Alaraajojen tukkiva valtimotauti

Käypä hoito
Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin ja Suomen Verisuonikirurgisen Yhdistyksen asettama työryhmä
18.2.2021

Opi ja ota käyttöön

Koosteet

Potilaalle

Muut suositukset

 

Miten viitata Käypä hoito -suositukseen? «K1»1

Keskeinen sanoma

  • Alaraajojen tukkiva valtimotauti on yksi ateroskleroosin kolmesta tavallisimmasta ilmentymästä.
    • Tutkimusten mukaan alaraajojen valtimotauti tunnetaan huonommin kuin kaksi muuta tärkeää ateroskleroosin ilmentymää eli sepelvaltimo- ja aivovaltimotauti. Tämä seikka heikentää alaraajojen valtimotaudin diagnostiikkaa, riskitekijöiden hallintaa ja hoidon saatavuutta.
    • Alaraajojen valtimotautiin liittyy suuri sydän- ja aivoinfarktiriski.
    • Sepelvaltimotautia tai aivovaltimotautia sairastavista suurin sydän- ja verisuonitapahtumien vaara on potilailla, joilla on myös alaraajojen tukkiva valtimotauti.
    • Jalkahaavan huonon paranemisen taustalla on noin puolella diabeetikoista muiden tekijöiden lisäksi alaraajojen tukkiva valtimotauti.
    • Tukkivan valtimotaudin esiintyvyys lisääntyy väestön ikääntyessä ja diabeteksen yleistyessä. Lievä iskemia on usein oireeton.
  • Alaraajojen tukkiva valtimotauti on kroonisen alaraajaiskemian (hapenpuutteen) tärkein syy.
    • Vähän liikkuvilla pitkällekin edennyt alaraajojen tukkiva valtimotauti voi olla oireeton.
    • Katkokävely on oireena hankala, mutta alaraajaan tuleva kipu on vaaraton ja potilaita tuleekin kannustaa kävelemään kivusta huolimatta
    • Katkokävelyoire on kuitenkin usein merkki yleistyneestä valtimotaudista.
    • Lepokipu, parantumaton haava tai kuolio on merkki kroonisesta raajaa uhkaavasta iskemiasta ja aina yleistyneestä valtimotaudista.
    • Ajoissa toteutetulla hoidolla on ratkaiseva vaikutus potilaan ennusteeseen.
    • Aiemmin liikuntakykyiselle potilaalle amputaatio on usein kohtalokas, koska suurin osa amputaatioon joutuvista potilaista on iäkkäitä ja monisairaita, minkä vuoksi proteesikävelijäksi kuntoutumiseen ei ole edellytyksiä. Suuri osa potilaista joutuukin amputaation seurauksena ulkopuolisen avun varaan.
  • Diagnostiikan kulmakiviä ovat
    • tyypilliset riskitekijät ja niiden perusteella taudin epäily
    • tyypilliset oireet (katkokävely tai leposärky)
    • jalkaterän valtimosykkeiden puuttuminen
    • poikkeava nilkka-olkavarsipainesuhde (ABI) ≤ 0,9 tai > 1,4.
    • matala varvaspaine tai pieni varvas-olkavarsipainesuhde (TBI)
    • hitaasti paraneva haava tai kuolio.
  • Hoidon tavoitteita ovat
    • ateroskleroosin riskitekijöiden seulonta (mm. piilevä diabetes) ja hallinta valtimotaudin etenemisen hidastamiseksi ja kokonaisennusteen parantamiseksi
    • alaraajan valtimoverenkierron parantaminen, silloin kun kajoava hoito on aiheellinen
    • potilaan toimintakyvyn ja elämänlaadun kohentaminen
    • iskeemisen kivun lievittäminen
    • haavojen ehkäisy ja parantaminen
    • amputaation välttäminen, etenkin jalkaterän yläpuolelta
    • potilaan autonomian säilyttäminen ja laitoshoidon välttäminen.
  • Valtimotaudin riskitekijöiden tunnistaminen ja hoidon aloittaminen ovat keskeisiä kaikilla terveydenhuollon portailla.

Aiheen rajaus

  • Tässä suosituksessa käsitellään alaraajojen oireettoman tukkivan alaraajavaltimotaudin, katkokävelyn ja kroonisen raajaa uhkaavan iskemian diagnostiikkaa ja hoitoa sekä kardiovaskulaaristen tapahtumien ehkäisyä.
  • Akuuttia alaraajaiskemiaa käsitellään vain siltä osin kuin kyseessä on akutisoitunut krooninen iskemia, joka on syntynyt joko tukkivan valtimotaudin aiheuttaman ahtauman paikallisen tromboosiin tai verisuoniohitteen äkillinen tukkeutuminen seurauksena. Suosituksessa ei käsitellä muusta syystä syntynyttä äkillistä alaraajaiskemiaa, jolloin etiologiana useimmiten on embolia tai trauma.

Tavoitteet

  • Suosituksen tavoitteena on
    • parantaa oireettoman valtimotaudin tunnistamista ja kardiovaskulaaristen tapahtumien ehkäisyä
    • auttaa tunnistamaan tapaukset, joissa potilaat voidaan hoitaa perusterveydenhuollossa
    • auttaa tunnistamaan krooninen raajaa uhkaava iskemia ja kiireelliseen erikoissairaanhoitoon ohjauksen tarve
    • nopeuttaa kroonisen raajaa uhkaavan iskemian tunnistamista (diabeettisen) jalkahaavan aiheuttajana
    • auttaa tunnistamaan tapaukset, joissa katkokävelypotilaat kannattaa lähettää kajoavan hoidon arvioon
    • luoda yhtenäisiä käytäntöjä alaraajojen tukkivan valtimotaudin tutkimukseen ja hoitoon.

Kohderyhmä

  • Suosituksen kohderyhmänä ovat kaikki alaraajojen tukkivan valtimotaudin hoitoon osallistuvat terveydenhuollon ammattilaiset ja alan opiskelijat.

Määritelmät

  • Alaraajojen tukkivalla valtimotaudilla tarkoitetaan alaraajaan johtavien valtimoiden ateroskleroosia siihen liittyvine aterotrombooseineen.
    • Myös nimityksiä alaraaja-ASO (arteriosklerosis obliterans), (ahtauttava) ääreisvaltimotauti (peripheral arterial (occlusive) disease; PA(O)D) ja alaraajojen valtimotauti (lower extremity arterial disease; LEAD) käytetään kirjallisuudessa.
  • Alaraajojen tukkiva valtimotauti voidaan jakaa oireettomaan ja oireiseen valtimotautiin.
    • Oireettomassa valtimotaudissa valtimon seinämissä on atersleroosimuutoksia mutta potilaalla ei ole oireita.
    • Oireinen alaraajojen tukkiva valtimotauti ilmenee katkokävelynä tai kroonisena raajaa uhkaavana iskemiana (leposärky tai iskeeminen kudosvaurio (haava tai kuolio)).
  • Tukkiva valtimotauti on yleisin kroonisen alaraajaiskemian aiheuttaja.
  • Alaraajojen tukkiva valtimotauti on hitaasti tai hyppäyksittäin etenevä tautiprosessi.

Alaraajaiskemian vaikeusasteen määritys

  • Fontainen ja Rutherfordin luokitukset ovat kliinisessä työssä vanhastaan käytettyjä alaraajaiskemian vaikeusasteen määritysmenetelmiä, jotka ovat käyttökelpoisia perusterveydenhuollossa. Ks. lisätietoa «Alaraajaiskemian vaikeusasteen luokittelu»4.
    • Luokitukset määrittävät alaraajojen tukkivan valtimotaudin vaikeusastetta kliinisen oirekuvan perusteella ja auttava tunnistamaan kroonisen alaraajaa uhkaavan iskemian.
  • Kroonisessa raajaa uhkaavassa iskemiassa tulisi käyttää WifI-luokitusta, kun erikoissairaanhoidossa arvioidaan amputaation vaaraa ja revaskularisaation hyötyä.
  • WIfI-luokitus on tarkempi kroonisen raajaa uhkaavan iskemian määritysmenetelmä, joka huomioi kudosvaurion laajuuden, iskemian vaikeusasteen ja jalan infektiotilanteen. Ks. «Alaraajaiskemian vaikeusasteen luokittelu»4 taulukko 3. WIfI-luokitus (kudosvaurio, iskemia ja jalkainfektio), «Mills JL Sr, Conte MS, Armstrong DG ym. The Societ...»1.
  • Erotusdiagnostisista syistä valtimoverenkierron vajaatoiminta tulee varmistaa objektiivisesti (tarkemmin kohdissa ABI ja varvaspaineet verisuonilaboratoriossa ja Transkutaaninen happiosapaine (TcPO2), koska samantapaisia oireita voivat aiheuttaa myös iskemiasta johtumattomat syyt.
  • Global Vascular Guidelines on the Management of CLTI -dokumentissa «Conte MS, Bradbury AW, Kolh P ym. Global vascular ...»2 esitellään GLASS-luokitus kroonisen rajaa uhkaavan iskemian vaikeusasteen arviointiin sekä suonensisäisen valtimotoimenpiteen välittömän onnistumisen ja 1 vuoden auki pysyvyyden arviointiin silloin, kun erikoissairaanhoidossa arvioidaan kajoavan hoidon aiheellisuutta ja muotoa «Valtimomuutosten anatominen luokitus, valtimoreittitavoite ja raajakohtainen aukipysyvyys»5.

Epidemiologia

Kuva 1.

Ääreisvaltimotaudin esiintyvyys iän ja sukupuolen mukaan matalan, keskimääräisen ja korkean tulotason maissa.

Mukailtu lähteestä Conte M et al. Global vascular guidelines on the management of chronic limb-threatening ischemia. J Vasc Surg. 2019;69:3S-125S.e40

Oireeton alaraajojen tukkiva valtimotauti

Katkokävely

Krooninen raajaa uhkaava iskemia

Kuva 2.

Alaraajojen tukkivan valtimotaudin vallitsevuus suomalaisessa väestössä.

Mukailtu lähteestä Leng GC, Fowkes FGR. Epidemiology and risk factors for peripheral arterial disease. Kirjassa: Beard JD, Gaines PA. Vascular and endovascular surgery. 2. painos. Saunders, London 2001;26.

Lupa kuvan käyttöön: Mauri Lepäntalo

Erityiskorvattua lääkehoitoa sepelvaltimotaudin vuoksi saaneiden määrä päivitetty vuoden 2018 tietoihin.

Riskitekijät

Kuva 3.

Ääreisvaltimotaudin riskitekijät matalan, keskimääräisen ja korkean tulotason maissa.

Mukailtu lähteestä Conte M ym. Global vascular guidelines on the management of chronic limb-threatening ischemia. J Vasc Surg. 2019;69:3S-125S.e40

Kuva 4.

Kroonisen raajaa uhkaavan iskemian riskitekijät

Modifioitu TASC II:n (Norgren L ym. Eur J Vasc Endovasc Surg 2007;33(Suppl 1):S1-75) mukaan.

© Maarit Venermo

Ennuste

Kroonisen alaraajaiskemian luonnollinen kulku ja ennuste

Katkokävelytasoisen kroonisen alaraajaiskemian kulku ja ennuste

Kroonisen raajaa uhkaavan iskemian kulku ja ennuste

Diagnostiikka

Diagnostiikan haasteet

Esitiedot ja oireet

Katkokävely

  • Katkokävely on oire alaraajan rasituksen aikaisesta hapenpuutteesta.
  • Oire toistuu yleensä samanlaisena ja on sairaudelle tyypillinen: kipu, väsyminen tai puutuminen toisessa tai kummassakin alaraajassa pakottaa pysähtymään tai hiljentämään vauhtia. Ks. lisätietoa «Alaraajojen tukkivasta valtimotaudista johtuvan katkokävelyoireen määrittäminen»9.
  • Katkokävelykivun paikka vaihtelee tukoksen korkeuden mukaan: kipu aistitaan valtimomuutoksen distaalipuolella hapenpuutteesta kärsivissä lihaksissa.
    • Lerichen oireyhtymä (distaalisen aortan tukos) aiheuttaa klassisen triadin: klaudikaatio, erektiohäiriö ja nivuspulssien puuttuminen.
    • Lonkkavaltimon ahtauma tai tukos aiheuttaa kivun pakaraan, reiteen tai pohkeeseen ja reisivaltimon ahtauma tai tukos tyypillisesti pohkeeseen.
    • säärivaltimon ahtauma tai tukos saattaa aiheuttaa kävellessä kivun tai tunnottomuuden jalkapohjaan.
  • Kipu häviää yleensä 5–15 minuutissa pysähtymisen jälkeen mutta uusiutuu, jos kävelyä jatketaan.
    • Kiirehtiminen tai kävely ylämäkeen pahentaa kipua.
    • Joskus kipu hellittää, kun kävelyä hidastetaan.
    • Oire ei ala koskaan levossa.
  • Katkokävelyoiretta voidaan kartoittaa myös kyselykaavakkeilla (esim. Edinburgh Claudication Questionnaire, Walking Impairment Questionnaire (WIQ) «hoi50083d.pdf»1).
  • Anamneesissa oleellisinta on selvittää, miten paljon katkokävely vaikuttaa työkykyyn, toimintakykyyn ja elämänlaatuun.
  • Valtimoperäisen katkokävelyn erotusdiagnostiikassa «Katkokävelyn erotusdiagnostiikka»2 on huomioitava muun muassa spinaalistenoosi, iskiashermon kompressio, nivelrikot, laskimoperäinen klaudikaatio, polvitaivevaltimon pinnetila, lihasaitio-oireyhtymä ja sydänperäiset syyt.

