Takaisin Tulosta

Aikuisen ketoasidoosin hoito

Lisätietoa aiheesta
Päivi Rautiainen ja Tiinamaija Tuomi
7.2.2018

Nesteytys

  • Nesteytys «Nyenwe EA, Kitabchi AE. The evolution of diabetic ...»1 aloitetaan etupainotteisesti hemodynamiikkaa seuraten. Eri nesteiden paremmuudesta tai huonommuudesta ei ole varmaa näyttöä.
  • Kaliumkorvaus pitää aloittaa samanaikaisesti insuliinihoidon kanssa, sillä insuliini ajaa kaliumia soluihin. Muuten seuraa hypokalemia, joka pahentaa asidoosiin liittyvää arytmiariskiä. Jos alkuvaiheessa todetaan hyperkalemia (S-K > 5,1 mmol/l, kaliumia ei heti anneta, vaan seurataan kalium-tasoa.

Insuliinihoito

  • Vaikeassa ketoasidoosissa (pH < 7) suonensisäinen insuliinihoito aloitetaan välittömästi «Umpierrez G, Korytkowski M. Diabetic emergencies -...»2.
    • Huonon hemodynamiikan aikana kudosperfuusio on huono eikä i.m./s.c. annettu insuliini välttämättä imeydy.
    • Vaikean ketoasidoosin hoidossa insuliinin subkutaanisesta annostelusta ei ole tutkimusnäyttöä.
    • I.v.-insuliinihoito toteutetaan kansainvälisten suositusten mukaan lyhytvaikutteisella ihmisinsuliinilla, mutta Suomessa käytössä on pikainsuliini-infuusio (lispro- ja aspartinsuliinit soveltuvat).
    • Plasman glukoositasoa seurataan vähintään 1 tunnin välein.
    • Liian nopeaa glukoositason korjausta on vältettävä; sopiva laskuvauhti on 2 mmol/l tunnissa. Kun plasman glukoosi on noin 12 mmol/l, aloitetaan glukoosi-infuusio (G5 %), ja insuliini-infuusion nopeus vähennetään 0,05 yks/kg/tunti, kun glukoosi on laskenut noin 12 mmol/l tasolle.
  • Lievä tai kohtalainen ketoasidoosi voidaan hoitaa subkutaanisella pikainsuliinin annostelulla yhtä tehokkaasti ja nopeasti (kuin suonensisäisellä infuusiolla). Ks. lisätietoaineisto Ketoasidoosin hoito nopeavaikutteisilla insuliinianalogeilla «Ketoasidoosin hoito pikavaikutteisilla insuliinianalogeilla»1.
    • Aspart tai lisproinsuliinia annetaan ensin 0,2–0,3 KY/kg subkutikseen, jonka jälkeen jatkossa annetaan samaa insuliinia 0,1 yks/kg tunnin välein tai 0,2 yks/kg 2 tunnin välein.
    • Kun plasman glukoosi on noin 11–14 mmol/l, insuliiniannostelua jatketaan puolitetulla annoksella ja aloitetaan glukoosi-infuusio (G5 %) liian glukoositason laskun välttämiseksi.
  • Kompensoidun ketoasidoosin hoidosta ei ole tutkimuksia mutta käytännössä insuliinihoito toteutetaan, kuten lievässä ketoasidoosissa, ja nesteytyksen ja kaliumkorvaushoidon tarve arvioidaan hyperglykemian ja BE-tason perusteella. Lievässä tilanteessa riittää pelkkä insuliinihoito.
  • Pitkävaikutteisen insuliinianalogin antaminen ketoasidoosin hoidon alkuvaiheessa saattaa nopeuttaa ketoasidoosin korjautumista «Doshi P, Potter AJ, De Los Santos D ym. Prospectiv...»3. Lisäksi tällä varmistetaan, ettei ketoasidoosi kehity uudelleen infuusion lopetusvaiheessa.
  • Kun asidoosi on korjattu ja hemodynamiikka on vakaa, voidaan insulinisaatio toteuttaa subkutaanipistoksin.
    • Tyypin 1 diabeetikolla jatkohoito toteutetaan pitkä- ja pikavaikutteisilla insuliinianalogeilla.
