Sepelvaltimotautikohtaus

Käypä hoito
Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin ja Suomen Kardiologisen Seuran asettama työryhmä
23.3.2022

Ota käyttöön

 

Miten viitata Käypä hoito -suositukseen? «K1»1

  • Suositus sisältää seuraavat aiemmat Käypä hoito -suositukset:
    • Sydäninfarktin diagnostiikka
    • Sepelvaltimotautikohtaus: epästabiili angina pectoris ja sydäninfarkti ilman ST-nousuja
    • ST-nousuinfarkti.

Keskeinen sanoma

  • Sepelvaltimoiden äkillisestä ahtautumisesta tai tukkeutumisesta johtuvia oirekuvia nimitetään sepelvaltimotautikohtauksiksi. Niihin luetaan
    • epästabiili angina pectoris (UAP)
    • sydäninfarkti ilman ST-nousuja (NSTEMI)
    • ST-nousuinfarkti (STEMI).
  • Sydäninfarktin diagnoosi perustuu anamneesiin, kliiniseen taudinkuvaan, EKG-löydöksiin ja troponiinimääritykseen.
    • Työdiagnoosia täydennetään sydämen ultraäänitutkimuksella ja tarvittaessa muilla kuvantamistutkimuksilla.
  • Puristava rintatuntemus on sepelvaltimotautikohtauksen tyyppioire. Potilaan iän tai muiden sairauksien vaikutuksesta johtavana oireena voi olla esimerkiksi myös hengenahdistus, yleistilan heikkeneminen, närästys tai ylävatsakipu.
  • Kaikissa akuutteja potilaita hoitavissa terveydenhuollon toimipisteissä ja ambulansseissa tulee olla mahdollisuus välittömään 15–16-kytkentäisen EKG:n rekisteröintiin ja analysointiin. EKG tulee olla välittömästi siirrettävissä sähköisesti hoitopäätöksen tekevän lääkärin nähtäväksi.
  • Koko maassa tulee olla selkeät alueelliset ensihoidon, perusterveydenhuollon, päivystyksen ja kardiologian vastuuhenkilöiden kesken sovitut hoito-ohjeet.
  • Sepelvaltimotautikohtausta epäiltäessä ja hoidettaessa potilaalle tehdään yksilöllinen vaaran arvio ja hoitolinja valitaan sen mukaan.
  • STEMI-potilaat ovat aina erityisen suuren vaaran potilaita, ja välitön lääke- ja toimenpidehoito on heidän ennusteensa kannalta elintärkeää.
    • Antitromboottinen lääkitys annetaan paikallisten hoito-ohjeiden mukaisesti.
  • NSTEMI:ssä tai UAP:ssä suurimman vaaran potilaat pyritään kuvaamaan vuorokauden sisällä.
    • Antitromboottinen lääkitys annetaan paikallisten hoito-ohjeiden mukaisesti.
      • Lääkityksen laajuus, erityisesti ADP-reseptorin salpaajan käyttö, riippuu diagnoosista, potilaan vaaran arvioinnista, sepelvaltimoiden varjoainekuvaukseen pääsyn nopeudesta ja potilaan yksilöllisestä verenvuotovaarasta.
      • Päätös ADP-reseptorin salpaajan aloituksesta tehdään yleensä vasta sepelvaltimoiden varjoainekuvauksen löydösten perusteella.
      • Jos näyttää todennäköiseltä, ettei sepelvaltimoiden varjoainekuvausta ole mahdollista järjestää suurimman vaaran potilaille vuorokauden sisällä, ADP-reseptorin salpaajan aloitusta tulee NSTEMI-potilaille harkita jo ennen toimenpidettä.
  • Antitromboottisessa lääkityksessä on monta mahdollista yhdistelmää. Lääkkeiden käytöstä tulee olla alueelliset ohjeet.
  • Sepelvaltimotautikohtauksen sairastaneen potilaan mobilisointi ja liikunnallinen kuntoutus tulee aloittaa jo varhaisessa vaiheessa sairaalassa.
  • Potilaan tulee saada riskitekijöihin, elämäntapoihin ja lääkitykseen liittyvää ohjeistusta ja neuvontaa.
  • Potilaille tulee laatia yksilöllinen ja tavoitteellinen hoito- ja kuntoutussuunnitelma.
  • Suosituksessa on linkkejä Duodecimin EKG-tietokannan kuviin Terveysportissa. Tietokanta on maksullinen ja vaatii erilliset käyttöoikeudet.

Tiivistelmä ja potilasversio

Tavoitteet

  • Suosituksen tavoitteena on
    • auttaa havaitsemaan mahdollisimman varhain, kattavasti ja täsmällisesti tapaukset, joissa potilaan akuuttien oireiden aiheuttajana on sepelvaltimotautikohtaus
    • tehostaa ja yhdenmukaistaa sepelvaltimotautikohtaukseen sairastuneen diagnostiikkaa, vaaran arviointia ja hoitoa sekä vähentää uusintatapahtumia ja kuolleisuutta.

Kohderyhmät

  • Suositus on tarkoitettu perusterveydenhuollossa, työterveyshuollossa, ensihoidossa ja sairaaloissa sydänpotilaita hoitaville lääkäreille ja muille terveydenhuollon ammattilaisille, hätäkeskuspäivystäjille, hoidon järjestelyistä vastaaville tahoille, potilasjärjestöille, farmaseuteille ja proviisoreille, tutkijoille ja kuolinsyitä kirjaaville lääkäreille.

Määritelmät

  • Suosituksessa käytettävät lyhenteet löytyvät lisätietoaineistosta «Lyhenteet (Käypä hoito -suositus Sepelvaltimotautikohtaus)»1.
  • Sepelvaltimoiden äkillisestä ahtautumisesta tai tukkeutumisesta johtuvia ja siitä aiheutuvan sydänlihaksen iskemian aiheuttamia oirekuvia nimitetään sepelvaltimotautikohtauksiksi (acute coronary syndromes) «Sepelvaltimotautikohtaus: epästabiili angina pecto...»1. Niihin luetaan
    • epästabiili angina pectoris (UAP)
    • sydäninfarkti ilman ST-nousuja (NSTEMI)
    • ST-nousuinfarkti (STEMI).
  • Jos ahtauma tai hyytymä tukkii suonen vain osittain tai liukenee nopeasti, solutuhoa ei välttämättä kehity. Tällöin kyseessä on epästabiili angina pectoris (UAP).
  • Jos sepelvaltimotukos johtaa sydänlihassolujen tuhoutumiseen, kyseessä on sydäninfarkti (NSTEMI tai STEMI).
  • Sydäninfarktin diagnoosi edellyttää, että troponiinipitoisuus ylittää viitealueen ylärajan (99. persentiilin, jonka alapuolelle jää 99 % terveistä), peräkkäisissä näytteissä todetaan troponiinipitoisuuden muutos (suureneminen tai pieneneminen) ja että jokin seuraavista ehdoista täyttyy «Thygesen K, Alpert JS, Jaffe AS ym. Third universa...»2:
    • Potilaalla on sydänlihaksen iskemiaan sopivat oireet.
    • Potilaalla on sydänlihaksen iskemiaan sopivat EKG-muutokset.
    • Kuvantamisessa todetaan uusi sydänlihasvaurio.
  • Sydäninfarktit luokitellaan etiologisesti viiteen eri tyyppiin, ks. «Sydäninfarktin etiologinen luokittelu»2:
  • Aiemmin sairastettu sydäninfarkti voidaan todeta kuvantamistutkimuksella, EKG:llä tai patologis-anatomisin löydöksin.

Esiintyvyys

Kuva 1.

Sepelvaltimotautikohtauksien vuosittaisessa määrässä* voidaan nähdä laskua vuosien kuluessa

*Ikävakioitu Euroopan standardiväestöön (ESP)

Lähde: THL, Sydän- ja verisuonitautirekisteri

© Suomalainen Lääkäriseura Duodecim

Kuva 2.

Vuosina 2008–2017 Suomessa sepelvaltimotautikohtaukseen kuolleiden 35–74-vuotiaiden lukumäärät luokiteltuna ennen sairaalahoitoa (kotona, ambulanssissa tai ensiavussa ennen sisäänkirjausta) kuolleisiin, sairaalassa tai pian kotiutumisen jälkeen (≤ 28 päivää) kuolleisiin ja ensimmäisen vuoden aikana kohtauksesta (29–365 päivää) kuolleisiin, miehet/naiset.

Lähde: THL, Sydän- ja verisuonitautirekisteri

© Suomalainen Lääkäriseura Duodecim

Ennuste ja sen arviointi

Patofysiologia

  • Ateroskleroosin kehittymiselle ja valtimotromboosille altistavat riskitekijät suurentavat sydäninfarktiin sairastumisen riskiä. Riskitekijöiden kasaantuminen suurentaa riskiä entisestään.
  • Itsenäisiä riskitekijöitä ovat
  • Riskitekijät lisäävät sepelvaltimotaudin todennäköisyyttä. Mitä useampia riskitekijöitä potilaalla on, sitä todennäköisemmin oireet johtuvat sepelvaltimotaudista.
  • Sepelvaltimotautikohtauksen todennäköisyyttä lisää myös tiedossa oleva muu ateroskleroottinen valtimotauti.
  • Osalla potilaista ei ole tiedossa edellä lueteltuja klassisia riskitekijöitä. Sepelvaltimotautikohtauksen mahdollisuus on aina syytä pitää mielessä, kun aikuispotilaalla esiintyy rintakipua.

Työdiagnoosi ja vaaran arvio

Taulukko 1. Lyhyen aikavälin vaaraa kuvaavat tekijät sepelvaltimotautikohtauspotilailla
Suuri vaara Pieni vaara
Toistuva tai pitkittyvä rintakipu Rintakipu, joka ei uusiudu seurannassa
Uusiutuva iskemia Ei toistuvaa iskemiaa
Suurentunut troponiinipitoisuus Pieni troponiinipitoisuus
Iskemiaan viittaavat muutokset EKG:ssä Ei iskemiaan viittaavia EKG-muutoksia
Hemodynaaminen epävakaus (tiheä syke, matala verenpaine) Hemodynaamisesti vakaa potilas
Merkittävä rytmihäiriö (toistuva kammiotakykardia, kammiovärinä tai AV-katkos) Ei merkittäviä rytmihäiriöitä
Iäkäs potilas Nuori potilas
Pitkäaikaissairaus (diabetes, merkittävä munuaisten vajaatoiminta, sydämen vajaatoiminta, aiempi tiedossa oleva sepelvaltimotauti) Ei pitkäaikaissairauksia
Pitkä viive oireiden alusta hoitoon hakeutumiseen Nopea hoitoon hakeutuminen
Kuva 3.

Sydänperäiseksi epäiltävän rintakivun diagnostiikka.

Kaavion PDF-versio «hoi50130b.pdf»

© Suomalainen Lääkäriseura Duodecim

Diagnostiikka

Oireet

Taulukko 2. Sepelvaltimotautikohtauksen todennäköisyyteen vaikuttavia oireita
Vaikutus todennäköisyyteen Oire
Mukailtu Kardiologia-oppikirjan (2016) artikkelin Sepelvaltimotautikohtauksen diagnoosi taulukosta 4 «Kardiologia. Airaksinen J, Aalto-Setälä K, Hartika...»33
Lisäävä Kivun säteily yläraajoihin tai leukaan
Kivun pahentuminen liikkuessa
Hikoilu
Pahoinvointi tai oksentelu
Pahempi kuin aiempi rintakipu
Painon tunne
Vähentävä Sisäänhengityksessä paheneva kipu
Paikallinen kipu
Pistävä kipu
Palpoitavissa oleva kipu
Liikkuminen ei pahenna

Kliiniset löydökset

  • Sepelvaltimotautikohtaukselle ei ole spesifisiä kliinisiä löydöksiä.
  • Kliinisellä tutkimuksella arvioidaan potilaan hemodynaamista tilaa.
  • Sympatikotonian ja kivun aiheuttama lievä takykardia ja hypertonia ovat mahdollisia sepelvaltimotautikohtauksen kliinisiä löydöksiä.
  • Alaseinäinfarkti voi aiheuttaa hypotoniaa ja bradykardiaa tai täydellisen eteis-kammiokatkoksen vagaalisen heijasteen tai johtoratajärjestelmän iskemian kautta.
  • Sydäninfarktin komplikaationa saattaa kehittyä hiippaläppävuoto joko paikallisen iskemian tai nystylihaksen repeämän myötä. Tällöin systolinen sivuääni ei välttämättä kuulu mutta potilaan hemodynaaminen tila huononee nopeasti.
  • Hankausääni voi kuulua sydänpussin ärsytyksen yhteydessä (Dresslerin oireyhtymä). Se esiintyy tyypillisesti muutamia päiviä vanhan infarktin yhteydessä.
  • Hemodynaamisen romahduksen voi aiheuttaa vapaan seinämän tai kammioväliseinämän repeämä. Jälkimmäinen aiheuttaa voimakkaan pansystolisen sivuäänen «Kardiologia. Airaksinen J, Aalto-Setälä K, Hartika...»34.
  • Laaja iskemia, sydänlihasvaurio tai mekaaninen komplikaatio voi johtaa sydämen vaikeaan vajaatoimintaan tai kardiogeeniseen sokkiin. Tähän viittaavat suuri syke- ja hengitystaajuus, hengenahdistus, keuhkojen kosteat rakkularahinat, raajojen viileys, matala verenpaine, sekavuus ja levottomuus. (Ks. kohta Kardiogeeninen sokki «A1»2)

EKG

EKG:n rekisteröinti

  • Sepelvaltimotautikohtausta epäiltäessä EKG tulee rekisteröidä 10 minuutin sisällä. Lääkärin on tulkittava se välittömästi ja annettava hoitopäätökset viiveettä.
  • EKG on avainasemassa sepelvaltimotautikohtauksen diagnostiikassa, hoidon kiireellisyyden arvioinnissa ja hoitopaikan valinnassa.
    • STEMI:ssä diagnoosi ja hoidon onnistuminen perustuvat välittömään EKG:hen ja sen tulkintaan.
    • Ensihoidolla ja avoterveydenhuollon toimipisteillä on oltava mahdollisuus toimittaa sähköisesti EKG välittömästi hoitopäätöksen tekevän lääkärin nähtäväksi.
    • Jos alkuvaiheen EKG ei ole diagnostinen, rekisteröinti tulee uusia herkästi
      • oireen jatkuessa tai vaikeutuessa
      • oireen uusiutuessa.
    • Vanhoja EKG-tallenteita kannattaa etsiä vertailua varten.
    • EKG:n digitaalinen arkistointi tulee saattaa valtakunnallisesti mahdollisimman kattavaksi.
  • Sepelvaltimotautikohtausta epäiltäessä tulee aina rekisteröidä 15–16 kytkentää (EKG-12 + V4R + V7–V9).
  • EKG rekisteröidään
    • diagnoosivaiheessa
    • tarvittaessa hoitovasteen arvioimiseksi
    • tarvittaessa oireen uusiessa
    • revaskularisaation jälkeen vaurion laajuuden arvioinnissa
    • kotiutusvaiheessa.

Iskemian ilmentyminen EKG:ssä

Taulukko 3. Akuutin sydänlihasiskemian EKG-ilmentymät, kun EKG ei osoita LVH:ta eikä LBBB:tä
Akuutin sydänlihasiskemian EKG-ilmentymä Löydös
LBBB = Vasen haarakatkos (left bundle branch block)
LVH = Vasemman kammion hypertrofia (left ventricular hypertrophy)
ST-nousu Uusi ST-nousu ≥ 1 mm J-pisteestä mitattuna kahdessa anatomisesti rinnakkaisessa kytkennässä
Poikkeukset:
Kytkennöissä V2-V3 ST-nousun raja:
  • ≥ 2 mm ≥ 40-vuotiailla miehillä
  • ≥ 2,5 mm < 40-vuotiailla miehillä tai
  • ≥ 1,5 mm naisilla iästä riippumatta

Kytkennöissä V4R, V7–V9 ST-nousun raja:
  • 0,5 mm
ST-lasku ja T-aaltomuutokset Uusi horisontaalinen tai alaspäin viettävä vähintään 0,5 mm:n ST-lasku tai yli 1 mm:n T-aallon inversio kahdessa anatomisesti rinnakkaisessa kytkennässä
Kuva 4.

J-pisteeksi nimitetään kohtaa, jossa QRS-kompleksi loppuu ja ST-segmentti alkaa (nuoli). ST-nousu mitataan J-pisteen heilahduksena (mm) käyttäen PQ- tai TP-segmenttiä isoelektrisenä tasona (vaakaviiva).

Kuva: Markku Eskola

EKG STEMI:ssä

Kuva 5.

Alaseinäkytkennöissä II ja III esiintyy preinfarktioireyhtymän merkkinä ST-nousu ja positiivinen T-aalto ilman patologista Q-aaltoa.

Kuva: Markku Eskola

Kuva 6.

Kehittyvä infarkti ja positiivinen T-aalto

EKG-löydös kuvaa kehittyvää infarktia (evolving myocardial infarction) ilman merkkiä suonen avautumisesta. Etuseinäkytkennöissä V1–V3 todetaan patologinen Q-aalto, ST-nousu ja positiivinen T-aalto. Tässä yhteydessä positiivinen T-aalto viittaa tukossa olevaan infarktisuoneen.

Kuva: Markku Eskola

Kuva 7.

EKG-löydös kuvaa kehittyvää infarktia (evolving myocardial infarction), jossa negatiivinen T-aalto heijastaa kudostason verenkierron palautumista. ST-segmentti on edelleen kohonnut.

Kuva: Markku Eskola

Kuva 8.

Kuvassa nähdään kahden eri potilaan akuutin ST-nousuinfarktin EKG-muutokset. Molemmat edustavat tilannetta jossa iskeeminen alue, ja samalla uhkaava sydänlihasvaurio, on suhteellinen iso. Kuvan keskellä esitetään sepelvaltimoanatomia sekä sepelvaltimotautikohtaukselle tyypilliset patofysiologiset muutokset: plakin repeämä ja suonen sisäinen hyytymä. Vasemmanpuoleisessa esimerkissä nähdään ST-välin nousua kytkennöissä II, III ja aVF alaseinäinfarktin merkkinä. Kytkentöjen I ja aVL sekä V1–V3 ST-välin laskut ovat ns. resiprokaalisia muutoksia. On tärkeä huomata kytkentöjen V5 ja V6 ST-välin nousut merkkinä ison dominantin sepelvaltimon tukoksesta, ja näin ollen kertoo kohonneesta lyhyen aikavälin riskistä. On tärkeä huomata että kytkentöjen II, III ja aVF J-piste on yli 50 % R-aallon korkeudesta merkkinä III asteen iskemiasta. Oikealla näkyy esimerkki etuseinäinfarktista, jossa kytkennöissä I ja aVL on nähtävissä ST-välin nousua. Tämä on merkki vasemman eteen laskevan sepelvaltimohaaran (LAD) alkuosan tukoksesta.

Lähde: Nikus K, Eskola M, Porela P, Airaksinen J. EKG:n iskemia-aste uhkaavan ST-nousuinfarktin yksilöllisessä vaaran arvioinnissa. Suomen Lääkärilehti 2008;63:1509-14

Julkaistaan Suomen Lääkärilehden luvalla.

EKG UAP:ssa ja NSTEMI:ssä

Kuva 9.

Paikallinen subendokardiaalinen iskemia kytkennöissä V2–V5, joissa todetaan ST-segmentin lasku ja positiivinen T-aalto (kytkennät V1–V3 vasemmalla ja V4–V6 oikealla puolella).

Lähde: Nikus K, Eskola M. EKG sepelvaltimotautikohtauksen vaaran arvioinnissa. Suomen Lääkärilehti 2004;59:2365-72

Julkaistaan Suomen Lääkärilehden luvalla.

Iskemian tulkinta haarakatkosten yhteydessä

Kuva 10.

Kuvassa nähdään vasen haarakatkos, jossa on konkordantti 1 mm:ä suurempi ST-nousu kytkennässä V5 ja konkordantti 1 mm:ä suurempi ST-lasku kytkennöissä III ja aVF. Myös kytkennän V3 ST-nousua (6 mm) voidaan pitää viitteellisenä akuutille ST-nousuinfarktille.

© HYKS/HUS Kardiologian klinikka

Kuva 11.

Kuvassa nähdään vasen haarakatkos, jossa etuseinäkytkennöissä V2–V4 on konkordantti (QRS-kompleksin kanssa samansuuntainen) ST-segmentin lasku, joka on suuruudeltaan yli 1 mm.

Kuva: Markku Eskola

EKG aiemmin sairastetussa sydäninfarktissa

Taulukko 4. Sairastettuun sydäninfarktiin viittaavat patologisen Q-aallon kriteerit
Patologisen Q-aallon kriteerit Mikä tahansa ≥ 20 ms:n pituinen Q-aalto kytkennöissä V2–V3 tai QS-kompleksi kytkennöissä V2 ja V3
≥ 30 ms:n pituinen ja ≥ 1 mm:n syvyinen Q-aalto tai QS-kompleksi kahdessa rinnakkaisessa kytkennässä I, II, aVL, aVF tai V4–V6; rinnakkaiset kytkennät: I, aVL; V4–V6; II, aVF
R-aalto > 40 ms ja R/S > 1 kytkennöissä V1–V2 yhdistyneenä positiiviseen T-aaltoon

EKG erotusdiagnostiikassa

Taulukko 5. EKG:n tulkintaan liittyviä tiloja, jotka aiheuttavat erotusdiagnostisia ongelmia. Ks. myös Terveysportin EKG-tietokannan artikkelit (Huom. tietokannan käyttö on maksullista ja vaatii käyttöoikeudet) «»1, «»2, «»3, «»4 sekä kuvat «»5 ja «»6.
ST-nousu ei ole spesifinen sydäninfarktille, ja T-aalto muuttuu herkästi muissakin tiloissa kuin iskemiassa, joten niiden spesifisyys on heikoin kaikista taulukon EKG-parametreista. Poikkeava Q-aalto voi esiintyä sydäninfarktin lisäksi muissa tiloissa, jotka johtavat sydänlihaskuolioon. Myös poikkeavuus sydänlihasmassan paikantumisessa tai sydämen sähköisessä aktivaatiossa voi johtaa Q-aaltojen syntymiseen.
Mukailtu Kardiologia-oppikirjan (2016) taulukosta 24.30b «Kardiologia. Airaksinen J, Aalto-Setälä K, Hartika...»51
ST-nousu Varhainen repolarisaatio
Perimyokardiitti
Hypertrofinen kardiomyopatia
Brugadan oireyhtymä
Keuhkoembolia
Vasemman kammion hypertrofia
Hyperkalemia
Hyperkalsemia
Takotsubo
Aortan dissekaatio (ja siihen mahdollisesti liittyvä sepelvaltimon tukkeuma tai dissekaatio)
ST-lasku Sympatikotonia
Hyperventilaatio
Mikrovaskulaarisen verenkierron häiriö
Vasemman kammion hypertrofia
Digitalis
Tiheälyöntisyyskohtauksen jälkitila
Hiippaläpän prolapsi
Takotsubo
T-aaltomuutos Normaalin variantti
Hyperventilaatio
Kohonnut kallonsisäinen paine
Elektrolyyttihäiriö
Akuutti keuhkoverenkierron vastuksen nousu (esim. keuhkoembolia)
Takotsubo
Myokardiitti tai perimyokardiitti
Repolarisaation muisti-ilmiö
Q-aalto Vasemman kammion hypertrofia (kytkentä V1)
Hypertrofinen kardiomyopatia
Oikean kammion paine- ja tilavuuskuormitus
Ilmarinta
Duchennen lihasdystrofia
Sydämen poikkeava asento (kytkennät II, III ja aVF)
Aiemmin sairastettu myokardiitti
Vasemman etuhaarakkeen katkos (oikeanpuoleiset rintakytkennät)
Pre-eksitaatio

Troponiinit

Taulukko 6. Troponiinipitoisuuden suureneminen ilman merkittävää ateroskleroottista sepelvaltimotautia «Thygesen K, Alpert JS, Jaffe AS ym. Third universa...»2
Sydänlihasruhje tai muu sydänlihakseen kohdistuva trauma, esimerkiksi leikkaus, ablaatiohoito, tahdistimen asennus tai kardioversio
Sepelvaltimon spasmi
Embolinen sydäninfarkti
Sepelvaltimon dissekaatio
Sydämen akuutti tai krooninen kongestiivinen vajaatoiminta
Aortan dissekaatio
Aorttaläpän sairaus
Hypertrofinen kardiomyopatia
Voimakkaasti koholla oleva verenpaine
Taky- tai bradyarytmiat tai johtumishäiriöt
Takotsubo
Rabdomyolyysi
Keuhkoembolia, vakava pulmonaalihypertensio
Munuaisten vajaatoiminta
Akuutti neurologinen sairaus, kuten aivohalvaus tai lukinkalvonalainen verenvuoto
Systeemisairaudet, esimerkiksi amyloidoosi, hemokromatoosi, sarkoidoosi ja skleroderma
Krooniset inflammatoriset sydänlihassairaudet (sydänsarkoidoosi ja jättisolumyokardiitti)
Akuutti sydänlihastulehdus ja endo- tai perikardiittimuutosten ulottuminen sydänlihakseen
Lääkkeiden toksisuus ja myrkyt
Kriittisesti sairaat potilaat, etenkin hengitysvajauksen tai sepsiksen yhteydessä
Palovammat, etenkin sellaiset, joiden laajuus on yli 30 % kehon pinta-alasta
Fyysinen rasitus «Paana T, Jaakkola S, Bamberg K ym. Cardiac troponi...»67

Kajoamaton kuvantaminen sepelvaltimotautikohtauksen diagnostiikassa

  • Kuvantamistutkimusten käyttö sepelvaltimotautikohtauksen diagnostiikassa perustuu sepelvaltimoahtauman, sydänlihaksen toimintahäiriön, solukuoleman tai vaurioalueen sidekudoksen (arven) toteamiseen.
  • Sydämen ultraäänitutkimus on kajoamattomista kuvantamistutkimuksista tärkein, ja sen tulee olla helposti saatavilla. Vasemman kammion heikentynyt systolinen toiminta on tärkeä ennustetekijä ja ohjaa lääkehoitoa «Ibanez B, James S, Agewall S ym. 2017 ESC Guidelin...»68, «St John Sutton M, Pfeffer MA, Plappert T ym. Quant...»69.
    • Tutkimus tulee tehdä jo ennen sepelvaltimoiden varjoainekuvausta, viimeistään toimenpidepöydällä «Neskovic AN, Hagendorff A, Lancellotti P ym. Emerg...»70.
    • Ultraäänitutkimuksen tekeminen ei saa viivästyttää revaskularisaatiota.
    • Sydämen ultraäänitutkimus tulee tehdä sairaalahoidon aikana kaikille sydäninfarktipotilaille osana kokonaisarviota.
    • Ultraäänitutkimuksella nähdään mahdollinen iskemian aiheuttama seinämän liikehäiriö, mutta sen puuttuminen ei sulje pois kehittyvää sydäninfarktia. Aiemmin sairastettu infarkti saattaa näkyä liikehäiriönä tai seinämän ohentumisena.
    • Ultraäänitutkimus voi auttaa erottamaan tautitilat, jotka aiheuttavat sydäninfarktia muistuttavan taudinkuvan tai erotusdiagnostisia vaikeuksia tuottavia EKG-muutoksia (aortan dissekaatio, sydänpussitulehdus, takotsubo-oireyhtymä, sydäntamponaatio, keuhkoembolia, läppävika, sydämen vajaatoiminta ja kardiomyopatia).
  • Vasemman kammion varjoainekuvausta ei suositella tehtäväksi rutiininomaisesti, mutta se saattaa antaa erotusdiagnostisesti tärkeää tietoa esimerkiksi takotsubossa (tyypillisesti laaja dyskinesia kammion kärjessä).
  • Sydämen magneettikuvausta voidaan harkita erotusdiagnostisena tutkimuksena tulehduksellista sydänsairautta epäiltäessä.
  • Sepelvaltimoiden tietokonetomografia (sepelvaltimoiden TT) mahdollistaa sepelvaltimoahtaumien toteamisen. Se soveltuu erityisesti kroonisen sepelvaltimotaudin sulkemiseen pois potilailla, joilla taudin todennäköisyys on pieni tai keskisuuri «Knuuti J, Wijns W, Saraste A ym. 2019 ESC Guidelin...»27.
  • Sepelvaltimoiden varjoainetehosteinen TT soveltuu todennäköisesti akuutin sepelvaltimotautikohtauksen sulkemiseen pois sellaisilla valikoiduilla potilailla, joilla ei todeta suuren vaaran merkkejä (EKG-muutos ja troponiinipitoisuuden suureneminen) ja sepelvaltimotaudin todennäköisyys on pieni tai keskisuuri «Sepelvaltimoiden varjoainetehosteinen TT soveltuu todennäköisesti akuutin sepelvaltimotautikohtauksen poissulkuun valikoiduilla potilailla, joilla ei todeta suuren vaaran merkkejä ja joiden sepelvaltimotaudin ennakkotodennäköisyys on matala tai keskisuuri.»B.
  • TT-kuvauksessa todettu sepelvaltimoahtauma ei välttämättä ole potilaan oireiden takana. Erityisesti potilailla, joilla on aiemmin todettu sepelvaltimotauti tai sen todennäköisyys on suuri, tulee harkita muita erotusdiagnostisia tutkimuksia.
  • Sepelvaltimoiden TT ei ole vakiintunut kliiniseen käyttöön sepelvaltimotautikohtauksen yhteydessä, eikä sen käyttö vähennä sydäntapahtumien esiintyvyyttä lyhyellä aikavälillä «Sepelvaltimoiden varjoainetehosteinen TT soveltuu todennäköisesti akuutin sepelvaltimotautikohtauksen poissulkuun valikoiduilla potilailla, joilla ei todeta suuren vaaran merkkejä ja joiden sepelvaltimotaudin ennakkotodennäköisyys on matala tai keskisuuri.»B, «Foy AJ, Liu G, Davidson WR Jr ym. Comparative effe...»71.
  • Sepelvaltimoiden TT:n käyttö edellyttää hyvää asiantuntemusta ja potilaiden huolellista valikointia. Tutkimusta ei suositella potilaille, joilla on nopea ja epäsäännöllinen syke, koska tällöin kuvanlaatu ei todennäköisesti ole diagnostinen.
  • Laajalla monileiketietokonetomografialla (Triple Rule-Out) voidaan tarvittaessa diagnosoida tai sulkea pois keuhkoembolia ja aortan dissekaatio rintakivun aiheuttajana.
  • Sydänlihasiskemian osoitukseen perustuvia sepelvaltimotaudin diagnostisia tutkimuksia (kliininen kuormituskoe, rasitusultraääni, rasitusmagneettikuvaus, sydänlihasperfuusion isotooppitutkimus SPECT- tai PET-kameralla) voidaan käyttää ahtauttavan sepelvaltimotaudin sulkemiseen pois, kajoavan hoidon tarpeen arviointiin ja kohteen osoittamiseen sellaisilla potilailla, joilla ei todeta suuren vaaran merkkejä (EKG-muutos ja troponiinipäästö), tai täydentämään kajoavaa varjoainekuvausta (esim. kajoavan hoidon tarpeen arviointi monisuonitaudissa). Iskemian kuvantamistutkimuksilla voidaan havaita myös elävä sydänlihas, jonka toiminta voi parantua revaskularisaation jälkeen (viabiliteetti) «Knuuti J, Wijns W, Saraste A ym. 2019 ESC Guidelin...»27.

