Alaraajaiskemian vaikeusasteen määritys

• Fontainen luokitus (taulukko «Kliiniseen kuvaan perustuva alaraajaoireiden luokitus Fontainen mukaan ja sen vastaavuus sepelvaltimotaudin luokitukseen. Muokattu Mätzken ym. artikkelista ....»1):
  • kliinisessä työssä yksinkertaisin ja käytetyin alaraajaiskemian vaikeusasteen määritysmenetelmä
  • määrittää alaraajojen tukkivan valtimotaudin neljä vaikeusastetta kliinisen oirekuvan perusteella
  • vaikeusasteet ovat verrattavissa sepelvaltimo- ja aivovaltimotaudin vaikeusasteisiin.
• Valtimoverenkierron väheneminen tulee varmistaa objektiivisesti, koska samantapaisia oireita voivat aiheuttaa myös iskemiasta johtumattomat syyt.
• Kliinisessä työssä päätöksenteko perustuu Fontainen luokitukseen ja siihen liitettyyn objektiiviseen varmistukseen (tarkemmin kohdassa ABI ja varvaspaineet verisuonilaboratoriossa).
  • Tieteellisessä työssä voidaan käyttää objektiivisia ääreisverenpaineen rajoja raajaiskemian mittareina «Alaraajaiskemian vaikeusasteen luokittelu»3, «Second European Consensus Document on chronic crit...»2.

Oireeton alaraajaiskemia

• Alaraajojen tukkivan valtimotaudin epidemiologiset selvitykset perustuvat kyselytutkimuksiin sekä kliinisiin ja kliinisfysiologisiin tutkimuksiin.
  • Selvitysten luotettavuus riippuu käytetystä menetelmästä.
  • Pelkän kyselytutkimuksen käyttö johtaa huomattavaan alidiagnostiikkaan «Tukkivan valtimotaudin diagnosointi pelkällä kyselytutkimuksella johtaa huomattavaan alidiagnostiikkaan»4.
  • Tavallisimmin objektiivisena kriteerinä käytetään nilkan ja olkavarren systolisten verenpaineiden suhdetta (ABI) ≤ 0.9 «Management of peripheral arterial disease (PAD). T...»3.
• Oireettoman tai vähäoireisen valtimotaudin esiintyvyys lienee 4–10-kertainen katkokävelyoireen perusteella arvioituun verrattuna «Tukkivan valtimotaudin diagnosointi pelkällä kyselytutkimuksella johtaa huomattavaan alidiagnostiikkaan»4, «Eriasteisen alaraajojen valtimotaudin vallitsevuus»5.
  • Esiintyvyys yli 65-vuotiailla on noin 20–30 % terveyskeskuskohortissa «Diehm C, Schuster A, Allenberg JR ym. High prevale...»4, «Oksala NK, Viljamaa J, Saimanen E ym. Modified ank...»5.
  • Oireeton valtimotauti on todettu 5 %:lla yli 40-vuotiaista yhdysvaltalaisista «Menke A, Muntner P, Wildman RP ym. Relation of bor...»6, 16 %:lla 55–74-vuotiaista skotlantilaisista «Lee AJ, Price JF, Russell MJ ym. Improved predicti...»7 ja 18 %:lla yli 65-vuotiaista saksalaisista «Diehm C, Schuster A, Allenberg JR ym. High prevale...»4.
  • Tuoreessa suomalaisessa terveyskeskusotoksessa, johon valikoitui vain oireisia tai riskipotilaita, esiintyvyys oli 48 % «Oksala NK, Viljamaa J, Saimanen E ym. Modified ank...»5.

Katkokävely

• Katkokävelyä esiintyi noin 4.5 %:lla 50–60-vuotiaista suomalaismiehistä laajan kyselytutkimuksen valikoimattomassa aineistossa «Reunanen A, Takkunen H, Aromaa A. Prevalence of in...»8.
  • Muualla tehdyissä laajoissa epidemiologisissa tutkimuksissa katkokävelyn esiintyvyys on ollut 40-vuotiailla miehillä noin 1 %, mutta yli 65-vuotiailla jopa 8 % «Katkokävelyn vallitsevuus lisääntyy iän myötä»6.
  • Alle 85-vuotiailla miehillä esiintyvyys on suurempi kuin naisilla (suhdeluku vaihtelee eri aineistoissa), mutta yli 85-vuotiailla tilanne on päinvastainen «Katkokävelyn vallitsevuus lisääntyy iän myötä»6.

Kriittinen iskemia

• Kriittisen iskemian ilmaantuvuudeksi on arvioitu 500–1 000 tapausta miljoonaa asukasta kohti vuodessa «Norgren L, Hiatt WR, Dormandy JA ym. Inter-Society...»9.
  • Arvio on epätarkka, koska se perustuu sairaalahoitojen ja amputaatioiden määriin «Catalano M. Epidemiology of critical limb ischaemi...»10 ja on riippuvainen valitusta väestöpohjasta.
  • Vain joka toisella kriittiseen iskemiaan sairastuvalla on esiintynyt sitä ennen katkokävelyä «Norgren L, Hiatt WR, Dormandy JA ym. Inter-Society...»9, «Mätzke S, Lepäntalo M. Claudication does not alway...»11.
  • Kriittinen iskemia edustaa alaraajan tukkivan valtimotaudin jäävuoren huippua «Eriasteisen alaraajojen valtimotaudin vallitsevuus»5.
  • Kriittistä iskemiaa sairastavista joka toisella on diabetes.
    • Joka toinen sääri- tai reisiamputaatio Suomessa tehdään diabeetikolle «Heikkinen M, Saarinen J, Suominen VP ym. Lower lim...»12, «Eskelinen E, Lepäntalo M, Hietala EM ym. Lower lim...»13, ks. myös Käypä hoito -suositus Diabeetikon jalkaongelmat «Diabeetikon jalkaongelmat (online). Käypä hoito -s...»1 (Internet «Diabeetikon jalkaongelmat»4), kohta Diabeetikon jalkaongelmien ja niiden riskitekijöiden epidemiologia (Internet «http://www.kaypahoito.fi/web/kh/suositukset/naytaartikkeli/tunnus/hoi50079#s5»2).
    • Diabeetikoista 15 %:lle tulee jalkahaava jossain elämän vaiheessa, ja 14–24 % niistä johtaa amputaatioon. Valtaosa amputaatioista on estettävissä varhaisella diagnoosilla, oikealla hoidolla ja potilaan omatoimisella ehkäisyllä «Norgren L, Hiatt WR, Dormandy JA ym. Inter-Society...»9, «Armstrong DG, Lavery LA. Diabetic foot ulcers: pre...»14, «Nathan DM, Cleary PA, Backlund JY ym. Intensive di...»15, «Intensive blood-glucose control with sulphonylurea...»16, «Lavery LA, Armstrong DG, Wunderlich RP ym. Diabeti...»17, «Larsson J, Eneroth M, Apelqvist J ym. Sustained re...»18, «Jeffcoate WJ, Chipchase SY, Ince P ym. Assessing t...»19.
    • Haavan kehittymiselle altistavat iskemian lisäksi perifeerinen neuropatia (ks. tarkemmin Käypä hoito -suositus Diabeetikon jalkaongelmat «Diabeetikon jalkaongelmat (online). Käypä hoito -s...»1 (Internet «Diabeetikon jalkaongelmat»4).
  • Sääri- ja reisiamputaatioista yli 85 % tehdään verenkiertoperäisistä syistä.
    • Näitä amputaatioita tehdään Suomessa noin 183/1 000 000/v (vaihteluväli sairaanhoitopiireittäin 78–423) «Vuorisalo S, Venermo M, Ikonen T ym. Mitä tiedetää...»20.
  • Joka neljännen kroonisen säärihaavan taustalla on osatekijänä iskemia, suurimmassa osassa yhdessä laskimovajaatoiminnan kanssa «Treiman GS, Copland S, McNamara RM ym. Factors inf...»21, «Sarkar PK, Ballantyne S. Management of leg ulcers....»22, «Moffatt CJ, Franks PJ. A prerequisite underlining ...»23, «Kulkarni SR, Gohel MS, Whyman MR ym. Significance ...»24. Ks. myös Käypä hoito suositus Krooninen alaraajahaava «Krooninen alaraajahaava (online). Suomalaisen Lääk...»25 (Internet «Krooninen alaraajahaava»5).

