Näytönastekatsaus perustuu kolmeen tuoreeseen systemaattiseen katsaukseen sekä eurooppalaiseen kannanottoon, jotka käsittelevät liikuntaan ja liikunnalliseen sydänkuntoutukseen liittyviä käytäntöjä osana kroonista sepelvaltimo-oireyhtymää sairastavien hoitoa.
Tuore päivitetty Cochrane-katsaus «Dibben G, Faulkner J, Oldridge N ym. Exercise-base...»1 sisälsi satunnaistettuja kontrolloituja tutkimuksia 85 kappaletta (n = 23 430 sepelvaltimotautia sairastavaa henkilöä), joista 22 (n = 7 795) oli tuoreita tutkimuksia tässä päivitetyssä katsauksessa. Tutkimuksessa oli pääasiassa sepelvaltimotautikohtauksen sairastaneita potilaita ja osalle potilaista oli tehty revaskularisaatio. Tutkittavien keski-ikä vaihteli 47–77 vuoden välillä. Naisia oli alle 15 % tutkittavista, vaikka viimeisen vuosikymmenen aikana sepelvaltimotautia sairastavien naisten osuus on noussut 11 prosentista 17 prosenttiin. Tutkimuksissa seuranta-ajan mediaani oli 12 kuukautta (vaihteluväli 6 kuukautta – 19 vuotta).
Lyhyessä seurannassa (6–12 kuukautta) liikunnallinen sydänkuntoutus ei vähentänyt merkitsevästi kokonaiskuolleisuutta(riskisuhde 0,88; 95 % luottamusväli 0,73–1,05; 29 tutkimusta), sydän- ja verisuonitautikuolleisuutta (riskisuhde 0,90, 95 %:n luottamusväli 0,69–1,17; 15 tutkimusta), sydäninfarktin vaaraa (riskisuhde 0,85, 95 %:n luottamusväli 0,67–1,08; 20 tutkimusta), sepelvaltimoiden ohitusleikkaukseen joutumisen riskiä (riskisuhde 0,99, 95 %:n luottamusväli 0,77–1,26; 21 tutkimusta ) eikä sepelvaltimoiden pallolaajennuksen riskiä (riskisuhde 0,92, 95 %: luottamusväli 0,64–1,33; 13 tutkimusta). Liikunnallinen kuntoutus vähensi alle vuoden kestäneessä seurannassa sairaalahoidon tarvetta (riskisuhde 0,65; 95 % luottamusväli 0,46–0,92; 9 tutkimusta).
Keskipitkän aikavälin seurannassa (12–36 kuukautta) liikunnallinen sydänkuntoutus ei vähentänyt kokonaiskuolleisuutta (riskisuhde 0,89, 95 %:n luottamusväli 0,78–1,01; 13 tutkimusta), sydäninfarktin vaaraa (riskisuhde 1,09, 95 %:n luottamusväli 0,91–1,29; 11 tutkimusta), sepelvaltimoiden ohitusleikkaukseen joutumisen riskiä (riskisuhde 0,98, 95 %:n luottamusväli 0,78–1,25; 8 tutkimusta), sepelvaltimoiden pallolaajennuksen riskiä (riskisuhde 0,96, 95 %: luottamusväli 0,69–1,35; 6 tutkimusta) eikä sairaalahoidon tarvetta (riskisuhde 0,95, 95 %:n luottamusväli 0,84–1,07; 6 tutkimusta). Huomattavaa, että liikunnallinen kuntoutus kuitenkin vähensi keskipitkän aikavälin seurannassa sydän- ja verisuonitautikuolleisuutta (riskisuhde 0,77, 95 %:n luottamusväli 0,63–0,93; 7 tutkimusta).