Erotusdiagnostiikka

Taulukko 7. Sepelvaltimotautikohtauksen erotusdiagnostisia vaihtoehtoja
Erotusdiagnoosi
Mukailtu Kardiologia-oppikirjan (2016) taulukosta 24.20 «Kardiologia. Airaksinen J, Aalto-Setälä K, Hartika...»73
Henkeä uhkaavat Aortan dissekaatio
Keuhkoembolia
Paineilmarinta
Sydämen tamponaatio
Kordaruptuura
Ulkusperforaatio
Ruokatorven repeämä
Ei henkeä uhkaavat Sydänpussi- ja sydänlihastulehdus
Ilmarinta
Keuhkon tai keuhkopussin tulehdus
Kostokondraalikipu
Mondorin oireyhtymä
Ruokatorvitulehdus
Ruokatorven kouristus
Ulkus
Toiminnalliset kivut
Alkava vyöruusu
Hyperventilaatio-oireyhtymä
Masennus

Lopullinen diagnoosi

  • Lopullinen diagnoosi tehdään myöhemmin, kun kaikkien diagnostisten tutkimusten tulokset ovat käytettävissä. Ks. lisätietoaineisto «hoi50130a.pdf»2.
  • Sepelvaltimotautikohtauksen lopulliset diagnoosit (ICD10):
    • STEMI (I21.0x–I21.3x)
    • NSTEMI (I21.4x)
      • Jos alkuvaiheen ST-nousu korjaantuu ilman reperfuusiohoitoa, diagnoosi on NSTEMI.
    • UAP (I20.0x). Ks. kuva «Sepelvaltimotautikohtauksen luokittelun vuokaavio»12.
    • Jos potilaalla todetaan EKG:ssä uusi tai oletettavasti uusi vasen haarakatkos, päädiagnoosiksi tulee STEMI vain, jos varjoainekuvauksessa todetaan STEMI:hin sopiva sepelvaltimotukos.
    • Takotsubon diagnoosi perustuu kliiniseen kuvaan ja kuvantamislöydökseen (sydämen ultraäänitutkimus, sepelvaltimoiden varjoainekuvaus ja tarvittaessa vasemman kammion varjoainekuvaus).
      • Takotsubo-oireyhtymälle ei ole ICD-10-luokituksessa omaa diagnoosikoodia. Työryhmä suosittelee käytettäväksi ICD-10 koodia I21.90, koska taudinkuva ja diagnostiikka on akuutin sydäntapahtuman tyyppinen.
      • Kyseessä on akuutti sairaus, joten termiä kardiomyopatia ei tule käyttää.
  • Työryhmä suosittelee, että ICD-10-diagnoosiryhmää I22 käytettäisiin vain lähipäivien (ad 28 vuorokautta) aikana tapahtuviin sydäninfarktin uusiutumisiin.
Kuva 12.

Sepelvaltimotautikohtauksen työdiagnoosina on oirekuvan ja EKG:n perusteella joko ST-nousuinfarkti (STEMI) tai sydäninfarkti ilman ST-nousua (NSTEMI) / epästabiili angina pectoris (UAP). Lopullinen diagnoosi määräytyy edellisten lisäksi sydänlihasmerkkiainemäärityksen tuloksen perusteella. Kehittyvässä ST-nousuinfarktissa ei pidä jäädä odottamaan merkkiainevastausta. Takotsubon diagnoosinumero on I21.90.

© Suomalainen Lääkäriseura Duodecim

Sepelvaltimotautikohtauksen alkuvaiheen hoito

  • Sepelvaltimotautikohtauksen hoidon tärkeimmät tavoitteet ovat
    • oireiden ja sydänlihasiskemian helpottaminen
    • haitallisten sydäntapahtumien (kuolema, sydäninfarkti, uusiutuva iskemia) estäminen.
  • Samalla on huolehdittava siitä, ettei hoidolla aiheuteta potilaalle uusia haittoja, kuten munuaisten toiminnan häiriöitä tai verenvuoto-ongelmia.
  • Sepelvaltimotautikohtauksen hoidosta tulee olla laadittuna alueellinen hoitoketju.

Sepelvaltimotautikohtauksen hoitoketju

Hätäkeskus

  • Sepelvaltimotautikohtaukseen sairastuneiden hoitoon hakeutuminen ja ensihoidon aloitus voidaan tehokkaimmin ja turvallisimmin järjestää ensihoitopalvelun kautta.
    • Ensihoitopalvelu aktivoidaan soittamalla yleiseen hätänumeroon 112.
    • Hätänumeroon tulisi soittaa heti, jos potilas saa uutena oireena äkillisen voimakkaan rintakivun tai hengenahdistuksen tai hän menettää tajuntansa.
    • Jos potilaalla on jo diagnosoitu sepelvaltimotauti, hätänumeroon tulisi soittaa, elleivät lepoon asettuminen ja itsehoitona otettu lyhytvaikutteinen nitraatti (kielenalusresoribletti tai sumute) vie kipua pois muutamassa minuutissa tai jos kipuun liittyy tajunnan menetys, pahoinvointi, oksentelu, kylmänhikisyys tai selvä yleisvoinnin huononeminen.
    • Ensiaputoimenpiteiksi voidaan ohjeistaa ehdoton lepo, 250–500 mg asetyylisalisyylihappoa (ASAa) pureskeltuna (ellei potilaalla ole yliherkkyyttä valmisteelle) sekä oma lyhytvaikutteinen nitraatti, jos potilas jaksaa istua.
      • Sepelvaltimotaudin diagnoosin tekemisen yhteydessä potilaille tulisi antaa selkeät ohjeet lyhytvaikutteisen nitraatin käytöstä (alkuannos ja tarvittaessa 2 lisäannosta 5 minuutin välein).
  • Potilasta, jolla epäillään sydäninfarktia, ei pitäisi jättää yksin, ja hätäkeskukseen tulisi soittaa uudestaan, jos potilas menee puhumattomaksi tai hänen vointinsa heikkenee muuten.
  • Hätäkeskus tekee protokollansa mukaisen riskinarvion ja hälyttää sen perusteella paikalle sopivan ensihoitoyksikön.
  • Ks. lisätietoa hätäkeskuksen ohjeistuksista «Hätäkeskuksen rooli, kun herää epäily sepelvaltimotautikohtauksesta»13.

Sepelvaltimotautikohtauksen ensihoito

  • Ensihoidossa tehdään työdiagnoosi ja samalla vaaran arvio esitietojen, kliinisen tutkimuksen ja EKG:n perusteella, ja näiden perusteella valitaan hoitolinja «Sepelvaltimotautikohtaus – hoitopolku»13.
  • Sepelvaltimotautikohtauksen ensihoito tulee aloittaa heti ensimmäisen terveydenhuoltokontaktin (ensihoitoyksikkö, päivystys, lääkäriasema tms.) yhteydessä samalla, kun tehdään diagnostiikkaa sydänperäiseksi sopivan oireen etiologiasta.
    • Hoitohenkilökunnan tulee aloittaa ensihoito jo ennen lääkärin tekemää diagnoosia.
  • Ensihoidon tavoitteena on sydämen hapenkulutuksen vähentäminen, hapentarjonnan lisääminen ja hoitostrategian mukaisen veren hyytymiseen vaikuttavan lääkityksen aloittaminen. Ks. taulukko «Yleinen ensihoito sepelvaltimotautikohtauksessa...»8 ja taulukot «Antitromboottisen lääkityksen vaihtoehdot NSTEMI:ssä...»12, «Antitromboottisen lääkityksen vaihtoehdot STEMI:ssä...»11, «Antikoagulanttien annokset sepelvaltimotoimenpiteen jälkeen. Ks. tarvittaessa tarkemmin valmisteyhteenvedoista....»13, joissa esitetään antitromboottinen hoitostrategia STEMI- ja NSTEMI-tilanteissa.
  • Nopea oikeaan diagnoosiin pääsy on tärkeää, koska hoitotulos on sitä parempi, mitä nopeammin potilaalle päästään antamaan sydänlihasiskemiaa vähentävää hoitoa «Kardiologia. Airaksinen J, Aalto-Setälä K, Hartika...»73, «Chan AW, Kornder J, Elliott H ym. Improved surviva...»75.
  • Ensihoitajalla tulee olla alueellisesti hyväksytty ohjeisto, joka sallii epäillyn sepelvaltimotautikohtauksen ensihoidon aloituksen välittömästi «Cantor WJ, Hoogeveen P, Robert A ym. Prehospital d...»78.
  • Ensihoitopalvelulla ja jokaisessa terveydenhuollon toimipisteessä tulee olla
    • valmiudet rekisteröidä 15–16-kytkentäinen EKG (= 12-kytkentäinen EKG + V4R ja V7–V9) ja lähettää se vuorokaudenajasta riippumatta sähköisesti konsultoivan lääkärin tulkittavaksi sekä mahdollisuus konsultoida suoraan reperfuusiohoidosta päättävää lääkäriä, jos EKG:n perusteella epäillään STEMI:ä.
    • valmius välittömään kammiovärinän defibrillaatioon ja kammiotakykardian synkronoituun rytminsiirtoon.
  • Hoidon ja kuljetuksen aikana EKG:tä tulee monitoroida jatkuvasti. Uusimmat monitoimimonitorit tulostavat automaattisesti uuden EKG:n, jos EKG-johtimet pidetään kiinnitettyinä ja ST-tasoissa tapahtuu muutoksia. Tätä ominaisuutta kannattaa hyödyntää, jos potilaan oireet jatkuvat tai uusiutuvat.
  • Ensihoidon tehtävä on tapauskohtaisesti valita alueellisen hoitoonohjausohjeen mukaisesti potilaan hoitopaikka. Epäselvissä tapauksissa hoitopaikasta konsultoidaan alueellisessa hoitoketjussa nimettyä konsultoivaa lääkäriä.
  • Jos potilaan tila ei vaadi välitöntä kuljetusta (ensihoito on tarkasti arvioinut potilaan tilan ja oireiston, todennäköisyys ja EKG puhuvat vahvasti sepelvaltimotautikohtausta vastaan tai kyseessä on ohimennyt oireenmukaisesti hoidettava tilanne), tallennettu sähköinen EKG tulisi pystyä tallentamaan potilaan sairauskertomukseen.
Taulukko 8. Yleinen ensihoito sepelvaltimotautikohtauksessa
Välittömät hoitotoimenpiteet
  • Potilas asetetaan lepoon hyvään asentoon ja hänelle aloitetaan jatkuva peruselintoimintojen valvonta (vakavan verenkiertokomplikaation ja rytmihäiriöiden mahdollisuus).
  • Potilaan seurantaan kuuluvat kivun kirjaaminen (esim. NRS tai VAS 0–10), verenpaineen mittaus, syketaajuuden ja happikyllästeisyyden jatkuva seuranta sekä EKG-monitorointi defibrillaattorilla rytmihäiriöiden ja ST-tason muutosten havaitsemiseksi.
  • 15–16-kytkentäinen EKG tulee rekisteröidä 10 minuutin sisällä potilaan kohtaamisesta tai saapumisesta vastaanotolle ja arvioida välittömästi.
  • Jos potilaan oireen epäillään olevan sydänperäinen, avataan perifeerinen suoniyhteys.
  • Varaudutaan mahdolliseen elvytystilanteeseen.
Happi
Nitraatti
  • Nitraatilla hillitään rintakipua ja akuuttia iskemiaa, mutta sen ennustetta parantavasta vaikutuksesta ei ole näyttöä.
  • Rintakipuiselle potilaalle annetaan 2 annosta nopeavaikutteista nitraattia, kunhan systolinen verenpaine on vähintään 100 mmHg. Lisäannoksia voidaan antaa 5 minuutin välein verenpainetta seuraten.
  • Jos rintakipu jatkuu muusta hoidosta huolimatta tai potilaalla on hypertensio tai vasemman kammion vajaatoiminta (keuhkopöhö), aloitetaan nitraatti-infuusio, jota säädetään vasteen mukaan tavoitteena potilaskohtainen normotensio.
  • Nitraatteihin tulee suhtautua kriittisesti, jos potilaalla on oikean kammion infarkti, vaikea aorttastenoosi tai tuore elvytyksen jälkitila. Hypotensiovaaran takia nitraatteja tulee välttää, jos potilas on nauttinut avanafiilia, sildenafiilia tai vardenafiilia 24 tunnin sisällä tai tadalafiilia 48 tunnin sisällä.
Asetyylisalisyylihappo (ASA)
  • ASA on sepelvaltimotautikohtauksen peruslääke, ja sen hyöty on hyvin osoitettu.
  • Annos on 250–500 mg pureskellen, ellei potilaalla ole todettua yliherkkyyttä. Jos epäillään, ettei potilas pysty ottamaan lääkettä suun kautta, sitä annostellaan korkeintaan 250 mg suonensisäisesti.
  • ASA kannattaa yleensä antaa, vaikka se olisi potilaan kotilääkkeenä.
Opiaatti
Beetasalpaus
Bentsodiatsepiini
  • Ahdistuneisuuden hoito bentsodiatsepiinilla voi vähentää hapen kulutusta sekä opiaattien määrää.
  • Annostelu: diatsepaami 2,5 mg i.v./loratsepaami 1 mg i.v. tarvittaessa toistetusti
Pahoinvointilääke
  • Paras teho (opiaattipahoinvointi mukaan luettuna) on serotoniiniantagonisteilla (esim. ondansetroni 4 mg i.v.) ja droperidolilla (DHBP 1,25 mg i.v.).
  • EKG:stä tulee tarkistaa QT-aika ennen annostelua.
Kuva 13.

Sepelvaltimotautikohtaus – hoitopolku

Kaavion PDF-versio «hoi50130c.pdf»1

© Suomalainen Lääkäriseura Duodecim

Ensihoito päivystyspoliklinikalla

  • Aktiivihoidon piirissä oleva potilas, jolla epäillään sepelvaltimotautikohtausta, kuuluu yhteispäivystyksessä erikoissairaanhoitoon.
  • Alkuvaiheen hoidosta ks. taulukko «Yleinen ensihoito sepelvaltimotautikohtauksessa...»8.
  • Aloitetaan valitun hoitomuodon mukainen veren hyytymiseen vaikuttava lääkitys. Ks. kohta Antitromboottinen lääkitys «A2»3.
  • STEMI-epäilyssä päätös reperfuusiohoitomuodon (primaari PCI vai liuotushoito) valinnasta on kiireellinen. Ks. kohta Reperfuusiohoitomuodon valinta STEMI:ssä «A#»4
    • Päätös tehdään alueellisen hoitoketjun ja tarvittaessa tilannekohtaisesti toimenpidekardiologin konsultaation perusteella.
    • Samanaikaisesti kartoitetaan mahdolliset vasta-aiheet liuotushoidolle ja muulle antitromboottiselle lääkitykselle. Ks. taulukko «Liuotushoidon vasta-aiheet...»9.
  • Ensihoito esitetään taulukoissa «Yleinen ensihoito sepelvaltimotautikohtauksessa...»8 ja «Liuotushoidon toteutus...»10.
    • Yleinen ensihoito ja valitun lääkehoidon mukainen ensihoito tapahtuvat samanaikaisesti.

Alkuvaiheen hoito perusterveydenhuollossa

  • Alkuvaiheen hoidosta ks. taulukko «Yleinen ensihoito sepelvaltimotautikohtauksessa...»8.
  • STEMI-epäilyssä on oltava suoraan yhteydessä hoitopäätöksen tekevään lääkäriin (yleensä päivystävä toimenpidekardiologi) alueellisen hoitoketjun mukaisesti.
  • Jos aktiivihoidon piirissä olevalla potilaalla epäillään sepelvaltimotautikohtausta, hänet tulee siirtää sairaalahoitoon.

Reperfuusiohoitomuodon valinta STEMI:ssä

Primaari PCI

Liuotushoito

Taulukko 9. Liuotushoidon vasta-aiheet
Ehdottomat vasta-aiheet Todettu verenvuototaipumus (hyytymishäiriö, trombosytopenia ym.)
Merkittävä trauma, pään vamma tai suuri leikkaus 3 edellisen viikon aikana tai neurokirurginen leikkaus edellisen kuukauden aikana
Aiempi aivoverenvuoto ajankohdasta riippumatta
Aivoinfarkti tai hoidettu SAV 6 edellisen kuukauden aikana
Aivokasvain, AV-malformaatio, hoitamaton aivoverisuonen aneurysma
Ruoansulatuskanavan verenvuoto edellisen kuukauden aikana
Perusteltu epäily aortan dissekaatiosta
Tuoreet punktiot, joita ei voida komprimoida (esim. maksabiopsia tai lannepisto)
Suhteelliset vasta-aiheet
(varovaisuutta ja harkintaa noudatettava)
TIA edellisten 6 kuukauden aikana
Verenpaine edelleen yli 180/110 mmHg asianmukaisen lääkityksen jälkeen
Antikoagulanttilääkitys hoitoannoksin (esim. apiksabaani, dabigatraani, edoksabaani, rivaroksabaani, varfariini)
Prasugreeli- tai tikagrelorihoito, erityisesti juuri latausannoksen saaneella
Aktiivinen maha- tai pohjukaissuolen haavauma
Pitkälle edennyt maksasairaus (maksakirroosi, portahypertensio)
Raskaus tai synnytys edeltävän viikon aikana
Infektiivinen endokardiitti
Aktiivinen syöpäsairaus
Taulukko 10. Liuotushoidon toteutus
Reteplaasi Tenekteplaasi
Reteplaasia annostellaan 10 yksikköä x 2 siten, että bolusten väli on 30 minuuttia. Tenekteplaasia annostellaan painon mukaan yhtenä boluksena seuraavasti. Yli 75-vuotiaille suositellaan 50 %:n annosta «Armstrong PW, Gershlick AH, Goldstein P ym. Fibrin...»97.
paino (kg) annos (mg)
< 60 30
60–69 35
70–79 40
80–89 45
≥ 90 50

Akuuttivaihe sairaalassa

  • Sepelvaltimotautikohtauspotilaiden jatkohoitopaikka määräytyy ensihoidossa tai ensiavussa tehtävän vaaran arvion perusteella.
    • STEMI-potilaat kuljetetaan suoraan toimenpidesaliin ja toimenpiteen jälkeen sydänvalvontaan.
    • Valvontatasoinen hoito on tarpeen potilailla, joilla on jatkuva tai laaja-alainen iskemia tai epävakaa hemodynamiikka.
    • Jatkuvaa EKG:n monitorointia tarvitaan STEMI-potilaalla vähintään 48 tunnin ajan ja NSTEMI-potilaalla ainakin varjoainekuvaukseen asti.
    • Invasiivinen verenpaineen monitorointi on tarpeen vain, jos potilas on hemodynaamisesti epävakaa tai happeutuminen on heikentynyt.
    • Keuhkovaltimokatetrin asettamista harkitaan yksilökohtaisesti kardiogeenisessa sokissa. Sen rutiininomaista käyttöä ei suositella «Binanay C, Califf RM, Hasselblad V ym. Evaluation ...»103.

Kardiogeeninen sokki

  • Kardiogeeninen sokki on sydämen vajaatoiminnan ääritilanne, jossa sydämen minuuttitilavuuden pienentyminen aiheuttaa kudosperfuusion merkittävän heikkenemisen.
  • Potilas voi olla takykardinen, hypotensiivinen ja sekava. Hengitystaajuus on suurentunut, periferia on viileä ja voidaan todeta hypoksia.
  • Esiintyvyys sydäninfarktin yhteydessä on 5–10 % «Combes A, Price S, Slutsky AS ym. Temporary circul...»104.
  • Alkuvaiheessa kuolleisuus on 40–50 % «Thiele H, Ohman EM, de Waha-Thiele S ym. Managemen...»105.
  • Valtaosalla potilaista on monen suonen sepelvaltimotauti tai vasemman päärungon akuutti ahtauma.
  • Muita syitä voivat olla suuri sydänlihasvaurio, iskemian aiheuttama laaja-alainen sydänlihaksen herpaantuminen tai rakennekomplikaatio, kuten nystylihaksen, kammioväliseinämän tai kammion vapaan seinämän repeämä.
    • Jos syynä on rakennekomplikaatio, nopea diagnoosi ja operatiivinen hoito ovat välttämättömiä.
  • Hemodynamiikka optimoidaan lääkkein ja tarvittaessa mekaanisia tukihoitoja käyttäen.
    • Levosimendaanin hyödystä ennusteeseen kardiogeenisen sokin hoidossa ei ole näyttöä, mutta se vaikuttaa parantavan hemodynamiikkaa «Fang M, Cao H, Wang Z. Levosimendan in patients wi...»107.
    • Mekaanisten tukihoitojen hyödystä kardiogeenisen sokin hoidosta ei ole kattavaa tutkimusnäyttöä, mutta käyttöä voidaan harkita erityistilanteissa, kuten PCI:n aikana «Combes A, Price S, Slutsky AS ym. Temporary circul...»104.
      • Aortan vastapulsaattorin käyttö ei vähentänyt kuolleisuutta sydäninfarktista johtuvassa kardiogeenisessa sokissa «Thiele H, Zeymer U, Neumann FJ ym. Intraaortic bal...»108.
      • Impella® (= väliaikaiseen hoitoon tarkoitettu, pienikokoinen sydämen apupumppu) vähentää vasemman kammion jälkikuormaa ja lisää minuuttivirtausta. Sen käytöstä kardiogeenisen sokin hoidossa ei ole vielä näyttöä.
      • VA-ECMO:sta (= ExtraCorporeal Membrane Oxygenation, kehonulkoinen hapetus) ei ole vielä satunnaistettua tutkimusnäyttöä kardiogeenisen sokin hoidossa, mutta tutkimuksia aiheesta on meneillään. Maailmanlaajuisen ECMO-hoidon rekisterin viimeisimmän raportin mukaan kaikista kardiogeenisista sokkipotilaista, jotka päätyivät ECMO-hoitoon, kotiutui 42 % «Thiagarajan RR, Barbaro RP, Rycus PT ym. Extracorp...»109.

