Diabeteksen munuaistauti

Käypä hoito
Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin ja Suomen Nefrologiyhdistyksen asettama työryhmä
20.4.2020

Opi ja ota käyttöön

Koosteet

Muut suositukset

Miten viitata Käypä hoito -suositukseen? «K1»1

Keskeinen sisältö

  • Diabeteksen munuaistaudin kehittymisen riskitekijöitä ovat huono diabeteksen glykeeminen kontrolli, kohonnut verenpaine, tupakointi, dyslipidemia ja perintötekijät.
  • Diabeteksen munuaistaudin merkkejä ovat pienentynyt glomerulussuodos (GFR; glomerular filtration rate) ja lisääntynyt albuminuria.
  • Albuminuriaa ja GFR:ää tulee seuloa vuosittain tyypin 1 diabeetikoilta, kun tauti on kestänyt yli 5 vuotta, ja tyypin 2 diabeetikoilta heti taudin toteamisen jälkeen.
  • Seulontamenetelminä käytetään kertavirtsanäytteen albumiini- ja kreatiniinipitoisuuden suhdetta (U-AlbKre) ja laskennallisen GFR:n (eGFR; estimated GFR) määritystä.
  • Kun munuaistauti on todettu, seurataan munuaisten toimintaa ja vastetta annetulle hoidolle määrittämällä eGFR ja U-AlbKre tarpeen mukaan, mutta kuitenkin vähintään kerran vuodessa.
  • Diabeteksen munuaistaudin ehkäisyssä ja hoidossa tärkeitä ovat kohonneen verenpaineen hoito, hyvä glukoositasapaino ja tupakoimattomuus. ACE:n estäjät ja angiotensiinireseptorin antagonistit ovat ensisijaisia lääkkeitä diabeteksen munuaistaudin ehkäisyssä ja hoidossa.
  • SGLT2:n estäjien munuaissuojavaikutus on osoitettu tyypin 2 diabeetikoilla.

Aiheen rajaus

  • Suositus koskee diabeteksen komplikaation, munuaistaudin, ehkäisyä ja hoitoa aikuisilla.
    • Suositus ei käsittele yleisesti kroonisen munuaistaudin hoitoa, dialyysihoitoa eikä munuaissiirtoa.

Kohderyhmä

  • Kohderyhmänä ovat diabeetikoita hoitavat lääkärit ja muut hoitoon osallistuvat terveydenhuollon ammattilaiset.

Määritelmät

Taulukko 1. Raja-arvot albuminurian diagnostiikassa käytetyille menetelmille
Kertanäyte U-AlbKre (mg/mmol)1 Ajastettu yökeräys cU-Alb (µg/min) Vuorokausikeräys dU-Alb (mg/vrk)
Normaali < 3 < 20 < 30
Lisääntynyt albuminuria (entinen "mikroalbuminuria") 3–30 20–200 30–300
Selvästi lisääntynyt albuminuria (entinen "makroalbuminuria" tai "proteinuria") > 30 > 200 > 300
1 Laboratorioilla on erilaisia viitearvoja. Suosituksen tulkintarajat ottavat huomioon näytteeseen ja määritysmenetelmiin liittyvää epätarkkuutta.
Taulukko 2. Kroonisen munuaistaudin luokittelu glomerulusten suodatusnopeuden (eGFR) perusteella
Vaihe Vajaatoiminnan aste eGFR (ml/min/1,73 m2)
1 Normaali > 90
2 Lievä 60–89
3 Kohtalainen 30–59
4 Vaikea 15–29
5 Loppuvaiheen munuaistauti < 15

Esiintyvyys ja ilmaantuvuus

Kuva 1.

Sydän- ja verisuonitapahtumien, kuoleman ja munuaistaudin etenemisen riski suurenee albuminurian lisääntyessä ja GFR:n pienentyessä. Vihreä kuvastaa pientä riskiä, keltainen kohtalaista, oranssi korkeaa ja punainen erittäin suurta riskiä (kuva mukailtu lähteestä KDIGO 2012).

Riskitekijät

Kuva 2.

Verenpainetason merkitys diabeteksen munuaistaudin etenemiseen eri aineistoissa. Eri aineistoissa on selkeästi osoitettu verenpainetason merkitys diabeteksen munuaistaudin etenemiseen. Mitä matalampi verenpaine, sen hitaampi on GFR:n lasku.

