Diabeetikon jalkaongelmat

Käypä hoito
Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin ja Diabetes Käypä hoito -neuvottelukunnan nimeämä työryhmä
24.3.2021

Opi ja ota käyttöön

Koosteet

Potilaalle

Muut suositukset

Miten viitata Käypä hoito -suositukseen? «K1»1

Keskeinen sisältö

  • Diabetekseen liittyvät jalkaongelmat ovat merkittävä kansanterveydellinen haitta ja sairauskulujen aiheuttaja. Erityisesti ehkäisyllä ja varhaisella puuttumisella voidaan välttää monia ongelmia.
    • Diabeetikoiden ikääntyessä ja heidän määränsä kasvaessa Suomessa myös nämä ongelmat lisääntyvät. Vaikutukset näkyvät kasvavina sairaanhoidon kuluina, avun tarpeena ja kuolleisuutena.
  • Perusterveydenhuollon ja erikoissairaanhoidon moniammatillisen yhteistyön ja tehokkaan hoitoketjun avulla ehkäistään diabeetikon jalan kudosvaurioita ja siten amputaatioita.
  • Vuosittaisten amputaatiomäärien seuranta on tärkeä osa toiminnan tuloksellisuuden arviointia.
  • Diabetes ja sen seuraukset altistavat alaraaja-amputaatioille, joista merkittävä osa olisi ehkäistävissä.
    • Suomessa tehtävistä nilkan yläpuolisista alaraaja-amputaatioista noin puolet tehdään diabeetikoille.
    • Diabeetikon jalkaongelmien tärkeimmät syyt ovat neuropatia ja iskemia yhdessä ulkoisen vaurion kanssa. Infektiot voivat vaikuttaa merkittävästi jalkaongelman kehitykseen. Loppuvaiheen diabeteksen munuaistauti on myös huomattava riskitekijä.
  • Diabetekseen jo sairastuneilla on olennaista
    • estää perifeerisen neuropatian, tukkivan ääreisvaltimotaudin ja niiden komplikaatioiden kehittyminen
    • kohdistaa jalkahaavoja ehkäisevät toimenpiteet riskiryhmiin, erityisesti perifeeristä neuropatiaa sairastaviin
    • tunnistaa jatkotutkimusten ja hoidon kiireellisyyden tarve.

Suosituksen tavoite

  • Suosituksen tavoitteena on
    • lisätä tietämystä diabeettisen jalkahaavan olemassaolosta, riskitekijöistä, diagnostiikasta ja hoitokeinoista
    • vähentää diabeetikoiden jalkaongelmia lisäämällä perusterveydenhuollossa näiden ongelmien riskin toteamista ja parantamalla jalkojen hoidon mahdollisuuksia perusterveydenhuollossa
    • yhdenmukaistaa jalkaongelmien diagnostiikkaa, hoitoa, hoitoketjuja, hoidon porrastusta ja resurssien kohdentamista
    • ehkäistä jalkahaavoja ja alaraaja-amputaatioita
    • vähentää jalkaongelmien aiheuttamaa sairaalahoidon tarvetta ja kuolleisuutta.

Määritelmä ja rajaus

  • Diabeetikon jalkaongelmalla tarkoitetaan tässä suosituksessa nilkan tai jalkaterän alueella olevaa virheasentoa, nivelten jäykkyyttä sekä ihossa todettavia poikkeavuuksia, kuten kuivumista, halkeilua, kovettumia, avohaavaa tai muuta kudosvauriota ja siihen liittyvää infektiota, joiden taustalla on neuropatia, iskemia tai useimmiten molemmat.
  • Suosituksessa ei käsitellä säären alueen haavoja eikä jalkaterän silsaa. Säären alueen haavojen hoitoa on käsitelty Käypä hoito -suosituksessa Krooninen alaraajahaava «Krooninen alaraajahaava»6, «Krooninen alaraajahaava. Käypä hoito -suositus. Su...»1 ja silsan hoitoa Käypä hoito -suosituksessa Ihoinfektiot «Ihoinfektiot»5.
  • Suosituksessa ei yleisesti tehdä eroa diabeteksen alamuotojen välillä.
  • Lisää diabeetikon jalkaongelmaan liittyviä määritelmiä on lisätietoaineistossa «Määritelmiä ja lyhenteitä liittyen suositukseen Diabeetikon jalkaongelmat»3.

Kohderyhmä

  • Suosituksen kohderyhmiä ovat
    • diabeetikoita kohtaava ja hoitava terveydenhuollon ammattihenkilöstö kaikilla terveydenhuollon tasoilla
    • potilaat ja heidän läheisensä
    • terveydenhuollon voimavarojen kohdentamisesta päättävät.

Miksi diabeetikon jalat ovat vaarassa?

Diabeetikon jalkaongelmien ja niiden riskitekijöiden epidemiologia

Jalkaongelman riskitekijät

Taulukko 1. Alaraajahaavan ilmaantumisen riskiin liittyviä tekijöitä «Lim JZ, Ng NS, Thomas C. Prevention and treatment ...»34
Riskitekijä Viitteet
Merkittävimmät riskitekijät ovat neuropatian seurauksena kehittynyt suojaavan kiputunnon puutos ja aiemmin jalkaan kohdistuneen amputaation jälkitila «Merkittävimmät riskitekijät ovat neuropatian seurauksena kehittynyt suojaavan kiputunnon puutos ja aiemmin jalkaan kohdistuneen amputaation jälkitila.»A. «Boyko EJ, Ahroni JH, Cohen V ym. Prediction of dia...»8, «Abbott CA, Vileikyte L, Williamson S ym. Multicent...»35, «Lavery LA, Armstrong DG, Vela SA ym. Practical cri...»36, «Crawford F, Inkster M, Kleijnen J ym. Predicting f...»37, «Boyko EJ, Ahroni JH, Stensel V ym. A prospective s...»38, «Alavi A, Sibbald RG, Mayer D ym. Diabetic foot ulc...»39, «Aumiller WD, Dollahite HA. Pathogenesis and manage...»40
Diabeteksen pitkä kesto (yli 10 vuotta) «Lavery LA, Armstrong DG, Vela SA ym. Practical cri...»36, «Zhang P, Lu J, Jing Y ym. Global epidemiology of d...»41
Näkövammaisuus «Boyko EJ, Ahroni JH, Cohen V ym. Prediction of dia...»8, «Boyko EJ, Ahroni JH, Stensel V ym. A prospective s...»38
Silmänpohjien laserhoidot «Boyko EJ, Ahroni JH, Stensel V ym. A prospective s...»38, «Zhang P, Lu J, Jing Y ym. Global epidemiology of d...»41
Diabeteksen munuaistauti (erityisesti dialyysiasteinen) «Aumiller WD, Dollahite HA. Pathogenesis and manage...»40, «Lavery LA, Lavery DC, Hunt NA ym. Amputations and ...»42
Alaraajojen heikentynyt valtimoverenkierto «Boyko EJ, Ahroni JH, Stensel V ym. A prospective s...»38, «Alavi A, Sibbald RG, Mayer D ym. Diabetic foot ulc...»39, «Aumiller WD, Dollahite HA. Pathogenesis and manage...»40
Asentovirheet «Lavery LA, Armstrong DG, Vela SA ym. Practical cri...»36, «Crawford F, Inkster M, Kleijnen J ym. Predicting f...»37, «Boyko EJ, Ahroni JH, Stensel V ym. A prospective s...»38, «Alavi A, Sibbald RG, Mayer D ym. Diabetic foot ulc...»39, «Aumiller WD, Dollahite HA. Pathogenesis and manage...»40
Koholla oleva plantaaripaine «Lavery LA, Armstrong DG, Vela SA ym. Practical cri...»36, «Crawford F, Inkster M, Kleijnen J ym. Predicting f...»37
Huono glukoositasapaino «Boyko EJ, Ahroni JH, Cohen V ym. Prediction of dia...»8, «Lavery LA, Armstrong DG, Vela SA ym. Practical cri...»36, «Aumiller WD, Dollahite HA. Pathogenesis and manage...»40
Miessukupuoli «Lavery LA, Armstrong DG, Vela SA ym. Practical cri...»36, «Zhang P, Lu J, Jing Y ym. Global epidemiology of d...»41
Hypertonia «Zhang P, Lu J, Jing Y ym. Global epidemiology of d...»41
Jalkasilsa ja sienikynnet «Boyko EJ, Ahroni JH, Cohen V ym. Prediction of dia...»8
Tupakointi «Tupakointi saattaa olla merkittävä diabeetikon perifeerisen neuropatian riskitekijä.»C «Zhang P, Lu J, Jing Y ym. Global epidemiology of d...»41, «Aumiller WD, Dollahite HA. Pathogenesis and manage...»40
Aiempi jalkahaava on keskeinen uuden jalkahaavan riskitekijä «Diabeetikon aiempi jalkahaava on merkittävimpiä uuden jalkahaavan riskitekijöitä.»A. «Boyko EJ, Ahroni JH, Cohen V ym. Prediction of dia...»8, «Boyko EJ, Ahroni JH, Stensel V ym. A prospective s...»38, «Aumiller WD, Dollahite HA. Pathogenesis and manage...»40
Taulukko 2. Jalkahaavan uusiutumisen riskiin liittyviä tekijöitä «Armstrong DG, Boulton AJM, Bus SA. Diabetic Foot U...»12
Riskitekijä Vaarasuhde (eri aineistoista)
Vähentynyt värinätunto 12,05
Ääreisvaltimotauti 10,10
Uhkaava ihomuutos (preulseratiivinen ihomuutos) 9–11
Jalkapohjahaava 8,62
Aiempi isovarpaan jalkapohjahaava 5,30
Osteomyeliitti 5,17
GDS score > 10 (Geriatric Depression Scale score) 5,00
CRP > 15 mg/l 4,27
HbA1c > 58 mmol/mol (7,5 %) 4,07
Suojatunnon puuttuminen 3,68
Kengän sisäinen maksimipaine yli 200 kPa ja hoitojalkineadherenssi alle 80 % 2,33
Dynaaminen jalkapohjapaineen maksimi avojaloin yli 100 kPa 1,11
Vähäinen askelmäärän variaatio 1,10
Aiempien jalkahaavojen kumulatiivinen kesto 1,03
Taulukko 3. Alaraaja-amputaatiolle altistavat tekijät ja amputoidun ennuste
Riskitekijä Viite/NAK
Diabetesta sairastavien alaraaja-amputaation itsenäisiä riskiä suurentavia tekijöitä ovat aiempi amputaatio, jalkahaava, suojatunnon puutos, ääreisverenkierron häiriö, retinopatian aiheuttama näkövammaisuus, nefropatia ja miessukupuoli. «Diabeetikoiden alaraaja-amputaation itsenäisiä riskiä lisääviä tekijöitä ovat aiempi amputaatio, jalkahaava, suojatunnon puutos, ääreisverenkierron häiriö, retinopatian aiheuttama näkövammaisuus, nefropatia ja miessukupuoli.»A
Tukkivaa ääreisvaltimotautia ja diabetesta sairastavalla amputaation riski on 5–10-kertainen diabetesta sairastamattomiin valtimotautipotilaisiin verrattuna. «Norgren L, Hiatt WR, Dormandy JA ym. Inter-Society...»43
Huono glukoositasapaino altistaa tukkivan ääreisvaltimotaudin ilmaantumiselle: jokaiseen HbA1c-arvon yhden prosenttiyksikön kasvuun liittyy 26–28 %:n lisäriski sairastua tukkivaan ääreisvaltimotautiin. «Selvin E, Marinopoulos S, Berkenblit G ym. Meta-an...»44, «Muntner P, Wildman RP, Reynolds K ym. Relationship...»45, «Heikkinen M, Salmenperä M, Lepäntalo A ym. Diabete...»46
Diabetesta sairastavan jalkahaavan infektio edeltää amputaatiota noin kahdessa kolmasosassa diabeetikkojen amputaatioista. «Lavery LA, Armstrong DG, Wunderlich RP ym. Risk fa...»47
Amputaatioriski kasvaa sitä suuremmaksi, mitä vaikeammasta haavasta on kyse. «Armstrong DG, Lavery LA, Harkless LB. Validation o...»48
Diabetesta sairastavan iskeemisen jalkainfektion amputaatioriski on monikymmenkertainen verrattuna ei-iskeemiseen jalkainfektioon. «Diabeetikon iskeemisen jalkainfektion amputaatioriski saattaa olla monikymmenkertainen verrattuna ei-iskeemiseen jalkainfektioon.»C
Diabetesta sairastavan dialyysihoitoa vaativa munuaisten vajaatoiminta suurentaa alaraaja-amputaation ja alaraajasairauteen kuoleman riskiä. «Diabeetikon dialyysihoitoa vaativa munuaisten vajaatoiminta lisännee alaraaja-amputaation ja alaraajasairauteen kuoleman riskiä.»C, «Ndip A, Lavery LA, Boulton AJ. Diabetic foot disea...»49

Jalkaongelmien patofysiologia

  • Diabetesta sairastavan jalkahaavan patofysiologiassa (kuva «Diabeettisen jalkahaavan patofysiologia»1) ääreishermoston neuropatialla on keskeinen merkitys.
    • Sensorinen neuropatia johtaa jalan tuntohäiriöihin ja motorinen neuropatia asentovirheisiin, joihin liittyy usein poikkeava kävelytyyli. Lisäksi autonominen neuropatia johtaa ihon kuivumiseen ja halkeamiin.
    • Tuntohäiriö altistaa (vähäpätöiseltä näyttävälle) ihovauriolle (kuvat «Hiertymä»2 ja «Hiertymä»3). Erityisvärjäyksin on ihobiopsioin osoitettu ohuiden aistinsäikeiden kato ihon pintakerroksissa neuropatiassa «McArthur JC, Stocks EA, Hauer P ym. Epidermal nerv...»50
    • Vaurioita edistäviä tekijöitä voivat olla huonosti istuvat kengät (kuva «Kengät kertovat»4), kävely paljain jaloin, vierasesine kengässä (kuva «Kengän tutkiminen»5) ja äkillinen hankaus.
    • Ihovaurio johtaa ihon kovettumaan (kallus), krooniseen jalkahaavaan, koska diabeetikko jatkaa suoja- ja kiputunnon puuttuessa vauriokohdan kuormittamista ja estää siten haavaa paranemasta (kuva «Jalkapohjan neuropaattinen haava»6).
    • Väärä biomekaaninen kuormitus paksuntaa ihoa (kallus), mikä edelleen pahentaa kuormitusvirhettä ja johtaa usein ihonalaiseen verenpurkaumaan ja haavan syntymiseen.
    • Autonominen neuropatia johtaa kapillaariverenkierron oikovirtaukseen ja ihon troofisiin muutoksiin.
  • Alaraajan tukkiva ääreisvaltimotauti ilman neuropatiaa voi johtaa iskeemiseen haavaan, jonka aiheuttajana on useimmiten vähäpätöinen vamma, tai aiheuttaa kuolion (tyypillisimmin varvaskuolion).
  • Haava tai kuolio on diabeetikolla tavallisin infektioportti. Infektio huonontaa haavan paranemista erityisesti iskeemisessä jalassa «Katz IA, Harlan A, Miranda-Palma B ym. A randomize...»18.

