Käypä hoito -suositus «Virtsaamisoireet (miehet)»1
| * Suosituslauseen muotoilua tai vahvuutta on muokattu. ** Suosituslause ei perustu EAU:n hoitosuositukseen. |
| Perehdy potilaan sairaushistoriaan ja selvitä oleelliset esitiedot haastattelemalla.* (Vahva suositus) |
| Käytä joko IPSS- tai DAN-PSS-oirekyselyä miesten virtsaamisoireiden arviointiin sekä hoidon tulosten seurantaan.* (Vahva suositus) |
| Käytä 2–3 vuorokauden mittaista virtsaamispäiväkirjaa miesten virtsaamisoireiden, erityisesti varastoimisoireiden ja nokturian, arvioinnissa.* (Vahva suositus) |
| Tutki virtsaamisoireinen potilas huolellisesti. Tunnustele myös eturauhanen. (Vahva suositus) |
| Mittaa prostataspesifisen antigeenin (PSA) pitoisuus, mikäli mahdollinen eturauhassyövän diagnoosi vaikuttaa hoitoon. (Vahva suositus) |
| Keskustele potilaan kanssa PSA:n määrityksestä ja siitä, mihin poikkeava arvo voi johtaa. (Vahva suositus) |
| Mittaa virtsaamisoireisen miehen jäännösvirtsan määrä joko kaikukuvauksella, jäännösvirtsamittarilla tai katetroimalla.* (Vahva suositus) |
| Suosittele seurantaa niille miehille, joilla on lievät tai kohtalaiset virtsaamisoireet, jotka eivät heikennä elämänlaatua. (Vahva suositus) |
| Anna potilasohjausta ja ehdota elintapamuutoksia riippumatta muusta hoidosta. (Vahva suositus) |
| Älä käytä antikolinergisia lääkkeitä iäkkäiden (yli 75-vuotiaiden) potilaiden virtsaamisoireiden ja virtsankarkailun hoidossa.** (Vahva suositus) |
| Harkitse katetrihoitoa, ensisijaisesti toistokatetrointia, jos jäännösvirtsan määrä on toistuvasti yli 300 ml.* (Heikko suositus) |
Käypä hoito -suositus on muokattu Euroopan urologiyhdistys (European Association of Urology, EAU) hoitosuosituksesta. Englanninkielinen hoitosuositus on saatavilla sivustolta «https://uroweb.org/guidelines/management-of-non-neurogenic-male-luts»1.
EAU:n hoitosuosituksen tavoitteena on tukea terveydenhuollon ammattilaisia yli 40-vuotiaiden miesten virtsaamisoireiden näyttöön perustuvassa arvioinnissa ja hoidossa. Käypä hoito -suositukseksi mukautetun suosituksen kohderyhmänä ovat erityisesti perusterveydenhuollon lääkärit ja lisäksi muut miesten virtsaamisvaivoja hoitavat lääkärit.
Suurimmalla osalla ikääntyneistä miehistä on vähintään yksi virtsaamisoire. Miesten virtsaamisoireet ovat yleisiä, aiheuttavat haittaa ja vaikuttavat elämänlaatuun. Miesten virtsaamisoireet voidaan jakaa varastoimisoireisiin, tyhjennysoireisiin ja virtsaamisen jälkeisiin oireisiin.
Virtsaamisoireet on perinteisesti yhdistetty rakon ulosvirtauskanavan ahtaumaan (bladder outlet obstruction, BOO). Useissa tutkimuksissa on kuitenkin todettu, että virtsaamisoireet eivät useinkaan liity eturauhaseen. Rakon toimintahäiriöt (kuten virtsarakkolihaksen yliaktiivisuus tai aliaktiivisuus) tai muut poikkeavuudet alavirtsateiden rakenteissa tai toiminnassa voivat myös aiheuttaa virtsaamisoireita. Lisäksi monet alavirtsateihin liittymättömät sairaudet voivat aiheuttaa virtsaamisoireita, erityisesti nokturiaa eli yövirtsaisuutta.
