Takaisin

Sepelvaltimoiden varjoainekuvauksen ajoitus

Näytönastekatsaukset
Matti Niemelä
29.4.2014

Näytön aste: B

Sepelvaltimotautikohtauksessa sepelvaltimoiden varjoainekuvaukseen tullee pyrkiä sairaalahoidon aikana mahdollisimman pikaisesti, viimeistään 72 tunnin kuluessa. Korkean vaaran ja hemodynaamisesti epävakaalle potilaille tulee järjestää välitön angiografia.

ISAR-COOL-tutkimuksessa «Neumann FJ, Kastrati A, Pogatsa-Murray G ym. Evalu...»1 verrattiin pikaista invasiivista tutkimusta ja hoitoa lääkestabilaation jälkeen toteutettavaan invasiiviseen hoitoon. Tutkimuksen sisäänottokriteereinä olivat leporintakipu yhdistyneenä EKG-muutoksiin (≥ 1 mm ST-segmentin lasku) tai koholla olevaan troponiini-T-tasoon (≥ 0,03 mg/l). Tutkimukseen otettiin mukaan 410 potilasta, joista 203 satunnaistettiin antitromboottisen hoidon aloituksen jälkeen pikaiseen angiografiaan (≤ 6 tunnin kuluessa, mediaani 2,4 tuntia). Toiseen ryhmään satunnaistettiin 207 potilasta, joita stabiloitiin antitromboottisella lääkityksellä ja sepelvaltimoiden varjoainekuvaus suoritettiin 3–5 vuorokauden kuluttua (mediaani 86 tuntia). Revaskularisaatio pyrittiin molemmissa ryhmissä suorittamaan välittömästi angiografian jälkeen.

Tutkimuksen ensisijaisena päätetapahtumana oli kuolema ja sydäninfarkti kuukauden seuranta-aikana.

Pikaisen angiografian ryhmään kuuluneilla potilaille havaittiin tutkimuksen päätetapahtuma merkittävästi harvemmin kuin myöhempään angiografiaan satunnaistetuilla potilailla (11,6 % vs 5,9 %).

  • Tutkimuksen laatu: tasokas
  • Sovellettavuus suomalaiseen väestöön: hyvä

TACTICS-tutkimuksessa «Cannon CP, Weintraub WS, Demopoulos LA ym. Compari...»2 verrattiin varhaista invasiivista ja konservatiivista hoitoa epästabiilia angina pectorista sairastavilla potilailla. Invasiiviseen ryhmään satunnaistetuilla potilailla sepelvaltimoiden varjoainekuvaus tuli tehdä 4–72 tunnin kuluessa rintakivun alkamisesta (4–48 tunnin kuluessa sisäänotosta, jonka puolestaan tuli tapahtua 24 tunnin kuluessa rintakivun alkamisesta). Invasiivisessa ryhmässä mediaaniaika satunnaistamisesta varjoainekuvaukseen oli 22 tuntia, pallolaajennukseen 25 tuntia ja ohitusleikkaukseen 89 tuntia.

Ensisijaisena päätetapahtumana oli kuolema, sydäninfarkti tai uusintasairaalahoito akuutin sepelvaltimotapahtuman vuoksi 6 kuukauden seurannan aikana. Tutkimukseen otettiin 2 220 potilasta, joista 1 114 satunnaistettiin invasiiviseen ja 1 106 konservatiiviseen ryhmään. Invasiiviseen hoitoryhmään kuuluvat potilaat kokivat päätetapahtuman harvemmin kuin konservatiiviseen hoitoryhmään kuuluvat potilaat (15,0 % vs 19,4 %).

  • Tutkimuksen laatu: tasokas
  • Sovellettavuus suomalaiseen väestöön: hyvä

RITA 3 tutkimuksessa «Fox KA, Poole-Wilson PA, Henderson RA ym. Interven...»3 verrattiin invasiivista hoitostrategiaa konservatiiviseen hoitostrategiaan epästabiilia angina pectorista sairastavilla potilailla. Kaikille potilaille aloitettiin anti-iskeeminen ja antitromboottinen (enoksapariini) lääkehoito 48 tunnin kuluessa viimeisestä rintakipukohtauksesta. Varjoainekuvaus pyrittiin tekemään 72 tunnin kuluessa satunnaistamisesta. Invasiivisessa ryhmässä mediaaniaika sisäänotosta varjoainekuvaukseen oli 2 vuorokautta, pallolaajennukseen 3 vuorokautta ja ohitusleikkaukseen 22 vuorokautta.

