Kaksoissokkoutetussa satunnaistetussa TWILIGHT-tutkimuksessa «Mehran R, Baber U, Sharma SK, ym. Ticagrelor with ...»1 tutkittiin PCI-potilaita, joilla oli suuri vuoto- tai iskeeminen riski. Kolmen kuukauden tapahtumattoman DAPT-hoidon jälkeen 7 119 potilasta satunnaistettiin joko lopettamaan ASA ja jatkamaan tikagrelorimonoterapialla tai jatkamaan tikagrelori-ASA-hoitoa vuoden ajan. Noin 65 % potilaista sairasti akuuttia sepelvaltimotautikohtausta. Ensisijainen päätetapahtuma oli kliinisesti merkittävä verenvuoto. BARC 2, 3 tai 5 -vuotoja esiintyi 4,0 % tikagrelorimonoterapia- ja 7,1 % DAPT-ryhmän potilaista (HR 0,56; 95 % luottamusväli 0,45–0,68; p < 0,001). Kuoleman, sydäninfarktin tai aivohalvauksen yhdistetyssä päätetapahtumassa ei havaittu eroa ryhmien välillä (3,9 % vs. 3,9 %). ASA lopettaminen kolmen kuukauden kohdalla vähensi merkittäviä verenvuotoja ilman havaittua lisäystä iskeemisissä tapahtumissa.
Satunnaistetussa TICO-tutkimuksessa «Kim BK, Hong SJ, Cho YH, ym. Effect of Ticagrelor ...»2 tutkittiin 3 056 ACS-potilasta, joille oli tehty PCI lääkestentillä. Potilaat satunnaistettiin kolmen kuukauden DAPT-hoidon jälkeen joko tikagrelorimonoterapiaan tai jatkamaan tikagreloripohjaista DAPT-hoitoa 12 kuukauteen saakka. Ensisijaisena päätetapahtumana oli merkittävän verenvuodon ja vakavien sydän- ja aivoverisuonitapahtumien yhdistelmä. Päätetapahtuma oli harvinaisempi tikagrelorimonoterapiaryhmässä (3,9 % vs. 5,9 %; HR 0,66; 95 % luottamusväli 0,48–0,92). Merkittäviä verenvuotoja esiintyi 1,7 % vs. 3,0 % (HR 0,56; 95 % luottamusväli 0,34–0,91), eikä vakavien sydän- ja aivoverisuonitapahtumien ilmaantuvuudessa havaittu merkitsevää eroa.
Satunnaistetussa kaksoissokkoutetussa ULTIMATE-DAPT-tutkimuksessa «Ge Z, Kan J, Gao X, ym. Ticagrelor alone versus ti...»3 tutkittiin 3 400 ACS-potilasta, jotka olivat selvinneet ensimmäisestä PCI jälkeisestä kuukaudesta ilman merkittäviä vuoto- tai iskeemisiä tapahtumia. Potilaat satunnaistettiin joko lopettamaan ASA ja jatkamaan tikagrelorimonoterapialla tai jatkamaan tikagrelori-ASA-hoitoa 12 kuukauteen saakka. Ensisijaisia päätetapahtumia olivat kliinisesti merkittävä verenvuoto sekä MACCE. BARC 2, 3 tai 5 -vuotoja esiintyi 2,1 % tikagrelorimonoterapia- ja 4,6 % DAPT-ryhmän potilaista (HR 0,45; 95 % luottamusväli 0,30–0,66; p < 0,0001). MACCE-päätetapahtuman ilmaantuvuus oli vastaavasti 3,6 % ja 3,7 %, mikä osoitti tikagrelorimonoterapian ei-alempiarvoisuuden iskeemisten tapahtumien suhteen.
Yksilötason potilastietoihin perustuneessa meta-analyysissä «Valgimigli M, Hong SJ, Gragnano F, ym. De-escalati...»4 yhdistettiin kuuden satunnaistetun tutkimuksen tiedot 24 407 PCI-potilaasta. Analyysissa verrattiin lyhyen DAPT-hoidon jälkeistä tikagrelorimonoterapiaa tavanomaiseen 12 kuukauden DAPT-hoitoon. Päätetapahtumina olivat iskeemiset tapahtumat (MACCE), merkittävät verenvuodot ja kuolleisuus. Tikagrelorimonoterapia oli iskeemisten tapahtumien suhteen ei-alempiarvoinen verrattuna DAPT-hoitoon (MACCE 2,8 % vs. 3,2 %; HR 0,91; 95 % luottamusväli 0,78–1,07) ja vähensi merkittäviä BARC 3–5 -vuotoja 57 % (0,9 % vs. 2,1 %; HR 0,43; 95 % luottamusväli 0,34–0,54). Alaryhmäanalyysit viittasivat mahdollisesti suurempaan hyötyyn ACS-potilailla ja naisilla, mutta nämä havainnot ovat hypoteesia muodostavia.
23 tutkimuksen meta-analyysissa (45 394 sepelvaltimotautikohtaukseen sairastanutta potilasta) DAPT:n keston mediaani oli 4,8 (3,0–6,0) kuukautta aspiriinimonoterapiaa ja 2,2 (1,0–3,0) kuukautta P2Y12-estäjämonoterapiaa tutkineissa tutkimuksissa. Lyhyen verihiutale-estohoidon jälkeen P2Y12-estäjämonoterapia vähensi aspiriinimonoterapiaan verrattuna yhteenlaskettuja iskeemisiä haittatapahtumia ja merkittäviä verenvuotoja (ilmaantuvuussuhde (IRR) 0,78; 95 % luottamusväli 0,64–0,95 NACE:lle; IRR 0,56; 95 % luottamusväli 0,46–0,67 minkä tahansa verenvuodon suhteen). Sepelvaltimotautikohtauspotilaille, joille tehtiin PCI, P2Y12-estäjämonoterapia vähensi merkittävästi verenvuotoja, kun taas aspiriinimonoterapia oli verenvuotojen suhteen neutraali «Laudani C, Giacoppo D, Occhipinti G, ym. Aspirin o...»5.
Yleiskommentti: Vaihtoehtona 12 kuukauden kaksoisverihiutale-estolle on ASA:n lopettaminen 1–3 kuukauden kuluttua PCI:stä ja hoidon jatkaminen tikagrelorimonoterapialla. Satunnaistettujen tutkimusten perusteella tämä strategia vähentää merkittäviä verenvuotoja ilman näyttöä lisääntyneestä iskeemisten tapahtumien riskistä potilailla, joilla ei ole esiintynyt verenvuoto- tai iskeemisiä tapahtumia varhaisen DAPT-hoidon aikana.