Takaisin Tulosta

Tyypin 2 diabeteksen ja esidiabeteksen diagnosointi: Glukoosirasituskoe on monella tavalla tärkeä

Lisätietoa aiheesta
Jaakko Tuomilehto, Jaana Lindström ja Leo Niskanen
16.1.2024

Oireettoman diabeteksen diagnosointiin on vuodesta 1980 alkaen suositeltu kahden tunnin glukoosirasituskoetta ja siinä joko suurta paastoglukoosipitoisuutta tai kahden tunnin glukoosipitoisuutta, raja-arvot ovat ajan kuluessa vain hieman muuttuneet. American Diabetes Association (ADA) on sisällyttänyt viimeisimpään vuoden 2021 suositukseensa kaikki kolme vaihtoehtoa: paastoglukoosipitoisuus, kahden tunnin glukoosipitoisuus rasituksen jälkeen ja HbA1c-taso «American Diabetes Association. Classification and ...»1. ADA toteaa, että nämä metodit ovat yhtä sopivia (equally adequate) diabeteksen toteamiseen. Maailman terveysjärjestö WHO on pitänyt glukoosirasituskoetta ensisijaisena diabeteksen toteamiskeinona «World Health Organization. Definition, Diagnosis a...»2, joskin nykyään voidaan käyttää myös sokerihemoglobiinin (HbA1c) tasoa ≥ 48 mmol/mol diabeteksen kriteerinä «WHO Consultation (Tuomilehto J). Use of Glycated H...»3. WHO korostaa tutkimusnäyttöön pohjautuen, että HbA1c alle 48 mmol/mol ei sulje pois diabeteksen mahdollisuutta ja että tasoilla alle 48 mmol/mol ei ole kliinistä tulkintaa. American Diabetes Association (ADA) on kuitenkin WHO:sta poiketen esittänyt niin sanottua "elevated non-diabetic HbA1c -kategoriaa" (39–47 mmol/mol), jolle ei kuitenkaan ole kunnollista tieteellistä perustelua.

Suomalaisessa väestötutkimuksessa paastoglukoosin mittauksella löydettiin 45 % diabetesta sairastavaa henkilöistä, joilla ei ollut aikaisempaa tietoa diabeteksesta, eli verrattuna kahden tunnin glukoosirasituskokeen löydökseen diabetesta sairastavista 55 % jäi toteamatta «Peltonen M, Korpi-Hyövälti E, Oksa H, ym. Lihavuud...»4. Tulos on samanlainen kuin aikaisemmassa eurooppalaisessa meta-analyysissä «The DECODE Study Group. Glucose tolerance and mort...»5. HbA1c:n herkkyys oireettoman diabeteksen toteamiseksi on vielä heikompi kuin paastoglukoosin tai kahden tunnin glukoosirasituskokeen. Esimerkiksi yhdysvaltalaisessa NHANES (2003–2006) -tutkimuksessa HbA1c:n perusteella löydettiin 30 % diabetesta sairastavaa, paastoglukoosin perusteella 46 % ja kahden tunnin glukoosirasituskokeen perusteella 90 % «Cowie CC, Rust KF, Byrd-Holt DD, ym. Prevalence of...»6. Tuore tanskalainen rekisteritutkimus osoitti, että HbA1c-mittauksen yleistyttyä diabeteksen diagnosoinnissa uusien tapausten määrä on pienentynyt, mutta samaan aikaan diabetesta sairastavien kuolleisuus on lisääntynyt «Knudsen JS, Knudsen SS, Hulman A, ym. Changes in t...»11.

Kahden tunnin glukoosipitoisuus on tärkein ja ainoa itsenäinen glykemian mittari ennustettaessa väestön kuolleisuutta tai sydän- ja verisuonitautiriskiä, kun muut tärkeät riskitekijät, myös BMI, on vakioitu «The DECODE Study Group. Is the Current Definition ...»7, «Qiao Q, Dekker JM, de Vegt F, ym. Two prospective ...»8. Myös heikentynyt glukoosinsieto eli kahden tunnin glukoosipitoisuus 7,8–11,0 mmol/l ennustaa kuolleisuutta tai sydän- ja verisuonitautiriskiä «The DECODE Study Group. Glucose tolerance and mort...»5, «Qiao Q, Dekker JM, de Vegt F, ym. Two prospective ...»8, ja se voidaan todeta ainoastaan glukoosirasituskokeessa. Paastoglukoosi tai HbA1c eivät ole itsenäisiä sydän- ja verisuonitautien riskitekijöitä, kun kahden tunnin glukoosipitoisuus on huomioitu «Qiao Q, Dekker JM, de Vegt F, ym. Two prospective ...»8, «Meigs JB, Nathan DM, D'Agostino RBSr, Wilson PW. F...»9, «Shahim B, De Bacquer D, De Backer G, ym. The Progn...»10.

