Trombofiliat

• Trombofilialla tarkoitetaan perinnöllistä tai hankinnaista pysyvää tukosvaaratekijää, joka lisää tukosriskiä yhdessä yhden tai useamman muun tilapäisen tai pysyvän tukosvaaratekijän kanssa.
• Trombofiliatutkimus on erityistutkimus hyvin poikkeavan tukostaipumuksen toteamiseksi.
  • Trombofilian tutkiminen voi olla perusteltua, kun laskimotukos on tullut nuorella iällä (alle 50-vuotiaana) idiopaattisena tai ilman merkittävää tukosvaaratekijää, erityisesti mikäli suvussa on selkeä laskimotukostaipumus.
• Trombofiliatutkimuksen tuloksen tulee vaikuttaa olennaisesti potilaan tutkimuksiin ja hoitoon «Baglin T, Gray E, Greaves M ym. Clinical guideline...»57.
• Laboratoriokokein todettu trombofilia voi vaikuttaa antikoagulaatiohoidon kestoon ja lääkkeen valintaan, mutta useimmiten muut laskimotukoksen ominaisuudet (idiopaattinen laskimotukos, tukosvaaratekijän tai -tekijöiden merkittävyys, laskimotukoksen sijainti ja laajuus sekä uusiutuminen ja vuotoriski) ovat ratkaisevammassa roolissa «Konstantinides SV, Meyer G, Becattini C ym. 2019 E...»22, «Baglin T, Gray E, Greaves M ym. Clinical guideline...»57.
  • Hyytymistekijä V:n (faktori V Leiden -mutaatio, FVR506Q) ja II:n (protrombiinigeenin pistemutaatio FIIG20210A) heterotsygoottiset mutaatiot ovat yleinen löydös trombofiliatestauksessa (2–5 % väestössä) «Connors JM. Thrombophilia Testing and Venous Throm...»58. Näiden potilaiden kohdalla ensimmäinen laskimotukos johtaa harvoin pysyvään antikoagulaatiohoitoon eikä oireettomien sukulaisten tutkiminen ole nykytietämyksen mukaan hyödyllistä «Baglin T, Gray E, Greaves M ym. Clinical guideline...»57, «Connors JM. Thrombophilia Testing and Venous Throm...»58, «Kudo M, Lee HL, Yang IA ym. Utility of thrombophil...»59.
  • Proteiini S:n tai proteiini C:n vajaus, antitrombiinin vajaus, homotsygoottinen FV Leiden -mutaatio ja homotsygoottinen protrombiinigeenin mutaatio tai heterotsygoottisten geenivirheiden yhdistelmä puoltavat pysyvää antikoagulaatiohoitoa.
  • Pysyvä positiivinen fosfolipidivasta-ainetutkimus (positiivinen löydös kahdessa näytteessä, joiden välillä on vähintään 12 viikkoa) on hankinnainen löydös, ja siihen liittyvä tukosriskin lisääntyminen ja lääkehoidon kesto tulee arvioida yksilöllisesti.
    • Fosfolipidivasta-ainesyndrooman kliinisinä manifestaatioina voivat olla laskimo- ja valtimotukokset ja/tai toistuvat keskenmenot.
• Trombofiliatutkimusta ei pidä tehdä, mikäli laskimotukokselle on jo tiedossa merkittävä tukosvaaratekijä tai on jo päädytty pysyvään antikoagulaatiohoitoon «Connors JM. Thrombophilia Testing and Venous Throm...»58.
  • Trombofilian tutkiminen antikoagulaatiohoidon aikana ei ole suositeltavaa.
  • Tuore laskimotukos tai jo käynnistynyt antikoagulaatiohoito vaikuttavat osaan tutkimustuloksista siten, että vastauksesta tulee joko epäluotettava tai riittämätön.
  • Geenitutkimukset FV:n ja FII:n osalta voidaan tehdä kaikissa tilanteissa, mutta ne eivät riitä kokonaisvaltaisen tukostaipumuksen arvioimiseen.
  • Pysyväksi tarkoitettua antikoagulaatiohoitoa ei tule tauottaa trombofilian tutkimista varten.

SLT:n oireet ja kliiniset löydökset

• SLT:een viittaavia oireita ja kliinisiä löydöksiä ovat
  • turvotus «Anand SS, Wells PS, Hunt D ym. Does this patient h...»60 (turvotuksen erotusdiagnostiikasta ks. Lääkärin käsikirjan artikkeli Jalkojen turvotus «Jalkojen turvotus»1, vaatii käyttöoikeuden)
  • leposärky, arkuus tai kipu
  • kuumotus, punoitus ja joskus kuume
  • kävelykipu
  • pinnallisten laskimoiden laajeneminen.
• SLT voi olla myös oireeton.
• Yksittäisillä kliinisillä oireilla tai löydöksillä ei vaikuta olevan riittävää ennustearvoa SLT:n sulkemiseen pois tai toteamiseen.
• Alaraajalaskimoiden anatomia on esitetty kuvassa «Alaraajalaskimoiden anatomia»1.

Kuva 1.

Alaraajalaskimoiden anatomia.

KE:n oireet ja kliiniset löydökset

• KE:aan viittaavia oireita ja kliinisiä löydöksiä ovat
  • äkillinen tai vähitellen kehittyvä hengenahdistus, takypnea
  • yskänärsytys, veriyskä
  • rintakipu
  • pyörtyminen
  • kuumeilu
  • suorituskyvyn heikkeneminen
  • hypokapnia ja hypoksemia
  • sinustakykardia.
• KE voi olla myös oireeton.
• Toisaalta KE:n oireet ovat epäspesifisiä ja edellyttävät usein ensisijaisesti muiden syiden kuin KE:n selvittelyä etenkin yksinään esiintyessään.
• Valtimoveren normaali hiilidioksidi- ja happiosapaine eivät sulje pois KE:aa.
• EKG:hen voi ilmaantua T-inversioita rintakytkentöihin tai oikean puolen kuormituksen merkkejä (osittainen RBBB tai korostunut S-aalto I-kytkennässä ja Q-aalto ja T-inversio III-kytkennässä (S1Q3T3)), mutta usein EKG on normaali.
  • Oikean kammion painekuormituksen EKG-löydöksiä ovat myös: 1) V1: rSR' tai rSr', 2) V1: R > S ja R > 0,5 mV ja 3) QRS-frontaaliakseli > 90^o (kuva «Oikean kammion painekuormituksen EKG-löydökset»2).

Kuva 2.

Oikean kammion painekuormituksen EKG-löydökset.

A) V1: rSR’ tai rSr’, B) V1: R > S ja R > 0,5 mV ja C) QRS-frontaaliakseli > 90°.

Lähde: Ende-Verhaar Y, Ruigrok D, Bogaard H ym. Sensitivity of a Simple Noninvasive Screening Algorithm for Chronic Thromboembolic Pulmonary Hypertension after Acute Pulmonary Embolism. TH Open 2018;2:e89-e95

SLT:n ja KE:n kliinisen ennakkotodennäköisyyden arviointi

• SLT:n ja KE:n diagnostiikan kulmakivi kliinisesti vakailla potilailla on kliinisen ennakkotodennäköisyyden arviointi, joka tulee tehdä ennen muiden tutkimusten suunnittelua ja tulkintaa.
  • Kliininen ennakkotodennäköisyys arvioidaan esitietojen ja kliinisen tutkimuksen sekä riskipisteytysten avulla.
  • Arvioinnin apuna käytettävät riskipisteytykset kuvataan taulukoissa «Syvän laskimotukoksen kliinisen ennakkotodennäköisyyden arviointi , ...»2 ja «Keuhkoembolian kliinisen ennakkotodennäköisyyden arviointi ...»3, (ks. taulukko «Yleisimpiä vuotovaaratekijöitä...»9 ja laskuriohjelma «Keuhkoembolian ennakkotodennäköisyys»1), (kuva «Keuhkoembolian diagnostiikka»3).
• Todennäköisyyden arvioinnin avulla potilaat, joilla epäillään SLT:ta tai KE:aa, voidaan jakaa luotettavasti kolmeen ryhmään: pieni, kohtalainen tai suuri kliininen ennakkotodennäköisyys.
  • Kokenut kliinikko voi määritellä kliinisen ennakkotodennäköisyyden kliinisen kokonaiskuvan perusteella pieneksi tai suureksi.
• Jos kliininen ennakkotodennäköisyys on pieni tai kohtalainen
  • tutkitaan D-dimeeri
  • kuvantamistutkimukset voidaan välttää suurimmalla osalla potilaista «Kuvantamistutkimukset voidaan välttää suurimmalla osalla potilaista, jos syvän laskimotukoksentodennäköisyys on enintään kohtalainen.»A, «Righini M, Van Es J, Den Exter PL ym. Age-adjusted...»61.
• Jos kliininen ennakkotodennäköisyys on suuri
  • ei tutkita D-dimeeriä vaan
  • edetään suoraan kuvantamistutkimuksiin.

Kuva 3.

Keuhkoembolian diagnostiikka.

Lähde: Harjola V-P. Keuhkoembolia. Lääkärin käsikirja [online]. Helsinki: Kustannus Oy Duodecim, 2017 (artikkeli tarkastettu 16.12.2020). Saatavilla Internetissä (sisältyy Lääkärin tietokantoihin, vaatii käyttäjätunnuksen): www.terveysportti.fi. 

D-dimeeri SLT:n ja KE:n diagnostisessa strategiassa

• D-dimeeripitoisuus heijastaa elimistössä tapahtuvaa fibriinin muodostusta ja hajoamista, joka on patogeneettistä SLT:ssa ja KE:ssa.
  • D-dimeeritesti sopii SLT:n ja KE:n sulkemiseen pois potilailla, joilla laskimotukoksen kliininen ennakkotodennäköisyys on enintään kohtalainen.
  • Jos SLT:n tai KE:n kliininen ennakkotodennäköisyys on suuri, kuvantamistutkimukset tehdään D-dimeeristä riippumatta aina eikä D-dimeerin tutkimista suositella.
• D-dimeeripitoisuutta ei epäspesifisyytensä vuoksi pidä tilata ennen kliinisen arvion tekemistä, eikä sitä voi käyttää SLT:n ja KE:n varmistajana. Sen positiivinen ennustearvo on 50 % «Rodger M, Wells PS. Diagnosis of pulmonary embolis...»65, «Righini M, Robert-Ebadi H, Le Gal G. Diagnosis of ...»66.
  • Epäspesifisyys johtuu muihin sairauksiin (esim. syöpä, tulehdus, ateroskleroosi), leikkauksiin ja raskauteen (ks. kohta Raskaus «A5»7) liittyvästä lisääntyneestä fibriinin muodostuksesta «Eichinger S, Weltermann A, Philipp K ym. Prospecti...»67, «Bombeli T, Raddatz Mueller P, Fehr J. Evaluation o...»68. Myös korkeaan ikään ja lihavuuteen liittyy suurentunut D-dimeeripitoisuus.
  • Raskausaikana D-dimeerin viitearvo suurenee raskauden edetessä «Siennicka A, Klysz M, Chelstowski K ym. Reference ...»69, (ks. kohta Raskaus «A5»7).
• SLT:n ja KE:n sulkemiseksi pois voidaan käyttää ikään ja kliiniseen ennakkotodennäköisyyteen perustuvia yksilöllisiä D-dimeerin poissulkurajoja «To exclude pulmonary embolism, age- and pre-test-probability adjusted D-dimer cutoffs should be used.»A.
• SLT:n ja KE:n diagnostiikassa Wellsin kriteerien mukaan arvioiduilla pienen kliinisen ennakkotodennäköisyyden potilailla SLT:n ja KE:n poissulkuraja on 1,0 mg/l iästä riippumatta «Pienen ennakkotodennäköisyyden potilailla syvä laskimotukos voidaan sulkea pois aiempaa suuremmalla D-dimeerin raja-arvolla.»B, «Kearon C, de Wit K, Parpia S ym. Diagnosis of Pulm...»71.
• SLT:n ja KE:n sulkemiseksi pois kohtalaisen kliinisen ennakkotodennäköisyyden potilailla: alle 50-vuotiailla käytetään normaalia D-dimeerin poissulkurajaa (0,5 mg/l) ja yli 50-vuotiailla suositellaan D-dimeerin iänmukaisen raja-arvon käyttöä. Kun yli 50-vuotiaan potilaan ikä jaetaan 100:lla, saadaan D-dimeeripitoisuuden raja-arvo (mg/l) (esim. 60-vuotiaalla raja-arvo on 0,60 mg/l). Yli 3 000 KE-potilaan aineistossa tämä sulki tukoksen luotettavasti pois, mikä käytännössä vähentää tarpeettomia kuvantamistutkimuksia «Righini M, Van Es J, Den Exter PL ym. Age-adjusted...»61, «Linkins LA, Bates SM, Lang E ym. Selective D-dimer...»70, «Douma RA, le Gal G, Söhne M ym. Potential of an ag...»72, «Schouten HJ, Geersing GJ, Koek HL ym. Diagnostic a...»73.

