Suomessa tehty seurantatutkimus «Winell K, Niemi M, Lepantalo M. The national hospi...»1 jossa seurattiin amputaatiomäärien muutosta diabeetikoilla maan eri osissa 15 vuoden seuranta-aikana (vuosina 1988–2002). Diabeetikot tunnistettiin lääkekorvausrekisterin perusteella, ja heidän tietojaan verrattiin sairaaloiden poistoilmoitusrekisteriin. Näin arvioiden diabetesta sairastavien lukumääräksi vuosina 1988–2002 saatiin 330 761 henkeä. Tästä arviosta poistettiin raskausdiabetesta sairastavat ja ne, joiden tiedot olivat puutteelliset, jolloin seurannan kohteena olleeksi diabetespopulaatioksi tuli 308 447 henkeä.
Seuranta-aikana tehtyjen alaraaja-amputaatioiden määrät selvitettiin sairaaloiden poistoilmoitusrekisteristä piirikohtaisesti. Diabeetikkojen määrään suhteutettu ensiamputaatioiden kokonaismäärä laskettiin 3 vuoden suhteellisina keskiarvoina siten, että koko maata vuosina 1994–96 koskeva luku oli 100. Näin laskien koko maata koskevien ensiamputaatioiden suhteellinen määrä laski seuranta-aikana luvusta 154 (vuosina 1988–90) tasolle 75 (2000–2002), mutta eri osissa maata luvut vaihtelivat merkittävästi.
Yhtä piiriä lukuun ottamatta suunta oli kuitenkin laskeva. Muutos oli samankaltainen sekä mies- että naispotilaiden kohdalla. Absoluuttisena määränä ensimmäiset amputaatiot vähenivät arvosta 924/100 000 diabeetikkoa tasolle 387/100 000 diabeetikkoa seuranta-aikana. Koko maassa nilkan yläpuolisten amputaatioiden absoluuttiset määrät vähenivät seuranta-aikana 657 (vuosi 1988) 448:ään (vuosi 2002) ja nilkan tasolta tai sitä perifeerisemmin tehtyjen amputaatioiden määrät lisääntyivät 271:stä (vuosi 1988) 419:ään (vuosi 2002). Edellä mainittujen amputaatioiden suhdeluku kasvoi edellä mainittuna aikana 0,41:stä 0,94:ään. Amputaatioiden väheneminen oli suurinta niillä alueilla, joilla alaraajojen verisuonikirurgisia toimenpiteitä tehtiin aktiivisimmin.
Brittein saarilla yhden sairaalapiirin alueella vuosina 1995–2005 välisenä aikana seurattiin «Krishnan S, Nash F, Baker N ym. Reduction in diabe...»2 hoitokäytäntöjen muutosten vaikutusta amputaatioiden määriin. Vuodesta 1997 alkaen seuranta tehtiin prospektiivisesti diabeteshoitajan toimesta, sitä edeltävän ajan (vuosina 1995–96) ja vuoden 2001 tiedot kerättiin retrospektiivisesti rekisteritiedoista. Amputaatioluvut ilmoitettiin sekä väestömäärään (per 100 000) että diabeetikkojen määrään (per 10 000) suhteutettuina. Jälkimmäisen arvioin tarkkuutta vähentää diabetesdiagnostiikassa seuranta-aikana tapahtuneet muutokset, jotka lisäsivät diabetesdiagnooseja.
Amputaatiomäärien muutosta arvioitiin vertaamalla vuosina 1995–97 ja vuosina 2002–2007 amputaatiolukujen keskiarvoja. Näinä ajanjaksoina amputaatioiden kokonaismäärä laski 40 % ja nilkan yläpuolisten amputaatioiden määrä 62 %, mutta nilkan tai sen alapuolelta tehtyjen amputaatioiden määrä nousi (tarkkaa lukua ei ilmoitettu).
Diabeetikoille tehtyjen amputaatioiden kokonaismäärä laski kirjoittajien mukaan 70 %, nilkan yläpuolisten amputaatioiden määrä 82 % ja nilkan tai sen alapuolelta tehtyjen amputaatioiden määrä 21 %. Amputaatioiden määrän vähenemisen syyksi kirjoittajat arvelivat parantunutta verisuonikirurgian, radiologian ja mikrobiologisten palvelujen saatavuutta, moniammatillista yhteistyötä ja ennaltaehkäisevän jalkojenhoitotyön tehostumista.
Hollannissa vuosina 1991–2000 koskevassa retrospektiivisessa rekisteritutkimuksessa «van Houtum WH, Rauwerda JA, Ruwaard D ym. Reductio...»3 seurattiin ikä- ja sukupuolivakioituja diabeetikoille tehtyjen amputaatioiden määriä. Potilastiedot kerättiin kansallisesta sähköisestä sairaskertomusrekisteristä ICD10-diagnoosikoodien ja toimenpidetietojen perusteella. Diabeteksen prevalenssia väestötasolla tutkimusajanjaksolla arvioitiin yleistämällä yhden 12 000 potilaan aluekohortin potilastietoja koko maata koskeviksi. Ikä- ja sukupuolivakioidut amputaatiomäärät laskettiin 3 vuoden keskiarvoina jokaista tutkimusvuotta kohti.
Seuranta-ajanjaksona alaraaja-amputaatioiden absoluuttinen määrä säilyi ennallaan sekä diabeetikko- että ei-diabeetikkopopulaatioissa. Noin puolet kaikista amputaatioista tehtiin diabeetikoille. Diabeetikoista miesten alaraaja-amputaatioiden absoluuttinen määrä nousi, mutta naisilla laski. Amputaatio tehtiin kaikista amputoiduista keskimäärin 71-vuotiaille, miehille nuorempana (keskimäärin 69 vuotta) kuin naisille (keskimäärin 74 vuotta), eikä tämä muuttunut tutkimusaikana. Amputaatiotasoissa ei tapahtunut muutosta seuranta-aikana.
