Mikä diabetes on?

• Diabetes on sairaus, jossa plasman glukoosipitoisuus on pitkäaikaisesti suurentunut. Sairauteen voi liittyä äkillisiä ja pitkäaikaisia komplikaatioita, jotka vaikuttavat oleellisesti potilaan elämänlaatuun ja ennusteeseen «Alberti KG, Zimmet PZ. Definition, diagnosis and c...»3.
• Hyperglykemia voi johtua insuliinin puutteesta, insuliinin heikentyneestä vaikutuksesta tai molemmista.
• Tyypin 1 diabetes (T1D, DM1) (ICD-10-koodi E10):
  • Tyypin 1 diabeteksessa insuliinia tuottavat haiman beetasolut tuhoutuvat vaihtelevalla nopeudella autoimmuuniprosessin kautta. Seurauksena on insuliininpuutos, joka johtaa hoitamattomana ketoasidoosiin, koomaan ja kuolemaan. Insuliinin vaikutus (insuliiniherkkyys) on yleensä normaali ensimmäisinä kuukausina diagnoosin jälkeen. Ylipaino ja metabolinen oireyhtymä voivat esiintyä yhdessä tyypin 1 diabeteksen kanssa.
  • Taudin etiologiassa sekä perintö- että ympäristötekijöillä on osuutensa.
  • 90 %:lla potilaista on sairastumisvaiheessa mitattavissa diabeteksen autovasta-aineita.
  • Tyypin 1 diabeetikoiden osuus kaikista Suomen diabeetikoista on noin 10–15 %.
• LADA (Latent Autoimmune Diabetes in Adults) (ICD-10-koodi E10):
  • Diagnoosi on vakiintumaton eivätkä kriteerit ole yksiselitteisiä. Sekä maailman terveysjärjestön että Amerikan Diabetesyhdistyksen luokituksissa LADA sisällytetään tyypin 1 diabeteksen alle «American Diabetes Association. 6. Glycemic Targets...»5. LADAlla tarkoitetaan alkuvaiheessa tyypin 2 kaltaista diabetesta, joka ei suoraan vaadi insuliinihoitoa mutta jossa puolelle potilaista kehittyy myöhemmin merkittävä insuliininpuute. Tämän ajatellaan liittyvän autoimmuuniprosessiin, josta on merkkinä diabetesvasta-ainepositiivisuus. Suoraa näyttöä asiasta ei kuitenkaan ole. LADAan viittaavat taudin alkaminen aikuisiällä ilman alkuvaiheen insuliinihoidon tarvetta ja GAD-vasta-aineiden löytyminen verestä «Tuomi T, Carlsson A, Li H ym. Clinical and genetic...»6, «Leslie RD, Williams R, Pozzilli P. Clinical review...»7.
  • Jopa 10 %:lla potilaista, jotka sairastuvat diabetekseen yli 35 vuoden iässä, on veressä GAD-vasta-aineita. Niiden määritys kuuluu siten diabeteksen diagnostiikkaan.
  • LADA muistuttaa tyypin 2 diabetesta, mutta siinä insuliininpuute kehittyy yleensä nopeammin kuin tyypin 2 diabeteksessa ja hitaammin kuin tyypin 1 diabeteksessa «STAKES, raportteja 8/2005. Diabetes Suomessa....»1. Vastaavasti LADA-potilailla on metabolisen oireyhtymän komponentteja lievempänä kuin tyypin 2 diabeetikoilla, mutta vaikeampina kuin tyypin 1 diabeetikoilla «Tuomi T, Santoro N, Caprio S ym. The many faces of...»8. Koska piirteitä on molemmista päätyypeistä, nämä on myös huomioitava hoidossa.
  • Ainakin puolet LADA-potilaista tarvitsee jossakin vaiheessa insuliinihoitoa.
• Tyypin 2 diabetes (T2D, DM2) (ICD-10-koodi E11):
  • Tyypin 2 diabetes on heterogeeninen sairausryhmä, jolta puuttuvat selkeät diagnostiset kriteerit.
  • Sairauden tavallisin muoto alkaa aikuisiässä. Usein potilas on ylipainoinen ja hänellä on kohonnut verenpaine tai rasva-aineenvaihdunnan häiriö eli metabolinen oireyhtymä.
  • Kehittymiseen vaikuttavat sekä perimä että ympäristötekijät. Sairauteen liittyvät sekä insuliininpuute että insuliinin heikentynyt vaikutus (insuliiniresistenssi). Koska insuliiniresistenssi lisää insuliinin tarvetta, insuliinin tuotanto on tarpeeseen nähden riittämätön.
  • Sairastumisriskiin ovat yhteydessä myös monet psykososiaaliset (mm. pitkäaikainen stressi, univaikeudet, masennus) ja sosioekonomiset kuormitustekijät «Pyykkönen AJ, Räikkönen K, Tuomi T ym. Stressful l...»9, «Räikkönen K, Matthews KA, Kuller LH. Depressive sy...»10, «Pyykkönen AJ, Räikkönen K, Tuomi T ym. Stressful l...»11, «Pyykkönen AJ, Isomaa B, Pesonen AK ym. Subjective ...»12, «Pyykkönen AJ, Räikkönen K, Tuomi T ym. Depressive ...»13, «Agardh E, Allebeck P, Hallqvist J ym. Type 2 diabe...»14, «Upala S, Sanguankeo A, Congrete S ym. Sleep durati...»15, «Anothaisintawee T, Reutrakul S, Van Cauter E ym. S...»16, «Shan Z, Ma H, Xie M ym. Sleep duration and risk of...»17, «Cappuccio FP, D'Elia L, Strazzullo P ym. Quantity ...»18.
  • Noin 75 % Suomessa diagnosoiduista diabeetikoista sairastaa tyypin 2 diabetesta.
  • Erityisesti afrikkalais- ja aasialaistaustaisilla esiintyy jopa ketoasidoosin taudinkuvalla alkavaa diabetesta ilman autovasta-aineita. Tyypillisesti alkuvaiheen jälkeen insuliinihoito voidaan purkaa ja jatkaa tablettihoidolla. Osalla hyperglykemia-ketoasidoosivaihe uusiutuu toistuvasti. Tilaa on pidetty tyypin 2 diabeteksen alamuotona, joskin Amerikan Diabetessäätiö sijoittaa tämän ryhmän tyypin 1 diabeteksen alle (idiopaattinen tyypin 1 diabetes) «American Diabetes Association. 6. Glycemic Targets...»5.
• Sekundaarinen diabetes (ICD-10-koodi E13):
  • Diabetes voi syntyä muiden sellaisten sairauksien ja tilojen seurauksena, jotka vaikuttavat insuliinineritykseen tai insuliiniherkkyyteen. Näitä ovat esimerkiksi vaikea tai toistuva haimatulehdus ja muut haiman sairaudet tai haiman poisto, hemokromatoosi, Cushingin oireyhtymä tai kortisonihoito, feokromosytooma ja akromegalia. Haiman sairauksien yhteydessä on muistettava myös eksokriinisen vajaatoiminnan selvittäminen ja entsyymikorvaushoidon aloittaminen.
    • Elinsiirron jälkeinen hyljinnänestolääkitys voi aiheuttaa diabeteksen.
• MODY (Maturity-Onset Diabetes of the Young) (ICD-10-koodi E13 tai E14) «Stride A, Hattersley AT. Different genes, differen...»19:
  • MODY kattaa erilaisia monogeenisen diabeteksen muotoja, jotka aiheutuvat mutaatioista yli kymmenessä eri geenissä. Yleisimmät niistä ovat glukokinaasi (GCK) ja Hepatic Nuclear Factor (maksan tumatekijä, HNF) 1A, HNF4A ja HNF1B.
  • Diagnoosi perustuu DNA-testiin «Miettinen P, Tuomi T. MODY-diabetes - yksigeeninen...»20, «Merenmies J, Ala-Houhala M, Tuomi T. Kystinen munu...»21.
  • MODY:lle on tyypillistä, että autovasta-ainenegatiivista alle 25 vuoden iässä todettua diabetesta esiintyy useassa peräkkäisessä sukupolvessa. Raskausdiabetes on myös näissä suvuissa yleinen.
  • MODY voi olla kyseessä myös ilman sukuhistoriaa. Esimerkiksi 5 %:lla GCK-diabeetikoista ja 50 %:lla HNF1B-diabeetikoista on uusi niin sanottu de novo -mutaatio.
  • Geenivirheet vaikuttavat haiman kehitykseen tai tuhoutumiseen tai insuliinivasteeseen glukoosille. Kliinisesti ne ilmenevät vaihtelevan asteisena insuliininpuutoksena.
  • Erotukseksi tyypin 1 diabeteksesta monia MODY-muotoja voidaan hoitaa insuliinineritystä stimuloivilla lääkeaineilla.
  • Osassa MODY-muotoja esiintyy myös eksokriinisen haiman vajaatoimintaa (rasvaripuli) sekä munuaisten, haiman, sukuelinten ja sappiteiden rakennepoikkeavuuksia, hypomagnesemiaa, hyperurikemiaa, maksa-arvojen poikkeavuutta ja hypotriglyseridemiaa.
  • Glukokinaasidiabetes (GCK-diabetes, ennen MODY2) on Suomessa yleisin MODY-diabeteksen muoto. Siihen liittyy lievästi suurentunut glukoosipitoisuuden paastoarvo, joka pysyy yleensä muuttumattomana eikä vaadi lääkehoitoa.
  • Toiseksi yleisin muoto on HNF1A-diabetes (ennen MODY3), johon liittyy reilu hyperglykemia aterian yhteydessä. Potilaat ovat usein erittäin herkkiä sulfonyyliureavalmisteille, ja heille voi kehittyä jo pienellä annoksella hypoglykemia.
  • HNF4A-diabetes (ennen MODY1) muistuttaa HNF1A-diabetesta mutta on harvinaisempi. Raskautta voi komplisoida lapsen suuri paino ja hypoglykemiataipumus. Triglyseridipitoisuus on tyypillisesti hyvin pieni.
  • HNF1B-diabetekseen (ennen MODY5) voivat liittyä kystinen munuaissairaus, haiman osittainen agenesia, transaminaasipitoisuuksien suureneminen, kihti ja sukupuolielinten ja sappiteiden rakenneanomaliat.
  • MODY:n osuus kaikista diabetestapauksista Suomessa on alle 2 %.
• Mitokondriaalinen diabetes (mitochondrial diabetes with deafness, MIDD) (ICD-10-koodi E13) «Maassen JA, Kadowaki T. Maternally inherited diabe...»22:
  • Mutaatio mitokondriaalisessa DNA:ssa voi aiheuttaa harvinaisen diabetesmuodon, joka periytyy vain äidiltä.
  • Taudinkuva on kirjava, mutta siihen kuuluu useimmiten kuulon alenema, neurologisia oireita, lihasoireita, pienikokoisuus ja laktatemia.
  • Insuliininpuutteen vaikeusaste vaihtelee hyvin lievästä tablettihoitoa vaativasta diabeteksesta täydelliseen insuliinipuutokseen.
  • Diagnoosi perustuu DNA-testiin.
• Raskausdiabetes (ICD-10-koodi O24.4):
  • Raskauden aikana todettua diabetesta kutsutaan raskausdiabetekseksi.
  • Diabetes häviää yleensä raskauden jälkeen. Tyypin 2 diabeteksen kehittymisen riski on raskausdiabeetikoilla suuri, minkä vuoksi raskauden jälkeinen seuranta on tärkeää. Ks. Käypä hoito -suositus Raskausdiabetes «Raskausdiabetes»15.
  • Myös aikaisemmin toteamaton tyypin 1, tyypin 2 tai MODY-diabetes voidaan todeta raskauden aikana. Jos raskausdiabetes todetaan nuorella potilaalla, (jolla ei ole metabolista oireyhtymää) kannattaa määrittää GAD-vasta-aineet ja pitää mielessä myös MODY:n mahdollisuus.
  • Raskausdiabeteksen diagnoosissa käytettävät plasman glukoosipitoisuuden kriteerit poikkeavat muusta diabetesdiagnostiikasta «Hollander MH, Paarlberg KM, Huisjes AJ. Gestationa...»23.
• Neonataalidiabetes (NDM) «Njølstad PR, Søvik O, Cuesta-Muñoz A ym. Neonatal ...»24, «Gloyn AL, Pearson ER, Antcliff JF ym. Activating m...»25:
  • Jos diabetes todetaan alle 6 kuukauden iässä, sitä kutsutaan neonataalidiabetekseksi.
  • NDM voi olla joko pysyvä (ICD-10-koodi E13) tai ohimenevä (P70.2).
  • Pysyviä NDM-muotoja aiheuttavia geenivirheitä tunnetaan useita «Huopio Hanna, Otonkoski Timo. Vastasyntyneen diabe...»26. Diagnoosi perustuu DNA-testiin ja on oikean hoidon valinnan edellytys.
• Diabeteksen alatyypit kuvataan tarkemmin lisätietoaineistossa «Diabetestyypit»4.

Tyypin 2 diabeteksen ehkäisy

• Riski sairastua tyypin 2 diabetekseen on kaksinkertainen, jos toisella vanhemmista on tyypin 2 diabetes, ja viisinkertainen, jos molemmilla vanhemmilla on tyypin 2 diabetes «Hemminki K, Li X, Sundquist K ym. Familial risks f...»37.
• Onnistuneet elintapamuutokset (laihduttaminen, liikunnan lisääminen, niukasti kovaa ja kohtuullisesti pehmeää rasvaa sisältävä runsaskuituinen ruokavalio) puolittavat riskin sairastua tyypin 2 diabetekseen, jos taustalla on
  • heikentynyt glukoosinsieto tai
  • suurentunut glukoosipitoisuuden paastoarvo «Elintapamuutokset ehkäisevät tyypin 2 diabetesta henkilöillä, joilla on heikentynyt glukoosinsieto tai kohonnut paastoglukoosi.»A.
• Ehkäisyssä ja elintapaohjauksessa vaikuttavimpia ovat käyttäytymistieteen teorioihin ja tutkimusnäyttöön perustuvat, ryhmien ja yksilöiden tarpeisiin räätälöidyt moniammatilliset interventiot.
• Elintapaohjauksen vaikutus riskiin näyttää säilyvän vuosia ohjauksen lopettamisen jälkeen «Lindström J, Ilanne-Parikka P, Peltonen M ym. Sust...»38, «Lindström J, Peltonen M, Eriksson JG ym. Improved ...»39.
• Päivittäisellä, vähintään 30 minuutin pituisella kohtuukuormitteisella kestävyystyyppisellä liikunnalla voidaan ehkäistä tyypin 2 diabeteksen ilmaantumista. Ks. Käypä hoito -suositus Liikunta «Liikunta»13.
• Diabeteksen riskiä pienentää yleisten ravitsemussuositusten mukaisesti koottu ruokavalio. Ks. kohta Ruokavalio diabeteksen ehkäisyssä «A1»2.
• Tähän asti tehtyjen diabeteksen ehkäisytutkimusten ja -hankkeiden parhaat käytännöt on koottu käsikirjaksi. Ks. Tartu toimeen – ehkäise diabetes -käsikirja «https://www.julkari.fi/handle/10024/80320»5.
• Elintapamuutokset kuvataan tarkemmin lisätietoaineistossa «Tyypin 2 diabeteksen vaaraa vähentävät elämäntapamuutokset»5.
• Elintapaohjaus ja mahdolliset kuntoutusinterventiot ovat suositeltavia jo prediabeetikoille. Ks. kohta Sopeutumisvalmennus ja kuntoutus «A2»3.
• Lääkehoitoa ei suositella tyypin 2 diabeteksen ehkäisyyn, eikä minkään diabeteslääkkeen käyttöaihe ole diabeteksen ehkäisy.

Diabeteksen toteaminen

• Potilailla, joilla on klassiset diabetekseen liittyvät oireet (jano, suuret virtsamäärät, selittämätön laihtuminen), diagnoosi voi perustua satunnaiseen plasman yli 11 mmol/l:n glukoosipitoisuuteen «Report of the Expert Committee on the Diagnosis an...»40, «World Health Organisation. Definition, Diagnosis a...»41. Ks. taulukko «Glukoosiaineenvaihdunnan häiriöiden luokittelu laskimoverestä otetun plasmanäytteen glukoosipitoisuuden perusteella....»1.
• Nopeasti kehittyneiden oireiden yhteydessä verenglukoosi on aina mitattava. HbA_1c voi olla poikkeuksellisesti jopa normaali.
• Oireettomilla diagnoosi perustuu joko plasman glukoosipitoisuuden suurentuneeseen paastoarvoon (vähintään 7 mmol/l) tai kahden tunnin arvoon glukoosirasituskokeessa (yli 11 mmol/l) tai HbA_1c:n mittaukseen (≥ 48 mmol/mol, ≥ 6,5 %).
  • Poikkeava tulos on tarkistettava eri päivänä, jos potilaalla ei ole oireita ja jos diagnoosi perustuu yksinomaan paastoarvoon tai 2 tunnin arvoon.
  • Pelkän plasman glukoosipitoisuuden paastoarvon mittauksen tai HbA_1c-arvon perusteella löydetään vain osa diabetestapauksista, joten suuren riskin potilaalle tulee tehdä 2 tunnin glukoosirasituskoe «Oireettomalla henkilöllä diabetesdiagnoosin toteamiseksi tarvitaan glukoosirasitus.»A.
    • Glukoosirasitusta ei tarvita diabeteksen diagnoosia varten, jos kriteerit täyttyvät jo paastoarvojen perusteella.
    • Glukoosirasituskokeen 1 tunnin arvolle ei ole viitearvoja, joten sitä ei voida käyttää diagnostiikassa.
• Diabeteksen esiasteet:
  • Jos plasman glukoosipitoisuuden paastoarvo on 6,1–6,9 mmol/l, kyse on suurentuneesta glukoosipitoisuuden paastoarvosta (impaired fasting glucose, IFG).
  • Jos plasman glukoosipitoisuuden 2 tunnin arvo on 7,8 mmol/l–11,0 mmol/l, kyse on heikentyneestä glukoosinsiedosta (impaired glucose tolerance, IGT).
  • IFG:tä ja IGT:tä nimitetään esidiabetekseksi.
• Raskausdiabeteksen osalta noudatetaan erilaisia diagnostisia arvoja. Ks. Käypä hoito -suositus Raskausdiabetes «Raskausdiabetes»15.
• Normaali HbA_1c-arvo ei sulje pois heikentynyttä glukoosinsietoa tai diabetesta «Normaali HbA1c ei sulje pois alentunutta glukoosinsietoa tai diabetesta.»A, «Woerle HJ, Pimenta WP, Meyer C ym. Diagnostic and ...»42, «Rathmann W, Haastert B, Icks A ym. High prevalence...»43, «Icks A, Haastert B, Gandjour A ym. Cost-effectiven...»44, joten glukoosirasituskoe kannattaa tehdä riskiryhmille.
• HbA_1c-arvo pitää myös aina määrittää hoidon ohjausta ja seurantaa varten heti, kun diagnoosi on tehty.
  • Suomessa eniten käytettyjen HbA_1c:n määritysmenetelmien viitealue on 20–42 mmol/l (4–6 %).
  • Menetelmät vaihtelevat laboratorioittain ja maittain.
  • HbA_1c -arvon tuottava keskimääräinen plasman glukoositaso vaihtelee yksilöittäin, enimmäkseen punasolujen erilaisen eliniän vuoksi.
• Diabeteksen diagnostiikassa suositellaan kapillaariglukoosipitoisuuden määrittämisen (sormenpäämittaus) sijasta luotettavampaa laskimoveren plasman glukoosipitoisuuden (P-Gluk) määrittämistä «Report of the Expert Committee on the Diagnosis an...»40, «World Health Organisation. Definition, Diagnosis a...»41.
  • Plasman glukoosipitoisuus on hieman suurempi (noin 1,13-kertainen) kuin kokoveren glukoosipitoisuus, ja sen määritys on luotettavampi.
  • Kudosglukoosin seurantalaitteilla (sensoreilla) ei voi tehdä diabetesdiagnoosia.
• Glukoosirasituskokeessa käytetään ainoastaan laskimonäytteitä «Stahl M, Brandslund I, Jørgensen LG ym. Can capill...»45, «Colagiuri S, Sandbaek A, Carstensen B ym. Comparab...»46.
• Suurentuneet GAD-vasta-ainepitoisuudet viittaavat autoimmuunidiabetekseen.
  • Negatiivinen GAD-vasta-ainelöydös ei sulje pois tyypin 1 diabetesta.
• B-lausunto erityiskorvattavia lääkkeitä varten tehdään heti diabetesdiagnoosin jälkeen kaikille diabeetikoille, raskausdiabetesta lukuun ottamatta. Tyypin 1 diabeetikoille laaditaan myös todistus verotusta varten.

Alkukartoitus

• Alkukartoituksen sisältö kuvataan lisätietoaineistossa «Diabetesta sairastavan alkukartoitus»1.