Pitkän aikavälin seurannassa (yli 3 vuotta) liikunnallinen sydänkuntoutus ei vähentänyt kokonaiskuolleisuutta (riskisuhde 0,91, 95 %:n luottamusväli 0,75–1,10; 11 tutkimusta), sepelvaltimoiden ohitusleikkaukseen joutumisen riskiä (riskisuhde 0,66, 95 %:n luottamusväli 0,34–1,27; 4 tutkimusta) eikä sepelvaltimoiden pallolaajennukseen joutumisen riskiä (riskisuhde 0,76, 95 %: luottamusväli 0,48–1,20; 3 tutkimusta). Pitkän aikavälin seurannasta ja sairaalahoitoon joutumisen osalta ei tässä tutkimuksessa ollut riittävää näyttöä. Liikunnallinen kuntoutus vähensi pitkän aikavälin seurannassa sydän- ja verisuonitautikuolleisuutta (riskisuhde 0,58, 95 %:n luottamusväli 0,43–0,78; 8 tutkimusta) ja sydäninfarktin vaaraa (riskisuhde 0,67, 95 %:n luottamusväli 0,50–0,90; 10 tutkimusta).
Tutkimuksen yhteenvedossa todettiin, että liikunnallinen sydänkuntoutus saattaa hieman lisätä terveyteen liittyvää elämänlaatua (HRQoL) useilla ala-asteikoilla (SF-36: henkinen komponentti, fyysinen toiminta, fyysinen suorituskyky, yleinen terveys, elinvoimaisuus, sosiaalinen toiminta ja mielenterveyspisteet) 12 kuukauden seurantaan asti.
Toisen tuoreen systemaattisen katsauksen «Gonçalves C, Raimundo A, Abreu A ym. Exercise Inte...»2 tavoitteena oli selvittää ja kuvata optimaalinen harjoitteluintensiteetti ja harjoitusohjelman pituus maksimaalisen hapenottokyvyn parantamiseksi. Ennestään on jo kattavasti dokumentoitua tietoa liikunnan hyödyllisyydestä hapenottokykyyn, mutta optimaalinen harjoitteluintensiteetti puolestaan on ollut kyseenalainen. Perinteisesti liikuntapainotteisissa sydänkuntoutusinterventioissa intensiteetti on ollut kevyttä–kohtalaista jatkuvaa aerobista harjoittelua. Katsauksen tavoitteena oli löytää optimaalinen harjoittelun teho ja kesto hapenottokyvyn kohentamiseksi liikunnallisessa sydänkuntoutuksessa.
Tiedonhaun tuloksena löytyi 221 julkaistua raporttia, joista sisäänottokriteerien perusteella valikoitui 16 satunnaistettua kliinistä tutkimusta, joissa oli yhteensä 969 52–69-vuotiasta pääosin eurooppalaista sydän- ja verisuonitautia sairastavaa henkilöä.
Valitut tutkimukset sisälsivät vähintään yhden harjoitusryhmän sekä kontrolliryhmän ja ne selvittivät tutkittavien kardiorespiratorisessa kunnossa tapahtuvia muutoksia. Suurimmassa osassa valittuja tutkimuksia harjoittelumuotona oli vain kestävyysharjoittelu (13) ja lopuissa (3) kestävyys- ja lihasvoimaharjoittelun yhdistelmä. Tutkimuksista suurimmassa osassa (10) harjoittelu oli teholtaan kohtuullista–kovaa ja muutamissa ainoastaan kohtuullista (3) tai kovaa (3). Tyypillisesti harjoittelu toteutui 3–4 kertaa viikossa, ja tutkimusinterventioiden kesto vaihteli 6–24 viikon välillä.
Ensisijaisesti kuvattiin muutosta maksimaalisessa hapenottokyvyssä tai anaerobisessa kynnyksessä. Meta-analyysissa todettiin hapenottokyvyn kohonneen merkittävästi kaikissa tutkituissa intensiteettiluokissa. Kohtalaisen intensiteetin interventioiden todettiin nostaneen suhteellista maksimaalista hapenottokykyä kohtalaisesti (0,71 ml/kg/min, 95 % luottamusväli 0,27–1,15, p= 0,001). Kohtalaisen rasittavat ja voimakkaan intensiteetin liikuntainterventiot nostivat suhteellista maksimaalista hapenottokykyä merkittävästi (1,84 ml/kg/min, 95 % luottamusväli 1,18–2,50, p = < 0,001 ja 1,80 ml/kg/min, 95 % luottamusväli 0,82–2,78, p = 0,0003). Tässä aineistossa paras tulos saavutettiin interventioissa, jotka kestivät 6–12 viikkoa.
