Huolehditaan hoitoon ja ohjaukseen osallistuvien riittävästä ammattitaidosta ja sen
ylläpitämisestä ohjaustaidot mukaan lukien.
Yhteistyö terveydenhuollon palveluketjun eri toimijoiden välillä on tärkeää.
Yksilöohjauksen rinnalla voidaan hyödyntää ryhmäohjausta. Ryhmäohjauksen etuna ovat
vertaistuki ja mahdollisuus hyödyntää ryhmää ajatusten ja tunteiden työstämisessä.
Ryhmiä voi olla yleisellä tasolla tai liittyen johonkin diabeteksen hoidon osa-alueen
teemaan. Ryhmäohjaus on yksilöohjausta tehokkaampaa hoitotasapainon ja elämänlaadun
kannalta. Se ei kuitenkaan korvaa yksilökohtaista ohjausta (ks. Terveyskylä «https://ww.terveyskyla.fi/diabetestalo»1).
Diabeteksen kanssa elämisen emotionaalista vaikutusta ei pidä aliarvioida eikä myöskään
itse diagnoosin vaikutusta, jota monen on erittäin vaikea hyväksyä.
Hoitosuunnitelma
Hoidonohjaus perustuu hoitosuunnitelmaan, joka laaditaan sairastumisen alkuvaiheessa,
ja jota päivitetään tarpeen mukaisesti jokaisella vastaanottokäynnillä.
Hoitosuunnitelma tehdään omahoidon tuen suunnittelua, toteutusta ja arviointia varten.
Suunnitelman tarkoituksena on tukea hyvää hoitoa, asiakkaan yksilöllisten tarpeiden
kuulemista ja hoidon kokonaisuuden ymmärtämistä.
Suunnitelma laaditaan yhdessä potilaan kanssa, hänen tarpeisiinsa ja voimavaroihinsa
perustuen. Se, että potilas on mukana oman hoitonsa tavoitteiden asettamisessa, tukee
hoitoon sitoutumista.
Hoitava lääkäri vastaa hoitosuunnitelmasta, mutta vastuu hoitosuunnitelman laatimisesta
on kaikilla hoitoon osallistuvilla ja se on kaikkien hoitoon osallistuvien työkalu.
Hoidon jatkuvuutta turvaa se, että kaikki hoitoon osallistuvat käyttävät ja päivittävät
samaa suunnitelmaa.
Hoitosuunnitelma tukee Chronic Care -malliin pohjautuvaa pitkäaikaissairaan suunnitelmallista
hoitoa terveyskeskuksissa «Stellefson M, Dipnarine K, Stopka C. The chronic c...»8. Sen taustalla on terveydenhuoltolaki (Terveydenhuoltolaki 30.12.2010/1326, 24 §:n
3 momentti) sekä laki potilaan asemasta ja oikeuksista ((785/1992) 4a §).
Terveyshyötymallin keskeisimpiä tavoitteita on aktivoitunut ja voimaantunut potilas.
Terveydenhuollon ammattilaiset aktivoivat potilaita antamalla heille itsevarmuutta,
tietoa ja tukea omahoitoon. eHealth-ratkaisujen lisääntyessä kasvaa myös potilaan
saama tieto ja mahdollisuudet vaikuttaa omatoimisesti hoitoon aktiivisella osallistumisella.
eHealth-ratkaisut siis vahvistavat ohjauksen potilaslähtöisyyttä terveydenhuollon
ammattilaisten ja potilaan välisissä suhteissa. Tässä suhteessa potilas on hoitajan
kanssa tasavertainen päätöksentekijä ja hoitopäätökset tehdään yhdessä aina kun mahdollista.
Erityisesti potilaan tuottaman terveystiedon avulla voidaan tehostaa vastaanottoja
ja antaa hoitoa lähes reaaliaikaisesti, jolloin turhia käyntejä voidaan harventaa
ja resursseja kohdentaa niitä enemmän tarvitseville. Potilaan tuottama terveystieto
myös aktivoi ja voimaannuttaa potilasta, jolloin hoitajan rooli muuttuu pelkästä neuvonantajasta
enemmän valmentavampaan suuntaan «Kirby S, Bazeley P, Dennis ym. Activating Patients...»9, «Levine BJ, Close KL, Gabbay RA. Reviewing U.S. Con...»10. Esimerkiksi kroonisesti sairaiden potilaiden aktivoimista käsittelevässä artikkelissa
Kirby ym. (2012) toteaa, että pelkkä neuvonantaminen ei ole yksinkertaisesti tarpeeksi
vakuuttamaan potilasta omahoitoon.
