Sepelvaltimotautikohtaus

Diagnostiikka

• Sepelvaltimotautikohtaus on sepelvaltimon äkillisestä ahtautumisesta tai tukkeutumisesta johtuva oireisto.
• Eri kohtaustyypit ovat:
  • epästabiili angina pectoris (UAP)
  • sydäninfarkti ilman ST-nousuja (NSTEMI)
  • ST-nousuinfarkti (STEMI).
• Diagnoosi perustuu oirekuvaan, EKG-löydöksiin ja troponiinin määritykseen.
• Puristava rintatuntemus on sepelvaltimotautikohtauksen tyyppioire. Potilaan iän tai muiden sairauksien vaikutuksesta johtavana oireena voi olla esimerkiksi hengenahdistus, yleistilan heikkeneminen, närästys tai ylävatsakipu.
• EKG on otettava välittömästi sepelvaltimotautikohtausta epäiltäessä. Kaikissa akuutteja potilaita hoitavissa terveydenhuollon toimipisteissä ja ambulansseissa tulee olla mahdollisuus välittömään 15–16-kytkentäisen EKG:n rekisteröintiin ja analysointiin.
  • EKG pitää olla siirrettävissä sähköisesti hoitopäätöksen tekevän lääkärin nähtäväksi.
  • Vähintään 6 kytkennän ST-lasku, varsinkin jos maksimaalinen muutos kytkennöissä V4–V6 yhdistyy kyseisten kytkentöjen negatiiviseen T-aaltoon sekä kytkennän aVR ST-nousuun, on merkki vaikeasta kolmen suonen taudista tai päärunkotaudista ja suurentuneesta kuolemanriskistä «Vähintään 6 kytkennän ST-lasku, erityisesti jos maksimaalinen muutos on kytkennöissä V4–V6 yhdistettynä kyseisten kytkentöjen negatiiviseen T-aaltoon sekä kytkennän aVR ST-nousuun, on merkki vaikeasta kolmen suonen taudista tai päärunkotaudista sekä suurentuneesta kuolemanriskistä.»A.
• Akuutin sydäninfarktin diagnoosiin vaaditaan troponiinipitoisuuden muutos kahden näytteen välillä – samantasoinen suurentunut troponiinipitoisuus on todennäköisesti krooninen löydös.
  • Muutoksen suuruuden kliininen merkittävyys riippuu käytetystä testistä (ks. «Herkät troponiinitestit»1)
  • Sydäninfarktin diagnoosi voidaan tehdä, kun sepelvaltimotautikohtaukseen sopivan taudinkuvan yhteydessä todetaan kahdessa peräkkäisessä näytteessä herkän troponiinin pitoisuuden suureneminen tai pieneneminen ja vähintään toinen arvoista ylittää 99. persentiilin mukaisen päätöksenteon raja-arvon «Herkällä troponiinitestillä todettu muutos kahdessa peräkkäisessä näytteessä osoittaa luotettavasti sydäninfarktin, mikäli se sopii kliiniseen oirekuvaan.»A.
  • Mittaamattoman pieni herkkä troponiinipitoisuus yhdessä normaalin EKG:n kanssa riittää sydäninfarktin sulkemiseen pois, kun oireen alusta on kulunut vähintään 2 tuntia ja potilas on seurannassa ollut oireeton «Mittaamattoman pieni herkkä troponiinipitoisuus yhdessä normaalin EKG:n kanssa riittää sydäninfarktin sulkemiseen pois, kun oireen alusta on vähintään 2 tuntia ja potilas on seurannassa ollut oireeton.»A
• Sepelvaltimoiden TT-tutkimus soveltuu akuutin sepelvaltimotautikohtauksen sulkemiseen pois sellaisilla valikoiduilla potilailla, joilla on mahdollista saavuttaa riittävä kuvan laatu «Sepelvaltimoiden tietokonetomografia (TT) soveltuu sellaisten valikoitujen potilaiden akuutin sepelvaltimotautikohtauksen sulkemiseen pois, joista voidaan saada riittävän hyvälaatuinen kuva.»A