Jalan kliininen tutkiminen ja riskiluokitus

Taulukko 4. Diabetesta sairastavan jalkojen riskiluokitus. Suojaava tunto tutkitaan monofilamenttitutkimuksella. Diabeteksen hoidon yhteydessä toteutettavaan jalkojen omahoidon ohjaukseen sisältyvät jalkojen omaseuranta, päivittäinen hoito, kenkien ja sukkien valinta ja lievien jalkavammojen hoito. Omahoidon ohjaus jalkaterapeutin vastaanotolla on suositeltavaa riskiluokkiin 2–3 kuuluville diabeetikoille «IWGDF Guidelines on the prevention and management ...»55.
Riskiluokka Haavariski verrattuna terveeseen Kriteerit Hoito ja tutkimukset
0 Ei suojaavan tunnon puutosta, ei alaraajan valtimotautia (PAD) Uusi riskinarvio kerran vuodessa
Jalkojenhoidon ohjaus
Jalkineohjaus
Kehon hallintaa ja alaraajan biomekaniikkaa vahvistava harjoittelu
1 Kaksinkertainen Suojaavan tunnon puuttuminen tai alaraajan valtimotauti (PAD) Tarkastus ja uusi riskinarvio 6–12 kuukauden välein
Perusohjaus ja jalkojen omaseuranta
Jalkineohjaus
Kehon hallintaa ja alaraajan biomekaniikkaa vahvistava harjoittelu
2 Yli viisinkertainen Jokin seuraavista:
  • suojaavan tunnon puuttuminen ja alaraajan valtimotauti (PAD)
  • suojaavan tunnon puuttuminen ja jalkojen rakenteellisia tai nivelten toiminnallisia muutoksia
  • alaraajan tukkiva valtimotauti (PAD) ja jalkojen rakenteellisia tai nivelten toiminnallisia muutoksia
Jalkojen asiantuntijahoidon tarpeen ja tutkimisen ja seurannan tiheyden arvioiminen yksilöllisesti
Omahoidon tehostus
Kehon hallintaa ja alaraajan biomekaniikkaa vahvistava harjoittelu
Tarkastukset jokaisella seurantakäynnillä
  • Jalkojen tunto testataan, jos se on ollut edellisessä tarkastuksessa tallella.
Verenkiertohäiriöiden tutkiminen ja hoitomahdollisuuksien selvittäminen (ks. Oppiportti «https://www.oppiportti.fi/op/dbs02207/do»1 (vaatii käyttöoikeuden), «Järveläinen H, Ebeling T. Diabetes. Diabetesta sai...»56
Yksilöllisten pohjallisten tai erikoisjalkineiden tarpeen arvio (ks. Oppiportti «https://www.oppiportti.fi/op/dbs02202/do»2 (vaatii käyttöoikeuden), «Tapio AL, Huhtanen J. Diabetes. Diabetesta sairast...»57
3 Yli kymmenkertainen Suojaavan tunnon puuttuminen tai alaraajojen tukkiva valtimotauti (PAD) sekä yksi tai useampi seuraavista:
  • aikaisempi jalkahaava
  • nykyinen jalkahaava
  • jalkaterän osa-amputaatio tai nilkan yläpuolinen amputaatio
  • loppuvaiheen munuaistauti
Jalkojen asiantuntijahoidon tarpeen ja tutkimisen ja seurannan tiheyden arvioiminen yksilöllisesti.
  • tarpeen mukaisesta omahoidon ohjauksesta ja asiantuntijahoidon järjestämisestä huolehtiminen
  • kehon hallintaa ja alaraajan biomekaniikkaa vahvistava harjoittelu haavan tai amputaation jälkeen
  • yksilöllisten pohjallisten tai erikoisjalkineiden tarpeen arvio

Neuropatian arviointi

  • Arvioidaan sensorisen, motorisen ja autonomisen neuropatian oireita ja löydöksiä.
  • Perifeerisen sensorisen neuropatian oireille on ominaista korostua öisin. Oireita ovat
    • hyperestesia
    • polttava tai pistävä kipu
    • parestesia
    • kuuma- ja kylmätuntemukset.
  • Motorinen neuropatia ilmenee lihasten huonona toimintana ja jalkaterän asentomuutoksina (ks. kohta Virheasennot «A7»5 ja kuvat «Vasaravarpaat»7, «Vaivaisenluut»8).
  • Autonominen neuropatia ilmenee ihon kuivumisena ja halkeiluna (kuvat «Neuropaattinen jalka»9, «Neuropaattinen jalka»10 ja «Neuropaattinen jalka»11) ja oikovirtauksen aiheuttamana turvotuksena ja laskimoiden täyteytenä.
  • Neuropatiaa ei voi diagnosoida pelkästään anamneesin perusteella. Jalkojen huolellinen neurologinen tutkiminen on välttämätöntä.

Verenkierron arviointi

Jalan biomekaaninen tutkiminen ja jalkineiden tutkiminen

  • Suositus: Jalkaterien inspektio ihon eheyden, kovettumien ja jalkaterän virheasentojen tarkistamiseksi, monofilamenttitesti ja sykepalpaatio jalkateristä tulee tehdä diabetesta sairastaville vähintään vuosittain. Samalla tulee keskustella potilaan kanssa hänen käyttämistään jalkineista.
  • Perustutkimus muodostuu staattisesta eli rakenteellisesta sekä dynaamisesta eli toiminnallisesta tutkimisesta. Tavoitteena on löytää ongelmien, oireiden ja kipujen taustalla vaikuttavat tekijät. Tutkimusten tarkempi suorittaminen on kuvattu edellä sekä Jalkaterveys-kirjassa «Stolt M, Flink A, Saarikoski R, Väyrynen P (toim)....»63.
    • Rakenteellisessa tutkimisessa tarkastellaan, haetaan tai suljetaan pois tekijöitä, jotka voivat olla ongelmien ja kipujen taustalla.
    • Toiminnallisen tutkimisen tavoitteena on löytää ongelmat liikkumisessa, johon mahdolliset rakenteelliset tekijät voivat vaikuttaa.
      • Toiminnallisessa tutkimisessa tarkastellaan pääsääntöisesti kävelyä tai juoksua. Liikettä tarkastellaan edestä, takaa ja sivulta. Tutkimus tulee tehdä sekä avojaloin että kengät jalassa. Jalkaa arvioidaan sekä seistessä että kävellessä.
      • Arvioidaan akillesjänteen kireys: polven ollessa ojentuneena nilkkanivelen dorsifleksion tulee olla yli 90 astetta.
      • Jalkineiden tutkiminen ja arviointi ovat tärkeitä, sillä ne voivat korostaa tai korjata rakenteellisten ja toiminnallisten tekijöiden aiheuttamaa epäsymmetriaa. Arvioidaan kenkien kulumisesta alaraajojen toimintojen jäljet, tunnustellaan kenkien sisäpuoli ja verrataan niitä jalkaterissä oleviin paikallislöydöksiin. Arvioidaan myös kenkien kunto, erityisesti kenkien sisäosa, vuori, saumat ja pohja, ja tarkistetaan mahdolliset vierasesineet. Ks. lisätietoa «Jalkojen omahoito-ohje diabetesta sairastavalle potilaalle»1.

Jalkaongelmien ehkäisy ja riskipotilaan jalkojen hoito

  • Suositus: Aikuisen diabetesta sairastavan jalkaongelmien ehkäisy ja seuranta tulee aloittaa jo silloin, kun diabetes todetaan. Kun haava on kerran ilmennyt, sen uusiutumisen ehkäisy täytyy muistaa läpi elämän.
  • Valtaosa amputaatioista on estettävissä tehokkaalla varhaisella diagnostiikalla ja hoidolla «Harding JL, Pavkov ME, Magliano DJ ym. Global tren...»64, «Armstrong DG, Lavery LA. Diabetic foot ulcers: pre...»65.
  • Terveydenhuollon ammattilaisen tekemät säännölliset jalkojen seulontatutkimukset ovat tärkeitä jalkariskien toteamiseksi.
  • Riskijalan varhainen tunnistaminen on tärkeää jalkaongelmien vähentämiseksi. Diabetesta sairastavan hoitoon osallistuvien lääkäreiden, diabeteshoitajien, jalkaterapeuttien, jalkojenhoitajien ja fysioterapeuttien on tunnettava jalkojen riskiluokitus ja osattava tehdä se.

Potilaan ja läheisten ohjaus ja potilaan omahoito

Painehaavojen ehkäisy hoitolaitoksissa

  • Pitkittyneessä vuodelevossa (sairaalahoito) jalkojen (neuropaattisten) painehaavojen vaara on suuri.
    • Jo muutaman tunnin paikallaan makuu voi aiheuttaa suuren riskin potilaalle vaikeasti hoidettavan painehaavan kantapään alueelle.
    • Painehaavojen ehkäisyssä oleellisinta on paineen ja kitkan kevennys, johon on käytettävissä erilaisia tekniikoita ja apuvälineitä.

Virheasennot

  • Virheasentoon liittyy usein luinen uloke, jonka kohdalle kehittyy neuropaattisessa jalassa kovettuma tai haava paineen ja hankauksen seurauksena (kuva «Kuormitusalueet»16).
  • Diabetekseen liittyvien jalan asentovirheiden syitä ovat
  • Diabetesta sairastavalla saattaa olla myös muita kuin diabetekseen liittyviä virheasentoja (esim. vaivaisenluut), jotka voivat myös altistaa haavalle.
    • Pohjelihaksen tai akillesjänteen kireys lisää kuormitusta päkiäalueella, kuormittaa jalkaterän jousto- tai lukitusmekanismia ja altistaa jalan rakenteen pettämiselle.
    • Tavalliset virheasennot, kuten vaivaisenluut (kuva «Vaivaisenluut»8) tai vasaravarvasvirheasennot (kuva «Vasaravarpaat»7) sekä iän myötä kehittynyt lattajalkaisuus (talipes calcaneoplanovalgus), ovat usein ilmentymiä jalan biomekaniikan häiriöstä ja rakenteen pettämisestä. Niihin liittyvät luisten ulokkeiden syntyminen ja painekuormituksen muutokset.
    • Synnynnäisessä kaarijalkavirheasennossa (talipes cavovarus) korkea jalkaholvi (jalan sisäkaari) ja jalan jäykkyys lisäävät päkiäalueen kuormitusta.
    • Vastaavia ongelmia voi syntyä myös halvauksen tai tapaturman jälkitilana.

Virheasentojen konservatiivinen hoito

Virheasennon kirurginen korjaus

Diabetesta sairastavan jalkahaavan luokittelu ja hoito

Taulukko 5. IWGDF 2019 -suosituksen mukainen diabetesta sairastavan jalkahaavan riskin luokitus ja suositus seurantaväleiksi «IWGDF Guidelines on the prevention and management ...»55. Seurantavälit ovat Käypä hoito -työryhmän mukailemia.
Luokka Haavariski Kuvaus Seurantasuositus*
* Seurantasuositus perustuu työryhmän asiantuntijoiden arvioon, eikä sen tueksi ole julkaistuja tutkimuksia.
0 Hyvin pieni Ei suojaavan tunnon puutosta eikä alaraajojen valtimotautia Vuosittain tai harkinnan mukaan harvemmin
1 Pieni Suojaavan tunnon puutos tai alaraajojen valtimotauti 6−12 kk:n välein
2 Kohtalainen Suojaavan tunnon puutos ja alaraajojen valtimotauti tai suojaavan tunnon puutos ja jalan virheasento tai alaraajojen valtimotauti ja jalan virheasento 3−6 kk:n välein
3 Suuri Suojaavan tunnon puutos tai alaraajojen valtimotauti ja yksi tai useampia seuraavista:
  • aiempi jalkahaava
  • alaraaja-amputaatio (matala tai korkea)
  • loppuvaiheen munuaistauti
1−3 kk:n välein
Taulukko 6. Jalkahaavan SINBAD-luokittelu «Ince P, Abbas ZG, Lutale JK ym. Use of the SINBAD ...»72, «IWGDF Guidelines on the prevention and management ...»55
Arvioitava asia Kuvaus Pisteytys
Paikka Jalan etuosa
Jalan keski- tai takaosa
0
1
Iskemia Jalan verenkierto hyvä: ainakin yksi palpoitava syke
Kliininen näyttö alentuneesta jalan verenkierrosta
0
1
Neuropatia Suojaava tunto hyvä
Suojaavan tunnon puutos
0
1
Bakteeri-infektio Ei
Kyllä
0
1
Haavan pinta-ala Alle 1 cm2
1 cm2 tai suurempi
0
1
Haavan syvyys Haava rajoittuu ihoon ja ihonalaiseen kudokseen.
Haava ulottuu lihakseen, jänteeseen tai syvemmälle.
0
1
Kokonaispisteet (maks.) 6
Taulukko 7. Infektioituneen haavan IWGDF/IDSA-luokittelu «IWGDF Guidelines on the prevention and management ...»55
Kliininen löydös Infektion vaikeus PEDIS-luokka
Ei märkimistä haavassa eikä tulehduksen merkkejä Ei infektoitunut 1
Kaksi tai useampia tulehduksen merkkejä (märkiminen tai punoitus, aristus, kuumoitus tai kovettuma) niin, että tulehdus tai eryteema rajoittuu korkeintaan 2 cm:n alueelle haavan ympäristöön, infektio rajoittuu ihoon ja pinnalliseen ihonalaiseen kudokseen eikä muita komplikaatioiden tai yleistyneen sairauden merkkejä ole Lievä 2
Yllä kuvattu infektio potilaalla, jonka yleisvointi on hyvä ja joka on metabolisesti stabiili mutta jolla on yksi tai useampia seuraavista löydöksistä: tulehduksen ulottuminen yli 2 cm:n etäisyydelle haavasta, imusuonen juoste, tulehduksen ulottuminen pinnallisen faskian alle, absessi syvällä kudoksessa, gangreena ja lihaksen, jänteen tai luun affisio Keskivaikea 3
Infektio potilaalla, jolla on systeemisen infektion tai metabolisen epätasapainon merkkejä (esim. kuume, väristykset, takykardia, alentunut verenpaine, sekavuus, oksentelu, leukosytoosi, asidoosi, vaikea hyperglykemia tai atsotemia) Vakava 4
Taulukko 8. Haavaverenkierto-ongelmien luokittelu (WIfI-luokittelu) «IWGDF Guidelines on the prevention and management ...»55
Haavan luokka Haavan kuvaus Gangreenan kuvaus
0 Ei haavaa Ei gangreenaa
Kliininen kuvaus: Korkeintaan vähäinen kudoskato. Korjattavissa 1–2 varpaan amputaatiolla tai peittämällä iholla.
1 Pieni, matala haava tai haavat jalan distaalisessa osassa; ei paljaana olevaa luuta, ellei haava ole rajoittunut distaaliseen falanksiin. Ei gangreenaa
Kliininen kuvaus: Korkeintaan vähäinen kudoskato. Korjattavissa 1–2 varpaan amputaatiolla tai peittämällä iholla.
2 Syvempi haava, jossa paljastunut luu, nivel tai jänne; ei yleensä ulotu kantapäähän; matala kantapään haava ilman kantaluun affisiota. Gangrenoottiset muutokset rajoittuvat varpaisiin.
Kliininen kuvaus: Suuri kudostuho, johon tarvitaan 3 tai useamman varpaan tai standardi transmetatarsaalinen amputaatio (TMA) ihopeitolla tai ilman.
3 Laaja-alainen syvä haava jalkaterän etu- tai keskiosassa; syvä koko kantapään paksuinen haava kantaluun affisiolla tai ilman sitä. Laaja-alainen jalkaterän etu- tai keskiosan gangreena; koko kantapään syvyinen nekroosi, kantaluun affisio.
Kliininen kuvaus: Laaja-alainen kudostuho, joka on korjattavissa vain monimutkaisella jalan rekonstruktiolla tai ei-perinteisellä TMA:lla (Chopart tai Lisfranc). Iholäppä tai monimutkainen haavan käsittely tarpeen laajan pehmytkudosvaurion korjaamiseksi.