Antitromboottinen lääkehoito

Asetyylisalisyylihappo (ASA)

Akuuttivaiheen antikoagulaatiohoito

Taulukko 11. Antitromboottisen lääkityksen vaihtoehdot STEMI:ssä
Lääke STEMI, primaari PCI STEMI, liuotushoito
Ei AK-hoitoa AK-hoito < 75-vuotias ≥ 75-vuotias AK-hoito
ASA 250–500 mg p.o. (tai 250 mg i.v.), jos ei allergiaa
Antikoagulantti
Enoksapariini Yleensä enintään 0,6 mg/kg i.v. Yleensä enintään 0,5 mg/kg i.v. vasta toimenpidesalissa Bolus 30 mg i.v.
ja 15 min kuluttua liuotushoidosta
1 mg/kg s.c.
Tarvittaessa lisäannos toimenpidesalissa
Ensisijaisesti primaari PCI
Ei bolusta ennen liuotushoitoa. 15 minuutin kuluttua liuotushoidosta
0,75 mg/kg s.c.
Tarvittaessa lisäannos toimenpidesalissa
Ensisijaisesti primaari PCI
Fraktioimaton hepariini (UFH) 70–100 IU/kg i.v. 70–100 IU/kg i.v. vasta toimenpidesalissa Ei Ei Ei
Fondaparinuuksi* Ei Ei 2,5 mg i.v.* Ei Ensisijaisesti primaari PCI
ADP-reseptorin salpaaja
Klopidogreeli 600 mg p.o. 600 mg p.o. 300 mg p.o. 75 mg p.o. «Klopidogreeli ST-nousuinfarktin liuotushoidon yhteydessä käytettynä vähentänee uusintainfarkteja.»B Ensisijaisesti primaari PCI
Prasugreeli 60 mg p.o. 60 mg p.o. Ei Ei Ensisijaisesti primaari PCI
Tikagrelori 180 mg p.o. 180 mg p.o. Ei Ei Ensisijaisesti primaari PCI
Fibrinolyytti eli liuotuslääke Ei Ei Ohjeen mukaan 50 %, jos tenekteplaasi** Ensisijaisesti primaari PCI
Antitromboottinen lääkitys STEMI:ssä. Liuotushoito toteutetaan tenekteplaasilla tai reteplaasilla, ja sitä tulee harkita, jos primaari PCI:tä ei pystytä järjestämään alle 2 tunnin kuluessa (tai alle 1,5 tunnissa etuseinäinfarktissa).
** Yli 75-vuotiailla tulee harkita puolikasta tenekteplaasiannosta, joka vähentää selvästi kallonsisäisen verenvuodon riskiä.
Jos potilas on jo saanut prasugreeli- tai tikagrelorilatauksen, liuotushoitoa ei tulisi antaa kuin vitaali-indikaatiolla (elvytys tai kardiogeeninen sokki).
Antikoagulanttia käyttäville potilaille suositellaan primaari PCI:tä STEMI-tilanteessa.
Sepelvaltimoiden varjoainekuvauksen tai PCI:n yhteydessä annetaan lisäantikoagulaatio i.v. (esim. UFH) kaikille antikoagulantteja käyttäville potilaille. Enoksapariinin tilalla voidaan harkita fraktioimatonta hepariinia annoksella 70–100 IU/kg i.v.
Fondaparinuuksia ei suositella primaari PCI:n yhteydessä.
*Fondaparinuuksi aloitetaan annoksella 2,5 mg x 1 s.c. 24 tunnin kuluttua liuotushoidosta ja sitä jatketaan sairaalassaolon ajan.
p.o. = suun kautta
i.v. = suonensisäisesti
s.c. = ihonalaisesti
Taulukko 12. Antitromboottisen lääkityksen vaihtoehdot NSTEMI:ssä
Lääke Aloitusannos Jatkohoito
* PCI:n yhteydessä on annettava 70–100 IU/kg fraktioimatonta hepariinia, kun käytetään fondaparinuuksia.
** ADP-reseptorin salpaajaa ei yleensä suositella aloitettavaksi ennen varjoainekuvausta. Aloitusta voidaan harkita, jos sepelvaltimoiden varjoainekuvaus ei onnistu 24 tunnin aikana.
Enoksapariini ja fondaparinuuksi voidaan yleensä lopettaa PCI:n jälkeen, jos lääkitykselle ei ole muuta indikaatiota.
p.o. = suun kautta
i.v. = suonensisäisesti
s.c. = ihonalaisesti
≤ 75-vuotias > 75-vuotias tai eGFR < 30 AK-hoito
ASA 250–500 mg p.o. (tai 250 mg i.v.), jos ei allergiaa 100 mg x 1 p.o.
Antikoagulantti
Enoksapariini 1 mg/kg s.c. 0,75 mg/kg s.c. Ei, jos INR hoitotasolla tai ei tiedossa tai suora antikoagulantti käytössä 0,75–1 mg/kg x 2 s.c.,
yleensä voidaan lopettaa PCI:n jälkeen
Fraktioimaton hepariini (UFH) 70–100 IU/kg i.v. 70–100 IU/kg i.v. Ei -
Fondaparinuuksi* 2,5 mg s.c. 2,5 mg s.c. Ei, jos INR hoitotasolla tai ei tiedossa tai suora antikoagulantti käytössä 2,5 mg x 1 s.c.
ADP-reseptorin salpaaja**
Klopidogreeli 600 mg p.o. 600 mg p.o. Vain harkinnanvaraisesti 75 mg x 1 p.o.
Prasugreeli 60 mg p.o. 60 mg p.o. Ei 10 mg x 1 p.o.
(5 mg x 1 p.o., jos > 75-vuotias tai < 60 kg)
Tikagrelori 180 mg p.o. 180 mg p.o. Vain harkinnanvaraisesti 90 mg x 2 p.o.
Taulukko 13. Antikoagulanttien annokset sepelvaltimotoimenpiteen jälkeen. Ks. tarvittaessa tarkemmin valmisteyhteenvedoista.
Lääke
(viite)
Normaali
annos
PCI:n jälkeen
Redusoitu
annos
PCI:n jälkeen
Tilanteet, jolloin käytetään redusoitua annosta, ja muut huomiot
Apiksabaani
«Lopes RD, Heizer G, Aronson R ym. Antithrombotic T...»119
5 mg x 2 2,5 mg x 2 eGFR 15–29 tai kaksi kolmesta seuraavasta:
ikä ≥ 80 vuotta
paino ≤ 60 kg
Krea ≥133
Dabigatraani
«Cannon CP, Bhatt DL, Oldgren J ym. Dual Antithromb...»118
150 mg x 2 110 mg x 2 ikä ≥ 80 vuotta tai verapamiili käytössä, lisäksi harkinnan mukaan, jos
ikä 75–80-vuotta,
eGFR 30–50
Edoksabaani
«Vranckx P, Valgimigli M, Eckardt L ym. Edoxaban-ba...»120
60 mg x 1 30 mg x 1 eGFR 15–50 tai
paino < 60 kg tai P-glykoproteiinin (P-gp:n) estäjä (siklosporiini, dronedaroni, erytromysiini, ketokonatsoli) käytössä
Rivaroksabaani
«Gibson CM, Mehran R, Bode C ym. Prevention of Blee...»117
20 mg x 1 15 mg x 1 eGFR 15–49*
Varfariini INR aiemman tavoitteen mukaan
(yleensä 2–3)
INR aiemman tavoitteen mukaan
(yleensä 2–3)
Mekaaninen tekoläppä, mitraalistenoosi, vasemman kammion trombi, hyytymishäiriö tai muu erityinen syy

ADP-reseptorin salpaajat

Klopidogreeli

Prasugreeli

Tikagrelori

Kangrelori

  • Kangrelori on infusoitava reversiibeli ADP-reseptorin salpaaja, jota voidaan käyttää PCI:n yhteydessä ja 4 tuntia sen jälkeen.
  • Suuressa meta-analyysissa kangrelori vähensi klopidogreeliin verrattuna yhdistelmäpäätetapahtumia (kuolema, sydäninfarkti, uusi revaskularisaatio tai stenttitrombi, NNT = 111) PCI:n yhteydessä kroonista sepelvaltimotautia tai sepelvaltimotautikohtausta sairastavilla «Steg PG, Bhatt DL, Hamm CW ym. Effect of cangrelor...»144.
  • Kangrelori-infuusiota tulee harkita PCI:n yhteydessä, ellei potilas ole saanut luotettavasti ADP-reseptorin salpaajaa suun kautta (esim. elvytetyt tai oksentelevat potilaat).
  • Tikagrelorin latausannos voidaan antaa kangrelori-infuusion aikana heti, kun se on mahdollista. Klopidogreeli tai prasugreeli suositellaan annettavaksi vasta infuusion lopettamisen yhteydessä lääkkeiden ristireaktion vuoksi.

Infusoitavat adjuvanttilääkkeet

Invasiivinen arvio ja revaskularisaatio

Taulukko 14. Varjoainekuvauksen kiireellisyys.
Välitön Erittäin kiireellinen
(< 2 tuntia)
Kiireellinen, ensimmäisen vuorokauden aikana
(< 24 tuntia)
Kiireellinen, samalla hoitojaksolla
(< 72 tuntia)
EKG ST-nousu tai sellainen oire ja EKG-muutos, jonka taustalta sepelvaltimon tukosta ei voida sulkea pois Globaali-iskemia ST-lasku, T-inversio Normaali
Hemodynamiikka ja ultraäänilöydös Kardiogeeninen sokki Epävakaa, akuutti iskeeminen sydämen vajaatoiminta Vakaa, mutta ultraäänellä todetaan iskeeminen liikehäiriö Vakaa, ei poikkeavaa kuvantamislöydöstä
Rytmihäiriöt Elvytetty kammiovärinästä ja STEMI:ä ei voida sulkea pois Lääkitykselle reagoimaton kammiotakykardia Toistuva kammiotakykardia Elvytetty kammiovärinästä, NSTEMI ja neurologisesti toipumassa,
ohittunut kammiotakykardia
Oire ja kliininen kuva Jatkuvaa oireilua, eikä STEMI:ä voida sulkea pois,
pelaste-PCI
Jatkuvaa oireilua tai iskeemiset ST-muutokset kivun aikana Toistuvaa oireilua tai suuri troponiinipäästö
Onnistuneen liuotushoidon jälkeen
Oire väistyy seurannassa, mutta sepelvaltimotautikohtaus on todennäköinen tai varjoainekuvaus on aiheellinen erotusdiagnostiikassa

PCI:n suorittaminen ja revaskularisaation laajuus

Myöhään hoitoon hakeutuneen STEMI-potilaan hoito

Sydänkirurgian rooli sepelvaltimotautikohtauksen hoidossa

  • Osalla STEMI-potilaista ei PCI:llä voida saavuttaa riittävää revaskularisaatiota.
    • Välitöntä ohitusleikkausta tulee harkita, jos PCI ei ole teknisesti mahdollinen tai sen yritys epäonnistuu ja sydäninfarkti on johtamassa laaja-alaiseen sydänlihasvaurioon.
  • NSTEMI-potilaista 5–10 %:lla ohitusleikkauksen katsotaan johtavan parempaan pitkäaikaisennusteeseen «Chang M, Lee CW, Ahn JM ym. Comparison of Outcome ...»167.
  • Jos ohitusleikkaus arvioidaan suositeltavaksi hoitomuodoksi stabiloituneen STEMI:n tai NSTEMI:n jälkeen, leikkaus pyritään tekemään samalla sairaalahoitojaksolla (0–7 vrk).
    • Herkästi oireileville ja hemodynaamisesti epästabiileille potilaille ohitusleikkaus on pyrittävä tekemään päivystysluontoisesti.
    • Tarvittaessa leikkausta viivästetään lääkityksestä johtuvan verenvuotovaaran minimoimiseksi.
    • ADP-reseptorin salpaaja lopetetaan ennen leikkausta. Tikagrelorin vaikutus häviää yleensä kolmessa, klopidogreelin viidessä ja prasugreelin seitsemässä vuorokaudessa. ASAa, pienimolekyylistä hepariinia ja tarvittaessa glykoproteiini IIb/IIIa:n estäjiä tai kangrerolia voidaan jatkaa operaatioon saakka.
  • Sepelvaltimotautikohtauspotilailla myös ohitusleikkauksen jälkeen ADP-reseptorin salpaajan ja ASAn yhdistelmähoidolla on saatu näyttöä paremmasta tehosta pelkkään ASAan verrattuna. Ohitusleikkauksen jälkeen tulisi harkita ASAn ja jonkin ADP-reseptorin salpaajan yhdistelmää 12 kuukauden ajan «Cardoso R, Knijnik L, Whelton SP ym. Dual versus s...»171, «Gupta S, Belley-Cote EP, Agahi P ym. Antiplatelet ...»172, «Solo K, Lavi S, Kabali C ym. Antithrombotic treatm...»173 verenvuotovaara ja muu tarvittava lääkitys huomioiden.
    • Antikoagulaatiohoitoa käyttäville potilaille aloitetaan vain ASA 100 mg kerran vuorokaudessa antikoagulaatiohoidon lisäksi, ei ADP-reseptorin salpaajaa. ASA lopetetaan vakaassa tilanteessa 12 kuukauden kuluttua leikkauksesta.

Sepelvaltimotautikohtaus ja elvytys

Elvytetyn potilaan invasiivinen arvio

  • Potilailla, jotka saavat sydänpysähdyksen sydänlihaksen äkillisen iskemian vuoksi, on alkurytminä yleensä kammiovärinä.
    • Muut alkurytmit (asystole ja pulssiton rytmi, PEA) voivat liittyä subakuutin sydäninfarktin komplikaatioihin (kardiogeeninen sokki, nystylihaksen repeämä, tamponaatio).
  • Jos kammiovärinä saadaan hoidettua nopeasti ja potilaan tajunta palaa, noudatetaan normaaleja sepelvaltimotautikohtauksen hoitolinjoja.
  • Ellei tajunta palaa, tilanne arvioidaan tapauskohtaisesti:
  • Pitkittyvässä kammiovärinäkierteessä voidaan turvautua ECMO-avusteiseen elvytykseen, jos se on saatavilla ja potilas täyttää hoidon kriteerit (ks. alla).
    • Muussa tapauksessa voidaan harkita elvytyksen aikaista liuotushoitoa.

ECMO-avusteinen elvytys (eCPR) sepelvaltimotautikohtauksessa

  • Toiminta ECMO:ssa:
    • Ensihoito tekee arvion potilaan sopivuudesta hoitoon ja on suoraan yhteydessä ECMO:n asentamisesta päättävään lääkäriin.
      • Erityistä huomiota tulee kiinnittää potilaan toimintakyvyn arvioon.
    • Potilas tuodaan suoraan toimenpidesaliin.
    • Moniammatillisen hoitotiimi (kardiologi, ensihoitolääkäri, sydänkirurgi, sydänanestesialääkäri) tekee lopullisen päätöksen ECMO:n asennuksesta, kun potilas saapuu.
    • Huonoon ennusteeseen ja hoidon hyödyttömyyteen sairaalaan tullessa viittaavat
      • laktaattipitoisuus > 18 mmol/l
      • pH < 6,8
      • PaO2 < 6,7 kPa.

Rytmihäiriöt sepelvaltimotautikohtauspotilaalla

Takykardiat

  • Kammiovärinä
    • Kammiovärinä voi olla STEMI:n ensioire.
    • Aikainen kammiovärinä (alle 48 tuntia kohtauksen alusta) voi merkitä lisääntynyttä sairaalakuolleisuuden vaaraa, mutta pitkäaikaiskuolleisuuteen sillä ei ole vaikutusta «Newby KH, Thompson T, Stebbins A ym. Sustained ven...»188.
    • Myöhäinen (yli 48 tuntia kohtauksen alusta) kammiovärinä lisää sekä sairaalahoidon aikaista että myöhempää kuolleisuutta «Henkel DM, Witt BJ, Gersh BJ ym. Ventricular arrhy...»189.
    • Kammiovärinä hoidetaan välittömällä defibrilloinnilla.
    • Beetasalpaajaa, amiodaronia tai lidokaiinia voidaan antaa suonensisäisesti infuusiona estämään toistuvan kammiovärinän uusiutumista.
      • Usein kannattaa aloittaa 24 tunnin amiodaroni-infuusio.
    • Kammiovärinä syntyy useimmiten kriittisen iskemian seurauksena, minkä vuoksi kammiovärinän uusiutuessa tulee pyrkiä nopeaan revaskularisaatioon.
    • Elektrolyyttihäiriöt, etenkin hypomagnesemia ja hypokalemia, tulee korjata kammioperäisten rytmihäiriöiden estämiseksi.
  • Yhdenmuotoinen kammiotakykardia
    • Pitkäkestoinen yhdenmuotoinen kammiotakykardia (kesto yli 30 sekuntia tai romahduttaa hemodynamiikan alle 30 sekunnissa) lisää sairaalahoidon aikaista ja myöhempää kuolleisuutta riippumatta siitä, missä vaiheessa hoitoa se ilmaantuu «Newby KH, Thompson T, Stebbins A ym. Sustained ven...»188, «Henkel DM, Witt BJ, Gersh BJ ym. Ventricular arrhy...»189.
    • Hoito sähköisellä synkronoidulla kardioversiolla on toteutettava kiireellisesti.
    • Takykardian uusiutuessa ensisijainen lääkehoito on suonensisäinen amiodaroni.
    • Lidokaiini saattaa olla tehokas lisälääke, jos takykardia on iskemian aiheuttama. Beetasalpaajaa tai sotalolia voidaan käyttää, joskin akuutissa sydämen vajaatoiminnassa ja bradykardiassa niitä pitää välttää. Sotalolia ei tule käyttää myöskään silloin, jos QT-aika on pidentynyt. Ks. taulukko «Suonensisäisten rytmilääkkeiden annostelu akuutissa sydäninfarktissa...»15.
    • Jatkuvasti toistuvissa takykardioissa voidaan harkita lääkehoidon tukena ylitahdistushoitoa.
    • Pitkäkestoinen yhdenmuotoinen kammiotakykardia voi käynnistyä iskemian seurauksena, mutta sen aiheuttajana on aiempi sydänlihaksen arpimuutos.
    • Pelkkä iskemian hoito (revaskularisaatio) ei poista pitkäkestoisen kammiotakykardian uusiutumisen riskiä. Hoito on kohdistettava spesifisesti rytmihäiriöön; lääkityksen aloittamisen lisäksi on useimmiten asennettava rytmihäiriötahdistin.
  • Lyhytkestoinen kammiotakykardia (kesto alle 30 sekuntia):
    • Infarktin akuuttivaiheessa ei yksinään merkitse huonoa ennustetta.
    • Hoidoksi riittää rytminseuranta. Beetasalpausta kannattaa harkita.
  • Nopeutunut kammiorytmi (accelerated idioventricular rhythm, AIVR; alle 120/min)
  • Polymorfinen kammiotakykardia
    • Tila voi enteillä kammiovärinää.
    • Polymorfinen kammiotakykardia on usein kriittisen iskemian tai vaikean vasemman kammion dysfunktion merkki.
    • Hoitona on pikainen revaskularisaatio.
    • Lääkehoitoina tulevat kysymykseen beetasalpaaja ja amiodaroni, joista amiodaroni on suositeltavampi, jos on hemodynaamisia haasteita.
    • Hypokalemia ja hypomagnesemia tulee korjata.
  • Kammiolisälyönnit
    • ovat yleisiä eivätkä vaadi spesifistä hoitoa.
  • Sinustakykardia
    • voi johtua hyperdynaamisesta hemodynamiikasta, kivusta, hypovolemiasta tai sydämen vajaatoiminnasta
    • voidaan hoitaa beetasalpaajalla tarvittaessa. Ennen hoidon aloitusta on varmistettava, ettei syynä ole hypovolemia tai vaikea sydämen vajaatoiminta.
  • Eteisvärinä:
    • Sekä uusi että aiempi eteisvärinä ilmentävät sairaalahoidon jälkeistä lisääntynyttä kuoleman vaaraa «Jabre P, Roger VL, Murad MH ym. Mortality associat...»191.
    • Tromboembolisten komplikaatioiden riski on suurentunut.
    • Kammiovasteeltaan tiheä eteisvärinä voi vaikeuttaa iskemiaa.
    • Sykkeen seurannan toteuttamiseksi voidaan käyttää suoneen annettavaa beetasalpaajaa, verapamiilia tai amiodaronia.
      • Verapamiilia ei tule käyttää, jos EF on alentunut.
    • IC-ryhmän lääkkeitä ei tule käyttää sinusrytmin palauttamiseksi.
    • Jos eteisvärinään liittyy hemodynaamisia ongelmia tai jos se vaikeuttaa iskemian hoitoa, sinusrytmi palautetaan sähköisellä kardioversiolla.
  • Ks. tarkemmin lisätietoaineistosta «Akuutin sydäninfarktin yhteydessä esiintyviä taky- ja bradyarytmioita»17.
Taulukko 15. Suonensisäisten rytmilääkkeiden annostelu akuutissa sydäninfarktissa
Valmiste Annostelu Huomattava
Beetasalpaajat:
Metoprololi 2,5–5 mg 2 min:n boluksena, 1–3 annosta Ei, jos bradykardia, hypotensio, vasospastinen angina tai akuutti vajaatoiminta
Esmololi 0,5–1 mg/kg 1 minuutissa
jatkoinfuusio 0,06–0,2 mg/kg/min
Hyvin lyhytvaikutteinen
Lidokaiini 0,5–1,0 mg/kg boluksena tai
hoitoresistentissä tilanteessa infuusiona: 2–4 mg/min
Amiodaroni 150–300 mg 10 minuutissa, 150 mg:n lisäannoksia tarvittaessa 6–8 24 tunnissa
jatkuva infuusio 900–1 800 mg/vrk
Voidaan käyttää myös akuutin sydämen vajaatoiminnan yhteydessä
Digoksiini 0,25–0,5 mg boluksena, voidaan uusia 2 tunnin välein 3 kertaa Eteisvärinän kammiovasteen hidastamiseen (myös sydämen vajaatoiminnassa)
Atropiini 0,5–1,0 mg nopeana boluksena, yhteensä ad 2,0 mg Vagaalisen heijasteen kumoamiseen
Isoprenaliini Infuusiona 0,05–2,0 μg/kg/min Annos titrataan sykevasteen mukaan.
AV-katkoksen tilapäishoitona (väliaikaista) tahdistinta suunniteltaessa
Kuva 14.

Nopeutunut kammiorytmi eli AIVR on yleinen infarktipotilaan rytmihäiriö. Se saattaa liittyä suonen aukenemiseen, mutta voi esiintyä muutenkin. AIVR voi esiintyä pätkinä normaalin rytmin keskellä, mutta se saattaa olla vallitseva rytmi tuntienkin ajan. Tärkeintä on, ettei sitä sekoita potilaan normaaliin rytmiin. Siihen saattaa liittyä AV-dissosiaatio, jolloin P-aallot kulkevat omassa rytmissään, tai joskus retrogradinen johtuminen kammioista eteisiin kuten tässä esimerkissä. Tällöin P-aallot tulevat ST-segmentin päälle. Koska kyseessä on kammioperäinen rytmi, on QRS-morfologia erilainen kuin potilaalla muuten, eikä AIVR:n aikaisesta QRS:stä voi tehdä mitään arviota infarktin koosta Q-aalloilla tai iskemiasta ST-segmentillä.

AIVR ei tavallisesti vaikuta merkittävästi hemodynaamiseen tilanteeseen eikä vaadi yleensä spesifistä hoitoa.

© HYKS/HUS Kardiologian klinikka

Bradykardiat

  • Sinusbradykardia:
    • Tila esiintyy alaseinäinfarktissa reaktiivisena vagaalisen tonuksen lisääntymisen mekanismilla.
    • Yleensä sinusbradykardia menee ohi muutamien tuntien kuluessa eikä vaadi hoitoa.
    • Tahdistimen tarve määritetään yleisten periaatteiden perusteella.
  • Eteis-kammiokatkos:
    • Proksimaalisesta katkoksesta puhutaan, kun katkos paikantuu eteis-kammiosolmukkeen tasolle (ennen Hisin kimpun lähtökohtaa):
      • yleensä alaseinäinfarktissa
      • Mobitz 1 -katkos
      • menee yleensä itsestään ohi eikä sinänsä merkitse huonoa ennustetta
      • pysyvää tahdistinta ei yleensä tarvita.
    • Distaalisessa katkoksessa infarktivaurio katkaisee johtumisjärjestelmän eteis-kammiosolmukkeen distaalipuolelta Hisin kimpusta eteenpäin:
      • etuseinäninfarktissa, kun septaalihaarojen verenkierto pysähtyy
      • Mobitz 2 -tyypin toisen tai kolmannen asteen (totaaliblokki) katkos
      • asystolen ja kammiovärinän riski suuri
      • katkos jää useimmiten pysyväksi ja vaatii pysyvän tahdistimen asennuksen
      • hemodynaamiikkaa uhkaavissa tilanteissa joudutaan käyttämään myös tilapäistä tahdistusta tai isoprenaliini-infuusiota rytmin ylläpitämiseksi, kun odotetaan pysyvän tahdistimen asennusta
      • merkitsee heikentynyttä pitkäaikaisennustetta, ei niinkään itsenäisenä tekijänä vaan sydämen vajaatoiminnan ja kammiorytmihäiriöiden ilmaantumisen vuoksi.
  • Bi- ja trifaskikulaarikatkos:
    • Akuutin etuseinäinfarktin yhteydessä bi- ja trifaskikulaarikatkos osoittavat laajaa lihasvauriota.
    • Tila voi edetä toisen tai kolmannen asteen katkokseksi, joskin katkos voi myös pysähtyä tälle tasolle.
    • Jos ilmenee hetkenkin häiriö eteis-kammiosolmukkeen tasolla, pysyvän tahdistimen asennus on tarpeen.
  • Ks. tarkemmin lisätietoaineistosta «Akuutin sydäninfarktin yhteydessä esiintyviä taky- ja bradyarytmioita»17.

Sydäninfarktin komplikaatiot

Mekaaniset komplikaatiot

  • Jos sepelvaltimotautikohtauspotilaan hemodynaaminen tila muuttuu äkillisesti tai ilmaantuu uusi sivuääni, on syytä epäillä rakennekomplikaatiota. Tällöin välitön sydämen ultraäänitutkimus on aiheellinen.
  • Tyypillisiä komplikaatioita ovat
    • akuutti nystylihaksen repeämä ja siitä aiheutuva hiippaläppävuoto
    • kammioväliseinän repeämä
    • vapaan seinän repeämä ja sydäntamponaatio.
  • Hoitona on useimmiten välitön tai kiireellinen kirurgia.
    • Varjoainekuvaus pyritään tekemään ennen leikkausta, ellei sitä ole jo tehty.
  • Mekaanisten komplikaatioiden kirurgista hoitoa käsitellään tarkemmin lisätietoaineistossa «Avosydänkirurgian rooli ST-nousuinfarktin hoidossa»18.

Kammionsisäinen trombi

Perikardiitti

  • Sydäninfarktin aiheuttama iso sydänlihasvaurio voi joskus aiheuttaa akuutin perikardiitin.
  • Yleensä tyypilliset oireet ja kliiniset löydökset helpottavat diagnoosin tekoa.
    • Ks. EKG-esimerkki (EKG-tietokanta, kuva Myoperikardiittipotilaan EKG-kulku «»7, Huom.! EKG-tietokanta on maksullinen ja vaatii käyttäjäoikeudet).
  • Sydämen kaikututkimus on aiheellinen perikardiumeffuusion toteamiseksi.

Stenttitromboosi

Verenvuotovaara

Taulukko 16. Verenvuotovaaraa pallolaajennushoidon jälkeen lisääviä tekijöitä (ARC-riskipisteytys). Suuren verenvuotovaaran potilaiksi määritellään potilaat, joilla on joko 1 pääkriteeri tai 2 sivukriteeriä «Urban P, Mehran R, Colleran R ym. Defining High Bl...»130.
* Aktiivinen syöpäsairaus tarkoittaa 12 kuukautta ennen pallolaajennushoitoa tehtyä diagnoosia tai meneillään olevia syöpähoitoja (kirurgia, sädehoito tai solunsalpaajahoito).
Pääkriteerit (1 riittää) Antikoagulaatiohoito
Vaikea munuaisten vajaatoiminta (eGFR < 30 ml/min)
Anemia (hemoglobiini < 110 g/l)
Aiempi spontaani punasolujen siirtoon johtanut verenvuoto 6 kk:n kuluessa
Trombosytopenia (< 100 x 109)
Perinnöllinen vuodolle altistava sairaus
Maksakirroosi, johon liittyy portahypertensio
Aktiivinen syöpäsairaus*
Aiempi spontaani kallonsisäinen vuoto
Aiempi traumaattinen kallonsisäinen vuoto (< 12kk)
Kallonsisäinen AV-malformaatio
Tuore kohtalainen tai vaikea iskeeminen aivohalvaus (< 6 kk)
Kiireellinen tuleva leikkaus (< 1 kk), jota ei voida siirtää
Tuore suuri leikkaus tai trauma (< 1 kk)
Sivukriteerit (2 vaaditaan) Ikä ≥ 75 v
Kohtalainen munuaisten vajaatoiminta (eGFR 30–59)
Lievä anemia (110–129 g/l miehillä tai 110–119 g/l naisilla)
Aiempi spontaani sairaalahoitoa tai punasolujen siirtoa vaatinut verenvuoto (6–12 kk aiemmin) (joka ei täytä pääkriteeriä)
Pitkäaikainen NSAID tai kortikosteroidien käyttö
Iskeeminen aivohalvaus, (joka ei täytä pääkriteeriä)

Jatkohoito

Mobilisointi

  • Vuodelepo pyritään minimoimaan komplikaatioiden ehkäisemiseksi ja kuntoutumisen ja toipumisen edistämiseksi «Collet JP, Thiele H, Barbato E ym. 2020 ESC Guidel...»61.
  • Liikunnallinen kuntoutus aloitetaan jo varhaisessa vaiheessa sairaalassa, kun hemodynamiikka on vakaa. Sairaalavaiheessa potilasopetus ja kuntouttavat toimenpiteet korostuvat «Sepelvaltimotautipotilaan liikunnallinen kuntoutus...»221.
    • Potilasta hoitava lääkäri määrittää mobilisoinnin turvallisen aloitusajankohdan.
    • Harjoittelu toteutetaan akuuttivaiheessa oirekynnyksen alapuolella.
  • Toipilasajan alussa (2–4 viikkoa) fyysinen rasitus ohjataan toteuttamaan kevyellä rasituksella, minkä jälkeen rasitusta lisätään maltillisen nousujohteisesti yksilölliset tekijät huomioiden.
  • Säännöllinen hyöty- ja kestävyysliikunta sekä lihaskuntoharjoittelu ovat keskeistä toipilasvaiheen jatkuessa (2–16 viikon aikana kotiutumisesta) ja sen jälkeenkin «Sepelvaltimotautipotilaan liikunnallinen kuntoutus...»221. Ks. myös kohta Vähäinen liikunta «A6»7.
  • Potilaiden, joilla on merkittävä vasemman kammion vaurio, tulisi olla vuodelevossa ainakin 12 tuntia sydäninfarktin jälkeen.
  • 24–48 tunnin vuodelepo on tarpeen, jos potilaalla on oireita tai merkittäviä rytmihäiriöitä tai hänelle on kehittynyt merkittävä sydänlihasvaurio.
  • Kotiuttamisaikataulu on yksilöllinen:
    • Komplisoitumattoman sydäninfarktin jälkeen nopea kotiutus (1–3 vrk) on valikoiden turvallista «Komplisoitumattoman sepelvaltimotautikohtauksen jälkeen nopea kotiutus (1–3 vrk) on valikoiden turvallista.»A.
      • Kotiuttamista voidaan harkita, jos potilas on mobilisoitunut, toimenpidekomplikaatioita, merkittäviä rytmihäiriöitä tai sydämen vajaatoimintaa ei ole ja potilas on saanut hyvän ohjauksen kotihoitoon.
      • UAP-potilaan kotiuttamista voidaan harkita jo toimenpidepäivänä.
      • Vajaatoimintapotilaat ja monisuonitautia sairastavat tarvitsevat pidemmän hoitojakson.

