Takaisin

Verisuonisiirteen tukkeutumisen seuranta

Näytönastekatsaukset
Maarit Venermo
13.4.2010

Näytön aste: D

Dupleksiseurannasta saattaa olla hyötyä siirteen tukkeutumista seurattaessa, mutta tutkimusnäyttö on ristiriitaista.

Lundell ym. «Lundell A, Lindblad B, Bergqvist D ym. Femoropopli...»1 tutkivat prospektiivisessä randomoidussa tutkimuksessa intensiivisen ohitussiirteen seurannan vaikutusta verrattuna rutiiniseurantaan femoropopliteaalisen ja femorokruraalisen ohitusleikkauksen jälkeen. Kaikilla potilailla oli elämänlaatua huonontava katkokävely, kriittinen alaraajaiskemia (vähintään 2 viikon leposärky, iskeeminen alaraajan haava tai haava tai kuolio) tai polvitaivevaltimon aneurysma. 79 potilasta potilasta satunnaistettiin intensiiviseurannan ryhmään, jossa potilaat kävivät kliinisessä kontrollissa, ABI-mittauksissa ja graftin dupleksitutkimuksessa 1, 3, 6, 9, 12, 15, 18, 21, 24, ja 36 kuukautta leikkauksen jälkeen. Rutiiniseuranta sisälsi kliinisen kontrollin ja ABI-mittauksen. mutta ei kaikututkimusta 1, 12, 24 ja 36 kuukautta leikkauksesta. Ryhmät kaltaistettiin iän, sukupuolen, diabeteksen, indikaation, toimenpiteen ja graftimateriaalin suhteen. Angiografia tehtiin, jos nilkkapaine laski vähintään 0.15 välittömään postoperatiiviseen arvoon verrattuna tai dupleksitutkimuksessa epäiltiin yli 50 % ahtaumaa ohitussiirteessä tai anastomoosialueella. Ohitussiirteen stenoosi korjattiin, jos mahdollista, ja tukkiutunut siirre avattiin trombolyysillä tai trombektomialla tai korvattiin uudella ohituksella.

3 vuotta ohitusleikkauksen jälkeen laskimosiirteen autettu primaariaukipysyvyys intensiiviryhmässä (n = 56) oli 78 % ja rutiiniseurannan ryhmässä (n = 50) 53 % (p < 0.05), sekundaari aukipysyvyys 82 % ja 56 % vastaavasti (p < 0.05). PTFE-ptoreesilla autettu primaari aukipysyvyys 1 vuoden kohdalla oli intensiiviseurannan ryhmässä (n = 23) 57 % ja rutiiniseurannan ryhmässä (n = 20) 50 % (p > 0.1). Sekundaarinen aukipysyvyys oli 67 % ja 54 % vastaavasti (p > 0.1). Intensiiviseurannan ryhmässä tehtiin revisio 14 graftiin ja avattiin 10 trombosoitunutta graftia, vastaavat luvut rutiiniseurannan ryhmässä olivat 4 ja 15.

  • Tutkimuksen laatu: kelvollinen
  • Sovellettavuus suomalaiseen väestöön: hyvä

Ihlberg ja kumppanit «Ihlberg L, Luther M, Tierala E ym. The utility of ...»2 raportoivat 1998 tulokset randomoidusta ja kontrolloidusta tutkimuksesta. 179 perättäistä potilasta, joille tehtiin 185 nivusen alapuolista ohitusleikkausta omalla laskimograftilla, otettiin mukaan tutkimukseen. 1 kuukauden kuluttua leikkauksesta ne potilaat, jotka olivat elossa ja grafti oli auki, randomoitiin kahteen ryhmään: toinen ryhmä kävi läpi kliinisen seurannan ja ABI-mittaukset (ABI-ryhmä, n = 76), toinen ryhmä näiden lisäksi graftin dupleksikaikututkimuksen jokaisella käynnillä (DD ryhmä, n = 76). Seurantakäynti tapahtui 1, 3, 6, 9 ja 12 kuukauden kuluttua leikkauksesta. Molemmissa ryhmissä 4 potilasta menetettiin seurannoista tutkimuksen aikana. ABI-ryhmässä 7:llä epäiltiin kliinisen tutkimuksen ja ABI-mittauksen perusteella graftistenoosia ja lisätutkimuksena tehtiin angiografia, DD-ryhmässä 15. Angiografiassa löytyi graftistenoosi johtaen grafterevisioon 4 ABI-ryhmän ja 11 DD-ryhmän potilaalta.

Seuranta-aikana 7 ABI-ryhmän graftia ja 12 DD-ryhmän graftia tukkeutui. Yhden vuoden kumulatiivinen autettu aukipysyvyys oli ABI- ja DD-ryhmissä 74 % ja 65 % vastaavasti (p = 0.21), sekundaari aukipysyvyys 84 % ja 71 % (p = 0.04) vastaavasti. Amputaatioluvuissa ei ollut eroa ryhmien kesken.

