Takaisin

Reperfuusiohoidon valinta

Näytönastekatsaukset
Käypä hoito
27.6.2011

Näytön aste: A

Potilaan ilmoittamaan oireiden kestoon pohjautuvaa reperfuusiohoidon valintaa käsittelevät tutkimukset antavat ristiriitaisia tuloksia.

Suurimmat tutkimukset, joissa ST-nousuinfarktipotilaat on sokkoutettu joko liuotushoitoon tai välittömään pallolaajennukseen, ovat CAPTIM «Steg PG, Bonnefoy E, Chabaud S ym. Impact of time ...»1, «Bonnefoy E, Steg PG, Boutitie F ym. Comparison of ...»2, PRAGUE-2 «Widimský P, Budesínský T, Vorác D ym. Long distanc...»3, «Widimsky P, Bilkova D, Penicka M ym. Long-term out...»4 ja DANAMI-2 «Busk M, Maeng M, Rasmussen K ym. The Danish multic...»5.

CAPTIM-tutkimuksessa «Steg PG, Bonnefoy E, Chabaud S ym. Impact of time ...»1 (n = 834) osoitettiin, että tutkimuksen ensisijaisessa päätemuuttujassa (kuoleman, uusinta sydäninfarktin ja aivohalvauksen yhdistelmä) ei ollut eroa 30 päivän seuranta-aikana sen mukaan, oliko oireiden kesto alle vai yli 2 tuntia. Toissijaisessa päätemuuttujassa puolestaan todettiin ero siten, että < 2 tunnin sisällä oireiden alusta randomoiduilla potilailla (n = 460) oli kohteessa liuotushoidon saaneilla trendinomaisesti pienempi 30 päivän kuolleisuus verrattaessa välittömällä pallolaajennuksella hoidettuihin potilaisiin (2.2 vs 5.7 %, p = 0.058).

Kuolleisuus oli samaa tasoa molemmissa hoitoryhmissä (5.9 vs 3.7 %, p = 0.47) potilailla, joiden oireiden kesto oli > 2 tuntia. Kahden tunnin sisällä oireiden alusta randomoitujen keskuudessa kardiogeenista sokkia oli vähemmän liuotushoidolla kuin välittömällä pallolaajennuksella hoidetuilla potilailla (1.3 vs 5.3 %, p = 0.032). Tulokset säilyivät 5 vuoden seurannan ajan, jolloin kuolleisuus < 2 tunnin ryhmässä oli pienempi liuotushoidetuilla kuin pallolaajennetuilla potilailla (5.8 vs 11.1 %, HR 0.50; 95 % CI 0.25–0.97, p = 0.04) «Bonnefoy E, Steg PG, Boutitie F ym. Comparison of ...»2.

Oireiden kestettyä yli 2 tuntia kuolleisuus 5 vuoden seurannassa oli sama sekä liuotushoitoryhmässä (14.5 %) että pallolaajennusryhmässä (14.4 %).

  • Tutkimuksen laatu: tasokas
  • Sovellettavuus suomalaiseen väestöön: hyvä

PRAGUE-2-tutkimuksessa «Widimský P, Budesínský T, Vorác D ym. Long distanc...»3 ei todettu eroa 30 päivän kuolleisuudessa potilailla, joiden oireiden kesto oli < 3 tuntia (n = 551). Sen sijaan potilailla, joilla oireiden kesto oli > 3 tuntia (n = 299), kuolleisuus oli suurempi liuotushoidetuilla kuin välittömällä pallolaajennuksella hoidetuilla potilailla (15.3 vs 6 %, p < 0.02). Tulokset säilyivät 5 vuoden seurannassa «Widimsky P, Bilkova D, Penicka M ym. Long-term out...»4. Ryhmässä, jossa oireiden kesto oli < 3 tuntia, kuolleisuus 5 vuoden seurannassa oli samaa tasoa molemmissa hoitoryhmissä (liuotushoidetuilla 19.8 ja pallolaajennetuilla 20.9 %, p = 0.11). Myöhemmässä vaiheessa hoitoon hakeutuneilla (aika oireiden alusta > 3 tuntia) kuolleisuus oli 5 vuoden seurannassa suurempi liuotushoidetuilla kuin pallolaajennuksella hoidetuilla potilailla (32.1 vs 20.7 %, p = 0.03).