Kevennys haavan hoidossa

Haavan paikallishoito

Taulukko 9. Haavan paikallishoito
Haavan tyyppi Hyödyllinen Saattaa olla hyödyllinen, mutta tutkimusnäyttö vähäinen Ei tutkimusnäyttöä hyödystä Haitallinen
Lyhenteet:
rhPDGF = ihmisen rekombinantti verihiutalekasvutekijä
G-CSF = granulosyyttiryhmiä stimuloiva kasvutekijä
EGF = epidermaalinen kasvutekijä
FGF = fibroblastikasvutekijä
Iskeeminen
  • Kuiva paikallishoito
  • Katetta ei tule poistaa, ellei alla ole märkää
  • Sakkaroosi
  • Ylipainehappihoito
  • Autologinen verihiutalevalmiste (PRP)
  • Prostaglandiinianalogit
  • Kostea paikallishoito
  • Okklusiivinen haavasidos
Neuropaattinen
  • Mekaanisen rasituksen poisto
  • Ympäröivän kalluksen poisto
  • Haavapinnan nekroottisen kudoksen poisto
  • Haavapinnan kosteana pitävä haavasidos
  • iSakkaroosi
  • Kasvutekijät (rhPDGF, G-CSF)
  • Autologinen verihiutalevalmiste (PRP)
  • Tekoiho
  • Alipaineimuhoito
  • Toukkahoito
  • Ylipainehappihoito
  • Muut kasvutekijät (EGF, FGF)
  • Kuiva haavasidos

Haavan kirurginen hoito

Diabetesta sairastavan jalkahaavan muu hoito

Valtimoverenkiertoa parantava hoito

Konservatiivinen hoito

Valtimokirurginen hoito – aiheet ja toteutus

Amputaatiot

  • Amputaation välittömiä tavoitteita ovat elinkelvottoman kudoksen poistaminen, kivun lievittäminen, valitun amputaatiotason paraneminen ja hyvä tynkä. Amputaation tarve on syytä pohtia jalkatyöryhmässä yhdessä potilaan kanssa.
  • Nilkan yläpuolisen primaariamputaation aiheita ovat
    • entuudestaan huomattavasti rajoittunut liikuntakyky, jota amputaatio ei olennaisesti huononna
    • odotettavissa oleva elinaika alle 12 kuukautta
    • etenevä kuolio metatarsaalitason yläpuolella
    • potilaan henkeä välittömästi uhkaava kuolio (laaja kudostuho ja septinen infektio)
    • revaskularisoituvan valtimon puuttuminen kriittisesti iskeemisessä raajassa
    • tilanne, jossa verisuonikirurgi on potilaan tutkittuaan todennut revaskularisaation mahdottomaksi.
  • Amputaatiotason valinta:
  • Leikkaukseen joutuneiden kuolleisuus nilkan yläpuolisen amputaation yhteydessä oli suomalaisessa aineistossa 12 % ja yhden vuoden kuolleisuus jopa 50 % «Eskelinen E, Lepäntalo M, Hietala EM ym. Lower lim...»26, «Eskelinen E, Eskelinen A, Hyytinen T ym. Changing ...»104. Merkittävä suuren kuolleisuuden selittäjä lienee vaikea yleissairaus.
  • Amputoidun potilaan kuntoutus:
    • Kuntoutustarve tulee arvioida jo ennen amputaatiota. Kuntoutuksessa ja sen tarpeen arvioinnissa tulee huomioida myös potilaan psyykkinen vointi ja sen tukeminen, koska amputaatio voi johtaa mielialan laskuun, masennukseen, liikkumattomuuteen ja siten diabeteksen pahentumiseen.
    • Ennen amputaatiotason valintaa arvioidaan, onko protetisaatioon ja mobilisaatioon (liikkuva potilas) mahdollisuutta vai ei.
    • Toimenpiteen jälkeen pyritään mahdollisimman varhaiseen mobilisaatioon.
    • Amputaation jälkeen tulee jäljellä olevan jalan toimintakyvyn säilyttämiseen kiinnittää erityistä huomiota.

Jalkainfektion hoito

Määritelmiä

Mikrobiologinen näytteenotto infektiota epäiltäessä

Mikrobilääkehoidon aiheet ja valinta

Antibioottihoidon kesto

Taulukko 10. Diabeettisen jalkainfektion empiirinen mikrobilääkehoito «Lipsky BA, Berendt AR, Deery HG ym. Diagnosis and ...»113, «Wakefield MC, Kan VL, Arora S ym. Nonoperative man...»118, «Rao N, Lipsky BA. Optimising antimicrobial therapy...»119, «Nikoloudi M, Eleftheriadou I, Tentolouris A ym. Di...»110
Todennäköinen etiologia Antibiootin valinta1 ja annos/vrk2 Huomioitavaa
1Empiirisen hoidon valinnassa on huomioitava myös paikallinen mikrobilääkeresistenssitilanne.
2Annos aikuispotilaalla, jolla munuaisten toiminta on normaali
3Klindamysiinin ja siprofloksasiinin biologinen hyötyosuus suun kautta annosteltaessa on erittäin hyvä.
Lievä jalkainfektio Hoitoaika on 1–2 viikkoa.
Beetahemolyyttinen streptokokki (A, B, C, G) jaStaphylococcus aureus Flukloksasilliini p.o. Varmista paraneminen 3–5 vuorokauden kuluttua hoidon aloittamisesta.
Kefaleksiini p.o.
Klindamysiini3 p.o.
Amoksisilliini-klavulaanihappo p.o.
MRSA:n kantajuus herkkyysmäärityksen mukaisesti klindamysiini, sulfa-trimetopriimi, doksisykliini tai fluorokinoloni konsultoi infektiolääkäriä
Keskivaikea jalkainfektio Hoitoaika on 2–4 viikkoa, jos kyseessä on vain pehmytosainfektio.
Kuten yllä
Jos haava on krooninen ja jo aiemmin on annettu laajakirjoista mikrobilääkehoitoa, on harkittava myös gramnegatiivisten enterobakteerien ja pseudomonaksen kattamista.
Jos kyseessä on kudoskuolio tai kuolio, on harkittava myös anaerobien kattamista.
Amoksisilliini-klavulaanihappo p.o. (ei kata pseudomonasta) Laajakirjoinen antibioottihoito tarpeen
Lievemmissä tapauksissa oraalinen lääkitys
Osteomyeliitti suljettava pois
Kefuroksiimi i.v. +/- metronidatsoli i.v. tai p.o. (ei kata pseudomonasta)
Klindamysiini3 i.v. tai p.o. + fluorokinoloni, esimerkiksi siprofloksasiini3 p.o. tai i.v.
Klindamysiini3 i.v. + keftriaksoni i.v. (ei kata pseudomonasta) tai keftatsidiimi i.v.
Ertapeneemi i.v. (ei kata pseudomonasta)
Piperasilliini-tatsobaktaami i.v.
MRSA:n kantajuus Lisäksi vankomysiini i.v. tai linetsolidi i.v. tai p.o.
Vaikea jalkainfektio 4–6 viikon hoitoaika yleensä riittää. Lopullinen hoitoaika riippuu vasteesta ja leikkauksen onnistumisesta.
Kuten yllä.
Jos haava on krooninen ja jo aiemmin on annettu laajakirjoista mikrobilääkehoitoa, on katettava myös gramnegatiiviset enterobakteerit ja pseudomonas.
Jos kyseessä on kudoskuolio tai kuolio, on katettava myös anaerobit.
Klindamysiini3 i.v. + fluorokinoloni, esimerkiksi siprofloksasiini3 .v. tai p.o. Aina laajakirjoinen suonensisäinen antibioottihoito
Osteomyeliitti suljettava pois
Klindamysiini3 i.v. + keftriaksoni i.v. (ei kata pseudomonasta) tai keftatsidiimi i.v.
Piperasilliini-tatsobaktaami i.v.
Imipeneemi i.v. tai i.v. Meropeneemi i.v. tai i.v.
MRSA:n kantajuus Lisäksi vankomysiini i.v. tai linetsolidi i.v. tai p.o.

Akuutin jalkainfektion leikkaushoito

Jalkainfektion liitännäishoito

Osteomyeliitti

Taulukko 11. Osteomyeliitin diagnostiikka eri kuvantamismenetelmiä käyttäen
Kuvantamistutkimus Käyttöalue Edut Puutteet
*SPET-TT = yksifotoniemissiotomografia
**FDG-PET-TT = positroniemissiotomografia, jossa käytetään merkkiaineena fluorideoksiglukoosia
Natiiviröntgen Ensisijainen
Aina epäiltäessä osteomyeliittiä
Kuvauksen toistaminen tarvittaessa 2–3 viikon välein voi parantaa tutkimuksen diagnostista arvoa
Hyvä saatavuus
Halpa
Muutokset nähtävissä aikaisintaan 2–3 viikon kuluttua osteomyeliitin alkamisesta. Muut luuta syövyttävät prosessit, kuten kihti, saavat aikaan vastaavat löydökset.
Magneettikuvaus Negatiivinen natiiviröntgenlöydös osteomyeliittiepäilyn ollessa vahva
Apuna suunniteltaessa leikkausta
Näyttää osteomyeliitin laajuuden ja pehmytosamuutokset hyvin Erotusdiagnostiikka vaikeaa (Charcot'n jalka, virhekuormitus, aseptinen nekroosi, rasitusosteopatia, amputaation jälkitila)
Luuston gammakuvaus (SPETT-TT)* Ei rutiinikäyttöön, tapauskohtaisesti Negatiivinen löydös sulkee pois osteomyeliitin Väärät positiiviset löydökset
FDG-PET-TT** Ei rutiinikäyttöön, tapauskohtaisesti Magneettikuvausta spesifisempi osteomyeliitin toteamisessa «Lauri C, Tamminga M, Glaudemans AWJM ym. Detection...»128 Melko kallis ja aiheuttaa merkittävän säderasituksen

Charcot'n jalan etiologia, diagnoosi ja hoito

Charcot'n jalan diagnoosi

Charcot'n jalan konservatiivinen hoito

Charcot'n jalan leikkaushoito

  • Kirurgisen hoidon aiheita ovat kelvollisista jalkineista ja asianmukaisesta kevennyksestä huolimatta virheasennon seurauksena toistuva haava, nilkan tai jalkaterän keskiosan vaikea instabiili virheasento, joka ei ole hallittavissa erityisjalkinein tai ortoosein, ja heti diagnosoitu neuroartropaattinen trauma, esimerkiksi tarsometatarsaalinen murtumaluksaatio tai kantaluun avulsiomurtuma «Johnson JE. Operative treatment of neuropathic art...»151.
  • Kirurgista hoitoa harkitaan yleensä vasta tulehdusvaiheen rauhoituttua.
    • Tulehdusvaiheessa tehtyihin leikkauksiin liittyy suurentunut komplikaatioriski (leikkaushaavojen paranemisen ja luutumisen ongelmat).
    • Leikkaushoidon tavoitteena on ehkäistä haavan syntyä sekä parantaa rasituksensietoa ja toimintakykyä.
    • Yksilölliset ortopediset jalkineet ovat tarpeen onnistuneenkin leikkauksen jälkeen.
  • Kirurgisen hoidon tekniikat:

Mihin Charcot'n jalka johtaa?