Krooninen raajaa uhkaava iskemia

  • Kroonisessa raajaa uhkaavassa iskemiassa keskeisimmät oireet ja löydökset ovat lepokipu ja kudosvaurio (haava tai kuolio).
  • Lepokipu:
    • Hapenpuutteesta johtuva lepokipu ilmaantuu jalan ääreisosiin perfuusiopaineen laskiessa kriittiseksi.
    • Lepokipu ilmaantuu tyypillisesti yöllä vaaka-asennossa jalan perfuusiopaineen pienentyessä, kun sydämen minuuttitilavuus ja hydrostaattinen paine ovat pienimmillään.
    • Kipua lievittää jalan riiputtaminen alaspäin, istuva asento tai pystyasentoon nousu (potilas usein tulkitsee kävelyn auttavan).
    • Lepokipu voi ilmaantua äkillisesti ilman sitä edeltävää katkokävelyä.
    • Lepokipu ja katkokävely voivat esiintyä samanaikaisesti.
    • Diabeetikoilla krooninen raajaa uhkaava iskemia voi olla kivuton neuropatian vuoksi. Ks. Käypä hoito -suositus Diabeetikon jalkaongelmat «Diabeetikon jalkaongelmat»5, «Diabeetikon jalkaongelmat. Käypä hoito -suositus. ...»31.
    • Jos varvaspaine on yli 50 mmHg (erikoissairaanhoidossa suonilaboratoriossa mitattu), muut jalkaterän kivun syyt tulee sulkea pois. Ks. lisätietoa «Kroonisen raajaa uhkaavan iskemian erotusdiagnostiikka»10.
  • Haava tai kuolio:
    • Haava tai kuolio voi ilmaantua itsestään tai vähäpätöisenkin vamman seurauksena: laukaisevana tekijänä saattaa olla kengän aiheuttama painauma tai hankaus tai jalkojen lämmittäminen esimerkiksi lämpöpatteria vasten.
    • Tyypillisesti potilas ei kiinnitä huomiota syntyneeseen vammaan ennen kudosvaurion ilmaantumista.
    • Infektio komplisoi usein haavaa tai kuoliota.
    • Alaraajahaavan erotusdiagnostiikassa huomioitavia asioita esitellään lisäaineistossa «Kroonisen raajaa uhkaavan iskemian erotusdiagnostiikka»10.
    • Taustalla voi olla sekamuotoinen etiologia: tukkiva valtimotauti yhdessä laskimovajaatoiminnan tai neuropatian kanssa.
  • Hyytymishäiriöitä kroonisen raajaa uhkaavan iskemian taustalla on epäiltävä, jos potilas on nuori (alle 40-vuotias), suvussa on esiintynyt tukoksia ja tukos on tullut ilman selviä riskitekijöitä. Naisilla keskenmenojen ja muiden raskauskomplikaatioiden esiintyminen voi viitata fosfolipidivasta-aineoireyhtymään.
    • Tukosalttiuden arvioimisessa on merkityksellistä, onko aterotromboosi tai embolia ilmaantunut antitromboottisen lääkityksen aikana vai ilman lääkitystä. Tämä on syytä kirjata sairauskertomukseen.
    • Valtimotukoksen ilmaantuminen antikoagulaatiolääkityksen aikana tai kaksoisverihiutale-estolääkityksen aikana viittaa vahvaan tukosalttiuteen. Tällöin myös syövän mahdollisuus on muistettava.
  • Tukkivan valtimotaudin lisäksi kroonista raajaa uhkaavaa iskemiaa voivat aiheuttaa myös muut harvinaisemmat valtimoa ahtauttavat prosessit. Ks. lisätietoa «Katkokävelyn erotusdiagnostiikka»2.

Kliininen tutkimus ja löydökset

Laboratoriotutkimukset

  • Laboratoriotutkimuksilla pyritään kartoittamaan alaraajojen tukkivan valtimotaudin riskitekijöitä (diabetes, hyperkolesterolemia, munuaisten vajaatoiminta), ja hoitotoimenpiteissä huomioitavia asioita (anemia) ja toisaalta seuraamaan hoitovastetta:
    • P-Gluk (tarvittaessa HbA1C tai glukoosirasituskoe)
    • Kol, HDL-Kol, LDL-Kol, Trigly
    • S-Krea ja eGFR
    • perusverenkuva
    • virtsan albumiinin ja kreatiniini suhde (U-AlbKrea).

Nilkkapaine ja nilkka-olkavarsipainesuhde (ABI)

Kuva 5.

Painotetut keskiarvot laskettu REACH-, CAPRIE-, Aronowin ja Ahnin tutkimuksista.

Kuva: Maarit Venermo ja Mauri Lepäntalo

ABI ja varvaspaineet erikoissairaanhoidon verisuonilaboratoriossa

  • Kroonisen raajaa uhkaavan iskemian diagnoosi tulee varmistaa ABI-mittauksella ja varvaspaineen määrityksellä tai transkutaanisen happiosapaineen mittauksella. Näiden puuttuminen ei kuitenkaan saa viivästyttää potilaan kuvantamista ja hoitoa.
  • Verisuonilaboratoriossa systoliset nilkka- ja varvaspaineet mitataan tähän tarkoitukseen kehitetyllä pletysmografisella tai laserdopplermenetelmään perustuvalla laitteistolla.
  • Absoluuttinen varvaspaine soveltuu paremmin kriittisen iskemian tutkimiseen kuin TBI «Aboyans V, Ricco JB, Bartelink MEL ym. Editor's Ch...»74.
  • Kun kliinisenä ilmentymänä on leposärky, alle 0,4:n ABI-arvo, alle 50 mmHg:n nilkkapaine ja alle 30 mmHg:n varvaspaine viittaavat krooniseen raajaa uhkaavaan iskemiaan «Aboyans V, Ricco JB, Bartelink MEL ym. Editor's Ch...»74.
  • Jos potilaalla on kudosvaurio, raja-arvoina pidetään WIfI-luokituksen mukaisesti alle 0,8:n ABI-arvoa, alle 100 mmHg:n nilkkapainetta ja alle 60 mmHg:n varvaspainetta «Conte MS, Bradbury AW, Kolh P ym. Global vascular ...»2.
  • Kannettavat varvaspainemittarit ovat hyvä lisä verenkierron arvioimiseen. Jos kuitenkin potilaalla on huonosti paraneva haava, suositellaan erikoissairaanhoidossa tehtävää tarkempaa arviota «Widmer LW, Vikatmaa P, Aho P ym. Reliability and r...»80.

Transkutaaninen happiosapaine (TcPO2)

  • Alaraajaiskemian vaikeusastetta voidaan arvioida myös mittaamalla hapen osapainetta kudoksissa ihon läpi. Iholle kiinnitettävä lämmitettävä mittausanturi aiheuttaa verisuonten laajenemisen ja hapen diffuusion ihon pinnalle, josta hapen osapaine on mitattavissa.
  • Transkutaanisen happiosapaineen mittaamista voidaan käyttää kroonisen raajaa uhkaavan iskemian diagnosoinnissa silloin, kun nilkkapaineet tai varvaspaineet ovat epäluotettavan korkeat eikä varvaspainemittaus ole mahdollista (esim. varvasamputaation jälkitilassa).
  • Yli 55 mmHg:n TcPO2-arvoa voidaan pitää normaalina arvona ja kroonisen raajaa uhkaavan iskemian raja-arvona pidetään 30 mmHg:n painetta «Norgren L, Hiatt WR, Dormandy JA ym. Inter-Society...»5, «Aboyans V, Ricco JB, Bartelink MEL ym. Editor's Ch...»74.
  • Transkutaanisen happiosapaineen avulla voidaan ilmeisesti ennustaa haavan paranemista etenkin diabeetikoilla «Transkutaanisen happiosapaineen (TcPO2) avulla voidaan ilmeisesti ennustaa haavan paranemista etenkin diabeetikoilla.»B.
    • Jos TcPO2 on alle 10 mmHg, haava ei todennäköisesti parane.
    • Jos TcPO2 on yli 40 mmHg, haava todennäköisesti paranee.
    • Jos TcPO2 on 10–40 mmHg, provokaatiotestit antavat lisätietoa.
    • Provokaatiotestien perusteella haava saattaa parantua, jos
      • 60 %:n happi-inhalaatiossa TcPO2 nousee yli 10 mmHg tai yli 50 % lähtötasosta
      • jalka koholla TcPO2 laskee alle 10 mmHg lähtötasosta.
      • jalkaa roikotettaessa istuma-asennossa TcPO2 nousee >10 mmHg
  • Erityistilanteissa, kuten revaskularisaatiotuloksen arvioinnissa haavapotilailla, ja tutkimuskäytössä voidaan käyttää myös muita verenkierron mittausmenetelmiä «Alaraajan valtimoverenkierron muut mittausmenetelmät»13.

Kävelytesti

Kuvantamistutkimukset

Hoito

Kardiovaskulaaristen riskitekijöiden hoito

Antitromboottinen hoito

Taulukko 1. Kardiovaskulaaristen riskitekijöiden hoidon tavoitteet kroonisessa alaraajaiskemiassa
Tupakoinnin lopetus1 LDL-kolesteroliarvo2 Verenpaine3 Glukoositasapaino HbA1c4
1Kaikille lääkkeetön ja tarvittaessa farmakologinen hoito.
2Kaikille potilaille statiini, jollei vasta-aiheita. Tarvittaessa etsetimibi tai PCSK9:n estäjä.
3Korkea ikä ei vaikuta tavoitteisiin, joskin yli 80-vuotiailla käytännön hoitotavoite voi olla < 150/90 mmHg.
4Edellyttää, ettei hankalaa hypoglykemiataipumusta tai painon merkittävää nousua esiinny näin hoidettaessa. Yksilöllisesti voidaan käyttää matalampaakin tavoitetta.
Kyllä 50 %:n pienenemä ja < 1,4 mmol/l < 130/80 mmHg, jos tavoite voidaan haitoitta saavuttaa
< 140/90 mmHg on vähimmäistavoite
≤ 53 mmol/mol (7 %)

Katkokävelyn hoito

Konservatiivinen hoito

Kajoavan hoidon aiheet

  • Konservatiiviseen hoitoon reagoimaton ja elämää haittaavaa katkokävely – erityisesti, kun se on aortofemoraalisen alueen tukoksen aiheuttama – on kajoavan hoidon aihe «Sosiaali- ja terveysministeriön ohjeet kiireettömän hoidon perusteisiin»21, «hoi50083c.pdf»2.
    • Jos 6 kuukauden konservatiivisen hoidon (joka sisältää kävelyharjoitukset, tupakoinnin lopettamisen ja asianmukaisen lääkehoidon) jälkeen katkokävely huonontaa edelleen merkittävästi elämänlaatua, potilaan voi lähettää kajoavan hoidon arvioon.
  • Kajoavaa hoitoa harkitessa tulee ottaa huomioon tukosten sijainti ja vaikeusaste, jotka vaikuttavat toimenpiteen laajuuteen ja tuloksiin sekä hoitovaihtoehtoihin liittyvät riskit.
  • Kajoavan hoidon jälkeen säännöllinen liikunta on suositeltava hoitotuloksen ylläpitämiseksi «hoi50083c.pdf»2. Tällä yhdistelmähoidolla saadaan pelkkään ohjattuun liikuntaan tai kajoavaan hoitoon verrattuna merkittävä parannus kävelykykyyn «Pandey A, Banerjee S, Ngo C ym. Comparative Effica...»125.
  • Myös sitoutuminen konservatiiviseen hoitoon (asianmukainen lääkehoito, tupakoimattomuus) parantaa kajoavan hoidon pitkäaikaistuloksia
  • Sosiaali- ja terveysministeriö on antanut ohjeet kiireettömän hoidon perusteisiin «Sosiaali- ja terveysministeriön ohjeet kiireettömän hoidon perusteisiin»21.