Diabetestyypin diagnoosi

• Yksiselitteisiä kriteerejä eri diabetesmuodoille ei diagnoosivaiheessa ole, vaan luokitus perustuu todennäköisimpään vaihtoehtoon ja täydentävät kokeet vahvistavat tarvittaessa diagnoosin. Diabeteksen erotusdiagnostiikkaa käsitellään lisätietoaineiston taulukossa «Erotusdiagnostiikkataulukko»4, tulostettava versio «hoi50116a.pdf»2. Alustava diagnoosi tehdään anamnestisten tietojen (oireiden kehittymisnopeus, laihtuminen, infektio, muut sairaudet, sukuanamneesi, ylipaino ja vyötärönympärys), glukoositason, kliinisen tilan ja tarvittaessa ketoaine- ja Astrup-arvojen perusteella. Lisätutkimusten vastausten saaminen kestää pari viikkoa (C-peptidi, GAD-va), joten työdiagnoosia ei voi perustaa niihin.
• Ylipainon arvo luokittelussa on vähentynyt: aikuisväestöstä jopa 50 % on ylipainoisia, ja myös tyypin 1 diabetekseen tai monogeeniseen diabetekseen sairastuva voi olla ylipainoinen.
• Ellei ylipainoa ole, potilaalla ei todennäköisesti ole tyypin 2 diabetesta. Poikkeuksena tästä ovat afrikkalais- ja aasialaistaustaiset potilaat, joilla tyypin 2 diabetes kehittyy usein ilman merkittävää ylipainoa.
• Alkuvaiheessa on oleellista selvittää, voiko kyseessä olla merkittävä insuliininpuutos, joka vaatii nopean insuliinihoidon aloituksen.
• Potilailta, joilla on muutaman viikon aikana alkaneet merkittävät hyperglykeemiset oireet (polyuria, janotus) tai joilla on ilmennyt ketoasidoosiin viittaavia oireita (pahoinvointia, vatsakipuja tai oksentelua) tai laihtumista, tulee tarkistaa ketoaineet pikamittarilla sormenpäästä tai heidät tulee ohjata päivystykseen (ks. kohta Ketoasidoosi «A3»4).
  • Jos ketoainepitoisuudet ovat suurentuneet (yli pikamittarin tai laboratorion viitealueen), potilas ohjataan päivystykseen tai tarkistetaan päivystysluonteisesti Astrup-arvot (pH ja BE, emäsylimäärä) sen mukaan, missä terveydenhuollon pisteessä toimitaan.
• GAD-vasta-ainepitoisuuden tutkiminen auttaa autoimmuunidiabeteksen toteamisessa tai sulkemisessa pois «GAD-vasta-aineiden määritys kuuluu diabeteksen diagnostiikkaan, koska se saattaa vaikuttaa hoidon valintaan.»C. Autoimmuunidiabetes voi kehittyä missä iässä tahansa, mutta määritystä suositellaan ainakin kaikille alle 40-vuotiaana sairastuneille ja seuraavissa tapauksissa:
  • Potilaalla ei ole metabolista oireyhtymää (esim. ylipainon puuttuminen, normaalit lipidipitoisuudet).
  • Diabetekseen liittyy merkittävä laihtuminen.
  • Potilaan sukulaisella on tyypin 1 diabetes.
  • Potilas on murrosikäinen tai nuori aikuinen.
    • On otettava huomioon, että erityisesti lapsilla ja nuorilla esiintyy insuliini-, saarekesolu- ja tyrosiinifosfataasi (IA-2) -vasta-aineita yleisemmin kuin GAD-vasta-aineita. GAD-vasta-aineet sopivat seulontaan, mutta jos tulos on negatiivinen murrosikäisellä tai nuorella aikuisella, kannattaa tarkistaa esimerkiksi IA2-vasta-aineet ainakin 30. ikävuoteen asti.
  • Monipistosinsuliinihoidon tarve kehittyy nopeasti (alle 1–2 vuodessa).
  • Diabetekseen liittyy muita autoimmuunitauteja.
  • Tyypin 1 diabetesdiagnoosin saaneen potilaan remissio kestää yli 2–3 vuotta.
    • Ellei vasta-aineita ole diagnoosivaiheessa tai myöhemmin, on harkittava monogeenisen diabeteksen mahdollisuutta.
    • Mittausmenetelmä ja viitearvot voivat vaihdella laboratorioittain «Mire-Sluis AR, Gaines Das R, Lernmark A. The World...»47.
• C-peptidipitoisuutta käytetään insuliininerityksen mittarina.
  • Pitoisuuden määritys ei vaikuta ensihoidon valintaan.
  • Samanaikaisesti mitataan aina glukoosipitoisuus. Insuliininpuutetta voidaan arvioida C-peptidipitoisuuden perusteella vain, jos plasman glukoosipitoisuus > 7 mmol/l. Alle 7 mmol/l:n glukoositasoilla C-peptidipitoisuus voi olla normaalistikin pieni.
    • Näytteenoton ajankohdalla tai syömisellä ei ole merkitystä, mutta tulkinnassa on syytä käyttää laboratorion viitearvoja aterianjälkeiselle (eli stimuloidulle) C-peptidille eikä paasto-C-peptidille.
  • Diabeteksen alkuvaiheessa C-peptidipitoisuuden tulkinta on vaikeaa.
    • Pitkään kestänyt hyperglykemia uuvuttaa beetasoluja, jolloin C-peptidipitoisuus voi pienentyä ohimenevästi.
    • Alle 0,3 nmol/l:n C-peptidipitoisuus hyperglykemian aikana merkitsee yleensä merkittävää insuliininpuutetta ja voi altistaa ketoasidoosille «Madsbad S, Alberti KG, Binder C ym. Role of residu...»48.
    • Alle 0,7 nmol/l:n C-peptidipitoisuus hyperglykemian aikana merkitsee mahdollista insuliininpuutetta ja insuliinihoidon tarvetta.
    • C-peptidipitoisuus voidaan tarkistaa rauhallisessa vaiheessa.
  • Taudin seurannassa toistuvista määrityksistä voi olla hyötyä, koska ne osoittavat insuliinin puutteen kehittymistä tai korjaantumista.

Kuva 4.

Erotusdiagnostiikkataulukko. Yksiselitteisiä algoritmeja diabeteksen luokittelulle ei ole. Taulukossa on vinkkejä siitä, mistä ominaisuuksista saa luokittelupisteitä eri diabetestyypeille.

Esim. ketoasidoosi viittaa vahvasti tyypin 1 diabetekseen (ko. kohdassa ++) mutta voi harvoin myös esiintyä monogeenisessa tai tyypin 2 diabeteksessa (+). Metabolinen oireyhtymä (MBO) on niin yleinen, ettei sen perusteella yksin diabetestyyppi ratketa mutta jos se puuttuu (-), ei potilaalle todennäköisesti ole perinteistä tyypin 2 diabetesta ja kannattaa ainakin miettiä muita vaihtoehtoja.

Tulostettava versio (PDF) «hoi50116a.pdf»2

Tyypin 2 diabeteksen seulonta

• Diabetes on alidiagnosoitu «DECODE Study Group. Age- and sex-specific prevalen...»49: jopa puolet tyypin 2 diabetestapauksista on diagnosoimatta.
• Tyypin 2 diabeteksen todennäköisyyttä lisäävät
  • ylipaino, erityisesti keskivartalolihavuus
  • aikaisemmin todettu glukoosiaineenvaihdunnan häiriö
  • korkea ikä
  • raskausdiabetes
  • diabeteksen esiintyminen suvussa
  • vähäinen fyysinen aktiivisuus
  • kohonnut verenpaine
  • uniapnea
  • unihäiriöt «Upala S, Sanguankeo A, Congrete S ym. Sleep durati...»15, «Anothaisintawee T, Reutrakul S, Van Cauter E ym. S...»16, «Shan Z, Ma H, Xie M ym. Sleep duration and risk of...»17, «Cappuccio FP, D'Elia L, Strazzullo P ym. Quantity ...»18
  • lääkitys (diureetit, epäselektiiviset beetasalpaajat, statiinit, neuroleptit)
  • valtimosairaus «Lindström J, Tuomilehto J. The diabetes risk score...»50, «Lyssenko V, Almgren P, Anevski D ym. Predictors of...»51
  • psykososiaaliset ja sosioekonomiset kuormitukset (mm. pitkäaikainen stressi) «Pyykkönen AJ, Räikkönen K, Tuomi T ym. Stressful l...»9, «Räikkönen K, Matthews KA, Kuller LH. Depressive sy...»10, «Pyykkönen AJ, Räikkönen K, Tuomi T ym. Stressful l...»11, «Pyykkönen AJ, Isomaa B, Pesonen AK ym. Subjective ...»12, «Pyykkönen AJ, Räikkönen K, Tuomi T ym. Depressive ...»13, «Agardh E, Allebeck P, Hallqvist J ym. Type 2 diabe...»14
  • masennus ja sen lääkehoito (ks. kohta Masennus «A4»5) sekä jotkin psyykenlääkkeet (antipsykootit klotsapiini ja olantsapiini) «Barnard K, Peveler RC, Holt RI. Antidepressant med...»52, «Al-Zoairy R, Ress C, Tschoner A ym. The effects of...»53.
• Glukoosiaineenvaihdunnan häiriöt ovat tavallisia potilailla, joilla on sydän- ja verisuonitauti, ja erityisesti potilailla, joilla on ollut sydäninfarkti «Glukoosiaineenvaihdunnan häiriöt ovat yleisiä sydäninfarktipotilailla.»B tai aivoinfarkti «Glukoosiaineenvaihdunnan häiriöt ovat yleisiä aivoinfarktipotilailla.»C.
  • Ruotsalaisessa tutkimuksessa diabeteksen ja heikentyneen glukoosinsiedon esiintyvyys oli suuri vielä 3 kuukautta akuutin infarktin jälkeen «Norhammar A, Tenerz A, Nilsson G ym. Glucose metab...»54, «Bartnik M, Malmberg K, Hamsten A ym. Abnormal gluc...»55, «Bartnik M, Malmberg K, Norhammar A ym. Newly detec...»56, «Bartnik M, Rydén L, Ferrari R ym. The prevalence o...»57, «Gray CS, Scott JF, French JM ym. Prevalence and pr...»58, «Vancheri F, Curcio M, Burgio A ym. Impaired glucos...»59.
• Diabeteksen riskin arvioimiseksi ja riskiryhmien löytämiseksi suositellaan Suomessa kehitettyä diabetesriskitestiä. Ks. Suomen Diabetesliiton verkkosivut «http://www.diabetes.fi/diabetestietoa/diabeteksen_ehkaisy/riskitesti/»6, «Lindström J, Tuomilehto J. The diabetes risk score...»50.
  • Vaihtoehtoisesti voidaan selvittää kuvassa «Esimerkki diabeteksen seulontamalliksi»5 esitetyt riskitekijät.
  • Ikäryhmätarkastuksiin suositellaan omaehtoista riskitestausta.
  • Riskitestin jatkoselvittelyihin johtavaa pisterajaa tulee tarkistaa käytettävissä olevien kokonaisresurssien mukaan (15 pistettä = suuri tai erittäin suuri diabeteksen riski, 12–14 pistettä = kohtalainen diabeteksen riski).
  • Seulonnan ohella tulee kehittää seuranta- ja interventiostrategioita (esim. raskausdiabeteksessa 5 vuoden diabetesriski on erittäin suuri).
  • Joillain etnisillä ryhmillä, kuten afrikkalais- ja aasialaistaustaisilla sekä monilla alkuperäisväestöillä, on huomattavan suuri diabetesriski.
  • Henkilöillä, joilla on vakavia mielenterveyden häiriöitä, erityisesti skitsofreniaa, esiintyy merkittävästi enemmän tyypin 2 diabetesta «Suvisaari J, Perälä J, Saarni SI ym. Type 2 diabet...»60.
    • Skitsofreniaa sairastavia (potilaita, joilla on epätyypillinen antipsykoottinen lääkitys) tulee seurata vuosittain tyypin 2 diabeteksen kehittymisen riskin vuoksi «American Diabetes Association. 6. Glycemic Targets...»5, «Young-Hyman D, de Groot M, Hill-Briggs F ym. Psych...»61.

Kuva 5.

Esimerkki diabeteksen seulontamalliksi.

Kirjallisuutta: Lindström J ym. Diabetes Care 2003;26:725-31, Lyssenko V ym. Diabetes 2005;54:166-74, Tirosh A ym. N Engl J Med 2005;353:1454-62

Hoidon yleiset tavoitteet

• Hoidon ja omahoidon ohjauksen tavoitteina ovat mahdollisimman hyvä ja normaalin pituinen elämä, komplikaatioiden välttäminen sekä sujuva arki ilman kohtuuttomia rajoituksia.
• Konkreettisina tavoitteina ovat oireettomuus ja mahdollisimman normaalin verenglukoositason ylläpitäminen (liian suurten ja liian pienten verenglukoosiarvojen ja liiallisten verenglukoosin vaihteluiden, "vuoristoradan", välttäminen).
• Hoidon tavoitteet määritetään yksilöllisesti niin, että huomioidaan potilaan elämäntilanne ja omahoidon voimavarat.
  • Yksilölliset tavoitteet voivat olla tiukempia tai väljempiä kuin yleiset tavoitteet.
  • Yksilölliset tavoitteet perusteluineen kirjataan hoitosuunnitelmaan.
• Suunnittelussa on otettava huomioon omahoidon ja hoidossa jaksamisen tuki. Ks. kohdat Hoidonohjaus «A6»6 sekä Psykososiaalinen tuki «A7»7. Diabeetikolla tulee olla selkeät numeeriset ja toiminnalliset omahoitotavoitteet (esim. mittausten määrä ja ajankohta, hypoglykemiakynnyksen korjautuminen; ks. lisätietoa aiheesta «Diabeetikon hoidonohjauksen järjestäminen, toteutus ja sisältö»2).
• Glukoositasapaino:
  • Yleinen HbA_1c-tavoite on alle 53 mmol/mol (7,0 %) lääke- tai insuliinihoidon aikana (tai yksilöllinen tavoite).
  • Plasman glukoosipitoisuuden paastoarvo on omamittauksissa pääsääntöisesti alle 7 mmol/l (tai yksilöllinen tavoite).
  • Aterianjälkeinen (2 tuntia) glukoosipitoisuus on omamittauksissa pääsääntöisesti alle 8–10 mmol/l.
• LDL-kolesterolipitoisuus alle 2,5 mmol/l:
  • Tavoitteeseen pyritään elintapamuutosten ja tarvittaessa lääkehoidon avulla «Sekä tyypin 1 että tyypin 2 diabeetikoilla tulee pyrkiä pienempään LDL-kolesteroliarvoon kuin 2,5 mmol/l elintapojen ja tarvittaessa statiinin avulla.»A, «Perk J, De Backer G, Gohlke H ym. European Guideli...»62.
  • LDL-tavoite on alle 1,8 mmol/l tai vähintään 50 %:n pienenemä lähtöarvosta statiinihoidon avulla, jos potilaalla on todettu sepelvaltimotauti, aivovaltimotauti, perifeerinen valtimotauti tai mikrovaskulaarikomplikaatioita (esim. mikroalbuminuria) tai muita verisuonitaudin riskitekijöitä «Diabeetikoilla, joilla on sepelvaltimotauti, aivovaltimotauti tai perifeerinen valtimotauti (mukaan lukien aortan ateroskleroottinen aneurysma), on järkevää pyrkiä pienempään LDL-kolesteroliarvoon kuin 1,8 mmol/l ja käyttää statiinia kolesteroliarvoista riippumatta, ellei statiinille ole vasta-aihetta. LDL-arvolle ei käytännössä ole alarajaa.»B, «Perk J, De Backer G, Gohlke H ym. European Guideli...»62.
• Verenpaine:
  • Verenpaineen yleinen hoitotavoite diabeetikoilla on < 140/80 mmHg «Perk J, De Backer G, Gohlke H ym. European Guideli...»62, «American Diabetes Association. Standards of medica...»63. Ks. Käypä hoito -suositus Kohonnut verenpaine «Kohonnut verenpaine»14.
• Ruokavalio:
  • Tavoitteena on ruokavalio, joka on edullinen glukoositasapainon ja painonhallinnan kannalta ja joka pienentää valtimosairauksien riskiä. Ks. kohta Ruokavalio diabeteksen hoidossa «A8»8. Painonhallinta on keskeistä tyypin 2 diabeteksessa mutta enemmän myös muissa diabetesmuodoissa. Ks. Käypä hoito -suositus Lihavuus (aikuiset) «Lihavuus (lapset, nuoret ja aikuiset)»12.
  • Painonhallinnan osalta asetetaan yksilölliset tavoitteet.

• Yleensä 5 %:n painonlasku vaikuttaa myönteisesti glukoositasapainoon.
• Lihavuuden leikkaushoitoa voidaan yksilöllisesti harkita tyypin 2 diabeetikolla, jos potilaan BMI on 30–35 kg/m² tai enemmän eikä konservatiivinen lihavuuden hoito ei ole tuottanut riittävää tulosta, erityisesti jos glukoositaso ei ole tavoitteiden mukainen «Lihavuusleikkauksen vaikuttavuus diabetekseen ja painoon on ilmeisesti samankaltainen potilailla, joiden painoindeksi on 30–35 kg/m², kuin potilailla, joiden painoindeksi on yli 35 kg/m².»B. Ks. Käypä hoito -suositus Lihavuus (aikuiset) «Lihavuus (lapset, nuoret ja aikuiset)»12.
• Lihavuusleikkaus vähentää tyypin 2 diabeteksen lääkehoidon tarvetta etenkin 2 ensimmäisen vuoden aikana. Ks. Käypä hoito -suositus Lihavuus (aikuiset) «Lihavuus (lapset, nuoret ja aikuiset)»12, «Mingrone G, Panunzi S, De Gaetano A ym. Bariatric ...»64, «Schauer PR, Kashyap SR, Wolski K ym. Bariatric sur...»65.
• Diabeetikon hoitotasapainon seurantaa tulee jatkaa leikkauksen jälkeen, vaikka lääkityksen tarve väistyisi.

• Liikunta:
  • Säännöllinen liikunta on oleellinen osa hoitoa erityisesti tyypin 2 diabeteksessa.

• Lääkkeillä ei voida korvata liikunnan laaja-alaista vaikutusta.

• Liikunta lisää diabetestyypistä riippumatta insuliiniherkkyyttä, pienentää plasman glukoosipitoisuuden paastoarvoa ja alentaa verenpainetta.

• Diabeteslääkityksen tulee sallia liikunnan harrastaminen ongelmitta.

• Ks. Käypä hoito -suositus Liikunta «Liikunta»13 ja tämän suosituksen kohta Liikunta «A9»9.

• Tupakointi:
  • Tupakoinnin lopettaminen on osa diabeteksen hoitoa. Ks. Käypä hoito -suositus Tupakkariippuvuus ja tupakasta vieroitus «Tupakka- ja nikotiiniriippuvuuden ehkäisy ja hoito»18 ja tämän suosituksen kohta Tupakka ja päihteet «A10»10.
• Alkoholinkäyttö:
  • Alkoholinkäytön tarkastelu kokonaisuuden kannalta on tarpeen (ks. Käypä hoito -suositus Alkoholiongelmaisen hoito «Alkoholiongelmaisen hoito»7 ja tämän suosituksen kohta Alkoholi «A11»11), koska:
    • alkoholi sisältää merkittävästi energiaa
    • alkoholinkäyttö altistaa hypoglykemialle ja voi komplisoida insuliinihoidon toteuttamista
    • runsas alkoholinkäyttö nostaa verenpainetta.

Seurantakäynnit (lääkärin tai diabeteksen hoitoon perehtyneet hoitajan vastaanotto)

• Seurantakäynnit sovitaan yksilöllisesti siten, että otetaan huomioon muun muassa diabeteksen kesto, hoitotapa ja diabeetikon ikä ja muut sairaudet.

• Kerran vuodessa tulee tehdä kattavampi tarkastus ja arvioida diabeetikon tuen ja ohjauksen tarpeita.
• Diabeettisen retinopatian «Diabeettinen retinopatia»10 ja munuaistaudin «Diabeteksen munuaistauti»8 sekä raskausdiabeteksen «Raskausdiabetes»15 hoidosta on annettu tarkemmat ohjeet omissa Käypä hoito -suosituksissaan.

Hyperglykemian hoito

• Hyperglykemian hoidon tavoitteina ovat oireettomuus sekä akuuttien ja kroonisten komplikaatioiden kehittymisen ehkäisy.
• Epätarkkaa jakoa diabeteksen alaryhmiin ei voida pitää hoidon valinnan ainoana perustana. Diabeteksen luonne saattaa muuttua vuosien kuluessa (kuvat «Diabeteksen etiologisten alaryhmien ja glykemian vaiheiden jakautuminen»1, «Diabeteksen eteneminen»2, «Patofysiologialtaan erilaisten diabetestyyppien sijoittuminen insuliinin tuotannon ja insuliiniresistenssin suhteelliselle asteikolle»3).

• Elintapamuutokset ovat hyperglykemian hoidon kulmakivi tyypin 2 diabeteksessa.
• Elintapamuutosten lisäksi metformiinilääkitys suositellaan aloitettavaksi diabeteksen diagnoosivaiheessa tyypin 2 diabeteksessa, ellei sille ole vasta-aiheita «Heti diabetesdiagnoosin jälkeen aloitettu lääkehoito johtaa dieettihoitoa parempaan glukoositasapainoon diagnoosia seuraavien vuosien aikana.»A.

• Glukoositasapainon parantaminen estää sekä mikro- että makrovaskulaarikomplikaatioiden ilmaantumista keskimäärin 6,5–10 vuoden seurannassa «Intensive blood-glucose control with sulphonylurea...»66, «Effect of intensive blood-glucose control with met...»67, «Diabetes Control and Complications Trial Research ...»68, «Nathan DM, Cleary PA, Backlund JY ym. Intensive di...»69.
• Hyperglykemian tehokas hoito diabeteksen varhaisvaiheessa saattaa vähentää sydän- ja verisuonitauteihin sairastumista pitkällä aikavälillä «Hyperglykemian tehokas hoito diabeteksen varhaisvaiheessa saattaa vähentää sydän- ja verisuonisairastuvuutta pitkällä aikavälillä.»C.
• Hyperglykemian hoito ja tavoitteen mukainen glukoositasapaino suojaavat myös pitkään jatkuneen hyperglykemian mahdollisilta kognitiivisilta vaikutuksilta (muisti, keskittyminen, aloitekyky), väsymykseltä ja vaikutuksilta mielialaan.

