Takaisin

Reperfuusiohoidon valinta 2

Näytönastekatsaukset
Käypä hoito
17.8.2011

Näytön aste: A

Välitön pallolaajennus verrattuna sairaalassa toteutettuun liuotushoitoon vähentää kuolleisuutta ja uusintasydäninfarkteja ST-nousuinfarktipotilaalla.

Välittömän pallolaajennuksen (pPCI, primary percutaneous coronary intervention) välitön hyöty sairaalassa annettuun liuotushoitoon (FT, fibrinolysis) verrattuna säilyy myös pitkäaikaisseurannassa. Tanskalainen monikeskustutkimus DANAMI-2 (the Danish Trial in Acute Myocardial Infarction-2) «Andersen HR, Nielsen TT, Rasmussen K ym. A compari...»1 randomoi ST-nousuinfarktipotilaat joko FT- tai pPCI-hoitoon. Se on suurin tutkimus (n = 1 572), jossa kyseisiä hoitomuotoja on verrattu toisiinsa. Yhdistelmä päätetapahtuminen (kokonaiskuolleisuus, uusinta sydäninfarkti tai aivohalvaus) absoluuttinen riskireduktio oli 30 päivän seuranta-aikana 5.7 % «Andersen HR, Nielsen TT, Rasmussen K ym. A compari...»1 ja 3 vuoden seuranta-aikana 5.6 % «Busk M, Maeng M, Rasmussen K ym. The Danish multic...»2 pPCI-hoidon eduksi. Hoitamalla 18 potilasta pPCI:llä liuotushoidon sijaan vältettiin 3 vuoden seuranta-aikana yksi yhdistelmä päätetapahtuma. Verrattaessa FT-ryhmää pPCI-ryhmään todettiin, että 3 vuoden seurannan aikana pPCI-ryhmässä oli vähemmän kuolemia (15.0 vs 13.7 %, p = 0.46) ja uusinta sydäninfarkteja (12.3 vs 8.3 %, p = 0.007) kuin FT-ryhmässä, mutta aivohalvauksien määrässä ei ollut eroa (4.1 vs 3.0 %, p = 0.23). Sepelvaltimoiden varjoainekuvauksia oli 3 vuoden seuranta-aikana tehty enemmän FT- kuin pPCI-hoidon saaneille potilaille (34 vs 16 %, p < 0.001), mutta ohitusleikkausten määrässä ei ollut eroa (12 vs 9 %, p = 0.07).

  • Tutkimuksen laatu: tasokas
  • Sovellettavuus suomalaiseen väestöön: hyvä

Toinen suuri randomoitu monikeskustutkimus, jossa sairaalassa annettua liuotushoitoa on verrattu välittömään pallolaajennukseen, on PRAGUE-2 (PRimary Angioplasty in patients transferred from General community hospitals to specialized PTCA Units with or without Emergency thrombolysis-2) «Widimsky P, Bilkova D, Penicka M ym. Long-term out...»3. PRAGUE-2 tutkimuksessa (n = 850) 5 vuoden seuranta-aikana yhdistelmä päätetapahtuman (kokonaiskuolleisuus, uusinta sydäninfarkti, aivohalvaus tai revaskularisaatio) kumulatiivinen insidenssi oli FT-ryhmässä (53 %) suurempi kuin pPCI-ryhmässä (40 %) (HR 1.8, CI 1.38–2.33, p < 0.001). Eriteltyinä kumulatiiviset insidenssit olivat seuraavat: kokonaiskuolleisuus FT (23 %) ja pPCI (19 %) (HR 1.34, CI 0.99–1.82, p = 0.06), uusinta sydäninfarkti FT (19 %) ja pPCI (12 %) (HR 1.72, CI 1.15–2.58, p = 0.009), aivohalvaus FT (8 %) ja pPCI (8 %) (HR 1.65, CI 0.84–2.23, p = 0.18), uusi PCI FT (38 %) ja pPCI (22 %) (HR 2.12, CI 1.51–2.99, p < 0.001), CABG FT (13 %) ja pPCI (12 %) (HR 1.13, CI 0.75–1.71, p = 0.56).

