Takaisin Tulosta

Ääreisvaltimotautia sairastavien muut aterotromboottiset ilmentymät ja niiden vaikutus potilaan kokonaisennusteeseen

Lisätietoa aiheesta
Maarit Venermo ja Mauri Lepäntalo
18.2.2021
  • Tutkittaessa aterotromboottisen sairauden eri ilmentymien päällekkäisyyttä suurin ongelma on käytettyjen seulontamenetelmien väliset erot: katkokävelystä kärsivillä on todettu sepelvaltimosairautta 17 %:lla (anamneesi) – 90 %:lla (rasitus EKG) ja aivoverisuonisairautta 0,5 %:lla (anamneesi) – 52 %:lla (carotissuhahdus ja Doppler) «Dormandy J, Heeck L, Vig S. Lower-extremity arteri...»1.
  • Aterotromboottisen sairauden epidemiologiaa selvittävässä tutkimuksessa «Aronow WS, Ahn C. Prevalence of coexistence of cor...»2 kartoitettiin taudin eri ilmentymien vallitsevuutta 1 886:lta yli 62-vuotiaalta laitospotilaalta: vain 33 %:lla ei ollut yhtäkään aterotromboosin ilmentymää. Aterotromboottinen sairaus ilmeni 68 %:lla sepelvaltimotautina, 41 %:lla aivoverenkiertohäiriönä ja 39 %:lla alaraajaiskemiana. 40 %:lla oli vähintään kaksi aterotromboosi-ilmentymää. Absoluuttiset suhteet ovat epäselviä, koska käytetyt diagnostiset menetelmät eivät ole yhteismitallisia.
  • Vastaava tulos saatiin CAPRIE-tutkimuksessa «A randomised, blinded, trial of clopidogrel versus...»3, jossa oli lähes 20 000 valikoitua potilasta, joista 26,3 %:lla oli vähintään kaksi aterotromboosin ilmentymää. Jos ABI on < 0,9, riski saada oireinen sepelvaltimotauti tai aivoverenkiertohäiriö moninkertaistuu «Newman AB, Siscovick DS, Manolio TA ym. Ankle-arm ...»4.
  • Johtuen aterotromboottisen sairauden ilmenemisestä myös sepelvaltimoissa ja aivoverenkierrossa, tukkivaa valtimotautia sairastavien kardiovaskulaaristen tapahtumien riski on selvästi korkeampi kuin tukkivaa valtimotautia sairastamattomilla, mikä johtaa kokonaisennusteen huononemiseen.
  • Myös oireettomassa tukkivassa valtimotaudissa suhteellinen kuoleman riski on 5–10 vuoden seurannassa ainakin kaksinkertainen verrokkiväestöön verrattuna «Leng GC, Fowkes FGR. Epidemiology and risk factors...»5.
  • Whitehall-tutkimuksessa «Smith GD, Shipley MJ, Rose G. Intermittent claudic...»6 1980-luvun lopussa kysyttiin 18 388:lta iältään 40–64-vuotiaalta henkilöltä katkokävelyanamneesi, jonka perusteella todettiin 0,8 %:lla todennäköinen katkokävely ja 1 %:lla mahdollinen katkokävely. 17 vuoden seurannassa 38 % todennäköisistä tapauksista ja 40 % mahdollisista tapauksista kuoli. Verrattuna henkilöihin, joilla ei ollut katkokävelyä, molemmissa edellä mainituissa ryhmissä sydän- ja verisuonisairauksista johtuva kuolleisuus oli merkittävästi suurempi.
  • McKenna ym. «McKenna M, Wolfson S, Kuller L. The ratio of ankle...»7 selvittivät vuonna 1991 kuolinsyyt 744 potilaalta, joilta oli mitattu nilkka-olkavarsipainesuhde. Monimuuttuja-analyysissa tukkivan valtimotaudin mortaliteetin relatiivinen riski oli 2,36 (95 % CI 1,6–3,48). ABI:lla oli vahva käänteinen korrelaatio kokonaiskuolleisuuteen. Henkilöillä, joilla oli matala ABI, todettiin kohonneen kokonaiskuolleisuuden syynä olevan lisääntynyt sydäninfarktikuolleisuus.
