Autoimmuunipohjainen diabetes

• Raskauden aikana voi sairastua myös tyypin 1 diabetekseen.
• Toinen raskauden paljastama autoimmuunipohjainen diabetesmuoto on LADA (latent autoimmune diabetes in adults, 5–10 % raskausdiabeetikoista), joka on tyypin 1 diabeteksen alamuoto «Buchanan TA, Xiang AH. Gestational diabetes mellit...»2, «Lapolla A, Dalfrà MG, Fedele D. Diabetes related a...»8, «Mauricio D, de Leiva A. Autoimmune gestational dia...»9, «de Leiva A, Mauricio D, Corcoy R. Diabetes-related...»10, «Järvelä IY, Juutinen J, Koskela P ym. Gestational ...»11.
  • Potilaat ovat yleensä normaalipainoisia, ja heillä on GAD-vasta-aineita (glutamiinihappodekarboksylaasi).
  • Potilaat tarvitsevat raskauden aikana insuliinia mutta saattavat pärjätä raskauden jälkeen jopa vuoden tai pidempäänkin ilman insuliinia.
  • Työryhmä suosittaa, että ensimmäistä kertaa insuliinihoitoa saavilta raskausdiabeetikoilta määritettäisiin GAD-vasta-aineet.
• Ks. Käypä hoito -suositus Diabetes «Tyypin 2 diabetes»5, «Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin, Suomen Sisät...»7.

MODY

• Noin 5 % raskausdiabeteksesta aiheutuu MODY:stä (maturity-onset diabetes of the youth), jonka tavallisimmat alatyypit ovat MODY2 ja MODY3 «Laakso M. Onko diabeteksen geenidiagnostiikasta hy...»12.
• MODY:a tulee epäillä normaalipainoisilla raskausdiabeetikoilla, jos hänen suvussaan on kolmessa peräkkäisessä sukupolvessa ollut varhaisessa iässä alkanut muun kuin tyypin 1 diabetes. Diagnoosi varmistetaan geenitestillä (www «http://www.uef.fi/genediagnostics»2).
• MODY2:ta tulee epäillä jos sokerirasituskokeessa paastoarvo on suuri (yleensä 6,5–7,5 mmol/l) mutta tunnin ja kahden tunnin arvot ovat normaalit tai vain aivan lievästi suurentuneet.
• MODY2-diabeetikkoa tulee hoitaa raskauden aikana insuliinilla vain, jos ultraääniseurannassa on merkkejä makrosomiasta, koska ei tiedetä, onko myös sikiöllä sama geenivirhe (50 % mahdollisuus) «Misra S, Dornhorst A. Gestational diabetes mellitu...»13, «Chakera AJ, Carleton VL, Ellard S ym. Antenatal di...»14, «Colom C, Corcoy R. Maturity onset diabetes of the ...»15.
  • Jos MODY2-äitiä hoidetaan intensiivisesti insuliinilla ja sikiöllä on sama geenivirhe, sikiön kasvu hidastuu ja syntymäpaino jää keskimäärin 500 g normaalia pienemmäksi. Jos taas äitiä ei hoideta insuliinilla eikä sikiöllä ole geenivirhettä, sikiöstä tulee makrosominen «Hattersley AT, Beards F, Ballantyne E ym. Mutation...»16.
• MODY3:ssa arvot ovat sokerirasituskokeessa suurentuneet samaan tapaan kuin tavallisessa raskausdiabeteksessa eikä hoito eroa raskausdiabeteksen tavanomaisesta hoidosta.

Glukoosirasituskokeeseen ohjattavat odottavat äidit ja kokeen ajoitus

• Pääsääntö on, että glukoosirasituskoe tehdään kaikille raskaana oleville (ks. kuva «Raskausdiabeteksen seulonta, diagnostiikka, hoito ja seuranta»1, taulukko «Raskausdiabeteksen ehkäisyn, seulonnan, diagnostiikan, hoidon ja jälkiseurannan työnjako terveydenhuollossa....»1).
  • Ennen vuotta 2008 riskitekijäpohjainen seulonta kohdistui naisiin, joilla ikänsä, ylipainonsa ja aiemman lapsensa makrosomian perusteella arvioitiin olevan suurentunut sairastumisriski «O´Sullivan JB, Mahan CM. Criteria for the oral glu...»26, «Berger H, Crane J, Farine D ym. Screening for gest...»27. Yli puolella raskausdiabetekseen sairastuvista suomalaisista naisista ei kuitenkaan ole riskitekijöitä «Pöyhönen-Alho MK, Teramo KA, Kaaja RJ ym. 50gram o...»28.
• Poikkeuksena ovat seuraavat tilanteet, joissa ei tarvita glukoosirasituskoetta:
  • Kyseessä on alle 25-vuotias ensisynnyttäjä, joka on raskauden alkuvaiheessa normaalipainoinen (BMI 18,5–25 kg/m²) ja jonka lähisukulaisilla (isovanhemmilla, vanhemmilla tai sisaruksilla) ei ole tyypin 2 diabetesta «American Diabetes Association. Diagnosis and class...»29.
  • Kyseessä on alle 40-vuotias uudelleensynnyttäjä, jonka aiemmassa raskaudessa ei ole esiintynyt raskausdiabetesta eikä lapsen makrosomiaa ja jonka BMI on uusimman raskauden alkaessa alle 25 kg/m².
    • Raskausdiabeteksen ilmaantuvuus toisessa raskaudessa lienee vähäinen (1 %), jos glukoosiaineenvaihdunta on ollut ensimmäisessä raskaudessa normaali «Raskausdiabeteksen ilmaantuminen toisessa raskaudessa lienee vähäistä (1 %), jos ensimmäisessä raskaudessa glukoosiaineenvaihdunta oli normaali.»C
• Glukoosirasituskokeen ajoitus
  • Koe tehdään tavallisesti raskausviikoilla 24–28.
  • Koe tehdään jo alkuraskaudessa (raskausviikoilla 12–16), kun sairastumisriski on erityisen suuri «American Diabetes Association. Diagnosis and class...»29, «Zheng J, Shan PF, Gu W. The efficacy of metformin ...»30, «Yildirim Y, Tinar S, Oner RS ym. Gestational diabe...»31. Riskitekijöiksi luetaan
    • aiempi raskausdiabetes
    • BMI yli 35 kg/m² raskauden alkaessa
    • glukosuria raskauden alussa
    • tyypin 2 diabeteksen esiintyminen isovanhemmilla, vanhemmilla, sisaruksilla tai lapsilla
    • suun kautta käytettävä kortikosteroidilääkitys
    • PCOS (munasarjojen monirakkulaoireyhtymä).
  • Jos epäillään jo ennen raskautta alkanutta diabetesta (pregestationaalinen diabetes), koe tehdään heti epäilyn herätessä. Samalla määritetään HbA_1c:n pitoisuus.
  • Alkuraskauden sokerirasituksen raja-arvoja ei ole määritetty, ja ne ovat todennäköisesti pienemmät kuin loppuraskauden raja-arvot.
    • Koska tutkittua tietoa ei ole, kaikissa raskauden vaiheissa käytetään toistaiseksi samoja raja-arvoja.
  • Jos glukoosirasituskokeen tulos on alkuraskaudessa normaali, koe uusitaan raskausviikoilla 24–28.
• Ks. myös sähköinen tausta-aineisto «Raskausdiabeteksen eri kriteerit ja lapsen komplikaatiot»7.