• Pitkään tyypin 2 diabetesta sairastaneilla hyperglykemian tehohoito, jonka pyrkimyksenä on lähes normaali HbA_1c-pitoisuus, ei vähennä sydän- ja verisuonitautien ilmaantuvuutta «Hyperglykemian tehostettu hoito pyrkimyksenä lähes normaali glykohemoglobiini pitkään tyypin 2 diabetesta sairastavilla potilailla ei vähennä sydän- ja verisuonitautien ilmaantuvuutta.»A.
• Hoito räätälöidään yksilöllisesti elämäntilanteeseen sopivaksi.
• Hypoglykemiaa aiheuttavien lääkkeiden (insuliini, sulfonyyliureat ja glinidit) annoksiin ja yhteensovittamiseen ruokailun ja liikunnan kanssa on kiinnitettävä erityistä huomiota ikääntyneillä.
• Hyperglykemian hoidon valinta esitetään interaktiivisessa hoitokaaviossa. Avaa kaavio tästä linkistä «http://www.terveysportti.fi/xmedia/hoi/diabeteskaavio/varhainen_diabetes.html»1.
• Aikuisten tyypin 2 diabeetikoiden lyhyen aikavälin riski sairastua sydän- ja verisuonitauteihin tai menehtyä ei merkittävästi eronnut eri hyperglykemialääkeaineryhmiä käyttävien välillä «Tyypin 2 diabetesta sairastavien aikuisten lyhyen aikavälin sydän- ja verisuonisairausriski tai kuolleisuusriski ei merkittävästi eronnut eri hyperglykemialääkeaineryhmiä käyttävien välillä.»B.
• Niillä tyypin 2 diabeetikoilla, joilla on suuri sydän- ja verisuonitapahtumien riski ja suboptimaalinen glykemiataso, empagliflotsiinin «Tyypin 2 diabetesta sairastavilla potilailla, joilla on korkea kardiovaskulaaririski, empagliflotsiinin lisääminen muuhun glykemialääkitykseen näyttää vähentävän vaikeiden kardiovaskulaaritapahtumien riskiä, mukaan lukien kardiovaskulaarikuolema.»B, liraglutidin «Tyypin 2 diabetesta sairastavilla, joilla on korkea kardiovaskulaaririski, liraglutidin lisääminen glykemialääkitykseen näyttää vähentävän vaikeiden kardiovaskulaaritapahtumien riskiä, mukaan lukien kardiovaskulaarikuolema.»B tai semaglutidin «Tyypin 2 diabetestaa sairastavilla, joilla on korkea kardiovaskulaaririski ja suboptimaalinen glykemiataso, semaglutidin lisääminen muuhun glykemialääkitykseen näyttää vähentävän vaikeiden kardiovaskulaaritapahtumien riskiä.»C lisääminen muuhun glykemialääkitykseen näyttää kuitenkin pienentävän vaikeiden sydän- ja verisuonitapahtumien riskiä.
  • Eksenatidin lisääminen ei näyttäisi pienentävän riskiä «Among patients with Type 2 Diabetes and high cardiovascular risk adding extended-release exenatide as compared to placebo does not seem to decrease the risk of major cardiovascular events.»C.
• Empagliflotsiinin osalta on esitetty, että kyseessä voisi olla SGLT-2:n estäjien ryhmävaikutus, mutta sitä ei toistaiseksi ole osoitettu muilla tämän ryhmän lääkkeillä «Monami M, Dicembrini I, Mannucci E. Effects of SGL...»70.
• Monoterapiana käytettynä metformiini pienensi HbA_1c-pitoisuutta tasoa paremmin kuin sulfonyyliurea-, tiatsolidiinidioni-, DPP-4:n estäjä- ja alfaglukosidaasin estäjävalmisteet tyypin 2 diabeetikoilla «Monoterapiana käytettynä metformiini laski HbA1c-tasoa paremmin kuin sulfonyyliurea-, tiotsolidiinidioni-, DPP-4-estäjä- ja alfaglukosidaasi-estäjä-valmisteet tyypin 2 diabeetikoilla.»B.
• Yhdistettynä metformiiniin sulfonyyliurea-, tiatsolidiinidioni-, DPP-4:n estäjä- ja alfaglukosidaasin estäjävalmisteiden teho HbA_1c-pitoisuuden pienenemisessä oli samanlainen tyypin 2 diabeetikoilla «Yhdistettynä metformiiniin sulfonyyliurea-, tiotsolidiinidioni-, DPP-4-estäjä- ja alfaglukosidaasi-estäjä-valmisteiden teho HbA1c-tason laskussa oli samanlainen tyypin 2 diabeetikoilla.»B.

Kuva. Hyperglykemian hoidon valinta. Kuva interaktiivisesta kaaviosta.

Diabeteslääkkeet

• Diabeteslääkkeiden annokset, käyttöaiheet ja yleisimmät haittavaikutukset esitetään taulukossa «Diabeteslääkkeiden ominaisuuksia....»4.

Metformiini

• Metformiinia käsitellään tarkemmin lisätietoaineistossa «Metformiini diabeteksen hoidossa»6. Sen päävaikutus on maksan glukoosintuotannon vähentäminen.
• Metformiinia suositellaan tyypin 2 diabeteksen ensimmäiseksi lääkkeeksi «Metformiinihoito tulisi aloittaa ensimmäiseksi lääkkeeksi tyypin 2 diabeteksessa.»B ja aloitettavaksi diagnoosivaiheessa.
• Metformiini ei aiheuta hypoglykemiaa yksinään tai yhdistettynä glitatsoniin, GLP-1-analogeihin tai DPP-4:n tai SGLT-2:n estäjiin.
  • Metformiinihoito ei käyttöaiheiden mukaan toteutettuna suurenna maitohappoasidoosin riskiä muuhun diabeteksen lääkehoitoon verrattuna «Salpeter S, Greyber E, Pasternak G ym. Risk of fat...»71.
  • Munuaisten vajaatoiminnassa, hypoksemiassa tai runsaan alkoholinkäytön yhteydessä metformiinin kertyminen elimistöön voi altistaa laktaattiasidoosille.
• Erityisesti tulee huomioida vanhukset, sydämen vajaatoimintaa sairastavat, alkoholin suurkuluttajat ja kuivumiselle altistavat tilanteet, kuten gastroenteriitti.
• Lääke ei ole nefrotoksinen. Se poistuu lähinnä munuaisten kautta ja on valmisteyhteenvedon mukaan vasta-aiheinen munuaisten merkittävässä vajaatoiminnassa (eGFR < 60 ml/min/1,73 m²), joskin sitä voidaan käyttää pienempänä annoksena eGFR-tasoilla 30–60 ml/min/1,73 m².
  • Metformiinin yleisimpiä haittavaikutuksia ovat gastrointestinaaliset oireet, jotka liittyvät hoidon aloitukseen ja ovat useimmiten tilapäisiä.
    • Gastrointestinaalisia haittavaikutuksia voidaan minimoida ottamalla metformiini aterioiden jälkeen.
• Pitkäaikaiskäyttöön voi liittyä B₁₂-vitamiinipitoisuuden annoksesta riippuvainen pieneneminen «Metformiini vähentää B12-vitamiinin tasoja annosriippuvaisesti»B. B₁₂-vitamiinipitoisuus tulee tarkistaa 3–5 vuoden välein. Tarvittaessa aloitetaan substituutio tablettihoidolla (tarpeen mukaan pistoshoito).

DPP-4:n estäjät eli gliptiinit

• Gliptiinit suurentavat elimistön tuottamien suolistohormonien GLP-1:n ja GIP:n pitoisuutta estämällä niitä hajottavaa DPP-4-entsyymiä.
• Gliptiinit parantavat glukoosista riippuvaista insuliinineritystä ja sopivat aterianjälkeisen hyperglykemian hoitoon.
• Suomessa ovat käytössä alogliptiini, linagliptiini, saksagliptiini, sitagliptiini ja vildagliptiini.
• Gliptiinit ovat kohtalaisen tehokkaita ja turvallisia, eikä niiden käyttöön liity hypoglykemian riskiä.
• Gliptiinit sopivat yhdistettäviksi kaikkien oraalisten diabeteslääkkeiden kanssa.
• Linagliptiiniannosta ei tarvitse säätää munuaisten tai maksan vajaatoiminnassa.
• Saksagliptiiniä, sitagliptiiniä, vildagliptiiniä ja alogliptiiniä voidaan käyttää pienennettynä annoksena myös munuaisten vajaatoiminnassa.
• Saksagliptiini «Scirica BM, Bhatt DL, Braunwald E ym. Saxagliptin ...»72, alogliptiini «White WB, Cannon CP, Heller SR ym. Alogliptin afte...»73 ja sitagliptiini «Green JB, Bethel MA, Armstrong PW ym. Effect of Si...»74 yhdistettyinä muuhun tyypin 2 diabeteksen lääkehoitoon eivät lisänneet tai vähentäneet merkitsevästi sydän- ja verisuonitapahtumia, mutta saksagliptiini ja alogliptiini lisäsivät sydämen vajaatoiminnasta johtuvia sairaalahoitoja (20–25 %).

Sulfonyyliureat

• Sulfonyyliureat salpaavat haiman beetasolujen kaliumkanavia, mikä aiheuttaa insuliinin vapautumisen verenkiertoon.
• Plasman glukoosipitoisuutta pienentävä vaikutus ilmenee nopeasti ja usein jo aloituspäivänä.
• Sulfonyyliureat lisäävät insuliinineritystä veren glukoosipitoisuudesta riippumatta ja voivat siten aiheuttaa hypoglykemiaa ja painonnousua.
• Sulfonyyliureoita ei suositella käytettäväksi yksinään ensisijaislääkkeenä ilman erityissyytä. Tällainen voi olla esimerkiksi MODY-diabetes tai neonataalidiabetes.
• Sulfonyyliureoiden teho voi hiipua tyypin 2 diabeetikoilla 1–2 vuoden jälkeen. Pitkäaikaiskäytössä lääkityksen teho tulee tarkistaa parin vuoden välein. Ks. lisätietoa aiheesta «Sulfonyyliureat diabeteksen hoidossa»7.

Glinidit eli meglinitidit

• Glinidit salpaavat sulfonyyliureoiden tapaan haiman beetasolujen kaliumkanavia ja lisäävät siten insuliinineritystä.
• Suomessa on käytössä repaglinidi.
• Glinidit otetaan aterian yhteydessä.
• Glinidien glykeemisen tehon säilymisestä pitkäaikaisessa hoidossa ei ole näyttöä.
• Lyhytvaikutteisuudestaan huolimatta glinidit voivat aiheuttaa painonnousua ja hypoglykemiaa, ja niiden vaikutus saattaa kestää yli 3 tuntia.
  • Insuliiniherkillä MODY-diabeetikoilla glinidi on lyhytvaikutteisuutensa vuoksi hyvä vaihtoehto.
• Ks. lisätietoa aiheesta «Glinidit eli metiglinidit diabeteksen hoidossa»8.

GLP-1-analogit

• GLP-1-reseptorin kautta vaikuttavien GLP-1-analogien hajoaminen elimistössä on luontaista GLP1-peptidiä selvästi hitaampaa.
• Suomessa ovat käytössä lyhytvaikutteiset eksenatidi ja liksisenatidi sekä pitkävaikutteiset dulaglutidi, eksenatidi ja liraglutidi. Ks. lisätietoa dulaglutidista «Dulaglutidi»9, eksenatidista «Eksenatidi»10 ja liraglutidista «Liraglutidi»11.
• GLP-1-analogit parantavat glukoosista riippuvaista insuliinineritystä ja pienentävät suurentunutta glukagonipitoisuutta, joten ne sopivat aterianjälkeisen hyperglykemian hoitoon. Pitkävaikutteiset GLP-1-analogit sopivat myös paastohyperglykemian hoitoon.
• Lisähyötynä on painonlasku, joka noin kolmasosalla voi olla huomattava.
• Yleisin haittavaikutus on hoidon alkuun painottuva pahoinvointi, jota voidaan vähentää suurentamalla annoskokoa asteittain varsinaiseen hoitoannokseen ja pienentämällä metformiiniannosta alle 2 g/vrk.
• Lyhytvaikutteiset GLP-1-analogit aiheuttavat jonkin verran enemmän pahoinvointia kuin pitkävaikutteiset.
• GLP-1-analogit annostellaan vakioannoksina ihonalaisin pistoksin.
• GLP-1-analogien pitkäaikaisesta käytöstä ei ole vielä laajaa kokemusta.

SGLT-2:n estäjät

• Suomessa ovat käytössä dapagliflotsiini ja empagliflotsiini, jotka ovat selektiivisiä natriumglukoosikuljettajaproteiini 2:n (SGLT-2) estäjiä. Ks. lisätietoa dapaglifotsiinista «Dapagliflotsiini diabeteksen hoidossa»12 ja empaglifotsiinista «Empagliflotsiini»13.
• SGLT-2:n estäjät lisäävät glukoosin erittymistä virtsaan (keskimäärin 70 g/vrk, mikä vastaa 280:tä kcal/vrk). Ne lisäävät myös glukoneogeneesia stimuloimalla glukagonin eritystä «Bonner C, Kerr-Conte J, Gmyr V ym. Inhibition of t...»75.
• SGLT-2:n estäjät pienentävät sekä aterianjälkeistä glukoosipitoisuutta että glukoosipitoisuuden paastoarvoa, eivätkä ne yksinään käytettyinä aiheuta hypoglykemiaa.
• SGLT-2:n estäjät laskevat painoa keskimäärin noin 1–2 kg.
• SGLT-2:n estäjiä voidaan käyttää monoterapiana tai yhdistettynä muihin glukoosipitoisuutta pienentäviin lääkkeisiin, myös insuliiniin (pioglitatsoni pois luettuna; yhteiskäyttöä GLP-1-analogien kanssa ei ole tutkittu).
• SGLT-2:n estäjät lisäävät virtsatie- ja genitaali-infektioiden määrää ja voivat suurentaa LDL-kolesterolipitoisuutta «Fioretto P, Giaccari A, Sesti G. Efficacy and safe...»76.
• FDA on julkaissut varoituksen SGLT-2:n estäjähoitoon liittyneistä lähes normoglykeemisistä ketoasidoositapauksista myös tyypin 2 diabeetikoilla. Valmisteilla ei ole käyttöaihetta insuliininpuutosdiabeteksessa, ja ne suurentavat ketoasidoosiriskiä myös tyypin 1 diabeteksessa. Ks. lisätietoa SGLT-2:n estäjistä ja ketoasidoosista «SGLT2 estäjä ja ketoasidoosi»14.
• Munuaisten vajaatoiminnassa (eGFR < 60 ml/min/1,73 m²) dapagliflotsiini ei sovi käytettäväksi mutta empagliflotsiinia voidaan käyttää 10 mg x 1:n annoksena, jos eGFR on 45–60 ml/min/1,73 m².
• Empagliflotsiini yhdistettynä muuhun diabeteslääkitykseen vähensi lumeeseen verrattuna 3 vuoden seurantatutkimuksessa merkitsevästi primaarisia päätetapahtumia (sydän- ja verisuonitautikuolleisuus, ei-fataali sydäninfarkti, ei-fataali aivohalvaus) ja lisäksi myös sairaalahoitoon johtanutta sydämen vajaatoimintaa ja kokonaiskuolleisuutta «Zinman B, Wanner C, Lachin JM ym. Empagliflozin, C...»77. Ks. lisätietoa aiheesta «Empagliflotsiini»13.

Insuliiniherkisteet eli glitatsonit

• Insuliiniherkisteiden päävaikutus kohdistuu rasvasoluihin, ja ne herkistävät useita kudoksia insuliinin vaikutuksille.
• Plasman glukoosipitoisuutta pienentävä vaikutus ilmaantuu hitaasti, ja hoidon tehoa kannattaa arvioida 3–6 kuukauden päästä.
• Glitatsonit eivät aiheuta hypoglykemiaa.
• Glitatsonit yleensä lisäävät elimistön nestemäärää. Nesteretentio ilmenee joskus nopeasti muutamassa päivässä.
  • Glitatsonilääkitystä pitäisi välttää, jos potilailla on sydämen vajaatoiminta.
• Suomessa glitatsoneista on markkinoilla vain pioglitatsoni.
  • Pioglitatsonihoidosta ei ole voitu osoittaa olevan kiistatonta hyötyä sydän- ja verisuonitapahtumien estossa, jos se aloitetaan jo vakavan sydänsairauden saaneille tyypin 2 diabeetikoille «Dormandy JA, Charbonnel B, Eckland DJ ym. Secondar...»78.
• Glitatsoneihin on liitetty seuraavia haittavaikutuksia:
  • painonnousu
  • sydämen vajaatoiminnan paheneminen
  • nesteretention paheneminen erityisesti yhteiskäytössä insuliinin kanssa
  • luunmurtumariskin suureneminen naisilla
  • anemia
  • Basedowin taudin silmäoireyhtymän mahdollinen paheneminen
  • makulaturvotus.

Insuliini

• Insuliinihoito on aiheellinen
  • aina tyypin 1 diabeteksessa ja muussa vaikeassa insuliinin puutteessa (esim. haimanpoiston tai vaikeiden haimatulehdusten jälkeinen diabetes ja jotkin MODY-muodot, kuten HNF1B-, WFS1- ja INS-diabetes). Ks. Käypä hoito -suosituksen Insuliininpuutosdiabetes kohta Insuliinihoito insuliininpuutosdiabeteksessa «Insuliininpuutosdiabetes»5.
  • tyypin 2 diabeteksessa vaikeutuneen hyperglykemian hallinnassa tai potilailla, joilla esiintyy viitteitä insuliinin puutteesta.
    • Insuliinin eritystä voi selvittää C-peptidin ja samanaikaisen verenglukoosin mittaamisella. Ks. kappaleesta Diabetestyypin diagnoosi kohta C-peptidin mittaus «A15»12.
• Insuliinihoito on aiheellinen myös tilapäisenä ensilinjan hoitona, jos hyperglykemia aiheuttaa merkittäviä oireita tyypin 2 diabeteksessa.
• Insuliiniresistenssiä aiheuttavat tilat (pitkäaikainen hyperglykemia, vakava tulehdus tai muu akuutti sairaus, kirurgiset toimenpiteet, kortisonihoito ja raskaus) lisäävät insuliinin tarvetta kaikilla diabeetikoilla. Ne voivat väliaikaisesti lisätä insuliinin tarvetta myös muutoin ei-insuliinihoitoisessa tyypin 2 diabeteksessa niin, että insuliinihoitoa tarvitaan.
• Insuliinihoidon aloituksen tarkistuslista lisätietoaineistossa «Insuliinihoidon aloituksen tarkistuslista»15.
• Ateria- ja korjausinsuliinin annostelussa voi hyödyntää annoslaskuria. Ks. lisätietoa aiheesta «Verenglukoosimittarin annoslaskuri ja monipistoshoito»16.

Milloin mitataan?

