Tukkivan valtimotaudin luonnollista kulkua on vaikea tutkia, koska suuri osa potilaista
on oireettomia. Oireisille potilaille, varsinkin kriittistä iskemiaa sairastaville,
tehdään usein (50–90 %:lle) invasiivinen toimenpide alaraajan pelastamiseksi.
Lisäksi lääkehoito vaikuttaa taudin luonnolliseen kulkuun; statiinien ja antitromboottisen
lääkityksen yleistymisen myötä on todennäköistä, että tukkivan alaraajaiskemian luonnollinen
kulku on muuttunut hyvälaatuisemmaksi. Myös tupakoinnin lopettaminen parantaa taudin
luonnollista kulkua.
Valtimotautia sairastavan ennuste riippuu nilkkapaineesta U-mallisesti:
On muutamia seurantatutkimuksia, jotka valottavat kroonisen alaraajaiskemian luonnollista
kulkua. Laajan yleiskatsauksen mukaan 1/5 potilaasta, jolla on oireeton tai vain rasituksessa
ilmaantuva alaraajan valtimokiertohäiriö (katkokävely), hakeutuu lääkäriin. Näistä
75 %:lla oire stabiloituu tai lievittyy 5 seuraavan vuoden aikana, 25 %:lla pahenee,
5 % tarvitsee revaskularisaation ja 2 % amputaation «Dormandy J, Heeck L, Vig S. Predicting which patie...»3.
Muluk ym. «Muluk SC, Muluk VS, Kelley ME ym. Outcome events i...»4seurasivat prospektiivisessa tutkimuksessa keskimäärin 47 kuukautta 2 777 miestä,
jolla oli seuranta-ajan alkaessa tukkivan valtimotaudin aiheuttama katkokävelyoire
(ABI < 0,9 tai kävelymattokokeessa ≤ 0,29 lasku ABI:ssa). Yhdelläkään ei ollut
leposärkyä tai haavaumaa. Seurannan alussa potilaiden keski-ikä oli 65 vuotta ja ABI
0,58. 10 vuoden kumulatiivinen Kaplan–Meier-amputaatiofrekvenssi oli 10 % ja
alaraajan revaskularisaatiofrekvenssi 18 %.
Aquino ym. «Aquino R, Johnnides C, Makaroun M ym. Natural hist...»5 julkaisivat samasta aineistosta katkokävelyn luonnollista kulkua kuvaavan tutkimuksen.
Mukaan otettiin potilaat, joilla oli vähintään 3 tutkimuskäyntiä ja vähintään 2 vuoden
seuranta-aika. Potilaita oli 1 277 ja keskimääräinen seuranta-aika 45 kuukautta. Potilaiden
keski-ikä oli 64 vuotta. Lähtötilanteessa ABI oli keskimäärin 0,58. 38 %:lla potilaista
oli diabetes, 57 % tupakoi tutkimuksen alussa, 22 %:lla oli angina pectoris ja 29
% oli sairastanut sydäninfarktin. 10 vuoden seuranta-aikana kumulatiivinen iskeemisen
haavan vaara oli 23 % ja iskeemisen lepokivun vaara 30 %. ABI laski keskimäärin 0,014
vuodessa, ja kävelymatka keskimäärin 8 metriä vuodessa. Itsenäiset riskitekijät alaraajahaavan
kehittymiselle seurannan aikana olivat diabetes (tyyppi 1 ja 2) ja lähtötilanteen
matala ABI. Itsenäiset riskitekijät iskeemisen leposäryn kehittymiselle olivat tyypin
1 diabetes, lähtötilanteen matala ABI ja korkea askivuosien määrä seurannan alussa.
Jonason ym. «Jonason T, Bergström R. Cessation of smoking in pa...»6 tutkivat tupakoinnin lopettamisen vaikutusta tukkivan valtimotaudin luonnolliseen
kulkuun 343 katkokävelypotilaalla, jotka kaikki tupakoivat seurannan alkaessa. 1 vuoden
kuluttua 11 % (n = 39) oli lopettanut tupakoinnin. Yhdellekään tupakoinnin lopettaneista
ei kehittynyt leposärkyä, kun puolestaan leposäryn kumulatiivinen osuus tupakointia
jatkaneissa oli 7 vuoden seurannassa 16 % (p < 0,05).