Ravitsemushoidon tavoitteet

• Tavoitteena on
  • turvata energian ja ravintoaineiden sopiva saanti
  • pitää odottava äiti normoglykeemisenä
  • vähentää insuliinihoidon tarvetta
  • ehkäistä äidin liiallista raskaudenaikaista painonnousua
  • ehkäistä sikiön liikakasvua
  • ehkäistä raskausdiabeteksen uusiutumista seuraavissa raskauksissa,
  • ehkäistä äidin myöhempää sairastumista diabetekseen ja
  • pienentää syntyvän lapsen ylipainon ja sydän- ja verisuonisairauksien riskiä.

Ruokavalion keskeiset periaatteet

• Ruokavaliossa noudatetaan yleisiä raskausajan ravitsemussuosituksia ja diabeteksen yleisiä ravitsemushoitosuosituksia. Ks. sähköinen tausta-aineisto «Suomen ja eräiden muiden maiden ruokavaliosuosituksia koko väestölle, raskaana oleville ja diabeetikoille»8.
• Tarkempi käytännön toteuttamismalli on esitetty Diabetesliiton ohjeessa Raskausdiabetes «Diabetesliitto. Raskausdiabetes - pidä huolta itse...»32 ja Diabetesliiton ruokavaliosuosituksessa (www «https://www.diabetes.fi/terveydeksi/syominen»3).
• Ravitsemushoidon toteuttamiseen tarvitaan useita ohjauskertoja. Ohjauksen tulee olla asiantuntevaa ja laadukasta, asiakaslähtöistä, perusteltua ja havainnollista. Suositeltavasta ruokavaliosta kerrotaan äidille antamalla hänelle neuvoja sopivista ruoista, ruoka-aineista, valmisteiden valinnasta ja ruoanvalmistustavoista.

Ateriarytmi

• Suositellaan säännöllistä ateriarytmiä, johon kuuluu vähintään neljä päivittäistä ateriaa (aamiainen, lounas, päivällinen ja iltapala) ja tarvittaessa liikunnan ja ruokatottumusten mukaan 1–2 välipalaa.
• Myös insuliinihoidossa olevan kannattaa keskittää syömisensä säännöllisille aterioille ja välipaloille, joille suunnitellaan ateriainsuliinien annokset, koska se edistää glukoositasapainon saavuttamista.

Painonnousu ja energian saanti

• Yleiset suositukset raskausajan kokonaispainonnousulle vaihtelevat äidin raskautta edeltävän painoindeksin mukaan seuraavasti «IOM (Institute of Medicine). Weight Gain During Pr...»33, (ks. kuva «hoi50068a.pdf»2)
  • alipainoinen: painoindeksi < 18,5 kg/m²: 12,5–18,0 kg
  • normaalipainoinen: painoindeksi 18,5–24,9 kg/m²: 11,5–16,0 kg
  • ylipainoinen: painoindeksi 25,0–29,9 kg/m²: 7,0–11,5 kg
  • lihava: painoindeksi ≥ 30,0 kg/m²: 5,0–9,0 kg
• Toistaiseksi ei tiedetä, kuinka paljon raskausdiabeetikon painon olisi hyvä nousta raskauden aikana. Edellä mainittuja suosituksia suurempi raskaudenaikainen painonnousu kuitenkin ilmeisesti suurentaa suuripainoisen lapsen «Liiallinen raskaudenaikainen painonnousu ilmeisesti lisää suuripainoisen lapsen riskiä raskausdiabeetikolla.»B ja keisarileikkauksen riskiä raskausdiabeetikolla «Liiallinen raskaudenaikainen painonnousu ilmeisesti lisää keisarileikkauksen riskiä raskausdiabeetikolla.»B.
• Työryhmä suosittaa, ettei lihavien raskausdiabeetikoiden painon tulisi juuri lainkaan nousta raskausdiabeteksen toteamisen jälkeen.
• Ylipainoisille ja lihaville suositellaan energiaa 6,7–7,5 MJ/vrk eli 1 600–1 800 kcal/vrk.
• Normaalipainoisille suositellaan energiaa 7,5–8,4 MJ/vrk eli 1 800–2 000 kcal/vrk.

Hiilihydraatit

• Hiilihydraattien suositeltava saanti on 40–50 E% (E% = prosenttiosuus vuorokauden kokonaisenergiansaannista) ja vähintään 150 g/vrk, ja sokerien osuuden tästä tulisi olla korkeintaan 10 E%
• Suositaan runsaskuituisia hiilihydraatteja. Kuitua tulisi saada yhteensä 20 g/4,2 MJ (eli 1 000 kcal), ja kokonaisvuorokausiannoksen tulisi olla 32–36 g. Suosituksen voi saavuttaa nauttimalla kasviksia, hedelmiä ja marjoja yhteensä vähintään 500 g päivässä ja valitsemalla runsaskuituisia viljavalmisteita (kuitua vähintään 6 %, mielellään 10 %).
• Hiilihydraattilähteet pyritään jakamaan tasaisesti usealle aterialle verensokerimittausten tulosten mukaan.
• Jos plasman glukoosipitoisuus suurenee aamiaisen jälkeen yli tavoitteen, aamiaisen hiilihydraattimäärää kannattaa pienentää.
• Alle 40 E% hiilihydraatteja sisältävän ruokavalion vaikutuksista sikiön tai raskaana olevan naisen hyvinvointiin ei löydy tutkittua tietoa
• Lisämakeutukseen voidaan tarvittaessa käyttää keinotekoisia makeutusaineita. Näistä raskauden kannalta suositeltavimpia ovat aspartaami, asesulfaami, sukraloosi, stevioliglykosidit ja ksylitoli.