Kroonisen alaraajaiskemian luonnollinen kulku ja ennuste

• Kroonisen alaraajaiskemian luonnollinen kulku on vaikeasti ennustettavissa.
• Nilkkapaine ennustaa tukkivan valtimotaudin kulkua paremmin kuin kliiniset oireet «Matala ABI ja varvaspaine ovat riskitekijä alaraajan toiminnallisuuden huononemiselle ja kriittiselle alaraajaiskemialle oireista riippumatta.»C.
  • Mitä matalampi nilkkapaine, sen huonompi on ennuste «McDermott MM, Feinglass J, Slavensky R ym. The ank...»30.
  • Virheellisen korkeat nilkkapaineet voivat myös olla yhteydessä huonontuneeseen ennusteeseen «Inoue Y, Sugano N, Jibiki M ym. Cuffed anastomosis...»31, «Ankle Brachial Index Collaboration, Fowkes FG, Mur...»32.
• Katkokävelypotilaista viiden seuraavan vuoden aikana
  • 75 %:lla oire stabiloituu tai lievittyy
  • 25 %:lla oire pahenee
  • 5 % tarvitsee revaskularisaation
  • 2 %:lla raaja joudutaan amputoimaan «Norgren L, Hiatt WR, Dormandy JA ym. Inter-Society...»9.
• Oireet eivät aina etene vaiheittain vaikeusasteesta seuraavaan, vaan kroonisen alaraajaiskemian ensimmäinen ilmenemismuoto voi olla lepokipu tai alaraajahaava «Tukkivan alaraajojen valtimotaudin luonnollinen kulku»8.
  • Iskemia pahenee kriittiseksi viiden vuoden seurannassa 5–10 %:lla potilaista, joilla esiintyy katkokävelyä tai joille ilmaantuu oireita tänä aikana «Hirsch AT, Haskal ZJ, Hertzer NR ym. ACC/AHA 2005 ...»33.
  • Diabetes on tärkein yksittäinen syy tukkivan valtimotaudin etenemisessä kriittiseksi iskemiaksi (kuva «Kriittisen alaraajaiskemian riskitekijät»2).
• Kriittisen iskemian arvioidaan johtavan hoitamattomana vuoden kuluessa raajan menetykseen 25–50 %:ssa tapauksista «Kriittisen iskemian luonnollinen kulku»9.
• Diabetes, infektio ja kudosvaurio huonontavat ennustetta ja lisäävät amputaatioriskiä «Söderström M, Aho PS, Lepäntalo M ym. The influenc...»34, «Söderström M, Arvela E, Albäck A ym. Healing of is...»35.
  • Diabeetikoilla amputaation riski on 5–10-kertainen verrattuna diabetesta sairastamattomiin valtimotautipotilaisiin «Norgren L, Hiatt WR, Dormandy JA ym. Inter-Society...»9, «Ikonen T, Sund R, Venermo M, Winell K. Less and La...»36.
  • Kuolio lisää amputaatioriskiä enemmän kuin lepokipu tai parantumaton haava «Korhonen M, Halmesmäki K, Venermo M, Lepäntalo M. ...»37.
  • 60 %:lla potilaista, joilla on ollut iskeemisiä diabeettisia haavoja, ei ole esiintynyt sitä ennen katkokävelyä «Boyko EJ, Ahroni JH, Cohen V ym. Prediction of dia...»38.

Potilaan kokonaisennuste

• Katkokävelypotilaan elinajanennuste on kymmenen vuotta lyhyempi kuin oireettoman verrokkiväestön «Bloor K. Natural History of Arteriosclerosis of th...»39, «Criqui MH, Langer RD, Fronek A ym. Mortality over ...»40.
• Ennustetta huonontaa samanaikainen sepelvaltimotauti ja aivovaltimotauti (kuva «Sepelvaltimotaudin ja aivovaltimotaudin esiintyvyys tukkivaa valtimotautia sairastavilla (nilkka-olkavarsipainesuhde, ABI ≤ 0.9)»3), joiden esiintyvyys on riippuvainen tukkivan valtimotaudin vaikeusasteesta.
• Potilaan kokonaisennuste on verrattavissa sepelvaltimotautia sairastavan ennusteeseen.
  • Aivo- ja sepelvaltimokuoleman riski korreloi alaraajaiskemian vaikeusasteeseen ja nilkka-olkavarsipainesuhteeseen (ABI) «Ääreisvaltimotautia sairastavien muut aterotromboottiset ilmentymät ja niiden vaikutus potilaan kokonaisennusteeseen»10.
    • Alaraajojen tukkivaa valtimotautia sairastavista noin puolet (40–60 %) kuolee sepelvaltimotautiin, 10–20 % iskeemiseen aivosairauteen ja 10 % muuhun verisuonitapahtumaan.
    • Vatsa-aortan aneurysmia esiintyy yli 60-vuotiailla kriittistä alaraajaiskemiaa sairastavilla miehillä 2–5-kertaisesti verrattuna sitä sairastamattomiin «Alund M, Mani K, Wanhainen A. Selective screening ...»41, «Wolf YG, Otis SM, Schwend RB ym. Screening for abd...»42, «Jamrozik K, Norman PE, Spencer CA ym. Screening fo...»43. Heistä vain 20–30 %:lla kuolinsyy on muu kuin sydän- ja verisuonisairaus «Ääreisvaltimotautia sairastavien muut aterotromboottiset ilmentymät ja niiden vaikutus potilaan kokonaisennusteeseen»10.
• Kriittinen iskemia on useimmiten merkki vaikeasta yleistyneestä aterotromboottisesta valtimosairaudesta ja huonosta elinajanennusteesta «Ääreisvaltimotautia sairastavien muut aterotromboottiset ilmentymät ja niiden vaikutus potilaan kokonaisennusteeseen»10.
• Kriittistä iskemia sairastavan riski kuolla tai päätyä sääri- tai reisiamputaatioon vuoden kuluessa on 30–70 % «Kriittisen iskemian luonnollinen kulku»9.

Kuva 3.

Painotetut keskiarvot laskettu REACH-, CAPRIE-, Aronowin ja Ahnin tutkimuksista.

Kuva: Maarit Venermo ja Mauri Lepäntalo

Diagnostiikan haasteet

• Alaraajojen tukkiva valtimotauti on alidiagnosoitu.
  • Lääkärit tunnistavat alaraajan tukkivan valtimotaudin paljon huonommin kuin sepelvaltimo- tai aivovaltimotaudin, koska suurella osalla potilaista tauti on oireeton tai oireet ovat epätyypillisiä «Cacoub PP, Abola MT, Baumgartner I ym. Cardiovascu...»44, «Hirsch AT, Criqui MH, Treat-Jacobson D ym. Periphe...»45.
  • Sama koskee vielä korostuneemmin maallikoita: alaraajaiskemia sekoitetaan usein muista syistä johtuviin jalkakipuihin etenkin iäkkäillä, mikä hidastaa hoitoon hakeutumista «Lovell M, Harris K, Forbes T ym. Peripheral arteri...»46, «Hirsch AT, Murphy TP, Lovell MB ym. Gaps in public...»47.

Esitiedot ja oireet

• Diagnostiikka ja taudin vaikeusasteen määritys eivät voi perustua pelkästään esitietoihin «Tukkivan valtimotaudin diagnosointi pelkällä kyselytutkimuksella johtaa huomattavaan alidiagnostiikkaan»4.
  • Vain yhdellä viidestä tukkivaa valtimotautia sairastavasta esiintyy katkokävelyoireita «Diehm C, Schuster A, Allenberg JR ym. High prevale...»4, «Norgren L, Hiatt WR, Dormandy JA ym. Inter-Society...»9.
  • Vaikeakin tauti saattaa olla oireeton «Tukkivan valtimotaudin diagnosointi pelkällä kyselytutkimuksella johtaa huomattavaan alidiagnostiikkaan»4, etenkin jos liikkuminen on vähäistä, kuten usein vanhuksilla.
  • Diabeetikolla iskemian oireet saattavat puuttua, koska neuropatia vähentää kivun aistimista.
  • Muut suorituskykyä rajoittavat tekijät, kuten keuhkoahtaumatauti tai sydämen vajaatoiminta, saattavat tyystin peittää iskemian oireet.

Kliininen tutkimus ja löydökset

• Sydämen rytmi
  • Eteisvärinä lisää emboliariskiä.
• Sykkeiden palpaatio
  • Sykkeiden palpaatio on kliininen perustutkimus tutkittaessa alaraajojen verenkiertoa.
  • Käytännössä molempien jalkaterän sykkeiden eli a. dorsalis pediksen (ADP) ja a. tibialis posteriorin (ATP) sykkeiden kiistaton palpoituminen sulkee pois merkittävän valtimotaudin «Lundin M, Wiksten JP, Peräkylä T ym. Distal pulse ...»54, «Khan NA, Rahim SA, Anand SS ym. Does the clinical ...»55.
  • Syke tulee palpoida nivusista (a. femoralis communis), polvitaipeista (a. poplitea) sekä ennen kaikkea sisäkehräksen takaa (ATP) ja jalkapöydän päältä (ADP).
  • Palpaation tulos riippuu tutkijasta, tutkittavasta ja tutkimusolosuhteista.
  • Yleinen virhe on tutkia liian kylmiä jalkoja.
  • Palpaation epävarma tulos tulee varmistaa dopplertutkimuksen avulla tehdyllä painemittauksella. On vaarallisempaa erehtyä pitämään heikentynyttä verenkiertoa normaalina ja aiheuttaa mahdollinen hoidon viivästyminen kuin tehdä lisätutkimuksia tukkivan valtimotaudin pois sulkemiseksi.
• Vatsa-aortan palpaatio kuuluu tukkivaa valtimotautia sairastavan perustutkimuksiin.
  • Vatsa-aortan aneurysma tulee sulkea pois (tarvittaessa kaikututkimuksella) kroonista alaraajaiskemiaa sairastavilta yli 65-vuotiailta potilailta «Mani K, Alund M, Björck M ym. Screening for abdomi...»56, «Langbein WE, Collins EG, Orebaugh C ym. Increasing...»57.