• Glukoosipitoisuuden omaseuranta on välttämätöntä, jotta insuliinihoitoisen diabeetikon olisi mahdollista päästä hoitotavoitteeseen.
  • Mittausten määrän kasvaessa glukoositaso paranee «Ziegler R, Heidtmann B, Hilgard D ym. Frequency of...»84, «Murata T, Tsuzaki K, Yoshioka F ym. The relationsh...»86, «Miller KM, Beck RW, Bergenstal RM ym. Evidence of ...»87.
• Omamittausten tarve vaihtelee muun muassa hoitomuodon, glukoositasapainon, hypoglykemiaherkkyyden, päivärytmin ja potilaan oman valmiuden mukaan. Ks. taulukko «Glukoosipitoisuuden omamittaus ja mittausliuskojen vähimmäistarve. Yksilöllinen mittausten tarve arvioidaan yhdessä diabeteshoitajan ja lääkärin kanssa ja kirjataan hoitosuunnitelmaan....»5.
• Omamittausten tarve, ajankohta ja numeeriset tavoitteet määritetään yksilöllisesti ja yhteistyössä diabeteksen hoidon ammattilaisten ja potilaan kanssa.
• Insuliinihoitoisen diabeetikon tulisi tehdä omamittauksia vähintään aamulla herätessään, illalla nukkumaan mennessään ja ennen aterioita.
• Ilta-aamumittauksilla (nukkumaan mennessä ja aamulla heräämisen jälkeen) arvioidaan perusinsuliiniannoksen sopivuutta yön aikana. Plasman glukoosipitoisuus saattaa kuitenkin käydä pienimmillään aamuyöllä klo 3–4:n aikaan. Yöllistä hypoglykemiaa epäiltäessä suositellaan heräämistä sormenpäämittausta varten aamuyöllä tai lyhytaikaista jatkuvaa glukoosiseurantaa.
• Päiväaikaan perusinsuliinin annoksen sopivuutta voidaan arvioida esimerkiksi jättämällä yksi ateria tavanomaisena päivänä syömättä ja tarkkailemalla plasman glukoosipitoisuuden muutosta (suureneminen: liian vähän perusinsuliinia; pieneneminen: liikaa perusinsuliinia).
• Ateriaparimittausten (ennen ateriaa ja 2 tuntia aterian jälkeen) (ks. taulukko «Glukoosipitoisuuden omamittaus ja mittausliuskojen vähimmäistarve. Yksilöllinen mittausten tarve arvioidaan yhdessä diabeteshoitajan ja lääkärin kanssa ja kirjataan hoitosuunnitelmaan....»5) tavoitteena on saada käsitys erilaisen ruokailun ja liikunnan vaikutuksesta glukoosiarvoihin. Niiden avulla säädetään myös tarvittava ateriainsuliiniannos vuorokauden eri aikoina «Guideline on Self-Monitoring of Blood Glucose in N...»88.
• Jos potilas käyttää hypoglykemialle altistavaa lääkitystä, glukoosipitoisuus tulee tarkistaa
  • hypoglykemiaa epäiltäessä
  • ennen ajoneuvolla ajamista ja pitkillä ajomatkoilla vähintään 3 tunnin välein
  • vastuullista tai riskialtista tehtävää hoidettaessa
  • fyysisen rasituksen yhteydessä.
• Omaseurannan tavoitearvot ja mittaustarve on syytä arvioida uudelleen
  • lääke- ja hoitomuutosten yhteydessä
  • elinolojen ja elämäntilanteiden muuttuessa (esim. työnkuvan muutos, elämänkaaren siirtymät)
  • akuutin sairauden yhteydessä
  • lääketieteellisten toimenpiteiden (esim. leikkaukset) yhteydessä
  • glukoosiaineenvaihduntaan vaikuttavien lääkkeiden väliaikaisen käytön (erityisesti kortisonihoito) yhteydessä
  • raskauden ja imetyksen aikana
  • omahoitovalmiuksien heikentyessä (esim. kognitiiviset tai toiminnalliset heikentymät)
  • jos havaitaan psykososiaalista kuormitusta tai hoitoväsymystä. Ks. kohdat Psykososiaalinen tuki «A7»7 ja Diabeteksen hoidon kuormitukset ja hoitoväsymys «A18»14.
• Tyypin 2 diabeteksen alkuvaiheessa tai glukoositasapainon heikentyessä verenglukoosin ateriapareilla voi opetella arvioimaan, miten erilaiset syömiset, liikunta ja lääkevalmisteet vaikuttavat verenglukoosiin.
• Jos HbA_1c-arvo on tavoitteen mukainen eikä potilas käytä hypoglykemioille altistavia lääkkeitä, päivittäisestä omaseurannasta ei ole osoitettu lisähyötyä. Poikkeuksena ovat esimerkiksi osa ilman lääkehoitoa pärjäävistä MODY-potilaista, jotka ajoittain ateriapareja mittaamalla voivat säätää hiilihydraattiarvioinnin kohdalleen, jottei lääkitystä tarvitse aloittaa.

Jatkuva glukoosiseuranta (CGM)

• Ihon alle asetettava glukoosisensori mittaa ihonalaista kudosglukoosipitoisuutta ja lähettää tulokset 1–5 minuutin välein päätelaitteeseen, johon voi säätää hälytyksiä. Mittaustulokset saadaan lukulaitteelle joko ajantasaisesti sensorin lähettäessä tulokset 1–5 minuutin välein glukoosiseurantalaitteeseen tai jaksoittaisesti viemällä lukulaite sensorin lähelle (ns. flash-glukoosiseurantalaitteet).
• Verenglukoosin noustessa tai laskiessa nopeasti, viive muutoksen näkymisessä kudosglukoosiarvossa voi olla 15 minuuttia. Tämä tulee huomioida potilasohjauksessa. Hypoglykemiaoireiden yhteydessä verenglukoosi tulee tarkistaa sormenpäämittauksella.
• Todennäköisesti jatkuvan glukoosiseurannan käytöstä hyötyviä potilasryhmiä on esitetty taulukossa «Insuliinihoitoa käyttäviä potilasryhmiä, jotka todennäköisesti hyötyvät jatkuvan glukoosiseurannan käytöstä....»6.
• Jatkuvien glukoosisensorilaitteiden liima aiheuttaa usein lieviä ärsytysreaktioita (punoitus, tarkkarajainen liiman alle rajoittuva ihoreaktio). On kuitenkin kuvattu myös voimakkaampaa allergista kosketusihottumaa (turvotus, papulat, ihorikko/rakkulointi), joka leviää kosketusaluetta laajemmalle. Aiheuttajana on Freestyle Librellä® ollut isobornyyliakrylaatti «Herman A, Aerts O, Baeck M ym. Allergic contact de...»468 ja Dexcom G4 Platiniumin® kohdalla 2-etyylisyanoakrylaatti «Peeters C, Herman A, Goossens A ym. Allergic conta...»469. Vastaavia reaktioita on tullut ilmeisesti myös muista sensoreista, joiden liimasta ei ole tarkempaa tietoa. Kosketusallergiaepäilyn herätessä potilas tulee lähettää ihotautipoliklinikalle tutkimuksiin.

Jatkuva jaksoittainen glukoosiseuranta (Intermittent continuous glucose monitoring, ns. Flash-glukoosiseuranta)

• Glukoosiseurantalaite lukee sensorin vaatteiden läpi, kun se viedään lähettimen luo. Laite antaa glukoosilukeman ja 8 edeltävän tunnin glukoosikäyrän ja ilmoittaa nuolen avulla, mihin suuntaan glukoosiarvot ovat menossa.
• Laite ei lähetä glukoosiarvoa automaattisesti lukulaitteeseen eikä myöskään hälytä esimerkiksi matalista arvoista.
  • Laite ei sovellu niille, jotka eivät tunnista hypoglykemioita tai kärsivät yöllisistä hypoglykemioista.
  • Laite auttaa havaitsemaan oireettomia hypoglykemioita ja ennakoimaan verenglukoosin pienenemistä esimerkiksi ennen liikuntaa.
• Mittaus helpottaa huomattavasti omahoitoa: se kestää vain sekunnin ja voidaan tehdä ulkovaatteidenkin läpi.
• Jatkuva jaksoittainen glukoosiseuranta saattaa vähentää insuliinihoitoisten potilaiden hypoglykemioiden kestoa sekä parantaa glukoositasapainoa ja tyytyväisyyttä hoitoon, joskaan mitattu elämänlaatu ei poikennut verrattuna kapillaariglukoosimittaukseen insuliinihoitoisessa diabeteksessa «Jatkuva jaksottainen glukoosiseuranta vähentänee hypoglykemioiden kestoa, parantanee glukoositasapainoa sekä tyytyväisyyttä hoitoon, vaikkakaan mitattu elämänlaatu ei poikkea verrattuna kapillaariglukoosimittaukseen tyypin 1 diabeteksessa.»C. Jos glukoositasapaino paranee nopeasti, ylimääräisellä silmänpohjakuvauksella tulee tarkistaa, ettei retinopatia ole pahentunut.

Omaseurannan muut apuvälineet

• Verenglukoosimittareiden ja glukoosisensoreiden tietoja voidaan jakaa esimerkiksi hoitopaikkaan tai omaisille erilaisten purkuohjelmien, älypuhelinsovellusten ja ohjelmistojen avulla.
  • Näitä voitaneen hyödyntää lasten ja nuorten diabeteshoidon ohella esimerkiksi vanhusten hoidossa ja etävastaanotoilla.

Välimeren ruokavalio, terveyttä edistävä pohjoismainen ruokavalio ja kasvisruokavaliot

• Niin sanottu Välimeren ruokavalio on yksi tapa toteuttaa diabeetikolle suositeltua ruokavaliota. Välimeren ruokavaliolla tarkoitetaan runsaasti vihanneksia, palkokasveja ja hedelmiä, kalaa, oliiviöljyä, pähkinöitä ja täysjyväviljatuotteita sekä niukasti lihaa, sokeria ja valkoista viljaa sisältävää ruokavaliota.
• Välimeren ruokavalio saattaa parantaa diabeteksen hoitotasapainoa, mutta näyttöä asiasta on toistaiseksi vähän «Ajala O, English P, Pinkney J. Systematic review a...»98.
• Välimeren ruokavalio on laihdutustutkimuksissa ollut vähintään yhtä tehokas kuin vähärasvainen tai vähähiilihydraattinen ruokavalio «Shai I, Schwarzfuchs D, Henkin Y ym. Weight loss w...»99.
• Välimeren ruokavaliota voi suomalaisessa ruokakulttuurissa soveltaa käyttämällä niin sanottua terveyttä edistävää pohjoismaista ruokavaliota), jossa ruokavalion perustana ovat marjat, kasvikset, kala, rypsiöljy ja täysjyvävilja, etenkin ruis, ohra ja kaura «Uusitupa M, Hermansen K, Savolainen MJ ym. Effects...»100, «Kolehmainen M, Ulven SM, Paananen J ym. Healthy No...»101.
• Kasvisruokavalio näyttää liittyvän parempaan hoitotasapainoon tyypin 2 diabeetikoilla «Yokoyama Y, Barnard ND, Levin SM ym. Vegetarian di...»102.

Energiansaanti ja painonhallinta

• Energiansaanti tulee suhteuttaa kulutukseen.
  • Laihtuminen parantaa glukoositasapainoa ja vähentää diabeteslääkityksen tarvetta ylipainoisilla tyypin 2 diabeetikoilla. Ks. Käypä hoito -suositus Lihavuus (aikuiset), kohta Laihtumisen vaikutus sairauksiin > Diabetes.
  • Insuliinihoitoisten diabeetikoiden painonhallintaa käsitellään tarkemmin kohdassa Insuliinihoitoisen diabeetikon painonhallinta «A37»15.
  • Laihdutettaessa keskeistä on kokonaisenergian saannin vähentäminen «Castañeda-González LM, Bacardí Gascón M, Jiménez C...»103.
  • Pitkällä aikavälillä energiaravintoaineiden suhteilla ei näytä olevan vaikutusta laihtumistulokseen. Ks. Käypä hoito -suositus Lihavuus (aikuiset) «Lihavuus (lapset, nuoret ja aikuiset)»12.
• Aterioiden kokoaminen lautasmallin mukaisesti on helppo tapa arvioida sopiva ruokamäärä. Ks. Elintarviketurvallisuusviraston verkkosivut «https://www.ruokavirasto.fi/teemat/terveytta-edistava-ruokavalio/ravitsemus--ja-ruokasuositukset/lautasmalli/»13.

Proteiini

• Proteiinin osuuden tulisi olla 10–20 % energiansaannista, mikä vastaa 50–100 grammaa proteiinia päivässä keskimääräisellä (2 000 kcal) energiansaannilla. Ks. Suomalaiset ravitsemussuositukset «https://www.ruokavirasto.fi/globalassets/teemat/terveytta-edistava-ruokavalio/kuluttaja-ja-ammattilaismateriaali/julkaisut/ravitsemussuositukset_2014_fi_web_versio_5.pdf»9
• Proteiinin lähteinä on hyvä suosia kalaa, siipikarjanlihaa, palkokasveja ja rasvattomia ja vähärasvaisia maitovalmisteita. Punaista lihaa ja lihavalmisteita suositellaan nauttimaan korkeintaan 500 g viikossa. Runsas punaisen lihan ja erityisesti prosessoitujen lihavalmisteiden käyttö on liitetty muun muassa suurentuneeseen paksu- ja peräsuolisyövän sekä eturauhassyövän riskiin «Kushi LH, Byers T, Doyle C ym. American Cancer Soc...»104.
• Jos potilaalla on lievä munuaisten vajaatoiminta tai munuaisvaurion merkkejä (esim. mikroalbuminuria), ravinnon proteiinimäärä tulee tarkistaa yleisten suomalaisten ravitsemussuositusten mukaiseksi. Proteiininsaannin kohtuullistaminen (0,8–1,0 g proteiinia/kg) ja fosforin rajoittaminen ruokavaliossa ovat tarpeen, jos potilaalla on vähintään kohtalainen munuaisten vajaatoiminta (GFR < 60 ml/min/1,73 m²). Kohtalaista tai vaikeaa munuaisten vajaatoimintaa sairastava (proteiinia 0,6–0,8 g/kg) sekä dialyysihoidossa oleva kuuluu aina ravitsemusterapeutin ohjaukseen ja seurantaan vajaaravitsemusriskin vuoksi. Ks. Suomalaiset munuaispotilaiden ravitsemussuositukset «http://www.muma.fi/sairaudet_ja_elinsiirrot/munuaissairaudet/ammattilaisille/ravitsemusaineistoa»14.

Rasva

• Rasvan osuuden tulisi olla noin kolmasosa kokonaisenergian saannista.
• Syödystä rasvasta vähintään kaksi kolmasosaa tulisi olla pehmeää (tyydyttymätöntä) ja korkeintaan yksi kolmasosa kovaa (tyydyttyneitä tai transrasvoja).
  • Vieläkin pienempi kovan rasvan osuus (alle 7 %) kokonaisenergian saannista voi olla eduksi, jos LDL-kolesterolipitoisuus on suurentunut. Ks. Käypä hoito -suositus Dyslipidemiat «Dyslipidemiat»11.
  • Tyydyttyneen rasvan korvaaminen tyydyttymättömällä pienentää valtimotautien riskiä. Ks. Käypä hoito -suositus Dyslipidemiat «Dyslipidemiat»11.
  • On viitteitä siitä, että tyydyttyneen rasvan korvaaminen kertatyydyttymättömällä rasvalla olisi edullista glukoosiaineenvaihdunnan kannalta, sillä se parantaa insuliiniherkkyyttä «Vessby B, Uusitupa M, Hermansen K ym. Substituting...»105, «Schwingshackl L, Strasser B, Hoffmann G. Effects o...»106.
  • Ylipainoisilla diabeetikoilla rasvan käytön vähentäminen voi edistää laihtumista «Unick JL, Beavers D, Bond DS ym. The long-term eff...»107. Rasvaa kannattaa vähentää valitsemalla kovaa rasvaa sisältävistä tuotteista vähempirasvaisia tuotteita. Kovan rasvan lähteitä ovat esimerkiksi juustot, maito- ja lihavalmisteet, makkara, leivonnaiset ja voipohjaiset levitteet.
  • Rasvaa ei pidä korvata huonolaatuisilla hiilihydraateilla (sokeri, vähäkuituinen vilja).
  • Ei ole tarpeen pyrkiä erityisen vähärasvaiseen (< 25 % energiansaannista) ruokavalioon, koska siinä pehmeän rasvan saanti jää usein liian pieneksi ja lipidivaikutukset ovat epäedulliset.

Hiilihydraatit

• Hiilihydraattien osuuden tulisi olla noin puolet kokonaisenergian saannista, ja niitä tulisi saada pääasiassa kuitupitoisista lähteistä (täysjyväviljavalmisteet, juurekset, vihannekset, hedelmät ja marjat).
  • Sokerin osuuden ei tulisi olla yli 10 % energiansaannista (enintään 50 g/vrk).
  • Huonossa glukoositasapainossa tai ylipainoisella on syytä käyttää suosituksessa mainittuja vähemmän sokeripitoisia elintarvikkeita. Myös muiden vähäkuituisten ja ravitsemuksellisesti vähäarvoisten hiilihydraattien, kuten valkoisen viljan, käytön rajoittaminen on hyödyksi «Ajala O, English P, Pinkney J. Systematic review a...»98, «Mann JI, Te Morenga L. Diet and diabetes revisited...»108.
  • Sokerin ja valkoisen viljan käytön rajoittaminen voi myös olla eduksi, jos veren triglyseridipitoisuus on suurentunut tai HDL-kolesterolipitoisuus on pieni.
  • Virvoitusjuomia nautittaessa on suositeltavaa valita keinomakeutettuja vaihtoehtoja.
  • Keinotekoiset makeutusaineet ovat kohtuullisesti käytettyinä turvallisia «Campbell JI, Mortensen A, Mølgaard P. Tissue lipid...»109. Tavanomaisilla elintarvikkeiden käyttömäärillä niiden saanti ei kasva liian suureksi.
• Glykeemisellä indeksillä kuvataan, miten ruoka-aineet, joissa on sama hiilihydraattimäärä, suurentavat plasman glukoosipitoisuutta.
  • Glykeemisen indeksin huomioimisella saattaa olla pientä lisähyötyä hoitotasapainon kannalta.
  • Ruokavalion pieni glykeeminen indeksi voi pienentää HbA_1c-pitoisuutta ja glykoituneiden proteiinien määrää diabeetikoilla, joiden hoitotasapaino ei ole optimaalinen «Ruokavalion matala glykeeminen indeksi alentaa HbA1c-tasoa ja glykoituneiden proteiinien määrää diabeetikoilla, joilla hoitotasapaino ei ole optimaalinen, verrattuna ruokavalioon, jossa glykeeminen indeksi on korkea.»C.
  • Pienen glykeemisen indeksin ruokien suosimisesta voi olla etua laihtumistuloksen ylläpitämisessä laihtumisvaiheen jälkeen «Larsen TM, Dalskov SM, van Baak M ym. Diets with h...»110.
  • Jos ruokavalinnat tehdään yleisten suositusten mukaan, myös ruokavalion hiilihydraattimäärä ja glykeeminen indeksi ovat suositellulla tasolla «Livesey G, Taylor R, Livesey H ym. Is there a dose...»90.

Gastropareesi

• Gastropareesin hoidoksi suositellaan useita pieniä, niukasti rasvaa sisältäviä aterioita päivässä «Punkkinen J, Koskenpato J, Rosengård-Bärlund M. Au...»113. Ks. kohta Neuropatia «A20»16.
• Pienen partikkelikoon (muutettu rakenteeltaan helpommin sulavaksi) ruokavalio ilmeisesti vähentää ruoansulatuskanavan oireita diabeettisessa gastropareesissa «Pienen partikkelikoon ruokavalio ilmeisesti vähentää ruoansulatuskanavan oireita diabeettisessa gastropareesissa.»B, «Punkkinen J, Koskenpato J, Rosengård-Bärlund M. Au...»113.
• Gastropareesissa suolisto-oireita hoidetaan rakenteeltaan muutetun ruoan «Haapa E. Gastropareesi hallintaan uudella ruokaval...»114, (ravitsemusterapeutin konsultaatio), metoklopramidin (vaikeimmat tapaukset) ja erytromysiinin avulla.
• Lisäksi on huomioitava gastropareesin vaikutus hyperglykemian hoitoon.

Vähähiilihydraattinen ruokavalio

• Vähähiilihydraattiselle ruokavaliolle ei ole yksiselitteistä määritelmää, ja tutkimuksissa ruokavalioiden hiilihydraattimäärä on vaihdellut «Ajala O, English P, Pinkney J. Systematic review a...»98.
• Kun ruokavaliosta karsitaan huonolaatuisia hiilihydraatteja ilman tyydyttyneen rasvan lisäämistä, ruokavalion laatu paranee.
• Ravitsemuksellisellisesti vähäarvoisten sokeria ja valkoista viljaa sisältävien ruokien ja juomien määrää voi vähentää. Kasvisten (vihannesten, juuresten, palkokasvien, hedelmien, marjojen) tai täysjyväviljatuotteiden määrää ei yleensä ole syytä rajoittaa. Nämä ruokavalion hyvät hiilihydraattilähteet ovat myös kuidun ja useiden vitamiinien ja kivennäisaineiden lähteitä «Väriä ja voimaa – parhaat ruokavalinnat Dia...»115.
• Tiukkaa hiilihydraattirajoitusta (ns. ketogeenistä ruokavaliota) ei suositella diabeetikolle «Mann JI, De Leeuw I, Hermansen K ym. Evidence-base...»116.
• Vähähiilihydraattisen ruokavalion (hiilihydraatteja alle 40 % energiansaannista) pitkän ajan terveysvaikutuksista on melko vähän tietoa.
  • Vähähiilihydraattisen ja kohtuurasvaisen ruokavalion väliset laihtumistulokset eivät eroa kahden vuoden seurannassa lihavilla eivätkä vuoden seurannassa lihavilla tyypin 2 diabeetikoilla «Ruokavalion matala glykeeminen indeksi alentaa HbA1c-tasoa ja glykoituneiden proteiinien määrää diabeetikoilla, joilla hoitotasapaino ei ole optimaalinen, verrattuna ruokavalioon, jossa glykeeminen indeksi on korkea.»C, «Castañeda-González LM, Bacardí Gascón M, Jiménez C...»103.
  • Vähähiilihydraattinen ruokavalio voidaan mahdollisesti toteuttaa tyypin 1 diabeetikolla lyhytaikaisesti ilman vakavia haittavaikutuksia. Useamman vuoden mittaisen käytön turvallisuutta ei kuitenkaan pystytä vielä arvioimaan «Vähähiilihydraattinen ruokavalio voidaan mahdollisesti toteuttaa tyypin 1 diabeetikolla lyhytaikaisesti ilman vakavia haittavaikutuksia, mutta useamman vuoden mittaisen käytön turvallisuutta ei kuitenkaan pystytä tällä hetkellä arvioimaan .»C.
  • Niukasti hiilihydraatteja ja runsaasti eläinproteiinia sisältävään ruokavalioon on joissain väestötutkimuksissa liittynyt suurentunut kuoleman riski «Fung TT, van Dam RM, Hankinson SE ym. Low-carbohyd...»117, «Sjögren P, Becker W, Warensjö E ym. Mediterranean ...»118, «Lagiou P, Sandin S, Weiderpass E ym. Low carbohydr...»119, «Trichopoulou A, Psaltopoulou T, Orfanos P ym. Low-...»120. Runsaasti proteiinia ja vähän hiilihydraattia (esim. kasvikset ja kala tai liha) sisältävän aterian verenglukoosivaste on erilainen kuin runsaammin hiilihydraatteja sisältävän. Proteiinipitoinen ateria suurentaa veren glukoosipitoisuutta noin 3–6 tuntia aterian jälkeen, ja yksilöllinen vaihtelu on suurta «Paterson M, Bell KJ, O'Connell SM ym. The Role of ...»111, «Smart CE, Evans M, O'Connell SM ym. Both dietary p...»112. Tätä ei voi hoitaa ennen ateriaa otettavalla pikainsuliinilla. Hoito painottuu enemmän perusinsuliiniin, ja potilas tarvitsee ruokavalion ja ateriarytmin huomioivat yksilölliset ohjeet insuliinihoitoon. Ks. lisätietoa aiheesta «Insuliinihoito ja insuliininpuutosdiabetes»17.

