Lewisin tutkimuksessa «Lewis EJ, Hunsicker LG, Bain RP ym. The effect of ...»1 verrattiin 3 vuoden seuranta-aikana ACE:n estäjä kaptopriilia (n = 207) lumelääkkeeseen (n = 202) lisättynä muuhun verenpainetta alentavaan lääkitykseen potilailla, joilla oli tyypin 1 diabetes ja diabeteksen munuaistauti (proteinuria ≥ 500 mg/vrk ja S-kreat ≥ 221 µmol/l).
Kaptopriilihoitoon liittyi 50 %:n vähentyminen ensisijaisessa päätetapahtumassa (kuolema, dialyysihoitoon tai munuaissiirtoon joutuminen); tulos ei selittynyt pelkästään verenpaine-eroilla kaptopriili- ja lumelääkeryhmien välillä.
Parvingin ym. tutkimuksessa «Parving HH, Lehnert H, Bröchner-Mortensen J ym. Th...»2 (IRMA II) 590 hypertensiivistä potilasta, joilla oli tyypin 2 diabetes ja mikroalbuminuria, satunnaistettiin ATR:n salpaaja irbesartaani- (150–300 mg/vrk) tai lumehoidolle 2 vuoden seuranta-ajaksi.
Irbesartaani vähensi annosriippuvaisesti merkittävästi proteinuriaa (39 % ja 70 % vähentyminen 150 mg:n ja 300 mg:n annoksilla lumeeseen verrattuna); vaikutus ei selittynyt verenpainetta alentavilla vaikutuksilla.
RENAAL-tutkimuksessa «Brenner BM, Cooper ME, de Zeeuw D ym. Effects of l...»3 11 verrattiin ATR:n salpaaja losartaania (n = 751) lumelääkkeeseen (n = 762) lisättynä muuhun verenpainetta alentavaan lääkitykseen potilailla, joilla oli tyypin 2 diabetes ja diabeteksen munuaistauti (proteinuria ja alentunut kreatiniinipuhdistuma).
Vaara saada ensisijainen päätetapahtuma (seerumin kreatiniinipitoisuuden 2-kertaistuminen, loppuvaiheen munuaistauti tai kuolema) oli lumeryhmään verrattuna 16 % pienempi (p = 0,02) losartaaniryhmässä; vastaavasti vaaran pienentyminen seerumin kreatiniinipitoisuuden 2-kertaistumiselle oli 25 % (p = 0,006) ja loppuvaiheen munuaistaudille (dialyysihoito tai munuaissiirto) 28 % (p = 0,002). Tulos ei selittynyt erilaisilla verenpainetasoilla. Kokonais- tai kardiovaskulaarikuolleisuuden suhteen lume- tai losartaaniryhmät eivät eronneet keskenään, mutta toissijaisena päätetapahtumana vaara joutua sairaalahoitoon sydämen vajaatoiminnan takia väheni 32 % (P = 0,005) losartaaniryhmässä lumeeseen verrattuna.
IDNT-tutkimuksessa «Lewis EJ, Hunsicker LG, Clarke WR ym. Renoprotecti...»4 satunnaistettiin 1 715 hypertensiivistä potilasta, joilla oli tyypin 2 diabetes ja diabeteksen munuaistauti, ATR:n salpaaja irbesartaani- (300 mg x 1), kalsiumkanavan salpaaja amlodipiini (10 mg x 1) tai lumeryhmään, tarvittaessa muun lääkityksen ohella. Seuranta-aika oli 2,6 vuotta.
Irbesartaanihoito vähensi 20 % (lumeeseen verrattuna, p = 0,02; 23 %:n vähentyminen amlodipiiniryhmään verrattuna, p = 0,006) ensisijaisen päätetapahtuman (seerumin kreatiniinitason 2-kertaistuminen, loppuvaiheen munuaissairaus, tai kuolema) vaaraa. Lumeryhmään verrattuna vaara seerumin kreatiniinitason 2-kertaistumiseen väheni 33 % (p = 0,003) ja loppuvaiheen munuaissairaus 23 % (p = 0,07). Kokonais- tai kardiovaskulaarikuolleisuuden suhteen lume-, amlodipiini- tai irbesartaaniryhmät eivät eronneet keskenään.
