Laskimotukos ja keuhkoembolia

Käypä hoito

Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin ja Suomen Kardiologisen Seuran asettama työryhmä

16.12.2016

Opi ja ota käyttöön

Luentomateriaali «https://www.kaypahoito.fi/khl00069»1
KE-potilaan kuolemanriskin arviointi (PESI- ja sPESI-pisteytys) «Keuhkoemboliapotilaan kuolemanriskin arviointi PESI- ja sPESI-pisteytysten perusteella , ...»1
Soveltuuko potilas kotihoitoon? (Hestia-kriteerit) «Hestia-kriteerit. Jos vastaus jokaiseen kysymykseen on kielteinen, potilas voi soveltua kotihoitoon antikoagulaatiohoidon aloittamisen jälkeen ....»2
Syvän laskimotromboosin todennäköisyyden arvioiminen «Syvän laskimotromboosin todennäköisyyden arvioiminen esitietojen ja potilaan tilan perusteella , ...»3
Trombolyysihoidon vasta-aiheet ja varoaiheet «Suuren riskin keuhkoembolian trombolyysihoidon vasta-aiheet ...»5
KE:n hoitolinjan valinta «Varhaisen kuolemanvaaran arviointi ja hoitolinjan valinta ...»6
Antikoagulaatiohoidon keston päälinjat «Antikoagulaatiohoidon keston päälinjat , ...»8
SLT:n tai KE:n vaara kirurgisilla potilailla ilman tukosprofylaksia «SLT:n tai KE:n vaara (%) kirurgisilla potilailla ilman tukosprofylaksia ...»10

Koosteet

Suosituksen tulostettava versio (PDF) «hoi50022.pdf»1
Tiivistelmä suomeksi «Laskimotukos ja keuhkoembolia»1 ja englanniksi «Venous thromboembolism (VTE): deep venous thrombosis and pulmonary embolism»2

Potilaalle

Potilaalle suomeksi «Syvä laskimotukos ja keuhkoembolia eli veritulppa»3
Patientinformation på svenska «Djup ventrombos och lungemboli (blodpropp i benen eller i lungorna)»4

Miten viitata Käypä hoito -suositukseen? «K1»1

Keskeinen sanoma

Syvän laskimotukoksen (SLT) ja keuhkoembolian (KE) taudinkuva vaihtelee oireettomuudesta hengenvaaralliseen verenkierron ja happeutumisen häiriöön tai äkkikuolemaan.
Diagnoosit perustuvat esitietoihin, kliinisiin ja laboratoriolöydöksiin sekä kuvantamistutkimuksiin: SLT:n kaikukuvaukseen ja KE:n TT-angiografiaan (KE-TT).
Kun kliininen todennäköisyys on pieni tai kohtalainen, D-dimeerimäärityksen viitealueella oleva tulos riittää tukoksen sulkemiseen pois.
Jos SLT:n tai KE:n todennäköisyys on suuri, kuvantamistutkimukset tehdään D-dimeeristä riippumatta.
Komplisoitumattoman SLT:n ja KE:n oraaliseen antikoagulanttihoitoon on olemassa useita vaihtoehtoja:
- varfariini, jonka rinnalla annostellaan pienimolekyylistä hepariinia, kunnes INR on ollut vähintään 24 tuntia tavoitealueella (yleensä 2,0–3,0)
- dabigatraani, joka aloitetaan vähintään 5 vuorokauden pituisen LMWH-hoidon jälkeen
- rivaroksabaani tai apiksabaani, jotka aloitetaan suuremmalla aloitusannoksella ilman LMWH-hoitoa.
Raskaana olevilla ei käytetä varfariinia eikä suoria antikoagulantteja vaan ainoastaan pienimolekyylisiä hepariineja (daltepariinia, enoksapariinia ja tintsapariinia).
Potilaille, jotka ovat alttiita tukoksille (esim. syöpä tai vaikea trombofilia), voidaan antaa varfariinin sijaan pelkästään pienimolekyylistä hepariinia pitkäaikaisesti (3–12 kuukautta) tai pysyvästi. Suorista antikoagulanteista ei näillä potilailla ole näyttöä.
Erityistilanteissa hoito voidaan aloittaa fraktioimattomalla hepariinilla tai fondaparinuuksilla.
Komplisoitumattoman SLT:n ja pienen riskin KE:n kotihoito on mahdollista antikoagulaatiohoidon aloittamisen jälkeen, jos potilaan yleistila on hyvä eikä verenvuodolle altistavia tekijöitä esiinny.
Kaikkia kohtalaisen ja suuren riskin KE-potilaita, ileofemoraalitasoisia SLT-potilaita ja raskaana olevia potilaita seurataan ja hoidetaan alkuun sairaalassa.
Suuren riskin KE on systeemisen trombolyysihoidon aihe, mutta hepariinihoitoa suurempi vuotoriski on otettava huomioon. Trombolyyttisen hoidon yhteydessä tai jälkeen suorat antikoagulantit eivät sovellu, koska niistä ei ole tutkimusnäyttöä.
Vaikeaoireisissa SLT:ssa ja KE:ssa voidaan harkita farmakomekaanista trombolyysia.
Tukoksen sairastaneen potilaan antikoagulaatiohoidon yksilöllisen keston määräävät
- aiempi tukosanamneesi (ensimmäinen vai uusiutunut tukos)
- tukokselle altistavat tekijät (ohimeneviä altistuksia vai idiopaattinen tukos)
- tukoksen sijainti ja laajuus (distaalinen vai proksimaalinen SLT tai KE)
- laboratoriokokein todettu tai muu tukosalttius (trombofilia)
- verenvuotovaara.
Kun antikoagulaatiohoito on päättynyt, valikoiduille potilaille voidaan jatkohoidoksi harkita asetyylisalisyylihappoa.
Tukoksen myöhäiskomplikaatiot voivat olla vaikeasti invalidisoivia:
- posttromboottinen oireyhtymä (PTS) tai
- krooninen tromboembolinen pulmonaalihypertensio (KTEPH).
SLT ja KE uusivat usein (noin 5 % / vuosi) antikoagulaatiohoidon loputtua, ja SLT voi ilmaantua myös muualle elimistöön. Idiopaattisen tukoksen uusimisvaara on ainakin kolminkertainen ohimenevän altistuksen jälkeen ilmaantuneeseen tukokseen verrattuna.
Suuri osa tukoksista on ehkäistävissä. Yleisimmin tukoksille altistavat leikkaukset, traumat, vuodelepoon johtavat sairaudet, raskaus, keisarileikkauksen ja synnytyksen jälkitila sekä hormonaalinen raskaudenehkäisy ja korvaushoito sekä syöpäsairaus ja perinnöllinen tukostaipumus, myös ilman osoitettua trombofiliaa.
Tukosprofylaksi annetaan yksilöllisten pysyvien tai tilapäisten vaaratekijöiden mukaan altistustilanteissa.
- Tukosprofylaksi toteutetaan erikoisaloittain, mutta vain 45–70 % niistä potilaista, joilla on siihen aihe, saa profylaksin joten sen käyttöä on syytä tehostaa.
- Sairaanhoidon toimintayksiköillä tulee olla kirjallinen suositus tukosprofylaksin toteuttamisesta.
Antikoagulaatiohoidosta aiheutuva verenvuotokomplikaatio kirjataan diagnoosiluokituksen mukaan ICD-10 D68.32.
Potilasohjaus ja selkeät jatkohoito-ohjeet (taudin luonnollisesta kulusta, antikoagulaatiohoidosta ja sen kestosta, tukosprofylaksista sekä trombofilioiden merkityksestä) ovat avainasemassa hyvän hoitotuloksen saavuttamiseksi.

Tavoite ja kohderyhmät

Suositus ajanmukaistaa ja tarkentaa SLT:n ja KE:n ehkäisy-, diagnosointi- ja hoitotapoja aikuispotilailla. Kohderyhmänä ovat näiden sairauksien kanssa tekemisiin joutuvat terveydenhuollon ammattihenkilöt.

Patofysiologia

SLT:n ja KE:n aiheuttaa sama patofysiologinen dynaaminen tapahtumasarja.
- Noin puolet SLT-tapauksista aiheuttaa KE:n, mutta osa niistä on oireettomia «Kearon C. Natural history of venous thromboembolis...»1.
- Noin 70 %:lla KE-potilaista on samanaikainen SLT.
Valtaosa SLT:ista syntyy alaraajojen ja lantion alueen laskimoihin.
- Alaraajan proksimaalisella ja distaalisella SLT:lla on erilainen ennuste ja osittain erilainen hoito (ks. kuva «Proksimaalinen ja distaalinen alaraajan SLT sekä lihaslaskimoiden tyypilliset lähtökohdat»1).
- Noin 5 % alle 40-vuotiaiden trombooseista johtuu alaonttolaskimon anomalioista. Alle 40-vuotiailla myös lantionpohjan tromboosi on suhteellisesti yleisempi kuin vanhemmilla.
Yli 5 cm:n mittaisista pinnallisista laskimotukoksista noin 20 % etenee SLT:ksi. Ks. Lääkärin käsikirjan artikkeli Pinnallinen laskimotulehdus «Pinnallinen laskimotulehdus»1 (vaatii käyttöoikeuden).
Harvinaisempana laskimotukos voi esiintyä myös yläraajoissa, sisäelinlaskimoissa (maksa-, portti-, perna-, mesenteriaali-, munuais- ja munasarjalaskimoissa) ja aivosinuksissa.
- Yläraajojen SLT:ssa altistavana tekijänä on usein infuusiokatetri, tahdistinjohto tai laskimoita ahtauttava TOS-oireyhtymä (Thoracic Outlet Syndrome).
- Sisäelin- ja aivolaskimotukosten taustalla on tavallista useammin hematologinen syy tai trombofilia.
SLT:lle altistavia tekijöitä ovat
- suonen seinämän vaurio
- veren hidastunut virtaus ja mekaaninen virtauseste, esimerkiksi laskimoa painava kookas kohtu raskauden aikana, virtsarakkoretentio, kipsi tai tuumori
- lisääntynyt tukosalttius, joka voi olla perinnöllinen tai hankinnainen.

Kuva 1.

Proksimaalinen ja distaalinen alaraajan SLT sekä lihaslaskimoiden tyypilliset lähtökohdat (näkyvät kuvassa vaalean sinisellä merkittynä).