Diabetesta sairastavan jalkaongelman hoidon järjestäminen ja edellytykset

Hoidon porrastus

Perusterveydenhuollon tehtävät

Taulukko 12. Erikoissairaanhoitoon lähettämisen aiheet, kiireellisyys ja hoitopaikka (hoitopaikka ratkaistaan alueellisesti). Lähete ohjataan paikallisen käytännön mukaan päivystykseen, diabetesjalkatyöryhmään tai haavakeskukseen.
Kiireellisyysluokka Ongelma
Päivystyslähete Keskivaikea tai vaikea jalkainfektio (haava tai ei haavaa)
Akuutti alaraajaiskemia
Kiireelliset potilaat 1–7 vuorokautta Kriittinen iskemia tai iskeeminen haava (sykkeet eivät palpoidu)
Nopeasti etenevä diabeettinen haava (ei iskemiaa)
Akuutti Charcot'n jalka tai epäily siitä
Kiireettömät potilaat yli 8 vuorokautta Diabeetikon jalkahaava, joka ei ole reagoinut konservatiiviseen hoitoon
Hoitoa edellyttävät virheasennot (haava tai ei haavaa)
Kevennyshoidon erityisarvion tarve (esim. pohjallis- ja jalkinekysymykset)
Krooninen osteomyeliitti ilman haavaa
Etiologialtaan epäselvä jalkahaava (ei neuropatiaa eikä iskemiaa)

Jalkaterapeutit ja jalkojenhoitajat perusterveydenhuollossa

Erikoissairaanhoidon konsultaation aiheet

Taulukko 13. Keskeiset lähetteeseen kirjattavat tiedot
Aiheryhmä Kirjattavat seikat
Jalkaongelma Oireet, kesto, kehitys ja laukaiseva tekijä
Annetut hoidot
Keskeiset laboratoriolöydökset
Kuvantamistutkimukset ja niiden löydökset
Aiemmat jalkahaavat, niiden hoidot, amputaatiot ja tehdyt toimenpiteet
Liikuntakyky
Diabetesanamneesi Diabeteksen tyyppi ja kesto
Komplikaatiot (neuropatia, diabeteksen munuaistauti, retinopatia, angiopatia) ja niiden toteamisvuodet
Muut sairaudet Keskeiset sairaudet ja komplikaatiot sekä valtimotaudin vaaratekijät
Nykyinen lääkitys Diabetes- ja muu lääkitys
Yleistila Yleinen vointi, paino, painoindeksi (BMI) ja verenpaine
Alaraajojen tila (riskiluokka) Haavat ja muut ihomuutokset (kuumoitus, punoitus)
Virheasennot
Sykepalpaatio (+ nilkka-olkavarsipainesuhde)
Tunto (monofilamenttitutkimus)
Digivalokuva(t) ongelmasta Suositeltavia

Erikoissairaanhoidon tehtävät

  • Erikoissairaanhoidon tehtävät ovat
    • nopea valmius vastata konsultaatioihin
    • vaikeiden jalkaongelmien diagnostiikka ja hoito
    • diabeetikkojen jalkojenhoidon alueellinen koordinointi
    • koulutus (hoitohenkilökunnan säännöllinen koulutus ja sairaanhoitopiirin alueellisten koulutusten järjestäminen)
    • toimivan hoitolinjan ylläpitäminen
    • hoitotulosten seuranta, arviointi ja raportointi
    • alueellisen jalkojenhoidon suunnittelu ja kehittäminen.

Palaute perusterveydenhuoltoon potilasta siirrettäessä

  • Erikoissairaanhoidon tulee antaa perusterveydenhuoltoon ja potilaalle seuraavat tiedot sekä hoito- ja seurantaohjeet (jakelu kaikille hoitotahoille ja potilaalle):
    • jalkaongelman diagnoosi ja riskiluokka
    • erikoissairaanhoidossa tehdyt tutkimukset ja hoidot
    • jatkohoito-ohjeet: tarvittavat jalkaterapeutin tai jalkojenhoitajan palvelut, haavan paikallishoito, kevennykset, erityisjalkineet ja niiden vuosittainen tarve, seuranta ja mahdollisen uudelleen lähettämisen aiheet
    • ohje jatkohoidosta vastaavalle lääkärille siitä, keneltä tai mistä saa tarvittaessa lisätietoja
    • jalkaterapeutin, jalkojenhoitajan tai haavanhoitajan tiivistelmä annetusta hoidosta ja ohjauksesta.

Moniammatillinen yhteistyö

Taulukko 14. Jalkojenhoitotyöryhmien (perusterveydenhuolto ja erikoissairaanhoito) jäsenet ja toimintamuodot
Yksikkö Jäsenet Toimintamuodot
Perusterveydenhuollon jalkojenhoitotyöryhmä
  • vastuulääkäri
  • diabeteshoitaja
  • jalkaterapeutti tai jalkojenhoitaja
  • (tarvittaessa fysioterapeutti)
  • yhteistyö tai ryhmätyöskentely
  • hoitoketju
  • konsultaatiovalmius
  • koulutus
Erikoissairaanhoidon jalkojenhoitotyöryhmä
Suppea ryhmä
  • diabeteslääkäri
  • jalkaterapeutti tai jalkojenhoitaja
  • diabeteshoitaja
  • yhteistyö- tai ryhmätyöskentely
  • hoitoketju
  • konsultaatiovalmius
  • hoitohenkilökunnan säännöllinen koulutus → sairaanhoitopiirien alueelliset koulutustilaisuudet
Laajassa ryhmässä myös
  • verisuonikirurgi
  • ortopedi
  • plastiikkakirurgi
  • infektiolääkäri
  • ihotautilääkäri
  • fysioterapeutti
  • apuvälineteknikko
  • lääkintävahtimestari
  • erikoislääkärikoulutus
  • hoitojärjestelmän kehittäminen
  • tutkimus

Hoitokäytäntöjen vaikuttavuus

Amputaatioita vähentävät tekijät

Diabetesta sairastavan jalkaongelman kustannukset sekä hoidon ja ehkäisyn kustannusvaikuttavuus

  • Diabetesta sairastavan jalkahaavan aiheuttamat kustannukset ovat merkittäviä sekä terveydenhuollolle että muulle yhteiskunnalle «Prompers L, Huijberts M, Schaper N ym. Resource ut...»22, «Tennvall GR; the EURODIALE Study Group. Resource u...»173.
  • Diabetesta sairastavan jalkahaavan hoitokuluihin kuuluvat
    • haavan hoitoon liittyvät terveydenhuollon kulut (perusterveydenhuolto, erikoissairaanhoidon polikliininen hoito, vuodeosastohoito, toimenpiteet)
    • hoito- ja apuvälinekulut
    • sairauden takia työstä poissaoloista aiheutuvat kulut
    • amputaatioon johtaneiden haavojen osalta eläkkeelle siirtymisestä aiheutuneet kulut.
  • Diabetesta sairastavan jalkahaavan hoitokuluja on arvioitu niin sanotussa EURODIALE-kartoituksessa «Prompers L, Huijberts M, Schaper N ym. Resource ut...»22:
    • Tulokset perustuvat kymmenessä Euroopan maassa tehtyyn kartoitukseen, jossa selvitettiin vuosina 2003–2004 prospektiivisesti 1 088 jalkahaavapotilaan haavanhoitokuluja 12 kuukauden seurannan aikana.
    • Keskimääräiset kokonaishoitokulut olivat noin 10 000 euroa vuodessa (sisältää suorat ja epäsuorat kulut).
      • Resurssien tarve ja kulut vaihtelivat suuresti lopputuloksen ja lähtötilanteen mukaan.
      • Kulut kasvavat suhteessa haavan vaikeusasteeseen.
    • Suurimmat kulut olivat potilailla, joilla oli samanaikaisesti sekä tukkiva ääreisvaltimotauti että infektio. Tällöin kulut olivat noin 17 000 euroa vuodessa.
    • Nilkan yläpuolisessa amputaatiossa kokonaiskulut olivat 25 200 euroa vuodessa.
    • Parantumattoman haavan kokonaiskulut olivat noin 20 000 euroa vuodessa.
    • Noin 40 % kuluista johtui sairaalahoidon (vuodepaikan) tarpeesta.
  • Suomesta ei ole saatavilla kattavia tuoreita tietoja diabetesta sairastavien jalkahaavojen ja amputaatioiden kustannuksista, mutta niihin kulunee arviolta noin 15 % (6–33 %) kaikista diabeteksen hoitoon käytetyistä varoista «Ebeling T, Heikkilä E, Hiltunen L ym. Diabeetikon...»174, «Driver VR, Fabbi M, Lavery LA ym. The costs of dia...»175,.
    • Jalkaterapeutin tai jalkojenhoitajan konsultaation hinta yksityissektorilla on noin 45–150 euroa käynnin sisällön mukaan.
    • Yksilölliset pohjalliset maksavat noin 150–200 euroa. Potilas tarvitsee keskimäärin kahdet pohjalliset vuodessa.
    • Tehdasvalmisteiset ortopediset jalkineet maksavat 120–250 euroa.
    • Yksilöllisten ortopedisten jalkineiden hinta on noin 850–1 300 euroa.
    • Hinnat ovat suuntaa-antavia, ja ne on arvioitu vuoden 2008 hintatasoa vastaaviksi.
  • Kustannusvaikuttavuutta arvioitaessa huomioitavia seikkoja:
  • Diabetesta sairastavien jalkaongelmien ehkäisyn kustannusvaikuttavuudesta ei toistaiseksi ole luotettavaa tutkimusnäyttöä.

Seuranta ja arviointi

  • Arviointikriteerien avulla voidaan seurata tässä suosituksessa asetettujen, diabetesta sairastavan jalkaongelman hyvän hoidon varmistavien tavoitteiden toteutumista.
  • Seurattavia asioita ovat
    • ehkäisyn ja ehdotetun hoidon toteutuminen
    • toiminnan lääketieteellinen vaikuttavuus
    • hoidon kokonaiskustannukset.
  • Seuranta edellyttää diagnoosien yhdenmukaista, systemaattista ja luotettavaa kirjausta potilasasiakirjoihin.
    • Haavojen ja muiden kudosvaurioiden kirjauksessa tulee ensimmäisenä käyttää aina ICD-10 L97 -koodia (muualla luokittamaton alaraajan haavauma ja lisätietona diabeetikon haava). Lisäkoodina on diabetes E10-E15 «Diabeettisen jalan diagnoosivaihtoehdot (ICD-10)»16.
  • Hoidon vaikuttavuutta tulee mahdollisuuksien mukaan mitata väestötasolla. Mittareita voivat olla
    • viive hoitoon pääsyssä
      • viive oireista perusterveydenhuollon ensikäyntiin
      • viive pääsyssä erikoissairaanhoitoon
    • haavojen ilmaantuvuus
    • haavan uusiutumiset
    • amputaatioiden määrä
      • niiden itsenäisesti liikkuvien amputoitujen osuus, jotka proteesin avulla kuntoutuvat itsenäisesti liikkuviksi.

Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin ja Diabetes Käypä hoito -neuvottelukunnan nimeämä työryhmä

Diabeetikon jalkaongelmat -suosituksen historiatiedot «Diabeetikon jalkaongelmat, Käypä hoito -suosituksen historiatiedot»17

Puheenjohtaja:

Tapani Ebeling, LT, sisätautiopin dosentti, sisätautien ja endokrinologian erikoislääkäri, diabeteksen hoidon ja haavanhoidon erityispätevyys; OYS:n medisiininen tulosalue, sisätautien ja keuhkosairauksien vastuualue, endokrinologian toimiala

Jäsenet:

Anna-Maija Jumisko, diabeteshoitaja, jalkojenhoidon ammattitutkinto (Oulun ammattikorkeakoulu); Päijät-Hämeen keskussairaala, Lahti

Hannu Järveläinen, LKT, sisätautiopin professori, sisätautien ja endokrinologian erikoislääkäri, diabeteksen hoidon erityispätevyys; Turun yliopisto ja Satasairaala, Pori

Jorma Komulainen, LT, lastentautiopin dosentti, lastentautien ja lastenendokrinologian erikoislääkäri, diabeteksen hoidon erityispätevyys; Suomalainen Lääkäriseura Duodecim, Käypä hoito -suositusten päätoimittaja, kokoava kirjoittaja

Jorma Lahtela, LKT, sisätautiopin dosentti, sisätautien ja yleislääketieteen erikoislääkäri, diabeteksen hoidon ja haavanhoidon erityispätevyys; TAYS:n sisätautien vastuualue

Tuula Meinander, LL, BSc, sisätautien ja kardiologian erikoislääkäri, terveydenhuoltoon erikoistuva lääkäri, osastonylilääkäri; Hämeenlinnan ja Riihimäen Sydänsairaala, Käypä hoito -toimittaja

Asiantuntijat:

Jaana Huhtanen, jalkaterapeutti; Diabetesliitto

Vesa Juutilainen, ortopedi, plastiikkakirurgi; Helsinki Hospital

Jaakko Niinimäki, radiologi; OYS

Tarja Niemi, plastiikkakirurgi; TYKS

Katariina Noronen, verisuonikirurgi; HUS

Kirsi Isoherranen, ihotautilääkäri; HUS

Marko Seppänen, isotooppilääketieteen erikoislääkäri; TYKS

Sidonnaisuudet

Sidonnaisuusilmoitukset on kerätty 24.3.2021 julkaistun suosituksen laatimisen yhteydessä.

Tapani Ebeling: Sivutoimet: Yksityisvastaanotto/Lääkärikeskus Mehiläinen Oulu, Satucon Oy:n työntekijänä ja pienosakkaana. Luento-, koulutus- ja asiantuntijapalkkiot: Amgen, AstraZeneca, Ipsen, Kansallinen diabetes-jalka -symposiumi 2019, MSD Finland Oy, Mundipharma, Novartis, Novo Nordisk Farma, Oulun Duodecim –seura (Pohjolan Lääkäripäivät 2020), Suomen Kilpirauhasliitto ry 2018. Korvaukset seminaari- ja kongressikuluista: EASD (MSD Finland), Karolinska sjukhus+HotTopics-NET-symposium (IPSEN), ECE (IPSEN), 4th Hot Topics in NET – A Nordic & Baltic Scientific NET Symposium (IPSEN), FINNETS (IPSEN), Erasmus MC, Rotterdam, the Netherlands, NET-koulutus (IPSEN), FINNETS (Novartis). Ohjaushankkeet: PPSHP:n diabetesosaamiskeskus -hanke. Projektiryhmä 2014-2018 ja ohjausryhmä 2017-2018. Virtuaalisairaalan Diabetestalo-hanke 2016-, ohjausryhmä 2017- Virtuaalisairaalan PPSHP:n kehitystyöryhmä 2017-2019 Diabetes Käypä hoito -neuvottelukunta 2017- .