Nilkka-olkavarsipainesuhde (ABI)

• Nilkasta ja olkavarresta mitattujen systolisten verenpaineiden suhde (ankle-brachial index, ABI) on yksinkertainen, edullinen ja objektiivinen alaraajaiskemian tutkimus- ja seulontamenetelmä «Dopplerlaitteen käyttö perusterveydenhuollossa»14, «Korhonen P, Aarnio P. Valtimotaudin riski voidaan ...»60.
  • Perusterveydenhuollossa tulee olla tätä mittausta varten tarvittava välineistö.
    • Tavallisimmin mittauksessa distaalisena ilmaisimena käytetään dopplerlaitetta «Dopplerlaitteen käyttö perusterveydenhuollossa»14.
    • ABI-arvoa ≤ 0.9 pidetään yleisesti merkkinä alaraajan huonontuneesta valtimokierrosta «ABI-arvoa alle 0.90 pidetään yleisesti merkkinä heikentyneestä valtimokierrosta»15.
    • ABI-mittaus tulisi suorittaa rutiinimaisesti paitsi katkokävelyä ja kriittistä iskemiaa epäiltäessä myös potilaille, joilla esiintyy liikkuessa pohjekipua, kertamittauksena seulontamielessä yli 50-vuotiaille, jotka tupakoivat tai joilla on diabetes, sekä harkitusti yli 70-vuotiaille «Norgren L, Hiatt WR, Dormandy JA ym. Inter-Society...»9.
  • Potilasta ei tulisi lähettää erikoissairaanhoitoon mittaamatta ABI-arvoa.
  • Mittauksen yksinkertaisin suoritus (ks. kesällä 2010 valmistuva verkkokurssi Krooninen alaraajahaava sekä Lääkärin tietokantojen artikkeli Dopplerstetoskoopin käyttö diagnostiikassa «Kunnamo I. Dopplerstetoskoopin käyttö diagnostiika...»61 (Internet «Dopplerstetoskoopin käyttö diagnostiikassa»6) ja sen videomateriaali).
  • Mittauksessa huomioitavaa:
    • Tutkimus tehdään selinmakuulla lämpimässä ympäristössä vähintään viiden minuutin levon jälkeen «Kunnamo I. Dopplerstetoskoopin käyttö diagnostiika...»61.
    • Verenpaine mitataan oikeasta olkavarresta stetoskooppia käyttäen.
    • Etsitään a. dorsalis pedis ja a. tibialis posterior -dopplersignaalit molemmista nilkoista.
    • Asetetaan olkavarsimansetti 5 cm nilkan yläpuolelle.
    • Täytetään mansetti suprasystoliseen paineeseen koko ajan dopplerilla valtimosignaalia kuunnellen (signaalit häviävät).
    • Lasketaan mansettipainetta, kunnes signaali on taas kuultavissa, mikä määrittää systolisen verenpaineen mansetin tasolla kyseisessä valtimossa.
  • Mittaustulosten tulkinta:
    • ABI-arvoa ≤ 0.90 pidetään merkkinä heikentyneestä valtimokierrosta «ABI-arvoa alle 0.90 pidetään yleisesti merkkinä heikentyneestä valtimokierrosta»15.
    • Luotettavan viitealueen yläraja on 1.3. Tätä suuremmat arvot johtuvat usein mediaskleroosista (pseudohypertensio) mutta ovat myös merkki yleistyneestä valtimotaudista «Mediaskeroosi, ABI ja varvaspaine»16, «Suominen V, Rantanen T, Venermo M ym. Prevalence a...»62, «Aboyans V, Ho E, Denenberg JO ym. The association ...»63.
    • Myös diabeetikon ABI-arvoihin 0.9–1.3 tulee suhtautua varauksin.
    • Paksut tai turvonneet raajat tai liian kapea mansetti voivat aiheuttaa virheellisen suuria verenpainearvoja «Thulesius O, Gjöres JE. Use of Doppler shift detec...»64.
    • Vasospasmi ja matala verenpaine saattavat aiheuttaa virheellisen pieniä verenpainearvoja.
    • Suurempaa arvoa käyttäen lasketaan nilkan ja olkavarren systolisten verenpaineiden suhde (ABI), kun halutaan arvioida alaraajan iskemiaa, ja pienempää (modifioitu ABI), kun halutaan arvioida yleistä valtimotautiriskiä.
• Mittatikkutesti saattaa olla luotettava menetelmä etenkin diabeetikkoa tutkittaessa «Mittatikkutesti saattaa olla luotettava ääreisverenkierron vajauksen osoittaja, kun diabetesta sairastavalla potilaalla on mediaskleroosi.»C. Siinä kohotetaan ojennettua alaraajaa vähitellen vaakatasosta ja samalla kuunnellaan koko ajan dopplersignaalia nilkasta. Mittatikun taso, jossa signaali häviää, vastaa mittauspisteen systolista verenpainetta (1 cm vastaa 0.75 mmHg:n painetta).
  • Ks. myös Käypä hoito -suositus Krooninen alaraajahaava «Krooninen alaraajahaava (online). Suomalaisen Lääk...»25 (Internet «Krooninen alaraajahaava»5) sekä kyseisen suosituksen sähköinen tausta-aineisto Varvaspainemittaus ja mittatikkutesti mediaskleroosia epäiltäessä «Varvaspainemittaus ja mittatikkutesti mediaskleroosia epäiltäessä»17.

ABI ja varvaspaineet verisuonilaboratoriossa

• Kriittisen alaraajaiskemian diagnoosi tulee aina varmistaa ABI-mittauksella, varvaspaineen määrityksellä tai transkutaanisen happiosapaineen mittauksella.
• Verisuonilaboratoriossa systoliset nilkka- ja varvaspaineet mitataan tähän tarkoitukseen kehitetyllä pletysmografisella tai laserdopplermenetelmään perustuvalla laitteistolla.
  • Pletysmografiset menetelmät kuvaavat yhden sykeaallon aiheuttamaa painemuutosta mittausmansetissa. Muutos voidaan kuvata syketilavuuskuvaajana, jota voidaan käyttää painemittauksen luotettavuuden arvioinnissa. Korkea paine ja matala syketilavuuskuvaaja viittaavat mediaskleroosiin ja iskemiaan.
  • Laserdopplertutkimus perustuu valon aallonpituuden muutokseen valon osuessa liikkuvaan punasoluun.
  • Vasospasmi voi pienentää etenkin sormien ja varpaiden verenpainetta. Tämä johtuu alhaisen lämpötilan aiheuttamasta pienten suonten supistumistaipumuksesta. Niinpä ainakin talvisaikaan tulee huolehtia siitä, että potilaan jalat on lämmitetty ennen tutkimusta «Dixon RM, Meire HB, Evans DH ym. Peripheral vascul...»65, «Carter SA. The effect of cooling on toe systolic p...»66.
• Mittauksia suorittavan henkilön tulee olla tehtävään koulutettu, ja hänellä tulee olla riittävästi kokemusta paineenmittausten suorittamisesta «Thulesius O, Gjöres JE. Use of Doppler shift detec...»64.
• Varvaspaine antaa luotettavamman kuvan alaraajan verenkierrosta kuin ABI mediaskleroosissa «Mediaskeroosi, ABI ja varvaspaine»16.
• TASC II esittää nilkan systolisen verenpaineen raja-arvoksi lepokipuisilla painetta 30–50 mmHg, kroonisesta kudosvauriosta kärsivillä arvoa 50–70 mmHg ja varpaan systoliseksi verenpaineen kriittiseksi paineeksi arvoa 50 mmHg «Norgren L, Hiatt WR, Dormandy JA ym. Inter-Society...»9.
• Haavan paranemiseen kannalta tarpeellinen nilkka- ja varvaspaine ovat selvästi korkeampia kuin iskeemisen kivun aiheuttavat paineet.
• Potilailla, joilla on parantumaton haava tai kuolio, kriittisen alaraajaiskemian nilkka- ja varvaspaineen raja-arvot ovat suurempia, etenkin diabeetikoilla. Raja-arvoja 70 mmHg ja 55 mmHg on vastaavasti esitetty «Management of peripheral arterial disease (PAD). T...»3, «Norgren L, Hiatt WR, Dormandy JA ym. Inter-Society...»9, «Hirsch AT, Haskal ZJ, Hertzer NR ym. ACC/AHA 2005 ...»33, «Mills JL Sr. Open bypass and endoluminal therapy: ...»67.
• Absoluuttiset varvaspaineet, transkutaaninen happiosapaine ja mittatikkutesti antavat luotettavamman arvion verenkierron tilasta.

Kävelytesti

• Kävelymatolla tehty kävelytesti on käyttökelpoinen ja objektiivinen tutkimus iskemian erotusdiagnostiikassa.
  • Joskus lievän katkokävelyn taustalla on tukkiva valtimotauti, vaikka sykelöydös ja ABI olisivat normaaleja «Collins TC, Suarez-Almazor M, Peterson NJ. An abse...»68, «Stein R, Hriljac I, Halperin JL ym. Limitation of ...»69, «Guo X, Li J, Pang W ym. Sensitivity and specificit...»70, «Niazi K, Khan TH, Easley KA. Diagnostic utility of...»71.
• Testi tehdään vakioituna kävelykokeena kävelymatolla, jonka nopeutta ja nousukulmaa voidaan säätää.
• Koska kivuton ja maksimaalinen kävelymatka ovat huonommin toistettavia suureita kuin rasituksen provosoima ABI:n pienenemä «Kävelymattotestissä mitattavista muuttujista rasituksen jälkeinen ABI:n lasku on diagnostinen ja luotettavimmin toistettavissa alaraajojen valtimotaudin diagnostiikassa.»C, kävelytestissä voidaan käyttää yksinkertaista ohjelmaa:
  • ABI mitataan levossa ennen rasitusta.
  • Potilas kävelee yleensä 10–12 asteen nousukulmassa nopeudella 3.2 km/h kahteen minuuttiin saakka.
  • ABI mitataan heti rasituksen jälkeen ja viiden minuutin kuluttua sen loppumisesta.
  • Hemodynaamisesti merkittävä ahtauma paljastuu rasituksessa aiheuttamalla nilkkapaineen laskun, joka ilmaantuu usein ennen katkokävelykipua.
• ABI:n pieneneminen yli 20 % rasituksen jälkeen on merkki valtimotaudista.
  • Normaali ABI kävelymattorasituksen jälkeen sulkee pois merkittävän valtimotaudin potilaalla, jolla ei ole mediaskleroosia.