Epidemiologia ja kliininen kuva

Tuhannesta henkilöstä 1–2 sairastuu vuosittain SLT:een tai KE:aan. SLT:ista ja KE:ista 10 % todetaan sivulöydöksenä muun kuvantamisen yhteydessä «Anderson FA Jr, Wheeler HB, Goldberg RJ ym. A popu...»2, «Silverstein MD, Heit JA, Mohr DN ym. Trends in the...»3, «Nordström M, Lindblad B, Bergqvist D ym. A prospec...»4.
Tukos liittyy yleensä ohimeneviin vaaratekijöihin, mutta 15–40 % tukoksista on idiopaattisia.
KE:n taudinkuva vaihtelee:
- Suuren kuolemanriskin KE:n merkkinä on hypotensio ja sokki (noin 5 % kaikista todetuista KE:ista).
  - Kaikki radiologisesti massiiviseksi lausutut KE:t eivät aiheuta suurta kuolemanriskiä.
- Kohtalaisen kuolemanriskin KE:ssa (noin 45 % KE-diagnooseista) hemodynamiikka on vakaa mutta sydämen oikean puolen kuormittuminen on todettavissa sydämen kaikukuvauksella tai TT-angiografialla.
- Pienen kuolemanriskin KE:aan (noin 50 % KE-diagnooseista) ei liity sydämen oikean puolen kuormittumista.
- Myös anamneesi (taulukot «Keuhkoemboliapotilaan kuolemanriskin arviointi PESI- ja sPESI-pisteytysten perusteella , ...»1 ja «Hestia-kriteerit. Jos vastaus jokaiseen kysymykseen on kielteinen, potilas voi soveltua kotihoitoon antikoagulaatiohoidon aloittamisen jälkeen ....»2), kliininen kuva ja biomerkkiainetasot (natriureettiset peptidit, troponiinit) ennustavat kuolemanriskiä.
Keuhkoemboliakuolleisuus on pienentynyt viime vuosikymmeninä. Pohjoisamerikkalaisessa aineistossa ≥ 65-vuotiaiden keuhkoemboliapotilaiden sairaalakuolleisuus vuonna 2010 oli 4,4 %, 30 päivän kuolleisuus 9,1 % ja 6 kk:n kuolleisuus 19,6 % «Minges KE, Bikdeli B, Wang Y ym. National Trends i...»5.
Ilman antikoagulaatiohoitoa tukokset uusivat 3–5 %:lla vuodessa. Idiopaattisen tukoksen uusiutumisen todennäköisyys on 10–15 % vuodessa «Kearon C. Long-term management of patients after v...»6, «Schulman S, Lindmarker P. Incidence of cancer afte...»7, «Bick RL, Baker WF. Antiphospholipid syndrome and t...»8, «Lassila R. Tukos varfariinista huolimatta, mikä av...»9.
- Uusiutumisen riski jatkuu vuosien ajan. SLT:n ja KE:n sairastaneista 30 % sairastuu uuteen tukokseen 5 vuoden kuluessa.
- Valtaosa uusiutumisista ilmaantuu kuitenkin ensikuukausina antikoagulaatiohoidon lopettamisen jälkeen.
Sairastetun KE:n jälkeen noin 3–4 %:lle kehittyy oireinen krooninen tromboembolinen pulmonaalihypertensio (KTEPH) 2 vuodessa. KTEPH:n selvittelyn aiheet ja diagnostiset kriteerit on kuvattu eurooppalaisessa hoitosuosituksessa «Konstantinides SV, Torbicki A, Agnelli G ym. 2014 ...»10. KTEPH:n oireita ovat suorituskyvyn heikentyminen, pitkittynyt yskänärsytys ja hengenahdistus «Pengo V, Lensing AW, Prins MH ym. Incidence of chr...»11.
Ensimmäisen proksimaalisen alaraaja-SLT:n sairastaneista noin 13 %:lle «Kahn SR, Shapiro S, Wells PS ym. Compression stock...»12 ja kaikista SLT-potilaista 30 %:lle kehittyy kahden vuoden kuluessa lievä, 10 %:lle keskivaikea ja 3 %:lle vaikea posttromboottinen oireyhtymä (PTS) «Kahn SR, Shrier I, Julian JA ym. Determinants and ...»13. Lievä PTS aiheuttaa alaraajan pigmentaatiota, keskivaikea PTS turvotusta tai kipua ja vaikea PTS runsaasti oireita ja säärihaavoja.
- PTS:n kehittymiselle altistavia tekijöitä ovat SLT:n proksimaalinen sijainti, saman raajan toistuva tukos, oireiden jatkuminen diagnoosin jälkeen ensimmäisen kuukauden ajan, lihavuus, korkea ikä, naissukupuoli ja heikosti toteutunut antikoagulaatiohoito.

`Taulukko 1.` Keuhkoemboliapotilaan kuolemanriskin arviointi PESI- ja sPESI-pisteytysten perusteella «Aujesky D, Obrosky DS, Stone RA ym. Derivation and...»`14`, «Jiménez D, Aujesky D, Moores L ym. Simplification ...»`15`
PESI-pisteytys	PESI	sPESI
PESI: < 65 pistettä: luokka I, hyvin pieni riski (30 päivän kuoleman riski 0–1,6 %) 66–85 pistettä: luokka II, pieni riski (1,7–3,5 %) 86–105 pistettä: luokka III, kohtalainen riski (3,2–7,5 %) 106–125 pistettä: luokka IV, suuri riski (4,0–11,4 %) > 125 pistettä: luokka V, hyvin suuri riski (10,0–24,5 %) sPESI: 0 pistettä: pieni kuolemanriski (1,1 %), vähintään 1 piste: suuri kuolemanriski (8,9 %).
Ikä	1/ikävuosi	> 80 vuotta = 1
Miessukupuoli	10
Maligniteetti	30	1
Sydämen vajaatoiminta	10	1
Keuhkosairaus	10	1
Sydämen syke ≥ 110/min	20	1
Systolinen verenpaine < 100 mmHg	30	1
Hengitystaajuus ≥ 30/min	20
Ruumiinlämpö < 36 °C	20
Alentunut tajunnan taso, sekavuus	60
Happisaturaatio < 90 % huoneilmalla	20	1

`Taulukko 2.` Hestia-kriteerit. Jos vastaus jokaiseen kysymykseen on kielteinen, potilas voi soveltua kotihoitoon antikoagulaatiohoidon aloittamisen jälkeen «Zondag W, Mos IC, Creemers-Schild D ym. Outpatient...»`17`.
Onko potilaan hemodynamiikka epävakaa?
Onko liuotushoito tai embolektomia aiheellinen?
Onko potilaalla aktiivinen vuoto tai suurentunut vuotoriski?
Tarvitseeko potilas happilisää, jotta hänen saturaationsa olisi yli 90 % (tarve yli 24 tuntia)?
Onko KE diagnosoitu antikoagulaatiohoidon aikana?
Onko i.v.-kipulääkitys voimakkaan kivun vuoksi tarpeen yli 24 tuntia?
Onko potilaalla lääketieteellinen tai sosiaalinen syy yli 24 tunnin sairaalahoitoon (infektio, maligniteetti, sosiaalisen turvaverkoston puute jne.)?
Onko potilaan arvioitu munuaiskerästen suodatusnopeus (GFRe) < 30 ml/min?
Onko potilaalla vakava maksan vajaatoiminta?
Onko potilas raskaana?
Onko potilaalla ollut hepariinihoidon aiheuttama trombosytopenia (HIT)?

Vaaratekijät

Tukoksen uusiutumisriskin arviointia varten sairauskertomukseen kirjataan, edelsikö tukosta ohimenevä tai pysyvä altistus vai oliko tukos idiopaattinen.
SLT:n ja KE:n kliiniset vaaratekijät ovat joko pysyviä tai ohimeneviä «Kearon C. Long-term management of patients after v...»6, «Schulman S, Lindmarker P. Incidence of cancer afte...»7, «Harter C, Salwender HJ, Bach A ym. Catheter-relate...»18, «Falck-Ytter Y, Francis CW, Johanson NA ym. Prevent...»19, «Kahn SR, Lim W, Dunn AS ym. Prevention of VTE in n...»20, «Heit JA, Silverstein MD, Mohr DN ym. Risk factors ...»21, «Zornberg GL, Jick H. Antipsychotic drug use and ri...»22, «Hägg S, Spigset O, Söderström TG. Association of v...»23, «van Stralen KJ, Rosendaal FR, Doggen CJ. Minor inj...»24, «Di Minno MN, Tufano A, Rusolillo A ym. High preval...»25.

Pysyvät vaaratekijät

Pysyviä vaaratekijöitä ovat
- aiemmin sairastettu SLT missä tahansa laskimossa
- korkea ikä: yli 40 vuoden jälkeen tukosriski 2–3-kertaistuu 10 ikävuotta kohden, mutta tukoksia voi esiintyä missä iässä tahansa muiden vaaratekijöiden yhteydessä
- tupakointi
- ylipaino
- diabetes
- rasvamaksa, maksakirroosi
- uremia, nefroottinen oireyhtymä
- tulehdussairaus, erityisesti tulehduksellinen suolistosairaus, eräät reumataudit, kuten vaskuliitti ja systeeminen lupus erythematosus (SLE)
- pysyvä mekaaninen este laskimopaluulle: alaonttolaskimon ja muun laskimojärjestelmän anomaliat (mm. lonkkalaskimoa komprimoiva May–Thurnerin oireyhtymä)
- parantumaton syöpäsairaus (erityisesti adenokarsinooma)
- perinnölliset ja hankinnaiset trombofiliat, erityisesti fosfolipidivasta-ainepositiivisuus, siihen liittyvä oireyhtymä ja trombofilioiden yhdistelmät
- suvun poikkeava tukosalttius ilman laboratoriokokein osoitettua trombofiliaakin
- hematologiset sairaudet (ks. oppikirja Veritaudit): leukemiat ja niiden hoidot, polysytemia vera, essentiaalinen trombosytemia, kohtauksittainen yöllinen hemoglobinuria (PNH), multippeli myelooma ja hypereosinofiilinen oireyhtymä.

Ohimenevät vaaratekijät

Ohimeneviä vaaratekijöitä ovat
- akuutti vuodelepoon johtava sairaus, erityisesti sydämen vajaatoiminta, keuhkosairaus, vaikea infektio ja dehydraatio, mutta alaraajan erysipelakseen ei yleensä liity laskimotukosta «Maze MJ, Skea S, Pithie A ym. Prevalence of concur...»26
- pitkän matkan matkustaminen, esimerkiksi mannertenvälinen lentomatka, tai muusta syystä johtuva paikallaan istuminen, jonka aiheuttamaa tukosvaaraa dehydraatio tai akuutti sairaus pahentaa
- muu immobilisaatio (esim. halvaus, selkäydinvamma, luunmurtumat (reisi- ja säärimurtumat) ja leikkauksen jälkitila, laaja kudostrauma, muut vammat)
- leikkaus (erityisesti ortopedinen lonkka- tai polvileikkaus, muu luuhun kajoava leikkaus, alaraajojen, lantion tai selän murtumien ja erityisesti patologisten murtumien leikkaushoito, neurokirurgia, (mahan ja lantion alueen) syöpäkirurgia, laparoskopia ja pitkä (yli 2 tunnin) leikkaus
  - Suuren tukosvaaran potilaista jopa yli 60 % saa ilman tukosprofylaksia venografialla diagnosoitavan oireettoman SLT:n «Falck-Ytter Y, Francis CW, Johanson NA ym. Prevent...»19.
  - Leikkauksen jälkeen tukosvaara jatkuu ainakin kuukauden ajan ja tukoksille altteimmilla potilailla ainakin 3 kuukautta.
- ohimenevä mekaaninen este laskimopaluulle: tuumori, virtsaumpi, raskaus, raajaa ympäröivät kipsit, lastat tai tiukat sidokset
- kuratiivisesti hoidettava syöpäsairaus, sädehoito, eräät solunsalpaajahoidot ja niihin liittyvä sytolyysi
- hormonaalinen ehkäisy, hormonikorvaushoito, raskaus, lapsivuodeaika (kuusi viikkoa), tamoksifeeni- tai estrogeenilääkitys syövän liitännäishoitoina, androgeenit tai muut lisäaineet suorituskyvyn ja lihasmassan lisäämiseksi
- keskuslaskimokatetri, laskimovammat ja laskimoihin kohdistuvat leikkaukset
- toistuvat pienet traumat esimerkiksi kontaktiurheilulajien yhteydessä, erityisesti trombofiliapotilailla
- psykoosilääkkeistä erityisesti klotsapiinin ja olantsapiinin käyttö. Havainnoivissa tutkimuksissa niiden käyttöön liittyy suurentunut laskimotukosriski «Jönsson AK, Spigset O, Hägg S. Venous thromboembol...»27. Toisaalta psyykenlääkkeitä käyttävillä on usein muitakin vaaratekijöitä, esimerkiksi immobilisaatio ja runsas tupakointi.

