Takaisin

ST-nousuinfarktissa ennen välitöntä pallolaajennusta tehty manuaali trombi-imu

Näytönastekatsaukset
Käypä hoito
27.6.2011

Näytön aste: B

ST-nousuinfarktissa ennen välitöntä pallolaajennusta tehty manuaali trombi-imu vähentänee kuolleisuutta verrattuna perinteiseen pallolaajennukseen.

TAPAS-tutkimus «Svilaas T, Vlaar PJ, van der Horst IC ym. Thrombus...»1, joka tehtiin Alankomaissa Groningenin yliopistosairaalassa, vertasi akuutissa ST-nousuinfarktissa infarktisuonen trombi-imua konventionaaliseen pallolaajennukseen. Tutkimuksen angiografiat arvioitiin riippumattomassa angiolaboratoriossa, mistä aiheutuneet kulut rahoitettiin Medtronicin apurahalla. Muista tutkimuskuluista vastasi yliopistosairaala. Vuosina 2005–2006 tutkimus satunnaisti 535 potilasta trombi-imuryhmään ja sen jälkeiseen välittömään pallolaajennukseen (ryhmä A) ja 536 potilasta välittömään pallolaajennukseen ilman edeltävää trombi-imua (ryhmä B). Sisäänoton kriteerinä oli ST-nousuinfarkti, minkä oireiden alusta oli alle 12 tuntia. Poissulkukriteerinä oli tarve liuotushoidon jälkeiseen pelastepallolaajennukseen.

Kaikki potilaat saivat 500 mg aspiriinia, klopidogreelilatausannoksen (600 mg) sekä hepariiniboluksen i.v. Ellei vasta-aiheita ollut, potilaat saivat myös absiksimabia. Sepelvaltimon vaijeroinnin jälkeen ryhmälle A tehtiin manuaalinen trombi-imu aspiraatiokatetrilla ja tämän jälkeen tarvittaessa pallolaajennus ennen stenttausta. Ryhmälle B tehtiin pallolaajennus ja stenttaus. Stenttaus suoritettiin metallistentein.

Tutkimuksen ensisijainen päätetapahtumia oli toimenpiteen jälkeinen sydänlihaksen varjoainekonsentroituma luokka 0/1 (”myocardial blush”), joka kuvaa puuttuvaa/erittäin vähäistä sydänlihastason perfuusiota. Toissijaisia päätetapahtumia olivat toimenpiteen jälkeen esiintyvä infarktisuonen normaali virtaus (TIMI3), täydellisen ST-nousun resoluution esiintyvyys sekä persistoivan ST-muutoksen häviäminen, kohdesuonen revaskularisaation tarve, uusintasydäninfarkti, kokonaiskuolleisuus sekä yhdistyneet sydänhaittatapahtumat (MACE) kuukauden seurannassa.

Angiografian perusteella ryhmässä A suoni oli tukossa 55 %:lla ja ryhmässä B 60 %:lla. Näkyvää trombia havaittiin 49 %:lla ryhmässä A ja 44 %:lla ryhmässä B. Molemmissa ryhmissä 6 %:lle potilaista ei tehty ollenkaan pallolaajennusta. Trombi-imuryhmässä 10.1 %:lle potilaista aspiraatiota ei tehty anatomisten ongelmien takia (suoni liian mutkainen tai kaliberiltaan pieni). Toimenpiteen aikaiset komplikaatiot olivat harvinaisia (sivuhaaran tukos, dissekaatio, päivystysleikkaus) eikä niiden määrässä (1 %) todettu eroja ryhmienvälillä. Stentti asetettiin 92 %:lle potilaista, ja 90 %:lle annettiin absiksimabia. Ensisijainen päätetapahtuma todettiin todettiin 17.1 %:lla ryhmässä A ja 26.3 %:lla ryhmässä B (p < 0.001). Vastaavasti toissijaisten päätetapahtumien määrässä ei ollut merkittäviä eroja ryhmien välillä. Kuolleisuus oli trombi-imuryhmässä matalampi 2.1 % vs 4 %, mutta ero ei ollut tilastollisesti merkittävä (p = 0.07).