Fowl ym. «Fowl RJ, Gewirtz RJ, Love MC ym. Natural history o...»7 seurasivat 23 potilasta, joilla oli kliinisenä oireena katkokävely, mutta kriittisen
iskemian tasoa oleva ABI (≤ 0,35). Keskimäärin 45 kuukauden seurannassa 52
%:lla (n = 13) oire pysyi klaudikaationa ja 48 %:lle (n = 12) kehittyi krooninen raajaa
uhkaava iskemia. Seuranta-aikana 8:lle tehtiin revaskularisaatio ja 3:lle jouduttiin
tekemään nilkan yläpuolinen amputaatio.
Kriittiseen iskemiaan liittyy huomattava kuolleisuus, ja hoitamattoman tauti johtaa
usein raajan menetykseen.
Kriittisen iskemian vaikeusaste vaikuttaa ennusteeseen: jos kriittisen iskemia ilmenee
pelkkänä lepokipuna ilman haavaumaa tai kuoliota ja nilkan systolinen verenpaine on
> 40 mmHg (subkriittinen iskemia), ennuste on parempi «Wolfe JH, Wyatt MG. Critical and subcritical ischa...»8.
Lepäntalo ja Mätzke «Lepäntalo M, Mätzke S. Outcome of unreconstructed ...»9 raportoivat 1 vuoden seurannan tulokset 105 kriittistä alaraajaiskemiaa sairastavalla
potilaalla, joille ei tehty alaraajan verenkiertoa parantavaa toimenpidettä. Kriittisesti
iskeemisten alaraajojen määrä oli 136. Alaraajoista oli tallella ilman amputaatiota
1 kuukauden jälkeen 81 %, 3 kuukauden jälkeen 70 % ja 1 vuoden kuluttua 54 %. Elossa
oli molemmat alaraajat tallella 1 kuukauden kuluttua 71 %, 3 kuukauden kuluttua 56
% ja 1 vuoden kuluttua vain 28 %.
Brass ym. «Brass EP, Anthony R, Dormandy J ym. Parenteral the...»10 tutkivat satunnaistetussa kaksoissokkoutetussa monikeskustutkimuksessa PGE1-analogin
vaikutusta kriittistä alaraajaiskemiaa sairastavien potilaiden ennusteeseen. Tutkimuksessa
oli tarkoitus satunnaistaa 560 potilasta lääke- ja lumeryhmiin. Tutkimukseen valittiin
yli 40-vuotiaita potilaita, joilla oli ollut yli 2 viikon ajan iskeeminen lepokipu,
haava tai gangreena. Tutkimus kuitenkin keskeytettiin ennenaikaisesti 383 potilaan
satunnaistamisen jälkeen, koska lääkeaineella ei havaittu tehoa. Lumeryhmässä, joka
siis parhaiten kuvaa kriittisen iskemian luonnollista kulkua, 180 päivän mortaliteetti
oli 5,6 % (10/177), ja heistä 13 % (23/177) tarvitsi korkean amputaation saman ajanjakson
aikana.
Marston ym. «Marston WA, Davies SW, Armstrong B ym. Natural his...»11 julkaisivat 142 kriittistä iskemiaa sairastavan (ABI < 0,7 tai VP < 50 mmHg) haavapotilaan
aineiston, jotka hoidettiin perusteellisella paikallishoidolla haavakeskuksessa ilman
revaskularisaatiota. Haavoista umpeutui konservatiivisella hoidolla 25 % 6 kuukauden
seuranta-aikana ja 52 % 12 kuukauden seuranta-aikana. Reisi- tai sääriamputaatio tarvittiin
19 %:lla 6 kuukauden seuranta-aikana ja 23 %:lla 12 kuukauden seuranta-aikana.
Elgzyri ym. «Elgzyri T, Larsson J, Thörne J ym. Outcome of isch...»12 raportoivat haavanparanemistulokset ja amputaatiofrekvenssin ja mortaliteetin 602
diabeetikolta, joilla kaikilla oli diabeettinen jalkahaava. Tutkimus toteutettiin
haavakeskuksessa, jossa potilaiden hoidosta vastasi moniammatillinen haavanhoitotiimi.
Tutkimukseen otettiin mukaan vain ne potilaat, joiden varvaspaine oli alle 45 mmHg
tai nilkkapaine alle 80 mmHg ja joille ei ollut tehty revaskularisaatiota. Potilaita
seurattiin, kunnes haava oli parantunut tai potilas tarvitsi korkean amputaation.
