Takaisin

Iskemian keston arviointi EKG:lla

Näytönastekatsaukset
Käypä hoito
27.6.2011

Näytön aste: B

EKG:lla arvioitu iskemian kesto on ilmeisesti potilaan ilmoittamaa oireiden kestoa parempi keino arvioitaessa reperfuusiohoidon valintaa.

EKG on potilaan ilmoittamaa oireen kestoa parempi keino, kun arvioidaan mahdollisuuksia pelastaa kuoliovaarassa oleva sydänlihas reperfuusiohoidon avulla. Tässä EKG-osatutkimuksessa «Sejersten M, Ripa RS, Maynard C ym. Timing of isch...»1 oli mukana 500 viimeisintä DANAMI-2-tutkimukseen mukaan randomoitua potilasta. EKG-tutkimukseen otettiin mukaan etuseinäinfarktipotilaat, joilla ei ollut EKG-tulkintaa häiritsevää löydöstä. Tutkituista 500 potilaasta etuseinäinfarkti oli 232 (46 %) potilaalla. Niistä 25 % pois suljettiin seuraavilla syillä: EKG:ssa vasemman kammion hypertrofia (n = 16), oikea haarakatkos (n = 7) ja vasemman etuhaarakkeen katkos (n = 34). Loput 175 potilasta otettiin mukaan tutkimukseen. Kaikilta analysoitiin randomointivaiheen EKG. Kotiutusvaiheen EKG analysoitiin kaikilta, joilta se oli saatavilla (n = 168).

Kuoliovaarassa olevan sydänlihaksen koko arvioitiin siihen tarkoitukseen validoidulla EKG-pohjaisella Aldrich ST -scorella. Lopullinen sydänlihaksen infarktikoko arvioitiin validoidulla, EKG-pohjaisella Selvester QRS -scorella. Kuoliovaarassa olleen sydänlihaksen säästyminen infarktaatiolta ilmoitettiin laskennallisella indeksillä (the myocardial salvage index). Tutkimuksessa verrattiin EKG:lla arvioitua iskemian kestoa (AW acuteness score) ja potilaan ilmoittamaa iskemian kestoa (historical timing = aika oireiden alusta liuotushoidon aloittamiseen tai punktio ajankohtaan välittömässä pallolaajennus ryhmässä) toisiinsa ennustettaessa kuoliovaarassa olevan sydänlihaksen pelastumista ja potilaiden ennustetta hoidettaessa ST-nousuinfarkti joko välittömällä pallolaajennuksella tai liuotushoidolla. Päätetapahtumina olivat kuolema (from any cause) ja kliininen uusinta infarkti yhden vuoden seurannassa.

EKG:lla arvioitu iskemian kesto ennusti kuoliovaarassa olevan sydänlihaksen pelastumista paremmin kuin potilaan ilmoittama iskemian kesto. Mitä lyhyemmän aikaa sepelvaltimo oli ollut tukossa EKG:lla arvioituna, sitä suurempi osa kuoliovaarassa olleesta sydänlihaksesta pystyttiin pelastamaan sekä liuotushoidolla että välittömällä pallolaajennuksella. Jos sepelvaltimo oli ollut EKG:lla arvioituna tukossa pidempään, ei kuoliovaarassa ollutta sydänlihasta pystytty juurikaan enää pelastamaan kummallakaan reperfuusiohoidolla. Sen sijaan potilaan ilmoittamalla oireiden kestolla ja kuoliovaarassa olleen sydänlihaksen pelastumisella ei ollut minkäänlaista korrelaatiota kummassakaan reperfuusiohoitoryhmässä. Univariaattianalyysissa kuolleisuus oli pienempi ryhmässä, jossa EKG:lla arvioitu iskemian kesto oli lyhyt verrattuna pitkään iskemian kestoon. Monimuuttuja-analyysissä kuolleisuudessa ei ollut eroa. Potilaan ilmoittama iskemian kesto ei korreloitunut kuolleisuuteen.

  • Tutkimuksen laatu: tasokas
  • Sovellettavuus suomalaiseen väestöön: hyvä

Sydänlihaksen hapenpuutteen kestosta saadaan tietoa EKG:n avulla. ST-välin nousu ilman Q-aaltoja tai T-aallon inversiota, pre-infarction syndrome (PIS), viittaa hyvin tuoreeseen tukokseen. ST-välin nousu yhdistettynä Q-aaltojen esiintymiseen ja/tai T-aallon kääntymiseen negatiiviseksi puolestaan viittaa sydänlihakuolioon ja/tai hapenpuutteen väistymiseen (evolving myocardial infarction, EMI). DANAMI-2-aineiston EKG-tutkimuksessa «Eskola MJ, Holmvang L, Nikus KC ym. The electrocar...»2 oli mukana 1 522 ST-nousuinfarktiin sairastunutta potilasta, jotka oli sokkoutettu joko liuotus- tai pallolaajennushoitoryhmään. Päätetapahtumana oli kuoleman, uusinta sydäninfarktin tai aivoinfarktin yhdistelmä 2.7 vuoden seuranta-aikana. Päätetapahtumia oli enemmän EMI- kuin PIS-ryhmässä (11.4 (9.4–13.9) ja 6.9 (6.0–8.0) 100 henkilövuotta kohden vastaavassa järjestyksessä, RR 1.6, p < 0.001). Monimuuttuja-analyysissa EMI oli päätetapahtuman itsenäinen riskitekijä (HR 1.52, CI 1.01–2.30, p = 0.04), mutta esimerkiksi oireiden kesto > 4 tuntia ei ollut (HR 1.06, CI 0.81–1.39, p = 0.69).

