Takaisin

Liikuntapainotteisen kuntoutuksen vaikuttavuus sepelvaltimotautipotilailla

Näytönastekatsaukset
Heikki Miettinen ja Ville Mattila
29.4.2014

Näytön aste: A

Sepelvaltimotautia sairastavan potilaan liikuntapainotteisen kuntoutuksen vähentää kokonais- ja sydänkuolleisuutta sekä vaikuttaa edullisesti sydän- ja verisuonisairauksien vaaratekijöiden tasoon.

Suomalaisessa tutkimuksessa «Hämäläinen H, Luurila OJ, Kallio V ym. Reduction i...»1 seurattiin 15 vuoden ajan 375 sydäninfarktin sairastanutta potilasta, joista 188 satunnaistettiin interventioryhmään ja loput toimivat kontrolliryhmänä. Interventioryhmään kuuluneiden potilaiden lääkehoito optimoitiin, he saivat aktiivista liikuntaohjausta, ravitsemusneuvontaa, ohjeita tupakoinnin lopettamiseen ja psyykkistä tukea.

Ryhmien välillä ei ollut merkitseviä eroja kokonaiskuolleisuudessa, mutta sepelvaltimotautikuolleisuus oli interventioryhmässä matalampi kuin kontrolliryhmässä (47,9 % vs 58,5 %, p = 0,004). Interventioryhmässä oli myös vähemmän äkkikuolemia kuin vertailuryhmässä (16,5 % vs 28,9 %, p = 0,0006).

  • Tutkimuksen laatu: tasokas
  • Sovellettavuus suomalaiseen väestöön: hyvä

Liikuntapainotteisen kuntoutuksen vaikuttavuutta sepelvaltimotautipotilailla arvioitiin meta-analyysissä «Taylor RS, Brown A, Ebrahim S ym. Exercise-based r...»2, johon otettiin mukaan 48 tutkimusta, joissa oli yhteensä 8 940 potilasta. Verrattuna tavanomaiseen hoitoon kuntoutuksessa mukana olleiden potilaiden kokonaiskuolleisuus väheni 20 % (OR 0,80, 95 % luottamusväli 0,68–0,93). Sydänkuolleisuus väheni 26 % (OR 0,76, 95 % luottamusväli 0,61–0,96). Lisäksi kuntoutus vaikutti edullisesti sepelvaltimotaudin vaaratekijöihin, kuten kolesterolitasoon, verenpaineeseen ja tupakointiin. Kuntoutus ei vähentänyt tilastollisesti merkitsevästi ei-fataaleja sydäninfarkteja eikä sepelvaltimoiden revaskularisaatioita.

  • Tutkimuksen laatu: tasokas
  • Sovellettavuus suomalaiseen väestöön: hyvä

Samanlainen tulos saatiin päivitetyssä Cochrane-katsauksessa «Heran BS, Chen JM, Ebrahim S ym. Exercise-based ca...»3, jossa oli mukana 47 tutkimusta ja 10 794 sepelvaltimotautipotilasta (RR 0,87, 95 % luottamusväli 0,75–0,99) ja 0,74 (95 % luottamusväli 0,63–0,87). Kokonaiskuolleisuus väheni ainoastaan liikuntaan keskittyneillä kuntoutusohjelmilla 13 % (OR 0,87, 95 % luottamusväli 0,75–0,99) ja sydänperäinen kuolleisuus 26 % (OR 0,74, 95 % luottamusväli 0,63–0,87). Kuntoutusohjelmat eivät vaikuttaneet ei-fataalien sydäninfarktien ilmaantuvuuteen.

  • Tutkimuksen laatu: tasokas
  • Sovellettavuus suomalaiseen väestöön: hyvä

Psykologisten interventioiden vaikutusta selvitettiin Cochrane-katsauksessa «Whalley B, Rees K, Davies P ym. Psychological inte...»4, jossa analyysiin hyväksyttiin 24 tutkimusta ja yhteensä 12 841 potilasta. Tutkimusten metodit ja mittausmenetelmiä vaihtelivat erittäin paljon, mutta kaikilla ohjelmilla pyrittiin vaikuttamaan stressin kokemiseen. Psykologisilla interventioilla oli pieni vaikutus masennuksen ja ahdistuneisuuden lievenemiseen. Psykologiset interventiot eivät vaikuttaneet kokonaiskuolleisuuteen (RR 0,89, 95 % luottamusväli 0,75–1,05) mutta niillä saattaa olla pieni sydänkuolleisuutta vähentävä vaikutus (RR 0,80, 95 % luottamusväli 0,64–1,00).

