COMMIT-tutkimus «Chen ZM, Pan HC, Chen YP ym. Early intravenous the...»1 sisälsi 45 852 potilasta, joilla oli epäilty äkillinen sydäninfarkti ja jotka voitiin rekrytoida 24 tunnin sisällä oireiden alusta 1 250 kiinalaisessa sairaalassa. Potilaista 93 %:lla todettiin ST-nousu tai haarakatkos ja 7 %:lla ST-lasku.

Interventio: Akuutin vaiheen suonensisäinen beetasalpaus antamalla metoprololia 5 mg 2–3 minuutin aikana. Annos toistettiin 2–3 minuutin kuluttua, jos syketaajuus oli > 50/min ja systolinen verenpaine > 90 mmHg. Samoin periaattein annettiin vielä kolmas annos eli yhteisannos oli 15 mg i.v. Viimeisestä suonensisäisestä annoksesta 15 minuutin kuluttua annettiin metoprololia 50 mg suun kautta ja sitä jatkettiin 50 mg 6 tunnin välein päivinä 0–1 ja 200 mg päivinä 2–28. Kontrolliryhmälle annettiin lumelääke sekä suonensisäisen että peroraalisen metoprololin sijasta.

Tulokset: Metoprololin käytöllä ei ollut vaikutusta yhdistettyyn päätemuuttujaan (kuolema, uusintainfarkti, sydänpysähdys) eikä kuolleisuuteen. Metoprololia saaneista 9,4 %:lla oli vähintään yksi päätemuuttujatapahtuma, kun vastaava luku lumeryhmässä oli 9,9 % (OR 0,96, 95 % luottamusväli 0,90–1,01, p = 0,1). Kuolemia tutkimusjakson aikana metoprololilla hoidetuista oli 7,7 % ja lumelääkeryhmässä 7,8 % (OR 0,99, 95 % luottamusväli 0,92–1,05, p = 0,69).

Metoprololin käyttö vähensi tilastollisesti merkittävästi uusintainfarktien ja kammiovärinän ilmaantuvuutta (molempia 5 tapausta vähemmän/1 000 potilasta), mutta lisäsi kardiogeenisen sokin ilmaantuvuutta (11 tapausta/1 000 potilasta). Kardiogeeniset sokit ilmaantuivat valtaosalle ensimmäisen ja toisen hoitovuorokauden aikana.

Potilaille, jotka hoidon alkaessa olivat suurentuneessa riskissä kehittää kardiogeeninen sokki (hoidon alkaessa epävakaa hemodynamiikka), oli välitön beetasalpaus haitallista.

• Tutkimuksen laatu: tasokas
• Sovellettavuus: kohtalainen
• Kommentti: COMMIT-tutkimuksesta suljettiin pois ne potilaat, joille tehtiin primaari-PCI, joten potilasmateriaali ei täysin vastaa nykyisiä hoitokäytäntöjä. Tutkimuksessa kohtalainen sydämen vajaatoiminta ei ollut poissulkukriteeri. Lääkettä annettiin rutiininomaisesti ad 15 mg (yli 90 % potilaista) i.v. ja heti perään 50 mg p.o., joten lievässä vajaatoiminnassa olevat potilaat ajautuivat mahdollisesti kardiogeeniseen sokkiin lääkityksen vuoksi. Tutkimuksen perusteella niiden infarktipotilaiden kohdalla, joilla todetaan akuutti vajaatoiminta, tulee olla pidättyväinen beetasalpauksen suhteen.

Suuressa (n = 34 661) rekisteritutkimuksessa «Kontos MC, Diercks DB, Ho PM ym. Treatment and out...»2 selvitettiin beetasalpaajien käyttöä akuuttivaiheessa NSTEMI- (n = 21 822) ja STEMI-potilailla (n = 10 891). Mukaan otettiin potilaat, joiden primaari diagnoosi oli sydäninfarkti ja oireiden alusta oli < 24 tuntia. Tutkimuksessa analysoitiin beetasalpaajien vaikutusta potilailla, joilla oli seuraavia sokin riskitekijöitä: ikä > 70 vuotta, STEMI ja oireet > 12 tuntia, systolinen verenpaine < 120 mmHg sekä syke > 110/min. Lisäksi arvioitiin beetasalpaajien vaikutuksia potilailla, joilla oli aiemmin todettu sydämen vajaatoiminta tai alentunut ejektiofraktio < 40 %. Päätemuuttujina olivat kardiogeeninen sokki, sairaalakuolleisuus sekä näiden yhdistelmä.

Tulokset: Vähintään 1 riskitekijä löytyi 45 %:lla STEMI-potilaista ja 63 %:lla NSTEMI-potilaista. Riskitekijöiden esiintyminen korreloi merkittävästi päätemuuttujan (kardiogeeninen sokki, sairaalakuolleisuus sekä näiden yhdistelmä) esiintymiseen sekä STEMI- että NSTEMI-potilailla. Päätemuuttujien esiintyvyys oli suurempi myös, jos potilaalla oli aiemmin todettu sydämen vajaatoiminta tai alentunut EF < 40 %. Hyvin varhainen poliklinikassa (STEMI-potilailla ennen PCI:tä) aloitettu beetasalpaus lisäsi päätemuuttujien esiintymistä merkittävästi enemmän kuin myöhemmin aloitettu beetasalpaus (kuitenkin < 24 tunnissa).

• Tutkimuksen laatu: tasokas
• Sovellettavuus: hyvä
• Kommentti: Tutkimuksessa ei eritelty beetasalpaajien käyttöä suonensisäisesti vs. suun kautta. Myöskään beetasalpaajien annoksia ei mainittu. Tutkimus kuitenkin osoitti, että varhaiseen beetasalpaukseen infarktipotilailla tulee suhtautua kriittisesti, jos potilaalla on todettavissa sokin oireita tai potilaalla on sokin riskitekijöitä.