Tyypin 2 diabetes
Opi ja ota käyttöön
- Interaktiivinen kaavio: Hyperglykemian hoidon valinta «http://www.terveysportti.fi/xmedia/hoi/diabeteskaavio/varhainen_diabetes.html»1
- Taulukko: Glukoosiaineenvaihdunnan häiriöiden luokittelu «Glukoosiaineenvaihdunnan häiriöiden luokittelu laskimoverestä otetun plasmanäytteen glukoosipitoisuuden perusteella....»1
- Taulukko: Diabeetikon hoidon yleiset tavoitteet «Diabeetikon hoidon yleiset tavoitteet glukoositasapainon, lipidien ja verenpaineen osalta....»2
- Taulukko: Arviokäynnin sisältö «Aikuisen diabeetikon arviokäynnin sisältö....»3
- Taulukko: Diabeteslääkkeet «Glukoosipitoisuuden omamittaus ja mittausliuskojen vähimmäistarve. Yksilöllinen mittausten tarve arvioidaan yhdessä diabeteshoitajan ja lääkärin kanssa ja kirjataan hoitosuunnitelmaan....»5
- Diabeetikon alkukartoitus «Diabetesta sairastavan alkukartoitus»1
- Hoidonohjaus, hoitosuunnitelma ja omahoidon tuki «Diabeetikon hoidonohjauksen järjestäminen, toteutus ja sisältö»2
- Sopeutumisvalmennus ja kuntoutus «Diabetesta sairastavan sopeutumisvalmennus ja kuntoutus»3
- Diabetesriskitesti «http://www.diabetes.fi/diabetestietoa/diabeteksen_ehkaisy/riskitesti»2
- Luentomateriaali «https://www.kaypahoito.fi/khl00088»3
Koosteet
- Suosituksen tulostettava versio (PDF) «hoi50056.pdf»1
- Tiivistelmä suomeksi «Diabetes»1 ja englanniksi «Diabetes»2
Potilaalle
- Potilaalle suomeksi «Diabetes – sairastatko diabetesta tietämättäsi?»3
- Patientinformation på svenska «Diabetes – lider du av diabetes utan att veta om det?»4
Muut suositukset
- Insuliininpuutosdiabetes «Insuliininpuutosdiabetes»5
- Aivoinfarkti ja TIA «Aivoinfarkti ja TIA»6
- Alkoholiongelmaisen hoito «Alkoholiongelmaisen hoito»7
- Diabeteksen munuaistauti «Diabeteksen munuaistauti»8
- Diabeetikon jalkaongelmat «Diabeetikon jalkaongelmat»9
- Diabeettinen retinopatia «Diabeettinen retinopatia»10
- Dyslipidemiat «Dyslipidemiat»11
- Lihavuus (lapset, nuoret ja aikuiset) «Lihavuus (lapset, nuoret ja aikuiset)»12
- Liikunta «Liikunta»13
- Kohonnut verenpaine «Kohonnut verenpaine»14
- Raskausdiabetes «Raskausdiabetes»15
- Sepelvaltimotautikohtaus: epästabiili angina pectoris ja sydäninfarkti ilman ST-nousuja «Sepelvaltimotautikohtaus: epästabiili angina pectoris ja sydäninfarkti ilman ST-nousuja»16
- ST-nousuinfarkti «ST-nousuinfarkti»17
- Tupakkariippuvuus ja tupakasta vieroitus «Tupakka- ja nikotiiniriippuvuuden ehkäisy ja hoito»18
- Uniapnea «Uniapnea (obstruktiivinen uniapnea aikuisilla)»19
Miten viitata Käypä hoito -suositukseen? «K1»1
Käypä hoito -suositukseen Diabetes on vuoden 2018 päivityksessä lisätty insuliininpuutosdiabeteksen osuus ja se on jaettu kahdeksi eri suositukseksi.
Suositukset sisältävät molemmille diabetestyypeille yhteisiä osuuksia sekä omia osuuksiaan insuliininpuutosdiabetekselle ja tyypin 2 diabetekselle. Tämä suositus sisältää tyypin 2 diabeteksen osuudet.
- Siirry Insuliininpuutosdiabetes-suositukseen «Insuliininpuutosdiabetes»5
Johdanto
- Diabetes on nopeimmin yleistyviä sairauksia Suomessa ja maailmassa.
- Diabetesta sairastaa arviolta jo yli 500 000 suomalaista, ja sen hoitokustannusten osuus Suomen terveydenhuollon kokonaismenoista on noin 15 %. Tyypin 2 diabetekseen sairastuneiden määrä Suomessa kasvoi nopeasti 2000-luvun alkupuolella: erityiskorvausoikeudella lääkkeitä käyttäneiden määrä kaksinkertaistui 12 vuodessa. Myös tyypin 1 diabetes yleistyy kolmanneksen 10 vuoden aikana, jos nykytrendi säilyy «STAKES, raportteja 8/2005. Diabetes Suomessa....»1.
- Diabetes on vanhastaan jaettu oletetun etiologiansa mukaan tyypin 1 ja tyypin 2 muotoihin. Nämä edustavat ääripäitä, joiden väliin mahtuu paljon potilaita, joilla on molempien pääryhmien piirteitä. Diagnostiikka perustuu harvoin etiologisiin tutkimuksiin, joten luokittelu on useimmiten subjektiivista.
- Koska aina ei ole mahdollista luokitella diabeetikkoa etiologiseen alatyyppiin, on parempi käyttää diagnoosia "epävarma diabetestyyppi" (E14) kuin tehdä loppuiäksi niin sanottu varma alatyypin diagnoosi. Tällä on myös merkitystä hoidon ja sen korvattavuuden kannalta.
- Insuliininpuutosdiabeteksen (tyypin 1 diabeteksen) hoitotulokset eivät vastaa nykyaikaisen hoidon ja verenglukoosin seurantaan ja hoitoon kehitetyn tekniikan antamia mahdollisuuksia.
- Diabeteksen hoidosta vastaa pääosin potilas itse, minkä vuoksi omahoidon voimavarojen tuella sekä omahoidon ja elintapojen ohjauksella on elämänlaadun ja hoidon tulosten kannalta tärkeä merkitys.
- Psykososiaaliset ja sosioekonomiset riski- ja voimavaratekijät, elämänlaatu ja hoidon aiheuttamat kuormitukset tulee huomioida sekä tyypin 2 diabeteksen ja valtimosairauksien ehkäisyssä että tyypin 1 ja tyypin 2 yksilöllisessä hoidossa ja ohjauksessa.
Aiheen rajaus
- Tässä suosituksessa käsitellään ≥ 16-vuotiaiden diabeteksen ehkäisyä, diagnostiikkaa, hoitoa ja omahoidon ohjausta.
Kohderyhmä
- Suosituksen kohderyhmänä ovat kaikki diabeetikoiden hoitoon osallistuvat terveydenhuollon ammattilaiset.
Suosituksen keskeinen sanoma
- Suosituksen päätavoitteena on antaa keinoja diabeteksen ehkäisyyn, varhaiseen toteamiseen, hyvään hoitoon, elämänlaadun tukemiseen ja komplikaatioiden estoon.
- Yhteensä yli 500 000 suomalaisen arvioidaan sairastavan diabetesta, ja määrä lisääntyi nopeasti 2000-luvun alussa. Erityiskorvattavia diabeteslääkkeitä käyttäneiden määrä on kaksinkertaistunut viimeisen 12 vuoden aikana (ks. Kelan lääkekorvaustilastot «http://www.kela.fi»4). Tyypin 2 diabeteksen ehkäisyyn ja varhaiseen toteamiseen panostettiin keskeisesti vuosien 2000–2010 diabeteksen ehkäisyn ja hoidon kehittämisen ohjelmassa «Diabeteksen ehkäisyn ja hoidon kehittämisohjelma, ...»2. Viime vuosina uusien lääkehoitoisten määrän kasvu on hidastunut noin 2,5 %:iin vuodessa, kun se vuosina 2009–2010 oli noin 7 % vuodessa. Vuonna 2016 diabeteslääkkeitä käytti Kelan tilastojen mukaan 368 861 henkilöä (ks. Kelan lääkekorvaustilastot «http://www.kela.fi»4).
- Diabetesta sairastavien ikääntyneiden (≥ 70 vuotta) määrä kasvaa suhteessa nopeammin kuin nuorempien.
- Pääosa sairastuvuuden kasvusta koskee tyypin 2 diabetesta. Myös tyypin 1 diabeteksen ilmaantuvuus lähes kaksinkertaistui alle 15-vuotiaiden joukossa vuosina 1990–2005 mutta vakiintui sitten vuoden 2005 tasolle «STAKES, raportteja 8/2005. Diabetes Suomessa....»1. Sairastumisriskin suurenemisen tai sen taittumisen syyt eivät ole tiedossa.
- Diabetes on sairaus, jota luonnehtii plasman kroonisesti suurentunut glukoosipitoisuus. Siihen voi liittyä äkillisiä ja kroonisia komplikaatioita, jotka oleellisesti vaikuttavat sairastuneen elämänlaatuun ja ennusteeseen «Alberti KG, Zimmet PZ. Definition, diagnosis and c...»3.
- Hyperglykemia saattaa johtua insuliinin puutteesta, insuliinin heikentyneestä vaikutuksesta tai molemmista.
- Diabetes ei ole yhtenäinen sairaus, vaan se voidaan ilmiasunsa tai etiologiansa perusteella jakaa eri tyyppeihin, joista yleisimmät ovat tyypin 1 ja tyypin 2 diabetes sekä sekundaarinen diabetes. Luokitus ei ole selkeä, vaan se perustuu konsensusmääritelmiin.
- Epätarkkaa jakoa alatyyppeihin ei voida pitää hoidon valinnan ainoana perusteena.
Diabeteksen luonne saattaa myös muuttua sairauden edetessä (kuvat «Diabeteksen etiologisten alaryhmien ja glykemian vaiheiden jakautuminen»1, «Diabeteksen eteneminen»2 ja «Patofysiologialtaan erilaisten diabetestyyppien sijoittuminen insuliinin tuotannon ja insuliiniresistenssin suhteelliselle asteikolle»3), joten luokitusta tärkeämpää on huomioida diabeteksen vaikeusaste ja pyrkiä komplikaatioita
tehokkaasti ehkäisevään hoitoon. Tässä suosituksessa on hoito-ohjeiden löytämisen
helpottamiseksi yhteisosion lisäksi kaksi erillistä linjaa:
- insuliininpuutosdiabetes.
- Insuliininpuutosdiabeteksella tarkoitetaan tässä yhteydessä tyypin 1 diabetesta ja siihen verrattavia tiloja (sekundaariseen, tyypin 2, monogeeniseen tai muuhun diabetekseen liittyvä merkittävä insuliininpuute).
- tyypin 2 diabetes (sisältää LADA-diabeteksen alkuvuosina, jolloin hoito noudattaa
tyypin 2 diabeteksen hoitoa).
- On huomioitava, että myös alun perin "tavalliselle" tyypin 2 diabeetikolle voi ajan myötä kehittyä merkittävä insuliininpuutos, jolloin hyperglykemian hoito siirtyy insuliininpuutosdiabeteksen linjalle.
- insuliininpuutosdiabetes.
- Insuliininpuutosdiabeteksen hoito vaatii erityisosaamista ja moniammatillista verkostoa
eri elämäntilanteissa ja sairauden eri vaiheissa. Hoito ja hoidonohjaus on syytä keskittää
asiaan perehtyneelle hoitohenkilökunnalle. Diabeteksen hoidon ja omahoidon ohjauksen
tärkeimpänä tavoitteena on
- tukea sairastuneen fyysistä, psyykkistä ja sosiaalista hyvinvointia ja valmiuksia vaikuttaa omaan hyvinvointiinsa ilman kohtuuttomia rajoituksia
- ehkäistä akuutteja komplikaatioita (vakavat hypoglykemiat, ketoasidoosi, hyperosmolaarinen hyperglykeeminen oireyhtymä) ja niiden aiheuttama kuolema
- ehkäistä glukoositasapainon poikkeavuudesta (hyperglykemia, hypoglykemia) johtuvia oireita
- ehkäistä pitkäaikaisia komplikaatioita eli mikro- (retinopatia, nefropatia, neuropatia) ja makrovaskulaarikomplikaatioita hyvällä verenglukoosin ja metabolisen oireyhtymän osatekijöiden hoidolla.
- Hyperglykemian hoidon intensiivisyys on ratkaistava yksilöllisesti niin, että otetaan huomioon omahoidon voimavarat, hypoglykemiaherkkyys, sairauden vaihe, muut sairaudet ja odotettavissa oleva elinikä.
- Yksilöllisesti asetettuihin glukoositavoitteisiin tulee pyrkiä aktiivisesti, ja insuliininpuutosdiabeteksen hoidossa niihin pääsemiseksi tulee aktiivisesti tarjota modernin hoidon (pumppuhoito ja sensoroinnit) tarjoamia mahdollisuuksia niistä hyötyville.
- Diabeteksen hoidon suorien kustannusten osuus Suomen terveydenhuollon kokonaismenoista on 15 %, ja vähintään kaksi kolmannesta niistä koituu vältettävissä olevien, elämänlaatuun merkittävästi vaikuttavien komplikaatioiden hoidosta.
- Makrovaskulaarikomplikaatiot ovat merkittävin kuoleman ja sairastavuuden syy. Suomalaisessa rekisteritutkimuksessa ikävakioitu kokonaiskuolleisuus oli insuliininpuutosdiabetesta sairastavilla miehillä kolminkertainen ja naisilla nelinkertainen koko väestöön verrattuna. Tyypin 2 diabeetikoiden kokonaiskuolleisuus oli sekä miehillä että naisilla lähes kaksinkertainen vertailuväestöön nähden. Yksittäisistä kuolemansyyryhmistä sepelvaltimotautiin liittyvä ylikuolleisuus oli vuosina 2004–2007 insuliininpuutosdiabetesta sairastavilla naisilla lähes 8 kertaa ja miehillä yli 4 kertaa yleisempää kuin koko väestöllä «Forssas E, Sund R, Manderbacka K ym. Diabeetikoill...»4.
- Pitkäaikaisten komplikaatioiden ehkäisemiseksi tarvitaan kokonaisvaltaista riskitekijöiden (mm. dyslipidemia, kohonnut verenpaine, tupakointi, hyperglykemia, psykososiaaliset riskitekijät) hoitoa moniammatillisen ohjauksen ja tuen sekä lääkehoidon avulla.
- Diabeteksen hoito, omahoidon ohjaus ja tuki on suunniteltava yksilöllisesti niin, että huomioidaan sairastuneen elämäntilanne ja voimavarat (mm. tiedot, taidot, psyykkiset, sosiaaliset ja taloudelliset). Elämänlaatuun vaikuttaa sairauden lisäksi usein haasteellinen hoito.
- Keskeistä hoidon ja tarvittavien elintapamuutosten onnistumisessa on motivoiva, voimavaroja tukeva ja moniammatillinen omahoidon ohjaus ja tuki.

Diabeteksen etiologisten alaryhmien ja glykemian vaiheiden jakautuminen.
© Suomalainen Lääkäriseura Duodecim

Diabeteksen eteneminen. © Käypä hoito -suositustyöryhmä Diabetes

Patofysiologialtaan erilaisten diabetestyyppien sijoittuminen insuliinin tuotannon ja insuliiniresistenssin suhteelliselle asteikolle.
MODY = maturity-onset diabetes in the young
Määritelmät
Mikä diabetes on?
- Diabetes on sairaus, jossa plasman glukoosipitoisuus on pitkäaikaisesti suurentunut. Sairauteen voi liittyä äkillisiä ja pitkäaikaisia komplikaatioita, jotka vaikuttavat oleellisesti potilaan elämänlaatuun ja ennusteeseen «Alberti KG, Zimmet PZ. Definition, diagnosis and c...»3.
- Hyperglykemia voi johtua insuliinin puutteesta, insuliinin heikentyneestä vaikutuksesta tai molemmista.
- Tyypin 1 diabetes (T1D, DM1) (ICD-10-koodi E10):
- Tyypin 1 diabeteksessa insuliinia tuottavat haiman beetasolut tuhoutuvat vaihtelevalla nopeudella autoimmuuniprosessin kautta. Seurauksena on insuliininpuutos, joka johtaa hoitamattomana ketoasidoosiin, koomaan ja kuolemaan. Insuliinin vaikutus (insuliiniherkkyys) on yleensä normaali ensimmäisinä kuukausina diagnoosin jälkeen. Ylipaino ja metabolinen oireyhtymä voivat esiintyä yhdessä tyypin 1 diabeteksen kanssa.
- Taudin etiologiassa sekä perintö- että ympäristötekijöillä on osuutensa.
- 90 %:lla potilaista on sairastumisvaiheessa mitattavissa diabeteksen autovasta-aineita.
- Tyypin 1 diabeetikoiden osuus kaikista Suomen diabeetikoista on noin 10–15 %.
- LADA (Latent Autoimmune Diabetes in Adults) (ICD-10-koodi E10):
- Diagnoosi on vakiintumaton eivätkä kriteerit ole yksiselitteisiä. Sekä maailman terveysjärjestön että Amerikan Diabetesyhdistyksen luokituksissa LADA sisällytetään tyypin 1 diabeteksen alle «American Diabetes Association. 6. Glycemic Targets...»5. LADAlla tarkoitetaan alkuvaiheessa tyypin 2 kaltaista diabetesta, joka ei suoraan vaadi insuliinihoitoa mutta jossa puolelle potilaista kehittyy myöhemmin merkittävä insuliininpuute. Tämän ajatellaan liittyvän autoimmuuniprosessiin, josta on merkkinä diabetesvasta-ainepositiivisuus. Suoraa näyttöä asiasta ei kuitenkaan ole. LADAan viittaavat taudin alkaminen aikuisiällä ilman alkuvaiheen insuliinihoidon tarvetta ja GAD-vasta-aineiden löytyminen verestä «Tuomi T, Carlsson A, Li H ym. Clinical and genetic...»6, «Leslie RD, Williams R, Pozzilli P. Clinical review...»7.
- Jopa 10 %:lla potilaista, jotka sairastuvat diabetekseen yli 35 vuoden iässä, on veressä GAD-vasta-aineita. Niiden määritys kuuluu siten diabeteksen diagnostiikkaan.
- LADA muistuttaa tyypin 2 diabetesta, mutta siinä insuliininpuute kehittyy yleensä nopeammin kuin tyypin 2 diabeteksessa ja hitaammin kuin tyypin 1 diabeteksessa «STAKES, raportteja 8/2005. Diabetes Suomessa....»1. Vastaavasti LADA-potilailla on metabolisen oireyhtymän komponentteja lievempänä kuin tyypin 2 diabeetikoilla, mutta vaikeampina kuin tyypin 1 diabeetikoilla «Tuomi T, Santoro N, Caprio S ym. The many faces of...»8. Koska piirteitä on molemmista päätyypeistä, nämä on myös huomioitava hoidossa.
- Ainakin puolet LADA-potilaista tarvitsee jossakin vaiheessa insuliinihoitoa.
- Tyypin 2 diabetes (T2D, DM2) (ICD-10-koodi E11):
- Tyypin 2 diabetes on heterogeeninen sairausryhmä, jolta puuttuvat selkeät diagnostiset kriteerit.
- Sairauden tavallisin muoto alkaa aikuisiässä. Usein potilas on ylipainoinen ja hänellä on kohonnut verenpaine tai rasva-aineenvaihdunnan häiriö eli metabolinen oireyhtymä.
- Kehittymiseen vaikuttavat sekä perimä että ympäristötekijät. Sairauteen liittyvät sekä insuliininpuute että insuliinin heikentynyt vaikutus (insuliiniresistenssi). Koska insuliiniresistenssi lisää insuliinin tarvetta, insuliinin tuotanto on tarpeeseen nähden riittämätön.
- Sairastumisriskiin ovat yhteydessä myös monet psykososiaaliset (mm. pitkäaikainen stressi, univaikeudet, masennus) ja sosioekonomiset kuormitustekijät «Pyykkönen AJ, Räikkönen K, Tuomi T ym. Stressful l...»9, «Räikkönen K, Matthews KA, Kuller LH. Depressive sy...»10, «Pyykkönen AJ, Räikkönen K, Tuomi T ym. Stressful l...»11, «Pyykkönen AJ, Isomaa B, Pesonen AK ym. Subjective ...»12, «Pyykkönen AJ, Räikkönen K, Tuomi T ym. Depressive ...»13, «Agardh E, Allebeck P, Hallqvist J ym. Type 2 diabe...»14, «Upala S, Sanguankeo A, Congrete S ym. Sleep durati...»15, «Anothaisintawee T, Reutrakul S, Van Cauter E ym. S...»16, «Shan Z, Ma H, Xie M ym. Sleep duration and risk of...»17, «Cappuccio FP, D'Elia L, Strazzullo P ym. Quantity ...»18.
- Noin 75 % Suomessa diagnosoiduista diabeetikoista sairastaa tyypin 2 diabetesta.
- Erityisesti afrikkalais- ja aasialaistaustaisilla esiintyy jopa ketoasidoosin taudinkuvalla alkavaa diabetesta ilman autovasta-aineita. Tyypillisesti alkuvaiheen jälkeen insuliinihoito voidaan purkaa ja jatkaa tablettihoidolla. Osalla hyperglykemia-ketoasidoosivaihe uusiutuu toistuvasti. Tilaa on pidetty tyypin 2 diabeteksen alamuotona, joskin Amerikan Diabetessäätiö sijoittaa tämän ryhmän tyypin 1 diabeteksen alle (idiopaattinen tyypin 1 diabetes) «American Diabetes Association. 6. Glycemic Targets...»5.
- Sekundaarinen diabetes (ICD-10-koodi E13):
- Diabetes voi syntyä muiden sellaisten sairauksien ja tilojen seurauksena, jotka vaikuttavat
insuliinineritykseen tai insuliiniherkkyyteen. Näitä ovat esimerkiksi vaikea tai toistuva
haimatulehdus ja muut haiman sairaudet tai haiman poisto, hemokromatoosi, Cushingin
oireyhtymä tai kortisonihoito, feokromosytooma ja akromegalia. Haiman sairauksien
yhteydessä on muistettava myös eksokriinisen vajaatoiminnan selvittäminen ja entsyymikorvaushoidon
aloittaminen.
- Elinsiirron jälkeinen hyljinnänestolääkitys voi aiheuttaa diabeteksen.
- Diabetes voi syntyä muiden sellaisten sairauksien ja tilojen seurauksena, jotka vaikuttavat
insuliinineritykseen tai insuliiniherkkyyteen. Näitä ovat esimerkiksi vaikea tai toistuva
haimatulehdus ja muut haiman sairaudet tai haiman poisto, hemokromatoosi, Cushingin
oireyhtymä tai kortisonihoito, feokromosytooma ja akromegalia. Haiman sairauksien
yhteydessä on muistettava myös eksokriinisen vajaatoiminnan selvittäminen ja entsyymikorvaushoidon
aloittaminen.
- MODY (Maturity-Onset Diabetes of the Young) (ICD-10-koodi E13 tai E14) «Stride A, Hattersley AT. Different genes, differen...»19:
- MODY kattaa erilaisia monogeenisen diabeteksen muotoja, jotka aiheutuvat mutaatioista yli kymmenessä eri geenissä. Yleisimmät niistä ovat glukokinaasi (GCK) ja Hepatic Nuclear Factor (maksan tumatekijä, HNF) 1A, HNF4A ja HNF1B.
- Diagnoosi perustuu DNA-testiin «Miettinen P, Tuomi T. MODY-diabetes - yksigeeninen...»20, «Merenmies J, Ala-Houhala M, Tuomi T. Kystinen munu...»21.
- MODY:lle on tyypillistä, että autovasta-ainenegatiivista alle 25 vuoden iässä todettua diabetesta esiintyy useassa peräkkäisessä sukupolvessa. Raskausdiabetes on myös näissä suvuissa yleinen.
- MODY voi olla kyseessä myös ilman sukuhistoriaa. Esimerkiksi 5 %:lla GCK-diabeetikoista ja 50 %:lla HNF1B-diabeetikoista on uusi niin sanottu de novo -mutaatio.
- Geenivirheet vaikuttavat haiman kehitykseen tai tuhoutumiseen tai insuliinivasteeseen glukoosille. Kliinisesti ne ilmenevät vaihtelevan asteisena insuliininpuutoksena.
- Erotukseksi tyypin 1 diabeteksesta monia MODY-muotoja voidaan hoitaa insuliinineritystä stimuloivilla lääkeaineilla.
- Osassa MODY-muotoja esiintyy myös eksokriinisen haiman vajaatoimintaa (rasvaripuli) sekä munuaisten, haiman, sukuelinten ja sappiteiden rakennepoikkeavuuksia, hypomagnesemiaa, hyperurikemiaa, maksa-arvojen poikkeavuutta ja hypotriglyseridemiaa.
- Glukokinaasidiabetes (GCK-diabetes, ennen MODY2) on Suomessa yleisin MODY-diabeteksen muoto. Siihen liittyy lievästi suurentunut glukoosipitoisuuden paastoarvo, joka pysyy yleensä muuttumattomana eikä vaadi lääkehoitoa.
- Toiseksi yleisin muoto on HNF1A-diabetes (ennen MODY3), johon liittyy reilu hyperglykemia aterian yhteydessä. Potilaat ovat usein erittäin herkkiä sulfonyyliureavalmisteille, ja heille voi kehittyä jo pienellä annoksella hypoglykemia.
- HNF4A-diabetes (ennen MODY1) muistuttaa HNF1A-diabetesta mutta on harvinaisempi. Raskautta voi komplisoida lapsen suuri paino ja hypoglykemiataipumus. Triglyseridipitoisuus on tyypillisesti hyvin pieni.
- HNF1B-diabetekseen (ennen MODY5) voivat liittyä kystinen munuaissairaus, haiman osittainen agenesia, transaminaasipitoisuuksien suureneminen, kihti ja sukupuolielinten ja sappiteiden rakenneanomaliat.
- MODY:n osuus kaikista diabetestapauksista Suomessa on alle 2 %.
- Mitokondriaalinen diabetes (mitochondrial diabetes with deafness, MIDD) (ICD-10-koodi E13) «Maassen JA, Kadowaki T. Maternally inherited diabe...»22:
- Mutaatio mitokondriaalisessa DNA:ssa voi aiheuttaa harvinaisen diabetesmuodon, joka periytyy vain äidiltä.
- Taudinkuva on kirjava, mutta siihen kuuluu useimmiten kuulon alenema, neurologisia oireita, lihasoireita, pienikokoisuus ja laktatemia.
- Insuliininpuutteen vaikeusaste vaihtelee hyvin lievästä tablettihoitoa vaativasta diabeteksesta täydelliseen insuliinipuutokseen.
- Diagnoosi perustuu DNA-testiin.
- Raskausdiabetes (ICD-10-koodi O24.4):
- Raskauden aikana todettua diabetesta kutsutaan raskausdiabetekseksi.
- Diabetes häviää yleensä raskauden jälkeen. Tyypin 2 diabeteksen kehittymisen riski on raskausdiabeetikoilla suuri, minkä vuoksi raskauden jälkeinen seuranta on tärkeää. Ks. Käypä hoito -suositus Raskausdiabetes «Raskausdiabetes»15.
- Myös aikaisemmin toteamaton tyypin 1, tyypin 2 tai MODY-diabetes voidaan todeta raskauden aikana. Jos raskausdiabetes todetaan nuorella potilaalla, (jolla ei ole metabolista oireyhtymää) kannattaa määrittää GAD-vasta-aineet ja pitää mielessä myös MODY:n mahdollisuus.
- Raskausdiabeteksen diagnoosissa käytettävät plasman glukoosipitoisuuden kriteerit poikkeavat muusta diabetesdiagnostiikasta «Hollander MH, Paarlberg KM, Huisjes AJ. Gestationa...»23.
- Neonataalidiabetes (NDM) «Njølstad PR, Søvik O, Cuesta-Muñoz A ym. Neonatal ...»24, «Gloyn AL, Pearson ER, Antcliff JF ym. Activating m...»25:
- Jos diabetes todetaan alle 6 kuukauden iässä, sitä kutsutaan neonataalidiabetekseksi.
- NDM voi olla joko pysyvä (ICD-10-koodi E13) tai ohimenevä (P70.2).
- Pysyviä NDM-muotoja aiheuttavia geenivirheitä tunnetaan useita «Huopio Hanna, Otonkoski Timo. Vastasyntyneen diabe...»26. Diagnoosi perustuu DNA-testiin ja on oikean hoidon valinnan edellytys.
- Diabeteksen alatyypit kuvataan tarkemmin lisätietoaineistossa «Diabetestyypit»4.
Epidemiologia
- Tyypin 1 diabeteksen ilmaantuvuus on Suomessa maailman suurin.
- Ilmaantuvuuden vaihtelu eri väestöjen välillä on yli 350-kertainen «Karvonen M, Viik-Kajander M, Moltchanova E ym. Inc...»27.
- Tyypin 1 diabetes lisääntyi Suomessa 38 % vuodesta 1992 vuoteen 2002 (3,2 % vuodessa)
«STAKES, raportteja 8/2005. Diabetes Suomessa....»1. Ilmaantuvuus kasvoi vuosina 1990–2005 alle 15-vuotiailla 35:stä 65:een sairastuneeseen
100 000 henkilövuotta kohden mutta vakiintui sittemmin vuoden 2005 tasolle «STAKES, raportteja 8/2005. Diabetes Suomessa....»1. Ei tiedetä, mitkä tekijät aiheuttivat voimakkaan sairastumisriskin suurenemisen
tai sen taittumisen.
- Ilmaantuvuuden kasvun takana on todennäköisesti jokin toistaiseksi tuntematon ympäristötekijä, jonka vaikutuksesta entistä suurempi osa geneettisesti alttiista väestöstä sairastuu «Hyöty H, Virtanen SM. Miksi tyypin 1 diabeteksen i...»28.
- Tyypin 2 diabetes on maailmanlaajuisesti yleistymässä, ja sen sairastumisikä on laskemassa. Tyypin 2 diabetes todetaan usein jo nuorilla tai lapsilla erityisesti afrikkalais-, aasialaistaustaisissa väestöryhmissä tai alkuperäiskansojen edustajilla «International Diabetes Federation. IDF diabetes at...»29.
- Vuosina 2004–2005 kootussa laajassa suomalaisessa väestöotannassa (45–74-vuotiaita) aikaisemmin diagnosoituja diabeetikkoja oli miehistä 7,4 % ja naisista 4,3 % «Peltonen M, Korpi-Hyövälti E, Oksa H ym. Lihavuude...»30.
- Diabeteksen esiintyvyys oli miehillä 15,7 % ja naisilla 11,2 %, kun huomioidaan tutkimuksessa löydetyt aiemmin diagnosoimattomat tapaukset «Peltonen M, Korpi-Hyövälti E, Oksa H ym. Lihavuude...»30.
- Yhteensä yli 500 000 suomalaisen arvioidaan sairastavan diabetesta, ja määrä kasvoi nopeasti 2000-luvun alussa. Tyypin 2 diabeteksen ehkäisyyn ja varhaiseen toteamiseen panostettiin keskeisesti vuosien 2000–2010 diabeteksen ehkäisyn ja hoidon kehittämisen ohjelmassa «Diabeteksen ehkäisyn ja hoidon kehittämisohjelma, ...»2.
- Kelan rekisterin mukaan diabeteslääkkeet sai erityiskorvattuna vuonna 2016 yhteensä 311 604 henkilöä (5,7 % väestöstä) «Tilastotietokanta Kelasto. www.kela.fi. Viitattu 1...»31, «http://www.kela.fi»4. Määrä kasvoi 5-vuotiskautena 2008–2013 noin puolella, minkä jälkeen kasvu on hidastunut noin 4 % vuodessa.
- Kaikki diabeetikot eivät käytä lääkehoitoa, eikä osa lääkehoitoa käyttävistä diabeetikoista ole Kelan erityiskorvauksen piirissä. Diabeteslääkkeitä (ATC-koodi A10) hankki vuoden 2016 aikana yhteensä 368 861 henkilöä «Tilastotietokanta Kelasto. www.kela.fi. Viitattu 1...»31. Määrä kasvoi Kelan tilastoissa vuosina 2008–2010 keskimäärin 6,9 % vuodessa, vuosina 2011–2013 keskimäärin 3,6 % vuodessa ja vuosina 2014–2016 keskimäärin 2,5 % vuodessa.
- Ylipaino on tyypin 2 diabeteksen tärkein riskitekijä «Laakso M. Epidemiology and diagnosis of type 2 dia...»32.
- FINRISKI 2012 -tutkimuksessa työikäisten miesten painoindeksi oli keskimäärin 27,1
kg/m2 ja naisten 26,0 kg/m2.
- Miehistä 20,4 % ja naisista 19,0 % oli merkittävästi lihavia (painoindeksi yli 30 kg/m2) «Männistö S, Laatikainen T, Vartiainen E. Suomalais...»33.
- Yksi tärkeimmistä syistä ylipainon lisääntymiseen on fyysisen aktiivisuuden väheneminen.
- Erityisesti lasten ja nuorten liikuntaan tulisi tämän vuoksi kiinnittää huomiota.
- Myös monilla psykososiaalisilla (mm. pitkäaikainen stressi, univaikeudet, masennus) ja sosioekonomisilla kuormitustekijöillä on yhteys tyypin 2 diabeteksen syntyyn ja etenemiseen «Pyykkönen AJ, Räikkönen K, Tuomi T ym. Stressful l...»9, «Räikkönen K, Matthews KA, Kuller LH. Depressive sy...»10, «Pyykkönen AJ, Räikkönen K, Tuomi T ym. Stressful l...»11, «Pyykkönen AJ, Isomaa B, Pesonen AK ym. Subjective ...»12, «Pyykkönen AJ, Räikkönen K, Tuomi T ym. Depressive ...»13, «Agardh E, Allebeck P, Hallqvist J ym. Type 2 diabe...»14, «Upala S, Sanguankeo A, Congrete S ym. Sleep durati...»15, «Anothaisintawee T, Reutrakul S, Van Cauter E ym. S...»16, «Shan Z, Ma H, Xie M ym. Sleep duration and risk of...»17, «Cappuccio FP, D'Elia L, Strazzullo P ym. Quantity ...»18, «Pyykkönen, A-J. Depression, Poor Sleep Quality, an...»34, «van Dooren FE, Nefs G, Schram MT ym. Depression an...»35, «Park M, Katon WJ, Wolf FM. Depression and risk of ...»36.
Ehkäisy
Tyypin 2 diabeteksen ehkäisy
- Riski sairastua tyypin 2 diabetekseen on kaksinkertainen, jos toisella vanhemmista on tyypin 2 diabetes, ja viisinkertainen, jos molemmilla vanhemmilla on tyypin 2 diabetes «Hemminki K, Li X, Sundquist K ym. Familial risks f...»37.
- Onnistuneet elintapamuutokset (laihduttaminen, liikunnan lisääminen, niukasti kovaa
ja kohtuullisesti pehmeää rasvaa sisältävä runsaskuituinen ruokavalio) puolittavat
riskin sairastua tyypin 2 diabetekseen, jos taustalla on
- heikentynyt glukoosinsieto tai
- suurentunut glukoosipitoisuuden paastoarvo «Elintapamuutokset ehkäisevät tyypin 2 diabetesta henkilöillä, joilla on heikentynyt glukoosinsieto tai kohonnut paastoglukoosi.»A.
- Ehkäisyssä ja elintapaohjauksessa vaikuttavimpia ovat käyttäytymistieteen teorioihin ja tutkimusnäyttöön perustuvat, ryhmien ja yksilöiden tarpeisiin räätälöidyt moniammatilliset interventiot.
- Elintapaohjauksen vaikutus riskiin näyttää säilyvän vuosia ohjauksen lopettamisen jälkeen «Lindström J, Ilanne-Parikka P, Peltonen M ym. Sust...»38, «Lindström J, Peltonen M, Eriksson JG ym. Improved ...»39.
- Päivittäisellä, vähintään 30 minuutin pituisella kohtuukuormitteisella kestävyystyyppisellä liikunnalla voidaan ehkäistä tyypin 2 diabeteksen ilmaantumista. Ks. Käypä hoito -suositus Liikunta «Liikunta»13.
- Diabeteksen riskiä pienentää yleisten ravitsemussuositusten mukaisesti koottu ruokavalio. Ks. kohta Ruokavalio diabeteksen ehkäisyssä «A1»2.
- Tähän asti tehtyjen diabeteksen ehkäisytutkimusten ja -hankkeiden parhaat käytännöt on koottu käsikirjaksi. Ks. Tartu toimeen – ehkäise diabetes -käsikirja «https://www.julkari.fi/handle/10024/80320»5.
- Elintapamuutokset kuvataan tarkemmin lisätietoaineistossa «Tyypin 2 diabeteksen vaaraa vähentävät elämäntapamuutokset»5.
- Elintapaohjaus ja mahdolliset kuntoutusinterventiot ovat suositeltavia jo prediabeetikoille. Ks. kohta Sopeutumisvalmennus ja kuntoutus «A2»3.
- Lääkehoitoa ei suositella tyypin 2 diabeteksen ehkäisyyn, eikä minkään diabeteslääkkeen käyttöaihe ole diabeteksen ehkäisy.
Diagnostiikka ja seulonta
- Seulonnan tavoitteena on löytää toteamattomat tyypin 2 diabetestapaukset ja kaikki uudet diabetestapaukset varhaisessa vaiheessa seulomalla riskiryhmiä systemaattisesti ja tarkentamalla diabeteksen diagnostiikkaa.
Diabeteksen toteaminen
- Potilailla, joilla on klassiset diabetekseen liittyvät oireet (jano, suuret virtsamäärät, selittämätön laihtuminen), diagnoosi voi perustua satunnaiseen plasman yli 11 mmol/l:n glukoosipitoisuuteen «Report of the Expert Committee on the Diagnosis an...»40, «World Health Organisation. Definition, Diagnosis a...»41. Ks. taulukko «Glukoosiaineenvaihdunnan häiriöiden luokittelu laskimoverestä otetun plasmanäytteen glukoosipitoisuuden perusteella....»1.
- Nopeasti kehittyneiden oireiden yhteydessä verenglukoosi on aina mitattava. HbA1c voi olla poikkeuksellisesti jopa normaali.
- Oireettomilla diagnoosi perustuu joko plasman glukoosipitoisuuden suurentuneeseen
paastoarvoon (vähintään 7 mmol/l) tai kahden tunnin arvoon glukoosirasituskokeessa
(yli 11 mmol/l) tai HbA1c:n mittaukseen (≥ 48 mmol/mol, ≥ 6,5 %).
- Poikkeava tulos on tarkistettava eri päivänä, jos potilaalla ei ole oireita ja jos diagnoosi perustuu yksinomaan paastoarvoon tai 2 tunnin arvoon.
- Pelkän plasman glukoosipitoisuuden paastoarvon mittauksen tai HbA1c-arvon perusteella löydetään vain osa diabetestapauksista, joten suuren riskin potilaalle
tulee tehdä 2 tunnin glukoosirasituskoe «Oireettomalla henkilöllä diabetesdiagnoosin toteamiseksi tarvitaan glukoosirasitus.»A.
- Glukoosirasitusta ei tarvita diabeteksen diagnoosia varten, jos kriteerit täyttyvät jo paastoarvojen perusteella.
- Glukoosirasituskokeen 1 tunnin arvolle ei ole viitearvoja, joten sitä ei voida käyttää diagnostiikassa.
- Diabeteksen esiasteet:
- Jos plasman glukoosipitoisuuden paastoarvo on 6,1–6,9 mmol/l, kyse on suurentuneesta glukoosipitoisuuden paastoarvosta (impaired fasting glucose, IFG).
- Jos plasman glukoosipitoisuuden 2 tunnin arvo on 7,8 mmol/l–11,0 mmol/l, kyse on heikentyneestä glukoosinsiedosta (impaired glucose tolerance, IGT).
- IFG:tä ja IGT:tä nimitetään esidiabetekseksi.
- Raskausdiabeteksen osalta noudatetaan erilaisia diagnostisia arvoja. Ks. Käypä hoito -suositus Raskausdiabetes «Raskausdiabetes»15.
- Normaali HbA1c-arvo ei sulje pois heikentynyttä glukoosinsietoa tai diabetesta «Normaali HbA1c ei sulje pois alentunutta glukoosinsietoa tai diabetesta.»A, «Woerle HJ, Pimenta WP, Meyer C ym. Diagnostic and ...»42, «Rathmann W, Haastert B, Icks A ym. High prevalence...»43, «Icks A, Haastert B, Gandjour A ym. Cost-effectiven...»44, joten glukoosirasituskoe kannattaa tehdä riskiryhmille.
- HbA1c-arvo pitää myös aina määrittää hoidon ohjausta ja seurantaa varten heti, kun diagnoosi
on tehty.
- Suomessa eniten käytettyjen HbA1c:n määritysmenetelmien viitealue on 20–42 mmol/l (4–6 %).
- Menetelmät vaihtelevat laboratorioittain ja maittain.
- HbA1c -arvon tuottava keskimääräinen plasman glukoositaso vaihtelee yksilöittäin, enimmäkseen punasolujen erilaisen eliniän vuoksi.
- Diabeteksen diagnostiikassa suositellaan kapillaariglukoosipitoisuuden määrittämisen
(sormenpäämittaus) sijasta luotettavampaa laskimoveren plasman glukoosipitoisuuden
(P-Gluk) määrittämistä «Report of the Expert Committee on the Diagnosis an...»40, «World Health Organisation. Definition, Diagnosis a...»41.
- Plasman glukoosipitoisuus on hieman suurempi (noin 1,13-kertainen) kuin kokoveren glukoosipitoisuus, ja sen määritys on luotettavampi.
- Kudosglukoosin seurantalaitteilla (sensoreilla) ei voi tehdä diabetesdiagnoosia.
- Glukoosirasituskokeessa käytetään ainoastaan laskimonäytteitä «Stahl M, Brandslund I, Jørgensen LG ym. Can capill...»45, «Colagiuri S, Sandbaek A, Carstensen B ym. Comparab...»46.
- Suurentuneet GAD-vasta-ainepitoisuudet viittaavat autoimmuunidiabetekseen.
- Negatiivinen GAD-vasta-ainelöydös ei sulje pois tyypin 1 diabetesta.
- B-lausunto erityiskorvattavia lääkkeitä varten tehdään heti diabetesdiagnoosin jälkeen kaikille diabeetikoille, raskausdiabetesta lukuun ottamatta. Tyypin 1 diabeetikoille laaditaan myös todistus verotusta varten.
WHO = Maailman terveysjärjestö ADA = American Diabetes Association IGT = heikentynyt glukoosinsieto IFG = suurentunut paastoarvo |
||||
Mitattava suure | Normaali | IGT | IFG | Diabetes |
---|---|---|---|---|
Paastoarvo (mmol/l) | ≤ 6,0 (WHO) ≤ 5,5 (ADA) |
6,1–6,9 (WHO) 5,6–6,9 (ADA) |
≥ 7,0 | |
Glukoosirasituskokeen kahden tunnin arvo (mmol/l) | < 7,8 | 7,8–11,0 | > 11,0 | |
Satunnainen arvo oireisella potilaalla (mmol/l) | > 11,0 | |||
HbA1c-pitoisuus (mmol/mol, %) | < 42 mmol/mol, 6,0 % | ≥ 48 mmol/mol, 6,5 % |
Alkukartoitus
- Alkukartoituksen sisältö kuvataan lisätietoaineistossa «Diabetesta sairastavan alkukartoitus»1.
Diabetestyypin diagnoosi
- Yksiselitteisiä kriteerejä eri diabetesmuodoille ei diagnoosivaiheessa ole, vaan luokitus perustuu todennäköisimpään vaihtoehtoon ja täydentävät kokeet vahvistavat tarvittaessa diagnoosin. Diabeteksen erotusdiagnostiikkaa käsitellään lisätietoaineiston taulukossa «Erotusdiagnostiikkataulukko»4, tulostettava versio «hoi50116a.pdf»2. Alustava diagnoosi tehdään anamnestisten tietojen (oireiden kehittymisnopeus, laihtuminen, infektio, muut sairaudet, sukuanamneesi, ylipaino ja vyötärönympärys), glukoositason, kliinisen tilan ja tarvittaessa ketoaine- ja Astrup-arvojen perusteella. Lisätutkimusten vastausten saaminen kestää pari viikkoa (C-peptidi, GAD-va), joten työdiagnoosia ei voi perustaa niihin.
- Ylipainon arvo luokittelussa on vähentynyt: aikuisväestöstä jopa 50 % on ylipainoisia, ja myös tyypin 1 diabetekseen tai monogeeniseen diabetekseen sairastuva voi olla ylipainoinen.
- Ellei ylipainoa ole, potilaalla ei todennäköisesti ole tyypin 2 diabetesta. Poikkeuksena tästä ovat afrikkalais- ja aasialaistaustaiset potilaat, joilla tyypin 2 diabetes kehittyy usein ilman merkittävää ylipainoa.
- Alkuvaiheessa on oleellista selvittää, voiko kyseessä olla merkittävä insuliininpuutos, joka vaatii nopean insuliinihoidon aloituksen.
- Potilailta, joilla on muutaman viikon aikana alkaneet merkittävät hyperglykeemiset
oireet (polyuria, janotus) tai joilla on ilmennyt ketoasidoosiin viittaavia oireita
(pahoinvointia, vatsakipuja tai oksentelua) tai laihtumista, tulee tarkistaa ketoaineet
pikamittarilla sormenpäästä tai heidät tulee ohjata päivystykseen (ks. kohta Ketoasidoosi
«A3»4).
- Jos ketoainepitoisuudet ovat suurentuneet (yli pikamittarin tai laboratorion viitealueen), potilas ohjataan päivystykseen tai tarkistetaan päivystysluonteisesti Astrup-arvot (pH ja BE, emäsylimäärä) sen mukaan, missä terveydenhuollon pisteessä toimitaan.
- GAD-vasta-ainepitoisuuden tutkiminen auttaa autoimmuunidiabeteksen toteamisessa tai
sulkemisessa pois «GAD-vasta-aineiden määritys kuuluu diabeteksen diagnostiikkaan, koska se saattaa vaikuttaa hoidon valintaan.»C. Autoimmuunidiabetes voi kehittyä missä iässä tahansa, mutta määritystä suositellaan
ainakin kaikille alle 40-vuotiaana sairastuneille ja seuraavissa tapauksissa:
- Potilaalla ei ole metabolista oireyhtymää (esim. ylipainon puuttuminen, normaalit lipidipitoisuudet).
- Diabetekseen liittyy merkittävä laihtuminen.
- Potilaan sukulaisella on tyypin 1 diabetes.
- Potilas on murrosikäinen tai nuori aikuinen.
- On otettava huomioon, että erityisesti lapsilla ja nuorilla esiintyy insuliini-, saarekesolu- ja tyrosiinifosfataasi (IA-2) -vasta-aineita yleisemmin kuin GAD-vasta-aineita. GAD-vasta-aineet sopivat seulontaan, mutta jos tulos on negatiivinen murrosikäisellä tai nuorella aikuisella, kannattaa tarkistaa esimerkiksi IA2-vasta-aineet ainakin 30. ikävuoteen asti.
- Monipistosinsuliinihoidon tarve kehittyy nopeasti (alle 1–2 vuodessa).
- Diabetekseen liittyy muita autoimmuunitauteja.
- Tyypin 1 diabetesdiagnoosin saaneen potilaan remissio kestää yli 2–3 vuotta.
- Ellei vasta-aineita ole diagnoosivaiheessa tai myöhemmin, on harkittava monogeenisen diabeteksen mahdollisuutta.
- Mittausmenetelmä ja viitearvot voivat vaihdella laboratorioittain «Mire-Sluis AR, Gaines Das R, Lernmark A. The World...»47.
- C-peptidipitoisuutta käytetään insuliininerityksen mittarina.
- Pitoisuuden määritys ei vaikuta ensihoidon valintaan.
- Samanaikaisesti mitataan aina glukoosipitoisuus. Insuliininpuutetta voidaan arvioida
C-peptidipitoisuuden perusteella vain, jos plasman glukoosipitoisuus > 7 mmol/l. Alle
7 mmol/l:n glukoositasoilla C-peptidipitoisuus voi olla normaalistikin pieni.
- Näytteenoton ajankohdalla tai syömisellä ei ole merkitystä, mutta tulkinnassa on syytä käyttää laboratorion viitearvoja aterianjälkeiselle (eli stimuloidulle) C-peptidille eikä paasto-C-peptidille.
- Diabeteksen alkuvaiheessa C-peptidipitoisuuden tulkinta on vaikeaa.
- Pitkään kestänyt hyperglykemia uuvuttaa beetasoluja, jolloin C-peptidipitoisuus voi pienentyä ohimenevästi.
- Alle 0,3 nmol/l:n C-peptidipitoisuus hyperglykemian aikana merkitsee yleensä merkittävää insuliininpuutetta ja voi altistaa ketoasidoosille «Madsbad S, Alberti KG, Binder C ym. Role of residu...»48.
- Alle 0,7 nmol/l:n C-peptidipitoisuus hyperglykemian aikana merkitsee mahdollista insuliininpuutetta ja insuliinihoidon tarvetta.
- C-peptidipitoisuus voidaan tarkistaa rauhallisessa vaiheessa.
- Taudin seurannassa toistuvista määrityksistä voi olla hyötyä, koska ne osoittavat insuliinin puutteen kehittymistä tai korjaantumista.

Erotusdiagnostiikkataulukko. Yksiselitteisiä algoritmeja diabeteksen luokittelulle ei ole. Taulukossa on vinkkejä siitä, mistä ominaisuuksista saa luokittelupisteitä eri diabetestyypeille.
Esim. ketoasidoosi viittaa vahvasti tyypin 1 diabetekseen (ko. kohdassa ++) mutta voi harvoin myös esiintyä monogeenisessa tai tyypin 2 diabeteksessa (+). Metabolinen oireyhtymä (MBO) on niin yleinen, ettei sen perusteella yksin diabetestyyppi ratketa mutta jos se puuttuu (-), ei potilaalle todennäköisesti ole perinteistä tyypin 2 diabetesta ja kannattaa ainakin miettiä muita vaihtoehtoja.
Tulostettava versio (PDF) «hoi50116a.pdf»2
Tyypin 2 diabeteksen seulonta
- Diabetes on alidiagnosoitu «DECODE Study Group. Age- and sex-specific prevalen...»49: jopa puolet tyypin 2 diabetestapauksista on diagnosoimatta.
- Tyypin 2 diabeteksen todennäköisyyttä lisäävät
- ylipaino, erityisesti keskivartalolihavuus
- aikaisemmin todettu glukoosiaineenvaihdunnan häiriö
- korkea ikä
- raskausdiabetes
- diabeteksen esiintyminen suvussa
- vähäinen fyysinen aktiivisuus
- kohonnut verenpaine
- uniapnea
- unihäiriöt «Upala S, Sanguankeo A, Congrete S ym. Sleep durati...»15, «Anothaisintawee T, Reutrakul S, Van Cauter E ym. S...»16, «Shan Z, Ma H, Xie M ym. Sleep duration and risk of...»17, «Cappuccio FP, D'Elia L, Strazzullo P ym. Quantity ...»18
- lääkitys (diureetit, epäselektiiviset beetasalpaajat, statiinit, neuroleptit)
- valtimosairaus «Lindström J, Tuomilehto J. The diabetes risk score...»50, «Lyssenko V, Almgren P, Anevski D ym. Predictors of...»51
- psykososiaaliset ja sosioekonomiset kuormitukset (mm. pitkäaikainen stressi) «Pyykkönen AJ, Räikkönen K, Tuomi T ym. Stressful l...»9, «Räikkönen K, Matthews KA, Kuller LH. Depressive sy...»10, «Pyykkönen AJ, Räikkönen K, Tuomi T ym. Stressful l...»11, «Pyykkönen AJ, Isomaa B, Pesonen AK ym. Subjective ...»12, «Pyykkönen AJ, Räikkönen K, Tuomi T ym. Depressive ...»13, «Agardh E, Allebeck P, Hallqvist J ym. Type 2 diabe...»14
- masennus ja sen lääkehoito (ks. kohta Masennus «A4»5) sekä jotkin psyykenlääkkeet (antipsykootit klotsapiini ja olantsapiini) «Barnard K, Peveler RC, Holt RI. Antidepressant med...»52, «Al-Zoairy R, Ress C, Tschoner A ym. The effects of...»53.