Potilaan ohjeistus kotiutuessa ja seuranta

  • Koska kohtauksen uusiutumisen todennäköisyys on suurin kotiutusta seuraavina viikkoina, potilaalle on annettava selkeät menettelyohjeet mahdollisen sepelvaltimotautikohtaukseen viittaavien oireiden uusiutumisen varalta.
  • Suuren infarktin sairastaneita tai vaikeaa sepelvaltimotautia sairastavia tulee seurata erikoissairaanhoidossa, jossa
    • arvioidaan lisärevaskularisaation tarve
    • optimoidaan lääkitys
    • arvioidaan rytmihäiriötahdistimen tarve.
  • Jos potilas siirtyy avoterveydenhuollon seurantaan, ensimmäinen seurantakäynti pyritään järjestämään 1–2 kuukauden kuluttua.
  • Kun potilas siirtyy erikoissairaanhoidosta avoterveydenhuollon seurantaan, hänen kanssaan on suositeltavaa tehdä kirjallinen hoitosuunnitelma, josta ilmenevät jatkoseurannan paikka, tarvittavat jatkotutkimukset ja riskitekijöiden tavoitetasot.
  • Pysyvä jatkoseuranta toteutetaan yksilöllisesti, vähintään 6–12 kuukauden välein.
  • Seurantakäynneillä tulee kiinnittää huomiota potilaan vointiin, arvioida lääkehoidon toteutuminen ja pyrkiä suurentamaan lääkeannokset tavoitemääriinsä. Mahdolliset mielenterveyden ongelmat, kuten masennus, ahdistus ja kuolemanpelko, pyritään havaitsemaan ja arvioidaan suoritus-, työ- ja ajokykyä sekä kuntoutustarvetta.
  • Sydänsairauksiin perehtyneen fysioterapeutin tai sairaanhoitajan suorittamaa seurantaa suositellaan 2–4 viikon kohdalla kotiutumisesta suorituskyvyn arvioimiseksi ja lisäohjauksen mahdollistamiseksi.
  • Käynnin yhteydessä
    • arvioidaan toipumista ja sydämen suorituskykyä sekä kokonaisvaltaista toimintakykyä
    • annetaan potilaalle lisää tietoa siitä, kuinka hän voi itse vaikuttaa sepelvaltimotaudin riskitekijöihin ja toteuttaa omahoitoaan
    • ohjataan perustellen nousujohteiseen liikunnan lisäämiseen kohti sepelvaltimotautia sairastavan liikuntasuositusta (Ks. Sepelvaltimotautipotilaan liikunnallinen kuntoutus -fysioterapiasuositus «»8, «Sepelvaltimotautipotilaan liikunnallinen kuntoutus...»221)
    • järjestetään tarvittaessa jatko-ohjaus tai seuranta-aika erikoissairaanhoitoon, perusterveydenhoitoon tai kolmannelle sektorille (käytännöissä alueellisia eroja)
    • tehdään yksilöllisen hoitosuunnitelma, joka sisältää tavoitteen asettamisen yhdessä potilaan kanssa
    • konsultoidaan tarvittaessa kuntoutussuunnittelijaa tai -ohjaajaa kuntoutustarpeen arvioimiseksi (voi toteutua myös muun terveydenhuollon ammattilaisen konsultaationa; käytännöissä alueellisia eroja).
  • Kuntoutustarve tulee arvioida jokaisen kontaktin yhteydessä, ja potilaalle tulee tarjota paikallisesti valittuja kuntoutusohjelmia sekä esimerkiksi Kelan tukemaa kuntoutusta ja kolmannen sektorin palveluita. Ks. kohta Sydänkuntoutus «A7»8.
  • Tehtyjen toimenpiteiden vaikutus potilaan vointiin sekä mahdolliset sepelvaltimotaudin etenemiseen viittaavat oireet tulee selvittää.
  • Seurannan alkuvaiheessa on tärkeää varmistaa potilaan ymmärrys taudin hoidosta ja ennusteesta. Alkuvaiheessa korostuu myös omahoidon tukeminen. Kyky ja halu hallita riskitekijöitä kartoitetaan ja potilasta kannustetaan pysyvään elintapojen muutokseen.
  • Sepelvaltimotautipotilaalle suositellaan vuosittaista kausi-influenssarokotusta ja yli 65-vuotiaalle myös pneumokokkirokotetta «Ciszewski A. Cardioprotective effect of influenza ...»223, «Feldman C, Normark S, Henriques-Normark B ym. Path...»224. Ks. lisätietoa aiheesta «Sydäninfarktipotilaiden kausi-influenssa- ja pneumokokkirokotukset»19.
  • Omaisille annetaan toimintaohjeet siitä, kuinka menetellä äkillisen rintakivun tai tajuttomuuden yhteydessä, ja heitä kehotetaan osallistumaan elvytyskoulutukseen.
  • Kotiuttamisvaiheessa laaditaan tarvittavat lausunnot lääkkeiden korvattavuudesta.

Sepelvaltimotaudin riskitekijöiden hoito

  • Riskitekijöiden hoidon tavoitteet on koottu taulukkoon «Sepelvaltimotaudin riskitekijöiden hoidon tavoitteet...»17.
  • Sepelvaltimotaudin sekundaaripreventiolla eli riskitekijöiden tehokkaalla hoidolla pyritään estämään uusintatapahtumia, vähentämään potilaan oireita, pienentämään sydämen vajaatoiminnan kehittymisen riskiä tai sen vaikeutumista ja parantamaan potilaan ennustetta.
  • Koska sepelvaltimotaudin synty on monisyinen, riskitekijöiden hoidon on oltava kokonaisvaltaista ja myös psykososiaalisiin tekijöihin on kiinnitettävä huomiota.
Taulukko 17. Sepelvaltimotaudin riskitekijöiden hoidon tavoitteet
Riskitekijän hoidon tavoitteet Käypä hoito -suositus tai muu viite
Verenpaine alle 130/80 mmHg Kohonnut verenpaine «Kohonnut verenpaine»4, «Kohonnut verenpaine. Käypä hoito -suositus. Suomal...»225
LDL-kolesterolipitoisuus alle 1,4 mmol/l Dyslipidemiat «Dyslipidemiat»5, «Dyslipidemiat. Käypä hoito -suositus. Suomalaisen ...»226, «Mach F, Baigent C, Catapano AL ym. 2019 ESC/EAS Gu...»227
Normaali sokeriaineenvaihdunta Tyypin 2 diabetes «Tyypin 2 diabetes»6, «Tyypin 2 diabetes. Käypä hoito -suositus. Suomalai...»228
BMI alle 25 kg/m2 Lihavuus (lapset, nuoret ja aikuiset) «Lihavuus (lapset, nuoret ja aikuiset)»7, «Lihavuus (lapset, nuoret ja aikuiset). Käypä hoito...»229
Hyötyliikuntaa päivittäin
Kestävyysliikuntaa vähintään 3–5 päivänä viikossa 30–60 minuuttia
Lihaskuntoharjoittelua 2 kertaa viikossa
«Sepelvaltimotautipotilaan liikunnallinen kuntoutus...»221, «Ambrosetti M, Abreu A, Corrà U ym. Secondary preve...»222
Tupakoimattomuus Tupakka- ja nikotiiniriippuvuuden ehkäisy ja hoito «Tupakka- ja nikotiiniriippuvuuden ehkäisy ja hoito»8, «Tupakka- ja nikotiiniriippuvuuden ehkäisy ja hoito...»230

Verenpaine

Dyslipidemiat

  • Sepelvaltimotautikohtauksen sairastaneilla tavoite on mahdollisimman pieni LDL-kolesterolipitoisuus, jota tavoitellaan sekä elämäntavoilla (ruokavalio ja liikunta) että lääkehoidolla.
  • Sepelvaltimotautikohtauksen sairastaneille suositellaan alle 1,4 mmol/l:n pitoisuutta ja 2 vuoden sisällä uusiutuneen sepelvaltimotautikohtauksen sairastaneille alle 1,0 mmol/l:n pitoisuutta «Mach F, Baigent C, Catapano AL ym. 2019 ESC/EAS Gu...»227.
  • Maksimaalinen statiinihoito parantaa sepelvaltimotautikohtauspotilaiden ennustetta ja on siten aiheellinen kaikille LDL-arvoista riippumatta.
  • Dyslipidemioiden tehokas lääkkeetön ja lääkkeellinen hoito suuriannoksisella statiinilla (esim. rosuvastatiini ≥ 20 mg/vrk tai atorvastatiini ≥ 40 mg/vrk) ja tarvittaessa herkästi myös etsetimibillä tulee aloittaa jo sairaalavaiheessa.
  • Sepelvaltimopotilailla ja erityisesti sepelvaltimotautikohtauksen yhteydessä suuresta statiiniannoksesta (atorvastatiini 80 mg/vrk) on saatu kliinistä lisähyötyä tavanomaiseen statiiniannokseen verrattuna.
  • Akuuttia sepelvaltimotapahtumaa seuraavien viikkojen päätetapahtumien vähentämiseksi suuriannoksinen statiinihoito (rosuvastatiini 20–40 mg tai atorvastatiini 40–80 mg) on aiheellista aloittaa sairaalassa viiveettä ja jo ennen sepelvaltimotoimenpidettä «Ma M, Bu L, Shi L ym. Effect of loading dose of at...»232, «Pan Y, Tan Y, Li B ym. Efficacy of high-dose rosuv...»233, «Liakopoulos OJ, Kuhn EW, Slottosch I ym. Statin Th...»234.
  • LDL-kolesterolipitoisuus pyritään saamaan mahdollisimman pieneksi. Ks. Käypä hoito suositus Dyslipidemiat «Dyslipidemiat»5, «Dyslipidemiat. Käypä hoito -suositus. Suomalaisen ...»226, «Mach F, Baigent C, Catapano AL ym. 2019 ESC/EAS Gu...»227.
    • Jos LDL-kolesterolipitoisuus on lähtötilanteessa erityisen suuri (≥ 3,5 mmol/l), suositellaan aloittamaan maksimaalisen siedetyn statiinihoidon lisäksi etsetimibi 10 mg kerran vuorokaudessa jo alkuvaiheessa hoitotavoitteeseen pääsemiseksi.
  • PCSK9:n estäjillä on hyvä näyttö LDL-kolesterolipitoisuuden pienenemisestä. Ne vähentävät päätetapahtumia sepelvaltimotautikohtauksen sairastaneilla potilailla, erityisesti jos LDL-kolesterolipitoisuus ei statiinilla ja etsetimibillä pienene alle 2,6 mmol/l:iin.
  • PCSK9:n estäjillä hoitoa rajoittaa kustannus-hyötysuhde. Ruotsissa SWEDEHEART-rekisterin perusteella yhden uusintainfarktin eston arvioidaan maksavan 846 000 €, kun käytetään ESC:n suosituksen ohjeita «Allahyari A, Jernberg T, Hagström E ym. Applicatio...»238.
  • Ennen PCSK9:n estäjän käytön aloittamista tulee arvioida riskitekijöiden hoidon toteutuminen kokonaisuutena ja tarvittaessa korjata merkittävimpiä ongelmia.
    • Lääkemyöntyvyys tulee varmistaa.
    • Potilaan kokonaisennuste tulee ottaa huomioon.
  • Hoitoa PCSK9:n estäjällä voidaan harkita, jos potilaalla on sairastettu sydäninfarkti ja suurimmasta siedetystä statiiniannoksesta ja etsetimibistä huolimatta LDL-pitoisuustavoitteista jäädään selvästi.

Sokeriaineenvaihdunnan häiriöt ja diabetes

Ylipaino

  • Ylipaino on myös sepelvaltimotaudin itsenäinen riskitekijä.
  • Normaali painoindeksi (BMI) on 18,5–24,9 kg/m2.
  • Ylipainoisilla (BMI 25–29,9 kg/m2) ja lihavilla (BMI yli 30 kg/m2) tavoitteena on vähentää painoa pysyvästi 5–10 %. Ks. Käypä hoito -suositus Lihavuus (lapset, nuoret ja aikuiset) «Lihavuus (lapset, nuoret ja aikuiset)»7, «Lihavuus (lapset, nuoret ja aikuiset). Käypä hoito...»229.
  • Sydänterveellinen ruokavalio ja liikunta ovat tärkeä osa ylipainon hoitoa.
  • Ravitsemusasiantuntijoiden ja liikkumisen ammattilaisten hyödyntäminen voi edistää tavoitteiden saavuttamista.

Vähäinen liikunta

Tupakointi

Masennus sydäninfarktin jälkeen

Seksielämä sepelvaltimotautikohtauksen jälkeen

  • Sydänpotilaat murehtivat usein seksielämän jatkamisen turvallisuudesta, ja heillä saattaa olla myös seksuaalihäiriöitä «Steinke EE, Jaarsma T, Barnason SA ym. Sexual coun...»257.
  • Äkkikuoleman tai sydäntapahtuman riski on kuitenkin melko pieni.
  • Mahdolliset seksuaalihäiriöiden taustasyyt tulee pyrkiä selvittämään.
    • Taustasyynä voi olla esimerkiksi valtimotauti, psykososiaalinen ongelma tai lääkitys.
  • Seurantakäynneillä potilailta tulisi tiedustella myös mahdollisista seksuaalihäiriöistä ja heille tulisi tarjota neuvontaa tai hoitoa.
  • PDE5:n estäjät ovat yleensä turvallisia kroonista sepelvaltimotautia sairastaville, mutta niiden käyttöä tulee välttää, jos potilaalla on käytössään myös nitraattilääkitys, sillä yhteiskäytöstä voi seurata merkittävä verenpainetason lasku «Levine GN, Steinke EE, Bakaeen FG ym. Sexual activ...»258.
    • Erektiohäiriöissä on hyvä muistaa myös paikallishoidon mahdollisuus.

Lääkehoidon jatkaminen

Antitromboottinen lääkitys

Pitkäkestoinen antitromboottinen lääkitys

Taulukko 18. Potilasryhmiä ja -piirteitä, joiden osalta tulee harkita pitkäaikaisen antitromboottisen hoidon aloittamista (yli vuoden kuluttua sepelvaltimotautikohtauksesta, ei suurentunutta verenvuotovaaraa). Potilaan verenvuotovaara (ks. kohta Verenvuotovaara «A5»6) tulee arvioida ennen hoidon aloittamista ja arvioida hoidon aikana vähintään vuosittain säännöllisesti.
Suuri iskeeminen riski Kohtalainen iskeeminen riski
Diffuusi tai monen suonen sepelvaltimotauti ja vähintään 1 seuraavista:
  • lääkehoitoa vaativa diabetes
  • uusiva sydäninfarkti
  • alaraajojen valtimokovettumatauti
  • munuaisten vajaatoiminta
Ainakin 1 seuraavista:
  • diffuusi tai monen suonen sepelvaltimotauti
  • lääkehoitoa vaativa diabetes
  • uusiva sydäninfarkti
  • alaraajojen valtimokovettumatauti
  • sydämen vajaatoiminta
  • munuaisten vajaatoiminta

Verenpaineen hoito

ACE:n estäjä, ATR:n salpaaja ja sakubitriili-valsartaani

Beetasalpaajat

Kalsiumkanavan salpaajat

Nitraatit

  • Pitkävaikutteista nitraattilääkitystä ei tarvita, jos potilaalla ei esiinny akuutin vaiheen jälkeen haittaavaa angina pectoris -oiretta.
  • Rintakivun, hypertension ja vajaatoiminnan oireenmukaisessa hoidossa ne voivat usein olla aiheellisia. Erityisesti jos revaskularisaatio jää epätäydelliseksi, nitraattihoito saattaa lieventää oirekuvaa.
  • Potilaille on annettava lääkemääräys lyhytvaikutteisesta nitraattivalmisteesta mahdollisesti uusiutuvan rintakipukohtauksen ensihoitolääkkeeksi. Potilasta suositellaan pitämään tätä lääkettä aina mukanaan.
  • Jos potilas on käyttänyt PDE5:n estäjiä 24 tunnin (avanafiili, sildenafiili, vardenafiili) tai 48 tunnin (tadalafiili) sisällä, yhteiskäytöstä nitraatin kanssa voi seurata merkittävä verenpainetason lasku.

Spironolaktoni ja eplerenoni

  • Spironolaktonia voidaan harkita aloitettavaksi, jos ejektiofraktio on alle 35 %, vaikka sen käytöstä sydäninfarktin jälkeen on ristiriitainen näyttö.
  • Sepelvaltimotautikohtauksessa aldosteronin haitallista vaikutusta pyrittiin ehkäisemään ALBATROSS-tutkimuksessa (n = 1 603), mutta hoidolla ei todettu ennustevaikutusta pelkkään standardihoitoon verrattuna «Beygui F, Cayla G, Roule V ym. Early Aldosterone B...»282.
  • Muutoin spironolaktoni- tai epleneronihoitoa sepelvaltimotautikohtauksessa koskevat julkaisut ovat anekdotaalisia.

Kipulääkitys

Erityisryhmät

Monisairaat potilaat ja gerastenia

Iäkkäiden potilaiden sepelvaltimotautikohtauksen erityispiirteitä

Hoitomuodon valinta iäkkäillä potilailla

Hoidon toteuttaminen

Munuaisten vajaatoiminta

Hoidon toteuttaminen

Taulukko 19. Erityisen suuri akuutin munuaisvaurion riski
eGFR < 45 ml/min/173 m2
Toistuvat varjoaineannokset 48–72 tunnin sisällä
Vaikea sepsis
Kohonnut intra-abdominaalipaine
Vaikea rabdomyolyysi, palovamma tai tuumorilyysioireyhtymä
Sytostaattihoidot, joihin liittyy suuri akuutin munuaisvaurion riski

Sepelvaltimotautikohtauspotilaan ajoterveyden ja työkyvyn arviointi

Työkyky

  • Työikäisistä sepelvaltimotautikohtauspotilaista suurin osa palaa takaisin työelämään.
  • Potilaalle tulee kertoa alustava ennuste hänen työkyvystään niin pian kuin mahdollista.
  • Sairauspoissaolon pituus riippuu vaurion koosta ja työn kuormittavuudesta.
  • Rasituskoe tai spiroergometria voi auttaa jäljellä olevan työkyvyn arvioinnissa.

Liikenneajoneuvon kuljettaminen sepelvaltimotautikohtauksen jälkeen

  • Ajokykyyn ja autolla-ajokiellon pituuteen on otettava kantaa potilaan kotiutuessa sairaalasta.
  • UAP:
    • ryhmät 1 ja 2: 1 viikko.
  • NSTEMI tai STEMI «Sepelvaltimotautipotilaan liikunnallinen kuntoutus...»221, «Ambrosetti M, Abreu A, Corrà U ym. Secondary preve...»222:
    • ryhmä 1: ajokieltoa on vähintään 1 viikko.
    • ryhmä 2: ajokieltoa on vähintään 6 viikkoa
      • Sydämen vajaatoiminta, jäännösiskemia ja kammioperäiset rytmihäiriöt voivat pitkittää ajokieltoa.
      • Jos seurantakäynnillä EF < 35 %, ryhmän 2 ajoterveysvaatimukset eivät täyty.
      • Ammattiautoilun jatkamisen edellytys on, ettei potilaalla ole rintakipuja tai muita iskemiaan viittaavia oireita (CCS > 2) ja ettei hänelle kehity kliinistä sydämen vajaatoimintaa tai hemodynamiikkaan haitallisesti vaikuttavia kammioperäisiä rytmihäiriöitä. Potilaan suorituskyky saa olla korkeintaan lievästi heikentynyt.
      • Rasituskokeella voidaan tarvittaessa arvioida suorituskykyä, rytmihäiriöiden esiintyvyyttä ja iskemiaa.
  • Ammattikuljettajien tulee käydä vuosittain lääkärintarkastuksessa. Heidän terveydentilansa pitää täyttää edellä mainitut yleisperiaatteet.
  • Ks. lisätietoja ja vaatimusten päivitykset: Traficom.fi (ks. viimeisin päivitys Ajoterveyden arviointiohjeet terveydenhuollon ammattilaisille: «https://www.traficom.fi/fi/saadokset/ajoterveyden-arviointiohjeet-terveydenhuollon-ammattilaisille»3).

Sydänkuntoutus

  • Sydänkuntoutuksella tarkoitetaan suunnitelmallista ja moniammatillisesti toteutettavaa kuntoutusohjelmaa, joka on laadittu sepelvaltimotautikohtaukseen sairastuneen toipumisen edistämiseksi. Kuntoutuksella pyritään mahdollisimman hyvään fyysiseen, psyykkiseen ja sosiaaliseen toimintakykyyn «Ambrosetti M, Abreu A, Corrà U ym. Secondary preve...»222, «Taylor RS, Brown A, Ebrahim S ym. Exercise-based r...»302, «Rantala M, Virtanen V. Kannattaako sydänpotilaan k...»303.
  • Liikunnallisen kuntoutuksen lisäksi kuntoutuksella tarkoitetaan potilaan tietojen lisäämistä sydänsairaudestaan, sen hoidosta ja hoidon tavoitteista sekä vertaistuen tarjoamista. Sydänkuntoutuksen korvaavaksi termiksi on tämän vuoksi esitetty kattavampaa termiä "sydänvalmennus" «Hekkala AM, Kaikkonen K. Sydänkuntoutuksesta sydän...»304.
  • Sepelvaltimotautipotilaiden liikuntapainotteisen kuntoutuksen on osoitettu pienentävän kokonais- ja sydänkuolleisuutta ja vaikuttavan edullisesti sydän- ja verisuonisairauksien vaaratekijöihin «Sepelvaltimotautia sairastavan potilaan liikuntapainotteinen kuntoutus vähentää kokonais- ja sydänkuolleisuutta sekä vaikuttaa edullisesti sydän- ja verisuonisairauksien vaaratekijöiden tasoon.»A, «Sepelvaltimotautipotilaan liikunnallinen kuntoutus...»221.
  • Suomalaisista sydänpotilaista vain pieni osa saa systemaattista kuntoutusta.
  • Sekundaariprevention tavoitteiden on todettu toteutuvan Euroopan laajuisesti huonosti. Euroaspire V -tutkimuksen tulosten mukaan verenpaine oli hoitotavoitteessa 42 %:lla potilaista ja LDL-kolesterolipitoisuus vain 29 %:lla potilaista puolen vuoden kuluttua indeksitapahtumasta. Tupakoitsijoista jopa 55 % jatkoi tupakointia sydäntapahtuman jälkeen «Kotseva K, Wood D, De Bacquer D ym. EUROASPIRE IV:...»305.
  • Jokaiselle sepelvaltimotautikohtauksen sairastaneelle tulee tehdä yhteistyössä hänen kanssaan yksilöllinen hoito- ja kuntoutussuunnitelma joko jo sairaalassa tai pian kotiutumisen jälkeen.
  • Hoito- ja kuntoutussuunnitelman päätavoitteena tulee olla potilaan ohjaus ja sitouttaminen omahoitoon ja riskitekijöiden hallintaan.
  • Sairastuneiden kyky ottaa aktiivinen rooli omahoidossaan on tärkeää sairastuvuuteen ja kuolleisuuteen liittyvien riskien pienentämisessä.
  • Omahoidon kulmakivet ovat
    • lääkehoito ja siitä huolehtiminen
    • tupakoimattomuus
    • verenpaineen lääkkeellinen ja lääkkeetön hoito
    • lipidiprofiili ja painonhallinta
    • sydänterveellinen ruokavalio
    • säännöllinen liikunta
    • riittävä lepo ja uni
    • stressinhallinta.
  • Ensisijaisesti suositellaan sydänpotilaille suunnattua avokuntoutusta, poikkeustapauksissa laitoskuntoutusta.
    • Lääkärin ja muun hoitoon ja seurantaan osallistuvan henkilöstön tulee arvioida kuntoutuksen tarve ja toteutuneen kuntoutuksen onnistuminen jokaisen seurantakäynnin yhteydessä.
  • Työryhmä suosittelee erilaisten valmennusohjelmien kehittämistä ja käyttöönottoa osana digitaalisia hoitopolkuja.
  • Potilaalle voidaan tarvittaessa tehdä kliininen kuormituskoe rasituksen aikaisen sydänlihasiskemian ja rytmihäiriöiden selvittämiseksi tukemaan liikunnallisen kuntoutuksen suunnittelua ja rohkaisemaan potilasta liikkumaan «Laukkanen J, Nieminen T, Savolainen K ym. Kliinise...»306.
    • Kliininen kuormituskoe toteutetaan lääkärin valvonnassa.
    • Kliinisessä työssä myös 6 minuutin kävelytesti on käyttökelpoinen erityisesti osana voinnin arviointia, liikunnallisen kuntoutuksen suunnittelua sekä potilaan rohkaisemisessa liikkumaan.
  • Liikuntaohjauksessa tulee ottaa huomioon ja arvioida potilaan yksilöllinen vointi, suorituskyky, motivaatiotaso, liikuntahistoria, tuen tarve, yleiset ja yksilölliset tavoitteet sekä
    • ohjauksen oikea-aikaisuus
    • progressiivinen liikunnan lisääminen mahdollisuuksien mukaan
    • ohjeiden päivitys tarvittaessa tai tilanteen muuttuessa
    • sydäntapahtuman laajuus ja mahdollinen sydämen vajaatoiminta huomioitava
    • nitraattivalmisteen käytön ohjaus.
  • Kestävyysliikunnan ja lihasvoimaharjoittelun ehdottomista vasta-aiheista ks. «Kestävyysliikunnan ja lihasvoimaharjoittelun ehdottomat vasta-aiheet»23.
  • Liikunnallisen kuntoutuksen toteuttamisesta on käytännön ohjeita suosituksessa Sepelvaltimotautipotilaan liikunnallinen kuntoutus: Hyvä fysioterapiakäytäntö «Sepelvaltimotautipotilaan liikunnallinen kuntoutus...»221.
  • Kuntoutuksen alueellinen organisointi osana sydänpotilaan hoitoketjua kuuluu sairaanhoitopiirille.