Anna-Maija Jumisko: Sivutoimet: Roche Oy, insuliinipumppupäivystys (per puh).

Hannu Järveläinen: Sivutoimet: Satasairaala Pori, ylilääkäri. Luento-, koulutus- ja asiantuntijapalkkiot: AstraZeneca, Boehringer Ingelheim, Novo Nordisk, Sanofi, Mehiläinen. Korvaukset seminaari- ja kongressikuluista: AstraZeneca, Boehringer Ingelheim, Novo Nordisk, Sanofi. Luottamustoimet: Suomen Diabetesliiton hallituksen, lääkärineuvoston ja työvaliokunnan jäsen; Varsinais-Suomen Syöpäyhdistyksen hallituksen jäsen; Lounais-Suomen Diabetes ry:n vastuulääkäri.

Jorma Komulainen: Sivutoimet: Eksote, konsultoiva lastenendokrinologi; Cochrane Finland, johtaja. Luottamustoimet: Guidelines International Network Nordic: Steering group jäsen 2/2019 saakka; Väestöliitto: hallituksen jäsen; ITLA, hallituksen varajäsen. Ohjaushankkeet: STM: Palveluvalikoimaneuvosta (pysyvä asiantuntija), palvelutuotannon kehittämisryhmä (pysyvä asiantuntija), hoitoon pääsyn ja yhtenäisten hoidon kriteereiden työryhmä (jäsen); Kela: Sosiaalilääketieteellinen neuvottelukunta (jäsen vuoden 2018 loppuun saakka); THL: TOIMIA-ohjausryhmä (jäsen syksyyn 2019 saakka). Muut sidonnaisuudet: Kustannus Oy Duodecim, EBMeDS toimituksen jäsen.

Jorma Lahtela: Luento-, koulutus- ja asiantuntijapalkkiot: NovoNordisk Farma, MSD, Boehringer-Ingelheim, Mundipharma, AstraZeneca. Korvaukset seminaari- ja kongressikuluista: Sanofi. Ohjaushankkeet: Duodecim, valtuuskunnan jäsen. Muut sidonnaisuudet: FinnMedi Oy.

Tuula Meinander: Sivutoimet: Väitöskirjatutkija, Tampereen yliopisto, Oikeuslääketiede. Korvaukset koulutus- ja kongressikuluista: Amgen AB, Bayer Oy. Luento-, seminaari- ja asiantuntijapalkkiot: Suomen Lääkäriliitto; Suomalainen Lääkäriseura Duodecim; Suomen Kardiologinen Seura; Bayer; Boehringer Ingelheim; Terve Media Oy. Luottamustoimet: Neuvottelukunta: Sepelvaltimotauti neuvottelukunta, sihteeri ja jäsen, Käypä hoito, Diabetes neuvottelukunta, sihteeri ja jäsen, Käypä hoito; Sydänääni-lehden toimittaja ja nettitoimittaja, Suomen Kardiologinen Seura; Eurooppalaisen kardiologikoulutuksen opetussuunnitelman päivitystoimikunnan nuorten kardiologien edustaja, European Society of Cardiology; Pohjoismaisen työryhmän jäsen, Guidelines International Network; Luottamusvaltuutettu, Tays Sydänsairaala 2018-.

Kirjallisuusviite

Diabeetikon jalkaongelmat. Käypä hoito -suositus. Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin ja Diabetes Käypä hoito -neuvottelukunnan nimeämä työryhmä. Helsinki: Suomalainen Lääkäriseura Duodecim, 2021 (viitattu pp.kk.vvvv). Saatavilla internetissä: www.kaypahoito.fi

Tarkemmat viittausohjeet: «http://www.kaypahoito.fi/web/kh/viittaaminen»3

Vastuun rajaus

Käypä hoito -suositukset ja Vältä viisaasti -suositukset ovat asiantuntijoiden laatimia yhteenvetoja yksittäisten sairauksien diagnostiikan ja hoidon vaikuttavuudesta. Ne eivät korvaa lääkärin tai muun terveydenhuollon ammattilaisen omaa arviota yksittäisen potilaan parhaasta mahdollisesta diagnostiikasta, hoidosta ja kuntoutuksesta hoitopäätöksiä tehtäessä.

Tiedonhakukäytäntö

Systemaattinen kirjallisuushaku on hoitosuosituksen perusta. Lue lisää artikkelista khk00007