- Glukoosiaineenvaihdunnan häiriöt ovat tavallisia potilailla, joilla on sydän- ja verisuonitauti,
ja erityisesti potilailla, joilla on ollut sydäninfarkti «Glukoosiaineenvaihdunnan häiriöt ovat yleisiä sydäninfarktipotilailla.»B tai aivoinfarkti «Glukoosiaineenvaihdunnan häiriöt ovat yleisiä aivoinfarktipotilailla.»C.
- Ruotsalaisessa tutkimuksessa diabeteksen ja heikentyneen glukoosinsiedon esiintyvyys oli suuri vielä 3 kuukautta akuutin infarktin jälkeen «Norhammar A, Tenerz A, Nilsson G ym. Glucose metab...»54, «Bartnik M, Malmberg K, Hamsten A ym. Abnormal gluc...»55, «Bartnik M, Malmberg K, Norhammar A ym. Newly detec...»56, «Bartnik M, Rydén L, Ferrari R ym. The prevalence o...»57, «Gray CS, Scott JF, French JM ym. Prevalence and pr...»58, «Vancheri F, Curcio M, Burgio A ym. Impaired glucos...»59.
- Diabeteksen riskin arvioimiseksi ja riskiryhmien löytämiseksi suositellaan Suomessa
kehitettyä diabetesriskitestiä. Ks. Suomen Diabetesliiton verkkosivut «http://www.diabetes.fi/diabetestietoa/diabeteksen_ehkaisy/riskitesti/»6, «Lindström J, Tuomilehto J. The diabetes risk score...»50.
- Vaihtoehtoisesti voidaan selvittää kuvassa «Esimerkki diabeteksen seulontamalliksi»5 esitetyt riskitekijät.
- Ikäryhmätarkastuksiin suositellaan omaehtoista riskitestausta.
- Riskitestin jatkoselvittelyihin johtavaa pisterajaa tulee tarkistaa käytettävissä olevien kokonaisresurssien mukaan (15 pistettä = suuri tai erittäin suuri diabeteksen riski, 12–14 pistettä = kohtalainen diabeteksen riski).
- Seulonnan ohella tulee kehittää seuranta- ja interventiostrategioita (esim. raskausdiabeteksessa 5 vuoden diabetesriski on erittäin suuri).
- Joillain etnisillä ryhmillä, kuten afrikkalais- ja aasialaistaustaisilla sekä monilla alkuperäisväestöillä, on huomattavan suuri diabetesriski.
- Henkilöillä, joilla on vakavia mielenterveyden häiriöitä, erityisesti skitsofreniaa,
esiintyy merkittävästi enemmän tyypin 2 diabetesta «Suvisaari J, Perälä J, Saarni SI ym. Type 2 diabet...»60.
- Skitsofreniaa sairastavia (potilaita, joilla on epätyypillinen antipsykoottinen lääkitys) tulee seurata vuosittain tyypin 2 diabeteksen kehittymisen riskin vuoksi «American Diabetes Association. 6. Glycemic Targets...»5, «Young-Hyman D, de Groot M, Hill-Briggs F ym. Psych...»61.

Esimerkki diabeteksen seulontamalliksi.
Kirjallisuutta: Lindström J ym. Diabetes Care 2003;26:725-31, Lyssenko V ym. Diabetes 2005;54:166-74, Tirosh A ym. N Engl J Med 2005;353:1454-62
Hoito
- Diabeetikon hoidon tavoitteet glukoositasapainon, lipidien ja verenpaineen osalta esitetään taulukossa «Diabeetikon hoidon yleiset tavoitteet glukoositasapainon, lipidien ja verenpaineen osalta....»2.
Mittari | Tavoite | Huomioitavaa |
---|---|---|
HbA1c-pitoisuus (mmol/mol, %) | Alle 53 (7,0 %) | Ellei vakavia hypoglykemioita (yksilöllinen tavoiteasettelu; ks. kohta Hoidon yleiset tavoitteet) |
Glukoosipitoisuuden paastoarvo (mmol/l) | Alle 7 | Omamittauksissa pääsääntöinen taso |
Aterian jälkeinen glukoosipitoisuus (noin 2 tuntia ateriasta) (mmol/l) | Alle 10 | Omamittauksissa pääsääntöinen taso |
LDL-kolesterolipitoisuus (mmol/l) | Alle 2,5 | Kaikilla diabeetikoilla |
Alle 1,8 tai ≥ 50 %:n vähenemä lähtöarvosta | Diabeetikoilla, joilla on valtimosairaus, mikrovaskulaarikomplikaatioita tai muita valtimosairauden riskitekijöitä | |
Verenpaine (mmHg) | Alle 140/80 |
Hoidon yleiset tavoitteet
- Hoidon ja omahoidon ohjauksen tavoitteina ovat mahdollisimman hyvä ja normaalin pituinen elämä, komplikaatioiden välttäminen sekä sujuva arki ilman kohtuuttomia rajoituksia.
- Konkreettisina tavoitteina ovat oireettomuus ja mahdollisimman normaalin verenglukoositason ylläpitäminen (liian suurten ja liian pienten verenglukoosiarvojen ja liiallisten verenglukoosin vaihteluiden, "vuoristoradan", välttäminen).
- Hoidon tavoitteet määritetään yksilöllisesti niin, että huomioidaan potilaan elämäntilanne
ja omahoidon voimavarat.
- Yksilölliset tavoitteet voivat olla tiukempia tai väljempiä kuin yleiset tavoitteet.
- Yksilölliset tavoitteet perusteluineen kirjataan hoitosuunnitelmaan.
- Suunnittelussa on otettava huomioon omahoidon ja hoidossa jaksamisen tuki. Ks. kohdat Hoidonohjaus «A6»6 sekä Psykososiaalinen tuki «A7»7. Diabeetikolla tulee olla selkeät numeeriset ja toiminnalliset omahoitotavoitteet (esim. mittausten määrä ja ajankohta, hypoglykemiakynnyksen korjautuminen; ks. lisätietoa aiheesta «Diabeetikon hoidonohjauksen järjestäminen, toteutus ja sisältö»2).
- Glukoositasapaino:
- Yleinen HbA1c-tavoite on alle 53 mmol/mol (7,0 %) lääke- tai insuliinihoidon aikana (tai yksilöllinen tavoite).
- Plasman glukoosipitoisuuden paastoarvo on omamittauksissa pääsääntöisesti alle 7 mmol/l (tai yksilöllinen tavoite).
- Aterianjälkeinen (2 tuntia) glukoosipitoisuus on omamittauksissa pääsääntöisesti alle 8–10 mmol/l.
- LDL-kolesterolipitoisuus alle 2,5 mmol/l:
- Tavoitteeseen pyritään elintapamuutosten ja tarvittaessa lääkehoidon avulla «Sekä tyypin 1 että tyypin 2 diabeetikoilla tulee pyrkiä pienempään LDL-kolesteroliarvoon kuin 2,5 mmol/l elintapojen ja tarvittaessa statiinin avulla.»A, «Perk J, De Backer G, Gohlke H ym. European Guideli...»62.
- LDL-tavoite on alle 1,8 mmol/l tai vähintään 50 %:n pienenemä lähtöarvosta statiinihoidon avulla, jos potilaalla on todettu sepelvaltimotauti, aivovaltimotauti, perifeerinen valtimotauti tai mikrovaskulaarikomplikaatioita (esim. mikroalbuminuria) tai muita verisuonitaudin riskitekijöitä «Diabeetikoilla, joilla on sepelvaltimotauti, aivovaltimotauti tai perifeerinen valtimotauti (mukaan lukien aortan ateroskleroottinen aneurysma), on järkevää pyrkiä pienempään LDL-kolesteroliarvoon kuin 1,8 mmol/l ja käyttää statiinia kolesteroliarvoista riippumatta, ellei statiinille ole vasta-aihetta. LDL-arvolle ei käytännössä ole alarajaa.»B, «Perk J, De Backer G, Gohlke H ym. European Guideli...»62.
- Verenpaine:
- Verenpaineen yleinen hoitotavoite diabeetikoilla on < 140/80 mmHg «Perk J, De Backer G, Gohlke H ym. European Guideli...»62, «American Diabetes Association. Standards of medica...»63. Ks. Käypä hoito -suositus Kohonnut verenpaine «Kohonnut verenpaine»14.
- Ruokavalio:
- Tavoitteena on ruokavalio, joka on edullinen glukoositasapainon ja painonhallinnan kannalta ja joka pienentää valtimosairauksien riskiä. Ks. kohta Ruokavalio diabeteksen hoidossa «A8»8. Painonhallinta on keskeistä tyypin 2 diabeteksessa mutta enemmän myös muissa diabetesmuodoissa. Ks. Käypä hoito -suositus Lihavuus (aikuiset) «Lihavuus (lapset, nuoret ja aikuiset)»12.
- Painonhallinnan osalta asetetaan yksilölliset tavoitteet.
- Yleensä 5 %:n painonlasku vaikuttaa myönteisesti glukoositasapainoon.
- Lihavuuden leikkaushoitoa voidaan yksilöllisesti harkita tyypin 2 diabeetikolla, jos potilaan BMI on 30–35 kg/m2 tai enemmän eikä konservatiivinen lihavuuden hoito ei ole tuottanut riittävää tulosta, erityisesti jos glukoositaso ei ole tavoitteiden mukainen «Lihavuusleikkauksen vaikuttavuus diabetekseen ja painoon on ilmeisesti samankaltainen potilailla, joiden painoindeksi on 30–35 kg/m², kuin potilailla, joiden painoindeksi on yli 35 kg/m².»B. Ks. Käypä hoito -suositus Lihavuus (aikuiset) «Lihavuus (lapset, nuoret ja aikuiset)»12.
- Lihavuusleikkaus vähentää tyypin 2 diabeteksen lääkehoidon tarvetta etenkin 2 ensimmäisen vuoden aikana. Ks. Käypä hoito -suositus Lihavuus (aikuiset) «Lihavuus (lapset, nuoret ja aikuiset)»12, «Mingrone G, Panunzi S, De Gaetano A ym. Bariatric ...»64, «Schauer PR, Kashyap SR, Wolski K ym. Bariatric sur...»65.
- Diabeetikon hoitotasapainon seurantaa tulee jatkaa leikkauksen jälkeen, vaikka lääkityksen tarve väistyisi.
- Liikunta:
- Säännöllinen liikunta on oleellinen osa hoitoa erityisesti tyypin 2 diabeteksessa.
- Lääkkeillä ei voida korvata liikunnan laaja-alaista vaikutusta.
- Liikunta lisää diabetestyypistä riippumatta insuliiniherkkyyttä, pienentää plasman glukoosipitoisuuden paastoarvoa ja alentaa verenpainetta.
- Diabeteslääkityksen tulee sallia liikunnan harrastaminen ongelmitta.
- Ks. Käypä hoito -suositus Liikunta «Liikunta»13 ja tämän suosituksen kohta Liikunta «A9»9.
- Tupakointi:
- Tupakoinnin lopettaminen on osa diabeteksen hoitoa. Ks. Käypä hoito -suositus Tupakkariippuvuus ja tupakasta vieroitus «Tupakka- ja nikotiiniriippuvuuden ehkäisy ja hoito»18 ja tämän suosituksen kohta Tupakka ja päihteet «A10»10.
- Alkoholinkäyttö:
- Alkoholinkäytön tarkastelu kokonaisuuden kannalta on tarpeen (ks. Käypä hoito -suositus
Alkoholiongelmaisen hoito «Alkoholiongelmaisen hoito»7 ja tämän suosituksen kohta Alkoholi «A11»11), koska:
- alkoholi sisältää merkittävästi energiaa
- alkoholinkäyttö altistaa hypoglykemialle ja voi komplisoida insuliinihoidon toteuttamista
- runsas alkoholinkäyttö nostaa verenpainetta.
- Alkoholinkäytön tarkastelu kokonaisuuden kannalta on tarpeen (ks. Käypä hoito -suositus
Alkoholiongelmaisen hoito «Alkoholiongelmaisen hoito»7 ja tämän suosituksen kohta Alkoholi «A11»11), koska:
Seurantakäynnit (lääkärin tai diabeteksen hoitoon perehtyneet hoitajan vastaanotto)
- Seurantakäynnit sovitaan yksilöllisesti siten, että otetaan huomioon muun muassa diabeteksen kesto, hoitotapa ja diabeetikon ikä ja muut sairaudet.
- Kerran vuodessa tulee tehdä kattavampi tarkastus ja arvioida diabeetikon tuen ja ohjauksen tarpeita.
- Diabeettisen retinopatian «Diabeettinen retinopatia»10 ja munuaistaudin «Diabeteksen munuaistauti»8 sekä raskausdiabeteksen «Raskausdiabetes»15 hoidosta on annettu tarkemmat ohjeet omissa Käypä hoito -suosituksissaan.
6–12 kuukauden välein | Vuosittain | 1–3 vuoden välein |
---|---|---|
Omahoidon toteutuminen ja haasteet, mieliala, hoidossa jaksaminen | P-Krea, laskennallinen glomerulusten suodatusnopeus (eGFR) | S-ALAT |
HbA1c-pitoisuus | Mikroalbuminuria | Lipidit |
Hypoglykemiat (glukoosipitoisuus, joka aiheuttaa oireita), ketoasidoosit | Jalkojen kunto | Silmänpohjakuvaus ja näkökyky |
Paino, liikunta, ruokailutottumukset, elintavat | Suun ja hampaiston terveys | Aikuisilla EKG ja fyysisen suorituskyky |
Verenpaineen taso kotimittauksissa | Verenpaineen mittaus ja sykkeen tunnustelu | |
Pistospaikat | PVK | |
Jalkojen tutkiminen (riskijalat) | P-K ja Na verenpainelääkitystä käyttäviltä | |
Ajoterveys | ||
Seuraavat tutkimukset otetaan tarvittaessa: TSH 5 vuoden välein ja potilailta, joilla on hypoglykemioita Keliakiavasta-aineet kaikilta tyypin 1 diabeetikoilta diagnoosivaiheessa ja 5 vuoden välein 20. ikävuoteen asti ja myöhemmin, jos potilaalla on keliakiaan sopivia vatsaoireita tai anemia. S-Korsol tyypin 1 diabeetikolta, jolla epäillään Addisonin tautia (selittämätön laihtuminen tai hypoglykemiataipumus, hyperpigmentaatio, pahoinvointi, hyperkalemia, hyponatremia, joka ei selity hyperglykemialla). |
Hyperglykemian hoito
- Hyperglykemian hoidon tavoitteina ovat oireettomuus sekä akuuttien ja kroonisten komplikaatioiden kehittymisen ehkäisy.
- Epätarkkaa jakoa diabeteksen alaryhmiin ei voida pitää hoidon valinnan ainoana perustana. Diabeteksen luonne saattaa muuttua vuosien kuluessa (kuvat «Diabeteksen etiologisten alaryhmien ja glykemian vaiheiden jakautuminen»1, «Diabeteksen eteneminen»2, «Patofysiologialtaan erilaisten diabetestyyppien sijoittuminen insuliinin tuotannon ja insuliiniresistenssin suhteelliselle asteikolle»3).
- Elintapamuutokset ovat hyperglykemian hoidon kulmakivi tyypin 2 diabeteksessa.
- Elintapamuutosten lisäksi metformiinilääkitys suositellaan aloitettavaksi diabeteksen diagnoosivaiheessa tyypin 2 diabeteksessa, ellei sille ole vasta-aiheita «Heti diabetesdiagnoosin jälkeen aloitettu lääkehoito johtaa dieettihoitoa parempaan glukoositasapainoon diagnoosia seuraavien vuosien aikana.»A.
- Glukoositasapainon parantaminen estää sekä mikro- että makrovaskulaarikomplikaatioiden ilmaantumista keskimäärin 6,5–10 vuoden seurannassa «Intensive blood-glucose control with sulphonylurea...»66, «Effect of intensive blood-glucose control with met...»67, «Diabetes Control and Complications Trial Research ...»68, «Nathan DM, Cleary PA, Backlund JY ym. Intensive di...»69.
- Hyperglykemian tehokas hoito diabeteksen varhaisvaiheessa saattaa vähentää sydän- ja verisuonitauteihin sairastumista pitkällä aikavälillä «Hyperglykemian tehokas hoito diabeteksen varhaisvaiheessa saattaa vähentää sydän- ja verisuonisairastuvuutta pitkällä aikavälillä.»C.
- Hyperglykemian hoito ja tavoitteen mukainen glukoositasapaino suojaavat myös pitkään jatkuneen hyperglykemian mahdollisilta kognitiivisilta vaikutuksilta (muisti, keskittyminen, aloitekyky), väsymykseltä ja vaikutuksilta mielialaan.
- Pitkään tyypin 2 diabetesta sairastaneilla hyperglykemian tehohoito, jonka pyrkimyksenä on lähes normaali HbA1c-pitoisuus, ei vähennä sydän- ja verisuonitautien ilmaantuvuutta «Hyperglykemian tehostettu hoito pyrkimyksenä lähes normaali glykohemoglobiini pitkään tyypin 2 diabetesta sairastavilla potilailla ei vähennä sydän- ja verisuonitautien ilmaantuvuutta.»A.
- Hoito räätälöidään yksilöllisesti elämäntilanteeseen sopivaksi.
- Hypoglykemiaa aiheuttavien lääkkeiden (insuliini, sulfonyyliureat ja glinidit) annoksiin ja yhteensovittamiseen ruokailun ja liikunnan kanssa on kiinnitettävä erityistä huomiota ikääntyneillä.
- Hyperglykemian hoidon valinta esitetään interaktiivisessa hoitokaaviossa. Avaa kaavio tästä linkistä «http://www.terveysportti.fi/xmedia/hoi/diabeteskaavio/varhainen_diabetes.html»1.
- Aikuisten tyypin 2 diabeetikoiden lyhyen aikavälin riski sairastua sydän- ja verisuonitauteihin tai menehtyä ei merkittävästi eronnut eri hyperglykemialääkeaineryhmiä käyttävien välillä «Tyypin 2 diabetesta sairastavien aikuisten lyhyen aikavälin sydän- ja verisuonisairausriski tai kuolleisuusriski ei merkittävästi eronnut eri hyperglykemialääkeaineryhmiä käyttävien välillä.»B.
- Niillä tyypin 2 diabeetikoilla, joilla on suuri sydän- ja verisuonitapahtumien riski
ja suboptimaalinen glykemiataso, empagliflotsiinin «Tyypin 2 diabetesta sairastavilla potilailla, joilla on korkea kardiovaskulaaririski, empagliflotsiinin lisääminen muuhun glykemialääkitykseen näyttää vähentävän vaikeiden kardiovaskulaaritapahtumien riskiä, mukaan lukien kardiovaskulaarikuolema.»B, liraglutidin «Tyypin 2 diabetesta sairastavilla, joilla on korkea kardiovaskulaaririski, liraglutidin lisääminen glykemialääkitykseen näyttää vähentävän vaikeiden kardiovaskulaaritapahtumien riskiä, mukaan lukien kardiovaskulaarikuolema.»B tai semaglutidin «Tyypin 2 diabetestaa sairastavilla, joilla on korkea kardiovaskulaaririski ja suboptimaalinen glykemiataso, semaglutidin lisääminen muuhun glykemialääkitykseen näyttää vähentävän vaikeiden kardiovaskulaaritapahtumien riskiä.»C lisääminen muuhun glykemialääkitykseen näyttää kuitenkin pienentävän vaikeiden sydän-
ja verisuonitapahtumien riskiä.
- Eksenatidin lisääminen ei näyttäisi pienentävän riskiä «Among patients with Type 2 Diabetes and high cardiovascular risk adding extended-release exenatide as compared to placebo does not seem to decrease the risk of major cardiovascular events.»C.
- Empagliflotsiinin osalta on esitetty, että kyseessä voisi olla SGLT-2:n estäjien ryhmävaikutus, mutta sitä ei toistaiseksi ole osoitettu muilla tämän ryhmän lääkkeillä «Monami M, Dicembrini I, Mannucci E. Effects of SGL...»70.
- Monoterapiana käytettynä metformiini pienensi HbA1c-pitoisuutta tasoa paremmin kuin sulfonyyliurea-, tiatsolidiinidioni-, DPP-4:n estäjä- ja alfaglukosidaasin estäjävalmisteet tyypin 2 diabeetikoilla «Monoterapiana käytettynä metformiini laski HbA1c-tasoa paremmin kuin sulfonyyliurea-, tiotsolidiinidioni-, DPP-4-estäjä- ja alfaglukosidaasi-estäjä-valmisteet tyypin 2 diabeetikoilla.»B.
- Yhdistettynä metformiiniin sulfonyyliurea-, tiatsolidiinidioni-, DPP-4:n estäjä- ja alfaglukosidaasin estäjävalmisteiden teho HbA1c-pitoisuuden pienenemisessä oli samanlainen tyypin 2 diabeetikoilla «Yhdistettynä metformiiniin sulfonyyliurea-, tiotsolidiinidioni-, DPP-4-estäjä- ja alfaglukosidaasi-estäjä-valmisteiden teho HbA1c-tason laskussa oli samanlainen tyypin 2 diabeetikoilla.»B.

Kuva. Hyperglykemian hoidon valinta. Kuva interaktiivisesta kaaviosta.
Diabeteslääkkeet ja insuliinikorvaushoito
Diabeteslääkkeet
- Diabeteslääkkeiden annokset, käyttöaiheet ja yleisimmät haittavaikutukset esitetään taulukossa «Diabeteslääkkeiden ominaisuuksia....»4.
Lääkeryhmä | Lääke | Päiväannos (mg) | Ottokertoja (pv) | Käyttöaihe | Yleisimmät haittavaikutukset |
---|---|---|---|---|---|
Biguanidit | Metformiini | 500–3 000 | 2–3 | Ensisijaislääke hyperglykemian hoitoon | Vatsavaivat, pahoinvointi |
Gliptiinit | Sitagliptiini | 25–100 | 1 | Hyperglykemian hoito | Päänsärky |
Vildaglipitiini | 50–100 | 1–2 | Hyperglykemian hoito | Pahoinvointi | |
Saksagliptiini | 2,5–5 | 1 | Hyperglykemian hoito | Pahoinvointi | |
Linagliptiini | 5 | 1 | Hyperglykemian hoito | Pahoinvointi | |
Alogliptiini | 6,25–25 | 1 | Hyperglykemian hoito | Pahoinvointi | |
Sulfonyyliureat | Glimepiridi | 1–6 | 1 | Hyperglykemian hoito | Hypoglykemia, painon nousu |
Glipitsidi | 2,5–20 | 1–3 | Hyperglykemian hoito | Hypoglykemia, painon nousu | |
Glinidit | Repaglinidi | 0,5–16 | ateriat | Aterian jälkeisen hyperglykemian hoito | Hypoglykemia, painon nousu |
GLP-1-analogit | Liraglutidi | 0,6–1,8 | 1 | Hyperglykemian hoito ylipainoisella diabeetikolla | Alkuvaiheen pahoinvointi |
Eksenatidi | 5–10 µg | 2 | Hyperglykemian hoito ylipainoisella diabeetikolla | Alkuvaiheen pahoinvointi | |
Eksenatidi (pitkävaikutteinen) | 2 | kerran viikossa | Hyperglykemian hoito ylipainoisella diabeetikolla | Alkuvaiheen pahoinvointi | |
Dulaglutidi | 0,75–1,5 | kerran viikossa | Hyperglykemian hoito ylipainoisella diabeetikolla | Alkuvaiheen pahoinvointi | |
Liksisenatidi | 10–20 µg | 1 | Aterian jälkeisen hyperglykemian hoito | Alkuvaiheen pahoinvointi | |
SGLT-2:n estäjät | Dapagliflotsiini | 10 | 1 | Hyperglykemian hoito | Genitaali- ja virtsainfektiot |
Empagliflotsiini | 10–25 | 1 | Hyperglykemian hoito | Genitaali- ja virtsatieinfektiot | |
Glitatsonit | Pioglitatsoni | 15–45 | 1 | Hyperglykemian hoito | Turvotus, anemia |
Metformiini
- Metformiinia käsitellään tarkemmin lisätietoaineistossa «Metformiini diabeteksen hoidossa»6. Sen päävaikutus on maksan glukoosintuotannon vähentäminen.
- Metformiinia suositellaan tyypin 2 diabeteksen ensimmäiseksi lääkkeeksi «Metformiinihoito tulisi aloittaa ensimmäiseksi lääkkeeksi tyypin 2 diabeteksessa.»B ja aloitettavaksi diagnoosivaiheessa.
- Metformiini ei aiheuta hypoglykemiaa yksinään tai yhdistettynä glitatsoniin, GLP-1-analogeihin
tai DPP-4:n tai SGLT-2:n estäjiin.
- Metformiinihoito ei käyttöaiheiden mukaan toteutettuna suurenna maitohappoasidoosin riskiä muuhun diabeteksen lääkehoitoon verrattuna «Salpeter S, Greyber E, Pasternak G ym. Risk of fat...»71.
- Munuaisten vajaatoiminnassa, hypoksemiassa tai runsaan alkoholinkäytön yhteydessä metformiinin kertyminen elimistöön voi altistaa laktaattiasidoosille.
- Erityisesti tulee huomioida vanhukset, sydämen vajaatoimintaa sairastavat, alkoholin suurkuluttajat ja kuivumiselle altistavat tilanteet, kuten gastroenteriitti.
- Lääke ei ole nefrotoksinen. Se poistuu lähinnä munuaisten kautta ja on valmisteyhteenvedon
mukaan vasta-aiheinen munuaisten merkittävässä vajaatoiminnassa (eGFR < 60 ml/min/1,73
m2), joskin sitä voidaan käyttää pienempänä annoksena eGFR-tasoilla 30–60 ml/min/1,73
m2.
- Metformiinin yleisimpiä haittavaikutuksia ovat gastrointestinaaliset oireet, jotka
liittyvät hoidon aloitukseen ja ovat useimmiten tilapäisiä.
- Gastrointestinaalisia haittavaikutuksia voidaan minimoida ottamalla metformiini aterioiden jälkeen.
- Metformiinin yleisimpiä haittavaikutuksia ovat gastrointestinaaliset oireet, jotka
liittyvät hoidon aloitukseen ja ovat useimmiten tilapäisiä.
- Pitkäaikaiskäyttöön voi liittyä B12-vitamiinipitoisuuden annoksesta riippuvainen pieneneminen «Metformiini vähentää B12-vitamiinin tasoja annosriippuvaisesti»B. B12-vitamiinipitoisuus tulee tarkistaa 3–5 vuoden välein. Tarvittaessa aloitetaan substituutio tablettihoidolla (tarpeen mukaan pistoshoito).
DPP-4:n estäjät eli gliptiinit
- Gliptiinit suurentavat elimistön tuottamien suolistohormonien GLP-1:n ja GIP:n pitoisuutta estämällä niitä hajottavaa DPP-4-entsyymiä.
- Gliptiinit parantavat glukoosista riippuvaista insuliinineritystä ja sopivat aterianjälkeisen hyperglykemian hoitoon.
- Suomessa ovat käytössä alogliptiini, linagliptiini, saksagliptiini, sitagliptiini ja vildagliptiini.
- Gliptiinit ovat kohtalaisen tehokkaita ja turvallisia, eikä niiden käyttöön liity hypoglykemian riskiä.
- Gliptiinit sopivat yhdistettäviksi kaikkien oraalisten diabeteslääkkeiden kanssa.
- Linagliptiiniannosta ei tarvitse säätää munuaisten tai maksan vajaatoiminnassa.
- Saksagliptiiniä, sitagliptiiniä, vildagliptiiniä ja alogliptiiniä voidaan käyttää pienennettynä annoksena myös munuaisten vajaatoiminnassa.
- Saksagliptiini «Scirica BM, Bhatt DL, Braunwald E ym. Saxagliptin ...»72, alogliptiini «White WB, Cannon CP, Heller SR ym. Alogliptin afte...»73 ja sitagliptiini «Green JB, Bethel MA, Armstrong PW ym. Effect of Si...»74 yhdistettyinä muuhun tyypin 2 diabeteksen lääkehoitoon eivät lisänneet tai vähentäneet merkitsevästi sydän- ja verisuonitapahtumia, mutta saksagliptiini ja alogliptiini lisäsivät sydämen vajaatoiminnasta johtuvia sairaalahoitoja (20–25 %).
Sulfonyyliureat
- Sulfonyyliureat salpaavat haiman beetasolujen kaliumkanavia, mikä aiheuttaa insuliinin vapautumisen verenkiertoon.
- Plasman glukoosipitoisuutta pienentävä vaikutus ilmenee nopeasti ja usein jo aloituspäivänä.
- Sulfonyyliureat lisäävät insuliinineritystä veren glukoosipitoisuudesta riippumatta ja voivat siten aiheuttaa hypoglykemiaa ja painonnousua.
- Sulfonyyliureoita ei suositella käytettäväksi yksinään ensisijaislääkkeenä ilman erityissyytä. Tällainen voi olla esimerkiksi MODY-diabetes tai neonataalidiabetes.
- Sulfonyyliureoiden teho voi hiipua tyypin 2 diabeetikoilla 1–2 vuoden jälkeen. Pitkäaikaiskäytössä lääkityksen teho tulee tarkistaa parin vuoden välein. Ks. lisätietoa aiheesta «Sulfonyyliureat diabeteksen hoidossa»7.
Glinidit eli meglinitidit
- Glinidit salpaavat sulfonyyliureoiden tapaan haiman beetasolujen kaliumkanavia ja lisäävät siten insuliinineritystä.
- Suomessa on käytössä repaglinidi.
- Glinidit otetaan aterian yhteydessä.
- Glinidien glykeemisen tehon säilymisestä pitkäaikaisessa hoidossa ei ole näyttöä.
- Lyhytvaikutteisuudestaan huolimatta glinidit voivat aiheuttaa painonnousua ja hypoglykemiaa,
ja niiden vaikutus saattaa kestää yli 3 tuntia.
- Insuliiniherkillä MODY-diabeetikoilla glinidi on lyhytvaikutteisuutensa vuoksi hyvä vaihtoehto.
- Ks. lisätietoa aiheesta «Glinidit eli metiglinidit diabeteksen hoidossa»8.
GLP-1-analogit
- GLP-1-reseptorin kautta vaikuttavien GLP-1-analogien hajoaminen elimistössä on luontaista GLP1-peptidiä selvästi hitaampaa.
- Suomessa ovat käytössä lyhytvaikutteiset eksenatidi ja liksisenatidi sekä pitkävaikutteiset dulaglutidi, eksenatidi ja liraglutidi. Ks. lisätietoa dulaglutidista «Dulaglutidi»9, eksenatidista «Eksenatidi»10 ja liraglutidista «Liraglutidi»11.
- GLP-1-analogit parantavat glukoosista riippuvaista insuliinineritystä ja pienentävät suurentunutta glukagonipitoisuutta, joten ne sopivat aterianjälkeisen hyperglykemian hoitoon. Pitkävaikutteiset GLP-1-analogit sopivat myös paastohyperglykemian hoitoon.
- Lisähyötynä on painonlasku, joka noin kolmasosalla voi olla huomattava.
- Yleisin haittavaikutus on hoidon alkuun painottuva pahoinvointi, jota voidaan vähentää suurentamalla annoskokoa asteittain varsinaiseen hoitoannokseen ja pienentämällä metformiiniannosta alle 2 g/vrk.
- Lyhytvaikutteiset GLP-1-analogit aiheuttavat jonkin verran enemmän pahoinvointia kuin pitkävaikutteiset.
- GLP-1-analogit annostellaan vakioannoksina ihonalaisin pistoksin.
- GLP-1-analogien pitkäaikaisesta käytöstä ei ole vielä laajaa kokemusta.
SGLT-2:n estäjät
- Suomessa ovat käytössä dapagliflotsiini ja empagliflotsiini, jotka ovat selektiivisiä natriumglukoosikuljettajaproteiini 2:n (SGLT-2) estäjiä. Ks. lisätietoa dapaglifotsiinista «Dapagliflotsiini diabeteksen hoidossa»12 ja empaglifotsiinista «Empagliflotsiini»13.
- SGLT-2:n estäjät lisäävät glukoosin erittymistä virtsaan (keskimäärin 70 g/vrk, mikä vastaa 280:tä kcal/vrk). Ne lisäävät myös glukoneogeneesia stimuloimalla glukagonin eritystä «Bonner C, Kerr-Conte J, Gmyr V ym. Inhibition of t...»75.
- SGLT-2:n estäjät pienentävät sekä aterianjälkeistä glukoosipitoisuutta että glukoosipitoisuuden paastoarvoa, eivätkä ne yksinään käytettyinä aiheuta hypoglykemiaa.
- SGLT-2:n estäjät laskevat painoa keskimäärin noin 1–2 kg.
- SGLT-2:n estäjiä voidaan käyttää monoterapiana tai yhdistettynä muihin glukoosipitoisuutta pienentäviin lääkkeisiin, myös insuliiniin (pioglitatsoni pois luettuna; yhteiskäyttöä GLP-1-analogien kanssa ei ole tutkittu).
- SGLT-2:n estäjät lisäävät virtsatie- ja genitaali-infektioiden määrää ja voivat suurentaa LDL-kolesterolipitoisuutta «Fioretto P, Giaccari A, Sesti G. Efficacy and safe...»76.
- FDA on julkaissut varoituksen SGLT-2:n estäjähoitoon liittyneistä lähes normoglykeemisistä ketoasidoositapauksista myös tyypin 2 diabeetikoilla. Valmisteilla ei ole käyttöaihetta insuliininpuutosdiabeteksessa, ja ne suurentavat ketoasidoosiriskiä myös tyypin 1 diabeteksessa. Ks. lisätietoa SGLT-2:n estäjistä ja ketoasidoosista «SGLT2 estäjä ja ketoasidoosi»14.
- Munuaisten vajaatoiminnassa (eGFR < 60 ml/min/1,73 m2) dapagliflotsiini ei sovi käytettäväksi mutta empagliflotsiinia voidaan käyttää 10 mg x 1:n annoksena, jos eGFR on 45–60 ml/min/1,73 m2.
- Empagliflotsiini yhdistettynä muuhun diabeteslääkitykseen vähensi lumeeseen verrattuna 3 vuoden seurantatutkimuksessa merkitsevästi primaarisia päätetapahtumia (sydän- ja verisuonitautikuolleisuus, ei-fataali sydäninfarkti, ei-fataali aivohalvaus) ja lisäksi myös sairaalahoitoon johtanutta sydämen vajaatoimintaa ja kokonaiskuolleisuutta «Zinman B, Wanner C, Lachin JM ym. Empagliflozin, C...»77. Ks. lisätietoa aiheesta «Empagliflotsiini»13.
Insuliiniherkisteet eli glitatsonit
- Insuliiniherkisteiden päävaikutus kohdistuu rasvasoluihin, ja ne herkistävät useita kudoksia insuliinin vaikutuksille.
- Plasman glukoosipitoisuutta pienentävä vaikutus ilmaantuu hitaasti, ja hoidon tehoa kannattaa arvioida 3–6 kuukauden päästä.
- Glitatsonit eivät aiheuta hypoglykemiaa.
- Glitatsonit yleensä lisäävät elimistön nestemäärää. Nesteretentio ilmenee joskus nopeasti
muutamassa päivässä.
- Glitatsonilääkitystä pitäisi välttää, jos potilailla on sydämen vajaatoiminta.
- Suomessa glitatsoneista on markkinoilla vain pioglitatsoni.
- Pioglitatsonihoidosta ei ole voitu osoittaa olevan kiistatonta hyötyä sydän- ja verisuonitapahtumien estossa, jos se aloitetaan jo vakavan sydänsairauden saaneille tyypin 2 diabeetikoille «Dormandy JA, Charbonnel B, Eckland DJ ym. Secondar...»78.
- Glitatsoneihin on liitetty seuraavia haittavaikutuksia:
- painonnousu
- sydämen vajaatoiminnan paheneminen
- nesteretention paheneminen erityisesti yhteiskäytössä insuliinin kanssa
- luunmurtumariskin suureneminen naisilla
- anemia
- Basedowin taudin silmäoireyhtymän mahdollinen paheneminen
- makulaturvotus.
Insuliini
- Insuliinihoito on aiheellinen
- aina tyypin 1 diabeteksessa ja muussa vaikeassa insuliinin puutteessa (esim. haimanpoiston tai vaikeiden haimatulehdusten jälkeinen diabetes ja jotkin MODY-muodot, kuten HNF1B-, WFS1- ja INS-diabetes). Ks. Käypä hoito -suosituksen Insuliininpuutosdiabetes kohta Insuliinihoito insuliininpuutosdiabeteksessa «Insuliininpuutosdiabetes»5.
- tyypin 2 diabeteksessa vaikeutuneen hyperglykemian hallinnassa tai potilailla, joilla
esiintyy viitteitä insuliinin puutteesta.
- Insuliinin eritystä voi selvittää C-peptidin ja samanaikaisen verenglukoosin mittaamisella. Ks. kappaleesta Diabetestyypin diagnoosi kohta C-peptidin mittaus «A15»12.
- Insuliinihoito on aiheellinen myös tilapäisenä ensilinjan hoitona, jos hyperglykemia aiheuttaa merkittäviä oireita tyypin 2 diabeteksessa.
- Insuliiniresistenssiä aiheuttavat tilat (pitkäaikainen hyperglykemia, vakava tulehdus tai muu akuutti sairaus, kirurgiset toimenpiteet, kortisonihoito ja raskaus) lisäävät insuliinin tarvetta kaikilla diabeetikoilla. Ne voivat väliaikaisesti lisätä insuliinin tarvetta myös muutoin ei-insuliinihoitoisessa tyypin 2 diabeteksessa niin, että insuliinihoitoa tarvitaan.
- Insuliinihoidon aloituksen tarkistuslista lisätietoaineistossa «Insuliinihoidon aloituksen tarkistuslista»15.
- Ateria- ja korjausinsuliinin annostelussa voi hyödyntää annoslaskuria. Ks. lisätietoa aiheesta «Verenglukoosimittarin annoslaskuri ja monipistoshoito»16.
Insuliinivalmisteet
- Pikavaikutteiset insuliinianalogit:
- Aspart-, glulis- ja lisproinsuliinien vaikutus alkaa 10–20 min kuluessa. Huippuvaikutus tulee 1–2 tunnin kohdalla ja vaikutus kestää 3–5 tuntia.
- Pikavaikutteisia insuliinianalogeja käytetään ateriainsuliinina ja tilapäisesti veren suuren glukoosipitoisuuden korjaamiseen sekä ainoana insuliinina insuliinipumpussa.
- Aspart-insuliinista tuli vuonna 2017 käyttöön myös nopeampivaikutteinen fiasp-muoto, joka annostellaan 0–2 minuuttia ennen ateriaa tai korkeintaan 20 minuuttia aterian jälkeen. Muut ateriainsuliinit suositellaan annosteltavaksi veren glukoosipitoisuuden ja ruoan tyypin mukaan 0–20 minuuttia ennen ruokailua.
- Lyhytvaikutteiset ihmisinsuliinit:
- Aiemmin käytettiin ateria- ja korjausinsuliinina, mutta pikavaikutteiset insuliinianalogit ovat käytännössä syrjäyttäneet ne.
- Lyhytvaikutteisen insuliinin vaikutus alkaa noin puolen tunnin kuluessa, ja se kestää
5–8 tuntia.
- Lyhytvaikutteisen insuliinin vaikutus alkaa liian hitaasti ja kestää liian kauan, jotta se vastaisi tavanomaisen aterian veren glukoosipitoisuutta suurentavaa vaikutusta.
- Lyhytvaikutteisen insuliinin annoksen suurentaminen pidentää sen vaikutusaikaa ja altistaa hypoglykemialle.
- Keskipitkävaikutteinen NPH-insuliini (Neutral Protamin Hagedorn):
- Ei käytetä enää insuliininpuutosdiabeteksessa kuin poikkeustapauksessa (esimerkiksi kortisonihoidon yhteydessä).
- Vaikutusaika alkaa 0,5–1 tunnin kuluessa ja kestää annoksen mukaan noin 12–20
tuntia.
- NPH-insuliinin imeytymisessä ja vaikutuksen ennakoitavuudessa on suurempaa vaihtelua ja suurempi hypoglykemian riski kuin pitkävaikutteisilla insuliinianalogeilla «American Diabetes Association. 6. Glycemic Targets...»5, «Chiang JL, Kirkman MS, Laffel LM ym. Type 1 diabet...»79.
- NPH-insuliini pitää sekoittaa huolellisesti ennen jokaista pistosta.
- NPH-insuliinin huippuvaikutus on noin 4–12 tuntia pistämisestä, jolloin hypoglykemiariski
on suuri.
- Jos aamulla pistetään NPH-insuliinia, lounaan myöhästyminen johtaa herkästi hypoglykemiaan ja iltapäivällä tarvitaan välipalaa. Vastaavasti illalla pistetty NPH-insuliini altistaa yölliselle hypoglykemialle.
- Pitkävaikutteiset insuliinianalogit:
- Detemir-insuliinin vaikutusaika kestää annoksen mukaan noin 12–24 tuntia.
- Insuliininpuutosdiabeteksessa detemir-insuliini annostellaan yleensä kahdesti päivässä
– aamulla tai aamupäivällä ja illalla –, jotta vaikutus kestää koko
vuorokauden.
- Kahdesti päivässä annostelu mahdollistaa erilaisen perusinsuliinitason päivällä ja yöllä sekä annoksen muuttamisen liikunnan yhteydessä.
- Tyypin 2 diabeteksessa detemir-insuliini annostellaan 1(–2) kertaa päivässä, useimmiten iltaisin.
- Insuliininpuutosdiabeteksessa detemir-insuliini annostellaan yleensä kahdesti päivässä
– aamulla tai aamupäivällä ja illalla –, jotta vaikutus kestää koko
vuorokauden.
- Glargiini 100:n (100 yks./ml) vaikutusaika on noin 20–30 tuntia.
- Yleensä se annostellaan kerran vuorokaudessa.
- Jos vaikutusaika jää alle 24 tuntia, glargiini 100 annostellaan insuliininpuutosdiabeteksessa 2 kertaa päivässä.
- Detemir-insuliinin vaikutusaika kestää annoksen mukaan noin 12–24 tuntia.
- Ylipitkävaikutteiset insuliinianalogit:
- Glargiini 300:n (300 yks./ml) vaikutusaika on pidempi kuin glargiini 100 -valmisteen.
Se annostellaan kerran vuorokaudessa.
- Monipistoshoidossa Glargiini 300 -valmisteella esiintyy aikuisilla diabeetikoilla vähemmän yöllisiä hypoglykemioita kuin glargiini 100 -valmisteella «Monipistoshoidossa glargiini 300 yks/ml -valmisteella esiintyy aikuisilla diabeetikoilla vähemmän yöllisiä hypoglykemioita kuin glargiini 100 yks/ml -valmisteella.»A.
- Pidempi vaikutus voi olla edullinen potilailla, joilla insuliinin pistosaika vaihtelee.
- Degludekinsuliinin (100 yks./ml ja 200 yks./ml) vaikutus kestää yli 33–42 tuntia.
- Eri vahvuuksien vaikutukset eivät olennaisesti eroa toisistaan.
- Degludekinsuliini annostellaan kerran vuorokaudessa.
- Degludekinsuliinilla yöllisten hypoglykemioiden esiintyvyys on vähäisempää kuin glargiini 100 - tai detemir-insuliineilla «Degludekinsuliinilla yöllisten hypoglykemioiden esiintyvyys on vähäisempää kuin glargiini- 100 ky/ml tai detemirinsuliineilla.»A. Pidempi vaikutus voi olla edullinen potilailla, joilla insuliinin pistosaika vaihtelee.
- Glargiini 300:n (300 yks./ml) vaikutusaika on pidempi kuin glargiini 100 -valmisteen.
Se annostellaan kerran vuorokaudessa.
- Jos insuliinivalmisteelle on saatavilla biosimilaari, lääkkeen määrääjän tulee valita näistä vertailukelpoisista ja vaihtoehtoisista lääkevalmisteista hinnaltaan edullisin, joko alkuperäinen tai biosimilaari. Toisin toimiessaan lääkärin tulee perustella valinta lääketieteellisesti ja merkitä perustelu potilasasiakirjoihin «Sosiaali- ja terveysministeriön asetus lääkkeen mä...»80.
Insuliinihoito ei-insuliininpuutosdiabeteksessa
- Yli 50 % tyypin 2 diabeetikoista tarvitsee jossain vaiheessa insuliinihoitoa «Gought S, Narendran P. Insulin and insulin treatme...»81. Insuliinihoito voidaan toteuttaa tyypin 2 diabeteksessa (tai potilaalla, jolla on
omaa insuliinituotantoa jäljellä)
- perusinsuliinihoidolla
- NPH-insuliini annostellaan yleensä illalla ja pitkä- tai ylipitkävaikutteinen insuliinianalogi kerran päivässä.
- Useimmille sopiva perusinsuliinihoidon aloitusannos on 10 yks. (tai 0,2 yks./kg) illalla nukkumaan mennessä.
- Insuliinin annosta suurennetaan 1–2 kertaa viikossa verenglukoosin aamuarvon perusteella, kunnes se pysyy aamulla tavoitetasolla (useimmilla sopiva tavoitetaso 5–7 mmol/l).
- Ilta-aamumittauksella esimerkiksi kerran viikossa tarkistetaan, että verenglukoosi
on myös nukkumaan mennessä tavoitetasolla, jottei perusinsuliinin määrää kasvateta
liian suureksi.
- Liian suureen perusinsuliinin määrään viittaavat iltatankkauksen tarve, herkästi ilmaantuvat hypoglykemiat, painonnousu ja verenglukoosin pieneneminen ilta-aamumittauksessa yli 2–3 mmol/l.
- Ateriaparimittauksilla 1–3 päivänä viikossa tarkistetaan muun lääkityksen tarvetta perusinsuliinihoidon ohella.
- Jos insuliinihoito aloitetaan kortisonihoidon vuoksi, useimmille sopivin hoito on NPH-insuliinin aamupistos (ks. kohta Erityistilanteet «A16»13).
- ateriainsuliinihoidolla
- Pikavaikutteinen insuliinianalogi otetaan aterialla hiilihydraattien mukaan.
- Jos veren glukoosipitoisuuden voimakkain suureneminen tapahtuu aterioiden jälkeen ja yön aikainen pitoisuus pysyy hallinnassa muulla lääkityksellä.
- monipistoshoidolla
- Monipistoshoitoa voidaan toteuttaa samoilla periaatteilla kuten tyypin 1 diabeetikolla, mutta insuliinin tarve voi insuliiniresistenssiin liittyvästi olla huomattavasti suurempi eli 2–5 yks./10 g hiilihydraattia.
- sekoiteinsuliinihoidolla
- Pika- ja pitkävaikutteisen insuliinianalogin yhdistelmää käytetään, jos päivärytmi ja ruokamäärät ovat suhteellisen vakiot päivästä toiseen.
- Yhdistelmävalmisteita ovat
- lispro 25/75- ja lispro 50/50 -valmisteet, jotka sisältävät 25 % tai 50 % pikavaikutteista lisproinsuliinia ja loput lisproinsuliinin pitkävaikutteista protamiinisuspensiota
- aspart 30/70 -valmiste, joka sisältää 30 % pikavaikutteista aspart-insuliinia ja 70 % aspart-insuliinin pitkävaikutteista protamiinisuspensiota.
- Sekoiteinsuliini voidaan aloittaa tai käyttää vain päivän suurimmalla aterialla tai sillä aterialla, joka suurentaa eniten verenglukoosia.
- Tavanomaisessa hoidossa käytetään sekoiteinsuliinin pistosta aamupalalla ja päivän pääaterialla.
- insuliinipumppuhoidolla (ks. Käypä hoito -suosituksen Insuliininpuutosdiabetes kohta Insuliinipumppuhoito «Insuliininpuutosdiabetes»5).
- perusinsuliinihoidolla
- Insuliinihoidon säätämistä käsitellään tarkemmin insuliininpuutosdiabeteksen lisätietoaineistossa «Insuliinihoito ja insuliininpuutosdiabetes»17.
- Pitkävaikutteisia insuliinianalogeja (detemir ja glargiini 100 yks./ml) käytettäessä tyypin 2 diabeetikoilla esiintyy hieman vähemmän hypoglykemioita kuin NPH-insuliinia käytettäessä «Uusilla pitkävaikutteisilla insuliinianalogeilla (glargiini ja detemir) on 2 tyypin diabeetikoilla vähän vähemmän hypoglykemioita NPH-insuliiniin verrattuna.»B.
- Pikainsuliinien käyttö joko perusinsuliini-ateriainsuliineissa tai sekoiteinsuliineissa johtaa tyypin 2 diabeteksessa parempaan glukoositasapainoon kuin pitkävaikutteinen insuliinianalogi yhdistettynä tablettihoitoon «Pikainsuliinien käyttö joko basaali-bolus tai sekoiteinsuliineilla johtaa parempaan glukoositasapainoon kuin basaali-insuliinin ja tablettihoidon kombinaatio 2 tyypin diabeteksessa.»A.
- Insuliinin käyttöön liittyvä painonnousun riski liittynee glukoositasapainon paranemiseen (glukosurian ja glukoneogeneesin esto), hypoglykemioiden esiintymiseen (ylimääräinen syöminen hypoglykemiaan tai sen pelkoon) ja liian suureen perusinsuliinin annokseen.
- Tyypin 2 diabeetikon insuliinihoitoa, sen erilaisia toteuttamistapoja ja ohjaamista käsitellään yksityiskohtaisesti Diabetes-kirjassa «Ilanne-Parikka P, Rönnemaa T, Saha M-T, Sane T (to...»82 ja lisätietoaineistossa «Insuliinihoito ja tyypin 2 diabetes»18.
- Insuliinin pistäminen ja pistospaikkojen valinta ja tarkistus ohjataan lisätietoaineistoissa «Insuliinin pistäminen»19 ja «Insuliinipistosten pistospaikat»20.
Hoidonohjaus
- Tavoitteena on antaa diabeetikolle mahdollisimman hyvät tiedot ja taidot hoidon toteuttamiseen ja sitä koskevien päivittäisten valintojen ja päätösten tekemiseen, tukea hoidossa jaksamista ja elämänlaatua sekä estää diabeteksen akuutteja komplikaatioita ja lisäsairauksia «American Diabetes Association. Standards of medica...»85.
- Riittävä ohjaus ja tuki erityisesti sairastumisvaiheessa ovat tärkeitä omahoidon myöhemmän onnistumisen kannalta.
- Parhaimmillaan hoidonohjaus on moniammatillista yhteistyötä (lääkäri, hoitaja, ravitsemusterapeutti,
jalkaterapeutti, fysioterapeutti, sosiaalityöntekijä, psykologi tai muu mielenterveyden
ammattilainen, suun terveyden ammattilainen). Hoidonohjaukseen osallistuvien työnjaosta
ja yhteistyöstä tulee olla hoitopaikassa suunnitelma.
- Kouluttamalla potilaita omahoitoon ja -seurantaan on mahdollista parantaa diabeetikoiden glukoositasapainoa varsinkin lapsilla «Kouluttamalla potilaita omahoitoon ja -seurantaan on mahdollista parantaa diabeetikoiden sokeritasapainoa varsinkin lapsilla.»C.