  • New England Journal of Medicine julkaisi vuonna 1992 Criquin ja kumppaneiden tutkimuksen «Criqui MH, Langer RD, Fronek A ym. Mortality over ...»8, jossa 565 henkilöä seurattiin 10 vuoden ajan. Lähtöhetkellä 67:llä todettiin tukkiva perifeerinen valtimotauti alaraajojen painemittausten ja dopplerkaikututkimuksen perusteella. 10 vuoden seurantajakson aikana tukkivaa valtimotautia sairastavien miesten kuolleisuus oli 62 % ja naisten kuolleisuus 33 %. Vastaavat luvut tukkivaa valtimotautia sairastamattomilla henkilöillä olivat 17 % ja 12 %. Monimuuttuja-analyysissä tukkivan valtimotaudin aiheuttama kokonaiskuolleisuuden relatiivinen riski oli 3,1 (95 % CI 1,9–4,9), sydän- tai verisuonikuoleman relatiivinen riski 5,9 (3,0–11,4) ja koronaariperäisen kuoleman relatiivinen riski 6,6 (95 % CI 2,9–14,9). Kuolleisuuden lisääntyminen ei riippunut siitä, oliko ääreisvaltimotauti oireinen vai oireeton. Jos tukkiva valtimotauti oli oireinen ja vaikea-asteinen, kuolleisuus sydän- ja verisairauksiin oli 15-kertainen kontrolleihin verrattuna.
  • GetABI-tutkimuksessa «Diehm C, Schuster A, Allenberg JR ym. High prevale...»9 mitattiin nilkka-olkavarsipainesuhde 6 880 yli 65-vuotiaalta perusterveydenhuollon potilaalta. Tukkiva valtimotauti (ABI < 0,9) todettiin 19,8 % miehistä ja 16,8 % naisista. Aivovaltimotauti todettiin 15 %:lla ja koronaatitauti 29 %:lla niistä, joilla ABI oli < 0,9, vastaavat luvut tukkivaa valtimotautia sairastamattomilla olivat 7,6 % ja 17 %.
  • Kohorttitutkimuksessa «Feringa HH, Karagiannis SE, Schouten O ym. Prognos...»10 606 potilaalta mitattiin ABI levossa ja rasituksen jälkeen tutkimuksen alussa ja vuoden kuluttua. Normaalia alemman ABI:n omaavat henkilöt jaettiin 3 ryhmään ja heitä verrattiin niihin, joiden ABI oli normaali. Seuranta-aikana (5 ± 3 vuotta) 83 (14 %) potilasta kuoli. 49 % kuolemista oli kardiovaskulaarisia. Ei-fataaleja sydäninfarkteja ilmaantui 38 (6 %) ja aivohalvauksia 46 (8 %). Monimuuttuja-analyysissa normaalia matalampi lähtötilanteen ABI levossa ja rasituksen jälkeen olivat yhteydessä kokonaiskuolleisuuteen (HR 3,3 (95 % luottamusväli 1,5–7,2) ja 3,0 (95 % luottamusväli 1,4–6,4) vastaavasti), sydäntapahtumiin (HR 3,1 (95 % luottamusväli 1,3–7,2) ja 2,4 (95 % luottamusväli 1,1–5,6) vastaavasti) ja aivohalvaukseen (HR 4,2 (95 % luottamusväli 1,6-10,4) ja 3,9 (95 % luottamusväli 1,4–10,2) vastaavasti), verrattuna niihin henkilöihin, joilla ABI oli normaali levossa ja rasituksessa.
  • JAMA:ssa 2008 julkaistussa meta-analyysissa «Ankle Brachial Index Collaboration, Fowkes FG, Mur...»12 testattiin ABI-arvo sydän- ja verisuonitapahtumien ja kuolleisuuden riskin ennustajana riippumatta Framingham-riskipisteytyksestä (Framingham Risk Score, FRS) tavoitteena parantaa riskin määrityksen tarkkuutta. 16 tutkimusta täytti sisäänottokriteerit sisältäen yhteensä 24 955 miestä ja 23 339 naista sekä 480 326 henkilövuoden seurannan. ABI:n korrelaatio kuolleisuuteen oli käännetyn j:n muotoinen. Matalin kuolleisuus oli henkilöillä, joilla ABI oli normaali ABI (1,11–1,40). 10 vuoden sydän- ja verisuonikuolleisuus miehillä, joilla oli matala ABI (≤ 0,9), oli 18,7 % (95 % luottamusväli 13,3–24,1), normaali ABI 4,4 % (95 % luottamusväli 3,2–5,7), (HR 4,2). Naisilla vastaavat luvut olivat 12,6 % % (95 % luottamusväli 6,2–19,0 %) ja 4,1 % (95 % luottamusväli 2,2–6,1 %) (HR 3,5). Matalaan ABI:iin (≤ 0,90) liittyi 2-kertainen kokonaiskuolleisuus, kardiovaskulaarinen kuolleisuus ja merkittävän sydäntapahtuman tiheys verrattuna tapahtumien määrään kussakin FRS-luokassa. Tutkimuksessa todettiin, että ABI ennustaa sydän- ja verisuonisairauksiin menehtymistä paremmin kuin Framingham-riskipisteytys yksinään käytettynä.
  • Dormandyn ym. laajan yleiskatsauksen «Dormandy J, Heeck L, Vig S. The fate of patients w...»13 mukaan kriittistä iskemiaa sairastavista menehtyy 20–25 % ensimmäisen vuoden aikana ja 40–70 % viiden vuoden aikana. Kymmenen vuoden kuluessa 95 % niistä, joilla oli kuolio, ja 80 % niistä, joilla oli lepokipu, on kuollut.

