Takaisin

Liuotushoito kohteessa vai siirron jälkeen vasta sairaalassa?

Näytönastekatsaukset
Käypä hoito
27.6.2011

Näytön aste: A

Kohteessa annettu liuotushoito vähentää kuolleisuutta sairaalassa annettuun verrattuna.

Meta-analyysissa «Indications for fibrinolytic therapy in suspected ...»1 olivat mukana kaikki 22 liuotushoitoa lumeeseen verranneet sokkoutetut tutkimukset vuosilta 1983–93 (n = 50 246), joista jokaisessa oli mukana vähintään 100 potilasta. Meta-analyysin toisessa osassa «Boersma E, Maas AC, Deckers JW ym. Early thromboly...»2 olivat mukana kaikki 8 sokkoutettua tutkimusta, joissa oli verrattu kohteessa tai sairaalassa annettua liuotushoitoa toisiinsa (n = 6 607).

Liuotushoito todettiin hyödylliseksi, kun se annettiin 12 tunnin sisällä oireiden alkamisesta. Liuotushoidon hyöty oli sitä suurempi, mitä aikaisemmin se annettiin oireen alusta. Tämä tuli hyvin esiin, kun laskettiin montako ihmishenkeä pystyttiin pelastamaan hoitamalla 1 000 ST-nousuinfarktipotilasta liuotushoidolla lumeen sijaan eri aikaluokissa oireen alusta laskien: liuotushoito 0–1 tunnin sisällä oireen alusta (65, SD 14, CI 95 % 38–93), ≥ 1–2 tuntia (37, SD 9, CI 95 % 20–55), ≥ 2–3 h (26, SD 6, CI 95 % 14–37), ≥ 3–6 tuntia (29, SD 5, CI 95 % 19–40), ≥ 6–12 tuntia (18, SD 6, CI 95 % 7–29), ≥ 12–24 tuntia (9, SD 7, CI 95 % -5–22).

  • Tutkimuksen laatu: tasokas
  • Sovellettavuus suomalaiseen väestöön: hyvä

Kyseessä oli kaksoissokkoutettu, monikansallinen monikeskustutkimus «Prehospital thrombolytic therapy in patients with ...»4, jossa oli mukana 5 469 potilasta 163 eri sairaalasta, jotka sijaitsivat 15 eri Euroopan maassa ja Kanadassa. Potilaat sokkoutettiin kahteen hoitoryhmään: liuotushoitoon (anistreplase) kohteessa annettuna (n = 2 750) tai liuotushoitoon sairaalassa annettuna (n = 2 719). Tutkimuksen yhtenä osana oli meta-analyysi tehdyistä sokkoutetuista tutkimusta (n = 5), joissa oli verrattu kohteessa tai sairaalassa annettua liuotushoitoa toisiinsa (n = 6 318).

Potilaan ensikohtaamisen jälkeen liuotushoito aloitettiin 55 minuuttia (mediaani) aikaisemmin kohteessa kuin sairaalassa annettuna. Sydänperäinen sairaalakuolleisuus oli pienempi potilailla, jotka saivat liuotushoidon kohteessa verrattuna sairaalassa hoidon saaneisiin (8.3 vs 9.8 %, RR 0.84, CI 95 % 0.71–1.00, p = 0.049). Kokonaiskuolleisuus 30 päivän seurannassa oli 13 % pienempi kohteessa liuotushoidon saaneilla potilailla sairaalassa saaneisiin verrattuna, mutta ero ei ollut tilastollisesti merkitsevä (9.7 vs 11.1 %, RR 0.87, CI 95 % 0.74–1.01, p = 0.08).

Artikkelin osana julkaistussa meta-analyysissä eriteltiin ensin kaikista osatutkimuksista tulokset ja sen jälkeen yhdistetyn aineiston tulokset (taulukko «Yhdistetyn aineiston tulokset....»1). Yhdistetyssä aineistossa riski kuolla 2) oli 17 % pienempi potilailla, jotka saivat liuotushoidon kohteessa verrattuna sairaalassa hoidon saaneisiin (CI 95 % 2–29, p = 0.03).