Kun amputaatiotietojen ohella huomioitiin erillisen kohortin avulla arvioitu diabeteksen lisääntynyt insidenssi ja prevalenssi väestötasolla, voitiin laskennallisesti arvioida amputaatiomäärien diabetespotilaiden keskuudessa vähentyneen tutkimusaikana tasolta 55,0/10 000 vuodesta 1991 tasolle 36,3/10 000 vuoteen 2000 (p < 0,05). Amputaatioinsidenssi laski vuosina1991–2000 miehillä 71,8 –> 46,1 / 10,000 (P < 0,05) ja naisilla vastaavasti 45,0 –> 28,0 / 10 000 (p < 0,05 %).
Selittävää syytä diabeetikkojen amputaatiomäärien laskulle ei tutkimuksen perusteella voi antaa. Diabeetikon jalkaongelmien varhaistuneen ja tehostuneen hoidon lisäksi voi suhteellisen vähenemän taustalla olla myös konservatiivisten hoitokäytäntöjen (toisin sanoen nopeista amputaatioista pidättäytymisen) yleistyminen tai diabeteksen komplikaatioiden hitaampi eteneminen taudin yleistymisestä huolimatta. Kirjoittajat peräänkuuluttavat pitempään jatkuvaa seurantaa määritellyssä kohortissa selittävien syiden löytämiseksi.
Etelä-Ruotsissa yhden sairaanhoitopiirin alueelta tehdyssä kohorttitutkimuksessa «Larsson J, Apelqvist J, Agardh CD ym. Decreasing i...»4 seurattiin amputaatiomäärien muuttumista vuosina 1982–93. Vuodesta 1987 alkaen tiedot amputaatioista kerättiin prospektiivisesti, sitä edeltävältä ajalta rekisteritietojen perusteella. Muut kuin diabeteksen tai valtimotaudin takia tehdyt amputaatiot suljettiin pois aineistosta. Tutkimusajanjaksona tehtiin yhteensä 811 amputaatiota, näistä 387 tehtiin 294:lle diabetesta sairastavalla potilaalle. Vuosikohtaiset amputaatiomäärät vaihtelivat merkittävästi.
Tutkimusjakson 3 ensimmäisen ja 3 viimeisen vuoden yhteenlaskettuja diabeetikkojen amputaatiolukuja verrattaessa amputaatioiden kokonaismäärä laski (vuosina1982–84 yhteensä 112 amputaatiota ja vuosina 1991–93 yhteensä 72), mutta nilkan alapuolisten amputaatioiden määrä nousi (vuosina 1982–84 yhteensä 31 ja vuosina 1991–93 yhteensä 38). Kun diabeteksen prevalenssiksi edellä mainitulla alueella arvioitiin käyttäen tietoa kansallisesta diabetesprevalenssista (2,4 %), saatiin laskennallisesti diabeetikkojen amputaatiolukujen vähenemäksi seuranta-aikana 19,1 / 100 000 (vuosi 1982) – 9,4 / 100 000 (vuosi 1993).
Tanskassa tehdyssä retrospektiivisessa seurantatutkimuksessa «Holstein P, Ellitsgaard N, Olsen BB ym. Decreasing...»5 arvioitiin diabeetikkojen amputaatiomääriä yhden keskussairaalapiirin populaatiossa vuosina 1981–95. Tänä aikana diabeetikoille tehtyjen amputaatioiden määrä laski 75 % (27,2 / 100 000:sta -> 6,9 / 100 000:een). Kotoa tulevien diabetespotilaiden amputaatiot vähenivät 81 %. Ei-diabeetikoilla vastaavat luvut olivat 58 % ja 59 %.
Tutkijat pitivät amputaatioiden vähenemisen syynä tehostunutta verisuonikirurgista hoitoa ja moniammatillista yhteistyötä.
Kommentti
«Krishnan S, Nash F, Baker N ym. Reduction in diabe...»2: Diabeteksen diagnostiikka muuttui seuranta-aikana. Lyhyt seuranta-aika. Vuosi 2001, jolloin amputaatiomäärät olivat poikkeavia, on jätetty huomioimatta tuloksia laskettaessa.
«van Houtum WH, Rauwerda JA, Ruwaard D ym. Reductio...»3: Huolellisesti tehty retrospektiivinen kohorttitutkimus.
«Larsson J, Apelqvist J, Agardh CD ym. Decreasing i...»4: Heikkotasoinen kohorttitutkimus, jossa retrospektiivisesti kerättyjä rekisteritietoja oli yhdistetty prospektiiviseen dataan. Muutokset päätetapahtumassa arvioitu seurantajakson 3 ensimmäisen ja 3 viimeisen vuoden tapahtumien summien eroina. Muutoksia diabeteksen diagnostiikassa, insidenssissä ja prevalenssissa ei huomioitu. Diabeetikkojen määrä alueella arvioitiin käyttäen koko valtakuntaa koskevaa aiempaa arviota, jonka luotettavuudesta ei esitetty arvioita.
«Holstein P, Ellitsgaard N, Olsen BB ym. Decreasing...»5: Otantajoukko muuttui seuranta-aikana.
Suomessa amputaatioiden vähenemistrendin on todettu jatkuvan 2000-luvulla «Ikonen TS, Sund R, Venermo M ym. Fewer major amput...»6, «Ikonen TS. Alaraaja-amputaatioiden määrä vähenee -...»7.