Rasvat

• Rasvan suositeltava saanti on 30–40 E% eli 60–80 g/vrk, ja pehmeän rasvan (kerta- ja monityydyttymättömiä rasvahappoja) osuuden tästä tulisi olla kaksi kolmasosaa. Riittävään pehmeän rasvan saantiin on kiinnitettävä huomiota, koska se parantaa glukoosinsietoa ja takaa välttämättömien rasvahappojen riittävän saannin ja koska sen saanti on suomalaisilla keskimäärin liian vähäistä.
• Suosituksen voi käytännössä saavuttaa esimerkiksi nauttimalla 60–70-prosenttista (rasvan osuus margariinista) kasvimargariinia leivillä ja öljypohjaista salaatinkastiketta, käyttämällä ruoanvalmistukseen kasviöljyä ja nauttimalla rasvaista kalaa vähintään kaksi kertaa viikossa ja pienin määrin manteleita, pähkinöitä tai siemeniä.
• Kovan eläinrasvan (tyydyttyneet rasvahapot) saanti vähennetään mahdollisimman pieneksi valitsemalla vähärasvaisia tuotteita, esimerkiksi rasvattomia nestemäisiä maitovalmisteita, rasvapitoisuudeltaan alle 17-prosenttisia juustoja, alle 4-prosenttisia leikkeleitä ja alle 7–prosenttisia lihoja tai ruokia.

Proteiinit

• Proteiinien suositeltava saanti on 20–25 E%.
• Suosituksen voi saavuttaa suosimalla kalaa, kanaa, vähärasvaista lihaa, palkokasveja ja vähärasvaisia maitotuotteita.

Insuliinihoito raskauden aikana

• Hyperglykemian hoito (sekä suurentuneet paastoarvot että aterioiden jälkeiset suurentuneet verenglukoosiarvot) on tärkeää makrosomian ja perinataaliongelmien vähentämiseksi «Suhonen L, Hiilesmaa V, Kaaja R ym. Detection of p...»18, «de Veciana M, Major CA, Morgan MA ym. Postprandial...»40, «Uvena-Celebrezze J, Fung C, Thomas AJ ym. Relation...»41, «Durnwald CP, Mele L, Spong CY ym. Glycemic charact...»42.
• Jos ruokavalioneuvonnan ja sen tehostetun toteutuksen jälkeen veren glukoosipitoisuus on omaseurannassa toistuvasti vähintään 5,5 mmol/l ennen aamiaista tai vähintään 7,8 mmol/l tunti aterian jälkeen, aloitetaan insuliinihoito synnytyssairaalan äitiyspoliklinikassa ja sitä jatketaan yleensä synnytykseen saakka «Gabbe SG, Morgan MA, Power ML ym. Duty hours and p...»43 (ks. kuva «Raskausdiabeteksen seulonta, diagnostiikka, hoito ja seuranta»1).
  • Erikoistapauksissa voidaan harkita veren glukoosipitoisuuden jatkuvaa seurantaa (CGMS) kotona 3–7 vuorokauden ajan optimaalisen lääkehoidon tarpeen arvioimiseksi «Erikoistapauksissa voidaan harkita jatkuvaa veren glukoosiseurantaa (CGMS) raskausdiabeteksen lääkehoidon tarpeen arvioimiseksi.»D.
    • Tehostettua hoitoa (veren glukoosipitoisuuden tiheät mittaukset) saaneilla naisilla on todettu vähemmän sikiön makrosomiaa ja perinataaliongelmia (kuolleisuus, hartiadystokia ja muita synnytyskomplikaatioita) kuin tavanomaisesti hoidetuilla raskausdiabeetikoilla «Verensokerin omaseuranta ja sen avulla säädetty hoito vähentävät perinataalikomplikaatioita raskausdiabeteksessa.»A.

Metformiini

• Lievässä raskausdiabeteksessa metformiini ilmeisesti on insuliinin veroinen makrosomian ehkäisyssä «Lievässä raskausdiabeteksessa metformiini ilmeisesti on insuliinin veroinen makrosomian ehkäisyssä.»B.
  • Metformiinia ei kuitenkaan suositella ensisijaiseksi lääkkeeksi, koska noin 30 % potilaista tarvitsee sen lisäksi insuliinia.
• Lisäksi metformiinin pitkäaikaisturvallisuudesta lapsen kannalta ei ole riittävästi näyttöä.
• Aloitusannos on 500 mg kerran päivässä esimerkiksi 2–3 päivän ajan, minkä jälkeen annosta suurennetaan.
• Kahden g:n päiväannosta on harvoin syytä ylittää.
• Metformiinia ei saa laktaattiasidoosivaaran vuoksi käyttää, jos äidin S-Krea-arvo on > 90 μmol/l, tai hypovolemiaa aiheuttavassa tilassa, kuten kuumeisessa gastroenteriitissä, jolloin se on keskeytettävä.
• Metformiinin käyttö tulee lopettaa vuorokausi ennen suunniteltua synnytystä mahdollisen synnytysverenvuodon aiheuttaman hypovolemian vuoksi.
• Munasarjojen monirakkulaoireyhtymää (PCOS) sairastavilla raskaana olevilla metformiini saattaa pienentää raskausdiabeteksen esiintyvyyttä «Zheng J, Shan PF, Gu W. The efficacy of metformin ...»30.

Insuliinihoito synnytyksen aikana

• Tavoitteena on äidin normoglykemia synnytyksen aikana myös metformiinia raskauden aikana saaneilla.
  • Plasman glukoosipitoisuus pyritään synnytyksen aikana pitämään 4–7 mmol/l:ssa. Pitoisuutta seurataan synnytyssalissa 1–2 tunnin välein.
• Insuliinihoitoa jatketaan tavanomaisin annoksin niin kauan kuin äiti syö normaalisti.
• Jos raskaudenaikainen insuliiniannos on suuri, esimerkiksi yli 30 IU/vrk, insuliinihoito toteutetaan kuten jo raskautta edeltäneen diabeteksen hoidossa. Ks. Diabeetikon hoito raskauden aikana, Diabetesliiton lääkärineuvoston suositus (www «http://www.diabetes.fi/files/2169/Diabeetikon_hoito_raskauden_aikana.pdf»4).
• Äidin veren glukoosipitoisuuden tiheä seuranta lopetetaan, kun hän on syönyt synnytyksen jälkeen.
• Insuliinihoito lopetetaan, kun lapsi syntyy.
• Synnytyksen jälkeen veren glukoosipitoisuutta seurataan 1–3 vuorokauden ajan aamulla ja aterioiden jälkeen. Tarkoituksena on selvittää, tarvitseeko äiti edelleen insuliinihoitoa.