- Hoidonohjauksen ja hoitosuunnitelman perusteet esitetään lisätietoaineistossa «Diabeetikon hoidonohjauksen järjestäminen, toteutus ja sisältö»2 ja
- esimerkkipotilaan hoitosuunnitelmassa «Diabetesta sairastavan hoitosuunnitelma»21.
- Ohjauksen on tärkeää olla voimavaroja ja pystyvyyden tunnetta tukevaa ja toteutua motivoivan vuorovaikutuksen periaattein. Ks. kohta Voimauttava ohjaus ja tuki «A7»7.
Glukoosipitoisuuden omaseuranta
- Glukoosipitoisuuden vaihtelun omaseuranta voidaan toteuttaa kapillaariglukoosimittauksin (sormenpäämittaukset) tai 6–14 päivän välein vaihdettavan ihonalaista kudosglukoosia mittaavan sensorin avulla (jatkuva glukoosiseuranta).
- Hoitotavoitteiden saavuttamiseksi omaseuranta on insuliinihoitoiselle diabeetikolle välttämätöntä ja valtaosalle muista diabeetikoista tärkeää.
- Kudosglukoosin mittausmenetelmiä (jatkuva kudosglukoosiseuranta) käytetään toistaiseksi ensisijaisesti insuliininpuutosdiabeteksen hoidossa, mutta ne soveltuvat myös muille diabeetikoille (esim. raskauden aikana).
- Mittausten määrän kasvaessa glukoositaso paranee «Ziegler R, Heidtmann B, Hilgard D ym. Frequency of...»84, «Murata T, Tsuzaki K, Yoshioka F ym. The relationsh...»86, «Miller KM, Beck RW, Bergenstal RM ym. Evidence of ...»87.
Milloin mitataan?
- Glukoosipitoisuuden omaseuranta on välttämätöntä, jotta insuliinihoitoisen diabeetikon
olisi mahdollista päästä hoitotavoitteeseen.
- Mittausten määrän kasvaessa glukoositaso paranee «Ziegler R, Heidtmann B, Hilgard D ym. Frequency of...»84, «Murata T, Tsuzaki K, Yoshioka F ym. The relationsh...»86, «Miller KM, Beck RW, Bergenstal RM ym. Evidence of ...»87.
- Omamittausten tarve vaihtelee muun muassa hoitomuodon, glukoositasapainon, hypoglykemiaherkkyyden, päivärytmin ja potilaan oman valmiuden mukaan. Ks. taulukko «Glukoosipitoisuuden omamittaus ja mittausliuskojen vähimmäistarve. Yksilöllinen mittausten tarve arvioidaan yhdessä diabeteshoitajan ja lääkärin kanssa ja kirjataan hoitosuunnitelmaan....»5.
- Omamittausten tarve, ajankohta ja numeeriset tavoitteet määritetään yksilöllisesti ja yhteistyössä diabeteksen hoidon ammattilaisten ja potilaan kanssa.
- Insuliinihoitoisen diabeetikon tulisi tehdä omamittauksia vähintään aamulla herätessään, illalla nukkumaan mennessään ja ennen aterioita.
- Ilta-aamumittauksilla (nukkumaan mennessä ja aamulla heräämisen jälkeen) arvioidaan perusinsuliiniannoksen sopivuutta yön aikana. Plasman glukoosipitoisuus saattaa kuitenkin käydä pienimmillään aamuyöllä klo 3–4:n aikaan. Yöllistä hypoglykemiaa epäiltäessä suositellaan heräämistä sormenpäämittausta varten aamuyöllä tai lyhytaikaista jatkuvaa glukoosiseurantaa.
- Päiväaikaan perusinsuliinin annoksen sopivuutta voidaan arvioida esimerkiksi jättämällä yksi ateria tavanomaisena päivänä syömättä ja tarkkailemalla plasman glukoosipitoisuuden muutosta (suureneminen: liian vähän perusinsuliinia; pieneneminen: liikaa perusinsuliinia).
- Ateriaparimittausten (ennen ateriaa ja 2 tuntia aterian jälkeen) (ks. taulukko «Glukoosipitoisuuden omamittaus ja mittausliuskojen vähimmäistarve. Yksilöllinen mittausten tarve arvioidaan yhdessä diabeteshoitajan ja lääkärin kanssa ja kirjataan hoitosuunnitelmaan....»5) tavoitteena on saada käsitys erilaisen ruokailun ja liikunnan vaikutuksesta glukoosiarvoihin. Niiden avulla säädetään myös tarvittava ateriainsuliiniannos vuorokauden eri aikoina «Guideline on Self-Monitoring of Blood Glucose in N...»88.
- Jos potilas käyttää hypoglykemialle altistavaa lääkitystä, glukoosipitoisuus tulee
tarkistaa
- hypoglykemiaa epäiltäessä
- ennen ajoneuvolla ajamista ja pitkillä ajomatkoilla vähintään 3 tunnin välein
- vastuullista tai riskialtista tehtävää hoidettaessa
- fyysisen rasituksen yhteydessä.
- Omaseurannan tavoitearvot ja mittaustarve on syytä arvioida uudelleen
- lääke- ja hoitomuutosten yhteydessä
- elinolojen ja elämäntilanteiden muuttuessa (esim. työnkuvan muutos, elämänkaaren siirtymät)
- akuutin sairauden yhteydessä
- lääketieteellisten toimenpiteiden (esim. leikkaukset) yhteydessä
- glukoosiaineenvaihduntaan vaikuttavien lääkkeiden väliaikaisen käytön (erityisesti kortisonihoito) yhteydessä
- raskauden ja imetyksen aikana
- omahoitovalmiuksien heikentyessä (esim. kognitiiviset tai toiminnalliset heikentymät)
- jos havaitaan psykososiaalista kuormitusta tai hoitoväsymystä. Ks. kohdat Psykososiaalinen tuki «A7»7 ja Diabeteksen hoidon kuormitukset ja hoitoväsymys «A18»14.
- Tyypin 2 diabeteksen alkuvaiheessa tai glukoositasapainon heikentyessä verenglukoosin ateriapareilla voi opetella arvioimaan, miten erilaiset syömiset, liikunta ja lääkevalmisteet vaikuttavat verenglukoosiin.
- Jos HbA1c-arvo on tavoitteen mukainen eikä potilas käytä hypoglykemioille altistavia lääkkeitä, päivittäisestä omaseurannasta ei ole osoitettu lisähyötyä. Poikkeuksena ovat esimerkiksi osa ilman lääkehoitoa pärjäävistä MODY-potilaista, jotka ajoittain ateriapareja mittaamalla voivat säätää hiilihydraattiarvioinnin kohdalleen, jottei lääkitystä tarvitse aloittaa.
Tilanne | Tarkoitus | Mittausajankohdat | Tavoite glukoosipitoisuuden osalta | Liuskatarve viikossa | Tarpeen kesto |
---|---|---|---|---|---|
Pitkäaikaiset tarpeet | |||||
Insuliininpuutosdiabetes tai monipistoshoito | Glukoositason muutoksen havaitseminen | Ateriaparimittaukset: (ennen ateriaa ja 2 tuntia aterian aloittamisen jälkeen) Ilta-aamumittaukset: Mittaukset nukkumaan mennessä (3–4 tuntia iltapalan jälkeen ja seuraavana aamuna ja tarvittaessa tehtävät mittaukset) |
Korkeintaan 2–3 mmol/l:n muutos | 56 | Pysyvä |
Diabetes ja vain perusinsuliini tai muu hypoglykemialle altistava hoitomuoto | Glukoositason muutoksen havaitseminen | Ateriaparimittaukset ja ilta-aamumittaukset |
Korkeintaan 2–3 mmol/l:n muutos | 21 | Pysyvä |
Diabetes ja hoitomuoto, joka ei altista hypoglykemialle | Glukoositasapainon muutoksen havaitseminen | Ilta-aamumittaukset tai ateriaparimittaukset | Korkeintaan 2–3 mmol/l:n muutos | Yksilöllinen, 0–12 | Pysyvä |
Lisätarve | |||||
Vaihteleva päivärytmi ja elämäntilanteet | Hyper- tai hypoglykemian toteaminen | Ateriapari- ja ilta-aamumittaukset Liikunnan yhteydessä Sairastuessa |
Tasainen glukoosipitoisuus | Yksilöllinen | Yksilöllinen |
Jatkuva glukoosiseuranta (CGM)
- Ihon alle asetettava glukoosisensori mittaa ihonalaista kudosglukoosipitoisuutta ja lähettää tulokset 1–5 minuutin välein päätelaitteeseen, johon voi säätää hälytyksiä. Mittaustulokset saadaan lukulaitteelle joko ajantasaisesti sensorin lähettäessä tulokset 1–5 minuutin välein glukoosiseurantalaitteeseen tai jaksoittaisesti viemällä lukulaite sensorin lähelle (ns. flash-glukoosiseurantalaitteet).
- Verenglukoosin noustessa tai laskiessa nopeasti, viive muutoksen näkymisessä kudosglukoosiarvossa voi olla 15 minuuttia. Tämä tulee huomioida potilasohjauksessa. Hypoglykemiaoireiden yhteydessä verenglukoosi tulee tarkistaa sormenpäämittauksella.
- Todennäköisesti jatkuvan glukoosiseurannan käytöstä hyötyviä potilasryhmiä on esitetty taulukossa «Insuliinihoitoa käyttäviä potilasryhmiä, jotka todennäköisesti hyötyvät jatkuvan glukoosiseurannan käytöstä....»6.
- Jatkuvien glukoosisensorilaitteiden liima aiheuttaa usein lieviä ärsytysreaktioita (punoitus, tarkkarajainen liiman alle rajoittuva ihoreaktio). On kuitenkin kuvattu myös voimakkaampaa allergista kosketusihottumaa (turvotus, papulat, ihorikko/rakkulointi), joka leviää kosketusaluetta laajemmalle. Aiheuttajana on Freestyle Librellä® ollut isobornyyliakrylaatti «Herman A, Aerts O, Baeck M ym. Allergic contact de...»470 ja Dexcom G4 Platiniumin® kohdalla 2-etyylisyanoakrylaatti «Peeters C, Herman A, Goossens A ym. Allergic conta...»471. Vastaavia reaktioita on tullut ilmeisesti myös muista sensoreista, joiden liimasta ei ole tarkempaa tietoa. Kosketusallergiaepäilyn herätessä potilas tulee lähettää ihotautipoliklinikalle tutkimuksiin.
Jatkuva jaksoittainen glukoosiseuranta (Intermittent continuous glucose monitoring, ns. Flash-glukoosiseuranta)
- Glukoosiseurantalaite lukee sensorin vaatteiden läpi, kun se viedään lähettimen luo. Laite antaa glukoosilukeman ja 8 edeltävän tunnin glukoosikäyrän ja ilmoittaa nuolen avulla, mihin suuntaan glukoosiarvot ovat menossa.
- Laite ei lähetä glukoosiarvoa automaattisesti lukulaitteeseen eikä myöskään hälytä
esimerkiksi matalista arvoista.
- Laite ei sovellu niille, jotka eivät tunnista hypoglykemioita tai kärsivät yöllisistä hypoglykemioista.
- Laite auttaa havaitsemaan oireettomia hypoglykemioita ja ennakoimaan verenglukoosin pienenemistä esimerkiksi ennen liikuntaa.
- Mittaus helpottaa huomattavasti omahoitoa: se kestää vain sekunnin ja voidaan tehdä ulkovaatteidenkin läpi.
- Jatkuva jaksoittainen glukoosiseuranta saattaa vähentää insuliinihoitoisten potilaiden hypoglykemioiden kestoa sekä parantaa glukoositasapainoa ja tyytyväisyyttä hoitoon, joskaan mitattu elämänlaatu ei poikennut verrattuna kapillaariglukoosimittaukseen insuliinihoitoisessa diabeteksessa «Jatkuva jaksottainen glukoosiseuranta vähentänee hypoglykemioiden kestoa, parantanee glukoositasapainoa sekä tyytyväisyyttä hoitoon, vaikkakaan mitattu elämänlaatu ei poikkea verrattuna kapillaariglukoosimittaukseen tyypin 1 diabeteksessa.»C. Jos glukoositasapaino paranee nopeasti, ylimääräisellä silmänpohjakuvauksella tulee tarkistaa, ettei retinopatia ole pahentunut.
Ajantasainen glukoosiseuranta jaksoittaisesti purettavan (Flash)-seurannan sijaan on tarpeen, mikäli vakavia hypoglykemioita esiintyy hoidon optimoinnista huolimatta ja/tai hypoglykemian varoitusoireet puuttuvat |
Lapset ja nuoret |
Raskautta suunnittelevat, raskaana olevat ja imettävät |
Hypo- ja hyperglykemia-alttiit diabeetikot, joilla vaikeasti saavutettavissa oleva hoitotasapaino |
Vaikeasta hypoglykemian pelosta tai pistospelosta kärsivät |
Potilaat, joilla sormenpääseurannan toteuttaminen on vaikeaa työn (likaisuus, steriiliys- tai pukeutumisvaatimus) tai sairauksien (huono ääreisverenkierto, vammat, amputaatiot) vuoksi |
Muuta sellaista pitkäaikaissairautta sairastavat, joka vaikuttaa glukoositasoon (esimerkiksi usein toistuvat infektiot, imeytymisongelmat tai kortisonikuurit) |
Dialyysipotilaat ja munuaissiirtopotilaat (6 kk siirron jälkeen) |
Sellaisissa ammateissa toimivat, joissa hypoglykemia muodostaa erityisen riskin (esimerkiksi ammattiautoilijat, poliisit, palomiehet) |
Omaseurannan muut apuvälineet
- Verenglukoosimittareiden ja glukoosisensoreiden tietoja voidaan jakaa esimerkiksi
hoitopaikkaan tai omaisille erilaisten purkuohjelmien, älypuhelinsovellusten ja ohjelmistojen
avulla.
- Näitä voitaneen hyödyntää lasten ja nuorten diabeteshoidon ohella esimerkiksi vanhusten hoidossa ja etävastaanotoilla.
Ruokavalio diabeteksen ehkäisyssä
- Tyypin 2 diabeteksen riskiä pienentää yleisten ravitsemussuositusten mukaisesti koottu
ruokavalio, jossa erityishuomiota kiinnitetään hiilihydraattien ja rasvan laatuun
sekä energiatiheyden pienentämiseen. Ks. pohjoismaiset «http://norden.diva-portal.org/smash/get/diva2:704251/FULLTEXT01.pdf»8 ja suomalaiset ravitsemussuositukset «https://www.ruokavirasto.fi/globalassets/teemat/terveytta-edistava-ruokavalio/kuluttaja-ja-ammattilaismateriaali/julkaisut/ravitsemussuositukset_2014_fi_web_versio_5.pdf»9.
- Hiilihydraattien kokonaissaanti ei ole yhteydessä tyypin 2 diabeteksen riskiin «Schulze MB, Schulz M, Heidemann C ym. Carbohydrate...»89.
- Pienen glykeemisen indeksin (GI) ja glykeemisen kuorman (GL) elintarvikkeiden suosiminen voi pienentää riskiä, mutta jos ruokavalinnat tehdään yleisten suositusten mukaan, myös ruokavalion GI ja GL ovat suositellulla tasolla «Livesey G, Taylor R, Livesey H ym. Is there a dose...»90.
- Runsas kuitupitoisten täysjyväviljatuotteiden määrä ruokavaliossa on väestötutkimuksissa liittynyt pienempään tyypin 2 diabeteksen ja sydän- ja verisuonitautien riskiin «Schulze MB, Schulz M, Heidemann C ym. Fiber and ma...»91.
- Sokerilla makeutettujen juomien (virvoitusjuomat, mehut) runsas käyttö (useimmissa tutkimuksissa 1–2 lasillista/vrk) liittyy suurentuneeseen tyypin 2 diabeteksen ja metabolisen oireyhtymän riskiin «Malik VS, Popkin BM, Bray GA ym. Sugar-sweetened b...»92.
- Tavallista niukemmin hiilihydraatteja ja runsaammin eläinkunnan proteiinia ja rasvaa sisältävä ruokavalio liittyi miehillä tavallista suurempaan tyypin 2 diabeteksen riskiin «de Koning L, Fung TT, Liao X ym. Low-carbohydrate ...»93.
- Runsas punaisen lihan ja lihavalmisteiden käyttö liittyy suurentuneeseen tyypin 2 diabeteksen riskiin «InterAct Consortium., Bendinelli B, Palli D ym. As...»94.
- Niin sanottu Välimeren ruokavalio näyttää liittyvän tavallista pienempään tyypin 2 diabeteksen riskiin «Salas-Salvadó J, Bulló M, Babio N ym. Reduction in...»95.
- Nykyisen näytön mukaan D-vitamiinilisä ei ehkäise tyypin 2 diabeteksen ilmaantumista «Ye Z, Sharp SJ, Burgess S ym. Association between ...»468.
Ruokavalio diabeteksen hoidossa
- Diabeetikoille suositellaan samanlaista ruokavaliota kuin muullekin väestölle. Ks. ravitsemussuositukset «https://www.ruokavirasto.fi/globalassets/teemat/terveytta-edistava-ruokavalio/kuluttaja-ja-ammattilaismateriaali/julkaisut/ravitsemussuositukset_2014_fi_web_versio_5.pdf»9.
- Suositeltava ruokavalio sisältää
- runsaasti kasviksia (juureksia, vihanneksia, palkokasveja, marjoja, hedelmiä) ja täysjyväviljaa
- vähän ravitsemuksellisesti vähäarvoisia, sokeria ja valkoista viljaa sisältäviä, ruokia ja juomia
- niukasti kovaa rasvaa (tyydyttynyttä ja transrasvaa) ja kohtuullisesti pehmeää rasvaa
- vähän suolaa
- enintään kohtuullisesti alkoholia.
- Diabeetikon ruokavaliosuositukset «American Diabetes Association. 6. Glycemic Targets...»5, «American Diabetes Association. 4. Lifestyle Manage...»469 mahdollistavat yksilöllisen ruokavalion koostamisen varsin väljästi energiaravintoaineiden jakauman osalta.
- Ruokavalion käytännön toteutus esitetään linkin taulukossa 1 «https://sydanliitto.fi/ammattilaisnetti/ravitsemus/suosituksia/sydan-ja-ruoka-suositus#svruokakayt»10. Ks. lisätietoa diabeetikolle sopivasta makeuttamisesta «https://www.diabetes.fi/terveydeksi/syominen/diabeetikolle_sopiva_syominen/makeuttaminen»11. Suomalaistutkimuksessa suositeltua ruokavaliota paremmin noudattaneilla tyypin 1
diabeetikoilla näytti olevan parempi hoitotasapaino «Ahola AJ, Freese R, Mäkimattila S ym. Dietary patt...»96.
- Valtimosairauksien riskiin vaikuttavat ravintotekijät, erityisesti ruokavalion rasvan ja hiilihydraattien laatu ja suolan määrä, on syytä huomioida kaikkien diabeetikoiden ruokavaliohoidossa. Ks. «https://sydanliitto.fi/ammattilaisnetti/ravitsemus/suosituksia/sydan-ja-ruoka-suositus»12.
- Diabetekseen liittyvän osteoporoosin tai suurentuneen murtuma-alttiuden takia tulisi huolehtia riittävästä kalsiumin ja D-vitamiinin saannista (väestösuosituksen mukaisesti, ellei yksilöllisesti ole todettu suurentunutta tarvetta).
- Ravitsemushoidon tavoitteet sovitaan yksilöllisesti yhdessä diabeetikon tai hänen perheensä kanssa niin, että otetaan huomioon potilaan aikaisemmat ruokatottumukset, ikä, muut sairaudet ja psykososiaalinen tilanne.
- Tyypin 2 diabeetikoilla keskeistä on painonhallinta.
- Kaikkien diabetekseen sairastuneiden tulee saada asiantuntevaa ravitsemusohjausta sairauden toteamisvaiheessa ja tarvittaessa myöhemmin. Ohjausta voi antaa ravitsemusterapeutti, diabeteshoitaja tai terveydenhoitaja.
- Ravitsemusterapeutin antamaa ruokavalio-ohjausta tarvitsevat erityisesti tyypin 2
diabeetikot, joilla on
- muita ruokavaliohoitoa vaativia sairauksia (esim. keliakia tai kihti)
- merkittävä dyslipidemia
- merkittävä liikapaino (BMI > 30 kg/m2) ja jotka ovat epäonnistuneet painonpudotuksessa yrityksestä huolimatta tai joilla on muita erityisiä ongelmia ruokavalion toteuttamisessa
- kohtalainen tai vaikea munuaisten vajaatoiminta
- gastropareesi.
- Tehostettu ruokavaliohoito voi pienentää HbA1c-pitoisuutta sekä tyypin 1 että tyypin 2 diabeetikoilla noin 1 prosenttiyksikön verran «Pastors JG, Warshaw H, Daly A ym. The evidence for...»97.
- Tasainen ateriarytmi (suunnilleen samanlainen aterioiden määrä ja ajoitus päivästä toiseen) helpottaa sekä hoidon toteutusta kaikilla diabeetikoilla että painonhallintaa.
- Ikääntyneen potilaan hoidossa on erityisen tärkeää turvata ravitsemuksellisesti riittävä
ja monipuolinen ruokavalio:
- Ruokavaliotavoitteissa joustetaan tarpeen mukaan ja niistä sovitaan yksilöllisesti.
- Ikääntyneillä vajaaravitsemus on yleistä ja se voi heikentää toimintakykyä merkittävästi.
- Säännöllinen painonseuranta ja tahattomaan laihtumiseen puuttuminen ovat tärkeitä. Ks. Lääkärin käsikirjan artikkeli: Vanhusten ravitsemushäiriöt «»1 (vaatii käyttöoikeuden).
Välimeren ruokavalio, terveyttä edistävä pohjoismainen ruokavalio ja kasvisruokavaliot
- Niin sanottu Välimeren ruokavalio on yksi tapa toteuttaa diabeetikolle suositeltua ruokavaliota. Välimeren ruokavaliolla tarkoitetaan runsaasti vihanneksia, palkokasveja ja hedelmiä, kalaa, oliiviöljyä, pähkinöitä ja täysjyväviljatuotteita sekä niukasti lihaa, sokeria ja valkoista viljaa sisältävää ruokavaliota.
- Välimeren ruokavalio saattaa parantaa diabeteksen hoitotasapainoa, mutta näyttöä asiasta on toistaiseksi vähän «Ajala O, English P, Pinkney J. Systematic review a...»98.
- Välimeren ruokavalio on laihdutustutkimuksissa ollut vähintään yhtä tehokas kuin vähärasvainen tai vähähiilihydraattinen ruokavalio «Shai I, Schwarzfuchs D, Henkin Y ym. Weight loss w...»99.
- Välimeren ruokavaliota voi suomalaisessa ruokakulttuurissa soveltaa käyttämällä niin sanottua terveyttä edistävää pohjoismaista ruokavaliota), jossa ruokavalion perustana ovat marjat, kasvikset, kala, rypsiöljy ja täysjyvävilja, etenkin ruis, ohra ja kaura «Uusitupa M, Hermansen K, Savolainen MJ ym. Effects...»100, «Kolehmainen M, Ulven SM, Paananen J ym. Healthy No...»101.
- Kasvisruokavalio näyttää liittyvän parempaan hoitotasapainoon tyypin 2 diabeetikoilla «Yokoyama Y, Barnard ND, Levin SM ym. Vegetarian di...»102.
Energiansaanti ja painonhallinta
- Energiansaanti tulee suhteuttaa kulutukseen.
- Laihtuminen parantaa glukoositasapainoa ja vähentää diabeteslääkityksen tarvetta ylipainoisilla tyypin 2 diabeetikoilla. Ks. Käypä hoito -suositus Lihavuus (aikuiset), kohta Laihtumisen vaikutus sairauksiin > Diabetes.
- Insuliinihoitoisten diabeetikoiden painonhallintaa käsitellään tarkemmin kohdassa Insuliinihoitoisen diabeetikon painonhallinta «A37»15.
- Laihdutettaessa keskeistä on kokonaisenergian saannin vähentäminen «Castañeda-González LM, Bacardí Gascón M, Jiménez C...»103.
- Pitkällä aikavälillä energiaravintoaineiden suhteilla ei näytä olevan vaikutusta laihtumistulokseen. Ks. Käypä hoito -suositus Lihavuus (aikuiset) «Lihavuus (lapset, nuoret ja aikuiset)»12.
- Aterioiden kokoaminen lautasmallin mukaisesti on helppo tapa arvioida sopiva ruokamäärä. Ks. Elintarviketurvallisuusviraston verkkosivut «https://www.ruokavirasto.fi/teemat/terveytta-edistava-ruokavalio/ravitsemus--ja-ruokasuositukset/lautasmalli/»13.
Proteiini
- Proteiinin osuuden tulisi olla 10–20 % energiansaannista, mikä vastaa 50–100 grammaa proteiinia päivässä keskimääräisellä (2 000 kcal) energiansaannilla. Ks. Suomalaiset ravitsemussuositukset «https://www.ruokavirasto.fi/globalassets/teemat/terveytta-edistava-ruokavalio/kuluttaja-ja-ammattilaismateriaali/julkaisut/ravitsemussuositukset_2014_fi_web_versio_5.pdf»9
- Proteiinin lähteinä on hyvä suosia kalaa, siipikarjanlihaa, palkokasveja ja rasvattomia ja vähärasvaisia maitovalmisteita. Punaista lihaa ja lihavalmisteita suositellaan nauttimaan korkeintaan 500 g viikossa. Runsas punaisen lihan ja erityisesti prosessoitujen lihavalmisteiden käyttö on liitetty muun muassa suurentuneeseen paksu- ja peräsuolisyövän sekä eturauhassyövän riskiin «Kushi LH, Byers T, Doyle C ym. American Cancer Soc...»104.
- Jos potilaalla on lievä munuaisten vajaatoiminta tai munuaisvaurion merkkejä (esim. mikroalbuminuria), ravinnon proteiinimäärä tulee tarkistaa yleisten suomalaisten ravitsemussuositusten mukaiseksi. Proteiininsaannin kohtuullistaminen (0,8–1,0 g proteiinia/kg) ja fosforin rajoittaminen ruokavaliossa ovat tarpeen, jos potilaalla on vähintään kohtalainen munuaisten vajaatoiminta (GFR < 60 ml/min/1,73 m2). Kohtalaista tai vaikeaa munuaisten vajaatoimintaa sairastava (proteiinia 0,6–0,8 g/kg) sekä dialyysihoidossa oleva kuuluu aina ravitsemusterapeutin ohjaukseen ja seurantaan vajaaravitsemusriskin vuoksi. Ks. Suomalaiset munuaispotilaiden ravitsemussuositukset «http://www.muma.fi/sairaudet_ja_elinsiirrot/munuaissairaudet/ammattilaisille/ravitsemusaineistoa»14.
Rasva
- Rasvan osuuden tulisi olla noin kolmasosa kokonaisenergian saannista.
- Syödystä rasvasta vähintään kaksi kolmasosaa tulisi olla pehmeää (tyydyttymätöntä)
ja korkeintaan yksi kolmasosa kovaa (tyydyttyneitä tai transrasvoja).
- Vieläkin pienempi kovan rasvan osuus (alle 7 %) kokonaisenergian saannista voi olla eduksi, jos LDL-kolesterolipitoisuus on suurentunut. Ks. Käypä hoito -suositus Dyslipidemiat «Dyslipidemiat»11.
- Tyydyttyneen rasvan korvaaminen tyydyttymättömällä pienentää valtimotautien riskiä. Ks. Käypä hoito -suositus Dyslipidemiat «Dyslipidemiat»11.
- On viitteitä siitä, että tyydyttyneen rasvan korvaaminen kertatyydyttymättömällä rasvalla olisi edullista glukoosiaineenvaihdunnan kannalta, sillä se parantaa insuliiniherkkyyttä «Vessby B, Uusitupa M, Hermansen K ym. Substituting...»105, «Schwingshackl L, Strasser B, Hoffmann G. Effects o...»106.
- Ylipainoisilla diabeetikoilla rasvan käytön vähentäminen voi edistää laihtumista «Unick JL, Beavers D, Bond DS ym. The long-term eff...»107. Rasvaa kannattaa vähentää valitsemalla kovaa rasvaa sisältävistä tuotteista vähempirasvaisia tuotteita. Kovan rasvan lähteitä ovat esimerkiksi juustot, maito- ja lihavalmisteet, makkara, leivonnaiset ja voipohjaiset levitteet.
- Rasvaa ei pidä korvata huonolaatuisilla hiilihydraateilla (sokeri, vähäkuituinen vilja).
- Ei ole tarpeen pyrkiä erityisen vähärasvaiseen (< 25 % energiansaannista) ruokavalioon, koska siinä pehmeän rasvan saanti jää usein liian pieneksi ja lipidivaikutukset ovat epäedulliset.
Hiilihydraatit
- Hiilihydraattien osuuden tulisi olla noin puolet kokonaisenergian saannista, ja niitä
tulisi saada pääasiassa kuitupitoisista lähteistä (täysjyväviljavalmisteet, juurekset,
vihannekset, hedelmät ja marjat).
- Sokerin osuuden ei tulisi olla yli 10 % energiansaannista (enintään 50 g/vrk).
- Huonossa glukoositasapainossa tai ylipainoisella on syytä käyttää suosituksessa mainittuja vähemmän sokeripitoisia elintarvikkeita. Myös muiden vähäkuituisten ja ravitsemuksellisesti vähäarvoisten hiilihydraattien, kuten valkoisen viljan, käytön rajoittaminen on hyödyksi «Ajala O, English P, Pinkney J. Systematic review a...»98, «Mann JI, Te Morenga L. Diet and diabetes revisited...»108.
- Sokerin ja valkoisen viljan käytön rajoittaminen voi myös olla eduksi, jos veren triglyseridipitoisuus on suurentunut tai HDL-kolesterolipitoisuus on pieni.
- Virvoitusjuomia nautittaessa on suositeltavaa valita keinomakeutettuja vaihtoehtoja.
- Keinotekoiset makeutusaineet ovat kohtuullisesti käytettyinä turvallisia «Campbell JI, Mortensen A, Mølgaard P. Tissue lipid...»109. Tavanomaisilla elintarvikkeiden käyttömäärillä niiden saanti ei kasva liian suureksi.
- Glykeemisellä indeksillä kuvataan, miten ruoka-aineet, joissa on sama hiilihydraattimäärä,
suurentavat plasman glukoosipitoisuutta.
- Glykeemisen indeksin huomioimisella saattaa olla pientä lisähyötyä hoitotasapainon kannalta.
- Ruokavalion pieni glykeeminen indeksi voi pienentää HbA1c-pitoisuutta ja glykoituneiden proteiinien määrää diabeetikoilla, joiden hoitotasapaino ei ole optimaalinen «Ruokavalion matala glykeeminen indeksi alentaa HbA1c-tasoa ja glykoituneiden proteiinien määrää diabeetikoilla, joilla hoitotasapaino ei ole optimaalinen, verrattuna ruokavalioon, jossa glykeeminen indeksi on korkea.»C.
- Pienen glykeemisen indeksin ruokien suosimisesta voi olla etua laihtumistuloksen ylläpitämisessä laihtumisvaiheen jälkeen «Larsen TM, Dalskov SM, van Baak M ym. Diets with h...»110.
- Jos ruokavalinnat tehdään yleisten suositusten mukaan, myös ruokavalion hiilihydraattimäärä ja glykeeminen indeksi ovat suositellulla tasolla «Livesey G, Taylor R, Livesey H ym. Is there a dose...»90.
Insuliinihoidon ja ravitsemuksen yhteensovittaminen
Gastropareesi
- Gastropareesin hoidoksi suositellaan useita pieniä, niukasti rasvaa sisältäviä aterioita päivässä «Punkkinen J, Koskenpato J, Rosengård-Bärlund M. Au...»113. Ks. kohta Neuropatia «A20»16.
- Pienen partikkelikoon (muutettu rakenteeltaan helpommin sulavaksi) ruokavalio ilmeisesti vähentää ruoansulatuskanavan oireita diabeettisessa gastropareesissa «Pienen partikkelikoon ruokavalio ilmeisesti vähentää ruoansulatuskanavan oireita diabeettisessa gastropareesissa.»B, «Punkkinen J, Koskenpato J, Rosengård-Bärlund M. Au...»113.
- Gastropareesissa suolisto-oireita hoidetaan rakenteeltaan muutetun ruoan «Haapa E. Gastropareesi hallintaan uudella ruokaval...»114, (ravitsemusterapeutin konsultaatio), metoklopramidin (vaikeimmat tapaukset) ja erytromysiinin avulla.
- Lisäksi on huomioitava gastropareesin vaikutus hyperglykemian hoitoon.
Vähähiilihydraattinen ruokavalio
- Vähähiilihydraattiselle ruokavaliolle ei ole yksiselitteistä määritelmää, ja tutkimuksissa ruokavalioiden hiilihydraattimäärä on vaihdellut «Ajala O, English P, Pinkney J. Systematic review a...»98.
- Kun ruokavaliosta karsitaan huonolaatuisia hiilihydraatteja ilman tyydyttyneen rasvan lisäämistä, ruokavalion laatu paranee.
- Ravitsemuksellisellisesti vähäarvoisten sokeria ja valkoista viljaa sisältävien ruokien ja juomien määrää voi vähentää. Kasvisten (vihannesten, juuresten, palkokasvien, hedelmien, marjojen) tai täysjyväviljatuotteiden määrää ei yleensä ole syytä rajoittaa. Nämä ruokavalion hyvät hiilihydraattilähteet ovat myös kuidun ja useiden vitamiinien ja kivennäisaineiden lähteitä «Väriä ja voimaa – parhaat ruokavalinnat Dia...»115.
- Tiukkaa hiilihydraattirajoitusta (ns. ketogeenistä ruokavaliota) ei suositella diabeetikolle «Mann JI, De Leeuw I, Hermansen K ym. Evidence-base...»116.
- Vähähiilihydraattisen ruokavalion (hiilihydraatteja alle 40 % energiansaannista) pitkän
ajan terveysvaikutuksista on melko vähän tietoa.
- Vähähiilihydraattisen ja kohtuurasvaisen ruokavalion väliset laihtumistulokset eivät eroa kahden vuoden seurannassa lihavilla eivätkä vuoden seurannassa lihavilla tyypin 2 diabeetikoilla «Ruokavalion matala glykeeminen indeksi alentaa HbA1c-tasoa ja glykoituneiden proteiinien määrää diabeetikoilla, joilla hoitotasapaino ei ole optimaalinen, verrattuna ruokavalioon, jossa glykeeminen indeksi on korkea.»C, «Castañeda-González LM, Bacardí Gascón M, Jiménez C...»103.
- Vähähiilihydraattinen ruokavalio voidaan mahdollisesti toteuttaa tyypin 1 diabeetikolla lyhytaikaisesti ilman vakavia haittavaikutuksia. Useamman vuoden mittaisen käytön turvallisuutta ei kuitenkaan pystytä vielä arvioimaan «Vähähiilihydraattinen ruokavalio voidaan mahdollisesti toteuttaa tyypin 1 diabeetikolla lyhytaikaisesti ilman vakavia haittavaikutuksia, mutta useamman vuoden mittaisen käytön turvallisuutta ei kuitenkaan pystytä tällä hetkellä arvioimaan .»C.
- Niukasti hiilihydraatteja ja runsaasti eläinproteiinia sisältävään ruokavalioon on joissain väestötutkimuksissa liittynyt suurentunut kuoleman riski «Fung TT, van Dam RM, Hankinson SE ym. Low-carbohyd...»117, «Sjögren P, Becker W, Warensjö E ym. Mediterranean ...»118, «Lagiou P, Sandin S, Weiderpass E ym. Low carbohydr...»119, «Trichopoulou A, Psaltopoulou T, Orfanos P ym. Low-...»120. Runsaasti proteiinia ja vähän hiilihydraattia (esim. kasvikset ja kala tai liha) sisältävän aterian verenglukoosivaste on erilainen kuin runsaammin hiilihydraatteja sisältävän. Proteiinipitoinen ateria suurentaa veren glukoosipitoisuutta noin 3–6 tuntia aterian jälkeen, ja yksilöllinen vaihtelu on suurta «Paterson M, Bell KJ, O'Connell SM ym. The Role of ...»111, «Smart CE, Evans M, O'Connell SM ym. Both dietary p...»112. Tätä ei voi hoitaa ennen ateriaa otettavalla pikainsuliinilla. Hoito painottuu enemmän perusinsuliiniin, ja potilas tarvitsee ruokavalion ja ateriarytmin huomioivat yksilölliset ohjeet insuliinihoitoon. Ks. lisätietoa aiheesta «Insuliinihoito ja insuliininpuutosdiabetes»17.
Ravitsemus ja muu lääkehoito
- Metformiini, pioglitatsoni, gliptiinit, GLP-1-analogit ja SGLT-2:n estäjät eivät vaadi muutoksia ateriarytmiin tai ruoan määrään.
- Insuliinin eritystä lisääviä lääkkeitä (esim. sulfonyyliureat) käytettäessä suositellaan hiilihydraattien jakamista päivän mittaan tasaisesti.
- Glinidejä käytettäessä lääkeannoksen muuttaminen aterian hiilihydraattimäärän mukaan saattaa olla hyödyksi.
Liikunta
- Säännöllinen liikunta on suositeltavaa kaikille diabeetikoille. Se vähentää insuliiniresistenssiä ja parantaa glukoositasapainoa, vaikuttaa edullisesti painonhallintaan, sydän- ja verenkiertoelimistön ja keuhkojen toimintaan, veren rasva-arvoihin ja verenpaineeseen sekä lisää virkeyttä ja hyvinvointia «Colberg S, Riddell M. Physical Activity: Regualtio...»121, «Colberg SR, Sigal RJ, Yardley JE ym. Physical Acti...»122, «Thomas DE, Elliott EJ, Naughton GA. Exercise for t...»123, «Canadian Diabetes Association Clinical Practice Gu...»124.
- Diabeetikolle sopivat samat yleiset liikuntasuositukset kuin muillekin (ks. Käypä
hoito -suositus Liikunta «Liikunta»13, «Colberg SR, Sigal RJ, Yardley JE ym. Physical Acti...»122, «Canadian Diabetes Association Clinical Practice Gu...»124).
- Tavoitteena ovat arkiaktiivisuuden lisääminen ja liikkumattomuuden vähentäminen.
- Istuminen tulisi keskeyttää puolen tunnin välein kevyellä muutaman minuutin liikunnalla (30–3-sääntö).
- Suuria lihasryhmiä kuormittavaa kestävyysliikuntaa (esim. kävely, pyöräily, uinti, tanssi) suositellaan vähintään 10 minuuttia kerrallaan sekä yhteensä vähintään 2,5 tuntia viikossa vähintään kolmelle päivälle jaettuna. Peräkkäisiä liikunnattomia päiviä tulisi olla kerrallaan korkeintaan kaksi.
- Myös HIIT (high-intensity interval training) sopii useimmille diabeetikoille.
- Lihaskuntoliikuntaa suositellaan 2–3 päivänä viikossa.
- Tasapainoa ja notkeutta kehittävää liikuntaa suositellaan etenkin pitkään sairastaneille ja ikääntyneille diabeetikoille.
- Asteittainen liikunnan lisääminen omaa vointia kuulostellen ja omat rajoitukset tuntien on suositeltavaa aiemmin vähän liikkuneelle.
- Ennen rankan liikuntaohjelman aloittamista lääkärin tulisi arvioida liikunnan rajoitukset
ja riskit pitkään sairastaneilla ja erityisesti valtimotautia tai mikrovaskulaarikomplikaatioita
sairastavilla «Canadian Diabetes Association Clinical Practice Gu...»124. Huomioitavia asioita ovat
- vaikea retinopatia, jolloin ei suositella voimakasta tai verenpainetta voimakkaasti nostavaa liikuntaa (silmänpohjatutkimus)
- jalkojen verenkierto, suojatunnon puuttuminen ja asentovirheet, kuormitusmuutokset ja jalkineiden sopivuus
- verenpaine ja sydämen tila (lepo-EKG, tarvittaessa rasitus-EKG).
- Ks. Käypä hoito -suositus Liikunta «Liikunta»13 ja sen interaktiivinen kaavio Liikunnan aloittaminen «http://www.terveysportti.fi/xmedia/hoi/hoi50075/liikunnan_aloittaminen.html»15 sekä lisätietoaineistot:
- Yleisimpiä liikuntaan liittyviä vaaroja ja niiden vähentämiseksi suunniteltuja keinoja «http://www.kaypahoito.fi/web/kh/suositukset/suositus?id=nix02274&suositusid=hoi50075»16.
- Kestävyysliikunnan ja lihasvoimaharjoittelun ehdottomat vasta-aiheet «http://www.kaypahoito.fi/web/kh/suositukset/suositus?id=nix01172&suositusid=hoi50075»17.
- Kliinisen rasituskokeen indikaatiot diabeetikolla «http://www.kaypahoito.fi/web/kh/suositukset/suositus?id=nix01177&suositusid=hoi50075»18.
- Tietoa potilaalle: Liikuntakelpoisuuden arviointi sydäntapahtumien välttämiseksi «http://www.kaypahoito.fi/web/kh/suositukset/suositus?id=nix02271&suositusid=hoi50075»19.
- Yleiset terveysliikunnan suositukset ovat nähtävissä UKK-instituutin «http://www.ukkinstituutti.fi/ammattilaisille/terveysliikunnan-suositukset»20 verkkosivuilla.
- Hyviä ohjeita diabeetikon liikunnasta on muun muassa ADA:n (American Diabetes Association) kannanotossa «http://care.diabetesjournals.org/content/39/11/2065»21, Kanadan Diabetesliiton hoitosuosituksessa «http://www.diabetes.ca/diabetes-and-you/healthy-living-resources/exercise/physical-activity-diabetes»22 ja Diabetes-kirjassa «http://www.terveysportti.fi/dtk/pit/koti»23 (vaatii käyttöoikeuden).
Liikunta ja tyypin 2 diabetes
- Liikunta parantaa glukoositasapainoa ja vähentää viskeraalirasvaa sekä pienentää plasman triglyseridipitoisuutta tyypin 2 diabeetikolla, myös ilman painonlaskua «Thomas DE, Elliott EJ, Naughton GA. Exercise for t...»123.
- Tyypin 2 diabeetikolle sopivaa liikuntaohjelmaa käsitellään tarkemmin Käypä hoito -suosituksessa Liikunta ja sen lisätietoaineistossa Tyypin 2 diabeetikon liikuntaohjelma «Tyypin 2 diabeetikon liikuntaohjelma»22.
- Insuliinia tai insuliinineritystä lisääviä lääkevalmisteita (ks. kohdat Sulfonyyliureat «A21»17 ja Glinidit eli meglinitidit «A22»18) käyttäville opetetaan insuliiniannosten ja lääkeannoksen vähentäminen liikuntapäivinä tai liikunnan yhteydessä verenglukoosin omamittausten perusteella sekä hypoglykemian ehkäisy, oireet ja hoito.
- Lisäohjeita tyypin 2 diabeetikon liikunnasta on Diabetes-kirjassa artikkelissa «http://www.terveysportti.fi/dtk/pit/koti»23 Liikunta tyypin 2 diabeteksessa (vaatii käyttöoikeuden) «Rönnemaa T. Liikunta tyypin 2 diabeteksessa. Kirja...»125.
Elämänlaatu hoidon ja ohjauksen lähtökohtana ja tavoitteena
- Elämänlaatu ja psyykkinen hyvinvointi on nostettu tärkeiksi hoidon tavoitteiksi useissa kansainvälisissä suosituksissa «Krans HMJ, Porta M, Keen H, Staehr-Johansen K. (to...»126, «Canadian Diabetes Association Clinical Practice Gu...»127, «Peeples M, Tomky D, Mulcahy K ym. Evolution of the...»128.
- Elämänlaatu, psyykkinen hyvinvointi ja sairauden kokeminen ovat keskeisiä asioita «Fisher EB, Thorpe CT, Devellis BM ym. Healthy copi...»129, mutta ne unohtuvat usein käytännön työssä ja tutkimuksissa «Young-Hyman D, de Groot M, Hill-Briggs F ym. Psych...»61, «Jones A, Vallis M, Pouwer F. If it does not signif...»130, «Gandhi GY, Murad MH, Fujiyoshi A ym. Patient-impor...»131.
- Yleinen elämänlaatu koostuu moniulotteisesti ja kokemuksellisesti muun muassa fyysiseen, psyykkiseen, sosiaaliseen, taloudelliseen jne., hyvinvointiin liittyvistä tekijöistä.
- Diabeetikon yleinen elämänlaatu vaikuttaa diabetekseen ja sen omahoitoon, ja diabetes oireineen ja sen haasteellinen hoito puolestaan vaikuttavat elämänlaatuun.
- Yleistä elämänlaatua ja diabeteksen ja omahoidon vaikutuksia elämänlaatuun on tarpeen kysyä ja seurata, jotta sairastunutta voidaan tukea hänen elämänlaatunsa kannalta keskeisissä kysymyksissä «Nuutinen H. Diabetesta sairastavan elämänlaadun ar...»132.
- Vaikutukset elämänlaatuun tulee huomioida arvioitaessa yksilöllisiä tuen tarpeita, uusia hoitomuotoja ja psykososiaalisten interventioiden vaikutuksia sekä hoidon seurannassa.
- Diabeetikoiden elämänlaatua on arvioitu Suomessa pääasiassa yleiseen terveyteen liittyvillä elämänlaadun arviointivälineillä. Suomen kielelle on myös käännetty diabetesspesifinen ADDQoL19 «Nuutinen H. ADDQoL19 – diabetesspesifi arvi...»133, joka näyttää soveltuvan Suomen oloihin «Nuutinen, H. Diabeteksen vaikutuksia elämänlaatuun...»134.
- Ks. lisätietoa elämänlaadun arvioinnista «Polonsky WH. Understanding and assessing Diabetes-...»135, «Testa MA. Quality-of-Life Assessment in Diabetes R...»136.
Psykososiaalinen tuki
Voimauttava ohjaus ja tuki
- Diabeteksen ja sen hoidon mieltäminen osaksi elämää ja arkea on jatkuva prosessi.
- Diabeetikon oma aktiivinen rooli on keskeinen diabeteksen hoidossa (päivittäisten toimien suunnittelu, mittaaminen, arvioiminen ja ongelmanratkaisu).
- Omahoidon haasteet voivat liittyä muun muassa fyysisiin tai toiminnallisiin rajoitteisiin, ohjauksen puutteeseen, hoidon toimimattomuuteen tai saatavuuteen, taloudelliseen tilanteeseen, virheelliseen tietoon, rutiinien unohtamiseen ja psykososiaalisiin tekijöihin, kuten riittämättömään lähipiirin tukeen, sairauteen ja hoitoon liittyviin uskomuksiin, tunne-elämän kuormituksiin ja masennukseen tai heikkoihin ongelmanratkaisu- ja selviytymiskeinoihin «Young-Hyman D, de Groot M, Hill-Briggs F ym. Psych...»61, «King DK, Glasgow RE, Toobert DJ ym. Self-efficacy,...»137, «Gonzalez JS, Peyrot M, McCarl LA ym. Depression an...»138, «Gherman A, Schnur J, Montgomery G ym. How are adhe...»139, «Duangdao KM, Roesch SC. Coping with diabetes in ad...»140, «Nam S, Chesla C, Stotts NA ym. Barriers to diabete...»141.
- Ei ole mielekästä liittää heikkoa hoitotasapainoa tai esimerkiksi hypoglykemioita
pelkästään omahoitokäyttäytymiseen ilman tarkempia selvityksiä vaikuttavista tekijöistä.
- Ammattilaiskeskeisestä ohjauksesta tulee pyrkiä voimauttavaan yhteistyöhön ja unohtaa passivoiva ohjeiden noudattamiseen liittyvä komplianssi-käsite, joka poikkeaa diabeteksen hoidossa tarvittavasta aktiivisesta roolista «Young-Hyman D, de Groot M, Hill-Briggs F ym. Psych...»61, «Anderson RM, Funnell MM. Compliance and adherence ...»142. Ks. esimerkiksi Oppiportin Motivoiva haastattelu -verkkokurssi «http://www.oppiportti.fi/op/dvk00017»24(vaatii käyttöoikeuden) ja Lääkärin käsikirjan Motivoiva keskustelu -artikkeli «Salokangas RKR, Stengård E, Poutanen O. DEPS ...»143.
- Yksilölliset tarpeet ohjauksessa tulee arvioida siten, että interventiot voidaan kohdentaa olennaisiin haasteisiin «Young-Hyman D, de Groot M, Hill-Briggs F ym. Psych...»61, «Nieuwlaat R, Wilczynski N, Navarro T ym. Intervent...»144, «Desroches S, Lapointe A, Ratté S ym. Interventions...»145, «Umpierre D, Ribeiro PA, Kramer CK ym. Physical act...»146, «Norris SL, Engelgau MM, Narayan KMV. Effectiveness...»147, «Driscoll KA, Young-Hyman D. Use of technology when...»148.
- Syyllistämätön ja repsahduksia normalisoiva lähestymistapa auttaa olennaisten haasteiden löytämisessä ja yhteistyösuhteen rakentumisessa. Vuorovaikutuksen ja ohjauksen tulee olla voimauttavaa ja pystyvyyden tunnetta ja ongelmanratkaisua tukevaa «Young-Hyman D, de Groot M, Hill-Briggs F ym. Psych...»61, «Duangdao KM, Roesch SC. Coping with diabetes in ad...»140, «Lundahl B, Moleni T, Burke BL ym. Motivational int...»149, «Miller WR, Rollnick S. Motivational interviewing: ...»150, «Absetz P, Hankonen N. Elämäntapamuutoksen tukemine...»151, «Turku R. Muutosta tukemassa. Valmentava elintapaoh...»152.
- Motivoivan vuorovaikutuksen taidot ovat keskeinen elementti omahoidon ja käyttäytymisen muutosten ohjauksessa, ja motivoivan vuorovaikutuksen tulee kuulua olennaisena osana ammattilaisten koulutukseen.
- Keskeisiä omahoitomotivaation synnyssä ovat kokemus mahdollisuuksista vaikuttaa hyvinvointiin ja näiden mahdollisuuksien tukeminen ohjauksessa «Peters GJ, Ruiter RA, Kok G. Threatening communica...»153, «Ruiter RA, Kessels LT, Peters GJ ym. Sixty years o...»154, «Schwarzer R, Lippke S, Luszczynska A. Mechanisms o...»155, «Lippke S, Plotnikoff RC. Testing two principles of...»156. Diabeetikon käsitys omasta kyvystään tai pystyvyydestään hoitaa diabetesta on yhteydessä parantuneeseen omahoitoon ja hoitotuloksiin, ja sen tulee olla arvioinnin ja hoidon suunnittelun tavoite «Young-Hyman D, de Groot M, Hill-Briggs F ym. Psych...»61, «King DK, Glasgow RE, Toobert DJ ym. Self-efficacy,...»137, «Sarkar U, Fisher L, Schillinger D. Is self-efficac...»157, «Nouwen A, Urquhart Law G, Hussain S ym. Comparison...»158, «Beckerle CM, Lavin MA. Association of self-efficac...»159, «Iannotti RJ, Schneider S, Nansel TR ym. Self-effic...»160.
- Sairastuneen tulee saada omahoitoon liittyvien valintojensa tueksi realistista tietoa
terveydentilastaan ja myös lisäsairauksiin liittyvistä riskeistä.
- Tieto riskeistä ei kuitenkaan ole sinänsä mielekäs tai riittävä tapa tukea muutoksia terveyskäyttäytymisessä.
- Tietoisuus riskeistä voi lannistaa, ja pelko voi vaikuttaa haitallisesti omahoitoon ja hyvinvointiin.