  • Tutkimuksen laatu: tasokas
  • Sovellettavuus suomalaiseen väestöön: hyvä

Edellä esitetyn TAPAS-tutkimuksen potilaista 1 060:lta (99 %) kerättiin vähintään vuoden seurantatieto «Vlaar PJ, Svilaas T, van der Horst IC ym. Cardiac ...»2 tutkimuksen sisäänotosta sairauskertomusmerkintöjen sekä puhelin- ja kirjehaastattelun perusteella. Potilailta kerättiin sydänperäisten haittatapahtumien (MACE) määrä, minkä arvioi interventiokardiologi. Arvioija ei ollut tietoinen, mihin tutkimusryhmään kukin potilas oli satunnaistettu.

Sydänperäinen kuolleisuus oli 3.6 % trombi-imuryhmässä ja 6.7 % konventionaalisen pallolaajennuksen ryhmässä, vaarasuhde 1.93 (95 % CI 1.1–3.37, p = 0.020). Vastaavasti yhdistetty sydänkuolleisuuden/uusintasydäninfarktien määrä oli trombi-imuryhmässä matalampi 5.6 % vs 9.9 %, vaarasuhde 1.81 (CI 1.16–2.84, p = 0.009).

  • Tutkimuksen laatu: tasokas
  • Sovellettavuus suomalaiseen väestöön: hyvä

Yhdentoista satunnaistetun tutkimuksen meta-analyysi (ATTEMPT) «Burzotta F, De Vita M, Gu YL ym. Clinical impact o...»3 vertasi akuutissa ST-nousuinfarktissa infarktisuonen pallolaajennusta, johon tehtiin trombi-imu, konventionaaliseen pallolaajennukseen.

Tutkijat löysivät Medline-haun sekä TCT:n, EuroPCR:n, ACC:n, AHA:n ja ESC:n Internet-sivujen kautta 17 kriteerit täyttävää satunnaistettua tutkimusta. Lopulliseen meta-analyysiin saatiin lopulta mukaan 11 tutkimusta (5 päätutkijaa kieltäytyi tutkimuksesta, yhdestä tutkimuksesta ei toimitettu potilastietoja). Tutkimus käsitti 2 686 ST-nousuinfarktipotilasta, joista 1 347 oli satunnaistettu pallolaajennusta edeltävästi trombektomiaan ja 1 339 konventionaaliseen pallolaajennukseen.

Ensisijainen päätetapahtuma oli kokonaiskuolleisuus. Toissijaisesti arvioitiin sydäninfarktin esiintyvyyttä, kohdesuonen revaskularisaation tarvetta (TLR tai TVR), sekä kuoleman + sydäninfarktin esiintyvyyttä sekä haitallisten sydän tapahtumien esiintyvyyttä (MACE: kuolema + sydäninfarkti + TLR/TVR). Päätetapahtumat arvioitiin keskimäärin vuoden seurannan perusteella (keskiarvo 380 ± 272 vuorokautta).

Kaplan-Meier-analyysin perusteella trombektomiaryhmän kokonaiskuolleisuus oli merkittävästi alhaisempi kuin konventionaalisen pallolaajennuksen ryhmän (p = 0.049). Yhtäläisesti sydäntapahtumien määrä (MACE) oli trombektomiaryhmässä merkittävästi alhaisempi (p = 0.011), kuten myös kuolemien + sydäninfarktien esiintyvyys (p = 0.015). Tutkimuksesta tehtiin myös alaryhmäanalyysi sen perusteella, käytettiinkö trombi-imuun manuaalista laitetta (n = 1 815) tai monimutkaisempia ei-manuaalisia laitteita (n = 871). Manuaalisen trombi-imun jälkeen potilaiden kuolleisuus oli merkittävästi alhaisempi (p = 0.011), mutta ei-manuaalisella laitteella tehty trombektomia ei parantanut ennustetta konventionaaliseen pallolaajennukseen verrattuna (p = 0.5).