Transkutaaninen happiosapaine (Tcp0₂)

• Alaraajan iskemian vaikeusastetta voidaan arvioida myös mittaamalla hapen osapainetta kudoksissa ihon läpi. Lämmitettävä elektrodi aiheuttaa verisuonten laajenemisen ja hapen diffuusion ihon pinnalle, josta hapen osapaine on mitattavissa.
• Transkutaanisen happiosapaineen mittaamista voidaan käyttää kriittisen iskemian diagnosoinnissa silloin, kun nilkkapaineet ovat epäluotettavan korkeat.
• Kriittisen iskemian TcpO₂- raja-arvona pidetään painetta 30 mmHg «Norgren L, Hiatt WR, Dormandy JA ym. Inter-Society...»9.
• Transkutaanisen happiosapaineen avulla voidaan myös ennustaa haavan paranemista «Transkutaanisen happiosapaineen (TcPO2) avulla voitaneen ennustaa haavan paranemista etenkin diabeetikoilla.»B.
  • Haavan paraneminen tapahtuu lisätoimenpiteittä harvoin, jos TcpO₂ on alle 40 mmHg «Norgren L, Hiatt WR, Dormandy JA ym. Inter-Society...»9, «Faglia E, Clerici G, Caminiti M ym. Predictive val...»72.

Kuvantamistutkimukset

• Kuvantamistutkimukset ovat aiheellisia vain, jos suunnitellaan kajoavaa hoitoa erikoissairaanhoidossa.
  • Käytettävä menetelmä valitaan potilaskohtaisesti edut, haitat ja paikalliset voimavarat huomioon ottaen.
  • Tavoitteena on kuvantaa koko alaraajavaltimopuusto munuaistasolta jalkateriin asti.
• Vaihtoehtoina ovat dupleksikaikukuvaus, magneettiangiografia, TT-angiografia ja digitaalinen subtraktioangiografia (DSA).
  • Noninvasiivinen kuvantamistutkimus on yleensä ensisijainen, jos ei suunnitella samanaikaista endovaskulaarista hoitoa.
  • Jos suunnitellaan jo kliinisen tutkimuksen perusteella endovaskulaarista hoitoa, kuvantamiseen käytetään DSA:ta, jolloin hoito voidaan toteuttaa varjoainekuvauksen yhteydessä.
• Dupleksikaikukuvaus, varjoainetehosteinen magneettiangiografia ja TT-angiografia ovat diagnostiselta osuvuudeltaan samanveroiset (sekä sensitiivisyys että spesifisyys yli 80 % DSA:ta referenssimenetelmänä käytettäessä) yli 50 %:n ahtaumissa ja valtimotukoksissa «Dupleksikaikututkimuksen, varjoainetehosteisen magneettiangiografian ja CT-angiografian diagnostinen varmuus on verrattavissa DSA:han (sensitiivisyys ja spesifisyys ≥ 80 %) yli 50 % ahtaumissa ja valtimotukoksissa polven yläpuolella.»B.

Dupleksikaikukuvaus

• Dupleksikaikukuvaus voi korvata hoitotoimenpidettä edeltävän angiografian osalla potilaista «Koelemay MJ, den Hartog D, Prins MH ym. Diagnosis ...»73.
• Erityisiä käyttöaiheita ovat
  • munuaisten vajaatoiminta (varjoainetehosteisten menetelmien ollessa vasta-aiheisia)
  • ennen leikkausta hoidettavan segmentin paikannus, kun kliinisen tutkimuksen perusteella epäillään ahtaumaa nivusen alapuolella
  • verisuonisiirteen seuranta leikkauksen jälkeen.
• Dupleksikaikukuvaus voidaan tehdä kaikille eikä vasta-aiheita ole.
• Käyttöä rajoittavat:
  • tulkinnan vaikeus polven alapuolisissa muutoksissa
  • kaikututkimusdiagnostiikkaan koulutetun henkilökunnan puute
  • tutkimuksen vaatima aika
  • tutkimuksen luotettavuuden riippuvuus tekijästä
    • riittävä kokemus menetelmän käytöstä välttämätön
  • tutkimuksesta ei jää hoidon suunnittelua varten helposti tulkittavaa dokumenttia, kuten muilla menetelmillä kuvannettaessa.

Magneettiangiografia

• Varjoainetehosteinen magneettitutkimus on usein ensitutkimus alaraajojen valtimopuuston kuvantamiseksi.
  • Varjoaine annetaan laskimoon.
• Tulkinta vaikeutuu polven alapuolisia valtimoita tutkittaessa «Hentsch A, Aschauer MA, Balzer JO ym. Gadobutrol-e...»74, «Baum RA, Rutter CM, Sunshine JH ym. Multicenter tr...»75.
• Magneettiangiografian vasta-aiheita ovat sydämentahdistimet. Kookkaat metalli-implantit, kuten lonkka- ja polviproteesit sekä terässtentit, saattavat huonontaa diagnostista käyttökelpoisuutta «Hirsch AT, Haskal ZJ, Hertzer NR ym. ACC/AHA Guide...»76, «Wikström J, Holmberg A, Johansson L ym. Gadolinium...»77.
• Munuaisten vaikeaa vajaatoimintaa sairastavilla gadoliniumtehostusta tulee käyttää harkiten «Rydahl C, Thomsen HS, Marckmann P. High prevalence...»78, «Wertman R, Altun E, Martin DR ym. Risk of nephroge...»79.

TT-angiografia

• Varjoainetehosteinen TT-angiografia 16–64-leikelaitteilla mahdollistaa magneettiangiografian tasoisen alaraaja-angiografian, elleivät suonet ole huomattavan kalkkiutuneet.
  • Varjoaine annetaan laskimoon.
• TT ei ole yhtä herkkä esimerkiksi terässtenttien artefakteille kuin magneettiangiografia.
• Uusien monileikelaitteiden etuja ovat nopeus ja kuvan laatu. Myös suonten kalkkiutumien aiheuttamat tulkintavaikeudet vähenevät.
• Polven alapuolisissa muutoksissa TT-angiografia vastaa tarkkuudeltaan ja herkkyydeltään dupleksikuvausta ja magneettiangiografiaa «Adriaensen ME, Kock MC, Stijnen T ym. Peripheral a...»80, «Catalano C, Fraioli F, Laghi A ym. Infrarenal aort...»81, «Romano M, Mainenti PP, Imbriaco M ym. Multidetecto...»82.
  • Haittapuolina on säderasitus ja jodipitoisten varjoaineiden munuaistoksisuus.

Digitaalinen subtraktioangiografia (DSA)

• DSA on alaraajavaltimoiden kuvantamisen kultainen standardi «Norgren L, Hiatt WR, Dormandy JA ym. Inter-Society...»9, «Koelemay MJ, Legemate DA, Reekers JA ym. Interobse...»83.
  • Tutkimus tehdään tavallisimmin nivusvaltimopunktiosta jodivarjoainetta käyttäen.
  • Erityisenä käyttöaiheena ovat polven alapuoliset muutokset, joiden kuvantaminen riittävän tarkasti saattaa olla vaikeaa muilla menetelmillä.
  • Erityisesti lonkkavaltimo- ja nivustasolla luotettavaan ahtaumadiagnostiikkaan tarvitaan useita projektioita. Polven alapuolisten muutosten diagnosoimiseksi ja varjoainemäärän vähentämiseksi voidaan käyttää valikoivia varjoaineruiskutuksia «Hirsch AT, Haskal ZJ, Hertzer NR ym. ACC/AHA Guide...»76, «Wikström J, Holmberg A, Johansson L ym. Gadolinium...»77.
  • DSA:n haittapuolina ovat varjoaineen munuaistoksisuus ja suonensisäisen katetrisaation aiheuttamat vuoto- ja tukoskomplikaatiot, joiden esiintyvyys on 1–3 % «Hessel SJ, Adams DF, Abrams HL. Complications of a...»84, «Waugh JR, Sacharias N. Arteriographic complication...»85.
• Painegradienttimittausta pidetään hyödyllisenä erityisesti arvioitaessa pitkien tai useamman peräkkäisen ahtauman hemodynaamista merkitystä sekä stenttauksen tarvetta pallolaajennuksen jälkeen «Invasiivinen painegradianttimittaus lonkkavaltimoissa»18.
  • Vakioitua mittaustapaa ja yhtenäisiä kriteereitä hemodynaamisen merkittävyyden raja-arvolle ei ole, mutta vasodilataatioprovokaation yhteydessä mitatut hemodynaamisesti merkitsevän painegradientin arvot vaihtelevat kirjallisuudessa välillä 10–20 mmHg «Wikström J, Holmberg A, Johansson L ym. Gadolinium...»77, «Tetteroo E, Haaring C, van Engelen AD ym. Therapeu...»86, «Tetteroo E, van Engelen AD, Spithoven JH ym. Stent...»87.
  • Painegradientti pitäisi määrittää samanaikaisesti ahtauman ylä- ja alapuolelle vietyjen katetrien avulla. Sekä keski- «Tetteroo E, Haaring C, van Engelen AD ym. Therapeu...»86 että huippusystolisesta paineesta «Kinney TB, Rose SC. Intraarterial pressure measure...»88 mitattua gradienttia käytetään.
  • Yleensä gradientti mitataan yksinkertaisuuden vuoksi ns. vetokäyränä diagnostisella katetrilla, mutta tämä saattaa antaa todellista suuremman painegradientin «Garcia LA, Carrozza JP Jr. Physiologic evaluation ...»89.
  • Yleisimmin painemittaus tehdään papaveriinilla tai glyseryylinitraatilla indusoidun maksimaalisen vasodilataation jälkeen, mutta käytetyt lääkeannokset vaihtelevat.
• Selektiivistä angiografiaa voidaan käyttää myös verisuonikirurgisen toimenpiteen yhteydessä esimerkiksi selventämään vastaanottavien suonten tilaa ja toimenpiteen tulosta.
• Antibioottiprofylaksia ei yleensä tarvita, koska infektiokomplikaatiot ovat harvinaisia.