  • Tutkimuksen laatu: kelvollinen
  • Sovellettavuus suomalaiseen väestöön: hyvä

Ilhberg ym. «Ihlberg L, Luther M, Albäck A ym. Does a completel...»3 julkaisivat jatkoraportin vuonna 1988 julkaistuun tutkimukseen, jossa potilaita oli randomoitu lisää kahden vuoden ajan, yhteensä potilaita kertyi 342, joista randomoitiin 286. Potilaat randomoitiin ohitusleikkauksessa kahteen seurantaryhmään. Kaikki potilaat kävivät seurantakäynnillä 1, 3, 6, 9 ja 12 kuukauden kuluttua leikkauksesta. Toiselle ryhmälle radiologi teki käynnin yhteydessä graftin DD-tutkimuksen ahtaumien havaitsemiseksi (DD-ryhmä). Toiselta ryhmältä mitattiin seurantakäynnin yhteydessä nilkka-olkavarsipainesuhde (ABI-ryhmä). Interventiokriteereinä oli graftistenoosiepäily kaikututkimuksessa tai ABI:n lasku vähintään 0.15 yksikköä ja graftistenoosiin viittaava kliininen status. Jos kriteerit täyttyivät, potilaille tehtiin varjoainekuvaus. 183 ohitusta 175 potilaalla randomoitiin ABI-ryhmään ja 179 ohitusta 167 potilaalla DD-ryhmään. Ne potilaat, jotka olivat yhden kuukauden kuluttua leikkauksesta elossa jalka tallella, otettiin mukaan tutkimukseen.

Lopulliseen tutkimusryhmään kuului 147 ABI-seurantagraftia ja 139 DD-seurantagraftia. Yhden vuoden seurantaan osallistui 253 potilasta, 106 potilasta ei seurattu kokonaan protokollan mukaisesti. Angiografia tehtiin 8 ABI-ryhmän potilaalle ja 18 DD-ryhmän potilaalle. Angiografia oli normaali 2 ABI-ryhmän ja 4 DD-ryhmän potilaalla. 6 ABI-ryhmän graftia ja 8 DD-ryhmän graftia revidoitiin 6 ja 11 kertaa vastaavasti. 13 ABI-ryhmän ja 11 DD-ryhmän graftia tukkeutui seuranta-aikana. Yhden vuoden primaari avustettu ja sekundaari aukipysyvyys ABI-ryhmässä oli 77 % ja 87 % vastaavasti ja 77 % ja 85 % DD-ryhmässä vastaavasti (NS). Jalka säästyi 94 % ABI-ryhmässä ja 93 % DD-ryhmässä (NS).

  • Tutkimuksen laatu: kelvollinen
  • Sovellettavuus suomalaiseen väestöön: hyvä

Davies ym. «Davies AH, Hawdon AJ, Sydes MR ym. Is duplex surve...»4 julkaisivat vuonna 2005 tulokset prospektiivisesta randomoidusta monikeskustutkimuksesta, jossa 594 potilasta randomoitiin kliiniseen seurantaan tai dupleksiseurantaan, joka toteutettiin 6 viikkoa ja 3, 6, 9, 12 ja 18 kuukautta leikkauksesta. Potilaille tehtiin femoropopliteaalinen tai femorodistaalinen ohitus omalla laskimograftilla klaudikaation, kriittisen iskemian tai polvitaiveaneurysman johdosta. Seurannan aikana kliinisen seurannan potilaista kuoli 31 (11 %) ja 32 (11 %) putosi seurannasta. Dupleksiryhmässä vastaavat luvut olivat 36 (12 %) ja 41 (13 %). 18 kuukauden kohdalla pelkästään kliinisessä seurannassa käyneillä oli enemmän graftistenooseja kuin dupleksiseurannassa käyneillä (19 % vs. 12 %, p = 0.04).

Primaari aukipysyvyys, autettu primääri aukipysyvyys ja sekundaari aukipysyvyys kliinisessä seurannassa käyneillä ja dupleksiseurannassa käyneillä oli 69 % ja 67 %, 76 % ja 76 % sekä 80 % ja 79 % vastaavasti (n.s.). Molemmissa ryhmissä amputaatioon päätyi 7 % potilaista 18 kuukauden seurannassa. Terveyteen liittyvässä elämänlaadussa ei ollut eroa ryhmien välillä mutta dupleksiseurannassa kustannukset olivat keskimäärin 495 puntaa (95 % luottamusväli 183–807 puntaa) korkeammat kuin kliinisessä seurannassa.

  • Tutkimuksen laatu: kelvollinen
  • Sovellettavuus suomalaiseen väestöön: hyvä

Kommentit

«Lundell A, Lindblad B, Bergqvist D ym. Femoropopli...»1: Artikkelista ei selviä, olivatko potilaat perättäisiä.

«Davies AH, Hawdon AJ, Sydes MR ym. Is duplex surve...»4: Tutkimuksen heikkoutena voidaan pitää sitä, ettei ole raportoitu miten ja mitkä potilaat randomoitiin tutkimukseen. Näin ollen inkluusiokriteereitä ei ole luotettavasti ilmoitettu.

Koska käytettävissä olevan tutkimusaineiston tulokset ovat ristiriitaisia ja tutkimuksissa osittain heikkoutena inkluusiokriteereiden epäselvyys, TASC II suosittelee edelleen dupleksiseurantaa, vaikka meta-analyysissa selkeää hyötyä ei ole osoitettavissa.

Kirjallisuutta

  1. Lundell A, Lindblad B, Bergqvist D ym. Femoropopliteal-crural graft patency is improved by an intensive surveillance program: a prospective randomized study. J Vasc Surg 1995;21:26-33; discussion 33-4 «PMID: 7823359»PubMed
  2. Ihlberg L, Luther M, Tierala E ym. The utility of duplex scanning in infrainguinal vein graft surveillance: results from a randomised controlled study. Eur J Vasc Endovasc Surg 1998;16:19-27 «PMID: 9715712»PubMed
  3. Ihlberg L, Luther M, Albäck A ym. Does a completely accomplished duplex-based surveillance prevent vein-graft failure? Eur J Vasc Endovasc Surg 1999;18:395-400 «PMID: 10610828»PubMed
  4. Davies AH, Hawdon AJ, Sydes MR ym. Is duplex surveillance of value after leg vein bypass grafting? Principal results of the Vein Graft Surveillance Randomised Trial (VGST). Circulation 2005;112:1985-91 «PMID: 16186435»PubMed