Ensisijaisia päätetapahtumia olivat 1) kuolema, sydäninfarkti ja uusiutuva rintakipu neljän kuukauden seurannassa sekä 2) kuolema ja sydäninfarkti yhden vuoden seurannassa. Tutkimukseen otettiin 1 810 potilasta, joista 895 satunnaistettiin invasiiviseen ryhmään ja 915 konservatiiviseen ryhmään.

Invasiiviseen hoitoryhmään kuuluvat potilaat kokivat päätetapahtuman 1 harvemmin kuin konservatiiviseen hoitoryhmään kuuluvat potilaat (9,6 % vs 14,5 %). Erityisesti rintakivun uusiutuminen ja tarve revaskularisaatioon väheni puoleen invasiivisesti hoidetuilla verrattuna konservatiivisesti hoidettuihin. Sen sijaan päätetapahtuman 2 osalta invasiivisesti ja konservatiivisesti hoidettujen potilaiden välillä ei ollut merkittävää eroa (7,6 % vs 8,3 %).

  • Tutkimuksen laatu: tasokas
  • Sovellettavuus suomalaiseen väestöön: hyvä

ABOARD-tutkimuksessa «Montalescot G, Cayla G, Collet JP ym. Immediate vs...»4 352 sepelvaltimotautikohtauspotilasta ilman ST-segmentin nousua satunnaistettiin välittömään angiografiaan (ryhmä A, n = 175) sekä seuraavan työpäivän aikana (8–60 tunnin kuluessa) suoritettavaan angiografiaan (ryhmä B, n = 177). Sisäänottokriteerit täyttyivät, kun potilaalla todettiin vähintään kaksi seuraavista: sydänlihasiskemiaan sopiva oireisto, EKG:ssa ST-välin muutoksia (≥ 0,1 mV ST-välin lasku tai hetkittäinen ST-välin nousu tai T-aallon inversio vähintään kahdessa kytkennässä), koholla olevan troponiini-I-taso. Poissulkukriteerejä olivat palautuva iskemia, merkittävä rytmihäiriö, hemodynaamisesti epävakaa tila, varfariini- tai glykoproteiini IIb/IIIa estäjähoito.

Tutkimuksen ensisijainen päätetapahtuma oli veren troponiinin maksimitaso sairaalahoidon aikana. Toissijainen päätetapahtuma oli kuolema, sydäninfarkti ja kiireellisen revaskularisaation tarve kuukauden seurannan aikana.

Ryhmässä A mediaaniaika satunnaistamisesta angiografiaan oli 1,1 tuntia ja ryhmässä B 20,5 tuntia. Ryhmien välillä ei havaittu merkittävää eroa ensisijaisen päätetapahtuman määrässä. Sekundaarisen päätetapahtuman ilmaantuvuudessa ei havaittu merkittäviä ryhmien välisiä eroja (13,7 % vs 10,2 %). Myöskään merkittävien vuotojen määrässä ei tullut tilastollisesti merkittävää eroa ryhmien välille (4 % vs 6,8 %). Sairaalahoidon kesto oli välittömän angiografian ryhmässä tilastollisesti merkittävästi lyhyempi (mediaani 55 tuntia) verrattuna myöhäisen angiorafian ryhmään (mediaani 77 tuntia), p < 0,01.

  • Tutkimuksen laatu: tasokas
  • Sovellettavuus suomalaiseen väestöön: hyvä

TIMACS-tutkimukseen «Mehta SR, Granger CB, Boden WE ym. Early versus de...»5 otettiin mukaan 3 031 sepelvaltimotautikohtauspotilasta ilman ST-tason nousua. Potilaat satunnaistettiin varhaiseen ≤ 24 tunnin kuluessa tehtävään angiografiaan (ryhmä A, n = 1 593) sekä myöhempään ≥ 36 tunnin kuluessa suoritettavaan angiografiaan (ryhmä B, n = 1 438). Sisäänoton kriteereinä olivat, että oireiden alusta oli korkeintaan 24 tuntia ja potilaalla oli vähintään kaksi seuraavista: ikä ≥ 60 vuotta, koholla oleva sydänlihasmerkkiaine, EKG:ssa iskemia ( ≥ 1mm ST-välin lasku tai hetkittäinen ST-välin nousu tai ≥ 3mm T-aallon inversio). Poissulkukriteerinä oli soveltumattomuus revaskularisaatioon.