- Tietoisuus riskeistä suodattuu tutkimusten mukaan sen pohjalta, millaisiksi ihminen kokee mahdollisuutensa vaikuttaa (pystyvyyden tunne).
- Lisäsairauksista ja niiden riskeistä keskusteltaessa on tarpeen kuulla aiheen herättämiä ajatuksia ja tunteita, keskustella konkreettisista mahdollisuuksista vaikuttaa terveyteen ja hyvinvointiin sekä tukea realistisen mutta kannustavan suunnitelman tekemisessä.
- Lisäsairauksien ja sairauden etenemisen pelko vaikuttaa keskeisesti elämänlaatuun. Komplikaatioista keskusteltaessa tulee huomioida, että niistä puhuminen voi olla epämukavaa ja kuormittavaa. Keskustelut tulee käydä huolia kuunnellen, ja niille tulisi varata aikaa useille vastaanotoille. Tarvittaessa tulee tarjota psykologista tukea huolten käsittelyyn.
Diabeteksen hoidon kuormitukset ja hoitoväsymys
- Hoidossa kuormittuminen on tavallista «Polonsky W. Diabetes burnout. What to do, when you...»161, «Aikens JE. Prospective associations between emotio...»162, ja sitä sekä hoitoväsymystä tulisi arvioida säännöllisesti «Young-Hyman D, de Groot M, Hill-Briggs F ym. Psych...»61, «Snoek FJ, Bremmer MA, Hermanns N. Constructs of de...»163, erityisesti jos hoitotavoitteita ei saavuteta tai ilmenee komplikaatioita. Diabeteskuormitusten arviointivälineitä «Lee J, Lee EH, Kim CJ ym. Diabetes-related emotion...»164, «Schmitt A, Reimer A, Kulzer B ym. How to assess di...»165, «Polonsky WH, Fisher L, Earles J ym. Assessing psyc...»166, «Polonsky WH, Anderson BJ, Lohrer PA ym. Assessment...»167, «Welch GW, Jacobson AM, Polonsky WH. The Problem Ar...»168 ei ole validoitu suomen kielelle.
- Hoitoväsymys ei kuulu psyykkisiin häiriöihin «Young-Hyman D, de Groot M, Hill-Briggs F ym. Psych...»61, «Nicolucci A, Kovacs Burns K, Holt RI ym. Diabetes ...»169, «Fisher L, Hessler DM, Polonsky WH ym. When is diab...»170, «Fisher L, Glasgow RE, Strycker LA. The relationshi...»171.
- Pyrkimykset saavuttaa hyvä hoitotasapaino aiheuttavat usein jo sinänsä kuormitusta «van Bastelaar KM, Pouwer F, Geelhoed-Duijvestijn P...»172. Kuormittumiseen vaikuttavat jatkuvat omahoitotoimenpiteet, sairauden edellyttämät käyttäytymisen muutokset sekä mahdollinen sairauden eteneminen «Fisher L, Hessler DM, Polonsky WH ym. When is diab...»170.
- Kuormittuneisuus ja hoitoväsymys vaikuttavat merkittävästi lääkitysten hoitamiseen ja syömis- ja liikkumiskäyttäytymiseen, ja ne ovat yhteydessä suurempaan HbA1c-pitoisuuteen ja huonompaan pystyvyyden kokemukseen «Aikens JE. Prospective associations between emotio...»162, «Fisher L, Hessler DM, Polonsky WH ym. When is diab...»170, «Fisher L, Hessler D, Glasgow RE ym. REDEEM: a prag...»173.
- Insuliinihoitoon liittyvä voimakkaampi emotionaalinen kuormitus on aiemmin liitetty sairauden vakavuuteen ja omahoidon vaativuuteen «Delahanty LM, Grant RW, Wittenberg E ym. Associati...»174. DAWN2-tutkimus osoitti, että insuliinihoitoisten tyypin 1 ja tyypin 2 diabeetikoiden elämänlaatu ja emotionaalinen hyvinvointi olivat heikompia kuin ei-insuliinihoitoisten «Jones A. DAWN2: results from Denmark. The psycholo...»175.
- Jos havaitaan kuormitusta ja hoitoväsymystä, diabetesohjausta tulee antaa ja kohdentaa yksilöllisesti olennaisimmille ja tärkeimmille omahoidon alueille, jolloin sillä on myös eniten vaikutusta. Mielenterveyden ammattilaisten palveluita kannattaa hyödyntää ohjauksen tukena «Young-Hyman D, de Groot M, Hill-Briggs F ym. Psych...»61.
Psykososiaalisten tekijöiden arviointi ja tuki
- Diabetekseen sairastuneen hoito ja elämänlaadun tuki edellyttävät omahoitoon, terveyskäyttäytymiseen sekä psykososiaaliseen ja sosioekonomiseen hyvinvointiin liittyvien tekijöiden huomioimista «Young-Hyman D, de Groot M, Hill-Briggs F ym. Psych...»61, «Jones A, Vallis M, Pouwer F. If it does not signif...»130.
- Tarvitaan diabeteksesta ja sen hoidosta aiheutuvien kuormitusten, mielialan, ahdistuksen, syömiseen liittyvien haasteiden sekä sosiaalisten, perhetekijöiden, elämänlaadun ja sosiaalisen tuen säännöllistä arviointia ja tukemista «Young-Hyman D, de Groot M, Hill-Briggs F ym. Psych...»61, «Canadian Diabetes Association Clinical Practice Gu...»127, «Scottish Intercollegiate Guidelines Network. SIGN ...»176, «Emotional and Psychological Support and Care in Di...»177, «Colagiuri R, Girgis S, Eigenmann C, Gomez M, Griff...»178, «Craig ME, Twigg SM, Donaghue KC ym. for the Austra...»179, «Petrak F, Herpertz S, Albus C ym. Psychosocial fac...»180, «The German Diabetes Association German College for...»181.
- Diabeteksen ja psykososiaalisten kuormitusten yhteisvaikutukset vaarantavat hoidon toteutumista ja suurentavat vakavien komplikaatioiden riskiä sekä yhteiskunnalle aiheutuvia kustannuksia «van Dooren FE, Nefs G, Schram MT ym. Depression an...»35, «Young-Hyman D, de Groot M, Hill-Briggs F ym. Psych...»61, «Pouwer F, Nefs G, Nouwen A. Adverse effects of dep...»182.
- Jotta psykososiaaliset haasteet havaittaisiin ajoissa ja terveyden ja hyvinvoinnin heikkeneminen voitaisiin ehkäistä, niistä tulisi kysyä ja keskustella ja niitä tulisi arvioida kaikilla käynneillä ilman erityissyytä «Young-Hyman D, de Groot M, Hill-Briggs F ym. Psych...»61, «Jones A, Vallis M, Pouwer F. If it does not signif...»130.
- Tukea, ohjausta ja interventioita diabetekseen liittyviin ja muihin kuormituksiin kannattaa tarjota erityisesti diagnoosivaiheessa ja merkittävien muutosten yhteydessä (esim. pumppuhoidon aloitus, elämäntilanteen muutokset, lisäsairauksien toteaminen jne.) «Young-Hyman D, de Groot M, Hill-Briggs F ym. Psych...»61, «Fisher L, Skaff MM, Mullan JT ym. Clinical depress...»183, «Young-Hyman,D, Peyrot M. Psychosocial Care for Peo...»184.
- Psykososiaalisen tuen vähimmäisedellytyksenä ovat kunnioittava vuorovaikutus ja se, että potilaan kanssa keskustellaan hoidossa jaksamiseen sekä psyykkisiin ja sosiaalisiin kuormituksiin liittyvistä asioista.
- Hoidon ja ohjauksen vaikuttavuutta voi parantaa sisällyttämällä hoitoon psykologin
ja muiden mielenterveyden ammattilaisten palveluita. Hoitopaikassa tulee olla suunnitelma
psykososiaalisesta tuesta ja ohjeet siitä, minne potilaat voidaan ohjata «Young-Hyman D, de Groot M, Hill-Briggs F ym. Psych...»61.
- Sekä tyypin 1 että tyypin 2 diabeetikoille tulee olla tarjolla psykologisia interventioita «Scottish Intercollegiate Guidelines Network. SIGN ...»176.
- Heikossa sosioekonomisessa tilanteessa olevat tarvitsevat erityishuomiota. Heillä on usein vähäisemmät mahdollisuudet terveydenhuollon palveluihin «Hill J, Nielsen M, Fox MH. Understanding the socia...»185 ja suurempi komplikaatioiden ja kuoleman riski «Young-Hyman D, de Groot M, Hill-Briggs F ym. Psych...»61, «Manderbacka K, Peltonen R, Koskinen S ym. The burd...»186, «Manderbacka K, Venermo M, Ikonen T ym. Amputations...»187.
- Todennäköisimmin onnistutaan hoitomalleilla, joissa huomioidaan kulttuuriset tekijät sekä potilaan ja hänen perheensä ja yhteisönsä voimavarat ja joissa hoito räätälöidään yksilön ydinarvojen ja elämäntavan mukaan «Kahn R, Anderson JE. Improving diabetes care: the ...»188.
Psykososiaalista hyvinvointia voi tukea ja hoidon vaikuttavuutta parantaa
- kannustavalla ja kunnioittavalla vuorovaikutuksella (motivoiva vuorovaikutus ja pystyvyyden tunteen tukeminen; ks. kohta Voimauttava tuki ja ohjaus «A7»7) «Lundahl B, Moleni T, Burke BL ym. Motivational int...»149, «Miller WR, Rollnick S. Motivational interviewing: ...»150, «Absetz P, Hankonen N. Elämäntapamuutoksen tukemine...»151
- tutkimusnäyttöön ja suosituksiin perustuvalla hoidonohjauksella
- käyttäytymistieteellisiin teorioihin ja tutkimusnäyttöön perustuvalla elintapaohjauksella
- hyödyntämällä vuorovaikutusta ja ohjausta tukevia omahoidon, psyykkisen hyvinvoinnin ja elämänlaadun arviointi- ja seurantavälineitä
- ohjaamalla potilas hänen tarpeidensa mukaisesti psykologisen ja psykoterapeuttisen tuen piiriin
- ohjaamalla potilas hyvinvointi-, omahoito- ja elintapainterventioihin (esim. kuntoutus, elintapaohjausinterventiot) «Anderson BJ. Involving family members in diabetes ...»189, «Young-Hyman D, Peyrot M, Trief P.M. Lifespan devel...»190
- ohjaamalla potilas vertaistuen pariin ja tiedottamalla vertaistuen mahdollisuuksista esimerkiksi erilaisten ryhmien, sopeutumisvalmennus- ja kuntoutuskurssien, Diabetesliiton ja -yhdistysten sekä sosiaalisen median luomien mahdollisuuksien kautta (mm. Deeblogi, Diabetesliiton keskustelupalsta, Facebook-ryhmät)
- huolehtimalla työntekijän ja tiimin hyvinvoinnista «Koponen A, Vahtera J, Pitkäniemi J ym. Job strain ...»191, «Virtanen M, Oksanen T, Kawachi I ym. Organizationa...»192, koulutuksesta sekä ohjaustaidoista.
Ohjaus mielenterveyden ammattilaisen vastaanotolle on tarpeen esimerkiksi seuraavissa tilanteissa:
- sairauteen sopeutumiseen liittyvät haasteet (sekä vastasairastuneet että pidempään sairastaneet)
- elämäntilanteen kuormitukset ja muutokset (perheen perustaminen, ammatinvalinta, ikääntyminen jne.). Ks. kohta Hoito ja seuranta eri elämänvaiheissa «A23»19.
- työelämään liittyvät kuormitukset ja stressi
- omahoitoon vaikuttavat haasteet ihmissuhteissa
- haasteet ja kuormitukset omahoidossa sekä vaikeudet saavuttaa hyvä hoitotasapaino ja hoitoväsymys. Ks. kohta Diabeteksen hoidon kuormitukset ja hoitoväsymys «A18»14.
- heikentyneet tai heikentyvät valmiudet huolehtia omahoidosta (esim. kognitiivinen heikentyminen tai vamma)
- pelot ja huolet (mm. hypoglykemian pelko, lisäsairauksien pelko ja pistospelot. Ks. lisätietoa aiheesta «Hypoglykemiapelko»23.
- merkit masennuksesta, mahdollisesti validoidulla arviointivälineellä arvioituna. Ks. lisätietoa aiheesta «Diabetes ja masennus»24.
- itsetuhoiset ajatukset tai itsetuhoinen käyttäytyminen (mahdollisista itsetuhoisista ajatuksista on tarpeen kysyä mm. masennuksen yhteydessä)
- ahdistuneisuus ja traumat. Ks. lisätietoa aiheesta «Diabetes ja ahdistus»25.
- viitteet vakavasta mielenterveyden häiriöstä. Ks. lisätietoa aiheesta «Vakavat mielenterveyden häiriöt: omahoidon tuki ja metabolisen riskin seuranta»26.
- merkit syömishäiriöistä (esim. insuliiniannosten tai lääkkeiden väliin jättämisestä laihdutustarkoituksessa). Ks. kohta Syömishäiriöt «A24»20.
- merkit riippuvuuksista (esim. päihteiden käyttö)
- toistuvat sairaalajaksot ketoasidoosin vuoksi
- laihdutusleikkaus ja sen jälkeiset vaiheet, jos on tarvetta sopeutumisen tukeen.
Diabeteksen hoidossa ja omahoidon ohjauksessa huomioitavia tiloja
Hypoglykemian pelko
- Hypoglykemiakokemukset voivat olla traumaattisia, ja jo yksikin kokemus voi saada aikaan pelon. Traumaattinen pelko voi vaikuttaa omahoitoon, vaikkei se olisi tietoista. Toisaalta pelon suuruus ei aina ole yhteydessä hypoglykemioiden määrään ja esiintymiseen.
- Hypoglykemiaan liittyviä pelkoja käsitellään tarkemmin lisätietoaineistossa «Hypoglykemiapelko»23.
Syömishäiriöt
- Ks. tarkemmin kohta Syömishäiriöt «A24»20.
Diabetes ja masennus
- Noin 30 %:lla diabeetikoista esiintyy kliinisesti merkittäviä masennusoireita «Anderson RJ, Freedland KE, Clouse RE ym. The preva...»193, «Ali S, Stone MA, Peters JL ym. The prevalence of c...»194, «Barnard KD, Skinner TC, Peveler R. The prevalence ...»195.
- Vakavaa masennusta esiintyy noin 10 %:lla «Egede LE. Diabetes, major depression, and function...»196, «Moussavi S, Chatterji S, Verdes E ym. Depression, ...»197 diabeetikoista, mikä on kaksi kertaa enemmän kuin henkilöillä, joilla ei ole kroonista sairautta.
- Masennuksesta on kysyttävä ja sitä on arvioitava vuosittain kaikilta, joilla on diabetes tai itse arvioitua masennushistoriaa tai masennusoireita «Young-Hyman D, de Groot M, Hill-Briggs F ym. Psych...»61.
- Taustasta, seulonnasta ja hoidosta on tarkempaa tietoa lisätietoaineistossa «Diabetes ja masennus»24.
Diabetes ja ahdistus
- Ahdistuneisuudesta kysyminen, sen arviointi ja tarvittaessa ohjaus mielenterveyden
ammattilaisen vastaanotolle ovat tarpeen, jos potilas tuo esiin omahoitoon vaikuttavaa
ahdistusta tai huolia lisäsairauksiin, insuliinihoitoon, lääkkeisiin ja tai hypoglykemiaan
liittyvistä asioista ja jos hänellä on ilmennyt pelkoa tai irrationaalisia ajatuksia
tai ahdistusoireita, kuten välttämis- tai toistamiskäyttäytymistä tai sosiaalista
vetäytymistä «Young-Hyman D, de Groot M, Hill-Briggs F ym. Psych...»61.
- Taustasta, seulonnasta ja hoidosta on tarkempaa tietoa lisätietoaineistossa «Diabetes ja ahdistus»25.
Vakavat mielenterveyden häiriöt: omahoidon tuki ja metabolisen riskin seuranta
- Ks. tarkemmin lisätietoaineistosta «Vakavat mielenterveyden häiriöt: omahoidon tuki ja metabolisen riskin seuranta»26.
Sopeutumisvalmennus ja kuntoutus
- Sopeutumisvalmennus on kuntoutusta, joka tukee kuntoutujaa oivaltamaan sairautensa ja sen hoidon merkityksiä identiteetilleen sekä mahdollisuuksiaan ja voimavarojaan toteuttaa omahoitoa hyvän arjen ja elämänlaadun turvaamiseksi.
- Hyvän lääketieteellisen hoidon turvaaminen ja monialainen omahoidon sekä elintapojen ohjaus ja tuki kuuluvat olennaisesti diabeetikoiden sopeutumisvalmennukseen ja kuntoutukseen.
- Kun ihminen sairastuu pitkäaikaissairauteen, kuten diabetekseen, sopeutumisvalmennuksen ja kuntoutuksen näkökulma tulee liittää hoidon suunnitteluun jo varhain. Sen tulee olla kirjattuna hoito- ja palvelusuunnitelmaan.
- Sopeutumisvalmennus- ja kuntoutusinterventioiden mahdollisuus tulee huomioida erityisesti silloin, kun hoidossa tai elämäntilanteessa tapahtuu muutoksia.
- Lisätietoja kuntoutuksesta, kuntoutusvaihtoehdoista ja kuntoutusajan toimeentulosta on Diabeetikon sosiaaliturvaoppaassa «https://www.diabetes.fi/diabetes/sosiaaliturva_oikeudet_ja_velvollisuudet»25 ja lisätietoaineistossa «Diabetesta sairastavan sopeutumisvalmennus ja kuntoutus»3.
Akuutit komplikaatiot
- Diabeteskomplikaatioihin mahdollisesti liittyvää kroonista kipua ja sen vaikutuksia elämänlaatuun tulee säännöllisesti arvioida ja seurata. Kivunhoitolääkityksiä ja mielenterveyden ammattilaisten apua kivun omahoitostrategioihin tulee hyödyntää «Young-Hyman D, de Groot M, Hill-Briggs F ym. Psych...»61.
- Diabeteskomplikaatiot (perifeerinen neuropatia, jalkahaavat, raaja-amputaatiot, munuaissairaus, näön heikentyminen sekä aivo- ja sydäninfarkti mukaan luettuina) ovat yhteydessä masennukseen, ahdistukseen, vähentyneeseen autonomiaan, roolien heikentymiseen ja heikentyneeseen yleiseen fyysiseen toimintakykyyn ja elämänlaatuun «Young-Hyman D, de Groot M, Hill-Briggs F ym. Psych...»61, «Vileikyte L, Peyrot M, Gonzalez JS ym. Predictors ...»198, «Carrington AL, Mawdsley SK, Morley M ym. Psycholog...»199, «Palmer S, Vecchio M, Craig JC ym. Prevalence of de...»200, «Cukor D, Coplan J, Brown C ym. Anxiety disorders i...»201.
- Komplikaatioiden pelko on päätekijä diabetekseen liittyvissä kuormituksissa, ja depressio komplikaatioiden yhteydessä suurentaa kuolemanriskiä «Young-Hyman D, de Groot M, Hill-Briggs F ym. Psych...»61, «Winkley K, Sallis H, Kariyawasam D ym. Five-year f...»202, «Palmer SC, Vecchio M, Craig JC ym. Association bet...»203.
- Neuropaattinen, krooninen kipu on yhteydessä psykologiseen kuormitukseen, masennukseen ja univaikeuksiin «Young-Hyman D, de Groot M, Hill-Briggs F ym. Psych...»61, «Vinik AI, Park TS, Stansberry KB ym. Diabetic neur...»204, «Argoff CE, Cole BE, Fishbain DA ym. Diabetic perip...»205.
- Komplikaatioiden ilmaantuminen voi vaikuttaa itsenäisyyteen, minäkäsitykseen ja elämänlaatuun. Itsenäisyys omahoidossa ja lisätuen tarve tulee arvioida, jos havaitaan kognitiivista heikkenemistä (muisti, informaation prosessointi), toiminnallisia rajoitteita (esim. motorisen kontrollin tai näön heikkenemistä), vammoja, jotka vaikuttavat suoriutumiseen ilman ohjausta ja tukea (esim. halvaus tai amputaatio), tai edellisten yhdistelmiä «Young-Hyman D, de Groot M, Hill-Briggs F ym. Psych...»61, «Young-Hyman D, Peyrot M, Hill-Briggs F. Diabetes-r...»206.
- Elleivät rajoitukset ole merkittäviä, potilas voi toisaalta hyvin kyetä omahoitoon. Omahoitovalmiuksien arviointi, tuki ja ohjaus ovat kuitenkin tarpeen silloin, kun ilmenee toiminnallisia näköön, kuuloon tai muihin fyysisiin ominaisuuksiin liittyviä rajoitteita «Young-Hyman D, de Groot M, Hill-Briggs F ym. Psych...»61.
Hypoglykemia
- Hypoglykemia on merkittävä haaste verenglukoosin hoitotavoitteiden saavuttamisessa «American Diabetes Association. 6. Glycemic Targets...»5, «Canadian Diabetes Association Clinical Practice Gu...»83, «Cryer PE. Hypoglycemia in Diabetes: Pathophysiolog...»207.
- Hypoglykemiat jaotellaan lieviin, merkittäviin ja vakaviin. Ks. taulukko Käypä hoito -suosituksen Insuliininpuutosdiabetes taulukko 6 «Insuliininpuutosdiabetes»5, «American Diabetes Association. 6. Glycemic Targets...»5, «The International Hypoglycaemia Study Group. Gluco...»208.
- Hypoglykemiaa seuraa yleensä insuliinin vastavaikuttajahormonien (adrenaliini, glukagoni, kortisoli) aikaansaama veren glukoosipitoisuuden reaktiivinen suureneminen.
- Huoli ja pelko veren glukoosipitoisuuden liiallisesta pienenemisestä on yleistä etenkin
insuliinihoitoisilla diabeetikoilla, ja se voi vaikuttaa merkittävästi omahoitoon,
glukoositasapainoon ja elämänlaatuun.
- Hypoglykemiaan liittyviä pelkoja käsitellään kohdassa Psykososiaalinen tuki «A7»7 ja lisätietoaineistossa «Hypoglykemiapelko»23.
Oireet
- Adrenaliinin aiheuttamia oireita ovat vapina, hikoilu, sydämentykytys, kihelmöinti, kalpeus, paniikkioireet, ahdistuneisuus, levottomuus ja nälän tunne.
- Paikallisia neuroglykopeenisia oireita ovat huulien pistely, näön sumentuminen tai näkökentän kapeutuminen, korvien soiminen ja sormien ja varpaiden puutuminen.
- Yleisiä neuroglykopeenisia oireita ovat keskittymisvaikeudet, ajatustoiminnan ja harkintakyvyn heikentyminen, aggressiivisuus, sekavuus, kouristelu ja tajuttomuus «Kauppinen-Mäkelin R, Otonkoski T. Hypoglykemian oi...»209.
- Diabeetikoilla hypoglykemian oirekynnys vaihtelee sekä potilaittain että HbA1c-pitoisuuden ja hypoglykemioiden esiintymisen mukaan «The International Hypoglycaemia Study Group. Gluco...»208.
- Alentunut oirekynnys suurentaa vakavien hypoglykemioiden riskiä.
- Diabeetikoilta, joilla on hypoglykemian riski (insuliinihoitoiset, sulfonyyliurea- tai glinidilääkitys), tulee kysyä joka vastaanotolla oireisista tai oireettomista hypoglykemioista «American Diabetes Association. 6. Glycemic Targets...»5.
- Verenglukoosin ja kudosglukoosin mittareiden automaattiset purkuohjelmat helpottavat hypoglykemian esiintymisen arviointia.
Hypoglykemian syitä
- Diabeetikon hypoglykemian syy on yleensä insuliinin liian suuri vaikutus suhteessa syömiseen tai liikuntaan.
- Hypoglykemiaa voivat aiheuttaa insuliinivalmisteet ja insuliinineritystä lisäävät sulfonyyliurea- tai glinidivalmisteet.
- Metformiini «A25»21, DPP4:n estäjät «A26»22, GLP1-analogit «A27»23, SGLT2:n estäjät «A28»24 ja pioglitatsoni «A29»25 eivät yksinään normaalikäytössä pienennä veren glukoosipitoisuutta liian pieneksi.
- Toistuvan hypoglykemian syynä voivat olla muun muassa alkoholinkäyttö, hypotyreoosi,
hypokortisolismi ja munuaisten vajaatoiminnan kehittyminen.
- Alkoholi estää glukoosin vapautumista maksasta ja altistaa hypoglykemialle «Kauppinen-Mäkelin R, Otonkoski T. Hypoglykemian sy...»210.
- Humalatila voi myös vaikeuttaa hypoglykemian tunnistamista.
- Hypoglykemian tavallisia syitä insuliinihoidossa käsitellään tarkemmin lisätietoaineistossa «Hypoglykemian syitä»27.
Hypoglykemian hoito
- Ks. Akuuttihoito-opas: Hypoglykemia «http://www.terveysportti.fi/eutil/avaa?tk=aho&artikkeli=aho01821»26 (vaatii käyttöoikeuden).
- Hypoglykemia hoidetaan antamalla nopeavaikutteista hiilihydraattia tai glukakonia.
- Jos potilas on tajuissaan ja yhteistyökykyinen, annetaan 10–20 g nopeasti imeytyvää hiilihydraattipitoista syötävää tai joutavaa.
- Jos potilas on tajuissaan muttei yhteistyökykyinen vaan esimerkiksi vastusteleva eikä hän suostu ottamaan ensiapua suun kautta, pistetään glukagonia yksi annos eli 1 mg (alle 25 kg painoiselle lapsella ½ annosta) lihakseen tai ihon alle yleensä esimerkiksi reisilihakseen tai olkavarteen, tarvittaessa vaatteen läpi. Toimintakyvyn palattua annetaan hiilihydraattipitoista syötävää.
- Jos potilas on tajuton, varmistetaan hengitysteiden auki pysyminen ja selvitetään
myös muut tajuttomuuden mahdolliset syyt.
- Annetaan 200 ml 10-prosenttista glukoosia (20 g) nopeana infuusiona laskimoon.
- Jos laskimonsisäistä glukoosia ei ole saatavilla tai sen antaminen ei onnistu, annetaan glukagonia kuten edellä.
- Akuuttihoidon jälkeen hypoglykemiaan johtaneet syyt selvitetään pikaisesti yhdessä potilaan kanssa, tehostetaan ohjausta ja korjataan tarvittaessa hoitoa uuden hypoglykemian ehkäisemiseksi.
- Vakavan hypoglykemian jälkeen tulee selvittää ajoterveysvaatimusten täyttyminen (ks. kohta Ajoedellytykset «A30»26).
- Insuliinihoitoisen diabeetikon hypoglykemian hoito käsitellään tarkemmin lisätietoaineistossa «Äkillisen hypoglykemian hoito insuliinihoitoisella diabeetikolla»28.
- Hoitopaikassa tai palveluasumisessa, jossa on insuliinihoitoisia diabeetikoita, tulee olla glukagonivalmistetta vakavan hypoglykemian ensiapuun. Glukagonin käyttö tulee opastaa henkilökunnalle.
Hypoglykemia ja tyypin 2 diabetes
- Hypoglykemiaa saattavat insuliinivalmisteiden lisäksi aiheuttaa insuliinin eritystä kaavamaisesti lisäävät lääkevalmisteet, sulfonyyliureat «A21»17 ja glinidit «A22»18.
- Laihtuminen ja lisääntynyt liikunta vähentävät insuliinin tarvetta. Tällöin sulfonyyliureoiden, glinidien ja insuliinin annosta pienennetään verenglukoosin omamittausten mukaan.
- Metformiini «A25»21, DPP4:n estäjät «A26»22, GLP1-analogit «A27»23, SGLT2:n estäjät «A28»24 ja pioglitasoni «A29»25 eivät yksinään normaalikäytössä pienennä veren glukoosipitoisuutta liian pieneksi. Jos ne aloitetaan hypoglykemiaa aiheuttavan valmisteen rinnalle, tulee varautua tämän annoksen säätämiseen.
Ketoasidoosi
- Insuliinin puutteessa rasvakudoksesta vapautuu rasvahappoja, joiden suuri määrä johtaa ketoosiin ja lopulta ketoasidoosiin.
- Ketoasidoosin oireita ovat lisääntynyt virtsan eritys, pahoinvointi, oksentelu, vatsakipu ja hengityksessä asetonin haju. Usein yhtä aikaa esiintyvä hyperglykemia aiheuttaa virtsan erityksen ja janon lisääntymistä.
- Ketoasidoosi todetaan mittaamalla ketoaineet verestä ja tekemällä verikaasuanalyysi.
Virtsan ketoaineiden määrittämistä ei suositella.
- Seulontatestinä voidaan käyttää kapillaariveren ketoaineiden määrittämistä pikamittarilla. Jos arvot ylittävät viitealueen (yli 1,5 mmol/l), tulee määrittää laskimo- tai valtimoveren ketoaineet, pH ja BE.
- Ketoasidoosissa emäsylimäärä (BE) on negatiivisempi kuin –2,5.
- Ketoasidoosissa veren pH on pieni (alle 7,3) kompensoituneessa ketoasidoosissa normaali.
- Ketoasidoosi luokitellaan vaikeaksi, jos veren pH on pienempi kuin 7,0. Ks. lisätietoa aiheesta «Aikuisen ketoasidoosin hoito»29.
- Hyperglykemian aste ei merkittävässä ketoasidoosissa välttämättä ole kovin korkea, useimmiten kuitenkin yli 15 mmol/l (poikkeuksena esim. SGLT2:n estäjien käyttäjät, hyvin alipainoiset, raskaana olevat tai hypokortisolismia sairastavat).
- Ketoasidoosi viittaa yleensä absoluuttiseen insuliininpuutteeseen, joten sen esiintyminen
tarkoittaa pysyvän insuliinihoidon tarvetta.
- Ketoasidoosi voi poikkeustapauksessa kehittyä myös tyypin 2 diabeetikolle, jonka insuliinin tarve suurenee rajusti esimerkiksi vaikean infektion yhteydessä.
- Ketoasidoosi voi kehittyä tyypin 2 diabeetikolle SGLT2:n estäjähoidon yhteydessä ilman merkittävää hyperglykemiaa.
- Ketoasidoosiin liittyy tyypillisesti vakava dehydraatio, jonka korjaaminen parantaa oleellisesti insuliinin vaikutusta ja korjaa hyperglykemiaa.
- Selvitetään ketoasidoosin laukaissut tekijä, joita voivat olla
- tuore insuliininpuute (tyypin 1 diabetes)
- insuliinin pistämättä jättäminen
- insuliinivalmisteen tehon heikkeneminen tai häviäminen (denaturoituminen, kuumeneminen, jäätyminen)
- tekninen ongelma insuliinipumppuhoidossa (kanyylin paikka ei vedä kunnolla, kanyyli on taittunut, katetri on irti tai tukossa, tai pumpussa on toimintahäiriö)
- infektio tai muu akuutti sairaus, joka lisää insuliinin tarvetta ja insuliiniresistenssiä
- kortisonihoito.
- Ketoasidoosin hoidossa olennaisia ovat riittävä nesteytys, insuliinihoito ja kaliumin anto.
- Aikuisten ketoasidoosin hoito kuvataan lisätietoaineistossa «Aikuisen ketoasidoosin hoito»29 ja Terveysportin Akuuttihoito-oppaassa «http://www.terveysportti.fi/dtk/aho/koti»27 (vaatii käyttöoikeuden).
- Ketoasidoosin ehkäisy on tärkeätä. Ketoasidoosin välttämiseksi insuliininpuutosdiabeetikoita tulee säännöllisesti kouluttaa tehostamaan omahoitoaan sairauspäivinä, tunnistamaan ketoasidoosin oireet, mittaamaan ketoaineet ja toimimaan turvallisesti (insuliiniannoksen lisäys, pumpun kanyylien vaihto ja hoitoon hakeutuminen), jos he epäilevät, että heillä on riski saada ketoasidoosi. Jokaisen ketoasidoosin jälkeen potilas tarvitsee tehostettua hoidon ohjausta ketoasidoosin uusiutumisen ehkäisemiseksi.
Hyperosmolaarinen hyperglykeeminen oireyhtymä
- Hyperosmolaarinen hyperglykeeminen oireyhtymä (aikaisemmin ei-ketoottinen hyperosmolaarinen kooma) on vakavin krooniseen hyperglykemiaan liittyvä akuutti tilanne tyypin 2 diabeetikolla.
- Kyseessä saattaa olla tyypin 2 diabeteksen ensimmäinen oire.
- Tila johtuu kroonisen hyperglykemian aiheuttamasta dehydraatiosta, joka puolestaan vaikeuttaa hyperglykemiaa ja johtaa näin dehydraatiokierteeseen.
- Erilaisissa aineistoissa kuolleisuus hyperosmolaariseen hyperglykeemiseen oireyhtymään on ollut 20–50 %.
- Plasman glukoosipitoisuus on tässä tilassa tyypillisesti yli 20 mmol/l, ja se saattaa
olla jopa 100 mmol/l.
- Seerumin normaali natriumpitoisuus vakavan hyperglykemian (yli 30 mmol/l) vallitessa viittaa vahvasti hyperosmolaariseen hyperglykeemiseen oireyhtymään, varsinkin jos potilaan tajunta on heikentynyt.
- Dehydraatio ja suuri osmolaarisuus aiheuttavat vakavan kudoshypoksian, joka altistaa tässä tilassa tyypilliselle monielinvauriolle.
- Potilaiden tarvitsemaa tehohoitoa käsitellään Terveysportin Akuuttihoito-oppaassa «http://www.terveysportti.fi/dtk/aho/koti»27(vaatii käyttöoikeuden).
Pitkäaikaiset lisäsairaudet
Retinopatia
- Aihetta käsitellään tarkemmin Käypä hoito -suosituksessa Diabeettinen retinopatia «Diabeettinen retinopatia»10.
- Retinopatia jaetaan taustaretinopatiaan (mikroaneurysmat, verkkokalvon sisäiset verenvuodot, verkkokalvon turvotus, lipidikertymät, intraretinaalinen mikrovaskulaarinen muutos (IRMA), verkkokalvon mikroinfarktit ja venopatia) ja proliferatiiviseen retinopatiaan (uudissuonet verkkokalvolla tai näköhermon nystyssä ja niihin liittyvät vuodot sekä fibrovaskulaariset muutokset, jotka voivat aiheuttaa verkkokalvon vetoirtauman ja johtaa uudissuoniglaukooman kehittymiseen). Taustaretinopatia luokitellaan 3–5 vaikeusasteeseen lievästä vaikeaan eli uudissuonikasvua ennakoivaan vaiheeseen. Proliferatiivinen retinopatia taas luokitellaan kolmeen vaikeusasteeseen, mikä ohjaa yksilöllistä hoidon valintaa.
- Tarkan näön alueen retinopatiassa eli makulopatiassa näkö heikkenee useimmiten turvotusten vuoksi. Kliinisesti merkittävässä makulaturvotuksessa harkitaan paikallista hoitoa.
Retinopatian esiintyvyys ja riskitekijät
- Diabeettinen retinopatia kehittyy 20 sairausvuoden kuluessa 80–100 %:lle alle 30-vuotiaana tyypin 1 diabetekseen sairastuneista «Klein R, Klein BE, Moss SE ym. The Wisconsin epide...»211, «Henricsson M, Nilsson A, Groop L ym. Prevalence of...»212, «Rossing K, Jacobsen P, Rossing P ym. Improved visu...»213.
- Tyypin 2 diabeetikoilla retinopatiaa voi esiintyä jo diabeteksen diagnoosivaiheessa «Klein R, Klein BE, Moss SE ym. The Wisconsin epide...»214, mutta sen esiintyvyys on pienentynyt diabetesdiagnostiikan tehostumisen myötä «Tapp RJ, Shaw JE, Harper CA ym. The prevalence of ...»215. Proliferatiivisen retinopatian riski on huomattavasti pienempi tyypin 2 diabeetikoilla kuin tyypin 1 diabeetikoilla, varsinkin niillä, jotka eivät tarvitse insuliinihoitoa «Klein R, Klein BE, Moss SE ym. The Wisconsin epide...»214.
- Suomalaisessa seurantatutkimuksessa makulaturvotusta ilmaantui viidesosalle tyypin 2 diabetespotilaista 10 vuoden kuluessa «Voutilainen-Kaunisto R, Teräsvirta M, Uusitupa M y...»216.
- Retinopatialle altistavat hyperglykemia, kohonnut verenpaine, dyslipidemia, diabeettinen munuaissairaus (jo mikroalbuminuriavaiheessa), keskivartalolihavuus, anemia, diabeteksen pitkä kesto, puberteetti, retinopatian sukuhistoria ja mahdollisesti tupakointi. Raskaus suurentaa riskiä tilapäisesti. Tyypin 2 diabetekseen sairastuminen myöhäisessä iässä vähentää retinopatian ilmaantumista ja etenemistä «Wong J, Molyneaux L, Constantino M ym. Timing is e...»217.
- Nuorena tyypin 1 diabetekseen sairastuneilla makulaturvotukselle altistavat kohonnut verenpaine, nefropatia ja hyperglykemia «Klein R, Knudtson MD, Lee KE ym. The Wisconsin Epi...»218. Kohonnut verenpaine lisää laaja-alaista suonten tihkumista eli altistaa diffuusille makulaturvotukselle «Lopes de Faria JM, Jalkh AE, Trempe CL ym. Diabeti...»219.
Retinopatian diagnostiikka ja seulonta
- Diabeettisen retinopatian diagnostiikka perustuu silmänpohjan kliiniseen tutkimukseen tai silmänpohjakuviin.
- Pääsääntöisesti diabeetikon silmänpohjat tulee tutkia määrävälein. Toteutustapa (kuvaus tai silmälääkärin tutkimus) riippuu oireista ja muista silmäsairauksista.
- Silmänpohjien valokuvaus on herkkä tutkimusmenetelmä, jopa herkempi kuin oftalmoskopia «Silmänpohjan valokuvausta suositellaan seulontamenetelmäksi, koska se on todettu herkemmäksi tutkimusmenetelmäksi verrattuna sekä yleis- että erikoislääkärin suorittamaan oftalmoskopiaan.»A.
- Silmäoireettoman diabeetikon, joka ei ole ollut silmälääkärin tutkimuksissa tai ole silmälääkärin seurannassa, silmänpohjat voidaan arvioida silmänpohjakuvauksella, joka tehdään tilanteen mukaan 1–3 vuoden välein. (Oireettoman määräaikaistutkimus eli seulonta.) Ks. Käypä hoito -suositus Diabeettinen retinopatia «Diabeettinen retinopatia»10 ja tämän suosituksen kohta Retinopatia «A32»27.
- Diabeettisen retinopatian seulonnan vuoksi tehtävä silmänpohjatutkimus (kliininen
tutkimus tai kuvaus) ajoitetaan seuraavasti:
- tyypin 1 diabeetikot (sairastumisikä yli 10 vuotta):
- diagnoosivaiheessa ja sen jälkeen joka toinen vuosi, ellei muutoksia havaita
- muutosten toteamisen jälkeen vuosittain tai tiheämmin
- alle 10-vuotiaana tyypin 1 diabetekseen sairastuneiden tutkimukset aloitetaan 10 vuoden iässä
- tyypin 2 diabeetikot:
- taudin diagnosointivaiheessa ja sen jälkeen kolmen vuoden välein, ellei muutoksia havaita
- kahden vuoden välein, jos todetaan vähäisiä muutoksia (1–2 mikroaneurysmaa makulan ulkopuolella)
- vuosittain tai tiheämmin, jos muutoksia on enemmän.
- Kaikille raskaana oleville tehdään silmänpohjatutkimus raskauden suunnitteluvaiheessa tai heti raskauden alussa. Retinopatian asteen, nefropatian ja verenpaineen mukaan arvioidaan, tarvitaanko lisätutkimuksia raskauden edetessä. Ks. taulukko 1 Käypä hoito -suosituksesta Diabeettinen retinopatia «http://www.kaypahoito.fi/web/kh/suositukset/suositus?id=hoi50043#T1»28.
- tyypin 1 diabeetikot (sairastumisikä yli 10 vuotta):
- Jos potilaalla on oireita, hänet tulee aina tutkia asianmukaisesti ja tarvittaessa
lähettää silmälääkärin tutkimuksiin.
- Keskeisen näön heikkeneminen, viivojen vääristyminen ja kuvakoon muutokset viittaavat makulaturvotukseen ja nokisade ja heiluvat samentumat näkökentässä lasiaisverenvuotoon.
- Äkillinen näön heikkeneminen voi johtua verkkokalvon tai näköhermon verenkiertohäiriöstä, verkkokalvon laaja-alaisesta irtaumasta tai runsaasta lasiaisverenvuodosta.
- Voimakas kipu silmässä ja silmän punoitus saattavat johtua vaikea-asteisen retinopatian seurauksena kehittyneestä uudissuoniglaukoomasta.
- Aina kun diabeetikko on ollut silmälääkärin tutkimuksessa, jossa on tutkittu silmänpohjat,
hänen tulee antaa hoitavalle lääkärille silmälääkärin tutkimuksen tiivistelmä silmänpohjatilannetiedon
välittymiseksi.
- Monet diabeetikot ovat elinikäisessä säännöllisessä silmälääkärin seurannassa esimerkiksi glaukooman vuoksi. Ikää myöten monet silmäsairaudet yleistyvät (esim. silmänpohjan ikärappeuma ja kaihi, jonka kehittymistä hyperglykemia jouduttaa).
Retinopatian ehkäisy ja hoito
- Hyvällä glukoositasapainolla voidaan estää retinopatian ilmaantumista ja hidastaa jo todetun taudin etenemistä «Lähellä normaalia oleva glukoositasapaino ja glykohemoglobiini vähentävät diabeettisen retinopatian ilmaantuvuutta ja etenemistä verrattuna huonompaan glukoositasapainoon.»A.
- Retinopatian etenemistä hidastaa myös hyvä verenpainetaso «Lähellä normaalia oleva glukoositasapaino ja glykohemoglobiini vähentävät diabeettisen retinopatian ilmaantuvuutta ja etenemistä verrattuna huonompaan glukoositasapainoon.»A.
- Glykohemoglobiinipitoisuuden vaihtelu lisää retinopatian etenemisen vaaraa «Kilpatrick ES, Rigby AS, Atkin SL. A1C variability...»220, «Hietala K, Wadén J, Forsblom C ym. HbA1c variabili...»221.
- Glukoositasapainon nopea paraneminen «Early worsening of diabetic retinopathy in the Dia...»222 ja siirtyminen suun kautta otettavasta lääkityksestä insuliinihoitoon «Roysarkar TK, Gupta A, Dash RJ ym. Effect of insul...»223, «Henricsson M, Nilsson A, Janzon L ym. The effect o...»224 voivat ohimenevästi lisätä retinopatiaa, mikä tulee huomioida tihentämällä silmänpohjatutkimuksia.
- ''Mitä pienempi tai mitä matalampi, sitä parempi'' ei päde iäkkäisiin tyypin 2 diabeetikoihin «ADVANCE Collaborative Group., Patel A, MacMahon S ...»225, «Action to Control Cardiovascular Risk in Diabetes ...»226, «Patel A, ADVANCE Collaborative Group., MacMahon S ...»227.
- Spesifiset hoitomuodot (esim. laserhoito) kuvataan Käypä hoito -suosituksessa Diabeettinen retinopatia «Diabeettinen retinopatia»10.
Näkövammaisuus
- Näkövammaisen diabeetikon kuntoutuksen tulee olla varhaista ja auttaa etsimään ratkaisuja heikentyneen näön tuomiin ongelmiin arkielämässä ja työssä.
- Diabeettinen retinopatia on Suomessa tärkein hankinnaisen näkövammaisuuden syy työikäisillä ja kolmanneksi tärkein syy 65 vuotta täyttäneillä «http://www.nkl.fi/»29.
- Diabeteksesta aiheutuva vaikea-asteinen näkövammautuminen (sokeutuminen) on Näkövammarekisterin tilastojen mukaan vähentynyt puoleen vuodesta 1990 vuoteen 2000 ja myönteinen kehitys on jatkunut «Laatikainen L, Ojamo M, Rudanko SL ym. Improving v...»228.
- Proliferatiivisen retinopatian vuoksi näkövammautuneiden mediaani-ikä nousi 39 vuodesta, 62 vuoteen toisella 10-vuotisjaksolla ja edelleen 59 vuoteen kolmannella vuosina 2001–2010, jolloin vastaavasti vaikean näkövamman osuus laski 42 %:sta, 22 %:een ja 15 %:iin. Ei-proliferatiivisen retinopatian aiheuttaman näkövammautumisen mediaani-ikä oli ensimmäisellä 10-vuotisjaksolla 71 vuotta ja noussut 73 vuoteen. Vaikea asteinen näkövamma on ei-proliferatiivisessa retinopatiassa harvinainen, mutta senkin osuus on pienentynyt 10 %:sta, 9 %:iin ja 4 %:iin.
Neuropatia
- Yleisimmät diabetekseen liittyvät hermostomuutokset (neuropatiat) ovat perifeerinen neuropatia ja autonominen neuropatia.
- Neuropatian syntymekanismia ei tunneta tarkasti, mutta veren suuri glukoosipitoisuus on taudin tärkein riskitekijä «Niskanen L, Haanpää M, Partanen J ym. Osa I. Diabe...»229, «Niskanen L, Haanpää M, Partanen J ym. Osa II. Diab...»230, «Young RJ. The clinical features and management of ...»231, «Zochodne DW. Peripheral nerve disease. Kirjassa: E...»232.
- Jopa 50 % perifeerisistä neuropatioista voi olla oireettomia, minkä seurauksena saattaa kehittyä diabeettinen jalkahaava. Ks. Käypä hoito -suositus Diabeetikon jalkaongelmat «Diabeetikon jalkaongelmat»9.
- Oireeton diabeettinen neuropatia saattaa tulla esiin sattumalöydöksenä muun syyn takia tehdyssä ENMG-tutkimuksessa tai neurologisessa tutkimuksessa.
- Diabeettisen neuropatian luokittelu «Niskanen L, Haanpää M, Partanen J ym. Osa I. Diabe...»229, «Niskanen L, Haanpää M, Partanen J ym. Osa II. Diab...»230 ja lisätietoa aiheesta «Neuropatian oireet»30:
- 1. Polyneuropatiat:
- Symmetrinen, sensomotorinen polyneuropatia on diabeettisen neuropatian yleisin muoto. Se alkaa jalkateristä puutumisen ja pistelyn tunteina. Lisäksi kuvaan liittyy vaihtelevasti motorisia oireita, jotka ilmenevät lihasheikkoutena ja kävelyvaikeuksina.
- Akuutti sensorinen polyneuropatia voi liittyä äkillisiin glukoositasapainon muutoksiin ja on yleensä korjaantuva.
- Ohutsäieneuropatia on yleensä kivulias ja aiheuttaa myös kylmä-kuumatunnon häiriöitä. Ohutsäieneuropatiaa ei voida diagnosoida ENMG-tutkimuksen avulla.
- 2. Mononeuropatiat:
- Oireita ovat raajojen yhden hermon vauriot, kuten femoralis- ja peroneushermojen aiheuttamat oireet.
- Silmän liikehermojen häiriöt voivat aiheuttaa kaksoiskuvia.
- Trunkaalinen radikuloneuropatia aiheuttaa rintakehän tai vatsan alueen vyömäisen kivun ja lihasheikkouden.
- Diabeettinen amyotrofia aiheuttaa reisilihaksen voiman heikentymistä ja kipua.
- 3. Autonominen neuropatia:
- Sydän- ja verisuoniperäisiä oireita ovat esimerkiksi syketaajuuden vaihtelun puuttuminen ja posturaalinen hypotonia, johon liittyy huimausta.
- Suoliston toimintahäiriöt voivat aiheuttaa sekä ripulia että ummetusta.
- Mahalaukun motiliteettihäiriö (gastropareesi) aiheuttaa aterianjälkeistä pahoinvointia, johon liittyy labiili glukoositasapaino. Ks. kohdat Gastropareesi «A33»28 ja Insuliinipumppuhoidon aiheet ja edellytykset «Insuliininpuutosdiabetes»5.
- Virtsarakon toimintahäiriöt voivat altistaa infektiolle.
- Erektiohäiriön taustalla voivat olla autonomisen neuropatian ohella ateroskleroosi, verisuonen endoteelihäiriö ja lääkkeet, tärkeimpinä beetasalpaajat, tiatsididiureetit ja monet psyykenlääkkeet. Autonominen neuropatia voi myös aiheuttaa retrogradista siemensyöksyä ja naisilla yhdyntäkipuja ja kostumisen puutetta. Ks. kohta Seksuaali- ja lisääntymisterveys «A35»29.
- Autonomisen neuropatian oireisiin kuuluvat myös hikoiluhäiriöt ja hypoglykemiaoireiden tunnistamisen heikkeneminen.
- Autonomiseen neuropatiaan voi liittyä lisääntynyttä kuolleisuutta, mutta äkkikuoleman liittymisestä puhtaasti autonomiseen neuropatiaan ei ole vahvaa näyttöä «Autonomiseen neuropatiaan ei liittyne lisääntynyttä äkkikuoleman vaaraa.»C.
- 1. Polyneuropatiat:
Neuropatian epidemiologia
- Diabeettinen polyneuropatia on yleisin neuropatian muoto, ja sitä esiintyy noin 30–50 %:lla diabeetikoista «Shaw JE, Zimmet PZ. The epidemiology of diabetic n...»233, «Dyck PJ, Kratz KM, Karnes JL ym. The prevalence by...»234, «Maser RE, Steenkiste AR, Dorman JS ym. Epidemiolog...»235, «Franklin GM, Kahn LB, Baxter J ym. Sensory neuropa...»236. Esiintyvyys vaihtelee huomattavasti etenkin diagnoosimenetelmien mukaan.
- Polyneuropatia ei välttämättä ole diabeteksen myöhäiskomplikaatio, sillä neuropatia voi olla havaittavissa jo taudin toteamisvaiheessa «Solders G, Thalme B, Aguirre-Aquino M ym. Nerve co...»237.
- Suuressa aineistossa neuropatia havaittiin 28,5 %:lla tutkituista 6 487 diabeetikosta.
- Neuropatia oli tavallisempi tyypin 2 kuin tyypin 1 diabeetikoilla.
- Neuropatian esiintyvyys lisääntyi iän ja diabeteksen keston myötä «Young MJ, Boulton AJ, MacLeod AF ym. A multicentre...»238.
Neuropatian riskitekijät
- Neuropatialle altistavia tekijöitä:
- Veren suuri glukoosipitoisuus on tärkein diabeettisen polyneuropatian riskitekijä sekä tyypin 1 «Hyperglykemia on diabeettisen polyneuropatian riskitekijä tyypin 1 diabeetikoilla.»A että tyypin 2 diabeteksessa «Hyperglykemia on diabeettisen polyneuropatian riskitekijä tyypin 2 diabeetikoilla.»A.
- Runsas alkoholinkäyttö sekä B12-vitamiinin ja folaatin puute suurentavat neuropatian riskiä.
- Hyperglykemian ohella kohonnut verenpaine, hyperlipidemia, lihavuus ja tupakointi saattavat suurentaa diabeettisen polyneuropatian riskiä tyypin 1 diabeetikoilla «Hyperglykemian ohella hypertonia, hyperlipidemia, obesiteetti ja tupakointi saattavat nostaa diabeettisen polyneuropatian riskiä tyypin 1 diabeetikoilla.»C.
- Hyperglykemian ohella pieni C-peptidipitoisuus, insuliinihoito, tupakointi ja sairastettu sydäninfarkti saattavat suurentaa diabeettisen polyneuropatian riskiä tyypin 2 diabeetikoilla «Hyperglykemian ohella matala C-peptidi, insuliinihoito, tupakointi ja sairastettu sydäninfarkti saattavat nostaa diabeettisen polyneuropatian riskiä tyypin 2 diabeetikoilla.»C.