Munuaisten vajaatoiminnan huomioon ottaminen varjoainekuvausta suunniteltaessa

• Seerumin kreatiniinipitoisuus tulee tarkistaa kaikilta potilailta ennen varjoaineen antoa.
  • Seerumin kreatiniinia parempi munuaisten toiminnan kuvaaja on glomerulusten suodatusnopeus GFR (linkki GFR-laskuriin «http://www.terveysportti.fi/dtk/ltk/avaa?p_artikkeli=pgr00026&p_haku=GFR%20%20laskuri»3 (vaatii tietokannan käyttöoikeuden)).
• Varjoainetta käytettäessä tulee ennakkoon huolehtia potilaan asianmukaisesta laskimonsisäisestä nesteytyksestä.
• Dupleksikartoituksen avulla voidaan suunnitella ongelma-alueelle suunnattu varjoainekuvaus, jolloin tarvittavan varjoaineen määrä pienenee.
• Munuaisille vaarattomia tutkimusmenetelmiä ovat dupleksikaikukuvaus, hiilidioksidiangiografia ja magneettiangiografia ilman gadoliniumvarjoainetta.
  • Yksiselitteistä käyttösuositusta ei ole annettavissa.
• Metformiinilääkitystä käyttävien potilaiden varjoainekuvaus
  • Laktaattiasidoosivaaran johdosta jodipitoisen varjoaineen antamiseen metformiinilääkitystä käyttäville liittyy erityistoimia «Thomsen HS. European Society of Urogenital Radiolo...»90.
  • Seerumin kreatiniinipitoisuus tulee tarkistaa kaikilta potilailta ennen varjoaineen antoa (ks. edellä).
    • GFR on kreatiniinia parempi munuaisten toiminnan kuvaaja, mutta sen käytöstä laktaattiasidoosiin vaaran arvioimisessa ei ole tutkimustuloksia.
  • Varjoaineen tulisi olla pieniosmolaalista.
  • Elektiiviset tutkimukset:
    • Jos seerumin kreatiniinipitoisuus on normaali, varjoaine voidaan antaa heti ilman metformiinilääkityksen tauottamista.
    • Tutkimuksen jälkeen metformiinilääkitys voidaan aloittaa uudelleen 48 tunnin tauon jälkeen, mikäli seerumin kreatiniinipitoisuus on normaali.
    • Jos kreatiiniiniarvo on suurentunut, lääkitys tulee keskeyttää 48 tuntia ennen suunniteltua tutkimusta. Metformiinilääkitys voidaan aloittaa uudelleen 48 tuntia tutkimuksen jälkeen, ellei kreatiniiniarvo ole entisestään suurentunut.
  • Päivystystutkimukset:
    • Jos seerumin kreatiniinipitoisuus on normaali, tutkimus voidaan tehdä heti ilman metformiinitaukoa.
    • Jos kreatiniiniarvo on normaalia suurempi tai sitä ei tiedetä, tutkimuksen ajankohta harkitaan kliinisen tilanteen perusteella. Vaihtoehtoiset kuvantamistutkimukset tulee myös selvittää.
    • Jos metformiinia ei ole mahdollista tauottaa ennen tutkimusta, lääke tulee jättää pois tutkimuksen jälkeen ja potilasta tulee nesteyttää (100 ml/h).
    • Potilan munuaisten toiminta (seerumin kreatiniinipitoisuus) tulee tarkistaa, samoin laktaattipitoisuus ja veren pH.
    • Potilaan kliinistä tilaa tulee seurata laktaattiasidoosin oireiden havaitsemiseksi (uneliaisuus, oksentelu, pahoinvointi, epigastrinen kipu, ripuli tai jano).
    • Laktaattiasidoosin kriteerit ovat veren pH alle 7.25 ja laktaattipitoisuus yli 5 mmol/l.
  • Ks. myös Käypä hoito -suositus Diabetes (Internet «Tyypin 2 diabetes»7), kohta Erityistilanteita «http://www.kaypahoito.fi/web/kh/suositukset/naytaartikkeli/tunnus/hoi50056#s28»4: Metformiini ja varjoainetutkimukset «http://www.kaypahoito.fi/web/kh/suositukset/naytaartikkeli/tunnus/hoi50056#s28_10»5.

Hoidon haasteet

• Tukkivaa valtimotautia sairastavilla riskitekijöiden hoito ja jatkohoitoon ohjaus ontuvat, ellei potilaalla ole selviä sepelvaltimo- tai aivovaltimotaudin oireita «McDermott MM, Feinglass J, Slavensky R ym. The ank...»30, «Cacoub PP, Abola MT, Baumgartner I ym. Cardiovascu...»44, «Hirsch AT, Criqui MH, Treat-Jacobson D ym. Periphe...»45, «McDermott MM, Hahn EA, Greenland P ym. Atheroscler...»91, «Hoeks SE, Scholte op Reimer WJ, van Gestel YR ym. ...»92.

