Tulosta

Stabiili sepelvaltimotauti

Käyvän hoidon tiivistelmät
13.4.2015
Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin ja Suomen Kardiologisen Seuran asettama työryhmä

Käypä hoito -suositus «Stabiili sepelvaltimotauti»1 ja lyhyt abstrakti englanniksi «Stable Coronary Artery Disease»2

Suosituksessa käydään läpi sepelvaltimotaudin oireet, diagnostiikka ja hoito. Stabiililla sepelvaltimotaudilla tarkoitetaan sairautta, jossa potilaalla on stabiilit oireet ja osoitus iskemiasta tai merkittävästä sepelvaltimoahtautumasta. Suosituksen tavoitteena on yhtenäistää stabiilia sepelvaltimotautia sairastavien diagnostiikkaa ja hoitoa.

Diagnostiikka

Diagnoosin perustana ovat anamneesi ja ensisijaisesti rasituskoe. Sepelvaltimotaudin diagnostiikkaan vaikuttavat oireet, taudin ennakkotodennäköisyys, tutkimusten saatavuus ja liitännäissairaudet. Oireet voivat olla tyypillisiä, epätyypillisiä tai muita rintakipuja. Kivun luonne vaikuttaa ennakkotodennäköisyyteen ja ohjaa tutkimusten valintaa. Oireiden vaikeusaste arvioidaan CCS-luokituksella I–IV.

Tutkimukset

Kliininen rasituskoe

Kliininen rasituskoe on ensisijainen diagnostinen testi. Pienen ennakkotodennäköisyyden (< 15 %) potilailla oireet johtunevat muista syistä eikä jatkotutkimuksia tarvita. Keskisuuren tai suuren ennakkotodennäköisyyden (15–85 %) potilailla taas kajoamattomat tutkimukset auttavat selvittämään, onko oireiden syynä sepelvaltimotauti. Suuren ennakkotodennäköisyyden (> 65 %) potilailla rasituskokeen negatiivinen tulos ei sulje pois sepelvaltimotautia.

Isotooppi- ja rasituskaikukuvaus

Isotooppitutkimus ja rasituskaikukuvaus soveltuvat ahtauttavan sepelvaltimotaudin toteamiseen oireisilla potilailla, joilla taudin ennakkotodennäköisyys on keskisuuri tai suuri. Kuvantamistutkimuksia kannattaa käyttää, jos rasitustesti ei onnistu tai iskemian toteaminen EKG:n perusteella ei ole mahdollista.

Sepelvaltimoiden TT-tutkimus

TT-tutkimuksen sensitiivisyys ja negatiivinen ennustearvo ovat erinomaiset. Tutkimus soveltuu potilaille, joilla taudin ennakkotodennäköisyys on keskisuuri «Sepelvaltimoiden TT-tutkimus soveltuu ahtauttavan sepelvaltimotaudin sulkemiseen pois valikoiduilla rintakipupotilailla, joilla taudin ennakkotodennäköisyys on keskisuuri.»A. Tutkimusta suositellaan, jos rasitustesti ei onnistu, iskemian toteaminen EKG:n perusteella ei ole mahdollista tai diagnoosi rasituskokeen jälkeen on epävarma. Sepelvaltimoiden TT-tutkimuksessa todettu normaali sepelvaltimoanatomia ennustaa pientä kuoleman- ja valtimotapahtuman vaaraa.

Sepelvaltimoiden kajoava varjoainekuvaus

Sepelvaltimoiden varjoainekuvaus voi olla tarpeen diagnoosin varmistamiseksi ja kajoavan hoidon arvioimiseksi. Varjoainekuvaus on aiheellinen ilman muita edeltäviä tutkimuksia, jos sepelvaltimotauti on todettu aikaisemmin, sen ennakkotodennäköisyys on suuri tai rintakipuoire esiintyy jo kevyessä rasituksessa. Varjoainekuvaus on tarpeen, jos kajoamattomissa tutkimuksissa todetaan suuren vaaran löydöksiä tai potilaalla on hankalat oireet optimaalisesta lääkehoidosta huolimatta.

Sydämen rakenteen ja toiminnan kuvantaminen

Sydämen kaikukuvauksella arvioidaan potilaan sydämen toimintaa ja mahdollisia rakenteellisia vikoja. Kaikukuvauksella voidaan havaita vaikean iskemian tai sairastetun infarktin aiheuttamia seinämien liikehäiriöitä ja tautitiloja, jotka voivat aiheuttaa sepelvaltimotautia muistuttavia oireita, kuten läppäviat, sydämen vajaatoiminta ja esimerkiksi hypertrofinen kardiomyopatia.