Sikiön kasvun seuranta

• Kaikututkimusta käytetään sikiön kasvun seurannassa, vaikka painoarvion osuvuus vaihtelee.
  • Mikään kaikukuvauksella määritettyihin mittoihin perustuvista sikiön painon laskukaavoista ei ole osuvuudeltaan toisia parempi «McLaren RA, Puckett JL, Chauhan SP. Estimators of ...»51.
  • Etenkin suurikokoisilla sikiöillä painoarvion tarkkuus heikkenee syntymäpainon suurenemisen myötä «Ben-Haroush A, Yogev Y, Hod M. Fetal weight estima...»52, «Langer O. Ultrasound biometry evolves in the manag...»53.
  • Toistettuihin kaikututkimuksiin perustuvan painoarvion osuvuus on parempi kuin yksittäisen tutkimuksen «Langer O. Ultrasound biometry evolves in the manag...»53.

Odottavan äidin kohonnut verenpaine

• Raskaushypertension (raskausviikon 20 jälkeen ilmaantuva kohonnut verenpaine) ja pre-eklampsian riski on raskausdiabeetikoilla suurentunut «Sekä raskaushypertension että pre-eklampsian riski on ilmeisesti kohonnut raskausdiabeetikoilla.»B Niiden yhteenlaskettu esiintyvyys raskausdiabeetikoilla Suomessa on noin 20 % «Suhonen L, Teramo K. Hypertension and pre-eclampsi...»54.
  • Verenpainetta ja valkuaisvirtsaisuuden ilmaantumista seurataan jokaisella neuvolakäynnillä.
• Hypertensiiviset taudit hoidetaan kuten muillakin raskaana olevilla.

Sikiön epämuodostumat

• Epämuodostumien esiintyvyys ei ole olennaisesti suurentunut raskausdiabeteksessa «Farrell T, Neale L, Cundy T. Congenital anomalies ...»55, «Schaefer UM, Songster G, Xiang A ym. Congenital ma...»56. Joissakin tutkimuksissa havaittu epämuodostumien esiintyvyyden suurentuminen liittyy yleensä raskautta edeltävään diagnosoimattomaan diabetekseen.

Perinataalikomplikaatiot

• Komplikaatioiden esiintyvyys on suurentunut erityisesti raskausdiabetesta sairastavien äitien makrosomisilla sikiöillä ja vastasyntyneillä «Nold JL, Georgieff MK. Infants of diabetic mothers...»57.

Perinataalikuolleisuus

• Insuliinihoitoitoa tarvitsevilla (vaikea-asteisempi sairaus) raskausdiabeetikoilla perinataalikuolleisuus on 2–3 kertaa suurempi kuin muulla väestöllä «Vääräsmäki M, Gissler M, Hartikainen AL. A uniform...»58.
• Tutkimukset raskausdiabeteksen kokonaisvaikutuksesta perinataalikuolleisuuteen ovat kuitenkin ristiriitaisia.
  • Brasilialaisessa tutkimuksessa sekä ADA- että WHO-kriteerein diagnosoiduilla raskausdiabeetikoilla oli suurempi perinataalikuolleisuus kuin ei-diabeetikoilla «Schmidt MI, Duncan BB, Reichelt AJ ym. Gestational...»59, «Raskausdiabeteksen veren glukoosin ja glukoosirasituskokeen diagnostiset raja-arvot eri suosituksissa»5.
  • Krooninen hapenpuute ja istukan ennenaikainen irtoaminen ovat joissakin tutkimuksissa lisääntyneet raskausdiabeetikkojen raskauksissa verrattuna ei-diabeetikkojen raskauksiin «Taricco E, Radaelli T, Rossi G ym. Effects of gest...»60, «Alanis MC, Goodnight WH, Hill EG ym. Maternal supe...»61.
  • Toisaalta on myös tutkimuksia, joissa perinataalikuolleisuus ei ole suurentunut raskausdiabeetikkojen raskauksissa «Mitanchez D. Foetal and neonatal complications in ...»62, «Wendland EM, Torloni MR, Falavigna M ym. Gestation...»63.

Sikiön krooninen hapenpuute

• Hapenpuutteen riski on suurentunut insuliinihoitoisten raskausdiabeetikoiden sikiöillä, etenkin jos sikiö on makrosominen «Teramo K. Sikiön makrosomia on yhä äidin diabeteks...»64, «Teramo K, Kari MA, Eronen M ym. High amniotic flui...»65.
• Sekä sikiön hyperglykemia (äidin diabetes) että sikiön hyperinsulinemia voivat itsenäisesti aiheuttaa sikiön kroonista hapenpuutetta «Teramo KA. Obstetric problems in diabetic pregnanc...»66.
• Parhaasta sikiön voinnin seurantamenetelmästä raskausdiabeteksessa ei ole yksimielisyyttä.
  • Sikiön sykekäyrän seurantaa, lapsiveden määrän arviointia, sikiön ja istukan verenvirtaustutkimuksia, kaikututkimukseen perustuvaa sikiön voinnin tarkastelua, sikiön liikeseurantaa ja näiden yhdistelmiä on käytetty raskauden viimeisten viikkojen aikana «Kjos SL, Leung A, Henry OA ym. Antepartum surveill...»67, «Rosenn BM. Antenatal fetal testing in pregnancies ...»68, «Ostlund E, Hanson U. Antenatal nonstress test in c...»69.
  • Insuliinihoitoisen äidin makrosomisen sikiön mahdollinen hapenpuute voidaan todeta määrittämällä lapsiveden erytropoietiinipitoisuus «Teramo K, Kari MA, Eronen M ym. High amniotic flui...»65, joskaan suositusta siitä, kenelle ja missä tilanteessa tämä tulisi tehdä, ei toistaiseksi voida antaa.
• Jos ruokavaliohoito riittää raskausdiabeteksen hoidoksi ja raskaus on muuten komplisoitumaton, raskautta voidaan seurata äitiysneuvolassa.
  • Jos epäillään makrosomista sikiötä, äitiysneuvolan tulee lähettää äiti viipymättä synnytyssairaalan äitiyspoliklinikalle.
• Jos raskausdiabeteksen hoitoon tarvitaan lääkitystä, raskautta seurataan synnytyssairaalassa samalla tavoin kuin tyypin 1 diabetesta sairastavilla. Seurantaa tihennetään erityisesti loppuraskaudessa «Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin, Suomen Sisät...»7, «American College of Obstetricians and Gynecologist...»70, «Siddiqui F, James D. Fetal monitoring in type 1 di...»71.