  • Tutkimuksen laatu: tasokas
  • Sovellettavuus suomalaiseen väestöön: hyvä

Välittömän pallolaajennuksen paremmuus liuotushoitoon verrattuna on todettu myös aihealueen potilasmäärältään pienempien pioneeritutkimusten (Zwolle- ja PAMI-tutkimus) pitkäaikaisseurannoissa «Nunn CM, O'Neill WW, Rothbaum D ym. Long-term outc...»4, «Zijlstra F, Hoorntje JC, de Boer MJ ym. Long-term ...»5.

CAPTIM-tutkimuksessa (The Comparison of Angioplasty and Prehospital Thrombolysis In acute Myocardial infarction) «Bonnefoy E, Lapostolle F, Leizorovicz A ym. Primar...»6 sokkoutettiin ST-nousuinfarktipotilaat (n = 840) joko kohteessa annettavaan liuotushoitoon (ja välittömään kuljetukseen PCI-keskukseen) tai välittömään pallolaajennukseen. Ensisijaisena päätetapahtumana oli kuoleman, uusinta sydäninfarktin ja aivohalvauksen yhdistelmämuuttuja 30 päivän seuranta-aikana. Siinä ei ollut eroa hoitoryhmien välillä (FT-kohteessa vs pPCI; 8.2 vs 6.2 %, p = 0.29). Hoitoryhmien välillä ei ollut eroa myöskään silloin, kun eriteltiin kuolleisuuden, uusinta sydäninfarktien tai aivohalvausten insidenssi. CAPTIM-tutkimuksesta on tehty myös 5-vuotisseuranta, jonka ainoana päätetapahtumana oli kokonaiskuolleisuus «Bonnefoy E, Steg PG, Boutitie F ym. Comparison of ...»7. Kyseinen tieto saatiin selvitettyä 795/840 (94.6 %) potilaan kohdalta. Kokonaiskuolleisuus oli FT-hoitoryhmässä 9.7 % ja pPCI-hoidetuilla potilailla 12.6 % (HR 0.75, CI 95 % 0.50–1.14, p = 0.18). Huomionarvoista CAPTIM-tutkimuksessa on se, että FT-ryhmässä pelastePCI tehtiin välittömästi liuotushoidon jälkeen 106/419 (26 %) potilaalle sekä 30 päivän seurannan aikana tutkimussuunnitelmaan kuulumaton sepelvaltimoiden varjoainekuvaus 358/419 (85.4 %) ja PCI 295/419 (70.4 %) potilaalle. Lisäksi ensisijaisen päätetapahtuman suhteen tehdyn voima-analyysin mukaan tutkimukseen oli tarkoitus sokkouttaa 1 200 potilasta, mutta potilaiden sisäänotto lopetettiin ennenaikaisesti. Syyksi ilmoitettiin tutkimusapurahojen loppuminen.

  • Tutkimuksen laatu: tasokas
  • Sovellettavuus suomalaiseen väestöön: hyvä

Meta-analyysissä «Keeley EC, Boura JA, Grines CL. Primary angioplast...»8 (mukana 23 tutkimusta, joissa on randomoitu ST-nousuinfarktipotilaat joko FT- tai pPCI-hoitoon) todettiin, että lyhyen ajan seurannassa (4–6 viikkoa) pPCI-hoidon saaneilla potilailla oli FT-hoidettuja vähemmän kuolemia (5 vs 7 %, p = 0.0003), uusinta sydäninfarkteja (3 vs 7 %, p < 0.0001) ja aivohalvauksia (1 vs 2 %, p = 0.0004). Erilaisista päätetapahtumista ainoastaan merkittäviä vuotoja (ICH tai verenvuoto, joka aiheutti joko epävakaan hemodynamiikan tai vaati verensiirron tai molemmat) oli enemmän pPCI- kuin FT-hoitoryhmässä (7 vs 5 %, OR 1.3, CI 1.02–1.65, p = 0.032). Pääsääntöisesti liuotushoito toteutettiin sairaalassa.