Keskeisiä käsitteitä:
Virtsarakkolihaksen yliaktiivisuus on urodynaamisella tutkimuksella todettava tila, jossa virtsarakon täyttövaiheessa havaitaan rakkolihaksen tahdosta riippumattomia supistuksia. Potilaalla on voimakasta virtsaamispakkoa, johon voi myös liittyä virtsankarkailua. Yleensä oireena on tihentynyt virtsaamistarve päivällä ja yöllä ilman, että potilaalla on virtsatietulehdus tai muu ilmeinen syy.
Virtsarakkolihaksen aliaktiivisuus virtsarakkoa tyhjennettäessä tarkoittaa sitä, että virtsarakon supistusvoima on vähentynyt ja virtsasuihku siten heikentynyt.
Tyhjennysoireet viittaavat oireisiin, joissa potilaan on vaikea tyhjentää virtsarakkoa, esimerkiksi heikentynyt virtsasuihku, ponnistelun tarve, tunne rakon vajaasta tyhjenemisestä tai kyvyttömyys virtsata.
Varastoimisoireet viittaavat oireisiin, joissa potilaan on vaikea varastoida virtsaa, esimerkiksi tihentynyt virtsaamistarve, voimakas virtsaamispakko, virtsankarkailu tai nokturia.
Huolelliset esitiedot ja potilaan sairaushistoriaan tutustuminen auttavat löytämään virtsaamisoireiden mahdolliset syyt ja muut virtsaamisoireisiin vaikuttavat olennaiset sairaudet, kuten endokrinologiset ja neurologiset sairaudet. Lääkitys, elintavat, psykologiset ja tunne-elämän tekijät sekä tarvittaessa seksuaalitoimintoihin liittyvät tekijät tulee arvioida. Potilaan täyttämä validoitu oirekyselylomake auttaa virtsaamisoireiston selvittämisessä ja oirekuvan tyypin ja vaikeusasteen arvioinnissa. Lomakkeiden avulla voi myös seurata hoidon vastetta. Suomessa käytössä ovat IPSS- ja DAN-PSS-kyselylomakkeet. Virtsaamis- ja juomispäiväkirjan ja oirekyselyiden avulla saadaan kokonaiskuva vuorokauden aikaisista virtsaamiskerroista, virtsamääristä ja nautitun nesteen määrästä. Erityisen hyödyllinen virtsaamis- ja juomispäiväkirja on nokturian arvioinnissa.
Potilaan huolellinen kliininen tutkimus sisältää vatsan tunnustelun, ulkoisten sukuelinten tutkimisen sekä tuseerauksen. Virtsaamisoireisen miehen keskeisiin laboratoriotutkimuksiin kuuluvat virtsanäyte (liuskatesti tai laboratoriokoe) sekä kreatiniini- ja PSA-arvon mittaaminen (mikäli PSA-arvo vaikuttaa hoitoon). PSA:n määritystä ei pidä tehdä akuutin virtsatieinfektion tai virtsaummen aikana.
Lisäksi kannattaa tarkistaa jäännösvirtsan määrä (katetroimalla, kaikukuvauksella tai jäännösvirtsamittarilla). Jos jäännösvirtsamäärät ovat suuria, voi vaste konservatiiviselle hoidolle jäädä heikoksi ja potilaalla on suurentunut riski saada pahenevia oireita. Virtsateiden kaikukuvausta suositellaan, mikäli epäillään hydronefroosia. Lisätutkimuksia tarvitaan myös, mikäli todetaan näkyvää verivirtsaisuutta tai epäillään virtsateiden kiviä.
Urologin käytössä ovat lisäksi urodynaamiset tutkimukset, muut kuvantamistutkimukset sekä virtsarakon tähystystutkimus.
Lieväoireisille potilaille, joille oireet eivät aiheuta merkittävää haittaa, riittää usein oireiden seuranta. Kaikille virtsaamisoireisille potilaille annetaan elintapaohjausta. Elintapaohjaukseen kuuluu nesteiden nauttimisen rajoittaminen ja virtsaneritystä lisäävien kofeiini- ja alkoholijuomien käytön rajoittaminen. Lääkityksen arvioinnissa kannattaa kiinnittää huomiota virtsaamiseen vaikuttavien lääkkeiden annostukseen ja annosteluajankohtiin. Virtsaamisoireisen miehen ummetuksen hoito on myös tärkeää. Hoitolinja valitaan yhdessä potilaan kanssa.