Syöpätaudit

Syöpätauteihin, erityisesti adenokarsinoomiin, liittyy yleistynyt tukosalttius, ja idiopaattisen SLT:n ilmaantuminen voi paljastaa syövän.
- Noin 4–5 %:lta niistä potilaista, joiden idiopaattisen SLT:n diagnosoinnin aikaan ei tiedetä sairastavan syöpää, löydetään syöpä vuoden kuluessa tukokseen sairastumisen jälkeen «Schulman S, Lindmarker P. Incidence of cancer afte...»7, «Carrier M, Lazo-Langner A, Shivakumar S ym. Screen...»28. Niillä potilailla, joilla idiopaattinen tukos uusiutuu, osuus on puolestaan 15 %.
Rutiininomaista laajaa syöpäseulontaa ei pidetä kustannustehokkaana, mutta tarkka kliininen tutkimus tehdään aina ja sen löydösten perusteella käynnistetään tarvittaessa lisäselvityksiä.
On osoitettu, ettei idiopaattisen proksimaalisen laskimotukoksen tai keuhkoembolian sairastaneilla rutiinimaisesta vatsan kuvantamisesta (CT) ollut lisähyötyä suppeaan syöpäseulontaan (peruslaboratoriotutkimukset, mammografia, gynekologinen tutkimus, prostataspesifinen antigeeni (PSA), keuhkojen röntgenkuva) verrattuna «Carrier M, Lazo-Langner A, Shivakumar S ym. Screen...»28.
Syöpää sairastavien tukospotilaiden ennuste on huono: vuoden kuluttua elossaolo-osuus on vain noin 40 % «Heit JA, Silverstein MD, Mohr DN ym. Risk factors ...»21, «Sørensen HT, Mellemkjaer L, Olsen JH ym. Prognosis...»29.
Antikoagulaatiohoidon toteuttaminen yleensä ja varsinkin syöpäpotilailla vaatii kliinisen vuotovaaran ennakointia «Lee AY. Treatment of venous thromboembolism in can...»30 (esim. toimenpiteiden ja solunsalpaajahoitoihin liittyvän sytopenioiden yhteydessä)
Tietyt syöpäleikkaukset (aivojen, mahalaukun ja suoliston ja lantion alueen syöpä. luustometastaasit) edellyttävät vähintään kuukauden kestävää tukosprofylaksia «Falck-Ytter Y, Francis CW, Johanson NA ym. Prevent...»19, «Bergqvist D, Agnelli G, Cohen AT ym. Duration of p...»31, «Gould MK, Garcia DA, Wren SM ym. Prevention of VTE...»32.

Trombofiliat

Trombofilia määritellään ryhmäksi perinnöllisiä tai hankinnaisia häiriötiloja, jotka altistavat tukoksille.
- Väestötasolla noin 10–15 %:lla on piilevä hankinnainen tai perinnöllinen trombofilia «Puurunen M, Joutsi-Korhonen L. Hankinnainen ja per...»33.
- Useimmiten tukoksen kehittyminen vaatii trombofilian lisäksi jonkin lisäaltistuksen.
- Laboratoriotutkimuksissa löydetään vain noin 60 % suvussa periytyvän tukostaipumuksen syistä.
- On todennäköistä, että tulevaisuudessa identifioidaan uusia veren ja sen solujen patologiaan liittyviä tukosalttiustiloja.
Tukostaipumusta selvittävät laboratoriotutkimukset ja niiden tulkinta kuvataan kattavasti Lääkärin käsikirjassa «Tukostaipumuksen (trombofilian) selvittely»2 (vaatii käyttöoikeuden) ja Veritaudit-oppikirjassa «Puurunen M, Joutsi-Korhonen L. Hankinnainen ja per...»33.
Trombofiliaa selvittävien laboratoriotutkimuksien aiheita ovat
- jo ensimmäinenkin tukos < 50-vuotiaana, ainakin jos tukos on idiopaattinen tai ilmaantunut raskauden tai e-pillereiden aikana «Kaaja R. Laskimotukoksen ehkäisy ja hoito raskaude...»34
- tukos ≥ 50-vuotiaana, jos siihen liittyy seuraavia piirteitä:
  - toistuva idiopaattinen tukos
  - tukokset lähisukulaisilla
  - anamneesissa lisäksi valtimotukoksia, toistuvia keskenmenoja tai sikiökuolemia
  - tukos epätyypillisessä paikassa (aivo-, maksa-, perna-, portti-, mesenteriaali- tai munuaislaskimo).
Laboratoriokokein todettu trombofilia vaikuttaa
- antikoagulaatiohoidon kestoon, joskin potilaan muut riskitekijät ja tukoksen ominaisuudet (sijainti, uusiutuminen ja idiopaattisuus) ovat ratkaisevia
  - Antikoagulaatiohoitoa jatketaan pysyvänä jo ensimmäisen tukoksen jälkeen, jos potilaalla on homotsygoottinen FV:n geenivirhe (FV Leiden (FVR506Q)) tai protrombiinigeenin pistemutaatio (FIIG20210A), heterotsygoottisten geenivirheiden yhdistelmä, fosfolipidivasta-aineoireyhtymä tai antitrombiini-, proteiini C- ja proteiini S -vaje, etenkin jos suvussa on poikkeava tukosanamneesi.
- myöhempään tukosprofylaksiin, joka aloitetaan herkästi ja jonka kesto on yleensä 1 kuukausi riskitilanteissa (esim. suuret leikkaukset) «Falck-Ytter Y, Francis CW, Johanson NA ym. Prevent...»19, «http://www.hematology.fi/fi/hoito-ohjeet/hyytymishairiot/husn-suosituksia/tromboosiprofylaksia»2.

SLT:n oireet ja diagnostinen strategia

Kliiniset löydökset ja todennäköisyys

SLT voi olla oireeton.
Alaraajan SLT:n oireina voi esiintyä
- koko alaraajan tai pohkeen turvotusta «Anand SS, Wells PS, Hunt D ym. Does this patient h...»35 (turvotuksen erotusdiagnostiikasta ks. Lääkärin käsikirjan artikkeli Jalkojen turvotus «»3 (vaatii käyttöoikeuden))
- leposärkyä, kuumotusta, punoitusta ja kuumetta
- arkuutta tai kävelykipua pohkeessa.
Yksittäisillä kliinisillä oireilla tai löydöksillä ei vaikuta olevan riittävää ennustearvoa SLT:n sulkemiseen pois tai toteamiseen «Yksittäisillä kliinisillä oireilla tai löydöksillä ei vaikuta olevan riittävää ennustearvoa syvän laskimotukoksen sulkemiseen pois tai toteamiseen.»B.
- Esitietojen ja kliinisen tutkimuksen avulla arvioidaan SLT:n todennäköisyys (kuva «Syvän laskimotukoksen ja keuhkoembolian diagnostinen strategia»2). Arvioinnin apuna käytettävä riskipisteytys kuvataan taulukossa «Syvän laskimotromboosin todennäköisyyden arvioiminen esitietojen ja potilaan tilan perusteella , ...»3.
Kliinisen arvion ja riskipisteiden laskemisen avulla potilaat, joilla epäillään tukosta, voidaan jakaa luotettavasti kolmeen ryhmään: suuri, kohtalainen tai pieni SLT:n todennäköisyys. Riskiarvion avulla kuvantamistutkimukset voidaan välttää suurimmalla osalla potilaista, jos todennäköisyys on enintään kohtalainen «Kliinisen arvion ja riskipisteiden laskemisen avulla potilaat voidaan jakaa luotettavasti kolmeen ryhmään: suuri, kohtalainen tai pieni syvän laskimotukoksen todennäköisyys. Riskiarvion avulla kuvantamistutkimukset voidaan välttää suurimmalla osalla potilaista, jos todennäköisyys on enintään kohtalainen.»A.

`Taulukko 3.` Syvän laskimotromboosin todennäköisyyden arvioiminen esitietojen ja potilaan tilan perusteella «Wells PS, Anderson DR, Bormanis J ym. Value of ass...»`36`, «Wells PS, Anderson DR, Rodger M ym. Evaluation of ...»`37`
Kliininen tila	Pisteet
3 pistettä tai enemmän = suuri todennäköisyys, riski noin 75 % 1–2 pistettä = kohtalainen todennäköisyys, riski noin 17 % 0 pistettä tai vähemmän = pieni todennäköisyys, riski noin 3 %
Aktiivinen syöpä (hoito meneillään tai annettu viimeisten 6 kuukauden aikana, palliatiivinen hoito)	1
Paralyysi, pareesi tai jalan äskettäinen kipsaus	1
Vuodepotilaana yli 3 vuorokautta tai suuri leikkaus viimeisen kuukauden aikana	1
Paikallinen palpaatioarkuus pitkin syvää laskimojärjestelmää	1
Koko alaraajan turvotus	1
Säären ympärysmitta yli 3 cm suurempi oireettomaan jalkaan verrattuna (mitataan 10 cm sääriluun kyhmyn alapuolelta)	1
Kuoppautuva (pitting) turvotus (pahempi oireellisessa jalassa)	1
Hyvin näkyvät pinnalliset laskimot	1
Aiemmin diagnosoitu syvä laskimotukos	1
Vaihtoehtoinen diagnoosi todennäköisempi kuin syvä laskimotromboosi	–2

Kuva 2.

