Takaisin

Femoropopliteaalialueen tukosten hoito

Näytönastekatsaukset
Maarit Venermo
13.4.2010

Näytön aste: C

Jos koko arteria femoralis superficialiksessa on pitkä tukos (TASC 2 C–D), kirurgisella ohitusleikkauksella saatetaan saavuttaa pitkäaikaisempi hyöty kuin endovaskulaarisella toimenpiteellä.

Kedora ym. «Kedora J, Hohmann S, Garrett W ym. Randomized comp...»1 randomoivat 86 potilasta (100 alaraajan hoitoa), joilla oli kroonisen alaraajaiskemian johdosta katkokävely tai kriittinen iskemia, hoidettavaksi joko suonensisäisesti pallolaajennuksella yhdistettynä peittostenttiin (Viabahn, Gore-tex) tai kirurgisella ohituksella joko Dacron- tai PTFE-proteesilla reisivaltimosta polven yläpuoliseen polvitaivevaltimoon. Kaikilla potilailla oli arteria femorali superficialiksen ahtauma tai tukos, mutta ei aortoiliakaalialueen muutoksia. Lisäksi infrapoopliteaalisesti vaadittiin avoin linja ja ainakin yksi nilkkaan asti avoin säärivaltimo. Potilaiden arteria femoralis superficialiksen TASC-luokitus oli A kolmella, B 14:llä, C 68:lla ja D 15:llä potilaalla, eikä ryhmien välillä ollut merkittävää eroa luokkiin jakaantumisessa.

Endovaskulaaritoimenpiteen tekninen onnistuminen oli 100 % ja stenttigrafteja asetettiin keskimäärin 2.3/alaraaja. Stenttien läpimitta oli keskimäärin 5.7 mm (vaihteluväli 5–7 mm) ja pituus 25.6 cm (+-15 cm). Toimenpiteen jälkeen 93 % potilaista sain ASA + klopidogreelilääkitystä vähintään 3 kuukautta. Kaikilla oli ASA-lääkitys. Myös ohitusleikkausten tekninen onnistuminen oli 100 %. Graftin läpimitta oli keskimäärin 7.4 mm (vaihteluväli 7–8 mm). 52 % kirurgisen ryhmän potilaista sai ASA + klopidogreelilääkitystä toimenpiteen jälkeen mutta lääkityksen kestoa ei mainittu. 17 potilaalla oli ASA-lääkitys ja viidellä varfariini pysyvänä lääkityksenä.

Seuranta-aika toimenpiteen jälkeen oli keskimäärin 18 kuukautta. 78 % stenttigraftipotilaista (n = 31) kävi läpi koko seurantaprotokollan. Neljä potilasta kuoli toimenpiteestä johtumattomista syistä ja 5 potilasta putosi seurannasta. Seuranta-aikana 13 stenttigraftia trombosoitui. Näistä 5 avattiin onnistuneesti avoimella embolektomialla ja yksi trombolyysillä. Kuudella embolektomia tai trombolyysi ei onnistunut, ja potilaille tehtiin avoin ohitusleikkaus. Yksi potilas päätyi amputaatioon. 11/13 (84 %) trombosoituneen graftin taustalla oli TASC C -leesio, yhdellä A ja yhdellä D. Kirurgisessa ryhmässä 80 % kävi läpi koko seurantaprotokollan. 4 potilasta kuoli muista syistä ja 5 katosi seurannasta. Seuranta-aikana 10 graftia tukkeutui ja näistä seitsemällä oli TASC C -leesio ja kolmella TASC D -leesio. 4/10 tukkeutuneesta graftista avattiin onnistuneesti embolektomialla ja kolmelle potilaalle tehtiin uusi ohitusleikkaus. Kolmelle tehtiin amputaatio graftitukoksen jälkeen ja kaksi päätyi amputaatioon huolimatta avoimesta ohitteesta. Kaikilla amputoiduilla potilailla oli kudostuho jo ennen leikkausta. Primaari aukipysyvyys 3, 6, 9 ja 12 kuukauden kohdalla stenttigrafti/ohitusleikkaus-ryhmässä oli 84/90 %, 82/82 %, 76/80 % ja 74/74 % (p = 0.895). Uusintatoimenpiteiden määrä suonensisäisessä ryhmässä oli 14 ja kirurgisessa ryhmässä 12. Sekundaari aukipysyvyys 12 kuukauden kohdalla oli 84 % molemmissa ryhmissä.