  • Tutkimuksen laatu: tasokas
  • Sovellettavuus suomalaiseen väestöön: hyvä

Ruotsalaisessa hyvin suunnitellussa ja toteutetussa tutkimuksessa ST-potilaat sokkoutettiin joko enoksapariini + liuotushoito (reteplaasi) tai abciximabi + välitön pallolaajennus (pPCI) hoitoon «Svensson L, Aasa M, Dellborg M ym. Comparison of v...»9. Jos potilaat kohdattiin ensimmäisenä sairaalan ulkopuolella ns. kohteessa, aloitettiin hoito jo siellä. Liuotushoitoryhmän potilaista liuotushoito annettiin kohteessa 42 %:lle ja sairaalassa 58 %:lle. Välittömään pallolaajennusryhmään kuuluvilla abciximabi aloitettiin kohteessa 43 %:lle. Potilaita oli mukana 205, joista liuotushoitoryhmässä 104 ja välittömän pallolaajennuksen ryhmässä 101. Ensisijaisina päätemuuttujina olivat ST-segmentin resoluutio 120 minuutin kohdalla randomisaatiosta arvioituna ja 5–7 päivän kuluttua randomisaatiosta tehdyssä sepelvaltimoiden varjoainekuvauksessa todettu TIMI-virtaus.

Mediaaniaika oireiden alusta liuotushoidon aloittamiseen oli 114 minuuttia (IQ 83–197) ja pallolaajennukseen 202 minuuttia (IQ 154–276), p < 0.0001. ST-segmentin resoluutiossa (> 50 %) ei ollut eroa ryhmien välillä, kun sitä arvioitiin 120 minuutin kuluttua randomisaatiosta otetulla EKG:lla (pPCI vs FT: RR 1.07, CI 95 % 0.85–1.35, p = 0.56). Normaali virtaus infarktisuonessa (TIMI 3 -virtaus) todettiin 5–6 päivän kuluttua tehdyssä sepelvaltimoiden varjoainekuvauksessa useammin pPCI-ryhmän kuin liuotushoitoryhmän potilailla (pPCI vs FT: RR 1.31, CI 95 % 1.00–1.72, p = 0.04). Korjatussa TIMI frame countissa todettiin vastaava löydös (pPCI vs FT: mediaani 31 (IQ 22–41) vs 36 (IQ27–51), p = 0.03). Kliinisissä päätetapahtumissa todettiin, että 30 päivän seuranta-aikana kuoleman, uuden sydäninfarktin ja aivohalvauksen yhdistelmä päätetapahtumissa ei ollut eroa pPCI- kuin FT-ryhmässä (3 % vs 8 %, p = 0.21). Kun edellä mainittuun yhdistelmä päätemuuttujaan lisättiin tehdyt revaskularisaatiot, todettiin yhdistelmä päätetapahtumia vähemmän pPCI- kuin FT-ryhmässä (10 % vs 58 %, p < 0.0001).