Kuvan lähde: Bakris GL ym. Am J Kidney Dis 2000;36:646-61

Copyright: Elsevier. Lupa kuvan käyttöön saatu: Leo Niskanen 11.05.2007

Taudinkulku

Diagnostiikka

Seuranta

  • Kun albuminuria on todettu ja hoitoa tehostettu kaikkien riskitekijöiden osalta, hoitovaste kannattaa varmistaa 3–6 kuukauden kuluttua.
  • Kun potilaalla on todettu albuminuria tai alentunut eGFR, albuminurian määrää ja eGFR:ää tulee seurata säännöllisesti. Seurannan tiheys riippuu potilaan munuaistaudin etenemisnopeudesta ja vaikeudesta «American Diabetes Association....»17. Seuranta on tarpeen vähintään kerran vuodessa.

Munuaistaudin vaikutus potilaan ennusteeseen

Diabeteksen munuaistaudin ehkäisy ja hoito

Konsultaatioon ohjaaminen

Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin ja Suomen Nefrologiyhdistyksen asettama työryhmä

Diabeteksen munuaistauti -suosituksen historiatiedot «Diabeteksen munuaistauti, Käypä hoito -suosituksen historiatiedot»6

Puheenjohtaja:

Kaj Metsärinne, LKT, dosentti, sisätautien ja nefrologian erikoislääkäri, ylilääkäri; TYKS Medisiininen toimialue

Jäsenet:

Tuula Meinander, LL, BSc, sisätautien ja kardiologian erikoislääkäri, terveydenhuoltoon erikoistuva lääkäri, osastonylilääkäri; Hämeenlinnan ja Riihimäen Sydänsairaala, Käypä hoito -toimittaja

Satu Mäkelä, LT, dosentti, sisätautien ja nefrologian erikoislääkäri, apulaisylilääkäri; Tays Sisätautien vastuualue

Leo Niskanen, LKT, dosentti, sisätautien, endokrinologian ja geriatrian erikoislääkäri, ylilääkäri; HUS Vatsakeskus, endokrinologia

Asiantuntijat:

Jaakko Helve

Patrik Finne

Sidonnaisuudet

Sidonnaisuusilmoitukset on kerätty 20.4.2020 julkaistun suosituksen laatimisen yhteydessä.

Meinander Tuula: Sivutoimet: Käypä hoito -toimittaja, Suomalainen Lääkäriseura Duodecim; väitöskirjatutkija, Tampereen yliopisto, Oikeuslääketiede. Korvaukset koulutus- ja kongressikuluista: Amgen AB, Bayer Oy. Luento-, koulutus- ja asiantuntijapalkkiot: Suomen Lääkäriliitto; Suomalainen Lääkäriseura Duodecim; Suomen Kardiologinen Seura; Bayer; Boehringer Ingelheim; Terve Media Oy. Luottamustoimet: Sepelvaltimotauti-neuvottelukunta, sihteeri ja jäsen, Käypä hoito; Diabetes-neuvottelukunta, sihteeri ja jäsen, Käypä hoito; Sydänääni-lehden toimittaja ja nettitoimittaja, Suomen Kardiologinen Seura; Eurooppalaisen kardiologikoulutuksen opetussuunnitelman päivitystoimikunnan nuorten kardiologien edustaja, European Society of Cardiology; Pohjoismaisen työryhmän jäsen, Guidelines International Network; Luottamusvaltuutettu, Tays Sydänsairaala 2018-

Metsärinne Kaj: Sivutoimet: Yksityislääkäri Terveystalo Pulssi. Tutkimusrahoitus: Bayer Oy, Novo Nordisk Oy, Abbvie Oy. Korvaukset koulutus- ja kongressikuluista: Baxter Oy, Vifor Oy. Luottamustoimet: Diabetes-neuvottelukunta, jäsen. Käypä hoito, Kohonnut verenpaine -työryhmä, jäsen.

Mäkelä Satu: Korvaukset koulutus- ja kongressikuluista: Astellas Pharma, Sanofi. Luento- koulutus- ja asiantuntijapalkkiot: Vifor Pharma, Baxter, Sanofi, Astellas Pharma, Bayer, Boehringer-Ingelheim, Novo Nordisk. Luottamustoimet: Diabetesliiton lääkärineuvoston jäsen, Tampereen yliopiston lääketieteen ja biotieteiden tiedekunnan dosenttitoimikunnan varajäsen