Alueellinen sepelvaltimotautikohtauspotilaan hoidon ohjaus

  • Kansalaisten tietoutta sepelvaltimotaudista ja hätänumeroon sekä toissijaisesti päivystysapu-neuvontanumeroon soittamisen tärkeydestä tulee lisätä.
  • Jokaisessa terveydenhuollon toimipisteessä tulee olla kirjalliset, ajantasaiset toimintaohjeet rintakipuisen potilaan hoidosta.
  • Sairaanhoitopiirin ensihoidon vastuulääkäri vastaa yhdessä alueen perusterveydenhuollon ja erikoissairaanhoidon päivystyksestä vastaavien lääkäreiden ja vastuualueen kardiologien kanssa
    • hoitoketjun suunnittelusta
    • ohjauksesta
    • ajantasaisesta, kirjallisesta hoito-ohjeesta, joka sisältää palveluiden alueellisen saatavuuden.
  • Alueellisen hoidon tarkka suunnittelu ja etukäteispäätökset siitä, missä ja miten tietynlaiset potilaat hoidetaan, ovat hoitoketjun kulmakiviä, joita sairaanhoitopiirien tai erityisvastuualueiden rajat eivät saa häiritä.
    • On pyrittävä huolehtimaan siitä, että koko maan riittävän hyvin kattava kardiologisten päivystyspisteiden verkko saadaan pidetyksi yllä.
    • Sepelvaltimotautikohtauksen hoidon viiveettömin ja tehokkain aloitus toteutuu ensihoidossa.
    • Toimenpiteiden keskittäminen ja pidentyneet kuljetusmatkat tulee huomioida ensihoidon resursseissa.
    • Toimiva hoitoketju edellyttää alueellisesti hyvää suunnitteluyhteistyötä ensihoidon, perusterveydenhuollon ja erikoissairaanhoidon kesken.
    • Myös ensihoitoryhmän sisäinen työnjako tulee olla määritelty.
    • Diagnostiikan ja hoidon aloituksen viiveitä tulee seurata myös alueellisesti.
  • Jos potilas on hakeutunut perusterveydenhuollon tai työterveyshuollon yksikköön (julkinen tai yksityinen), hänet tulee arvioida välittömästi ja hänelle tulee aloittaa akuuttihoito ennen siirtokuljetusta.
  • Alueen ensihoitopalveluun tulee kuulua hoitotason ensihoitoyksikkö tai -yksiköitä, joiden lääkevalikoimassa ovat ASA, nitraattisuihke ja -infuusio, opiaatti, beetasalpaaja, pienimolekylaarinen hepariini sekä PCI- ja liuotushoitojen yhteydessä käytettävät lääkkeet tai alueellisten ohjeiden mukaisesti hyytymiseen vaikuttavat lääkkeet, bentsodiatsepiini ja pahoinvointilääke.
  • STEMI:n hoitomuodot ovat primaari PCI ja liuotushoito tapahtumapaikalla.
    • Kumpi tahansa hoitomuoto viiveettä toteutettuna on parempi kuin hoidotta jättäminen.
    • Välitön PCI on STEMI:n paras hoito, jos se on saatavissa riittävän nopeasti riittävän suuren volyymin keskuksessa. Pitkien etäisyyksien vuoksi tämä ei kuitenkaan ole mahdollista kaikkialla Suomessa.
    • Osassa maata käytetään pitkien etäisyyksien vuoksi ensisijaisesti tapahtumapaikalla annettavaa liuotushoitoa. Tällöin potilaat tulee kuitenkin liuotushoidon aloittamisen jälkeen toimittaa suoraan sellaiseen sairaalaan, jossa on mahdollisuus päivystysluonteiseen välittömään varjoainekuvaukseen ja PCI-hoitoon, jos liuotushoito vaikuttaa jääneen tehottomaksi.
    • Hoitolinjasta riippumatta potilas kuljetetaan lähimpään riittävän suuren volyymin sairaalaan, jossa varjoainekuvaus ja mahdollinen PCI voidaan tehdä ympäri vuorokauden.
    • Ensihoidon ilmoitus suoraan vastaanottavaan toimenpideyksikköön nopeuttaa hoitoon pääsyä ja parantaa tuloksia «Young DR, Murinson M, Wilson C ym. Paramedics as d...»307.
    • PCI-hoitoon tuleva STEMI-potilas tulee tuoda suoraan toimenpidesaliin.
  • Hyvin toimiva hoitoketju ja hoito-ohjeiden mukainen toiminta parantaa sepelvaltimotautikohtauspotilaan hoidon tuloksia «Jernberg T, Johanson P, Held C ym. Association bet...»308.

Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin ja Suomen Kardiologisen Seuran asettama työryhmä

Sepelvaltimotautikohtaus-suosituksen historiatiedot «Sepelvaltimotautikohtaus, Käypä hoito -suosituksen historiatiedot»24

Puheenjohtaja:

Ilkka Tierala, LL, sisätautien ja kardiologian erikoislääkäri, osastonlääkäri; HYKS Meilahden sairaala, Sydäntutkimusosasto

Kokoava kirjoittaja:

Essi Ryödi, LT, sisätautien ja kardiologian erikoislääkäri, apulaisylilääkäri; TAYS Sydänsairaala

Jäsenet:

Markku Eskola, LT, kardiologian dosentti, sisätautien ja kardiologian erikoislääkäri, sairaalajohtaja, ylilääkäri; TAYS Sydänsairaala

Pertti Jääskeläinen, LT, dosentti, sisätautien ja kardiologian erikoislääkäri, apulaisylilääkäri; KYS Sydänkeskus

Johanna Keränen, sairaanhoitaja; OYS

Heidi Lehtola, LT, kardiologian erikoislääkäri; OYS, kardiologian osasto

Heidi Mahrberg, fysioterapeutti, palveluvastaava; Tays Sydänsairaala

Tuula Meinander, LL, BSc, sisätautien ja kardiologian erikoislääkäri, terveydenhuoltoon erikoistuva lääkäri, osastonylilääkäri; Hämeenlinnan ja Riihimäen Sydänsairaala, Käypä hoito -toimittaja

Ari Palomäki, akuuttilääketieteen professori, sisätautiopin dosentti, sisätautien ja akuuttilääketieteen erikoislääkäri, tulosalueylilääkäri, ylilääkäri; Tampereen yliopisto ja Kanta-Hämeen keskussairaala, konservatiivinen tulosalue ja päivystysklinikka

Mikko Parry, LT, sisätautien ja kardiologian erikoislääkäri; HYKS Sydän- ja keuhkokeskus, kardiologia

Pertti Pasanen, LL, yleislääketieteen erikoislääkäri, apulaisylilääkäri; Kainuun sote-kuntayhtymä, Suomussalmen terveysasema

Pekka Porela, LT, dosentti, kardiologian erikoislääkäri, osastonylilääkäri; TYKS Sydänkeskus

Jyrki Puolakka, LL, anestesiologian erikoislääkäri, osastonlääkäri; HUS Akuutti, Ensihoito, Helsinki

Tuomas Rissanen, LT, dosentti, kardiologian erikoislääkäri, ylilääkäri; Pohjois-Karjalan keskussairaala, Siun Sote, Sydänkeskus

Antti Saraste, apulaisprofessori, kardiologian erikoislääkäri; TYKS Sydänkeskus ja Turun yliopisto

Antti Valtola, LT, kirurgian, sydän- ja rintaelinkirurgian erikoislääkäri, ylilääkäri; KYS Sydänkeskus, Sydän- ja rintaelinkirurgia

Asiantuntijat:

Anna-Mari Hekkala, LT, sisätautien ja kardiologian erikoislääkäri, ylilääkäri, Suomen Sydänliitto ry

Jani Mononen, LL, akuuttilääketieteen erikoislääkäri, osastonylilääkäri, HUS Akuutti, Meilahden yhteispäivystys

Kjell Nikus, LT, professori (emeritus), sisätautien ja kardiologian erikoislääkäri

Arto Pietilä, FM, tilastotieteilijä, THL, Helsinki

Veikko Salomaa, LKT, sisätautien erikoislääkäri, tutkimusprofessori (emeritus), THL, Helsinki

Marjut Varpula, LT, sisätautien ja kardiologian erikoislääkäri, HUS Sydän- ja keuhkokeskus

Sidonnaisuudet

Sidonnaisuusilmoitukset on kerätty 23.3.2022 julkaistun suosituksen laatimisen yhteydessä

Markku Eskola: Luento-, koulutus- ja asiantuntijapalkkiot: Amgen AB, Novo Nordisk, Edwards Lifesciences; Ohjaushankkeet: THL:n kansallinen sepelvaltimotaudin laaturekisteri.

Pertti Jääskeläinen: Sivutoimet: Konsultti, Satucon Oy; muutaman viikon tutkijajaksoja FinHCM-projektissa, KYS Medisiininen keskus ja Itä-Suomen yliopisto; Tutkimusrahoitus: Novartis Oy:n PARADISE-MI-tutkimus; Actelion Oy:n EXPOSURE-tutkimus; Luento-, koulutus- ja asiantuntijapalkkiot: Actelion, AstraZeneca, Bayer, BMS, BMS-Pfizer-allianssi, Boehringer Ingelheim, Cardiome, MSD, Novartis; Korvaukset seminaari- ja kongressikuluista: Actelion, Bayer, Boston Medical, Edwards Lifesciences, Hexacath, MSD, Terumo; Luottamustoimet: Suomen Kardiologisen Seuran hallitus, sihteeri 2016–2018; Muut sidonnaisuudet: Satucon Oy, asiantuntijalääkäri, aiempi osakeomistus (viimeisten 3 vuoden aikana), Orion Oy.

Johanna Keränen: Luento-, koulutus- ja asiantuntijapalkkiot: Sydänliitto, Digi-Tulppa-hankkeessa asiantuntijana, Boehringer Ingelheim, Amgen; Luottamustoimet: Suomen kardiologiset hoitajat, hallitus.

Heidi Lehtola: Sivutoimet: Oulun Sydänkeskus, kardiologian erikoislääkäri; Korvaukset seminaari- ja kongressikuluista: Boston Scientific, Edwards Lifesciences, Medtronic; Luottamustoimet: SKS, Sydänääni-lehden päätoimittaja.

Heidi Mahrberg: Sivutoimet: Toiminimi Heidi Mahrberg, yksityisvastaanotto Tays Sydänsairaalalla; Luento- koulutus- ja asiantuntijapalkkiot: Suomen Sydänliitto, Karpatiat ry, Hämeenmaan Sydänpiiri (nyk. Sydän-Suomen alue ry), Uudenmaan Sydänpiiri, Sydännuoret ja -aikuiset. Luottamustoimet: Käypä hoito, Sepelvaltimotauti-neuvottelukunnan jäsen; Suomen Sydänfysioterapeutit ry, hallituksen puheenjohtaja 2011–2019, hallituksen jäsen 2019–.

Tuula Meinander: Sivutoimet: Tampereen yliopisto, oikeuslääketiede, väitöskirjatutkija; Luento-, koulutus- ja asiantuntijapalkkiot: Suomen Lääkäriliitto, Suomalainen Lääkäriseura Duodecim, Suomen Kardiologinen Seura, Bayer Oy, Boehringer Ingelheim, Terve Media Oy; Korvaukset seminaari- ja kongressikuluista: Bayer Oy, Amgen AB; Luottamustoimet: Käyvän hoidon Sepelvaltimotautineuvottelukunnan sihteeri ja jäsen, Käyvän hoidon Diabetes-neuvottelukunnan sihteeri ja jäsen; Suomen Kardiologinen Seura, Sydänääni-lehden toimittaja ja nettitoimittaja, European Society of Cardiology, eurooppalaisen kardiologikoulutuksen opetussuunnitelman päivitystoimikunnan nuorten kardiologien edustaja, Pohjoismaisen työryhmän jäsen, Guidelines International Network, Tays Sydänsairaala 2018–, luottamusvaltuutettu.

Ari Palomäki: Sivutoimet: Tampereen yliopisto, Lääketieteen ja terveysteknologian tiedekunta, akuuttilääketieteen professori; Tutkimusrahoitus: Bayer Nordic Suomi Oy, Zenicor Medical Systems AB; Luento-, koulutus- ja asiantuntijapalkkiot: Bayer Nordic Suomi Oy, Oy Bristol-Myers Squibb (Finland) Ab, Pfizer Finland Oy, Sanofi Oy; Luottamustoimet: Suomen Akuuttilääketieteen Yhdistys ry:n puheenjohtaja, European Society for Emergency Medicine Councilin jäsen, European Society for Emergency Medicine Research Committeen jäsen, UEMS (European Specialist Association), Section and Board of Emergency Medicinen jäsen; Ohjaushankkeet: Lukuisat kehityshankkeet Kanta-Hämeen maakunnan/sairaanhoitopiirin alueella ja puitteissa, Tähtisairaala-yhteistyö (Kanta-Häme, Pirkanmaa ja Etelä-Pohjanmaa); Muut sidonnaisuudet: Hämeen Kanta Oy:n (ei th-alan toimintaa) hallituksen puheenjohtaja; Suomen lääketieteellinen informaatiopalvelu Oy:n (oma pienyritys muutaman ystävän kanssa, th-alan luentoja ym.) hallituksen puheenjohtaja; PAL Finland Oy:n (tuotekehitys, maahantuonti ja tukkumyynti (mm. sairaalatarvikkeiden – hengityssuojaimet ym. – maahantuontia) hallituksen jäsen.

Mikko Parry: Luento-, koulutus- ja asiantuntijapalkkiot: Boehringer Ingelheim, Bayer; Luottamustoimet: Suomen kardiologisen seuran akuuttijaoksen puheenjohtaja; Ohjaushankkeet: Apotti Oy, Apotti-asiantuntija.

Pertti Pasanen: Ei aiheeseen liittyviä sidonnaisuuksia.

Pekka Porela: Korvaukset seminaari- ja kongressikuluista: Bayer.

Jyrki Puolakka: Ei aiheeseen liittyviä sidonnaisuuksia.

Tuomas Rissanen: Tutkimusrahoitus: Boston Scientific, B. Braun; Luento-, koulutus- ja asiantuntijapalkkiot: Boston Scientific, B. Braun, Abbott, Bayer, BMS, MSD, AstraZeneca, Amgen, Boehringer Ingelheim; Korvaukset seminaari- ja kongressikuluista: Boston Scientific, B. Braun, Abbott, Medtronic, Cardirad; Luottamustoimet: Suomen Kardiologinen Seura, Sydänliitto; Muut sidonnaisuudet: Heart2Save, Amgen.

Essi Ryödi: Sivutoimet: Sydänlääkäri Essi Ryödi Oy, erikoislääkäri, toimitusjohtaja (kardiologin yksityisvastaanotto, luennointi, opetus- ja asiantuntijatehtävät); Tutkimusrahoitus: Duodecim Oy:n kannustusapuraha väitöskirjatyöhön; Luento-, koulutus- ja asiantuntijapalkkiot: NovoNordisk, BMS-Pfizer-allianssi, Bayer, Zora Biosciences, Suomen Kardiologinen Seura, MSD; Korvaukset seminaari- ja kongressikuluista: Boston Scientific, Abbot; Luottamustoimet: Suomen Kardiologisen Seuran hallituksen varasihteeri 2016–2018; Suomen Kardiologisen Seuran hallituksen puheenjohtaja 2018–2020 ja edellinen puheenjohtaja 2020–2022.

Antti Saraste: Sivutoimet: TYKS Sydänkeskus, Turun yliopistollinen keskussairaala, ylilääkäri; Tutkimusrahoitus: Astra Zeneca; Luento-, koulutus- ja asiantuntijapalkkiot: Astra Zeneca, Novartis, Bayer, Abbott, Amgen; Korvaukset seminaari- ja kongressikuluista: Bayer, Abbott, Boehringer Ingelheim; Luottamustoimet: Sydäntutkimussäätiö, Suomen Kardiologinen Seura, European Society of Cardiology.

Ilkka Tierala: Ei aiheeseen liittyviä sidonnaisuuksia.

Antti Valtola: Sivutoimet: Satucon Oy:n konsultti; Luento-, koulutus- ja asiantuntijapalkkiot: Oy Eli Lilly Finland Ab; Korvaukset seminaari- ja kongressikuluista: Abbott Finland Oy, Edwards Lifesciences Nordic Oy, Grex Medical Oy, Johnson & Johnson Finland Oy; Luottamustoimet: Suomen Thoraxkirurgiyhdistyksen hallituksen jäsen; Suomen Kardiologisen Seuran hallituksen jäsen; Muut sidonnaisuudet: Satucon Oy.

Kirjallisuusviite

Sepelvaltimotautikohtaus. Käypä hoito -suositus. Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin ja Suomen Kardiologisen Seuranasettama työryhmä. Helsinki: Suomalainen Lääkäriseura Duodecim, 2022 (viitattu pp.kk.vvvv). Saatavilla internetissä: www.kaypahoito.fi

Tarkemmat viittausohjeet: «http://www.kaypahoito.fi/web/kh/viittaaminen»5

Vastuun rajaus

Käypä hoito -suositukset ja Vältä viisaasti -suositukset ovat asiantuntijoiden laatimia yhteenvetoja yksittäisten sairauksien diagnostiikan ja hoidon vaikuttavuudesta. Suositukset toimivat lääkärin tai muun terveydenhuollon ammattilaisen päätöksenteon tukena hoitopäätöksiä tehtäessä. Ne eivät korvaa lääkärin tai muun terveydenhuollon ammattilaisen omaa arviota yksittäisen potilaan parhaasta mahdollisesta diagnostiikasta, hoidosta ja kuntoutuksesta hoitopäätöksiä tehtäessä.

Tiedonhakukäytäntö

Systemaattinen kirjallisuushaku on hoitosuosituksen perusta. Lue lisää artikkelista khk00007