Syvän laskimotukoksen ja keuhkoembolian diagnostinen strategia. © Suomalainen Lääkäriseura Duodecim

D-dimeeri

D-dimeeripitoisuus heijastaa elimistössä tapahtuvaa fibriinin muodostusta ja hajoamista, joka on patogeneettistä SLT:ssa ja KE:ssa.
- D-dimeeritesti sopii SLT:n ja KE:n sulkemiseen pois potilailla, joilla tukoksen todennäköisyys on enintään kohtalainen «D-dimeeritesti sopii syvän laskimotukoksen ja keuhkoembolian sulkemiseen pois potilailla, joilla tukoksen todennäköisyys on enintään kohtalainen.»A. Jos SLT:n tai KE:n todennäköisyys on suuri, kuvantamistutkimukset tehdään D-dimeeristä riippumatta aina.
- ELISA-pohjainen validoitu ja akkreditoitu laboratoriotesti on luotettavampi kuin lateksipohjainen agglutinaatiotesti.
Päivystysajalla diagnostiset kuvantamistutkimukset voidaan tarvittaessa siirtää päiväaikaan, jos potilaan yleistila on hyvä eikä kliinisen kuvan perusteella oleteta olevan trombolyysin tarvetta.
- Lääkitys pienimolekyylisellä hepariinilla aloitetaan hoitoannoksella jo ennen kuvantamistutkimuksia, jos SLT:n tai KE:n todennäköisyys on kohtalainen tai suuri. Vaihtoehtona voidaan harkita apiksabaania tai rivaroksabaania hoitoannoksella tavanomaiset vasta-aiheet huomioiden.
D-dimeeripitoisuutta ei epäspesifisyytensä vuoksi voi käyttää SLT:n ja KE:n varmistajana. Sen positiivinen ennustearvo on 50 % «Rodger M, Wells PS. Diagnosis of pulmonary embolis...»38.
- Epäspesifisyys johtuu muihin sairauksiin (esim. syöpä, tulehdus, aterotromboosi), leikkauksiin ja raskauteen liittyvästä lisääntyneestä fibriinin muodostuksesta «Eichinger S, Weltermann A, Philipp K ym. Prospecti...»39, «Bombeli T, Raddatz Mueller P, Fehr J. Evaluation o...»40. Myös korkeaan ikään ja lihavuuteen liittyy suurentunut D-dimeeripitoisuus.
Kun yli 50-vuotiaan potilaan ikä jaetaan 100:lla, saadaan D-dimeeripitoisuuden raja-arvo (mg/l). Yli 3 000 potilaan aineistossa tämä sulki tukoksen luotettavasti pois, mikä käytännössä vähentäisi tarpeettomia kuvantamistutkimuksia «Righini M, Van Es J, Den Exter PL ym. Age-adjusted...»41 (esim. 60-vuotiaalla raja-arvo on 0,60 mg/l).
KE-potilaalla diagnoosivaiheessa todettu plasman suuri D-dimeeripitoisuus (6–10-kertainen normaaliin verrattuna) on viitteellinen emboliamassan koolle ja korreloi lisääntyneeseen kuolemanriskiin «Walter T, Apfaltrer P, Weilbacher F ym. Predictive...»16, «Maestre A, Trujillo-Santos J, Visoná A ym. D-dimer...»42, «Klok FA, Djurabi RK, Nijkeuter M ym. High D-dimer ...»43, «Aujesky D, Roy PM, Guy M ym. Prognostic value of D...»44.

Kuvantaminen

Kompressiokaikututkimus on alaraajojen SLT:n primaarinen kuvantamismenetelmä.
- Tutkimus on luotettava polvitaivetason (vena poplitea) ja sitä proksimaalisempien muttei yhtä luotettava sitä distaalisempien oireisten SLT:ien diagnostiikassa.
- Suomessa radiologit tekevät kompressiokaikututkimuksen pääsääntöisesti koko alaraajan alueelle toistaen kompression vähintään 10 cm:n välein. Yksi tutkimus riittää sulkemaan tukoksen pois.
- Kompressiokaikututkimus voidaan tehdä myös kahden pisteen menetelmällä: jos kahden pisteen menetelmässä reisilaskimo ja polvitaivelaskimo painuvat täysin kasaan, löydös on negatiivinen. Jos tukoksen todennäköisyys on pieni, riittää yksi kahden pisteen tutkimus. Muussa tapauksessa tutkimus tulee ensimmäisen negatiivisen tuloksen jälkeen uusia 1–2 viikon kuluttua, jos D-dimeeri on positiivinen. Koko jalan kaikututkimus on tarkempi.
  - Jos 2 perättäisen polvitaivelaskimoon ulottuvan (kahdenkin pisteen) kompressiokaikututkimuksen tulokset noin viikon välein ovat normaaleja, tromboembolian vaara on ilmeisesti hyvin pieni (alle 1 % 3 kuukauden seurannassa) «Jos 2 perättäisen polvitaivelaskimoon ulottuvana (kahdenkin pisteen) kompressiokaikututkimuksen tulokset noin viikon välein ovat normaaleja, tromboembolian vaara on ilmeisesti hyvin pieni (alle 1 % 3 kuukauden seurannassa).»B.
Venografia voi jopa suurentaa tukosriskiä, ja sitä tarvitaan diagnostiikassa vain
- välittömässä postoperatiivisessa vaiheessa, jos kompressiokaikututkimuksen tulos jää epäluotettavaksi
- tilanteessa, jossa raajaturvotus estää kompression.

KE:n oireet ja diagnostinen strategia

Kliiniset löydökset, todennäköisyys ja laboratoriotutkimukset

KE:n tyyppioireita ovat äkillinen tai vähitellen kehittyvä hengenahdistus, yskänärsytys, veriyskä, rintakipu, pyörtyminen ja kuumeilu sekä suorituskyvyn heikkeneminen.
KE:n tyyppilöydöksiä ovat
- takypnea ja takykardia, jotka korreloivat KE:n vaikeusasteeseen
- hypokapnia ja hypoksemia. Valtimoveren normaali hiilidioksidi- ja happiosapaine eivät kuitenkaan sulje pois KE:aa.
- sinustakykardia EKG:ssä. EKG:hen voi ilmaantua myös T-inversioita tai oikean puolen kuormituksen merkkejä (osittainen RBBB tai SIQIII), mutta usein EKG on normaali.
Jos KE aiheuttaa sydämen oikean puolen kuormituksen, verenkiertoon ilmaantuu sydämen kuormittumisen (P-ProBNP, BNP) ja osalla potilaista myös sydänlihasvaurion (P-TnT, TnI) merkkiaineita.
Kaiken diagnostiikan kulmakivi on ennakkotodennäköisyyden kliininen arviointi, joka tulee tehdä ennen tutkimusten suunnittelua ja tulkintaa (ks. taulukko «Keuhkoembolian todennäköisyyden arviointimalli...»4 ja laskuriohjelma «Keuhkoembolian ennakkotodennäköisyys»1).

`Taulukko 4.` Keuhkoembolian todennäköisyyden arviointimalli
Muuttuja	Pisteet
Lähde: Wells PS, Anderson DR, Rodger M ym. Derivation of a simple clinical model to categorize patients probability of pulmonary embolism: increasing the models utility with the SimpliRED D-dimer. Thromb Haemost 2000;83:416-20
Laskimotukoksen oireet ja löydökset	3,0
Muut diagnoosit epätodennäköisempiä kuin keuhkoembolia	3,0
Syketaajuus yli 100/min	1,5
Immobilisaatio tai leikkaus 4 viikon sisällä	1,5
Aiempi laskimotukos tai keuhkoembolia	1,5
Veriyskä	1,0
Syöpä (hoidossa, hoidettu 6 kk:n sisällä tai palliatiivinen hoito)	1,0
Keuhkoembolian kliininen todennäköisyys	Summa
Pieni (10 %)	< 2,0
Kohtalainen (30 %)	2,0–6,0
Suuri (65 %)	> 6,0

Jos ennakkotodennäköisyys on pieni tai kohtalainen, tutkitaan D-dimeeri.
- Jos D-dimeeri on negatiivinen, keuhkoembolia on suljettu pois eikä jatkotutkimuksia tarvita.
- Jos D-dimeeri on positiivinen, jatketaan tutkimuksia kuten ennakkotodennäköisyyden ollessa suuri (kuva «Syvän laskimotukoksen ja keuhkoembolian diagnostinen strategia»2).
Jos epäillään KE:aa ja D-dimeeripitoisuus on suurentunut, potilas on syytä lähettää kuvantamistutkimuksiin. Kuvantaminen on aiheellista D-dimeeristä riippumatta, jos KE:n todennäköisyys on suuri (kuva «Syvän laskimotukoksen ja keuhkoembolian diagnostinen strategia»2).

Kuvantaminen

Jos KE:n todennäköisyys on
- suuri, aloitetaan hepariinihoito ennen kuvantamistutkimuksia
- kohtalainen, aloitetaan hepariinihoito, jos kuvantamista ei voida tehdä 4 tunnin sisällä
- pieni, hepariinihoitoa ei aloiteta, jos kuvantamistutkimus on mahdollista tehdä 24 tunnin kuluessa «Guyatt GH, Akl EA, Crowther M ym. Executive summar...»45.
Keuhkojen röntgenkuva otetaan erotusdiagnostisista syistä. KE-potilaan keuhkojen röntgenkuva on usein normaali, mutta KE voi aiheuttaa röntgenkuvassa näkyvän keuhkoinfarktin.
KE:n ensisijainen kuvantamismenetelmä on TT-angiografia (KE-TT), ja sen vaihtoehto on ventilaatio-perfuusiotutkimus.
- KE-TT voi osoittaa myös muiden sairauksien aiheuttamia muutoksia, mikä on eduksi erotusdiagnostiikassa.
- Lisäksi KE-TT:lla arvioidaan sydämen oikean puolen kuormitusta RV/LV-suhteen ja septumin litistymisen avulla.
Normaali löydös KE-TT:ssa sulkee pois KE:n «Normaali löydös keuhkoembolian TT-angiografiassa (KE-TT) sulkee pois keuhkoembolian.»A.
- Ventilaatio-perfuusiotutkimuksen säteilyrasitus vastaa noin 6 kuukauden luonnollista taustasäteilyä. KE-TT:n säteilyrasitus riippuu käytettävästä laitteesta.
- Raskaana olevilla molemmat edellä mainitut tutkimusmenetelmät ovat käyttökelpoisia.
  - Äidin säderasitus kohdistuu KE-TT:ssa lähinnä keuhkoihin ja rintoihin, ja se on 2-kertainen ventilaatio-perfuusiotutkimukseen verrattuna.
  - Sikiön säderasitus on puolestaan suurempi (4–10-kertainen) ventilaatio-perfuusiotutkimuksessa kuin KE-TT:ssa «Marik PE, Plante LA. Venous thromboembolic disease...»46.
- Jodivarjoaineen toksisuus on huomioitava. Munuaisten vajaatoiminnan ja jodiyliherkkyyden yhteydessä tehdään alaraajalaskimoiden kompressiokaikututkimus SLT:n diagnosoimiseksi ja tarvittaessa ventilaatio-perfuusiotutkimus KE:n diagnosoimiseksi, jos tromboosia ei muutoin voida diagnosoida.
Kun KE on diagnosoitu, kuvantamistutkimukset eivät tavallisesti ole tarpeen mahdollisen SLT:n osoittamiseksi.

