Takaisin

Infarktimuutokset vasemmassa haarakatkoksessa

Näytönastekatsaukset
Markku Eskola
23.5.2011

Näytön aste: B

Tukossa olevaan sepelvaltimoon viittaavat vasen haarakatkos (LBBB) yhdistettynä sydäninfarktin kliiniseen kuvaan erityisesti, jos todetaan QRS-kompleksin kanssa samansuuntainen (konkordantti) ST-nousu > 1 mm tai QRS-kompleksin kanssa konkordantti ST-lasku > 1 mm kytkennöissä V1, V2 tai V3.

Retrospektiivisessä tutkimuksessa «Kontos MC, McQueen RH, Jesse RL ym. Can myocardial...»1 oli mukana 7 725 yhden yliopistosairaalan potilasta, joilla oli rintakipu tai muu sydänlihasiskemian aiheuttamaksi sopiva oire. Kaksi kardiologia analysoi kaikki EKG:t, analyysien mennessä ristiin kolmas kardiologi ratkaisi EKG-luokituksen. Kun kyseessä oli LBBB, EKG:sta tulkittiin 3 löydöstä, joiden on kuvattu korreloivan akuuttiin sydäninfarktiin: QRS-kompleksin kanssa konkordantti (samansuuntainen) ST-nousu > 1 mm, QRS-kompleksin kanssa konkordantti ST-lasku > 1 mm kytkennöissä V1, V2 tai V3 ja QRS-kompleksin kanssa diskordantti ST-nousu > 5 mm. Kardiologien keskinäinen osuvuus yllä mainitun diagnostiikan suhteen oli 90 % (κ = 0.80). LBBB todettiin 182 (2.4 %) potilaalla ja heistä 24:llä (13 %) oli sydäninfarkti. Sydäninfarktin insidenssi oli suurin, kun kyseessä oli iältään uusi (18 %, p < 0.05) ja tuntematon LBBB (27 %, p < 0.004) verrattuna vanhaan LBBB-muutokseen (6 %). LBBB:n iän ennustearvo on matala, koska akuutti sydäninfarkti oli alle neljänneksellä potilaista, joilla oli uusi tai iältään tuntematon LBBB. Korkein diagnostinen tarkkuus LBBB:ssa todettiin silloin, kun EKG:ssa oli konkordantti ST-segmentin nousu (sensitiivisyys 8 (2–26), spesifisyys 100 (98–100), PPV 100 (33–100), NPV 88 (82–92)) tai konkordantti ST-segmentin lasku (sensitiivisyys 17 (7–36), spesifisyys 100 (98–100), PPV 100 (50–100), NPV 89 (83–93)). Kyseiset EKG-muutokset LBBB:ssa ovat kuitenkin harvinaisia. Konkordantti ST-nousu > 1 mm oli 2 potilaalla (1.1 %) ja konkordantti ST-lasku > 1 mm 4 potilaalla (2.2 %). ST-segmentin diskordantti nousu > 5 mm oli yleisempi muutos (16/182 (8.8 %)), mutta se ei osoittautunut käyttökelpoiseksi, koska vain 26 %:lla kyseisen EKG-muutoksen omaavista potilaista oli sydäninfarkti.

  • Tutkimuksen laatu: tasokas
  • Sovellettavuus suomalaiseen väestöön: hyvä

Tutkimuksessa «Sgarbossa EB, Pinski SL, Barbagelata A ym. Electro...»2 oli mukana GUSTO-1-trialin (n = 26 003) 131 pohjoisamerikkalaista potilasta, joilla oli vasen haarakatkos (LBBB) ja sydäninfarkti kohonneella CK-MB-arvolla mitattuna. Kontrolliryhmänä oli sama määrä varjoainekuvauksella varmistettuja stabiilia sepelvaltimotautia sairastavia potilaita, joilla oli löydöksenä LBBB oireettomassa vaiheessa rekisteröidyssä EKG:ssa. Tutkijat löysivät 3 itsenäistä EKG-kriteeriä, jotka korreloituivat akuuttiin sydäninfarktiin: QRS-kompleksin kanssa konkordantti ≥1 mm ST-nousu (sensitiivisyys 73; 95 % CI 64–80, spesifisyys 92; 95 % CI 86–96, PLR 9.54; 95 % CI 3.1–17.3, NLR 0.3; 0.22–0.39); QRS-kompleksin kanssa konkordantti ≥1 mm ST-lasku kytkennöissä V1, V2 tai V3 (sensitiivisyys 25; 95 % CI 18–34, spesifisyys 96; 95 % CI 91–99, PLR 6.58; 95 % CI 2.6–16.1, NLR 0.78; 0.7–0.87); QRS-kompleksin kanssa diskordantti ≥ 5 mm ST-nousu (sensitivisyys 31; 95 % CI 23–39, spesifisyys 92; 95 % CI 85–96, PLR 3.63; 95 % CI 2.0–6.8, NLR 0.75; 0.67–0.86). He luokittelivat yllä olevat EKG-löydökset (multivariate analysis and index scores for the independent electrocardiographic criteria) ja totesivat, että yksinään EKG:ssa todettuina ainoastaan QRS-kompleksin kanssa konkordantti ST-nousu tai QRS-kompleksin kanssa konkordantti ST-lasku kytkennöissä V1, V2 tai V3 on riittävän spesifi löydös akuutille sydäninfarktille. Yli 5 mm:n diskordantti ST-nousu ei sitä ole, vaan omaa ainoastaan keskisuuren todennäköisyyden akuutille infarktille ja tarvitsee siksi tuekseen muitakin infarktidiagnoosia tukevia löydöksiä.

  • Tutkimuksen laatu: tasokas
  • Sovellettavuus suomalaiseen väestöön: hyvä

Kirjallisuutta

  1. Kontos MC, McQueen RH, Jesse RL ym. Can myocardial infarction be rapidly identified in emergency department patients who have left bundle-branch block? Ann Emerg Med 2001;37:431-8 «PMID: 11326177»PubMed
  2. Sgarbossa EB, Pinski SL, Barbagelata A ym. Electrocardiographic diagnosis of evolving acute myocardial infarction in the presence of left bundle-branch block. GUSTO-1 (Global Utilization of Streptokinase and Tissue Plasminogen Activator for Occluded Coronary Arteries) Investigators. N Engl J Med 1996;334:481-7 «PMID: 8559200»PubMed