Tulokset tukevat fyysisen harjoittelun ratkaisevaa merkitystä sydänkuntoutuksessa. Kaikissa sydänryhmissä ja ikäluokissa on nähtävissä merkittävä koheneminen riippumatta kestävyysharjoittelun muodosta. Verrattaessa eri tehotasoja nähdään merkittävin hyöty hapenottokykyyn, kun harjoitellaan kohtalaisella–kovalla tai ainoastaan kovalla teholla. On myös nähtävissä, että kohtalainen–kovatehoinen ja kovatehoinen harjoittelu tarjoaa suuremman hyödyn kuin pelkkä kohtalaisen tehokas harjoittelu.
Päivitetty eurooppalainen suositus «Knuuti J, Wijns W, Saraste A ym. 2019 ESC Guidelin...»3 kertoo vahvalla näytöllä (1A), että liikunnallinen sydänkuntoutus on vaikuttavaa tukemaan terveellisiä elintapoja ja vaikuttaa suotuisasti sairautta pahentaviin riskitekijöihin. Liikunnallinen sydänkuntoutus on tehokasta vähennettäessä sydän- ja verisuoniperäistä kuolleisuutta sekä sairaalahoidon tarvetta verrattuna kroonista sepelvaltimo-oireyhtymää sairastavien sydänkuntoutukseen ilman liikuntaharjoittelua. Jokainen 1 ml/kg/min nousu maksimaalisessa hapenkulutuksessa vähentää 14–17 % sydän- ja verisuonisairauksien sekä mistä tahansa syystä johtuvan kuoleman riskiä niin miehillä kuin naisilla. Jopa epäsäännöllinen vapaa-ajan fyysinen aktiivisuus vähentää kuolleisuusriskiä aiemmin fyysisesti inaktiivisilla, ja aktiivisuuden lisääntyminen liittyy alhaisempaan sydän- ja verisuoniperäiseen kuolleisuuteen. Liikuntaharjoittelulla on lukuisia hyödyllisiä vaikutuksia sydän- ja verisuonisairauksien riskitekijöihin sekä sydän- ja verisuonielimistön fysiologiaan.
Eurooppalainen päivitetty kannanotto «Ambrosetti M, Abreu A, Corrà U ym. Secondary preve...»4 on puolestaan käytännön työkalu kliinisen työn asiantuntijoille. Tarkoituksena on päivittää sydänkuntoutuksen keskeiset osa-alueet ja tavoitteet erilaisiin sydän- ja verisuonisairauksiin ja myös nimenomaan krooniseen sepelvaltimo-oireyhtymään liittyen.
Euroopan kardiologiyhdistyksen preventiojaoksen kannanotto ehdottaa kroonista sepelvaltimo-oireyhtymää sairastavien liikunnallisen sydänkuntoutuksen vaikuttavaksi keinoksi tukea potilaita terveellisissä elämäntavoissa sekä riskitekijöiden hallinnassa. Kroonista sepelvaltimo-oireyhtymää sairastavien potilaiden sekundaariprevention onnistuessa sairauden eteneminen ja ateroskleroottinen prosessi hidastuvat. Liikunta on vaikuttavaa, turvallista ja tärkeä osa potilaiden onnistunutta omahoitoa.
Erityisesti liikuntapainotteisen sydänkuntoutuksen todettiin olevan vaikuttavaa sen vähentäessä sekä sydän- ja verisuonitautikuolleisuutta että sairaalahoidon tarvetta. Näyttöä on myös liikunnan ja liikunnallisen sydänvalmennuksen positiivisesta vaikutuksesta kroonista sepelvaltimo-oireyhtymää sairastavien suorituskykyyn ja terveyteen liittyvään elämänlaatuun.
Liikuntaharjoittelu tulee aloittaa mahdollisimman varhain (toipilasvaihe huomioiden), ja sen tulee olla monipuolista ja säännöllistä. Liikuntaharjoittelun tavoitteena on yleisesti parantaa aerobista suorituskykyä, lihaskestävyyttä ja -voimaa sekä tasapainoa ja lisätä nivelliikkuvuutta. Tavoitteena on myös lisätä psykososiaalista hyvinvointia, vähentää oireisuutta ja tasoittaa rasituksen aiheuttamia fysiologisia vasteita. Liikuntaharjoittelu aloitetaan siitä määrästä, johon kuntoutuja on valmis sitoutumaan ja joka asiantuntijan arvion mukaan on turvallista. Määrää ja tehoa nostetaan progressiivisesti.