Niskanen Leo: Sivutoimet: Savonlinnan keskussairaala, Mehiläinen yksityisvastaanotto. Tutkimusrahoitus: Novo Nordisk (HYKS-instituutille tutkimusrahoitus faasi II -tutkimuksesta). Korvaukset koulutus- ja kongressikuluista: Novo Nordisk, Sanofi, Ipsen. Luento-, koulutus- ja asiantuntijapalkkiot: Novo Nordisk, Sanofiaventis, Eli Lilly, Boehringer-Ingelheim, Astra Zeneca, MSD. Luottamustoimet: Duodecim, puheenjohtaja; Diabetestutkimussäätiö, tieteellinen neuvottelukunta, jäsen; Suomen Lääketieteen Säätiö, neuvottelukunta, jäsen; Käypä hoito, Diabetes-neuvottelukunta, jäsen, Käypä hoito, Osteoporoosi-työryhmä, puheenjohtaja

Kirjallisuusviite

Diabeteksen munuaistauti. Käypä hoito -suositus. Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin ja Suomen Nefrologiyhdistyksen asettama työryhmä. Helsinki: Suomalainen Lääkäriseura Duodecim, 2020 (viitattu pp.kk.vvvv). Saatavilla internetissä: www.kaypahoito.fi

Tarkemmat viittausohjeet: «http://www.kaypahoito.fi/web/kh/viittaaminen»5

Vastuun rajaus

Käypä hoito -suositukset ja Vältä viisaasti -suositukset ovat asiantuntijoiden laatimia yhteenvetoja yksittäisten sairauksien diagnostiikan ja hoidon vaikuttavuudesta. Ne eivät korvaa lääkärin tai muun terveydenhuollon ammattilaisen omaa arviota yksittäisen potilaan parhaasta mahdollisesta diagnostiikasta, hoidosta ja kuntoutuksesta hoitopäätöksiä tehtäessä.

Tiedonhakukäytäntö

Systemaattinen kirjallisuushaku on hoitosuosituksen perusta. Lue lisää artikkelista khk00007