SLT:n kuvantaminen

• Kompressiokaikukuvaus on alaraajojen SLT:n primaarinen kuvantamismenetelmä.
  • Tutkimus on luotettava polvitaivetason (vena poplitea) ja sitä proksimaalisempien, muttei yhtä luotettava sitä distaalisempien oireisten SLT:ien diagnostiikassa.
• Päivystysajalla ei ole välttämätöntä tehdä SLT:n kuvantamistutkimuksia, vaan ne voidaan tarvittaessa siirtää päiväaikaan, jos potilaan yleistila on hyvä eikä kliinisen kuvan perusteella ole paikallisen suonensisäisen hoidon tarvetta.
  • Jos kuvantamistutkimuksia joudutaan odottamaan seuraavaan päivään tai pidempään ja SLT:n kliininen ennakkotodennäköisyys on kohtalainen tai suuri, suositellaan potilaalle aloitettavaksi LMWH tai suora oraalinen antikoagulantti hoitoannoksella.
  • Suomessa radiologit tekevät kompressiokaikukuvauksen pääsääntöisesti koko alaraajan alueelle toistaen kompression vähintään 10 cm:n välein. Yksi tutkimus riittää ilmeisesti sulkemaan pois oireisen proksimaalisen alaraajalaskimotukoksen «Normaali löydös alaraajan kompressioultraäänessä riittää ilmeisesti sulkemaan pois oireisen proksimaalisen alaraajalaskimotukoksen.»B.
  • Kompressiokaikukuvaus voidaan tehdä myös kahden pisteen menetelmällä: Jos kahden pisteen menetelmässä reisilaskimo ja polvitaivelaskimo painuvat täysin kasaan, löydös on negatiivinen. Jos tukoksen kliininen ennakkotodennäköisyys on pieni, riittää yksi kahden pisteen tutkimus. Muussa tapauksessa kompressiokaikukuvaus toistetaan noin viikon kuluttua «Needleman L, Cronan JJ, Lilly MP ym. Ultrasound fo...»74.
  • Mikäli epäillään iliokavaalista tukosta, niin diagnostiikkaan ja mahdollisten invasiivisten toimenpiteiden suunnitteluun voidaan tarvita varjoainetehosteista tietokonetomografiaa tai magneettikuvausta. Venografiaa ei suositella, koska se voi jopa suurentaa tukosriskiä.
  • Kompressiokaikukuvausta ei ole tarpeen tehdä oireettomien SLT:ien etsimiseksi, jos KE on todettu kuvantamalla.

KE:n kuvantaminen

• Jos KE:n kliininen ennakkotodennäköisyys on
  • suuri, aloitetaan LMWH hoitoannoksella ennen kuvantamistutkimuksia
  • kohtalainen, aloitetaan LMWH hoitoannoksella, jos kuvantamista ei voida tehdä 4 tunnin sisällä.
• Keuhkojen röntgenkuva otetaan tarvittaessa erotusdiagnostisista syistä.
  • Distaalinen KE voi aiheuttaa röntgenkuvassa näkyvän keuhkoinfarktin, mutta KE-potilaan keuhkojen röntgenkuva on usein normaali.
• KE:n ensisijainen kuvantamismenetelmä on TT-angiografia (KE-TT), ja sen vaihtoehto on ventilaatio-perfuusiotutkimus.
  • Normaali löydös KE-TT:ssa sulkee pois KE:n «Normaali löydös keuhkoembolian TT-angiografiassa (KE-TT) sulkee pois keuhkoembolian.»A.
  • KE-TT:lla arvioidaan sydämen oikean puolen kuormitusta RV/LV-suhteen ja septumin litistymisen avulla «Keuhkoembolialöydös TT-angiografiassa»4.
  • Subsegmenttitason KE-diagnoosit ovat yleistyneet TT-kuvantamistekniikan tarkentumisen myötä (nykyisin 5–10 % KE:ista), mutta löydös voi olla väärä positiivinenkin.
  • KE-TT voi osoittaa myös muiden sairauksien aiheuttamia muutoksia, mikä on eduksi erotusdiagnostiikassa.
• Äitiin ja sikiöön kohdistuva säderasitus on pieni kuvantamistekniikoiden kehittymisen ansiosta. KE-TT-kuvaukseen sekä ventilaatio-perfuusiotutkimukseen liittyvä sikiöön kohdistuva säderasitus on haitallisena pidettyä raja-arvoa (50–100 mSv) selvästi pienempi. Kuvantamistutkimusten saatavuuden perusteella voidaan tehdä joko KE-TT- tai perfuusiokuvaus «Konstantinides SV, Meyer G, Becattini C ym. 2019 E...»22.
• Jodivarjoaineen toksisuus on huomioitava. Akuutin munuaisten vajaatoiminnan ja vaikean munuaisten vajaatoiminnan yhteydessä (eGFR alle 30 mL/min/1,73 m2) radiologin tulee konsultoida kliinikkoa KE-TT-tutkimuksen hyödyistä ja varjoaineen käyttöön liittyvistä haitoista ja harkita muita kuvantamistutkimuksia «Davenport MS, Perazella MA, Yee J ym. Use of Intra...»75.
• TT-tekniikan kehittyessä on otettu käyttöön kaksoisenergiakuvaus.
  • Kaksoisenergiakuvausta voidaan hyödyntää, jos varjoainemäärää joudutaan vähentämään esimerkiksi munuaisten vajaatoimintapotilaalla.
  • Se parantaa KE-diagnostiikkaa muun muassa, mikäli varjoainepitoisuus on jäänyt laimeaksi.
  • Perfuusiokarttakuvat näyttävät parantavan perifeeristen embolioiden diagnostiikkaa.
• Kun KE on diagnosoitu, kuvantamistutkimukset eivät tavallisesti ole tarpeen mahdollisen SLT:n osoittamiseksi.

Kuva 4.

Keuhkoembolialöydös TT-angiografiassa.

a) Embolialöydökset keuhkovaltimon päärungon haarautumiskohdassa (”ratsastava keuhkoembolia”) sekä molempien keuhkovaltimoiden päärunkojen tyviosissa (nuolet).

b) Sydämessä oikean kammion poikkimitta vasenta kookkaampi ja septum devioi vasemmalle, oikean puolen kuormituksen kuva. Lisäksi potilaalla on kookas hiatushernia.

© VSSHP

Sydämen kaikukuvaus

• Sydämen kaikukuvaus on nopeutensa ja diagnostisen antinsa takia vaihtoehtoinen ensilinjan tutkimus, jos epäillään trombolyysihoitoa vaativaa suuren kuolemanriskin KE:aa.
  • Suuren kuolemanriskin KE:ssa oikean kammion paine ja tilavuus suurenevat ja oikea kammio litistää vasenta kammiota estäen sen täyttymistä «Riedel M. Acute pulmonary embolism 1: pathophysiol...»76. Tällöin normaalisti pyöreä vasemman kammion poikkileikkaus muuttuu D-kirjaimen muotoiseksi. Ks. kuva «Keuhkoemboliaan liittyvän oikean kammion kuormituksen löydökset sydämen kaikukuvauksessa»5.
  • Henkeä uhkaavassa tilanteessa päätös trombolyysihoidosta voidaan tehdä pelkän sydämen kaikukuvauslöydöksen perusteella, jos oireet ovat tyypillisiä ja KE:n kliininen ennakkotodennäköisyys on suuri.
  • Kaikukuvauksesta on usein erotusdiagnostista hyötyä verenkierron vakavien häiriöiden havaitsemisessa.
• Sydämen oikean puolen kuormitukseen viittaavat myös (ks. kuva «Keuhkoemboliaan liittyvän oikean kammion kuormituksen löydökset sydämen kaikukuvauksessa»5)
  • oikean ja vasemman kammion loppudiastolisen läpimitan suhde (RVEDD/LVEDD) ≥ 1,0 (parasternaali-ikkuna, mitataan pitkittäisakselista hiippaläpän kordien puolivälin tasolta)
  • väliseinän diastolinen liikehäiriö tai oikean kammion vapaan seinämän supistushäiriö
  • trikuspidaalivuodon kiihtynyt virtausnopeus (> 2,8 m/s) merkkinä keuhkovaltimopaineen noususta.
    • > 3,5 m/s:n virtausnopeus viittaa kuitenkin kroonisen keuhkoverenpainetaudin mahdollisuuteen «Konstantinides SV, Meyer G, Becattini C ym. 2019 E...»22.

Kuva 5.

Keuhkoemboliaan liittyvän oikean kammion kuormituksen löydökset sydämen kaikukuvauksessa.

EDD = loppudiastolinen läpimitta, OE = oikea eteinen, OK = oikea kammio, VE = vasen eteinen, VK = vasen kammio, TR = trikuspidaalivuoto

Lähde: Kardiologia. Airaksinen J, Aalto-Setälä K, Hartikainen J ym. (toim.). Helsinki: Kustannus Oy Duodecim 2022

SLT:n aiheuttaman raajan kuolioriskin arviointi

• Syanoottinen, viileä, turvonnut ja erittäin kivulias raaja, jossa ilmenee valtimoverenkierron heikkenemisen löydöksiä (mm. puuttuvat pulssit), on hätätilanne ja vaatii välittömän kajoavan hoidon (trombektomia) tarpeen arvion.

KE:n aiheuttaman kuolemanriskin arviointi

• KE:n taudinkuva vaihtelee ja riippuu embolisaation laajuudesta ja sydämen ja verenkierron kuormituksesta.
  • Jos KE aiheuttaa sydämen oikean puolen kuormituksen, verenkiertoon ilmaantuu sydämen kuormittumisen (proBNP, BNP) ja osalla potilaista myös sydänlihasvaurion merkkiaineita. Troponiiniarvo voi olla suurentunut, vaikka oikean puolen kuormitusta ei todettaisi.
• Kuolemanriskiin vaikuttavat myös anamneesi ja liitännäissairaudet. Kuolemanriskin arviointiin voidaan käyttää esimerkiksi PESI- tai sPESI-luokitusta (Taulukko «Keuhkoemboliapotilaan kuolemanriskin arviointi PESI- ja sPESI-pisteytysten perusteella , ...»5).

• Suuren kuolemanriskin KE:n merkkinä on hypotensio, sokki ja sydänpysähdys (noin 5 % kaikista todetuista KE:ista) (ks. kuolemanriskin arviointi «A9»1).
• Kohtalaisen kuolemanriskin KE:ssa hemodynamiikka on vakaa, mutta PESI tai sPESI on poikkeava.
  • Suurentuneen kohtalaisen kuolemanriskin KE:ssa on todettavissa sydämen oikean puolen kuormittuminen sydämen kaikukuvauksella tai KE-TT:lla ja lisäksi suurentunut troponiiniarvo (ks. kuolemanriskin arviointi «A9»1).
  • Pienen kohtalaisen kuolemanriskin KE:ssa todetaan vain joko oikean puolen kuormittuminen tai suurentunut troponiiniarvo, mutta ei molempia (ks. kuolemanriskin arviointi «A9»1 ).
• Pienen kuolemanriskin KE:aan ei liity sydämen oikean puolen kuormittumista, eikä troponiiniarvo ole suurentunut (ks. kuolemanriskin arviointi «A9»1).

Keuhkoembolian varhaisen kuolemanriskin arviointi «Airaksinen J, Aalto-Setälä K, Hartikainen J ym., ...»79

SLT-potilaan yleishoito ja hoitopaikan valinta

• Potilaan alkuhoito toteutetaan sairaalassa, jos
  • alaraajan SLT ulottuu v. femoralis communikseen tai proksimaalisemmin
  • yläraajan SLT ulottuu v. axillarikseen tai proksimaalisemmin
  • potilas on raskaana
  • potilaalla on vaikea-asteinen pitkäaikaissairaus, kuten esimerkiksi merkittävä munuaisten vajaatoiminta.
• Avohoitoon tulee SLT:ssa pyrkiä, kun
  • potilaan yleistila on hyvä
  • ei todeta komplikaatioita, suurentunutta vuotoriskiä eikä vaikeita pitkäaikaissairauksia
  • antikoagulaatiohoito on aloitettu ja sen toteutuminen kotona varmistettu.
• Mikäli kuitenkin SLT:n diagnoosi tehdään avoterveydenhuollon yksikössä, jossa antikoagulaatiolääkkeitä ei ole saatavilla, on varmistettava, että potilas tai hänen omaisensa noutaa antikoagulaatiolääkkeet ja potilas aloittaa antikoagulaatiohoidon viivytyksettä.
• Komplisoitumattoman SLT:n avohoito on yhtä turvallista, mutta kustannuksiltaan edullisempaa kuin sairaalahoito, ja suurin osa SLT-potilaista voidaan hoitaa antikoagulaatiohoidon aloituksen jälkeen kotona «Komplisoitumattoman SLT:n avohoito on yhtä turvallista mutta kustannuksiltaan edullisempaa kuin sairaalahoito, ja suurin osa SLT-potilaista voidaan hoitaa antikoagulaatiohoidon aloituksen jälkeen kotona.»A.