Ravitsemus ja muu lääkehoito

• Metformiini, pioglitatsoni, gliptiinit, GLP-1-analogit ja SGLT-2:n estäjät eivät vaadi muutoksia ateriarytmiin tai ruoan määrään.
• Insuliinin eritystä lisääviä lääkkeitä (esim. sulfonyyliureat) käytettäessä suositellaan hiilihydraattien jakamista päivän mittaan tasaisesti.
• Glinidejä käytettäessä lääkeannoksen muuttaminen aterian hiilihydraattimäärän mukaan saattaa olla hyödyksi.

Liikunta ja tyypin 2 diabetes

• Liikunta parantaa glukoositasapainoa ja vähentää viskeraalirasvaa sekä pienentää plasman triglyseridipitoisuutta tyypin 2 diabeetikolla, myös ilman painonlaskua «Thomas DE, Elliott EJ, Naughton GA. Exercise for t...»123.
• Tyypin 2 diabeetikolle sopivaa liikuntaohjelmaa käsitellään tarkemmin Käypä hoito -suosituksessa Liikunta ja sen lisätietoaineistossa Tyypin 2 diabeetikon liikuntaohjelma «Tyypin 2 diabeetikon liikuntaohjelma»22.
• Insuliinia tai insuliinineritystä lisääviä lääkevalmisteita (ks. kohdat Sulfonyyliureat «A21»17 ja Glinidit eli meglinitidit «A22»18) käyttäville opetetaan insuliiniannosten ja lääkeannoksen vähentäminen liikuntapäivinä tai liikunnan yhteydessä verenglukoosin omamittausten perusteella sekä hypoglykemian ehkäisy, oireet ja hoito.
• Lisäohjeita tyypin 2 diabeetikon liikunnasta on Diabetes-kirjassa artikkelissa «http://www.terveysportti.fi/dtk/pit/koti»23 Liikunta tyypin 2 diabeteksessa (vaatii käyttöoikeuden) «Rönnemaa T. Liikunta tyypin 2 diabeteksessa. Kirja...»125.

Voimauttava ohjaus ja tuki

• Diabeteksen ja sen hoidon mieltäminen osaksi elämää ja arkea on jatkuva prosessi.
• Diabeetikon oma aktiivinen rooli on keskeinen diabeteksen hoidossa (päivittäisten toimien suunnittelu, mittaaminen, arvioiminen ja ongelmanratkaisu).
• Omahoidon haasteet voivat liittyä muun muassa fyysisiin tai toiminnallisiin rajoitteisiin, ohjauksen puutteeseen, hoidon toimimattomuuteen tai saatavuuteen, taloudelliseen tilanteeseen, virheelliseen tietoon, rutiinien unohtamiseen ja psykososiaalisiin tekijöihin, kuten riittämättömään lähipiirin tukeen, sairauteen ja hoitoon liittyviin uskomuksiin, tunne-elämän kuormituksiin ja masennukseen tai heikkoihin ongelmanratkaisu- ja selviytymiskeinoihin «Young-Hyman D, de Groot M, Hill-Briggs F ym. Psych...»61, «King DK, Glasgow RE, Toobert DJ ym. Self-efficacy,...»137, «Gonzalez JS, Peyrot M, McCarl LA ym. Depression an...»138, «Gherman A, Schnur J, Montgomery G ym. How are adhe...»139, «Duangdao KM, Roesch SC. Coping with diabetes in ad...»140, «Nam S, Chesla C, Stotts NA ym. Barriers to diabete...»141.
• Ei ole mielekästä liittää heikkoa hoitotasapainoa tai esimerkiksi hypoglykemioita pelkästään omahoitokäyttäytymiseen ilman tarkempia selvityksiä vaikuttavista tekijöistä.
  • Ammattilaiskeskeisestä ohjauksesta tulee pyrkiä voimauttavaan yhteistyöhön ja unohtaa passivoiva ohjeiden noudattamiseen liittyvä komplianssi-käsite, joka poikkeaa diabeteksen hoidossa tarvittavasta aktiivisesta roolista «Young-Hyman D, de Groot M, Hill-Briggs F ym. Psych...»61, «Anderson RM, Funnell MM. Compliance and adherence ...»142. Ks. esimerkiksi Oppiportin Motivoiva haastattelu -verkkokurssi «http://www.oppiportti.fi/op/dvk00017»24(vaatii käyttöoikeuden) ja Lääkärin käsikirjan Motivoiva keskustelu -artikkeli «Salokangas RKR, Stengård E, Poutanen O. DEPS ...»143.
• Yksilölliset tarpeet ohjauksessa tulee arvioida siten, että interventiot voidaan kohdentaa olennaisiin haasteisiin «Young-Hyman D, de Groot M, Hill-Briggs F ym. Psych...»61, «Nieuwlaat R, Wilczynski N, Navarro T ym. Intervent...»144, «Desroches S, Lapointe A, Ratté S ym. Interventions...»145, «Umpierre D, Ribeiro PA, Kramer CK ym. Physical act...»146, «Norris SL, Engelgau MM, Narayan KMV. Effectiveness...»147, «Driscoll KA, Young-Hyman D. Use of technology when...»148.
• Syyllistämätön ja repsahduksia normalisoiva lähestymistapa auttaa olennaisten haasteiden löytämisessä ja yhteistyösuhteen rakentumisessa. Vuorovaikutuksen ja ohjauksen tulee olla voimauttavaa ja pystyvyyden tunnetta ja ongelmanratkaisua tukevaa «Young-Hyman D, de Groot M, Hill-Briggs F ym. Psych...»61, «Duangdao KM, Roesch SC. Coping with diabetes in ad...»140, «Lundahl B, Moleni T, Burke BL ym. Motivational int...»149, «Miller WR, Rollnick S. Motivational interviewing: ...»150, «Absetz P, Hankonen N. Elämäntapamuutoksen tukemine...»151, «Turku R. Muutosta tukemassa. Valmentava elintapaoh...»152.
• Motivoivan vuorovaikutuksen taidot ovat keskeinen elementti omahoidon ja käyttäytymisen muutosten ohjauksessa, ja motivoivan vuorovaikutuksen tulee kuulua olennaisena osana ammattilaisten koulutukseen.
• Keskeisiä omahoitomotivaation synnyssä ovat kokemus mahdollisuuksista vaikuttaa hyvinvointiin ja näiden mahdollisuuksien tukeminen ohjauksessa «Peters GJ, Ruiter RA, Kok G. Threatening communica...»153, «Ruiter RA, Kessels LT, Peters GJ ym. Sixty years o...»154, «Schwarzer R, Lippke S, Luszczynska A. Mechanisms o...»155, «Lippke S, Plotnikoff RC. Testing two principles of...»156. Diabeetikon käsitys omasta kyvystään tai pystyvyydestään hoitaa diabetesta on yhteydessä parantuneeseen omahoitoon ja hoitotuloksiin, ja sen tulee olla arvioinnin ja hoidon suunnittelun tavoite «Young-Hyman D, de Groot M, Hill-Briggs F ym. Psych...»61, «King DK, Glasgow RE, Toobert DJ ym. Self-efficacy,...»137, «Sarkar U, Fisher L, Schillinger D. Is self-efficac...»157, «Nouwen A, Urquhart Law G, Hussain S ym. Comparison...»158, «Beckerle CM, Lavin MA. Association of self-efficac...»159, «Iannotti RJ, Schneider S, Nansel TR ym. Self-effic...»160.
• Sairastuneen tulee saada omahoitoon liittyvien valintojensa tueksi realistista tietoa terveydentilastaan ja myös lisäsairauksiin liittyvistä riskeistä.
  • Tieto riskeistä ei kuitenkaan ole sinänsä mielekäs tai riittävä tapa tukea muutoksia terveyskäyttäytymisessä.
  • Tietoisuus riskeistä voi lannistaa, ja pelko voi vaikuttaa haitallisesti omahoitoon ja hyvinvointiin.
  • Tietoisuus riskeistä suodattuu tutkimusten mukaan sen pohjalta, millaisiksi ihminen kokee mahdollisuutensa vaikuttaa (pystyvyyden tunne).
• Lisäsairauksista ja niiden riskeistä keskusteltaessa on tarpeen kuulla aiheen herättämiä ajatuksia ja tunteita, keskustella konkreettisista mahdollisuuksista vaikuttaa terveyteen ja hyvinvointiin sekä tukea realistisen mutta kannustavan suunnitelman tekemisessä.
• Lisäsairauksien ja sairauden etenemisen pelko vaikuttaa keskeisesti elämänlaatuun. Komplikaatioista keskusteltaessa tulee huomioida, että niistä puhuminen voi olla epämukavaa ja kuormittavaa. Keskustelut tulee käydä huolia kuunnellen, ja niille tulisi varata aikaa useille vastaanotoille. Tarvittaessa tulee tarjota psykologista tukea huolten käsittelyyn.

Diabeteksen hoidon kuormitukset ja hoitoväsymys

• Hoidossa kuormittuminen on tavallista «Polonsky W. Diabetes burnout. What to do, when you...»161, «Aikens JE. Prospective associations between emotio...»162, ja sitä sekä hoitoväsymystä tulisi arvioida säännöllisesti «Young-Hyman D, de Groot M, Hill-Briggs F ym. Psych...»61, «Snoek FJ, Bremmer MA, Hermanns N. Constructs of de...»163, erityisesti jos hoitotavoitteita ei saavuteta tai ilmenee komplikaatioita. Diabeteskuormitusten arviointivälineitä «Lee J, Lee EH, Kim CJ ym. Diabetes-related emotion...»164, «Schmitt A, Reimer A, Kulzer B ym. How to assess di...»165, «Polonsky WH, Fisher L, Earles J ym. Assessing psyc...»166, «Polonsky WH, Anderson BJ, Lohrer PA ym. Assessment...»167, «Welch GW, Jacobson AM, Polonsky WH. The Problem Ar...»168 ei ole validoitu suomen kielelle.
• Hoitoväsymys ei kuulu psyykkisiin häiriöihin «Young-Hyman D, de Groot M, Hill-Briggs F ym. Psych...»61, «Nicolucci A, Kovacs Burns K, Holt RI ym. Diabetes ...»169, «Fisher L, Hessler DM, Polonsky WH ym. When is diab...»170, «Fisher L, Glasgow RE, Strycker LA. The relationshi...»171.
• Pyrkimykset saavuttaa hyvä hoitotasapaino aiheuttavat usein jo sinänsä kuormitusta «van Bastelaar KM, Pouwer F, Geelhoed-Duijvestijn P...»172. Kuormittumiseen vaikuttavat jatkuvat omahoitotoimenpiteet, sairauden edellyttämät käyttäytymisen muutokset sekä mahdollinen sairauden eteneminen «Fisher L, Hessler DM, Polonsky WH ym. When is diab...»170.
• Kuormittuneisuus ja hoitoväsymys vaikuttavat merkittävästi lääkitysten hoitamiseen ja syömis- ja liikkumiskäyttäytymiseen, ja ne ovat yhteydessä suurempaan HbA_1c-pitoisuuteen ja huonompaan pystyvyyden kokemukseen «Aikens JE. Prospective associations between emotio...»162, «Fisher L, Hessler DM, Polonsky WH ym. When is diab...»170, «Fisher L, Hessler D, Glasgow RE ym. REDEEM: a prag...»173.
• Insuliinihoitoon liittyvä voimakkaampi emotionaalinen kuormitus on aiemmin liitetty sairauden vakavuuteen ja omahoidon vaativuuteen «Delahanty LM, Grant RW, Wittenberg E ym. Associati...»174. DAWN2-tutkimus osoitti, että insuliinihoitoisten tyypin 1 ja tyypin 2 diabeetikoiden elämänlaatu ja emotionaalinen hyvinvointi olivat heikompia kuin ei-insuliinihoitoisten «Jones A. DAWN2: results from Denmark. The psycholo...»175.
• Jos havaitaan kuormitusta ja hoitoväsymystä, diabetesohjausta tulee antaa ja kohdentaa yksilöllisesti olennaisimmille ja tärkeimmille omahoidon alueille, jolloin sillä on myös eniten vaikutusta. Mielenterveyden ammattilaisten palveluita kannattaa hyödyntää ohjauksen tukena «Young-Hyman D, de Groot M, Hill-Briggs F ym. Psych...»61.

Psykososiaalisten tekijöiden arviointi ja tuki

• Diabetekseen sairastuneen hoito ja elämänlaadun tuki edellyttävät omahoitoon, terveyskäyttäytymiseen sekä psykososiaaliseen ja sosioekonomiseen hyvinvointiin liittyvien tekijöiden huomioimista «Young-Hyman D, de Groot M, Hill-Briggs F ym. Psych...»61, «Jones A, Vallis M, Pouwer F. If it does not signif...»130.
• Tarvitaan diabeteksesta ja sen hoidosta aiheutuvien kuormitusten, mielialan, ahdistuksen, syömiseen liittyvien haasteiden sekä sosiaalisten, perhetekijöiden, elämänlaadun ja sosiaalisen tuen säännöllistä arviointia ja tukemista «Young-Hyman D, de Groot M, Hill-Briggs F ym. Psych...»61, «Canadian Diabetes Association Clinical Practice Gu...»127, «Scottish Intercollegiate Guidelines Network. SIGN ...»176, «Emotional and Psychological Support and Care in Di...»177, «Colagiuri R, Girgis S, Eigenmann C, Gomez M, Griff...»178, «Craig ME, Twigg SM, Donaghue KC ym. for the Austra...»179, «Petrak F, Herpertz S, Albus C ym. Psychosocial fac...»180, «The German Diabetes Association German College for...»181.
• Diabeteksen ja psykososiaalisten kuormitusten yhteisvaikutukset vaarantavat hoidon toteutumista ja suurentavat vakavien komplikaatioiden riskiä sekä yhteiskunnalle aiheutuvia kustannuksia «van Dooren FE, Nefs G, Schram MT ym. Depression an...»35, «Young-Hyman D, de Groot M, Hill-Briggs F ym. Psych...»61, «Pouwer F, Nefs G, Nouwen A. Adverse effects of dep...»182.
• Jotta psykososiaaliset haasteet havaittaisiin ajoissa ja terveyden ja hyvinvoinnin heikkeneminen voitaisiin ehkäistä, niistä tulisi kysyä ja keskustella ja niitä tulisi arvioida kaikilla käynneillä ilman erityissyytä «Young-Hyman D, de Groot M, Hill-Briggs F ym. Psych...»61, «Jones A, Vallis M, Pouwer F. If it does not signif...»130.
• Tukea, ohjausta ja interventioita diabetekseen liittyviin ja muihin kuormituksiin kannattaa tarjota erityisesti diagnoosivaiheessa ja merkittävien muutosten yhteydessä (esim. pumppuhoidon aloitus, elämäntilanteen muutokset, lisäsairauksien toteaminen jne.) «Young-Hyman D, de Groot M, Hill-Briggs F ym. Psych...»61, «Fisher L, Skaff MM, Mullan JT ym. Clinical depress...»183, «Young-Hyman,D, Peyrot M. Psychosocial Care for Peo...»184.
• Psykososiaalisen tuen vähimmäisedellytyksenä ovat kunnioittava vuorovaikutus ja se, että potilaan kanssa keskustellaan hoidossa jaksamiseen sekä psyykkisiin ja sosiaalisiin kuormituksiin liittyvistä asioista.
• Hoidon ja ohjauksen vaikuttavuutta voi parantaa sisällyttämällä hoitoon psykologin ja muiden mielenterveyden ammattilaisten palveluita. Hoitopaikassa tulee olla suunnitelma psykososiaalisesta tuesta ja ohjeet siitä, minne potilaat voidaan ohjata «Young-Hyman D, de Groot M, Hill-Briggs F ym. Psych...»61.
  • Sekä tyypin 1 että tyypin 2 diabeetikoille tulee olla tarjolla psykologisia interventioita «Scottish Intercollegiate Guidelines Network. SIGN ...»176.
• Heikossa sosioekonomisessa tilanteessa olevat tarvitsevat erityishuomiota. Heillä on usein vähäisemmät mahdollisuudet terveydenhuollon palveluihin «Hill J, Nielsen M, Fox MH. Understanding the socia...»185 ja suurempi komplikaatioiden ja kuoleman riski «Young-Hyman D, de Groot M, Hill-Briggs F ym. Psych...»61, «Manderbacka K, Peltonen R, Koskinen S ym. The burd...»186, «Manderbacka K, Venermo M, Ikonen T ym. Amputations...»187.
• Todennäköisimmin onnistutaan hoitomalleilla, joissa huomioidaan kulttuuriset tekijät sekä potilaan ja hänen perheensä ja yhteisönsä voimavarat ja joissa hoito räätälöidään yksilön ydinarvojen ja elämäntavan mukaan «Kahn R, Anderson JE. Improving diabetes care: the ...»188.

Psykososiaalista hyvinvointia voi tukea ja hoidon vaikuttavuutta parantaa

• kannustavalla ja kunnioittavalla vuorovaikutuksella (motivoiva vuorovaikutus ja pystyvyyden tunteen tukeminen; ks. kohta Voimauttava tuki ja ohjaus «A7»7) «Lundahl B, Moleni T, Burke BL ym. Motivational int...»149, «Miller WR, Rollnick S. Motivational interviewing: ...»150, «Absetz P, Hankonen N. Elämäntapamuutoksen tukemine...»151
• tutkimusnäyttöön ja suosituksiin perustuvalla hoidonohjauksella
• käyttäytymistieteellisiin teorioihin ja tutkimusnäyttöön perustuvalla elintapaohjauksella
• hyödyntämällä vuorovaikutusta ja ohjausta tukevia omahoidon, psyykkisen hyvinvoinnin ja elämänlaadun arviointi- ja seurantavälineitä
• ohjaamalla potilas hänen tarpeidensa mukaisesti psykologisen ja psykoterapeuttisen tuen piiriin
• ohjaamalla potilas hyvinvointi-, omahoito- ja elintapainterventioihin (esim. kuntoutus, elintapaohjausinterventiot) «Anderson BJ. Involving family members in diabetes ...»189, «Young-Hyman D, Peyrot M, Trief P.M. Lifespan devel...»190
• ohjaamalla potilas vertaistuen pariin ja tiedottamalla vertaistuen mahdollisuuksista esimerkiksi erilaisten ryhmien, sopeutumisvalmennus- ja kuntoutuskurssien, Diabetesliiton ja -yhdistysten sekä sosiaalisen median luomien mahdollisuuksien kautta (mm. Deeblogi, Diabetesliiton keskustelupalsta, Facebook-ryhmät)
• huolehtimalla työntekijän ja tiimin hyvinvoinnista «Koponen A, Vahtera J, Pitkäniemi J ym. Job strain ...»191, «Virtanen M, Oksanen T, Kawachi I ym. Organizationa...»192, koulutuksesta sekä ohjaustaidoista.

Ohjaus mielenterveyden ammattilaisen vastaanotolle on tarpeen esimerkiksi seuraavissa tilanteissa:

• sairauteen sopeutumiseen liittyvät haasteet (sekä vastasairastuneet että pidempään sairastaneet)
• elämäntilanteen kuormitukset ja muutokset (perheen perustaminen, ammatinvalinta, ikääntyminen jne.). Ks. kohta Hoito ja seuranta eri elämänvaiheissa «A23»19.
• työelämään liittyvät kuormitukset ja stressi
• omahoitoon vaikuttavat haasteet ihmissuhteissa
• haasteet ja kuormitukset omahoidossa sekä vaikeudet saavuttaa hyvä hoitotasapaino ja hoitoväsymys. Ks. kohta Diabeteksen hoidon kuormitukset ja hoitoväsymys «A18»14.
• heikentyneet tai heikentyvät valmiudet huolehtia omahoidosta (esim. kognitiivinen heikentyminen tai vamma)
• pelot ja huolet (mm. hypoglykemian pelko, lisäsairauksien pelko ja pistospelot. Ks. lisätietoa aiheesta «Hypoglykemiapelko»23.
• merkit masennuksesta, mahdollisesti validoidulla arviointivälineellä arvioituna. Ks. lisätietoa aiheesta «Diabetes ja masennus»24.
• itsetuhoiset ajatukset tai itsetuhoinen käyttäytyminen (mahdollisista itsetuhoisista ajatuksista on tarpeen kysyä mm. masennuksen yhteydessä)
• ahdistuneisuus ja traumat. Ks. lisätietoa aiheesta «Diabetes ja ahdistus»25.
• viitteet vakavasta mielenterveyden häiriöstä. Ks. lisätietoa aiheesta «Vakavat mielenterveyden häiriöt: omahoidon tuki ja metabolisen riskin seuranta»26.
• merkit syömishäiriöistä (esim. insuliiniannosten tai lääkkeiden väliin jättämisestä laihdutustarkoituksessa). Ks. kohta Syömishäiriöt «A24»20.
• merkit riippuvuuksista (esim. päihteiden käyttö)
• toistuvat sairaalajaksot ketoasidoosin vuoksi
• laihdutusleikkaus ja sen jälkeiset vaiheet, jos on tarvetta sopeutumisen tukeen.