Kroonisen raajaa uhkaavan iskemian hoito

  • Kroonisessa raajaa uhkaavassa iskemiassa hoidon kulmakivi on kudosperfuusion parantaminen revaskularisaatiolla (ks. valtimoverenkiertoa parantava kajoava hoito «A6»7) aina kun se on mahdollista ja mielekästä (ks. hoitomuodon valinta kroonisessa raajaa uhkaavassa iskemiassa «A7»8).
  • Optimaalinen kardiovaskulaaristen riskitekijöiden hoito aloitetaan välittömästi kokonaisennusteen parantamiseksi «hoi50083b.pdf»3.
  • Infektiot hoidetaan kohdistetulla antibioottihoidolla.
  • Iskeemisen kivun lievitys edellyttää usein parasetamolin lisäksi mietoja (tramadoli tai buprenorfiini) tai jopa vahvoja opioideja (oksikodoni tai morfiini).
    • NSAID-lääkkeitä tulee välttää niiden haittavaikutusten vuoksi.
  • Lääkehoidolla ei liene amputaatioita vähentävää vaikutusta, tai se on kroonisessa rajaa uhkaavassa iskemiassa marginaalinen «Lääkehoidolla ei liene amputaatioita vähentävää vaikutusta tai se on marginaalinen kroonisessa raajaa uhkaavassa iskemiassa.»C.

Hoitomuodon valinta kroonisessa raajaa uhkaavassa iskemiassa

  • Revaskularisaatioon tulee pyrkiä aina kun se on mahdollista, jos potilas on omatoiminen ja potilaan raaja on sillä säästettävissä toimintakykyisenä.
  • Diabeetikon jalkahaavan paranemista vaikeuttavat usein myös neuropatia ja infektio, minkä takia revaskularisaatio saattaa olla aiheellinen, täyttyvätpä kroonisen raajaa uhkaavan iskemian painekriteerit tai eivät «Mills JL Sr. Open bypass and endoluminal therapy: ...»126, «Faglia E, Clerici G, Caminiti M ym. Predictive val...»127, «Apelqvist J, Bakker K, van Houtum WH ym. Practical...»128, Hinchliffe RJ, Valk GD, Apelqvist J ym. A systemat...130.
  • Hoitomuodon valintaan vaikuttavat potilaan yleistila ja elinajan ennuste, valtimomuutosten sijainti ja laajuus, ohitemateriaalin saatavuus, iskeemisen kudosvaurion laajuus sekä toimenpiteestä odotettavissa oleva hyöty ja siihen liittyvät riskit «hoi50083b.pdf»3.
  • Ellei revaskularisaatio ole mahdollinen, valikoiduissa tapauksissa voidaan harkita prostasykliinianalogi (ilopropsti) -infuusiota.
  • Konservatiivista hoitolinjaa (kivunhoito, infektioiden hallinta ja haavan paikallishoito) voidaan noudattaa, jos revaskularisaatio ei tule kyseeseen ja jos
    • potilaalla on leposärkytasoinen krooninen raajaa uhkaava iskemia ja kivut ovat kipulääkityksellä hallinnassa
    • kyseessä on iskeeminen kudosvaurio, joka ei osoita etenemisen merkkejä (esim. infektoitumaton haava tai kuiva, rajautunut kuolio).
  • Primaariamputaatio (reisi- tai sääriamputaatio) on ensisijainen ratkaisu, jos raajassa on etenevä kuolio ja
    • raajassa on henkeä uhkaava infektio, jota ei muuten saada hallintaan
    • potilas on liikuntakyvytön eikä raajan menetys huononna tilannetta
    • kuolio sijaitsee jalkaterän kantavalla pinnalla tai ulottuu yli transmetatarsaalisen amputaatiolinjan eikä potilas sovellu mikrovaskulaariseen kielekerekonstruktioon
    • verisuonikirurgi on jo arvioinut, ettei revaskularisaatio ole mahdollinen.
  • Joillakuilla potilailla palliatiivinen hoito on parempi ratkaisu kuin korkea amputaatio.
    • Näitä ovat huonon ennusteen potilaat, joilla amputaatioon liittyvä leikkausriski on kohtuuttoman suuri.

Valtimoverenkiertoa parantava kajoava hoito

Kajoavan hoitomuodon valinta

Kuva 6.

Keskimääräinen sekundaarinen (eli lisätoimenpiteillä avustettu) 5 vuoden auki pysyvyys (%) nivusen alapuolisen tukkivan valtimotaudin revaskularisaation jälkeen eri tekniikoilla.

© Maarit Venermo

Kuva 7.

Keskimääräinen viiden vuoden auki pysyvyys (%) aortoiliakaalisen tukkivan valtimotaudin revaskularisaation jälkeen eri tekniikoilla.

© Maarit Venermo

Suonensisäinen hoito

Kirurginen hoito

Revaskularisoitujen potilaiden liitännäishoito

Iskeemisen kudosvaurion hoito

Preoperatiivinen valmistelu ja perioperatiivinen valvonta

Seuranta revaskularisaation jälkeen

Alaraajojen tukkivan valtimotaudin hoidon porrastus

Perusterveydenhuolto

  • Ensidiagnostiikka kuuluu aina perusterveydenhuoltoon.
  • Kaikkien vanhusten ja diabetespotilaiden parissa työskentelevien terveydenhuollon ammattilaisten tulisi tiedostaa alaraajojen tukkivan valtimotaudin mahdollisuus näissä riskiryhmissä, jos potilaalla on siihen viittaavia oireita ja löydöksiä.
  • Oireettomalle potilaalle, jolla todetaan pienentynyt ABI-arvo, aloitetaan valtimotaudin ehkäisevä konservatiivinen hoito ja seuranta. Ks. kohta Kardiovaskulaaristen riskitekijöiden hoito «A2»6.
  • Katkokävelypotilaalle aloitetaan konservatiivinen hoito (ks. kohdat Kardiovaskulaaristen riskitekijöiden hoito «A2»6 ja Katkokävelyn konservatiivinen hoito «A8»9) ja seuranta.
  • Erikoissairaanhoidon arviota vaativat, erityisesti kroonista raajaa uhkaavaa iskemiaa sairastavat potilaat lähetetään viiveettä erikoissairaanhoitoon.
  • Kajoavasti hoidettujen alaraajojen tukkivaa valtimotautia sairastavien potilaiden konservatiivista hoitoa jatketaan ja hoitoon sitoutumista seurataan (asianmukainen lääkehoito, tupakoimattomuuteen ja liikuntaan kannustaminen).
  • Kroonisen raajaa uhkaavan iskemian revaskularisaation jälkeen haavoja hoidetaan ja niiden paranemista seurataan säännöllisesti alueellisen porrastuksen mukaisesti «Lepäntalo M, Ahokas T, Heinänen T ym. Haavapotilaa...»180.

Kiireetön hoito erikoissairaanhoidossa

  • Kliinisen tutkimuksen perusteella erikoissairaanhoitoon voidaan lähettää potilaat, joille kajoava hoito voi olla aiheellinen «Sosiaali- ja terveysministeriön ohjeet kiireettömän hoidon perusteisiin»21. Lähettämisen kriteereitä ovat
    • toiminta- tai työkykyä merkittävästi haittaava, 6 kuukauden konservatiiviseen hoitoon reagoimaton katkokävely, jonka valtimotautiperäisyys on varmistettu ABI-mittauksin
    • erotusdiagnostiset ongelmat, joissa oireen mahdollinen verenkiertoperäisyys vaatii lisäselvittelyjä erikoissairaanhoidossa.

Kiireellinen hoito erikoissairaanhoidossa

  • Kroonisen raajaa uhkaavan iskemian kiireellinen hoito verisuonikirurgisessa yksikössä on aiheellista aina, kun ensisijainen hoidon tavoite on alaraajan säästyminen edes osittaisen liikuntakyvyn säilyttämiseksi «Vuorisalo S, Venermo M, Ikonen T ym. Mitä tiedetää...»181.
  • Kiireellisen lähetteen aihe on myös diabeetikon jalkahaava, joka ei muutaman viikon optimaalisella konservatiivisella hoidolla osoita paranemisen merkkejä.
  • Laitoshoidossa oleva vuodepotilas ei hyödy korjaavasta valtimokirurgiasta. Näillä potilailla kroonisen raajaa uhkaavan iskemian aiheuttama etenevä kuolio, infektio tai hallitsematon kipu ovat reisiamputaation aiheita. Toimenpidepäätös tulee tehdä yhteisymmärryksessä potilaan ja tarvittaessa myös hänen omaisensa kanssa.

Verisuonikirurginen päivystyshoito erikoissairaanhoidossa

  • Akutisoitunut krooninen alaraajaiskemia, aiemman valtimoahtauman trombosoituminen tai epäily verisuonisiirteen ahtautumisesta tai tukkeutumisesta ovat aiheita päivystysluonteiseen verisuonikirurgiseen arvioon ja hoitoon:
    • Oireet ovat samantyyppisiä kuin akuutissa iskemiassa mutta usein lievempiä.
      • Joskus oireena on äkillisesti alkanut klaudikaatio.
    • Potilaat, joille on tehty nivusen alapuolinen ohitus, tulee lähettää erikoissairaanhoitoon päivystyspotilaina, jos epäillään ohitteen tuoretta tukkeutumista.
      • Laskimo-ohitteen tukos tulisi hoitaa muutaman päivän kuluessa, jotta ohite voitaisiin pelastaa.
      • Proteesiohitus voidaan liuottaa auki noin 2 viikon kuluessa tukkeutumisesta.
  • Diabeetikon jalkainfektio ("septinen jalka"):
    • Diabeetikon jalkainfektio voi edetä tunneissa hengenvaaralliseksi yleisinfektioksi.
    • Diabeetikon vakavakin jalkainfektio saattaa näyttää päällepäin yllättävän viattomalta.
    • Diabeetikon jalkainfektio edellyttää päivystysluonteista sairaalahoitoa, johon kuuluvat suonensisäinen antibioottihoito ja usein välitön kirurginen revisio ja pikainen revaskularisaatio. Ks. Käypä hoito -suositus Diabeetikon jalkaongelmat «Diabeetikon jalkaongelmat»5, «Diabeetikon jalkaongelmat. Käypä hoito -suositus. ...»31.
  • Varpaiden tyvinivelten tasolle nopeasti edennyt kuolio voi johtaa laajaan kudostuhoon jalkaterän alueella.

Läheteohjeet

  • Lähetetietoihin tulee kirjata selkeästi lähettämisen syy
  • Tärkeitä esitietoja ovat valtimotaudin riskitekijät ja niiden hoito (erityisesti tieto tupakoinnista), lääkitys, verenpainetaso, perusverikokeiden tulokset (perusverenkuva, kreatiniini, verenglukoosi, mielellään HbA1c ja kolesteroliarvot), tiedot potilaan liikunta- ja toimintakyvystä sekä tiedot mahdollisista aiemmista valtimoverenkiertoa parantavista toimenpiteistä ja laskimotoimenpiteistä.
  • Oireista on oleellista kuvata vaikeusaste (katkokävely vai krooninen raajaa uhkaava iskemia) ja oireiden kesto sekä niiden aiheuttama haitta.
  • Hyvässä lähetteessä mainitaan kliinisten tutkimuslöydösten (sykepalpaatio- ja iskemialöydökset) lisäksi ABI-mittauksen tulos.