KE-potilaan yleishoito ja hoitopaikan valinta

• KE:n hoitolinja valitaan kliinisen kuvan ja kuolemanriskin perusteella (ks. Keuhkoembolian varhaisen kuolemanriskin arviointi «A9»1, kuva «Hoitolinjan valinta kuolemanriskin mukaan»6), «Konstantinides SV, Meyer G, Becattini C ym. 2019 E...»22.
  • Suurentunut troponiiniarvo on kuolemanriskiä lisäävä tekijä.
• Suuren kuolemanriskin potilaat hoidetaan trombolyysilla tai vaihtoehtoisesti katetritoimenpiteellä tai leikkauksella, jos trombolyysihoito on kontraindisoitu tai ei tehoa riittävästi.
• Suurentuneen kohtalaisen kuolemanriskin potilaat hoidetaan LMWH:lla valvonnassa ja varaudutaan trombolyysihoitoon, jos hemodynamiikka romahtaa hoidon aikana.
• Pienen kohtalaisen kuolemanriskin potilaat hoidetaan vuodeosastolla useimmiten alkuun LMWH:lla ja sen jälkeen tavanomaisten antikoagulaatiohoidon periaatteiden mukaisesti.
• Potilaan alkuhoito toteutetaan sairaalassa myös, jos
  • potilas on raskaana
  • potilaalla on vaikea-asteinen pitkäaikaissairaus, kuten esimerkiksi merkittävä munuaisten vajaatoiminta «Komplisoitumattoman SLT:n avohoito on yhtä turvallista mutta kustannuksiltaan edullisempaa kuin sairaalahoito, ja suurin osa SLT-potilaista voidaan hoitaa antikoagulaatiohoidon aloituksen jälkeen kotona.»A, sydämen vajaatoiminta tai keuhkosairaus.
• Avohoitoon tai lyhyeen sairaalahoitoon tulee pyrkiä pienen kuolemanriskin KE:ssa «Konstantinides SV, Meyer G, Becattini C ym. 2019 E...»22, «Zondag W, Mos IC, Creemers-Schild D ym. Outpatient...»85, kun
  • potilaan yleistila on hyvä
  • maligniteetin mahdollisuus on arvioitu kliinisesti «Collet JP, Thiele H, Barbato E ym. 2020 ESC Guidel...»86
  • antikoagulaatiohoito on aloitettu ja toteutuu kotona
  • ei todeta komplikaatioita, suurentunutta vuotoriskiä tai vaikeita hoitoon vaikuttavia pitkäaikaissairauksia
  • potilas on saanut yhteystiedot hoitoon liittyviä kysymyksiä tai huolenaiheita varten.
• Pienen kuolemanriskin KE-potilaat voidaan hoitaa kotona antikoagulaatiohoidon aloittamisen jälkeen tai kotiuttaa lyhyen sairaalahoidon jälkeen, kun antikoagulaatiohoidon jatkuminen on varmistettu.
  • Pienen kuolemanriskin KE-potilaiden avohoito on turvallista «Pienen kuolemanriskin keuhkoemboliapotilaiden avohoito on turvallista antikoagulaatiohoidon aloittamisen jälkeen.»A antikoagulaatiohoidon aloittamisen jälkeen.
• Avohoidon turvallisuuteen vaikuttavat KE:n oireiden vaikeusaste ja hoitoa tai potilaan tilaa komplisoivat pitkäaikaissairaudet.
  • KE:n avohoidon turvallisuuden arviointiin ja potilasvalintaan voidaan käyttää systemaattisia kriteeristöjä, esimerkiksi PESI- tai sPESI-riskiluokituksia (taulukko «Keuhkoemboliapotilaan kuolemanriskin arviointi PESI- ja sPESI-pisteytysten perusteella , ...»5) ja HESTIA-kriteerejä (taulukko «Hestia-kriteerit. Jos vastaus jokaiseen kysymykseen on kielteinen, potilas voi soveltua avohoitoon antikoagulaatiohoidon aloittamisen jälkeen ....»7).

Kuva 6.

Hoitolinjan valinta kuolemanriskin mukaan.

Lähde: Konstantinides SV, Meyer G, Becattini C ym. 2019 esc guidelines for the diagnosis and management of acute pulmonary embolism developed in collaboration with the european respiratory society (ers): The task force for the diagnosis and management of acute pulmonary embolism of the european society of cardiology (esc). Eur Heart J 2019;41:543-603

KE:n systeeminen trombolyysihoito

• Trombolyysihoito lisää eloonjäämisen todennäköisyyttä suhteessa lisääntyvään vuotoriskiin yksiselitteisesti vain suuren kuolemanriskin KE:ssa «Trombolyysihoito lisää eloonjäämisen todennäköisyyttä suhteessa lisääntyvään vuotoriskiin yksiselitteisesti vain suuren riskin keuhkoemboliassa.»A. Suuren kuolemanriskin KE:n trombolyysihoito sydämenpysähdyksen yhteydessä saattaa myös parantaa ennustetta «Böttiger BW, Böhrer H, Bach A ym. Bolus injection ...»87.
• Pelaste- (eli rescue-) trombolyysia suositellaan, jos potilaan hemodynamiikka romahtaa hoidon aikana.
• Älä käytä systeemistä trombolyysihoitoa kohtalaisen kuolemanriskin KE:ssa «Liuotushoito kohtalaisen kuolemanriskin keuhkoemboliassa»2. Systeeminen trombolyysihoito vähentää kohtalaisen kuolemanriskin KE-potilaiden hemodynamiikan romahtamisen mahdollisuutta, mutta lisää kallonsisäisten ja muiden vakavien vuotojen riskiä merkittävästi «Liuotushoito vähentää kohtalaisen kuolemanriskin keuhkoemboliapotilaiden hemodynamiikan romahtamisen mahdollisuutta, mutta lisää kallonsisäisten ja muiden vakavien verenvuotojen riskiä merkittävästi.»B.
  • Alustavat raportit pienennetyn alteplaasiannoksen tehosta ja turvallisuudesta tulee vahvistaa laajemmassa satunnaistetussa tutkimuksessa, ennen kuin niitä voi suositella.
  • Trombolyysihoidon vasta-aiheet on lueteltu taulukossa «Trombolyysihoidon vasta-aiheet ...»6.
• Yli 2 viikkoa oireillutta KE:aa ei yleensä kannata hoitaa trombolyysilla.
• KE on alteplaasin virallinen käyttöaihe. Tenekteplaasia on käytetty sydäninfarktin hoitoannoksin, mutta KE ei ole niiden virallinen käyttöaihe.
  • Alteplaasia annetaan 100 mg vakioannoksena «Sharifi M, Bay C, Skrocki L ym. Moderate pulmonary...»88, «Wang C, Zhai Z, Yang Y ym. Efficacy and safety of ...»89.
    • Aluksi annetaan 10 mg:n bolus.
    • Jatkoon 90 mg tasaisena infuusiona 2 tunnin aikana.
  • Äärimmäisessä hemodynaamisessa hätätilanteessa (esim. sydänpysähdys) voidaan harkita nopeutettua alteplaasihoitoa: 0,6 mg/kg infuusiona 15 minuutin aikana (kokonaisannos korkeintaan 50 mg).
  • Alle 65-kiloisen potilaan kokonaisannos on enintään 1,5 mg/kg.
• Trombolyysihoidon ei ole osoitettu pienentävän KTEPH:n riskiä hepariinihoitoon verrattuna «Konstantinides SV, Vicaut E, Danays T ym. Impact o...»90.
• Uhkaavan paradoksaalisen embolisaation hoidossa kirurginen hoito on ensisijaista, mutta mikäli kirurginen hoito ei ole mahdollista, on tavanomainen antikoagulaatiohoito turvallisempi kuin trombolyysi «Uhkaavan paradoksaalisen embolisaation hoidossa kirurginen hoito vaikuttaa ensisijaiselta ja näyttö trombolyysihoidon suhteen on ristiriitainen.»C. Uhkaavan paradoksaalisen embolisaation hoidosta ei ole prospektiivisia hoitotutkimuksia, mutta vaikuttaa siltä, että kirurginen hoito tai trombolyysi parantavat ennustetta pelkkään antikoagulaatiohoitoon verrattuna. Trombolyysihoidon komplikaatiosta on toisaalta ristiriitaisia tuloksia. Käytännössä kirurgisen hoidon tai trombolyysihoidon saatavuus ja mahdolliset kontraindikaatiot vaikuttavat hoitoratkaisuun.
  • Uhkaavalla paradoksaalisella embolisaatiolla tarkoitetaan tyypillisimmin avoimen foramen ovalen läpi oikeasta eteisestä vasempaan eteiseen ulottuvaa tromboemboliaa.

SLT:n ja KE:n antikoagulaatiohoito

• Onnistuneen antikoagulaatiohoidon edellytyksiä ovat yksilöllinen hoidon valinta ja potilaan ohjaus sekä kliininen seuranta.
• Hoitoa aloitettaessa arvioidaan potilaan tukos- ja vuotovaaratekijät sekä niiden aiheuttaman tukos- ja vuotoriskin merkittävyys.
• Sairauskertomukseen kirjataan antikoagulaatiohoidon suunniteltu kesto sekä lääkemuutossuunnitelma mahdollisen merkittävän vuototapahtuman yhteydessä.
• Ennen antikoagulaatiohoidon aloittamista suositellaan tarkistamaan verenkuva, Krea, ALAT ja hoitovalinnasta riippuen INR (varfariinihoitoa aloitettaessa) sekä erityistilanteissa trombofiliatutkimus (ks. kohta Indikaatiot, kohta Trombofilia «A3»5).
• Poikkeustapauksissa LMWH:n aloitusannos saattaa joskus olla tarpeellista antaa avohoidossa ennen laboratoriokokeiden valmistumista, jos laboratoriokokeet täydennetään vasta seuraavana arkipäivänä.
• Potilasta ja verenkuvaa sekä lääkevalinnasta riippuen muita laboratoriokokeita seurataan säännöllisesti siten, että huomioidaan potilaan kliininen tila, pitkäaikaissairaudet, vuotoriski, mahdollisen anemian tai trombosytopenian syy, mahdolliset uudet tukos- tai vuototapahtumat ja niiden uusimisriski, muun lääkityksen muutokset, mahdolliset yhteisvaikutukset ja valitun antikoagulaatiolääkityksen jatkuminen.
• KE:n ja SLT:n alkuvaiheen hoitoon ja pitkäaikaiseen jatkohoitoon suositellaan ensisijaisesti suorien oraalisten antikoagulanttien käyttöä «Konstantinides SV, Meyer G, Becattini C ym. 2019 E...»22, «Baglin T, Gray E, Greaves M ym. Clinical guideline...»57, «Connors JM. Thrombophilia Testing and Venous Throm...»58, «Kudo M, Lee HL, Yang IA ym. Utility of thrombophil...»59.
• Varfariini on suorien oraalisten antikoagulanttien vaihtoehto, kun hoito toteutuu ongelmitta ja syyt ovat taloudelliset tai lääketieteelliset.
  • Varfariini on ensisijainen fosfolipidivasta-ainesyndroomassa.
  • Muita erityistilanteita, joissa varfariinia voi olla perusteltua käyttää ensisijaisena lääkityksenä, ovat KTEPH, vaikea munuaisten vajaatoiminta ja pitkäaikainen yhteiskäyttö verihiutale-estäjälääkityksen kanssa.
• Siirtyminen varfariinista suoraan oraaliseen antikoagulanttiin tapahtuu ilman taukopäiviä, mikäli INR on viitealueella (ks. Duodecim lääketietokanta «https://www.terveysportti.fi/apps/laake/»2, vaatii käyttöoikeuden).
• Suorasta oraalisesta antikoagulantista varfariiniin siirrytään lyhyen rinnakkaiskäytön jälkeen: suoraa oraalista antikoagulanttia käytetään varfariinin rinnalla, kunnes INR-arvo 2,0 on saavutettu (ks. Duodecim lääketietokanta «https://www.terveysportti.fi/apps/laake/»2, vaatii käyttöoikeuden).
• Syöpäpotilailla käytetään pääsääntöisesti LMWH-hoitoa tai mikäli vasta-aiheita ei ole, myös oraalisia hyytymistekijä Xa:n estäjiä.
• Raskaana olevien potilaiden ja HIT-potilaiden SLT ja KE hoidetaan erikseen kuvatulla tavalla (ks.kohdat Raskaus «A5»7 ja HIT «A7»9).
  • Raskaana olevilla ei käytetä varfariinia eikä suoria oraalisia antikoagulantteja.
  • Vahvassa HIT-epäilyssä tulee hepariinihoito tauottaa ja tarvittaessa vaihtaa muuhun antikoagulaatioon.