Kirjallisuutta

  1. Sepelvaltimotautikohtaus: epästabiili angina pectoris ja sydäninfarkti ilman ST-nousuja – vaaran arviointi ja hoito. Käypä hoito -suositus. Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin ja Suomen Kardiologisen Seuran asettama työryhmä. Duodecim 2003;119:430-41
  2. Thygesen K, Alpert JS, Jaffe AS ym. Third universal definition of myocardial infarction. Eur Heart J 2012;33:2551-67 «PMID: 22922414»PubMed
  3. Fuster V, Badimon L, Badimon JJ ym. The pathogenesis of coronary artery disease and the acute coronary syndromes (1). N Engl J Med 1992;326:242-50 «PMID: 1727977»PubMed
  4. Fuster V, Badimon L, Badimon JJ ym. The pathogenesis of coronary artery disease and the acute coronary syndromes (2). N Engl J Med 1992;326:310-8 «PMID: 1728735»PubMed
  5. Koukkunen H, Salomaa V, Lehto S ym. Coronary events in persons aged 75 years or older in Finland from 1995 to 2002: the FINAMI study. Am J Geriatr Cardiol 2008;17:78-86 «PMID: 18326953»PubMed
  6. Salomaa V. Worrisome trends in the incidence of coronary artery disease events among young individuals. Eur J Prev Cardiol 2020;27:1175-1177 «PMID: 31941364»PubMed
  7. Tilastokeskus. Kuolemansyyt. http://tilastokeskus.fi/til/ksyyt/
  8. SWEDEHEART Annual Report 2019. Sivut 73 ja 78–9. https://www.ucr.uu.se/swedeheart/dokument-sh/arsrapporter-sh/1-swedeheart-annual-report-2019/
  9. Dudas K, Björck L, Jernberg T ym. Differences between acute myocardial infarction and unstable angina: a longitudinal cohort study reporting findings from the Register of Information and Knowledge about Swedish Heart Intensive Care Admissions (RIKS-HIA). BMJ Open 2013;3: «PMID: 23288269»PubMed
  10. Vikman S, Airaksinen K, Peuhkurinen K ym. Sepelvaltimokohtauksen hoito Suomessa. Duodecim 2005;121:753-9
  11. Heidenreich PA, Alloggiamento T, Melsop K ym. The prognostic value of troponin in patients with non-ST elevation acute coronary syndromes: a meta-analysis. J Am Coll Cardiol 2001;38:478-85 «PMID: 11499741»PubMed
  12. Morrow DA, Cannon CP, Rifai N ym. Ability of minor elevations of troponins I and T to predict benefit from an early invasive strategy in patients with unstable angina and non-ST elevation myocardial infarction: results from a randomized trial. JAMA 2001;286:2405-12 «PMID: 11712935»PubMed
  13. Savonitto S, Ardissino D, Granger CB ym. Prognostic value of the admission electrocardiogram in acute coronary syndromes. JAMA 1999;281:707-13 «PMID: 10052440»PubMed
  14. Diderholm E, Andrén B, Frostfeldt G ym. ST depression in ECG at entry indicates severe coronary lesions and large benefits of an early invasive treatment strategy in unstable coronary artery disease; the FRISC II ECG substudy. The Fast Revascularisation during InStability in Coronary artery disease. Eur Heart J 2002;23:41-9 «PMID: 11741361»PubMed
  15. Jernberg T, Lindahl B, Wallentin L. ST-segment monitoring with continuous 12-lead ECG improves early risk stratification in patients with chest pain and ECG nondiagnostic of acute myocardial infarction. J Am Coll Cardiol 1999;34:1413-9 «PMID: 10551686»PubMed
  16. Morrow DA, Antman EM, Charlesworth A ym. TIMI risk score for ST-elevation myocardial infarction: A convenient, bedside, clinical score for risk assessment at presentation: An intravenous nPA for treatment of infarcting myocardium early II trial substudy. Circulation 2000;102:2031-7 «PMID: 11044416»PubMed
  17. Lansky AJ, Goto K, Cristea E ym. Clinical and angiographic predictors of short- and long-term ischemic events in acute coronary syndromes: results from the Acute Catheterization and Urgent Intervention Triage strategY (ACUITY) trial. Circ Cardiovasc Interv 2010;3:308-16 «PMID: 20647564»PubMed
  18. Eagle KA, Lim MJ, Dabbous OH ym. A validated prediction model for all forms of acute coronary syndrome: estimating the risk of 6-month postdischarge death in an international registry. JAMA 2004;291:2727-33 «PMID: 15187054»PubMed
  19. Liakos M, Parikh PB. Gender Disparities in Presentation, Management, and Outcomes of Acute Myocardial Infarction. Curr Cardiol Rep 2018;20:64 «PMID: 29909444»PubMed
  20. Kanic V, Vollrath M, Tapajner A ym. Sex-Related 30-Day and Long-Term Mortality in Acute Myocardial Infarction Patients Treated with Percutaneous Coronary Intervention. J Womens Health (Larchmt) 2017;26:374-379 «PMID: 28355097»PubMed
  21. Peters SAE, Colantonio LD, Dai Y ym. Trends in Recurrent Coronary Heart Disease After Myocardial Infarction Among US Women and Men Between 2008 and 2017. Circulation 2021;143:650-660 «PMID: 32951451»PubMed
  22. Walli-Attaei M, Joseph P, Rosengren A ym. Variations between women and men in risk factors, treatments, cardiovascular disease incidence, and death in 27 high-income, middle-income, and low-income countries (PURE): a prospective cohort study. Lancet 2020;396:97-109 «PMID: 32445693»PubMed
  23. Dou Q, Wang W, Wang H ym. Prognostic value of frailty in elderly patients with acute coronary syndrome: a systematic review and meta-analysis. BMC Geriatr 2019;19:222 «PMID: 31416442»PubMed
  24. Ponikowski P, Voors AA, Anker SD ym. 2016 ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure: The Task Force for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure of the European Society of Cardiology (ESC)Developed with the special contribution of the Heart Failure Association (HFA) of the ESC. Eur Heart J 2016;37:2129-2200 «PMID: 27206819»PubMed
  25. Piironen M, Ukkola O, Huikuri H ym. Trends in long-term prognosis after acute coronary syndrome. Eur J Prev Cardiol 2017;24:274-280 «PMID: 27856805»PubMed
  26. Jernberg T, Hasvold P, Henriksson M ym. Cardiovascular risk in post-myocardial infarction patients: nationwide real world data demonstrate the importance of a long-term perspective. Eur Heart J 2015;36:1163-70 «PMID: 25586123»PubMed
  27. Knuuti J, Wijns W, Saraste A ym. 2019 ESC Guidelines for the diagnosis and management of chronic coronary syndromes. Eur Heart J 2020;41:407-477 «PMID: 31504439»PubMed
  28. Rubini Gimenez M, Reiter M, Twerenbold R ym. Sex-specific chest pain characteristics in the early diagnosis of acute myocardial infarction. JAMA Intern Med 2014;174:241-9 «PMID: 24275751»PubMed
  29. Devon HA, Rosenfeld A, Steffen AD ym. Sensitivity, specificity, and sex differences in symptoms reported on the 13-item acute coronary syndrome checklist. J Am Heart Assoc 2014;3:e000586 «PMID: 24695650»PubMed
  30. van der Meer MG, Backus BE, van der Graaf Y ym. The diagnostic value of clinical symptoms in women and men presenting with chest pain at the emergency department, a prospective cohort study. PLoS One 2015;10:e0116431 «PMID: 25590466»PubMed
  31. Brush JE Jr, Krumholz HM, Greene EJ ym. Sex Differences in Symptom Phenotypes Among Patients With Acute Myocardial Infarction. Circ Cardiovasc Qual Outcomes 2020;13:e005948 «PMID: 32063049»PubMed
  32. Swap CJ, Nagurney JT. Value and limitations of chest pain history in the evaluation of patients with suspected acute coronary syndromes. JAMA 2005;294:2623-9 «PMID: 16304077»PubMed
  33. Kardiologia. Airaksinen J, Aalto-Setälä K, Hartikainen H ym. (toim.). 3. uudistettu painos. Kustannus Oy Duodecim 2016. s. 444
  34. Kardiologia. Airaksinen J, Aalto-Setälä K, Hartikainen H ym. (toim.). 3. uudistettu painos. Kustannus Oy Duodecim 2016. ss. 442-55
  35. Savonitto S, Fusco R, Granger CB ym. Clinical, electrocardiographic, and biochemical data for immediate risk stratification in acute coronary syndromes. Ann Noninvasive Electrocardiol 2001;6:64-77 «PMID: 11174865»PubMed
  36. Saitoh M, Matsuo K, Nomoto S ym. Prognostic significance of electrocardiographic change during anginal attack in patients with unstable angina. Intern Med 2000;39:369-74 «PMID: 10830175»PubMed
  37. Noble RJ, Rothbaum DA, Knoebel SB ym. Normalization of abnormal T waves in ischemia. Arch Intern Med 1976;136:391-5 «PMID: 1267547»PubMed
  38. Eskola MJ, Holmvang L, Nikus KC ym. The electrocardiographic window of opportunity to treat vs. the different evolving stages of ST-elevation myocardial infarction: correlation with therapeutic approach, coronary anatomy, and outcome in the DANAMI-2 trial. Eur Heart J 2007;28:2985-91 «PMID: 17932102»PubMed
  39. Leivo J, Anttonen E, Jolly SS ym. The high-risk ECG pattern of ST-elevation myocardial infarction: A substudy of the randomized trial of primary PCI with or without routine manual thrombectomy (TOTAL trial). Int J Cardiol 2020;319:40-45 «PMID: 32470531»PubMed
  40. Nikus KC, Eskola MJ. EKG sepelvaltimokohtauksen vaaran arvioinnissa. Suom Lääkäril 2004;59:2365-72
  41. Nikus KC, Eskola MJ, Porela P, Airaksinen J. EKG:n iskemia-aste uhkaavan ST-nousuinfarktin yksilöllisessä vaaran arvioinnissa. Suom Lääkäril 2008;63:1509-14
  42. Nikus K, Pahlm O, Wagner G ym. Electrocardiographic classification of acute coronary syndromes: a review by a committee of the International Society for Holter and Non-Invasive Electrocardiology. J Electrocardiol 2010;43:91-103 «PMID: 19913800»PubMed
  43. Cannon CP, McCabe CH, Stone PH ym. The electrocardiogram predicts one-year outcome of patients with unstable angina and non-Q wave myocardial infarction: results of the TIMI III Registry ECG Ancillary Study. Thrombolysis in Myocardial Ischemia. J Am Coll Cardiol 1997;30:133-40 «PMID: 9207634»PubMed
  44. Nikus KC, Eskola MJ, Sclarovsky S. Electrocardiographic presentations of left main or severe triple vessel disease in acute coronary syndromes--an overview. J Electrocardiol 2006;39:S68-72 «PMID: 16934826»PubMed
  45. Nikus KC, Eskola MJ, Virtanen VK ym. ST-depression with negative T waves in leads V4-V5--a marker of severe coronary artery disease in non-ST elevation acute coronary syndrome: a prospective study of Angina at rest, with troponin, clinical, electrocardiographic, and angiographic correlation. Ann Noninvasive Electrocardiol 2004;9:207-14 «PMID: 15245335»PubMed
  46. Edwards WD, Tajik AJ, Seward JB. Standardized nomenclature and anatomic basis for regional tomographic analysis of the heart. Mayo Clin Proc 1981;56:479-97 «PMID: 7266059»PubMed
  47. Parkinson J, Bedford DE. Successive changes in the electrocardiogram after cardiac infarction (coronary thrombosis). Heart 1928;14:195-239
  48. HELLERSTEIN HK, KATZ LN. The electrical effects of injury at various myocardial locations. Am Heart J 1948;36:184-220 «PMID: 18873258»PubMed
  49. Sclarovsky S (toim.) Electrocardiography of acute myocardial ischemic syndromes. Martin Dunitz, London 1999
  50. Johnson NP, Chavez JF, Mosley WJ 2nd ym. Performance of electrocardiographic criteria to differentiate Takotsubo cardiomyopathy from acute anterior ST elevation myocardial infarction. Int J Cardiol 2013;164:345-8 «PMID: 21802749»PubMed
  51. Kardiologia. Airaksinen J, Aalto-Setälä K, Hartikainen H ym. (toim.). 3. uudistettu painos. Kustannus Oy Duodecim 2016. s. 447
  52. Mills NL, Churchhouse AM, Lee KK ym. Implementation of a sensitive troponin I assay and risk of recurrent myocardial infarction and death in patients with suspected acute coronary syndrome. JAMA 2011;305:1210-6 «PMID: 21427373»PubMed
  53. Hochholzer W, Reichlin T, Twerenbold R ym. Incremental value of high-sensitivity cardiac troponin T for risk prediction in patients with suspected acute myocardial infarction. Clin Chem 2011;57:1318-26 «PMID: 21771945»PubMed
  54. Twerenbold R, Neumann JT, Sörensen NA ym. Prospective Validation of the 0/1-h Algorithm for Early Diagnosis of Myocardial Infarction. J Am Coll Cardiol 2018;72:620-632 «PMID: 30071991»PubMed
  55. Keller T, Zeller T, Peetz D ym. Sensitive troponin I assay in early diagnosis of acute myocardial infarction. N Engl J Med 2009;361:868-77 «PMID: 19710485»PubMed
  56. Reichlin T, Hochholzer W, Bassetti S ym. Early diagnosis of myocardial infarction with sensitive cardiac troponin assays. N Engl J Med 2009;361:858-67 «PMID: 19710484»PubMed
  57. Chew DP, Lambrakis K, Blyth A ym. A Randomized Trial of a 1-Hour Troponin T Protocol in Suspected Acute Coronary Syndromes: The Rapid Assessment of Possible Acute Coronary Syndrome in the Emergency Department With High-Sensitivity Troponin T Study (RAPID-TnT). Circulation 2019;140:1543-1556 «PMID: 31478763»PubMed
  58. Bandstein N, Ljung R, Johansson M ym. Undetectable high-sensitivity cardiac troponin T level in the emergency department and risk of myocardial infarction. J Am Coll Cardiol 2014;63:2569-2578 «PMID: 24694529»PubMed
  59. Twerenbold R, Jaffe A, Reichlin T ym. High-sensitive troponin T measurements: what do we gain and what are the challenges? Eur Heart J 2012;33:579-86 «PMID: 22267244»PubMed
  60. Reichlin T, Schindler C, Drexler B ym. One-hour rule-out and rule-in of acute myocardial infarction using high-sensitivity cardiac troponin T. Arch Intern Med 2012;172:1211-8 «PMID: 22892889»PubMed
  61. Collet JP, Thiele H, Barbato E ym. 2020 ESC Guidelines for the management of acute coronary syndromes in patients presenting without persistent ST-segment elevation. Eur Heart J 2021;42:1289-1367 «PMID: 32860058»PubMed
  62. Laugaudin G, Kuster N, Petiton A ym. Kinetics of high-sensitivity cardiac troponin T and I differ in patients with ST-segment elevation myocardial infarction treated by primary coronary intervention. Eur Heart J Acute Cardiovasc Care 2016;5:354-63 «PMID: 25943557»PubMed
  63. Vavik V, Pedersen EKR, Svingen GFT ym. Usefulness of Higher Levels of Cardiac Troponin T in Patients With Stable Angina Pectoris to Predict Risk of Acute Myocardial Infarction. Am J Cardiol 2018;122:1142-1147 «PMID: 30146101»PubMed
  64. Januzzi JL Jr, Suchindran S, Hoffmann U ym. Single-Molecule hsTnI and Short-Term Risk in Stable Patients With Chest Pain. J Am Coll Cardiol 2019;73:251-260 «PMID: 30678753»PubMed
  65. Apple FS, Murakami MM, Pearce LA ym. Predictive value of cardiac troponin I and T for subsequent death in end-stage renal disease. Circulation 2002;106:2941-5 «PMID: 12460876»PubMed
  66. de Lemos JA, Drazner MH, Omland T ym. Association of troponin T detected with a highly sensitive assay and cardiac structure and mortality risk in the general population. JAMA 2010;304:2503-12 «PMID: 21139111»PubMed
  67. Paana T, Jaakkola S, Bamberg K ym. Cardiac troponin elevations in marathon runners. Role of coronary atherosclerosis and skeletal muscle injury. The MaraCat Study. Int J Cardiol 2019;295:25-28 «PMID: 31420104»PubMed
  68. Ibanez B, James S, Agewall S ym. 2017 ESC Guidelines for the management of acute myocardial infarction in patients presenting with ST-segment elevation: The Task Force for the management of acute myocardial infarction in patients presenting with ST-segment elevation of the European Society of Cardiology (ESC). Eur Heart J 2018;39:119-177 «PMID: 28886621»PubMed
  69. St John Sutton M, Pfeffer MA, Plappert T ym. Quantitative two-dimensional echocardiographic measurements are major predictors of adverse cardiovascular events after acute myocardial infarction. The protective effects of captopril. Circulation 1994;89:68-75 «PMID: 8281697»PubMed
  70. Neskovic AN, Hagendorff A, Lancellotti P ym. Emergency echocardiography: the European Association of Cardiovascular Imaging recommendations. Eur Heart J Cardiovasc Imaging 2013;14:1-11 «PMID: 23239795»PubMed
  71. Foy AJ, Liu G, Davidson WR Jr ym. Comparative effectiveness of diagnostic testing strategies in emergency department patients with chest pain: an analysis of downstream testing, interventions, and outcomes. JAMA Intern Med 2015;175:428-36 «PMID: 25622287»PubMed
  72. Kunadian V, Chieffo A, Camici PG ym. An EAPCI Expert Consensus Document on Ischaemia with Non-Obstructive Coronary Arteries in Collaboration with European Society of Cardiology Working Group on Coronary Pathophysiology & Microcirculation Endorsed by Coronary Vasomotor Disorders International Study Group. Eur Heart J 2020;41:3504-3520 «PMID: 32626906»PubMed
  73. Kardiologia. Airaksinen J, Aalto-Setälä K, Hartikainen H ym. (toim.). 3. uudistettu painos. Kustannus Oy Duodecim 2016. s. 443
  74. Boden WE, Eagle K, Granger CB. Reperfusion strategies in acute ST-segment elevation myocardial infarction: a comprehensive review of contemporary management options. J Am Coll Cardiol 2007;50:917-29 «PMID: 17765117»PubMed
  75. Chan AW, Kornder J, Elliott H ym. Improved survival associated with pre-hospital triage strategy in a large regional ST-segment elevation myocardial infarction program. JACC Cardiovasc Interv 2012;5:1239-46 «PMID: 23257372»PubMed
  76. Ducas RA, Labos C, Allen D ym. Association of Pre-hospital ECG Administration With Clinical Outcomes in ST-Segment Myocardial Infarction: A Systematic Review and Meta-analysis. Can J Cardiol 2016;32:1531-1541 «PMID: 27707525»PubMed
  77. Nam J, Caners K, Bowen JM ym. Systematic review and meta-analysis of the benefits of out-of-hospital 12-lead ECG and advance notification in ST-segment elevation myocardial infarction patients. Ann Emerg Med 2014;64:176-86, 186.e1-9 «PMID: 24368054»PubMed
  78. Cantor WJ, Hoogeveen P, Robert A ym. Prehospital diagnosis and triage of ST-elevation myocardial infarction by paramedics without advanced care training. Am Heart J 2012;164:201-6 «PMID: 22877805»PubMed
  79. Hofmann R, James SK, Jernberg T ym. Oxygen Therapy in Suspected Acute Myocardial Infarction. N Engl J Med 2017;377:1240-1249 «PMID: 28844200»PubMed
  80. Sepehrvand N, James SK, Stub D ym. Effects of supplemental oxygen therapy in patients with suspected acute myocardial infarction: a meta-analysis of randomised clinical trials. Heart 2018;104:1691-1698 «PMID: 29599378»PubMed
  81. Cabello JB, Burls A, Emparanza JI ym. Oxygen therapy for acute myocardial infarction. Cochrane Database Syst Rev 2016;12:CD007160 «PMID: 27991651»PubMed
  82. Kubica J, Adamski P, Ostrowska M ym. Morphine delays and attenuates ticagrelor exposure and action in patients with myocardial infarction: the randomized, double-blind, placebo-controlled IMPRESSION trial. Eur Heart J 2016;37:245-52 «PMID: 26491112»PubMed
  83. Bellandi B, Zocchi C, Xanthopoulou I ym. Morphine use and myocardial reperfusion in patients with acute myocardial infarction treated with primary PCI. Int J Cardiol 2016;221:567-71 «PMID: 27420579»PubMed
  84. Ibrahim K, Goli RR, Shah R ym. Effect of intravenous fentanyl on ticagrelor absorption and platelet inhibition among patients undergoing percutaneous coronary intervention: Design, rationale, and sample characteristics of the PACIFY randomized trial. Contemp Clin Trials 2018;64:8-12 «PMID: 29170073»PubMed
  85. Hobl EL, Stimpfl T, Ebner J ym. Morphine decreases clopidogrel concentrations and effects: a randomized, double-blind, placebo-controlled trial. J Am Coll Cardiol 2014;63:630-635 «PMID: 24315907»PubMed
  86. Silvain J, Storey RF, Cayla G ym. P2Y12 receptor inhibition and effect of morphine in patients undergoing primary PCI for ST-segment elevation myocardial infarction. The PRIVATE-ATLANTIC study. Thromb Haemost 2016;116:369-78 «PMID: 27196998»PubMed
  87. McEvoy JW, Ibrahim K, Kickler TS ym. Effect of Intravenous Fentanyl on Ticagrelor Absorption and Platelet Inhibition Among Patients Undergoing Percutaneous Coronary Intervention: The PACIFY Randomized Clinical Trial (Platelet Aggregation With Ticagrelor Inhibition and Fentanyl). Circulation 2018;137:307-309 «PMID: 29046319»PubMed
  88. Elgendy IY, Elgendy AY, Mahmoud AN ym. Intravenous ß-blockers for patients undergoing primary percutaneous coronary intervention: A meta-analysis of randomized trials. Int J Cardiol 2016;223:891-897 «PMID: 27584567»PubMed
  89. Sterling LH, Filion KB, Atallah R ym. Intravenous beta-blockers in ST-segment elevation myocardial infarction: A systematic review and meta-analysis. Int J Cardiol 2017;228:295-302 «PMID: 27866018»PubMed
  90. Hoedemaker NP, Roolvink V, de Winter RJ ym. Early intravenous beta-blockers in patients undergoing primary percutaneous coronary intervention for ST-segment elevation myocardial infarction: A patient-pooled meta-analysis of randomized clinical trials. Eur Heart J Acute Cardiovasc Care 2020;9:469-477 «PMID: 30759994»PubMed
  91. Safi S, Sethi NJ, Nielsen EE ym. Beta-blockers for suspected or diagnosed acute myocardial infarction. Cochrane Database Syst Rev 2019;12:CD012484 «PMID: 31845756»PubMed
  92. Chatterjee S, Chaudhuri D, Vedanthan R ym. Early intravenous beta-blockers in patients with acute coronary syndrome--a meta-analysis of randomized trials. Int J Cardiol 2013;168:915-21 «PMID: 23168009»PubMed
  93. Bangalore S, Makani H, Radford M ym. Clinical outcomes with ß-blockers for myocardial infarction: a meta-analysis of randomized trials. Am J Med 2014;127:939-53 «PMID: 24927909»PubMed
  94. Chen ZM, Pan HC, Chen YP ym. Early intravenous then oral metoprolol in 45,852 patients with acute myocardial infarction: randomised placebo-controlled trial. Lancet 2005;366:1622-32 «PMID: 16271643»PubMed
  95. Kontos MC, Diercks DB, Ho PM ym. Treatment and outcomes in patients with myocardial infarction treated with acute ß-blocker therapy: results from the American College of Cardiology's NCDR(®). Am Heart J 2011;161:864-70 «PMID: 21570515»PubMed
  96. Casella G, Ottani F, Ortolani P ym. Off-hour primary percutaneous coronary angioplasty does not affect outcome of patients with ST-Segment elevation acute myocardial infarction treated within a regional network for reperfusion: The REAL (Registro Regionale Angioplastiche dell'Emilia-Romagna) registry. JACC Cardiovasc Interv 2011;4:270-8 «PMID: 21435603»PubMed
  97. Armstrong PW, Gershlick AH, Goldstein P ym. Fibrinolysis or primary PCI in ST-segment elevation myocardial infarction. N Engl J Med 2013;368:1379-87 «PMID: 23473396»PubMed
  98. Indications for fibrinolytic therapy in suspected acute myocardial infarction: collaborative overview of early mortality and major morbidity results from all randomised trials of more than 1000 patients. Fibrinolytic Therapy Trialists' (FTT) Collaborative Group. Lancet 1994;343:311-22 «PMID: 7905143»PubMed
  99. Randomised trial of late thrombolysis in patients with suspected acute myocardial infarction. EMERAS (Estudio Multicéntrico Estreptoquinasa Repúblicas de América del Sur) Collaborative Group. Lancet 1993;342:767-72 «PMID: 8103875»PubMed
  100. Newby LK, Rutsch WR, Califf RM ym. Time from symptom onset to treatment and outcomes after thrombolytic therapy. GUSTO-1 Investigators. J Am Coll Cardiol 1996;27:1646-55 «PMID: 8636549»PubMed
  101. Califf RM, O'Neil W, Stack RS ym. Failure of simple clinical measurements to predict perfusion status after intravenous thrombolysis. Ann Intern Med 1988;108:658-62 «PMID: 3128953»PubMed
  102. Van de Werf F, Bax J, Betriu A ym. Management of acute myocardial infarction in patients presenting with persistent ST-segment elevation: the Task Force on the Management of ST-Segment Elevation Acute Myocardial Infarction of the European Society of Cardiology. Eur Heart J 2008;29:2909-45 «PMID: 19004841»PubMed
  103. Binanay C, Califf RM, Hasselblad V ym. Evaluation study of congestive heart failure and pulmonary artery catheterization effectiveness: the ESCAPE trial. JAMA 2005;294:1625-33 «PMID: 16204662»PubMed
  104. Combes A, Price S, Slutsky AS ym. Temporary circulatory support for cardiogenic shock. Lancet 2020;396:199-212 «PMID: 32682486»PubMed
  105. Thiele H, Ohman EM, de Waha-Thiele S ym. Management of cardiogenic shock complicating myocardial infarction: an update 2019. Eur Heart J 2019;40:2671-2683 «PMID: 31274157»PubMed
  106. Mehta RH, Lopes RD, Ballotta A ym. Percutaneous coronary intervention or coronary artery bypass surgery for cardiogenic shock and multivessel coronary artery disease? Am Heart J 2010;159:141-7 «PMID: 20102880»PubMed
  107. Fang M, Cao H, Wang Z. Levosimendan in patients with cardiogenic shock complicating myocardial infarction: A meta-analysis. Med Intensiva (Engl Ed) 2018;42:409-415 «PMID: 29126662»PubMed
  108. Thiele H, Zeymer U, Neumann FJ ym. Intraaortic balloon support for myocardial infarction with cardiogenic shock. N Engl J Med 2012;367:1287-96 «PMID: 22920912»PubMed
  109. Thiagarajan RR, Barbaro RP, Rycus PT ym. Extracorporeal Life Support Organization Registry International Report 2016. ASAIO J 2017;63:60-67 «PMID: 27984321»PubMed
  110. Claassens DMF, Vos GJA, Bergmeijer TO ym. A Genotype-Guided Strategy for Oral P2Y12 Inhibitors in Primary PCI. N Engl J Med 2019;381:1621-1631 «PMID: 31479209»PubMed
  111. Yusuf S, Mehta SR, Chrolavicius S ym. Effects of fondaparinux on mortality and reinfarction in patients with acute ST-segment elevation myocardial infarction: the OASIS-6 randomized trial. JAMA 2006;295:1519-30 «PMID: 16537725»PubMed
  112. Cohen M, Demers C, Gurfinkel EP ym. A comparison of low-molecular-weight heparin with unfractionated heparin for unstable coronary artery disease. Efficacy and Safety of Subcutaneous Enoxaparin in Non-Q-Wave Coronary Events Study Group. N Engl J Med 1997;337:447-52 «PMID: 9250846»PubMed
  113. Antman EM. TIMI 11B. Enoxaparin versus unfractionated heparin for unstable angina or non-Q-wave myocardial infarction: a double-blind, placebo-controlled, parallel-group, multicenter trial. Rationale, study design, and methods. Thrombolysis in Myocardial Infarction (TIMI) 11B Trial Investigators. Am Heart J 1998;135:S353-60 «PMID: 9628449»PubMed
  114. Low-molecular-weight heparin during instability in coronary artery disease, Fragmin during Instability in Coronary Artery Disease (FRISC) study group. Lancet 1996;347:561-8 «PMID: 8596317»PubMed
  115. Long-term low-molecular-mass heparin in unstable coronary-artery disease: FRISC II prospective randomised multicentre study. FRagmin and Fast Revascularisation during InStability in Coronary artery disease. Investigators. Lancet 1999;354:701-7 «PMID: 10475180»PubMed
  116. Fifth Organization to Assess Strategies in Acute Ischemic Syndromes Investigators., Yusuf S, Mehta SR ym. Comparison of fondaparinux and enoxaparin in acute coronary syndromes. N Engl J Med 2006;354:1464-76 «PMID: 16537663»PubMed
  117. Gibson CM, Mehran R, Bode C ym. Prevention of Bleeding in Patients with Atrial Fibrillation Undergoing PCI. N Engl J Med 2016;375:2423-2434 «PMID: 27959713»PubMed
  118. Cannon CP, Bhatt DL, Oldgren J ym. Dual Antithrombotic Therapy with Dabigatran after PCI in Atrial Fibrillation. N Engl J Med 2017;377:1513-1524 «PMID: 28844193»PubMed
  119. Lopes RD, Heizer G, Aronson R ym. Antithrombotic Therapy after Acute Coronary Syndrome or PCI in Atrial Fibrillation. N Engl J Med 2019;380:1509-1524 «PMID: 30883055»PubMed
  120. Vranckx P, Valgimigli M, Eckardt L ym. Edoxaban-based versus vitamin K antagonist-based antithrombotic regimen after successful coronary stenting in patients with atrial fibrillation (ENTRUST-AF PCI): a randomised, open-label, phase 3b trial. Lancet 2019;394:1335-1343 «PMID: 31492505»PubMed
  121. Ferguson JJ, Califf RM, Antman EM ym. Enoxaparin vs unfractionated heparin in high-risk patients with non-ST-segment elevation acute coronary syndromes managed with an intended early invasive strategy: primary results of the SYNERGY randomized trial. JAMA 2004;292:45-54 «PMID: 15238590»PubMed
  122. Erlinge D, Omerovic E, Fröbert O ym. Bivalirudin versus Heparin Monotherapy in Myocardial Infarction. N Engl J Med 2017;377:1132-1142 «PMID: 28844201»PubMed
  123. Zhang S, Gao W, Li H ym. Efficacy and safety of bivalirudin versus heparin in patients undergoing percutaneous coronary intervention: A meta-analysis of randomized controlled trials. Int J Cardiol 2016;209:87-95 «PMID: 26882192»PubMed
  124. Wiviott SD, Braunwald E, McCabe CH ym. Prasugrel versus clopidogrel in patients with acute coronary syndromes. N Engl J Med 2007;357:2001-15 «PMID: 17982182»PubMed
  125. Wallentin L, Becker RC, Budaj A ym. Ticagrelor versus clopidogrel in patients with acute coronary syndromes. N Engl J Med 2009;361:1045-57 «PMID: 19717846»PubMed
  126. Gimbel M, Qaderdan K, Willemsen L ym. Clopidogrel versus ticagrelor or prasugrel in patients aged 70 years or older with non-ST-elevation acute coronary syndrome (POPular AGE): the randomised, open-label, non-inferiority trial. Lancet 2020;395:1374-1381 «PMID: 32334703»PubMed
  127. Motovska Z, Hlinomaz O, Miklik R ym. Prasugrel Versus Ticagrelor in Patients With Acute Myocardial Infarction Treated With Primary Percutaneous Coronary Intervention: Multicenter Randomized PRAGUE-18 Study. Circulation 2016;134:1603-1612 «PMID: 27576777»PubMed
  128. Motovska Z, Hlinomaz O, Kala P ym. 1-Year Outcomes of Patients Undergoing Primary Angioplasty for Myocardial Infarction Treated With Prasugrel Versus Ticagrelor. J Am Coll Cardiol 2018;71:371-381 «PMID: 29154813»PubMed
  129. Schüpke S, Neumann FJ, Menichelli M ym. Ticagrelor or Prasugrel in Patients with Acute Coronary Syndromes. N Engl J Med 2019;381:1524-1534 «PMID: 31475799»PubMed
  130. Urban P, Mehran R, Colleran R ym. Defining High Bleeding Risk in Patients Undergoing Percutaneous Coronary Intervention. Circulation 2019;140:240-261 «PMID: 31116032»PubMed
  131. Navarese EP, Khan SU, Kolodziejczak M ym. Comparative Efficacy and Safety of Oral P2Y12 Inhibitors in Acute Coronary Syndrome: Network Meta-Analysis of 52 816 Patients From 12 Randomized Trials. Circulation 2020;142:150-160 «PMID: 32468837»PubMed
  132. Montalescot G, Bolognese L, Dudek D ym. Pretreatment with prasugrel in non-ST-segment elevation acute coronary syndromes. N Engl J Med 2013;369:999-1010 «PMID: 23991622»PubMed
  133. Labos C, Dasgupta K, Nedjar H ym. Risk of bleeding associated with combined use of selective serotonin reuptake inhibitors and antiplatelet therapy following acute myocardial infarction. CMAJ 2011;183:1835-43 «PMID: 21948719»PubMed
  134. Kobayashi Y, Lønborg J, Jong A ym. Prognostic Value of the Residual SYNTAX Score After Functionally Complete Revascularization in ACS. J Am Coll Cardiol 2018;72:1321-1329 «PMID: 30213322»PubMed
  135. Valgimigli M, Frigoli E, Heg D ym. Dual Antiplatelet Therapy after PCI in Patients at High Bleeding Risk. N Engl J Med 2021;385:1643-1655 «PMID: 34449185»PubMed
  136. Windecker S, Latib A, Kedhi E ym. Polymer-based or Polymer-free Stents in Patients at High Bleeding Risk. N Engl J Med 2020;382:1208-1218 «PMID: 32050061»PubMed
  137. Angiolillo DJ, Rollini F, Storey RF ym. International Expert Consensus on Switching Platelet P2Y12 Receptor-Inhibiting Therapies. Circulation 2017;136:1955-1975 «PMID: 29084738»PubMed
  138. Dewilde WJ, Oirbans T, Verheugt FW ym. Use of clopidogrel with or without aspirin in patients taking oral anticoagulant therapy and undergoing percutaneous coronary intervention: an open-label, randomised, controlled trial. Lancet 2013;381:1107-15 «PMID: 23415013»PubMed
  139. Szummer K, Montez-Rath ME, Alfredsson J ym. Comparison Between Ticagrelor and Clopidogrel in Elderly Patients With an Acute Coronary Syndrome: Insights From the SWEDEHEART Registry. Circulation 2020;142:1700-1708 «PMID: 32867508»PubMed
  140. Doll JA, Neely ML, Roe MT ym. Impact of CYP2C19 Metabolizer Status on Patients With ACS Treated With Prasugrel Versus Clopidogrel. J Am Coll Cardiol 2016;67:936-947 «PMID: 26916483»PubMed
  141. Roe MT, Armstrong PW, Fox KA ym. Prasugrel versus clopidogrel for acute coronary syndromes without revascularization. N Engl J Med 2012;367:1297-309 «PMID: 22920930»PubMed
  142. Mehran R, Baber U, Sharma SK ym. Ticagrelor with or without Aspirin in High-Risk Patients after PCI. N Engl J Med 2019;381:2032-2042 «PMID: 31556978»PubMed
  143. Kim BK, Hong SJ, Cho YH ym. Effect of Ticagrelor Monotherapy vs Ticagrelor With Aspirin on Major Bleeding and Cardiovascular Events in Patients With Acute Coronary Syndrome: The TICO Randomized Clinical Trial. JAMA 2020;323:2407-2416 «PMID: 32543684»PubMed
  144. Steg PG, Bhatt DL, Hamm CW ym. Effect of cangrelor on periprocedural outcomes in percutaneous coronary interventions: a pooled analysis of patient-level data. Lancet 2013;382:1981-92 «PMID: 24011551»PubMed
  145. De Luca G, Navarese EP, Cassetti E ym. Meta-analysis of randomized trials of glycoprotein IIb/IIIa inhibitors in high-risk acute coronary syndromes patients undergoing invasive strategy. Am J Cardiol 2011;107:198-203 «PMID: 21211597»PubMed
  146. Sciahbasi A, Biondi-Zoccai G, Romagnoli E ym. Routine upstream versus selective downstream administration of glycoprotein IIb/IIIa inhibitors in patients with non-ST-elevation acute coronary syndromes: a meta-analysis of randomized trials. Int J Cardiol 2012;155:243-8 «PMID: 21035214»PubMed
  147. Anderson HV, Cannon CP, Stone PH ym. One-year results of the Thrombolysis in Myocardial Infarction (TIMI) IIIB clinical trial. A randomized comparison of tissue-type plasminogen activator versus placebo and early invasive versus early conservative strategies in unstable angina and non-Q wave myocardial infarction. J Am Coll Cardiol 1995;26:1643-50 «PMID: 7594098»PubMed
  148. Invasive compared with non-invasive treatment in unstable coronary-artery disease: FRISC II prospective randomised multicentre study. FRagmin and Fast Revascularisation during InStability in Coronary artery disease Investigators. Lancet 1999;354:708-15 «PMID: 10475181»PubMed
  149. Cannon CP, Weintraub WS, Demopoulos LA ym. Comparison of early invasive and conservative strategies in patients with unstable coronary syndromes treated with the glycoprotein IIb/IIIa inhibitor tirofiban. N Engl J Med 2001;344:1879-87 «PMID: 11419424»PubMed
  150. Fox KA, Poole-Wilson P, Clayton TC ym. 5-year outcome of an interventional strategy in non-ST-elevation acute coronary syndrome: the British Heart Foundation RITA 3 randomised trial. Lancet 2005;366:914-20 «PMID: 16154018»PubMed
  151. Lagerqvist B, Husted S, Kontny F ym. 5-year outcomes in the FRISC-II randomised trial of an invasive versus a non-invasive strategy in non-ST-elevation acute coronary syndrome: a follow-up study. Lancet 2006;368:998-1004 «PMID: 16980115»PubMed
  152. Neumann FJ, Sousa-Uva M, Ahlsson A ym. 2018 ESC/EACTS Guidelines on myocardial revascularization. Eur Heart J 2019;40:87-165 «PMID: 30165437»PubMed
  153. Palmerini T, Benedetto U, Biondi-Zoccai G ym. Long-Term Safety of Drug-Eluting and Bare-Metal Stents: Evidence From a Comprehensive Network Meta-Analysis. J Am Coll Cardiol 2015;65:2496-507 «PMID: 26065988»PubMed
  154. Tonino PAL, Pijls NHJ, Collet C ym. Titanium-Nitride-Oxide-Coated Versus Everolimus-Eluting Stents in Acute Coronary Syndrome: The Randomized TIDES-ACS Trial. JACC Cardiovasc Interv 2020;13:1697-1705 «PMID: 32703593»PubMed
  155. Rissanen TT, Uskela S, Eränen J ym. Drug-coated balloon for treatment of de-novo coronary artery lesions in patients with high bleeding risk (DEBUT): a single-blind, randomised, non-inferiority trial. Lancet 2019;394:230-239 «PMID: 31204115»PubMed
  156. Jeger RV, Farah A, Ohlow MA ym. Drug-coated balloons for small coronary artery disease (BASKET-SMALL 2): an open-label randomised non-inferiority trial. Lancet 2018;392:849-856 «PMID: 30170854»PubMed
  157. Thiele H, Akin I, Sandri M ym. PCI Strategies in Patients with Acute Myocardial Infarction and Cardiogenic Shock. N Engl J Med 2017;377:2419-2432 «PMID: 29083953»PubMed