    • Hoitoa jatketaan aiemmilla annoksilla diabeetikolla, jolla ketoasidoosi johtui insuliinihoidon laiminlyönnistä. Hoidonohjausta tehostetaan ja harkitaan pitkävaikutteisen insuliinin vaihtamista ylipitkävaikutteiseen insuliiniin, jolloin perusinsuliinipistoksen unohtaminen tai muutoin epäsäännöllinen otto on vähemmän riskialtista (tästä ei ole tutkimusnäyttöä).
    • Mikäli potilaalla on pitkään ollut merkittävä hyperglykemia ja sen myötä hyvin suuriksi nousseet insuliiniannokset, on huomioitava, että insuliiniresistenssi ja insuliinitarve pienenevät annetulla glukoosi-infuusiolla. Tarvittavan perusinsuliiniannoksen voi arvioida viimeisten tuntien insuliini-infuusionopeudesta, josta vähennetään 30 % (infuusio 2 ky/tunti = 48 ky/vrk, josta 70 % on 34 ky).
    • Jos pumppuhoitoisella potilaalla on ollut useita ketoasidooseja, tulee vakavasti harkita pumppuhoidosta luopumista ja siirtymistä pitkä- tai ylipitkävaikutteisiin insuliinianalogeihin.
    • Tuoreella diabeetikolla tulee jo ennen insuliini-infuusion lopettamista pohtia sopivimman monipistoshoidon toteuttamista ja aloittaa suoraan valitulla pitkävaikutteisella insuliinianalogilla.
      • Insuliini-infuusio voidaan lopettaa 2–4 tunnin kuluessa ensimmäisestä pitkävaikutteisen insuliinin (glargiini, detemir tai dekludek) pistoksesta.
      • Mikäli on tarve lopettaa insuliinihoito nopeammin, potilaalle voidaan antaa 1–3 yksikköä pikainsuliinia s.c., mikä varmistaa insulinisaation pitkävaikutteisen insuliinin vaikutuksen alkamista odotellessa.
Taulukko 1. Diabeettisen ketoasidoosin diagnoosi ja luokittelu, mukaeltu viitteestä «Kitabchi AE, Umpierrez GE, Murphy MB ym.; American...»4.
Ketoasidoosin taso Määrittely
1. Kompensoitu veren pH normaali
BE < -2,5
seerumin ketoaineet positiiviset
vaikeusaste voidaan arvioida HCO3:n perusteella
2. Lievä veren pH 7,25–7,30
HCO3 < 15–18 mmol/l, BE < -2,5
seerumin ketoaineet positiiviset
voi olla alkavaa tajunnan tason / kognitiivisen toiminnan alentumista
3. Kohtalainen veren pH 7,00–7,24
HCO3 10–15 mmol/l, BE < -2,5
seerumin ketoaineet positiiviset
voi olla tajunnan / kognitiivisen toiminnan alentumista, uneliaisuutta
4. Vaikea veren pH < 7,00
HCO3 < 10 mmol/l, BE < -2,5
seerumin ketoaineet positiiviset
tajunnan tason aleneminen, kooma
Poistettu "Plasman glukoosi ≥ 14 mmol/l", koska glukoosipitoisuus voi SGLT2-estäjien käytön yhteydessä sekä poikkeustiloissa myös tyypin 1 diabeteksessa olla tätä matalampi.

Kirjallisuutta

  1. Nyenwe EA, Kitabchi AE. The evolution of diabetic ketoacidosis: An update of its etiology, pathogenesis and management. Metabolism 2016;65:507-21 «PMID: 26975543»PubMed
  2. Umpierrez G, Korytkowski M. Diabetic emergencies - ketoacidosis, hyperglycaemic hyperosmolar state and hypoglycaemia. Nat Rev Endocrinol 2016;12:222-32 «PMID: 26893262»PubMed
  3. Doshi P, Potter AJ, De Los Santos D ym. Prospective randomized trial of insulin glargine in acute management of diabetic ketoacidosis in the emergency department: a pilot study. Acad Emerg Med 2015;22:657-62 «PMID: 26013711»PubMed
  4. Kitabchi AE, Umpierrez GE, Murphy MB ym.; American Diabetes Association. Hyperglycemic crises in diabetes. Diabetes Care 2004;27 Suppl 1:S94-102 «PMID: 14693938»PubMed