Suorat oraaliset antikoagulantit

• Suoria oraalisia antikoagulantteja ovat dabigatraani, joka on trombiinin estäjä, sekä apiksabaani, edoksabaani ja rivaroksabaani, jotka ovat hyytymistekijä Xa:n estäjiä.
• Apiksabaania, dabigatraania, edoksabaania ja rivaroksabaania voidaan käyttää soveltuville potilaille LMWH:n ja varfariinin tehokkaana ja turvallisena vaihtoehtona SLT:n ja KE:n hoidossa ja sekundaaripreventiossa «Apiksabaania, dabigatraania ja rivaroksabaania voidaan käyttää soveltuville potilaille LMWH:n ja varfariinin tehokkaana ja turvallisena vaihtoehtona syvän laskimotukoksen ja keuhkoembolian hoidossa ja sekundaaripreventiossa.»A.
• Hoidossa tulee noudattaa suositeltuja hoitoannoksia, joihin lääkekohtaisesti voivat vaikuttaa potilaan munuaisten toimintakyky, ikä ja paino.
• Hoidon aloituksessa tulee huomioida, että dabigatraania ja edoksabaania käytettäessä hoito aloitetaan LMWH:lla, kun taas rivaroksabaanilla ja apiksabaanilla hoidon alussa käytetään suurempaa lääkeannosta kuin jatkohoidon aikana.
• Aloitusvaiheen hoito ja jatkohoito (kuva «Antikoagulaatiohoidon vaiheet ja eri kuva lääkevaihtoehtojen annostelu»7), ks. Duodecim lääketietokanta «https://www.terveysportti.fi/apps/laake/»2 (vaatii kirjautumisen)
  • apiksabaani: 10 mg x 2 7 vuorokautta, minkä jälkeen 5 mg x 2
  • dabigatraani: LMWH vähintään 5 vuorokautta, minkä jälkeen 150 mg x 2
  • edoksabaani: LMWH vähintään 5 vuorokautta, minkä jälkeen 60 mg x 1
  • rivaroksabaani: 15 mg x 2 21 vuorokautta, minkä jälkeen 20 mg x 1.
• Mikäli 6 kuukauden jatkohoidon jälkeen päädytään laskimotukoksen pysyvään hoitoon, lääkeannosta voidaan yleensä tutkimusten perusteella vähentää
  • apiksabaani: 2,5 mg x 2
  • rivaroksabaani: 10 mg x 1 «Bikdeli B, Zahedi Tajrishi F, Sadeghipour P ym. Ef...»110.
  • Annosredusointia ei voi kuitenkaan suositella syöpäpotilaille eikä suuren uusiutumisriskin potilaille, koska tutkimusnäyttö näiden potilaiden osalta on puutteellista.
  • Lääkepitoisuuden mittaus ei ole tavanomaisessa hoidossa hyödyllistä, sillä yleisesti hyväksyttyjä lääkehoidon tehon tai turvallisuuden rajoja ei ole määritetty ja potilaskohtainen vaihtelu on huomattavaa.
  • Erityistilanteissa (esim. hätätoimenpide, merkittävä vuoto) APTT ja TT%/INR ovat epäherkkiä, eivätkä normaalit arvot sulje pois antikoagulaatiovaikutusta. Ne kannattaa kuitenkin tutkia hemostaasin yleismittareina, sillä jos molemmat ovat poikkeavat, TT% on pieni ja APTT pitkä, antikoagulantin kumulaatio on todennäköinen.
• Lääkehoidon aikana TT%/INR ja APTT voivat olla viitealueella tai sen yläpuolella eikä niiden perusteella voi määrittää hoidon toteutumista.
  • Hyytymistekijä Xa:n estäjät lisäävät Anti-FXa:ta ja dabigatraani trombiiniaikaa.

Kuva 7.

Antikoagulaatiohoidon vaiheet ja eri lääkevaihtoehtojen annostelu.

Lähde: Mazzolai L, Ageno W, Alatri A ym. Second consensus document on diagnosis and management of acute deep vein thrombosis: updated document elaborated by the ESC Working Group on aorta and peripheral vascular diseases and the ESC Working Group on pulmonary circulation and right ventricular function. Eur J Prev Cardiol 2022;29:1248-63

Tukoksen uusiutumisriskin arviointi ja antikoagulaatiohoidon kesto

• Tukoksen uusiutumisriskin ja antikoagulaatiohoidon keston arviointia varten sairauskertomukseen kirjataan, edelsikö tukosta tilapäinen tai pysyvä tukosvaaratekijä vai oliko tukos idiopaattinen, jolloin tunnistettavia tukosvaaratekijöitä ei ole kirjattavissa.
• Antikoagulaatiohoidon kesto jaotellaan aloitusvaiheen hoitoon (ensimmäiset 5–21 vuorokautta), jatkohoitoon (ensimmäiset 3 kuukautta) ja pysyvään (ensimmäisten 3 kuukauden jälkeiseen) hoitoon.
• Antikoagulaatiohoidon tarkoitus on pysäyttää laskimotukoksen eteneminen, tukea elimistön fibrinolyyttistä järjestelmää ja estää laskimotukoksen uusiutuminen.
  • Antikoagulaatiohoidon loppuessa tukoksen uusiutumisriski palaa senhetkisen tukosriskin määrittelemälle tasolle.
• Antikoagulaatiohoidon keston arviointiin vaikuttavat «Konstantinides SV, Meyer G, Becattini C ym. 2019 E...»22
  • aiempi tukosanamneesi (ensimmäinen vai uusiutunut tukos)
  • tukosriski (ks. kohta Tukosvaaratekijät «A1»3)
  • vuotoriski (ks. kohta Vuotovaaratekijät «A2»4)
  • tukoksen vaarallisuus
  • hoidon onnistumisen mahdollisuus ja hoitomyöntyvyys
  • potilaan oma näkemys.
• Aloitusvaiheen hoito ja jatkohoito ovat kaikille samanlaiset 3 kuukauteen saakka.
• Antikoagulaatiohoidon kesto SLT:n tai KE:n jälkeen on yleensä 3 kuukautta, jos SLT tai KE on tilapäisen merkittävän tukosvaaratekijän (esimerkiksi äskettäinen suuri leikkaus tai trauma tai liikkumattomuus) aiheuttama.
  • Mikäli taustalla on tilapäinen merkittävä tukosvaaratekijä, uusiutumistodennäköisyys antikoagulaatiohoidon loputtua on < 3 % vuodessa eikä pysyvä antikoagulaatiohoito ole yleensä perusteltu «Iorio A, Kearon C, Filippucci E ym. Risk of recurr...»114.
  • Mikäli SLT tai KE uusiutuu ensimmäisen tukoksen jälkeen pitkän ajan kuluttua jälleen tilapäisen merkittävän tukosvaaratekijän altistamana eikä pysyvää hoitoa puoltavia tekijöitä ole todettavissa, antikoagulaatiohoidon kestoksi riittänee tuolloinkin 3 kuukautta.
  • Tilapäisen merkittävän tukosvaaratekijän on oltava poistunut, mikäli antikoagulaatiohoito lopetetaan 3 kuukauden kuluttua.
• Distaalisen SLT:n kansainväliset hoitolinjat vaihtelevat. Distaalisen syvän laskimotukoksen sulkeminen pois kaikukuvauksella ei ilmeisesti ole välttämätöntä «Distaalisen syvän laskimotukoksen sulkeminen pois ultraäänitutkimuksella ei ilmeisesti ole välttämätöntä.»B, (ks. SLT:n kuvantaminen «A8»10).
  • Jos distaalinen SLT todetaan, kokonaistilanteesta riippuen kompressiokaikukuvaus suositellaan uusimaan tukoksen etenemisen toteamiseksi tai hoitamaan vastaavalla antikoagulaatiohoidolla kuin proksimaalinen SLT «Pinede L, Ninet J, Duhaut P ym. Comparison of 3 an...»115.
  • Jos päädytään kompressiokaikukuvausseurantaan ilman antikoagulaatiohoitoa, tulee kompressiokaikukuvaus toistaa 1 viikon kuluttua, ja mikäli tukos laajenee, vaikka laajenemista tapahtuisi vain popliteatasosta distaalisemmalla alueella, tulee antikoagulaatiohoito aloittaa «Kearon C, Akl EA, Ornelas J ym. Antithrombotic The...»116.
  • Antikoagulaatiohoito on selkeästi aiheinen ainakin, jos distaaliseen SLT:een liittyy vaikeita oireita tai potilaalla on merkittäviä tukosvaaratekijöitä (esim. raskaus).
  • Suomalaisen käytännön mukaan distaalinen SLT hoidetaan pääsääntöisesti antikoagulaatiohoidolla. Hoidon kestoksi riittää yleensä 3 kuukautta.
• Yläraajan SLT:n antikoagulaatiohoitoa kannattanee toteuttaa samoin periaattein kuin alaraajan SLT:n «Yläraajan syvän laskimotukoksen antikoagulaatiohoitoa kannattanee toteuttaa samoin periaattein kuin alaraajan syvässä laskimotukoksessa.»B, «Valeriani E, Di Nisio M, Porceddu E ym. Anticoagul...»117.
  • Yläraajan SLT:n syynä voi olla hartiaseudun ulkoinen kompressio tai solisluukylkiluuvälin ahtaus (thoracic outlet -syndrome, TOS). Näiden löydösten hoidosta konsultoidaan thorax- tai verisuonikirurgia.
• Päätös pysyvästä hoidosta (taulukko «Antikoagulaatiohoidon keston päälinjat mukaillen lähteitä , ...»8) ensimmäisten 3 kuukauden jälkeen tehdään yksilöllisesti.
• Tukoksen uusiutumisriskissä ei ole todettu merkittävää eroa sen suhteen, lopetetaanko antikoagulaatiohoito 3–6 kuukauden hoidon vai pitkäkestoisemman hoidon (esimerkiksi 12–24 kuukautta) jälkeen, mikäli tukosvaaratekijöissä ei ole tapahtunut muutosta hoidon keston aikana «Konstantinides SV, Meyer G, Becattini C ym. 2019 E...»22.
• Pysyvä hoito tulee ensisijaisesti suunnata niille potilaille, joiden tukosriski on suurin ja vuotoriski vastaavasti pieni.
  • Pysyvä antikoagulaatiohoito estää tehokkaasti tukoksen uusiutumista, mutta lisää vuotoriskiä «Konstantinides SV, Meyer G, Becattini C ym. 2019 E...»22.
  • Päätökseen pitkäaikaisesta antikoagulaatiohoidosta ensimmäisen tukoksen jälkeen ei olennaisesti vaikuta tieto heterotsygoottisesta pysyvästä hyytymisalttiudesta, koska todettu heterotsygoottinen trombofilia (mm. FV Leiden tai protrombiinimutaatio) ei lisää kliinisesti merkittävästi laskimotukoksen uusiutumisriskiä verrattuna potilaisiin, joilta ei löydy perinnöllistä hyytymisalttiutta «Christiansen SC, Cannegieter SC, Koster T ym. Thro...»118, «Marchiori A, Mosena L, Prins MH ym. The risk of re...»119.
• Pysyvää hoitoa ensimmäisten 3 kuukauden jälkeen on harkittava potilaille, joilla on
  • idiopaattinen tukos
  • tilapäisen, ei-merkittävän tukosvaaratekijän aiheuttama ensimmäinen SLT tai KE
  • uusiutunut SLT tai KE (elleivät molemmat tukokset ole johtuneet tilapäisestä merkittävästä tukosvaaratekijästä ja uusiutumisen aikaväli on ollut pitkä)
  • pysyvä merkittävä tukosvaaratekijä
  • proteiini S:n tai proteiini C:n vajaus, antitrombiinin vajaus, homotsygoottinen FV Leiden -mutaatio ja homotsygoottinen protrombiinigeenin mutaatio tai heterotsygoottisten geenivirheiden yhdistelmä «Elsebaie MAT, van Es N, Langston A ym. Direct oral...»120
  • komplisoitunut (raajaa tai henkeä uhkaava) SLT tai KE.
• Idiopaattisten tukosten kumulatiivinen 10 vuoden uusiutumistodennäköisyys on noin 40 %, mikä painottuu ensimmäisiin vuosiin «Khan F, Rahman A, Carrier M ym. Long term risk of ...»121.
• Tukoksen uusiutumisriski on riippumaton laskimotukoksen ensimmäisestä ilmentymästä (SLT/KE).
  • Uusiutuman ilmiasu on kuitenkin usein sama kuin edeltäneenkin tukoksen, ja tämän takia KE uusiutuu todennäköisemmin KE:na ja vastaavasti kuolemanriski uusiutumassa on suurempi kuin SLT:ssa.
• Riski kuolemaan johtavaan laskimotukoksen uusiutumaan on noin 0,2–0,4 % vuodessa «Khan F, Rahman A, Carrier M ym. Long term risk of ...»121, «White RH, Zhou H, Murin S. Death due to recurrent ...»122, «Douketis JD, Gu CS, Schulman S ym. The risk for fa...»123.
  • Ensimmäisen suuren kuolemanriskin KE:n jälkeen riski kuolemaan johtavaan uusiutumiseen on mahdollisesti suurempi kuin pienen kuolemanriskin KE.n jälkeen, joten näille potilaille on suositeltavaa harkita pysyvää hoitoa ensimmäisen tukoksen jälkeen riippumatta tukosvaaratekijöistä «Blondon M, Jimenez D, Robert-Ebadi H ym. Comparati...»124.
  • Eteneviä satunnaistettuja tutkimuksia pitkäaikaisen antikoagulaatiohoidon vaikutuksesta kuolleisuuteen ei ole tehty.
• Mikäli potilaalle määrätään pysyvä antikoagulaatiohoito, hyötyjä ja haittoja arvioidaan seurannassa toistuvasti, vähintään vuosittain.
  • Vakavien vuotojen riski on noin 1,1 % ensimmäisen vuoden aikana suoria oraalisia antikoagulantteja käyttävillä potilailla «Khan F, Tritschler T, Kimpton M ym. Long-Term Risk...»125.