Hypoglykemian pelko

• Hypoglykemiakokemukset voivat olla traumaattisia, ja jo yksikin kokemus voi saada aikaan pelon. Traumaattinen pelko voi vaikuttaa omahoitoon, vaikkei se olisi tietoista. Toisaalta pelon suuruus ei aina ole yhteydessä hypoglykemioiden määrään ja esiintymiseen.
• Hypoglykemiaan liittyviä pelkoja käsitellään tarkemmin lisätietoaineistossa «Hypoglykemiapelko»23.

Syömishäiriöt

• Ks. tarkemmin kohta Syömishäiriöt «A24»20.

Diabetes ja masennus

• Noin 30 %:lla diabeetikoista esiintyy kliinisesti merkittäviä masennusoireita «Anderson RJ, Freedland KE, Clouse RE ym. The preva...»193, «Ali S, Stone MA, Peters JL ym. The prevalence of c...»194, «Barnard KD, Skinner TC, Peveler R. The prevalence ...»195.
• Vakavaa masennusta esiintyy noin 10 %:lla «Egede LE. Diabetes, major depression, and function...»196, «Moussavi S, Chatterji S, Verdes E ym. Depression, ...»197 diabeetikoista, mikä on kaksi kertaa enemmän kuin henkilöillä, joilla ei ole kroonista sairautta.
• Masennuksesta on kysyttävä ja sitä on arvioitava vuosittain kaikilta, joilla on diabetes tai itse arvioitua masennushistoriaa tai masennusoireita «Young-Hyman D, de Groot M, Hill-Briggs F ym. Psych...»61.
• Taustasta, seulonnasta ja hoidosta on tarkempaa tietoa lisätietoaineistossa «Diabetes ja masennus»24.

Diabetes ja ahdistus

• Ahdistuneisuudesta kysyminen, sen arviointi ja tarvittaessa ohjaus mielenterveyden ammattilaisen vastaanotolle ovat tarpeen, jos potilas tuo esiin omahoitoon vaikuttavaa ahdistusta tai huolia lisäsairauksiin, insuliinihoitoon, lääkkeisiin ja tai hypoglykemiaan liittyvistä asioista ja jos hänellä on ilmennyt pelkoa tai irrationaalisia ajatuksia tai ahdistusoireita, kuten välttämis- tai toistamiskäyttäytymistä tai sosiaalista vetäytymistä «Young-Hyman D, de Groot M, Hill-Briggs F ym. Psych...»61.
  • Taustasta, seulonnasta ja hoidosta on tarkempaa tietoa lisätietoaineistossa «Diabetes ja ahdistus»25.

Vakavat mielenterveyden häiriöt: omahoidon tuki ja metabolisen riskin seuranta

• Ks. tarkemmin lisätietoaineistosta «Vakavat mielenterveyden häiriöt: omahoidon tuki ja metabolisen riskin seuranta»26.

Hypoglykemia

• Hypoglykemia on merkittävä haaste verenglukoosin hoitotavoitteiden saavuttamisessa «American Diabetes Association. 6. Glycemic Targets...»5, «Canadian Diabetes Association Clinical Practice Gu...»83, «Cryer PE. Hypoglycemia in Diabetes: Pathophysiolog...»207.
• Hypoglykemiat jaotellaan lieviin, merkittäviin ja vakaviin. Ks. taulukko Käypä hoito -suosituksen Insuliininpuutosdiabetes taulukko 6 «Insuliininpuutosdiabetes»5, «American Diabetes Association. 6. Glycemic Targets...»5, «The International Hypoglycaemia Study Group. Gluco...»208.
• Hypoglykemiaa seuraa yleensä insuliinin vastavaikuttajahormonien (adrenaliini, glukagoni, kortisoli) aikaansaama veren glukoosipitoisuuden reaktiivinen suureneminen.
• Huoli ja pelko veren glukoosipitoisuuden liiallisesta pienenemisestä on yleistä etenkin insuliinihoitoisilla diabeetikoilla, ja se voi vaikuttaa merkittävästi omahoitoon, glukoositasapainoon ja elämänlaatuun.
  • Hypoglykemiaan liittyviä pelkoja käsitellään kohdassa Psykososiaalinen tuki «A7»7 ja lisätietoaineistossa «Hypoglykemiapelko»23.

Ketoasidoosi

• Insuliinin puutteessa rasvakudoksesta vapautuu rasvahappoja, joiden suuri määrä johtaa ketoosiin ja lopulta ketoasidoosiin.
• Ketoasidoosin oireita ovat lisääntynyt virtsan eritys, pahoinvointi, oksentelu, vatsakipu ja hengityksessä asetonin haju. Usein yhtä aikaa esiintyvä hyperglykemia aiheuttaa virtsan erityksen ja janon lisääntymistä.
• Ketoasidoosi todetaan mittaamalla ketoaineet verestä ja tekemällä verikaasuanalyysi. Virtsan ketoaineiden määrittämistä ei suositella.
  • Seulontatestinä voidaan käyttää kapillaariveren ketoaineiden määrittämistä pikamittarilla. Jos arvot ylittävät viitealueen (yli 1,5 mmol/l), tulee määrittää laskimo- tai valtimoveren ketoaineet, pH ja BE.
  • Ketoasidoosissa emäsylimäärä (BE) on negatiivisempi kuin –2,5.
  • Ketoasidoosissa veren pH on pieni (alle 7,3) kompensoituneessa ketoasidoosissa normaali.
• Ketoasidoosi luokitellaan vaikeaksi, jos veren pH on pienempi kuin 7,0. Ks. lisätietoa aiheesta «Aikuisen ketoasidoosin hoito»29.
• Hyperglykemian aste ei merkittävässä ketoasidoosissa välttämättä ole kovin korkea, useimmiten kuitenkin yli 15 mmol/l (poikkeuksena esim. SGLT2:n estäjien käyttäjät, hyvin alipainoiset, raskaana olevat tai hypokortisolismia sairastavat).
• Ketoasidoosi viittaa yleensä absoluuttiseen insuliininpuutteeseen, joten sen esiintyminen tarkoittaa pysyvän insuliinihoidon tarvetta.
  • Ketoasidoosi voi poikkeustapauksessa kehittyä myös tyypin 2 diabeetikolle, jonka insuliinin tarve suurenee rajusti esimerkiksi vaikean infektion yhteydessä.
  • Ketoasidoosi voi kehittyä tyypin 2 diabeetikolle SGLT2:n estäjähoidon yhteydessä ilman merkittävää hyperglykemiaa.
• Ketoasidoosiin liittyy tyypillisesti vakava dehydraatio, jonka korjaaminen parantaa oleellisesti insuliinin vaikutusta ja korjaa hyperglykemiaa.
• Selvitetään ketoasidoosin laukaissut tekijä, joita voivat olla
  • tuore insuliininpuute (tyypin 1 diabetes)
  • insuliinin pistämättä jättäminen
  • insuliinivalmisteen tehon heikkeneminen tai häviäminen (denaturoituminen, kuumeneminen, jäätyminen)
  • tekninen ongelma insuliinipumppuhoidossa (kanyylin paikka ei vedä kunnolla, kanyyli on taittunut, katetri on irti tai tukossa, tai pumpussa on toimintahäiriö)
  • infektio tai muu akuutti sairaus, joka lisää insuliinin tarvetta ja insuliiniresistenssiä
  • kortisonihoito.
• Ketoasidoosin hoidossa olennaisia ovat riittävä nesteytys, insuliinihoito ja kaliumin anto.
• Aikuisten ketoasidoosin hoito kuvataan lisätietoaineistossa «Aikuisen ketoasidoosin hoito»29 ja Terveysportin Akuuttihoito-oppaassa «http://www.terveysportti.fi/dtk/aho/koti»27 (vaatii käyttöoikeuden).
• Ketoasidoosin ehkäisy on tärkeätä. Ketoasidoosin välttämiseksi insuliininpuutosdiabeetikoita tulee säännöllisesti kouluttaa tehostamaan omahoitoaan sairauspäivinä, tunnistamaan ketoasidoosin oireet, mittaamaan ketoaineet ja toimimaan turvallisesti (insuliiniannoksen lisäys, pumpun kanyylien vaihto ja hoitoon hakeutuminen), jos he epäilevät, että heillä on riski saada ketoasidoosi. Jokaisen ketoasidoosin jälkeen potilas tarvitsee tehostettua hoidon ohjausta ketoasidoosin uusiutumisen ehkäisemiseksi.

Hyperosmolaarinen hyperglykeeminen oireyhtymä

• Hyperosmolaarinen hyperglykeeminen oireyhtymä (aikaisemmin ei-ketoottinen hyperosmolaarinen kooma) on vakavin krooniseen hyperglykemiaan liittyvä akuutti tilanne tyypin 2 diabeetikolla.
• Kyseessä saattaa olla tyypin 2 diabeteksen ensimmäinen oire.
• Tila johtuu kroonisen hyperglykemian aiheuttamasta dehydraatiosta, joka puolestaan vaikeuttaa hyperglykemiaa ja johtaa näin dehydraatiokierteeseen.
• Erilaisissa aineistoissa kuolleisuus hyperosmolaariseen hyperglykeemiseen oireyhtymään on ollut 20–50 %.
• Plasman glukoosipitoisuus on tässä tilassa tyypillisesti yli 20 mmol/l, ja se saattaa olla jopa 100 mmol/l.
  • Seerumin normaali natriumpitoisuus vakavan hyperglykemian (yli 30 mmol/l) vallitessa viittaa vahvasti hyperosmolaariseen hyperglykeemiseen oireyhtymään, varsinkin jos potilaan tajunta on heikentynyt.
• Dehydraatio ja suuri osmolaarisuus aiheuttavat vakavan kudoshypoksian, joka altistaa tässä tilassa tyypilliselle monielinvauriolle.
• Potilaiden tarvitsemaa tehohoitoa käsitellään Terveysportin Akuuttihoito-oppaassa «http://www.terveysportti.fi/dtk/aho/koti»27(vaatii käyttöoikeuden).

Retinopatia

• Aihetta käsitellään tarkemmin Käypä hoito -suosituksessa Diabeettinen retinopatia «Diabeettinen retinopatia»10.
• Retinopatia jaetaan taustaretinopatiaan (mikroaneurysmat, verkkokalvon sisäiset verenvuodot, verkkokalvon turvotus, lipidikertymät, intraretinaalinen mikrovaskulaarinen muutos (IRMA), verkkokalvon mikroinfarktit ja venopatia) ja proliferatiiviseen retinopatiaan (uudissuonet verkkokalvolla tai näköhermon nystyssä ja niihin liittyvät vuodot sekä fibrovaskulaariset muutokset, jotka voivat aiheuttaa verkkokalvon vetoirtauman ja johtaa uudissuoniglaukooman kehittymiseen). Taustaretinopatia luokitellaan 3–5 vaikeusasteeseen lievästä vaikeaan eli uudissuonikasvua ennakoivaan vaiheeseen. Proliferatiivinen retinopatia taas luokitellaan kolmeen vaikeusasteeseen, mikä ohjaa yksilöllistä hoidon valintaa.
• Tarkan näön alueen retinopatiassa eli makulopatiassa näkö heikkenee useimmiten turvotusten vuoksi. Kliinisesti merkittävässä makulaturvotuksessa harkitaan paikallista hoitoa.

Neuropatia

• Yleisimmät diabetekseen liittyvät hermostomuutokset (neuropatiat) ovat perifeerinen neuropatia ja autonominen neuropatia.
• Neuropatian syntymekanismia ei tunneta tarkasti, mutta veren suuri glukoosipitoisuus on taudin tärkein riskitekijä «Niskanen L, Haanpää M, Partanen J ym. Osa I. Diabe...»229, «Niskanen L, Haanpää M, Partanen J ym. Osa II. Diab...»230, «Young RJ. The clinical features and management of ...»231, «Zochodne DW. Peripheral nerve disease. Kirjassa: E...»232.
• Jopa 50 % perifeerisistä neuropatioista voi olla oireettomia, minkä seurauksena saattaa kehittyä diabeettinen jalkahaava. Ks. Käypä hoito -suositus Diabeetikon jalkaongelmat «Diabeetikon jalkaongelmat»9.
• Oireeton diabeettinen neuropatia saattaa tulla esiin sattumalöydöksenä muun syyn takia tehdyssä ENMG-tutkimuksessa tai neurologisessa tutkimuksessa.
• Diabeettisen neuropatian luokittelu «Niskanen L, Haanpää M, Partanen J ym. Osa I. Diabe...»229, «Niskanen L, Haanpää M, Partanen J ym. Osa II. Diab...»230 ja lisätietoa aiheesta «Neuropatian oireet»30:
  • 1. Polyneuropatiat:
    • Symmetrinen, sensomotorinen polyneuropatia on diabeettisen neuropatian yleisin muoto. Se alkaa jalkateristä puutumisen ja pistelyn tunteina. Lisäksi kuvaan liittyy vaihtelevasti motorisia oireita, jotka ilmenevät lihasheikkoutena ja kävelyvaikeuksina.
    • Akuutti sensorinen polyneuropatia voi liittyä äkillisiin glukoositasapainon muutoksiin ja on yleensä korjaantuva.
    • Ohutsäieneuropatia on yleensä kivulias ja aiheuttaa myös kylmä-kuumatunnon häiriöitä. Ohutsäieneuropatiaa ei voida diagnosoida ENMG-tutkimuksen avulla.
  • 2. Mononeuropatiat:
    • Oireita ovat raajojen yhden hermon vauriot, kuten femoralis- ja peroneushermojen aiheuttamat oireet.
    • Silmän liikehermojen häiriöt voivat aiheuttaa kaksoiskuvia.
    • Trunkaalinen radikuloneuropatia aiheuttaa rintakehän tai vatsan alueen vyömäisen kivun ja lihasheikkouden.
    • Diabeettinen amyotrofia aiheuttaa reisilihaksen voiman heikentymistä ja kipua.
  • 3. Autonominen neuropatia:
    • Sydän- ja verisuoniperäisiä oireita ovat esimerkiksi syketaajuuden vaihtelun puuttuminen ja posturaalinen hypotonia, johon liittyy huimausta.
    • Suoliston toimintahäiriöt voivat aiheuttaa sekä ripulia että ummetusta.
    • Mahalaukun motiliteettihäiriö (gastropareesi) aiheuttaa aterianjälkeistä pahoinvointia, johon liittyy labiili glukoositasapaino. Ks. kohdat Gastropareesi «A33»28 ja Insuliinipumppuhoidon aiheet ja edellytykset «Insuliininpuutosdiabetes»5.
    • Virtsarakon toimintahäiriöt voivat altistaa infektiolle.
    • Erektiohäiriön taustalla voivat olla autonomisen neuropatian ohella ateroskleroosi, verisuonen endoteelihäiriö ja lääkkeet, tärkeimpinä beetasalpaajat, tiatsididiureetit ja monet psyykenlääkkeet. Autonominen neuropatia voi myös aiheuttaa retrogradista siemensyöksyä ja naisilla yhdyntäkipuja ja kostumisen puutetta. Ks. kohta Seksuaali- ja lisääntymisterveys «A35»29.
    • Autonomisen neuropatian oireisiin kuuluvat myös hikoiluhäiriöt ja hypoglykemiaoireiden tunnistamisen heikkeneminen.
    • Autonomiseen neuropatiaan voi liittyä lisääntynyttä kuolleisuutta, mutta äkkikuoleman liittymisestä puhtaasti autonomiseen neuropatiaan ei ole vahvaa näyttöä «Autonomiseen neuropatiaan ei liittyne lisääntynyttä äkkikuoleman vaaraa.»C.

Munuaistauti

• Aihetta käsitellään Käypä hoito -suosituksessa Diabeteksen munuaistauti «Diabeteksen munuaistauti»8.

Jalkaongelmat

• Aihetta käsitellään Käypä hoito -suosituksessa Diabeetikon jalkaongelmat «Diabeetikon jalkaongelmat»9.

Dyslipidemia

• Dyslipidemia on ateroskleroosin tärkein riskitekijä, ja sen merkitys on diabeetikoilla korostunut.
• Vaikka erityisesti tyypin 2 diabeetikoilla esiintyvän dyslipidemian merkkiominaisuuksia ovat suuri triglyseridi- ja pieni HDL-kolesterolipitoisuus, niihin kohdistuvista hoidoista (lähinnä fibraatti) on kuitenkin vähemmän näyttöä kuin ensisijaisesti LDL-kolesterolipitoisuutta pienentävistä statiineista.
• Diabeettisessa dyslipidemiassa LDL esiintyy pieninä tiheinä LDL-partikkeleina (small dense LDL, sdLDL), jotka ovat erityisen aterogeenisia.
  • Muun muassa tämän vuoksi LDL-pitoisuuden tulee olla riittävän pieni.
  • sdLDL:n määritys ei ole rutiinikäytössä.
• Hyvässä glukoositasapainossa olevassa, komplisoitumattomassa tyypin 1 diabeteksessa ei yleensä esiinny dyslipidemiaa. Nefropatian ilmaantuminen kuitenkin muuttaa lipidiprofiilin aterogeeniseksi ja suurentaa huomattavasti valtimosairauden riskiä.
• Kaikkien diabeetikoiden valtimosairausriski on suuri «Perk J, De Backer G, Gohlke H ym. European Guideli...»62. Diabeetikoilla LDL-kolesterolipitoisuuden tavoitearvo on alle 2,5 mmol/l. Tavoitteeseen pyritään terveellisten elintapojen ja tarvittaessa statiinin avulla «Sekä tyypin 1 että tyypin 2 diabeetikoilla tulee pyrkiä pienempään LDL-kolesteroliarvoon kuin 2,5 mmol/l elintapojen ja tarvittaessa statiinin avulla.»A.
  • Useissa tutkimuksissa on osoitettu, että statiinihoito vähentää diabeetikoiden kokonais- ja sydän- ja verisuonitautikuolleisuutta sekä sydän- ja verisuonitautitapahtumia (sydäninfarktit, revaskularisaatiot, aivohalvaukset) myös niillä, joilla ei ole esiintynyt aiemmin näitä tapahtumia, ja lipidien lähtöarvoista riippumatta «Collins R, Armitage J, Parish S ym. MRC/BHF Heart ...»240, «Sever PS, Dahlöf B, Poulter NR ym. Prevention of c...»241, «Colhoun HM, Betteridge DJ, Durrington PN ym. Prima...»242, «Cholesterol Treatment Trialists' (CTT) Collaborato...»243, «Cholesterol Treatment Trialists’ (CTT) Coll...»244.
  • Absoluuttinen hyöty on sitä suurempi, mitä suurempi riski alkujaan oli ja mitä suurempi LDL-kolesterolipitoisuuden pienenemä saavutetaan «Cholesterol Treatment Trialists' (CTT) Collaborato...»243, «Cholesterol Treatment Trialists’ (CTT) Coll...»244, «Baigent C, Keech A, Kearney PM ym. Efficacy and sa...»245.
• Diabeetikoilla, joilla on sepelvaltimotauti, aivovaltimotauti tai perifeerinen valtimotauti (aortan ateroskleroottinen aneurysma mukaan luettuna), on järkevää pyrkiä alle 1,8 mmol/l:n LDL-kolesterolipitoisuuteen ja käyttämään statiinia kolesteroliarvoista riippumatta, ellei sille ole vasta-aihetta. LDL-arvolle ei käytännössä ole alarajaa «Diabeetikoilla, joilla on sepelvaltimotauti, aivovaltimotauti tai perifeerinen valtimotauti (mukaan lukien aortan ateroskleroottinen aneurysma), on järkevää pyrkiä pienempään LDL-kolesteroliarvoon kuin 1,8 mmol/l ja käyttää statiinia kolesteroliarvoista riippumatta, ellei statiinille ole vasta-aihetta. LDL-arvolle ei käytännössä ole alarajaa.»B. Ellei tavoitepitoisuutta voida saavuttaa, pyritään vähintään 50 % lähtöarvoa pienempään LDL-kolesterolipitoisuuteen.
• Todetun valtimosairauden lisäksi tiukemman LDL-kolesterolipitoisuustavoitteen (alle 1,8 mmol/l tai 50 %:n pienenemä lähtöarvosta) aiheita ovat mikrovaskulaarikomplikaatio (mm. mikroalbuminuria) ja muiden riskitekijöiden samanaikainen esiintyminen «Perk J, De Backer G, Gohlke H ym. European Guideli...»62.
  • Intensiivinen statiinihoito, jolla on pyritty nykyisiä hoitosuosituksia pienempiin LDL-kolesterolipitoisuuksiin, on useissa tutkimuksissa vähentänyt suuren riskin potilaiden sydän- ja verisuonitautitapahtumia enemmän kuin tavanomainen statiinihoito «Baigent C, Keech A, Kearney PM ym. Efficacy and sa...»245, «Cannon CP, Braunwald E, McCabe CH ym. Intensive ve...»246, «LaRosa JC, Grundy SM, Waters DD ym. Intensive lipi...»247, «Pedersen TR, Faergeman O, Kastelein JJ ym. High-do...»248.
  • Statiinihoidon aikana jopa alle 1 mmol/l:n LDL-kolesterolipitoisuus vaikuttaa turvalliselta «Wiviott SD, Cannon CP, Morrow DA ym. Can low-densi...»249.
• Statiinihoitoon liittyy suurentunut diabetesriski.
  • Satunnaistetuissa tutkimuksissa statiinilääkitys suurentaa tyypin 2 diabeteksen riskiä keskimäärin 9 % «Sattar N, Preiss D, Murray HM ym. Statins and risk...»250, «Lotta LA, Sharp SJ, Burgess S ym. Association Betw...»465 (ks. Käypä hoito -suosituksen Dyslipidemiat kohta Haittavaikutukset «Dyslipidemiat»11). Suuriannoksinen statiinihoito suurentaa riskiä enemmän kuin keskisuuret annokset. Riski näyttää kohdentuvan prediabeetikoihin ja muihin, joilla on suuri diabeteksen riski «Ridker PM, Pradhan A, MacFadyen JG ym. Cardiovascu...»251.
  • Etenevissä väestötutkimuksessa statiinien diabetesta lisäävä vaikutus on ollut 46–48 % henkilöillä, joilla on suuri riski sairastua diabetekseen «Culver AL, Ockene IS, Balasubramanian R ym. Statin...»252, «Cederberg H, Stancáková A, Yaluri N ym. Increased ...»253.
  • Suositusten mukaan suunnatun statiinihoidon hyöty sydän- ja verisuonitautien ehkäisyssä on kuitenkin selvästi suurempi kuin diabeteksen lisääntymisen haitta.
  • Ks. myös Käypä hoito -suositus Dyslipidemiat «Dyslipidemiat»11 ja lisätietoa aiheesta «Statiinihoidossa diabetesriski kasvaa, mutta vakavien verisuonitautitapahtumien riski pienenee»31.
• Statiinihoidon vaikutus diabeetikoiden glukoosiarvoihin on vähäinen. Ks. lisätietoa aiheesta «Statiinien vaikutus glukoositasapainoon on vähäinen»32.
• Fibraatteja suositellaan käytettäväksi diabeettisen dyslipidemian hoidossa ja verisuonitautien estossa vain, jos statiinit eivät sovi «Fibraatin ja statiinin yhdistelmä saattaa olla vaihtoehto diabeettisen dyslipidemian hoidossa ja verisuonisairauksien ehkäisyssä, jos statiinihoidon aikana P-trigly on yli 2,3 mmol/l.»C.
• Fibraattihoidon hyödystä diabeetikoille on heikompi näyttö kuin statiinien, vaikka teoreettiset seikat puoltavat fibraattien hyötyä diabeettisessa dyslipidemiassa «Syvänne M, Taskinen MR. Lipids and lipoproteins as...»254 ja fenofibraatti hidastaa diabeetikoiden sepelvaltimotaudin etenemistä (DAIS-tutkimus) «Effect of fenofibrate on progression of coronary-a...»255.
• Ainoassa suuressa tutkimuksessa (FIELD), joka kohdistui nimenomaan tyypin 2 diabeetikoihin, fenofibraatti ei vähentänyt sydäntapahtumia eikä kuolleisuutta «Keech A, Simes RJ, Barter P ym. Effects of long-te...»256.
• ACCORD-tutkimuksessa fenofibraatti kombinoituna statiinihoitoon ei vähentänyt sydän- ja verisuonitautitapahtumia enempää kuin pelkkä statiinihoito «ACCORD Study Group., Ginsberg HN, Elam MB ym. Effe...»257.
• Normaalina plasman triglyseridiarvona pidetään alle 1,7 mmol/l:n pitoisuutta ja normaaleina HDL-kolesteroliarvoina miehillä yli 1,0 mmol/l:n ja naisilla yli 1,2 mmol/l:n pitoisuutta. Näitä lipidiarvoja käytetään ensisijaisesti valtimosairauksien riskinarvioon eikä hoitotavoitteina. Yleisesti suositettujen elintapaohjeiden (ruokavalio, painonhallinta, liikunta, tupakoimattomuus ja kohtuus alkoholinkäytössä) noudattaminen vaikuttaa myönteisesti näihin lipidiarvoihin. Huomattavasti suurentuneen (esim. yli 5–10 mmol/l:n) triglyseridipitoisuuden aktiivinen hoito fibraateilla saattaa kuitenkin olla aiheellista haimatulehduksen estämiseksi.
• Suureen glukoosipitoisuuteen ja akuuttiin hyperglykemiaan liittyy joillakuilla diabeetikoilla suuri triglyseridipitoisuus, jonka tehokkain hoito on insuliinihoito (tilapäinen tai pysyvä).
• Statiinin ja kolesterolin imeytymistä estävän etsetimibin yhdistelmä pienentää LDL-kolesterolipitoisuutta tehokkaasti «Denke M, Pearson T, McBride P ym. Ezetimibe added ...»258, «Goldberg RB, Guyton JR, Mazzone T ym. Ezetimibe/si...»259, «Gaudiani LM, Lewin A, Meneghini L ym. Efficacy and...»260.
• IMPROVE-IT-tutkimuksessa sepelvaltimotautikohtauksen jälkeen aloitettu etsetimibi-simvastatiinihoito vähensi simvastatiinimonoterapiaan verrattuna sydän- ja verisuonitapahtumia 7 vuoden aikana 9 % (32,7 % vs. 34,7 %, P=0,016) «Cannon CP, Blazing MA, Braunwald E. Ezetimibe plus...»261.
  • Osallistuneista 27 % oli diabeetikoita (N=4 933). Heillä sydän- ja verisuonitapahtumat vähenivät merkitsevästi (40,0 % vs. 45,5 %), mikä hyöty oli merkitsevästi suurempi kuin ei-diabeetikoilla (interaktion P=0,023).
• Lääkkeiden valintaa ja käyttöä käsitellään tarkemmin Käypä hoito -suosituksessa Dyslipidemiat «Dyslipidemiat»11.