Sikiön makrosomia

• Makrosomia määritellään suhteellisena syntymäpainona joko standardipoikkeaman (z-score) tai persentiililuvun avulla. Suositeltavin sikiön makrosomian raja on > 2 SD (> 97,7 persentiiliä) viiteaineiston keskiarvon ylittävä luku, kun huomioidaan myös raskauden kesto sekä lapsen sukupuoli (taulukko «Makrosomisten syntymäpainojen raja-arvot (keskiarvo + 2 SD) raskausviikoilla 28, 32, 36 ja 40. Luvut on pyöristetty Sankilammen ym. (2013) ja Pihkalan ym. (1989) julkaisuista....»2), «Makrosomian määritelmä»3.
  • Suomessa laskettuna aikana syntyneistä lapsista 18 % painaa ≥ 4 000 g.
• Makrosomiaa esiintyy 4–5 kertaa enemmän insuliinihoitoisten kuin ruokavaliohoitoisten raskausdiabeetikkojen sikiöillä «Suhonen L, Hiilesmaa V, Kaaja R ym. Detection of p...»18.
• Ruokavaliohoitoisilla raskausdiabeetikoilla makrosomisten sikiöiden määrä on noin 5 %, mikä ei poikkea ei-diabeetikkojen makrosomisten sikiöiden määrästä «Suhonen L, Hiilesmaa V, Kaaja R ym. Detection of p...»18.
• Tärkeimmät makrosomian yksittäiset riskitekijät ovat raskausdiabeteksen vaikeus, äidin lihavuus, raskaudenaikainen suuri painonnousu ja aiempi makrosominen lapsi «Ehrenberg HM, Mercer BM, Catalano PM. The influenc...»72, «Langer O, Yogev Y, Xenakis EM ym. Insulin and glyb...»73, «Langer O, Yogev Y, Xenakis EM ym. Overweight and o...»74, «Liiallinen raskaudenaikainen painonnousu ilmeisesti lisää suuripainoisen lapsen riskiä raskausdiabeetikolla.»B.
• Makrosomian tärkein etiologinen tekijä on sikiön hyperinsulinemia, joka diabeetikon raskaudessa on seurausta äidin hyperglykemiasta «Susa JB, McCormick KL, Widness JA ym. Chronic hype...»75, «Schwartz R, Gruppuso PA, Petzold K ym. Hyperinsuli...»76. Insuliinilla on sikiössä voimakas anabolinen vaikutus. Eniten lisääntyy rasvakudos «Garssen GJ, Spencer GS, Colenbrander B ym. Lack of...»77, «Brans YW, Shannon DL, Hunter MA. Maternal diabetes...»78, ja sisäelimistä erityisesti maksa, perna ja sydän suurentuvat «Nold JL, Georgieff MK. Infants of diabetic mothers...»57.
• Paastoarvo kuvastaa parhaiten makrosomiavaaraa «Suhonen L, Hiilesmaa V, Kaaja R ym. Detection of p...»18, «Uvena-Celebrezze J, Fung C, Thomas AJ ym. Relation...»41, «Durnwald CP, Mele L, Spong CY ym. Glycemic charact...»42, mutta myös postprandiaalinen hyperglykemia lisännee makrosomiaa «de Veciana M, Major CA, Morgan MA ym. Postprandial...»40, «Paasto- ja postprandiaaliset kohonneet verenglukoosiarvot lisäävät sikiön makrosomiavaaraa»10.
• Glukoosirasituksen paastoveren plasman glukoosipitoisuus sekä 1 ja 2 tunnin plasman glukoosipitoisuudet ovat yhteydessä vastasyntyneen painoon lineaarisesti jopa normoglykeemisillä plasman glukoosipitoisuuksilla «HAPO Study Cooperative Research Group, Metzger BE,...»79.
• Hyväkään glukoositasapaino ei täysin estä lihavan raskausdiabeetikon lapsen makrosomiaa, koska lihavuus sinällään lisää makrosomiavaaraa «Ouzounian JG, Hernandez GD, Korst LM ym. Pre-pregn...»80.

Sikiön hartiadystokia

• Diabeetikon sikiön ruumiinrakenne poikkeaa normaalista siten, että sikiön vartalon ympärysmitta on suuri suhteessa pään ympärykseen. Poikkeama aiheutuu sikiön ihonalaisen ja viskeraalisen rasvakudoksen määrän lisääntymisestä ja maksan suurentumisesta.
  • Diabetesraskaudelle ominainen sikiön kasvutapa altistaa alatiesynnytyksessä sikiön ulosautto-ongelmille, hartiadystokialle ja traumoille sekä äidin synnytysrepeämille.
  • Raskausdiabetes suurentaa olkapunosvaurion riskiä «Suhonen L, Hiilesmaa V, Kaaja R ym. Detection of p...»18, «Gilbert WM, Nesbitt TS, Danielsen B. Associated fa...»81, «Ecker JL, Greenberg JA, Norwitz ER ym. Birth weigh...»82 varsinkin Erbin pareesin riskiä. Riski on suurentunut myös ruokavaliohoitoisilla raskausdiabeetikoilla «Suhonen L, Hiilesmaa V, Kaaja R ym. Detection of p...»18.
  • Jos raskausdiabeetikon aikaisemmalla lapsella on Erbin pareesi, alatiesynnytys on lähes aina vasta-aiheinen.

Synnytyksen ajankohta 

• Ravitsemushoitoisen raskausdiabeetikon raskauden voidaan yleensä antaa jatkua 7–10 vuorokautta yli lasketun ajan, jos hänen glukoositasapainonsa on hyvä eikä raskauteen liity muita komplikaatioita «Griffith J, Conway DL. Care of diabetes in pregnan...»83, «Hoffman L, Nolan C, Wilson JD ym. Gestational diab...»84.
  • Synnytyksen käynnistämistä harkitaan vain, jos sikiö on kasvamassa selkeästi makrosomiseksi.
• Lääkehoitoisen raskausdiabeetikon synnytyksen käynnistämistä tulee loppuraskauden suurentuneen asfyksiariskin vuoksi harkita raskausviikon 38 täytyttyä, kuitenkin viimeistään laskettuun aikaan mennessä «Management of diabetes A national clinical guidel...»85.
• Synnytyksen käynnistäminen insuliinihoitoisilla raskausdiabeetikoilla raskausviikon 38 täytyttyä vähentää makrosomian esiintyvyyttä muttei vaikuta olennaisesti äidin tai syntyvän lapsen sairastavuuteen «Synnytyksen käynnistämisen vaikutus perinataalikomplikaatioihin»11.

Operatiivinen synnytys

• Jos sikiön painoksi arvioidaan alle 4 000 g, alatiesynnytys on yleensä mahdollinen.
• Jos taas sikiön painoksi arvioidaan yli 4 500 g, synnytystavaksi suositellaan keisarileikkausta «American College of Obstetricians and Gynecologist...»70.
• Jos sikiön painoarvio on 4 000–4 500 g, synnytystapa valitaan yksilöllisesti siten, että huomioidaan aiempien synnytysten kulku, lantiolöydös ja kaikututkimukseen liittyvä virhemahdollisuus sekä seuraten synnytyksen edistymistä «American College of Obstetricians and Gynecologist...»70.
  • Imukuppiulosauton edellytyksiä tulee harkita tarkoin, jos ponnistusvaihe pitkittyy tai tarjoutuva osa pysyy ponnistamisesta huolimatta korkealla, erityisesti jos sikiö vaikuttaa makrosomiselta, koska vakavan hartiadystokian vaara on tällöin kasvanut «American College of Obstetricians and Gynecologist...»70.
  • Makrosomisen lapsen ulosauttoa imukupilla tulisi välttää, koska se lisää vakavan hartiadystokian vaaraa.
• Synnytyssalissa on oltava kirjalliset ohjeet hartiadystokian hoidosta.