Kardiovaskulaaristen riskitekijöiden hoito

• Alaraajojen tukkiva valtimotauti on merkki yleistyneestä ateroskleroosista ja sydän- ja verisuonitapahtumien suurentuneesta riskistä, joten riskitekijöiden tehostettu hallinta on aiheellinen potilaan oireista riippumatta «Norgren L, Hiatt WR, Dormandy JA ym. Inter-Society...»9, «Hirsch AT, Haskal ZJ, Hertzer NR ym. ACC/AHA Guide...»76, «Ääreisvaltimotautia sairastavien muut aterotromboottiset ilmentymät ja niiden vaikutus potilaan kokonaisennusteeseen»10, «Mediaskeroosi, ABI ja varvaspaine»16, taulukko «Kardiovaskulaaristen riskitekijöiden hoidon tavoitteet kroonisessa alaraajaiskemiassa. Statiinihoito ja asetyylisalisyylihappo ovat yleensä indisoituja kaikille tukkivaa valtimotautia sairastaville, ellei selkeitä vasta-aiheita niiden käytölle ole. ...»2.
  • Diabeetikoilla makrovaskulaaristen komplikaatioiden ehkäisy on erityisen tärkeää.
    • Tukkivaa valtimotautia sairastavan diabeetikon kokonaisvaltaisella vaaratekijöiden hoidolla voidaan vaikuttaa edullisesti sekä kokonaiskuolleisuuteen «Valtimotautikuoleman vaaran vähentäminen ääreisvaltimotautia sairastavilla diabeetikoilla»19 että ääreisvaltimotapahtumiin «Konservatiivisen hoidon mahdollisuuksia ääreisvaltimotaudin kehittymisen ja etenemisen estossa diabeetikoilla»20, «Heikkinen M, Salmenperä M, Lepäntalo A ym. Diabete...»93.
    • Diabeetikoilla glukoositasapainon hoidossa tulee pyrkiä HbA_1c -arvoon alle 7.0 % «Nathan DM, Buse JB, Davidson MB ym. Medical manage...»94, «Nathan DM, Buse JB, Davidson MB ym. Medical manage...»95, ks. Käypä hoito -suositus Diabetes «Diabetes (online). Käypä hoito -suositus. Suomalai...»96 (Internet «Tyypin 2 diabetes»7).
• Tupakoivia potilaita tulee ohjata tehokkaasti tupakoinnin lopettamiseen (ks. Käypä hoito suositus Tupakointi, nikotiiniriippuvuus ja vieroitushoidot «Tupakointi, nikotiiniriippuvuus ja vieroitushoidot...»97, Internet «Tupakka- ja nikotiiniriippuvuuden ehkäisy ja hoito»8), «Tupakointi ja krooninen alaraajaiskemia»21.
• Verenpainetauti ja dyslipidemiat ovat keskeisiä verisuonitautien riskitekijöitä.
  • Ne tulee hoitaa, vaikka näyttöä hoidon vaikuttavuudesta katkokävelyoireeseen ei ole «Lipidilääkitys ja alaraajaiskemia»22.
  • Statiinihoito on aiheellinen kaikille tukkivaa valtimotautia sairastaville, ellei ole vasta-aiheita tai muuta syytä olla aloittamatta lääkitys (ks. Käypä hoito -suositus Dyslipidemiat «Dyslipidemiat (online). Käypä hoito -suositus. Suo...»98, Internet «Dyslipidemiat»9), «Lipidilääkitys ja alaraajaiskemia»22.
  • Kohonneen verenpaineen hoidossa tavoitteena on alle 140/85 mmHg (ks. Käypä hoito -suositus Kohonnut verenpaine «Kohonnut verenpaine (online). Käypä hoito -suositu...»99, Internet «Kohonnut verenpaine»10).
    • Diabeetikoilla ja munuaisten kroonista vajaatoimintaa sairastavilla verenpaineen tulisi olla alle 130/80 mmHg (ks. Käypä hoito -suositus Diabetes «Diabetes (online). Käypä hoito -suositus. Suomalai...»96, Internet «Tyypin 2 diabetes»7).
    • Alaraajojen valtimotauti ei vaikuta lääkityksen valintaan.
    • ACE:n estäjien tehosta tukkivaa valtimotautia sairastavien kokonaisennusteen parantamisessa on selvä näyttö «Yusuf S, Sleight P, Pogue J ym. Effects of an angi...»100, minkä perusteella ACE:n estäjiä ja ATR:n salpaajia suositellaan ensisijaisiksi lääkkeiksi «Norgren L, Hiatt WR, Dormandy JA ym. Inter-Society...»9.
    • Beetasalpaajia ei suositella ensisijaislääkkeeksi, ellei sepelvaltimotauti sitä vaadi. Ne eivät kuitenkaan ole vasta-aiheisia ääreisvaltimotautia sairastavilla (ks. Käypä hoito suositus Kohonnut verenpaine «Kohonnut verenpaine (online). Käypä hoito -suositu...»99, Internet «Kohonnut verenpaine»10) «Lip GY, Makin AJ. Treatment of hypertension in per...»101.
• Antitromboottinen hoito on aiheellinen:
  • Asetyylisalisyylihappo (ASA) on ensisijainen alaraajojen tukkivaa valtimotautia, sepelvaltimotautia tai diabetesta sairastavilla, ellei vasta-aiheita ole «Asetyylisalisyylihappo estää noin neljäsosan kardiovaskulaarisista tapahtumista alaraajojen tukkivaa valtimotautia sairastavilla.»A, «Antithrombotic Trialists' (ATT) Collaboration, Bai...»102.
  • Klopidogreeli vähentää sydän- ja verisuonitapahtumien määrää tukkivaa valtimotautia sairastavilla «A randomised, blinded, trial of clopidogrel versus...»103.
    • Se on ensisijainen antitromboottinen lääke, jos potilaalla on ASA-allergia.
    • Sitä käytetään yhdistettynä ASAan, jos potilaalle ilmaantuu tukoskomplikaatioita ASA-lääkityksen aikana eikä tukokselle ole mekaanista selkeää syytä ja muut riskitekijät (glukoositasapaino, tupakointi, dyslipidemia, verenpaine) ovat hallinnassa «Sobel M, Verhaeghe R, American College of Chest Ph...»104.
    • Sitä käytetään yhdistelmänä ASAn kanssa myös akuutin sepelvaltimokohtauksen tai stentin asennuksen jälkeen «Sobel M, Verhaeghe R, American College of Chest Ph...»104.
    • Verenvuotoriski on arvioitava yksilöllisesti ASA-klopidogreelilyhdistelmää käytettäessä. Yhdistelmää ei suositella aivoinfarktipotilaiden käyttöön lisääntyneen aivoverenvuotoriskin vuoksi «Sobel M, Verhaeghe R, American College of Chest Ph...»104. Ks. myös Käypä hoito -suositus Aivoinfarkti «Aivoinfarkti (online). Käypä hoito -suositus. Suom...»105 (Internet «Aivoinfarkti ja TIA»11).
    • Potilaan antitromboottisen lääkehoidon hyödyt ja haitat on arvioitava vuosittain.
• Antikoagulaatiota ei suositella, ellei varfariinille ole muita käyttöaiheita «Sobel M, Verhaeghe R, American College of Chest Ph...»104, «Antikoagulanttihoidon (varfariini, hepariini) vaikutus katkokävelyyn»23.
• Pentoksifylliinin hyödyistä ei ole näyttöä «Lääkehoitojen vaikutus katkokävelyn oireisiin»24.

Alaraajaoireiden konservatiivinen hoito

Kajoavan hoidon aiheet

Valtimokiertoa parantava kajoava hoito

Hoitovaihtoehdot

• Kajoava hoito on joko kirurgista tai suonensisäistä. Samassa toimenpiteessä voidaan käyttää molempia hoitomuotoja (ns. hybriditoimenpide).
• Suonensisäinen ja kirurginen hoito ovat useimmiten toisiaan täydentäviä, harvoin vaihtoehtoisia «Adam DJ, Beard JD, Cleveland T ym. Bypass versus a...»113.
• Tuloksia verrattaessa tulee arvioida hoitostrategioita, sillä uusintatoimenpiteet saavutetun tuloksen ylläpitämiseksi ovat tyypillisiä näillä potilailla.
  • Kaikissa revaskularisaatioissa hoidettavaa valtimoa syöttävässä valtimossa tulee olla riittävä virtaus. Tarvittaessa tulevaa virtausta voidaan parantaa suonensisäisellä toimenpiteellä, joka voidaan tehdä ennen leikkausta tai sen aikana «Demasi RJ, Snyder SO, Wheeler JR ym. Intraoperativ...»114, «Silva MB Jr, Hobson RW 2nd, Jamil Z ym. A program ...»115, «Liu C, Guan H, Li Y ym. Combined intraoperative il...»116, «Sinci V, Kalaycioglu S, Halit V ym. Long-term effe...»117.
  • Kriittisessä iskemiassa lienee hyötyä siitä, että jalkaterään saadaan yhtenäinen valtimolinja «Kriittisessä iskemiassa lienee hyödyllistä aikaansaada yhtenäinen valtimolinja jalkaterään.»C.
  • Jos molemmista hoitomuodoista on odotettavissa yhtä hyvä tulos, valitaan vähemmän invasiivinen eli suonensisäinen.
  • Kriittisen iskemian hoitostrategioita verrattaessa tärkein lopputulosmuuttuja on potilaan säilyminen elossa amputaatiotta (ilman reisi- tai sääriamputaatiota).
• Pallolaajennusta tulee harkita ensimmäiseksi hoitovaihtoehdoksi, kun kysymyksessä on lyhyt valtimomuutos, potilaan elinajanennuste ei ole kovin pitkä ja leikkausriski on suuri «Adam DJ, Beard JD, Cleveland T ym. Bypass versus a...»113.
• Leikkausta tulee harkita ensimmäisenä hoitovaihtoehtona pitkissä, diffuuseissa valtimomuutoksissa, kun polvitaivevaltimon ulosvirtausvaltimot ovat tukossa ja leikkausriski on kohtuullinen.
• Nivusen alapuolisten rekonstruktioiden tärkein aihe on kriittinen alaraajaiskemia, mutta valikoiduilla potilailla, joilla on hankala katkokävelyoire ja vähäinen riskiprofiili, myös nivusen alapuoliset rekonstruktiot ovat aiheellisia (kuva «Keskimääräinen sekundaarinen viiden vuoden auki pysyvyys (%) nivusen alapuolisen tukkivan valtimotaudin revaskularisaation jälkeen eri tekniikoilla»4).
• Katkokävelypotilaalle revaskularisaatiotoimenpiteitä ei tulisi tehdä säären valtimoihin, koska haitat saattavat ylittää hyödyn.
• Revaskularisaation pysyminen avoinna riippuu hoidettavan valtimomuutoksen tasosta, muutoksen laajuudesta ja taudin vaikeusasteesta.
  • Aortoiliakaalialueella ahtaumat, joiden yhteispituus on alle 10 cm, ja toispuolinen lyhyt tukos lonkkavaltimotasolla hoidetaan yleensä suonensisäisesti. Molemminpuolisissa tukoksissa ja laaja-alaisissa aortan alaosan ja lonkkavaltimoiden valtimomuutoksissa suositellaan kirurgista hoitoa «Management of peripheral arterial disease (PAD). T...»3, «Norgren L, Hiatt WR, Dormandy JA ym. Inter-Society...»9 (kuva «Keskimääräinen viiden vuoden auki pysyvyys (%) aortoiliakaalisen tukkivan valtimotaudin revaskularisaation jälkeen eri tekniikoilla»5).
  • Femoropopliteaalitasolla alle 10 cm:n pituiset ahtaumat ja alle 5 cm:n pituiset tukokset hoidetaan ensi sijassa suonensisäisesti (TASC-luokka A–B, taulukko «Reisi- ja polvitaivevaltimoiden TASC-luokitus ....»4).
    • Jos arteria femoralis superficialiksessa on pitkä tukos (TASC-luokka C–D, taulukko «Aortan ja lonkkavaltimoiden TASC-luokitus ....»5), kirurgisella ohitusleikkauksella saavutetaan todennäköisesti pitkäaikaisempi hyöty kuin suonensisäisellä toimenpiteellä «Jos koko arteria femoralis superficialiksessa on pitkä tukos (TASC 2 C–D), kirurgisella ohitusleikkauksella saatetaan saavuttaa pitkäaikaisempi hyöty kuin endovaskulaarisella toimenpiteellä.»C.
    • Jos muutoksia on arteria femoralis communiksen tasolla, kirurginen hoito on ensisijainen.
  • TASC-suositusten arvo on rajallinen, koska suositus yhdistelee tukoksia ja ahtaumia ja suonten morfologiaa epäloogisesti. Luokituksen toistettavuus saattaa olla huono «Kukkonen T, Korhonen M, Halmesmäki K ym. Poor inte...»118.
  • Suonensisäisen hoidon ja ohitusleikkauksen keskinäisestä paremmuudesta säären valtimoiden tukoksissa ei ole näyttöä.
    • Yksittäiset lyhyet ahtaumat tai tukokset säären valtimoissa hoidetaan yleensä pallolaajennuksella, jos syöttävät valtimot ovat avoimet tai niihin on saatavissa hyvä virtaus suonensisäisellä toimenpiteellä.
    • Jos polven alapuolisissa valtimorungoissa on yli 5 cm:n tukoksia, ohitusleikkauksella saavutettaneen pitkäaikaisempi hyöty kuin suonensisäisellä toimenpiteellä.
    • Diabeetikon polven yläpuoliset valtimot ovat usein avonaiset ja muutokset painottuvat säären valtimorunkoihin «Diehm N, Shang A, Silvestro A ym. Association of c...»119. Jos jalkaterästä löytyy kuitenkin avoin a. tibialis posterior tai a. dorsalis pedis, kriittisessä iskemiassa ohitus polvitaivevaltimosta jalkaterään on aiheellinen, jos se on mahdollista «Diehm N, Shang A, Silvestro A ym. Association of c...»119.
• Suonensisäisen hoidon ja ohituskirurgian paremmuudesta molempiin hoitomuotoihin soveltuvilla kriittisesti iskeemisillä potilailla on niukasti tutkimusnäyttöä.
  • Ainoassa kontrolloidussa satunnaistetussa tutkimuksessa (BASIL) ei tullut vuoden seurannassa esiin eroa hoitomuotojen välillä «Suonensisäisen hoidon ja avoimen ohituskirurgian tuloksissa ei liene eroa alaraajojen kriittistä iskemiaa hoidettaessa, mutta tutkimusnäyttö on niukkaa.»C, mutta pitkäaikaisseurannassa elossa säilyminen amputaatiotta saattaa olla parempaa ohitusleikkauksella hoidetuilla «Bradbury AW. Bypass versus angioplasty in severe i...»120.
    • BASIL-tutkimuksessa «Adam DJ, Beard JD, Cleveland T ym. Bypass versus a...»113 vain 29 % niistä potilaista, joilla päädyttiin revaskularisaatiotoimenpiteeseen nivusen alapuolisen tukkivan valtimotaudin johdosta, oli sopivia satunnaistamiseen eli kumpaan tahansa hoitolinjaan.
    • Samanlainen huono yleistettävyys on todettu myös muissa suonensisäistä hoitoa ja kirurgista revaskularisaatiota vertailevissa tutkimuksissa «Lepäntalo M, Laurila K, Roth WD ym. PTFE bypass or...»121.