Kirjallisuutta

  1. Dormandy J, Heeck L, Vig S. Lower-extremity arteriosclerosis as a reflection of a systemic process: implications for concomitant coronary and carotid disease. Semin Vasc Surg 1999;12:118-22 «PMID: 10777238»PubMed
  2. Aronow WS, Ahn C. Prevalence of coexistence of coronary artery disease, peripheral arterial disease, and atherothrombotic brain infarction in men and women > or = 62 years of age. Am J Cardiol 1994;74:64-5 «PMID: 8017309»PubMed
  3. A randomised, blinded, trial of clopidogrel versus aspirin in patients at risk of ischaemic events (CAPRIE). CAPRIE Steering Committee. Lancet 1996;348:1329-39 «PMID: 8918275»PubMed
  4. Newman AB, Siscovick DS, Manolio TA ym. Ankle-arm index as a marker of atherosclerosis in the Cardiovascular Health Study. Cardiovascular Heart Study (CHS) Collaborative Research Group. Circulation 1993;88:837-45 «PMID: 8353913»PubMed
  5. Leng GC, Fowkes FGR. Epidemiology and risk factors for peripheral arterial disease. Kirjassa: Beard JD, Gaines PA. Vascular and endovascular surgery. 2. painos. Saunders, London 2001;26
  6. Smith GD, Shipley MJ, Rose G. Intermittent claudication, heart disease risk factors, and mortality. The Whitehall Study. Circulation 1990;82:1925-31 «PMID: 2242518»PubMed
  7. McKenna M, Wolfson S, Kuller L. The ratio of ankle and arm arterial pressure as an independent predictor of mortality. Atherosclerosis 1991;87:119-28 «PMID: 1854359»PubMed
  8. Criqui MH, Langer RD, Fronek A ym. Mortality over a period of 10 years in patients with peripheral arterial disease. N Engl J Med 1992;326:381-6 «PMID: 1729621»PubMed
  9. Diehm C, Schuster A, Allenberg JR ym. High prevalence of peripheral arterial disease and co-morbidity in 6880 primary care patients: cross-sectional study. Atherosclerosis 2004;172:95-105 «PMID: 14709362»PubMed
  10. Feringa HH, Karagiannis SE, Schouten O ym. Prognostic significance of declining ankle-brachial index values in patients with suspected or known peripheral arterial disease. Eur J Vasc Endovasc Surg 2007;34:206-13 «PMID: 17481930»PubMed
  11. Murabito JM, Evans JC, Larson MG ym. The ankle-brachial index in the elderly and risk of stroke, coronary disease, and death: the Framingham Study. Arch Intern Med 2003;163:1939-42 «PMID: 12963567»PubMed
  12. Ankle Brachial Index Collaboration, Fowkes FG, Murray GD ym. Ankle brachial index combined with Framingham Risk Score to predict cardiovascular events and mortality: a meta-analysis. JAMA 2008;300:197-208 «PMID: 18612117»PubMed
  13. Dormandy J, Heeck L, Vig S. The fate of patients with critical leg ischemia. Semin Vasc Surg 1999;12:142-7 «PMID: 10777241»PubMed
Artikkelin tunnus: nix01506 (050.083)
© 2022 Suomalainen Lääkäriseura Duodecim

Käypä hoito -suositus

Anna palautetta
Linkkien värikoodit