Hoitoa tulee arvioida jokaisella vastaanottokäynnillä. Anna kirjattu hoitosuunnitelma
potilaalle.
Hoidon tarve
Ongelma tai diabeteksen nykytilanne ja muut sairaudet
Hoidon tavoitteet
Tavoitteet asetetaan yhdessä ja niiden on hyvä olla yksilöllisiä, konkreettisia, riittävän
haastavia, mutta saavutettavissa olevia. Usein tavoitteisiin pyritään välitavoitteiden
kautta. Tavoitteita on hyvä tarkistaa tilanteiden ja voimavarojen mukaisesti.
Tavoitteet voivat olla sekä numeerisia (esim. paino, HbA1c, LDL, verenpaine), että elintapoihin (esim. tupakointi, alkoholin käyttö, liikkuminen
tai syöminen) tai omahoitoon liittyviä päivittäisiä tekoja (esim. verenglukoosipitoisuuden
sovitun mukainen mittaus).
Hoidon toteutus ja keinot
Omahoidon toteuttaminen
insuliinihoito
ravitsemus
liikunta
verenglukoosin omaseuranta
jalkojen ja suun hoito
Hoidon seuranta ja arviointi
Seurantaan voivat liittyä esim. seuraavan vastaanoton ajankohta, laboratoriotutkimusten
seuranta-aikataulu ja yhteyshenkilöiden yhteystiedot.
Hoitosuunnitelman toteutumista arvioidaan hoitotapaamisissa.
Edellisellä kerralla asetetut tavoitteet kerrataan ja arvioidaan toteutumista.
Cheng L, Sit JW, Choi KC, LI X, He XL. Effectiveness on interactive self-management
interventions in individuals with poorly controlled type 2 diabetes: A meta-analysis
of randomized controlled trials. Worldviews on Evidence-Based Nursing 2017; 14:1,
65-73. DOI:10.1111/wvn.12191
Tatara N, Årsand E, Nilsen H, Hartvigsen G. A Review of Mobile Terminal-Based Applications
for Self-Management of Patients with Diabetes, 2009 International Conference on eHealth,
Telemedicine, and Social Medicine, Cancun, Mexico, 2009, pp. 166-175
Lifestyle discussion for people with type 2 diabetes: An overview. Diabetes & Primary
Care Vol 23 No 6 2021
Sadek K, Khunti K, de Lusignan S. Classification of diabetes for primary care: A practical
approach. Diabetes & Primary Care Vol 14 No 5 2012
Carey M, Doherty Y. Supporting successful self-management in diabetes. Diabetes &
Primary Care Vol 14 No 5 2012
Zha O FF, Suhonen R, Koskinen S, Leino-Kilpi H. Kehittyneen hoitotyön päiväkirja 2017;73(4):812-833
Stellefson M, Dipnarine K, Stopka C. The chronic care model and diabetes management
in US primary care settings: a systematic review. Prev Chronic Dis 2013;10():E26 «PMID: 23428085»PubMed
Kirby S, Bazeley P, Dennis ym. Activating Patients with Chronic Disease for Self-Management:
Comparison of Self-Managing Patients with Those Managing by Frequent Readmissions
to Hospital. Australian Journal of Primary Health, August 2012. Doi: 10.1071/PY12030
Levine BJ, Close KL, Gabbay RA. Reviewing U.S. Connected Diabetes Care: The Newest
Member of the Team. Diabetes Technol Ther 2020;22(1):1-9 «PMID: 31483160»PubMed
AALTO-YLIOPISTO, Perustieteiden korkeakoulu, Tuotantotalouden koulutusohjelma, Timofei
Telov; eHealth-ratkaisut potilaskeskeisessä diabeteksen hoidossa: mahdollisuudet ja
haasteet palveluntuottajan näkökulmasta 12/2020
Terveys- ja hoitosuunnitelma osana pitkäaikaissairaan hoitoprosessia. Terveyskeskusten
johdon neuvottelupäivät 7.-8.2.2013. Erja Oksman, hankejohtaja, Väli-Suomen POTKU
-hanke
Huonossa hoitotasapainossa olevien tyypin 2 diabetesta sairastavien omahoidon ohjaus.
Hotus Näyttövinkki 2/2018
Type 2 diabetes in adults: management. NICE guideline [NG28]. https://www.nice.org.uk/guidance/ng28
Management of hyperglycemia in type 2 diabetes: a patient-centered approach: opposition
statement of the American Diabetes Association (ADA) and the European Association
for the Study of Diabetes (EASD).