Sydämen kaikututkimus

Sydämen kaikukuvaus on nopeutensa ja diagnostisen antinsa takia vaihtoehtoinen ensilinjan tutkimus, jos epäillään trombolyysihoitoa vaativaa suuren riskin KE:aa.
- Suuren riskin KE:ssa oikean kammion paine ja tilavuus suurenevat ja oikea kammio litistää vasenta kammiota estäen sen täyttymistä «Riedel M. Acute pulmonary embolism 1: pathophysiol...»47. Tällöin normaalisti pyöreä vasemman kammion poikkileikkaus muuttuu D-kirjaimen muotoiseksi.
- Henkeä uhkaavassa tilanteessa päätös trombolyysihoidosta voidaan tehdä pelkän sydämen kaikukuvauslöydöksen perusteella, jos oireet ovat tyypillisiä ja KE:n todennäköisyys on suuri.
- Kaikututkimuksesta on usein erotusdiagnostista hyötyä verenkierron vakavien häiriöiden havaitsemiseksi.
Sydämen oikean puolen kuormitukseen viittaavat myös
- oikean ja vasemman kammion loppudiastolisen läpimitan suhde (RVEDD/LVEDD) ≥ 0,9 (parasternaali-ikkuna; mitataan pitkittäisakselista hiippaläpän kordien puolivälin tasolta)
- väliseinän diastolinen liikehäiriö tai oikean kammion vapaan seinämän supistushäiriö
- trikuspidaalivuodon kiihtynyt virtausnopeus (> 2,7 m/s:n rajaa on käytetty) merkkinä keuhkovaltimopaineen noususta «Konstantinides SV, Torbicki A, Agnelli G ym. 2014 ...»10.

SLT:n ja KE:n hoito

Ensin esitellään SLT:n ja KE:n yleishoito ja seuraavaksi SLT:n ja KE:n antikoagulaatiohoito, joka noudattaa samoja periaatteita.

SLT:n hoito

Alaraajan sitominen, varhainen mobilisaatio ja kotiutus

Jos raajassa on selvä turvotus, alkuvaiheessa käytetään joustavaa kierresidosta turvotuksen vähentämiseksi ja laskimopaluun parantamiseksi.
Antikoagulaatiohoidon aloittamisen jälkeen potilas saa liikkua.
Avohoitoon tulee SLT:ssa pyrkiä, kun
- potilaan yleistila on hyvä
- antikoagulaatiohoito on aloitettu ja toteutuu kotona
- ei todeta komplikaatioita, verenvuodon riskiä eikä vaikeita perussairauksia.
Komplisoitumattoman SLT:n kotihoito on yhtä turvallista mutta kustannuksiltaan edullisempaa kuin sairaalahoito, ja suurin osa SLT-potilaista voidaan hoitaa antikoagulaatiohoidon aloituksen jälkeen kotona «Komplisoitumattoman SLT:n kotihoito on yhtä turvallista mutta kustannuksiltaan edullisempaa kuin sairaalahoito, ja suurin osa SLT-potilaista voidaan hoitaa antikoagulaatiohoidon aloituksen jälkeen kotona. Munuaisten vajaatoimintaa tai muuta vaikeaa perustautia sairastavan alkuhoito on turvallisinta toteuttaa sairaalassa.»A.
Munuaisten vajaatoimintaa tai muuta vaikeaa perustautia sairastavan alkuhoito on turvallisinta toteuttaa sairaalassa «Komplisoitumattoman SLT:n kotihoito on yhtä turvallista mutta kustannuksiltaan edullisempaa kuin sairaalahoito, ja suurin osa SLT-potilaista voidaan hoitaa antikoagulaatiohoidon aloituksen jälkeen kotona. Munuaisten vajaatoimintaa tai muuta vaikeaa perustautia sairastavan alkuhoito on turvallisinta toteuttaa sairaalassa.»A.
Raskaana olevan potilaan SLT:n hoito aloitetaan sairaalassa.

Hoitosukka

Hoitosukan tarve ja hoidon kesto tulee arvioida yksilöllisesti.
Rutiinimaisesta lääkinnällisen hoitosukan käytöstä ei ilmeisesti ole hyötyä posttromboottisen oireyhtymän estossa, mutta se voi vähentää turvotusta tai kipua «Rutiinimaisesta lääkinnällisen hoitosukan käytöstä ei ilmeisesti ole hyötyä posttromboottisen oireyhtymän estossa, mutta se voi vähentää turvotusta tai kipua.»B. Päätös hoitosukan käytöstä tehdään yksilöllisesti oireiden perusteella
Jos lääkinnällistä hoitosukkaa käytetään, se mitoitetaan potilaalle yleensä polvipituisena (puristusluokka 2, noin 30–40 mmHg).
Hoitosukka vedetään jalkaan vuodelevon jälkeen alaraajan ollessa kohoasennossa.

SLT:n paikallinen trombolyysihoito ja kirurginen trombektomia

Liuotushoitoa eli trombolyysihoitoa harkitaan nivussiteen yläpuolelle ulottuvassa SLT:ssa «Grossman C, McPherson S. Safety and efficacy of ca...»48, kun
- tukos on vaikeaoireinen ja raaja on vahvasti turvoksissa ja
- oireet ovat kestäneet enintään 2 viikkoa
- eikä potilaalla ole suurentunutta vuotoriskiä.
Trombolyysihoitoa harkitaan myös vastaavanlaisissa yläraajatukoksissa.
Päätös trombolyysihoidosta voidaan lykätä seuraavaan päivään, ellei raajan vitaliteetti ole uhattuna.
Trombolyysihoidon vasta-aiheet ja varoaiheet luetellaan taulukossa «Suuren riskin keuhkoembolian trombolyysihoidon vasta-aiheet ...»5.
SLT:n trombolyysihoito annetaan paikallisesti. Systeemistä liuotushoitoa suositellaan vain poikkeustapauksissa, jos paikallishoitoa ei ole saatavilla.
- Selektiivinen katetritrombolyysi liuottaa tehokkaasti ileofemoraalisen SLT:n, auttaa akuutteihin oireisiin ja saattaa estää posttromboottisen oireyhtymän kehittymistä «Selektiivinen katetritrombolyysi liuottaa tehokkaasti ileofemoraalisen SLT:n, auttaa akuutteihin oireisiin ja saattaa estää posttromboottisen oireyhtymän kehittymistä.»B. Paikallisliuotuksen vuotovaara vaikuttaa olevan joko samansuuruinen tai vähäisempi kuin systeemiliuotuksessa «Schulman S, Beyth RJ, Kearon C ym. Hemorrhagic com...»49.
- Systeeminen trombolyysi voi avata suonen pelkkää hepariinihoitoa tehokkaammin, mutta se aiheuttaa enemmän komplikaatioita, eikä sitä voida suositella yleisesti «Systeeminen trombolyysi (tPA) voi avata suonen pelkkää hepariinihoitoa tehokkaammin, mutta se aiheuttaa enemmän komplikaatioita, eikä sitä voida suositella yleisesti.»B.
Paikallinen trombolyysihoito annetaan angiolaboratoriossa tukosalueelle polvitaivelaskimon tai vastakkaisen puolen nivuslaskimon punktiosta viedyn katetrin kautta.
- Infuusiohoidon yhteydessä potilaan vointia ja mahdollisen verenvuotokomplikaation kehittymistä tarkkaillaan «Schulman S, Beyth RJ, Kearon C ym. Hemorrhagic com...»49. Tässä yhteydessä käytettyjä lääkeaineita ovat plasminogeenin kudosaktivaattoreista (tPA) alteplaasi tai urokinaasi. Infuusion kokonaiskesto on yleensä 1–2 vuorokautta.
- Potilaalle annetaan samanaikaisesti hepariinia katetrihuuhteissa.
Varfariinihoito aloitetaan aikaisintaan trombolyysin päätyttyä, eikä suoria antikoagulantteja suositella trombolyysin jälkeen, koska tutkimusnäyttö aiheesta puuttuu.
Tukosta voidaan poistaa ja hajottaa myös mekaanisesti erikoiskatetrilla (ns. mekaaninen trombektomia) tai yhdistettynä trombolyytin antoon (esim. isoloitu farmakomekaaninen trombektomia) «O'Sullivan GJ, Lohan DG, Gough N ym. Pharmacomecha...»50. Tällöin trombolyytti-infuusiota ei tarvita lainkaan tai sen kestoa voidaan lyhentää oleellisesti.
Nykyisiä tekniikoita käytettäessä alaonttolaskimosuodatinta ei tarvita paikallisen trombolyysihoidon ajaksi.
Alaraajan kuoliouhkan aiheuttavassa massiivisessa tukoksessa kirurginen trombektomia on ensisijainen hoito, koska katetriliuotuksen teho saavutetaan yleensä vasta vuorokauden kuluttua. Näissä tilanteissa yleensä käytetään tehokasta ja keskeytyksetöntä hepariini-infuusiota.

`Taulukko 5.` Suuren riskin keuhkoembolian trombolyysihoidon vasta-aiheet «Konstantinides SV, Torbicki A, Agnelli G ym. 2014 ...»`10`
Ehdottomat	Suhteelliset
Aktiivinen sisäinen verenvuoto	Suuri leikkaus, synnytys, elinbiopsia tai ei-komprimoitavissa olevan suonen punktio 10 päivän aikana
Spontaani kallonsisäinen vuoto kahden kuukauden aikana	Maha-suolikanavan vuoto 10 päivän aikana
Keskushermoston pahanlaatuinen kasvain tai etäpesäke	Vakava vamma 15 päivän aikana
Verenvuototauti ilman puuttuvan hyytymistekijän korvaushoitoa	Neurokirurginen tai oftalmologinen toimenpide viime kuukauden aikana
	Iskeeminen aivohalvaus kahden kuukauden aikana
	Hallitsematon verenpaine (systolinen paine yli 180 mmHg ja diastolinen yli 110 mmHg)
	Äskettäinen elvytys
	Verihiutalemäärä alle 100 x 10⁹/l, tromboplastiiniaika (P-TT) alle 50 %, INR yli 1,5 ja vaikea anemia
	Raskaus
	Bakteeriendokardiitti
	Aktiivinen diabeettinen hemorraginen retinopatia
	Syöpä
	Hematuria
Vuotovaaraa suurentavat myös yli 75 vuoden ikä, alle 65 kg:n paino, naissukupuoli, munuaisten ja maksan vajaatoiminta, alle 3 kk:n aikana ollut aivovamma tai -vuoto ja trombosyyttien toimintaa huonontavat lääkkeet.

Laskimostenttaus

Laskimoahtaumaa (tavallisimmin lonkkalaskimoa) voidaan laajentaa stenttauksella.
Stentin asentamisen yhteydessä ja jälkeen käytetään tehokasta antikoagulaatiota.
- Antikoagulaatiohoidon kesto määräytyy SLT:n yleisten hoitoperiaatteiden mukaisesti, mutta vähimmäiskesto on 6 kuukautta.
- Stenttauksen yhteydessä asetyylisalisyylihappoa suositellaan antikoagulaatiohoidon rinnalle.
- Jos antikoagulaatiohoito on määräaikainen, asetyylisalisyylihappoa voidaan harkita jatkohoidoksi, mutta tutkimusnäyttöä sen hyödystä tässä käyttöaiheessa ei ole.

