Uudessa Seelannissa Northlandin alueella tehdyssä kahden vuoden retrospektiivisessä kohorttitutkimuksessa «McGrath NM, Curran BA. Recent commencement of dial...»1 vuosina 1997–8 havaittiin, että suurelle osalle keinomunuaishoidossa olevista diabeetikoista jouduttiin tekemään alaraaja-amputaatio. Alueelta tunnistettiin kaikki diabeetikot, joille tehtiin eriasteinen alaraaja-amputaatio vuosina 1997–8, ja käytiin läpi heidän sairauskertomustietonsa. Kaikkiaan tällaisia diabeetikoita oli 47, joista 35 (74 %) oli miehiä.
Vaikka alueen väestöstä maoreja on vain 25 %, oli kohderyhmässä heitä peräti 86 % (32) muiden edustaessa eurooppalaista sukuperää. Ikäjakauma oli laaja (32–89 vuotta), mutta valtaosa potilaista oli 50–60-vuotiaita (ikämediaani 62 vuotta). Suurimmalla osalla oli ollut tiedossa oleva diabetes ainakin 7 vuoden ajan (vaihteluväli 1–63 vuotta, mediaani 12 vuotta).
Kaikkiaan Northlandissa on 61 dialyysipotilasta, joista diabeetikkoja 67 % ja 50 % dialyysipotilaista maoreja. Tutkimusjakson aikana vain yhdelle ei-diabetesta sairastavalle dialyysipotilaalle jouduttiin tekemään alaraaja-amputaatio.
Kun katsottiin lähemmin niitä 14 dialyysipotilasta, joilla oli diabetes ja joille jouduttiin tekemään alaraaja-amputaatio, todettiin, että näistä korkean alaraajariskin potilaista vain kahdeksan (57 %) oli tavannut jalkojenhoitajan/jalkaterapeutin ja vain kahdelle (14 %) oli teetetty pohjalliset. Taustatekijöinä olivat potilaiden syrjäytyneisyys ja sitoutumattomuus terveydenhuollon palveluihin.
Myöhemmässä vastineessa 2000 «Rith-Najarian S, Gohdes D. Preventing amputations ...»2 McGrath & Curran tuovat esiin, että sittemmin aloitettu kohdennettu jalkojenhoito ja ortoosipalvelu diabetesta sairastaville dialyysipotilaille on johtanut siihen, että alaraaja-amputaatiot tässä ryhmässä ovat vähentyneet kahden vuoden jaksoilla 14:sta potilaasta kahteen potilaaseen / vuosi. Vain joka toinen viimeksi mainituista oli tavannut jalkojenhoitajan tai jalkaterapeutin ennen amputaatiota.
Pohjois-Amerikan alkuperäisväestön kohorttitutkimuksessa «Rith-Najarian S, Gohdes D. Preventing amputations ...»2 Pohjois-Minnesotassa todettiin Uuden Seelannin maoriväestöä vastaavia löydöksiä «McGrath NM, Curran BA. Recent commencement of dial...»1 pyrittäessä vähentämään diabeettisia alaraajakomplikaatioita intiaaneilla. Eri toimenpitein ja toimintamallein tässä riskijalkadiabeetikkokohderyhmässä amputaatiomäärät vähenivät 29:stä 21:een/1 000 diabeetikkoelinvuotta ajanjaksojen 1986–89 ja 1990–93 välillä ja edelleen määrään 15/1 000. Kun havaittiin, että jäljellä olevista amputaatioista suuri osa tehtiin dialyysipotilaille, panostettiin tähän ryhmään muun muassa jalkauttamalla jalkojenhoito-haavanhoitotiimi (outreach wound care clinic), jolloin kolmen vuoden ajanjaksolla (1997–99) tämän jälkeen amputaatiomäärät vähenivät arvoon 7/1 000 (P < 0,001 verrattuna lähtötasoon).
Tutkijat katsoivat sitten valtakunnallisesta Medicare-aineistosta kaikki ei-traumaattiset alaraaja-amputaatiot, jotka oli tehty terminaalista uremiaa (ESRD) sairastaville «Eggers PW, Gohdes D, Pugh J. Nontraumatic lower ex...»4. Kokonaisamputaatiomäärä Yhdysvaltain dialyysipotilailla oli 4,9/100 vuonna 1994 ja 13,8/100 diabeetikkodialyysipotilailla. Intiaaneilla oli korkeimmat amputaatiomäärät. Siis kaikki dialyysipotilaat ja etenkin heistä diabeetikot ovat hyvin suuressa alaraaja-amputaation vaarassa.
Johtopäätöksenä dialyysihoitoa saavat diabeetikot ja muista syistä dialyysihoitoa saavat sairastavat sekä neuropatiaa että valtimotautia, jotka altistavat heidät alaraajahaavoille, huonolle haavan paranemiselle ja alaraaja-amputaatioon johtavalle tapahtumaketjulle. Jalkojenhoito ei yleensä kuulu prioriteetteihin, kun potilas joutuu dialyysihoitoon. Kohdentamalla resursseja tähän ryhmään voitiin alaraaja-amputaatioita merkittävästi vähentää.
Kirjoittajat esittävät johtopäätöksenä, että dialyysihoidossa olevat diabeetikot ovat maailmanlaajuisesti suuressa alaraaja-amputaation vaarassa, ja kohdentamalla heihin preventiivisiä toimenpiteitä ja jalkojenhoitoa voidaan amputaatioita vähentää.
Saksalaiseen prospektiiviseen kohorttitutkimukseen «Morbach S, Quante C, Ochs HR ym. Increased risk of...»3 otettiin 400 perättäistä diabetesjalkapoliklinikan potilasta tarkoituksena arvioida munuaisten vajaatoiminnan merkitystä alaraajahaavapotilaan ennusteelle erityisesti amputaatioriskiä ajatellen.