Potilas määrältään suurimmassa tutkimuksessa (DANAMI-2 «Busk M, Maeng M, Rasmussen K ym. The Danish multic...»5, n = 1 572) ei hoitoryhmien välillä todettu eroa päätetapahtumissa 3 vuoden seurannassa sen mukaan, oliko potilaan ilmoittama oireiden kesto lyhyt (< 2 tuntia), kohtalaisen pitkä (≥ 2 tuntia, mutta < 4 tuntia) vai pitkä (≥ 4 tuntia).

  • Tutkimuksen laatu: tasokas
  • Sovellettavuus suomalaiseen väestöön: hyvä

Ruotsalaisessa prospektiivisessa rekisteritutkimuksessa «Stenestrand U, Lindbäck J, Wallentin L ym. Long-te...»6 (the Register of Information and Knowledge about Swedish Heart Intensive Care Admissions, RIKS-HIA) oli mukana 26 205 perättäistä ST-nousuinfarktipotilasta, jotka saivat reperfuusiohoidon (kohteessa annettu liuotushoito (PHT, prehospital thrombolysis), sairaalassa annettu liuotushoito (IHT, in-hospital thrombolysis) tai välitön pallolaajennus (pPCI, primary percutaneous coronary intervention) 15 tunnin sisällä oireiden alkamisesta vuosina 1999–2004. Aikaviiveen mediaani oireiden alusta hoidon aloitukseen oli IHT-ryhmässä (n = 16 043) 167 minuuttia, PHT-ryhmässä (n = 3 078) viive oli 47 minuuttia lyhyempi ja pPCI-ryhmässä (n = 7 084) 43 minuuttia pidempi kuin IHT-ryhmässä.

Monimuuttuja-analyysissa ≤ 2 tunnin sisällä oireen alusta pPCI:lla hoidettujen potilaiden kokonaiskuolleisuus oli pienempi verrattuna IHT-ryhmän potilaisiin sekä 30 päivän seurannassa (3.8 vs 8.6 %, HR 0.52, CI 95 % 0.35–0.78) että 1 vuoden seuranta-aikana (6.7 vs 11.9 %, HR 0.63, CI 95 % 0.47–0.84). Kun reperfuusiohoito oli annettu > 2 tuntia oireiden alusta, oli kokonaiskuolleisuus silloinkin alhaisempi pPCI:llä hoidetuilla verrattuna IHT:lla hoidettuihin potilaisiin sekä 30 päivän seurannassa (4.5 vs 11.4 %, HR 0.62, CI 95 % 0.51–0.76) että 1 vuoden seuranta-aikana (7.3 vs 16.3 %, HR 0.66, CI 95 % 0.56–0.78). Samanlainen tendi kokonaiskuolleisuudessa oli myös 30 päivän ja 1 vuoden seuranta aikana verrattaessa pPCI-ryhmää PHT-ryhmään viiveen ollessa ≤ 2 tuntia oireen alusta (3.8 vs 5.6 % ja 4.5 vs 8.9 %, vastaavassa järjestyksessä) sekä viiveen ollessa > 2 tuntia oireen alusta (4.5 vs 8.9 % ja 7.3 vs 11.8 %, vastaavassa järjestyksessä). Tarkempaa tilastoanalyysia pPCI- ja PHT-ryhmien välillä ei raportoitu.