Asetyylisalisyylihappo (ASA) SLT:n ja KE:n sekundaaripreventiossa

• Pieni ASA-annos (100 mg kerran vuorokaudessa) estää SLT:ta ja KE:aa lumelääkettä tehokkaammin «Weitz JI, Lensing AWA, Prins MH ym. Rivaroxaban or...»127.
• Epäedullisen haitta-hyötysuhteen vuoksi pitkäaikaista ASAa ei kuitenkaan voida suositella antikoagulaatiohoidon sijasta estämään laskimotukoksien uusiutumista.
  • ASA ei ole teholtaan antikoagulantin veroinen, mutta vuotoriski on yhtä suuri.
• Mikäli pysyvä hoito on perusteltu, mutta antikoagulaatiohoito ei toteudu, suositellaan jatkohoitoon ASA 100 mg kerran vuorokaudessa.

Statiinit SLT:n ja KE:n sekundaaripreventiossa

• Statiinit saattavat vähentää SLT:n ja KE:n ilmaantumista ja uusiutumista «Statiinit saattavat vähentää laskimotukosten ja keuhkoembolian ilmaantumista ja uusiutumista.»C, mikä on hyvä huomioida lisätekijänä mahdollisen hyperkolesterolemian hoitoa pohdittaessa «Kunutsor SK, Seidu S, Khunti K. Statins and primar...»128.

Vuotovaaratekijät

• Vuotovaaratekijöiden arviointi perustuu anamneesin ja kliinisen statuksen lisäksi tarvittaessa laboratoriotutkimuksiin.
• Vuotovaaratekijät ovat joko pysyviä tai tilapäisiä (ks. Taulukko «Yleisimpiä vuotovaaratekijöitä...»9).
  • Joidenkin vuotovaaratekijöiden aiheuttamaa vuotoriskivaikutusta on mahdollista vähentää niitä hoitamalla.
• Vuotoriskin arviointi on yksilöllistä. Laskimotukospotilaiden vuotoriskin arviointiin on kehitetty erilaisia riskilaskureita, mutta niiden validointi on usein puutteellista.
  • Vuotoriskin yleiseen arviointiin voidaan käyttää esimerkiksi HAS-BLED-laskuria «CHA2DS2VA-pisteytys ja HAS-BLED- indeksi»2, «NICE guideline [NG158]. Venous thromboembolic dise...»129.

Hepariinin indusoima trombosytopenia (HIT)

• Hepariini ja harvinaisessa tapauksessa LMWH voi käynnistää tukoksille altistavan trombosytopenian.
• Tärkeintä on osata epäillä ja tutkia hepariinin indusoimaa trombosytopeniaa, mikäli LMWH-hoidon aikana (vähintään 5 vuorokautta hoidon aloituksesta) ilmaantuu trombosytopenia (> 50 % lasku lähtötasosta), jolle ei löydy muuta selitystä, ja mahdollisesti verisuonitukos.
  • diagnostiikassa käytetään hepariinitrombosytopeniatutkimusta (B-HeparTP).
• Kyseessä on hyvin harvinainen ja tukosaltis tila yleensä monisairailla potilailla (dialyysi-, tehohoito-, leikkauspotilaat) «Marchetti M, Zermatten MG, Bertaggia Calderara D y...»141.
• 4T-pisteytys (thrombocytopenia, timing, thrombosis, no other thrombocytopenia) voi helpottaa tilanteen arviointia «Joutsi-Korhonen L, Armstrong E, Mäkipernaa A ym. L...»142.
• Kun vahva HIT-epäily herää, tulee hepariinihoito tauottaa ja tarvittaessa vaihtaa muuhun antikoagulaatioon.

Syöpäpotilaan tukosvaaratekijät

• Syöpäpotilaan laskimotukosriski on suurimmillaan heti syöpädiagnoosin asettamisen jälkeen, sairaalahoidon ja solunsalpaajahoidon aikana sekä levinneissä syövissä «Lyon AR, López-Fernández T, Couch LS ym. 2022 ESC ...»15.
• Syöpäpotilaan tukosvaaratekijät voidaan jaotella kolmeen kategoriaan «Lyon AR, López-Fernández T, Couch LS ym. 2022 ESC ...»15 (ks. taulukko «Syöpäpotilaan tukosvaaratekijät...»10).

Syöpäpotilaan vuotovaaratekijät

• Antikoagulaatiohoidon toteuttaminen yleensä ja varsinkin syöpäpotilailla vaatii kliinisen vuotoriskin ennakointia «Lee AY. Treatment of venous thromboembolism in can...»102.
• Rutiininomaista protonipumpun estäjä -lääkitystä tulisi harkita kaikille syöpäpotilaille, joilla on antikoagulaatiohoito «Steffel J, Collins R, Antz M ym. Corrigendum to: 2...»147.
• Ks. syöpäpotilaan vuotovaaratekijät taulukko «Syöpäpotilaan vuotovaaratekijät...»11.

Syöpäpotilaan antikoagulaatiohoidon valinta

• Syöpäpotilaan antikoagulaatiohoitoa pohdittaessa suositellaan etenemään systemaattisesti «Lyon AR, López-Fernández T, Couch LS ym. 2022 ESC ...»15:
  • Arvioidaan potilaaseen, syöpään sekä hoitoon liittyvät tukosvaaratekijät.
  • Arvioidaan potilaan yksilöllinen vuotoriski vuotovaaratekijöiden perusteella.
  • Arvioidaan mahdolliset lääkitysinteraktiot (erityisesti p-gp, CYP3A4).
  • Keskustellaan potilaan kanssa hänen toiveistaan.
• Varfariinia ei käytetä syöpäpotilaiden laskimotukosten hoitoon sen heikoksi todetun tehon vuoksi. Syöpäpotilailla varfariinin vaikutus saattaa olla myös ennakoimaton ja hoitotasapainossa pysyminen haasteellista useiden lääkeaineinteraktioiden, maha-suolikanavan haittavaikutusten, aliravitsemuksen sekä maksan vajaatoiminnan vuoksi «Lyon AR, López-Fernández T, Couch LS ym. 2022 ESC ...»15, «Lee YJ, Park JK, Uhm JS ym. Bleeding risk and majo...»148.
• Syöpäpotilaan oireinen tai sattumalöydöksenä todettu SLT tai KE hoidetaan LMWH:lla tai oraalisilla hyytymistekijä Xa:n estäjillä (apiksabaani, edoksabaani tai rivaroksabaani).
  • Hyytymistekijä Xa:n estäjiä apiksabaania, edoksabaania ja rivaroksabaania on verrattu LMWH-hoitoon (daltepariiniin) syöpäpotilaiden laskimotukoksen hoidossa satunnaistetuissa kliinisissä tutkimuksissa «Raskob GE, van Es N, Verhamme P ym. Edoxaban for t...»149, «Young AM, Marshall A, Thirlwall J ym. Comparison o...»150, «McBane RD 2nd, Wysokinski WE, Le-Rademacher JG ym....»151, «Agnelli G, Becattini C, Meyer G ym. Apixaban for t...»152, «Ay C, Beyer-Westendorf J, Pabinger I. Treatment of...»153, «Ageno W, Vedovati MC, Cohen A ym. Bleeding with Ap...»154.
• Hoito toteutetaan LMWH:lla oraalisten hyytymistekijä Xa:n estäjien sijaan silloin, kun potilaalla on «Lyon AR, López-Fernández T, Couch LS ym. 2022 ESC ...»15, «Raskob GE, van Es N, Verhamme P ym. Edoxaban for t...»149, «Young AM, Marshall A, Thirlwall J ym. Comparison o...»150, «McBane RD 2nd, Wysokinski WE, Le-Rademacher JG ym....»151, «Agnelli G, Becattini C, Meyer G ym. Apixaban for t...»152, «Cohen A, Keshishian A, Lee T ym. Effectiveness and...»155, «Giustozzi M, Agnelli G, Del Toro-Cervera J ym. Dir...»156
  • suurentunut vuotoriski (mukaan lukien anemia) (ks. Taulukko «Syöpäpotilaan vuotovaaratekijät...»11)
  • operoimaton maha-suolikanavan tai virtsa- ja sukupuolielinten syöpä
  • äskettäinen vuoto tai 7 vuorokauden sisällä tapahtunut merkittävä leikkaus
  • merkittävä trombosytopenia (verihiutalemäärä < 100 x 10⁹/l)
    • mikäli verihiutalemäärä on 25–50 x 10⁹/l, suositellaan moniammatillista keskustelua ja harkitsemaan hoitoa puolikkaalla LMWH-hoitoannoksella «Lyon AR, López-Fernández T, Couch LS ym. 2022 ESC ...»15
  • vaikea-asteinen munuaisten vajaatoiminta (eGFR < 30 ml/min/1,73m²)
  • maha-suolikanavan muu sairaus tai muutoin suurentunut maha-suolikanavan tai virtsa- ja sukupuolielinten vuotoriski
  • maha-suolikanavasta aiheutuva riittämättömän imeytymisen riski (esimerkiksi oksentelu, gastrektomiapotilaat tai laaja-alainen suolistoresekaatti)
  • merkittäviä lääkeaineyhteisvaikutuksia
  • sytopenioita tai interaktioita aiheuttava syöpälääkitys
  • merkittävä maksan vajaatoiminta (ALAT tai ASAT kaksinkertainen viitearvoon nähden)
  • kallonsisäinen kasvain tai etäpesäke
  • akuutti leukemia.
• Tällä hetkellä LMWH-valmisteet yhtä lukuunottamatta ovat syöpäpotilaille kokonaan Kela-korvattuja, toisin kuin suorat oraaliset antikoagulantit.

