Takaisin

Suonensisäinen välitön beetasalpaus

Näytönastekatsaukset
Käypä hoito
27.6.2011

Näytön aste: C

Varhainen rutiinimainen suonensisäinen beetasalpaus ei parantane ennustetta.

Tutkimus «Chen ZM, Pan HC, Chen YP ym. Early intravenous the...»1 sisälsi 45 852 potilasta, joilla oli epäilty äkillinen sydäninfarkti ja jotka voitiin rekrytoida 24 tunnin sisällä oireiden alusta 1 250 kiinalaisessa sairaalassa.

Interventio: Akuutin vaiheen suonensisäinen beetasalpaus antamalla metoprololia 5 mg 2–3 minuutin aikana. 2–3 minuutin kuluttua annos toistettiin, jos syketaajuus oli > 50/min ja systolinen verenpaine > 90 mmHg. Samoin periaattein annettiin vielä kolmas suonensisäinen annos. 15 minuutin kuluttua viimeisestä suonensisäisestä annoksesta annettiin metoprololia 50 mg suun kautta ja sitä jatkettiin 50 mg 6 tunnin välein päivinä 0–1 ja 200 mg päivinä 2–28.

Kontrolli: Lumelääke sekä suonensisäisen että peroraalisen metoprololin kontrollina.

Outcome: Metoprololin käytöllä ei ollut vaikutusta yhdistettyyn päätemuuttujaan (kuolema, uusintainfarkti, sydänpysähdys) eikä kuolleisuuteen. 9.4 %:lla metoprololia saaneista potilaista oli vähintään yksi päätemuuttujatapahtuma, kun vastaava luku lumeryhmässä oli 9.9 %, OR 0.96, 95 % CI 0.90–1.01, p = 0.1. Kuolemia tutkimusjakson aikana metoprololilla hoidetuista oli 7.7 % ja lumelääkeryhmässä 7.8 %, OR 0.99, 95 % CI 0.92–1.05, p = 0.69).

Metoprolin käyttö vähensi tilastollisesti merkittävästi uusintainfarktien ja kammiovärinän ilmaantuvuutta, mutta lisäsi kardiogeenisen sokin ilmaantuvuutta. Potilaille, jotka hoidon alkaessa olivat suurentuneessa riskissä kehittää kardiogeeninen sokki (hoidon alkaessa epävakaa hemodynamiikka), oli välitön beetasalpaus haitallista.

  • Tutkimuksen laatu: tasokas
  • Sovellettavuus suomalaiseen väestöön: kohtalainen

Saksalaiseen monikeskusrekisteriin (MITRA PLUS) perustuva havainnoiva tutkimus «Wienbergen H, Zeymer U, Gitt AK ym. Prognostic imp...»2 17 809 ST-nousuinfarktipotilaasta, joita hoidettiin aspiriinilla ja angiotensiiniä konvertoivan entsyymin estäjällä. Potilaat, joilla oli kardiogeeninen sokki, suljettiin pois tutkimuksesta.

Interventio: Beetasalpaus suonensisäisesti tai suun kautta ensimmäisen 48 tunnin kuluessa.

Kontrolli: Potilaat, jotka eivät saaneet beetasalpaajaa ensimmäisen 48 tunnin kuluessa.

Outcome: Hoito beetasalpaajalla akuuttivaiheessa oli tilastollisesti merkittävässä yhteydessä vähentyneeseen sairaalakuolleisuuteen (OR 0.70, 95 % CI 0.61–0.81). Kuolleisuuden vähentyminen oli nähtävissä sekä potilailla, jotka saivat reperfuusiohoidon sekä niillä, jotka eivät saaneet. Eniten beetasalpauksesta hyötyivät potilaat, joilla oli anteriorinen sydäninfarkti, joiden syketaajuus tavattaessa oli ≥ 80/min, TIMI-riskiluokitus ≥ 4 pistettä, jotka eivät saaneet reperfuusiohoitoa, joiden sukupuoli oli nainen tai ikä ≥ 65 vuotta.

  • Tutkimuksen laatu: kelvollinen
  • Sovellettavuus suomalaiseen väestöön: hyvä

Systemaattinen katsaus «Sinert R, Newman DH, Brandler E ym. Immediate ß-bl...»3 satunnaistetuista kontrolloiduista tutkimuksista vuosina 1966–2009, joissa ST-nousuinfarktipotilaita hoidettiin akuuttivaiheen beetasalpauksella ja potilaat saapuivat hoitoon < 24 tuntia oireiden alusta. 340 artikkelia arvioitiin ja näistä vain yksi (TIMI II B, n = 1 434) täytti vaaditut kriteerit.