Kirjallisuutta

  1. Raile K, Galler A, Hofer S ym. Diabetic nephropathy in 27,805 children, adolescents, and adults with type 1 diabetes: effect of diabetes duration, A1C, hypertension, dyslipidemia, diabetes onset, and sex. Diabetes Care 2007;30:2523-8 «PMID: 17630266»PubMed
  2. Mogensen CE, Christensen CK. Predicting diabetic nephropathy in insulin-dependent patients. N Engl J Med 1984;311:89-93 «PMID: 6738599»PubMed
  3. Mogensen CE, Christensen CK, Vittinghus E. The stages in diabetic renal disease. With emphasis on the stage of incipient diabetic nephropathy. Diabetes 1983;32 Suppl 2:64-78 «PMID: 6400670»PubMed
  4. Hovind P, Tarnow L, Rossing P ym. Predictors for the development of microalbuminuria and macroalbuminuria in patients with type 1 diabetes: inception cohort study. BMJ 2004;328:1105 «PMID: 15096438»PubMed
  5. Williams ME. Diabetic nephropathy: the proteinuria hypothesis. Am J Nephrol 2005;25:77-94 «PMID: 15746541»PubMed
  6. Molitch ME, DeFronzo RA, Franz MJ ym. Nephropathy in diabetes. Diabetes Care 2004;27 Suppl 1:S79-83 «PMID: 14693934»PubMed
  7. Molitch ME, Steffes M, Sun W ym. Development and progression of renal insufficiency with and without albuminuria in adults with type 1 diabetes in the diabetes control and complications trial and the epidemiology of diabetes interventions and complications study. Diabetes Care 2010;33:1536-43 «PMID: 20413518»PubMed
  8. Thorn LM, Gordin D, Harjutsalo V ym. The Presence and Consequence of Nonalbuminuric Chronic Kidney Disease in Patients With Type 1 Diabetes. Diabetes Care 2015;38:2128-33 «PMID: 26310691»PubMed
  9. Helve J, Sund R, Arffman M ym. Incidence of End-Stage Renal Disease in Patients With Type 1 Diabetes. Diabetes Care 2018;41:434-439 «PMID: 29263163»PubMed
  10. Niskanen LK, Penttilã I, Parviainen M ym. Evolution, risk factors, and prognostic implications of albuminuria in NIDDM. Diabetes Care 1996;19:486-93 «PMID: 8732714»PubMed
  11. Spijkerman AM, Dekker JM, Nijpels G ym. Microvascular complications at time of diagnosis of type 2 diabetes are similar among diabetic patients detected by targeted screening and patients newly diagnosed in general practice: the hoorn screening study. Diabetes Care 2003;26:2604-8 «PMID: 12941726»PubMed
  12. Metsärinne K, Bröijersen A, Kantola I ym. High prevalence of chronic kidney disease in Finnish patients with type 2 diabetes treated in primary care. Prim Care Diabetes 2015;9:31-8 «PMID: 25066820»PubMed
  13. Finne P, Groop PH, Arffman M ym. Cumulative Risk of End-Stage Renal Disease Among Patients With Type 2 Diabetes: A Nationwide Inception Cohort Study. Diabetes Care 2019;42:539-544 «PMID: 30692239»PubMed
  14. Andersen AR, Christiansen JS, Andersen JK ym. Diabetic nephropathy in Type 1 (insulin-dependent) diabetes: an epidemiological study. Diabetologia 1983;25:496-501 «PMID: 6363177»PubMed
  15. Harjutsalo V, Maric C, Forsblom C ym. Sex-related differences in the long-term risk of microvascular complications by age at onset of type 1 diabetes. Diabetologia 2011;54:1992-9 «PMID: 21509443»PubMed
  16. Gordin D, Hiilesmaa V, Fagerudd J ym. Pre-eclampsia but not pregnancy-induced hypertension is a risk factor for diabetic nephropathy in type 1 diabetic women. Diabetologia 2007;50:516-22 «PMID: 17216281»PubMed
  17. American Diabetes Association. 11. Microvascular Complications and Foot Care: Standards of Medical Care in Diabetes-2019. Diabetes Care 2019;42:S124-S138 «PMID: 30559237»PubMed
  18. Kussman MJ, Goldstein H, Gleason RE. The clinical course of diabetic nephropathy. JAMA 1976;236:1861-3 «PMID: 989537»PubMed
  19. Koye DN, Magliano DJ, Reid CM ym. Risk of Progression of Nonalbuminuric CKD to End-Stage Kidney Disease in People With Diabetes: The CRIC (Chronic Renal Insufficiency Cohort) Study. Am J Kidney Dis 2018;72:653-661 «PMID: 29784612»PubMed
  20. Kramer HJ, Nguyen QD, Curhan G ym. Renal insufficiency in the absence of albuminuria and retinopathy among adults with type 2 diabetes mellitus. JAMA 2003;289:3273-7 «PMID: 12824208»PubMed
  21. National Kidney Foundation. KDIGO 2012 clinical practice guideline for the evaluation and management of chronic kidney disease. Kidney Int Suppl 2013;3:1-150
  22. Groop PH, Thomas MC, Moran JL ym. The presence and severity of chronic kidney disease predicts all-cause mortality in type 1 diabetes. Diabetes 2009;58:1651-8 «PMID: 19401416»PubMed
  23. Chang AR, Lóser M, Malhotra R ym. Blood Pressure Goals in Patients with CKD: A Review of Evidence and Guidelines. Clin J Am Soc Nephrol 2019;14:161-169 «PMID: 30455322»PubMed
  24. The Task Force for diabetes, pre-diabetes, and cardiovascular diseases of the European Society of Cardiology (ESC) and the European Association for the Study of Diabetes (EASD). 2019 ESC Guidelines on diabetes, pre-diabetes, and cardiovascular diseases developed in collaboration with the EASD. Eur Heart J 2019; 00, 1-69. doi:10.1093/eurheartj/ehz486
  25. Batlle D, Ramagudu P, Soler MJ. Progress in retarding the progression of advanced chronic kidney disease: Grouds for optimism. Kidney Int 2006;70:S40-4
  26. Bakris GL, Weir MR. Angiotensin-converting enzyme inhibitor-associated elevations in serum creatinine: is this a cause for concern? Arch Intern Med 2000;160:685-93 «PMID: 10724055»PubMed
  27. Baigent C, Landray MJ, Reith C ym. The effects of lowering LDL cholesterol with simvastatin plus ezetimibe in patients with chronic kidney disease (Study of Heart and Renal Protection): a randomised placebo-controlled trial. Lancet 2011;377:2181-92 «PMID: 21663949»PubMed
Jatka lukemista

A

ACE:n estäjien ja sartaanien vaikutus albuminuriaan ja munuaistoiminnan heikkenemiseen

Diabeteksen munuaistaudissa ACE:n estäjät tai angiotensiinin reseptorinsalpaajat ehkäisevät ja vähentävät albuminuriaa sekä hidastavat munuaisten suodatustoiminnan heikkenemistä.

A

Albuminuria, eGFR ja kokonais- sekä kardiovaskulaarikuolleisuus diabetesta sairastavilla

Albuminurian vaikeutuminen ja eGFR:n lasku ennustavat suurentuvaa kokonais- ja kardiovaskulaarikuolleisuuden riskiä sekä tyypin 1 että tyypin 2 diabetesta sairastavilla.