Syöpäpotilaan laskimotukoksen uusiutumisriski ja laskimotukosprofylaksia

• Aktiivinen syöpä on merkittävä laskimotukoksen uusimisen tukosvaaratekijä, mutta altistaa myös vuotokomplikaatiolle antikoagulaatiohoidon aikana «Lyon AR, López-Fernández T, Couch LS ym. 2022 ESC ...»15.
• Suuren uusiutumisriskin vuoksi syöpäpotilaiden antikoagulaatiohoitoa tulisi jatkaa toistaiseksi heti ensimmäisen laskimotukoksen jälkeen ja rajallisen tutkimusnäytön perusteella hoidon voi todennäköisesti lopettaa turvallisesti, kun syöpä on hoidettu remissioon eikä muita laskimotukoksen riskitekijöitä ole.
• Pitkäkestoisempaa antikoagulaatiohoitoa (vähintään 6 kuukautta) suositellaan harkitsemaan aktiivisen syövän, levinneen syövän sekä solunsalpaajahoidon yhteydessä «Lyon AR, López-Fernández T, Couch LS ym. 2022 ESC ...»15.
  • Pysyvä LMWH-hoito hoitoannoksin (tintsapariini keskimäärin 175 IU/kg/vrk ja daltepariini keskimäärin 150 IU/kg/vrk) tai molemmat tarvittaessa kliinisen syyn vuoksi redusoituina 6 kuukauden jälkeen 12 kuukauteen saakka olivat kohorttitutkimuksissa turvallisia syöpäpotilaiden laskimotukoksen hoidossa «Jara-Palomares L, Solier-Lopez A, Elias-Hernandez ...»157, «Francis CW, Kessler CM, Goldhaber SZ ym. Treatment...»158.
  • Syöpäpotilailla, joilla on aktiivinen perustauti ja proksimaalinen SLT tai KE, LMWH:n pysyvään (6 kuukautta) käyttöön liittyy 50 % vähemmän uusia tukoksia kuin varfariinihoitoon «Lee AY, Levine MN, Baker RI ym. Low-molecular-weig...»104.
  • Useissa laajoissa satunnaistetuissa kliinisissä tutkimuksissa ja meta-analyyseissä on todettu, että LMWH-hoito vähentää laskimotukoksen uusiutumista varfariiniin verrattuna 40 % ilman merkittävien vuotojen lisääntymistä «Lee AY, Levine MN, Baker RI ym. Low-molecular-weig...»104, «Hull RD, Pineo GF, Brant RF ym. Long-term low-mole...»159, «Deitcher SR, Kessler CM, Merli G ym. Secondary pre...»160, «Meyer G, Marjanovic Z, Valcke J ym. Comparison of ...»161, «Lee AYY, Kamphuisen PW, Meyer G ym. Tinzaparin vs ...»162.
• Hyytymistekijä Xa:n estäjät (apiksabaani, edoksabaani ja rivaroksabaani) ovat vähintään yhtä tehokkaita syöpäpotilaan laskimotukoksen uusiutumisen ehkäisyssä kuin LMWH, ja vuotoriski on samanarvoinen, vaikkakin erityisesti maha-suolikanavan ja virtsa- ja sukupuolielinten syöpiä sairastavilla todettiin enemmän kliinisesti merkittäviä, mutta ei vakavia vuotoja «Giustozzi M, Agnelli G, Del Toro-Cervera J ym. Dir...»156, «Cohen AT, Spiro TE, Büller HR ym. Rivaroxaban for ...»163, «Sabatino J, De Rosa S, Polimeni A ym. Direct Oral ...»164.
• Pitkäkestoisen antikoagulaatiohoidon hyötyjä ja haittoja tulee arvioida riittävän usein hoidon aikana «Lyon AR, López-Fernández T, Couch LS ym. 2022 ESC ...»15.
• Mikäli syöpäpotilaan laskimotukos uusiutuu adekvaatin antikoagulaatiohoidon aikana, tulee selvittää mahdollinen syövän eteneminen tai relapsi ja harkita antikoagulantin vaihtamista toiseen (esimerkiksi hyytymistekijä Xa:n estäjästä LMWH-hoitoon siirtymistä) «Lyon AR, López-Fernández T, Couch LS ym. 2022 ESC ...»15.
• Tietyt syöpäleikkaukset (aivojen, maha-suolikanavan ja lantion alueen syöpä sekä luustometastaasit) edellyttävät vähintään kuukauden kestävää tukosprofylaksia LMWH:lla «Falck-Ytter Y, Francis CW, Johanson NA ym. Prevent...»165, «Bergqvist D, Agnelli G, Cohen AT ym. Duration of p...»166 «Gould MK, Garcia DA, Wren SM ym. Prevention of VTE...»167 erityisesti potilailla, joilla on suuri tukosriski ja pieni vuotoriski «Lyon AR, López-Fernández T, Couch LS ym. 2022 ESC ...»15.
• Sairaalahoidossa sekä pitkittyneessä vuodelevossa oleville tai muutoin liikkumisrajoitteisille syöpäpotilaille suositellaan tukosprofylaksiaa, jos vuotoa tai muita vasta-aiheita ei ole «Lyon AR, López-Fernández T, Couch LS ym. 2022 ESC ...»15.
• Avohoidettavien syöpäpotilaiden laskimotukosriski tulee määrittää yksilöllisesti.
  • Esimerkiksi Khorana- tai COMPASS-CAT-laskurit voivat olla hyödyllisiä «Khorana AA, Kuderer NM, Culakova E ym. Development...»55, «Gerotziafas GT, Taher A, Abdel-Razeq H ym. A Predi...»168.
• Avohoidettaville syöpäpotilaille, joilla on suuri tukosriski annetun hoidon aikana (paikallisesti edennyt tai levinnyt haimasyöpä tai keuhkosyöpä tai Khorana-pistemäärä ≥ 2), voidaan harkita tukosprofylaksiaa LMWH:lla tai potilaan kanssa hyödyistä ja mahdollisista haitoista keskustellen apiksabaanilla annoksella 2,5 mg kaksi kertaa päivässä tai rivaroksabaanilla annoksella 10 mg kerran päivässä, jos merkittäviä vasta-aiheita ei ole «Lyon AR, López-Fernández T, Couch LS ym. 2022 ESC ...»15.
  • Kliinisten tutkimusten ja meta-analyysin perusteella LMWH vähentää solunsalpaajahoitoa saavilla syöpäpotilailla riittävän turvallisesti ja merkittävästi oireisen laskimotukoksen ilmaantuvuutta «Agnelli G, Gussoni G, Bianchini C ym. Nadroparin f...»169, «Agnelli G, George DJ, Kakkar AK ym. Semuloparin fo...»170, «Di Nisio M, Porreca E, Candeloro M ym. Primary pro...»171.
  • Kahdessa satunnaistetussa, lumekontrolloidussa ja kaksoissokkoutetussa kliinisessä tutkimuksessa on arvioitu hyytymistekijä Xa:n estäjän roolia laskimotukoksen ehkäisyssä korkean tukosriskin avohoitopotilailla, jotka saivat systeemistä syöpähoitoa (Khorana-pistemäärä ≥ 2).
    • Apiksabaanihoito (2,5 mg kahdesti vuorokaudessa) «Carrier M, Abou-Nassar K, Mallick R ym. Apixaban t...»172 vähensi 6 kuukauden seurannassa tilastollisesti merkitsevästi laskimotukoksen ilmaantumista, mutta vakavien vuotojen määrä oli suurempi kuin lumelääkettä käytettäessä.
    • Rivaroksabaanihoidosta (10 mg kerran vuorokaudessa) ei todettu tilastollisesti merkittävää hyötyä laskimotukoksen ilmaantuvuuteen tai laskimotukoksesta johtuvaan kuolemaan, eikä vuotoriski eronnut lumelääkkeestä «Khorana AA, Soff GA, Kakkar AK ym. Rivaroxaban for...»173.
    • Lisätutkimuksia näistä käyttöaiheista tarvitaan kuitenkin vielä.
    • Avohoitopotilaan laskimotukoksia ehkäisevän hoidon harkitsemisen yhteydessä tulisi potilaan kanssa keskustella lääkityksen hyödyistä ja haitoista, syövän ennusteesta, lääkkeiden hinnasta ja tukosprofylaksin kestosta.

SLT:n ja KE:n diagnostiikka raskausaikana

• Raskausajan SLT kehittyy tyypillisesti (yli 80 %:ssa tapauksista) vasempaan alaraajaan «Kaaja R. Laskimotukoksen ehkäisy ja hoito raskaude...»176, «Macklon NS, Greer IA, Bowman AW. An ultrasound stu...»182.
  • Tämä johtunee siitä, että oikea lonkkavaltimo painaa risteyskohdassaan vasenta lonkkalaskimoa [R182], mikä johtaa useimmiten proksimaalisen iliofemoraalisen tukoksen syntyyn «Greer IA. Thrombosis in pregnancy: maternal and fe...»183 (May–Thurnerin oireyhtymä).
  • Embolisaatioriski on ilmeinen «Ginsberg JS, Brill-Edwards P, Burrows RF ym. Venou...»184.
• D-dimeeritutkimusta voidaan käyttää KE:n ja SLT:n poissulkemiseksi, mutta D-dimeeripitoisuus kasvaa raskauden aikana ja kolmannen trimesterin aikana lähes neljäsosalla raskaana olevista D-dimeeri on yli 0,5 mg/l.
• Raskausajan KE-diagnostiikassa on tutkittu YEARS-algoritmia, jolla äidin ja sikiön säderasitusta eli TT-tutkimuksia on voitu välttää 32–65 %:lla raskaana olevista «van der Pol LM, Tromeur C, Bistervels IM ym. Pregn...»185.
• YEARS-kriteerit ovat 1) SLT:n löydökset, 2) veriyskä sekä 3) se, että KE on todennäköisin diagnoosi.
  • Jos mikään kriteereistä ei pidä paikkaansa, niin D-dimeerin poissulkuraja on 1,0 mg/l.
  • Jos taas yksikin kriteereistä täytyy, on D-dimeerin poissulkuraja 0,5 mg/l.
  • Jos potilaalla on SLT:n oireita, voidaan ensin tehdä kompressiokaikukuvaus. Jos siinä todetaan SLT, aloitetaan hoito. Jos kompressiokaikukuvaus on negatiivinen, jatketaan YEARS-algoritmin mukaisesti.

Antikoagulaatiohoito raskauden ja imetyksen aikana

• LMWH on turvallinen lääke raskaudenaikaisessa laskimotukoksen hoidossa ja estossa «Bates SM, Greer IA, Middeldorp S ym. VTE, thrombop...»178, «McColl MD, Greer IA. Low-molecular-weight heparin ...»186, «Kaaja R. Laskimotukos raskauden aikana. Duodecim 2...»187, «Ulander VM, Stenqvist P, Kaaja R. Treatment of dee...»188, «Galambosi P, Hiilesmaa V, Ulander VM ym. Prolonged...»189.
• Varfariinihoito ei sovellu raskauden aikana, mutta soveltuu imetysaikana.
• Suorat oraaliset antikoagulantit eivät sovellu raskaus- eivätkä imetysaikana «Bates SM, Greer IA, Middeldorp S ym. VTE, thrombop...»178.
• Kun trombolyysihoidolle on ehdoton aihe, se on mahdollinen raskauden aikana, sillä plasminogeenin kudosaktivaattori (tPA) ei läpäise istukkaa «Leonhardt G, Gaul C, Nietsch HH ym. Thrombolytic t...»190.
• Henkeä uhkaavassa tilanteessa noudatetaan tavanomaisia suuren kuolemanriskin KE:n hoitolinjoja ja annetaan tavanomainen laskimonsisäinen trombolyysi tai hoidetaan KE invasiivisesti «Konstantinides SV, Meyer G, Becattini C ym. 2019 E...»22.
• Raskaudenaikainen SLT hoidetaan hoitoannoksisella LMWH:lla koko loppuraskauden ajan ja synnytyksen jälkeen vielä vähintään 6 viikkoa «Bates SM, Greer IA, Middeldorp S ym. VTE, thrombop...»178. Kajoavan katetrihoidon indikaatiot ovat vastaavat kuin muillakin potilailla.
  • Hoidon vähimmäiskesto on 3 kuukautta «Bates SM, Greer IA, Middeldorp S ym. VTE, thrombop...»178.
• Tärkeää on, ettei hoito- tai profylaksia-annosten väli synnytyksen yhteydessä ole yli 24 tuntia, vaikka synnytys pitkittyisi.
• Pitkäaikaista LMWH-hoitoa seurataan kohdennetusti raskauden aikana anti-FXa -aktiivisuusmittauksin «HUSLAB - tutkimusohjekirja. Antifaktori X-aktiivis...»108. Seuranta on välttämätön näillä potilailla kuten tekoläppäpotilaillakin «McColl MD, Greer IA. Low-molecular-weight heparin ...»186.
• Hepariinihoito ei vaikuta synnytystapaan.
  • Jos sikiö on lähes täysiaikainen, synnytys voidaan käynnistää, mutta synnytysaamun annos jätetään antamatta.
  • Elektiivinen sektio on syytä ajoittaa aamuun, ja aamuprofylaksi tai -hoitoannos jätetään antamatta ja seuraava annos annetaan vasta illalla.
  • Profylaktinen hepariiniannos ei yleensä estä epiduraalipuudutusta, kunhan edellisestä pistoksesta on kulunut riittävä aika (yleensä 12 tuntia). Jos kuitenkin potilaalla on käytössä suuriannoksinen hepariiniprofylaksia tai -hoito, epiduraalipuuduksen vuotoriski on punnittava tarkoin «Kaaja R. Laskimotukoksen ehkäisy ja hoito raskaude...»191.
• Uusiutumisriski raskausajan laskimotukoksen jälkeen on 1–15 % «De Stefano V, Martinelli I, Rossi E ym. The risk o...»192, «Greer IA, Thomson AJ. Management of venous thrombo...»193.