Kohtalaisista tai vaikeista virtsaamisoireista kärsiville miehille voidaan suositella lääkehoitoa. Lääkeryhmät on kuvattu taulukossa «Virtsaamisoireiden hoidossa käytetyt lääkkeet, vaikutusmekanismit, haitat ja hoidossa huomioitavaa....»2.
| Lääkeryhmä | Lääkkeet | Vaikutus | Haittavaikutukset | Huomioitavaa |
|---|---|---|---|---|
| Alfasalpaajat | tamsulosiini, alfutsosiini, silodosiini | Rentouttavat eturauhasen tonusta. Vähentävät IPSS-haittapisteitä 30–40 %. | Huimaus, ortostaattinen hypotensio, poikkeava siemensyöksy | Vaikutus kehittyy muutamassa viikossa. Ei vaikuta PSA-arvoon. |
| 5-ARI-lääkkeet | dutasteridi, finasteridi | Pienentävät eturauhasen kokoa ja PSA-arvoa. Vähentävät IPSS-haittapisteitä 15–30 %. | Heikentynyt libido, häiriöt erektiossa ja siemensyöksyssä | Vaikutus kehittyy kuukausien kuluessa. |
| PDE5:n estäjät | tadalafiili | Vähentävät tonusta eturauhasessa, rakossa ja virtsaputkessa. Pieni IPSS-haittapisteiden väheneminen. | Kasvojen punoitus, gastroesofageaalinen refluksi, päänsärky | Parantavat myös erektiota. |
| Beeta3-agonisti | mirabegroni | Rentouttaa virtsarakon seinämälihasta. Vähentää virtsarakon yliaktiivisuuden oireita. | Kohonnut verenpaine, virtsatieinfektio, päänsärky, nuha | Vasta-aiheinen hoitamattomassa korkeassa verenpaineessa. |
| Antikolinergit | oksibutyniini, solifenasiini, tolterodiini, trospiumkloridi | Vähentävät virtsan pakkokarkailua ja varastoimisoireita. | Suun kuivuminen, huimaus, ummetus, virtsaamisvaikeus | Vältettävä käyttöä yli 75-vuotiailla, tutkittu etupäässä naisilla. |
| Yhdistelmähoidot | Helpottavat virtsaamisoireita merkittävästi monoterapiaa enemmän. | Haittavaikutusten esiintyvyys suurempi kuin monoterapiassa. | Harkitaan, jos monoterapia ei auta riittävästi. |
Yllä mainituista lääkeryhmistä on olemassa yhdistelmähoitoja, joista yleisin on alfasalpaajan ja 5-alfareduktaasin estäjän yhdistelmähoito. Tutkimustieto yhdistelmähoitojen tehosta on vähäisempää kuin monoterapian tehosta. Yhdistelmähoidot voivat helpottaa virtsaamisoireita merkittävästi monoterapiaa enemmän, mutta hyödyn suuruus vaihtelee. Haittavaikutusten esiintyvyys on merkittävästi suurempi yhdistelmähoidossa. Yhdistelmähoitoja voidaan harkita, mikäli potilaan kohtalaiset tai vaikeat virtsaamisoireet eivät ole merkittävästi vähentyneet monoterapialla.
Lääkehoito ja elintapojen muuttaminen ovat ensisijaisia hoitoja. Eturauhasen hyvänlaatuisen liikakasvun kirurgiseen hoitoon edetään, jos lääkehoito ei sovi tai ole riittävä, tai kehittyy virtsaumpi, virtsan ylivuotokarkailu, toistuvia virtsatietulehduksia, rakkokiviä, toistuvaa verivirtsaisuutta, huonosta rakon tyhjenemisestä johtuvaa munuaisten vajaatoimintaa tai kookas virtsarakon divertikkeli. Urologi valitsee yhdessä potilaan kanssa potilaan tilanteeseen parhaiten soveltuvan kirurgisen hoitomuodon. Eturauhasen hyvänlaatuisen liikakasvun kirurgisia hoitomuotoja ovat resektio, enukleaatio ja vaporisaatio.