  • Tutkimuksen laatu: tasokas
  • Sovellettavuus suomalaiseen väestöön: hyvä
Taulukko 1. Yhdistetyn aineiston tulokset.
Tutkimus Aikaväli1) (min) Kuolleisuus2) OR (CI 95 %) p-arvo
1) mediaani kohteessa ja sairaalassa annettujen liuotushoitojen aikaerosta
2) joko sairaalakuolleisuus tai 30 päivän kuolleisuus
Hoito kohteessa Hoito
«Castaigne AD, Hervé C, Duval-Moulin AM ym. Prehosp...»5 60 3/50 2/50 1.53 (0.25–9.56) 0.60
«Schofer J, Büttner J, Geng G ym. Prehospital throm...»6 43 1/40 2/38 0.46 (0.04–5.11) 0.50
«Feasibility, safety, and efficacy of domiciliary t...»7 130 11/163 17/148 0.56 (0.25–1.23) 0.10
«Weaver WD, Cerqueira M, Hallstrom AP ym. Prehospit...»8 33 10/175 15/185 0.69 (0.30–1.57) 0.40
«Prehospital thrombolytic therapy in patients with ...»4 55 266/2 750 303/2 719 0.85 (0.72–1.01) 0.08

Toisessa meta-analyysissa «Morrison LJ, Verbeek PR, McDonald AC ym. Mortality...»10 oli mukana hieman eri potilaat eri tutkimuksista kuin yllä referoidussa. Tässä meta-analyysissa oli mukana 6 434 potilasta, jotka oli randomoitu joko kohteessa annettavaan (PHT, prehospital thrombolysis) tai sairaalassa annettavaan liuotushoitoon (IHT, in-hospital thrombolysis). Tuloksena oli, että sairaalavaiheen kokonaiskuolleisuus oli 17 % pienempi PHT- kuin IHT-ryhmässä (OR 0.83, CI 95 % 0.70–0.98). Absoluuttinen riskireduktio oli 2 %, jolloin NNT arvoksi tulee 50. Mediaaniviive oireen alusta liuotushoidon antamiseen oli noin 60 minuuttia lyhyempi PHT- kuin IHT-ryhmässä (104 vs 162 minuuttia, p = 0.007).

  • Tutkimuksen laatu: tasokas
  • Sovellettavuus suomalaiseen väestöön: hyvä

Ruotsalaisessa prospektiivisessa rekisteritutkimuksessa (the Register of Information and Knowledge about Swedish Heart Intensive Care Admissions (RIKS-HIA) «Stenestrand U, Lindbäck J, Wallentin L ym. Long-te...»3 oli mukana 26 205 perättäistä ST-nousuinfarktipotilasta, jotka saivat reperfuusiohoidon (kohteessa annettu liuotushoito (PHT, prehospital thrombolysis), sairaalassa annettu liuotushoito (IHT, in-hospital thrombolysis) tai välitön pallolaajennus (pPCI, primary percutaneous coronary intervention)) 15 tunnin sisällä oireiden alkamisesta vuosina 1999–2004. Aikaviiveen mediaanioireiden alusta hoidon aloitukseen oli IHT-ryhmässä (n = 16 043) 167 minuuttia, PHT-ryhmässä (n = 3 078) viive oli 47 minuuttia lyhyempi ja pPCI-ryhmässä (n = 7 084) 43 minuuttia pidempi kuin IHT-ryhmässä.

Monimuuttuja-analyysissa PHT:lla hoidettujen potilaiden kokonaiskuolleisuudessa ei ollut eroa verrattuna IHT-ryhmän potilaisiin 30 päivän seurannassa (7.6 vs 11.4 %, HR 0.87, CI 95 % 0.76–1.01), mutta kokonaiskuolleisuus oli alhaisempi 1 vuoden seuranta-aikana (10.3 vs 15.9 %, HR 0.84, CI 95 % 0.74–0.95). Monimuuttuja-analyysissä PHT-hoitoryhmän ja IHT-ryhmän välillä ei ollut eroa uusintasydäninfarktien määrässä sairaalavaiheen aikana eikä uusinta sydäninfarktien aiheuttaminen sairaalahoitojaksojen määrässä 1 vuoden seuranta-aikana.