Taulukko 4. Reisi- ja polvitaivevaltimoiden TASC-luokitus «Norgren L, Hiatt WR, Dormandy JA ym. Inter-Society...»9.

Luokka	Kriteerit
A	Yksittäinen ahtauma, jonka pituus enintään 10 cm Yksittäinen tukos, jonka pituus enintään 5 cm
B	Useita ahtaumia tai tukoksia, yksittäisen muutoksen pituus enintään 5 cm Polvinivelen yläpuolella yksittäinen ahtauma tai tukos, jonka pituus enintään 15 cm Yksi tai useampia ahtaumia ja säären suonten tukos Huomattavasti kalkkiutunut tukos, jonka pituus enintään 5 cm Arteria poplitean yksittäinen tukos
C	Useita ahtaumia tai tukoksia, joiden yhteispituus yli 15 cm Uusiutunut tukos tai ahtauma, joka vaati hoitoa kahden endovaskulaarisen toimenpiteen jälkeen
D	Arteria femoralis communiksen tai a. femoralis superficialiksen krooninen tukos, jonka pituus yli 20 cm Arteria poplitean ja proksimaalisten säärivaltimoiden krooninen tukos

Taulukko 5. Aortan ja lonkkavaltimoiden TASC-luokitus «Norgren L, Hiatt WR, Dormandy JA ym. Inter-Society...»9.

Luokka	Kriteerit
A	Tois- tai molemminpuolinen arteria iliaca communiksen ahtauma Tois- tai molemminpuolinen a. iliaca externan lyhyt (≤ 3 cm) ahtauma
B	Munuaisvaltimoiden alapuolisen aortan lyhyt (≤ 3cm) ahtauma Toispuolinen a. iliaca communiksen tukos Yksittäinen tai useista leesioista muodostuva a. iliaca externan 3–10 cm:n pituinen ahtauma, joka ei ulotu a. femoralis communikseen Toispuolinen a. iliaca externan tukos, joka ei ole a. iliaca internan lähtökohdassa tai a. femoralis communiksessa
C	Molemminpuolinen a. femoralis communiksen tukos Molemminpuolinen a. iliaca externan 3–10 cm:n pituinen ahtauma, joka ei ulotu a. femoralis communikseen Toispuolinen a. iliaca externan ahtauma, joka ulottuu a. femoralis communikseen Toispuolinen a. iliaca externan tukos, joka on myös a. iliaca internan lähtökohdassa tai a. femoralis communiksessa Huomattavasti kalkkiutunut toispuolinen a. iliaca externan tukos, joka voi ulottua a. iliaca internan suulle ja a. femoralis communikseen
D	Munuaisvaltimoiden alapuolisen aortan tukos Laaja-alaiset hoitoa vaativat muutokset aortassa ja molemmissa lonkkavaltimoissa Toispuoliset laaja-alaiset multippelit ahtaumat a. iliaca communiksessa, a. iliaca externassa ja a. femoralis communiksessa Toispuolinen a. iliaca communiksen ja a. iliaca externan tukos Molemminpuolinen a. iliaca externan tukos Lonkkavaltimoiden ahtaumat silloin, kun potilaalla on leikkausta vaativa vatsa-aortan aneurysma tai muu leikkausta vaativa aortan- tai lonkkavaltimoiden muutos

Kuva 4.

* = ulosvirtaussuoni usealla tasolla

** = vain kahden vuoden auki pysyvyys. PTA = perkutaaninen transluminaalinen angioplastia

© Maarit Venermo

Kuva 5.

* = Y-proteesin lahkeen pysyminen avoinna.

© Maarit Venermo

Preoperatiivinen valmistelu ja perioperatiivinen valvonta

• Kajoavaan – erityisesti kirurgiseen – hoitoon liittyy komplikaatioita ja kuolleisuutta, joten siitä mahdollisesta saatavaa hyötyä tulee aina verrata riskeihin.
• Riskien huolellinen preoperatiivinen kartoitus ja perioperatiivinen valvonta on aiheellista (ks. Käypä hoito -suositus Leikkausta edeltävä arviointi «Leikkausta edeltävä arviointi (online). Käypä hoit...»135, Internet «Leikkausta edeltävä arviointi»14).
• Kriittisen alaraajaiskemian vuoksi leikattava potilas on aina suuren riskin potilas.
  • Keskeisiä ongelmia ovat aterotromboosin ilmentymät muissa elinryhmissä, ennen kaikkea sepelvaltimoissa sekä aivojen ja munuaisten verenkierrossa.
  • Profylaktinen kohtuullinen beetasalpaus saattaa pienentää sydäninfarktin ja sydänkuoleman riskiä «Poldermans D, Boersma E, Bax JJ ym. The effect of ...»136. Suureen beetasalpaaja-annokseen saattaa liittyä lisääntynyt aivohalvausriski «POISE Study Group, Devereaux PJ, Yang H ym. Effect...»137.
  • Diabeetikoilla veren glukoositasapainon optimointi ennen toimenpidettä ja sen jälkeen vähentää merkitsevästi leikkauksenjälkeisiä infektioita ja tukosalttiutta (ks. Käypä hoito -suositukset Leikkausta edeltävä arviointi «Leikkausta edeltävä arviointi (online). Käypä hoit...»135, Internet «Leikkausta edeltävä arviointi»14 ja Diabetes «Diabetes (online). Käypä hoito -suositus. Suomalai...»96, Internet «Tyypin 2 diabetes»7).
• Sairaalahoidon aikainen hyperglykemia on merkittävä sairaalakuolleisuuden riskitekijä «Sairaalapotilaan hyperglykemia liittyy huonoon ennusteeseen.»A.
  • Hyperglykemian (veren glukoosipitoisuus yli 10 mmol/l) korjaaminen tasolle 8–10 mmol/l saattaa vähentää sairaalapotilaiden kuolleisuutta «Hyperglykemian hoito saattaa vähentää kuolleisuutta ainakin kirurgisilla tehohoitopotilailla.»B.
  • Hyvin tiukkaan tasapainoon (plasman glukoosipitoisuus 4.6–6 mmol/l) pyrkiminen on kuitenkin epäedullista «Sairaalapotilaan hyperglykemian korjaus insuliinilla normoglykemiaan saattaa lisätä kuolleisuutta.»B.
  • Glukoositasapaino pyritään optimoimaan jo ennen elektiivistä toimenpidettä (ks. taulukko «Kardiovaskulaaristen riskitekijöiden hoidon tavoitteet kroonisessa alaraajaiskemiassa. Statiinihoito ja asetyylisalisyylihappo ovat yleensä indisoituja kaikille tukkivaa valtimotautia sairastaville, ellei selkeitä vasta-aiheita niiden käytölle ole. ...»2 ja Käypä hoito -suositus Leikkausta edeltävä arviointi «Leikkausta edeltävä arviointi (online). Käypä hoit...»135, Internet «Leikkausta edeltävä arviointi»14, kohta Endokrinologiset sairaudet «http://www.kaypahoito.fi/web/kh/suositukset/naytaartikkeli/tunnus/hoi50066#s15»7 sekä Diabetes-suositus «Diabetes (online). Käypä hoito -suositus. Suomalai...»96, Internet «Tyypin 2 diabetes»7).