  • Tutkimuksen laatu: tasokas
  • Sovellettavuus suomalaiseen väestöön: hyvä

Kyseisestä tutkimuksesta on julkaistu 5-vuotisseurannan tulokset «Aasa M, Dellborg M, Herlitz J ym. Risk reduction f...»10. Ryhmien välillä ei todettu tilastollisesti merkitsevää eroa uusintasydäninfarktien, aivohalvausten tai kokonaiskuolleisuuden välillä. Sydänkuolleisuus oli 5 vuoden seuranta-aikana pienempi pPCI- kuin FT-ryhmässä (3/101 vs 12/104, p = 0.03). Kokonaiskuolleisuuden ja uusintasydäninfarktien yhdistelmä päätetapahtumia oli vähemmän pPCI- kuin FT-ryhmässä (19/101 vs 33/104, p = 0.04). Revaskularisaatioita tehtiin 5 vuoden seurannan aikana vähemmän pPCI- kuin FT-ryhmään sokkoutetuille potilaille (22/101 vs 79/104, p < 0.001). Alaryhmäanalyysi tehtiin kokonaiskuolleisuuden ja sydänkuolleisuuden suhteen siten, että verrattiin kohteessa annettua liuotushoitoa ja pPCI-hoitoa keskenään sekä sairaalassa annettua liuotushoitoa ja pPCI:tä keskenään. Kyseisten muuttujien suhteen ryhmien välillä ei todettu eroa, kun liuotushoito oli annettu kohteessa. Eroa oli puolestaan molemmissa muuttujissa pPCI:tä suosien, kun vertailuryhmänä olivat sairaalassa liuotushoidon saaneet potilaat.

Monimuuttuja-analyysissa sydänkuolemia oli 5 vuoden seuranta-aikana vähemmän pPCI-ryhmässä verrattuna FT-ryhmään (HR 0.11, CI 95 % 0.01–0.90, p = 0.04). Myös sydänkuoleman ja uusintasydäninfarktin yhdistelmäpäätetapahtumia oli vähemmän pPCI- kuin FT-ryhmässä (HR 0.40, CI 95 % 0.19–0.82, p = 0.01). Kokonaiskuolleisuudessa ei ollut monimuuttuja-analyysissa tilastollisesti merkitsevää ero.

  • Tutkimuksen laatu: kelvollinen
  • Sovellettavuus suomalaiseen väestöön: hyvä

Meta-analyysissa «Boersma E, Primary Coronary Angioplasty vs. Thromb...»11 oli mukana 6 763 potilasta 22 randomoidusta tutkimuksesta (CAPTIM ei ollut mukana), joissa oli verrattu ST-nousuinfarktin hoitoa sairaalassa annetulla liuotushoidolla (FT, fibrinolysis) tai välittömällä pallolaajennuksella (pPCI, primary percutaneous coronary intervention). Mediaani aika oireiden alusta randomisaatioon (PD, presentation delay) oli 142 minuuttia (IQ 91–221), eikä se eronnut hoitoryhmien välillä (FT 143 (91–225) ja pPCI 140 (91–220), p = 0.30).

Monimuuttuja-analyysissa pPCI-potilaiden 30 päivän kuolleisuus oli 37 % pienempi kuin FT-hoitoon randomoitujen potilaiden (OR 0.63, CI 95 % 0.42–0.84, p < 0.001). Kun potilaat ryhmiteltiin eri luokkiin PD:n mukaan, suosi tulokset hoitomuodon valinnan suhteen pPCI:tä kaikissa luokissa FT-hoitoon verrattuna (30 päivän kuolleisuus FT vs pPCI eri PD-luokissa: 0–1 tunti 6.0 vs 4.7 %, > 1–2 tuntia 6.2 vs 4.2 %, > 2–3 tuntia 7.3 vs 5.1 %, > 3–6 tuntia 9.5 vs 5.6 %, > 6–12 tuntia 12.7 vs 8.5 %). Absoluuttinen riskireduktio kuolleisuuden suhteen pPCI-hoitoa suosien kasvoi PD:n pidentymisen mukana 1.3 %:sta (PD < 1 tunti) 4.2 %:in (PD > 6 tuntia). Toisin sanoen PD:n lisääntyessä NNT pieneni siten, että hoidettaessa 77 potilasta randomointiviiveen ollessa < 1 tunti oireen alusta pPCI:llä FT-hoidon sijaan, säästettiin 1 kuolema 30 päivän seurannassa. Kun PD oli > 6 tuntia, oli NNT enää 24.