Potilaiden haavoista 50 % parani joko pelkällä paikallishoidolla tai siihen liitetyllä
jalkaterän kirurgialla (varvasamputaatiot, revisiot). 17 % potilaista tarvitsi korkean
amputaation ja 33 % potilaista kuoli jalkahaavan kanssa mutta ilman korkeaa amputaatiota.
Abu Dabrh ym. «Abu Dabrh AM, Steffen MW, Undavalli C ym. The natu...»13 julkaisivat vuonna 2015 systemaattisen katsauksen ja meta-analyysin, jossa oli mukana
13 tutkimusta, joissa oli yhteensä 1 527 potilasta, joilla oli kriittinen iskemia
ja joille ei tehty revaskularisaatiota. Kriittisen iskemian kriteerinä oli leposärky,
kudospuutos, Rutherford-luokka 4–6, nilkkapaine < 70 mmHg, varvaspaine < 50
mmHg tai transkutaaninen happiosapaine < 40 mmHg. Seuranta-aika kaikissa tutkimuksissa
oli vähintään 1 vuosi. Tutkimuksessa todettiin, että 1 vuoden mediaani seuranta aikana
kuolleisuus oli 22 %, raajan menetti 22 % ja 35 %:lla iskeeminen kudospuutos paheni.
Sekä elossaolo että jalan säästyminen vaikuttivat olevan parempia vuoden 1997 jälkeen
tehdyissä tutkimuksissa verrattuna tätä aikaisempiin tutkimuksiin. Yhteenvetona kriittisen
iskemian luonnollisen ennusteen todettiin olevan huono, mutta parantuneen viime vuosien
aikana. Tämän ajateltiin johtuvan paremmasta lääkehoidosta ja tehokkaammasta liitännäissairauksien
hoidosta.
Kirjallisuutta
Criqui MH, Aboyans V. Epidemiology of peripheral artery disease. Circ Res 2015;116:1509-26
«PMID: 25908725»PubMed
Wickström JE, Laivuori M, Aro E ym. Toe Pressure and Toe Brachial Index are Predictive
of Cardiovascular Mortality, Overall Mortality, and Amputation Free Survival in Patients
with Peripheral Artery Disease. Eur J Vasc Endovasc Surg 2017;53:696-703 «PMID: 28292565»PubMed
Dormandy J, Heeck L, Vig S. Predicting which patients will develop chronic critical
leg ischemia. Semin Vasc Surg 1999;12:138-41 «PMID: 10777240»PubMed
Muluk SC, Muluk VS, Kelley ME ym. Outcome events in patients with claudication: a
15-year study in 2777 patients. J Vasc Surg 2001;33:251-7; discussion 257-8 «PMID: 11174775»PubMed
Aquino R, Johnnides C, Makaroun M ym. Natural history of claudication: long-term serial
follow-up study of 1244 claudicants. J Vasc Surg 2001;34:962-70 «PMID: 11743546»PubMed
Jonason T, Bergström R. Cessation of smoking in patients with intermittent claudication.
Effects on the risk of peripheral vascular complications, myocardial infarction and
mortality. Acta Med Scand 1987;221:253-60 «PMID: 3591463»PubMed
Fowl RJ, Gewirtz RJ, Love MC ym. Natural history of claudicants with critical hemodynamic
indices. Ann Vasc Surg 1992;6:31-3 «PMID: 1547073»PubMed
Lepäntalo M, Mätzke S. Outcome of unreconstructed chronic critical leg ischaemia.
Eur J Vasc Endovasc Surg 1996;11:153-7 «PMID: 8616645»PubMed
Brass EP, Anthony R, Dormandy J ym. Parenteral therapy with lipo-ecraprost, a lipid-based
formulation of a PGE1 analog, does not alter six-month outcomes in patients with critical
leg ischemia. J Vasc Surg 2006;43:752-9 «PMID: 16616232»PubMed
Marston WA, Davies SW, Armstrong B ym. Natural history of limbs with arterial insufficiency
and chronic ulceration treated without revascularization. J Vasc Surg 2006;44:108-114
«PMID: 16828434»PubMed
Elgzyri T, Larsson J, Thörne J ym. Outcome of ischemic foot ulcer in diabetic patients
who had no invasive vascular intervention. Eur J Vasc Endovasc Surg 2013;46:110-7
«PMID: 23642521»PubMed
Abu Dabrh AM, Steffen MW, Undavalli C ym. The natural history of untreated severe
or critical limb ischemia. J Vasc Surg 2015;62:1642-51.e3 «PMID: 26391460»PubMed