Kustannukset

Sosiaaliturva

  • Alaraajojen tukkivaa valtimotautia sairastavien sosiaaliturva ei eroa muita pitkäaikaissairauksia koskevasta lakisääteisestä sosiaaliturvasta.
    • Sosiaaliturvaan kuuluu monia etuisuuksia, palveluita ja tukia (Internet-linkit: Kela «http://www.kela.fi/»3, Sydänliitto / Sydänsairaudet ja sosiaaliturva «http://www.sydanliitto.fi»4, Sosiaaliturvaopas pitkäaikaissairaille ja vammaisille henkilöille «https://sosiaaliturvaopas.fi/opas/»5).
    • Potilaan yksilöllinen tilanne määrittää sen, miten sosiaaliturvan ja -palveluiden kokonaisuutta sopivimmin käytetään hänen hyväkseen.
    • Erityistilanteissa kannattaa hyödyntää sosiaalityöntekijöiden asiantuntemusta. Sosiaalityöntekijän tulisi myös olla mukana perusterveydenhuollon moniammatillisessa tiimissä, jotta sosiaaliturvaan ja vammaispalvelulain mukaiset asiat tulevat huomioiduiksi.
    • Tukkiva valtimotauti huonontaa liikkumiskykyä, etenkin jos joudutaan turvautumaan amputaatioihin. Potilas voi tarvita liikkumisen apuvälineitä ja kotiin tehtäviä kodin muutostöitä toimintakyvyn ja kotona pärjäämisen ylläpitämiseksi.
      • Apuvälineet myöntää yleensä kunta, joten asiassa voi olla alueellisia eroja.
    • Potilas voi tarvita myös kuntoutuspalveluita, kuten fysioterapiaa.
    • Vertaistukea potilaille tarjoavat myös potilasyhdistykset (esim. Suomen amputoidut ry).

Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin ja Suomen Verisuonikirurgisen Yhdistyksen asettama työryhmä

Alaraajojen tukkiva valtimotauti -suosituksen historiatiedot «Alaraajojen tukkiva valtimotauti, Käypä hoito -suosituksen historiatiedot»23

Puheenjohtaja:

Maarit Venermo, LT verisuonikirurgian professori, osastonylilääkäri; Helsingin yliopisto ja HYKS:n verisuonikirurgian klinikka

Kokoava kirjoittaja:

Eva Saarinen, LT, dosentti, verisuonikirurgian erikoislääkäri; Tampereen yliopisto ja TAYS Verisuonikeskus

Jäsenet:

Daniel Gordin, dosentti, sisätautien ja nefrologian erikoislääkäri; kliininen tutkija Suomen Akatemia, HYKS Vatsakeskus, nefrologia, Folkhälsanin tutkimuskeskus, Helsingin yliopisto

Harri Hakovirta, LT, kirurgian professori, ylilääkäri; Turun yliopisto, TYKS verisuonikirurgia ja Satasairaala

Arto Heikkilä, LT, yleislääketieteen erikoislääkäri; Helsingin kaupunki, Puistolan terveysasema

Petteri Kauhanen, LT, verisuonikirurgian erikoislääkäri; HYKS Vatsakeskus, verisuonikirurgia

Aino Lepäntalo, LT, kliinisen hematologian erikoislääkäri; HUS

Antti Malmivaara, LKT, professori, fysiatrian erikoislääkäri; Käypä hoito -toimittaja

Hannu Manninen, LKT, toimenpideradiologian professori, ylilääkäri; Itä-Suomen yliopisto ja KYS, radiologia

Kimmo Mäkinen, LT, dosentti, ylilääkäri; KYS Sydänkeskus

Pekka Romsi, LT, thorax- ja verisuonikirurgian erikoislääkäri, osastonylilääkäri; OYS, verisuonikirurgian vastuuyksikkö, operatiivinen tulosalue

Sidonnaisuudet

Sidonnaisuusilmoitukset on kerätty 18.2.2021 julkaistun suosituksen laatimisen yhteydessä.

Daniel Gordin: Sivutoimet: Joslin Diabetes Center, Harvard Medical school, USA, postdoc tutkija. Luento-, koulutus- ja asiantuntijapalkkiot: AstraZeneca, Fresenius, GE Healthcare, Novo Nordisk. Korvaukset seminaari- ja kongressikuluista: CVRx, Sanofi Avendis. Luottamustoimet: European Diabetic Nephropathy Study Group, sihteeri 2018–2020. Ohjaushankkeet: Duodecim Käypä hoito -toimikunnan asiantuntija.

Harri Hakovirta: Sivutoimet: Yksityisvastaanotto (Terveystalo). Tutkimusrahoitus: W.L. Gore matka-apuraha, Medtronic matka-apuraha. Luento-, koulutus- ja asiantuntijapalkkiot: Bayer.

Arto Heikkilä: Sivutoimet: Terveystalo, yleislääkäri.

Petteri Kauhanen: Ei sidonnaisuuksia.

Aino Lepäntalo: Sivutoimet: HYKSin Oy, el. Tutkimusrahoitus: Takeda. Luento-, koulutus- ja asiantuntijapalkkiot: Bayer, Bristol-Myers Squibb, Takeda. Korvaukset seminaari- ja kongressikuluista: CSL Behring, Pfizer, Leo Pharma. Luottamustoimet: Potilasvahinkolautakunta.

Antti Malmivaara: Luottamustoimet: European Academy of Rehabilitation Medicine; Cochrane Rehabilitation, Executive Committee, Chair of the Methodology Committee; Cochrane Back and Neck Review Group, Editorial Board, Sairaala ORTON, tieteellisen yksikön johtoryhmä. Ohjaushankkeet: STM, Palveluvalikoimaneuvosto ja sen Tules-jaos.

Hannu Manninen: Sivutoimet: KYS, Radiologia, ylilääkäri.

Kimmo Mäkinen: Sivutoimet: Pihlajalinna OY ja Mehiläinen Oy, yksityislääkäri. Luento-, koulutus- ja asiantuntijapalkkiot: Bayer Oy. Muut sidonnaisuudet: Osakas Satucon Oy.

Pekka Romsi: Sivutoimet: Yksityisvastaanotto (Terveystalo OY). Tutkimusrahoitus: Bayer AG (Voyager PAD -tutkimus), Faron Pharmaceuticals Ltd. (INFORAA-tutkimus). Korvaukset seminaari- ja kongressikuluista: Perimed, WL Gore.

Eva Saarinen: Sivutoimet: Tampereen yliopisto, verisuonikirurgian koulutusvastuulääkäri. Luento-, koulutus- ja asiantuntijapalkkiot: WL Gore. Luottamustoimet: Suomen Verisuonikirurginen yhdistys, puheenjohtaja; Suomen Kirurgiyhdistys, hallituksen jäsen; Suni-säätiö, hallituksen jäsen; Tamvasc ry, hallituksen jäsen.

Maarit Venermo: Sivutoimet: Helsingin yliopisto, verisuonikirurgian professori. Tutkimusrahoitus: Bayer (Principal Investigator Voyager-tutkimuksessa). Luento-, koulutus- ja asiantuntijapalkkiot: WL Gore, Cook, Amgen, Medtromic. Luottamustoimet: Potilasvakuutuskeskus, asiantuntija; Suni-säätiö, puheenjohtaja; Suomen Angiologiayhdistys, hallituksen jäsen. Muut sidonnaisuudet: Orion, Sanofi, Mehiläinen, Pihlajalinna.

Kirjallisuusviite

Alaraajojen tukkiva valtimotauti. Käypä hoito -suositus. Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin ja Suomen Verisuonikirurgisen Yhdistyksen asettama työryhmä. Helsinki: Suomalainen Lääkäriseura Duodecim, 2021 (viitattu pp.kk.vvvv). Saatavilla internetissä: www.kaypahoito.fi

Tarkemmat viittausohjeet: «http://www.kaypahoito.fi/web/kh/viittaaminen»6

Vastuun rajaus

Käypä hoito -suositukset ja Vältä viisaasti -suositukset ovat asiantuntijoiden laatimia yhteenvetoja yksittäisten sairauksien diagnostiikan ja hoidon vaikuttavuudesta. Ne eivät korvaa lääkärin tai muun terveydenhuollon ammattilaisen omaa arviota yksittäisen potilaan parhaasta mahdollisesta diagnostiikasta, hoidosta ja kuntoutuksesta hoitopäätöksiä tehtäessä.

Tiedonhakukäytäntö

Systemaattinen kirjallisuushaku on hoitosuosituksen perusta. Lue lisää artikkelista khk00007