Kun CAPTIM-tutkimus «Bonnefoy E, Lapostolle F, Leizorovicz A ym. Primar...»6 (noin 55 % tutkimuksen 840 potilaasta randomoitiin 2 tunnin sisällä oireiden alkamisesta) otettiin mukaan analyysiin, suosivat tulokset edelleen pPCI:tä FT-hoitoon verrattuna riippumatta PD:sta.

  • Tutkimuksen laatu: tasokas
  • Sovellettavuus suomalaiseen väestöön: hyvä

Tässä rekisteritutkimuksessa (National Registry of Myocardial Infarction, NRMI) «Pinto DS, Kirtane AJ, Nallamothu BK ym. Hospital d...»12 oli mukana 192 509 ST-nousuinfarktipotilasta, jotka hoidettiin joko liuotushoidolla (n = 126 909; FT, fibrinolysis) tai välittömällä pallolaajennuksella (n = 65 600; pPCI, primary percutaneous coronary intervention). Potilailla, jotka hoidettiin ≤ 2 tunnin sisällä oireiden alusta, sairaalakuolleisuus oli pienempi pPCI-hoidon saaneilla kuin FT-hoidetuilla aina 94 minuutin PCI-hoidon aiheuttamaan aikaviiveeseen asti (PCI-related delay (door-to-balloon minus door-to-needle time)). Kun aika oireiden alusta hoitoon oli > 120 minuuttia, sai PCI-related viive olla 190 minuuttia.

  • Tutkimuksen laatu: kelvollinen
  • Sovellettavuus suomalaiseen väestöön: hyvä

Lisätietoa aiheesta, ks. näytönastekatsaus Reperfuusiohoidon valinta «Potilaan ilmoittamaan oireiden kestoon pohjautuvaa reperfuusiohoidon valintaa käsittelevät tutkimukset antavat ristiriitaisia tuloksia.»A.

Kommentit

«Svensson L, Aasa M, Dellborg M ym. Comparison of v...»9: ST-segmentin resoluutio ja TIMI-virtaus ovat yleisesti käytettyjä sijaismuuttujia, jotka assosioituvat kuolleisuuteen. SWEDES-tutkimuksen voima-analyysi oli tehty takaamaan ensisijaisten päätetapahtumien (ST-resoluutio ja TIMI-virtaus) luotettava analyysi, sisäänottomäärää päätettäessä huomioitiin myös seuranta-ajan mahdolliset poisjättäytymiset tutkimuksesta. Siten kliinisten päätetapahtumien analyysi ei ole luotettavaa ja erityisesti työssä «Aasa M, Dellborg M, Herlitz J ym. Risk reduction f...»10 tehtyjen sokkouttamattomien alaryhmäanalyysien (kohteessa annettu liuotushoito vs välitön pallolaajennus) tuloksiin tulee suhtautua suurella kriittisyydellä.

«Aasa M, Dellborg M, Herlitz J ym. Risk reduction f...»10: Yksi tärkeä tämän tutkimuksen «Aasa M, Dellborg M, Herlitz J ym. Risk reduction f...»10 sanoma on se, että kuolleisuus oli matala molemmissa hoitoryhmissä. Yksi selitys voi olla korkea interventioiden määrä myös liuotushoitoryhmässä, jossa pelastePCI (23 %) tai subakuutti-PCI (27 %) tehtiin sairaalassa 50 %:lle potilaista. Vertailun vuoksi, CAPTIM-tutkimuksessa kohteessa annetun liuotushoidon jälkeen välitön pelastePCI tehtiin 26 %:lle potilaista ja 30 päivän seuranta-aikana sepelvaltimoiden varjoainekuvaus 85 %:lle ja PCI 70 %:lle. Näissä molemmissa tutkimuksissa korostuu sen tärkeys, että liuotushoidon jälkeen potilas tulee siirtää sairaalaan, jossa on valmius päivystykselliseen sepelvaltimoiden varjoainekuvaukseen ja sen pohjalta tehtävään revaskularisaatioon.