Stabiilin sepelvaltimotaudin lääkehoito

Lääkehoidon tavoitteena on parantaa taudin ennustetta, lievittää oireita ja parantaa elämänlaatua. Ennustetta parantavaan lääkehoitoon kuuluvat ASA «Asetyylisalisyylihappo (ASA) vähentää vakaata sepelvaltimotautia sairastavan potilaan sydäninfarktin ja kuoleman vaaraa.»A, (klopidogreeli ASAlle allergisilla), statiinit ja ACE:nestäjät, jos potilaalla on lisäksi vasemman kammio vajaatoiminta tai suuri riski «Vakaata sepelvaltimotautia sairastavan potilaan vasemman kammion toiminnan ollessa normaali angiotensiinikonvertaasin estäjät (ACE:n estäjät) parantavat ennustetta niillä potilailla, joilla on hypertensio tai diabetes.»A hypertonian, diabeteksen tai sairastetun sydäninfarktin vuoksi. Oireita lievittäviä lääkkeitä ovat nitraatit, beetasalpaajat «Beetasalpaajilla ilmeisesti ei ole ennustetta parantavaa vaikutusta vakaata sepelvaltimotautia sairastavilla potilailla, joiden vasemman kammion funktio on normaali.»B, sykettä hidastavat kalkkisalpaajat, dihydropyridiinit beetasalpaajan kanssa käytettyinä ja ivabradiini.

Revaskularisaatiohoidon valinta

Jos potilas on optimaalisella lääkehoidolla oireeton tai vähäoireinen, revaskularisaatiotoimenpiteistä ei yleensä ole hyötyä. Ahtaumien iskeeminen merkitys voidaan osoittaa ei-kajoavilla tutkimuksilla tai painevaijeritutkimuksen perusteella. Revaskularisaatiomuodon valintaan (suoniteitse tehtävä sepelvaltimotoimenpide, PCI vai sepelvaltimo-ohitusleikkaus, CABG) vaikuttavat taudin vaikeusaste, sepelvaltimoanatomia, potilaan leikkausriski ja liitännäissairaudet. Hoitomuotoa valittaessa on huomioitava myös sydämen läppien sairaudet, vasemman kammion funktio ja aortan tilanne. Monen suonen tautia sairastavilla diabeetikoilla ohitusleikkaus vähentää kuolleisuutta ja uusintatoimenpiteiden tarvetta «Diabeetikoilla 3-suonen taudin hoidoksi suositellaan pääsääntöisesti ohitusleikkausta. Monen suonen tautia sairastavilla diabeetikoilla ohitusleikkaus vähentää kuolleisuutta ja uusintatoimenpiteiden tarvetta verrattuna lääkestenteillä tehtäviin sepelvaltimotoimenpiteisiin.»A. PCI-hoidossa tulee tavallisesti käyttää uuden sukupolven lääkeainestenttejä «Uuden sukupolven lääkeainestentti on parempi kuin vanhan sukupolven lääkeaine- tai metallistentti.»A.

Sepelvaltimopotilaan työ- ja toimintakyvyn arviointi

Työkyvyn arvioinnissa tarvitaan erikoissairaanhoidon osaamista lisätutkimuksineen ja työterveyshuollon asiantuntemusta. Perustutkimus on kliininen oirerajoitteinen rasituskoe ergometrilla. Kokonaissuorituskyky ilmoitettuna 4 viimeisen minuutin keskiarvona (W) ikään ja kokoon suhteutettuna on työkyvyn arvioinnissa tärkeä. Ammattikuljettajat ovat erityisryhmä. Potilaiden työkyvyn arvioinnissa käytetään STM:n ajoterveysohjeita «http://www.stm.fi/c/document_library/get_file?folderId=40880&name=DLFE-26710.pdf»1.

Seuranta

Seurannassa on tärkeää motivoida potilas sairautensa hoitoon. Sekundaaripreventio-ohjelmat vähentävät kokonaiskuolleisuutta ja sydäninfarkteja, parantavat elämänlaatua ja pienentävät riskejä «Neuvontaa ja opetusta tai ohjattua liikuntaa tai näiden yhdistelmän sisältävät sekundaaripreventio-ohjelmat vähentävät sepelvaltimotautipotilaiden kokonaiskuolleisuutta ja sydäninfarkteja sekä parantavat potilaiden elämänlaatua ja riskitekijätasoja.»A. Seurantakäynnillä selvitetään oireet, elintavat, riskitekijät ja hoitoon liittyvät ongelmat. Lisäksi arvioidaan liitännäissairauksien hoito. Vuosittaista influenssarokotusta suositellaan.

Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin ja Suomen Kardiologisen Seuran asettama työryhmä

Pekka Porela (pj.)

Pirjo Mäntylä

Mari Blek-Vehkaluoto

Erkki Ilveskoski

Tatu Juvonen

Tero Kujanpää

Antti Loimaala

Tuula Meinander (Käypä hoito -toimittaja)

Eliisa Mäenpää

Hannu Romppanen

Antti Saraste

Ilkka Tierala

Käypä hoito -suositukset ovat riippumattomia, tutkimusnäyttöön perustuvia kansallisia hoitosuosituksia. Lue lisää
KÄYPÄ HOITO -SUOSITUS Stabiili sepelvaltimotauti
LINKKIEN TYYPIT JA VÄRIKOODIT
Kirjallisuusviite
Kuva
Linkki toiselle sivustolle
Lisätietoa
Näytönastekatsaus
PDF-tiedosto
PubMed-abstrakti
Taulukko