Kirjallisuutta

  1. Mills JL Sr, Conte MS, Armstrong DG ym. The Society for Vascular Surgery Lower Extremity Threatened Limb Classification System: risk stratification based on wound, ischemia, and foot infection (WIfI). J Vasc Surg 2014;59:220-34.e1-2 «PMID: 24126108»PubMed
  2. Conte MS, Bradbury AW, Kolh P ym. Global vascular guidelines on the management of chronic limb-threatening ischemia. J Vasc Surg 2019;69:3S-125S.e40 «PMID: 31159978»PubMed
  3. Shu J, Santulli G. Update on peripheral artery disease: Epidemiology and evidence-based facts. Atherosclerosis 2018;275:379-381 «PMID: 29843915»PubMed
  4. Fowkes FG, Rudan D, Rudan I ym. Comparison of global estimates of prevalence and risk factors for peripheral artery disease in 2000 and 2010: a systematic review and analysis. Lancet 2013;382:1329-40 «PMID: 23915883»PubMed
  5. Norgren L, Hiatt WR, Dormandy JA ym. Inter-Society Consensus for the Management of Peripheral Arterial Disease (TASC II). Eur J Vasc Endovasc Surg 2007;33 Suppl 1:S1-75 «PMID: 17140820»PubMed
  6. Aboyans V, Criqui MH, Abraham P ym. Measurement and interpretation of the ankle-brachial index: a scientific statement from the American Heart Association. Circulation 2012;126:2890-909 «PMID: 23159553»PubMed
  7. Management of peripheral arterial disease (PAD). TransAtlantic Inter-Society Consensus (TASC). Eur J Vasc Endovasc Surg 2000;19 Suppl A:Si-xxviii, S1-250 «PMID: 10957904»PubMed
  8. Alahdab F, Wang AT, Elraiyah TA ym. A systematic review for the screening for peripheral arterial disease in asymptomatic patients. J Vasc Surg 2015;61:42S-53S «PMID: 25721066»PubMed
  9. Diehm C, Schuster A, Allenberg JR ym. High prevalence of peripheral arterial disease and co-morbidity in 6880 primary care patients: cross-sectional study. Atherosclerosis 2004;172:95-105 «PMID: 14709362»PubMed
  10. Hirsch AT, Criqui MH, Treat-Jacobson D ym. Peripheral arterial disease detection, awareness, and treatment in primary care. JAMA 2001;286:1317-24 «PMID: 11560536»PubMed
  11. Sigvant B, Wiberg-Hedman K, Bergqvist D ym. A population-based study of peripheral arterial disease prevalence with special focus on critical limb ischemia and sex differences. J Vasc Surg 2007;45:1185-91 «PMID: 17543683»PubMed
  12. Heikkilä A, Venermo M, Kautiainen H ym. Short stature in men is associated with subclinical peripheral arterial disease. Vasa 2016;45:486-490 «PMID: 27598046»PubMed
  13. Oksala NK, Viljamaa J, Saimanen E ym. Modified ankle-brachial index detects more patients at risk in a Finnish primary health care. Eur J Vasc Endovasc Surg 2010;39:227-33 «PMID: 19969474»PubMed
  14. McDermott MM, Fried L, Simonsick E ym. Asymptomatic peripheral arterial disease is independently associated with impaired lower extremity functioning: the women's health and aging study. Circulation 2000;101:1007-12 «PMID: 10704168»PubMed
  15. Nehler MR, Duval S, Diao L ym. Epidemiology of peripheral arterial disease and critical limb ischemia in an insured national population. J Vasc Surg 2014;60:686-95.e2 «PMID: 24820900»PubMed
  16. Criqui MH, Aboyans V. Epidemiology of peripheral artery disease. Circ Res 2015;116:1509-26 «PMID: 25908725»PubMed
  17. Catalano M. Epidemiology of critical limb ischaemia: north Italian data. Eur J Med 1993;2:11-4 «PMID: 8257998»PubMed
  18. Mätzke S, Lepäntalo M. Claudication does not always precede critical leg ischemia. Vasc Med 2001;6:77-80 «PMID: 11530968»PubMed
  19. Behrendt CA, Sigvant B, Szeberin Z ym. International Variations in Amputation Practice: A VASCUNET Report. Eur J Vasc Endovasc Surg 2018;56:391-399 «PMID: 29859821»PubMed
  20. Ikonen TS, Sund R, Venermo M ym. Fewer major amputations among individuals with diabetes in Finland in 1997-2007: a population-based study. Diabetes Care 2010;33:2598-603 «PMID: 20807872»PubMed
  21. Treiman GS, Copland S, McNamara RM ym. Factors influencing ulcer healing in patients with combined arterial and venous insufficiency. J Vasc Surg 2001;33:1158-64 «PMID: 11389412»PubMed
  22. Sarkar PK, Ballantyne S. Management of leg ulcers. Postgrad Med J 2000;76:674-82 «PMID: 11060140»PubMed
  23. Moffatt CJ, Franks PJ. A prerequisite underlining the treatment programme. Risk factors associated with venous disease. Prof Nurse 1994;9:637-40, 642 «PMID: 8058813»PubMed
  24. Kulkarni SR, Gohel MS, Whyman MR ym. Significance of limb trauma as an initiating factor in chronic leg ulceration. Phlebology 2008;23:130-6 «PMID: 18467622»PubMed
  25. Krooninen alaraajahaava. Käypä hoito -suositus. Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin ja Suomen Ihotautilääkäriyhdistyksen asettama työryhmä. Helsinki: Suomalainen Lääkäriseura Duodecim, 2014 (viitattu 15.5.2020). Saatavilla internetissä: www.kaypahoito.fi
  26. He Y, Lam TH, Jiang B ym. Passive smoking and risk of peripheral arterial disease and ischemic stroke in Chinese women who never smoked. Circulation 2008;118:1535-40 «PMID: 18809795»PubMed
  27. Lu L, Mackay DF, Pell JP. Association between level of exposure to secondhand smoke and peripheral arterial disease: cross-sectional study of 5,686 never smokers. Atherosclerosis 2013;229:273-6 «PMID: 23880175»PubMed
  28. Lu L, Mackay DF, Pell JP. Secondhand smoke exposure and intermittent claudication: a Scotland-wide study of 4231 non-smokers. Heart 2013;99:1342-5 «PMID: 23872592»PubMed
  29. Althouse AD, Abbott JD, Forker AD ym. Risk factors for incident peripheral arterial disease in type 2 diabetes: results from the Bypass Angioplasty Revascularization Investigation in type 2 Diabetes (BARI 2D) Trial. Diabetes Care 2014;37:1346-52 «PMID: 24595631»PubMed
  30. Selvin E, Marinopoulos S, Berkenblit G ym. Meta-analysis: glycosylated hemoglobin and cardiovascular disease in diabetes mellitus. Ann Intern Med 2004;141:421-31 «PMID: 15381515»PubMed
  31. Diabeetikon jalkaongelmat. Käypä hoito -suositus. Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin, Diabetesliiton lääkärineuvoston, Suomen Endokrinologiyhdistyksen ja Suomen Ihotautilääkäriyhdistyksen asettama työryhmä. Helsinki: Suomalainen Lääkäriseura Duodecim, 2009 (viitattu 15.5.2020). Saatavilla internetissä: www.kaypahoito.fi
  32. Gregg EW, Gu Q, Williams D ym. Prevalence of lower extremity diseases associated with normal glucose levels, impaired fasting glucose, and diabetes among U.S. adults aged 40 or older. Diabetes Res Clin Pract 2007;77:485-8 «PMID: 17306411»PubMed
  33. Jude EB, Oyibo SO, Chalmers N ym. Peripheral arterial disease in diabetic and nondiabetic patients: a comparison of severity and outcome. Diabetes Care 2001;24:1433-7 «PMID: 11473082»PubMed
  34. Armstrong DG, Lavery LA. Diabetic foot ulcers: prevention, diagnosis and classification. Am Fam Physician 1998;57:1325-32, 1337-8 «PMID: 9531915»PubMed
  35. Nathan DM, Cleary PA, Backlund JY ym. Intensive diabetes treatment and cardiovascular disease in patients with type 1 diabetes. N Engl J Med 2005;353:2643-53 «PMID: 16371630»PubMed
  36. Intensive blood-glucose control with sulphonylureas or insulin compared with conventional treatment and risk of complications in patients with type 2 diabetes (UKPDS 33). UK Prospective Diabetes Study (UKPDS) Group. Lancet 1998;352:837-53 «PMID: 9742976»PubMed
  37. Lavery LA, Armstrong DG, Wunderlich RP ym. Diabetic foot syndrome: evaluating the prevalence and incidence of foot pathology in Mexican Americans and non-Hispanic whites from a diabetes disease management cohort. Diabetes Care 2003;26:1435-8 «PMID: 12716801»PubMed
  38. Larsson J, Eneroth M, Apelqvist J ym. Sustained reduction in major amputations in diabetic patients: 628 amputations in 461 patients in a defined population over a 20-year period. Acta Orthop 2008;79:665-73 «PMID: 18839374»PubMed
  39. Jeffcoate WJ, Chipchase SY, Ince P ym. Assessing the outcome of the management of diabetic foot ulcers using ulcer-related and person-related measures. Diabetes Care 2006;29:1784-7 «PMID: 16873780»PubMed
  40. Matsushita K, Ballew SH, Coresh J ym. Measures of chronic kidney disease and risk of incident peripheral artery disease: a collaborative meta-analysis of individual participant data. Lancet Diabetes Endocrinol 2017;5:718-728 «PMID: 28716631»PubMed
  41. Khanna NN, Jamthikar AD, Gupta D ym. Rheumatoid Arthritis: Atherosclerosis Imaging and Cardiovascular Risk Assessment Using Machine and Deep Learning-Based Tissue Characterization. Curr Atheroscler Rep 2019;21:7 «PMID: 30684090»PubMed
  42. Aday AW, Lawler PR, Cook NR ym. Lipoprotein Particle Profiles, Standard Lipids, and Peripheral Artery Disease Incidence. Circulation 2018;138:2330-2341 «PMID: 30021845»PubMed
  43. Criqui MH, Vargas V, Denenberg JO ym. Ethnicity and peripheral arterial disease: the San Diego Population Study. Circulation 2005;112:2703-7 «PMID: 16246968»PubMed
  44. Joosten MM, Pai JK, Bertoia ML ym. Associations between conventional cardiovascular risk factors and risk of peripheral artery disease in men. JAMA 2012;308:1660-7 «PMID: 23093164»PubMed
  45. Lam EY, Taylor LM Jr, Landry GJ ym. Relationship between antiphospholipid antibodies and progression of lower extremity arterial occlusive disease after lower extremity bypass operations. J Vasc Surg 2001;33:976-82 «PMID: 11331837»PubMed
  46. Stein RA, Rockman CB, Guo Y ym. Association between physical activity and peripheral artery disease and carotid artery stenosis in a self-referred population of 3 million adults. Arterioscler Thromb Vasc Biol 2015;35:206-12 «PMID: 25359858»PubMed
  47. Sigvant B, Lundin F, Wahlberg E. The Risk of Disease Progression in Peripheral Arterial Disease is Higher than Expected: A Meta-Analysis of Mortality and Disease Progression in Peripheral Arterial Disease. Eur J Vasc Endovasc Surg 2016;51:395-403 «PMID: 26777541»PubMed
  48. Dormandy J, Heeck L, Vig S. Predicting which patients will develop chronic critical leg ischemia. Semin Vasc Surg 1999;12:138-41 «PMID: 10777240»PubMed
  49. Abu Dabrh AM, Steffen MW, Undavalli C ym. The natural history of untreated severe or critical limb ischemia. J Vasc Surg 2015;62:1642-51.e3 «PMID: 26391460»PubMed
  50. Spillerova K, Biancari F, Leppäniemi A ym. Differential impact of bypass surgery and angioplasty on angiosome-targeted infrapopliteal revascularization. Eur J Vasc Endovasc Surg 2015;49:412-9 «PMID: 25747173»PubMed
  51. Söderström M, Aho PS, Lepäntalo M ym. The influence of the characteristics of ischemic tissue lesions on ulcer healing time after infrainguinal bypass for critical leg ischemia. J Vasc Surg 2009;49:932-7 «PMID: 19223145»PubMed
  52. Sen P, Demirdal T, Emir B. Meta-analysis of risk factors for amputation in diabetic foot infections. Diabetes Metab Res Rev 2019;35:e3165 «PMID: 30953392»PubMed
  53. Cacoub PP, Abola MT, Baumgartner I ym. Cardiovascular risk factor control and outcomes in peripheral artery disease patients in the Reduction of Atherothrombosis for Continued Health (REACH) Registry. Atherosclerosis 2009;204:e86-92 «PMID: 19054514»PubMed
  54. Lovell M, Harris K, Forbes T ym. Peripheral arterial disease: lack of awareness in Canada. Can J Cardiol 2009;25:39-45 «PMID: 19148341»PubMed
  55. Hirsch AT, Murphy TP, Lovell MB ym. Gaps in public knowledge of peripheral arterial disease: the first national PAD public awareness survey. Circulation 2007;116:2086-94 «PMID: 17875966»PubMed
  56. Valentine RJ, Guerra R, Stephan P ym. Family history is a major determinant of subclinical peripheral arterial disease in young adults. J Vasc Surg 2004;39:351-6 «PMID: 14743135»PubMed
  57. Wassel CL, Loomba R, Ix JH ym. Family history of peripheral artery disease is associated with prevalence and severity of peripheral artery disease: the San Diego population study. J Am Coll Cardiol 2011;58:1386-92 «PMID: 21920269»PubMed
  58. Khaleghi M, Isseh IN, Bailey KR ym. Family history as a risk factor for peripheral arterial disease. Am J Cardiol 2014;114:928-32 «PMID: 25107577»PubMed
  59. European Association of Cardiovascular Prevention and Rehabilitation Committee for Science Guidelines., EACPR., Corrà U ym. Secondary prevention through cardiac rehabilitation: physical activity counselling and exercise training: key components of the position paper from the Cardiac Rehabilitation Section of the European Association of Cardiovascular Prevention and Rehabilitation. Eur Heart J 2010;31:1967-74 «PMID: 20643803»PubMed
  60. Lundin M, Wiksten JP, Peräkylä T ym. Distal pulse palpation: is it reliable? World J Surg 1999;23:252-5 «PMID: 9933695»PubMed
  61. Khan NA, Rahim SA, Anand SS ym. Does the clinical examination predict lower extremity peripheral arterial disease? JAMA 2006;295:536-46 «PMID: 16449619»PubMed
  62. Mani K, Alund M, Björck M ym. Screening for abdominal aortic aneurysm among patients referred to the vascular laboratory is cost-effective. Eur J Vasc Endovasc Surg 2010;39:208-16 «PMID: 19942460»PubMed
  63. Langbein WE, Collins EG, Orebaugh C ym. Increasing exercise tolerance of persons limited by claudication pain using polestriding. J Vasc Surg 2002;35:887-93 «PMID: 12021703»PubMed
  64. Alund M, Mani K, Wanhainen A. Selective screening for abdominal aortic aneurysm among patients referred to the vascular laboratory. Eur J Vasc Endovasc Surg 2008;35:669-74 «PMID: 18258461»PubMed