Tukosprofylaksi raskauden aikana

• Raskaana olevan naisen tukosriski ja tukosprofylaksian tarve tulee arvioida huolellisesti viimeistään raskauden alussa.
• Mikäli tukosprofylaksialle katsotaan olevan tarve, tulee hoitosuunnitelma tehdä erikoissairaanhoidossa.
• Suuren tukosriskin potilaille tukosprofylaksi aloitetaan heti raskauden alussa «Kaaja R. Laskimotukoksen ehkäisy ja hoito raskaude...»191. Ks. kohta Tukosvaaratekijät «A1»3, «Prisco D, Ciuti G, Falciani M. Hemostatic changes ...»194, «Bremme KA. Haemostatic changes in pregnancy. Best ...»195.
• Yksi aikaisempi sairastettu tukos, joka on liittynyt ohimenevään tukosvaaratekijään, edellyttää
  • tukosprofylaksia jo raskauden alusta
  • raskaudenaikaista seurantaa ja oireiden mukaisesti kuvantamistutkimuksia
  • tukosprofylaksia 6 viikkoa raskauden jälkeen «Bates SM, Greer IA, Middeldorp S ym. VTE, thrombop...»178.
• Yksi aikaisempi tukos trombofiliapotilaalla tai idiopaattinen tukos potilaalla, jolla ei ole pysyvää antikoagulaatiohoitoa, edellyttää koko raskaudenaikaista ja synnytyksenjälkeistä (6 viikkoa) tukosprofylaksia «Bates SM, Greer IA, Middeldorp S ym. VTE, thrombop...»178.
• Pelkkä trombofilian esiintyminen ilman sairastettua SLT:ta siirtää hepariiniprofylaksin aloittamisen raskauden loppupuolelle, tai profylaksi aloitetaan viimeistään heti synnytyksen jälkeen, jolloin tukosriski on suurimmillaan, ja sitä jatketaan vähintään 6 viikkoa synnytyksen jälkeen.
• Vaikeaa antitrombiinin vajausta poteville voidaan antaa synnytyksen yhteydessä antitrombiinikorvaushoito ja LMWH-profylaksi sekä raskauden aikana että sen jälkeen (vähintään 6 viikkoa) «Bates SM, Greer IA, Middeldorp S ym. VTE, thrombop...»178 Duodecim lääketietokannan ohjeiden mukaisesti.

Tukosprofylaksin menetelmät

• Tukoksen estohoitona käytetään lääkkeellistä profylaksia, mekaanista alaraajojen pumppuhoitoa (esim. vuotoriski), lääkinnällistä hoitosukkaa tai näiden yhdistelmää.
• Keskeistä on myös potilaiden varhainen mobilisaatio ja tarpeettoman vuodelevon välttäminen.
• Hoitosukan käyttö leikkauksen yhteydessä koko sairaalahoitoajan tai täyteen mobilisaatioon saakka käytettynä estää syviä laskimotukoksia kirurgisilla potilailla «Hoitosukan käyttö leikkauksen yhteydessä koko sairaalahoitoajan tai täyteen mobilisaatioon saakka käytettynä estää syviä laskimotukoksia kirurgisilla potilailla.»A.
  • Hoitosukan teho voi olla vielä parempi muihin tukoksenestomenetelmiin liitettynä.
• Tukosprofylaksista saadut tulokset perustuvat vähintään 7–10 vuorokauden hoitoon, joten lyhyemmistä hoitoajoista ei ole näyttöä.
• Lääkkeellisenä profylaksina käytetään ihon alle annettavaa LMWH:ta (daltepariini, enoksapariini tai tintsapariini) tai fondaparinuuksia.
• LMWH estää lumelääkkeeseen verrattuna ilmeisesti tehokkaasti SLT:n ja KE:n esiintymistä sekä leikkausten että traumojen yhteydessä «Falck-Ytter Y, Francis CW, Johanson NA ym. Prevent...»165, «Gould MK, Garcia DA, Wren SM ym. Prevention of VTE...»167
• «Gould MK, Garcia DA, Wren SM ym. Prevention of VTE...»167 ja tromboembolialle altistavien yleissairauksien (syöpä, sydämen vajaatoiminta, vaikea keuhkosairaus tai infektio) johtaessa sairaalahoitoon ja vuodelepoon «Tromboembolialle altistavien yleissairauksien johtaessa sairaalahoitoon ja vuodelepoon tai muun pitkän vuodelevon yhteydessä pienimolekyyliset hepariinit estävät ilmeisesti tehokkaasti tromboembolisia komplikaatioita.»B.
• Fondaparinuuksi on tehokas SLT:n profylaksilääke lonkka- ja polviproteesitoimenpiteissä suuren tukosriskin potilailla «Turpie AG, Gallus AS, Hoek JA ym. A synthetic pent...»201, «Bauer KA, Eriksson BI, Lassen MR ym. Fondaparinux ...»202, «Lassen MR, Bauer KA, Eriksson BI ym. Postoperative...»203, «Turpie AG, Bauer KA, Eriksson BI ym. Postoperative...»204, «Turpie AG, Bauer KA, Eriksson BI ym. Fondaparinux ...»205.
• Suorista oraalisista antikoagulanteista apiksabaani, dabigatraani ja rivaroksabaani on hyväksytty SLT:n ja KE:n estoon ainoastaan lonkan ja polven elektiivisen tekonivelleikkauksen jälkeen.
  • Lonkan tekonivelleikkauksen jälkeen niitä käytetään 30–35 vuorokautta ja polven tekonivelleikkauksen jälkeen vähintään 10 vuorokautta, suuren tukosriskin potilailla 30 vuorokautta. Ne eivät sovellu munuaisten vaikeassa vajaatoiminnassa «Weitz JI, Eikelboom JW, Samama MM. New antithrombo...»130, ja tutkimusten muutkin poissulkukriteerit, kuten syöpäsairaus, on syytä huomioida lääkevalinnassa.
  • Apiksabaani, dabigatraani ja rivaroksabaani ovat yhtä tehokkaita ja vähintään yhtä turvallisia kuin enoksapariini SLT:n ja KE:n estossa lonkan tai polven elektiivisen tekonivelkirurgian jälkeen «Apiksabaani, dabigatraani ja rivaroksabaani ovat yhtä tehokkaita ja vähintään yhtä turvallisia kuin enoksapariini syvän laskimotukoksen ja keuhkoembolian estossa lonkan tai polven elektiivisen tekonivelkirurgian jälkeen.»A.
  • Meta-analyysin mukaan kahdessa eri tutkimuksessa dabigatraanilla saadut tulokset vastasivat enoksapariinilla saatuja tukosten ilmaantuvuuden ja vuotohaittojen osalta «Wolowacz SE, Roskell NS, Plumb JM ym. Efficacy and...»206. Dabigatraani aloitettiin 1–4 tuntia toimenpiteestä kerran vuorokaudessa annosteltuna.
  • Neljässä rivaroksabaanilla tehdyssä tutkimuksessa tukosten ilmaantuvuus väheni noin 50 % enoksapariiniin verrattuna ilman, että vuotokomplikaatiot lisääntyivät «Eriksson BI, Kakkar AK, Turpie AG ym. Oral rivarox...»207. Rivaroksabaani aloitettiin 12 tuntia toimenpiteestä ja annosteltiin kerran vuorokaudessa.
  • Kahdessa tutkimuksessa apiksabaani aloitettiin 12–24 tunnin kuluttua toimenpiteestä, jolloin se esti enoksapariiniin verrattuna noin 50 % SLT:ista ilman, että vuotojen esiintyvyys lisääntyi «Lassen MR, Raskob GE, Gallus A ym. Apixaban versus...»208, «Lassen MR, Gallus A, Raskob GE ym. Apixaban versus...»209.
• Suorat oraaliset antikoagulantit eivät suurentuneen vuotokomplikaatioriskin vuoksi sovellu sisätautipotilaan tukosprofylaksiin «Cohen AT, Spiro TE, Büller HR ym. Rivaroxaban for ...»163, «Goldhaber SZ, Leizorovicz A, Kakkar AK ym. Apixaba...»210.
• Vuodeosastopotilaan tukosprofylaksia arvioidaan yksilöllisesti noudattaen sairaalan hoitokäytäntöä.

Pidennetty tukosprofylaksi

• Polven tekonivelleikkauksen jälkeen tukosprofylaksia tulisi jatkaa vähintään 10 vuorokautta. Pitempää 30–42 vuorokauden tukosprofylaksia sovelletaan, jos potilaalla on myös muita tukosvaaratekijöitä «Polven tekonivelleikkauksen jälkeen tukosprofylaksia tulisi jatkaa vähintään 10 vuorokautta. Pitempää 30–42 vuorokauden tukosprofylaksia sovelletaan, jos potilaalla on myös muita tukosvaaraa lisääviä tekijöitä.»A, «Eikelboom JW, Quinlan DJ, Douketis JD. Extended-du...»211.
• Lonkan tekonivelleikkauksen jälkeen tukosprofylaksia jatketaan 30 vuorokautta «Polven tekonivelleikkauksen jälkeen tukosprofylaksia tulisi jatkaa vähintään 10 vuorokautta. Pitempää 30–42 vuorokauden tukosprofylaksia sovelletaan, jos potilaalla on myös muita tukosvaaraa lisääviä tekijöitä.»A, «Eikelboom JW, Quinlan DJ, Douketis JD. Extended-du...»211, Tromboosiprofylaksia - Suomen Hematologiyhdistys (hematology.fi) «https://hematology.fi/hoito-ohjeet/hoito-ohje-1-2/husn-suosituksia/tromboosiprofylaksia/»3.
• Vatsan ja lantion alueen syöpäkirurgian ja avoimen prostatektomian yhteydessä tukosprofylaksia jatketaan 4 viikkoa «Bergqvist D, Hull RD. Effective thromboprophytaxis...»212.
• Lisäksi tukoksen sairastaneet ja tukoksille alttiit (ks. kohta Tukosvaaratekijät «A1»3) tarvitsevat pidennetyn (ainakin kuukausi) tukosprofylaksin vaikeiden sairauksien ja pitkäkestoisen immobilisaation yhteydessä «Puurunen M, Joutsi-Korhonen L. Hankinnainen ja per...»213, «HALO-ryhmä: Halinen M, Lassila R, Miettinen H, Kär...»214 ja lähes aina tehohoidossa, ellei sille ole vasta-aiheita «Lim W, Meade M, Lauzier F ym. Failure of anticoagu...»215.

Liikunta ja lentomatkustaminen SLT:n tai KE:n jälkeen

• Kaikkien SLT:n tai KE:n sairastaneiden potilaiden on tärkeä palata asteittain tavanomaisiin liikuntaharrastuksiinsa fyysisen suorituskyvyn ylläpitämiseksi.
• Jos KE-potilaalla on todettu oikean puolen kuormitus, on lentomatkailuun ja liikuntaan suhtauduttava ensimmäisten viikkojen aikana varoen.
  • Kuormituksen korjautumisen varmistamiseksi tätä aiemmin voidaan harkita seulontaa proBNP:llä tai BNP:llä tai sydämen kaikukuvauksen varhentamista etenkin, jos fyysinen kuormitus (työ tai urheilu) olisi voimakasta.
• Pienen kuolemanriskin potilailla tilanne voi korjautua muutamissa päivissä, joten liikuntaa voi lisätä varsin nopeasti.
• Jos matkustaminen on osa potilaan työtä, tulee ohjausta ja seurantaa tehdä työterveyshuollossa.

Posttromboottinen oireyhtymä (PTS)

• Ensimmäisen proksimaalisen alaraajan SLT:n sairastaneista noin 13 %:lle «Kahn SR, Shapiro S, Wells PS ym. Compression stock...»219 ja kaikista SLT-potilaista 30 %:lle kehittyy kahden vuoden kuluessa lievä, 10 %:lle keskivaikea ja 3 %:lle vaikea posttromboottinen oireyhtymä (PTS) «Kahn SR, Shrier I, Julian JA ym. Determinants and ...»220.
• Lievä PTS aiheuttaa alaraajan pigmentaatiota, keskivaikea turvotusta tai kipua ja vaikea runsaasti oireita ja säärihaavoja «Laskimovajaatoiminnan vaikeusasteen kliininen luokittelu»3.
  • PTS:n kehittymiselle altistavia tekijöitä ovat SLT:n proksimaalinen sijainti, saman raajan toistuva tukos, oireiden jatkuminen diagnoosin jälkeen ensimmäisen kuukauden ajan, lihavuus, korkea ikä, naissukupuoli ja heikosti toteutunut antikoagulaatiohoito.
• PTS, jonka taustalla on suprainguinaalinen SLT, on verisuonikirurgin konsultaation aihe.
  • Tällaisissa tapauksissa voidaan harkita postromboottisten muutosten laajentamista stenttaamalla.
• Infrainguinaalisille eli nivussiteen alapuolisille PTS:n ilmentymille ei ole spesifistä verisuonikirurgista hoitoa «De Maeseneer MG, Kakkos SK, Aherne T ym. Editor's ...»221. Infrainguinaalisten ahtaumien ja tukosten hoidossa kajoavat toimenpiteet ovat hyödyttömiä ja hoito on konservatiivinen.
• Ks. Käypä hoito -suositus Alaraajojen laskimovajaatoiminta «Alaraajojen laskimovajaatoiminta»4, «Alaraajojen laskimovajaatoiminta. Käypä hoito -suo...»1.