  158. Gershlick AH, Khan JN, Kelly DJ ym. Randomized trial of complete versus lesion-only revascularization in patients undergoing primary percutaneous coronary intervention for STEMI and multivessel disease: the CvLPRIT trial. J Am Coll Cardiol 2015;65:963-72 «PMID: 25766941»PubMed
  159. Wald DS, Morris JK, Wald NJ ym. Randomized trial of preventive angioplasty in myocardial infarction. N Engl J Med 2013;369:1115-23 «PMID: 23991625»PubMed
  160. Smits PC, Abdel-Wahab M, Neumann FJ ym. Fractional Flow Reserve-Guided Multivessel Angioplasty in Myocardial Infarction. N Engl J Med 2017;376:1234-1244 «PMID: 28317428»PubMed
  161. Mehta SR, Wood DA, Storey RF ym. Complete Revascularization with Multivessel PCI for Myocardial Infarction. N Engl J Med 2019;381:1411-1421 «PMID: 31475795»PubMed
  162. Engstrøm T, Kelbæk H, Helqvist S ym. Complete revascularisation versus treatment of the culprit lesion only in patients with ST-segment elevation myocardial infarction and multivessel disease (DANAMI-3—PRIMULTI): an open-label, randomised controlled trial. Lancet 2015;386:665-71 «PMID: 26347918»PubMed
  163. Puymirat E, Cayla G, Simon T ym. Multivessel PCI Guided by FFR or Angiography for Myocardial Infarction. N Engl J Med 2021;385:297-308 «PMID: 33999545»PubMed
  164. Widimsky P, Holmes DR Jr. How to treat patients with ST-elevation acute myocardial infarction and multi-vessel disease? Eur Heart J 2011;32:396-403 «PMID: 21118854»PubMed
  165. Ndrepepa G, Kastrati A, Mehilli J ym. Mechanical reperfusion and long-term mortality in patients with acute myocardial infarction presenting 12 to 48 hours from onset of symptoms. JAMA 2009;301:487-8 «PMID: 19190313»PubMed
  166. Hochman JS, Lamas GA, Buller CE ym. Coronary intervention for persistent occlusion after myocardial infarction. N Engl J Med 2006;355:2395-407 «PMID: 17105759»PubMed
  167. Chang M, Lee CW, Ahn JM ym. Comparison of Outcome of Coronary Artery Bypass Grafting Versus Drug-Eluting Stent Implantation for Non-ST-Elevation Acute Coronary Syndrome. Am J Cardiol 2017;120:380-386 «PMID: 28595861»PubMed
  168. Farkouh ME, Domanski M, Sleeper LA ym. Strategies for multivessel revascularization in patients with diabetes. N Engl J Med 2012;367:2375-84 «PMID: 23121323»PubMed
  169. Verma S, Farkouh ME, Yanagawa B ym. Comparison of coronary artery bypass surgery and percutaneous coronary intervention in patients with diabetes: a meta-analysis of randomised controlled trials. Lancet Diabetes Endocrinol 2013;1:317-28 «PMID: 24622417»PubMed
  170. Ramanathan K, Abel JG, Park JE ym. Surgical Versus Percutaneous Coronary Revascularization in Patients With Diabetes and Acute Coronary Syndromes. J Am Coll Cardiol 2017;70:2995-3006 «PMID: 29241487»PubMed
  171. Cardoso R, Knijnik L, Whelton SP ym. Dual versus single antiplatelet therapy after coronary artery bypass graft surgery: An updated meta-analysis. Int J Cardiol 2018;269:80-88 «PMID: 30072154»PubMed
  172. Gupta S, Belley-Cote EP, Agahi P ym. Antiplatelet Therapy and Coronary Artery Bypass Grafting: Analysis of Current Evidence With a Focus on Acute Coronary Syndrome. Can J Cardiol 2019;35:1030-1038 «PMID: 31376904»PubMed
  173. Solo K, Lavi S, Kabali C ym. Antithrombotic treatment after coronary artery bypass graft surgery: systematic review and network meta-analysis. BMJ 2019;367:l5476 «PMID: 31601578»PubMed
  174. Lemkes JS, Janssens GN, van der Hoeven NW ym. Coronary Angiography after Cardiac Arrest without ST-Segment Elevation. N Engl J Med 2019;380:1397-1407 «PMID: 30883057»PubMed
  175. Desch S, Freund A, Akin I ym. Angiography after Out-of-Hospital Cardiac Arrest without ST-Segment Elevation. N Engl J Med 2021;385:2544-2553 «PMID: 34459570»PubMed
  176. Ouweneel DM, Schotborgh JV, Limpens J ym. Extracorporeal life support during cardiac arrest and cardiogenic shock: a systematic review and meta-analysis. Intensive Care Med 2016;42:1922-1934 «PMID: 27647331»PubMed
  177. Beyea MM, Tillmann BW, Iansavichene AE ym. Neurologic outcomes after extracorporeal membrane oxygenation assisted CPR for resuscitation of out-of-hospital cardiac arrest patients: A systematic review. Resuscitation 2018;130:146-158 «PMID: 30017957»PubMed
  178. Holmberg MJ, Geri G, Wiberg S ym. Extracorporeal cardiopulmonary resuscitation for cardiac arrest: A systematic review. Resuscitation 2018;131:91-100 «PMID: 30063963»PubMed
  179. Twohig CJ, Singer B, Grier G ym. A systematic literature review and meta-analysis of the effectiveness of extracorporeal-CPR versus conventional-CPR for adult patients in cardiac arrest. J Intensive Care Soc 2019;20:347-357 «PMID: 31695740»PubMed
  180. Bartos JA, Grunau B, Carlson C ym. Improved Survival With Extracorporeal Cardiopulmonary Resuscitation Despite Progressive Metabolic Derangement Associated With Prolonged Resuscitation. Circulation 2020;141:877-886 «PMID: 31896278»PubMed
  181. Yannopoulos D, Bartos J, Raveendran G ym. Advanced reperfusion strategies for patients with out-of-hospital cardiac arrest and refractory ventricular fibrillation (ARREST): a phase 2, single centre, open-label, randomised controlled trial. Lancet 2020;396:1807-1816 «PMID: 33197396»PubMed
  182. Grunau B, Carrier S, Bashir J ym. A comprehensive regional clinical and educational ECPR protocol decreases time to ECMO in patients with refractory out-of-hospital cardiac arrest. CJEM 2017;19:424-433 «PMID: 28810931»PubMed
  183. Debaty G, Babaz V, Durand M ym. Prognostic factors for extracorporeal cardiopulmonary resuscitation recipients following out-of-hospital refractory cardiac arrest. A systematic review and meta-analysis. Resuscitation 2017;112:1-10 «PMID: 28007504»PubMed
  184. D'Arrigo S, Cacciola S, Dennis M ym. Predictors of favourable outcome after in-hospital cardiac arrest treated with extracorporeal cardiopulmonary resuscitation: A systematic review and meta-analysis. Resuscitation 2017;121:62-70 «PMID: 29020604»PubMed
  185. Wang J, Ma Q, Zhang H ym. Predictors of survival and neurologic outcome for adults with extracorporeal cardiopulmonary resuscitation: A systemic review and meta-analysis. Medicine (Baltimore) 2018;97:e13257 «PMID: 30508912»PubMed
  186. Michels G, Wengenmayer T, Hagl C ym. Recommendations for extracorporeal cardiopulmonary resuscitation (eCPR): consensus statement of DGIIN, DGK, DGTHG, DGfK, DGNI, DGAI, DIVI and GRC. Clin Res Cardiol 2019;108:455-464 «PMID: 30361819»PubMed
  187. Grunau B, Kime N, Leroux B ym. Association of Intra-arrest Transport vs Continued On-Scene Resuscitation With Survival to Hospital Discharge Among Patients With Out-of-Hospital Cardiac Arrest. JAMA 2020;324:1058-1067 «PMID: 32930759»PubMed
  188. Newby KH, Thompson T, Stebbins A ym. Sustained ventricular arrhythmias in patients receiving thrombolytic therapy: incidence and outcomes. The GUSTO Investigators. Circulation 1998;98:2567-73 «PMID: 9843464»PubMed
  189. Henkel DM, Witt BJ, Gersh BJ ym. Ventricular arrhythmias after acute myocardial infarction: a 20-year community study. Am Heart J 2006;151:806-12 «PMID: 16569539»PubMed
  190. Terkelsen CJ, Sørensen JT, Kaltoft AK ym. Prevalence and significance of accelerated idioventricular rhythm in patients with ST-elevation myocardial infarction treated with primary percutaneous coronary intervention. Am J Cardiol 2009;104:1641-6 «PMID: 19962468»PubMed
  191. Jabre P, Roger VL, Murad MH ym. Mortality associated with atrial fibrillation in patients with myocardial infarction: a systematic review and meta-analysis. Circulation 2011;123:1587-93 «PMID: 21464054»PubMed
  192. Robinson AA, Trankle CR, Eubanks G ym. Off-label Use of Direct Oral Anticoagulants Compared With Warfarin for Left Ventricular Thrombi. JAMA Cardiol 2020;5:685-692 «PMID: 32320043»PubMed
  193. Alcalai R, Butnaru A, Moravsky G ym. Apixaban versus Warfarin in Patients with Left Ventricular Thrombus, A Prospective Multicenter Randomized Clinical Trial. Eur Heart J Cardiovasc Pharmacother 2021;: «PMID: 34279598»PubMed
  194. Le May MR, Acharya S, Wells GA ym. Prophylactic warfarin therapy after primary percutaneous coronary intervention for anterior ST-segment elevation myocardial infarction. JACC Cardiovasc Interv 2015;8:155-162 «PMID: 25616920»PubMed
  195. Doyle B, Rihal CS, O'Sullivan CJ ym. Outcomes of stent thrombosis and restenosis during extended follow-up of patients treated with bare-metal coronary stents. Circulation 2007;116:2391-8 «PMID: 17984377»PubMed
  196. Wenaweser P, Daemen J, Zwahlen M ym. Incidence and correlates of drug-eluting stent thrombosis in routine clinical practice. 4-year results from a large 2-institutional cohort study. J Am Coll Cardiol 2008;52:1134-40 «PMID: 18804739»PubMed
  197. Laarman GJ, Suttorp MJ, Dirksen MT ym. Paclitaxel-eluting versus uncoated stents in primary percutaneous coronary intervention. N Engl J Med 2006;355:1105-13 «PMID: 16971717»PubMed
  198. Vink MA, Dirksen MT, Suttorp MJ ym. 5-year follow-up after primary percutaneous coronary intervention with a paclitaxel-eluting stent versus a bare-metal stent in acute ST-segment elevation myocardial infarction: a follow-up study of the PASSION (Paclitaxel-Eluting Versus Conventional Stent in Myocardial Infarction with ST-Segment Elevation) trial. JACC Cardiovasc Interv 2011;4:24-9 «PMID: 21251625»PubMed
  199. Iakovou I, Schmidt T, Bonizzoni E ym. Incidence, predictors, and outcome of thrombosis after successful implantation of drug-eluting stents. JAMA 2005;293:2126-30 «PMID: 15870416»PubMed
  200. Chechi T, Vecchio S, Vittori G ym. ST-segment elevation myocardial infarction due to early and late stent thrombosis a new group of high-risk patients. J Am Coll Cardiol 2008;51:2396-402 «PMID: 18565395»PubMed
  201. Burzotta F, Parma A, Pristipino C ym. Angiographic and clinical outcome of invasively managed patients with thrombosed coronary bare metal or drug-eluting stents: the OPTIMIST study. Eur Heart J 2008;29:3011-21 «PMID: 18987096»PubMed
  202. Alfonso F. The "vulnerable" stent why so dreadful? J Am Coll Cardiol 2008;51:2403-6; PMID: 18565396
  203. Holmes DR Jr, Kereiakes DJ, Garg S ym. Stent thrombosis. J Am Coll Cardiol 2010;56:1357-65 «PMID: 20946992»PubMed
  204. Puurunen M, Mustonen P. [Clopidogrel resistance--assessment of drug response and clinical significance]. Duodecim 2010;126:1021-8 «PMID: 20593625»PubMed
  205. Ndrepepa G, Berger PB, Mehilli J ym. Periprocedural bleeding and 1-year outcome after percutaneous coronary interventions: appropriateness of including bleeding as a component of a quadruple end point. J Am Coll Cardiol 2008;51:690-7 «PMID: 18279731»PubMed
  206. Mehran R, Pocock SJ, Stone GW ym. Associations of major bleeding and myocardial infarction with the incidence and timing of mortality in patients presenting with non-ST-elevation acute coronary syndromes: a risk model from the ACUITY trial. Eur Heart J 2009;30:1457-66 «PMID: 19351691»PubMed
  207. Palmerini T, Bacchi Reggiani L, Della Riva D ym. Bleeding-Related Deaths in Relation to the Duration of Dual-Antiplatelet Therapy After Coronary Stenting. J Am Coll Cardiol 2017;69:2011-2022 «PMID: 28427576»PubMed
  208. Ueki Y, Bär S, Losdat S ym. Validation of the Academic Research Consortium for High Bleeding Risk (ARC-HBR) criteria in patients undergoing percutaneous coronary intervention and comparison with contemporary bleeding risk scores. EuroIntervention 2020;16:371-379 «PMID: 32065586»PubMed
  209. Lahtela H, Karjalainen PP, Niemelä M ym. Are glycoprotein inhibitors safe during percutaneous coronary intervention in patients on chronic warfarin treatment? Thromb Haemost 2009;102:1227-33 «PMID: 19967155»PubMed
  210. Généreux P, Rutledge DR, Palmerini T ym. Stent Thrombosis and Dual Antiplatelet Therapy Interruption With Everolimus-Eluting Stents: Insights From the Xience V Coronary Stent System Trials. Circ Cardiovasc Interv 2015;8: «PMID: 25940520»PubMed
  211. Schoener L, Jellinghaus S, Richter B ym. Reversal of the platelet inhibitory effect of the P2Y12 inhibitors clopidogrel, prasugrel, and ticagrelor in vitro: a new approach to an old issue. Clin Res Cardiol 2017;106:868-874 «PMID: 28653184»PubMed
  212. Hobl EL, Derhaschnig U, Firbas C ym. Reversal strategy in antagonizing the P2Y12 -inhibitor ticagrelor. Eur J Clin Invest 2013;43:1258-61 «PMID: 24112116»PubMed
  213. Steg PG, Huber K, Andreotti F ym. Bleeding in acute coronary syndromes and percutaneous coronary interventions: position paper by the Working Group on Thrombosis of the European Society of Cardiology. Eur Heart J 2011;32:1854-64 «PMID: 21715717»PubMed
  214. Alexander KP, Chen AY, Roe MT ym. Excess dosing of antiplatelet and antithrombin agents in the treatment of non-ST-segment elevation acute coronary syndromes. JAMA 2005;294:3108-16 «PMID: 16380591»PubMed
  215. Lee MS, Wolfe M, Stone GW. Transradial versus transfemoral percutaneous coronary intervention in acute coronary syndromes: re-evaluation of the current body of evidence. JACC Cardiovasc Interv 2013;6:1149-52 «PMID: 24262614»PubMed
  216. Bhatt DL, Cryer BL, Contant CF ym. Clopidogrel with or without omeprazole in coronary artery disease. N Engl J Med 2010;363:1909-17 «PMID: 20925534»PubMed
  217. Agewall S, Cattaneo M, Collet JP ym. Expert position paper on the use of proton pump inhibitors in patients with cardiovascular disease and antithrombotic therapy. Eur Heart J 2013;34:1708-13, 1713a-1713b «PMID: 23425521»PubMed
  218. Chan FK, Ching JY, Hung LC ym. Clopidogrel versus aspirin and esomeprazole to prevent recurrent ulcer bleeding. N Engl J Med 2005;352:238-44 «PMID: 15659723»PubMed
  219. Stamler JS, Jia L, Eu JP ym. Blood flow regulation by S-nitrosohemoglobin in the physiological oxygen gradient. Science 1997;276:2034-7 «PMID: 9197264»PubMed
  220. Rao SV, Eikelboom JA, Granger CB ym. Bleeding and blood transfusion issues in patients with non-ST-segment elevation acute coronary syndromes. Eur Heart J 2007;28:1193-204 «PMID: 17456480»PubMed
  221. Sepelvaltimotautipotilaan liikunnallinen kuntoutus (online). Hyvä fysioterapiakäytäntö -suositus. Suomen Fysioterapeuttien asettama työryhmä. Helsinki: Suomen Fysioterapeutit ry, 2011 (päivitetty 23.5.2016). Saatavilla Internetissä: www.suomenfysioterapeutit.fi
  222. Ambrosetti M, Abreu A, Corrà U ym. Secondary prevention through comprehensive cardiovascular rehabilitation: From knowledge to implementation. 2020 update. A position paper from the Secondary Prevention and Rehabilitation Section of the European Association of Preventive Cardiology. Eur J Prev Cardiol 2020;:2047487320913379 «PMID: 32223332»PubMed
  223. Ciszewski A. Cardioprotective effect of influenza and pneumococcal vaccination in patients with cardiovascular diseases. Vaccine 2018;36:202-206 «PMID: 29221893»PubMed
  224. Feldman C, Normark S, Henriques-Normark B ym. Pathogenesis and prevention of risk of cardiovascular events in patients with pneumococcal community-acquired pneumonia. J Intern Med 2019;285:635-652 «PMID: 30584680»PubMed
  225. Kohonnut verenpaine. Käypä hoito -suositus. Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin ja Suomen Verenpaineyhdistys ry:n asettama työryhmä. Helsinki: Suomalainen Lääkäriseura Duodecim, 2020 (viitattu 14.06.2021). Saatavilla internetissä: www.kaypahoito.fi
  226. Dyslipidemiat. Käypä hoito -suositus. Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin ja Suomen Sisätautilääkärien Yhdistys ry:n asettama työryhmä. Helsinki: Suomalainen Lääkäriseura Duodecim, 2017 (viitattu 14.06.2021). Saatavilla internetissä: www.kaypahoito.fi
  227. Mach F, Baigent C, Catapano AL ym. 2019 ESC/EAS Guidelines for the management of dyslipidaemias: lipid modification to reduce cardiovascular risk. Eur Heart J 2020;41:111-188 «PMID: 31504418»PubMed
  228. Tyypin 2 diabetes. Käypä hoito -suositus. Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin, Suomen sisätautilääkäreiden yhdistyksen ja Diabetesliiton lääkärineuvoston asettama työryhmä. Helsinki: Suomalainen Lääkäriseura Duodecim, 2018 (viitattu 10.11.2019). Saatavilla Internetissä: www.kaypahoito.fi
  229. Lihavuus (lapset, nuoret ja aikuiset). Käypä hoito -suositus. Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin, Suomen Lihavuustutkijat ry:n ja Suomen Lastenlääkäriyhdistys ry:n asettama työryhmä. Helsinki: Suomalainen Lääkäriseura Duodecim, 2020 (viitattu 14.06.2021). Saatavilla internetissä: www.kaypahoito.fi
  230. Tupakka- ja nikotiiniriippuvuuden ehkäisy ja hoito. Käypä hoito -suositus. Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin ja Suomen Yleislääketieteen yhdistyksen asettama työryhmä. Helsinki: Suomalainen Lääkäriseura Duodecim, 2018 (viitattu 10.11.2019). Saatavilla internetissä: www.kaypahoito.fi
  231. Piepoli MF, Hoes AW, Agewall S ym. 2016 European Guidelines on cardiovascular disease prevention in clinical practice: The Sixth Joint Task Force of the European Society of Cardiology and Other Societies on Cardiovascular Disease Prevention in Clinical Practice (constituted by representatives of 10 societies and by invited experts)Developed with the special contribution of the European Association for Cardiovascular Prevention & Rehabilitation (EACPR). Eur Heart J 2016;37:2315-2381 «PMID: 27222591»PubMed
  232. Ma M, Bu L, Shi L ym. Effect of loading dose of atorvastatin therapy prior to percutaneous coronary intervention in patients with acute coronary syndrome: a meta-analysis of six randomized controlled trials. Drug Des Devel Ther 2019;13:1233-1240 «PMID: 31354240»PubMed
  233. Pan Y, Tan Y, Li B ym. Efficacy of high-dose rosuvastatin preloading in patients undergoing percutaneous coronary intervention: a meta-analysis of fourteen randomized controlled trials. Lipids Health Dis 2015;14:97 «PMID: 26306625»PubMed
  234. Liakopoulos OJ, Kuhn EW, Slottosch I ym. Statin Therapy in Patients Undergoing Coronary Artery Bypass Grafting for Acute Coronary Syndrome. Thorac Cardiovasc Surg 2018;66:434-441 «PMID: 28427094»PubMed
  235. Cannon CP, Blazing MA, Giugliano RP ym. Ezetimibe Added to Statin Therapy after Acute Coronary Syndromes. N Engl J Med 2015;372:2387-97 «PMID: 26039521»PubMed
  236. Sabatine MS, Giugliano RP, Keech AC ym. Evolocumab and Clinical Outcomes in Patients with Cardiovascular Disease. N Engl J Med 2017;376:1713-1722 «PMID: 28304224»PubMed
  237. Schwartz GG, Steg PG, Szarek M ym. Alirocumab and Cardiovascular Outcomes after Acute Coronary Syndrome. N Engl J Med 2018;379:2097-2107 «PMID: 30403574»PubMed
  238. Allahyari A, Jernberg T, Hagström E ym. Application of the 2019 ESC/EAS dyslipidaemia guidelines to nationwide data of patients with a recent myocardial infarction: a simulation study. Eur Heart J 2020;41:3900-3909 «PMID: 32072178»PubMed
  239. Bartnik M, Rydén L, Ferrari R ym. The prevalence of abnormal glucose regulation in patients with coronary artery disease across Europe. The Euro Heart Survey on diabetes and the heart. Eur Heart J 2004;25:1880-90 «PMID: 15522466»PubMed
  240. de Mulder M, Umans VA, Cornel JH ym. Intensive glucose regulation in hyperglycemic acute coronary syndrome: results of the randomized BIOMarker study to identify the acute risk of a coronary syndrome-2 (BIOMArCS-2) glucose trial. JAMA Intern Med 2013;173:1896-904 «PMID: 24018647»PubMed
  241. Wiviott SD, Raz I, Bonaca MP ym. Dapagliflozin and Cardiovascular Outcomes in Type 2 Diabetes. N Engl J Med 2019;380:347-357 «PMID: 30415602»PubMed
  242. Critchley JA, Capewell S. Mortality risk reduction associated with smoking cessation in patients with coronary heart disease: a systematic review. JAMA 2003;290:86-97 «PMID: 12837716»PubMed
  243. Chow CK, Jolly S, Rao-Melacini P ym. Association of diet, exercise, and smoking modification with risk of early cardiovascular events after acute coronary syndromes. Circulation 2010;121:750-8 «PMID: 20124123»PubMed
  244. Rigotti NA, Clair C, Munafò MR ym. Interventions for smoking cessation in hospitalised patients. Cochrane Database Syst Rev 2012;:CD001837 «PMID: 22592676»PubMed
  245. Windle SB, Dehghani P, Roy N ym. Smoking abstinence 1 year after acute coronary syndrome: follow-up from a randomized controlled trial of varenicline in patients admitted to hospital. CMAJ 2018;190:E347-E354 «PMID: 29581161»PubMed
  246. Suissa K, Larivière J, Eisenberg MJ ym. Efficacy and Safety of Smoking Cessation Interventions in Patients With Cardiovascular Disease: A Network Meta-Analysis of Randomized Controlled Trials. Circ Cardiovasc Qual Outcomes 2017;10: «PMID: 28093398»PubMed
  247. Grandi SM, Shimony A, Eisenberg MJ. Bupropion for smoking cessation in patients hospitalized with cardiovascular disease: a systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials. Can J Cardiol 2013;29:1704-11 «PMID: 24267809»PubMed
  248. Gehi A, Haas D, Pipkin S ym. Depression and medication adherence in outpatients with coronary heart disease: findings from the Heart and Soul Study. Arch Intern Med 2005;165:2508-13 «PMID: 16314548»PubMed
  249. Zuidersma M, Ormel J, Conradi HJ ym. An increase in depressive symptoms after myocardial infarction predicts new cardiac events irrespective of depressive symptoms before myocardial infarction. Psychol Med 2012;42:683-93 «PMID: 22571951»PubMed
  250. Lichtman JH, Froelicher ES, Blumenthal JA ym. Depression as a risk factor for poor prognosis among patients with acute coronary syndrome: systematic review and recommendations: a scientific statement from the American Heart Association. Circulation 2014;129:1350-69 «PMID: 24566200»PubMed
  251. Kronish IM, Moise N, Cheung YK ym. Effect of Depression Screening After Acute Coronary Syndromes on Quality of Life: The CODIACS-QoL Randomized Clinical Trial. JAMA Intern Med 2020;180:45-53 «PMID: 31633746»PubMed
  252. Nieuwsma JA, Williams JW Jr, Namdari N ym. Diagnostic Accuracy of Screening Tests and Treatment for Post-Acute Coronary Syndrome Depression: A Systematic Review. Ann Intern Med 2017;167:725-735 «PMID: 29132152»PubMed
  253. Kim JM, Bae KY, Stewart R ym. Escitalopram treatment for depressive disorder following acute coronary syndrome: a 24-week double-blind, placebo-controlled trial. J Clin Psychiatry 2015;76:62-8 «PMID: 25375836»PubMed
  254. Hanash JA, Hansen BH, Hansen JF ym. Cardiovascular safety of one-year escitalopram therapy in clinically nondepressed patients with acute coronary syndrome: results from the DEpression in patients with Coronary ARtery Disease (DECARD) trial. J Cardiovasc Pharmacol 2012;60:397-405 «PMID: 22820898»PubMed
  255. Thombs BD, de Jonge P, Coyne JC ym. Depression screening and patient outcomes in cardiovascular care: a systematic review. JAMA 2008;300:2161-71 «PMID: 19001627»PubMed
  256. Depressio. Käypä hoito -suositus. Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin ja Suomen Psykiatriyhdistys ry:n asettama työryhmä. Helsinki: Suomalainen Lääkäriseura Duodecim, 2020 (viitattu 14.06.2021). Saatavilla internetissä: www.kaypahoito.fi
  257. Steinke EE, Jaarsma T, Barnason SA ym. Sexual counselling for individuals with cardiovascular disease and their partners: a consensus document from the American Heart Association and the ESC Council on Cardiovascular Nursing and Allied Professions (CCNAP). Eur Heart J 2013;34:3217-35 «PMID: 23900695»PubMed
  258. Levine GN, Steinke EE, Bakaeen FG ym. Sexual activity and cardiovascular disease: a scientific statement from the American Heart Association. Circulation 2012;125:1058-72 «PMID: 22267844»PubMed
  259. Laskimotukos ja keuhkoembolia. Käypä hoito -suositus. Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin ja Suomen Kardiologisen Seuran asettama työryhmä. Helsinki: Suomalainen Lääkäriseura Duodecim, 2016 (viitattu 14.06.2021). Saatavilla internetissä: www.kaypahoito.fi
  260. Lip GY, Huber K, Andreotti F ym. Antithrombotic management of atrial fibrillation patients presenting with acute coronary syndrome and/or undergoing coronary stenting: executive summary--a Consensus Document of the European Society of Cardiology Working Group on Thrombosis, endorsed by the European Heart Rhythm Association (EHRA) and the European Association of Percutaneous Cardiovascular Interventions (EAPCI). Eur Heart J 2010;31:1311-8 «PMID: 20447945»PubMed
  261. Rubboli A, Halperin JL, Airaksinen KE ym. Antithrombotic therapy in patients treated with oral anticoagulation undergoing coronary artery stenting. An expert consensus document with focus on atrial fibrillation. Ann Med 2008;40:428-36 «PMID: 18608125»PubMed
  262. Karjalainen PP, Porela P, Ylitalo A ym. Safety and efficacy of combined antiplatelet-warfarin therapy after coronary stenting. Eur Heart J 2007;28:726-32 «PMID: 17267456»PubMed
  263. Collet JP, Thiele H, Barbato E ym. 2020 ESC Guidelines for the management of acute coronary syndromes in patients presenting without persistent ST-segment elevation. Eur Heart J 2021;42:1289-1367 «PMID: 32860058»PubMed
  264. Urban P, Meredith IT, Abizaid A ym. Polymer-free Drug-Coated Coronary Stents in Patients at High Bleeding Risk. N Engl J Med 2015;373:2038-47 «PMID: 26466021»PubMed
  265. Varenne O, Cook S, Sideris G ym. Drug-eluting stents in elderly patients with coronary artery disease (SENIOR): a randomised single-blind trial. Lancet 2018;391:41-50 «PMID: 29102362»PubMed
  266. Steffel J, Verhamme P, Potpara TS ym. The 2018 European Heart Rhythm Association Practical Guide on the use of non-vitamin K antagonist oral anticoagulants in patients with atrial fibrillation. Eur Heart J 2018;39:1330-1393 «PMID: 29562325»PubMed
  267. Yeh RW, Secemsky EA, Kereiakes DJ ym. Development and Validation of a Prediction Rule for Benefit and Harm of Dual Antiplatelet Therapy Beyond 1 Year After Percutaneous Coronary Intervention. JAMA 2016;315:1735-49 «PMID: 27022822»PubMed
  268. Eikelboom JW, Connolly SJ, Bosch J ym. Rivaroxaban with or without Aspirin in Stable Cardiovascular Disease. N Engl J Med 2017;377:1319-1330 «PMID: 28844192»PubMed
  269. Bonaca MP, Bhatt DL, Cohen M ym. Long-term use of ticagrelor in patients with prior myocardial infarction. N Engl J Med 2015;372:1791-800 «PMID: 25773268»PubMed
  270. Law MR, Morris JK, Wald NJ. Use of blood pressure lowering drugs in the prevention of cardiovascular disease: meta-analysis of 147 randomised trials in the context of expectations from prospective epidemiological studies. BMJ 2009;338:b1665 «PMID: 19454737»PubMed
  271. ISIS-4: a randomised factorial trial assessing early oral captopril, oral mononitrate, and intravenous magnesium sulphate in 58,050 patients with suspected acute myocardial infarction. ISIS-4 (Fourth International Study of Infarct Survival) Collaborative Group. Lancet 1995;345:669-85 «PMID: 7661937»PubMed
  272. McMurray JJ, Packer M, Desai AS ym. Angiotensin-neprilysin inhibition versus enalapril in heart failure. N Engl J Med 2014;371:993-1004 «PMID: 25176015»PubMed
  273. Kook H, Hong SJ, Yang KS ym. Comparison of nebivolol versus diltiazem in improving coronary artery spasm and quality of life in patients with hypertension and vasospastic angina: A prospective, randomized, double-blind pilot study. PLoS One 2020;15:e0239039 «PMID: 32915892»PubMed
  274. Andersson C, Shilane D, Go AS ym. ß-blocker therapy and cardiac events among patients with newly diagnosed coronary heart disease. J Am Coll Cardiol 2014;64:247-52 «PMID: 25034059»PubMed
  275. Bangalore S, Bhatt DL, Steg PG ym. ß-blockers and cardiovascular events in patients with and without myocardial infarction: post hoc analysis from the CHARISMA trial. Circ Cardiovasc Qual Outcomes 2014;7:872-81 «PMID: 25271049»PubMed
  276. Freemantle N, Cleland J, Young P ym. beta Blockade after myocardial infarction: systematic review and meta regression analysis. BMJ 1999;318:1730-7 «PMID: 10381708»PubMed
  277. Hwang D, Lee JM, Kim HK ym. Prognostic Impact of ß-Blocker Dose After Acute Myocardial Infarction. Circ J 2019;83:410-417 «PMID: 30464110»PubMed
  278. Leizorovicz A, Lechat P, Cucherat M ym. Bisoprolol for the treatment of chronic heart failure: a meta-analysis on individual data of two placebo-controlled studies--CIBIS and CIBIS II. Cardiac Insufficiency Bisoprolol Study. Am Heart J 2002;143:301-7 «PMID: 11835035»PubMed
  279. Packer M, Bristow MR, Cohn JN ym. The effect of carvedilol on morbidity and mortality in patients with chronic heart failure. U.S. Carvedilol Heart Failure Study Group. N Engl J Med 1996;334:1349-55 «PMID: 8614419»PubMed
  280. Poole-Wilson PA, Swedberg K, Cleland JG ym. Comparison of carvedilol and metoprolol on clinical outcomes in patients with chronic heart failure in the Carvedilol Or Metoprolol European Trial (COMET): randomised controlled trial. Lancet 2003;362:7-13 «PMID: 12853193»PubMed
  281. Pitt B, Byington RP, Furberg CD ym. Effect of amlodipine on the progression of atherosclerosis and the occurrence of clinical events. PREVENT Investigators. Circulation 2000;102:1503-10 «PMID: 11004140»PubMed
  282. Beygui F, Cayla G, Roule V ym. Early Aldosterone Blockade in Acute Myocardial Infarction: The ALBATROSS Randomized Clinical Trial. J Am Coll Cardiol 2016;67:1917-27 «PMID: 27102506»PubMed
  283. Schjerning Olsen AM, Fosbøl EL, Lindhardsen J ym. Duration of treatment with nonsteroidal anti-inflammatory drugs and impact on risk of death and recurrent myocardial infarction in patients with prior myocardial infarction: a nationwide cohort study. Circulation 2011;123:2226-35 «PMID: 21555710»PubMed
  284. Hamm CW, Bassand JP, Agewall S ym. ESC Guidelines for the management of acute coronary syndromes in patients presenting without persistent ST-segment elevation: The Task Force for the management of acute coronary syndromes (ACS) in patients presenting without persistent ST-segment elevation of the European Society of Cardiology (ESC). Eur Heart J 2011;32:2999-3054 «PMID: 21873419»PubMed
  285. Ekerstad N, Löfmark R, Carlsson P. Elderly people with multi-morbidity and acute coronary syndrome: doctors' views on decision-making. Scand J Public Health 2010;38:325-31 «PMID: 19948651»PubMed
  286. Brieger D, Aliprandi-Costa B. Developments in procedural and disease registries: a focus on coronary artery disease. Curr Opin Cardiol 2013;28:405-10 «PMID: 23703251»PubMed
  287. Roberts R, Fromm RE. Management of acute coronary syndromes based on risk stratification by biochemical markers: an idea whose time has come. Circulation 1998;98:1831-3 «PMID: 9799199»PubMed
  288. Brieger D, Eagle KA, Goodman SG ym. Acute coronary syndromes without chest pain, an underdiagnosed and undertreated high-risk group: insights from the Global Registry of Acute Coronary Events. Chest 2004;126:461-9 «PMID: 15302732»PubMed
  289. Bach RG, Cannon CP, Weintraub WS ym. The effect of routine, early invasive management on outcome for elderly patients with non-ST-segment elevation acute coronary syndromes. Ann Intern Med 2004;141:186-95 «PMID: 15289215»PubMed
  290. Tegn N, Abdelnoor M, Aaberge L ym. Invasive versus conservative strategy in patients aged 80 years or older with non-ST-elevation myocardial infarction or unstable angina pectoris (After Eighty study): an open-label randomised controlled trial. Lancet 2016;387:1057-1065 «PMID: 26794722»PubMed
  291. Savonitto S, Cavallini C, Petronio AS ym. Early aggressive versus initially conservative treatment in elderly patients with non-ST-segment elevation acute coronary syndrome: a randomized controlled trial. JACC Cardiovasc Interv 2012;5:906-16 «PMID: 22995877»PubMed
  292. Coca SG, Krumholz HM, Garg AX ym. Underrepresentation of renal disease in randomized controlled trials of cardiovascular disease. JAMA 2006;296:1377-84 «PMID: 16985230»PubMed
  293. Goldenberg I, Subirana I, Boyko V ym. Relation between renal function and outcomes in patients with non-ST-segment elevation acute coronary syndrome: real-world data from the European Public Health Outcome Research and Indicators Collection Project. Arch Intern Med 2010;170:888-95 «PMID: 20498417»PubMed
  294. Munuaisvaurio (akuutti). Käypä hoito -suositus. Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin, Suomen Anestesiologiyhdistyksen, Tehohoitolääketieteen alajaoksen ja Suomen Nefrologiyhdistyksen asettama työryhmä. Helsinki: Suomalainen Lääkäriseura Duodecim, 2020 (viitattu 14.06.2021). Saatavilla internetissä: www.kaypahoito.fi
  295. Subherwal S, Bach RG, Chen AY ym. Baseline risk of major bleeding in non-ST-segment-elevation myocardial infarction: the CRUSADE (Can Rapid risk stratification of Unstable angina patients Suppress ADverse outcomes with Early implementation of the ACC/AHA Guidelines) Bleeding Score. Circulation 2009;119:1873-82 «PMID: 19332461»PubMed
  296. Marenzi G, Cabiati A, Bertoli SV ym. Incidence and relevance of acute kidney injury in patients hospitalized with acute coronary syndromes. Am J Cardiol 2013;111:816-22 «PMID: 23273525»PubMed
  297. Nijssen EC, Rennenberg RJ, Nelemans PJ ym. Prophylactic hydration to protect renal function from intravascular iodinated contrast material in patients at high risk of contrast-induced nephropathy (AMACING): a prospective, randomised, phase 3, controlled, open-label, non-inferiority trial. Lancet 2017;389:1312-1322 «PMID: 28233565»PubMed
  298. Kovoor P, Lee AK, Carrozzi F ym. Return to full normal activities including work at two weeks after acute myocardial infarction. Am J Cardiol 2006;97:952-8 «PMID: 16563893»PubMed
  299. Isaaz K, Coudrot M, Sabry MH ym. Return to work after acute ST-segment elevation myocardial infarction in the modern era of reperfusion by direct percutaneous coronary intervention. Arch Cardiovasc Dis 2010;103:310-6 «PMID: 20619241»PubMed
  300. Report of the Expert Group on Driving and Cardiovascular Disease. Brussels, October 2013. New Standards for Driving and Cardiovascular Diseases. https://ec.europa.eu/transport/road_safety/sites/roadsafety/files/pdf/behavior/driving_and_cardiovascular_disease_final.pdf
  301. TRAFICOM. Ajoterveyden arviointiohjeet terveydenhuollon ammattilaisille. https://www.traficom.fi/sites/default/files/media/file/Ajoterveysohje_v1.2.pdf
  302. Taylor RS, Brown A, Ebrahim S ym. Exercise-based rehabilitation for patients with coronary heart disease: systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials. Am J Med 2004;116:682-92 «PMID: 15121495»PubMed
  303. Rantala M, Virtanen V. Kannattaako sydänpotilaan kuntoutus? Duodecim 2008;124:254-60
  304. Hekkala AM, Kaikkonen K. Sydänkuntoutuksesta sydänvalmennukseen - vanhaa hoitoa uudella tavalla. Duodecim 2020;136:237-9
  305. Kotseva K, Wood D, De Bacquer D ym. EUROASPIRE IV: A European Society of Cardiology survey on the lifestyle, risk factor and therapeutic management of coronary patients from 24 European countries. Eur J Prev Cardiol 2016;23:636-48 «PMID: 25687109»PubMed
  306. Laukkanen J, Nieminen T, Savolainen K ym. Kliinisen rasituskokeen käyttö sydänsairauksissa. Suomen Kardiologisen Seuran työryhmän suositus (9/2016). Suom Lääkäril 2016;71:633-40
  307. Young DR, Murinson M, Wilson C ym. Paramedics as decision makers on the activation of the catheterization laboratory in the presence of acute ST-elevation myocardial infarction. J Electrocardiol 2011;44:18-22 «PMID: 20832811»PubMed
  308. Jernberg T, Johanson P, Held C ym. Association between adoption of evidence-based treatment and survival for patients with ST-elevation myocardial infarction. JAMA 2011;305:1677-84 «PMID: 21521849»PubMed