Kun mietitään hyperglykemian tunnistamista, diagnosoinnin ohessa tyypin 2 diabeteksen ehkäisyn mahdollisuuden tulee olla keskeinen asia. Suurentuneen ei-diabeettisen paastoglukoosipitoisuuden ja heikentyneen glukoosinsiedon fysiologinen tausta on erilainen «Faerch K, Borch-Johnsen K, Holst JJ, ym. Pathophys...»12: edellinen kuvastaa pääosin maksan glukoosiaineenvaihdunnan häiriötä, minkä takia paastoglukoosipitoisuus on aamulla suurentunut, kun taas jälkimmäinen kuvastaa erityisesti aterianjälkeisen glukoosiaineenvaihdunnan häiriötä: joko heikentynyttä haiman insuliinin tuotantoa ja/tai insuliiniresistenssiä eli insuliinin tehottomuutta elimistössä. On siis loogista, että elintapainterventio, joka kohdistuu ravintoon ja liikuntaan, toimii henkilöillä, joilla on heikentynyt glukoosinsieto, ja tästä on myös vankkaa tutkimusnäyttöä «Tuomilehto J, Lindström J, Eriksson JG, ym. Preven...»13, «Roberts S, Barry E, Craig D, ym. Preventing type 2...»14. Sen sijaan tutkimuksessa, jossa tutkittavat seulottiin käyttäen suurentunutta ei-diabeettista paastoglukoosipitoisuutta, diabeteksen kehittyminen estyi vain henkilöillä, joilla oli lisäksi suurentunut kahden tunnin glukoosipitoisuus «Saito T, Watanabe M, Nishida J, ym. Lifestyle modi...»15. Suuri HbA1c-taso, joka mittaa keskimääräistä verenglukoosin määrää, ei kerro mitään hyperglykemian fysiologisesta taustasta. Näin ollen glukoosirasituskoe on olennainen osa tyypin 2 diabeteksen ehkäisyä ja suuren riskin henkilöiden toteamista, eikä sitä voida korvata muilla glykemian mittareilla.

On esitetty, että kehon koko ja koostumus vaikuttavat glukoosirasituskokeen tulokseen niin merkittävästi, että on kyseenalaista, onko rasituskoe luotettava menetelmä diagnoosin tekemiseen. Pitkillä ihmisillä oli pienempi kahden tunnin glukoosipitoisuus kuin lyhyillä «Rehunen SKJ, Kautiainen H, Eriksson JG, ym. Adult ...»16. Tämän pohjalta glukoosirasituskokeen kyseenalaistaminen ei ole suoraviivaista. Käänteinen yhteys pituuden ja kahden tunnin glukoosirasituskoetuloksen välillä oli todettavissa erityisesti lyhyimmillä henkilöillä, jolla kehon painoindeksi (BMI) oli < 25 kg/m2, ja jonkin verran myös ylipainoisilla (BMI 25,0–29,9). Sen sijaan lihavilla tuota yhteyttä ei havaittu, ja suurin osa diabeteksesta todetaan lihavilla. Tulokset ja niiden tulkinta pitää varmentaa toisissa aineistoissa ja meta-analyysissä, jotka puuttuvat ainakin toistaiseksi. Täten kehon koostumuksen ja koon suhteen ei voida vielä vetää johtopäätöksiä syy-seuraussuhteesta, jonka pitää olla näyttöön perustuvan suosituksen pohjana.