Alaonttolaskimosuodatin

Alaonttolaskimosuodattimen asennus edellyttää mahdollisten haittojen vuoksi perusteellista harkintaa.
Alaonttolaskimosuodatin voi estää KE:aa, mutta se voi aiheuttaa komplikaatioita, joita ovat
- trombin kertyminen suodattimeen
- suodattimen embolisoituminen tai siirtyminen verivirran mukana
- suodattimen pysyvä takertuminen laskimon seinämään
- alaraajan SLT-alttiuden lisääntyminen.
Jos potilaalla on huomattavan suuri SLT:n tai KE:n vaara ja antikoagulaatiohoidon vasta-aihe, tilapäistä alaonttolaskimosuodatinta voidaan suositella, kunnes vasta-aihe väistyy «Jos potilaalla on huomattavan suuri syvän laskimotukoksen tai keuhkoembolian vaara ja antikoagulaatiohoidon vasta-aihe, tilapäistä alaonttolaskimosuodatinta voidaan suositella, kunnes vasta-aihe väistyy.»B.
- Tilapäinen suodatin voidaan asentaa kirurgisen toimenpiteen ajaksi tilanteissa, joissa KE:n vaara on huomattavasti suurentunut ja antikoagulaatiohoito vasta-aiheinen. Suodatin tulee poistaa heti, kun se on mahdollista, yleensä viimeistään muutaman vuorokauden kuluttua.
- Mahdollisimman tehokasta antikoagulaatiohoitoa jatketaan suodattimen lisäämän tukosvaaran vuoksi, ellei antikoagulaatio ole vasta-aiheinen. Antikoagulaatioksi valitaan pienimolekyylinen hepariini, koska vierasesineen yhteydessä suorien antikoagulanttien tehosta ei ole näyttöä.
Suodatin voidaan jättää pysyväksi seuraavissa tapauksissa:
- vasta-aihe antikoagulaatiohoidolle ja toistuvat KE:t
- vasta-aihe antikoagulaatiohoidolle ja ileokavaalinen tukos ja KE samanaikaisesti
- asianmukaisesta ja tehostetusta antikoagulaatiosta huolimatta toistuvat KE:t.

KE:n hoito

KE:n hoitolinja valitaan kliinisen kuvan ja kuolemanriskin perusteella (taulukko «Varhaisen kuolemanvaaran arviointi ja hoitolinjan valinta ...»6) «Konstantinides SV, Torbicki A, Agnelli G ym. 2014 ...»10.
Pienen riskin KE-potilaat voidaan hoitaa kotona antikoagulaatiohoidon aloittamisen jälkeen tai kotiuttaa lyhyen sairaalahoidon jälkeen.
Avohoitoon tai lyhyeen sairaalahoitoon tulee pyrkiä pienen riskin KE:ssa, kun
- potilaan yleistila on hyvä
- antikoagulaatiohoito on aloitettu ja toteutuu kotona
- ei todeta komplikaatioita, verenvuodon riskiä tai vaikeita perussairauksia
- potilas on saanut yhteystiedot hoitoon liittyviä kysymyksiä tai huolenaiheita varten
- potilas on kliinisesti arvioitu pahanlaatuisen sairauden mahdollisuutta ajatellen.
Pienen riskin KE-potilaiden kotihoito on turvallista «Pienen riskin keuhkoemboliapotilaiden kotihoito on turvallista.»A antikoagulaatiohoidon aloittamisen jälkeen. Kotihoidon turvallisuuteen vaikuttavat KE:n oireiden vaikeusaste ja hoitoa tai potilaan tilaa komplisoivat perussairaudet.
- KE:n avohoidon turvallisuuden arviointiin ja potilasvalintaan voidaan käyttää systemaattisia kriteeristöjä, esimerkiksi PESI- tai sPESI-riskiluokituksia ja HESTIA-kriteerejä (taulukot «Keuhkoemboliapotilaan kuolemanriskin arviointi PESI- ja sPESI-pisteytysten perusteella , ...»1 ja «Hestia-kriteerit. Jos vastaus jokaiseen kysymykseen on kielteinen, potilas voi soveltua kotihoitoon antikoagulaatiohoidon aloittamisen jälkeen ....»2).
Subsegmenttitason KE diagnoosit ovat yleistyneet CT-kuvantamistekniikan tarkentumisen myötä (nykyisin 5–10 % KE:oista), mutta löydös voi olla väärä positiivinenkin. Mikäli subsegmenttitason embolisaatioon ei liity syvää laskimotukosta, tukoksen riski ja sen uusiutumisriski arvioidaan pieneksi.

`Taulukko 6.` Varhaisen kuolemanvaaran arviointi ja hoitolinjan valinta «Konstantinides SV, Torbicki A, Agnelli G ym. 2014 ...»`10`
Varhainen kuolemanvaara	Verenkierto	Oikean kammion kuormitus	Hoito
¹Suuren riskin potilaita lukuun ottamatta kuolemanvaaran arviointiin suositellaan lisäksi esimerkiksi PESI- tai sPESI-riskiluokituksen käyttöä. ² Kuvantaminen = TT-tutkimus tai sydämen ultraäänitutkimus ³ Biomerkkiaineet = troponiinit ja natriureettiset peptidit ⁴ Kohtalaisen riskin keuhkoemboliapotilas voidaan kotiuttaa alkuvaiheen seurannan (1–2 vrk) jälkeen, jos hänen vointinsa pysyy vakaana. ⁵ Potilas kotiutetaan joko päivystyspoliklinikasta tai alle 1 vrk:n seurannan jälkeen antikoagulaatiohoidon aloittamisen jälkeen.
Suuri (> 15 %)	Epävakaa, sokki	Kyllä	Liuotushoito
Kohtalainen (3–15 %)¹	Vakaa	Kyllä (kuvantaminen² tai biomerkkiaineet³/EKG)	Sairaalahoito⁴
Pieni (< 2 %)¹	Vakaa	Ei	Kotihoito⁵

KE:n systeeminen trombolyysihoito

Liuotus- eli trombolyysihoito lisää eloonjäämisen todennäköisyyttä suhteessa lisääntyvään vuotoriskiin yksiselitteisesti vain suuren riskin KE:ssa «Liuotus- eli trombolyysihoito lisää eloonjäämisen todennäköisyyttä suhteessa lisääntyvään vuotoriskiin yksiselitteisesti vain suuren riskin keuhkoemboliassa.»A. Suuren riskin KE:n trombolyysi sydämenpysähdyksen yhteydessä saattaa myös parantaa ennustetta «Böttiger BW, Böhrer H, Bach A ym. Bolus injection ...»51.
Liuotushoitoa ei voi suositella kohtalaisen riskin KE-potilaan ensisijaiseksi hoidoksi.
- Liuotushoito vähentää kohtalaisen riskin KE-potilaiden hemodynamiikan romahtamisen mahdollisuutta, mutta lisää kallonsisäisten ja muiden vakavien verenvuotojen vaaraa merkittävästi «Liuotushoito vähentää kohtalaisen riskin keuhkoemboliapotilaiden hemodynamiikan romahtamisen mahdollisuutta, mutta lisää kallonsisäisten ja muiden vakavien vuotojen vaaraa merkittävästi.»B.
Yli 2 viikkoa oireillutta KE:aa ei yleensä kannata hoitaa trombolyysilla.
KE on alteplaasiliuotushoidon virallinen käyttöaihe. Reteplaasia ja tenekteplaasia on käytetty sydäninfarktin hoitoannoksin, mutta KE ei ole niiden virallinen käyttöaihe.
Liuotushoidon ei ole osoitettu pienentävän KTEPH:n riskiä hepariinihoitoon verrattuna.
Uhkaavan paradoksaalisen embolisaation hoidossa liuotushoito vaikuttaa lisäävän komplikaatioita ja operatiivinen hoito vähentävän niitä. Jos kirurginen hoito ei ole mahdollista, suositellaan antikoagulanttihoitoa «Uhkaavan paradoksaalisen embolisaation hoidossa liuotushoito vaikuttaa lisäävän komplikaatioita ja operatiivinen hoito vähentävän niitä. Jos kirurginen hoito ei ole mahdollista, suositellaan antikoagulanttihoitoa.»B.
- Paradoksaalinen embolisaatio tarkoittaa embolian kulkeutumista oikeasta kammiosta vasempaan kammioon avoimen kammioväliseinän aukon kautta valtimokiertoon.

KE:n invasiivinen hoito – katetrihajotus, paikallinen trombolyysi ja kirurginen embolektomia

Käytännössä KE:n invasiivinen hoito on harvoin akuutisti aiheellinen, mutta sen käyttöaiheet on tunnistettava ja valmiudet turvattava.
Jos potilaalla on verenkiertoa uhkaava akuutti suuren riskin KE, erityisesti jos trombolyysi ei tehoa tai trombolyysihoito on vasta-aiheinen, voidaan embolusta hajottaa ja poistaa viemällä erikoiskatetri nivuslaskimosta selektiivisesti keuhkovaltimoon. Tällöin katetriembolektomia ja fragmentaatio ovat ilmeisesti hyödyllisiä ja usein hengenpelastavia hoitoja «Katetriembolektomia ja fragmentaatio ovat ilmeisesti hyödyllisiä ja usein hengenpelastavia hoitoja suuren kuolemanriskin keuhkoembolisaatiossa.»B. Samassa toimenpiteessä trombia voidaan myös poistaa katetri-imulla ja hoidon vaikutusta parantaa paikallisilla tPA-ruiskutuksilla, ellei trombolyysille ole vasta-aiheita.
- Hoito edellyttää hyvää perehtyneisyyttä angioradiologisiin toimenpiteisiin ja potilaan tehohoitotasoista seurantaa.
ECMO (ExtraCorporeal Membrane Oxygenation) tukee verenkierron homeostaasia ja antaa mahdollisuuden tehdä hoitopäätökset rauhassa. Pelkästään ECMO:on liitetty antikoagulaatio voi rekanalisoida keuhkoverenkierron «Takahashi H, Okada K, Matsumori M ym. Aggressive s...»52, «Malekan R, Saunders PC, Yu CJ ym. Peripheral extra...»53.
Jos trombolyysihoidolle on vasta-aihe, mekaanisen katetrihajotuksen vaihtoehtona voidaan harkita kirurgista embolektomiaa «Aklog L, Williams CS, Byrne JG ym. Acute pulmonary...»54.
- Embolektomia tehdään sydänkeuhkokoneen turvin avaamalla keuhkovaltimot erikseen molemmin puolin, jolloin suonet voidaan puhdistaa segmenttitasoa myöten.
- Pienehköissä julkaisuissa tulokset ovat olleet suotuisia ja kirurgia saattaa parantaa potilaan ennustetta, mutta viiveet heikentävät sitä «Leacche M, Unic D, Goldhaber SZ ym. Modern surgica...»55.