Vastasyntyneen hengitysvaikeudet

• Hengitysvaikeudet vaativat aina hoitoa vastasyntyneiden osastolla.
• Raskausdiabetekseen liittyy suurentunut vastasyntyneen hengitysvaikeuksien riski.
• Tavallisimpia aiheuttajia ovat vastasyntyneen hengitysvaikeusoireyhtymä (RDS) ja vastasyntyneen ohimenevä hengitysvaikeus (transient takypnea of the newborn, TTN) «Langer O, Yogev Y, Most O ym. Gestational diabetes...»88, «Jensen DM, Damm P, Sørensen B ym. Proposed diagnos...»89, «Langer O, Rodriguez DA, Xenakis EM ym. Intensified...»90, «Ostlund I, Hanson U, Björklund A ym. Maternal and ...»91, «Cordero L, Treuer SH, Landon MB ym. Management of ...»92.
  • RDS:lle altistavat lapsen ennenaikaisuus, asfyksia ja äidin huono glukoositasapaino «Nold JL, Georgieff MK. Infants of diabetic mothers...»57.
  • Keisarileikkaukseen liittyvät alatiesynnytystä useammin vastasyntyneen keuhkojen toiminnan hidastunut sopeutuminen ja TTN «Nassar AH, Usta IM, Khalil AM ym. Fetal macrosomia...»93.
• Myös muut hengitysvaikeuksien syyt, kuten infektio, ilmavuoto (pneumothorax tai pneumomediastinum) ja sydänsairaudet, on huomioitava lapsen hoidossa «Cowett RM. Neonatal care of the infant of the diab...»94.

Vastasyntyneen hypoglykemia

• Hypoglykemialla tarkoitetaan veren pientä glukoosipitoisuutta, jonka vallitessa aivojen energiansaanti on vaarassa häiriintyä. Hypoglykemian raja-arvot ovat kuitenkin kiistanalaiset «Rozance PJ, Hay WW Jr. Describing hypoglycemia--de...»95.
• Hypoglykemian numeerisena rajana pidetään useimmiten alle 2,6 mmol/l:n verenglukoosiarvoa «Cornblath M, Hawdon JM, Williams AF ym. Controvers...»96, «Boluyt N, van Kempen A, Offringa M. Neurodevelopme...»97.
  • Ei tiedetä, millainen veren glukoosipitoisuus edellyttää suonensisäistä glukoosihoitoa missäkin vastasyntyneen iässä.
• Raskausdiabetekseen liittyy suurentunut vastasyntyneen hypoglykemian riski «Raskausdiabetekseen liittyy vastasyntyneen hypoglykemian lisääntynyt riski.»A.
  • Hypoglykemian esiintyvyys korreloi suoraan odottavan äidin raskauden ja synnytyksen aikaiseen hyperglykemiaan «Nold JL, Georgieff MK. Infants of diabetic mothers...»57, «Cowett RM. Neonatal care of the infant of the diab...»94.
  • Hypoglykemian esiintyvyys on insuliinihoitoisten raskausdiabeetikoiden vastasyntyneillä kolminkertainen ja hoitamattomien raskausdiabeetikoiden vastasyntyneillä kymmenkertainen terveiden äitien vastasyntyneisiin verrattuna «Langer O, Yogev Y, Most O ym. Gestational diabetes...»88.
• Hypoglykemiaa esiintyy enemmän ennenaikaisesti syntyneillä lapsilla, makrosomisilla lapsilla ja insuliinihoitoisten raskausdiabeetikoiden lapsilla «Kicklighter SD. Infant of diabetic mother. Emedici...»86, «Cordero L, Treuer SH, Landon MB ym. Management of ...»92, «Schaefer-Graf UM, Rossi R, Bührer C ym. Rate and r...»98, «Flores-le Roux JA, Sagarra E, Benaiges D ym. A pro...»99.
• Hypoglykemian esiintyvyys on suurimmillaan ensimmäisten elintuntien aikana, mutta sitä voi esiintyä jopa 48 tuntiin saakka syntymästä tai pitempäänkin «Deshpande S, Ward Platt M. The investigation and m...»100, «Committee on Fetus and Newborn, Adamkin DH. Postna...»101, «Maayan-Metzger A, Lubin D, Kuint J. Hypoglycemia r...»102, (kuva «Veren glukoosipitoisuus terveiden äitien terveillä vastasyntyneillä»2).

Kuva 2.

Veren glukoosipitoisuus terveiden äitien terveillä vastasyntyneillä

Mukailtu lähteestä Rozance PJ, Hay WW. Hypoglycemia in newborn infants: Features associated with adverse outcomes. Biol Neonate 2006;90:74-86;PMID:16534190

Vastasyntyneen hypoglykemian ehkäisy ja hoito

• Vastasyntyneitä hoitavassa yksikössä tulee olla kirjalliset toimintaohjeet raskausdiabeetikon vastasyntyneen hoidosta.
• Hypoglykemian hoidossa on keskeistä sen syntymisen ehkäisy.
  • Vanhempia tulisi etukäteen informoida imetyksen ja tiheän ruokinnan eduista «Kansallinen imetyksen edistämisen asiantuntijaryhm...»103.
• Hypoglykemian ehkäisemiseksi suositellaan varhaista ihokontaktia, aktiivista ja tiheää rintaruokintaa ja tarvittaessa lisämaidon antoa.
• Ensimmäisen syötön tulisi tapahtua jo ensimmäisen elintunnin aikana, ja syöttöjen tulee jatkua 2 tunnin välien.
• Hypoglykemiariskin vuoksi tarvitaan veren glukoosipitoisuuden seurantaa.
  • Hyväkuntoisen täysiaikaisen vastasyntyneen verenglukoosiarvon mittaamista ensimmäisten 2 tunnin aikana tulee välttää, koska tuolloin veren glukoosipitoisuus on normaalistikin pienimmillään (kuva «Veren glukoosipitoisuus terveiden äitien terveillä vastasyntyneillä»2)
  • Tarpeeton mittaaminen johtaa ylihoitoon ja aiheuttaa tarpeetonta kipua.
  • Täysiaikaisen vastasyntyneen veren glukoosipitoisuus on suositeltavaa mitata ennen lapsen toista, kolmatta ja neljättä ruokintaa (esim. 3, 5, 7, 12, 24 ja 48 tunnin iässä) ja oireisilta heti «Cornblath M, Hawdon JM, Williams AF ym. Controvers...»96.
  • Jos arvot ovat poikkeavia tai lapsi oireinen, seurantaa on syytä jatkaa tihennetysti 2 vuorokauden ikään saakka.
• Näyttöön perustuvia raja-arvoja hypoglykemian hoidon rajoiksi ei voida antaa. Suositustyöryhmä ehdottaa seuraavia käytöntöjä:
  • Jos veren glukoosipitoisuus on alle 1,5 mmol/l, aloitetaan glukoosi-infuusio.
  • Jos veren glukoosipitoisuus on 1,5–2,5 mmol/l, lapsi autetaan ensin rinnalle, minkä jälkeen annetaan aina lisämaitoa. Tämän jälkeen tehdään tarkistusmittaus.
  • Jos edellä mainittujen toimenpiteiden jälkeen veren glukoosipitoisuus on edelleen alle 2,6 mmol/l, aloitetaan glukoosi-infuusio.