Nokturialla tarkoitetaan potilasta haittaavaa heräämistä yöllä virtsaamistarpeen vuoksi. Sen taustalla voi olla useita erilaisia syitä. Nokturia voi liittyä sekä yöllä tuotetun virtsan määrään että virtsarakon kykyyn varastoida virtsaa. Nokturiassa voi olla kyse virtsaamisongelmista (kuten yliaktiivisesta virtsarakosta, kroonisesta lantion alueen kiputilasta tai eturauhasobstruktiosta), mutta myös monista käyttäytymiseen, uniongelmiin tai nestekiertoon liittyvistä häiriöistä.
Keskeistä on erottaa, onko kyse runsaasta yöllisestä virtsanerityksestä, virtsarakon huonosta varastointikyvystä vai unihäiriöstä (esim. uniapnea).
Nokturian taustalla olevat sairaudet tulee selvittää ja potilaalle tulee antaa elintapaohjausta, jotta yölliset virtsaamiskerrat ja virtsamäärät vähenisivät. Lääkehoitoa voidaan myös kokeilla: alfasalpaajat voivat pidentää yhtäjaksoisen unen kestoa ja vähentää yöllisiä virtsaamiskertoja. Antikolinergihoito voi vähentää yöllistä virtsaamispakkoa, mutta vaikutus yöllisten virtsaamiskertojen vähenemiseen on vaatimaton ja lääkehoito aiheuttaa suun kuivumista. 5-ARI-lääkkeet vähentävät yöllisiä virtsaamiskertoja. Antidiureettiset lääkkeet (desmopressiini) voivat vähentää yöllistä virtsaneritystä, mutta niiden käytössä on huomioitava erityisesti suurentunut hyponatremian riski. Desmopressiiniä tuleekin määrätä varoen erityisesti yli 65-vuotiaille potilaille, joilla on sydämen vajaatoiminta tai muu suurentunut hyponatremian riski.
Virtsankarkailulla tarkoitetaan virtsanpidätyskyvyttömyyttä. Virtsankarkailua on 60–64-vuotiaista miehistä 11 %:lla ja yli 85-vuotiaista 31 %:lla.
Virtsankarkailua esiintyy erityisesti vanhuksilla, ja se on yhteydessä moniin perussairauksiin, kuten dementiaan ja aivohalvaukseen. Lääkityksen, perussairauksien ja iän vaikutusta vanhusten virtsankarkailuun voi olla vaikeaa erottaa toisistaan.
Virtsankarkailu luokitellaan virtsan ponnistuskarkailuun, virtsan pakkokarkailuun ja sekamuotoiseen virtsankarkailuun. Virtsankarkailun alatyyppejä ovat myös virtsan ylivuotokarkailu, jälkitiputtelu sekä yöllinen virtsankarkailu.
Anamneesi ja kliininen tutkimus ovat samanlaiset kuin muutoinkin miesten virtsaamisoireissa. Virtsankarkailupotilaan perustutkimuksiin kuuluvat huolellinen haastattelu sekä oireen luonteen ja vaikeusasteen selvittely oirekyselylomakkeiden ja virtsaamispäiväkirjan avulla. Virtsanäytteellä voidaan selvittää virtsatieinfektio sekä muita hoidettavissa olevia tiloja, joihin voi liittyä hematuriaa, glukosuriaa ja proteinuriaa. Virtsateiden kuvantamistutkimuksilla selvitetään rakenteellisia poikkeavuuksia.
Erikoissairaanhoidossa voidaan tehdä virtsaputken ja -rakon tähystys ja selvittää urodynaamisilla tutkimuksilla rakkolihaksen toimintaa. Eturauhasen leikkaushoidon jälkeisessä virtsankarkailussa yleisin urodynaaminen löydös on sulkijalihaksen heikkous, mutta merkittävällä osalla potilaista voidaan osoittaa virtsarakon seinämälihaksen toimintahäiriö (yliaktiivisuus tai heikentynyt komplianssi).