A

Angiografiareitin vaikutus sepelvaltimotoimenpiteen turvallisuuteen äkillistä sepelvaltimokohtausta sairastavilla potilailla

Sepelvaltimotautikohtauspotilaiden invasiivisissa toimenpiteissä värttinävaltimoreitti on turvallisempi kuin femoralisreitti.

A

Asetyylisalisyylihappo sepelvaltimotautikohtauksen hoidossa

Asetyylisalisyylihappo (ASA) on sepelvaltimotautikohtauksen peruslääke, joka tulee aloittaa jokaiselle potilaalle, jolla epäillään tätä oireyhtymää eikä potilaalla ole osoitettua yliherkkyyttä tälle lääkkeelle. ASAa jatketaan pysyvästi annoksella 100 mg x 1/vrk, ellei ole vasta-aiheita.

A

EKG ja sepelvaltimotaudin vaikeusaste

Vähintään 6 kytkennän ST-lasku, erityisesti jos maksimaalinen muutos on kytkennöissä V4–V6 yhdistettynä kyseisten kytkentöjen negatiiviseen T-aaltoon sekä kytkennän aVR ST-nousuun, on merkki vaikeasta kolmen suonen taudista tai päärunkotaudista sekä kohonneesta päätetapahtumien riskistä.

A

EKG-rekisteröinti ja sivuseinäinfarkti

Sivuseinäinfarkti voi näkyä EKG:ssa ainoastaan kytkennöissä V7–V9.

A

GLP1-reseptoriagonistit ja sydäntapahtumat valtimotautia sairastavilla tyypin 2 diabetespotilailla

GLP1-reseptoriagonistit (dulaglutidi, liraglutidi ja semaglutidi) vähentävät sydän- ja verisuonitapahtumia diabetesta sairastavilla valtimotautipotilailla.

A

Herkkä troponiinitesti sydäninfarktin rule-in-tutkimuksena

Herkällä troponiinitestillä todettu muutos kahdessa peräkkäisessä näytteessä osoittaa luotettavasti sydäninfarktin, mikäli se sopii kliiniseen oirekuvaan.

A

Klopidogreelivasteen mittaaminen ja ennuste

Alentunut klopidogreelivaste ennustaa suurentunutta kardiovaskulaarikuoleman, sydäninfarktin ja stenttitromboosin vaaraa sepelvaltimotoimenpiteen jälkeen.

A

Liikuntapainotteisen kuntoutuksen vaikuttavuus sepelvaltimotautipotilailla

Sepelvaltimotautia sairastavan potilaan liikuntapainotteinen kuntoutus vähentää kokonais- ja sydänkuolleisuutta sekä vaikuttaa edullisesti sydän- ja verisuonisairauksien vaaratekijöiden tasoon.

A

Liuotushoito kohteessa vai siirron jälkeen vasta sairaalassa?

Kohteessa annettu liuotushoito vähentää kuolleisuutta sairaalassa annettuun verrattuna.

A

Mittaamattomissa oleva herkkä troponiinitesti yhdessä normaalin EKG:n kanssa sydäninfarktin pois sulkemisessa

Mittaamattoman alhainen herkkä troponiinipitoisuus yhdessä normaalin EKG:n kanssa riittää sydäninfarktin sulkemiseen pois, kun oireen alusta on vähintään 2 tuntia.

A

Pienen vaaran UAP-potilaiden invasiivinen hoito

Sepelvaltimotautikohtauksessa varhaisesta invasiivisesta hoidosta ei ole ennusteellista hyötyä pienen vaaran UAP-potilailla, joiden lyhyen aikavälin ennuste on muutenkin hyvä.

A

Reperfuusiohoidon valinta

Pelkästään potilaan ilmoittaman oireiden keston pohjalta ei pitäisi tehdä valintaa eri reperfuusiohoitojen välillä.

A

Sepelvaltimoiden varjoainekuvauksen ajoitus NSTEMI-potilailla

NSTEMI-potilailla sepelvaltimoiden varjoainekuvaukseen tulee pyrkiä sairaalahoidon aikana mahdollisimman pikaisesti, viimeistään 72 tunnin kuluessa. Erityisen suuren vaaran potilaille tulee järjestää välitön angiografia. Suuren vaaran potilaat hyötyvät varjoainekuvauksesta 24 tunnin kuluessa.

A

Sepelvaltimotautipotilaiden sekundaariprevention toteutuminen

Sepelvaltimotautipotilaiden hoitoon koulutettujen sairaanhoitajien toteuttamalla hoidolla on suotuisa vaikutus potilaiden riskitekijöihin.

A

SGLT2-estäjät tyypin 2 diabeteksen ja sepelvaltimotaudin hoidossa

SGLT2-estäjistä empagliflotsiini ja kanagliflotsiini vähentävät sydän- ja verisuonitautitapahtumia siten, että empagliflotsiini vähentää kardiovaskulaari- ja kokonaiskuolleisuutta, ja kanagliflotsiini vähentää sydäninfarkteja tyypin 2 diabetesta sairastavilla valtimotautipotilailla.

A

ST-nousuinfarktipotilaan usean suonen taudin hoito

STEMIn yhteydessä todetussa monisuonitaudissa tulee primaaritoimenpiteessä hoitaa infarktin aiheuttanut ahtauma ja muut merkittävät ahtaumat joko primaaritoimenpiteen yhteydessä tai viimeistään lähiviikkoina

A

ST-nousuinfarktissa ennen välitöntä pallolaajennusta tehty manuaalinen trombi-imu

ST-nousuinfarktissa ennen välitöntä pallolaajennusta tehty rutiininomainen manuaalinen trombi-imu ei vähennä kuolleisuutta verrattuna perinteiseen pallolaajennukseen.

A

Sydäninfarktipotilaan aikainen kotiuttaminen PCI:n jälkeen

Komplisoitumattoman sepelvaltimotautikohtauksen jälkeen nopea kotiutus (1–3 vrk) on valikoiden turvallista.

A

Tupakoinnin jatkaminen sepelvaltimotautikohtauksen jälkeen

Tupakoinnin lopettaminen vähentää uusintainfarktien vaaraa.

A

Verenpainelääkkeiden vaikutukset sydän- ja aivokomplikaatioihin (lääkevertailut)

ACE:n estäjä-, ATR-salpaaja-, beetasalpaaja-, diureetti- ja kalsiumkanavan salpaaja pohjaiset hoidot vähentävät sydän- ja verisuonitautitapahtumia.

A

Virtausreservimittauksen käyttö monen suonen tautia sairastavilla ennen sepelvaltimotoimenpidettä

Akuutissa sepelvaltimotautikohtauksessa monen suonen tautia sairastavilla potilailla sepelvaltimon virtausreservimittaus ennen lääkestenteillä toteutettavaa revaskularisaatiota muuttaa hoitolinjaa 22–38 % potilaista ja on turvallista.

A

Välitön pallolaajennus verrattuna sairaalassa toteutettuun liuotushoitoon

Välitön pallolaajennus verrattuna sairaalassa toteutettuun liuotushoitoon vähentää kuolleisuutta ja uusintasydäninfarkteja ST-nousuinfarktipotilaalla.

B

EKG:n dynaamiset muutokset

ST-nousuinfarktissa voidaan erotella toisistaan preinfarktisyndrooma ja kehittymässä oleva sydäninfarkti (evolving myocardial infarction), joiden tunnistaminen auttanee sekä reperfuusiohoidon valinnassa, että hoidon kiireellisyyden arvioinnissa.

B

Epästabiilin angina pectoriksen ja ST-nousuttoman sydäninfarktin kajoava hoito yli 75-vuotiailla

Toimintakykyisiä yli 75-vuotiaita suuren riskin potilaita kannattanee hoitaa sepelvaltimotautikohtauksessa invasiivisilla hoitomenetelmillä samoilla indikaatioilla kuin alle 75-vuotiaita, mikäli heillä ei ole merkittäviä toimenpiteiden komplikaatiovaaraa lisääviä sairauksia.

B

Fondaparinuuksi sepelvaltimotautikohtauksen hoidossa

Fondaparinuuksi lienee tehokas ja turvallinen antikoagulantti sepelvaltimotautikohtauksen hoidossa.

B

Infarktimuutokset vasemmassa haarakatkoksessa

Tukossa olevaan sepelvaltimoon viittaavat vasen haarakatkos (LBBB) yhdistettynä sydäninfarktin kliiniseen kuvaan erityisesti, jos todetaan QRS-kompleksin kanssa samansuuntainen (konkordantti) ST-nousu > 1 mm tai QRS-kompleksin kanssa konkordantti ST-lasku > 1 mm kytkennöissä V1, V2 tai V3.

B

Iskemian keston arviointi EKG:lla

EKG:lla arvioitu iskemian kesto on ilmeisesti potilaan ilmoittamaa oireiden kestoa parempi keino arvioitaessa reperfuusiohoidon valintaa.

B

Klopidogreeli ST-nousuinfarktin liuotushoidon adjuvanttilääkkeenä

Klopidogreeli ST-nousuinfarktin liuotushoidon yhteydessä käytettynä vähentänee uusintainfarkteja.

B

Klopidogreelin aloitusannos sepelvaltimotautikohtauksen hoidon aloituksessa

Klopidogreelihoito on parasta aloittaa 600 mg aloitusannoksella sepelvaltimotautikohtauksen hoidossa nopean hoitovaikutuksen saamiseksi.

B

Prasugreelin vertailu klopidogreeliin STEMI-infarktipotilailla välittömässä pallolaajennushoidossa

Välittömällä pallolaajennuksella hoidetuilla STEMI-potilailla prasugreeli latausannoksella 60 mglienee yhtä tehokas kuin klopidogreeli latausannoksella 300 mg.

B

Sepelvaltimoiden varjoainetehosteinen tietokonetomografia (TT) akuutin rintakivun selvittelyssä

Sepelvaltimoiden varjoainetehosteinen TT soveltuu todennäköisesti akuutin sepelvaltimotautikohtauksen poissulkuun valikoiduilla potilailla, joilla ei todeta suuren vaaran merkkejä ja joiden sepelvaltimotaudin ennakkotodennäköisyys on matala tai keskisuuri.

B

Suonensisäinen beetasalpaus STEMI-potilailla

Rutiininomainen varhainen suonensisäinen beetasalpaus ei ilmeisesti paranna ennustetta PCI-hoidetuilla STEMI-potilailla.

B

Suonensisäisen pienimolekulaarisen hepariinin vertailu fraktioimattomaan hepariiniin ST-nousuinfarktipotilailla primäärissä pallolaajennushoidossa

Pienimolekulaarinen hepariini (enoksapariini) lienee yhtä turvallinen ja vähintään yhtä tehokas estämään päätetapahtumia kuin fraktioimaton hepariini välittömällä pallolaajennuksella hoidetuilla ST-nousuinfarktipotilailla.

B

Sykettä hidastavien kalsiumkanavan estäjien käyttö sepelvaltimotautipotilaalla

Jos potilas ei siedä beetasalpaajaa, voitaneen vaihtoehtoisesti käyttää sykettä hidastavia kalsiumkanavan salpaajia (verapamiili ja diltiatseemi) rintakipuoireiden helpottamiseen, kunhan potilaalla ei ole vasemman kammion toimintahäiriötä tai merkittävää johtumishäiriötä.

B

Tikagrelorin vertailu klopidogreeliin ST-nousuinfarktipotilailla välittömässä pallolaajennushoidossa

Tikagrelori lienee yhtä tehokas kuin klopidogreeli päätetapahtumien estossa välittömällä pallolaajennuksella hoidetuilla ST-nousuinfarktipotilailla.

B

Tulehdukselliset reumasairaudet ja sepelvaltimotauti

Reumasairauksiin (nivelreuma, SLE ja systeeminen skleroosi) ilmeisesti liittyy lisääntynyt sepelvaltimoiden ateroskleroosi.

B

Varhainen beetasalpaus ja kardiogeenisen sokin riski STEMI/NSTEMI-potilailla

Varhainen beetasalpaus lisännee kardiogeenisen sokin riskiä infarktipotilailla (STEMI/NSTEMI), joilla on epävakaa hemodynamiikka.

B

Varhainen beetasalpaus sepelvaltimotautikohtauksessa

Sepelvaltimotautikohtauksessa varhainen beetasalpaus vaikuttaa hyödylliseltä potilailla, joilla ei ole sille vasta-aiheita.

B

Vasen haarakatkos (LBBB) ja reperfuusiohoidon valinta

Uusi tai oletettavasti uusi vasen haarakatkos (LBBB) antanee vain vähän lisäarvoa arvioitaessa reperfuusiohoidon tarvetta.

C

Beetasalpaajien rutiinikäyttö pysyvästi akuutin sepelvaltimokohtauksen jälkeen pienen riskin potilailla

Pitkäkestoisesta beetasalpaajahoidosta ei ole osoitettu ennustehyötyä, kun sepelvaltimotautikohtauksesta on kulunut yli 1 vuosi, vasemman kammion toiminta on normaali ja kyseessä on pienen riskin potilas.

C

Välitön pallolaajennus verrattuna kohteessa annettuun liuotushoitoon

Välitön pallolaajennus saattaa vähentää kuolleisuutta, uusintasydäninfarkteja ja uuden sydäninfarktin aiheuttamia sairaalahoitojaksoja verrattuna kohteessa annettuun liuotushoitoon.

J-piste EKG:ssä
Kehittyvä infarkti ja negatiivinen T-aalto
Kehittyvä infarkti ja positiivinen T-aalto
Morfologisen EKG-tulkinnan periaatteita
Nopeutunut kammiorytmi eli AIVR
Paikallinen subendokardiaalinen iskemia EKG:ssä
Preinfarktisyndrooma
Sepelvaltimotautikohtauksen luokittelun vuokaavio
Sepelvaltimotautikohtaukset Suomessa/100 000 henkilöä, ikäryhmä 35–84-vuotiaat
Sepelvaltimotautikohtaus – hoitopolku
Suomessa vuosina 2008–2017 sepelvaltimotautikohtaukseen kuolleet
Sydänperäiseksi epäiltävän rintakivun diagnostiikka
Vasen haarakatkos, jossa etuseinäkytkennöissä V2–V4 konkordantti ST-segmentin lasku
Vasen haarakatkos, jossa on konkordantti 1 mm:ä suurempi ST-nousu kytkennässä V5 ja konkordantti 1 mm:ä suurempi ST-lasku kytkennöissä III ja aVF

Aiheeseen liittyviä suosituksia