PIS-ryhmässä (n = 952) välittömällä pallolaajennuksella hoidetuilla potilailla päätetapahtumia ilmaantui seuranta-aikana vähemmän kuin liuotushoidetuilla (5.5 (4.4–6.9) ja 8.5 (7.0–10.4) 100 henkilövuotta kohden vastaavassa järjestyksessä, RR = 0.6, p = 0.004). Ero selittyi vähäisemmällä uusinta sydäninfarktien määrällä välittömällä pallolaajennuksella hoidetuilla potilailla kuin liuotushoidon saaneilla (3.0 (2.1–4.3) ja 6.8 (5.2–8.7) 100 henkilövuotta kohden vastaavassa järjestyksessä, RR = 0.5, p < 0.001). Hoidettaessa 17 potilasta (95 % CI 9–89) välittömällä pallolaajennuksella liuotushoidon sijaan voitiin välttää yksi yhdistelmä päätetapahtuma seurantajakson aikana.

Hoitoryhmien välisessä ennusteessa ei ollut eroa koko EMI-ryhmän (n = 348) sisällä. Kuitenkin potilailla, joilla EKG:ssa todettiin etuseinän EMI ilman merkkiä tukossuonen avautumisesta, välitön pallolaajennus vähensi päätetapahtumia seuranta-aikana 51 % liuotushoitoon verrattuna (p = 0.008). Ero selittyi alhaisemmalla kuolleisuudella välittömällä pallolaajennuksella hoidetuilla potilailla kuin liuotushoidon saaneilla (5.7 (3.3–10.1) ja 14.8 (9.6–22.7) 100 henkilövuotta kohden vastaavassa järjestyksessä, RR = 0.4, p = 0.0007). Kun EKG:ssa todettiin etuseinän EMI ilman merkkiä tukossuonen avautumisesta, hoidettaessa 6 potilasta (95 % CI 3–39) välittömällä pallolaajennuksella liuotushoidon sijaan voitiin välttää yksi kuolema seurantajakson aikana.

  • Tutkimuksen laatu: tasokas
  • Sovellettavuus suomalaiseen väestöön: hyvä

Lisätietoa aiheesta, ks. viite «Eskola M. Use of the 12-lead Electrocardiogram in ...»3.

Kommentit

«Sejersten M, Ripa RS, Maynard C ym. Timing of isch...»1:Tämä tutkimus osoitti, että EKG:lla on luotettavampaa arvioida sepelvaltimotukoksen kestoa (iskemian kesto) kuin luottamalla potilaan ilmoittamaan oireiden kestoon. Tämä on hyvin ymmärrettävää, koska sydäninfarkti on dynaaminen prosessi, jossa sepelvaltimo voi avautua spontaanisti ja tukkeutua taas uudestaan. Potilas ei voi tietää, milloin sepelvaltimo on tukossa ja milloin auki. EKG sen sijaan kuvaa juuri sen hetkisen iskemian vaiheen ja vaikeusasteen. Jos potilaan ilmoittamaan oireen kestoon luotetaan liiaksi, on vaarana, että hoitoa ei anneta tilanteessa jossa kuoliovaarassa oleva sydänlihas pystyttäisiin pelastamaan asianmukaisella reperfuusiohoidolla.

«Eskola MJ, Holmvang L, Nikus KC ym. The electrocar...»2: PIS- ja EMI-analyysit perustuvat samoihin Q-aalto-, ST-segmentti- ja T-aaltomuutoksiin kuin yllä tutkimuksessa [B210] mainittu AW-score-luokituskin. AW-scoren ongelma on se, että se on monimutkainen laskea ja ollakseen kliinisessä päätöksenteossa hyödyllinen työkalu, se tulisi integroida kaupallisiin tietokonepohjaisiin EKG-analysointi ohjelmiin. Toistaiseksi sellaisia ei ole saatavilla. PIS- ja EMI-diagnostiikka puolestaan on tehtävissä nopeasti ja helposti muutamissa sekunneissa.

Kirjallisuutta

  1. Sejersten M, Ripa RS, Maynard C ym. Timing of ischemic onset estimated from the electrocardiogram is better than historical timing for predicting outcome after reperfusion therapy for acute anterior myocardial infarction: a DANish trial in Acute Myocardial Infarction 2 (DANAMI-2) substudy. Am Heart J 2007;154(1):61.e1-8. «PMID: 17584552»PubMed
  2. Eskola MJ, Holmvang L, Nikus KC ym. The electrocardiographic window of opportunity to treat vs. the different evolving stages of ST-elevation myocardial infarction: correlation with therapeutic approach, coronary anatomy, and outcome in the DANAMI-2 trial. Eur Heart J 2007;28(24):2985-91. «PMID: 17932102»PubMed
  3. Eskola M. Use of the 12-lead Electrocardiogram in Selecting Reperfusion Therapy for ST-elevation Myocardial Infarction. Acta Universitatis Tamperensis; 1353, Tampere University Press, Tampere 2008