Perusterveydenhuolto

• Ensidiagnostiikka kuuluu aina perusterveydenhuoltoon.
• Oireettomalle potilaalle, jolla todetaan pienentynyt ABI, aloitetaan valtimotaudin ehkäisevä konservatiivinen hoito ja seuranta (ks. suosituksen kohta Kardiovaskulaaristen riskitekijöiden hoito).
• Katkokävelypotilaan konservatiivisen hoidon aloitus ja seuranta:
  • Katkokävelyn valtimotautietiologia varmistetaan ABI-mittauksin.
  • Selvitetään, paljonko oire haittaa päivittäisiä toimia ja työkykyä sekä huonontaa elämänlaatua.
    • Elämänlaatuun vaikuttavat katkokävelyn vaikeusaste ja muut samanaikaiset sairaudet «Keo H, Grob E, Guggisberg F ym. Long-term effects ...»145, «Regensteiner JG, Hiatt WR, Coll JR ym. The impact ...»146.
• Kliinisen tutkimuksen perusteella erikoissairaanhoitoon voidaan lähettää potilaat, joille kajoava hoito voi olla aiheellinen (taulukko «Ehdotus päivitykseksi sosiaali- ja terveysministeriön kiireettömän hoidon perusteisiin : Ateroskleroosin (ICD-luokka I70.2 atherosclerosis arteriarum membrorum, raajojen valtimoiden ateroskleroosi) aiheuttaman katkokävelyn kiireetön toimenpidehoito. Ehdotus on jätetty ministeriöön keväällä 2008. Sykkeen palpaatio täydennettynä ABI-mittauksella kuuluu perusterveydenhuollon diagnostiikkaan, ja tiedot löydöksestä tulee liittää lähetteeseen. ...»3). Lähettämisen kriteereitä ovat:
  • toiminta- tai työkykyä merkittävästi haittaava, konservatiiviseen hoitoon reagoimaton katkokävely, jonka valtimotautiperäisyys on varmistettu ABI-mittauksin
  • epäily kriittisestä iskemiasta (leposärky, haavauma, kuolio); ks. seuraavat kohdat erikoissairaanhoitoon lähettämisen aiheista
  • diabeetikon konservatiiviseen hoitoon reagoimattomat jalkahaavat.
  • Lähetetietoihin tulee kirjata valtimotaudin riskitekijät ja niiden hoito, lääkitys, verenpainetaso, perusverikokeiden tulokset (perusverenkuva, kreatiniini, verenglukoosi, mielellään HbA_1c ja kolesteroliarvot) sekä tiedot tupakoinnista ja sen lopettamisesta.
  • Hyvässä lähetteessä mainitaan kliinisten tutkimuslöydösten ja sykepalpaatio- ja iskemialöydösten lisäksi mitattu ABI.
• Kriittisen iskemian revaskularisaation jälkeen haavat hoidetaan ja paranemista seurataan säännöllisesti alueellisen porrastuksen mukaisesti «Lepäntalo M, Ahokas T, Heinänen T ym. Haavapotilaa...»147.

Kiireetön hoito erikoissairaanhoidossa

• Vain työ- ja toimintakykyä uhkaava valtimoperäinen katkokävely edellyttää selvittelyä erikoissairaanhoidossa.
• Ks. taulukko «Ehdotus päivitykseksi sosiaali- ja terveysministeriön kiireettömän hoidon perusteisiin : Ateroskleroosin (ICD-luokka I70.2 atherosclerosis arteriarum membrorum, raajojen valtimoiden ateroskleroosi) aiheuttaman katkokävelyn kiireetön toimenpidehoito. Ehdotus on jätetty ministeriöön keväällä 2008. Sykkeen palpaatio täydennettynä ABI-mittauksella kuuluu perusterveydenhuollon diagnostiikkaan, ja tiedot löydöksestä tulee liittää lähetteeseen. ...»3. Ehdotus päivitykseksi sosiaali- ja terveysministeriön määrittämiin kiireettömän hoidon perusteisiin: Ateroskleroosin aiheuttaman katkokävelyn (klaudikaation) kiireetön toimenpiteellinen hoito.

Kiireellinen hoito erikoissairaanhoidossa

• Kriittisen alaraajaiskemian kiireellinen hoito verisuonikirurgisessa yksikössä on aiheellista aina, kun ensisijainen hoidon tavoite on alaraajan säästyminen edes osittaisen liikuntakyvyn säilyttämiseksi «Vuorisalo S, Venermo M, Ikonen T ym. Mitä tiedetää...»20.
• Laitoshoidossa oleva vuodepotilas ei hyödy korjaavasta valtimokirurgiasta. Kriittisen iskemian aiheuttama etenevä kuolio, infektio tai hallitsematon kipu ovat aiheita reisiamputaatiolle. Toimenpidepäätös tulee tehdä yhteisymmärryksessä ja tarvittaessa omaisen kanssa.

Verisuonikirurginen päivystyshoito erikoissairaanhoidossa

• Akuutti alaraajaiskemia:
  • Etiologiana on tavallisimmin sydänperäinen embolisaatio (40 % kaikista tapauksista).
  • Tyypillisiä oireita ovat äkillinen kipu, motorinen heikkous ja jalkaterän ihon tunnon heikkeneminen tai tunnottomuus.
• Akutisoitunut krooninen alaraajaiskemia, aiemman valtimoahtauman trombosoituminen (40 %) tai verisuonisiirteen tukkeutuminen (20 %):
  • Oireet ovat samantyyppisiä kuin akuutissa iskemiassa mutta usein lievempiä.
  • Potilaat, joille on tehty nivusen alapuolinen ohitus, tulee lähettää erikoissairaanhoitoon päivystyspotilaina, mikäli epäillään ohitteen tuoretta tukkeutumista.
    • Laskimo-ohitteen tukos tulisi hoitaa muutaman päivän kuluessa, jotta ohite voitaisiin pelastaa.
    • Proteesiohitus voidaan liuottaa auki noin kahden viikon kuluessa tukkeutumisesta.
• Diabeetikon jalkainfektio (”septinen jalka"):
  • Diabeetikon jalkainfektio voi edetä tunneissa hengenvaaralliseksi yleisinfektioksi.
  • Diabeetikon vakavakin jalkainfektio saattaa näyttää päällepäin yllättävän viattomalta.
  • Tämä infektio edellyttää päivystysluonteista sairaalahoitoa, johon kuuluvat suonensisäinen antibioottihoito ja usein välitön kirurginen revisio ja pikainen revaskularisaatio (ks. Käypä hoito suositus Diabeetikon jalkaongelmat «Diabeetikon jalkaongelmat (online). Käypä hoito -s...»1, Internet «Diabeetikon jalkaongelmat»4).
• Varpaiden tyvinivelten tasolle nopeasti edennyt kuolio voi johtaa laajaan kudostuhoon jalkaterän alueella.

Sidonnaisuudet

Tapani Ebeling: Osallistunut OYS:n sisätautien tulosyksikön nimettynä edustajana ulkomaisiin kongresseihin lääkealan yritysten kustantamana (Novartis Finland, Novo Nordisk Farma Oy, MSD Finland Oy). Toiminut asiantuntijana lääkealan yritysten tieteellisen neuvottelukunnan jäsenenä (Novartis Finland Oy). Suomen Diabetesliiton lääkärineuvoston jäsen vuosina 1999–2008. Oulun Duodecim-seuran johtokunnan jäsen vuosina 2006–2008.

Markku Ellonen: Ei sidonnaisuuksia.

Elina Heikkilä: Ei sidonnaisuuksia.

Riitta Lassila: Toiminut kutsuttuna luennoitsijana lääkealan yritysten toimeksiannosta (esim. Sanofi-Aventis, Bayer, Boehringer Ingelheim, Baxter, NovoNordisk, Octapharma, Wyeth, Biovitrum). Osallistunut ulkomaisiin kongresseihin lääkealan yritysten kustantamana (esim. NovoNordisk, Bayer, Baxter, Octapharma). Antanut asiantuntija-apua lääkealan yrityksille (esim. Pfizer, Sanofi-Aventis, Boehringer Ingelheim, Bayer). Potilasjärjestö Suomen Hemofiliayhdistyksen hallituksen jäsen.

Mauri Lepäntalo: Osallistunut ulkomaisiin kongresseihin lääkealan yritysten kustantamana (B Braun, W.L. Gore). Toiminut lääkealan yrityksen rahoittaman kansainvälisen monikeskustutkimuksen ohjausryhmän jäsenenä (Sanofi-Aventis). Osallistunut lääkealan yritysten järjestämiin koulutustilaisuuksiin kutsuttuna luennoitsijana (Datascope, Sanofi-Aventis).

Pertti Loponen: Ei sidonnaisuuksia.

Michael Luther: Ei sidonnaisuuksia.

Hannu Manninen: Osallistunut lääkealan yrityksen järjestämiin koulutustilaisuuksiin kutsuttuna luennoitsijana (Sanofi-Aventis).

Maarit Venermo: Osallistunut ulkomaan kongressimatkalle laitevalmistajan kustantamana (W. L. Gore).