KE:n jälkeinen oireyhtymä (post-KE-oireyhtymä)

• Jopa viidesosalle KE-potilaista voi jäädä KE:n jälkeinen oireyhtymä (post-KE-oireyhtymä), jossa väsymys ja hengenahdistus johtuvat kehittyneestä suorituskyvyn heikkoudesta eikä KTEPH:n merkkejä lisäselvittelyissä todeta «Sista AK, Klok FA. Late outcomes of pulmonary embo...»222.
• Potilaat voivat myös olla henkisesti ahdistuneita sairastamansa KE:n vuoksi.
• Alentuneelle suorituskyvylle altistavat iäkkyys, kardiopulmonaaliset sairaudet, suuri BMI, tupakointi sekä alkuvaiheessa todettu kohonnut pulmonaalipaine ja oikean kammion dysfunktio. Teoriassa myös jäännöstukokset keuhkovaltimoissa altistavat alentuneelle suorituskyvylle, mutta niiden kuvantamistutkimuksia ei suositella. Alentuneen suorituskyvyn syyksi on epäilty lihaskunnon alenemista (deconditioning).
• Liikuntaohjaus ja turhien pelkojen hälventäminen auttavat ehkäisemään oireyhtymää.

Krooninen tromboembolinen pulmonaalihypertensio (KTEPH)

• Krooninen tromboembolinen pulmonaalihypertensio (KTEPH) on todennäköisesti alidiagnosoitu «Nykänen A, Ropponen J, Pentikäinen M, ym. Kroonine...»223.
  • Vuosittaisen ilmaantuvuuden on arvioitu olevan eurooppalaisessa väestössä 3–5 tapausta 100 000:ta henkilöä kohti «Gall H, Hoeper MM, Richter MJ ym. An epidemiologic...»224.
  • Kehittyy noin 3 %:lle akuutista KE:sta selvinneistä potilaista «Zhang M, Wang N, Zhai Z ym. Incidence and risk fac...»225.
  • Voi muodostua myös ilman tiedossa olevaa sairastettua akuuttia KE:aa «Pepke-Zaba J, Delcroix M, Lang I ym. Chronic throm...»226, «Kerr KM, Elliott CG, Chin K ym. Results From the U...»227.
• KTEPH syntyy akuutin KE:n organisoituessa krooniseksi fibroottiseksi trombiksi, joka
  • ahtauttaa ja tukkii keuhkovaltimoita
  • nostaa keuhkoverenkierron vastusta ja keuhkovaltimopainetta
  • voi johtaa vaikeaan sydämen oikean puolen vajaatoimintaan ja kuolemaan.
• KTEPH:n kehittymisen riski on suurentunut erityisesti potilailla, joilla on akuuttiin KE:aan liittyen «Konstantinides SV, Meyer G, Becattini C ym. 2019 E...»22, «de Perrot M, Gopalan D, Jenkins D ym. Evaluation a...»95, «Delcroix M, Torbicki A, Gopalan D ym. ERS statemen...»96, «Wilkens H, Konstantinides S, Lang IM ym. Chronic t...»97
  • uusiutunut KE tai aiempi SLT
  • laaja embolisaatio
  • kohonneen keuhkovaltimopaineen merkit sydämen kaikukuvauksessa
  • merkkejä tyypillisistä KTEPH-kuvantamislöydöksistä.
• Varhainen KTEPH:n tunnistaminen todennäköisesti parantaa hoitotuloksia.
• Tyypillinen oire on rasitushengenahdistus, mutta muita ilmenemismuotoja voivat olla perifeeriset turvotukset, rintatuntemukset, huimaus, väsymys tai pyörtyminen «Konstantinides SV, Meyer G, Becattini C ym. 2019 E...»22, «de Perrot M, Gopalan D, Jenkins D ym. Evaluation a...»95, «Delcroix M, Torbicki A, Gopalan D ym. ERS statemen...»96, «Wilkens H, Konstantinides S, Lang IM ym. Chronic t...»97.
• KTEPH:n mahdollisuutta on syytä epäillä myös potilailla, joilla on todettu tuore pulmonaalihypertensio tai epäselvä pitkittynyt hengenahdistus ilman aiempaa akuuttia KE:aa.
• KTEPH:ta voidaan seuloa 3 kuukautta akuutin KE:n jälkeen «Kliinisiin tietoihin pohjautuvaa KTEPH-riskilaskuria ja EKG- ja proBNP-tuloksiin perustuvaa KTEPH-poissulkualgoritmia voidaan käyttää KTEPH:n seulontaan 3 kuukautta akuutin keuhkoembolian jälkeen»A käyttäen
  • kliinisiin tietoihin pohjautuvaa KTEPH-riskilaskuria
  • EKG ja proBNP -tuloksiin perustuvaa KTEPH-poissulkualgoritmia «Boon GJAM, Ende-Verhaar YM, Bavalia R ym. Non-inva...»98.

• KTEPH:n diagnoosi «Konstantinides SV, Meyer G, Becattini C ym. 2019 E...»22, «de Perrot M, Gopalan D, Jenkins D ym. Evaluation a...»95, «Delcroix M, Torbicki A, Gopalan D ym. ERS statemen...»96, «Wilkens H, Konstantinides S, Lang IM ym. Chronic t...»97
  • Ensilinjan tutkimuksia ovat sydämen kaikukuvaus ja keuhkojen ventilaatio- tai perfuusiotutkimus.
  • Jos KE-potilaalla todetaan sydämen ultraäänessä trikuspidaalivuodon huippuvirtaus > 3,5 m/s, on syytä epäillä taustalla olevaa KTEPH:ta «Boon GJAM, Ende-Verhaar YM, Bavalia R ym. Non-inva...»98.
  • KTEPH:n diagnoosi varmistetaan erikoissairaanhoidossa, ja se voidaan asettaa 3 kuukauden asianmukaisen antikoagulaation jälkeen, jos
    • kuvantamistutkimuksissa todetaan tyypillisiä KTEPH-muutoksia (perfuusiopuutokset keuhkokartassa, keuhkovaltimoiden kaventumat, tukkeumat ja verkkomaiset muutokset KE-TT:ssa tai pulmonaaliangiografiassa)
    • keuhkovaltimopaine ja keuhkoverenkierron vastus ovat kohonneet oikean puolen katetrisaatiossa.
• Optimaalinen KTEPH:n hoitomuoto tai hoitomuotojen yhdistelmä suunnitellaan ottamalla huomioon potilaan taustasairaudet ja toimenpideriskit sekä KTEPH:n vaikeusaste ja anatominen sijainti «Konstantinides SV, Meyer G, Becattini C ym. 2019 E...»22, «de Perrot M, Gopalan D, Jenkins D ym. Evaluation a...»95, «Delcroix M, Torbicki A, Gopalan D ym. ERS statemen...»96, «Wilkens H, Konstantinides S, Lang IM ym. Chronic t...»97. KTEPH:n hoitomuotoja ovat
  • kaikille pysyvä antikoagulaatio
  • leikkaus (pulmonaaliendarterektomia eli keuhkovaltimoiden puhdistusleikkaus), jossa keuhkovaltimonsisäiset krooniset tukokset poistetaan kirurgisesti
  • keuhkovaltimoiden kaventumien pallolaajennus
  • keuhkovaltimoita laajentava lääkitys.

Sidonnaisuudet

Sidonnaisuusilmoitukset on kerätty 11.4.2023 julkaistun suosituksen laatimisen yhteydessä.

Karoliina Halmesmäki: Sivutoimet: ammatinharjoittaja; verisuonikirurgia, Eiran sairaala. Koulutus-, konsultointi- ja asiantuntijatoimintaa: Potilasvakuutuskeskuksen-asiantuntijalääkäri. Luottamustoimet terveydenhuollon alalla: President's Institute – Johtajaverkosto2021–; Euroopan verisuonikirurgiyhdistyksen neuvoston Suomen edustaja 2018–2021; Suomen Angiologiayhdistys, hallituksen jäsen 2008–2019; Terveyden- ja hyvinvoinninlaitos, kliininen asiantuntija, 2016–. Muut sidonnaisuudet: Eiran sairaalan osake ja 40 Aplagon-start-up-yrityksen osaketta.

Veli-Pekka Harjola: Sivutoimet: yksityisvastaanotto; Mehiläinen. Koulutus-, konsultointi- ja asiantuntijatoimintaa: Astra Zeneca, Boehringer-Ingelheim, Biotronik, Bayer, Pfizer, Idorsia, Roche Diagnostics. Luottamustoimet terveydenhuollon alalla: Suomen angiologiayhdistys, hallituksen puheenjohtaja. Muut sidonnaisuudet: WiseDoc oy, hallituksen puheenjohtaja.

Risto Kaaja: Sivutoimet: ylilääkäri (ent.); TYKS, Äpkl ja Diabetespkl. Tutkimusrahoitus: johtamalleen projektille Novo Nordisk, Liragest-tutkimus: tutkimuslääkkeet ja 5 000 euroa per vuosi mm. tutkimushoitajan palkkaa varten. Luottamustoimet terveydenhuollon alalla: Käypä hoito, Raskausdiabetes, työryhmän puheenjohtaja; Raskaudenaikainen kohonnut verenpaine ja pre-eklampsia, työryhmän jäsen; Kohonnut verenpaine, työryhmän asiantuntija.

Tuula Meinander: Sivutoimet: Käypä hoito -toimittaja, Suomalainen Lääkäriseura Duodecim; väitöskirjatutkija, Tampereen yliopisto, oikeuslääketiede; yksityisvastaanotto, Aava, Mehiläinen ja Pihlajalinna. Koulutus-, konsultointi- ja asiantuntijatoimintaa: Suomen Lääkäriliitto; Suomalainen Lääkäriseura Duodecim; Suomen Kardiologinen Seura; Bayer Oy; Boehringer Ingelheim; Terve Media Oy; Injeq Oy, tieteellinen neuvottelukunta. Korvaukset kongressi- ja seminaarikuluista: Amgen AB, Bayer Oy. Luottamustoimet terveydenhuollon alalla: Käyvän hoidon sepelvaltimotautineuvottelukunnan sihteeri ja jäsen; Käyvän hoidon diabetesneuvottelukunnan sihteeri ja jäsen; Suomen Kardiologinen Seura, Sydänääni-lehden toimittaja ja Tromboosijaoksen puheenjohtaja; Guidelines International Network jäsen; Suomen Lääkäriliiton Tampereen Terveyspoliittisen valiokunnan jäsen; Suomen Erikoislääkäriyhdistyksen valtuuskunnan varajäsen.

Antti Nykänen: Koulutus-, konsultointi- ja asiantuntijatoimintaa: luentopalkkio Janssen-Cilag Oy.

Riitta Rautio: Koulutus-, konsultointi- ja asiantuntijatoimintaa: Medtronic, Stryker, Acandis ja Microvention. Luottamustoimet terveydenhuollon alalla: Valviran ja Potilasvakuutuskeskuksen pysyvä asiantuntija; Suomen Angiologiyhdistyksen hallituksen jäsen; Suomen Neurointerventionalistien hallituksen jäsen.

Birgitta Salmela: Sivutoimet: kardiologian ja sisätautien erikoislääkäri; Terveystalo. Koulutus-, konsultointi- ja asiantuntijatoimintaa: Pfizer, Boehringer Ingelheim, Bristol Myers Squibb. Korvaukset kongressi- ja seminaarikuluista: Amgen, Pfizer, Bayer. Luottamustoimet terveydenhuollon alalla: tromboosijaos, Suomen Kardiologinen Seura.

Markus Sane: Sivutoimet: yksityisvastaanotto; Mehiläinen. Koulutus-, konsultointi- ja asiantuntijatoimintaa: Biotronik, luentopalkkio.

Marko Vesanen: Sivutoimet: hematologian erikoislääkäri; Etelä-Pohjanmaan KS. Koulutus-, konsultointi- ja asiantuntijatoimintaa: Beigene, asiantuntija; Boehringer Ingelheim, advisory board. Korvaukset kongressi- ja seminaarikuluista: ASH 2020, Pfizer (virtuaalinen); ISTH 2020, Novo Nordisk (virtuaalinen); matka-avustus: SOBI (ISTH); Novo 2022 (ASH). Luottamustoimet terveydenhuollon alalla: Valvira, määräaikainen asiantuntija; Potilasvakuutuskeskus, asiantuntija; Käypä hoito -työryhmä, Syvä laskimotukos ja keuhkoembolia.