  • Tutkimuksen laatu: tasokas
  • Sovellettavuus suomalaiseen väestöön: hyvä

Kommentit

Koska ST-nousuinfarkti on dynaaminen prosessi, jossa sepelvaltimo voi vuorotellen olla auki ja kiinni, yllä mainitut eri tutkimuksista saadut ristiriitaiset tulokset ovat ymmärrettäviä. Potilas ei voi tietää, milloin sepelvaltimo on auki ja milloin tukossa. Pelkästään potilaan ilmoittaman oireiden (= iskemian) keston pohjalta ei pitäisi tehdä valintaa eri reperfuusiohoitojen välillä (ks. myös näytönastekatsaus «EKG:lla arvioitu iskemian kesto on ilmeisesti potilaan ilmoittamaa oireiden kestoa parempi keino arvioitaessa reperfuusiohoidon valintaa.»B).

Lisätietoa aiheesta näytönastekatsauksen «Widimský P, Budesínský T, Vorác D ym. Long distanc...»3 tutkimuksissa 2–5.

«Steg PG, Bonnefoy E, Chabaud S ym. Impact of time ...»1: Viiden vuoden seurantatutkimuksen ainoa päätetapahtumana oli kokonaiskuolleisuus. Huomionarvoista CAPTIM-tutkimuksessa on myös se, että liuotushoitoryhmässä pelastePCI tehtiin välittömästi liuotushoidon jälkeen 106/419 (26 %) potilaalle sekä 30 päivän seurannan aikana tutkimussuunnitelmaan kuulumaton sepelvaltimoiden varjoainekuvaus 358/419 (85.4 %) ja PCI 295/419 (70.4 %) potilaalle. Lisäksi ensisijaisen päätetapahtuman suhteen tehdyn voima-analyysin mukaan tutkimukseen oli tarkoitus sokkouttaa 1 200 potilasta, mutta potilaiden sisäänotto lopetettiin ennenaikaisesti. Syyksi ilmoitettiin tutkimusapurahojen loppuminen. Tämän voima-analyysiltään riittämättömän, ensisijaisen päätemuuttujan suhteen negatiivisen tutkimuksen alaryhmäanalyyseihin tulee suhtautua kriittisesti.

Kirjallisuutta

  1. Steg PG, Bonnefoy E, Chabaud S ym. Impact of time to treatment on mortality after prehospital fibrinolysis or primary angioplasty: data from the CAPTIM randomized clinical trial. Circulation 2003;108(23):2851-6. «PMID: 14623806»PubMed
  2. Bonnefoy E, Steg PG, Boutitie F ym. Comparison of primary angioplasty and pre-hospital fibrinolysis in acute myocardial infarction (CAPTIM) trial: a 5-year follow-up. Eur Heart J 2009;30(13):1598-606. «PMID: 19429632»PubMed
  3. Widimský P, Budesínský T, Vorác D ym. Long distance transport for primary angioplasty vs immediate thrombolysis in acute myocardial infarction. Final results of the randomized national multicentre trial--PRAGUE-2. Eur Heart J 2003;24(1):94-104. «PMID: 12559941»PubMed
  4. Widimsky P, Bilkova D, Penicka M ym. Long-term outcomes of patients with acute myocardial infarction presenting to hospitals without catheterization laboratory and randomized to immediate thrombolysis or interhospital transport for primary percutaneous coronary intervention. Five years' follow-up of the PRAGUE-2 Trial. Eur Heart J 2007;28(6):679-84. «PMID: 17298968»PubMed
  5. Busk M, Maeng M, Rasmussen K ym. The Danish multicentre randomized study of fibrinolytic therapy vs. primary angioplasty in acute myocardial infarction (the DANAMI-2 trial): outcome after 3 years follow-up. Eur Heart J 2008;29(10):1259-66. «PMID: 17956874»PubMed
  6. Stenestrand U, Lindbäck J, Wallentin L ym. Long-term outcome of primary percutaneous coronary intervention vs prehospital and in-hospital thrombolysis for patients with ST-elevation myocardial infarction. JAMA 2006;296(14):1749-56. «PMID: 17032988»PubMed