  • Tutkimuksen laatu: kelvollinen
  • Sovellettavuus suomalaiseen väestöön: hyvä

Kommentit

EMIP-tutkimuksen «Prehospital thrombolytic therapy in patients with ...»4 voima-analyysin mukaan tutkimukseen oli tarkoitus randomoida 10 000 potilasta, jotta 15 % pienempi kuolleisuus kohteessa annetulla liuotushoidolla voitaisiin osoittaa. Tutkimuksen voima jäi kuitenkin riittämättömäksi, koska hitaan sisäänoton vuoksi tutkimus keskeytettiin ennenaikaisesti (n = 5 469). Ehkä sen vuoksi 13 % riskin pienentyminen kokonaiskuolleisuudessa 30 päivän aikana ei saavuttanut tilastollista merkitsevyyttä. EMIP-tutkimuksen sisäänottokriteerinä oli ST-nousun lisäksi epätyypillisiä löydöksiä, esimerkiksi > 120 ms kestoinen QRS-kompleksi, isoloitu ST-segmentin lasku, korkea T-aalto ja muita määrittelemättömiä poikkeavuuksia. Nämä epätyypilliset EKG-löydökset riittivät sisäänottoon, mikäli potilaalla oli anamnestinen sepelvaltimotauti (angina pectoris tai sairastettu sydäninfarkti). Tutkimuksessa mukana olleista potilaista ST-nousuinfarkti oli prehospitaaliryhmässä 87 %:lla ja sairaalassa annetussa liuotushoitoryhmässä 87.3 %:lla.

Sokkoutettuja tutkimuksia, joissa on verrattu kohteessa annettavaa liuotushoitoa sairaalassa annettuun liuotushoitoon, on kahdeksan. Yhteensä kyseisissä tutkimuksissa on mukana 6 607 potilasta. Niistä suurin olla yllä referoitu EMIP (n = 5 469), toiseksi suurin MITI (n = 360) ja kolmanneksi suurin GREAT (n = 311). Viidessä muussa tutkimuksessa potilaita oli 57–190, joista 2 oli mukana yllä referoidussa meta-analysissä EMIP, MITI ja GREAT tutkimusten lisäksi. GREAT-tutkimuksesta on julkaistu myös 5 vuoden seuranta «Rawles JM. Quantification of the benefit of earlie...»9. Siinä kohteessa liuotushoidon saaneiden potilaiden kuolleisuus oli pienempi kuin sairaalassa hoidon saaneilla (25 % (41/163) vs 36 % (53/148), log-rank test, p < 0.025).

Kirjallisuutta

  1. Indications for fibrinolytic therapy in suspected acute myocardial infarction: collaborative overview of early mortality and major morbidity results from all randomised trials of more than 1000 patients. Fibrinolytic Therapy Trialists' (FTT) Collaborative Group. Lancet 1994;343(8893):311-22. «PMID: 7905143»PubMed
  2. Boersma E, Maas AC, Deckers JW ym. Early thrombolytic treatment in acute myocardial infarction: reappraisal of the golden hour. Lancet 1996;348(9030):771-5. «PMID: 8813982»PubMed
  3. Stenestrand U, Lindbäck J, Wallentin L ym. Long-term outcome of primary percutaneous coronary intervention vs prehospital and in-hospital thrombolysis for patients with ST-elevation myocardial infarction. JAMA 2006;296(14):1749-56. «PMID: 17032988»PubMed
  4. Prehospital thrombolytic therapy in patients with suspected acute myocardial infarction. The European Myocardial Infarction Project Group. N Engl J Med 1993;329(6):383-9. «PMID: 8326971»PubMed
  5. Castaigne AD, Hervé C, Duval-Moulin AM ym. Prehospital use of APSAC: results of a placebo-controlled study. Am J Cardiol 1989;64(2):30A-33A; discussion 41A-42A. «PMID: 2662741»PubMed
  6. Schofer J, Büttner J, Geng G ym. Prehospital thrombolysis in acute myocardial infarction. Am J Cardiol 1990;66(20):1429-33. «PMID: 2251987»PubMed
  7. Feasibility, safety, and efficacy of domiciliary thrombolysis by general practitioners: Grampian region early anistreplase trial. GREAT Group. BMJ 1992;305(6853):548-53. «PMID: 1393033»PubMed
  8. Weaver WD, Cerqueira M, Hallstrom AP ym. Prehospital-initiated vs hospital-initiated thrombolytic therapy. The Myocardial Infarction Triage and Intervention Trial. JAMA 1993;270(10):1211-6. «PMID: 8355383»PubMed
  9. Rawles JM. Quantification of the benefit of earlier thrombolytic therapy: five-year results of the Grampian Region Early Anistreplase Trial (GREAT). J Am Coll Cardiol 1997;30(5):1181-6. «PMID: 9350912»PubMed
  10. Morrison LJ, Verbeek PR, McDonald AC ym. Mortality and prehospital thrombolysis for acute myocardial infarction: A meta-analysis. JAMA 2000;283(20):2686-92. «PMID: 10819952»PubMed