Vastasyntyneen hematologiset ongelmat

• Raskausdiabeetikoiden vastasyntyneillä on suurentunut polysytemian (punasolujen tilavuusosuus eli hematokriitti yli 0,65) riski «Langer O, Yogev Y, Most O ym. Gestational diabetes...»88, «Cordero L, Treuer SH, Landon MB ym. Management of ...»92, «Nachum Z, Ben-Shlomo I, Weiner E ym. Twice daily v...»104, «Hod M, Rabinerson D, Kaplan B ym. Perinatal compli...»105, «Rizzo TA, Ogata ES, Dooley SL ym. Perinatal compli...»106.
  • Glukoosin runsas soluunotto ja kiihtynyt aineenvaihdunta aiheuttavat kudosten suhteellisen hypoksian, joka puolestaan stimuloi erytropoietiinisynteesiä «Widness JA, Susa JB, Garcia JF ym. Increased eryth...»107.
  • Polysytemia on suorassa yhteydessä äidin huonoon glukoositasapainoon «Green DW, Khoury J, Mimouni F. Neonatal hematocrit...»108.
• Raskausdiabeetikkoäitien lapsilla on suurentunut hyperbilirubinemiavaara «Crowther CA, Hiller JE, Moss JR ym. Effect of trea...»44, «Langer O, Yogev Y, Most O ym. Gestational diabetes...»88, «Jensen DM, Damm P, Sørensen B ym. Proposed diagnos...»89, «Ostlund I, Hanson U, Björklund A ym. Maternal and ...»91, «Hod M, Rabinerson D, Kaplan B ym. Perinatal compli...»105, «Rizzo TA, Ogata ES, Dooley SL ym. Perinatal compli...»106.
  • Hyperbilirubinemia johtuu punasoluylimäärän hajoamisesta ja maksan konjugaatiokyvyn epäkypsyydestä.
  • Polysytemia altistaa hyperbilirubinemialle.
  • Hyperbilirubinemia lisää sinivalohoidon tarvetta ja saattaa pitkittää sairaalahoitoa.
  • Suurentunut kellastumisriski on syytä huomioida osastoseurannassa ja kotiutusvaiheessa.

Glukoosirasituskoe

• Synnytyksenjälkeinen glukoosirasituskoe tehdään neuvolassa tai terveyskeskuksessa. Äidit, joilla todetaan yksikin poikkeava arvo, ohjataan jatkoseurantaan avoterveydenhuollon lääkärille (taulukko «Raskausdiabeteksen ehkäisyn, seulonnan, diagnostiikan, hoidon ja jälkiseurannan työnjako terveydenhuollossa....»1).
• Glukoosirasituskoe uusitaan synnytyksen jälkeen kaikille raskausdiabeteksen sairastaneille «American Diabetes Association. Diagnosis and class...»29, (ks. kuva «Raskausdiabeteksen seulonta, diagnostiikka, hoito ja seuranta»1).
  • Insuliinia käyttäneille raskausdiabeetikoille tehdään glukoosirasituskoe 6–12 viikon kuluttua synnytyksestä «American Diabetes Association. Diagnosis and class...»29.
  • Muille raskausdiabeetikoille koe uusitaan noin vuoden kuluttua synnytyksen jälkeen (esim. lapsen laajan terveystarkastuksen yhteydessä 8 tai 18 kuukauden kuluttua synnytyksestä).
  • Glukoosirasituskokeen viitearvot ovat alle 6,1 mmol/l (paastoarvo) ja alle 7,8 mmol/l (kahden tunnin arvo).
    • Tyypin 2 diabeteksen diagnoosirajoista ks. Käypä hoito -suositus Diabetes «Tyypin 2 diabetes»5, «Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin, Suomen Sisät...»7.

Verenpaine-, lipidi- ja muut mittaukset

• Kaikilta raskausdiabeteksen sairastaneilta seurataan painoa, vyötärön ympärysmittaa, verenpainetta ja veren lipidipitoisuuksia 1–3 vuoden välein «American Diabetes Association. Diagnosis and class...»29.
  • Metabolista oireyhtymää sairastavat on tärkeää löytää ja ohjata hoitoon «Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin, Suomen Sisät...»7.
  • Seurantaväli ja seurannan kesto riippuvat edellä mainituista diabeteksen riskitekijöistä, erityisesti glukoosirasituskokeen tuloksesta.
    • Jos glukoosirasituskokeen tulos on normaali, seurantaväli on 3 vuotta.
    • Jos tuloksena on lievä glukoosiaineenvaihdunnan häiriö eli plasman glukoosipitoisuuden suurentunut paastoarvo (IFG) tai heikentynyt glukoosinsieto (IGT), seurantaväli on 1 vuosi. Ks. Käypä hoito -suositus Diabetes «Tyypin 2 diabetes»5, «Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin, Suomen Sisät...»7.
• Raskausdiabeteksen sairastaneilla kohonneen verenpaineen hoitamiseksi suositellaan ACE:n estäjää tai ATR:n salpaajaa.
  • Eräät betasalpaajat ja suuriannoksinen tiatsididiureetti suurentavat tyypin 2 diabeteksen ilmaantuvuutta «Bangalore S, Parkar S, Grossman E ym. A meta-analy...»109, «Elliott WJ, Meyer PM. Incident diabetes in clinica...»110.