Neuropatian diagnostiikka
- Diagnoosi perustuu tyypillisiin oireisiin tai kliinisiin löydöksiin ja muiden neuropatiaa aiheuttavien tekijöiden sulkemiseen pois.
- Neuropatian tunnistaminen ja hoitomahdollisuuksien selvittäminen ovat osa diabeetikkojen seurantaa ja hoitoa.
- Huolellisen anamneesin merkitys korostuu neuropatiaa selviteltäessä.
- Seuraavat neuropatian vähimmäisselvitykset ovat suositeltavia «Niskanen L, Haanpää M, Partanen J ym. Osa I. Diabe...»229:
- kosketustunnon tutkiminen 10 g:n monofilamenttitutkimuksella ja värinätunnon tutkiminen 128 Hz:n ääniraudalla
- pinnetilojen rekisteröinti (rannekanavaoire, nilkkakanavaoire)
- jalkojen virheasentojen selvittely (motorinen neuropatia, vasaravarpaat, pes cavus).
- Autonomiseen neuropatiaan viittaavat oireet rekisteröidään. Niitä ovat oksentelutaipumus, vetovaikeudet gastropareesin merkkinä, ripuli, labiili glukoositasapaino, joka voi viitata gastropareesiongelmaan, huimaus, ortostatismi, sykevaihtelun puuttuminen, hypoglykemiaoireiden puuttuminen ja erektiohäiriön esiintyminen «Punkkinen J, Koskenpato J, Rosengård-Bärlund M. Au...»113.
- Jos oireiden taustalla epäillään neuropatiaa, muut syyt tulee seuraavien vähimmäistutkimusten
avulla sulkea pois «Niskanen L, Haanpää M, Partanen J ym. Osa I. Diabe...»229:
- lasko (useat krooniset perussairaudet), verenkuva (makrosytaarinen verenkuva), tyreotropiini (TSH), B12-vitamiini, folaatti, kreatiniini (munuaisten vajaatoimintaan liittyvä neuropatia), gamma-glutamyylitransferaasi (alkoholineuropatia) ja testosteroni (jos erektiohäiriö).
- Pinneoireet tutkitaan ENMG:llä.
- Jos muuta syytä ei löydetä, diabeettinen neuropatia voidaan katsoa oireiden syyksi.
Neuropatian hoito
- Hyvä glukoositasapaino estää neuropatian ilmaantumista ja etenemistä sekä tyypin 1 «Hyvällä glukoositasapainolla voidaan estää neuropatian ilmaantumista ja hidastaa jo todetun neuropatian etenemistä tyypin 1 diabeetikoilla.»A että tyypin 2 diabeteksessa «Hyvällä glukoositasapainolla voidaan estää neuropatian ilmaantumista ja etenemistä tyypin 2 diabeetikoilla.»A.
- Tupakoinnin lopettamista tulee tukea.
- Neuropatiaoireiden ilmaantuessa alkoholinkäyttö tulee lopettaa kokonaan.
- Ilmaantuneen neuropatian hoitoon käytetään mainittujen lisäksi seuraavia keinoja:
- Potilaalle annetaan fysioterapiaa «Niskanen L, Haanpää M, Partanen J ym. Osa I. Diabe...»229 ja jalkinevalinnan ja jalkojen omahoidon ohjausta sekä neuvontaa tukipohjallisista ja niiden uusimisesta huolehtimiseksi.
- Verenpaineen hoidossa tulee huomioida ortostatismi ja säätää verenpainelääkitys sekä istuma-asennossa että seisten mitattujen verenpainemittausten perusteella. Tarvittaessa käyttäen apuna 24 tunnin ambulatorista verenpainerekisteröintiä.
- Näyttöä lääkkeiden vaikuttavuudesta ei ole:
- kivun hoito: trisykliset masennuslääkkeet, epilepsialääkkeet (gabapentiini, pregabaliini), serotoniinin ja noradrenaliinin takaisinoton estäjät (duloksetiini, venlafaksiini) ja tramadoli «Haanpää M. Neuropaattisen kivun hoito-opas 2005. S...»239. Kliiniset tutkimukset, joissa lääkkeiden tehoa olisi verrattu toisiinsa, puuttuvat.
- suolisto-oireiden hoito: gastropareesissa rakenteeltaan muutettu ruoka «Haapa E. Gastropareesi hallintaan uudella ruokaval...»114 (ravitsemusterapeutin konsultaatio), metoklopramidi (vaikeimmat tapaukset) ja erytromysiini. Lisäksi on huomioitava gastropareesin vaikutus hyperglykemian hoitoon. Ripulioireeseen käytetään loperamidia «Punkkinen J, Koskenpato J, Rosengård-Bärlund M. Au...»113, «Niskanen L, Haanpää M, Partanen J ym. Osa II. Diab...»230. GLP-1-analogit eivät sovi gastropareesipotilaan hoitoon.
- erektiohäiriöt: fosfodiesteraasi 5:n (PDE-5) estäjät ja alprostadiili «Niskanen L, Haanpää M, Partanen J ym. Osa II. Diab...»230. Ongelmatilanteissa urologin tai erikoispoliklinikan tutkimukset saattavat tulla kysymykseen. Erektiohäiriöitä käsitellään myös kohdassa Seksuaaliterveys «A35»29.
- Haittaavat pinneoireet hoidetaan tarvittaessa kirurgisesti.
- Hankala gastropareesi hoidetaan tarvittaessa mahalaukun neurostimulaattorilla.
- Neuropatiaoireisiin kohdistetun lääkehoidon periaatteet:
- Potilaan kanssa on sovittava hoitokokeilusta.
- Potilas seuraa ja raportoi tehosta aikataulun mukaisesti.
- Odotusten tulee olla realistisia: lääke voi korjata oireita muttei neuropatiaa.
- Hoito aloitetaan pienillä annoksilla.
- Annoksia suurennetaan sovitun aikataulun mukaisesti.
- Suurimmasta annoksesta sovitaan potilaan kanssa.
- Annokselle määritellään omasäätörajat.
- Tehon tarkistamisajankohdasta sovitaan.
- Tehoton lääkitys lopetetaan.
- Lääkkeistä kokeillaan yhtä kerrallaan.
- Komplisoituneessa neuropatiakivussa yhdistelmähoito on usein tarpeellinen, jolloin erikoisyksikön konsultaatio voi olla aiheellista.
- Potilaan kanssa on sovittava hoitokokeilusta.
Munuaistauti
- Aihetta käsitellään Käypä hoito -suosituksessa Diabeteksen munuaistauti «Diabeteksen munuaistauti»8.
Jalkaongelmat
- Ks. Käypä hoito -suositus Diabeetikon jalkaongelmat «Diabeetikon jalkaongelmat»9.
Jalkaongelmien epidemiologiaa
- Diabeetikon riski saada elinaikanaan jalkahaava on arvioiden mukaan 15–25 %.
- Diabeetikon ei-traumaattista amputaatiota edeltää 85 %:ssa tapauksista haava «Larsson J, Apelqvist J, Agardh CD ym. Decreasing i...»240.
- Diabeettisen jalkahaavan uusiutumisriski on 2 vuoden aikana jopa 50 %.
- Jalkaongelmat aiheuttavat merkittäviä kustannuksia terveydenhuollolle, ja ne ovat suurelta osin ehkäistävissä.
Jalkahaavan patogeneesi ja riskitekijät
- Diabeetikon jalkahaava johtuu kuormituksesta ja heikentyneestä kudosperfuusiosta ja iskemiasta.
- Neuropatia on keskeisin patofysiologinen tekijä.
- Jalkojen asento- ja kuormitusvirheet aiheuttavat painealueille haavaumariskin.
- Haavan laukaiseva tekijä on usein mekaaninen, esimerkiksi virheellisen jalkineen aiheuttama hiertymä.
- Charcot'n neuro-osteoartropatia johtaa virheasentoihin, johon liittyy keskijalan deformaatiota ja usein hankalia haavaumia.
- Muita tärkeitä riskitekijöitä ovat diabeteksen pitkä kesto, näkövammaisuus, nefropatia, huono glukoositasapaino, miessukupuoli ja tupakointi.
Jalkahaavojen ehkäisy
- Keskeiset toimenpiteet haavojen ehkäisyssä ovat säännöllinen jalkojen tutkiminen, riskiluokituksen käyttö (ks. kuva «Diabeetikon jalkojen riskiluokitus»6), potilasohjaus, sopivien jalkineiden valinta ja painealueiden kevennys «The International Working Group on the Diabetic Fo...»241.

Suojatunto tutkitaan monofilamenttitutkimuksella. Verenkierto on heikentynyt, jos toinen tai kumpikin jalkaterän syke puuttuu. Perusohjauksella tarkoitetaan diabeetikolle annettavaa jalkojenhoidon ohjausta, joka voidaan toteuttaa myös ryhmäohjauksena. Jalkaterapeutilla tai jalkojenhoitajalla käyntien tarve määritetään yksilöllisesti (ks. myös näytönastekatsaus Diabeetikoiden jalkojen yksinkertainen kliininen riskiluokitus ennustaa jalkahaavan ja amputaation ilmaantumista «Diabeetikoiden jalkojen yksinkertainen kliininen riskiluokitus ennustaa jalkahaavan ja amputaation ilmaantumista.»A).
Jalkahaavojen hoidon periaatteet
- Jalkahaavojen hoito kuvataan yksityiskohtaisesti Käypä hoito -suosituksessa Diabeetikon jalkaongelmat «Diabeetikon jalkaongelmat»9 ja Oppiportin Jalkaterveys-kirjassa «http://www.oppiportti.fi/op/jtr00068/do»30 (vaatii käyttöoikeuden).
- Hoidon on suuntauduttava etiologian mukaan.
- Haavan tehokas hoito aloitetaan heti haavan ilmaannuttua.
- Pitkittyneen haavan paraneminen vaikeutuu.
- Haavan hyvä hoito sisältää useita osa-alueita (ks. tarkemmin Käypä hoito -suosituksesta
Diabeetikon jalkaongelmat «Diabeetikon jalkaongelmat»9):
- kevennyshoito
- paikallishoito
- kirurginen hoito
- infektion hoito
- iskemian hoito
- kivun hoitohoitotavoite
- riskitekijöiden hoito.
- Hyperglykemian hoito on olennainen osa haavan hoitoa.
- Haavan tuloksellinen hoito edellyttää useimmiten moniammatillista osaamista. Jalkojenhoitajan tai jalkaterapeutin työpanos on keskeinen.
- Koska haavan uusiutumisriski on suuri, potilas määritetään pysyvästi suuren haavariskin luokkaan ja hän tarvitsee pitkäaikaista seurantaa.
Dyslipidemia
- Dyslipidemia on ateroskleroosin tärkein riskitekijä, ja sen merkitys on diabeetikoilla korostunut.
- Vaikka erityisesti tyypin 2 diabeetikoilla esiintyvän dyslipidemian merkkiominaisuuksia ovat suuri triglyseridi- ja pieni HDL-kolesterolipitoisuus, niihin kohdistuvista hoidoista (lähinnä fibraatti) on kuitenkin vähemmän näyttöä kuin ensisijaisesti LDL-kolesterolipitoisuutta pienentävistä statiineista.
- Diabeettisessa dyslipidemiassa LDL esiintyy pieninä tiheinä LDL-partikkeleina (small
dense LDL, sdLDL), jotka ovat erityisen aterogeenisia.
- Muun muassa tämän vuoksi LDL-pitoisuuden tulee olla riittävän pieni.
- sdLDL:n määritys ei ole rutiinikäytössä.
- Hyvässä glukoositasapainossa olevassa, komplisoitumattomassa tyypin 1 diabeteksessa ei yleensä esiinny dyslipidemiaa. Nefropatian ilmaantuminen kuitenkin muuttaa lipidiprofiilin aterogeeniseksi ja suurentaa huomattavasti valtimosairauden riskiä.
- Kaikkien diabeetikoiden valtimosairausriski on suuri «Perk J, De Backer G, Gohlke H ym. European Guideli...»62. Diabeetikoilla LDL-kolesterolipitoisuuden tavoitearvo on alle 2,5 mmol/l. Tavoitteeseen
pyritään terveellisten elintapojen ja tarvittaessa statiinin avulla «Sekä tyypin 1 että tyypin 2 diabeetikoilla tulee pyrkiä pienempään LDL-kolesteroliarvoon kuin 2,5 mmol/l elintapojen ja tarvittaessa statiinin avulla.»A.
- Useissa tutkimuksissa on osoitettu, että statiinihoito vähentää diabeetikoiden kokonais- ja sydän- ja verisuonitautikuolleisuutta sekä sydän- ja verisuonitautitapahtumia (sydäninfarktit, revaskularisaatiot, aivohalvaukset) myös niillä, joilla ei ole esiintynyt aiemmin näitä tapahtumia, ja lipidien lähtöarvoista riippumatta «Collins R, Armitage J, Parish S ym. MRC/BHF Heart ...»242, «Sever PS, Dahlöf B, Poulter NR ym. Prevention of c...»243, «Colhoun HM, Betteridge DJ, Durrington PN ym. Prima...»244, «Cholesterol Treatment Trialists' (CTT) Collaborato...»245, «Cholesterol Treatment Trialists’ (CTT) Coll...»246.
- Absoluuttinen hyöty on sitä suurempi, mitä suurempi riski alkujaan oli ja mitä suurempi LDL-kolesterolipitoisuuden pienenemä saavutetaan «Cholesterol Treatment Trialists' (CTT) Collaborato...»245, «Cholesterol Treatment Trialists’ (CTT) Coll...»246, «Baigent C, Keech A, Kearney PM ym. Efficacy and sa...»247.
- Diabeetikoilla, joilla on sepelvaltimotauti, aivovaltimotauti tai perifeerinen valtimotauti (aortan ateroskleroottinen aneurysma mukaan luettuna), on järkevää pyrkiä alle 1,8 mmol/l:n LDL-kolesterolipitoisuuteen ja käyttämään statiinia kolesteroliarvoista riippumatta, ellei sille ole vasta-aihetta. LDL-arvolle ei käytännössä ole alarajaa «Diabeetikoilla, joilla on sepelvaltimotauti, aivovaltimotauti tai perifeerinen valtimotauti (mukaan lukien aortan ateroskleroottinen aneurysma), on järkevää pyrkiä pienempään LDL-kolesteroliarvoon kuin 1,8 mmol/l ja käyttää statiinia kolesteroliarvoista riippumatta, ellei statiinille ole vasta-aihetta. LDL-arvolle ei käytännössä ole alarajaa.»B. Ellei tavoitepitoisuutta voida saavuttaa, pyritään vähintään 50 % lähtöarvoa pienempään LDL-kolesterolipitoisuuteen.
- Todetun valtimosairauden lisäksi tiukemman LDL-kolesterolipitoisuustavoitteen (alle
1,8 mmol/l tai 50 %:n pienenemä lähtöarvosta) aiheita ovat mikrovaskulaarikomplikaatio
(mm. mikroalbuminuria) ja muiden riskitekijöiden samanaikainen esiintyminen «Perk J, De Backer G, Gohlke H ym. European Guideli...»62.
- Intensiivinen statiinihoito, jolla on pyritty nykyisiä hoitosuosituksia pienempiin LDL-kolesterolipitoisuuksiin, on useissa tutkimuksissa vähentänyt suuren riskin potilaiden sydän- ja verisuonitautitapahtumia enemmän kuin tavanomainen statiinihoito «Baigent C, Keech A, Kearney PM ym. Efficacy and sa...»247, «Cannon CP, Braunwald E, McCabe CH ym. Intensive ve...»248, «LaRosa JC, Grundy SM, Waters DD ym. Intensive lipi...»249, «Pedersen TR, Faergeman O, Kastelein JJ ym. High-do...»250.
- Statiinihoidon aikana jopa alle 1 mmol/l:n LDL-kolesterolipitoisuus vaikuttaa turvalliselta «Wiviott SD, Cannon CP, Morrow DA ym. Can low-densi...»251.
- Statiinihoitoon liittyy suurentunut diabetesriski.
- Satunnaistetuissa tutkimuksissa statiinilääkitys suurentaa tyypin 2 diabeteksen riskiä keskimäärin 9 % «Sattar N, Preiss D, Murray HM ym. Statins and risk...»252, «Lotta LA, Sharp SJ, Burgess S ym. Association Betw...»467 (ks. Käypä hoito -suosituksen Dyslipidemiat kohta Haittavaikutukset «Dyslipidemiat»11). Suuriannoksinen statiinihoito suurentaa riskiä enemmän kuin keskisuuret annokset. Riski näyttää kohdentuvan prediabeetikoihin ja muihin, joilla on suuri diabeteksen riski «Ridker PM, Pradhan A, MacFadyen JG ym. Cardiovascu...»253.
- Etenevissä väestötutkimuksessa statiinien diabetesta lisäävä vaikutus on ollut 46–48 % henkilöillä, joilla on suuri riski sairastua diabetekseen «Culver AL, Ockene IS, Balasubramanian R ym. Statin...»254, «Cederberg H, Stancáková A, Yaluri N ym. Increased ...»255.
- Suositusten mukaan suunnatun statiinihoidon hyöty sydän- ja verisuonitautien ehkäisyssä on kuitenkin selvästi suurempi kuin diabeteksen lisääntymisen haitta.
- Ks. myös Käypä hoito -suositus Dyslipidemiat «Dyslipidemiat»11 ja lisätietoa aiheesta «Statiinihoidossa diabetesriski kasvaa, mutta vakavien verisuonitautitapahtumien riski pienenee»31.
- Statiinihoidon vaikutus diabeetikoiden glukoosiarvoihin on vähäinen. Ks. lisätietoa aiheesta «Statiinien vaikutus glukoositasapainoon on vähäinen»32.
- Fibraatteja suositellaan käytettäväksi diabeettisen dyslipidemian hoidossa ja verisuonitautien estossa vain, jos statiinit eivät sovi «Fibraatin ja statiinin yhdistelmä saattaa olla vaihtoehto diabeettisen dyslipidemian hoidossa ja verisuonisairauksien ehkäisyssä, jos statiinihoidon aikana P-trigly on yli 2,3 mmol/l.»C.
- Fibraattihoidon hyödystä diabeetikoille on heikompi näyttö kuin statiinien, vaikka teoreettiset seikat puoltavat fibraattien hyötyä diabeettisessa dyslipidemiassa «Syvänne M, Taskinen MR. Lipids and lipoproteins as...»256 ja fenofibraatti hidastaa diabeetikoiden sepelvaltimotaudin etenemistä (DAIS-tutkimus) «Effect of fenofibrate on progression of coronary-a...»257.
- Ainoassa suuressa tutkimuksessa (FIELD), joka kohdistui nimenomaan tyypin 2 diabeetikoihin, fenofibraatti ei vähentänyt sydäntapahtumia eikä kuolleisuutta «Keech A, Simes RJ, Barter P ym. Effects of long-te...»258.
- ACCORD-tutkimuksessa fenofibraatti kombinoituna statiinihoitoon ei vähentänyt sydän- ja verisuonitautitapahtumia enempää kuin pelkkä statiinihoito «ACCORD Study Group., Ginsberg HN, Elam MB ym. Effe...»259.
- Normaalina plasman triglyseridiarvona pidetään alle 1,7 mmol/l:n pitoisuutta ja normaaleina HDL-kolesteroliarvoina miehillä yli 1,0 mmol/l:n ja naisilla yli 1,2 mmol/l:n pitoisuutta. Näitä lipidiarvoja käytetään ensisijaisesti valtimosairauksien riskinarvioon eikä hoitotavoitteina. Yleisesti suositettujen elintapaohjeiden (ruokavalio, painonhallinta, liikunta, tupakoimattomuus ja kohtuus alkoholinkäytössä) noudattaminen vaikuttaa myönteisesti näihin lipidiarvoihin. Huomattavasti suurentuneen (esim. yli 5–10 mmol/l:n) triglyseridipitoisuuden aktiivinen hoito fibraateilla saattaa kuitenkin olla aiheellista haimatulehduksen estämiseksi.
- Suureen glukoosipitoisuuteen ja akuuttiin hyperglykemiaan liittyy joillakuilla diabeetikoilla suuri triglyseridipitoisuus, jonka tehokkain hoito on insuliinihoito (tilapäinen tai pysyvä).
- Statiinin ja kolesterolin imeytymistä estävän etsetimibin yhdistelmä pienentää LDL-kolesterolipitoisuutta tehokkaasti «Denke M, Pearson T, McBride P ym. Ezetimibe added ...»260, «Goldberg RB, Guyton JR, Mazzone T ym. Ezetimibe/si...»261, «Gaudiani LM, Lewin A, Meneghini L ym. Efficacy and...»262.
- IMPROVE-IT-tutkimuksessa sepelvaltimotautikohtauksen jälkeen aloitettu etsetimibi-simvastatiinihoito
vähensi simvastatiinimonoterapiaan verrattuna sydän- ja verisuonitapahtumia 7 vuoden
aikana 9 % (32,7 % vs. 34,7 %, P=0,016) «Cannon CP, Blazing MA, Braunwald E. Ezetimibe plus...»263.
- Osallistuneista 27 % oli diabeetikoita (N=4 933). Heillä sydän- ja verisuonitapahtumat vähenivät merkitsevästi (40,0 % vs. 45,5 %), mikä hyöty oli merkitsevästi suurempi kuin ei-diabeetikoilla (interaktion P=0,023).
- Lääkkeiden valintaa ja käyttöä käsitellään tarkemmin Käypä hoito -suosituksessa Dyslipidemiat «Dyslipidemiat»11.
Kohonnut verenpaine
- Diabeetikoiden verenpainetavoite on alle 140/80 mmHg «Perk J, De Backer G, Gohlke H ym. European Guideli...»62, «American Diabetes Association. Standards of medica...»63.
- Verenpaineeseen vaikuttaviin elintapoihin on aiheellista kiinnittää huomiota jo verenpaineen ylittäessä 120/80 mmHg «American Diabetes Association. Standards of medica...»63. Diabeetikoille yleisesti suositetut elintapaohjeet ovat myös kohonneen verenpaineen ehkäisyn ja hoidon kulmakiviä. Erityinen merkitys on suolankäytön välttämisellä, ravinnon rasvahappokoostumuksella, liikunnalla, painonhallinnalla, tupakoimattomuudella ja enintään kohtuullisella alkoholinkäytöllä.
- Jos verenpaine ylittää tavoitearvon 140/80 mmHg, elintapahoito on syytä tarkistaa. Elintapaintervention vaikutus verenpaineeseen tulee arvioida viimeistään 2 kuukauden kuluttua, ja tarvittaessa tulee aloittaa lääkehoito.
- Yleistavoitetta (alle 140/80 mmHg) matalampaan verenpaineeseen (esim. alle 130/80 mmHg) voidaan yksilöllisen harkinnan mukaan (esim. albuminurian perusteella) pyrkiä, ellei se johda haittavaikutuksiin «American Diabetes Association. Standards of medica...»63.
- Ortostaattista hypotensiota tulee varoa erityisesti ikääntyneillä ja autonomista neuropatiaa sairastavilla mittaamalla verenpaine myös siten, että potilas on seisaallaan.
- ACCORD-tutkimuksessa «ACCORD Study Group., Cushman WC, Evans GW ym. Effe...»264 tyypin 2 diabeetikoiden kuolleisuus tai sydän- ja verisuonitapahtumat eivät vähentyneet, kun tavoitteeksi asetettiin 140 mmHg:n sijasta alle 120 mmHg:n systolinen verenpaine. Aivoverenkierron häiriöt sen sijaan vähenivät, mutta niiden kokonaismäärä oli pieni. Toisaalta hoidon haittavaikutukset lisääntyivät.
- Verenpainetavoitteen saavuttaminen on tärkeämpää kuin lääkkeen valinta, ja se vaatii usein yhdistelmälääkitystä.
- Seuraaviin lääkkeisiin perustuva kohonneen verenpaineen hoito parantaa diabeetikoiden
ennustetta (ks. Käypä hoito -suositus Kohonnut verenpaine «Kohonnut verenpaine»14):
- ACE:n estäjät
- angiotensiinireseptorin (ATR) salpaajat
- diureetit
- kalsiumkanavan salpaajat
- beetasalpaajat.
- Diabeetikon verenpainelääkitykseen tulee aina kuulua joko ACE:n estäjä tai ATR:n salpaaja «Rydén L, Standl E, Bartnik M ym. Guidelines on dia...»265.
- ACE:n estäjä saattaa vähentää diabeetikoiden sydäntapahtumia ja -kuolemia enemmän kuin kalsiumkanavan salpaaja «Hansson L, Lindholm LH, Niskanen L ym. Effect of a...»266, «Estacio RO, Jeffers BW, Hiatt WR ym. The effect of...»267, «Tatti P, Pahor M, Byington RP ym. Outcome results ...»268.
- ATR:n salpaajaan pohjautuva hoito vähentää diabeetikoiden sydän- ja verisuonitapahtumia ja kuolemia enemmän kuin beetasalpaajapohjainen hoito «Lindholm LH, Ibsen H, Dahlöf B ym. Cardiovascular ...»269.
- Diabeettisessa nefropatiassa ACE:n estäjät tai ATR:n salpaajat ovat ensisijaisia, koska ne vähentävät proteinuriaa ja hidastavat munuaisten toiminnan heikkenemistä «Kohonnut verenpaine. Käypä hoito -suositus. Suomal...»270.
- Tiatsidi sopii diabeetikon verenpainelääkkeeksi, jos munuaisten toiminta on normaali.
- Pienet annokset (esim. 12,5–25 mg hydroklooritiatsidia) ovat riittäviä ja metabolisesti suotuisampia kuin suuremmat annokset.
- Nefropatiassa esiintyy yleensä tilavuuskuormitusta, jonka hoidoksi tarvitaan loop-diureetteja.
- Beetasalpaajaa ei yleensä käytetä ensimmäisenä verenpainelääkkeenä, ellei sille ole
muuta aihetta (esim. sepelvaltimotauti).
- Beetasalpaajien käytölle diabeetikoilla ei yhdistelmälääkityksessä ole estettä.
- Uniapnea «Peppard PE, Young T, Palta M ym. Prospective study...»271, «Kaneko Y, Floras JS, Usui K ym. Cardiovascular eff...»272, «Nilsson PM, Rööst M, Engström G ym. Incidence of d...»273 on erittäin tavallinen ongelma ylipainoisilla tyypin 2 diabeetikoilla. Arviolta yli puolella tyypin 2 diabeetikoista on uniapnea. Uniapnean mahdollisuus tulee erityisesti pitää mielessä, jos potilaalla on hoitoresistentti verenpainetauti tai nopeasti etenevä nefro- tai retinopatia. Tämän takia pitää aktiivisesti selvittää, esiintyykö potilaalla uniapnean oireita eli kuorsausta, hengityskatkoksia ja päiväväsymystä. Jos niitä esiintyy, tarkemmat tutkimukset ovat aiheellisia. CPAP-hoidon on osoitettu alentavan verenpainetta ja parantavan glukoositasapainoa uniapneapotilailla. Ks. Käypä hoito -suositus Uniapnea «Uniapnea (obstruktiivinen uniapnea aikuisilla)»19.
- Raskauden aikana hypertensiivisten diabeetikoiden verenpainetavoite on 110–129/65–79
mmHg.
- ACE:n estäjät ja ATR:n salpaajat ovat raskauden aikana vasta-aiheisia «ACE:n estäjien käyttö raskauden aikana lisää epämuodostumavaaraa.»A. Niiden käyttö on syytä lopettaa jo raskautta suunniteltaessa tai viimeistään raskauden toteamisvaiheessa.
- Sopivia lääkkeitä ovat esimerkiksi labetaloli, metoprololi ja nifedipiini.
Sydän- ja verisuonitaudit
Sepelvaltimotauti
- Diabeetikoilla sepelvaltimotauti on yleinen ja sen ennuste on huonompi kuin ei-diabeetikoilla «Syvänne M. Aikuistyypin diabetespotilaan sepelvalt...»274, «Grundy SM. Primary prevention of coronary heart di...»275, «Huxley R, Barzi F, Woodward M. Excess risk of fata...»276.
- Eurooppalaisilla diabeetikoilla sairastumisriski on 3–5-kertainen ei-diabeetikoihin
verrattuna «Perk J, De Backer G, Gohlke H ym. European Guideli...»62.
- Tyypin 2 diabeetikoiden kuolinsyistä 85 % liittyy sydän- ja verisuonitauteihin.
- Tärkeimmät tavoitteet ovat sepelvaltimotaudin ehkäisy riskitekijöihin vaikuttamalla sekä sepelvaltimotautikohtauksen tehokas hoito ja sekundaaripreventio.
- Diabeetikon riski sairastua sydäninfarktiin on yhtä suuri kuin ei-diabeetikon, joka
on aiemmin sairastanut infarktin «Haffner SM, Lehto S, Rönnemaa T ym. Mortality from...»277.
- Tyypin 1 diabeteksessa sepelvaltimotaudin riski suurenee merkittäväksi, kun potilaalle on kehittynyt mikroalbuminuria tai nefropatia.
- Tyypin 2 diabeteksessa riski on suuri jo diabeteksen toteamisvaiheessa.
- Tyypin 2 diabetesta edeltää vuosien tai vuosikymmenien aikana kiihtynyt ateroskleroosi.
- Tavanomaiset riskitekijät (tupakointi, hyperkolesterolemia ja korkea verenpaine) ovat samat kuin ei-diabeetikoilla.
- Painopisteen tulee olla ehkäisyssä. Riskitekijät ja niiden hoito tulee tarkastaa vuosittain.
- Riskitekijöitä ovat
- tupakointi
- suuri lipidipitoisuus
- korkea verenpaine.
- ACE:n estäjä hyödyttänee kaikkia yli 55-vuotiaita diabeetikoita, joilla on vähintään yksi muu riskitekijä. MICRO-HOPE-tutkimuksessa ramipriili (10 mg/vrk) vähensi lumelääkkeeseen verrattuna kokonaiskuolleisuutta 24 %, sydän- ja verisuonitautikuolleisuutta 37 %, sydäninfarkteja 22 % ja aivohalvauksia 33 % «Effects of ramipril on cardiovascular and microvas...»278.
- Asetyylisalisyylihappoa (ASA, 100 mg/vrk) suositetaan kaikille diabeetikoille, joilla
on todettu valtimosairaus ja joilla ei ole vasta-aiheita.
- Retinopatia ei ole vasta-aihe «Hiukka A, Westerbacka J, Leinonen ES ym. Long-term...»279.
- Klopidogreeli tulee kyseeseen, jos ASA ei sovi.
- Sepelvaltimotautikohtauksen, stentin asennuksen tai aivoverenkierron häiriön jälkeen diabeetikoiden antitromboottinen hoito toteutetaan kuten muidenkin.
- ASAn hyödyllisyydestä diabeetikoilla ilman kliinistä valtimosairautta (primaarisessa ehkäisyssä) ei ole näyttöä «Belch J, MacCuish A, Campbell I ym. The prevention...»280, «Ekström N, Cederholm J, Zethelius B ym. Aspirin tr...»281. Riskin ja hyödyn suhde saattaa olla erityisen epäsuotuisa naisilla «Ekström N, Cederholm J, Zethelius B ym. Aspirin tr...»281.
- Näyttö hyperglykemian tehostetun hoidon hyödystä sydäninfarktin estämisessä on toistaiseksi
vähäinen «Intensive blood-glucose control with sulphonylurea...»66.
- Metformiini mahdollisesti vähentää ylipainoisten tyypin 2 diabeetikoiden kuolleisuutta ja makrovaskulaarisairauksia «Effect of intensive blood-glucose control with met...»67.
- Insuliiniherkiste pioglitatsoni ei vähentänyt kiistattomasti verisuonitautitapahtumia vakavan sydänsairauden saaneilla tyypin 2 diabeetikoilla «Dormandy JA, Charbonnel B, Eckland DJ ym. Secondar...»78.
- Normoglykemiaan tähdännyt hoito glargiini-insuliinilla verrattuna tavanomaiseen hoitoon ei vähentänyt valtimotautitapahtumia varhaista tyypin 2 diabetesta sairastavilla eikä prediabeetikoilla «ORIGIN Trial Investigators., Gerstein HC, Bosch J ...»282.
- Diabeteksen varhaisvaiheessa toteutettu hyperglykemian tehokas hoito saattaa vähentää sydän- ja verisuonisairastuvuutta pitkällä aikavälillä «Hyperglykemian tehokas hoito diabeteksen varhaisvaiheessa saattaa vähentää sydän- ja verisuonisairastuvuutta pitkällä aikavälillä.»C.
- Pitkään tyypin 2 diabetesta sairastaneilla hyperglykemian tehostettu hoito, jonka tavoitteena on lähes normaali glykohemoglobiini, ei vähennä sydän- ja verisuonitautien ilmaantuvuutta «Hyperglykemian tehostettu hoito pyrkimyksenä lähes normaali glykohemoglobiini pitkään tyypin 2 diabetesta sairastavilla potilailla ei vähennä sydän- ja verisuonitautien ilmaantuvuutta.»A.
- Suuren sepelvaltimotautiriskin vuoksi tutkimukset tulee käynnistää herkästi «Syvänne M. Diabeetikon sepelvaltimotaudin diagnost...»283.
- EKG tulee rekisteröidä aikuisilla 1–3 vuoden välein.
- Diabeetikoilla esiintyy kivutonta sydänlihasiskemiaa, joten suorituskyvyn mahdollista
heikkenemistä tulee seurata aktiivisesti.
- Rasituskoeseulonnan hyödystä oireettomille diabeetikoille ei ole näyttöä.
- Sepelvaltimotaudin hoitoperiaatteet ovat diabeetikoilla samat kuin muilla. Erityistä
huolta on pidettävä siitä, että ennustetta parantavia hoitomuotoja hyödynnetään täysimittaisesti
«Syvänne M. Aikuistyypin diabetespotilaan sepelvalt...»274.
- Riskitekijöitä tulee hoitaa tehokkaasti.
- Sydäninfarktin oireet voivat olla epätyypilliset.
- Sepelvaltimotautikohtauksen yhteydessä diabeetikko on suuren riskin potilas.
- ST-nousuinfarktin hoidossa noudatetaan samoja käytäntöjä kuin muillakin potilailla. Ks. Käypä hoito -suositus ST-nousuinfarkti «ST-nousuinfarkti»17. Reperfuusiohoito (primaarinen pallolaajennus tai vaihtoehtoisesti trombolyysi, jos pallolaajennus ei ole saatavilla) on erityisen tärkeä diabeetikoille.
- Retinopatia ei ole trombolyysihoidon este.
- Muussa sepelvaltimotautikohtauksessa potilas ohjataan pikaiseen sairaalahoitoon ja sepelvaltimokuvaukseen. Ks. Käypä hoito -suositus Sepelvaltimotautikohtaus: epästabiili angina pectoris ja sydäninfarkti ilman ST-nousuja «Sepelvaltimotautikohtaus: epästabiili angina pectoris ja sydäninfarkti ilman ST-nousuja»16, «Sepelvaltimotautikohtaus: epästabiili angina pecto...»284.
- Beetasalpaajaa ja ACE:n estäjää tai ATR:n salpaajaa annetaan aina sydäninfarktin jälkeen ja sydämen vajaatoiminnassa.
- Akuutisti sairailla (sydäninfarkti, aivoinfarkti, tehohoito) ja akuutin sairauden jälkeen tulee pyrkiä hyvään glukoositasapainoon. Ks. lisätietoa aiheesta «Plasman glukoositason tarkka hallinta akuuttien sairauksien yhteydessä parantaa ennustetta»33.
Aivoverenkiertohäiriöt
- Iskeemisen aivoverenkiertohäiriön (AVH) riski on diabeetikoilla 2–4-kertainen muuhun väestöön verrattuna.
- AVH:n ehkäisyn tehokkaita muotoja ovat
- kohonneen verenpaineen hoito
- statiinit
- sekundaarisessa ehkäisyssä verihiutaleiden aggregaatiota estävät lääkkeet
- eteisvärinässä antikoagulaatio
- uniapnean hoito.
- Aivoinfarktin hoitoa ja ehkäisyä käsitellään tarkemmin Käypä hoito -suosituksessa Aivoinfarkti ja TIA «Aivoinfarkti ja TIA»6, «Aivoinfarkti. Käypä hoito -suositus. Suomalaisen L...»285.
Perifeerinen valtimotauti
- Diabetekseen liittyy selvästi suurentunut perifeerisen valtimotaudin riski, joka kohdistuu erityisesti alaraajoihin «Beckman JA, Creager MA, Libby P. Diabetes and athe...»286.
- Tupakoinnin merkitys riskitekijänä korostuu tyypin 2 diabeetikolla.
Aterotromboottisten valtimotautien monitekijäinen ehkäisy
- Monitekijäinen ehkäisy estää tehokkaasti makrovaskulaarisairauksia tyypin 2 diabeetikoilla.
- STENO 2 -tutkimuksessa «Gaede P, Vedel P, Larsen N ym. Multifactorial inte...»287, «Gaede P, Lund-Andersen H, Parving HH ym. Effect of...»288 tehostettu elintapaohjaus, verenpaineen, lipidien ja glukoosin pitoisuuden tehokas
hallinta sekä rutiininomainen ASAn ja ACE:n estäjän tai ATR:n salpaajan käyttö vähensivät
sydäninfarkteja, aivohalvauksia, amputaatioita ja revaskularisaatioita sekä sydän-
ja verisuonitautikuolleisuutta tavanomaiseen hoitoon verrattuna alle puoleen.
- Tutkimusasetelmasta ei voi päätellä, mitkä intervention osatekijät vaikuttivat myönteiseen tulokseen ASAn ja hyperglykemian hoidon osalta. Ks. kohta Sepelvaltimotauti «A36»30.
Diabetes ja suu
- Diabeetikoilla on suurempi alttius monille suusairauksille ja hampaiden menetyksille «Sandberg GE, Sundberg HE, Fjellstrom CA ym. Type 2...»289, «Manfredi M, McCullough MJ, Vescovi P ym. Update on...»290, «Kaur G, Holtfreter B, Rathmann W ym. Association b...»291.
- Erityisesti diabeteksen tavoitteen vastainen hoitotasapaino suurentaa suusairauksien riskiä «Preshaw PM, Alba AL, Herrera D ym. Periodontitis a...»292, «Botero JE, Yepes FL, Roldán N ym. Tooth and period...»293, «Costa FO, Miranda Cota LO, Pereira Lages EJ ym. Pr...»294.
- Hampaiden menetykset ja huono suun terveys vaikuttavat yleisterveyteen ja heikentävät diabeetikon elämänlaatua «Southerland JH, Moss K, Taylor GW ym. Periodontiti...»295, «Teratani G, Awano S, Soh I ym. Oral health in pati...»296, «Huang DL, Chan KC, Young BA. Poor oral health and ...»297.
- On tärkeää, että lääkäri ohjaa diabeetikon hammaslääkärin säännölliseen hoitoon.
- Diabeetikot ovat alttiina muun muassa seuraaville suusairauksille ja ilmentymille:
- ientulehdus ja hampaan kiinnityskudosten sairaudet (parodontiitti) «Sandberg GE, Sundberg HE, Fjellstrom CA ym. Type 2...»289, «Karjalainen KM, Knuuttila ML. The onset of diabete...»298, «Tsai C, Hayes C, Taylor GW. Glycemic control of ty...»299, «Tervonen T, Karjalainen K, Knuuttila M ym. Alveola...»300.
- Diabeteksen ja parodontiitin välinen yhteys on kaksisuuntainen: suuri glukoosipitoisuus suurentaa parodontiittiriskiä ja vaikeuttaa parodontiittia ja sen hoitoa, kun taas hoitamaton parodontiitti huonontaa diabeteksen glukoositasapainoa «Preshaw PM, Alba AL, Herrera D ym. Periodontitis a...»292, «Bascones-Martinez A, Matesanz-Perez P, Escribano-B...»301, «Lalla E, Lamster IB. Assessment and management of ...»302, «Morita I, Inagaki K, Nakamura F ym. Relationship b...»303, «Chee B, Park B, Bartold PM. Periodontitis and type...»304, «Sima C, Glogauer M. Diabetes mellitus and periodon...»305.
- Parodontiitin hoito on tärkeää, koska hoidolla voidaan ilmeisesti parantaa diabeteksen hoitotasapainoa (HbA1c-pitoisuuden pienenemä keskimäärin 0,4 %) «Preshaw PM, Alba AL, Herrera D ym. Periodontitis a...»292, «Simpson TC, Needleman I, Wild SH ym. Treatment of ...»306, «Teeuw WJ, Gerdes VE, Loos BG. Effect of periodonta...»307, «Parodontiitin hoidolla voidaan ilmeisesti parantaa diabeteksen hoitotasapainoa (interventioryhmässä HbA1c alenema keskimäärin 0,4 % parempi ja paastoverensokerin alenema keskimäärin 9 mg/dL parempi kuin kontrolliryhmässä).»B.
- lisääntynyt reikiintyminen, jota selittävät usein diabeteksen tavoitteen vastainen
hoitotasapaino ja huono suun omahoito «Sampaio N, Mello S, Alves C. Dental caries-associa...»308
- hampaiden – erityisesti ikenenläheisen osan – reikiintyminen (juurikaries) aikuisilla «Sandberg GE, Sundberg HE, Fjellstrom CA ym. Type 2...»289, «Lalla E, Lamster IB. Assessment and management of ...»302, «Karjalainen KM, Knuuttila ML, Käär ML. Relationshi...»309, «Siudikiene J, Machiulskiene V, Nyvad B ym. Dental ...»310, «Moore PA, Weyant RJ, Etzel KR ym. Type 1 diabetes ...»311, «Garton BJ, Ford PJ. Root caries and diabetes: risk...»312
- hampaiden kruunuosan reikiintyminen lapsilla ja nuorilla, jos diabetes on huonossa hoitotasapainossa «Lalla E, Lamster IB. Assessment and management of ...»302, «Miko S, Ambrus SJ, Sahafian S ym. Dental caries an...»313, «Rai K, Hegde AM, Kamath A ym. Dental caries and sa...»314, «Arheiam A, Omar S. Dental caries experience and pe...»315
- hampaiden juuren kärjen tulehdukset «Ng YL, Mann V, Gulabivala K. A prospective study o...»316, «López-López J, Jané-Salas E, Estrugo-Devesa A ym. ...»317, «Segura-Egea JJ, Castellanos-Cosano L, Machuca G ym...»318, «Marotta PS, Fontes TV, Armada L ym. Type 2 diabete...»319, «Sánchez-Domínguez B, López-López J, Jané-Salas E y...»320
- kserostomia (suun kuivuus) «Sandberg GE, Sundberg HE, Fjellstrom CA ym. Type 2...»289, «Lalla E, Lamster IB. Assessment and management of ...»302, «Moore PA, Guggenheimer J, Etzel KR ym. Type 1 diab...»321, «Busato IM, Ignácio SA, Brancher JA ym. Impact of c...»322
- suupolte, suupielten haavaumat ja glossitis «Lalla E, Lamster IB. Assessment and management of ...»302, «Saini R, Al-Maweri SA, Saini D ym. Oral mucosal le...»323
- suun sieni-infektiot «Guggenheimer J, Moore PA, Rossie K ym. Insulin-dep...»324, «Melton JJ, Redding SW, Kirkpatrick WR ym. Recovery...»325, «Hammad MM, Darwazeh AM, Idrees MM. The effect of g...»326, «Al Mubarak S, Robert AA, Baskaradoss JK ym. The pr...»327
- suun punajäkälä (lichen planus) «Petrou-Amerikanou C, Markopoulos AK, Belazi M ym. ...»328
- makuhäiriöt.
- ientulehdus ja hampaan kiinnityskudosten sairaudet (parodontiitti) «Sandberg GE, Sundberg HE, Fjellstrom CA ym. Type 2...»289, «Karjalainen KM, Knuuttila ML. The onset of diabete...»298, «Tsai C, Hayes C, Taylor GW. Glycemic control of ty...»299, «Tervonen T, Karjalainen K, Knuuttila M ym. Alveola...»300.
- Suussa olevat krooniset ja akuutit infektiot voivat suurentaa veren glukoosipitoisuutta.
- Suun terveyttä ylläpitävää ja edistävää omahoitoa tulee tukea muun muassa säännöllisten hammaslääkärikäyntien yhteydessä.
- Säännöllinen hammashoito saattaa vähentää diabetekseen liittyvää sairaala- ja tehohoidon tarvetta «Mosen DM, Pihlstrom DJ, Snyder JJ ym. Assessing th...»329.
- Hammaslääkärin tulee määrittää suun tutkimusväli ja ylläpitohoidon tarve yksilöllisesti.
Tarpeeseen vaikuttavat glukoositasapainon lisäksi muun muassa
- suun omahoidon taso
- tupakointi ja muut yleisterveydelliset riskitekijä
- parodontiitti ja kariesriski.
- Parodontologisen hoidon jälkeen ylläpitohoitovälin määrittämiseksi voidaan käyttää
periodontal risk assessment (PRA) -mallia «Lang NP, Tonetti MS. Periodontal risk assessment (...»330, «http://www.perio-tools.com/pra/en/»31, jonka mukaan
- diabeetikon suun tutkimus- ja ylläpitohoitovälin tulisi olla korkeintaan 6 kuukautta
- tupakoivan tai vaikeaa tai keskivaikeaa parodontiittia sairastavan diabeetikon tutkimus- ja ylläpitohoitovälin tulisi olla 3–4 kuukautta.
- Hyvässä glukoositasapainossa olevan diabeetikon suusairaudet hoidetaan kuten muidenkin
«Vernillo AT. Dental considerations for the treatme...»331, «Alexander RE. Routine prophylactic antibiotic use ...»332.
- Huonossa glukoositasapainossa olevan potilaan vaativammat suun toimenpiteet (esim. suukirurgiset) kannattaa ohjata erikoissairaanhoidon suusairauksien klinikoihin, joissa myös arvioidaan tapauskohtaisesti suunhoidon yhteydessä tarvittavan mikrobilääkityksen tarpeellisuus «Alexander RE. Routine prophylactic antibiotic use ...»332, «Jansson H, Lindholm E, Lindh C ym. Type 2 diabetes...»333.
Erityistilanteet
Ajoedellytykset
- Diabeetikoiden ajoterveysedellytyksistä on säädetty EU-direktiivissä 2006/1106, Ajokorttilaissa (386/2011 ja sen muutos 70/2015) ja Tieliikennelaissa (267/1981).
- Ajoterveyden arvioinnit ohjeet esitetään Trafin sovellusohjeessa «https://www.trafi.fi/liikennejarjestelma/liikenne_ja_terveys/tieliikenne_ja_terveys/ajoterveysohjeet_laakarille»32.
- Diabeetikoilla tarkastusväli on henkilöauton kuljettajilla 1–5 vuotta (R1) ja raskaassa ja ammattiliikenteessä 1–3 vuotta (R2). Lääkäri kirjaa terveysedellytysten täyttymisen potilasasiakirjoihin. Erillistä lausuntoa viranomaisille ei tarvita. Jos lääkäri arvioi, että ajokyvyttömyyden kesto on lyhytaikainen (alle 6 kuukautta), hänen on ilmoitettava potilaalle ajokiellosta ja merkittävä asia potilasasiakirjoihin. Jos ajokyvyttömyyden arvioidaan olevan pitkäaikainen (vähintään 6 kuukautta), lääkärin on ilmoitettava asiasta poliisille.
- Ajoterveyden kannalta on olennaista, että hypoglykemian tuntemukset ovat tallella, potilas pystyy toimimaan oireiden perusteella ja että hän seuraa verenglukoosiaan säännöllisesti ja liikenneturvallisuuden kannalta riittävästi.
- Liikenneturvallisuuden kannalta erityinen huomio tulee kiinnittää ilman ennakko-oireita ilmeneviin tai vakaviin (toisen henkilön apua vaativa) hypoglykemioihin ja toistuviin (kahdesti 12 kuukauden aikana) hypoglykemioihin. Mahdolliset muut sydän- ja verisuonitaudit ja iäkkäät monisairaat diabeetikot on huomioitava kokonaistilannearviossa. Retinopatia voi vaikuttaa näkökykyyn ja neuropatia jalkojen toimintakykyyn.
- Veren liian suuri glukoosipitoisuus heikentää keskittymiskykyä, väsyttää ja voi siten heikentää ajokykyä.
- Diabeetikon tulee tiedostaa glukoosipitoisuuden riittävän seurannan merkitys ja glukoosipitoisuuden
liiallisen pienenemisen riskit. Käytännössä diabeetikon tulee osoittaa seuraavansa
glukoosipitoisuuttaan ajotilanteissa.
- Jos autolla ajon edellytykset eivät hypoglykemioiden vuoksi täyty, jatkuva glukoosipitoisuuden seuranta ei oikeuta ajamaan, sillä jos hypoglykemia kehittyy nopeasti, laite ei välttämättä ehdi hälyttää. Laitteessa voi myös olla toimintahäiriöitä.
Kortisonihoitoon liittyvä hyperglykemia
- Kortikosteroidit heikentävät kudosten insuliiniherkkyyttä, lisäävät maksan glukoosintuotantoa, estävät insuliinineritystä ja voivat aiheuttaa hyperglykemiaa.
- Kun kortisonihoito aloitetaan diabeetikolle, verenglukoosin seurantaa pitää tehostaa ja insuliinihoitoisilla insuliiniannoksia pitää tarvittaessa suurentaa.
- Kortikosteroidin farmakokinetiikka ja annostelumuoto vaikuttavat lisäinsuliinin tarpeeseen ja annosteluun «American Diabetes Association. 14. Diabetes Care i...»334.
- Kerta-annoksena aamulla annettavan keskipitkävaikutteisen kortisonihoidon (prednisoloni
tai metyyliprednisoloni) aiheuttama hyperglykemia painottuu keskipäivästä iltapäivään
(alkuiltaan), ja vastaavasti veren glukoosipitoisuus pienenee huomattavasti yöllä.
- Jos insuliinihoitoa ei ole ennestään, voidaan aloittaa aamuun ja/tai lounaalle ajoitettava NPH- tai sekoiteinsuliini.
- Jos käytössä on vain illalla pistettävä pitkävaikutteinen insuliini, pistosajankohta vaihdetaan aamuun. Tarvittaessa harkitaan vaihtoa aamuun ja/tai tai lounaalle ajoitettavaan NPH- tai sekoiteinsuliiniin – vaihtoehtona lisätä ateriainsuliini lounaalle, joskus myös päivälliselle.
- Jos perusinsuliinina on pitkävaikutteinen insuliinianalogi, suositellaan lisäämään
aamuun tai lounaalle ajoitettava NPH-insuliini (analogin lisäksi) ja yleensä myös
lisäämään ateriainsuliinia päiväsaikaan.
- Pitkävaikutteisen insuliinianalogiannoksen lisääminen tai ylimääräisten insuliiniannosten ottaminen illalla voi johtaa yölliseen hypoglykemiaan.
- Detemir-insuliinia käyttävillä aamuannoksen ja ateriainsuliiniannosten suurentaminen ilman NPH-insuliinia voi riittää.
- Pitkävaikutteinen (deksametasoni) tai jatkuvana infuusiona annettava kortisoni aiheuttaa ympärivuorokautisen tasaisen hyperglykemian. Kaikkia insuliiniannoksia suurennetaan.
- Potilasta tulee opastaa pienentämään kortisonihoidon myötä suurennettuja tai muutettuja insuliiniannoksia kortisoniannoksen pienentyessä, ja diabeteshoitajan tai -lääkärin kontaktit on ohjelmoitava.
- Myös esimerkiksi nivelensisäinen kortikosteroidipistos saattaa suurentaa veren glukoosipitoisuutta useaksi päiväksi
- Kortisoniannoksen pienentyessä ylimääräisiä insuliiniannoksia pienennetään asteittain.