Jalkahaavaan liittyvällä ensikäynnillä 14 potilasta (4 %, ryhmä A) oli dialyysihoidossa, 72 potilasta (18 %, ryhmä B) kärsi kroonisesta munuaisten vajaatoiminnasta (seerumin kreatiniini > 135 µmol/l), ja 314 potilaalla (78 %, ryhmä C) ei ollut olennaista munuaisten vajaatoimintaa.
Ryhmien välillä ei ollut merkitseviä eroja iän, diabeteksen keston tai metabolisen kontrollin suhteen. Neuropatian (86, 91 ja 79 %, vastaavasti) ja perifeerisen valtimotaudin (71, 56 ja 50 %, vastaavasti) vallitsevuus oli suurempi munuaisten vajaatoimintaryhmässä, muttei eronnut merkitsevästi normaalin munuaistoiminnan ryhmän vastaavista luvuista.
Kuitenkin, perifeerisen valtimotaudin ja neuropatian samanaikainen esiintyminen oli paljon yleisempää dialyysihoitoisilla diabeetikoilla kuin ilman munuaisten vajaatoimintaa (71 % ryhmässä A vs. 36 % ryhmässä C, P = 0,015), minkä vuoksi dialyysipotilailla ovat vielä suurempi riski saada huomaamatta kroonisia haavoja. Ääreisvaltimotaudin ja mediaskleroosin samanaikainen esiintyminen oli myös paljon yleisempää dialyysiryhmässä kuin kahdessa muussa ryhmässä (80 vs. 26 ja 34 %, P = 0,01 ja P = 0,003). Amputaatioiden kokonaismäärä oli 57 % dialyysipotilailla, ja sen vuoksi merkitsevästi suurempi kuin kroonisessa munuaisten vajaatoiminnassa (25 %, P = 0,006) tai ilman selvää munuaisten vajaatoimintaa (16 %, P < 0,001). Tämän aiheutti pääasiassa 6-kertaisesti lisääntynyt suuren amputaation riski dialyysipotilailla verrattuna potilaisiin, joilla oli normaali munuaisten vajaatoiminta (29 vs. 4,5 %, P < 0,001). Yhden vuoden eloonjäänti oli alhainen dialyysihoidossa olevilla diabeetikoilla, joilla oli alaraajahaava verrattuna vastapuoleen, jolla ei ollut munuaisten vajaatoimintaa (71 vs. 94 %, P = 0,007). Kuitenkin suurempi osa dialyysihoidossa olevista diabeetikoista soveltui verisuonitoimenpiteisiin verrattuna kahteen muuhun ryhmään (46 vs. 14 ja 13 %, P = 0,02).
Onnistuneen revaskularisaation jälkeen suuren amputaation riski oli vastaava kaikissa kolmessa ryhmässä (17, 20 ja 16 %). Tämä on ristiriidassa aiempien julkaisujen kanssa, jotka viittasivat kohonneeseen amputaatioriskiin, vaikka siirre pysyisi avoimena revaskularisaation jälkeen ESRD-potilaalla, syinä ei-paranevat laajat jalkahaavat ja hallitsematon infektio. Parempi tulos tässä diabetes-dialyysi alaraajahaava-aineistossa voisi selittyä jälkihoidolla (structured interdisciplinary inpatient care; diabetic foot outpatient clinic). Fosterin ryhmän havainnot «Foster AV, Snowden S, Grenfell A ym. Reduction of ...»5 osoittivat, että erikoistunut diabetesjalkaklinikka vähentää varvaskuolioita ja suuria amputaatioita diabeetikoilla, joille on tehty munuaisensiirto.
Tutkimuksen yhteenveto
Kaukaasialaisilla dialyysihoitoa saavilla diabeetikoilla on suuri riski amputaatiolle, kun jalkahaava on kehittynyt. Verisuonitoimenpiteistä on kuitenkin selkeä hyöty, kun jatkohoito on asianmukaisesti hoidettu. Alaraajaongelmien preventioon terminaalista uremiaa potevilla diabeetikoilla ja prognoosin parantamiseen alaraajahaavan ilmentyessä tulee pyrkiä tiiviillä yhteistyöllä dialyysiyksikön ja diabetesjalkaklinikan välillä.
Kommentit
«McGrath NM, Curran BA. Recent commencement of dial...»1: Aineisto pieni, letterijulkaisu, seurantajakso lyhyt, amputaatioiden vähenemisluvut kuitenkin hyvin vaikuttavia ja looginen seuraus kohdennetusta strategiasta. Alueellisesti kattava aineisto.
«Rith-Najarian S, Gohdes D. Preventing amputations ...»2: Kohdennetuilla toimenpiteillä suuri vaikuttavuus. Pääosan aineistosta muodostivat Amerikan intiaanit. Aineisto oli pienehkö, mutta peilattiin Yhdysvaltain Medicare-aineistoon. Etuna maantieteellinen alueellinen kattavuus ja vuosien seuranta. Kyseessä letteri, joten julkaisun tiedot rajalliset.
Suositus «IWGDF Guidelines on the prevention and management ...»6 toteaa, että henkilöt, joilla on perifeerinen neuropatia tai ääreisvaltimotauti ja sen lisäksi loppuvaiheen munuaissairaus, ovat suuressa alaraajahaavariskissä «Otte J, van Netten JJ, Woittiez AJ. The associatio...»7 riippumatta aiemmasta haavahistoriasta. Siksi nämä potilaat on lisätty riskiluokituksessa riskiluokkaan 3 kuuluviksi. Kohdennetuilla toimenpiteillä voidaan heidän amputaatioriskiään vähentää merkittävästi.