Kirjallisuutta

  1. Andersen HR, Nielsen TT, Rasmussen K ym. A comparison of coronary angioplasty with fibrinolytic therapy in acute myocardial infarction. N Engl J Med 2003;349(8):733-42. «PMID: 12930925»PubMed
  2. Busk M, Maeng M, Rasmussen K ym. The Danish multicentre randomized study of fibrinolytic therapy vs. primary angioplasty in acute myocardial infarction (the DANAMI-2 trial): outcome after 3 years follow-up. Eur Heart J 2008;29(10):1259-66. «PMID: 17956874»PubMed
  3. Widimsky P, Bilkova D, Penicka M ym. Long-term outcomes of patients with acute myocardial infarction presenting to hospitals without catheterization laboratory and randomized to immediate thrombolysis or interhospital transport for primary percutaneous coronary intervention. Five years' follow-up of the PRAGUE-2 Trial. Eur Heart J 2007;28(6):679-84. «PMID: 17298968»PubMed
  4. Nunn CM, O'Neill WW, Rothbaum D ym. Long-term outcome after primary angioplasty: report from the primary angioplasty in myocardial infarction (PAMI-I) trial. J Am Coll Cardiol 1999;33(3):640-6. «PMID: 10080463»PubMed
  5. Zijlstra F, Hoorntje JC, de Boer MJ ym. Long-term benefit of primary angioplasty as compared with thrombolytic therapy for acute myocardial infarction. N Engl J Med 1999;341(19):1413-9. «PMID: 10547403»PubMed
  6. Bonnefoy E, Lapostolle F, Leizorovicz A ym. Primary angioplasty versus prehospital fibrinolysis in acute myocardial infarction: a randomised study. Lancet 2002;360(9336):825-9. «PMID: 12243916»PubMed
  7. Bonnefoy E, Steg PG, Boutitie F ym. Comparison of primary angioplasty and pre-hospital fibrinolysis in acute myocardial infarction (CAPTIM) trial: a 5-year follow-up. Eur Heart J 2009;30(13):1598-606. «PMID: 19429632»PubMed
  8. Keeley EC, Boura JA, Grines CL. Primary angioplasty versus intravenous thrombolytic therapy for acute myocardial infarction: a quantitative review of 23 randomised trials. Lancet 2003;361(9351):13-20. «PMID: 12517460»PubMed
  9. Svensson L, Aasa M, Dellborg M ym. Comparison of very early treatment with either fibrinolysis or percutaneous coronary intervention facilitated with abciximab with respect to ST recovery and infarct-related artery epicardial flow in patients with acute ST-segment elevation myocardial infarction: the Swedish Early Decision (SWEDES) reperfusion trial. Am Heart J 2006;151(4):798.e1-7. «PMID: 16569536»PubMed
  10. Aasa M, Dellborg M, Herlitz J ym. Risk reduction for cardiac events after primary coronary intervention compared with thrombolysis for acute ST-elevation myocardial infarction (five-year results of the Swedish early decision reperfusion strategy [SWEDES] trial). Am J Cardiol 2010;106(12):1685-91. «PMID: 21126610»PubMed
  11. Boersma E, Primary Coronary Angioplasty vs. Thrombolysis Group. Does time matter? A pooled analysis of randomized clinical trials comparing primary percutaneous coronary intervention and in-hospital fibrinolysis in acute myocardial infarction patients. Eur Heart J 2006;27(7):779-88. «PMID: 16513663»PubMed
  12. Pinto DS, Kirtane AJ, Nallamothu BK ym. Hospital delays in reperfusion for ST-elevation myocardial infarction: implications when selecting a reperfusion strategy. Circulation 2006;114(19):2019-25. «PMID: 17075010»PubMed