  • Tutkimuksen laatu: kelvollinen
  • Sovellettavuus suomalaiseen väestöön: hyvä

Tutkimuksesta julkaistiin jatkoraportti «McQuade K, Gable D, Hohman S ym. Randomized compar...»2 vuonna 2009, jossa käytiin läpi aukipysyvyys 24 kuukauden seurannassa sekä eri TASC-ryhmissä. 24 kuukauden seuranta toteutui 78 % stenttigraftipotilaista ja 80 % ohituspotilaista. 24 kuukauden primaari aukipysyvyys oli stenttigrafti- ja ohitusryhmässä 63 % ja 64 % (ns) vastaavasti, sekundaariaukipysyvyys 74 % ja 76 % (ns) vastaavasti. TASCII A/B -ryhmää verrattiin TASCII C/D -ryhmään, jolloin 24 kuukauden primaari aukipysyvyys stenttigraftiryhmässä oli 64 % ja 47 % ja ohitusryhmässä 63 % ja 67 %. 24 kuukauden sekundaariaukipysyvyys oli kyseisessä TASC-ryhmissä stenttigraftilla 78 % ja 47 % ja ohituksella 76 % ja 76 %. Tilastollista merkitystä ei eroissa ole, mutta potilaiden pienen määrän vuoksi vertailu ei ole mielekäs. Trendi oli kuitenkin selvä: pitkissä muutoksissa stenttigraftin aukipysyvyys näyttäisi olevan huonompi kuin kirurgisessa ohitusleikkauksessa.

  • Tutkimuksen laatu: heikko
  • Sovellettavuus suomalaiseen väestöön: hyvä

Pohjoismaisessa randomoidussa monikeskustutkimuksessa «Lepäntalo M, Laurila K, Roth WD ym. PTFE bypass or...»3 Lepäntalo ym. randomoivat 44 potilasta, joilla oli 5–25 cm:n arteria femoralis superficialiksen tukos, kahteen hoitoryhmään: potilaat hoidettiin joko suonensisäisesti rekanalisoimalla ja stentaamalla PTFE-päällysteisellä nitinol-stentillä (Thrupass-ryhmä) tai ohitusleikkauksella nivusesta polven yläpuoliseen polvitaivevaltimoon (Bypass-ryhmä). Hoidetuista valtimomuutoksista 30 kuului luokkaan TASC II B ja 14 luokkaan TASC II C. Ensisijaisia lopputulosmuuttujia olivat primaari ja sekundaari aukipysyvyys, toissijaisia lopputulosmuuttujia toiminnallinen onnistuminen, kustannukset ja elämänlaatu. 2/23 potilaalla endovaskulaarinen stenttigraftin asentaminen ei onnistunut suunnitellusti. Toisella polvitaivevaltimon dessektoituman johdosta jouduttiin laittamaan katetun stentin sijasta avoin stentti ulottuen popliteaan, toisella stenttigraftin laitto ei ollut teknisesti mahdollista. Primaari aukipysyvyys yhden vuoden kohdalla oli 46 % ja 84 % ryhmissä vastaavasti (p = 0.18), autettu primaari aukipysyvyys 56 % ja 89 % vastaavasti (p = 0.28) ja sekundaari aukipysyvyys 63 % ja 100 % vastaavasti (p = 0.05). Kun otettiin huomioon tekninen epäonnistuminen Thrupass-ryhmässä, primaari, autettu primaari ja sekundaari aukipysyvyys oli 42 %, 51 % ja 58 %. Merkitsevyystasot p-arvolla kuvattuna Bypass-ryhmään verrattuna olivat vastaavasti 0.09, 0.14 ja 0.02. Tutkimuksen yhteydessä evaluoitiin myös tutkimuksen yleistettävyyttä. 100 perättäisestä potilaasta, joilla todettiin arteria femoralis superficialiksen tukos, vain 4 % sopi tutkimukseen randomoitavaksi. Näin ollen vain pieni osa potilaista voidaan hoitaa yhtä hyvin suonensisäisesti kuin ohitusleikkauksella.