  65. Wolf YG, Otis SM, Schwend RB ym. Screening for abdominal aortic aneurysms during lower extremity arterial evaluation in the vascular laboratory. J Vasc Surg 1995;22:417-21; discussion 421-3 «PMID: 7563402»PubMed
  66. Jamrozik K, Norman PE, Spencer CA ym. Screening for abdominal aortic aneurysm: lessons from a population-based study. Med J Aust 2000;173:345-50 «PMID: 11062788»PubMed
  67. Cheng X, Mao JM, Xu X ym. Post-occlusive reactive hyperemia in patients with peripheral vascular disease. Clin Hemorheol Microcirc 2004;31:11-21 «PMID: 15272149»PubMed
  68. Cisek PL, Eze AR, Comerota AJ ym. Microcirculatory compensation to progressive atherosclerotic disease. Ann Vasc Surg 1997;11:49-53 «PMID: 9061139»PubMed
  69. Korhonen P, Aarnio P. Valtimotaudin riski voidaan arvioida ABI-mittauksella. Suom Lääkäril 2009;64:3202-7. http://www.laakarilehti.fi/files/nostot/nosto39_1.pdf
  70. Xu D, Zou L, Xing Y ym. Diagnostic value of ankle-brachial index in peripheral arterial disease: a meta-analysis. Can J Cardiol 2013;29:492-8 «PMID: 22926041»PubMed
  71. Aboyans V, Ricco JB, Bartelink MEL ym. 2017 ESC Guidelines on the Diagnosis and Treatment of Peripheral Arterial Diseases, in collaboration with the European Society for Vascular Surgery (ESVS): Document covering atherosclerotic disease of extracranial carotid and vertebral, mesenteric, renal, upper and lower extremity arteriesEndorsed by: the European Stroke Organization (ESO)The Task Force for the Diagnosis and Treatment of Peripheral Arterial Diseases of the European Society of Cardiology (ESC) and of the European Society for Vascular Surgery (ESVS). Eur Heart J 2018;39:763-816 «PMID: 28886620»PubMed
  72. Suominen V, Rantanen T, Venermo M ym. Prevalence and risk factors of PAD among patients with elevated ABI. Eur J Vasc Endovasc Surg 2008;35:709-14 «PMID: 18313338»PubMed
  73. Aboyans V, Ho E, Denenberg JO ym. The association between elevated ankle systolic pressures and peripheral occlusive arterial disease in diabetic and nondiabetic subjects. J Vasc Surg 2008;48:1197-203 «PMID: 18692981»PubMed
  74. Aboyans V, Ricco JB, Bartelink MEL ym. Editor's Choice - 2017 ESC Guidelines on the Diagnosis and Treatment of Peripheral Arterial Diseases, in collaboration with the European Society for Vascular Surgery (ESVS). Eur J Vasc Endovasc Surg 2018;55:305-368 «PMID: 28851596»PubMed
  75. Tehan PE, Santos D, Chuter VH. A systematic review of the sensitivity and specificity of the toe-brachial index for detecting peripheral artery disease. Vasc Med 2016;21:382-9 «PMID: 27165712»PubMed
  76. Ankle Brachial Index Collaboration., Fowkes FG, Murray GD ym. Ankle brachial index combined with Framingham Risk Score to predict cardiovascular events and mortality: a meta-analysis. JAMA 2008;300:197-208 «PMID: 18612117»PubMed
  77. Criqui MH, McClelland RL, McDermott MM ym. The ankle-brachial index and incident cardiovascular events in the MESA (Multi-Ethnic Study of Atherosclerosis). J Am Coll Cardiol 2010;56:1506-12 «PMID: 20951328»PubMed
  78. Thulesius O, Gjöres JE. Use of Doppler shift detection for determining peripheral arterial blood pressure. Angiology 1971;22:594-603 «PMID: 5121560»PubMed
  79. Kunnamo I. Dopplerstetoskoopin käyttö diagnostiikassa. Lääkärin tietokannat 16.8.2018, ykt00144
  80. Widmer LW, Vikatmaa P, Aho P ym. Reliability and repeatability of toe pressures measured with laser Doppler and portable and stationary photoplethysmography devices. Ann Vasc Surg 2012;26:404-10 «PMID: 22285350»PubMed
  81. Collins TC, Suarez-Almazor M, Peterson NJ. An absent pulse is not sensitive for the early detection of peripheral arterial disease. Fam Med 2006;38:38-42 «PMID: 16378257»PubMed
  82. Stein R, Hriljac I, Halperin JL ym. Limitation of the resting ankle-brachial index in symptomatic patients with peripheral arterial disease. Vasc Med 2006;11:29-33 «PMID: 16669410»PubMed
  83. Guo X, Li J, Pang W ym. Sensitivity and specificity of ankle-brachial index for detecting angiographic stenosis of peripheral arteries. Circ J 2008;72:605-10 «PMID: 18362433»PubMed
  84. Niazi K, Khan TH, Easley KA. Diagnostic utility of the two methods of ankle brachial index in the detection of peripheral arterial disease of lower extremities. Catheter Cardiovasc Interv 2006;68:788-92 «PMID: 17039537»PubMed
  85. Peräkylä T, Tikkanen H, von Knorring J ym. Poor reproducibility of exercise test in assessment of claudication. Clin Physiol 1998;18:187-93 «PMID: 9649906»PubMed
  86. Tupakka- ja nikotiiniriippuvuuden ehkäisy ja hoito. Käypä hoito -suositus. Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin ja Suomen Yleislääketieteen yhdistyksen asettama työryhmä. Helsinki: Suomalainen Lääkäriseura Duodecim, 2018 (viitattu 15.5.2020). Saatavilla internetissä: www.kaypahoito.fi
  87. Mach F, Baigent C, Catapano AL ym. 2019 ESC/EAS Guidelines for the management of dyslipidaemias: lipid modification to reduce cardiovascular risk. Eur Heart J 2020;41:111-188 «PMID: 31504418»PubMed
  88. Dyslipidemiat. Käypä hoito -suositus. Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin ja Suomen Sisätautilääkärien Yhdistys ry:n asettama työryhmä. Helsinki: Suomalainen Lääkäriseura Duodecim, 2017 (viitattu 15.5.2020). Saatavilla internetissä: www.kaypahoito.fi
  89. Kumbhani DJ, Steg PG, Cannon CP ym. Statin therapy and long-term adverse limb outcomes in patients with peripheral artery disease: insights from the REACH registry. Eur Heart J 2014;35:2864-72 «PMID: 24585266»PubMed
  90. Murphy SA, Cannon CP, Blazing MA ym. Reduction in Total Cardiovascular Events With Ezetimibe/Simvastatin Post-Acute Coronary Syndrome: The IMPROVE-IT Trial. J Am Coll Cardiol 2016;67:353-361 «PMID: 26821621»PubMed
  91. Bonaca MP, Nault P, Giugliano RP ym. Low-Density Lipoprotein Cholesterol Lowering With Evolocumab and Outcomes in Patients With Peripheral Artery Disease: Insights From the FOURIER Trial (Further Cardiovascular Outcomes Research With PCSK9 Inhibition in Subjects With Elevated Risk). Circulation 2018;137:338-350 «PMID: 29133605»PubMed
  92. Heikkinen M, Salmenperä M, Lepäntalo A ym. Diabetes care for patients with peripheral arterial disease. Eur J Vasc Endovasc Surg 2007;33:583-91 «PMID: 17368940»PubMed
  93. Davies MJ, D'Alessio DA, Fradkin J ym. Management of Hyperglycemia in Type 2 Diabetes, 2018. A Consensus Report by the American Diabetes Association (ADA) and the European Association for the Study of Diabetes (EASD). Diabetes Care 2018;41:2669-2701 «PMID: 30291106»PubMed
  94. Introduction: Standards of Medical Care in Diabetes-2018. Diabetes Care 2018;41:S1-S2 «PMID: 29222369»PubMed
  95. Armstrong EJ, Ryan MP, Baker ER ym. Risk of major amputation or death among patients with critical limb ischemia initially treated with endovascular intervention, surgical bypass, minor amputation, or conservative management. J Med Econ 2017;20:1148-1154 «PMID: 28760065»PubMed
  96. Verma S, Mazer CD, Al-Omran M ym. Cardiovascular Outcomes and Safety of Empagliflozin in Patients With Type 2 Diabetes Mellitus and Peripheral Artery Disease: A Subanalysis of EMPA-REG OUTCOME. Circulation 2018;137:405-407 «PMID: 29133602»PubMed
  97. Buse JB, Wexler DJ, Tsapas A ym. 2019 update to: Management of hyperglycaemia in type 2 diabetes, 2018. A consensus report by the American Diabetes Association (ADA) and the European Association for the Study of Diabetes (EASD). Diabetologia 2020;63:221-228 «PMID: 31853556»PubMed
  98. Kohonnut verenpaine. Käypä hoito -suositus. Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin ja Suomen Verenpaineyhdistys ry:n asettama työryhmä. Helsinki: Suomalainen Lääkäriseura Duodecim, 2014 (viitattu 15.5.2020). Saatavilla internetissä: www.kaypahoito.fi
  99. Williams B, Mancia G, Spiering W ym. 2018 ESC/ESH Guidelines for the management of arterial hypertension. Eur Heart J 2018;39:3021-3104 «PMID: 30165516»PubMed
  100. Heart Outcomes Prevention Evaluation Study Investigators., Yusuf S, Sleight P ym. Effects of an angiotensin-converting-enzyme inhibitor, ramipril, on cardiovascular events in high-risk patients. N Engl J Med 2000;342:145-53 «PMID: 10639539»PubMed
  101. Gerhard-Herman MD, Gornik HL, Barrett C ym. 2016 AHA/ACC Guideline on the Management of Patients With Lower Extremity Peripheral Artery Disease: Executive Summary: A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Clinical Practice Guidelines. Circulation 2017;135:e686-e725 «PMID: 27840332»PubMed
  102. ONTARGET Investigators., Yusuf S, Teo KK ym. Telmisartan, ramipril, or both in patients at high risk for vascular events. N Engl J Med 2008;358:1547-59 «PMID: 18378520»PubMed
  103. Armstrong EJ, Chen DC, Singh GD ym. Angiotensin-converting enzyme inhibitor or angiotensin receptor blocker use is associated with reduced major adverse cardiovascular events among patients with critical limb ischemia. Vasc Med 2015;20:237-44 «PMID: 25835349»PubMed
  104. Paravastu SC, Mendonca DA, Da Silva A. Beta blockers for peripheral arterial disease. Cochrane Database Syst Rev 2013;:CD005508 «PMID: 24027118»PubMed
  105. Aronow WS, Ahn C. Effect of beta blockers on incidence of new coronary events in older persons with prior myocardial infarction and symptomatic peripheral arterial disease. Am J Cardiol 2001;87:1284-6 «PMID: 11377356»PubMed
  106. Fowkes FG, Price JF, Stewart MC ym. Aspirin for prevention of cardiovascular events in a general population screened for a low ankle brachial index: a randomized controlled trial. JAMA 2010;303:841-8 «PMID: 20197530»PubMed
  107. Belch J, MacCuish A, Campbell I ym. The prevention of progression of arterial disease and diabetes (POPADAD) trial: factorial randomised placebo controlled trial of aspirin and antioxidants in patients with diabetes and asymptomatic peripheral arterial disease. BMJ 2008;337:a1840 «PMID: 18927173»PubMed
  108. Aivoinfarkti ja TIA. Käypä hoito -suositus. Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin ja Suomen Neurologinen yhdistys ry:n asettama työryhmä. Helsinki: Suomalainen Lääkäriseura Duodecim, 2020 (viitattu 15.5.2020). Saatavilla internetissä: www.kaypahoito.fi
  109. Sepelvaltimotautikohtaus: epästabiili angina pectoris ja sydäninfarkti ilman ST-nousuja. Käypä hoito -suositus. Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin ja Suomen Kardiologisen Seuran asettama työryhmä. Helsinki: Suomalainen Lääkäriseura Duodecim, 2014 (viitattu 15.5.2020). Saatavilla internetissä: www.kaypahoito.fi
  110. Stabiili sepelvaltimotauti. Käypä hoito -suositus. Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin ja Suomen Kardiologisen Seuran asettama työryhmä. Helsinki: Suomalainen Lääkäriseura Duodecim, 2015 (viitattu 15.5.2020). Saatavilla internetissä: www.kaypahoito.fi
  111. ST-nousuinfarkti. Käypä hoito -suositus. Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin ja Suomen Kardiologisen Seuran asettama työryhmä. Helsinki: Suomalainen Lääkäriseura Duodecim, 2011 (viitattu 15.5.2020). Saatavilla internetissä: www.kaypahoito.fi
  112. Antithrombotic Trialists' (ATT) Collaboration., Baigent C, Blackwell L ym. Aspirin in the primary and secondary prevention of vascular disease: collaborative meta-analysis of individual participant data from randomised trials. Lancet 2009;373:1849-60 «PMID: 19482214»PubMed
  113. CAPRIE Steering Committee. A randomised, blinded, trial of clopidogrel versus aspirin in patients at risk of ischaemic events (CAPRIE). CAPRIE Steering Committee. Lancet 1996;348:1329-39 «PMID: 8918275»PubMed
  114. Hiatt WR, Fowkes FG, Heizer G ym. Ticagrelor versus Clopidogrel in Symptomatic Peripheral Artery Disease. N Engl J Med 2017;376:32-40 «PMID: 27959717»PubMed
  115. Sobel M, Verhaeghe R. Antithrombotic therapy for peripheral artery occlusive disease: American College of Chest Physicians Evidence-Based Clinical Practice Guidelines (8th Edition). Chest 2008;133:815S-843S «PMID: 18574279»PubMed
  116. Eikelboom JW, Connolly SJ, Bosch J ym. Rivaroxaban with or without Aspirin in Stable Cardiovascular Disease. N Engl J Med 2017;377:1319-1330 «PMID: 28844192»PubMed
  117. Bonaca MP, Bauersachs RM, Anand SS ym. Rivaroxaban in Peripheral Artery Disease after Revascularization. N Engl J Med 2020;382:1994-2004 «PMID: 32222135»PubMed
  118. Hageman D, Fokkenrood HJ, Gommans LN ym. Supervised exercise therapy versus home-based exercise therapy versus walking advice for intermittent claudication. Cochrane Database Syst Rev 2018;4:CD005263 «PMID: 29627967»PubMed
  119. Bulinska K, Kropielnicka K, Jasinski T ym. Nordic pole walking improves walking capacity in patients with intermittent claudication: a randomized controlled trial. Disabil Rehabil 2016;38:1318-24 «PMID: 26305413»PubMed
  120. Spafford C, Oakley C, Beard JD. Randomized clinical trial comparing Nordic pole walking and a standard home exercise programme in patients with intermittent claudication. Br J Surg 2014;101:760-7 «PMID: 24760745»PubMed
  121. Liikunta. Käypä hoito -suositus. Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin ja Käypä hoito -johtoryhmän asettama työryhmä. Helsinki: Suomalainen Lääkäriseura Duodecim, 2016 (viitattu 15.5.2020). Saatavilla internetissä: www.kaypahoito.fi
  122. Momsen AH, Jensen MB, Norager CB ym. Drug therapy for improving walking distance in intermittent claudication: a systematic review and meta-analysis of robust randomised controlled studies. Eur J Vasc Endovasc Surg 2009;38:463-74 «PMID: 19586783»PubMed