Metformiini ja varjoainetutkimukset
- Metformiini ei metaboloidu elimistössä, vaan se eliminoituu täysin munuaisten kautta. Lääke ei ole nefrotoksinen, mutta munuaisten vajaatoiminnassa sen kertyminen elimistöön voi altistaa laktaattiasidoosille.
- Röntgenvarjoaineiden käyttöön voi liittyä munuaisten akuutti vajaatoiminta, mutta se on useimmiten ohimenevä.
- Jos eGFR > 45 ml/min, metformiinia ei tarvitse tauottaa.
- Jos eGFR 30–45 ml/min, metformiini tauotetaan tutkimuksen yhteydessä ja aloitetaan uudelleen 48 tuntia tutkimuksen jälkeen, jos munuaisfunktio ei ole aiemmastaan huonontunut.
- Jos eGFR < 30 ml/min, metformiini on vasta-aiheinen ja jodivarjoaineen käyttöä pitäisi välttää.
- Päivystystilanteissa metformiini lopetetaan tutkimuksen yhteydessä.
- Metformiini aloitetaan uudelleen 48 tunnin kuluttua, jos eGFR ei ole muuttunut aiemmasta.
Syömishäiriöt
- Ahmintakäyttäytyminen on tyypin 2 diabeteksen itsenäinen riskitekijä, ja tyypin 2
diabetekseen liittyy suurentunut syömishäiriöiden riski «Kenardy J, Mensch M, Bowen K ym. Disordered eating...»335, «Papelbaum M, Appolinário JC, Moreira Rde O ym. Pre...»336, «de Jonge P, Alonso J, Stein DJ ym. Associations be...»337, «Raevuori A, Suokas J, Haukka J ym. Highly increase...»338.
- Insuliinihoitoisilla tyypin 2 diabeetikoilla esiintyy myös insuliiniannosten ottamatta jättämistä laihdutustarkoituksessa «Weinger K, Beverly EA. Barriers to achieving glyce...»339.
Insuliinihoitoisen diabeetikon painonhallinta
- Insuliinihoitoinen diabeetikko voi hyödyntää pääosin samoja laihdutusmenetelmiä ja samoilla kriteereillä kuin muutkin: hypokalorinen ruokavalio, laihdutuslääkkeet (orlistaatti) ja lihavuusleikkaus.
- Hypokalorisella ruokavaliolla energiansaannin vähennys näyttää olevan tärkeämpää kuin eri energiaravintoaineiden osuudet. Ks. Käypä hoito -suositus Lihavuus (aikuiset) «Lihavuus (lapset, nuoret ja aikuiset)»12.
- Vähähiilihydraattisen ruokavalion tehosta tyypin 1 diabeetikoiden painonhallinnassa ei ole näyttöä. Tutkimukset on pääosin tehty tyypin 2 diabeetikoilla.
- Paastoa ei suositella laihdutuskeinoksi insuliinihoitoiselle diabeetikolle kuten ei kenellekään muullekaan.
- Tyypin 1 diabetes on vasta-aihe erittäin niukkaenergiaisen ruokavalion (ENE) käytölle. Insuliinihoitoiselle tyypin 2 diabeetikolle ENE-ruokavalio soveltuu, ja sen voi tarvittaessa toteuttaa osittaisena.
- Potilas tulee ohjata tavanomaista tiiviimpään verenglukoosin omaseurantaan sekä insuliiniannosten vähentämiseen omaseurantatulosten ja painonlaskun myötä.
- Keskeisiä ovat painonhallinnan moniammatillinen ohjaus ja tuki. Apuna voivat olla psykologiset interventiot ja psykoterapeuttinen tuki.
Alkoholi ja insuliinihoitoinen diabetes
- Alkoholin kohtuukäytöstä (naisilla 1 ja miehillä 2 ravintola-annosta päivässä) ei ole osoitettu olevan haittaa, mutta ohjauksessa on kerrottava alkoholin vaikutuksista. Kognitiivisten toimintojen heikkeneminen ikääntymisen myötä saattaa alkoholin kohtuukäyttäjillä olla jopa hitaampaa kuin täysin raittiilla «Strachan MWJ. Cognitive decline in diabetes: lesso...»340, «Townsend MK, Devore E, Kang JH ym. The relation be...»341.
- Alkoholin suurkulutus on hyvä tunnistaa, ja siihen tulee tarjota apua. Ks. Käypä hoito -suosituksen Alkoholiongelmaisen hoito kohta Alkoholinkäytön riskitasot «http://www.kaypahoito.fi/web/kh/suositukset/suositus?id=hoi50028#s5_1»35. Alkoholin kohtuukäyttö ei vaikuta tyypin 1 diabeteksen hoitoon, mutta runsaasti alkoholia käyttävän potilaan on vaikea päästä hyvään hoitotasapainoon.
- Humalatila voi estää hypoglykemian tunnistamista, ja toisaalta hypoglykemia saatetaan tulkita humalatilaksi.
- Runsas alkoholinkäyttö estää glukoosin uudismuodostusta maksassa ja voi altistaa vakavalle hypoglykemialle ja johtaa jopa kuolemaan «Kerr D, Cheyne E, Thomas P ym. Influence of acute ...»342. Ks. Käypä hoito -suosituksen Alkoholiongelmaisen hoito taulukko 1: Alkoholin tärkeimmät metaboliset vaikutukset «http://www.kaypahoito.fi/web/kh/suositukset/suositus?id=hoi50028#T1»36.
- Alkoholinkäyttö tyypillisesti suurentaa veren glukoosipitoisuutta välittömästi mutta aiheuttaa hypoglykemiariskin 8–12 tunnin kuluttua. Ks. kohta Hypoglykemian syitä «A38»31.
- Jos aterialla nauttii yli 2–3 annosta alkoholia, kannattaa ateriainsuliinin määrää yleensä pienentää, erityisesti jos alkoholin nauttiminen jatkuu myöhemmin.
- Illan alkoholinkäytön jälkeen on harkittava illan perusinsuliiniannoksen pienentämistä 10–20 % tai ylimääräistä pitkävaikutteista hiilihydraattia (voileipä tms.).
- Käytännössä kaikissa alkoholijuomissa on hiilihydraattia, joka suurentaa veren glukoosipitoisuutta.
Selvimmin sitä suurentavat makeat alkoholijuomat (siideri, olut, makea viini).
- Alkoholin sisältämän hiilihydraatin vuoksi alkoholinkäytön yhteydessä ei turvallisuussyistä suositella käyttämään ateriainsuliinia, sillä alkoholi heikentää hypoglykemioiden aistimista.
- Moni valveutunut potilas toki oppii annostelemaan myös pienempien alkoholimäärien käytön ohessa ateriainsuliinia turvallisesti.
- Tyypin 1 diabeetikon kannattaa runsaamman alkoholin käytön yhteydessä huolehtia hiilihydraattien nauttimisesta ruoan tai juoman mukana.
- Runsaan alkoholinkäytön riskeinä ovat verenglukoosin mittausten ja insuliinipistosten unohtuminen ja diabeteksen hoidon laiminlyöminen «Ahmed AT, Karter AJ, Liu J. Alcohol consumption is...»343, «Knychala MA, Jorge ML, Muniz CK ym. High-risk alco...»344.
- Alkoholin suurkulutus suurentaa nefropatian ja vakavan retinopatian riskiä «Harjutsalo V, Feodoroff M, Forsblom C ym. Patients...»345, «Beulens JW, Kruidhof JS, Grobbee DE ym. Alcohol co...»346.
- Alkoholijuomat sisältävät paljon energiaa, joten ne voivat olla painonhallinnassa keskeinen ongelma.
- Runsas alkoholinkäyttö nostaa verenpainetta.
Tupakka ja päihteet
- Tupakointi ahtauttaa verisuonia ja suurentaa diabeetikon riskiä saada sydän- ja verisuonitauteja, nefropatia, neuropatia ja mikrovaskulaarikomplikaatioita «Feodoroff M, Harjutsalo V, Forsblom C ym. Smoking ...»347, «Uruska A, Araszkiewicz A, Uruski P ym. Higher risk...»348.
- Nuuskassa on enemmän nikotiinia, ja se aiheuttaa herkemmin riippuvuutta kuin poltettava tupakka. Sydän- ja verisuonitautiriskit ovat molemmilla tupakkatuotteilla samat.
- Tupakointi:
- Tupakoinnin lopettaminen on osa diabeteksen hoitoa. Ks. Käypä hoito -suositus Tupakkariippuvuus ja tupakasta vieroitus «Tupakka- ja nikotiiniriippuvuuden ehkäisy ja hoito»18.
- Hoidonohjauksessa tulee hyvissä ajoin kertoa tupakoinnin haitoista ja kannustaa olemaan tupakoimatta «Rankin D, Barnard K, Elliott J ym. Type 1 diabetes...»349.
- Tupakoivilla nuorilla aikuisilla on usein suurempi veren glukoosipitoisuus «Gerber PA, Locher R, Schmid B ym. Smoking is assoc...»350, «Hofer SE, Rosenbauer J, Grulich-Henn J ym. Smoking...»351, «Mays D, Streisand R, Walker LR ym. Cigarette smoki...»352.
- Huumeiden käyttö saattaa vaikuttaa elämänhallintaan. Tällöin insuliinipistokset ja verenglukoosin seuranta saattavat unohtua ja glukoositasapaino heikkenee.
- Huumeiden käyttöön näyttää liittyvän suurentunut ketoasidoosin ja ei-ketoottisen hyperglykeemisen kooman riski. Käsitys perustuu lähinnä tapausselostuksiin ja opiaattikorvaushoidossa olevilta saatuihin kokemuksiin (erityisesti metadoni) «Tiras S, Haas V, Chevret L ym. Nonketotic hypergly...»353, «Byard RW, Riches KJ, Kostakis C ym. Diabetic ketoa...»354. Satunnaistettuja tutkimuksia asiasta ei luonnollisesti ole. Useisiin huumeisiin liittyy myös suurentunut serotoniinioireyhtymän riski yhteiskäytössä esimerkiksi SSRI-lääkkeiden kanssa.
- Lontoossa on arvioitu, että katuhuumeiden käyttö on tyypin 1 diabetesta sairastavilla
nuorilla yleisempää kuin muulla väestöllä «Ng RS, Darko DA, Hillson RM. Street drug use among...»355.
- Tramadolia, joka on heikko opiaatti, käytetään jonkin verran neuropatiakipujen hoitoon. Se saattaa joskus altistaa hypoglykemioille «Jonville-Bera A-, Marie A, Magba D ym. [Tramadol-i...»356.
- Riippuvuuksien (mm. alkoholi-, tupakka- ja päihderiippuvuuksien) ehkäisyssä ja hoidossa on tarpeen huomioida psykologisten interventioiden ja psykoterapeuttisen tuen mahdollisuudet päihteiden käytön vähentämisen ja lopettamisen tukena. Potilas on syytä ohjata tarvitsemansa tuen piiriin hyvissä ajoin.
Hoito ja seuranta eri elämänvaiheissa
Insuliinihoitoista diabetesta sairastavan ammatinvalinta
- Ammatinvalintaan liittyvät kysymykset ovat keskeisiä nuoren identiteetin rakentumisessa, ja työuraan, työhön ja ammattialaan sekä niiden vaihdoksiin liittyvät muutokset voivat olla merkittäviä asioita elämässä. Ammatinvalintaan ja työn tai ammattialan valintaan ja vaihdoksiin liittyvissä asioissa kannattaa hyödyntää ammatinvalinnan ohjauksen, kuten ammatinvalintapsykologin, palveluita.
- Rajoitteet, jotka koskevat insuliinihoitoista diabetesta sairastavan toimimista työelämässä, perustuvat lähinnä mahdollisen hypoglykemian aiheuttamaan tilapäiseen toimintakyvyn heikkenemiseen. Toisaalta myös veren suuri glukoosipitoisuus heikentää työkykyä muun muassa aiheuttamalla väsymystä.
- Diabeteksen keston pitkittyessä työkyvyttömyys ja uudelleenkoulutuksen tarve tulevat herkemmin eteen, jos potilas on alun perin valinnut työn tai ammatin, johon hänen soveltumisensa on insuliinihoidon tarpeen vuoksi kyseenalaista.
- Esimerkkejä ammateista, jotka eivät sovi insuliinihoitoa tarvitsevalle:
- kiellettyjä ammatteja:
- lentäjä
- veturin- tai metronkuljettaja
- sukeltaja
- savusukeltaja (myös vapaapalokunnat)
- yksilöllisesti harkittavia ammatteja:
- lentoemäntä tai stuertti
- poliisi
- erilaiset valvontatehtävät, joissa ohimenevä tajunnantason lasku voi aiheuttaa vaaratilanteen työntekijälle itselleen tai muille
- rakennustyöntekijä (rakennustelineillä työskentely)
- nuohooja.
- kiellettyjä ammatteja:
- Ammattiajokortin saanti on mahdollista, mutta vuosien mittaan on suuri haaste säilyttää ammattiajolupa.
- Vuorotyö, ennakoimattomasti vaihteleva työn raskaus yms. vaikeuttavat hyvän glukoositasapainon
ylläpitoa ja voivat vähitellen vaikuttaa haitallisesti diabeetikon terveydentilaan.
- Jo työelämässä olevan sairastuminen insuliinihoitoa vaativaan diabetekseen ei välttämättä aiheuta työpaikan menetystä. Suurissa organisaatioissa työntekijä voidaan usein sijoittaa toisentyyppiseen tehtävään, jossa diabetes ei aiheuta vaaraa hänelle itselleen tai muille.
- Hoidon lisäksi ammatinvalinnassa on huomioitava mahdollisuus verenglukoosin seurantaan.
Diabeetikon asevelvollisuus
- Puolustusvoimien pääesikunnan vuonna 2019 tekemän päätöksen mukaan diabetes (myös tyypin 2) on este varusmiespalvelukselle, joten potilaalle voi tehdä lausunnon varusmiespalveluksesta vapauttamiseksi. Sen sijaan esimerkiksi glukokinaasi-MODY (MODY2-diabetes) ei ole vapautusperuste, koska se ei vaadi lääkehoitoa eikä aiheuta hypoglykemiariskiä.
Seksuaali- ja lisääntymisterveys
- Diabetes voi vaikuttaa sukupuolielämään sekä miehillä että naisilla. Vaikutukset voivat olla psyykkisiä tai fyysisiä, esimerkiksi autonomiseen neuropatiaan liittyviä. Ks. lisätietoa aiheesta «Seksuaali- ja lisääntymisterveys»34.
Raskaus
Raskausdiabetes
- Aihetta käsitellään tarkemmin Käypä hoito -suosituksessa Raskausdiabetes «Raskausdiabetes»15 (päivitetty 26.6.2013).
- Raskausdiabetes todetaan raskauden aikana, ja se häviää yleensä raskauden jälkeen.
- Suomessa raskausdiabetes esiintyy 10–12 %:ssa raskauksista.
- Raskausdiabeteksen riskiä suurentavat
- ylipaino (BMI > 25) raskauden alussa
- aiempi yli 4 500 g:n painoisen lapsen synnyttäminen
- yli 40 vuoden ikä
- makrosominen sikiö
- aiemmin todettu munasarjojen monirakkulatauti
- diabetes perheenjäsenellä.
- Diagnoosi perustuu 2 tunnin glukoosirasituskokeeseen, joka tehdään yleensä raskausviikolla
26–28, lukuun ottamatta vähäisen riskin potilaita.
- Suuren riskin potilailla (diabetes aiemmassa raskaudessa, munasarjojen monirakkulaoireyhtymä, BMI raskauden alussa yli 35, kortikosteroidilääkitys) koe tehdään jo raskausviikolla 12–16. Jos potilaalla on glukosuriaa tai diabeteksen oireita, koe tehdään mahdollisimman pian.
- Laskimoplasman glukoosipitoisuus määritetään 0, 1 ja 2 tunnin näytteistä.
- Patologiset raja-arvot ovat 5,3, 10,0 ja 8,6 mmol/l.
- Diagnoosiin riittää yksikin patologinen arvo.
- Hoidon tavoitteena on alle 5,5 mmol/l:n veren glukoosipitoisuus ennen aterioita ja alle 7,8 mmol/l:n glukoosipitoisuus 1 tunti aterioiden jälkeen.
- Tärkein hoitokeino on ruokavaliohoito, mutta jos glukoosipitoisuuden tavoitearvot ylittyvät, aloitetaan metformiini- tai insuliinihoito. Jos insuliinihoidon toteuttamisessa on vaikeuksia, voitaneen käyttää metformiinia, jonka käyttöön ei näytä liittyvän haittavaikutuksia raskauden aikana «Metformiinia voitaneen käyttää turvallisesti ainakin raskauden ensimmäisen kolmanneksen aikana.»B, «Tertti K, Ekblad U, Vahlberg T ym. Comparison of m...»357, «Rowan JA, Hague WM, Gao W ym. Metformin versus ins...»358.
- Tutkimustieto oraalisten lääkkeiden käytöstä raskauden aikana on edelleen ristiriitaista «Chitayat L, Jovanovic L, Hod M. New modalities in ...»359, «Nicholson W, Bolen S, Witkop CT ym. Benefits and r...»360.
- Raskausdiabetes on tyypin 2 diabeteksen tärkeä riskitekijä.
- Synnytyksen jälkeisen glukoosiaineenvaihdunnan selvittämiseksi glukoosirasituskoe tehdään metformiini- tai insuliinihoitoisille raskausdiabeetikoille 3 kuukauden kuluessa synnytyksestä ja muille vuoden kuluttua.
- Säännöllinen elintapaohjaus ja seuranta tulee toteuttaa kuvan «Esimerkki diabeteksen seulontamalliksi»5 mukaisesti. Seurannassa pyritään havaitsemaan tapaukset, joissa potilaalla on useita sydän- ja verisuonitautien riskitekijöitä ja hän tarvitsee erityishuomiota suurentuneen valtimotautiriskinsä takia.
- Myös tyypin 1 diabetes voidaan todeta raskauden aikana, ja MODY-diabetes ilmenee usein raskauden aikana. Etenkin normaalipainoisilta potilailta, joilla ei ole tyypin 2 diabeteksen sukuhistoriaa eikä metabolista oireyhtymää, kannattaa tarkistaa autovasta-aineet (tyypin 1 diabetes) ja miettiä MODY-diabeteksen mahdollisuutta. Epäselvissä tapauksissa tulee tehdä lähete asianomaiseen erikoissairaanhoidon pisteeseen synnytyksen jälkeen.
Diabeetikon raskaus
- Raskauden suunnittelua ja raskaudenaikaista hoitoa käsitellään tarkemmin Diabetesliiton suosituksessa «https://www.diabetes.fi/files/2169/Diabeetikon_hoito_raskauden_aikana.pdf»37.
- Diabeetikon raskauteen liittyy suurentunut raskauskomplikaatioiden riski ja äidin diabeteksen lisäsairauksien pahentumisen riski «Hawdon JM. Babies born after diabetes in pregnancy...»361, jotka voidaan minimoida hyvällä raskauden suunnittelulla ja hoidolla.
- Kaikki diabeetikot diabetestyypistä riippumatta kuuluvat raskauden aikana erikoissairaanhoidon
(äitiyspoliklinikoiden ja diabetespoliklinikan) seurantaan.
- Raskauden aikana insuliinihoito vaatii tarkempaa seurantaa ja hoidonohjausta, koska raskaus vaikuttaa insuliinin tarpeeseen. Useimmiten alkuraskaudessa insuliiniherkkyys lisääntyy, mikä altistaa hypoglykemioille. Loppuraskaudessa vastaavasti insuliiniannokset kasvavat huomattavasti. Synnytyksen jälkeen insuliinin tarve palaa raskautta edeltävälle tasolle.
- Fertiili-ikäisten diabeetikkojen raskauden ehkäisystä ja raskaussuunnitelmista tulee aktiivisesti kysyä ja keskustella seurantakäyntien yhteydessä.
- Raskauden vasta-aiheita:
- Raskautta ei suositella, jos potilaalla on vaikea munuaisten vajaatoiminta (eGFR < 30 ml/min/1,73 m2) tai sepelvaltimotauti.
- Raskauden suhteellisia vasta-aiheita ovat vaikea, näköä uhkaava hoitamaton retinopatia (vaikea taustaretinopatia tai proliferatiivinen retinopatia tai makulaturvotus), keskivaikea munuaisten vajaatoiminta (eGFR 30–60 ml/min/1,73 m2), autonominen neuropatia (erityisesti gastropareesi eli mahan tyhjenemishäiriö) ja munuaisen siirto.
- Diabeetikko tulee lähettää äitiyspoliklinikkaan jo raskauden suunnitteluvaiheessa ja viimeistään heti raskauden toteamisen jälkeen.
Raskauden suunnittelu
- Raskauden suunnittelu on olennaista äidin ja sikiön kannalta.
- Raskauden suunnittelun on osoitettu parantavan alkuraskauden glukoositasapainoa ja vähentävän sikiön perinataalista kuolleisuutta ja epämuodostumia «Wahabi HA, Alzeidan RA, Bawazeer GA ym. Preconcept...»362.
- Alkuraskauden hyvän glukoositasapainon merkitys on raskauden ennusteen kannalta keskeinen. Alkuraskauden huonoon glukoositasapainoon liittyy erityisesti suurentunut epämuodostumariski, joka suurenee portaattomasti HbA1c-pitoisuuden suurentumisen mukana «Suhonen L, Hiilesmaa V, Teramo K. Glycaemic contro...»363, «Nielsen GL, Møller M, Sørensen HT. HbA1c in early ...»364, «Jensen DM, Korsholm L, Ovesen P ym. Peri-conceptio...»365. Raskautta edeltävän HbA1c-pitoisuuden tavoitetasosta ei ole yksimielistä suositusta «American Diabetes Association. 13. Management of D...»366. Glukoositasapainoa voidaan pitää riittävän hyvänä raskautta ajatellen, kun HbA1c-pitoisuus on alle 53 mmol/mol (7,0 %). Pienempäänkin pitoisuuteen (alle 42 mmol/mol, 6,0 %) voidaan pyrkiä, jos potilaalla ei ole hypoglykemioita. Hypoglykemiariski tulee kuitenkin aina huomioida. Jos HbA1c-pitoisuus on yli 86 mmol/mol (10,0 %), raskauden ehkäisyä tulee ainakin jatkaa.
- Silmänpohjien tila tulee tarkistaa raskautta suunniteltaessa tai viimeistään alkuraskaudessa.
- Jos kohonnut verenpaine vaatii lääkitystä, labetaloli, kalsiumsalpaajat ja metoprololi ovat sopivia lääkkeitä. ACE:n estäjät ja AT2-reseptorin salpaajat suurentavat epämuodostumariskiä raskauden aikana, ja niiden käyttö pitää lopettaa jo raskautta suunniteltaessa tai viimeistään heti alkuraskaudessa ennen raskausviikkoa 6, jos niiden käyttö on aiheellista munuaisten suojaamiseksi «ACE:n estäjien käyttö raskauden aikana lisää epämuodostumavaaraa.»A.
- Statiini- ja fibraattihoito lopetetaan raskauden ajaksi.
- Foolihappolisää suositellaan kaikille diabeetikoilla ehkäisyn lopettamisesta lähtien 1 mg vuorokaudessa raskausviikon 12 loppuun saakka.
- Raskauden suunnitteluvaiheessa tulee tarvittaessa korostaa tupakoinnin lopettamisen tärkeyttä ja järjestää ylipainoisille painonpudotukseen ohjaavaa ruokavalioneuvontaa.
- Pikainsuliinit (lispro- ja aspart-insuliinit) ovat sikiön kannalta turvallisia «Hod M, Damm P, Kaaja R ym. Fetal and perinatal out...»367, «González Blanco C, Chico Ballesteros A, Gich Salad...»368. Pitkävaikutteiset insuliinianalogit (detemir- tai glargiini-insuliini) ovat todennäköisesti sikiölle turvallisia «Callesen NF, Damm J, Mathiesen JM ym. Treatment wi...»369.
- Tyypin 2 diabeetikoille aloitetaan tarvittaessa insuliinihoito. Metformiinihoitoa voidaan jatkaa. Pioglitatsonia, gliptiinejä tai GLP-1-analogeja ei tule käyttää raskauden aikana.
Raskauden aikainen hoito ja seuranta
- Raskauden aikana seurataan äidin glukoositasapainoa ja sikiön hyvinvointia diabetespoliklinikassa ja äitiyspoliklinikassa.
- Tyypin 1 diabeetikon raskauden aikana insuliinipumppuhoito ja monipistoshoito ovat ilmeisesti yhtä hyviä ja turvallisia glukoositasapainon ja sikiön terveyden kannalta «Tyypin 1 diabeetikon raskauden aikana insuliinipumppuhoito on ilmeisesti glukoositasapainon kannalta yhtä tehokas ja turvallinen kuin monipistoshoito.»B.
- Jatkuva glukoosisensorointi näyttää olevan hyödyllinen raskauden aikana «Secher AL, Ringholm L, Andersen HU ym. The effect ...»370, «Murphy HR, Rayman G, Lewis K ym. Effectiveness of ...»371, «Drever E, Tomlinson G, Bai AD ym. Insulin pump use...»373.
- Raskauden aikana verenglukoositavoite on vähintään HbA1c 53–58 mmol/mol (7–7,5 %), mutta jos hypoglykemioita ei ole, pyritään < 6,5 %:n tasolle. Toisen ja kolmannen raskauskolmanneksen aikana lapsen liiallisen kasvun riski (LGA) samoin kuin muiden raskauskomplikaatioiden (esim. ennenaikaisen synnytyksen ja pre-eklampsian) riskit suurenevat edelleen suhteessa HbA1c-pitoisuuteen «American Diabetes Association. 13. Management of D...»366, «Maresh MJ, Holmes VA, Patterson CC ym. Glycemic ta...»372.
- Jos silmänpohjamuutoksia on todettu, silmänpohjat kuvataan uudelleen raskauden aikana. Ks. Diabeetikon hoito raskauden aikana «https://www.diabetes.fi/files/2181/Diabeetikon_hoito_raskauden_aikana.pdf»38.
Synnytyksen hoito
- Synnytyksen aikana veren glukoosipitoisuuden tavoite on 4–7 mmol/l.
- Synnytyksen ajan äidin glukoositasapainoa voidaan hoitaa glukoosi-insuliini-infuusiolla (ks. Käypä hoito -suositus Raskausdiabetes «Raskausdiabetes»15) tai insuliinipumpulla «Drever E, Tomlinson G, Bai AD ym. Insulin pump use...»373.
- Imetyksen aikana verenpainelääkkeistä voidaan käyttää labetalolia, enalapriilia, metoprololia, nifedipiiniä tai hydroklooritiatsidia.
- Synnytyksen jälkeen äidille suositellaan tiheää verenglukoosin omaseurantaa imetyksen aiheuttaman hypoglykemiataipumuksen takia.
- Joidenkin tutkimusten mukaan diabetes näyttää olevan synnytyksen jälkeisen masennuksen riskitekijä «Silverman ME, Reichenberg A, Savitz DA ym. The ris...»374, «Miller ES, Peri MR, Gossett DR. The association be...»375, «Hellwig J. Postpartum Depression: Diabetes is a Ri...»376, «Nicklas JM, Miller LJ, Zera CA ym. Factors associa...»377. Psykososiaalisen tuen ja elintapaohjauksen tarve on tarpeen huomioida ennen synnytystä ja sen jälkeen.
Ikääntyneet
- Hyperglykemian hoidon vähimmäistavoite on kaikenikäisillä diabeetikoilla sellainen glukoositaso, joka ei aiheuta potilaalle oireita (kuten väsymys, virtsan erityksen lisääntyminen, kuivuminen, jano, painonlasku, infektioherkkyys tai sekavuus).
- Ikääntyneillä myös mahdollisesti kohtalokkaiden hypoglykemioiden välttämiseen on kiinnitettävä erityistä huomiota, koska ne voivat lievinäkin johtaa muun muassa sekavuuteen ja kaatumisiin kohtalokkain seurauksin. Toistuvat hypoglykemiat huonontavat myös kognitiivista suorituskykyä.
- Kognitiivinen suorituskyky pitää tarvittaessa arvioida (neuropsykologiset testit), jos potilaan kyky suoriutua hoidostaan on epävarma.
- Jos ikääntyneellä esiintyy vakavia hypoglykemioita, niiden syy on selvitettävä ja hoidettava.
- Alle 75-vuotiaiden muuten terveiden hoitotavoitteet ovat samat kuin nuorempien, koska keskimääräinen odotettavissa oleva elinikä on jopa yli 15 vuotta ja riskitekijöiden hoito vaikuttaa sairastuvuuteen samoin kuin nuoremmilla «Meneilly GS. Diabetes in the elderly. Med Clin Nor...»378, «Durso SC. Using clinical guidelines designed for o...»379.
- Kun hoidetaan kohtalaisen tervettä yli 75-vuotiasta, jolla on todettu yksi elinajan
odotteeseen vaikuttava sairaus, voidaan noudattaa samoja tavoitteita kuin nuoremmillakin,
ellei hoito aiheuta komplikaatioita.
- Lääkeaineinteraktioiden mahdollisuus tulee huomioida.
- HbA1c-pitoisuustavoite voi olla 58–69 mmol/mol (7,5–8,5 %), jos hypoglykemiat ovat ongelma.
- Verenpainetavoite on alle 140/80 mmHg.
- Hoidon tavoitteet asetetaan potilaan kokonaistilanteen ja tarpeiden mukaisesti. Useita
kroonisia sairauksia (esim. sydämen vajaatoiminta, keuhkoahtaumatauti, dementia) sairastavalla
yli 75-vuotiaalla diabeteksen keskeiset hoidon tavoitteet ovat elämänlaadun kohentaminen,
omatoimisuuden tukeminen ja oireettomuus.
- Verenpainetavoite aivoinfarktin estämiseksi on alle 150/90 mmHg, jos lääkityksestä ei aiheudu huimausta.
- Ikääntyneet potilaat hyötyvät lipidihäiriöiden hoidosta kuten nuoremmatkin, mutta statiinien käytössä ikääntyneillä on huomioitava mahdolliset lääkeinteraktiot.
Ikääntyneiden potilaiden lääkehoito
- Laihoilla ikääntyneillä käytetään gliptiinejä tai muita insuliinin eritystä lisääviä
tabletteja (esim. glinidit) tai insuliinia.
- Sulfonyyliureoihin, glinideihin ja insuliiniin liittyvä hypoglykemiariski on merkittävä.
- Metformiinin käytöstä ikääntyneillä ei ole kontrolloituja tutkimuksia, mutta kliininen
käytäntö on osoittanut, että se on yleensä turvallista ja tehokasta, jos annos ei
ole liian suuri.
- Ikääntyneillä metformiinin enimmäisannos on yleensä 2 g vuorokaudessa.
- Munuaisten vajaatoiminta tulee metformiinin käytön yhteydessä ottaa huomioon erityisesti
ikääntyneillä.
- Yli 70-vuotiailla potilailla suositellaan eGFR:n laskemista joko Cockroft–Gaultin
tai MDRD-kaavalla.
- Munuaisten merkittävän vajaatoiminnan raja-arvo on 60 ml/min, jonka alapuolella metformiiniannos ei saa olla > 2 g/vrk.
- Jos eGFR < 30 ml/min/1,73 m2, metformiinia ei tule käyttää.
- Jos eGFR = 30–60 ml/min/1,73 m2, metformiiniannosta tulee pienentää ja munuaisfunktiota tulee seurata riittävän tiheästi.
- Yli 70-vuotiailla potilailla suositellaan eGFR:n laskemista joko Cockroft–Gaultin
tai MDRD-kaavalla.
- Gliptiinit ovat myös ikääntyneillä turvallisia ja tehokkaita eivätkä ne aiheuta hypoglykemian riskiä. Niitä voidaan käyttää myös munuaisten vajaatoiminnassa. Linagliptiinin annosta ei tarvitse muuttaa, mutta muiden annosta tulee pienentää.
- GLP-1-analogeja voidaan käyttää myös ylipainoisilla ikääntyneillä, joskin tutkimusnäyttö asiasta on vielä vähäistä.
- Pioglitatsonin käyttöön ei liity hypoglykemiariskiä.
- Nesteretentiota on syytä varoa, jos potilaalla esiintyy sydämen vajaatoimintaa, ja painoa tulee seurata.
- Pioglitatsonia ei tule käyttää, jos potilaalla on todettu osteoporoosi.
- SGLT2:n estäjistä ei ole erikseen tutkimuksia ikääntyneillä. Monisairailla potilailla ketoasidoosiriski voi olla suurentunut.
Ikääntyneiden potilaiden insuliinihoito ja ohjaus
- Insuliinihoitoista diabetesta sairastavien ikääntyneiden määrä lisääntyy lähivuosikymmenten aikana merkittävästi väestön yleisen eliniänodotteen kasvun ja diabeteksen parantuneen ennusteen johdosta. Asiaan tulee esimerkiksi kotihoidossa kiinnittää huomiota.
- Ikääntyneet diabeetikot voivat olla toimintakyvyltään ja kognitiivisesti hyväkuntoisia ja heillä voi olla pitkä eliniänodote. Ikääntymiseen voi kuitenkin liittyä omanlaisiaan kysymyksiä, kuten sairauden eteneminen, kognitiivinen heikentyminen, hoito-ohjeiden monimutkaisuus, samanaikaiset muut sairaudet, monilääkitys, toimintakyvyn heikkeneminen, rajalliset sosiaaliset ja taloudelliset resurssit ja masennus «Young-Hyman D, de Groot M, Hill-Briggs F ym. Psych...»61, «Kirkman MS, Briscoe VJ, Clark N ym. Diabetes in ol...»380.
- Diabeetikoilla on ei-diabeetikoihin verrattuna suurentunut lievän kognitiivisen heikentymisen riski «Luchsinger JA, Reitz C, Patel B ym. Relation of di...»381.
- Diabetekseen liittyy noin kaksinkertainen muistisairauden riski muuhun väestöön verrattuna.
Riski on selkeästi suurempi, jos potilaalla on ollut hypoglykemioita «Lin CH, Sheu WH. Hypoglycaemic episodes and risk o...»387.
- Meta-analyysin mukaan diabeetikoilla oli 73 % suurentunut kaikenlaisen dementian riski, 56 % suurentunut Alzheimerin taudin riski ja 127 % suurentunut vaskulaaridementian riski ei-diabeetikoihin verrattuna «Gudala K, Bansal D, Schifano F ym. Diabetes mellit...»382.
- Kognitiivisen heikentymisen havaitsemiseksi yli 65-vuotiaita tulisi arvioida vuosittain hyödyntämällä siihen tarkoitettuja arviointivälineitä «Young-Hyman D, de Groot M, Hill-Briggs F ym. Psych...»61, «Palta P, Schneider AL, Biessels GJ ym. Magnitude o...»383.
- Hoitohenkilökunnan tulisi ottaa huomioon myös kognitiiviseen heikkenemiseen mahdollisesti liittyvät masennus, lääkkeiden yhteisvaikutukset, kilpirauhasongelmat ja delirium «Young-Hyman D, de Groot M, Hill-Briggs F ym. Psych...»61.
- Psykososiaaliseen tukeen kuuluvat omahoidon tukeminen, terveydenhuoltopalveluiden saatavuus, taloudellinen ja emotionaalinen tuki sekä päivittäinen fyysisessä ja psyykkisessä hyvinvoinnissa tukeminen. Perusterveydenhuollossa ikääntyneet diabeetikot, joilla on masennusta, hyötyvät todennäköisesti moniammatillisesta tuesta hoitajan, lääkärin ja psykiatrin tuella «Young-Hyman D, de Groot M, Hill-Briggs F ym. Psych...»61, «Piette JD, Richardson C, Himle J ym. A randomized ...»384, «Unützer J, Katon W, Callahan CM ym. Collaborative ...»385, «Katon WJ, Von Korff M, Lin EH ym. The Pathways Stu...»386.
- Glukoositasapainon tavoitteiden saavuttamiseen voivat vaikuttaa erityisesti ruokavaliovaatimukset, fyysiset rajoitteet (esim. aistien heikentyminen), muistin heikkeneminen ja kognitiiviset valmiudet.
- Hypoglykemian oireet vaimenevat ikääntymisen myötä «Bremer JP, Jauch-Chara K, Hallschmid M ym. Hypogly...»388.
- Hypoglykemian korjaantuminen hidastuu ikääntymisen myötä «Marker JC, Cryer PE, Clutter WE. Attenuated glucos...»389.
- Diabetekseen liittyy suurentunut kaatumisriski «Sinclair AJ, Conroy SP, Bayer AJ. Impact of diabet...»390.
- Ikääntyneillä yleinen alipainoisuus ja munuaisten vajaatoiminta altistavat hypoglykemioille.
- Insuliinin annosteluvirheiden riski suurenee seuraavissa tapauksissa:
- Potilaslähtöiset syyt, kuten muistisairaus, näön huonontuminen tai motoriset ongelmat, vaikeuttavat annostelua.
- Hoitoratkaisuihin osallistuu useita henkilöitä.
- Kotihoidon henkilökunnan vaihtuvuuden vuoksi myös heidän tiedon tasonsa vaihtelee, jolloin reagointi tavallisuudesta poikkeaviin insuliinin tarpeisiin voi olla epäasianmukaista.
- Insuliinihoito on syytä rakentaa siten, että hypoglykemiariski on mahdollisimman pieni
mutta hyperglykemia ei kuitenkaan aiheuta oireita.
- HbA1c-tavoitteista saatetaan joutua tinkimään. Yleisesti ottaen HbA1c:n tavoitetason yläraja on kuitenkin noin 70 mmol/mol (8,5 %), jos potilaalla on edes jonkin verran elinvuosiennustetta jäljellä.
- Jos perusinsuliinin pistoajankohta käytännön syistä vaihtelee päivästä toiseen, on harkittava siirtymistä ylipitkävaikutteiseen insuliiniin, jolla on tasainen vaikutusprofiili. Tämä on erityisen tärkeää insuliininpuutospotilaalla, jolla jo parin tunnin viive perusinsuliinin pistämisessä voi johtaa hyperglykemiaan ja happomuodostukseen.
- Uutta sensoritekniikkaa voitaneen lähitulevaisuudessa käyttää hyväksi myös insuliinihoitoisten vanhusten glukoosiseurannassa, jolloin esimerkiksi hypoglykemia voisi itsenäisesti laukaista hälytyksen turvapuhelinkeskukseen «Lee JM, Hirschfeld E, Wedding J. A Patient-Designe...»391, «Pulkkinen M, Tuomaala AK. Monitoring of blood gluc...»392.
- Jos ikääntyneet saavat tukea perheenjäseniltään tai asuntolan tai palvelutalon henkilökunnalta sairaanhoidon tai pitkäaikaishoidon aikana, hoidossa tulee huomioida näiden tahojen mahdollisuudet tarjota emotionaalista, sosiaalista ja instrumentaalista tukea. Tämä tulee ottaa huomioon hoitokeskusteluissa, -suunnitelmissa ja -päätöksissä.
Ikääntyneiden hoidon muita erityispiirteitä
- Jalkahaavaumien ehkäisyn tärkeys korostuu.
- Mahdollista munuaisten vajaatoiminnan kehittymistä on seurattava.
- Painon pysyminen ennallaan on hyvän metabolisen tilanteen merkki. Liikaa laihtumista on vältettävä. Ikääntyneiden optimaalinen BMI on 24–30 kg/m².
Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin, Suomen Sisätautilääkärien Yhdistyksen ja Diabetesliiton lääkärineuvoston asettama työryhmä
Tyypin 2 diabetes -suosituksen historiatiedot «Tyypin 2 diabetes, Käypä hoito -suosituksen historiatiedot»35
7.2.2018 julkaistun kohdennetun päivityksen on laatinut Insuliininpuutosdiabetes-työryhmä «Insuliininpuutosdiabetes»5 ja Diabetes-neuvottelukunta «TR2»32
Puheenjohtaja
Markku Laakso, sisätautiopin professori; Itä-Suomen yliopisto ja KYS
Jäsenet
Leif Groop, endokrinologian professori, ylilääkäri; Lundin yliopisto
Mikko Honkasalo, LT, yleislääketieteen erikoislääkäri, diabetologi; Nurmijärven terveyskeskus
Bo Isomaa, dosentti; Folkhälsanin tutkimuskeskus, Pietarsaaren sosiaali- ja terveysvirasto
Päivi Juselius, diabeteshoitaja; Lohjan kaupungin terveyskeskus
Jaana Lindström, dosentti, tutkimuspäällikkö; Terveyden ja hyvinvoinnin laitos
Tuula Meinander, LL, sisätauteihin ja kardiologiaan erikoistuva lääkäri; Keski-Suomen keskussairaala; Käypä hoito -toimittaja
Helena Nuutinen, PsL, YTM, terveyspsykologian erikoispsykologi, psykologi; Diabetesliitto
Juha Saltevo, dosentti, sisätautien- ja yleislääketieteen erikoislääkäri, diabetologi; Keski-Suomen keskussairaala, Jyväskylä
Mikko Syvänne, professori, ylilääkäri, sisätautiopin dosentti, kardiologian erikoislääkäri; Suomen Sydänliitto ry
Tiinamaija Tuomi, dosentti, osastonylilääkäri; HUS
Asiantuntijat
Marja Pöllänen, HLT, EHL; Suomalainen Lääkäriseura Duodecim, Turun yliopisto ja yksityisvastaanotto, Käypä hoito -toimittaja
Sidonnaisuudet
Leif Groop: Asiantuntijapalkkio (Pfizer)
Mikko Honkasalo: Asiantuntijapalkkio (Diabetesliitto, Medtronic Oy), Luentopalkkio (Novonordisk Oy, AstraZeneca)
Bo Isomaa: Luentopalkkio (Boehringer Ingelheim Finland Ky, MSD Finland Oy, Novo Nordisk Farma Oy)
Päivi Juselius: Luentopalkkio (Sanofi), Koulutus/kongressikuluja yrityksen tuella (Eli Lilly ab, AstraZeneca, Novo Nordisk), Muu palkkio (Diabetesliitto, Sanofi)
Markku Laakso: Apuraha (Novo Nordisk), Asiantuntijapalkkio (Boehringer Ingelheim, Merck Sharp & Dohme, Novartis, Novo Nordisk, Professio Finland, AstraZeneca), Luentopalkkio (Eli Lilly, Merck Sharp & Dohme, Novartis, Novo Nordisk)
Jaana Lindström: THLn edustaja Kansallisessa Diabetesfoorumissa (ei korvauksia)
Tuula Meinander: Apuraha (Suomen Lääketieteen Säätiö 2015, Valtakunnallinen kliininen tutkijakoulu (VKTK) 2010–2016), Luentopalkkio (Suomen Kardiologinen seura 2016, Suomen Lääkäriliitto 2015 ja 2017), Muu palkkio (Suomen Kardiologinen seura, Sydänääni-lehden toimittaja ja nettitoimittaja 2012–2018), Korvaukset koulutus- ja kongressikuluista (Amgen 2016)
Helena Nuutinen: Ei sidonnaisuuksia
Juha Saltevo: Asiantuntijapalkkio (AstraZeneca, Lilly, MSD, Novo-Nordisk, Sanofi), Luentopalkkio (AstraZeneca, MSD, Novo-Nordisk, Orion, Sanofi, Takeda), Koulutus/kongressikuluja yrityksen tuella (MSD, Novo-Nordisk)
Mikko Syvänne: Asiantuntijapalkkio (Bayer, Bristol-Myers Squibb/Astra Zeneca, Leiras/Takeda, Lundbeck, MSD, Orion), Luentopalkkio (Kansan raamattuseura, Novo Nordisk), Osakeomistus (Remote Analysis Oy), Toimii maksullisia tutkimuslausuntoja antavana asiantuntijalääkärinä ja konsulttina Remote Analysis Oy:n verenpaineen vuorokausirekisteröinneissä
Tiinamaija Tuomi: Koulutus/kongressikuluja yrityksen tuella (Novonordisk, MSD)
Diabetes-neuvottelukunta
Vuonna 2017 perustettu Diabetes-neuvottelukunta vastaa diabetekseen liittyvien Käypä hoito -suositusten sisällöstä.
Puheenjohtaja:
Jorma Komulainen
Jäsenet:
Tapani Ebeling
Mikko Honkasalo
Pirjo Ilanne-Parikka
Risto Kaaja
Tuula Meinander
Kaj Metsärinne
Päivi Miettinen
Leo Niskanen
Marja Rautavirta
Ursula Schwab
Paula Summanen
Hilkka Tirkkonen
Tiinamaija Tuomi
Kirjallisuusviite
Tyypin 2 diabetes. Käypä hoito -suositus. Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin, Suomen Sisätautilääkärien yhdistyksen ja Diabetesliiton Lääkärineuvoston asettama työryhmä. Helsinki: Suomalainen Lääkäriseura Duodecim, 2020 (viitattu pp.kk.vvvv). Saatavilla internetissä: www.kaypahoito.fi
Tarkemmat viittausohjeet: «http://www.kaypahoito.fi/web/kh/viittaaminen»39
Vastuun rajaus
Käypä hoito -suositukset ja Vältä viisaasti -suositukset ovat asiantuntijoiden laatimia yhteenvetoja yksittäisten sairauksien diagnostiikan ja hoidon vaikuttavuudesta. Ne eivät korvaa lääkärin tai muun terveydenhuollon ammattilaisen omaa arviota yksittäisen potilaan parhaasta mahdollisesta diagnostiikasta, hoidosta ja kuntoutuksesta hoitopäätöksiä tehtäessä.
Tiedonhakukäytäntö
Systemaattinen kirjallisuushaku on hoitosuosituksen perusta. Lue lisää artikkelista khk00007
Kirjallisuutta
- STAKES, raportteja 8/2005. Diabetes Suomessa.
- Diabeteksen ehkäisyn ja hoidon kehittämisohjelma, DEHKO 2000–2010. Tampere: Suomen Diabetesliitto 2000. www.diabetes.fi
- Alberti KG, Zimmet PZ. Definition, diagnosis and classification of diabetes mellitus and its complications. Part 1: diagnosis and classification of diabetes mellitus provisional report of a WHO consultation. Diabet Med 1998;15:539-53 «PMID: 9686693»PubMed
- Forssas E, Sund R, Manderbacka K ym. Diabeetikoilla yhä suuri ylikuolleisuus muuhun väestöön verrattuna. Suom Lääkäril 2010;65(6):2359-67
- American Diabetes Association. 6. Glycemic Targets. Diabetes Care 2017;40:S48-S56 «PMID: 27979893»PubMed
- Tuomi T, Carlsson A, Li H ym. Clinical and genetic characteristics of type 2 diabetes with and without GAD antibodies. Diabetes 1999;48:150-7 «PMID: 9892237»PubMed
- Leslie RD, Williams R, Pozzilli P. Clinical review: Type 1 diabetes and latent autoimmune diabetes in adults: one end of the rainbow. J Clin Endocrinol Metab 2006;91:1654-9 «PMID: 16478821»PubMed
- Tuomi T, Santoro N, Caprio S ym. The many faces of diabetes: a disease with increasing heterogeneity. Lancet 2014;383:1084-94 «PMID: 24315621»PubMed
- Pyykkönen AJ, Räikkönen K, Tuomi T ym. Stressful life events and the metabolic syndrome: the prevalence, prediction and prevention of diabetes (PPP)-Botnia Study. Diabetes Care 2010;33:378-84 «PMID: 19880581»PubMed
- Räikkönen K, Matthews KA, Kuller LH. Depressive symptoms and stressful life events predict metabolic syndrome among middle-aged women: a comparison of World Health Organization, Adult Treatment Panel III, and International Diabetes Foundation definitions. Diabetes Care 2007;30:872-7 «PMID: 17392548»PubMed
- Pyykkönen AJ, Räikkönen K, Tuomi T ym. Stressful life events and the metabolic syndrome: the prevalence, prediction and prevention of diabetes (PPP)-Botnia Study. Diabetes Care 2010;33:378-84 «PMID: 19880581»PubMed
- Pyykkönen AJ, Isomaa B, Pesonen AK ym. Subjective sleep complaints are associated with insulin resistance in individuals without diabetes: the PPP-Botnia Study. Diabetes Care 2012;35:2271-8 «PMID: 22837368»PubMed
- Pyykkönen AJ, Räikkönen K, Tuomi T ym. Depressive symptoms, antidepressant medication use, and insulin resistance: the PPP-Botnia Study. Diabetes Care 2011;34:2545-7 «PMID: 21953801»PubMed
- Agardh E, Allebeck P, Hallqvist J ym. Type 2 diabetes incidence and socio-economic position: a systematic review and meta-analysis. Int J Epidemiol 2011;40:804-18 «PMID: 21335614»PubMed
- Upala S, Sanguankeo A, Congrete S ym. Sleep duration and insulin resistance in individuals without diabetes mellitus: A systematic review and meta-analysis. Diabetes Res Clin Pract 2015;109:e11-2 «PMID: 26163439»PubMed
- Anothaisintawee T, Reutrakul S, Van Cauter E ym. Sleep disturbances compared to traditional risk factors for diabetes development: Systematic review and meta-analysis. Sleep Med Rev 2016;30:11-24 «PMID: 26687279»PubMed
- Shan Z, Ma H, Xie M ym. Sleep duration and risk of type 2 diabetes: a meta-analysis of prospective studies. Diabetes Care 2015;38:529-37 «PMID: 25715415»PubMed
- Cappuccio FP, D'Elia L, Strazzullo P ym. Quantity and quality of sleep and incidence of type 2 diabetes: a systematic review and meta-analysis. Diabetes Care 2010;33:414-20 «PMID: 19910503»PubMed
- Stride A, Hattersley AT. Different genes, different diabetes: lessons from maturity-onset diabetes of the young. Ann Med 2002;34:207-16 «PMID: 12173691»PubMed
- Miettinen P, Tuomi T. MODY-diabetes - yksigeeninen haiman beetasolujen kehitys- ja toimintahäiriö. Duodecim 2012;218:1989-98 http://www.duodecimlehti.fi/web/guest/etusivu/artikkeli?tunnus=duo10526
- Merenmies J, Ala-Houhala M, Tuomi T. Kystinen munuaissairaus ja diabetes - alidiagnosoitu yksigeeninen kehityshäiriö. Duodecim 2012;218:1999-2006 http://www.duodecimlehti.fi/web/guest/etusivu/artikkeli?tunnus010533
- Maassen JA, Kadowaki T. Maternally inherited diabetes and deafness: a new diabetes subtype. Diabetologia 1996;39:375-82 «PMID: 8777986»PubMed
- Hollander MH, Paarlberg KM, Huisjes AJ. Gestational diabetes: a review of the current literature and guidelines. Obstet Gynecol Surv 2007;62:125-36 «PMID: 17229329»PubMed
- Njølstad PR, Søvik O, Cuesta-Muñoz A ym. Neonatal diabetes mellitus due to complete glucokinase deficiency. N Engl J Med 2001;344:1588-92 «PMID: 11372010»PubMed
- Gloyn AL, Pearson ER, Antcliff JF ym. Activating mutations in the gene encoding the ATP-sensitive potassium-channel subunit Kir6.2 and permanent neonatal diabetes. N Engl J Med 2004;350:1838-49 «PMID: 15115830»PubMed
- Huopio Hanna, Otonkoski Timo. Vastasyntyneen diabetes. Duodecim 2011;127:534-41 http://www.duodecimlehti.fi/web/guest/etusivu/artikkeli?tunnus=duo99437
- Karvonen M, Viik-Kajander M, Moltchanova E ym. Incidence of childhood type 1 diabetes worldwide. Diabetes Mondiale (DiaMond) Project Group. Diabetes Care 2000;23:1516-26 «PMID: 11023146»PubMed
- Hyöty H, Virtanen SM. Miksi tyypin 1 diabeteksen ilmaantuvuus on kasvanut Suomessa toisen maailmansodan jälkeen? Duodecim 2004;120:1147-55 http://www.duodecimlehti.fi/web/guest/etusivu/artikkeli?tunnus=duo94269
- International Diabetes Federation. IDF diabetes atlas. 7. painos. 2015. www.idf.org
- Peltonen M, Korpi-Hyövälti E, Oksa H ym. Lihavuuden, diabeteksen ja muiden glukoosiaineenvaihdunnan häiriöiden esiintyvyys suomalaisessa aikuisväestössä. Dehkon 2D-hanke. Suom Lääkäril 2006;3:163-8
- Tilastotietokanta Kelasto. www.kela.fi. Viitattu 1.3.2017
- Laakso M. Epidemiology and diagnosis of type 2 diabetes. Kirjassa: Textbook of type 2 diabetes. Goldstein BJ, Muller-Wielands D (toim.) Lontoo / New York 2003:1-12
- Männistö S, Laatikainen T, Vartiainen E. Suomalaisten lihavuus ennen ja nyt. FINRISKI 2012 -tutkimus 2012.