Interventio: Akuutin vaiheen suonensisäinen beetasalpaus antamalla metoprololia 5 mg heti liuotushoidon (rt-PA) aloituksen jälkeen. 2 minuutin kuluttua annos toistettiin. Samoin periaattein annettiin vielä kolmas suonensisäinen annos. 15 minuutin kuluttua viimeisestä suonensisäisestä annoksesta annettiin metoprololia 50 mg suun kautta ja sitä jatkettiin 50 mg 12 tunnin välein ensimmäisen vuorokauden ajan ja sen jälkeen 100 mg 12 tunnin välein.

Kontrolli: Viivästytetty beetasalpaajan aloitus 6. hoitopäivänä 50 mg suun kautta 12 tunnin välein ja seuraavasta vuorokaudesta alkaen 100 mg 12 tunnin välein.

Outcome: Yhdistetyssä päätetapahtumassa (kuolema tai uusintainfarkti) ei ollut tilastollisesti merkittävää eroa 6 vuorokauden (RR 0.67, 95 % CI 0.44–1.03) eikä 6 viikon kohdalla (RR 0.74, 95 % CI 0.53–1.06). Tulosten perusteella ei voitu osoittaa, että akuuttivaiheen beetasalpauksesta olisi hyötyä tai haittaa.

  • Tutkimuksen laatu: kelvollinen
  • Sovellettavuus suomalaiseen väestöön: hyvä

Kommentit

Tutkimuksessa «Chen ZM, Pan HC, Chen YP ym. Early intravenous the...»1 suonensisäisen beetasalpaajan määrä oli suhteellisen suuri sekä syketaajuus ja systolinen verenpaine ajettiin varsin alas (ad 50/min ja 90 mmHg vastaavasti), mikä on saattanut myötävaikuttaa kardiogeenisen sokin esiintyvyyteen. Potilaiden muu hoito ei kaikilta osin vastannut tutkimuksen aikaista eurooppalaista tai amerikkalaista käsitystä ST-nousuinfarktin hoidosta.

Tutkimus «Wienbergen H, Zeymer U, Gitt AK ym. Prognostic imp...»2 oli rekisteritutkimus, mikä laskee tulosten merkittävyyttä verrattuna satunnaistettuihin kontrolloituihin verrattuna. Tutkimus ei eritellyt eri beetasalpaajia, niiden annoksia tai sitä, aloitettiinko hoito akuuttivaiheessa suonensisäisesti vai suun kautta. Akuuttivaihe sisäänottokriteerin osalta ulottui määritelmän mukaan 48 tuntiin, kun taas verenkierron epävakauden tiedetään liittyvän etenkin ensimmäiseen vuorokauteen. Toisaalta sen tulokset kuvastavat tilannetta, miten ST-nousuinfarktipotilaita hoidetaan lääketutkimusten ulkopuolella.

Tutkimus «Sinert R, Newman DH, Brandler E ym. Immediate ß-bl...»3 valittiin näytönastekatsaukseen alkuperäisen TIMI IIB -tutkimuksen sijasta, koska systemaattiseen katsaukseen saatu tutkimusten määrä (n = 1) kuvastaa sitä, kuinka vähän tutkimustietoa on saatavilla akuuttivaiheen beetasalpauksen ajoituksen vaikutuksista.

Kirjallisuutta

  1. Chen ZM, Pan HC, Chen YP ym. Early intravenous then oral metoprolol in 45,852 patients with acute myocardial infarction: randomised placebo-controlled trial. Lancet 2005;366(9497):1622-32. «PMID: 16271643»PubMed
  2. Wienbergen H, Zeymer U, Gitt AK ym. Prognostic impact of acute beta-blocker therapy on top of aspirin and angiotensin-converting enzyme inhibitor therapy in consecutive patients with ST-elevation acute myocardial infarction. Am J Cardiol 2007;99(9):1208-11. «PMID: 17478143»PubMed
  3. Sinert R, Newman DH, Brandler E ym. Immediate ß-blockade in patients with myocardial infarctions: is there evidence of benefit? Ann Emerg Med 2010;56(5):571-7. «PMID: 20493586»PubMed