Kohonnut verenpaine

• Diabeetikoiden verenpainetavoite on alle 140/80 mmHg «Perk J, De Backer G, Gohlke H ym. European Guideli...»62, «American Diabetes Association. Standards of medica...»63.
• Verenpaineeseen vaikuttaviin elintapoihin on aiheellista kiinnittää huomiota jo verenpaineen ylittäessä 120/80 mmHg «American Diabetes Association. Standards of medica...»63. Diabeetikoille yleisesti suositetut elintapaohjeet ovat myös kohonneen verenpaineen ehkäisyn ja hoidon kulmakiviä. Erityinen merkitys on suolankäytön välttämisellä, ravinnon rasvahappokoostumuksella, liikunnalla, painonhallinnalla, tupakoimattomuudella ja enintään kohtuullisella alkoholinkäytöllä.
• Jos verenpaine ylittää tavoitearvon 140/80 mmHg, elintapahoito on syytä tarkistaa. Elintapaintervention vaikutus verenpaineeseen tulee arvioida viimeistään 2 kuukauden kuluttua, ja tarvittaessa tulee aloittaa lääkehoito.
• Yleistavoitetta (alle 140/80 mmHg) matalampaan verenpaineeseen (esim. alle 130/80 mmHg) voidaan yksilöllisen harkinnan mukaan (esim. albuminurian perusteella) pyrkiä, ellei se johda haittavaikutuksiin «American Diabetes Association. Standards of medica...»63.
• Ortostaattista hypotensiota tulee varoa erityisesti ikääntyneillä ja autonomista neuropatiaa sairastavilla mittaamalla verenpaine myös siten, että potilas on seisaallaan.
• ACCORD-tutkimuksessa «ACCORD Study Group., Cushman WC, Evans GW ym. Effe...»262 tyypin 2 diabeetikoiden kuolleisuus tai sydän- ja verisuonitapahtumat eivät vähentyneet, kun tavoitteeksi asetettiin 140 mmHg:n sijasta alle 120 mmHg:n systolinen verenpaine. Aivoverenkierron häiriöt sen sijaan vähenivät, mutta niiden kokonaismäärä oli pieni. Toisaalta hoidon haittavaikutukset lisääntyivät.
• Verenpainetavoitteen saavuttaminen on tärkeämpää kuin lääkkeen valinta, ja se vaatii usein yhdistelmälääkitystä.
• Seuraaviin lääkkeisiin perustuva kohonneen verenpaineen hoito parantaa diabeetikoiden ennustetta (ks. Käypä hoito -suositus Kohonnut verenpaine «Kohonnut verenpaine»14):
  • ACE:n estäjät
  • angiotensiinireseptorin (ATR) salpaajat
  • diureetit
  • kalsiumkanavan salpaajat
  • beetasalpaajat.
• Diabeetikon verenpainelääkitykseen tulee aina kuulua joko ACE:n estäjä tai ATR:n salpaaja «Rydén L, Standl E, Bartnik M ym. Guidelines on dia...»263.
• ACE:n estäjä saattaa vähentää diabeetikoiden sydäntapahtumia ja -kuolemia enemmän kuin kalsiumkanavan salpaaja «Hansson L, Lindholm LH, Niskanen L ym. Effect of a...»264, «Estacio RO, Jeffers BW, Hiatt WR ym. The effect of...»265, «Tatti P, Pahor M, Byington RP ym. Outcome results ...»266.
• ATR:n salpaajaan pohjautuva hoito vähentää diabeetikoiden sydän- ja verisuonitapahtumia ja kuolemia enemmän kuin beetasalpaajapohjainen hoito «Lindholm LH, Ibsen H, Dahlöf B ym. Cardiovascular ...»267.
• Diabeettisessa nefropatiassa ACE:n estäjät tai ATR:n salpaajat ovat ensisijaisia, koska ne vähentävät proteinuriaa ja hidastavat munuaisten toiminnan heikkenemistä «Kohonnut verenpaine. Käypä hoito -suositus. Suomal...»268.
• Tiatsidi sopii diabeetikon verenpainelääkkeeksi, jos munuaisten toiminta on normaali.
  • Pienet annokset (esim. 12,5–25 mg hydroklooritiatsidia) ovat riittäviä ja metabolisesti suotuisampia kuin suuremmat annokset.
  • Nefropatiassa esiintyy yleensä tilavuuskuormitusta, jonka hoidoksi tarvitaan loop-diureetteja.
• Beetasalpaajaa ei yleensä käytetä ensimmäisenä verenpainelääkkeenä, ellei sille ole muuta aihetta (esim. sepelvaltimotauti).
  • Beetasalpaajien käytölle diabeetikoilla ei yhdistelmälääkityksessä ole estettä.

• Uniapnea «Peppard PE, Young T, Palta M ym. Prospective study...»269, «Kaneko Y, Floras JS, Usui K ym. Cardiovascular eff...»270, «Nilsson PM, Rööst M, Engström G ym. Incidence of d...»271 on erittäin tavallinen ongelma ylipainoisilla tyypin 2 diabeetikoilla. Arviolta yli puolella tyypin 2 diabeetikoista on uniapnea. Uniapnean mahdollisuus tulee erityisesti pitää mielessä, jos potilaalla on hoitoresistentti verenpainetauti tai nopeasti etenevä nefro- tai retinopatia. Tämän takia pitää aktiivisesti selvittää, esiintyykö potilaalla uniapnean oireita eli kuorsausta, hengityskatkoksia ja päiväväsymystä. Jos niitä esiintyy, tarkemmat tutkimukset ovat aiheellisia. CPAP-hoidon on osoitettu alentavan verenpainetta ja parantavan glukoositasapainoa uniapneapotilailla. Ks. Käypä hoito -suositus Uniapnea «Uniapnea (obstruktiivinen uniapnea aikuisilla)»19.

• Raskauden aikana hypertensiivisten diabeetikoiden verenpainetavoite on 110–129/65–79 mmHg.
  • ACE:n estäjät ja ATR:n salpaajat ovat raskauden aikana vasta-aiheisia «ACE:n estäjien käyttö raskauden aikana lisää epämuodostumavaaraa.»A. Niiden käyttö on syytä lopettaa jo raskautta suunniteltaessa tai viimeistään raskauden toteamisvaiheessa.
  • Sopivia lääkkeitä ovat esimerkiksi labetaloli, metoprololi ja nifedipiini.

Sydän- ja verisuonitaudit

Diabetes ja suu

• Diabeetikoilla on suurempi alttius monille suusairauksille ja hampaiden menetyksille «Sandberg GE, Sundberg HE, Fjellstrom CA ym. Type 2...»287, «Manfredi M, McCullough MJ, Vescovi P ym. Update on...»288, «Kaur G, Holtfreter B, Rathmann W ym. Association b...»289.
• Erityisesti diabeteksen tavoitteen vastainen hoitotasapaino suurentaa suusairauksien riskiä «Preshaw PM, Alba AL, Herrera D ym. Periodontitis a...»290, «Botero JE, Yepes FL, Roldán N ym. Tooth and period...»291, «Costa FO, Miranda Cota LO, Pereira Lages EJ ym. Pr...»292.
• Hampaiden menetykset ja huono suun terveys vaikuttavat yleisterveyteen ja heikentävät diabeetikon elämänlaatua «Southerland JH, Moss K, Taylor GW ym. Periodontiti...»293, «Teratani G, Awano S, Soh I ym. Oral health in pati...»294, «Huang DL, Chan KC, Young BA. Poor oral health and ...»295.
• On tärkeää, että lääkäri ohjaa diabeetikon hammaslääkärin säännölliseen hoitoon.
• Diabeetikot ovat alttiina muun muassa seuraaville suusairauksille ja ilmentymille:
  • ientulehdus ja hampaan kiinnityskudosten sairaudet (parodontiitti) «Sandberg GE, Sundberg HE, Fjellstrom CA ym. Type 2...»287, «Karjalainen KM, Knuuttila ML. The onset of diabete...»296, «Tsai C, Hayes C, Taylor GW. Glycemic control of ty...»297, «Tervonen T, Karjalainen K, Knuuttila M ym. Alveola...»298.
    • Diabeteksen ja parodontiitin välinen yhteys on kaksisuuntainen: suuri glukoosipitoisuus suurentaa parodontiittiriskiä ja vaikeuttaa parodontiittia ja sen hoitoa, kun taas hoitamaton parodontiitti huonontaa diabeteksen glukoositasapainoa «Preshaw PM, Alba AL, Herrera D ym. Periodontitis a...»290, «Bascones-Martinez A, Matesanz-Perez P, Escribano-B...»299, «Lalla E, Lamster IB. Assessment and management of ...»300, «Morita I, Inagaki K, Nakamura F ym. Relationship b...»301, «Chee B, Park B, Bartold PM. Periodontitis and type...»302, «Sima C, Glogauer M. Diabetes mellitus and periodon...»303.
    • Parodontiitin hoito on tärkeää, koska hoidolla voidaan ilmeisesti parantaa diabeteksen hoitotasapainoa (HbA_1c-pitoisuuden pienenemä keskimäärin 0,4 %) «Preshaw PM, Alba AL, Herrera D ym. Periodontitis a...»290, «Simpson TC, Needleman I, Wild SH ym. Treatment of ...»304, «Teeuw WJ, Gerdes VE, Loos BG. Effect of periodonta...»305, «Parodontiitin hoidolla voidaan ilmeisesti parantaa diabeteksen hoitotasapainoa (interventioryhmässä HbA1c alenema keskimäärin 0,4 % parempi ja paastoverensokerin alenema keskimäärin 9 mg/dL parempi kuin kontrolliryhmässä).»B.
  • lisääntynyt reikiintyminen, jota selittävät usein diabeteksen tavoitteen vastainen hoitotasapaino ja huono suun omahoito «Sampaio N, Mello S, Alves C. Dental caries-associa...»306
    • hampaiden – erityisesti ikenenläheisen osan – reikiintyminen (juurikaries) aikuisilla «Sandberg GE, Sundberg HE, Fjellstrom CA ym. Type 2...»287, «Lalla E, Lamster IB. Assessment and management of ...»300, «Karjalainen KM, Knuuttila ML, Käär ML. Relationshi...»307, «Siudikiene J, Machiulskiene V, Nyvad B ym. Dental ...»308, «Moore PA, Weyant RJ, Etzel KR ym. Type 1 diabetes ...»309, «Garton BJ, Ford PJ. Root caries and diabetes: risk...»310
    • hampaiden kruunuosan reikiintyminen lapsilla ja nuorilla, jos diabetes on huonossa hoitotasapainossa «Lalla E, Lamster IB. Assessment and management of ...»300, «Miko S, Ambrus SJ, Sahafian S ym. Dental caries an...»311, «Rai K, Hegde AM, Kamath A ym. Dental caries and sa...»312, «Arheiam A, Omar S. Dental caries experience and pe...»313
    • hampaiden juuren kärjen tulehdukset «Ng YL, Mann V, Gulabivala K. A prospective study o...»314, «López-López J, Jané-Salas E, Estrugo-Devesa A ym. ...»315, «Segura-Egea JJ, Castellanos-Cosano L, Machuca G ym...»316, «Marotta PS, Fontes TV, Armada L ym. Type 2 diabete...»317, «Sánchez-Domínguez B, López-López J, Jané-Salas E y...»318
  • kserostomia (suun kuivuus) «Sandberg GE, Sundberg HE, Fjellstrom CA ym. Type 2...»287, «Lalla E, Lamster IB. Assessment and management of ...»300, «Moore PA, Guggenheimer J, Etzel KR ym. Type 1 diab...»319, «Busato IM, Ignácio SA, Brancher JA ym. Impact of c...»320
  • suupolte, suupielten haavaumat ja glossitis «Lalla E, Lamster IB. Assessment and management of ...»300, «Saini R, Al-Maweri SA, Saini D ym. Oral mucosal le...»321
  • suun sieni-infektiot «Guggenheimer J, Moore PA, Rossie K ym. Insulin-dep...»322, «Melton JJ, Redding SW, Kirkpatrick WR ym. Recovery...»323, «Hammad MM, Darwazeh AM, Idrees MM. The effect of g...»324, «Al Mubarak S, Robert AA, Baskaradoss JK ym. The pr...»325
  • suun punajäkälä (lichen planus) «Petrou-Amerikanou C, Markopoulos AK, Belazi M ym. ...»326
  • makuhäiriöt.
• Suussa olevat krooniset ja akuutit infektiot voivat suurentaa veren glukoosipitoisuutta.
  • Suun terveyttä ylläpitävää ja edistävää omahoitoa tulee tukea muun muassa säännöllisten hammaslääkärikäyntien yhteydessä.
  • Säännöllinen hammashoito saattaa vähentää diabetekseen liittyvää sairaala- ja tehohoidon tarvetta «Mosen DM, Pihlstrom DJ, Snyder JJ ym. Assessing th...»327.
  • Hammaslääkärin tulee määrittää suun tutkimusväli ja ylläpitohoidon tarve yksilöllisesti. Tarpeeseen vaikuttavat glukoositasapainon lisäksi muun muassa
    • suun omahoidon taso
    • tupakointi ja muut yleisterveydelliset riskitekijä
    • parodontiitti ja kariesriski.
  • Parodontologisen hoidon jälkeen ylläpitohoitovälin määrittämiseksi voidaan käyttää periodontal risk assessment (PRA) -mallia «Lang NP, Tonetti MS. Periodontal risk assessment (...»328, «http://www.perio-tools.com/pra/en/»30, jonka mukaan
    • diabeetikon suun tutkimus- ja ylläpitohoitovälin tulisi olla korkeintaan 6 kuukautta
    • tupakoivan tai vaikeaa tai keskivaikeaa parodontiittia sairastavan diabeetikon tutkimus- ja ylläpitohoitovälin tulisi olla 3–4 kuukautta.
• Hyvässä glukoositasapainossa olevan diabeetikon suusairaudet hoidetaan kuten muidenkin «Vernillo AT. Dental considerations for the treatme...»329, «Alexander RE. Routine prophylactic antibiotic use ...»330.
  • Huonossa glukoositasapainossa olevan potilaan vaativammat suun toimenpiteet (esim. suukirurgiset) kannattaa ohjata erikoissairaanhoidon suusairauksien klinikoihin, joissa myös arvioidaan tapauskohtaisesti suunhoidon yhteydessä tarvittavan mikrobilääkityksen tarpeellisuus «Alexander RE. Routine prophylactic antibiotic use ...»330, «Jansson H, Lindholm E, Lindh C ym. Type 2 diabetes...»331.

Ajoedellytykset

• Diabeetikoiden ajoterveysedellytyksistä on säädetty EU-direktiivissä 2006/1106, Ajokorttilaissa (386/2011 ja sen muutos 70/2015) ja Tieliikennelaissa (267/1981).
• Ajoterveyden arvioinnit ohjeet esitetään Trafin sovellusohjeessa «https://www.trafi.fi/liikennejarjestelma/liikenne_ja_terveys/tieliikenne_ja_terveys/ajoterveysohjeet_laakarille»31.
• Diabeetikoilla tarkastusväli on henkilöauton kuljettajilla 1–5 vuotta (R1) ja raskaassa ja ammattiliikenteessä 1–3 vuotta (R2). Lääkäri kirjaa terveysedellytysten täyttymisen potilasasiakirjoihin. Erillistä lausuntoa viranomaisille ei tarvita. Jos lääkäri arvioi, että ajokyvyttömyyden kesto on lyhytaikainen (alle 6 kuukautta), hänen on ilmoitettava potilaalle ajokiellosta ja merkittävä asia potilasasiakirjoihin. Jos ajokyvyttömyyden arvioidaan olevan pitkäaikainen (vähintään 6 kuukautta), lääkärin on ilmoitettava asiasta poliisille.
• Ajoterveyden kannalta on olennaista, että hypoglykemian tuntemukset ovat tallella, potilas pystyy toimimaan oireiden perusteella ja että hän seuraa verenglukoosiaan säännöllisesti ja liikenneturvallisuuden kannalta riittävästi.
• Liikenneturvallisuuden kannalta erityinen huomio tulee kiinnittää ilman ennakko-oireita ilmeneviin tai vakaviin (toisen henkilön apua vaativa) hypoglykemioihin ja toistuviin (kahdesti 12 kuukauden aikana) hypoglykemioihin. Mahdolliset muut sydän- ja verisuonitaudit ja iäkkäät monisairaat diabeetikot on huomioitava kokonaistilannearviossa. Retinopatia voi vaikuttaa näkökykyyn ja neuropatia jalkojen toimintakykyyn.
• Veren liian suuri glukoosipitoisuus heikentää keskittymiskykyä, väsyttää ja voi siten heikentää ajokykyä.
• Diabeetikon tulee tiedostaa glukoosipitoisuuden riittävän seurannan merkitys ja glukoosipitoisuuden liiallisen pienenemisen riskit. Käytännössä diabeetikon tulee osoittaa seuraavansa glukoosipitoisuuttaan ajotilanteissa.
  • Jos autolla ajon edellytykset eivät hypoglykemioiden vuoksi täyty, jatkuva glukoosipitoisuuden seuranta ei oikeuta ajamaan, sillä jos hypoglykemia kehittyy nopeasti, laite ei välttämättä ehdi hälyttää. Laitteessa voi myös olla toimintahäiriöitä.