Kirjallisuutta

  1. Krooninen alaraajahaava. Käypä hoito -suositus. Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin ja Suomen Ihotautilääkäriyhdistyksen asettama työryhmä. Helsinki: Suomalainen Lääkäriseura Duodecim, 2014 (viitattu 23.10.2019). Saatavilla internetissä: www.kaypahoito.fi
  2. Melton LJ 3rd, Macken KM, Palumbo PJ ym. Incidence and prevalence of clinical peripheral vascular disease in a population-based cohort of diabetic patients. Diabetes Care 1980;3:650-4 «PMID: 7449595»PubMed
  3. Pirart J. [Diabetes mellitus and its degenerative complications: a prospective study of 4,400 patients observed between 1947 and 1973 (3rd and last part) (author's transl)]. Diabete Metab 1977;3:245-56 «PMID: 598565»PubMed
  4. Kallio M, Forsblom C, Groop PH ym. Development of new peripheral arterial occlusive disease in patients with type 2 diabetes during a mean follow-up of 11 years. Diabetes Care 2003;26:1241-5 «PMID: 12663604»PubMed
  5. Williams, Airey. The size of the problem: Epidemiological and economic aspects of foot problems in diabetes. Kirjassa: The Foot In Diabetes. Boulton A, Connor H, Cavanagh P (toim.) 3. painos. John Wiley & Sons, Chichester 2000
  6. Abbott CA, Carrington AL, Ashe H ym. The North-West Diabetes Foot Care Study: incidence of, and risk factors for, new diabetic foot ulceration in a community-based patient cohort. Diabet Med 2002;19:377-84 «PMID: 12027925»PubMed
  7. Boyko EJ, Ahroni JH, Stensel V ym. A prospective study of risk factors for diabetic foot ulcer. The Seattle Diabetic Foot Study. Diabetes Care 1999;22:1036-42 «PMID: 10388963»PubMed
  8. Boyko EJ, Ahroni JH, Cohen V ym. Prediction of diabetic foot ulcer occurrence using commonly available clinical information: the Seattle Diabetic Foot Study. Diabetes Care 2006;29:1202-7 «PMID: 16731996»PubMed
  9. Boulton AJ. The diabetic foot: grand overview, epidemiology and pathogenesis. Diabetes Metab Res Rev 2008;24 Suppl 1:S3-6 «PMID: 18442166»PubMed
  10. Singh N, Armstrong DG, Lipsky BA. Preventing foot ulcers in patients with diabetes. JAMA 2005;293:217-28 «PMID: 15644549»PubMed
  11. Lavery LA, Armstrong DG, Wunderlich RP ym. Diabetic foot syndrome: evaluating the prevalence and incidence of foot pathology in Mexican Americans and non-Hispanic whites from a diabetes disease management cohort. Diabetes Care 2003;26:1435-8 «PMID: 12716801»PubMed
  12. Armstrong DG, Boulton AJM, Bus SA. Diabetic Foot Ulcers and Their Recurrence. N Engl J Med 2017;376:2367-2375 «PMID: 28614678»PubMed
  13. Oyibo SO, Jude EB, Voyatzoglou D, Boulton AJM. Clinical charasteristics of patients with diabetic foot problems: changing patterns of foot ulcer presentation. Pract Diabetes Int 2002;19:10-2
  14. Ghanassia E, Villon L, Thuan Dit Dieudonné JF ym. Long-term outcome and disability of diabetic patients hospitalized for diabetic foot ulcers: a 6.5-year follow-up study. Diabetes Care 2008;31:1288-92 «PMID: 18390801»PubMed
  15. Prompers L, Schaper N, Apelqvist J ym. Prediction of outcome in individuals with diabetic foot ulcers: focus on the differences between individuals with and without peripheral arterial disease. The EURODIALE Study. Diabetologia 2008;51:747-55 «PMID: 18297261»PubMed
  16. Apelqvist J, Larsson J, Agardh CD. Long-term prognosis for diabetic patients with foot ulcers. J Intern Med 1993;233:485-91 «PMID: 8501419»PubMed
  17. Jonasson JM, Ye W, Sparén P ym. Risks of nontraumatic lower-extremity amputations in patients with type 1 diabetes: a population-based cohort study in Sweden. Diabetes Care 2008;31:1536-40 «PMID: 18443192»PubMed
  18. Katz IA, Harlan A, Miranda-Palma B ym. A randomized trial of two irremovable off-loading devices in the management of plantar neuropathic diabetic foot ulcers. Diabetes Care 2005;28:555-9 «PMID: 15735187»PubMed
  19. Lipsky BA, Berendt AR, Embil J ym. Diagnosing and treating diabetic foot infections. Diabetes Metab Res Rev 2004;20 Suppl 1:S56-64 «PMID: 15150816»PubMed
  20. Tan JS, File TM Jr. Diagnosis and treatment of diabetic foot infections. Baillieres Best Pract Res Clin Rheumatol 1999;13:149-61 «PMID: 10952854»PubMed
  21. Hicks CW, Selvarajah S, Mathioudakis N ym. Burden of Infected Diabetic Foot Ulcers on Hospital Admissions and Costs. Ann Vasc Surg 2016;33:149-58 «PMID: 26907372»PubMed
  22. Prompers L, Huijberts M, Schaper N ym. Resource utilisation and costs associated with the treatment of diabetic foot ulcers. Prospective data from the Eurodiale Study. Diabetologia 2008;51:1826-34 «PMID: 18648766»PubMed
  23. Frykberg RG, Zgonis T, Armstrong DG ym. Diabetic foot disorders. A clinical practice guideline (2006 revision). J Foot Ankle Surg 2006;45:S1-66 «PMID: 17280936»PubMed
  24. Moxey PW, Gogalniceanu P, Hinchliffe RJ ym. Lower extremity amputations--a review of global variability in incidence. Diabet Med 2011;28:1144-53 «PMID: 21388445»PubMed
  25. Ikonen TS, Sund R, Venermo M ym. Fewer major amputations among individuals with diabetes in Finland in 1997-2007: a population-based study. Diabetes Care 2010;33:2598-603 «PMID: 20807872»PubMed
  26. Eskelinen E, Lepäntalo M, Hietala EM ym. Lower limb amputations in Southern Finland in 2000 and trends up to 2001. Eur J Vasc Endovasc Surg 2004;27:193-200 «PMID: 14718903»PubMed
  27. Heikkinen M, Saarinen J, Suominen VP ym. Lower limb amputations: differences between the genders and long-term survival. Prosthet Orthot Int 2007;31:277-86 «PMID: 17979013»PubMed
  28. Lepäntalo M, Apelqvist J, Setacci C ym. Chapter V: Diabetic foot. Eur J Vasc Endovasc Surg 2011;42 Suppl 2:S60-74 «PMID: 22172474»PubMed
  29. Leese G, Schofield C, McMurray B ym. Scottish foot ulcer risk score predicts foot ulcer healing in a regional specialist foot clinic. Diabetes Care 2007;30:2064-9 «PMID: 17519428»PubMed
  30. Davis WA, Norman PE, Bruce DG ym. Predictors, consequences and costs of diabetes-related lower extremity amputation complicating type 2 diabetes: the Fremantle Diabetes Study. Diabetologia 2006;49:2634-41 «PMID: 17001469»PubMed
  31. Moss SE, Klein R, Klein BE. The 14-year incidence of lower-extremity amputations in a diabetic population. The Wisconsin Epidemiologic Study of Diabetic Retinopathy. Diabetes Care 1999;22:951-9 «PMID: 10372248»PubMed
  32. Chaturvedi N, Abbott CA, Whalley A ym. Risk of diabetes-related amputation in South Asians vs. Europeans in the UK. Diabet Med 2002;19:99-104 «PMID: 11874424»PubMed
  33. Hämäläinen H, Rönnemaa T, Halonen JP ym. Factors predicting lower extremity amputations in patients with type 1 or type 2 diabetes mellitus: a population-based 7-year follow-up study. J Intern Med 1999;246:97-103 «PMID: 10447231»PubMed
  34. Lim JZ, Ng NS, Thomas C. Prevention and treatment of diabetic foot ulcers. J R Soc Med 2017;110:104-109 «PMID: 28116957»PubMed
  35. Abbott CA, Vileikyte L, Williamson S ym. Multicenter study of the incidence of and predictive risk factors for diabetic neuropathic foot ulceration. Diabetes Care 1998;21:1071-5 «PMID: 9653597»PubMed
  36. Lavery LA, Armstrong DG, Vela SA ym. Practical criteria for screening patients at high risk for diabetic foot ulceration. Arch Intern Med 1998;158:157-62 «PMID: 9448554»PubMed
  37. Crawford F, Inkster M, Kleijnen J ym. Predicting foot ulcers in patients with diabetes: a systematic review and meta-analysis. QJM 2007;100:65-86 «PMID: 17277315»PubMed
  38. Boyko EJ, Ahroni JH, Stensel V ym. A prospective study of risk factors for diabetic foot ulcer. The Seattle Diabetic Foot Study. Diabetes Care 1999;22:1036-42 «PMID: 10388963»PubMed
  39. Alavi A, Sibbald RG, Mayer D ym. Diabetic foot ulcers: Part I. Pathophysiology and prevention. J Am Acad Dermatol 2014;70:1.e1-18; quiz 19-20 «PMID: 24355275»PubMed
  40. Aumiller WD, Dollahite HA. Pathogenesis and management of diabetic foot ulcers. JAAPA 2015;28:28-34 «PMID: 25853673»PubMed
  41. Zhang P, Lu J, Jing Y ym. Global epidemiology of diabetic foot ulceration: a systematic review and meta-analysis . Ann Med 2017;49:106-116 «PMID: 27585063»PubMed
  42. Lavery LA, Lavery DC, Hunt NA ym. Amputations and foot-related hospitalisations disproportionately affect dialysis patients. Int Wound J 2015;12:523-6 «PMID: 24103293»PubMed
  43. Norgren L, Hiatt WR, Dormandy JA ym. Inter-Society Consensus for the Management of Peripheral Arterial Disease (TASC II). Eur J Vasc Endovasc Surg 2007;33 Suppl 1:S1-75 «PMID: 17140820»PubMed
  44. Selvin E, Marinopoulos S, Berkenblit G ym. Meta-analysis: glycosylated hemoglobin and cardiovascular disease in diabetes mellitus. Ann Intern Med 2004;141:421-31 «PMID: 15381515»PubMed
  45. Muntner P, Wildman RP, Reynolds K ym. Relationship between HbA1c level and peripheral arterial disease. Diabetes Care 2005;28:1981-7 «PMID: 16043742»PubMed
  46. Heikkinen M, Salmenperä M, Lepäntalo A ym. Diabetes care for patients with peripheral arterial disease. Eur J Vasc Endovasc Surg 2007;33:583-91 «PMID: 17368940»PubMed
  47. Lavery LA, Armstrong DG, Wunderlich RP ym. Risk factors for foot infections in individuals with diabetes. Diabetes Care 2006;29:1288-93 «PMID: 16732010»PubMed
  48. Armstrong DG, Lavery LA, Harkless LB. Validation of a diabetic wound classification system. The contribution of depth, infection, and ischemia to risk of amputation. Diabetes Care 1998;21:855-9 «PMID: 9589255»PubMed
  49. Ndip A, Lavery LA, Boulton AJ. Diabetic foot disease in people with advanced nephropathy and those on renal dialysis. Curr Diab Rep 2010;10:283-90 «PMID: 20532700»PubMed
  50. McArthur JC, Stocks EA, Hauer P ym. Epidermal nerve fiber density: normative reference range and diagnostic efficiency. Arch Neurol 1998;55:1513-20 «PMID: 9865794»PubMed
  51. Leese GP, Reid F, Green V ym. Stratification of foot ulcer risk in patients with diabetes: a population-based study. Int J Clin Pract 2006;60:541-5 «PMID: 16700850»PubMed
  52. Peters EJ, Lavery LA, International Working Group on the Diabetic FOot.. Effectiveness of the diabetic foot risk classification system of the International Working Group on the Diabetic Foot. Diabetes Care 2001;24:1442-7 «PMID: 11473084»PubMed
  53. Malgrange D, Richard JL, Leymarie F ym. Screening diabetic patients at risk for foot ulceration. A multi-centre hospital-based study in France. Diabetes Metab 2003;29:261-8 «PMID: 12909814»PubMed
  54. Rith-Najarian SJ, Stolusky T, Gohdes DM. Identifying diabetic patients at high risk for lower-extremity amputation in a primary health care setting. A prospective evaluation of simple screening criteria. Diabetes Care 1992;15:1386-9 «PMID: 1425105»PubMed
  55. IWGDF Guidelines on the prevention and management of diabetic foot disease, 2019 https://iwgdfguidelines.org/wp-content/uploads/2019/05/IWGDF-Guidelines-2019.pdf
  56. Järveläinen H, Ebeling T. Diabetes. Diabetesta sairastavan jalkaterien verisuonien perustutkimus [online]. Helsinki: Kustannus Oy Duodecim, 2019 (viitattu 23.10.2019). Saatavilla Internetissä (vaatii käyttäjätunnuksen): https://www.oppiportti.fi/op/dbs02207/do
  57. Tapio AL, Huhtanen J. Diabetes. Diabetesta sairastavan jalkaterveydestä huolehtimisen periaatteet [online]. Helsinki: Kustannus Oy Duodecim, 2019 (viitattu 23.10.2019). Saatavilla Internetissä (vaatii käyttäjätunnuksen): https://www.oppiportti.fi/op/dbs02202/do
  58. Valkonen O, Erkinjuntti M, Falck B ym. [Monofilament test in diabetic neuropathy]. Duodecim 2000;116:2119-25 «PMID: 12017733»PubMed
  59. Diehm N, Shang A, Silvestro A ym. Association of cardiovascular risk factors with pattern of lower limb atherosclerosis in 2659 patients undergoing angioplasty. Eur J Vasc Endovasc Surg 2006;31:59-63 «PMID: 16269257»PubMed
  60. Lepäntalo M, Biancari F, Tukiainen E. Never amputate without consultation of a vascular surgeon. Diabetes Metab Res Rev 2000;16 Suppl 1:S27-32 «PMID: 11054884»PubMed
  61. Alaraajojen tukkiva valtimotauti. Käypä hoito -suositus. Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin ja Suomen Verisuonikirurgisen Yhdistyksen asettama työryhmä. Helsinki: Suomalainen Lääkäriseura Duodecim, 2010 (viitattu 23.10.2019). Saatavilla internetissä: www.kaypahoito.fi
  62. Rydén L, Standl E, Bartnik M ym. Guidelines on diabetes, pre-diabetes, and cardiovascular diseases: executive summary. The Task Force on Diabetes and Cardiovascular Diseases of the European Society of Cardiology (ESC) and of the European Association for the Study of Diabetes (EASD). Eur Heart J 2007;28:88-136 «PMID: 17220161»PubMed
  63. Stolt M, Flink A, Saarikoski R, Väyrynen P (toim). Jalkaterveys. 1.painos. Kustannus Oy Duodecim 2017.
  64. Harding JL, Pavkov ME, Magliano DJ ym. Global trends in diabetes complications: a review of current evidence. Diabetologia 2019;62:3-16 «PMID: 30171279»PubMed
  65. Armstrong DG, Lavery LA. Diabetic foot ulcers: prevention, diagnosis and classification. Am Fam Physician 1998;57:1325-32, 1337-8 «PMID: 9531915»PubMed
  66. Rönnemaa T, Hämäläinen H, Toikka T ym. Evaluation of the impact of podiatrist care in the primary prevention of foot problems in diabetic subjects. Diabetes Care 1997;20:1833-7 «PMID: 9405902»PubMed
  67. Leikkausta edeltävä arviointi. Käypä hoito -suositus. Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin ja Suomen Anestesiologiyhdistys ry:n asettama työryhmä. Helsinki: Suomalainen Lääkäriseura Duodecim, 2014 (viitattu 23.10.2019). Saatavilla internetissä: www.kaypahoito.fi
  68. Laborde JM. Neuropathic toe ulcers treated with toe flexor tenotomies. Foot Ankle Int 2007;28:1160-4 «PMID: 18021584»PubMed
  69. Laborde JM. Neuropathic plantar forefoot ulcers treated with tendon lengthenings. Foot Ankle Int 2008;29:378-84 «PMID: 18442451»PubMed
  70. Holstein P, Lohmann M, Bitsch M ym. Achilles tendon lengthening, the panacea for plantar forefoot ulceration? Diabetes Metab Res Rev 2004;20 Suppl 1:S37-40 «PMID: 15150812»PubMed
  71. Zgonis T, Stapleton JJ, Shibuya N ym. Surgically induced Charcot neuroarthropathy following partial forefoot amputation in diabetes. J Wound Care 2007;16:57-9 «PMID: 17319618»PubMed
  72. Ince P, Abbas ZG, Lutale JK ym. Use of the SINBAD classification system and score in comparing outcome of foot ulcer management on three continents. Diabetes Care 2008;31:964-7 «PMID: 18299441»PubMed
  73. Piaggesi A, Macchiarini S, Rizzo L ym. An off-the-shelf instant contact casting device for the management of diabetic foot ulcers: a randomized prospective trial versus traditional fiberglass cast. Diabetes Care 2007;30:586-90 «PMID: 17327325»PubMed
  74. Armstrong DG, Lavery LA, Wu S ym. Evaluation of removable and irremovable cast walkers in the healing of diabetic foot wounds: a randomized controlled trial. Diabetes Care 2005;28:551-4 «PMID: 15735186»PubMed
  75. Edmonds M, Lázaro-Martínez JL, Alfayate-García JM ym. Sucrose octasulfate dressing versus control dressing in patients with neuroischaemic diabetic foot ulcers (Explorer): an international, multicentre, double-blind, randomised, controlled trial. Lancet Diabetes Endocrinol 2018;6:186-196 «PMID: 29275068»PubMed
  76. Sherman RA. Maggot therapy for treating diabetic foot ulcers unresponsive to conventional therapy. Diabetes Care 2003;26:446-51 «PMID: 12547878»PubMed
  77. Parnés A, Lagan KM. Larval therapy in wound management: a review. Int J Clin Pract 2007;61:488-93 «PMID: 17313618»PubMed
  78. American Diabetes Association.. 11. Microvascular Complications and Foot Care: Standards of Medical Care in Diabetes-2019. Diabetes Care 2019;42:S124-S138 «PMID: 30559237»PubMed
  79. Game FL, Apelqvist J, Attinger C ym. Effectiveness of interventions to enhance healing of chronic ulcers of the foot in diabetes: a systematic review. Diabetes Metab Res Rev 2016;32 Suppl 1:154-68 «PMID: 26344936»PubMed
  80. Steed DL, Donohoe D, Webster MW ym. Effect of extensive debridement and treatment on the healing of diabetic foot ulcers. Diabetic Ulcer Study Group. J Am Coll Surg 1996;183:61-4 «PMID: 8673309»PubMed
  81. Saap LJ, Falanga V. Debridement performance index and its correlation with complete closure of diabetic foot ulcers. Wound Repair Regen 2002;10:354-9 «PMID: 12453138»PubMed
  82. Attinger CE, Bulan EJ. Débridement. The key initial first step in wound healing. Foot Ankle Clin 2001;6:627-60 «PMID: 12134576»PubMed
  83. Blume PA, Paragas LK, Sumpio BE ym. Single-stage surgical treatment of noninfected diabetic foot ulcers. Plast Reconstr Surg 2002;109:601-9 «PMID: 11818842»PubMed
  84. Attinger CE, Ducic I, Cooper P ym. The role of intrinsic muscle flaps of the foot for bone coverage in foot and ankle defects in diabetic and nondiabetic patients. Plast Reconstr Surg 2002;110:1047-54; discussion 1055-7 «PMID: 12198416»PubMed
  85. Piaggesi A, Schipani E, Campi F ym. Conservative surgical approach versus non-surgical management for diabetic neuropathic foot ulcers: a randomized trial. Diabet Med 1998;15:412-7 «PMID: 9609364»PubMed
  86. Tukiainen E, Kallio M, Lepäntalo M. Advanced leg salvage of the critically ischemic leg with major tissue loss by vascular and plastic surgeon teamwork: Long-term outcome. Ann Surg 2006;244:949-57; discussion 957-8 «PMID: 17122620»PubMed
