) lopettanee kohtaukset yli puolella potilaista silloin, jos epilepsiakirurgian yhteydessä poistetaan yksittäinen epileptogeeninen leesio (hyvänlaatuinen kasvain, aivojen kuorikerroksen kehityshäiriö tai verisuoniepämuodostuma).»C. Aivokurkiaisen halkaisulla saavutetaan kohtauksettomuus 35 %:lla potilaista vaikeimmassa kohtaustyypissä (atoniset kohtaukset) «Aivokurkiaisen halkaisu tuo kohtauksettomuuden 35 % potilaista vaikeimman kohtaustyypin eli atoonisten kohtausten suhteen yli viiden vuoden seurannassa, mutta luotettava näyttö puuttuu.»D.

Vagushermostimulaatio «Vagushermostimulaatiohoito on ilmeisesti tehokas paikallisalkuisen epilepsian lisähoitona.»B ja syväaivostimulaatio «Syväaivostimulaatiohoito saattaa vähentää kohtauksia vaikeahoitoisessa epilepsiassa.»C voivat eräissä tilanteissa vähentää ja lieventää kohtauksia lääkehoidon lisähoitoina.

Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin ja Suomen Neurologinen yhdistys ry:n asettama työryhmä

Reetta Kälviäinen

Hanna Ansakorpi

Sanna Flander

Arto Immonen

Tapani Keränen

Juho Kivistö

Jukka Peltola

Käypä hoito -suositukset ovat riippumattomia, tutkimusnäyttöön perustuvia kansallisia hoitosuosituksia. Lue lisää
KÄYPÄ HOITO -SUOSITUS Epilepsiat (aikuiset)
LINKKIEN TYYPIT JA VÄRIKOODIT
Kirjallisuusviite
Kuva
Linkki toiselle sivustolle
Lisätietoa
Näytönastekatsaus
PDF-tiedosto
PubMed-abstrakti
Taulukko