  • Tutkimuksen laatu: tasokas
  • Sovellettavuus suomalaiseen väestöön: hyvä

Pohjoisamerikkalainen meta-analyysi «Bavry AA, Kumbhani DJ, Bhatt DL. Role of adjunctiv...»4 selvitti trombektomian ja distaalista embolisaatiota estävien välineiden merkitystä ST-nousuinfarktipotilaiden hoidossa. Tutkimukseen otettiin mukaan 30 satunnaistettua työtä käsittäen 6 415 potilasta. Manuaalista trombektomiaa käytettiin 47 %:lle potilaista. Mukaan otettiin tutkimukset, joissa alle 12 tunnin kuluessa rintakivun alusta ST-nousuninfarktipotilaat satunnaistettiin joko konventionaaliseen pallolaajennukseen tai trombektomiaan / distaaliprotektiolaitteen käyttöön pallolaajennuksen yhteydessä.

Tutkimuksen ensisijainen vastemuuttuja oli kokonaiskuolleisuus ja toissijaisia olivat sydäninfarkti, TVR sekä halvaus. Toissijaisena yhdistettynä päätetapahtumana oli myös MACE (kuolema, sydäninfarkti, TVR).

Kokonaiskuolleisuus oli manuaalisen trombektomian jälkeen matalampi verrattuna konventionaaliseen pallolaajennukseen (2.7 % vs 4.4 %, p = 0.018) kuuden kuukauden seurannassa. Toisaalta halvausten määrä oli manuaalisen trombektomian jälkeen suurempi kuin konventionaalisessa pallolaajennuksessa, vaikkakaan ero ei ollut tilastollisesti merkittävä, vaarasuhde 3.43 (95 % CI 0.85–14, p = 0.085).

  • Tutkimuksen laatu: tasokas
  • Sovellettavuus suomalaiseen väestöön: hyvä

Kommentit

«Svilaas T, Vlaar PJ, van der Horst IC ym. Thrombus...»1: Tutkimuksen ensisijainen päätemuuttuja oli angiografinen. Tutkimusta ei ollut suunniteltu siten, että sen avulla selvitettäisiin, onko trombektomialla vaikutusta kliinisiin tapahtumiin pitkäaikaisseurannassa.

«Bavry AA, Kumbhani DJ, Bhatt DL. Role of adjunctiv...»4: Vaikka trombektomialla näyttäisi olevan hyödyllisiä vaikutuksia, kävi meta-analyysissä myös ilmi potentiaaleja toimenpiteestä aiheutuvia haittoja – trombektomian jälkeen halvausriski oli konventionaalista pallolaajennusta suurempi. Tätä on selitetty sillä, että trombektomiakatetri voi sisältää ilmaa ja katetrista irtoava trombi voi embolisoitua sekä proksimaalisesti että distaalisesti katetria poistaessa. Toisena huolenaiheena on, että trombektomiakatetri sinänsä voi altistaa koronaarin dissekaatiolle etenkin kalkkeutuneissa ja mutkaisissa suonissa. Tarvitaan edelleenkin suurempia satunnaistettuja monikeskustutkimuksia rutiininluonteisen manuaalisen trombi-imun aseman selvittämiseksi ST-nousuinfarktin hoidossa.

  • Hyöty on osoitettu kivun alkamisesta alle 12 tunnin viiveellä hoitoon tulevilla potilailla.
  • Trombi-imun teho on epävarmaa pitkällä viiveellä hoitoon tulevilla sekä ohitussiirteisiin kohdistuvissa toimenpiteissä.

Kirjallisuutta

  1. Svilaas T, Vlaar PJ, van der Horst IC ym. Thrombus aspiration during primary percutaneous coronary intervention. N Engl J Med 2008;358(6):557-67. «PMID: 18256391»PubMed
  2. Vlaar PJ, Svilaas T, van der Horst IC ym. Cardiac death and reinfarction after 1 year in the Thrombus Aspiration during Percutaneous coronary intervention in Acute myocardial infarction Study (TAPAS): a 1-year follow-up study. Lancet 2008;371(9628):1915-20. «PMID: 18539223»PubMed
  3. Burzotta F, De Vita M, Gu YL ym. Clinical impact of thrombectomy in acute ST-elevation myocardial infarction: an individual patient-data pooled analysis of 11 trials. Eur Heart J 2009;30(18):2193-203. «PMID: 19726437»PubMed
  4. Bavry AA, Kumbhani DJ, Bhatt DL. Role of adjunctive thrombectomy and embolic protection devices in acute myocardial infarction: a comprehensive meta-analysis of randomized trials. Eur Heart J 2008;29(24):2989-3001. «PMID: 18812323»PubMed