- Pyykkönen, A-J. Depression, Poor Sleep Quality, and Stress: Associations with Insulin Resistance, Insulin Secretion and the Metabolic Syndrome in Individuals without Type 2 Diabetes. University of Helsinki, Faculty of Behavioural Sciences, Institute of Behavioural Sciences 2012, Studies in Psychology 83. http://urn.fi/URN:ISBN:978-952-10-8373-0.
- van Dooren FE, Nefs G, Schram MT ym. Depression and risk of mortality in people with diabetes mellitus: a systematic review and meta-analysis. PLoS One 2013;8:e57058 «PMID: 23472075»PubMed
- Park M, Katon WJ, Wolf FM. Depression and risk of mortality in individuals with diabetes: a meta-analysis and systematic review. Gen Hosp Psychiatry 2013;35:217-25 «PMID: 23415577»PubMed
- Hemminki K, Li X, Sundquist K ym. Familial risks for type 2 diabetes in Sweden. Diabetes Care 2010;33:293-7 «PMID: 19903751»PubMed
- Lindström J, Ilanne-Parikka P, Peltonen M ym. Sustained reduction in the incidence of type 2 diabetes by lifestyle intervention: follow-up of the Finnish Diabetes Prevention Study. Lancet 2006;368:1673-9 «PMID: 17098085»PubMed
- Lindström J, Peltonen M, Eriksson JG ym. Improved lifestyle and decreased diabetes risk over 13 years: long-term follow-up of the randomised Finnish Diabetes Prevention Study (DPS). Diabetologia 2013;56:284-93 «PMID: 23093136»PubMed
- Report of the Expert Committee on the Diagnosis and Classification of Diabetes Mellitus. Diabetes Care 1997;20:1183-97 «PMID: 9203460»PubMed
- World Health Organisation. Definition, Diagnosis and Classification of Diabetes Mellitus and its Complications. Report of a WHO Consultation. Part 1: Diagnosis and Classification of Diabetes Mellitus. Geneva: World Health Organisation Department of Noncommunicable Disease Surveillance 1999:1-59
- Woerle HJ, Pimenta WP, Meyer C ym. Diagnostic and therapeutic implications of relationships between fasting, 2-hour postchallenge plasma glucose and hemoglobin a1c values. Arch Intern Med 2004;164:1627-32 «PMID: 15302632»PubMed
- Rathmann W, Haastert B, Icks A ym. High prevalence of undiagnosed diabetes mellitus in Southern Germany: target populations for efficient screening. The KORA survey 2000. Diabetologia 2003;46:182-9 «PMID: 12627316»PubMed
- Icks A, Haastert B, Gandjour A ym. Cost-effectiveness analysis of different screening procedures for type 2 diabetes: the KORA Survey 2000. Diabetes Care 2004;27:2120-8 «PMID: 15333472»PubMed
- Stahl M, Brandslund I, Jørgensen LG ym. Can capillary whole blood glucose and venous plasma glucose measurements be used interchangeably in diagnosis of diabetes mellitus? Scand J Clin Lab Invest 2002;62:159-66 «PMID: 12004932»PubMed
- Colagiuri S, Sandbaek A, Carstensen B ym. Comparability of venous and capillary glucose measurements in blood. Diabet Med 2003;20:953-6 «PMID: 14632723»PubMed
- Mire-Sluis AR, Gaines Das R, Lernmark A. The World Health Organization International Collaborative Study for islet cell antibodies. Diabetologia 2000;43:1282-92 «PMID: 11079747»PubMed
- Madsbad S, Alberti KG, Binder C ym. Role of residual insulin secretion in protecting against ketoacidosis in insulin-dependent diabetes. Br Med J 1979;2:1257-9 «PMID: 117878»PubMed
- DECODE Study Group. Age- and sex-specific prevalences of diabetes and impaired glucose regulation in 13 European cohorts. Diabetes Care 2003;26:61-9
- Lindström J, Tuomilehto J. The diabetes risk score: a practical tool to predict type 2 diabetes risk. Diabetes Care 2003;26:725-31 «PMID: 12610029»PubMed
- Lyssenko V, Almgren P, Anevski D ym. Predictors of and longitudinal changes in insulin sensitivity and secretion preceding onset of type 2 diabetes. Diabetes 2005;54:166-74 «PMID: 15616025»PubMed
- Barnard K, Peveler RC, Holt RI. Antidepressant medication as a risk factor for type 2 diabetes and impaired glucose regulation: systematic review. Diabetes Care 2013;36:3337-45 «PMID: 24065841»PubMed
- Al-Zoairy R, Ress C, Tschoner A ym. The effects of psychotropic drugs on the regulation of glucose metabolism. Curr Diabetes Rev 2013;9:362-70 «PMID: 23845076»PubMed
- Norhammar A, Tenerz A, Nilsson G ym. Glucose metabolism in patients with acute myocardial infarction and no previous diagnosis of diabetes mellitus: a prospective study. Lancet 2002;359:2140-4 «PMID: 12090978»PubMed
- Bartnik M, Malmberg K, Hamsten A ym. Abnormal glucose tolerance--a common risk factor in patients with acute myocardial infarction in comparison with population-based controls. J Intern Med 2004;256:288-97 «PMID: 15367171»PubMed
- Bartnik M, Malmberg K, Norhammar A ym. Newly detected abnormal glucose tolerance: an important predictor of long-term outcome after myocardial infarction. Eur Heart J 2004;25:1990-7 «PMID: 15541834»PubMed
- Bartnik M, Rydén L, Ferrari R ym. The prevalence of abnormal glucose regulation in patients with coronary artery disease across Europe. The Euro Heart Survey on diabetes and the heart. Eur Heart J 2004;25:1880-90 «PMID: 15522466»PubMed
- Gray CS, Scott JF, French JM ym. Prevalence and prediction of unrecognised diabetes mellitus and impaired glucose tolerance following acute stroke. Age Ageing 2004;33:71-7 «PMID: 14695867»PubMed
- Vancheri F, Curcio M, Burgio A ym. Impaired glucose metabolism in patients with acute stroke and no previous diagnosis of diabetes mellitus. QJM 2005;98:871-8 «PMID: 16239309»PubMed
- Suvisaari J, Perälä J, Saarni SI ym. Type 2 diabetes among persons with schizophrenia and other psychotic disorders in a general population survey. Eur Arch Psychiatry Clin Neurosci 2008;258:129-36 «PMID: 17990051»PubMed
- Young-Hyman D, de Groot M, Hill-Briggs F ym. Psychosocial Care for People With Diabetes: A Position Statement of the American Diabetes Association. Diabetes Care 2016;39:2126-2140 «PMID: 27879358»PubMed
- Perk J, De Backer G, Gohlke H ym. European Guidelines on cardiovascular disease prevention in clinical practice (version 2012). The Fifth Joint Task Force of the European Society of Cardiology and Other Societies on Cardiovascular Disease Prevention in Clinical Practice (constituted by representatives of nine societies and by invited experts). Eur Heart J 2012;33:1635-701 «PMID: 22555213»PubMed
- American Diabetes Association. Standards of medical care in diabetes – 2015. Diabetes Care 2015;38 (Suppl. 1):S1-S94
- Mingrone G, Panunzi S, De Gaetano A ym. Bariatric surgery versus conventional medical therapy for type 2 diabetes. N Engl J Med 2012;366:1577-85 «PMID: 22449317»PubMed
- Schauer PR, Kashyap SR, Wolski K ym. Bariatric surgery versus intensive medical therapy in obese patients with diabetes. N Engl J Med 2012;366:1567-76 «PMID: 22449319»PubMed
- Intensive blood-glucose control with sulphonylureas or insulin compared with conventional treatment and risk of complications in patients with type 2 diabetes (UKPDS 33). UK Prospective Diabetes Study (UKPDS) Group. Lancet 1998;352:837-53 «PMID: 9742976»PubMed
- Effect of intensive blood-glucose control with metformin on complications in overweight patients with type 2 diabetes (UKPDS 34). UK Prospective Diabetes Study (UKPDS) Group. Lancet 1998;352:854-65 «PMID: 9742977»PubMed
- Diabetes Control and Complications Trial Research Group., Nathan DM, Genuth S ym. The effect of intensive treatment of diabetes on the development and progression of long-term complications in insulin-dependent diabetes mellitus. N Engl J Med 1993;329:977-86 «PMID: 8366922»PubMed
- Nathan DM, Cleary PA, Backlund JY ym. Intensive diabetes treatment and cardiovascular disease in patients with type 1 diabetes. N Engl J Med 2005;353:2643-53 «PMID: 16371630»PubMed
- Monami M, Dicembrini I, Mannucci E. Effects of SGLT-2 inhibitors on mortality and cardiovascular events: a comprehensive meta-analysis of randomized controlled trials. Acta Diabetol 2017;54:19-36 «PMID: 27488726»PubMed
- Salpeter S, Greyber E, Pasternak G ym. Risk of fatal and nonfatal lactic acidosis with metformin use in type 2 diabetes mellitus. Cochrane Database Syst Rev 2006;:CD002967 «PMID: 16437448»PubMed
- Scirica BM, Bhatt DL, Braunwald E ym. Saxagliptin and cardiovascular outcomes in patients with type 2 diabetes mellitus. N Engl J Med 2013;369:1317-26 «PMID: 23992601»PubMed
- White WB, Cannon CP, Heller SR ym. Alogliptin after acute coronary syndrome in patients with type 2 diabetes. N Engl J Med 2013;369:1327-35 «PMID: 23992602»PubMed
- Green JB, Bethel MA, Armstrong PW ym. Effect of Sitagliptin on Cardiovascular Outcomes in Type 2 Diabetes. N Engl J Med 2015;373:232-42 «PMID: 26052984»PubMed
- Bonner C, Kerr-Conte J, Gmyr V ym. Inhibition of the glucose transporter SGLT2 with dapagliflozin in pancreatic alpha cells triggers glucagon secretion. Nat Med 2015;21:512-7 «PMID: 25894829»PubMed
- Fioretto P, Giaccari A, Sesti G. Efficacy and safety of dapagliflozin, a sodium glucose cotransporter 2 (SGLT2) inhibitor, in diabetes mellitus. Cardiovasc Diabetol 2015;14:142 «PMID: 26474563»PubMed
- Zinman B, Wanner C, Lachin JM ym. Empagliflozin, Cardiovascular Outcomes, and Mortality in Type 2 Diabetes. N Engl J Med 2015;373:2117-28 «PMID: 26378978»PubMed
- Dormandy JA, Charbonnel B, Eckland DJ ym. Secondary prevention of macrovascular events in patients with type 2 diabetes in the PROactive Study (PROspective pioglitAzone Clinical Trial In macroVascular Events): a randomised controlled trial. Lancet 2005;366:1279-89 «PMID: 16214598»PubMed
- Chiang JL, Kirkman MS, Laffel LM ym. Type 1 diabetes through the life span: a position statement of the American Diabetes Association. Diabetes Care 2014;37:2034-54 «PMID: 24935775»PubMed
- Sosiaali- ja terveysministeriön asetus lääkkeen määräämisestä § 10 22.12.2016
- Gought S, Narendran P. Insulin and insulin treatment. Kirjassa: Holt R, Cockram C, Flyjberg A ja Goldstein B (toim.) Textbook of Diabetes. 5. painos. John Wiley & Sons, Chichester 2017.
- Ilanne-Parikka P, Rönnemaa T, Saha M-T, Sane T (toim.). Diabetes. Kustannus Oy Duodecim, Tampere 2015. http://www.terveysportti.fi/dtk/pit/koti
- Canadian Diabetes Association Clinical Practice Guidelines Expert Committee., McGibbon A, Richardson C ym. Pharmacotherapy in type 1 diabetes. Can J Diabetes 2013;37 Suppl 1:S56-60 «PMID: 24070964»PubMed
- Ziegler R, Heidtmann B, Hilgard D ym. Frequency of SMBG correlates with HbA1c and acute complications in children and adolescents with type 1 diabetes. Pediatr Diabetes 2011;12:11-7 «PMID: 20337978»PubMed
- American Diabetes Association. Standards of medical care in diabetes--2009. Diabetes Care 2009;32 Suppl 1:S13-61 «PMID: 19118286»PubMed
- Murata T, Tsuzaki K, Yoshioka F ym. The relationship between the frequency of self-monitoring of blood glucose and glycemic control in patients with type 1 diabetes mellitus on continuous subcutaneous insulin infusion or on multiple daily injections. J Diabetes Investig 2015;6:687-91 «PMID: 26543543»PubMed
- Miller KM, Beck RW, Bergenstal RM ym. Evidence of a strong association between frequency of self-monitoring of blood glucose and hemoglobin A1c levels in T1D exchange clinic registry participants. Diabetes Care 2013;36:2009-14 «PMID: 23378621»PubMed
- Guideline on Self-Monitoring of Blood Glucose in Non-Insulin Treated Type 2 Diabetes. International Diabetes Federation 2009
- Schulze MB, Schulz M, Heidemann C ym. Carbohydrate intake and incidence of type 2 diabetes in the European Prospective Investigation into Cancer and Nutrition (EPIC)-Potsdam Study. Br J Nutr 2008;99:1107-16 «PMID: 17988431»PubMed
- Livesey G, Taylor R, Livesey H ym. Is there a dose-response relation of dietary glycemic load to risk of type 2 diabetes? Meta-analysis of prospective cohort studies. Am J Clin Nutr 2013;97:584-96 «PMID: 23364021»PubMed
- Schulze MB, Schulz M, Heidemann C ym. Fiber and magnesium intake and incidence of type 2 diabetes: a prospective study and meta-analysis. Arch Intern Med 2007;167:956-65 «PMID: 17502538»PubMed
- Malik VS, Popkin BM, Bray GA ym. Sugar-sweetened beverages and risk of metabolic syndrome and type 2 diabetes: a meta-analysis. Diabetes Care 2010;33:2477-83 «PMID: 20693348»PubMed
- de Koning L, Fung TT, Liao X ym. Low-carbohydrate diet scores and risk of type 2 diabetes in men. Am J Clin Nutr 2011;93:844-50 «PMID: 21310828»PubMed
- InterAct Consortium., Bendinelli B, Palli D ym. Association between dietary meat consumption and incident type 2 diabetes: the EPIC-InterAct study. Diabetologia 2013;56:47-59 «PMID: 22983636»PubMed
- Salas-Salvadó J, Bulló M, Babio N ym. Reduction in the incidence of type 2 diabetes with the Mediterranean diet: results of the PREDIMED-Reus nutrition intervention randomized trial. Diabetes Care 2011;34:14-9 «PMID: 20929998»PubMed
- Ahola AJ, Freese R, Mäkimattila S ym. Dietary patterns are associated with various vascular health markers and complications in type 1 diabetes. J Diabetes Complications 2016;30:1144-50 «PMID: 27105935»PubMed
- Pastors JG, Warshaw H, Daly A ym. The evidence for the effectiveness of medical nutrition therapy in diabetes management. Diabetes Care 2002;25:608-13 «PMID: 11874956»PubMed
- Ajala O, English P, Pinkney J. Systematic review and meta-analysis of different dietary approaches to the management of type 2 diabetes. Am J Clin Nutr 2013;97:505-16 «PMID: 23364002»PubMed
- Shai I, Schwarzfuchs D, Henkin Y ym. Weight loss with a low-carbohydrate, Mediterranean, or low-fat diet. N Engl J Med 2008;359:229-41 «PMID: 18635428»PubMed
- Uusitupa M, Hermansen K, Savolainen MJ ym. Effects of an isocaloric healthy Nordic diet on insulin sensitivity, lipid profile and inflammation markers in metabolic syndrome -- a randomized study (SYSDIET). J Intern Med 2013;274:52-66 «PMID: 23398528»PubMed
- Kolehmainen M, Ulven SM, Paananen J ym. Healthy Nordic diet downregulates the expression of genes involved in inflammation in subcutaneous adipose tissue in individuals with features of the metabolic syndrome. Am J Clin Nutr 2015;101:228-39 «PMID: 25527767»PubMed
- Yokoyama Y, Barnard ND, Levin SM ym. Vegetarian diets and glycemic control in diabetes: a systematic review and meta-analysis. Cardiovasc Diagn Ther 2014;4:373-82 «PMID: 25414824»PubMed
- Castañeda-González LM, Bacardí Gascón M, Jiménez Cruz A. Effects of low carbohydrate diets on weight and glycemic control among type 2 diabetes individuals: a systemic review of RCT greater than 12 weeks. Nutr Hosp 2011;26:1270-6 «PMID: 22411372»PubMed
- Kushi LH, Byers T, Doyle C ym. American Cancer Society Guidelines on Nutrition and Physical Activity for cancer prevention: reducing the risk of cancer with healthy food choices and physical activity. CA Cancer J Clin 2006;56:254-81; quiz 313-4 «PMID: 17005596»PubMed
- Vessby B, Uusitupa M, Hermansen K ym. Substituting dietary saturated for monounsaturated fat impairs insulin sensitivity in healthy men and women: The KANWU Study. Diabetologia 2001;44:312-9 «PMID: 11317662»PubMed
- Schwingshackl L, Strasser B, Hoffmann G. Effects of monounsaturated fatty acids on glycaemic control in patients with abnormal glucose metabolism: a systematic review and meta-analysis. Ann Nutr Metab 2011;58:290-6 «PMID: 21912106»PubMed
- Unick JL, Beavers D, Bond DS ym. The long-term effectiveness of a lifestyle intervention in severely obese individuals. Am J Med 2013;126:236-42, 242.e1-2 «PMID: 23410564»PubMed
- Mann JI, Te Morenga L. Diet and diabetes revisited, yet again. Am J Clin Nutr 2013;97:453-4 «PMID: 23364020»PubMed
- Campbell JI, Mortensen A, Mølgaard P. Tissue lipid lowering-effect of a traditional Nigerian anti-diabetic infusion of Rauwolfia vomitoria foilage and Citrus aurantium fruit. J Ethnopharmacol 2006;104:379-86 «PMID: 16455217»PubMed
- Larsen TM, Dalskov SM, van Baak M ym. Diets with high or low protein content and glycemic index for weight-loss maintenance. N Engl J Med 2010;363:2102-13 «PMID: 21105792»PubMed
- Paterson M, Bell KJ, O'Connell SM ym. The Role of Dietary Protein and Fat in Glycaemic Control in Type 1 Diabetes: Implications for Intensive Diabetes Management. Curr Diab Rep 2015;15:61 «PMID: 26202844»PubMed
- Smart CE, Evans M, O'Connell SM ym. Both dietary protein and fat increase postprandial glucose excursions in children with type 1 diabetes, and the effect is additive. Diabetes Care 2013;36:3897-902 «PMID: 24170749»PubMed
- Punkkinen J, Koskenpato J, Rosengård-Bärlund M. Autonominen neuropatia – verenkiertoelimistön ja ruoansulatuskanavan ongelma. Duodecim 2014;130:1223-33; http://www.duodecimlehti.fi/web/guest/etusivu/artikkeli?tunnus=duo11695
- Haapa E. Gastropareesi hallintaan uudella ruokavaliohoidolla. Diabetes ja lääkäri 2002;6:16-9
- Väriä ja voimaa – parhaat ruokavalinnat Diabeteksen hoidossa ja ehkäisyssä. Taulukko 7.45. Hiilihydraattien turvallinen vähentäminen. Diabetesliitto 2015
- Mann JI, De Leeuw I, Hermansen K ym. Evidence-based nutritional approaches to the treatment and prevention of diabetes mellitus. Nutr Metab Cardiovasc Dis 2004;14:373-94 «PMID: 15853122»PubMed
- Fung TT, van Dam RM, Hankinson SE ym. Low-carbohydrate diets and all-cause and cause-specific mortality: two cohort studies. Ann Intern Med 2010;153:289-98 «PMID: 20820038»PubMed
- Sjögren P, Becker W, Warensjö E ym. Mediterranean and carbohydrate-restricted diets and mortality among elderly men: a cohort study in Sweden. Am J Clin Nutr 2010;92:967-74 «PMID: 20826627»PubMed
- Lagiou P, Sandin S, Weiderpass E ym. Low carbohydrate-high protein diet and mortality in a cohort of Swedish women. J Intern Med 2007;261:366-74 «PMID: 17391111»PubMed
- Trichopoulou A, Psaltopoulou T, Orfanos P ym. Low-carbohydrate-high-protein diet and long-term survival in a general population cohort. Eur J Clin Nutr 2007;61:575-81 «PMID: 17136037»PubMed
- Colberg S, Riddell M. Physical Activity: Regualtion of glucose metabolism, clinical management strategies, and weight control. Kirjassa: Peters A, Laffel L (toim.) Type 1 diabetes sourcebook. ADA ja JDRF, Alexandria 2013.
- Colberg SR, Sigal RJ, Yardley JE ym. Physical Activity/Exercise and Diabetes: A Position Statement of the American Diabetes Association. Diabetes Care 2016;39:2065-2079 «PMID: 27926890»PubMed
- Thomas DE, Elliott EJ, Naughton GA. Exercise for type 2 diabetes mellitus. Cochrane Database Syst Rev 2006;:CD002968 «PMID: 16855995»PubMed
- Canadian Diabetes Association Clinical Practice Guidelines Expert Committee., Sigal RJ, Armstrong MJ ym. Physical activity and diabetes. Can J Diabetes 2013;37 Suppl 1:S40-4 «PMID: 24070962»PubMed
- Rönnemaa T. Liikunta tyypin 2 diabeteksessa. Kirjassa: Ilanne-Parikka P, Rönnemaa T, Saha M-T ja Sane T (toim.) Diabetes. Kustannus Oy Duodecim, Tampere 2015. Tarkistettu verkkoversioon 17.2.2016. http://www.terveysportti.fi/dtk/pit/koti
- Krans HMJ, Porta M, Keen H, Staehr-Johansen K. (toim.) Diabetes Care and research in Europe. The St Vincent Declaration Action Programme. Implementation document 1995. WHO.
- Canadian Diabetes Association Clinical Practice Guidelines Expert Committee. Canadian Diabetes Association 2013. Clinical Practice Guidelines for the Prevention and Management of Diabetes in Canada. Can J Diabetes 2013;37(suppl 1):S1-S212.
- Peeples M, Tomky D, Mulcahy K ym. Evolution of the American Association of Diabetes Educators' diabetes education outcomes project. Diabetes Educ 2007;33:794-817 «PMID: 17925584»PubMed
- Fisher EB, Thorpe CT, Devellis BM ym. Healthy coping, negative emotions, and diabetes management: a systematic review and appraisal. Diabetes Educ 2007;33:1080-103; discussion 1104-6 «PMID: 18057276»PubMed
- Jones A, Vallis M, Pouwer F. If it does not significantly change HbA1c levels why should we waste time on it? A plea for the prioritization of psychological well-being in people with diabetes. Diabet Med 2015;32:155-63 «PMID: 25354315»PubMed
- Gandhi GY, Murad MH, Fujiyoshi A ym. Patient-important outcomes in registered diabetes trials. JAMA 2008;299:2543-9 «PMID: 18523223»PubMed
- Nuutinen H. Diabetesta sairastavan elämänlaadun arvioinnista. DEHKO-raportti 2010:1. Diabetesliitto. https://www.diabetes.fi/files/1420/DEHKO-raportti_2010_1_Diabetesta_sairastavan_elamanlaadun_arvioinnista.pdf
- Nuutinen H. ADDQoL19 – diabetesspesifi arviointiväline elämänlaadun arviointiin. DEHKO-raportti 2010:2. Diabetesliitto. https://www.diabetes.fi/files/1421/DEHKO-raportti_2010_2_ADDQoL19_diabetesspesifi_arviointivaline_elamanlaadun_arviointiin.pdf
- Nuutinen, H. Diabeteksen vaikutuksia elämänlaatuun diabetesspesifillä ADDQoL19-mittarilla arvioituna – arviointivälineen toimivuus suomalaisessa aineistossa. Lisensiaatintutkimus. Terveyspsykologian erikoispsykologin koulutus. Helsingin yliopisto, käyttäytymistieteellinen tiedekunta 2010.
- Polonsky WH. Understanding and assessing Diabetes-Specific Quality of Life. Diabetes Spectrum 2000;13:36
- Testa MA. Quality-of-Life Assessment in Diabetes Research: Interpreting the Magnitude and Meaning of Treatment Effects. Diabetes Spectrum 2000;13:29.
- King DK, Glasgow RE, Toobert DJ ym. Self-efficacy, problem solving, and social-environmental support are associated with diabetes self-management behaviors. Diabetes Care 2010;33:751-3 «PMID: 20150299»PubMed
- Gonzalez JS, Peyrot M, McCarl LA ym. Depression and diabetes treatment nonadherence: a meta-analysis. Diabetes Care 2008;31:2398-403 «PMID: 19033420»PubMed
- Gherman A, Schnur J, Montgomery G ym. How are adherent people more likely to think? A meta-analysis of health beliefs and diabetes self-care. Diabetes Educ 2011;37:392-408 «PMID: 21478378»PubMed
- Duangdao KM, Roesch SC. Coping with diabetes in adulthood: a meta-analysis. J Behav Med 2008;31:291-300 «PMID: 18493847»PubMed
- Nam S, Chesla C, Stotts NA ym. Barriers to diabetes management: patient and provider factors. Diabetes Res Clin Pract 2011;93:1-9 «PMID: 21382643»PubMed
- Anderson RM, Funnell MM. Compliance and adherence are dysfunctional concepts in diabetes care. Diabetes Educ 2000;26:597-604 «PMID: 11140071»PubMed
- Salokangas RKR, Stengård E, Poutanen O. DEPS – uusi väline depression seulontaan. Duodecim 1994,110:1141-8
- Nieuwlaat R, Wilczynski N, Navarro T ym. Interventions for enhancing medication adherence. Cochrane Database Syst Rev 2014;:CD000011 «PMID: 25412402»PubMed
- Desroches S, Lapointe A, Ratté S ym. Interventions to enhance adherence to dietary advice for preventing and managing chronic diseases in adults. Cochrane Database Syst Rev 2013;:CD008722 «PMID: 23450587»PubMed
- Umpierre D, Ribeiro PA, Kramer CK ym. Physical activity advice only or structured exercise training and association with HbA1c levels in type 2 diabetes: a systematic review and meta-analysis. JAMA 2011;305:1790-9 «PMID: 21540423»PubMed
- Norris SL, Engelgau MM, Narayan KMV. Effectiveness of self-management training in type 2 diabetes: a systematic review of randomized controlled trials. Diabetes Care 2011;24:561–587.
- Driscoll KA, Young-Hyman D. Use of technology when assessing adherence to diabetes self-management behaviors. Curr Diab Rep 2014;14:521 «PMID: 25023214»PubMed
- Lundahl B, Moleni T, Burke BL ym. Motivational interviewing in medical care settings: a systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials. Patient Educ Couns 2013;93:157-68 «PMID: 24001658»PubMed
- Miller WR, Rollnick S. Motivational interviewing: helping people change. 3.ed. New York 2013: Guilford Press.
- Absetz P, Hankonen N. Elämäntapamuutoksen tukeminen terveydenhuollossa: vaikuttavuus ja keinot. Duodecim 2011;127:2265-72 «PMID: 22204140»PubMed
- Turku R. Muutosta tukemassa. Valmentava elintapaohjaus. 2007. Edita Prima Oy, Helsinki.
- Peters GJ, Ruiter RA, Kok G. Threatening communication: a critical re-analysis and a revised meta-analytic test of fear appeal theory. Health Psychol Rev 2013;7:S8-S31 «PMID: 23772231»PubMed
- Ruiter RA, Kessels LT, Peters GJ ym. Sixty years of fear appeal research: current state of the evidence. Int J Psychol 2014;49:63-70 «PMID: 24811876»PubMed
- Schwarzer R, Lippke S, Luszczynska A. Mechanisms of health behavior change in persons with chronic illness or disability: the Health Action Process Approach (HAPA). Rehabil Psychol 2011;56:161-70 «PMID: 21767036»PubMed
- Lippke S, Plotnikoff RC. Testing two principles of the Health Action Process Approach in individuals with type 2 diabetes. Health Psychol 2014;33:77-84 «PMID: 23088172»PubMed
- Sarkar U, Fisher L, Schillinger D. Is self-efficacy associated with diabetes self-management across race/ethnicity and health literacy? Diabetes Care 2006;29:823-9 «PMID: 16567822»PubMed
- Nouwen A, Urquhart Law G, Hussain S ym. Comparison of the role of self-efficacy and illness representations in relation to dietary self-care and diabetes distress in adolescents with type 1 diabetes. Psychol Health 2009;24:1071-84 «PMID: 20205046»PubMed
- Beckerle CM, Lavin MA. Association of self-efficacy and self-care with glycemic control in diabetes. Diabetes Spectr 2013;26:172–178.
- Iannotti RJ, Schneider S, Nansel TR ym. Self-efficacy, outcome expectations, and diabetes self-management in adolescents with type 1 diabetes. J Dev Behav Pediatr 2006;27:98-105 «PMID: 16682872»PubMed
- Polonsky W. Diabetes burnout. What to do, when you can´t take it any more. American Diabetes Association 1999.
- Aikens JE. Prospective associations between emotional distress and poor outcomes in type 2 diabetes. Diabetes Care 2012;35:2472-8 «PMID: 23033244»PubMed
- Snoek FJ, Bremmer MA, Hermanns N. Constructs of depression and distress in diabetes: time for an appraisal. Lancet Diabetes Endocrinol 2015;3:450-460 «PMID: 25995123»PubMed
- Lee J, Lee EH, Kim CJ ym. Diabetes-related emotional distress instruments: a systematic review of measurement properties. Int J Nurs Stud 2015;52:1868-78 «PMID: 26271434»PubMed
- Schmitt A, Reimer A, Kulzer B ym. How to assess diabetes distress: comparison of the Problem Areas in Diabetes Scale (PAID) and the Diabetes Distress Scale (DDS). Diabet Med 2016;33:835-43 «PMID: 26287511»PubMed
- Polonsky WH, Fisher L, Earles J ym. Assessing psychosocial distress in diabetes: development of the diabetes distress scale. Diabetes Care 2005;28:626-31 «PMID: 15735199»PubMed
- Polonsky WH, Anderson BJ, Lohrer PA ym. Assessment of diabetes-related distress. Diabetes Care 1995;18:754-60 «PMID: 7555499»PubMed
- Welch GW, Jacobson AM, Polonsky WH. The Problem Areas in Diabetes Scale. An evaluation of its clinical utility. Diabetes Care 1997;20:760-6 «PMID: 9135939»PubMed
- Nicolucci A, Kovacs Burns K, Holt RI ym. Diabetes Attitudes, Wishes and Needs second study (DAWN2™): cross-national benchmarking of diabetes-related psychosocial outcomes for people with diabetes. Diabet Med 2013;30:767-77 «PMID: 23711019»PubMed
- Fisher L, Hessler DM, Polonsky WH ym. When is diabetes distress clinically meaningful?: establishing cut points for the Diabetes Distress Scale. Diabetes Care 2012;35:259-64 «PMID: 22228744»PubMed
- Fisher L, Glasgow RE, Strycker LA. The relationship between diabetes distress and clinical depression with glycemic control among patients with type 2 diabetes. Diabetes Care 2010;33:1034-6 «PMID: 20150291»PubMed
- van Bastelaar KM, Pouwer F, Geelhoed-Duijvestijn PH ym. Diabetes-specific emotional distress mediates the association between depressive symptoms and glycaemic control in Type 1 and Type 2 diabetes. Diabet Med 2010;27:798-803 «PMID: 20636961»PubMed
- Fisher L, Hessler D, Glasgow RE ym. REDEEM: a pragmatic trial to reduce diabetes distress. Diabetes Care 2013;36:2551-8 «PMID: 23735726»PubMed
- Delahanty LM, Grant RW, Wittenberg E ym. Association of diabetes-related emotional distress with diabetes treatment in primary care patients with Type 2 diabetes. Diabet Med 2007;24:48-54 «PMID: 17227324»PubMed
- Jones A. DAWN2: results from Denmark. The psychological impact of living with diabetes. Diabetes Voice 2013;58:43
- Scottish Intercollegiate Guidelines Network. SIGN 116. Management of diabetes: a national clinical guideline, 2010. http://www.sign.ac.uk/pdf/sign116.pdf
- Emotional and Psychological Support and Care in Diabetes. Report from the emotional and psychological support working group of NHS Diabetes and Diabetes UK. https://www.diabetes.org.uk/Documents/Reports/Emotional_and_Psychological_Support_and_Care_in_Diabetes_2010.pdf
- Colagiuri R, Girgis S, Eigenmann C, Gomez M, Griffiths R. National Evidenced Based Guideline for Patient Education in Type 2 Diabetes. Diabetes Australia and the NHMRC, Canberra 2009. www.diabetesaustralia.com.au/For-Health-Professionals/Diabetes-National-Guidelines/
- Craig ME, Twigg SM, Donaghue KC ym. for the Australian Type 1 Diabetes Guidelines Expert Advisory Group. Draft national evidence-based clinical care guidelines for type 1 diabetes in children, adolescents and adults, Australian Government Department of Health and Ageing, Canberra 2011. https://diabetessociety.com.au/downloads/Type1guidelines(7Feb11).pdf
- Petrak F, Herpertz S, Albus C ym. Psychosocial factors and diabetes mellitus: evidence-based treatment guidelines. Curr Diabetes Rev 2005;1:255-70 «PMID: 18220602»PubMed
- The German Diabetes Association German College for Psychosomatic Medicine Patient Guidelines: Psychosocial Factors and Diabetes Mellitus (Kulzer B, Herpertz S, Petrak F,Albus C, Hirsch A, Kruse J.) http://www.deutsche-diabetes-gesellschaft.de/fileadmin/Redakteur/Leitlinien/Englische_Leitlinien/German_guideline_psychosocial_issues_and_diabetes_version_for_practitioners.pdf
- Pouwer F, Nefs G, Nouwen A. Adverse effects of depression on glycemic control and health outcomes in people with diabetes: a review. Endocrinol Metab Clin North Am 2013;42:529-44 «PMID: 24011885»PubMed
- Fisher L, Skaff MM, Mullan JT ym. Clinical depression versus distress among patients with type 2 diabetes: not just a question of semantics. Diabetes Care 2007;30:542-8 «PMID: 17327318»PubMed
- Young-Hyman,D, Peyrot M. Psychosocial Care for People with Diabetes. 1st ed. Alexandria, VA, American Diabetes Association 2012, p. 240.
- Hill J, Nielsen M, Fox MH. Understanding the social factors that contribute to diabetes: a means to informing health care and social policies for the chronically ill. Perm J 2013;17:67-72 «PMID: 23704847»PubMed
- Manderbacka K, Peltonen R, Koskinen S ym. The burden of diabetes mortality in Finland 1988-2007 - a brief report. BMC Public Health 2011;11:747 «PMID: 21958153»PubMed
- Manderbacka K, Venermo M, Ikonen T ym. Amputations and socioeconomic position among persons with diabetes. Eur J Public Health 2013;22:137
- Kahn R, Anderson JE. Improving diabetes care: the model for health care reform. Diabetes Care 2009;32:1115-8 «PMID: 19460917»PubMed
- Anderson BJ. Involving family members in diabetes treatment. In Practical Psychology for Diabetes Clinicians 2002. 2nd ed. Anderson BJ, Rubin RR, Eds. Alexandria, VA, American Diabetes Association, p. 199–207
- Young-Hyman D, Peyrot M, Trief P.M. Lifespan development issues for adults. In Psychosocial Care for People with Diabetes 2012; 1st ed. Young-Hyman D, Peyrot M, Eds. Alexandria, VA, American Diabetes Association, p. 251–271
- Koponen A, Vahtera J, Pitkäniemi J ym. Job strain and supervisor support in primary care health centres and glycaemic control among patients with type 2 diabetes: a cross-sectional study. BMJ Open 2013;3: «PMID: 23645912»PubMed
- Virtanen M, Oksanen T, Kawachi I ym. Organizational justice in primary-care health centers and glycemic control in patients with type 2 diabetes. Med Care 2012;50:831-5 «PMID: 22710278»PubMed
- Anderson RJ, Freedland KE, Clouse RE ym. The prevalence of comorbid depression in adults with diabetes: a meta-analysis. Diabetes Care 2001;24:1069-78 «PMID: 11375373»PubMed
- Ali S, Stone MA, Peters JL ym. The prevalence of co-morbid depression in adults with Type 2 diabetes: a systematic review and meta-analysis. Diabet Med 2006;23:1165-73 «PMID: 17054590»PubMed
- Barnard KD, Skinner TC, Peveler R. The prevalence of co-morbid depression in adults with Type 1 diabetes: systematic literature review. Diabet Med 2006;23:445-8 «PMID: 16620276»PubMed
- Egede LE. Diabetes, major depression, and functional disability among U.S. adults. Diabetes Care 2004;27:421-8 «PMID: 14747223»PubMed
- Moussavi S, Chatterji S, Verdes E ym. Depression, chronic diseases, and decrements in health: results from the World Health Surveys. Lancet 2007;370:851-8 «PMID: 17826170»PubMed
- Vileikyte L, Peyrot M, Gonzalez JS ym. Predictors of depressive symptoms in persons with diabetic peripheral neuropathy: a longitudinal study. Diabetologia 2009;52:1265-73 «PMID: 19399473»PubMed
- Carrington AL, Mawdsley SK, Morley M ym. Psychological status of diabetic people with or without lower limb disability. Diabetes Res Clin Pract 1996;32:19-25 «PMID: 8803478»PubMed
- Palmer S, Vecchio M, Craig JC ym. Prevalence of depression in chronic kidney disease: systematic review and meta-analysis of observational studies. Kidney Int 2013;84:179-91 «PMID: 23486521»PubMed
- Cukor D, Coplan J, Brown C ym. Anxiety disorders in adults treated by hemodialysis: a single-center study. Am J Kidney Dis 2008;52:128-36 «PMID: 18440682»PubMed
- Winkley K, Sallis H, Kariyawasam D ym. Five-year follow-up of a cohort of people with their first diabetic foot ulcer: the persistent effect of depression on mortality. Diabetologia 2012;55:303-10 «PMID: 22057196»PubMed
- Palmer SC, Vecchio M, Craig JC ym. Association between depression and death in people with CKD: a meta-analysis of cohort studies. Am J Kidney Dis 2013;62:493-505 «PMID: 23623139»PubMed
- Vinik AI, Park TS, Stansberry KB ym. Diabetic neuropathies. Diabetologia 2000;43:957-73 «PMID: 10990072»PubMed
- Argoff CE, Cole BE, Fishbain DA ym. Diabetic peripheral neuropathic pain: clinical and quality-of-life issues. Mayo Clin Proc 2006;81:S3-11 «PMID: 16608048»PubMed
- Young-Hyman D, Peyrot M, Hill-Briggs F. Diabetes-related functional impairment and disability. In Psychosocial Care for People with Diabetes. Young-Hyman D, Peyrot M, Eds. American Diabetes Association 2012, Alexandria, VA, p. 273–289.
- Cryer PE. Hypoglycemia in Diabetes: Pathophysiology, prevalence an prevention. 2. painos. Alexandria, VA, American Diabetes Association 2013.
- The International Hypoglycaemia Study Group. Glucose concentrations of less than 3.0 mmol/L (54 mg/dL) should be reported in clinical trials: a joint position statement of the American Diabetes Association and the European Association for the Study of Diabetes. Diabetes Care 2017; 40: 155–157 and Diabetologia 2017; 60:3-6. https://doi.org/10.2337/dc16-2215
- Kauppinen-Mäkelin R, Otonkoski T. Hypoglykemian oireet aikuisella. Endokrinologia; Oppiportti 1.4.2010 (viitattu 18.1.2017). Kustannus Oy Duodecim.
- Kauppinen-Mäkelin R, Otonkoski T. Hypoglykemian syyt aikuisilla. Endokrinologia; Oppiportti 1.4.2010 (viitattu 18.1.2017). Kustannus Oy Duodecim.