Ruokavalio

• Ravitsemusneuvonnassa on keskeistä tukea äitiä normaalipainon saavuttamisessa tai ylläpitämisessä «Tuomilehto J, Lindström J, Eriksson JG ym. Prevent...»111, «Hamman RF, Wing RR, Edelstein SL ym. Effect of wei...»112.
  • Lihavuuden hoidossa noudatetaan Käypä hoito -suositusta Lihavuus (aikuiset) «Lihavuus (lapset, nuoret ja aikuiset)»7, «Suomalaisen Lääkäriseura Duodecimin ja Suomen Liha...»113.
• Neuvonnassa suositellaan väestön ravitsemussuositusten mukaista ruokavaliota «Suomen ja eräiden muiden maiden ruokavaliosuosituksia koko väestölle, raskaana oleville ja diabeetikoille»8.

Liikunta

• Liikunnan lisääminen synnytyksen jälkeen voi terveellisen ruokavalion ohella edistää painonhallintaa «Luoto R, Aittasalo M, Kinnunen TI. Ravinto ja liik...»114, «Weissgerber TL, Wolfe LA, Davies GA ym. Exercise i...»115, «Cheung NW, Smith BJ, Henriksen H ym. A group-based...»116, «Ferrara A, Hedderson MM, Albright CL ym. A pregnan...»117. Ks. Käypä hoito -suositus Liikunta «Liikunta»6.

Raskausdiabeteksen uusiutuminen

• Raskausdiabetes uusiutuu ilmeisesti noin kolmanneksella potilaista «Raskausdiabetes ilmeisesti uusiutuu noin joka kolmannella.»B.Uusiutumisen todennäköisyyttä lisäävät
  • edellisessä raskaudessa esiintynyt varhainen glukoosiaineenvaihdunnan häiriö (ennen raskausviikkoa 24), joka viittaa vaikeaan häiriöön
  • insuliinihoito raskauden aikana
  • syntyneen lapsen makrosomia
  • äidin ylipaino ennen raskautta
  • äidin suuri painonnousu (yli 5 kg) raskauksien välillä «Raskaudenaikainen ja synnytyksenjälkeinen ylipaino ilmeisesti lisäävät raskausdiabeteksen sairastaneen naisen vaaraa sairastua tyypin 2 diabetekseen.»B
  • monisynnyttäneisyys
  • synnytysten lyhyt väliaika (alle vuosi)
  • äidin yli 35 vuoden ikä.
• Koska raskausdiabetes uusiutuu herkästi, jo ennen seuraavaa raskautta tulee puuttua elintapatekijöihin, erityisesti ylipainoon ja vähäiseen liikuntaan.

Diabeteksen ilmaantuminen

Ennen raskautta

• Raskausdiabeteksen riskiä voidaan ilmeisesti eniten pienentää pysymällä normaalipainoisena ja tarvittaessa laihduttamalla «Morisset AS, St-Yves A, Veillette J ym. Prevention...»131.
• Suuri eläinrasvan, kolesterolin ja hemi-raudan saanti ennen raskautta saattaa suurentaa «Bowers K, Yeung E, Williams MA ym. A prospective s...»132, «Bowers K, Tobias DK, Yeung E ym. A prospective stu...»133 ja terveellinen ruokavalio pienentää raskausdiabeteksen riskiä «Tobias DK, Zhang C, Chavarro J ym. Prepregnancy ad...»134.
  • Terveellisellä ruokavaliolla tarkoitetaan tässä tutkimuksessa ruokavaliota, joka sisältää muun muassa paljon kasviksia, hedelmiä, pähkinöitä, palkokasveja, runsaskuituisia tai täysjyvää sisältäviä viljatuotteita, pehmeitä rasvoja, kalaa ja vähärasvaisia maitotuotteita sekä vähän punaista lihaa tai lihatuotteita.

Raskauden aikana

• Raskausdiabeteksen tai kookkaiden lasten riskiä voidaan ilmeisesti pienentää mahdollisimman varhaisella interventiolla, joilla pyritään parantamaan ruokavaliota, lisäämään tai ylläpitämään liikuntaa ja välttämään liiallista painonnousua «Luoto R, Kinnunen TI, Aittasalo M ym. Primary prev...»135, «Oostdam N, van Poppel MN, Wouters MG ym. Intervent...»136.
  • Näissä interventioissa ravitsemusneuvonnalla pyrittiin muun muassa runsaskuituiseen ja vähemmän tyydyttynyttä rasvaa sisältävään ruokavalioon tai pienen glykeemisen indeksin ruokavalioon.
  • Myös probioottien lisäämisestä ruokavalioon on alustavaa näyttöä, mutta niitä ei voida rutiininomaisesti suositella ennen kuin aiheesta on tehty lisätutkimuksia «Probiotics combined with dietary counselling during pregnancy may reduce the risk of gestational diabetes mellitus compared with dietary counselling alone or usual care.»C.
  • Toistaiseksi ei kuitenkaan ole kunnollista tutkimusnäyttöä siitä, millaisella ruokavaliolla voidaan parhaiten ehkäistä raskausdiabetesta «Morisset AS, St-Yves A, Veillette J ym. Prevention...»131, «Oostdam N, van Poppel MN, Wouters MG ym. Intervent...»136, «Tieu J, Crowther CA, Middleton P. Dietary advice i...»137.
• Liikunta ennen raskautta ja raskauden alkupuolella saattaa pienentää raskausdiabeteksen riskiä «Tobias DK, Zhang C, van Dam RM ym. Physical activi...»138.
• Liiallinen painonnousu raskauden aikana saattaa suurentaa raskausdiabeteksen riskiä «Morisset AS, St-Yves A, Veillette J ym. Prevention...»131, «Hedderson MM, Gunderson EP, Ferrara A. Gestational...»139, «Carreno CA, Clifton RG, Hauth JC ym. Excessive ear...»140, «Gibson KS, Waters TP, Catalano PM. Maternal weight...»141.

Sidonnaisuudet

Heidi Alenius: Ei sidonnaisuuksia

Risto Kaaja: Luentopalkkio (MSD, Novo Nordisk, Sanofi Aventis)

Tarja Kinnunen: Ei sidonnaisuuksia

Jorma Komulainen: Asiantuntijapalkkio (EKSSHP, PKSHP, THL, TUOTA-tutkimushanke), Työsuhde (Duodecim), Luentopalkkio (Lääkäriliitto)

Nina Peränen: Apuraha (Suomen Kätilöliitto)

Tapani Rönnemaa: Ei sidonnaisuuksia

Jouko Saramies:Luentopalkkioita useiden lääkeyritysten tilaisuuksissa

Hanna Soukka: Ei sidonnaisuuksia

Kari Teramo: Asiantuntijapalkkio (Novo Nordisk Farma Oy), Palkkio artikkelin käsikirjoituksesta (Aikakausikirja Duodecim)

Piia Vuorela: Ei sidonnaisuuksia

Marja Vääräsmäki: Ei sidonnaisuuksia