Matalan riskin potilaille suositellaan liikuntaa yleisten sydän- ja verisuonitautien liikuntasuositusten mukaisesti, eli arkiliikuntaa vähintään 5 päivänä viikossa puoli tuntia kerrallaan kohtuullisella teholla tai 15 minuuttia 5 päivänä viikossa pontevalla teholla. Harjoittelu voi olla myös näiden yhdistelmää. Kestävyysliikuntaa suositellaan vähintään 3 päivänä viikossa, mieluummin 6–7 päivänä viikossa. Kestoksi suositellaan vähintään 20–30 minuuttia kerrallaan, mieluummin 45–60 minuuttia kerrallaan. Kestävyysliikunnassa intensiteetiksi suositellaan kohtalaista–kovaa tehoa, 45–50 % sykereservistä, 55–69 % maksimisykkeestä, 4–6 MET tai RPE-asteikolla (6–20) arvioituna 12–14/20. Suuremman kuin kohtalaisen tehon harjoittelu suositellaan toteuttamaan intervalliharjoitteluna. Intervallityyppistä harjoittelua voidaan suositella stabiileille vähäisen riskin potilaille jopa HIIT-tyyppisenä. Mikäli verenpaine- tai sykereaktiot osoittautuvat rasituksen aikana poikkeukselliseksi, suositellaan matalatehoista harjoittelua.
Lihasvoimaharjoittelua suositellaan tehtävän 2 kertaa viikossa toistoin 12–15, 2–3 sarjaa kerrallaan. Harjoittelussa suositellaan painottamaan erityisesti suurten lihasryhmien harjoittamista. Lihasvoimaharjoittelussa intensiteetiksi suositellaan ylävartalon osalta 30–70 % kertamaksimista ja alavartalon osalta 40–80 % kertamaksimista. Mikäli kertamaksimimittauksia ei ole mielekästä tehdä, voidaan aloittaa kevyehköllä kuormalla. Suuren riskin potilaille tulee ohjata maltillisempaa harjoittelua, esimerkiksi 30–40 % kertamaksimista.
Monenlaiset liikuntamuodot sopivat kroonista sepelvaltimo-oireyhtymää sairastaville. Monipuolisuus ja yksilöllisyys tulee huomioida säännöllisyyden ohella. Kestävyys- ja lihasvoimaharjoittelun lisäksi suositellaan myös liikkuvuus- ja tasapainoharjoittelua. Sisäänhengityslihasten harjoittamista suositellaan, mikäli sepelvaltimotaudin yhteydessä on todettu myös sydämen vajaatoimintaa eikä kestävyystyyppinen harjoittelu onnistu tai sisäänhengityslihasten maksimaalinen voima on heikentynyt.
Kommentit
«Dibben G, Faulkner J, Oldridge N ym. Exercise-base...»1: Katsaus vahvistaa liikunnan ja liikunnallisen sydänkuntoutuksen merkitystä sepelvaltimo-oireyhtymää sairastavien ennusteeseen.
«Gonçalves C, Raimundo A, Abreu A ym. Exercise Inte...»2: Katsaus kuvaa hyvin harjoittelun intensiteetin merkitystä. Katsaukseen kelpuutettiin lopulta melko pieni osa tutkimuksista.
«Knuuti J, Wijns W, Saraste A ym. 2019 ESC Guidelin...»3: Katsaus vahvistaa liikunnallisen sydänkuntoutuksen merkitystä sepelvaltimo-oireyhtymää sairastavien riskitekijöihin ja ennusteeseen.
«Ambrosetti M, Abreu A, Corrà U ym. Secondary preve...»4: Matalan riskin potilaiden liikuntasuositus oli katsauksessa linkitetty niin sanottuihin yleisiin sydän- ja verisuonipotilaiden suosituksiin. Tämä raportti on työkalu kliinistä työtä tekeville, tarjoten käytännön ohjeita näytönastekatsauksen tueksi.