Tutkimuksen ensisijainen päätetapahtuma oli kuolema, sydäninfarkti ja halvaus puolen vuoden seurannassa. Toissijaiseksi päätetapahtumaksi määritettiin kuolema, sydäninfarkti sekä uusiutuva iskemia puolen vuoden seurannassa.

Ryhmässä A mediaaniaika satunnaistamisesta angiografiaan oli 14 tuntia ja ryhmässä B 50 tuntia. Ensisijaisen päätetapahtuma ilmaantuvuudessa ei todettu merkittävää eroa ryhmien välillä (9,6 % vs 11,6 %). Varhaisen angiografian ryhmässä toissijaisen päätetapahtuman ilmaantuvuus oli merkittävästi alhaisempi verrattuna myöhäisen angiografian ryhmään (9,5 % vs 12,9 %, p = 0,003). Tämä selittyi pääasiassa vähäisemmällä uusiutuvan iskemian ilmaantuvuudella (1 % vs 3,3 %, p < 0,001). Kun tehtiin alaryhmäanalyysi potilaiden varhaisen riskiprofiilin mukaan (GRACE-luokitus), havaittiin, että korkean riskin potilailla (GRACE-pisteet > 140) varhaisen angiografian ryhmän ennuste oli parempi verrattuna myöhäisen angiografian ryhmään (ensisijaisen päätetapahtuman määrä 13,9 % vs 21 %, p = 0,006).

Merkittävien vuotojen määrässä ei todettu eroja ryhmien välillä.

  • Tutkimuksen laatu: tasokas
  • Sovellettavuus suomalaiseen väestöön: hyvä

LIPSIA-tutkimuksessa «Thiele H, Rach J, Klein N ym. Optimal timing of in...»6 verrattiin NSTEMI-potilailla kolmea invasiivista hoitostrategiaa keskenään. Potilaat satunnaistettiin välittömään angiografiaan (ryhmä A, n = 201), varhaiseen (10–48 tuntia) angiografiaan (ryhmä B, n = 200) sekä konservatiiviseen selektiivisen angiografiaan (ryhmä C, n = 201). Tutkimuksen sisäänottokriteereinä olivat iskemiaan sopiva oireisto < 24 tuntia aiemmin sekä koholla oleva troponiini-T-taso (> 0,1 ng/ml). Poissulun kriteerejä olivat uusiutuva iskemia, epävakaa hemodynamiikka, akuutti kongestio, merkittävä katetrisaatiota vaativa rytmihäiriö sekä vasta-aihe antitromboottiselle lääkitykselle.

Tutkimuksen ensisijainen päätetapahtuma oli sairaalahoidon aikainen CKMB-tason nousun määrä. Toissijaisia päätetapahtumia olivat puolen vuoden seurannassa ilmaantuvat 1) kuolema ja ei fataali sydäninfarkti, 2) kuolema, ei fataali sydäninfarkti määrä ja uusiutuva iskemia, 3) kuolema, ei fataali sydäninfarkti, uusiutuva iskemia sekä epästabiilin rintakipuoireen aiheuttama sairaalahoidon tarve.

Ryhmässä A mediaaniaika angiografiaan oli 1,1 tuntia, ryhmässä B 18,6 tuntia ja ryhmällä C 67,2 tuntia.

Ensisijaisessa päätetapahtumassa ei havaittu eroja ryhmien välillä. Myöskään sekundaaristen päätetapahtumien määrissä ei havaittu merkittäviä ryhmien välisiä eroja.