SLT:n ja KE:n antikoagulaatiohoito

Antikoagulaatiohoidon vaihtoehdot ovat
- varfariini, jonka rinnalla annostellaan pienimolekyylistä hepariinia vähintään 5 vuorokauden ajan, kunnes INR on vähintään vuorokauden tavoitealueella (yleensä 2,0–3,0) «INR 2,0–3,0 on yleensä sopiva antikoagulaation tavoitetaso sekä SLT- että KE-potilaita hoidettaessa.»A
- dabigatraani, joka aloitetaan vähintään 5 vuorokauden pituisen LMWH-hoidon jälkeen «Apiksabaania, dabigatraania ja rivaroksabaania voidaan käyttää soveltuville potilaille LMWH:n ja varfariinin tehokkaana ja turvallisena vaihtoehtona syvän laskimotukoksen ja keuhkoembolian hoidossa ja sekundaaripreventiossa. Hoidon aloituksessa tulee huomioida, että dabigatraania käytettäessä hoito aloitetaan LMWH:lla, kun taas rivaroksabaanilla ja apiksabaanilla hoidon alussa käytetään suurempaa lääkeannosta verrattuna jatkon ylläpitohoitoon»A
- rivaroksabaani tai apiksabaani, jotka aloitetaan suurennetulla aloitusannoksella ilman LMWH-hoitoa «Apiksabaania, dabigatraania ja rivaroksabaania voidaan käyttää soveltuville potilaille LMWH:n ja varfariinin tehokkaana ja turvallisena vaihtoehtona syvän laskimotukoksen ja keuhkoembolian hoidossa ja sekundaaripreventiossa. Hoidon aloituksessa tulee huomioida, että dabigatraania käytettäessä hoito aloitetaan LMWH:lla, kun taas rivaroksabaanilla ja apiksabaanilla hoidon alussa käytetään suurempaa lääkeannosta verrattuna jatkon ylläpitohoitoon»A
Suorista antikoagulanteista ei ole tutkimusnäyttöä liuotushoidon saaneilla, eikä komplisoiduilla potilailla.
Erityistilanteissa hoito voidaan aloittaa fraktioimattomalla hepariinilla tai fondaparinuuksilla.
Tukokselle alttiille potilaille (esim. syöpä tai vaikea trombofilia) voidaan antaa varfariinin sijaan pelkästään pienimolekyylistä hepariinia pitkäaikaisesti (3–12 kuukautta) tai pysyvästi «Pienimolekyylinen hepariini estää ilmeisesti varfariinia tehokkaammin alaraajan proksimaalisen laskimotukoksen uusiutumista syöpäpotilailla, ilman että verenvuotokomplikaatiot lisääntyvät.»B. Näillä potilailla suorista antikoagulanteista ei ole näyttöä.
Raskaana olevien potilaan ja HIT-potilaiden SLT ja KE hoidetaan erikseen kuvatulla tavalla.
- Raskaana olevilla ei käytetä varfariinia eikä suoria antikoagulantteja.

1) Pienimolekyylinen hepariini tai fondaparinuuksi ja varfariini

Varfariinihoidon alkuvaiheessa on käytettävä joko hepariinia tai fondaparinuuksia «Varfariinihoidon alkuvaiheessa on käytettävä joko hepariinia tai fondaparinuuksia.»A.
Jos varfariinin rinnalla käytetään pienimolekyylistä hepariinia (daltepariini, enoksapariini tai tintsapariini), INR:n tulee olla hoitotasolla vähintään 24 tuntia «Kearon C, Akl EA, Comerota AJ ym. Antithrombotic t...»56 ennen hepariinin lopetusta. Tilannetta on seurattava päivittäin, jos INR-taso vaikuttaa epävarmalta.
- INR tulee tutkia seurantatutkimuksella hoidon aloituksen jälkeen ensimmäisen kerran viimeistään 3 vrk:n kuluttua.
- Varfariinin ja hepariinin yhteiskäyttöä suositellaan vähintään 5 vuorokauden ajaksi kuitenkin vuotovaara ja INR-taso huomioiden.
Jos varfariinin rinnalla käytetään fondaparinuuksia, jälkimmäinen lopetetaan, kun INR on hoitotavoitteessa, sillä fondaparinuuksin puoliintumisaika on 17 tuntia.
- Ihonalainen fondaparinuuksi on KE:n ja SLT:n akuuttivaiheen hoidossa vähintään yhtä tehokas kuin hepariini «Hirsh J, Bauer KA, Donati MB ym. Parenteral antico...»57.
- Fondaparinuuksi soveltuu hepariiniallergisille potilaille, ja sitä voidaan käyttää hepariinin indusoimassa trombosytopeniassa ja erityistilanteissa myös raskauden aikana.
Jos INR lähtötaso on normaali, varfariinin suositeltavin aloitusannos on 5 mg kolmena päivänä peräkkäin ja jatkoannos säädetään INR-arvon mukaan «Harrison L, Johnston M, Massicotte MP ym. Comparis...»58.
Iäkkäillä ja sydämen ja maksan vajaatoiminnassa suositeltava aloitusannos on 3 mg. Ks. Lääkärin käsikirjan artikkeli Varfariinihoito «Varfariinihoito»4 (vaatii käyttöoikeuden).
Alkuun on turvallisinta käyttää pelkkää pienimolekyylistä hepariinia, jos tiedossa on
- liuotushoito
- välttämätön leikkaus
- vuotovaara tai sille altistavia toimenpiteitä
- muun antikoagulaatiohoidon toteuttamista vaikeuttavia tilapäisiä lääkeaineinteraktioita
- pitkäaikainen laajakirjoinen antibioottihoito tai
- suolistosairaus (ripuli, malabsorptio, vaikea inflammaatio).
Fraktioimatonta hepariinia käytetään erityistilanteissa, jolloin se annostellaan laskimonsisäisenä infuusiona (ks. IV hepariini-ohje «hoi50022b.pdf»2)
- suuren vuotovaaran tapauksissa, esimerkiksi hätäleikkausten yhteydessä, jolloin nopea kumottavuus on välttämätöntä.
- tukoksen yhteydessä tai hoidoksi tehdyt verisuonikirurgiset toimenpiteet suoritetaan jatkuvan fraktioimattoman hepariini-infuusion aikana.
Munuaisten vaikeassa vajaatoiminnassa käytetään joko fraktioimatonta hepariinia tai tintsapariinia ja jatkohoidossa varfariinia.
- Muut pienimolekyyliset hepariinit ja fondaparinuuksi eivät sovellu kumuloitumisvaaran vuoksi, kun glomerulusten suodatusnopeus (GFRe) on alle 30 ml/min.
Pienimolekyylistä hepariinia käytettäessä hoidon laboratorioseuranta kalibroiduilla antiFXa-menetelmillä on tarpeen vain erityistilanteissa (esim. raskaus, munuaisten vajaatoiminta, vaikea ylipaino, verenvuotokomplikaatio) «Hirsh J, Bauer KA, Donati MB ym. Parenteral antico...»57.

2) Pitkäaikainen pienimolekyylinen hepariini

Pienimolekyyliset hepariinit ovat oireisen SLT:n ja KE:n pitkäaikaishoidossa ja estossa ilmeisesti yhtä tehokkaita ja turvallisia kuin varfariini «Pienimolekyyliset hepariinit ovat oireisen SLT:n ja KE:n pitkäaikaishoidossa ja estossa ilmeisesti yhtä tehokkaita ja turvallisia kuin varfariini.»B, «van der Heijden JF, Hutten BA, Büller HR ym. Vitam...»59, mutta niiden kustannukset ovat suuremmat kuin varfariinihoidon.
Syöpä- ja fosfolipidivasta-aineoireyhtymäpotilaiden on osoitettu hyötyvän hepariinihoidosta «Bick RL, Baker WF. Antiphospholipid syndrome and t...»8, «Lee AY. Treatment of venous thromboembolism in can...»30, «Hirsh J, Bauer KA, Donati MB ym. Parenteral antico...»57, «Luk C, Wells PS, Anderson D ym. Extended outpatien...»60, «Lee AY, Levine MN, Baker RI ym. Low-molecular-weig...»61, «Lassila R. Syöpä ja tromboosi. Suom Lääkäril 2007;...»62, «Syöpä ja tromboosi (7/2007)»5.
- Syöpäpotilailla, joilla on aktiivinen perustauti ja proksimaalinen SLT tai KE, pienimolekyylisen hepariinin pitkäaikaiseen (6 kuukautta) käyttöön liittyy 50 % vähemmän uusia tukoksia kuin varfariinihoitoon «Lee AY, Levine MN, Baker RI ym. Low-molecular-weig...»61.
- Pienimolekyylinen hepariini estää ilmeisesti varfariinia tehokkaammin alaraajan proksimaalisen SLT:n uusiutumista syöpäpotilailla, ilman että verenvuotokomplikaatiot lisääntyvät «Pienimolekyylinen hepariini estää ilmeisesti varfariinia tehokkaammin alaraajan proksimaalisen laskimotukoksen uusiutumista syöpäpotilailla, ilman että verenvuotokomplikaatiot lisääntyvät.»B.
- Syöpäpotilailla 3–6 kuukauden pienimolekyylisen hepariinihoidon jälkeen harkitaan siirtymistä varfariiniin, jota jatketaan niin kauan kuin syöpä on aktiivinen tai muut riskitekijät edellyttävät. Varfariiniin siirtymisen vaihtoehtona voidaan harkita pienimolekyylisen hepariinin jatkamista pidempään.

Tukoksen uusiutuminen antikoagulaatiohoidon aikana

Jos tukos uusiutuu antikoagulaatiohoidon aikana, tulee varmistaa aina pyrkiä varmistamaan onko kyseessä todellinen residiivi vai vanhan tukoksen jäänne.
Huono komplianssi, maligniteetti ja fosfolipidivasta-ainesyndrooma ovat mahdollisia hoidon aikana uusiutuvan tukoksen taustasyitä.
Jos tukos ilmaantuu adekvaatin suun kautta otettavan antikoagulaatiohoidon aikana, on suositeltavaa käyttää LMWH-hoitoa ainakin 1 kuukauden ajan «Kearon C, Akl EA, Ornelas J ym. Antithrombotic The...»63, «Kyrle PA. How I treat recurrent deep-vein thrombos...»64.
Jos tukos ilmaantuu adekvaatin LMWH-hoidon aikana, on suositeltavaa nostaa LMWH-hoidon annosta 25–35 % «Kearon C, Akl EA, Ornelas J ym. Antithrombotic The...»63, «Kyrle PA. How I treat recurrent deep-vein thrombos...»64 vuotoriskit huomioiden.