Kahden tunnin glukoosirasituskoe on haasteellinen sen pitkähkön keston vuoksi. Viime aikoina onkin selvitetty, voitaisiinko se korvata yhden tunnin glukoosirasituskokeella. Vertailevat tutkimukset ovat osoittaneet, että yhden tunnin glukoosipitoisuus 8,6 mmol/l vastaa kahden tunnin glukoosipitoisuutta 7,8 mmol/l «Bergman M, Manco M, Sesti G, ym. Petition to repla...»17 ja että yhden tunnin glukoosipitoisuus 11,6–12,0 mmol/l vastaa kahden tunnin glukoosipitoisuutta 11,1 mmol/l (herkkyys 0,92 ja tarkkuus 0,91) «Bergman M, Manco M, Sesti G, ym. Petition to repla...»17, «Ahuja V, Aronen P, Pramodkumar TA, ym. Accuracy of...»18. Yhden tunnin glukoosipitoisuus ennusti itsenäisesti sydän- ja verisuonitautitapahtumia suomalaisessa diabeteksen ehkäisytutkimuksessa «Lind M, Tuomilehto J, Uusitupa M, ym. The associat...»19 sekä oululaisessa seurantatutkimuksessa «Saunajoki A, Auvinen J, Bloigu A, ym. One-hour pos...»20 ja myös diabeteksen ilmaantumista «Saunajoki AE, Auvinen JP, Bloigu AH, ym. Evaluatin...»21 ja oli yhteydessä retinopatian esiintyvyyteen «Saunajoki A, Auvinen J, Saarela V, ym. Association...»22, mutta asiasta tarvitaan lisätutkimuksia, joita onkin käynnissä. Eurooppalaisessa tutkimuksessa on ehdotettu algoritmia, joka aloitetaan paastoglukoosin ja HbA1c:n mittaamisella. Jos diabetesta ei todeta, edetään yhden tunnin glukoosirasituskokeeseen, jota diagnoosin jäädessä epävarmaksi jatketaan kahteen tuntiin asti «Ferrannini G, De Bacquer D, Gyberg V, ym. Saving t...»23.

Täten glukoosirasituskoe on edelleen keskeinen tutkimus diabeteksen ja esidiabeteksen diagnostiikassa. Kahden tunnin glukoosirasituskoe muodostaa myös raskausdiabeteksen toteamisen perustan «US Preventive Services Task Force, Davidson KW, Ba...»24. Tutkimusnäyttö yhden tunnin glukoosirasituskokeen hyödyllisyydestä näyttää tällä hetkellä lupaavalta. Varmentavia lisätutkimuksia odotellessa on syytä noudattaa kansainvälisiä suosituksia diabeteksen ja muiden glukoosiaineenvaihdunnan häiriöiden mittaamisesta ja diagnostisista kriteereistä.