  • Tutkimuksen laatu: kelvollinen
  • Sovellettavuus suomalaiseen väestöön: hyvä

Randomoidussa monikeskustutkimuksessa «van der Zaag ES, Legemate DA, Prins MH ym. Angiopl...»4 arvottiin 56 katkokävelyn johdosta hoidettavaa potilasta femoropopliteaaliseen ohitukseen tai suonensisäiseen hoitoon. Lähes kaikilla potilailla (93 %) oli 5–15 cm:n a. femoralis superficialiksen tukos, 7 %:lla oli ahtauma. 30 potilasta hoidettiin pallolaajennuksella ja 24:lle tehtiin ohitus. Potilaat kävivät kontrollissa 1, 6 ja 2 kuukauden kuluttua toimenpiteestä, ja ensisijainen päätetapahtuma oli ohituksen/valtimon tukkeutuminen. Yhden vuoden kohdalla ohitus oli auki 82 %:lla leikatuista ja pallolaajennettu valtimo 43 %:lla. Pallolaajennetulla valtimolla oli 2.24-kertainen riski tukkeutua verrattuna ohitussiirteen tukosriskiin.

Kommentit

«McQuade K, Gable D, Hohman S ym. Randomized compar...»2: Tutkimuksessa antitromboottinen lääkitys oli erilainen ryhmien välillä ja myös SFA:n tukokset hoidettiin ohitusleikkauksella. Lisäksi ohitusleikkauksella hoidetuissa oli merkittävästi enemmän kriittistä iskemiaa (19/50) kuin stenttigraftiryhmässä (9/50).

«Lepäntalo M, Laurila K, Roth WD ym. PTFE bypass or...»3:Osan edellä kuvattujen tutkimusten tuloksissa selittää se, että Kedoran ym. «Kedora J, Hohmann S, Garrett W ym. Randomized comp...»1 tutkimuksessa randomoitiin myös ne potilaat, joilla oli reisivaltimon ahtauma, Lepäntalon ym. «Lepäntalo M, Laurila K, Roth WD ym. PTFE bypass or...»3 tutkimuksessa vain reisivaltimon tukokset.

Kirjallisuutta

  1. Kedora J, Hohmann S, Garrett W ym. Randomized comparison of percutaneous Viabahn stent grafts vs prosthetic femoral-popliteal bypass in the treatment of superficial femoral arterial occlusive disease. J Vasc Surg 2007;45:10-6; discussion 16 «PMID: 17126520»PubMed
  2. McQuade K, Gable D, Hohman S ym. Randomized comparison of ePTFE/nitinol self-expanding stent graft vs prosthetic femoral-popliteal bypass in the treatment of superficial femoral artery occlusive disease. J Vasc Surg 2009;49:109-15, 116.e1-9; discussion 116 «PMID: 19028055»PubMed
  3. Lepäntalo M, Laurila K, Roth WD ym. PTFE bypass or thrupass for superficial femoral artery occlusion? A randomised controlled trial. Eur J Vasc Endovasc Surg 2009;37:578-84 «PMID: 19231250»PubMed
  4. van der Zaag ES, Legemate DA, Prins MH ym. Angioplasty or bypass for superficial femoral artery disease? A randomised controlled trial. Eur J Vasc Endovasc Surg 2004;28:132-7 «PMID: 15234692»PubMed