A

Diabeetikoiden määritysrajaa matalampien virtsan albumiinipitoisuuksien ennustevaikutus

Virtsan lisääntyneeseen albumiinineritykseen liittyy diabetesta sairastavilla suurempi kokonaiskuolleisuus jo tapauksissa, joissa määrä jää alle viitearvorajan.

A

GLPr-1-agonistit ja albuminuria tyypin 2 diabetesta sairastavilla

Pitkävaikutteiset GLPr-1-agonistit estävät albuminurian vaikeutumista tyypin 2 diabetesta sairastavilla, joilla on sydän- tai verisuonisairaus, mutta vaikutusta eGFR:aan ei havaittu.

A

Glykeemisen tasapainon merkitys diabeteksen munuaistaudin ilmaantumisessa

Hyvä glukoositasapaino vähentää varhaisen diabeteksen munuaistaudin ilmaantumista sekä tyypin 1 että tyypin 2 diabetesta sairastavilla.

A

Hyperglykemian intensiivinen hoito ja albuminuria

Hyvin intensiivinen hyperglykemian hoito hidastaa albuminurian ilmaantumista, mutta sen vaikutus munuaistaudin etenemiseen on epäselvä.

A

Kohonneen verenpaineen vaikutus diabeteksen munuaistaudin progressioon

Verenpainetasolla alle 130/85 mmHg munuaisten toiminta heikkenee hitaammin kuin tasolla 140/90 mmHg.

A

Kokonaisvaltaisen hoidon hyöty mikroalbuminuriapotilailla

Albuminurian eteneminen diabeteksen munuaistaudiksi voidaan ehkäistä tehokkaalla, kaikkiin riskitekijöihin kohdistuvalla kokonaisvaltaisella hoidolla ja samalla vähentää riskiä sairastua kardiovaskulaaritapahtumiin.

A

Lipidien hoidon merkitys diabeteksen munuaistaudin kannalta

Lipiditason laskeminen ei hidasta diabeteksen munuaistaudin etenemistä.

A

Lipidien merkitys diabeteksen munuaistaudin kannalta

Dyslipidemia lisää diabeteksen munuaistaudin kehittymistä ja etenemistä.

A

Munuaisfunktion alenema ilman albuminuriaa diabetesta sairastavilla

Diabetesta sairastavilla GFR saattaa laskea ilman todettavissa olevaa albuminuriaa.

A

Proteiinirajoitus diabeteksen munuaistaudin hoidossa

Proteiinirajoitteinen ruokavalio ei hidasta munuaisvaurion etenemistä tyypin 1 ja 2 diabetesta sairastavilla.

A

SGLT2-estäjät ja munuaisfunktio tyypin 2 diabetesta sairastavilla

SGLT2-estäjät hidastavat albuminurian kehittymistä ja eGFR:n laskua tyypin 2 diabetesta sairastavilla, joilla on sydän- tai verisuonisairaus tai runsaasti vaaratekijöitä.

A

Tupakoinnin osuus diabeteksen munuaistaudissa

Tupakointi lisää diabeteksen munuaistaudin kehittymistä ja etenemistä.

B

Albuminurian seulontamenetelmä

Aamun kertavirtsanäytteestä tutkittu albumiinin ja kreatiniinin suhde on suositeltava albuminurian seulontamenetelmä.

B

Glukoositasapainon osuus diabeteksen munuaistaudin progressiossa

Glukoositasapainon paranemisella on ilmeisesti pitkään kestävä vaikutus (”metabolinen muisti”) diabeteksen munuaistaudin etenemisen hidastamisessa.

B

Lihavuusleikkauksen vaikutus tyypin 2 diabeteksen munuaistautiin

Tyypin 2 diabetesta sairastavilla henkilöillä lihavuusleikkaus saattaa vähentää diabeteksen munuaistaudin ilmaantuvuutta ja vaikeutta.

B

Munuaistaudin etenemisen riski diabetesta sairastavilla, jos munuaistautiin ei liity albuminuriaa

Jos tyypin 2 diabetesta sairastavalla eGFR on alentunut ilman samanaikaisesti havaittavaa albuminuriaa, on munuaistaudin etenemiseen riski pienempi kuin proteinurisessa munuaistaudissa.

C

Tupakoinnin lopettaminen ja diabeteksen munuaistauti

Tupakoinnin lopettaminen saattaa hidastaa diabeteksen munuaistaudin etenemistä.

Sydän- ja verisuonitapahtumien, kuoleman ja munuaistaudin etenemisen riski suurenee albuminurian lisääntyessä ja GFR:n pienentyessä
Verenpainetason merkitys diabeteksen munuaistaudin etenemiseen eri aineistoissa

Aiheeseen liittyviä suosituksia