Kortisonihoitoon liittyvä hyperglykemia

• Kortikosteroidit heikentävät kudosten insuliiniherkkyyttä, lisäävät maksan glukoosintuotantoa, estävät insuliinineritystä ja voivat aiheuttaa hyperglykemiaa.
• Kun kortisonihoito aloitetaan diabeetikolle, verenglukoosin seurantaa pitää tehostaa ja insuliinihoitoisilla insuliiniannoksia pitää tarvittaessa suurentaa.
• Kortikosteroidin farmakokinetiikka ja annostelumuoto vaikuttavat lisäinsuliinin tarpeeseen ja annosteluun «American Diabetes Association. 14. Diabetes Care i...»332.
• Kerta-annoksena aamulla annettavan keskipitkävaikutteisen kortisonihoidon (prednisoloni tai metyyliprednisoloni) aiheuttama hyperglykemia painottuu keskipäivästä iltapäivään (alkuiltaan), ja vastaavasti veren glukoosipitoisuus pienenee huomattavasti yöllä.
  • Jos insuliinihoitoa ei ole ennestään, voidaan aloittaa aamuun ja/tai lounaalle ajoitettava NPH- tai sekoiteinsuliini.
  • Jos käytössä on vain illalla pistettävä pitkävaikutteinen insuliini, pistosajankohta vaihdetaan aamuun. Tarvittaessa harkitaan vaihtoa aamuun ja/tai tai lounaalle ajoitettavaan NPH- tai sekoiteinsuliiniin – vaihtoehtona lisätä ateriainsuliini lounaalle, joskus myös päivälliselle.
  • Jos perusinsuliinina on pitkävaikutteinen insuliinianalogi, suositellaan lisäämään aamuun tai lounaalle ajoitettava NPH-insuliini (analogin lisäksi) ja yleensä myös lisäämään ateriainsuliinia päiväsaikaan.
    • Pitkävaikutteisen insuliinianalogiannoksen lisääminen tai ylimääräisten insuliiniannosten ottaminen illalla voi johtaa yölliseen hypoglykemiaan.
  • Detemir-insuliinia käyttävillä aamuannoksen ja ateriainsuliiniannosten suurentaminen ilman NPH-insuliinia voi riittää.
• Pitkävaikutteinen (deksametasoni) tai jatkuvana infuusiona annettava kortisoni aiheuttaa ympärivuorokautisen tasaisen hyperglykemian. Kaikkia insuliiniannoksia suurennetaan.
• Potilasta tulee opastaa pienentämään kortisonihoidon myötä suurennettuja tai muutettuja insuliiniannoksia kortisoniannoksen pienentyessä, ja diabeteshoitajan tai -lääkärin kontaktit on ohjelmoitava.
• Myös esimerkiksi nivelensisäinen kortikosteroidipistos saattaa suurentaa veren glukoosipitoisuutta useaksi päiväksi
• Kortisoniannoksen pienentyessä ylimääräisiä insuliiniannoksia pienennetään asteittain.

Metformiini ja varjoainetutkimukset

Syömishäiriöt

Insuliinihoitoisen diabeetikon painonhallinta

• Insuliinihoitoinen diabeetikko voi hyödyntää pääosin samoja laihdutusmenetelmiä ja samoilla kriteereillä kuin muutkin: hypokalorinen ruokavalio, laihdutuslääkkeet (orlistaatti) ja lihavuusleikkaus.
• Hypokalorisella ruokavaliolla energiansaannin vähennys näyttää olevan tärkeämpää kuin eri energiaravintoaineiden osuudet. Ks. Käypä hoito -suositus Lihavuus (aikuiset) «Lihavuus (lapset, nuoret ja aikuiset)»12.
• Vähähiilihydraattisen ruokavalion tehosta tyypin 1 diabeetikoiden painonhallinnassa ei ole näyttöä. Tutkimukset on pääosin tehty tyypin 2 diabeetikoilla.
• Paastoa ei suositella laihdutuskeinoksi insuliinihoitoiselle diabeetikolle kuten ei kenellekään muullekaan.
• Tyypin 1 diabetes on vasta-aihe erittäin niukkaenergiaisen ruokavalion (ENE) käytölle. Insuliinihoitoiselle tyypin 2 diabeetikolle ENE-ruokavalio soveltuu, ja sen voi tarvittaessa toteuttaa osittaisena.
• Potilas tulee ohjata tavanomaista tiiviimpään verenglukoosin omaseurantaan sekä insuliiniannosten vähentämiseen omaseurantatulosten ja painonlaskun myötä.
• Keskeisiä ovat painonhallinnan moniammatillinen ohjaus ja tuki. Apuna voivat olla psykologiset interventiot ja psykoterapeuttinen tuki.

Alkoholi ja insuliinihoitoinen diabetes

• Alkoholin kohtuukäytöstä (naisilla 1 ja miehillä 2 ravintola-annosta päivässä) ei ole osoitettu olevan haittaa, mutta ohjauksessa on kerrottava alkoholin vaikutuksista. Kognitiivisten toimintojen heikkeneminen ikääntymisen myötä saattaa alkoholin kohtuukäyttäjillä olla jopa hitaampaa kuin täysin raittiilla «Strachan MWJ. Cognitive decline in diabetes: lesso...»338, «Townsend MK, Devore E, Kang JH ym. The relation be...»339.
• Alkoholin suurkulutus on hyvä tunnistaa, ja siihen tulee tarjota apua. Ks. Käypä hoito -suosituksen Alkoholiongelmaisen hoito kohta Alkoholinkäytön riskitasot «http://www.kaypahoito.fi/web/kh/suositukset/suositus?id=hoi50028#s5_1»34. Alkoholin kohtuukäyttö ei vaikuta tyypin 1 diabeteksen hoitoon, mutta runsaasti alkoholia käyttävän potilaan on vaikea päästä hyvään hoitotasapainoon.
• Humalatila voi estää hypoglykemian tunnistamista, ja toisaalta hypoglykemia saatetaan tulkita humalatilaksi.
• Runsas alkoholinkäyttö estää glukoosin uudismuodostusta maksassa ja voi altistaa vakavalle hypoglykemialle ja johtaa jopa kuolemaan «Kerr D, Cheyne E, Thomas P ym. Influence of acute ...»340. Ks. Käypä hoito -suosituksen Alkoholiongelmaisen hoito taulukko 1: Alkoholin tärkeimmät metaboliset vaikutukset «http://www.kaypahoito.fi/web/kh/suositukset/suositus?id=hoi50028#T1»35.
• Alkoholinkäyttö tyypillisesti suurentaa veren glukoosipitoisuutta välittömästi mutta aiheuttaa hypoglykemiariskin 8–12 tunnin kuluttua. Ks. kohta Hypoglykemian syitä «A38»31.
• Jos aterialla nauttii yli 2–3 annosta alkoholia, kannattaa ateriainsuliinin määrää yleensä pienentää, erityisesti jos alkoholin nauttiminen jatkuu myöhemmin.
• Illan alkoholinkäytön jälkeen on harkittava illan perusinsuliiniannoksen pienentämistä 10–20 % tai ylimääräistä pitkävaikutteista hiilihydraattia (voileipä tms.).
• Käytännössä kaikissa alkoholijuomissa on hiilihydraattia, joka suurentaa veren glukoosipitoisuutta. Selvimmin sitä suurentavat makeat alkoholijuomat (siideri, olut, makea viini).
  • Alkoholin sisältämän hiilihydraatin vuoksi alkoholinkäytön yhteydessä ei turvallisuussyistä suositella käyttämään ateriainsuliinia, sillä alkoholi heikentää hypoglykemioiden aistimista.
  • Moni valveutunut potilas toki oppii annostelemaan myös pienempien alkoholimäärien käytön ohessa ateriainsuliinia turvallisesti.
  • Tyypin 1 diabeetikon kannattaa runsaamman alkoholin käytön yhteydessä huolehtia hiilihydraattien nauttimisesta ruoan tai juoman mukana.
• Runsaan alkoholinkäytön riskeinä ovat verenglukoosin mittausten ja insuliinipistosten unohtuminen ja diabeteksen hoidon laiminlyöminen «Ahmed AT, Karter AJ, Liu J. Alcohol consumption is...»341, «Knychala MA, Jorge ML, Muniz CK ym. High-risk alco...»342.
• Alkoholin suurkulutus suurentaa nefropatian ja vakavan retinopatian riskiä «Harjutsalo V, Feodoroff M, Forsblom C ym. Patients...»343, «Beulens JW, Kruidhof JS, Grobbee DE ym. Alcohol co...»344.
• Alkoholijuomat sisältävät paljon energiaa, joten ne voivat olla painonhallinnassa keskeinen ongelma.
• Runsas alkoholinkäyttö nostaa verenpainetta.

Tupakka ja päihteet

• Tupakointi ahtauttaa verisuonia ja suurentaa diabeetikon riskiä saada sydän- ja verisuonitauteja, nefropatia, neuropatia ja mikrovaskulaarikomplikaatioita «Feodoroff M, Harjutsalo V, Forsblom C ym. Smoking ...»345, «Uruska A, Araszkiewicz A, Uruski P ym. Higher risk...»346.
• Nuuskassa on enemmän nikotiinia, ja se aiheuttaa herkemmin riippuvuutta kuin poltettava tupakka. Sydän- ja verisuonitautiriskit ovat molemmilla tupakkatuotteilla samat.
• Tupakointi:
  • Tupakoinnin lopettaminen on osa diabeteksen hoitoa. Ks. Käypä hoito -suositus Tupakkariippuvuus ja tupakasta vieroitus «Tupakka- ja nikotiiniriippuvuuden ehkäisy ja hoito»18.
  • Hoidonohjauksessa tulee hyvissä ajoin kertoa tupakoinnin haitoista ja kannustaa olemaan tupakoimatta «Rankin D, Barnard K, Elliott J ym. Type 1 diabetes...»347.
  • Tupakoivilla nuorilla aikuisilla on usein suurempi veren glukoosipitoisuus «Gerber PA, Locher R, Schmid B ym. Smoking is assoc...»348, «Hofer SE, Rosenbauer J, Grulich-Henn J ym. Smoking...»349, «Mays D, Streisand R, Walker LR ym. Cigarette smoki...»350.
• Huumeiden käyttö saattaa vaikuttaa elämänhallintaan. Tällöin insuliinipistokset ja verenglukoosin seuranta saattavat unohtua ja glukoositasapaino heikkenee.
• Huumeiden käyttöön näyttää liittyvän suurentunut ketoasidoosin ja ei-ketoottisen hyperglykeemisen kooman riski. Käsitys perustuu lähinnä tapausselostuksiin ja opiaattikorvaushoidossa olevilta saatuihin kokemuksiin (erityisesti metadoni) «Tiras S, Haas V, Chevret L ym. Nonketotic hypergly...»351, «Byard RW, Riches KJ, Kostakis C ym. Diabetic ketoa...»352. Satunnaistettuja tutkimuksia asiasta ei luonnollisesti ole. Useisiin huumeisiin liittyy myös suurentunut serotoniinioireyhtymän riski yhteiskäytössä esimerkiksi SSRI-lääkkeiden kanssa.
• Lontoossa on arvioitu, että katuhuumeiden käyttö on tyypin 1 diabetesta sairastavilla nuorilla yleisempää kuin muulla väestöllä «Ng RS, Darko DA, Hillson RM. Street drug use among...»353.
  • Tramadolia, joka on heikko opiaatti, käytetään jonkin verran neuropatiakipujen hoitoon. Se saattaa joskus altistaa hypoglykemioille «Jonville-Bera A-, Marie A, Magba D ym. [Tramadol-i...»354.
• Riippuvuuksien (mm. alkoholi-, tupakka- ja päihderiippuvuuksien) ehkäisyssä ja hoidossa on tarpeen huomioida psykologisten interventioiden ja psykoterapeuttisen tuen mahdollisuudet päihteiden käytön vähentämisen ja lopettamisen tukena. Potilas on syytä ohjata tarvitsemansa tuen piiriin hyvissä ajoin.

Insuliinihoitoista diabetesta sairastavan ammatinvalinta

• Ammatinvalintaan liittyvät kysymykset ovat keskeisiä nuoren identiteetin rakentumisessa, ja työuraan, työhön ja ammattialaan sekä niiden vaihdoksiin liittyvät muutokset voivat olla merkittäviä asioita elämässä. Ammatinvalintaan ja työn tai ammattialan valintaan ja vaihdoksiin liittyvissä asioissa kannattaa hyödyntää ammatinvalinnan ohjauksen, kuten ammatinvalintapsykologin, palveluita.
• Rajoitteet, jotka koskevat insuliinihoitoista diabetesta sairastavan toimimista työelämässä, perustuvat lähinnä mahdollisen hypoglykemian aiheuttamaan tilapäiseen toimintakyvyn heikkenemiseen. Toisaalta myös veren suuri glukoosipitoisuus heikentää työkykyä muun muassa aiheuttamalla väsymystä.
• Diabeteksen keston pitkittyessä työkyvyttömyys ja uudelleenkoulutuksen tarve tulevat herkemmin eteen, jos potilas on alun perin valinnut työn tai ammatin, johon hänen soveltumisensa on insuliinihoidon tarpeen vuoksi kyseenalaista.
• Esimerkkejä ammateista, jotka eivät sovi insuliinihoitoa tarvitsevalle:
  • kiellettyjä ammatteja:
    • lentäjä
    • veturin- tai metronkuljettaja
    • sukeltaja
    • savusukeltaja (myös vapaapalokunnat)
  • yksilöllisesti harkittavia ammatteja:
    • lentoemäntä tai stuertti
    • poliisi
    • erilaiset valvontatehtävät, joissa ohimenevä tajunnantason lasku voi aiheuttaa vaaratilanteen työntekijälle itselleen tai muille
    • rakennustyöntekijä (rakennustelineillä työskentely)
    • nuohooja.
• Ammattiajokortin saanti on mahdollista, mutta vuosien mittaan on suuri haaste säilyttää ammattiajolupa.
• Vuorotyö, ennakoimattomasti vaihteleva työn raskaus yms. vaikeuttavat hyvän glukoositasapainon ylläpitoa ja voivat vähitellen vaikuttaa haitallisesti diabeetikon terveydentilaan.
  • Jo työelämässä olevan sairastuminen insuliinihoitoa vaativaan diabetekseen ei välttämättä aiheuta työpaikan menetystä. Suurissa organisaatioissa työntekijä voidaan usein sijoittaa toisentyyppiseen tehtävään, jossa diabetes ei aiheuta vaaraa hänelle itselleen tai muille.
• Hoidon lisäksi ammatinvalinnassa on huomioitava mahdollisuus verenglukoosin seurantaan.

Diabeetikon asevelvollisuus

• Puolustusvoimien pääesikunnan vuonna 2019 tekemän päätöksen mukaan diabetes (myös tyypin 2) on este varusmiespalvelukselle, joten potilaalle voi tehdä lausunnon varusmiespalveluksesta vapauttamiseksi. Sen sijaan esimerkiksi glukokinaasi-MODY (MODY2-diabetes) ei ole vapautusperuste, koska se ei vaadi lääkehoitoa eikä aiheuta hypoglykemiariskiä.

Seksuaali- ja lisääntymisterveys

• Diabetes voi vaikuttaa sukupuolielämään sekä miehillä että naisilla. Vaikutukset voivat olla psyykkisiä tai fyysisiä, esimerkiksi autonomiseen neuropatiaan liittyviä. Ks. lisätietoa aiheesta «Seksuaali- ja lisääntymisterveys»34.

Raskaus

Ikääntyneet

• Hyperglykemian hoidon vähimmäistavoite on kaikenikäisillä diabeetikoilla sellainen glukoositaso, joka ei aiheuta potilaalle oireita (kuten väsymys, virtsan erityksen lisääntyminen, kuivuminen, jano, painonlasku, infektioherkkyys tai sekavuus).
• Ikääntyneillä myös mahdollisesti kohtalokkaiden hypoglykemioiden välttämiseen on kiinnitettävä erityistä huomiota, koska ne voivat lievinäkin johtaa muun muassa sekavuuteen ja kaatumisiin kohtalokkain seurauksin. Toistuvat hypoglykemiat huonontavat myös kognitiivista suorituskykyä.
• Kognitiivinen suorituskyky pitää tarvittaessa arvioida (neuropsykologiset testit), jos potilaan kyky suoriutua hoidostaan on epävarma.
• Jos ikääntyneellä esiintyy vakavia hypoglykemioita, niiden syy on selvitettävä ja hoidettava.
• Alle 75-vuotiaiden muuten terveiden hoitotavoitteet ovat samat kuin nuorempien, koska keskimääräinen odotettavissa oleva elinikä on jopa yli 15 vuotta ja riskitekijöiden hoito vaikuttaa sairastuvuuteen samoin kuin nuoremmilla «Meneilly GS. Diabetes in the elderly. Med Clin Nor...»376, «Durso SC. Using clinical guidelines designed for o...»377.
• Kun hoidetaan kohtalaisen tervettä yli 75-vuotiasta, jolla on todettu yksi elinajan odotteeseen vaikuttava sairaus, voidaan noudattaa samoja tavoitteita kuin nuoremmillakin, ellei hoito aiheuta komplikaatioita.
  • Lääkeaineinteraktioiden mahdollisuus tulee huomioida.
  • HbA_1c-pitoisuustavoite voi olla 58–69 mmol/mol (7,5–8,5 %), jos hypoglykemiat ovat ongelma.
  • Verenpainetavoite on alle 140/80 mmHg.
• Hoidon tavoitteet asetetaan potilaan kokonaistilanteen ja tarpeiden mukaisesti. Useita kroonisia sairauksia (esim. sydämen vajaatoiminta, keuhkoahtaumatauti, dementia) sairastavalla yli 75-vuotiaalla diabeteksen keskeiset hoidon tavoitteet ovat elämänlaadun kohentaminen, omatoimisuuden tukeminen ja oireettomuus.
  • Verenpainetavoite aivoinfarktin estämiseksi on alle 150/90 mmHg, jos lääkityksestä ei aiheudu huimausta.
  • Ikääntyneet potilaat hyötyvät lipidihäiriöiden hoidosta kuten nuoremmatkin, mutta statiinien käytössä ikääntyneillä on huomioitava mahdolliset lääkeinteraktiot.

Sidonnaisuudet

Leif Groop: Asiantuntijapalkkio (Pfizer)

Mikko Honkasalo: Asiantuntijapalkkio (Diabetesliitto, Medtronic Oy), Luentopalkkio (Novonordisk Oy, AstraZeneca)

Bo Isomaa: Luentopalkkio (Boehringer Ingelheim Finland Ky, MSD Finland Oy, Novo Nordisk Farma Oy)

Päivi Juselius: Luentopalkkio (Sanofi), Koulutus/kongressikuluja yrityksen tuella (Eli Lilly ab, AstraZeneca, Novo Nordisk), Muu palkkio (Diabetesliitto, Sanofi)

Markku Laakso: Apuraha (Novo Nordisk), Asiantuntijapalkkio (Boehringer Ingelheim, Merck Sharp & Dohme, Novartis, Novo Nordisk, Professio Finland, AstraZeneca), Luentopalkkio (Eli Lilly, Merck Sharp & Dohme, Novartis, Novo Nordisk)

Jaana Lindström: THLn edustaja Kansallisessa Diabetesfoorumissa (ei korvauksia)

Tuula Meinander: Apuraha (Suomen Lääketieteen Säätiö 2015, Valtakunnallinen kliininen tutkijakoulu (VKTK) 2010–2016), Luentopalkkio (Suomen Kardiologinen seura 2016, Suomen Lääkäriliitto 2015 ja 2017), Muu palkkio (Suomen Kardiologinen seura, Sydänääni-lehden toimittaja ja nettitoimittaja 2012–2018), Korvaukset koulutus- ja kongressikuluista (Amgen 2016)

Helena Nuutinen: Ei sidonnaisuuksia

Juha Saltevo: Asiantuntijapalkkio (AstraZeneca, Lilly, MSD, Novo-Nordisk, Sanofi), Luentopalkkio (AstraZeneca, MSD, Novo-Nordisk, Orion, Sanofi, Takeda), Koulutus/kongressikuluja yrityksen tuella (MSD, Novo-Nordisk)

Mikko Syvänne: Asiantuntijapalkkio (Bayer, Bristol-Myers Squibb/Astra Zeneca, Leiras/Takeda, Lundbeck, MSD, Orion), Luentopalkkio (Kansan raamattuseura, Novo Nordisk), Osakeomistus (Remote Analysis Oy), Toimii maksullisia tutkimuslausuntoja antavana asiantuntijalääkärinä ja konsulttina Remote Analysis Oy:n verenpaineen vuorokausirekisteröinneissä

Tiinamaija Tuomi: Koulutus/kongressikuluja yrityksen tuella (Novonordisk, MSD)