- Klein R, Klein BE, Moss SE ym. The Wisconsin epidemiologic study of diabetic retinopathy. II. Prevalence and risk of diabetic retinopathy when age at diagnosis is less than 30 years. Arch Ophthalmol 1984;102:520-6 «PMID: 6367724»PubMed
- Henricsson M, Nilsson A, Groop L ym. Prevalence of diabetic retinopathy in relation to age at onset of the diabetes, treatment, duration and glycemic control. Acta Ophthalmol Scand 1996;74:523-7 «PMID: 9017034»PubMed
- Rossing K, Jacobsen P, Rossing P ym. Improved visual function in IDDM patients with unchanged cumulative incidence of sight-threatening diabetic retinopathy. Diabetes Care 1998;21:2007-15 «PMID: 9802759»PubMed
- Klein R, Klein BE, Moss SE ym. The Wisconsin epidemiologic study of diabetic retinopathy. III. Prevalence and risk of diabetic retinopathy when age at diagnosis is 30 or more years. Arch Ophthalmol 1984;102:527-32 «PMID: 6367725»PubMed
- Tapp RJ, Shaw JE, Harper CA ym. The prevalence of and factors associated with diabetic retinopathy in the Australian population. Diabetes Care 2003;26:1731-7 «PMID: 12766102»PubMed
- Voutilainen-Kaunisto R, Teräsvirta M, Uusitupa M ym. Maculopathy and visual acuity in newly diagnosed type 2 diabetic patients and non-diabetic subjects: a 10-year follow-up study. Acta Ophthalmol Scand 2001;79:163-8 «PMID: 11284755»PubMed
- Wong J, Molyneaux L, Constantino M ym. Timing is everything: age of onset influences long-term retinopathy risk in type 2 diabetes, independent of traditional risk factors. Diabetes Care 2008;31:1985-90 «PMID: 18628565»PubMed
- Klein R, Knudtson MD, Lee KE ym. The Wisconsin Epidemiologic Study of Diabetic Retinopathy XXIII: the twenty-five-year incidence of macular edema in persons with type 1 diabetes. Ophthalmology 2009;116:497-503 «PMID: 19167079»PubMed
- Lopes de Faria JM, Jalkh AE, Trempe CL ym. Diabetic macular edema: risk factors and concomitants. Acta Ophthalmol Scand 1999;77:170-5 «PMID: 10321533»PubMed
- Kilpatrick ES, Rigby AS, Atkin SL. A1C variability and the risk of microvascular complications in type 1 diabetes: data from the Diabetes Control and Complications Trial. Diabetes Care 2008;31:2198-202 «PMID: 18650371»PubMed
- Hietala K, Wadén J, Forsblom C ym. HbA1c variability is associated with an increased risk of retinopathy requiring laser treatment in type 1 diabetes. Diabetologia 2013;56:737-45 «PMID: 23314044»PubMed
- Early worsening of diabetic retinopathy in the Diabetes Control and Complications Trial. Arch Ophthalmol 1998;116:874-86 «PMID: 9682700»PubMed
- Roysarkar TK, Gupta A, Dash RJ ym. Effect of insulin therapy on progression of retinopathy in noninsulin-dependent diabetes mellitus. Am J Ophthalmol 1993;115:569-74 «PMID: 8488908»PubMed
- Henricsson M, Nilsson A, Janzon L ym. The effect of glycaemic control and the introduction of insulin therapy on retinopathy in non-insulin-dependent diabetes mellitus. Diabet Med 1997;14:123-31 «PMID: 9047089»PubMed
- ADVANCE Collaborative Group., Patel A, MacMahon S ym. Intensive blood glucose control and vascular outcomes in patients with type 2 diabetes. N Engl J Med 2008;358:2560-72 «PMID: 18539916»PubMed
- Action to Control Cardiovascular Risk in Diabetes Study Group., Gerstein HC, Miller ME ym. Effects of intensive glucose lowering in type 2 diabetes. N Engl J Med 2008;358:2545-59 «PMID: 18539917»PubMed
- Patel A, ADVANCE Collaborative Group., MacMahon S ym. Effects of a fixed combination of perindopril and indapamide on macrovascular and microvascular outcomes in patients with type 2 diabetes mellitus (the ADVANCE trial): a randomised controlled trial. Lancet 2007;370:829-40 «PMID: 17765963»PubMed
- Laatikainen L, Ojamo M, Rudanko SL ym. Improving visual prognosis of the diabetic patients during the past 30 years based on the data of the Finnish Register of Visual Impairment. Acta Ophthalmol 2016;94:226-31 «PMID: 26928978»PubMed
- Niskanen L, Haanpää M, Partanen J ym. Osa I. Diabeettisen neuropatian diagnostiikka- ja hoitosuositus. Perifeerinen neuropatia. Suom Lääkäril 2000;55:33-43
- Niskanen L, Haanpää M, Partanen J ym. Osa II. Diabeettisen neuropatian diagnostiikka- ja hoitosuositus. Autonominen neuropatia. Suom Lääkäril 2000;3:179-86
- Young RJ. The clinical features and management of diabetic neuropathy. Kirjassa: Textbook of diabetes 2. Pickup JC, Williams G (toim.) Turin: Blackwell Publishing 2003:51.1-51.22
- Zochodne DW. Peripheral nerve disease. Kirjassa: Evidence based diabetes care. Gerstein HC, Haynes RB (toim.) Hamilton: BC Decker Inc 2001:466-87
- Shaw JE, Zimmet PZ. The epidemiology of diabetic neuropathy. Diabetes Rev 1999;7:245-52
- Dyck PJ, Kratz KM, Karnes JL ym. The prevalence by staged severity of various types of diabetic neuropathy, retinopathy, and nephropathy in a population-based cohort: the Rochester Diabetic Neuropathy Study. Neurology 1993;43:817-24 «PMID: 8469345»PubMed
- Maser RE, Steenkiste AR, Dorman JS ym. Epidemiological correlates of diabetic neuropathy. Report from Pittsburgh Epidemiology of Diabetes Complications Study. Diabetes 1989;38:1456-61 «PMID: 2620781»PubMed
- Franklin GM, Kahn LB, Baxter J ym. Sensory neuropathy in non-insulin-dependent diabetes mellitus. The San Luis Valley Diabetes Study. Am J Epidemiol 1990;131:633-43 «PMID: 2316495»PubMed
- Solders G, Thalme B, Aguirre-Aquino M ym. Nerve conduction and autonomic nerve function in diabetic children. A 10-year follow-up study. Acta Paediatr 1997;86:361-6 «PMID: 9174220»PubMed
- Young MJ, Boulton AJ, MacLeod AF ym. A multicentre study of the prevalence of diabetic peripheral neuropathy in the United Kingdom hospital clinic population. Diabetologia 1993;36:150-4 «PMID: 8458529»PubMed
- Haanpää M. Neuropaattisen kivun hoito-opas 2005. Suomen Kivuntutkimusyhdistys ry ja Kustannus Oy Duodecim
- Larsson J, Apelqvist J, Agardh CD ym. Decreasing incidence of major amputation in diabetic patients: a consequence of a multidisciplinary foot care team approach? Diabet Med 1995;12:770-6 «PMID: 8542736»PubMed
- The International Working Group on the Diabetic Foot. International Consensus on the Diabetic Foot 1999. http://www.diabetic-foot-consensus.com/
- Collins R, Armitage J, Parish S ym. MRC/BHF Heart Protection Study of cholesterol-lowering with simvastatin in 5963 people with diabetes: a randomised placebo-controlled trial. Lancet 2003;361:2005-16 «PMID: 12814710»PubMed
- Sever PS, Dahlöf B, Poulter NR ym. Prevention of coronary and stroke events with atorvastatin in hypertensive patients who have average or lower-than-average cholesterol concentrations, in the Anglo-Scandinavian Cardiac Outcomes Trial--Lipid Lowering Arm (ASCOT-LLA): a multicentre randomised controlled trial. Lancet 2003;361:1149-58 «PMID: 12686036»PubMed
- Colhoun HM, Betteridge DJ, Durrington PN ym. Primary prevention of cardiovascular disease with atorvastatin in type 2 diabetes in the Collaborative Atorvastatin Diabetes Study (CARDS): multicentre randomised placebo-controlled trial. Lancet 2004;364:685-96 «PMID: 15325833»PubMed
- Cholesterol Treatment Trialists' (CTT) Collaborators., Kearney PM, Blackwell L ym. Efficacy of cholesterol-lowering therapy in 18,686 people with diabetes in 14 randomised trials of statins: a meta-analysis. Lancet 2008;371:117-25 «PMID: 18191683»PubMed
- Cholesterol Treatment Trialists’ (CTT) Collaboration., Baigent C, Blackwell L ym. Efficacy and safety of more intensive lowering of LDL cholesterol: a meta-analysis of data from 170,000 participants in 26 randomised trials. Lancet 2010;376:1670-81 «PMID: 21067804»PubMed
- Baigent C, Keech A, Kearney PM ym. Efficacy and safety of cholesterol-lowering treatment: prospective meta-analysis of data from 90,056 participants in 14 randomised trials of statins. Lancet 2005;366:1267-78 «PMID: 16214597»PubMed
- Cannon CP, Braunwald E, McCabe CH ym. Intensive versus moderate lipid lowering with statins after acute coronary syndromes. N Engl J Med 2004;350:1495-504 «PMID: 15007110»PubMed
- LaRosa JC, Grundy SM, Waters DD ym. Intensive lipid lowering with atorvastatin in patients with stable coronary disease. N Engl J Med 2005;352:1425-35 «PMID: 15755765»PubMed
- Pedersen TR, Faergeman O, Kastelein JJ ym. High-dose atorvastatin vs usual-dose simvastatin for secondary prevention after myocardial infarction: the IDEAL study: a randomized controlled trial. JAMA 2005;294:2437-45 «PMID: 16287954»PubMed
- Wiviott SD, Cannon CP, Morrow DA ym. Can low-density lipoprotein be too low? The safety and efficacy of achieving very low low-density lipoprotein with intensive statin therapy: a PROVE IT-TIMI 22 substudy. J Am Coll Cardiol 2005;46:1411-6 «PMID: 16226163»PubMed
- Sattar N, Preiss D, Murray HM ym. Statins and risk of incident diabetes: a collaborative meta-analysis of randomised statin trials. Lancet 2010;375:735-42 «PMID: 20167359»PubMed
- Ridker PM, Pradhan A, MacFadyen JG ym. Cardiovascular benefits and diabetes risks of statin therapy in primary prevention: an analysis from the JUPITER trial. Lancet 2012;380:565-71 «PMID: 22883507»PubMed
- Culver AL, Ockene IS, Balasubramanian R ym. Statin use and risk of diabetes mellitus in postmenopausal women in the Women's Health Initiative. Arch Intern Med 2012;172:144-52 «PMID: 22231607»PubMed
- Cederberg H, Stancáková A, Yaluri N ym. Increased risk of diabetes with statin treatment is associated with impaired insulin sensitivity and insulin secretion: a 6 year follow-up study of the METSIM cohort. Diabetologia 2015;58:1109-17 «PMID: 25754552»PubMed
- Syvänne M, Taskinen MR. Lipids and lipoproteins as coronary risk factors in non-insulin-dependent diabetes mellitus. Lancet 1997;350 Suppl 1:SI20-3 «PMID: 9250279»PubMed
- Effect of fenofibrate on progression of coronary-artery disease in type 2 diabetes: the Diabetes Atherosclerosis Intervention Study, a randomised study. Lancet 2001;357:905-10 «PMID: 11289345»PubMed
- Keech A, Simes RJ, Barter P ym. Effects of long-term fenofibrate therapy on cardiovascular events in 9795 people with type 2 diabetes mellitus (the FIELD study): randomised controlled trial. Lancet 2005;366:1849-61 «PMID: 16310551»PubMed
- ACCORD Study Group., Ginsberg HN, Elam MB ym. Effects of combination lipid therapy in type 2 diabetes mellitus. N Engl J Med 2010;362:1563-74 «PMID: 20228404»PubMed
- Denke M, Pearson T, McBride P ym. Ezetimibe added to ongoing statin therapy improves LDL-C goal attainment and lipid profile in patients with diabetes or metabolic syndrome. Diab Vasc Dis Res 2006;3:93-102 «PMID: 17058629»PubMed
- Goldberg RB, Guyton JR, Mazzone T ym. Ezetimibe/simvastatin vs atorvastatin in patients with type 2 diabetes mellitus and hypercholesterolemia: the VYTAL study. Mayo Clin Proc 2006;81:1579-88 «PMID: 17165637»PubMed
- Gaudiani LM, Lewin A, Meneghini L ym. Efficacy and safety of ezetimibe co-administered with simvastatin in thiazolidinedione-treated type 2 diabetic patients. Diabetes Obes Metab 2005;7:88-97 «PMID: 15642080»PubMed
- Cannon CP, Blazing MA, Braunwald E. Ezetimibe plus a Statin after Acute Coronary Syndromes. N Engl J Med 2015;373:1476-7 «PMID: 26444734»PubMed
- ACCORD Study Group., Cushman WC, Evans GW ym. Effects of intensive blood-pressure control in type 2 diabetes mellitus. N Engl J Med 2010;362:1575-85 «PMID: 20228401»PubMed
- Rydén L, Standl E, Bartnik M ym. Guidelines on diabetes, pre-diabetes, and cardiovascular diseases: executive summary. The Task Force on Diabetes and Cardiovascular Diseases of the European Society of Cardiology (ESC) and of the European Association for the Study of Diabetes (EASD). Eur Heart J 2007;28:88-136 «PMID: 17220161»PubMed
- Hansson L, Lindholm LH, Niskanen L ym. Effect of angiotensin-converting-enzyme inhibition compared with conventional therapy on cardiovascular morbidity and mortality in hypertension: the Captopril Prevention Project (CAPPP) randomised trial. Lancet 1999;353:611-6 «PMID: 10030325»PubMed
- Estacio RO, Jeffers BW, Hiatt WR ym. The effect of nisoldipine as compared with enalapril on cardiovascular outcomes in patients with non-insulin-dependent diabetes and hypertension. N Engl J Med 1998;338:645-52 «PMID: 9486993»PubMed
- Tatti P, Pahor M, Byington RP ym. Outcome results of the Fosinopril Versus Amlodipine Cardiovascular Events Randomized Trial (FACET) in patients with hypertension and NIDDM. Diabetes Care 1998;21:597-603 «PMID: 9571349»PubMed
- Lindholm LH, Ibsen H, Dahlöf B ym. Cardiovascular morbidity and mortality in patients with diabetes in the Losartan Intervention For Endpoint reduction in hypertension study (LIFE): a randomised trial against atenolol. Lancet 2002;359:1004-10 «PMID: 11937179»PubMed
- Kohonnut verenpaine. Käypä hoito -suositus. Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin ja Suomen Verenpaineyhdistys ry:n asettama työryhmä. 2. päivitys 27.11.2009, http://www.kaypahoito.fi
- Peppard PE, Young T, Palta M ym. Prospective study of the association between sleep-disordered breathing and hypertension. N Engl J Med 2000;342:1378-84 «PMID: 10805822»PubMed
- Kaneko Y, Floras JS, Usui K ym. Cardiovascular effects of continuous positive airway pressure in patients with heart failure and obstructive sleep apnea. N Engl J Med 2003;348:1233-41 «PMID: 12660387»PubMed
- Nilsson PM, Rööst M, Engström G ym. Incidence of diabetes in middle-aged men is related to sleep disturbances. Diabetes Care 2004;27:2464-9 «PMID: 15451917»PubMed
- Syvänne M. Aikuistyypin diabetespotilaan sepelvaltimotaudin hoito. Duodecim 1999;115:1167-73 http://www.duodecimlehti.fi/web/guest/etusivu/artikkeli?tunnus=duo90284
- Grundy SM. Primary prevention of coronary heart disease: integrating risk assessment with intervention. Circulation 1999;100:988-98 «PMID: 10468531»PubMed
- Huxley R, Barzi F, Woodward M. Excess risk of fatal coronary heart disease associated with diabetes in men and women: meta-analysis of 37 prospective cohort studies. BMJ 2006;332:73-8 «PMID: 16371403»PubMed
- Haffner SM, Lehto S, Rönnemaa T ym. Mortality from coronary heart disease in subjects with type 2 diabetes and in nondiabetic subjects with and without prior myocardial infarction. N Engl J Med 1998;339:229-34 «PMID: 9673301»PubMed
- Effects of ramipril on cardiovascular and microvascular outcomes in people with diabetes mellitus: results of the HOPE study and MICRO-HOPE substudy. Heart Outcomes Prevention Evaluation Study Investigators. Lancet 2000;355:253-9 «PMID: 10675071»PubMed
- Hiukka A, Westerbacka J, Leinonen ES ym. Long-term effects of fenofibrate on carotid intima-media thickness and augmentation index in subjects with type 2 diabetes mellitus. J Am Coll Cardiol 2008;52:2190-7 «PMID: 19095138»PubMed
- Belch J, MacCuish A, Campbell I ym. The prevention of progression of arterial disease and diabetes (POPADAD) trial: factorial randomised placebo controlled trial of aspirin and antioxidants in patients with diabetes and asymptomatic peripheral arterial disease. BMJ 2008;337:a1840 «PMID: 18927173»PubMed
- Ekström N, Cederholm J, Zethelius B ym. Aspirin treatment and risk of first incident cardiovascular diseases in patients with type 2 diabetes: an observational study from the Swedish National Diabetes Register. BMJ Open 2013;3: «PMID: 23604419»PubMed
- ORIGIN Trial Investigators., Gerstein HC, Bosch J ym. Basal insulin and cardiovascular and other outcomes in dysglycemia. N Engl J Med 2012;367:319-28 «PMID: 22686416»PubMed
- Syvänne M. Diabeetikon sepelvaltimotaudin diagnostiikka. Suom Lääkäril 2004;59:397-402
- Sepelvaltimotautikohtaus: epästabiili angina pectoris ja sydäninfarkti ilman ST-nousuja–vaaran arviointi ja hoito. Käypä hoito -suositus. Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin ja Suomen Kardiologisen Seuran asettama työryhmä. Helsinki: Suomalainen Lääkäriseura Duodecim, 23.6.2014. http://www.kaypahoito.fi
- Aivoinfarkti. Käypä hoito -suositus. Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin ja Suomen Neurologinen Yhdistys ry:n asettama työryhmä. Helsinki: Suomalainen Lääkäriseura Duodecim. http://www.kaypahoito.fi
- Beckman JA, Creager MA, Libby P. Diabetes and atherosclerosis: epidemiology, pathophysiology, and management. JAMA 2002;287:2570-81 «PMID: 12020339»PubMed
- Gaede P, Vedel P, Larsen N ym. Multifactorial intervention and cardiovascular disease in patients with type 2 diabetes. N Engl J Med 2003;348:383-93 «PMID: 12556541»PubMed
- Gaede P, Lund-Andersen H, Parving HH ym. Effect of a multifactorial intervention on mortality in type 2 diabetes. N Engl J Med 2008;358:580-91 «PMID: 18256393»PubMed
- Sandberg GE, Sundberg HE, Fjellstrom CA ym. Type 2 diabetes and oral health: a comparison between diabetic and non-diabetic subjects. Diabetes Res Clin Pract 2000;50:27-34 «PMID: 10936666»PubMed
- Manfredi M, McCullough MJ, Vescovi P ym. Update on diabetes mellitus and related oral diseases. Oral Dis 2004;10:187-200 «PMID: 15196139»PubMed
- Kaur G, Holtfreter B, Rathmann W ym. Association between type 1 and type 2 diabetes with periodontal disease and tooth loss. J Clin Periodontol 2009;36:765-74 «PMID: 19622096»PubMed
- Preshaw PM, Alba AL, Herrera D ym. Periodontitis and diabetes: a two-way relationship. Diabetologia 2012;55:21-31 «PMID: 22057194»PubMed
- Botero JE, Yepes FL, Roldán N ym. Tooth and periodontal clinical attachment loss are associated with hyperglycemia in patients with diabetes. J Periodontol 2012;83:1245-50 «PMID: 22248217»PubMed
- Costa FO, Miranda Cota LO, Pereira Lages EJ ym. Progression of periodontitis and tooth loss associated with glycemic control in individuals undergoing periodontal maintenance therapy: a 5-year follow-up study. J Periodontol 2013;84:595-605 «PMID: 22769441»PubMed
- Southerland JH, Moss K, Taylor GW ym. Periodontitis and diabetes associations with measures of atherosclerosis and CHD. Atherosclerosis 2012;222:196-201 «PMID: 22440543»PubMed
- Teratani G, Awano S, Soh I ym. Oral health in patients on haemodialysis for diabetic nephropathy and chronic glomerulonephritis. Clin Oral Investig 2013;17:483-9 «PMID: 22552594»PubMed
- Huang DL, Chan KC, Young BA. Poor oral health and quality of life in older U.S. adults with diabetes mellitus. J Am Geriatr Soc 2013;61:1782-8 «PMID: 24001058»PubMed
- Karjalainen KM, Knuuttila ML. The onset of diabetes and poor metabolic control increases gingival bleeding in children and adolescents with insulin-dependent diabetes mellitus. J Clin Periodontol 1996;23:1060-7 «PMID: 8997648»PubMed
- Tsai C, Hayes C, Taylor GW. Glycemic control of type 2 diabetes and severe periodontal disease in the US adult population. Community Dent Oral Epidemiol 2002;30:182-92 «PMID: 12000341»PubMed
- Tervonen T, Karjalainen K, Knuuttila M ym. Alveolar bone loss in type 1 diabetic subjects. J Clin Periodontol 2000;27:567-71 «PMID: 10959782»PubMed
- Bascones-Martinez A, Matesanz-Perez P, Escribano-Bermejo M ym. Periodontal disease and diabetes-Review of the Literature. Med Oral Patol Oral Cir Bucal 2011;16:e722-9 «PMID: 21196866»PubMed
- Lalla E, Lamster IB. Assessment and management of patients with diabetes mellitus in the dental office. Dent Clin North Am 2012;56:819-29 «PMID: 23017553»PubMed
- Morita I, Inagaki K, Nakamura F ym. Relationship between periodontal status and levels of glycated hemoglobin. J Dent Res 2012;91:161-6 «PMID: 22157098»PubMed
- Chee B, Park B, Bartold PM. Periodontitis and type II diabetes: a two-way relationship. Int J Evid Based Healthc 2013;11:317-29 «PMID: 24298927»PubMed
- Sima C, Glogauer M. Diabetes mellitus and periodontal diseases. Curr Diab Rep 2013;13:445-52 «PMID: 23430581»PubMed
- Simpson TC, Needleman I, Wild SH ym. Treatment of periodontal disease for glycaemic control in people with diabetes. Cochrane Database Syst Rev 2010;:CD004714 «PMID: 20464734»PubMed
- Teeuw WJ, Gerdes VE, Loos BG. Effect of periodontal treatment on glycemic control of diabetic patients: a systematic review and meta-analysis. Diabetes Care 2010;33:421-7 «PMID: 20103557»PubMed
- Sampaio N, Mello S, Alves C. Dental caries-associated risk factors and type 1 diabetes mellitus. Pediatr Endocrinol Diabetes Metab 2011;17:152-7 «PMID: 22027069»PubMed
- Karjalainen KM, Knuuttila ML, Käär ML. Relationship between caries and level of metabolic balance in children and adolescents with insulin-dependent diabetes mellitus. Caries Res 1997;31:13-18 «PMID: 8955988»PubMed
- Siudikiene J, Machiulskiene V, Nyvad B ym. Dental caries and salivary status in children with type 1 diabetes mellitus, related to the metabolic control of the disease. Eur J Oral Sci 2006;114:8-14 «PMID: 16460335»PubMed
- Moore PA, Weyant RJ, Etzel KR ym. Type 1 diabetes mellitus and oral health: assessment of coronal and root caries. Community Dent Oral Epidemiol 2001;29:183-94 «PMID: 11409677»PubMed
- Garton BJ, Ford PJ. Root caries and diabetes: risk assessing to improve oral and systemic health outcomes. Aust Dent J 2012;57:114-22 «PMID: 22624749»PubMed
- Miko S, Ambrus SJ, Sahafian S ym. Dental caries and adolescents with type 1 diabetes. Br Dent J 2010;208:E12 «PMID: 20339402»PubMed
- Rai K, Hegde AM, Kamath A ym. Dental caries and salivary alterations in Type I Diabetes. J Clin Pediatr Dent 2011;36:181-4 «PMID: 22524081»PubMed
- Arheiam A, Omar S. Dental caries experience and periodontal treatment needs of 10- to 15-year old children with type 1 diabetes mellitus. Int Dent J 2014;64:150-4 «PMID: 24506709»PubMed
- Ng YL, Mann V, Gulabivala K. A prospective study of the factors affecting outcomes of non-surgical root canal treatment: part 2: tooth survival. Int Endod J 2011;44:610-25 «PMID: 21366627»PubMed
- López-López J, Jané-Salas E, Estrugo-Devesa A ym. Periapical and endodontic status of type 2 diabetic patients in Catalonia, Spain: a cross-sectional study. J Endod 2011;37:598-601 «PMID: 21496655»PubMed
- Segura-Egea JJ, Castellanos-Cosano L, Machuca G ym. Diabetes mellitus, periapical inflammation and endodontic treatment outcome. Med Oral Patol Oral Cir Bucal 2012;17:e356-61 «PMID: 22143698»PubMed
- Marotta PS, Fontes TV, Armada L ym. Type 2 diabetes mellitus and the prevalence of apical periodontitis and endodontic treatment in an adult Brazilian population. J Endod 2012;38:297-300 «PMID: 22341063»PubMed
- Sánchez-Domínguez B, López-López J, Jané-Salas E ym. Glycated hemoglobin levels and prevalence of apical periodontitis in type 2 diabetic patients. J Endod 2015;41:601-6 «PMID: 25670246»PubMed
- Moore PA, Guggenheimer J, Etzel KR ym. Type 1 diabetes mellitus, xerostomia, and salivary flow rates. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 2001;92:281-91 «PMID: 11552145»PubMed
- Busato IM, Ignácio SA, Brancher JA ym. Impact of clinical status and salivary conditions on xerostomia and oral health-related quality of life of adolescents with type 1 diabetes mellitus. Community Dent Oral Epidemiol 2012;40:62-9 «PMID: 21883355»PubMed
- Saini R, Al-Maweri SA, Saini D ym. Oral mucosal lesions in non oral habit diabetic patients and association of diabetes mellitus with oral precancerous lesions. Diabetes Res Clin Pract 2010;89:320-6 «PMID: 20488573»PubMed
- Guggenheimer J, Moore PA, Rossie K ym. Insulin-dependent diabetes mellitus and oral soft tissue pathologies: II. Prevalence and characteristics of Candida and Candidal lesions. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 2000;89:570-6 «PMID: 10807713»PubMed
- Melton JJ, Redding SW, Kirkpatrick WR ym. Recovery of Candida dubliniensis and other Candida species from the oral cavity of subjects with periodontitis who had well-controlled and poorly controlled type 2 diabetes: a pilot study. Spec Care Dentist 2010;30:230-4 «PMID: 21044102»PubMed
- Hammad MM, Darwazeh AM, Idrees MM. The effect of glycemic control on Candida colonization of the tongue and the subgingival plaque in patients with type II diabetes and periodontitis. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol 2013;116:321-6 «PMID: 23953417»PubMed
- Al Mubarak S, Robert AA, Baskaradoss JK ym. The prevalence of oral Candida infections in periodontitis patients with type 2 diabetes mellitus. J Infect Public Health 2013;6:296-301 «PMID: 23806705»PubMed
- Petrou-Amerikanou C, Markopoulos AK, Belazi M ym. Prevalence of oral lichen planus in diabetes mellitus according to the type of diabetes. Oral Dis 1998;4:37-40 «PMID: 9655043»PubMed
- Mosen DM, Pihlstrom DJ, Snyder JJ ym. Assessing the association between receipt of dental care, diabetes control measures and health care utilization. J Am Dent Assoc 2012;143:20-30 «PMID: 22207663»PubMed
- Lang NP, Tonetti MS. Periodontal risk assessment (PRA) for patients in supportive periodontal therapy (SPT). Oral Health Prev Dent 2003;1:7-16 «PMID: 15643744»PubMed
- Vernillo AT. Dental considerations for the treatment of patients with diabetes mellitus. J Am Dent Assoc 2003;134 Spec No:24S-33S «PMID: 18196670»PubMed
- Alexander RE. Routine prophylactic antibiotic use in diabetic dental patients. J Calif Dent Assoc 1999;27:611-8 «PMID: 10530114»PubMed
- Jansson H, Lindholm E, Lindh C ym. Type 2 diabetes and risk for periodontal disease: a role for dental health awareness. J Clin Periodontol 2006;33:408-14 «PMID: 16677329»PubMed
- American Diabetes Association. 14. Diabetes Care in the Hospital. Diabetes Care 2017;40:S120-S127 «PMID: 27979901»PubMed
- Kenardy J, Mensch M, Bowen K ym. Disordered eating behaviours in women with Type 2 diabetes mellitus. Eat Behav 2001;2:183-92 «PMID: 15001045»PubMed
- Papelbaum M, Appolinário JC, Moreira Rde O ym. Prevalence of eating disorders and psychiatric comorbidity in a clinical sample of type 2 diabetes mellitus patients. Rev Bras Psiquiatr 2005;27:135-8 «PMID: 15962139»PubMed
- de Jonge P, Alonso J, Stein DJ ym. Associations between DSM-IV mental disorders and diabetes mellitus: a role for impulse control disorders and depression. Diabetologia 2014;57:699-709 «PMID: 24488082»PubMed
- Raevuori A, Suokas J, Haukka J ym. Highly increased risk of type 2 diabetes in patients with binge eating disorder and bulimia nervosa. Int J Eat Disord 2015;48:555-62 «PMID: 25060427»PubMed
- Weinger K, Beverly EA. Barriers to achieving glycemic targets: who omits insulin and why? Diabetes Care 2010;33:450-2 «PMID: 20103561»PubMed
- Strachan MWJ. Cognitive decline in diabetes: lessons from Edinburgh. EASD 2016, Oral presentation
- Townsend MK, Devore E, Kang JH ym. The relation between moderate alcohol consumption and cognitive function in older women with type 2 diabetes. Diabetes Res Clin Pract 2009;85:322-7 «PMID: 19625098»PubMed
- Kerr D, Cheyne E, Thomas P ym. Influence of acute alcohol ingestion on the hormonal responses to modest hypoglycaemia in patients with Type 1 diabetes. Diabet Med 2007;24:312-6 «PMID: 17263767»PubMed
- Ahmed AT, Karter AJ, Liu J. Alcohol consumption is inversely associated with adherence to diabetes self-care behaviours. Diabet Med 2006;23:795-802 «PMID: 16842486»PubMed
- Knychala MA, Jorge ML, Muniz CK ym. High-risk alcohol use and anxiety and depression symptoms in adolescents and adults with type 1 diabetes mellitus: a cross-sectional study. Diabetol Metab Syndr 2015;7:24 «PMID: 25821523»PubMed
- Harjutsalo V, Feodoroff M, Forsblom C ym. Patients with Type 1 diabetes consuming alcoholic spirits have an increased risk of microvascular complications. Diabet Med 2014;31:156-64 «PMID: 23952587»PubMed
- Beulens JW, Kruidhof JS, Grobbee DE ym. Alcohol consumption and risk of microvascular complications in type 1 diabetes patients: the EURODIAB Prospective Complications Study. Diabetologia 2008;51:1631-8 «PMID: 18626626»PubMed
- Feodoroff M, Harjutsalo V, Forsblom C ym. Smoking and progression of diabetic nephropathy in patients with type 1 diabetes. Acta Diabetol 2016;53:525-33 «PMID: 26668013»PubMed
- Uruska A, Araszkiewicz A, Uruski P ym. Higher risk of microvascular complications in smokers with type 1 diabetes despite intensive insulin therapy. Microvasc Res 2014;92:79-84 «PMID: 24423616»PubMed
- Rankin D, Barnard K, Elliott J ym. Type 1 diabetes patients' experiences of, and need for, social support after attending a structured education programme: a qualitative longitudinal investigation. J Clin Nurs 2014;23:2919-27 «PMID: 24443789»PubMed
- Gerber PA, Locher R, Schmid B ym. Smoking is associated with impaired long-term glucose metabolism in patients with type 1 diabetes mellitus. Nutr Metab Cardiovasc Dis 2013;23:102-8 «PMID: 22118957»PubMed
- Hofer SE, Rosenbauer J, Grulich-Henn J ym. Smoking and metabolic control in adolescents with type 1 diabetes. J Pediatr 2009;154:20-23.e1 «PMID: 18804216»PubMed
- Mays D, Streisand R, Walker LR ym. Cigarette smoking among adolescents with type 1 diabetes: strategies for behavioral prevention and intervention. J Diabetes Complications 2012;26:148-53 «PMID: 22494839»PubMed
- Tiras S, Haas V, Chevret L ym. Nonketotic hyperglycemic coma in toddlers after unintentional methadone ingestion. Ann Emerg Med 2006;48:448-51 «PMID: 16997682»PubMed
- Byard RW, Riches KJ, Kostakis C ym. Diabetic ketoacidosis--a possible complicating factor in deaths associated with drug overdose: two case reports. Med Sci Law 2006;46:81-4 «PMID: 16454466»PubMed
- Ng RS, Darko DA, Hillson RM. Street drug use among young patients with Type 1 diabetes in the UK. Diabet Med 2004;21:295-6 «PMID: 15008844»PubMed
- Jonville-Bera A-, Marie A, Magba D ym. [Tramadol-induced hypoglycemia in a diabetic patient]. Therapie 2010;65:499-500 «PMID: 21416746»PubMed
- Tertti K, Ekblad U, Vahlberg T ym. Comparison of metformin and insulin in the treatment of gestational diabetes: a retrospective, case-control study. Rev Diabet Stud 2008;5:95-101 «PMID: 18795211»PubMed
- Rowan JA, Hague WM, Gao W ym. Metformin versus insulin for the treatment of gestational diabetes. N Engl J Med 2008;358:2003-15 «PMID: 18463376»PubMed
- Chitayat L, Jovanovic L, Hod M. New modalities in the treatment of pregnancies complicated by diabetes: drugs and devices. Semin Fetal Neonatal Med 2009;14:72-6 «PMID: 19097953»PubMed
- Nicholson W, Bolen S, Witkop CT ym. Benefits and risks of oral diabetes agents compared with insulin in women with gestational diabetes: a systematic review. Obstet Gynecol 2009;113:193-205 «PMID: 19104375»PubMed
- Hawdon JM. Babies born after diabetes in pregnancy: what are the short- and long-term risks and how can we minimise them? Best Pract Res Clin Obstet Gynaecol 2011;25:91-104 «PMID: 21237719»PubMed
- Wahabi HA, Alzeidan RA, Bawazeer GA ym. Preconception care for diabetic women for improving maternal and fetal outcomes: a systematic review and meta-analysis. BMC Pregnancy Childbirth 2010;10:63 «PMID: 20946676»PubMed
- Suhonen L, Hiilesmaa V, Teramo K. Glycaemic control during early pregnancy and fetal malformations in women with type I diabetes mellitus. Diabetologia 2000;43:79-82 «PMID: 10663219»PubMed
- Nielsen GL, Møller M, Sørensen HT. HbA1c in early diabetic pregnancy and pregnancy outcomes: a Danish population-based cohort study of 573 pregnancies in women with type 1 diabetes. Diabetes Care 2006;29:2612-6 «PMID: 17130193»PubMed
- Jensen DM, Korsholm L, Ovesen P ym. Peri-conceptional A1C and risk of serious adverse pregnancy outcome in 933 women with type 1 diabetes. Diabetes Care 2009;32:1046-8 «PMID: 19265024»PubMed
- American Diabetes Association. 13. Management of Diabetes in Pregnancy. Diabetes Care 2017;40:S114-S119 «PMID: 27979900»PubMed
- Hod M, Damm P, Kaaja R ym. Fetal and perinatal outcomes in type 1 diabetes pregnancy: a randomized study comparing insulin aspart with human insulin in 322 subjects. Am J Obstet Gynecol 2008;198:186.e1-7 «PMID: 17905178»PubMed
- González Blanco C, Chico Ballesteros A, Gich Saladich I ym. Glycemic control and pregnancy outcomes in women with type 1 diabetes mellitus using lispro versus regular insulin: a systematic review and meta-analysis. Diabetes Technol Ther 2011;13:907-11 «PMID: 21714679»PubMed
- Callesen NF, Damm J, Mathiesen JM ym. Treatment with the long-acting insulin analogues detemir or glargine during pregnancy in women with type 1 diabetes: comparison of glycaemic control and pregnancy outcome. J Matern Fetal Neonatal Med 2013;26:588-92 «PMID: 23211128»PubMed
- Secher AL, Ringholm L, Andersen HU ym. The effect of real-time continuous glucose monitoring in pregnant women with diabetes: a randomized controlled trial. Diabetes Care 2013;36:1877-83 «PMID: 23349548»PubMed
- Murphy HR, Rayman G, Lewis K ym. Effectiveness of continuous glucose monitoring in pregnant women with diabetes: randomised clinical trial. BMJ 2008;337:a1680 «PMID: 18818254»PubMed
- Maresh MJ, Holmes VA, Patterson CC ym. Glycemic targets in the second and third trimester of pregnancy for women with type 1 diabetes. Diabetes Care 2015;38:34-42 «PMID: 25368104»PubMed
- Drever E, Tomlinson G, Bai AD ym. Insulin pump use compared with intravenous insulin during labour and delivery: the INSPIRED observational cohort study. Diabet Med 2016;33:1253-9 «PMID: 26927202»PubMed
- Silverman ME, Reichenberg A, Savitz DA ym. The risk factors for postpartum depression: A population-based study. Depress Anxiety 2017;34:178-187 «PMID: 28098957»PubMed
- Miller ES, Peri MR, Gossett DR. The association between diabetes and postpartum depression. Arch Womens Ment Health 2016;19:183-6 «PMID: 26184833»PubMed
- Hellwig J. Postpartum Depression: Diabetes is a Risk Factor. Nursing for women's health 2009;13(3):181-6
- Nicklas JM, Miller LJ, Zera CA ym. Factors associated with depressive symptoms in the early postpartum period among women with recent gestational diabetes mellitus. Matern Child Health J 2013;17:1665-72 «PMID: 23124798»PubMed
- Meneilly GS. Diabetes in the elderly. Med Clin North Am 2006;90:909-23 «PMID: 16962849»PubMed
- Durso SC. Using clinical guidelines designed for older adults with diabetes mellitus and complex health status. JAMA 2006;295:1935-40 «PMID: 16639053»PubMed
- Kirkman MS, Briscoe VJ, Clark N ym. Diabetes in older adults. Diabetes Care 2012;35:2650-64 «PMID: 23100048»PubMed
- Luchsinger JA, Reitz C, Patel B ym. Relation of diabetes to mild cognitive impairment. Arch Neurol 2007;64:570-5 «PMID: 17420320»PubMed
- Gudala K, Bansal D, Schifano F ym. Diabetes mellitus and risk of dementia: A meta-analysis of prospective observational studies. J Diabetes Investig 2013;4:640-50 «PMID: 24843720»PubMed
- Palta P, Schneider AL, Biessels GJ ym. Magnitude of cognitive dysfunction in adults with type 2 diabetes: a meta-analysis of six cognitive domains and the most frequently reported neuropsychological tests within domains. J Int Neuropsychol Soc 2014;20:278-91 «PMID: 24555960»PubMed
- Piette JD, Richardson C, Himle J ym. A randomized trial of telephonic counseling plus walking for depressed diabetes patients. Med Care 2011;49:641-8 «PMID: 21478777»PubMed
- Unützer J, Katon W, Callahan CM ym. Collaborative care management of late-life depression in the primary care setting: a randomized controlled trial. JAMA 2002;288:2836-45 «PMID: 12472325»PubMed
- Katon WJ, Von Korff M, Lin EH ym. The Pathways Study: a randomized trial of collaborative care in patients with diabetes and depression. Arch Gen Psychiatry 2004;61:1042-9 «PMID: 15466678»PubMed
- Lin CH, Sheu WH. Hypoglycaemic episodes and risk of dementia in diabetes mellitus: 7-year follow-up study. J Intern Med 2013;273:102-10 «PMID: 23003116»PubMed
- Bremer JP, Jauch-Chara K, Hallschmid M ym. Hypoglycemia unawareness in older compared with middle-aged patients with type 2 diabetes. Diabetes Care 2009;32:1513-7 «PMID: 19487634»PubMed
- Marker JC, Cryer PE, Clutter WE. Attenuated glucose recovery from hypoglycemia in the elderly. Diabetes 1992;41:671-8 «PMID: 1587394»PubMed
- Sinclair AJ, Conroy SP, Bayer AJ. Impact of diabetes on physical function in older people. Diabetes Care 2008;31:233-5 «PMID: 18024850»PubMed
- Lee JM, Hirschfeld E, Wedding J. A Patient-Designed Do-It-Yourself Mobile Technology System for Diabetes: Promise and Challenges for a New Era in Medicine. JAMA 2016;315:1447-8 «PMID: 27115262»PubMed
- Pulkkinen M, Tuomaala AK. Monitoring of blood glucose level in 2016. Duodecim 2016;132:1899-903 «PMID: 29190043»PubMed
- Bergenstal RM, Bailey TS, Rodbard D ym. Comparison of Insulin Glargine 300 Units/mL and 100 Units/mL in Adults With Type 1 Diabetes: Continuous Glucose Monitoring Profiles and Variability Using Morning or Evening Injections. Diabetes Care 2017;40:554-560 «PMID: 28115474»PubMed
- Bianchi C, Miccoli R, Bonadonna RC ym. Pathogenetic mechanisms and cardiovascular risk: differences between HbA(1c) and oral glucose tolerance test for the diagnosis of glucose tolerance. Diabetes Care 2012;35:2607-12 «PMID: 22912427»PubMed
- Bruckert E, Labreuche J, Deplanque D ym. Fibrates effect on cardiovascular risk is greater in patients with high triglyceride levels or atherogenic dyslipidemia profile: a systematic review and meta-analysis. J Cardiovasc Pharmacol 2011;57:267-72 «PMID: 21052016»PubMed
- Cannon CP, Steinberg BA, Murphy SA ym. Meta-analysis of cardiovascular outcomes trials comparing intensive versus moderate statin therapy. J Am Coll Cardiol 2006;48:438-45 «PMID: 16875966»PubMed
- Control Group., Turnbull FM, Abraira C ym. Intensive glucose control and macrovascular outcomes in type 2 diabetes. Diabetologia 2009;52:2288-98 «PMID: 19655124»PubMed
- Cooper WO, Hernandez-Diaz S, Arbogast PG ym. Major congenital malformations after first-trimester exposure to ACE inhibitors. N Engl J Med 2006;354:2443-51 «PMID: 16760444»PubMed
- Corbella S, Francetti L, Taschieri S ym. Effect of periodontal treatment on glycemic control of patients with diabetes: A systematic review and meta-analysis. J Diabetes Investig 2013;4:502-9 «PMID: 24843701»PubMed
- de Lemos JA, Blazing MA, Wiviott SD ym. Early intensive vs a delayed conservative simvastatin strategy in patients with acute coronary syndromes: phase Z of the A to Z trial. JAMA 2004;292:1307-16 «PMID: 15337732»PubMed
- Dressler A, Reithofer E, Trimmel-Schwahofer P ym. Type 1 diabetes and epilepsy: efficacy and safety of the ketogenic diet. Epilepsia 2010;51:1086-9 «PMID: 20345934»PubMed
- Duckworth W, Abraira C, Moritz T ym. Glucose control and vascular complications in veterans with type 2 diabetes. N Engl J Med 2009;360:129-39 «PMID: 19092145»PubMed
- Dyck PJ, Davies JL, Wilson DM ym. Risk factors for severity of diabetic polyneuropathy: intensive longitudinal assessment of the Rochester Diabetic Neuropathy Study cohort. Diabetes Care 1999;22:1479-86 «PMID: 10480512»PubMed
- Farrar D, Tuffnell DJ, West J ym. Continuous subcutaneous insulin infusion versus multiple daily injections of insulin for pregnant women with diabetes. Cochrane Database Syst Rev 2016;:CD005542 «PMID: 27272351»PubMed
- Garber AJ, Wahlen J, Wahl T ym. Attainment of glycaemic goals in type 2 diabetes with once-, twice-, or thrice-daily dosing with biphasic insulin aspart 70/30 (The 1-2-3 study). Diabetes Obes Metab 2006;8:58-66 «PMID: 16367883»PubMed
- Gilbert C, Valois M, Koren G. Pregnancy outcome after first-trimester exposure to metformin: a meta-analysis. Fertil Steril 2006;86:658-63 «PMID: 16879826»PubMed
- Giraldez RR, Clare RM, Lopes RD ym. Prevalence and clinical outcomes of undiagnosed diabetes mellitus and prediabetes among patients with high-risk non-ST-segment elevation acute coronary syndrome. Am Heart J 2013;165:918-925.e2 «PMID: 23708162»PubMed
- Haak T, Tiengo A, Draeger E ym. Lower within-subject variability of fasting blood glucose and reduced weight gain with insulin detemir compared to NPH insulin in patients with type 2 diabetes. Diabetes Obes Metab 2005;7:56-64 «PMID: 15642076»PubMed
- Halimi S, Raskin P, Liebl A ym. Efficacy of biphasic insulin aspart in patients with type 2 diabetes. Clin Ther 2005;27 Suppl B:S57-74 «PMID: 16519038»PubMed
- Herman WH, Ilag LL, Johnson SL ym. A clinical trial of continuous subcutaneous insulin infusion versus multiple daily injections in older adults with type 2 diabetes. Diabetes Care 2005;28:1568-73 «PMID: 15983302»PubMed
- Hermansen K, Davies M, Derezinski T ym. A 26-week, randomized, parallel, treat-to-target trial comparing insulin detemir with NPH insulin as add-on therapy to oral glucose-lowering drugs in insulin-naive people with type 2 diabetes. Diabetes Care 2006;29:1269-74 «PMID: 16732007»PubMed
- Holman RR, Bethel MA, Mentz RJ ym. Effects of Once-Weekly Exenatide on Cardiovascular Outcomes in Type 2 Diabetes. N Engl J Med 2017;377:1228-1239 «PMID: 28910237»PubMed
- Holman RR, Paul SK, Bethel MA ym. 10-year follow-up of intensive glucose control in type 2 diabetes. N Engl J Med 2008;359:1577-89 «PMID: 18784090»PubMed
- Home PD, Bergenstal RM, Bolli GB ym. New Insulin Glargine 300 Units/mL Versus Glargine 100 Units/mL in People With Type 1 Diabetes: A Randomized, Phase 3a, Open-Label Clinical Trial (EDITION 4). Diabetes Care 2015;38:2217-25 «PMID: 26084341»PubMed
- Homko CJ, Duffy F, Friedenberg FK ym. Effect of dietary fat and food consistency on gastroparesis symptoms in patients with gastroparesis. Neurogastroenterol Motil 2015;27:501-8 «PMID: 25600163»PubMed
- Hutchinson A, McIntosh A, Peters J ym. Effectiveness of screening and monitoring tests for diabetic retinopathy--a systematic review. Diabet Med 2000;17:495-506 «PMID: 10972578»PubMed
- Kahn SE, Haffner SM, Heise MA ym. Glycemic durability of rosiglitazone, metformin, or glyburide monotherapy. N Engl J Med 2006;355:2427-43 «PMID: 17145742»PubMed
- Knowler WC, Barrett-Connor E, Fowler SE ym. Reduction in the incidence of type 2 diabetes with lifestyle intervention or metformin. N Engl J Med 2002;346:393-403 «PMID: 11832527»PubMed
- Kosaka K, Noda M, Kuzuya T. Prevention of type 2 diabetes by lifestyle intervention: a Japanese trial in IGT males. Diabetes Res Clin Pract 2005;67:152-62 «PMID: 15649575»PubMed
- Koskinen P, Mänttäri M, Manninen V ym. Coronary heart disease incidence in NIDDM patients in the Helsinki Heart Study. Diabetes Care 1992;15:820-5 «PMID: 1516498»PubMed
- Krebs JD, Parry Strong A, Cresswell P ym. A randomised trial of the feasibility of a low carbohydrate diet vs standard carbohydrate counting in adults with type 1 diabetes taking body weight into account. Asia Pac J Clin Nutr 2016;25:78-84 «PMID: 26965765»PubMed
- Liew AK, Punnanithinont N, Lee YC ym. Effect of non-surgical periodontal treatment on HbA1c: a meta-analysis of randomized controlled trials. Aust Dent J 2013;58:350-7 «PMID: 23981218»PubMed
- Liu Q, Li S, Quan H ym. Vitamin B12 status in metformin treated patients: systematic review. PLoS One 2014;9:e100379 «PMID: 24959880»PubMed
- Marso SP, Bain SC, Consoli A ym. Semaglutide and Cardiovascular Outcomes in Patients with Type 2 Diabetes. N Engl J Med 2016;375:1834-1844 «PMID: 27633186»PubMed
- Marso SP, Daniels GH, Brown-Frandsen K ym. Liraglutide and Cardiovascular Outcomes in Type 2 Diabetes. N Engl J Med 2016;375:311-22 «PMID: 27295427»PubMed
- Maruyama T, Shimada A, Kanatsuka A ym. Multicenter prevention trial of slowly progressive type 1 diabetes with small dose of insulin (the Tokyo study): preliminary report. Ann N Y Acad Sci 2003;1005:362-9 «PMID: 14679093»PubMed
- Matsuhisa M, Koyama M, Cheng X ym. New insulin glargine 300 U/ml versus glargine 100 U/ml in Japanese adults with type 1 diabetes using basal and mealtime insulin: glucose control and hypoglycaemia in a randomized controlled trial (EDITION JP 1). Diabetes Obes Metab 2016;18:375-83 «PMID: 26662964»PubMed
- Matz K, Keresztes K, Tatschl C ym. Disorders of glucose metabolism in acute stroke patients: an underrecognized problem. Diabetes Care 2006;29:792-7 «PMID: 16567817»PubMed
- Mauri-Obradors E, Jané-Salas E, Sabater-Recolons Mdel M ym. Effect of nonsurgical periodontal treatment on glycosylated hemoglobin in diabetic patients: a systematic review. Odontology 2015;103:301-13 «PMID: 25062756»PubMed
- Niafar M, Hai F, Porhomayon J ym. The role of metformin on vitamin B12 deficiency: a meta-analysis review. Intern Emerg Med 2015;10:93-102 «PMID: 25502588»PubMed
- Nielsen JV, Jönsson E, Ivarsson A. A low carbohydrate diet in type 1 diabetes: clinical experience--a brief report. Ups J Med Sci 2005;110:267-73 «PMID: 16454166»PubMed
- Niskanen LK, Tuomi T, Karjalainen J ym. GAD antibodies in NIDDM. Ten-year follow-up from the diagnosis. Diabetes Care 1995;18:1557-65 «PMID: 8722051»PubMed
- Norris SL, Nichols PJ, Caspersen CJ ym. Increasing diabetes self-management education in community settings. A systematic review. Am J Prev Med 2002;22:39-66 «PMID: 11985934»PubMed
- Ohkubo Y, Kishikawa H, Araki E ym. Intensive insulin therapy prevents the progression of diabetic microvascular complications in Japanese patients with non-insulin-dependent diabetes mellitus: a randomized prospective 6-year study. Diabetes Res Clin Pract 1995;28:103-17 «PMID: 7587918»PubMed
- O'Keefe JH Jr, Cordain L, Harris WH ym. Optimal low-density lipoprotein is 50 to 70 mg/dl: lower is better and physiologically normal. J Am Coll Cardiol 2004;43:2142-6 «PMID: 15172426»PubMed
- Olausson EA, Alpsten M, Larsson A ym. Small particle size of a solid meal increases gastric emptying and late postprandial glycaemic response in diabetic subjects with gastroparesis. Diabetes Res Clin Pract 2008;80:231-7 «PMID: 18237818»PubMed
- Olausson EA, Störsrud S, Grundin H ym. A small particle size diet reduces upper gastrointestinal symptoms in patients with diabetic gastroparesis: a randomized controlled trial. Am J Gastroenterol 2014;109:375-85 «PMID: 24419482»PubMed
- Palmer SC, Mavridis D, Nicolucci A ym. Comparison of Clinical Outcomes and Adverse Events Associated With Glucose-Lowering Drugs in Patients With Type 2 Diabetes: A Meta-analysis. JAMA 2016;316:313-24 «PMID: 27434443»PubMed
- Palomäki A, Kovanen P. LDL-kolesterolin luonnonmukainen pitoisuus on saavutettavissa turvallisesti. Duodecim 2006;122;1747-56
- Quan A. Fetopathy associated with exposure to angiotensin converting enzyme inhibitors and angiotensin receptor antagonists. Early Hum Dev 2006;82:23-8 «PMID: 16427219»PubMed
- Ramachandran A, Snehalatha C, Mary S ym. The Indian Diabetes Prevention Programme shows that lifestyle modification and metformin prevent type 2 diabetes in Asian Indian subjects with impaired glucose tolerance (IDPP-1). Diabetologia 2006;49:289-97 «PMID: 16391903»PubMed
- Ranjan A, Schmidt S, Damm-Frydenberg C ym. Low-Carbohydrate Diet Impairs the Effect of Glucagon in the Treatment of Insulin-Induced Mild Hypoglycemia: A Randomized Crossover Study. Diabetes Care 2017;40:132-135 «PMID: 27797928»PubMed
- Raskin P, Allen E, Hollander P ym. Initiating insulin therapy in type 2 Diabetes: a comparison of biphasic and basal insulin analogs. Diabetes Care 2005;28:260-5 «PMID: 15677776»PubMed
- Raskin P, Bode BW, Marks JB ym. Continuous subcutaneous insulin infusion and multiple daily injection therapy are equally effective in type 2 diabetes: a randomized, parallel-group, 24-week study. Diabetes Care 2003;26:2598-603 «PMID: 12941725»PubMed
- Riddle MC, Bolli GB, Ziemen M ym. New insulin glargine 300 units/mL versus glargine 100 units/mL in people with type 2 diabetes using basal and mealtime insulin: glucose control and hypoglycemia in a 6-month randomized controlled trial (EDITION 1). Diabetes Care 2014;37:2755-62 «PMID: 25078900»PubMed
- Rosenstock J, Dailey G, Massi-Benedetti M ym. Reduced hypoglycemia risk with insulin glargine: a meta-analysis comparing insulin glargine with human NPH insulin in type 2 diabetes. Diabetes Care 2005;28:950-5 «PMID: 15793205»PubMed
- Rubins HB, Robins SJ, Collins D ym. Diabetes, plasma insulin, and cardiovascular disease: subgroup analysis from the Department of Veterans Affairs high-density lipoprotein intervention trial (VA-HIT). Arch Intern Med 2002;162:2597-604 «PMID: 12456232»PubMed
- Saha SA, Arora RR. Fibrates in the prevention of cardiovascular disease in patients with type 2 diabetes mellitus--a pooled meta-analysis of randomized placebo-controlled clinical trials. Int J Cardiol 2010;141:157-66 «PMID: 19232762»PubMed
- Sands ML, Shetterly SM, Franklin GM ym. Incidence of distal symmetric (sensory) neuropathy in NIDDM. The San Luis Valley Diabetes Study. Diabetes Care 1997;20:322-9 «PMID: 9051381»PubMed
- Sever PS, Poulter NR, Dahlöf B ym. Reduction in cardiovascular events with atorvastatin in 2,532 patients with type 2 diabetes: Anglo-Scandinavian Cardiac Outcomes Trial--lipid-lowering arm (ASCOT-LLA). Diabetes Care 2005;28:1151-7 «PMID: 15855581»PubMed
- Sgolastra F, Severino M, Pietropaoli D ym. Effectiveness of periodontal treatment to improve metabolic control in patients with chronic periodontitis and type 2 diabetes: a meta-analysis of randomized clinical trials. J Periodontol 2013;84:958-73 «PMID: 23106512»PubMed
- Shepherd J, Barter P, Carmena R ym. Effect of lowering LDL cholesterol substantially below currently recommended levels in patients with coronary heart disease and diabetes: the Treating to New Targets (TNT) study. Diabetes Care 2006;29:1220-6 «PMID: 16731999»PubMed
- Suarez GA, Clark VM, Norell JE ym. Sudden cardiac death in diabetes mellitus: risk factors in the Rochester diabetic neuropathy study. J Neurol Neurosurg Psychiatry 2005;76:240-5 «PMID: 15654040»PubMed
- Sun QY, Feng M, Zhang MZ ym. Effects of periodontal treatment on glycemic control in type 2 diabetic patients: a meta-analysis of randomized controlled trials. Chin J Physiol 2014;57:305-14 «PMID: 25575518»PubMed
- Tesfaye S, Chaturvedi N, Eaton SE ym. Vascular risk factors and diabetic neuropathy. N Engl J Med 2005;352:341-50 «PMID: 15673800»PubMed
- The effect of intensive diabetes therapy on the development and progression of neuropathy. The Diabetes Control and Complications Trial Research Group. Ann Intern Med 1995;122:561-8 «PMID: 7887548»PubMed
- Thomas D, Elliott EJ. Low glycaemic index, or low glycaemic load, diets for diabetes mellitus. Cochrane Database Syst Rev 2009;:CD006296 «PMID: 19160276»PubMed
- Tight blood pressure control and risk of macrovascular and microvascular complications in type 2 diabetes: UKPDS 38. UK Prospective Diabetes Study Group. BMJ 1998;317:703-13 «PMID: 9732337»PubMed
- Tuomilehto J, Lindström J, Eriksson JG ym. Prevention of type 2 diabetes mellitus by changes in lifestyle among subjects with impaired glucose tolerance. N Engl J Med 2001;344:1343-50 «PMID: 11333990»PubMed
- Turner R, Stratton I, Horton V ym. UKPDS 25: autoantibodies to islet-cell cytoplasm and glutamic acid decarboxylase for prediction of insulin requirement in type 2 diabetes. UK Prospective Diabetes Study Group. Lancet 1997;350:1288-93 «PMID: 9357409»PubMed
- United Kingdom Prospective Diabetes Study (UKPDS). 13: Relative efficacy of randomly allocated diet, sulphonylurea, insulin, or metformin in patients with newly diagnosed non-insulin dependent diabetes followed for three years. BMJ 1995;310:83-8 «PMID: 7833731»PubMed
- van de Poll-Franse LV, Valk GD, Renders CM ym. Longitudinal assessment of the development of diabetic polyneuropathy and associated risk factors. Diabet Med 2002;19:771-6 «PMID: 12207815»PubMed
- van 't Riet E, Alssema M, Rijkelijkhuizen JM ym. Relationship between A1C and glucose levels in the general Dutch population: the new Hoorn study. Diabetes Care 2010;33:61-6 «PMID: 19808928»PubMed
- Wang X, Han X, Guo X ym. The effect of periodontal treatment on hemoglobin a1c levels of diabetic patients: a systematic review and meta-analysis. PLoS One 2014;9:e108412 «PMID: 25255331»PubMed
- Wheeler ML, Dunbar SA, Jaacks LM ym. Macronutrients, food groups, and eating patterns in the management of diabetes: a systematic review of the literature, 2010. Diabetes Care 2012;35:434-45 «PMID: 22275443»PubMed
- Yki-Järvinen H, Kauppinen-Mäkelin R, Tiikkainen M ym. Insulin glargine or NPH combined with metformin in type 2 diabetes: the LANMET study. Diabetologia 2006;49:442-51
- Lotta LA, Sharp SJ, Burgess S ym. Association Between Low-Density Lipoprotein Cholesterol-Lowering Genetic Variants and Risk of Type 2 Diabetes: A Meta-analysis. JAMA 2016;316:1383-1391 «PMID: 27701660»PubMed
- Ye Z, Sharp SJ, Burgess S ym. Association between circulating 25-hydroxyvitamin D and incident type 2 diabetes: a mendelian randomisation study. Lancet Diabetes Endocrinol 2015;3:35-42 «PMID: 25281353»PubMed
- American Diabetes Association. 4. Lifestyle Management: Standards of Medical Care in Diabetes-2018. Diabetes Care 2018;41:S38-S50 «PMID: 29222375»PubMed
- Herman A, Aerts O, Baeck M ym. Allergic contact dermatitis caused by isobornyl acrylate in Freestyle® Libre, a newly introduced glucose sensor. Contact Dermatitis 2017;77:367-373 «PMID: 28804907»PubMed
- Peeters C, Herman A, Goossens A ym. Allergic contact dermatitis caused by 2-ethyl cyanoacrylate contained in glucose sensor sets in two diabetic adults. Contact Dermatitis 2017;77:426-429 «PMID: 29164694»PubMed
- American Diabetes Association. Standards of medical care in diabetes--2013. Diabetes Care 2013;36 Suppl 1:S11-66 «PMID: 23264422»PubMed
- Bolinder J, Antuna R, Geelhoed-Duijvestijn P ym. Novel glucose-sensing technology and hypoglycaemia in type 1 diabetes: a multicentre, non-masked, randomised controlled trial. Lancet 2016;388:2254-2263 «PMID: 27634581»PubMed
- Haak T, Hanaire H, Ajjan R ym. Flash Glucose-Sensing Technology as a Replacement for Blood Glucose Monitoring for the Management of Insulin-Treated Type 2 Diabetes: a Multicenter, Open-Label Randomized Controlled Trial. Diabetes Ther 2017;8:55-73 «PMID: 28000140»PubMed
- Ajjan R. Real world benefits of Flash Glucose Monitoring in a multinational database. Lecture in ATTD congress 2017, Paris
- Heller S, Buse J, Fisher M ym. Insulin degludec, an ultra-longacting basal insulin, versus insulin glargine in basal-bolus treatment with mealtime insulin aspart in type 1 diabetes (BEGIN Basal-Bolus Type 1): a phase 3, randomised, open-label, treat-to-target non-inferiority trial. Lancet 2012;379:1489-97 «PMID: 22521071»PubMed
- Garber AJ, King AB, Del Prato S ym. Insulin degludec, an ultra-longacting basal insulin, versus insulin glargine in basal-bolus treatment with mealtime insulin aspart in type 2 diabetes (BEGIN Basal-Bolus Type 2): a phase 3, randomised, open-label, treat-to-target non-inferiority trial. Lancet 2012;379:1498-507 «PMID: 22521072»PubMed
- Davies MJ, Gross JL, Ono Y ym. Efficacy and safety of insulin degludec given as part of basal-bolus treatment with mealtime insulin aspart in type 1 diabetes: a 26-week randomized, open-label, treat-to-target non-inferiority trial. Diabetes Obes Metab 2014;16:922-30 «PMID: 24702700»PubMed