  123. Aung PP, Maxwell HG, Jepson RG ym. Lipid-lowering for peripheral arterial disease of the lower limb. Cochrane Database Syst Rev 2007;:CD000123 «PMID: 17943736»PubMed
  124. Fernández S, Parodi JC, Moscovich F ym. Reversal of Lower-Extremity Intermittent Claudication and Rest Pain by Hydration. Ann Vasc Surg 2018;49:1-7 «PMID: 29481920»PubMed
  125. Pandey A, Banerjee S, Ngo C ym. Comparative Efficacy of Endovascular Revascularization Versus Supervised Exercise Training in Patients With Intermittent Claudication: Meta-Analysis of Randomized Controlled Trials. JACC Cardiovasc Interv 2017;10:712-724 «PMID: 28385410»PubMed
  126. Mills JL Sr. Open bypass and endoluminal therapy: complementary techniques for revascularization in diabetic patients with critical limb ischaemia. Diabetes Metab Res Rev 2008;24 Suppl 1:S34-9 «PMID: 18384110»PubMed
  127. Faglia E, Clerici G, Caminiti M ym. Predictive values of transcutaneous oxygen tension for above-the-ankle amputation in diabetic patients with critical limb ischemia. Eur J Vasc Endovasc Surg 2007;33:731-6 «PMID: 17296318»PubMed
  128. Apelqvist J, Bakker K, van Houtum WH ym. Practical guidelines on the management and prevention of the diabetic foot: based upon the International Consensus on the Diabetic Foot (2007) Prepared by the International Working Group on the Diabetic Foot. Diabetes Metab Res Rev 2008;24 Suppl 1:S181-7 «PMID: 18442189»PubMed
  129. Apelqvist J, Bakker K, van Houtum WH ym. The development of global consensus guidelines on the management of the diabetic foot. Diabetes Metab Res Rev 2008;24 Suppl 1:S116-8 «PMID: 18442162»PubMed
  130. Hinchliffe RJ, Valk GD, Apelqvist J ym. A systematic review of the effectiveness of interventions to enhance the healing of chronic ulcers of the foot in diabetes. Diabetes Metab Res Rev 2008;24 Suppl 1:S119-44 «PMID: 18442185»PubMed
  131. Vietto V, Franco JV, Saenz V ym. Prostanoids for critical limb ischaemia. Cochrane Database Syst Rev 2018;1:CD006544 «PMID: 29318581»PubMed
  132. Adam DJ, Beard JD, Cleveland T ym. Bypass versus angioplasty in severe ischaemia of the leg (BASIL): multicentre, randomised controlled trial. Lancet 2005;366:1925-34 «PMID: 16325694»PubMed
  133. Demasi RJ, Snyder SO, Wheeler JR ym. Intraoperative iliac artery stents: combination with infra-inguinal revascularization procedures. Am Surg 1994;60:854-9 «PMID: 7978681»PubMed
  134. Silva MB Jr, Hobson RW 2nd, Jamil Z ym. A program of operative angioplasty: endovascular intervention and the vascular surgeon. J Vasc Surg 1996;24:963-71; discussion 971-3 «PMID: 8976350»PubMed
  135. Liu C, Guan H, Li Y ym. Combined intraoperative iliac artery stents and femoro-popliteal bypass for multilevel atherosclerotic occlusive disease. Chin Med Sci J 2001;16:165-8 «PMID: 12899330»PubMed
  136. Sinci V, Kalaycioglu S, Halit V ym. Long-term effects of combined iliac dilatation and distal arterial surgery. Int Surg 2000;85:13-7 «PMID: 10817424»PubMed
  137. Antoniou GA, Sfyroeras GS, Karathanos C ym. Hybrid endovascular and open treatment of severe multilevel lower extremity arterial disease. Eur J Vasc Endovasc Surg 2009;38:616-22 «PMID: 19616976»PubMed
  138. Dosluoglu HH, Lall P, Cherr GS ym. Role of simple and complex hybrid revascularization procedures for symptomatic lower extremity occlusive disease. J Vasc Surg 2010;51:1425-1435.e1 «PMID: 20488323»PubMed
  139. Matsagkas M, Kouvelos G, Arnaoutoglou E ym. Hybrid procedures for patients with critical limb ischemia and severe common femoral artery atherosclerosis. Ann Vasc Surg 2011;25:1063-9 «PMID: 22023941»PubMed
  140. Bradbury AW, Adam DJ, Bell J ym. Bypass versus Angioplasty in Severe Ischaemia of the Leg (BASIL) trial: A survival prediction model to facilitate clinical decision making. J Vasc Surg 2010;51:52S-68S «PMID: 20435262»PubMed
  141. Diehm N, Shang A, Silvestro A ym. Association of cardiovascular risk factors with pattern of lower limb atherosclerosis in 2659 patients undergoing angioplasty. Eur J Vasc Endovasc Surg 2006;31:59-63 «PMID: 16269257»PubMed
  142. Conrad MC. Large and small artery occlusion in diabetics and nondiabetics with severe vascular disease. Circulation 1967;36:83-91 «PMID: 6027218»PubMed
  143. STRANDNESS DE Jr, PRIEST RE, GIBBONS GE. COMBINED CLINICAL AND PATHOLOGIC STUDY OF DIABETIC AND NONDIABETIC PERIPHERAL ARTERIAL DISEASE. Diabetes 1964;13:366-72 «PMID: 14210680»PubMed
  144. Saarinen E, Kauhanen P, Söderström M ym. Long-term Results of Inframalleolar Bypass for Critical Limb Ischaemia. Eur J Vasc Endovasc Surg 2016;52:815-822 «PMID: 27707633»PubMed
  145. Schillinger M, Sabeti S, Loewe C ym. Balloon angioplasty versus implantation of nitinol stents in the superficial femoral artery. N Engl J Med 2006;354:1879-88 «PMID: 16672699»PubMed
  146. Schillinger M, Sabeti S, Dick P ym. Sustained benefit at 2 years of primary femoropopliteal stenting compared with balloon angioplasty with optional stenting. Circulation 2007;115:2745-9 «PMID: 17502568»PubMed
  147. Spreen MI, Martens JM, Knippenberg B ym. Long-Term Follow-up of the PADI Trial: Percutaneous Transluminal Angioplasty Versus Drug-Eluting Stents for Infrapopliteal Lesions in Critical Limb Ischemia. J Am Heart Assoc 2017;6: «PMID: 28411244»PubMed
  148. Dake MD, Ansel GM, Jaff MR ym. Durable Clinical Effectiveness With Paclitaxel-Eluting Stents in the Femoropopliteal Artery: 5-Year Results of the Zilver PTX Randomized Trial. Circulation 2016;133:1472-83; discussion 1483 «PMID: 26969758»PubMed
  149. Katsanos K, Spiliopoulos S, Kitrou P ym. Risk of Death Following Application of Paclitaxel-Coated Balloons and Stents in the Femoropopliteal Artery of the Leg: A Systematic Review and Meta-Analysis of Randomized Controlled Trials. J Am Heart Assoc 2018;7:e011245 «PMID: 30561254»PubMed
  150. Bosch JL, Hunink MG. Meta-analysis of the results of percutaneous transluminal angioplasty and stent placement for aortoiliac occlusive disease. Radiology 1997;204:87-96 «PMID: 9205227»PubMed
  151. Matsi PJ, Manninen HI. Complications of lower-limb percutaneous transluminal angioplasty: a prospective analysis of 410 procedures on 295 consecutive patients. Cardiovasc Intervent Radiol 1998;21:361-6 «PMID: 9853140»PubMed
  152. Romiti M, Albers M, Brochado-Neto FC ym. Meta-analysis of infrapopliteal angioplasty for chronic critical limb ischemia. J Vasc Surg 2008;47:975-981 «PMID: 18372148»PubMed
  153. Klinkert P, Post PN, Breslau PJ ym. Saphenous vein versus PTFE for above-knee femoropopliteal bypass. A review of the literature. Eur J Vasc Endovasc Surg 2004;27:357-62 «PMID: 15015183»PubMed
  154. Arvela E, Venermo M, Söderström M ym. Outcome of infrainguinal single-segment great saphenous vein bypass for critical limb ischemia is superior to alternative autologous vein bypass, especially in patients with high operative risk. Ann Vasc Surg 2012;26:396-403 «PMID: 22285375»PubMed
  155. Arvela E, Söderström M, Albäck A ym. Arm vein conduit vs prosthetic graft in infrainguinal revascularization for critical leg ischemia. J Vasc Surg 2010;52:616-23 «PMID: 20615645»PubMed
  156. Lindholt JS, Gottschalksen B, Johannesen N ym. The Scandinavian Propaten(®) trial - 1-year patency of PTFE vascular prostheses with heparin-bonded luminal surfaces compared to ordinary pure PTFE vascular prostheses - a randomised clinical controlled multi-centre trial. Eur J Vasc Endovasc Surg 2011;41:668-73 «PMID: 21376643»PubMed
  157. Belch JJ, Dormandy J, CASPAR Writing Committee. ym. Results of the randomized, placebo-controlled clopidogrel and acetylsalicylic acid in bypass surgery for peripheral arterial disease (CASPAR) trial. J Vasc Surg 2010;52:825-33, 833.e1-2 «PMID: 20678878»PubMed
  158. Chang BB, Darling RC 3rd, Paty PS ym. Expeditious management of ischemic invasive foot infections. Cardiovasc Surg 1996;4:792-5 «PMID: 9013012»PubMed
  159. Faglia E, Clerici G, Caminiti M ym. The role of early surgical debridement and revascularization in patients with diabetes and deep foot space abscess: retrospective review of 106 patients with diabetes. J Foot Ankle Surg 2006;45:220-6 «PMID: 16818148»PubMed
  160. Langer V, Bhandari PS, Rajagopalan S ym. Negative pressure wound therapy as an adjunct in healing of chronic wounds. Int Wound J 2015;12:436-42 «PMID: 23855645»PubMed
  161. Yao M, Fabbi M, Hayashi H ym. A retrospective cohort study evaluating efficacy in high-risk patients with chronic lower extremity ulcers treated with negative pressure wound therapy. Int Wound J 2014;11:483-8 «PMID: 23163962»PubMed
  162. Conte MS, Bradbury AW, Kolh P ym. Global Vascular Guidelines on the Management of Chronic Limb-Threatening Ischemia. Eur J Vasc Endovasc Surg 2019;58:S1-S109.e33 «PMID: 31182334»PubMed
  163. Kristensen SD, Knuuti J, Saraste A ym. 2014 ESC/ESA Guidelines on non-cardiac surgery: cardiovascular assessment and management: The Joint Task Force on non-cardiac surgery: cardiovascular assessment and management of the European Society of Cardiology (ESC) and the European Society of Anaesthesiology (ESA). Eur Heart J 2014;35:2383-431 «PMID: 25086026»PubMed
  164. Biccard BM, Scott DJA, Chan MTV ym. Myocardial Injury After Noncardiac Surgery (MINS) in Vascular Surgical Patients: A Prospective Observational Cohort Study. Ann Surg 2018;268:357-363 «PMID: 28486392»PubMed
  165. Poldermans D, Boersma E, Bax JJ ym. The effect of bisoprolol on perioperative mortality and myocardial infarction in high-risk patients undergoing vascular surgery. Dutch Echocardiographic Cardiac Risk Evaluation Applying Stress Echocardiography Study Group. N Engl J Med 1999;341:1789-94 «PMID: 10588963»PubMed
  166. POISE Study Group., Devereaux PJ, Yang H ym. Effects of extended-release metoprolol succinate in patients undergoing non-cardiac surgery (POISE trial): a randomised controlled trial. Lancet 2008;371:1839-47 «PMID: 18479744»PubMed
  167. Schouten O, Boersma E, Hoeks SE ym. Fluvastatin and perioperative events in patients undergoing vascular surgery. N Engl J Med 2009;361:980-9 «PMID: 19726772»PubMed
  168. Venermo M, Sprynger M, Desormais I ym. Editor's Choice - Follow-up of Patients After Revascularisation for Peripheral Arterial Diseases: A Consensus Document From the European Society of Cardiology Working Group on Aorta and Peripheral Vascular Diseases and the European Society for Vascular Surgery. Eur J Vasc Endovasc Surg 2019;58:641-653 «PMID: 31685166»PubMed
  169. Dick F, Ricco JB, Davies AH ym. Chapter VI: Follow-up after revascularisation. Eur J Vasc Endovasc Surg 2011;42 Suppl 2:S75-90 «PMID: 22172475»PubMed
  170. McBride OMB, Mofidi R, Griffiths GD ym. Development of a Decision Tree to Streamline Infrainguinal Vein Graft Surveillance. Ann Vasc Surg 2016;36:182-189 «PMID: 27354322»PubMed
  171. Saarinen E, Laukontaus SJ, Albäck A ym. Duplex surveillance after endovascular revascularisation for critical limb ischaemia. Eur J Vasc Endovasc Surg 2014;47:418-21 «PMID: 24560305»PubMed
  172. Luther M. Treatment of chronic critical leg ischaemia--a cost benefit analysis. Ann Chir Gynaecol Suppl 1997;213:1-142 «PMID: 9373713»PubMed
  173. Cheshire NJ, Noone MA, Wolfe JH. Re-intervention after vascular surgery for critical leg ischaemia. Eur J Vasc Surg 1992;6:545-50 «PMID: 1397351»PubMed
  174. Taylor SM, Kalbaugh CA, Blackhurst DW ym. Determinants of functional outcome after revascularization for critical limb ischemia: an analysis of 1000 consecutive vascular interventions. J Vasc Surg 2006;44:747-55; discussion 755-6 «PMID: 16926083»PubMed
  175. Seeger JM, Pretus HA, Carlton LC ym. Potential predictors of outcome in patients with tissue loss who undergo infrainguinal vein bypass grafting. J Vasc Surg 1999;30:427-35 «PMID: 10477635»PubMed
  176. Tarry WC, Walsh DB, Birkmeyer NJ ym. Fate of the contralateral leg after infrainguinal bypass. J Vasc Surg 1998;27:1039-47; discussion 1047-8 «PMID: 9652466»PubMed
  177. Bodily KC, Burgess EM. Contralateral limb and patient survival after leg amputation. Am J Surg 1983;146:280-2 «PMID: 6881456»PubMed
  178. Keo H, Grob E, Guggisberg F ym. Long-term effects of supervised exercise training on walking capacity and quality of life in patients with intermittent claudication. Vasa 2008;37:250-6 «PMID: 18690592»PubMed
  179. Regensteiner JG, Hiatt WR, Coll JR ym. The impact of peripheral arterial disease on health-related quality of life in the Peripheral Arterial Disease Awareness, Risk, and Treatment: New Resources for Survival (PARTNERS) Program. Vasc Med 2008;13:15-24 «PMID: 18372434»PubMed
  180. Lepäntalo M, Ahokas T, Heinänen T ym. Haavapotilaan hoitopolku HYKS:n sairaanhoitoalueella. Duodecim 2009;125:457-65 «http://www.duodecimlehti.fi/duo97876»7
  181. Vuorisalo S, Venermo M, Ikonen T ym. Mitä tiedetään verisuonikirurgian vaikuttavuudesta? Duodecim 2009;125:448-55 «http://www.duodecimlehti.fi/duo97875»8
  182. Luther M. Surgical treatment for chronic critical leg ischaemia: a 5 year follow-up of socioeconomic outcome. Eur J Vasc Endovasc Surg 1997;13:452-9 «PMID: 9166267»PubMed
  183. Armstrong EJ, Ryan MP, Baker ER ym. Risk of major amputation or death among patients with critical limb ischemia initially treated with endovascular intervention, surgical bypass, minor amputation, or conservative management. J Med Econ 2017;20:1148-1154 «PMID: 28760065»PubMed