Hoito

• Sepelvaltimotautikohtausta epäiltäessä ja hoidettaessa potilaalle tehdään yksilöllinen riskin arvio ja hoitolinja valitaan sen mukaan.
  • STEMI-potilaat ovat aina erityisen suuren riskin potilaita, joiden välitön lääke- ja toimenpidehoito on ennusteen kannalta elintärkeää.
  • NSTEMI- ja UAP-potilaiden hoidon kiireellisyys riippuu kliinisestä kuvasta.
  • Antitromboottisessa lääkityksessä on monta mahdollista yhdistelmää. Lääkkeiden käytöstä on oltava alueelliset ohjeet. ADP-reseptorin salpaajan aloitus ja kesto riippuu diagnoosista, riskin arvioinnista ja potilaan yksilöllisestä verenvuotoriskistä.
  • Päätös ADP-reseptorin salpaajan aloituksesta NSTEMI- ja UAP-tilanteissa tehdään vasta sepelvaltimoiden varjoainekuvauksen löydösten perusteella.
• Rutiinimainen beetasalpaus ei paranna ennustetta NSTEMI- ja STEMI-potilailla, joilla ejektiofraktio on normaali «Rutiininomainen varhainen beetasalpaus ei paranna NSTEMI- tai STEMI-potilaan ennustetta.»A.
• Jos verenpaine on kohonnut, ACE:n estäjä tai ATR:n salpaaja, beetasalpaaja, diureetti ja kalsiumkanavan salpaajapohjaiset hoidot vähentävät sydän- ja verisuonitautitapahtumia «ACE:n estäjä-, ATR-salpaaja-, beetasalpaaja-, diureetti- ja kalsiumkanavan salpaaja -pohjaiset hoidot vähentävät sydän- ja verisuonitautitapahtumia.»A.
• ASA vähentää sekä sydäninfarkteja että kuolemia niin lyhyellä kuin pidemmälläkin aikavälillä «ASA vähentää sekä sydäninfarkteja että kuolemia niin lyhyellä kuin pidemmälläkin aikavälillä.»A.
• ASAn tauottaminen 1–3 kuukauden kuluttua pallolaajennushoidosta ja hoidon jatkaminen tikagrelorimonoterapialla ei lisännyt iskeemisten tapahtumien riskiä, mutta vähensi merkitsevästi verenvuotoriskiä verrattuna 12 kuukauden kaksoisverihiutale-estäjähoitoon «ASAn tauottaminen 3 kuukauden kohdalla ja hoidon jatkaminen tikagrelorimonoterapialla 12 kuukauteen saakka vähentää pallolaajennuksella hoidettujen sepelvaltimotautikohtauspotilaiden verenvuotoriskiä.»A.
• 12 kuukauden kuluttua sepelvaltimotautikohtauksesta ja pallolaajennushoidosta klopidogreelimonoterapia on ASAa tehokkaampi estämään uusia sydäninfarkteja ja muita iskeemisiä tapahtumia, ilman että verenvuodot lisääntyvät merkittävästi «12 kuukauden kuluttua sepelvaltimotautikohtauksesta ja pallolaajennushoidosta klopidogreelimonoterapia on ASAa tehokkaampi estämään uusia sydäninfarkteja ja muita iskeemisiä tapahtumia ilman, että verenvuodot lisääntyvät merkittävästi.»A.
• Sepelvaltimotautikohtaukseen sairastuneita yli 75-vuotiaita suuren riskin potilaita on hoidettava invasiivisilla menetelmillä samoin perustein kuin alle 75-vuotiaita «Toimintakykyisiä yli 75-vuotiaita suuren riskin potilaita kannattanee hoitaa sepelvaltimotautikohtauksessa invasiivisilla hoitomenetelmillä samoilla indikaatioilla kuin alle 75-vuotiaita, mikäli heillä ei ole merkittäviä toimenpiteiden komplikaatiovaaraa lisääviä sairauksia.»B, ellei heillä ole merkittäviä toimenpiteiden komplikaatioriskiä lisääviä sairauksia.

Kuntoutus

• Sepelvaltimotautikohtauksen sairastaneen potilaan mobilisointi ja liikunnallinen kuntoutus on aloitettava jo sairaalassa osana sydänvalmennusta.
  • Komplisoitumattoman NSTEMI-sydäninfarktin jälkeen nopea kotiutus (1–3 vrk) on valikoiden turvallista «Komplisoitumattoman sepelvaltimotautikohtauksen jälkeen nopea kotiutus (1–3 vrk) on valikoiden turvallista.»A.
• Potilaan on saatava riskitekijöihin, elämäntapoihin ja lääkitykseen liittyvää ohjeistusta ja neuvontaa ja yksilöllinen ja tavoitteellinen hoito- ja kuntoutussuunnitelma.
  • Tupakoinnin lopettaminen vähentää uusintainfarktien riskiä «Tupakoinnin lopettaminen vähentää uusintainfarktien vaaraa.»A.
  • Säännöllisen, monipuolisen ja riittävän tehokkaan liikunnan sekä liikunnallisen sydänkuntoutuksen avulla voitaneen vaikuttaa myönteisesti sepelvaltimotautia sairastavan ennusteeseen, elämänlaatuun ja fyysiseen suorituskykyyn myös iäkkäillä ja toimintakyvyltään heikentyneillä «Säännöllisen, monipuolisen ja riittävän tehokkaan liikunnan sekä liikunnallisen sydänkuntoutuksen avulla voidaan todennäköisesti vaikuttaa myönteisesti sepelvaltimotautia sairastavan potilaan ennusteeseen, elämänlaatuun ja fyysiseen suorituskykyyn.»B.
  • Sepelvaltimotautipotilaiden riskitekijöiden hoitoon koulutettujen sairaanhoitajien toteuttamalla hoidolla on suotuisa vaikutus potilaiden riskitekijöihin «Sepelvaltimotautipotilaiden hoitoon koulutettujen sairaanhoitajien toteuttamalla hoidolla on suotuisa vaikutus potilaiden riskitekijöihin.»A.
• Hyvinvointialueilla pitää olla selkeät alueelliset ensihoidon, perusterveydenhuollon, päivystyksen ja kardiologian vastuuhenkilöiden kesken sovitut hoito-ohjeet ja -polut.

Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin ja Suomen Kardiologisen Seuran asettama työryhmä

Essi Ryödi (pj)

Pertti Jääskeläinen

Heidi Kiviniemi

Kimmo Koivula

Heidi Mahrberg

Tuula Meinander (Käypä hoito -toimittaja)

Ari Palomäki

Mikko Parry

Pertti Pasanen

Tuukka Puolakka

Tuomas Rissanen

Antti Saraste

Antti Valtola