  87. Dupre JC, Dechamps E, Pillu M ym. The fitting of amputated and nonamputated diabetic feet. A French experience at the Villiers-Saint-Denis Hospital. J Am Podiatr Med Assoc 2003;93:221-8 «PMID: 12756313»PubMed
  88. Cosentino F, Grant PJ, Aboyans V ym. 2019 ESC Guidelines on diabetes, pre-diabetes, and cardiovascular diseases developed in collaboration with the EASD. Eur Heart J 2020;41:255-323 «PMID: 31497854»PubMed
  89. Dellon AL. Neurosurgical prevention of ulceration and amputation by decompression of lower extremity peripheral nerves in diabetic neuropathy: update 2006. Acta Neurochir Suppl 2007;100:149-51 «PMID: 17985566»PubMed
  90. Anand SS, Bosch J, Eikelboom JW ym. Rivaroxaban with or without aspirin in patients with stable peripheral or carotid artery disease: an international, randomised, double-blind, placebo-controlled trial. Lancet 2018;391:219-229 «PMID: 29132880»PubMed
  91. Tupakka- ja nikotiiniriippuvuuden ehkäisy ja hoito. Käypä hoito -suositus. Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin ja Suomen Yleislääketieteen yhdistyksen asettama työryhmä. Helsinki: Suomalainen Lääkäriseura Duodecim, 2018 (viitattu 23.10.2019). Saatavilla internetissä: www.kaypahoito.fi
  92. Halliday A, Bax JJ. The 2017 ESC Guidelines on the Diagnosis and Treatment of Peripheral Arterial Diseases, in Collaboration With the European Society for Vascular Surgery (ESVS). Eur J Vasc Endovasc Surg 2018;55:301-302 «PMID: 29579461»PubMed
  93. Bunt TJ, Holloway GA. TcPO2 as an accurate predictor of therapy in limb salvage. Ann Vasc Surg 1996;10:224-7 «PMID: 8792989»PubMed
  94. Faglia E, Clerici G, Caminiti M ym. Predictive values of transcutaneous oxygen tension for above-the-ankle amputation in diabetic patients with critical limb ischemia. Eur J Vasc Endovasc Surg 2007;33:731-6 «PMID: 17296318»PubMed
  95. Luther M, Kantonen I, Lepäntalo M ym. Arterial intervention and reduction in amputation for chronic critical leg ischaemia. Br J Surg 2000;87:454-8 «PMID: 10759742»PubMed
  96. Eskelinen E, Luther M, Eskelinen A ym. Infrapopliteal bypass reduces amputation incidence in elderly patients: a population-based study. Eur J Vasc Endovasc Surg 2003;26:65-8 «PMID: 12819650»PubMed
  97. Luther M. Surgical treatment for chronic critical leg ischaemia: a 5 year follow-up of socioeconomic outcome. Eur J Vasc Endovasc Surg 1997;13:452-9 «PMID: 9166267»PubMed
  98. Ndip A, Lavery LA, Lafontaine J ym. High levels of foot ulceration and amputation risk in a multiracial cohort of diabetic patients on dialysis therapy. Diabetes Care 2010;33:878-80 «PMID: 20067975»PubMed
  99. Lepäntalo M, Fiengo L, Biancari F. Peripheral arterial disease in diabetic patients with renal insufficiency: a review. Diabetes Metab Res Rev 2012;28 Suppl 1:40-5 «PMID: 22271722»PubMed
  100. Peltonen S, Biancari F, Lindgren L ym. Outcome of infrainguinal bypass surgery for critical leg ischaemia in patients with chronic renal failure. Eur J Vasc Endovasc Surg 1998;15:122-7 «PMID: 9551050»PubMed
  101. Biancari F, Kantonen I, Mätzke S ym. Infrainguinal endovascular and bypass surgery for critical leg ischemia in patients on long-term dialysis. Ann Vasc Surg 2002;16:210-4 «PMID: 11972254»PubMed
  102. Pollard J, Hamilton GA, Rush SM ym. Mortality and morbidity after transmetatarsal amputation: retrospective review of 101 cases. J Foot Ankle Surg 2006;45:91-7 «PMID: 16513503»PubMed
  103. Stone PA, Back MR, Armstrong PA ym. Midfoot amputations expand limb salvage rates for diabetic foot infections. Ann Vasc Surg 2005;19:805-11 «PMID: 16205848»PubMed
  104. Eskelinen E, Eskelinen A, Hyytinen T ym. Changing pattern of major lower limb amputations in Seinäjoki Central Hospital 1997-2000. Ann Chir Gynaecol 2001;90:290-3 «PMID: 11820419»PubMed
  105. Lipsky BA, Berendt AR, Cornia PB ym. 2012 Infectious Diseases Society of America clinical practice guideline for the diagnosis and treatment of diabetic foot infections. Clin Infect Dis 2012;54:e132-73 «PMID: 22619242»PubMed
  106. Peters EJ, Lipsky BA. Diagnosis and management of infection in the diabetic foot. Med Clin North Am 2013;97:911-46 «PMID: 23992901»PubMed
  107. Grayson ML, Gibbons GW, Habershaw GM ym. Use of ampicillin/sulbactam versus imipenem/cilastatin in the treatment of limb-threatening foot infections in diabetic patients. Clin Infect Dis 1994;18:683-93 «PMID: 8075257»PubMed
  108. Cavanagh PR, Lipsky BA, Bradbury AW ym. Treatment for diabetic foot ulcers. Lancet 2005;366:1725-35 «PMID: 16291067»PubMed
  109. Lipsky BA, International consensus group on diagnosing and treating the infected diabetic foot.. A report from the international consensus on diagnosing and treating the infected diabetic foot. Diabetes Metab Res Rev 2004;20 Suppl 1:S68-77 «PMID: 15150818»PubMed
  110. Nikoloudi M, Eleftheriadou I, Tentolouris A ym. Diabetic Foot Infections: Update on Management. Curr Infect Dis Rep 2018;20:40 «PMID: 30069605»PubMed
  111. Williams DT, Hilton JR, Harding KG. Diagnosing foot infection in diabetes. Clin Infect Dis 2004;39 Suppl 2:S83-6 «PMID: 15306984»PubMed
  112. Lipsky BA. A Current Approach to Diabetic Foot Infections. Curr Infect Dis Rep 1999;1:253-260 «PMID: 11095796»PubMed
  113. Lipsky BA, Berendt AR, Deery HG ym. Diagnosis and treatment of diabetic foot infections. Clin Infect Dis 2004;39:885-910 «PMID: 15472838»PubMed
  114. Apelqvist J, Bakker K, van Houtum WH ym. Practical guidelines on the management and prevention of the diabetic foot: based upon the International Consensus on the Diabetic Foot (2007) Prepared by the International Working Group on the Diabetic Foot. Diabetes Metab Res Rev 2008;24 Suppl 1:S181-7 «PMID: 18442189»PubMed
  115. International consensus on the Diabetic Foot. Amsterdam. International Working Group on the Diabetic Foot 1999
  116. Laakso M, Kiiski J, Karppelin M ym. Pathogens Causing Diabetic Foot Infection and the Reliability of the Superficial Culture. Surg Infect (Larchmt) 2020;: «PMID: 32746723»PubMed
  117. Lipsky BA. Evidence-based antibiotic therapy of diabetic foot infections. FEMS Immunol Med Microbiol 1999;26:267-76 «PMID: 10575138»PubMed
  118. Wakefield MC, Kan VL, Arora S ym. Nonoperative management of diabetic foot infections. Semin Vasc Surg 2003;16:79-85 «PMID: 12644977»PubMed
  119. Rao N, Lipsky BA. Optimising antimicrobial therapy in diabetic foot infections. Drugs 2007;67:195-214 «PMID: 17284084»PubMed
  120. Chang BB, Darling RC 3rd, Paty PS ym. Expeditious management of ischemic invasive foot infections. Cardiovasc Surg 1996;4:792-5 «PMID: 9013012»PubMed
  121. Cruciani M, Lipsky BA, Mengoli C ym. Granulocyte-colony stimulating factors as adjunctive therapy for diabetic foot infections. Cochrane Database Syst Rev 2013;:CD006810 «PMID: 23955465»PubMed
  122. Lam K, van Asten SAV, Nguyen T, La Fontaine J, Lavery LA. Diagnostic accuracy of probe to bobe to detect osteomyelitis in the diabetic foot: A systematic review. Clin Infect Dis 2016;63:944-8. TÄÄ POIS
  123. IWGDF working group on osteomyelitis and the diabetic foot. The revised Consensus document and Guidelines 2007 were launched on an interactive DVD-ROM at the 5th International Symposium on the Diabetic Foot (5th ISDF: www.diabeticfoot.nl) in May 2007 in Noordwijkerhout, the Netherlands (ordering: www.idf.org/bookshop)
  124. Meyr AJ, Seo K, Khurana JS ym. Level of Agreement With a Multi-Test Approach to the Diagnosis of Diabetic Foot Osteomyelitis. J Foot Ankle Surg 2018;57:1137-1139 «PMID: 30181032»PubMed
  125. Berendt AR, Peters EJ, Bakker K ym. Diabetic foot osteomyelitis: a progress report on diagnosis and a systematic review of treatment. Diabetes Metab Res Rev 2008;24 Suppl 1:S145-61 «PMID: 18442163»PubMed
  126. Peters EJ. Pitfalls in diagnosing diabetic foot infections. Diabetes Metab Res Rev 2016;32 Suppl 1:254-60 «PMID: 26813617»PubMed
  127. Berendt AR, Peters EJ, Bakker K ym. Diabetic foot osteomyelitis: a progress report on diagnosis and a systematic review of treatment. Diabetes Metab Res Rev 2008;24 Suppl 1:S145-61 «PMID: 18442163»PubMed
  128. Lauri C, Tamminga M, Glaudemans AWJM ym. Detection of Osteomyelitis in the Diabetic Foot by Imaging Techniques: A Systematic Review and Meta-analysis Comparing MRI, White Blood Cell Scintigraphy, and FDG-PET. Diabetes Care 2017;40:1111-1120 «PMID: 28733376»PubMed
  129. Sanders LJ, Frykberg RG. Diabetic neuropathic osteoartropathy. The Charcot foot. Kirjassa: The High Risk Foot in Diabetes Mellitus. Frylberg RG (toim.) Churchill Livingstone, New York, 1991:325-33
  130. Frykberg RG, Belczyk R. Epidemiology of the Charcot foot. Clin Podiatr Med Surg 2008;25:17-28, v «PMID: 18165108»PubMed
  131. Pitocco D, Scavone G, Di Leo M ym. Charcot Neuroarthropathy: From the Laboratory to the Bedside. Curr Diabetes Rev 2019;16:62-72 «PMID: 31057120»PubMed
  132. Clouse ME, Gramm HF, Legg M ym. Diabetic osteoarthropathy. Clinical and roentgenographic observations in 90 cases. Am J Roentgenol Radium Ther Nucl Med 1974;121:22-34 «PMID: 4833885»PubMed
  133. Pinzur MS. Benchmark analysis of diabetic patients with neuropathic (Charcot) foot deformity. Foot Ankle Int 1999;20:564-7 «PMID: 10509683»PubMed
  134. Ndip A, Jude EB, Whitehouse R ym. Charcot neuroarthropathy triggered by osteomyelitis and/or surgery. Diabet Med 2008;25:1469-72 «PMID: 19046247»PubMed
  135. Jeffcoate WJ. Charcot neuro-osteoarthropathy. Diabetes Metab Res Rev 2008;24 Suppl 1:S62-5 «PMID: 18393327»PubMed
  136. Schaper NC, Huijberts M, Pickwell K. Neurovascular control and neurogenic inflammation in diabetes. Diabetes Metab Res Rev 2008;24 Suppl 1:S40-4 «PMID: 18442183»PubMed
  137. Jeffcoate WJ, Game F, Cavanagh PR. The role of proinflammatory cytokines in the cause of neuropathic osteoarthropathy (acute Charcot foot) in diabetes. Lancet 2005;366:2058-61 «PMID: 16338454»PubMed
  138. Pakarinen TK, Laine HJ, Honkonen SE ym. Charcot arthropathy of the diabetic foot. Current concepts and review of 36 cases. Scand J Surg 2002;91:195-201 «PMID: 12164523»PubMed
  139. Armstrong DG, Lavery LA. Monitoring healing of acute Charcot's arthropathy with infrared dermal thermometry. J Rehabil Res Dev 1997;34:317-21 «PMID: 9239625»PubMed
  140. Petrova NL, Donaldson NK, Tang W ym. Infrared thermography and ulcer prevention in the high-risk diabetic foot: data from a single-blind multicentre controlled clinical trial. Diabet Med 2020;37:95-104 «PMID: 31629373»PubMed
  141. Petrova NL, Edmonds ME. Charcot neuro-osteoarthropathy-current standards. Diabetes Metab Res Rev 2008;24 Suppl 1:S58-61 «PMID: 18442182»PubMed
  142. Chantelau E, Poll LW. Evaluation of the diabetic charcot foot by MR imaging or plain radiography--an observational study. Exp Clin Endocrinol Diabetes 2006;114:428-31 «PMID: 17039424»PubMed
  143. Rogers LC, Bevilacqua NJ. Imaging of the Charcot foot. Clin Podiatr Med Surg 2008;25:263-74, vii «PMID: 18346593»PubMed
  144. Petrova NL, Moniz C, Elias DA ym. Is there a systemic inflammatory response in the acute charcot foot? Diabetes Care 2007;30:997-8 «PMID: 17392560»PubMed
  145. Alpert SW, Koval KJ, Zuckerman JD. Neuropathic Arthropathy: Review of Current Knowledge. J Am Acad Orthop Surg 1996;4:100-108 «PMID: 10795044»PubMed
  146. Pinzur MS, Sage R, Stuck R ym. A treatment algorithm for neuropathic (Charcot) midfoot deformity. Foot Ankle 1993;14:189-97 «PMID: 8359765»PubMed
  147. Jude EB, Selby PL, Burgess J ym. Bisphosphonates in the treatment of Charcot neuroarthropathy: a double-blind randomised controlled trial. Diabetologia 2001;44:2032-7 «PMID: 11719835»PubMed
  148. Anderson JJ, Woelffer KE, Holtzman JJ ym. Bisphosphonates for the treatment of Charcot neuroarthropathy. J Foot Ankle Surg 2004;43:285-9 «PMID: 15480402»PubMed
  149. Rogers LC, Frykberg RG, Armstrong DG ym. The Charcot foot in diabetes. Diabetes Care 2011;34:2123-9 «PMID: 21868781»PubMed
  150. Pakarinen TK, Laine HJ, Mäenpää H ym. The effect of zoledronic acid on the clinical resolution of Charcot neuroarthropathy: a pilot randomized controlled trial. Diabetes Care 2011;34:1514-6 «PMID: 21593295»PubMed
  151. Johnson JE. Operative treatment of neuropathic arthropathy of the foot and ankle. J Bone Joint Surg 1998;80-A:1700-9
  152. Marks RM, Parks BG, Schon LC. Midfoot fusion technique for neuroarthropathic feet: biomechanical analysis and rationale. Foot Ankle Int 1998;19:507-10 «PMID: 9728696»PubMed
  153. Simon SR, Tejwani SG, Wilson DL ym. Arthrodesis as an early alternative to nonoperative management of charcot arthropathy of the diabetic foot. J Bone Joint Surg Am 2000;82-A:939-50 «PMID: 10901308»PubMed
  154. Roukis TS, Zgonis T. The management of acute Charcot fracture-dislocations with the Taylor's spatial external fixation system. Clin Podiatr Med Surg 2006;23:467-83, viii «PMID: 16903163»PubMed
  155. Farber DC, Juliano PJ, Cavanagh PR ym. Single stage correction with external fixation of the ulcerated foot in individuals with Charcot neuroarthropathy. Foot Ankle Int 2002;23:130-4 «PMID: 11858333»PubMed
  156. Fabrin J, Larsen K, Holstein PE. Long-term follow-up in diabetic Charcot feet with spontaneous onset. Diabetes Care 2000;23:796-800 «PMID: 10840999»PubMed
  157. Saltzman CL, Hagy ML, Zimmerman B ym. How effective is intensive nonoperative initial treatment of patients with diabetes and Charcot arthropathy of the feet? Clin Orthop Relat Res 2005;:185-90 «PMID: 15930937»PubMed
  158. Pakarinen TK, Laine HJ, Mäenpää H ym. Long-term outcome and quality of life in patients with Charcot foot. Foot Ankle Surg 2009;15:187-91 «PMID: 19840750»PubMed
  159. Pinzur MS, Evans A. Health-related quality of life in patients with Charcot foot. Am J Orthop (Belle Mead NJ) 2003;32:492-6 «PMID: 14620089»PubMed
  160. Laakso M, Honkasalo M, Kiiski J ym. Re-organizing inpatient care saves legs in patients with diabetic foot infections. Diabetes Res Clin Pract 2017;125:39-46 «PMID: 28167324»PubMed
  161. Smith-Strøm H, Iversen MM, Igland J ym. Severity and duration of diabetic foot ulcer (DFU) before seeking care as predictors of healing time: A retrospective cohort study. PLoS One 2017;12:e0177176 «PMID: 28498862»PubMed
  162. Diabeetikon jalkojenhoidon laatukriteerityöryhmä. Diabeetikon jalkojenhoidon laatukriteerit. DEHKO-raportti 2003:6. Suomen Diabetesliitto ry. Tampere 2003
  163. Diabeetikon hyvän hoidon laatukriteerit. DEHKO-raportti 2002:1, Suomen Diabetesliitto ry, Tampere 2003
  164. Lepäntalo M, Ahokas T, Heinänen T ym. Haavapotilaan hoitopolku HYKS:n sairaanhoitoalueella. Duodecim 2009;125:457-65
  165. Krishnan S, Nash F, Baker N ym. Reduction in diabetic amputations over 11 years in a defined U.K. population: benefits of multidisciplinary team work and continuous prospective audit. Diabetes Care 2008;31:99-101 «PMID: 17934144»PubMed
  166. Bus SA, Lavery LA, Monteiro-Soares M ym. Guidelines on the prevention of foot ulcers in persons with diabetes (IWGDF 2019 update). Diabetes Metab Res Rev 2020;36 Suppl 1:e3269 «PMID: 32176451»PubMed
  167. Winell K, Niemi M, Lepantalo M. The national hospital discharge register data on lower limb amputations. Eur J Vasc Endovasc Surg 2006;32:66-70 «PMID: 16513375»PubMed
  168. Jeffcoate WJ, van Houtum WH. Amputation as a marker of the quality of foot care in diabetes. Diabetologia 2004;47:2051-8 «PMID: 15662547»PubMed
  169. van Houtum WH. Amputations and ulceration; pitfalls in assessing incidence. Diabetes Metab Res Rev 2008;24 Suppl 1:S14-8 «PMID: 18351624»PubMed
  170. Gottrup F. A specialized wound-healing center concept: importance of a multidisciplinary department structure and surgical treatment facilities in the treatment of chronic wounds. Am J Surg 2004;187:38S-43S «PMID: 15147991»PubMed
  171. Niemi M, Winell K. Diabetes Suomessa. Esiintyvyys ja hoidon laadun vaihtelu. Stakes raportteja 8/2005
  172. Tuija S. Ikonen. Alaraaja-amputaatioiden määrä vähenee - mutta ei riittävästi. Pääkirjoitus. Duodecim 2011;127(15):1519-20.
  173. Tennvall GR; the EURODIALE Study Group. Resource utilisation and costs for management of patients with diabetic foot ulcers. Experiences from 10 European countries in the EURODIALE trial. Diabetologia 2008;51(Suppl 1):S514-A1277
  174. Ebeling T, Heikkilä E, Hiltunen L ym. Diabeetikon jalkaongelmat. Käypä hoito -suosituksen tiivistelmä. Duodecim 2009;125(17):1907-9
  175. Driver VR, Fabbi M, Lavery LA ym. The costs of diabetic foot: the economic case for the limb salvage team. J Vasc Surg 2010;52:17S-22S «PMID: 20804928»PubMed
  176. van Acker K, Léger P, Hartemann A ym. Burden of diabetic foot disorders, guidelines for management and disparities in implementation in Europe: a systematic literature review. Diabetes Metab Res Rev 2014;30:635-45 «PMID: 24470359»PubMed
  177. Luther M. Surgical treatment of chronic critical leg ischaemia. A five-year follow-up of survival, mobility, and treatment level. Eur J Surg 1998;164:35-43 «PMID: 9537707»PubMed
  178. Wu B, Wan X, Ma J. Cost-effectiveness of prevention and management of diabetic foot ulcer and amputation in a health resource-limited setting. J Diabetes 2018;10:320-327 «PMID: 28976723»PubMed