  • Tutkimuksen laatu: tasokas
  • Sovellettavuus suomalaiseen väestöön: hyvä

Sydänkuntoutus on kustannusvaikuttavaa sekä yhteiskunnan että potilaan kannalta arvioituna «Oldridge N, Furlong W, Perkins A ym. Community or ...»5.

  • Tutkimuksen laatu: tasokas
  • Sovellettavuus suomalaiseen väestöön: hyvä

Yhdysvalloissa tehdyssä kohorttitutkimuksessa «Suaya JA, Stason WB, Ades PA ym. Cardiac rehabilit...»6 selvitettiin sydänkuntoutuksen vaikuttavuutta yli 65-vuotiailla potilailla. Otos (n = 601 099) valittiin Medicare-vakuutuksen piirissä olevista henkilöistä, jotka olivat olleet sairaalahoidossa sepelvaltimotautikohtauksen tai revaskulariaation vuoksi. Tämän kohortin potilaista 12,2 % (n = 73 049) sai sydänkuntoutusta sisältäen tyypillisesti valvottua liikuntaharjoittelua, painonhallintaa, veren lipidimonitorointia ja stressinhallintaa. Keskimäärin harjoittelua toteutettiin 24 kertaa/henkilö. Seuranta-aika oli 1 ja 5 vuotta ja päätetapahtuma oli kuolema mihin tahansa syyhyn. Analyysit tehtiin valitsemalla kuntoutujille iän, sukupuolen, sosioekonomisen taustan ja sepelvaltimotaudin vaikeusasteen mukaiset verrokit ei-kuntoutujista. Toisina vaihtoehtoisina analyysimenetelminä käytettiin kahdenlaista logistista regressioanalyysiä.

Viiden vuoden kohdalla kuntoutusta saaneilla oli analyysitavasta riippuen 21–34 % pienempi kokonaiskuolleisuusriski verrattuna ei-kuntoutujiin (p < 0,001). Tutkimuksessa havaittiin myös selkeä annos-vastesuhde: viiden vuoden kohdalla yli 25 kuntoutuskertaa saaneilla oli 19 % pienempi kuolemanriski verrattuna niihin, jotka olivat saaneet sydänkuntoutusta alle 25 kertaa.

  • Tutkimuksen laatu: tasokas
  • Sovellettavuus suomalaiseen väestöön: kohtalainen

Kommentti: Otos koostui vakuutuspotilaista. Tämä kohorttitutkimus osoittaa, että satunnaistetuissa tutkimuksissa havaittu sydänkuntoutuksen kuolleisuutta vähentävä vaikutus nähdään myös tosielämässä. Vaikka tutkimuksessa yritettiin vakioida kuntoutusta saaneiden ja ei-saaneiden väliset erot tilastollisilla analyyseillä, tuloksiin pitää suhtautua pienin varauksi.

Kirjallisuutta

  1. Hämäläinen H, Luurila OJ, Kallio V ym. Reduction in sudden deaths and coronary mortality in myocardial infarction patients after rehabilitation. 15 year follow-up study. Eur Heart J 1995;16:1839-44 «PMID: 8682016»PubMed
  2. Taylor RS, Brown A, Ebrahim S ym. Exercise-based rehabilitation for patients with coronary heart disease: systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials. Am J Med 2004;116:682-92 «PMID: 15121495»PubMed
  3. Heran BS, Chen JM, Ebrahim S ym. Exercise-based cardiac rehabilitation for coronary heart disease. Cochrane Database Syst Rev 2011;:CD001800 «PMID: 21735386»PubMed
  4. Whalley B, Rees K, Davies P ym. Psychological interventions for coronary heart disease. Cochrane Database Syst Rev 2011;:CD002902 «PMID: 21833943»PubMed
  5. Oldridge N, Furlong W, Perkins A ym. Community or patient preferences for cost-effectiveness of cardiac rehabilitation: does it matter? Eur J Cardiovasc Prev Rehabil 2008;15:608-15 «PMID: 18800005»PubMed
  6. Suaya JA, Stason WB, Ades PA ym. Cardiac rehabilitation and survival in older coronary patients. J Am Coll Cardiol 2009;54:25-33 «PMID: 19555836»PubMed