A

Asetyylisalisyylihappo (ASA) ja alaraajojen tukkivan valtimotaudin sekundaaripreventio

Sekundaaripreventiossa asetyylisalisyylihappo (ASA) estää noin neljäsosan kardiovaskulaarisista tapahtumista alaraajojen tukkivaa valtimotautia sairastavilla.

A

Asetyylisalisyylihappo (ASA) ja oireeton alaraajojen tukkiva valtimotauti

Primaaripreventiossa asetyylisalisyylihaposta (ASA) ei ole osoitettu hyötyä oireetonta alaraajan tukkivaa valtimotautia sairastaville.

A

Liikunta ja katkokävely

Säännöllinen liikunta pidentää katkokävelypotilaan kävelymatkaa.

A

Rivaroksabaani ja ASA alaraajojen tukkivaa valtimotautia sairastavilla potilailla

ASA:n (100 mg x 1/vrk) ja pieniannoksisen rivaroksabaanin (2,5 mg x 2/vrk) yhdistelmähoito vähentää kuolleisuutta, sydän- ja verisuonitapahtumia ja haitallisia raajatapahtumia alaraajan tukkivaa valtimotautia sairastavilla potilailla, joilla on stabiili koronaaritauti.

B

Eri kuvantamistutkimukset valtimotukosten diagnostiikassa

Dupleksikaikututkimuksen, varjoainetehosteisen magneettiangiografian ja CT-angiografian diagnostinen varmuus on ilmeisesti verrattavissa DSA:han (sensitiivisyys ja spesifisyys ≥ 80 %) yli 50 % ahtaumissa ja valtimotukoksissa polven yläpuolella.

B

Ohjattu liikunta katkokävelyn hoitona

Vähintään 3 kuukauden ajan jatkunut ohjattu liikunta katkokävelypotilailla lisää merkittävästi kävelymatolla mitattua kävelymatkaa verrattuna sekä ohjeistettuun kotona tapahtuvaan liikuntaan että annettuun kävelysuositukseen.

B

PTA vs. stenttaus iliakasuonten alueella

Lonkkavaltimoiden tukoksissa pallolaajennus ja stenttaus ilmeisesti johtaa parempaan hemodynaamiseen tulokseen kuin pelkkä pallolaajennus.

B

Rivaroksabaani ja ASA alaraajojen tukkivaa valtimotautia sairastavilla alaraajojen verenkiertoa parantavan leikkauksen jälkeen

ASAn (100 mg x 1/vrk) ja pieniannoksisen rivaroksabaanin (2,5 mg x 2/vrk) yhdistelmähoito ilmeisesti vähentää pelkkää ASAa (100 mg x 1/vrk) tehokkaammin yhteenlaskettua akuutin alaraajaiskemian, verisuoniperäisen amputaation, sydäninfarktin, iskeemisen aivohalvauksen ja kardiovaskulaarisen kuoleman ilmaantuvuutta alaraajan verenkiertoa parantavan toimenpiteen jälkeen 3 vuoden seurannassa.

B

Statiinit ja katkokävely

Statiineilla on ilmeisesti positiivinen vaikutus katkokävelypotilaan kävelymatkaan.

B

Stenttaus metallistentillä vs. PTA femoropopliteaalisuonten alueella

Primaarinen stenttaus ilmeisesti parantaa lyhyen aikavälin primaarista suonen aukipysyvyyttä mutta se ei tarjoa pitkäaikaista etua selektiiviseen stenttaukseen yhdistettyyn PTA:han verrattuna femoropopliteaalialueella.

B

Transkutaaninen happiosapaine ääreisverenkierron arvioinnissa

Transkutaanisen happiosapaineen (TcPO2) avulla voidaan ilmeisesti ennustaa haavan paranemista etenkin diabeetikoilla.

B

Väestötason seulonnan ja verisuonitautien hoidon vaikutus kuolleisuuteen

65–74-vuotiaiden miesten yhdistetty vatsa-aortan aneurysman, perifeerisen valtimotaudin ja verenpainetaudin seulonta ilmeisesti vähentää kokonaiskuolleisuutta.

C

Femoropopliteaalialueen tukosten hoito

Reisivaltimon pitkissä tukoksissa kirurgisella ohitusleikkauksella saatetaan saavuttaa pitkäaikaisempi hyöty kuin suonensisäisellä toimenpiteellä.

C

Kävelymattotesti alaraajojen valtimotaudin diagnostiikassa

Kävelymattotestissä mitattavista muuttujista rasituksen jälkeinen ABI:n lasku lienee diagnostinen ja luotettavimmin toistettavissa alaraajojen valtimotaudin diagnostiikassa.

C

Lääkehoidon merkitys raajan menetysuhkaan kroonisessa raajaa uhkaavassa iskemiassa

Lääkehoidolla ei liene amputaatioita vähentävää vaikutusta tai se on marginaalinen kroonisessa raajaa uhkaavassa iskemiassa.

C

Matala ABI oireettomalla tai katkokävelyä sairastavalla potilaalla

Nilkka-olkavarsi painesuhde ja varvaspaine ennustanevat valtimotaudin kulkua paremmin kuin kliiniset oireet.

C

Suonensisäisen hoidon ja avoimen ohituskirurgian tulokset hoidettaessa kroonista raajaa uhkaavaa iskemiaa

Suonensisäisen hoidon ja avoimen ohituskirurgian tuloksissa ei liene eroa kroonista raajaa uhkaavaa iskemiaa hoidettaessa, mutta tutkimusnäyttö on niukkaa. Jos potilaan elinajanennuste on yli 2 vuotta ja potilaan oma laskimo on käytettävissä ohitusmateriaaliksi, kirurginen hoito saattaa olla suositeltava ensisijainen hoitomuoto.

C

Verisuonisiirteen ultraääniseuranta

Ultraääniseurannasta saattaa olla hyötyä laskimo-ohitteiden seurannassa erityisesti diabeetikoilla ja suuren tukosriskin ohitteessa.

C

Yhtenäinen valtimolinja jalkaterään asti kroonisen raajaa uhkaavan iskemian hoitona

Kroonisessa raajaa uhkaavassa iskemiassa lienee hyödyllistä aikaansaada yhtenäinen valtimolinja jalkaterään.

Eriasteisen alaraajojen valtimotaudin vallitsevuus
Keskimääräinen sekundaarinen (eli lisätoimenpiteillä avustettu) 5 vuoden auki pysyvyys (%) nivusen alapuolisen tukkivan valtimotaudin revaskularisaation jälkeen eri tekniikoilla
Keskimääräinen viiden vuoden auki pysyvyys (%) aortoiliakaalisen tukkivan valtimotaudin revaskularisaation jälkeen eri tekniikoilla
Kroonisen raajaa uhkaavan iskemian riskitekijät
Sepelvaltimotaudin ja aivovaltimotaudin esiintyvyys alaraajojen tukkivaa valtimotautia sairastavilla (nilkka-olkavarsipainesuhde, ABI ≤ 0,9)
Tukkivan valtimotaudin esiintyvyys maailmanlaajuisesti
Ääreisvaltimotaudin riskitekijät matalan, keskimääräisen ja korkean tulotason maissa