A

Amputaation riskitekijät diabeetikoilla

Diabeetikoiden alaraaja-amputaation itsenäisiä riskiä lisääviä tekijöitä ovat aiempi amputaatio, jalkahaava, suojatunnon puutos, ääreisverenkierron häiriö, retinopatian aiheuttama näkövammaisuus, nefropatia ja miessukupuoli.

A

Diabeetikon jalan riskiluokitus

Riskiluokitus ennustaa diabeetikon jalkahaavan ja amputaation ilmaantuvuutta.

A

Diabeetikon jalkahaavan luokittelu ja ennuste

Diabeetikon jalkahaavan kliininen luokka ennustaa haavan paranemista.

A

Diabeetikon jalkahaavan merkitys uuden jalkahaavan riskitekijänä

Diabeetikon aiempi jalkahaava on merkittävimpiä uuden jalkahaavan riskitekijöitä.

A

Haavan keston vaikutus diabeettisen neuropaattisen haavan paranemiseen

Diabeetikon jalkahaavan hoito tulee aloittaa viivytyksettä, sillä haavan kesto on merkittävä neuropaattisen haavan paranemista ennustava tekijä.

A

Haavan koon vaikutus diabeettisen neuropaattisen haavan paranemiseen

Diabeetikon jalkahaavan hoito tulee aloittaa viivytyksettä, sillä haavan koko on merkittävä neuropaattisen haavan paranemista ennustava tekijä.

A

Kroonisen osteomyeliitin mikrobilääkehoito diabeetikolla

Osteomyeliitin optimaalista hoitoa (mikrobilääkehoidon laatu, kirurginen tai konservatiivinen hoito) ei tutkimusten perusteella voida definitiivisesti määritellä.

A

Omatoimiset jalkapohjien lämpömittaukset ennakoivana keinona estää haavojen kehittymistä suuren riskin diabetespotilailla

Valikoiduilla suuren riskin potilailla jalkapohjien ihon omatoiminen päivittäinen lämpömittaus infrapunamittarilla auttaa haavariskin arvioinnissa.

A

Perifeerinen neuropatia diabeettisen jalkahaavan ilmaantuvuutta ennustavana tekijänä

Merkittävimmät riskitekijät ovat neuropatian seurauksena kehittynyt suojaavan kiputunnon puutos ja aiemmin jalkaan kohdistuneen amputaation jälkitila.

B

Akillespidennys diabeetikon neuropaattisen haavan uusiutumisen estohoitona

Akillesjänteen pidennys ilmeisesti vähentää merkittävästi diabeetikon päkiäalueen neuropaattisen haavan uusiutumisen riskiä.

B

Diabeetikkojen alaraaja-amputaatioiden määrä

Diabeetikoille tehtävien amputaatioiden määrä on ilmeisesti vähentynyt 1990- ja 2000-luvuilla.

B

Diabeetikon neuroiskeemisen jalkahaavan paikallishoito sakkaroosioktasulfaatilla

Sakkaroosioktasulfaattiside ilmeisesti nopeuttaa diabeetikon jalkahaavan paranemista.

B

Diabeetikon osteomyeliitin diagnostiikka

Diabeetikon osteomyeliitin diagnostista kuvantamistutkimusta valittaessa tulee ilmeisesti huomioida muutoksen ikä, sijainti ja osteomyeliittiepäilyn vahvuus.

B

Erityisjalkineiden käyttö diabetespotilailla

Jalkineiden asianmukaisella valinnalla voitaneen ehkäistä diabeetikkojen jalkahaavaumien uusiutumista.

B

Hoitojalkineen tai muun kevennykseen käytetyn apuvälineen huono käyttömyöntyvyys

Huono myöntyvyys hoitojalkineen käyttöön tai muun kevennysapuvälineen käytön laiminlyönti lienee usein hoidon epäonnistumisen syynä.

B

Jalkahaavainfektion mikrobiologinen tutkiminen diabeetikoilla

Puhdistetun haavan pohjalta otettu syvämärkänäyte (kyretti-, aspiraatio- tai kudospalanäyte) on todennäköisesti luotettavampi kuin pintamärkänäyte diabeetikoilla.

B

Jalkainfektion ennusteeseen vaikuttavat tekijät diabeetikolla

Riittävä perifeerinen verenkierto ja haavan pinnallisuus ilmeisesti ennustavat diabeetikon jalkainfektion paranemista ilman amputaatiota.

B

Kevennyshoito päkiän diabeettisen neuropaattisen haavan hoidossa

Kevennyshoidot nopeuttanevat päkiän alueen diabeettisen neuropaattisen haavan paranemista.

B

Neuropatia ja neuroartropatia (Charcot´n jalka)

Neuroartropatia (Charcot´n jalka) ilmenee todennäköisesti vain niillä diabeetikoilla, joilla on perifeerinen neuropatia.

B

Pintanäytteen luotettavuus diabeetikon osteomyeliitin mikrobiologisessa diagnostiikassa

Pintaviljelynäyte ei ilmeisesti ole luotettava mikrobiologinen tutkimusmenetelmä selvitettäessä diabeetikon osteomyeliitin aiheuttajaa.

B

Suoran antikoagulantin ja asetyylisalisyylihapon yhdistelmä diabetesta sairastavan perifeerisessä valtimotaudissa

Yhdistelmähoito suoralla antikoagulantilla ja asetyylisalisyylihapolla saattaa edistää haavan paranemista diabeetikoilla, joilla on valtimoverenkierron vajaus.

B

Transkutaaninen happiosapaine (TcPO2) diabeetikon ääreisverenkierron arvioinnissa

Haavan paranemisedellytykset ovat huonot, jos haavan vieressä transkutaaninen happiosapaine (TcpO2) on alle 30 mmHg.

B

Transkutaaninen happiosapaine ääreisverenkierron arvioinnissa

Transkutaanisen happiosapaineen (TcPO2) avulla voidaan ilmeisesti ennustaa haavan paranemista etenkin diabeetikoilla.

C

Alipaineimuhoito diabeetikon jalkahaavan hoidossa

Alipaineimuhoito saattaa nopeuttaa diabeetikon jalkahaavan paranemista.

C

Diabeetikon jalkahaavan tutkiminen sondi- eli PTB-testillä

Sonditestin (probe to bone) tuloksen merkityksen arviointi riippunee osteomyeliitin ennakkotodennäköisyydestä.

C

Diabeettiseen jalkahaavaan liittyvä amputaatioriski

Diabeetikon iskeemisen jalkainfektion amputaatioriski saattaa olla monikymmenkertainen verrattuna ei-iskeemiseen jalkainfektioon.

C

Jalan kirurginen asennonkorjaus ja diabeettinen haava

Haavan ja luisen virheasennon kirurginen korjaaminen saattaa edistää diabeettisen haavan paranemista ja estää haavan uusiutumista.

C

Jalkaterän säästävät amputaatiot diabeetikon jalkahaavan hoidossa

Onnistunut jalkaterätason amputaatio saattaa mahdollistaa diabeetikon kuntoutumisen käveleväksi, mutta kirurgiaan liittyy runsaasti komplikaatioita.

C

Kasvutekijävalmisteet diabeettisen neuropaattisen jalkahaavan hoidossa

Kasvutekijävalmisteet saattavat hieman edesauttaa diabeettisen neuropaattisen jalkahaavan paranemista.

C

Kevennyshoidot diabeetikon jalkahaavaumien ehkäisyssä

Kevennyshoidolla voitaneen ehkäistä diabeetikoiden jalkahaavaumia.

C

Lievän diabeettisen jalkainfektion antibioottihoito

Diabeetikon jalkahaavaan liittyvän lievän jalkainfektion antibioottihoito tullee suunnata gram-positiivisiin aerobisiin bakteereihin.

C

Nekroottisen kudoksen poisto ja neuropaattisen jalkahaavan paraneminen

Nekroottisen kudoksen poisto saattaa edistää neuropaattisen haavan paranemista.

C

Potilasohjauksen merkitys diabeetikon jalkaongelmien ehkäisyssä

Diabetikon potilasohjaus saattaa vähentää kovettumia jalkojen painealueilla.

C

Syvän jalkainfektion hoitoennuste diabeetikoilla

Syvän jalkainfektion varhainen kirurginen hoito saattaa vähentää nilkan yläpuolisten amputaatioiden tarvetta diabeetikoilla.

C

Tekoiho diabeettisen neuropaattisen haavan hoidossa

Tekoiho saattaa edistää pitkäkestoisen diabeettisen neuropaattisen haavan paranemista jonkin verran.

C

Tupakointi ja diabeetikon jalkaongelmat

Tupakointi saattaa olla merkittävä diabeetikon perifeerisen neuropatian riskitekijä.

C

Uremiaan liittyvän diabeetikon alaraaja-amputaatioriskin vähentäminen

Uremiaan liittyvää diabeetikon alaraaja-amputaatioriskiä voitaneen vähentää jalkaongelmien ehkäisyllä ja varhaisella hoidolla.

C

Uremian vaikutus diabeetikon alaraajan amputaatioriskiin

Diabeetikon dialyysihoitoa vaativa munuaisten vajaatoiminta lisännee alaraaja-amputaation ja alaraajasairauteen kuoleman riskiä.

C

Ylipainehappihoito diabeetikon jalkahaavojen hoidossa

Ylipainehappihoidon hyödystä diabeetikon jalkahaavan hoidossa julkaistut tulokset ovat ristiriitaisia.

D

Diabeettisen infektoitumattoman jalkahaavan antibioottihoito

Antibiooteista ei näytä olevan hyötyä kliinisesti infektoitumattoman jalkahaavan hoidossa, mutta luotettava tutkimusnäyttö puuttuu.

D

Potilasohjauksen merkitys diabeetikkojen jalkahaavojen ja amputaatioiden määrään

Diabeetikon potilasohjaus saattaa vähentää diabeetikon jalkahaavaumia ja amputaatioita, mutta tutkimustulokset ovat ristiriitaisia.

Akuutti Charcot jalka ja lämpökuvantaminen
Amputaatiodeformiteetteja
Amputaatiodeformiteetteja
Charcot'n -jalka
Charcot'n -jalka
Charcot'n -jalka
Charcot-jalka
Diabeettinen haava, kuva 3
Diabeettinen kantapää, kuva 2
Diabeettinen nekroosi
Diabeettisen jalkahaavan patofysiologia
Hiertymä
Hiertymä
Hoitokenkä
Infektio molemmissa varpaissa
Jalan kuormitusmittaus langattomasti
Jalan LD-mikro 1–3
Jalan LD-mikro 1–3
Jalan LD-mikro 1–3
Jalkapohjan neuropaattinen haava
Jalkapohjien painannekuvion otto
Jalkaterien kliininen yleisarvio
Kengän tutkiminen
Kengät kertovat
Kevennyshoito
Kevennysortoosi
Kevennysortoosi 2
Kuormitusalueet
Kyrettinäytteen otto
Känsä
Känsä mekaanisen puhdistuksen jälkeen
Monofilamenttitutkimus
Neuropaattinen jalka
Neuropaattinen jalka
Neuropaattinen jalka
Ns. keinutuolijalka (rock-foot) diabeetikon jalassa
Painannekuvio hiilipaperitekniikalla
Painannekuvio peilitekniikalla
Revisio kyretillä
Revisio pinsetillä ja saksilla
Revisio veitsellä
Sanders-Frykberg-luokitus Charcot´n sijainnista jalassa
Tukipohjallinen
Vaivaisenluut
Varhaisvaiheen Charcot'n jalka
Varvashaava ja voimakkaasti paksuuntunut varvas viittaavat luutulehdukseen
Varvasortoosi
Vasaravarpaat
Äänirautakoe

Aiheeseen liittyviä suosituksia