Virtsankarkailun konservatiivisen hoidon keinoihin kuuluu muun muassa nesteenkäytön rajoittaminen. Virtsarakon koulutuksella voidaan mahdollisesti parantaa virtsarakon hallintaa, pidentää virtsausvälejä, lisätä virtsarakon tilavuutta ja vähentää virtsankarkailua. Lisäksi virtsaamisen aikatauluttaminen voi auttaa hallitsemaan virtsankarkailua.
Ummetuksen hoito ja avustetut wc-käynnit voivat vähentää vanhusten virtsankarkailua.
Virtsankarkailun lääkehoidossa ovat käytössä antikolinergit ja beeta3-agonistit pakkokarkailuun ja duloksetiini ponnistuskarkailuun (käyttöaihe naisten, mutta ei miesten, virtsakarkailun hoito).
Urologi voi harkita myös kirurgisten hoitomuotojen soveltuvuutta potilaalle. Kirurgisia hoitomuotoja ovat muun muassa virtsarakon lihasseinämän botuliinitoksiinipistoshoidot, nauhaleikkaukset, proteesit ja virtsa-avanne. Erityisesti botuliinitoksiinihoito on tehokkaampi virtsan pakkokarkailun hoito kuin antikolinergi- tai mirabegronilääkehoito. Botuliinitoksiinihoito altistaa virtsatieinfektioille ja virtsaummelle.
Virtsarakon aliaktiivisuuden oireita ovat virtsaamisen aloittamisen vaikeus, heikko virtsasuihku, pidentynyt virtsaamisaika, virtsarakon puutteellinen tyhjeneminen ja heikentynyt tunne virtsarakon täyttymisestä. Kliininen kuva voi vaihdella oireettomasta tilanteesta krooniseen virtsaumpeen.
Virtsarakon seinämälihaksen aliaktiivisuutta arvioidaan olevan noin 10 %:lla virtsaamisoireista kärsivistä miehistä ja jopa 48 %:lla virtsaamisoireisista 70-vuotiaista.
Virtsarakon aliaktiivisuus voi olla taustaltaan hermostollista, lihassolujen toiminnan heikkenemisestä johtuvaa, iatrogeenista (virtsarakkoa lamaavat lääkkeet, kuten antikolinergit ja opioidit, lantion alueen leikkaukset) tai idiopaattista. Aliaktiivinen virtsarakon seinämälihas voi liittyä myös ikääntymiseen.
Lääkkeettöminä hoitoina voidaan käyttää muun muassa aikataulutettua virtsaamista ja virtsarakon tyhjenemisen optimointia, esimerkiksi virtsaamista 2–3 kertaa peräkkäin. Myös lantionpohjan lihaksiston rentouttamisharjoituksia voidaan käyttää. Jos jäännösvirtsamäärä on toistuvasti suuri, (omatoiminen) toistokatetrointi on ensisijainen keino tyhjentää virtsarakko. Kestokatetrihoitoon (virtsaputken kautta tai suprapubisesti) liittyy suurentunut virtsatieinfektioiden ja komplikaatioiden riski.
Lääkehoidoista voidaan kokeilla alfasalpaajia tai tadalafiilia ennen leikkaushoitoja.
Pelkästään seurannassa olevien potilaiden tilannetta suositellaan arvioitavan 6–12 kuukauden kuluttua ja sen jälkeen yksilöllisesti. Seurantakäynnillä tarkistetaan oirekuva ja jäännösvirtsan määrä. Lääkehoidon aloituksen jälkeen hoitovaste arvioidaan 3 kuukauden kuluttua ja 5-ARI-lääkityksen aloituksen jälkeen 6 kuukauden kuluttua. Kun lääkehoidolla on saavutettu riittävä hoitovaste, seuranta suunnitellaan yksilöllisesti.
Hanna Ronkainen (puheenjohtaja)
Tuomas Kilpeläinen
Pekka Kinnala
Kirsi Kiukaanniemi
Tarmo Pekkarinen
Anssi Pétas
Arto Salonen
Raija Sipilä (Käypä hoito -toimittaja)