Micro-HOPE-tutkimuksessa «Effects of ramipril on cardiovascular and microvas...»5 (3 577 suuren kardiovaskulaaririskin diabetespotilasta, 97,5 %:lla tyypin 2 diabetes) ACE:n estäjä ramipriili (10 mg) vähensi primäärisen päätetapahtuman esiintyvyyttä 25 % (p < 0,0004; sydäninfarktien väheneminen 22 %, aivohalvausten väheneminen 33 %, kardiovaskulaarikuolemien vähentyminen 37 %, kokonaiskuolleisuuden vähentyminen 24 %, revaskularisaation tarpeen vähentyminen 17 %) ja diabeteksen munuaistaudin (dU-albumiini > 300 mg/vrk) kehittymistä 24 % (p = 0,027) 4–5 vuoden seuranta-aikana lumelääkitykseen (muuhun lääkitykseen lisättynä) verrattuna.
BENEDICT-monikeskustutkimuksessa «Ruggenenti P, Fassi A, Ilieva AP ym. Preventing mi...»6 yritettiin vastata kysymykseen, estävätkö ACE:n estäjät tai non-dihydropyridiinikalsiumsalpaajat joko yksinään tai yhdistelmässä mikroalbuminurian kehittymistä sellaisilla yli 40-vuotiailla tyypin 2 diabetesta sairastavilla, joiden verenpaine on kohonnut, mutta joilla ei ole mikroalbuminuriaa.
Satunnaistettuun kaksoissokkotutkimukseen osallistui 1 204 potilasta, jotka saivat vähintään 3 vuoden ajan joko 1) trandolapriilia (2 mg), 2) trandolapriilia (2 mg) + verapamiilia (180 mg), 3) verapamiilia (180 mg) tai 4) lumetta. Verenpainetavoite oli 120/80 mmHg ja primaarinen päätetapahtuma mikroalbuminurian kehittyminen (> 20 μg/min).
Trandolapriili + verapamiiliryhmässä 5,5 % ylsi primaariseen päätetapahtumaan, trandolapriiliryhmässä 6,0 %, verapamiiliryhmässä 11,9 % ja lumeryhmässä 10,0 %. Saavutetuissa verenpainetasoissa ei ollut kliinisesti merkittäviä eroja.
Pääteltiin, että ACE:n estäjä trandolapriili yksinään tai yhdistettynä verapamiiliin vähentää mikroalbuminurian kehittymistä tyypin 2 diabetesta sairastavilla.
Tuoreessa katsauksessa «Persson F, Lindhardt M, Rossing P ym. Prevention o...»7 ACE-estäjien/sartaanien mahdollisesta hyödyllisyydestä normoalbuminuristen tyypin 2 diabeetikoiden hoidossa mikroalbuminurian kehittymisen estämiseksi käytettiin lähteinä tietokantoja MEDLINE, EMBASE ja COCHRANE satunnaistettujen, kontrolloitujen tutkimusten löytämiseksi. 6 lumekontrolloitua tutkimusta löytyi (n = 16 921), seuranta aika oli 3–6 vuotta.
ACEI/ARB-lääkitys oli tilastollisesti merkitsevästi lumelääkettä tehokkaampi estämään mikroalbuminurian kehittymistä, riski suhde oli 0,84 (95 % luottamusväli 0,79–0,88, p < 0,001).
Kommentit
ACE:n estäjillä näyttö munuaisia suojaavasta vaikutuksesta diabeteksen munuaistaudissa on selvin tyypin 1 diabeteksessa, vastaavasti ATR:n salpaajilla tyypin 2 diabeteksessa. Tällä perusteella suositellaan reniini-angiotensiini-järjestelmää estäviä lääkkeitä, joko ACE:n estäjiä tai ATR:n salpaajia, ensisijaislääkkeiksi alentamaan verenpainetta diabeteksen munuaistaudin yhteydessä. Molemmilla lääkeaineryhmillä näyttää olevan myös verenpaineen laskuun liittymätöntä munuaista suojaavaa vaikutusta.
Tutkimus osoitti, että varhaisessa vaiheessa voidaan ehkäistä mahdollisen diabeteksen munuaistaudin kehittymistä.