ELISA 3 tutkimuksessa «Badings EA, The SH, Dambrink JH ym. Early or late ...»7 verrattiin korkean vaaran sepelvaltimotautikohtauspotilailla välitöntä invasiivista hoitoa (angiografia ja revaskularisaatio < 12 tunnin kuluttua satunnaistamisesta) myöhään toteutettuun invasiiviseen strategiaan (angiografia > 48 tunnin kuluttua satunnaistamisesta). Tutkimuksen sisäänottokriteerinä oli, että kaksi seuraavista korkean riskin piirteistä täyttyivät: laaja-alainen iskeminen EKG-muutos(> 5 mm ST-segmentin lasku tai hetkittäinen < 30 minuuttia kestävä ST-välin nousu kahdessa kytkennässä), koholla oleva troponiini-T-taso (> 0,1 µg/l), ikä > 65 vuotta. Poissulkukriteerinä olivat muun muassa pysyvä ST-nousu, jatkuva iskemia optimaalisesta lääkityksestä huolimatta, angiografian vasta-aihe, aktiivinen vuoto, takaseinäinfarkti ja kardiogeeninen shokki. Ensisijaisia päätetapahtumia olivat kuolema, sydäninfarkti ja uusiutuva iskemia kuukauden seurannassa.

Tutkimukseen otettiin 534 potilasta, joista satunnaistettiin 269 potilasta välittömän hoitostrategian ryhmään ja 265 myöhäisen angiografian ryhmään. Välittömän angiografian ryhmässä mediaaniaika sisäänotosta varjoainekuvaukseen oli 2,6 tuntia ja myöhäisen angiografian ryhmässä 54,9 tuntia.

Seurannan aikana päätetapahtumien ilmaantumisessa ei havaittu merkittävää eroa välittömän (9,9 %) ja myöhäisen (14,2 %) angiografian ryhmän välillä. Myöskään merkittävien vuotojen määrissä ei ollut ryhmien välisiä eroja (11,8 % vs 11,1 %). Sairaalahoidon kesto oli välittömän angiografian ryhmässä merkittävästi lyhyempi (mediaani 4 vuorokautta) verrattuna myöhäisen angiorafian ryhmään (mediaani 6 vuorokautta), p < 0,001.

  • Tutkimuksen laatu: tasokas
  • Sovellettavuus suomalaiseen väestöön: hyvä

Kirjallisuutta

  1. Neumann FJ, Kastrati A, Pogatsa-Murray G ym. Evaluation of prolonged antithrombotic pretreatment ("cooling-off" strategy) before intervention in patients with unstable coronary syndromes: a randomized controlled trial. JAMA 2003;290:1593-9 «PMID: 14506118»PubMed
  2. Cannon CP, Weintraub WS, Demopoulos LA ym. Comparison of early invasive and conservative strategies in patients with unstable coronary syndromes treated with the glycoprotein IIb/IIIa inhibitor tirofiban. N Engl J Med 2001;344:1879-87 «PMID: 11419424»PubMed
  3. Fox KA, Poole-Wilson PA, Henderson RA ym. Interventional versus conservative treatment for patients with unstable angina or non-ST-elevation myocardial infarction: the British Heart Foundation RITA 3 randomised trial. Randomized Intervention Trial of unstable Angina. Lancet 2002;360:743-51 «PMID: 12241831»PubMed
  4. Montalescot G, Cayla G, Collet JP ym. Immediate vs delayed intervention for acute coronary syndromes: a randomized clinical trial. JAMA 2009;302:947-54; PMID: 19724041*
  5. Mehta SR, Granger CB, Boden WE ym. Early versus delayed invasive intervention in acute coronary syndromes. N Engl J Med 2009;360:2165-75 «PMID: 19458363»PubMed
  6. Thiele H, Rach J, Klein N ym. Optimal timing of invasive angiography in stable non-ST-elevation myocardial infarction: the Leipzig Immediate versus early and late PercutaneouS coronary Intervention triAl in NSTEMI (LIPSIA-NSTEMI Trial). Eur Heart J 2012;33:2035-43 «PMID: 22108830»PubMed
  7. Badings EA, The SH, Dambrink JH ym. Early or late intervention in high-risk non-ST-elevation acute coronary syndromes: results of the ELISA-3 trial. EuroIntervention 2013;9:54-61 «PMID: 23685295»PubMed