Kirjallisuutta

  1. American Diabetes Association. Classification and Diagnosis of Diabetes: Standards of Medical Care in Diabetes-2021. Diabetes Care 44(Suppl 1):S15-S33
  2. World Health Organization. Definition, Diagnosis and Classification of Diabetes Mellitus and its Complications: Report of a WHO Consultation. Part 1, Diagnosis and Classification of Diabetes Mellitus. Geneva, 1999
  3. WHO Consultation (Tuomilehto J). Use of Glycated Haemoglobin (HbA1c) in the Diagnosis of Diabetes Mellitus. Abbreviated Report of a WHO Consultation. World Health Organization 2011
  4. Peltonen M, Korpi-Hyövälti E, Oksa H, ym. Lihavuuden, diabeteksen ja muiden glukoosiaineenvaihdunnan häiriöiden esiintyvyys suomalaisessa aikuisväestössä. Dehkon 2D-hanke (D2D). Suom Lääkäril 2005;61:163-70
  5. The DECODE Study Group. Glucose tolerance and mortality: comparison of WHO and American Diabetes Association diagnostic criteria. Lancet 1999;354:617-21
  6. Cowie CC, Rust KF, Byrd-Holt DD, ym. Prevalence of diabetes and high risk for diabetes using A1C criteria in the U.S. population in 1988-2006. Diabetes Care 2010;33(3):562-8 «PMID: 20067953»PubMed
  7. The DECODE Study Group. Is the Current Definition for Diabetes Relevant to Mortality Risk From All Causes and Cardiovascular and Noncardiovascular Diseases? Diabetes Care 2003; 26: 688-96.
  8. Qiao Q, Dekker JM, de Vegt F, ym. Two prospective studies found that elevated 2-hr glucose predicted male mortality independent of fasting glucose and HbA1c. J Clin Epidemiol 2004;57(6):590-6 «PMID: 15246127»PubMed
  9. Meigs JB, Nathan DM, D'Agostino RBSr, Wilson PW. Fasting and post-challenge glycemia and cardiovascular disease risk: the Framingham Offspring Study. Diabetes Care 2002;25:1845–1850
  10. Shahim B, De Bacquer D, De Backer G, ym. The Prognostic Value of Fasting Plasma Glucose, Two-Hour Postload Glucose, and HbA(1c) in Patients With Coronary Artery Disease: A Report From EUROASPIRE IV: A Survey From the European Society of Cardiology. Diabetes Care 2017;40(9):1233-1240 «PMID: 28637653»PubMed
  11. Knudsen JS, Knudsen SS, Hulman A, ym. Changes in type 2 diabetes incidence and mortality associated with introduction of HbA1c as diagnostic option: A Danish 24-year population-based study. Lancet Reg Health Eur 2022;14():100291 «PMID: 35024680»PubMed
  12. Faerch K, Borch-Johnsen K, Holst JJ, ym. Pathophysiology and aetiology of impaired fasting glycaemia and impaired glucose tolerance: does it matter for prevention and treatment of type 2 diabetes? Diabetologia 2009;52(9):1714-23 «PMID: 19590846»PubMed
  13. Tuomilehto J, Lindström J, Eriksson JG, ym. Prevention of Type 2 Diabetes Mellitus by Changes in Lifestyle among Subjects with Impaired Glucose Tolerance. N Engl J Med 2001;344:1343-50
  14. Roberts S, Barry E, Craig D, ym. Preventing type 2 diabetes: systematic review of studies of cost-effectiveness of lifestyle programmes and metformin, with and without screening, for pre-diabetes. BMJ Open 2017;7(11):e017184 «PMID: 29146638»PubMed
  15. Saito T, Watanabe M, Nishida J, ym. Lifestyle modification and prevention of type 2 diabetes in overweight Japanese with impaired fasting glucose levels: a randomized controlled trial. Arch Intern Med 2011;171(15):1352-60 «PMID: 21824948»PubMed
  16. Rehunen SKJ, Kautiainen H, Eriksson JG, ym. Adult height and glucose tolerance: a re-appraisal of the importance of body mass index. Diabet Med 2017;34(8):1129-1135 «PMID: 28508445»PubMed
  17. Bergman M, Manco M, Sesti G, ym. Petition to replace current OGTT criteria for diagnosing prediabetes with the 1-hour post-load plasma glucose ≥ 155 mg/dl (8.6 mmol/L). Diabetes Res Clin Pract 2018;146():18-33 «PMID: 30273707»PubMed
  18. Ahuja V, Aronen P, Pramodkumar TA, ym. Accuracy of 1-Hour Plasma Glucose During the Oral Glucose Tolerance Test in Diagnosis of Type 2 Diabetes in Adults: A Meta-analysis. Diabetes Care 2021;44(4):1062-1069 «PMID: 33741697»PubMed
  19. Lind M, Tuomilehto J, Uusitupa M, ym. The association between HbA1c, fasting glucose, 1-hour glucose and 2-hour glucose during an oral glucose tolerance test and cardiovascular disease in individuals with elevated risk for diabetes. PLoS One 2014;9(10):e109506 «PMID: 25285769»PubMed
  20. Saunajoki A, Auvinen J, Bloigu A, ym. One-hour post-load glucose improves the prediction of cardiovascular events in the OPERA study. Ann Med 2021;53(1):478-484 «PMID: 33754908»PubMed
  21. Saunajoki AE, Auvinen JP, Bloigu AH, ym. Evaluating the 1-h post-load glucose level to predict future type 2 diabetes. Diabetes Res Clin Pract 2020;160:108009 «PMID: 31926844»PubMed
  22. Saunajoki A, Auvinen J, Saarela V, ym. Association of glucose metabolism and retinopathy signs in non-diabetic individuals in midlife-The Northern Finland Birth Cohort 1966 study. PLoS One 2020;15(10):e0240983 «PMID: 33091029»PubMed
  23. Ferrannini G, De Bacquer D, Gyberg V, ym. Saving time by replacing the standardised two-hour oral glucose tolerance test with a one-hour test: Validation of a new screening algorithm in patients with coronary artery disease from the ESC-EORP EUROASPIRE V registry. Diabetes Res Clin Pract 2022;183():109156 «PMID: 34843858»PubMed
  24. US Preventive Services Task Force, Davidson KW, Barry MJ, ym. Screening for Gestational Diabetes: US Preventive Services Task Force Recommendation Statement. JAMA 2021;326(6):531-538 «PMID: 34374716»PubMed