Hepariinin indusoima trombosytopenia (HIT)

Fraktioimaton hepariini voi aiheuttaa immunologisella mekanismilla trombosyyttejä aktivoivan trombosytopenian: hepariinin indusoiman trombosytopenian (HIT). HIT:n todennäköisyys on < 0,1–5 %. Potilailla, joilla HIT:n todennäköisyydeksi arvioidaan > 1 %, suositellaan trombosyyttitason seurantaa (2–3 vuorokauden välein 4.–14. hoitopäivinä) «Linkins LA, Dans AL, Moores LK ym. Treatment and p...»65.
- HIT:n todennäköisyys on fraktioimatonta hepariinia käytettäessä operatiivisesti hoidetuilla potilailla (erityisesti suuret ortopediset leikkaukset ja sydänkirurgia) > 1 %. Muilla potilailla todennäköisyys on ≤ 1 % «Linkins LA, Dans AL, Moores LK ym. Treatment and p...»65.
Pienimolekyylistä hepariinia käytettäessä HIT:n todennäköisyys on ≤ 1 % «Linkins LA, Dans AL, Moores LK ym. Treatment and p...»65.
Tyypillisimmillään HIT ilmaantuu noin 5–10 vuorokauden kuluessa hepariinihoidon alusta
- HIT:ssä trombosyyttimäärä pienenee vähintään 50 % lähtöarvosta.
- Potilaalle voi ilmaantua uusi laskimo- tai valtimotukos tai hoidon teho saatetaan menettää.
- Oireettoman alaraajalaskimotukoksen sulkeminen pois on HIT:n yhteydessä suositeltavaa, koska antikoagulaatiohoidon annos (profylaksi- tai hoitoannos) määräytyy löydöksen mukaan «Linkins LA, Dans AL, Moores LK ym. Treatment and p...»65.
- Verenvuotoa ei yleensä ilmene.
HIT diagnosoidaan kliinisen kuvan ja laboratoriotestien (trombosytopenia ja hepariinivasta-aineiden osoitus) perusteella (taulukko «HIT diagnostinen arviointi, ns. 4T-pisteytys: 0–3 pistettä: HIT on epätodennäköinen (< 5 %). 4–5 pistettä: pienellä osalla potilaista on HIT (10–30 %). 6–8 pistettä: HIT on todennäköinen (20–80 %). ...»7).
- Laboratorio määrittää hepariinivasta-aineita pikamenetelmällä (B-HeparAb; 4865 HUSLAB), varmistavalla vasta-ainetutkimuksella (B-HeparTp; 4399 HUSLAB tai SPR Veripalvelu) ja trombosyyttien aktivaatiotestillä (S-HepFu; 6234 SPR Veripalvelu).
HIT:aa hoidetaan hematologin ohjeiden mukaisesti.
Hoidon pääperiaatteet ovat seuraavat:
- Trombosyyttisiirtoja ei suositella.
- Hepariinia vältetään kaikissa muodoissaan.
- Korvaavana antikoagulaatiohoitona annetaan laboratorioseurannan perusteella danaparoidia, fondaparinuuksia tai argatrobaania tai bivalirudiinia.
- Antikoagulantin annos (hoito- tai profylaksiannos) määräytyy kliinisen tarpeen mukaan, mutta profylaksin kesto on vähintään yksi kuukausi.
- Vasta trombosytopenian korjaantumisen jälkeen voidaan aloittaa varfariinilääkitys. Sen rinnalla annetaan parenteraalista antikoagulanttia, joka korvaa hepariinin, kunnes INR:n vakaa hoitotaso on saavutettu.
- HIT-potilaalle ei tule jatkohoidossa antaa hepariinia muulloin kuin lyhytkestoisessa sydänanestesiassa. HIT:n historia tulee kirjata potilaan riskitietoihin.
Lisätietoa: Veripalvelu/kliiniset laboratoriotutkimukset (www «https://www.veripalvelu.fi/terveydenhuollon-ammattilaiset/laboratoriopalvelut/tutkimusohjekirja»3), HUSLAB/Tutkimusohjekirja (www «http://huslab.fi/ohjekirja/»4), HUS:n hyytymishäiriöyksikkö (www «http://www.hematology.fi»5) ja Akuuttihoito-opas «Armstrong E, Lassila R. Akuuttihoito-opas....»66.

`Taulukko 7.` HIT diagnostinen arviointi, ns. 4T-pisteytys: 0–3 pistettä: HIT on epätodennäköinen (< 5 %). 4–5 pistettä: pienellä osalla potilaista on HIT (10–30 %). 6–8 pistettä: HIT on todennäköinen (20–80 %).
	Pisteet = 2	Pisteet = 1	Pisteet = 0
Viitteet: «Linkins LA, Dans AL, Moores LK ym. Treatment and p...»`65`, «Lo GK, Juhl D, Warkentin TE ym. Evaluation of pret...»`67`
Trombosytopenia	> 50 %:n trombosyyttitason pieneneminen, minimi ≥ 20 E9/l (ei kirurgista toimenpidettä 3 edellisen vrk:n aikana)	30–50 %:n trombosyyttitason pieneneminen kirurgia 3 edellisen vrk:n aikana min. Tromb 10–19 E9/l	< 30 %:n trombosyyttitason pieneneminen Trombosyyttitaso ≤ 10 E9/l
Trombosytopenian ajoitus (Timing)	5–10 vrk hepariinin aloituksesta < 1 vrk hepariinin aloituksesta ja altistus hepariinille edellisten 5–30 vrk:n aikana	10 vrk hepariinin aloituksesta tai ajoitus epäselvä < 1 vrk, jos hepariinialitistus 31–100 vrk:n aikana	Trombosyyttitason pieneneminen < 4 vrk hepariinialtistuksesta
Tromboosi	Uusi valtimo- tai laskimotromboosi Ihonekroosi hepariinin injektiokohdassa Anafylaktoidinen reaktio i.v.-hepariiniboluksen jälkeen Lisämunuaisen vuoto	Etenevä tai uusiutuva tromboosi antikoagulaatiohoidon aikana Ihon eryteema hepariinin injektiokohdassa Epäily tromboosista	Epäily tromboosista
Muu trombosytopenian syy (oTher)	Ei muuta trombosytopenian syytä	Trombosytopenialle mahdollinen muu syy: sepsis, jonka aiheuttaja epäselvä trombosytopenia respiraattorihoidossa muu syy	Trombosytopenialle todennäköinen muu syy: leikkaus edellisten 72 tunnin aikana bakteremia /fungemia kemoterapia, sädehoito edellisten 20 vrk:n aikana DIK, PTP Tromb < 20 ja ITP aiheuttava lääke (esim. GPIIb/IIIa:n estäjä, sulfa, karbamatsepiini, vankomysiini, muut) ei-nekrotisoiva iholeesio LWMH-pistoskohdassa muu syy

Antikoagulaatiohoidon kesto

Päätös hoidon kestosta (taulukko «Antikoagulaatiohoidon keston päälinjat , ...»8) tehdään yksilöllisesti. Siihen vaikuttavat
- tukoksen pysyvät riskitekijät ja uusiutumisvaara
  - ensimmäinen vai uusiutunut tukos
  - idiopaattinen vai ohimenevään altistukseen liittyvä tukos
  - laajuus ja jäännöstukoksen olemassaolo
- tiedossa oleva trombofilia, sukuanamneesi tai muut tukokselle altistavat tekijät
- verenvuodon vaaratekijät (taulukko «Verenvuodon riskitekijöitä , , (www )...»9).
- onnistumisen mahdollisuus ja hoitomyöntyvyys.
Antikoagulaatiohoidon kesto SLT:n tai KE:n jälkeen on vähintään 3 kuukautta.
- Distaalisen SLT:n kansainväliset hoitolinjat vaihtelevat. Distaalisen SLT:n sulkemista ultraäänitutkimuksella pois ei aina pidetä välttämättömänä «Distaalisen syvän laskimotukoksen sulkeminen pois ultraäänitutkimuksella ei ole välttämätöntä, mutta mikäli tukos todetaan, kokonaistilanteen mukaan suositellaan uusimaan ultraäänitutkimus etenemisen toteamiseksi tai hoitamaan vastaavalla antikoagulanttihoidolla kuin proksimaalinen syvä laskimotukos.»B.
  - Jos distaalinen SLT todetaan, kokonaistilanteesta riippuen suositellaan uusimaan ultraäänitutkimus etenemisen toteamiseksi tai hoitamaan vastaavalla antikoagulanttihoidolla kuin proksimaalinen SLT «Distaalisen syvän laskimotukoksen sulkeminen pois ultraäänitutkimuksella ei ole välttämätöntä, mutta mikäli tukos todetaan, kokonaistilanteen mukaan suositellaan uusimaan ultraäänitutkimus etenemisen toteamiseksi tai hoitamaan vastaavalla antikoagulanttihoidolla kuin proksimaalinen syvä laskimotukos.»B. Jos päädytään ultraääniseurantaan ilman antikoagulaatiohoitoa, tulee UÄ toistaa 1 ja 2 viikon kuluttua, ja aloittaa hoito, mikäli tukos laajenee, myös vaikka laajenemista tapahtuisi vain popliteatasosta distaalisemmalla alueella «Kearon C, Akl EA, Ornelas J ym. Antithrombotic The...»63.
  - Hoito on selkeästi aiheinen ainakin, jos distaaliseen SLT:een liittyy vaikeita oireita tai potilaalla on merkittäviä riskitekijöitä (esim. raskaus).
  - Suomalaisen käytännön mukaan distaalinen SLT hoidetaan pääsääntöisesti antikoagulanttihoidolla.
- Potilailla, joilla on ohimenevä vaaratekijä, hoidon kesto on vähintään 3 kuukautta «Tukoksen sairastaneen potilaan antikoagulaatiohoidon keston määrää yksilöllinen tukosalttius: ohimenevä vaaratekijä, hoidon kesto vähintään 3 kuukautta tai ensimmäinen idiopaattinen tukos, vähintään 3-6 kuukautta.»B.
- Potilailla, joilla on ensimmäinen idiopaattinen tukos, hoitoaika on vähintään 3–6 kuukautta «Tukoksen sairastaneen potilaan antikoagulaatiohoidon keston määrää yksilöllinen tukosalttius: ohimenevä vaaratekijä, hoidon kesto vähintään 3 kuukautta tai ensimmäinen idiopaattinen tukos, vähintään 3-6 kuukautta.»B. Hoidon hyödyt ja riskit punniten voidaan harkita hoidon jatkamista pidempäänkin, jopa pysyvänä «Linkins LA, Dans AL, Moores LK ym. Treatment and p...»65. Pysyvää hoitoa tulisi harkinta jo ensimmäisen idiopaattisen tukoksen jälkeen, jos tukos on ollut henkeä uhkaava.
- Potilaille, joilla on toistuva idiopaattinen tukos tai pysyvä vaaratekijä, kuten aktiivinen syöpä tai vaikea perinnöllinen tai pysyvä hankinnainen tukosalttius (esim. kahden trombofilian yhdistelmä tai luonnollisten antikoagulanttien vajaus), pysyvää hoitoa pidetään tarpeellisena «Potilaille, joilla on toistuva idiopaattinen tukos tai pysyvä vaaratekijä, kuten aktiivinen syöpä tai vaikea perinnöllinen tai pysyvä hankinnainen tukosalttius (esim. kahden trombofilian yhdistelmä tai luonnollisten antikoagulanttien vajaus), pysyvää hoitoa pidetään tarpeellisena.»B.
- Antikoagulaatiohoitoa jatketaan toistaiseksi, jos tromboembolian vaaratekijää ei voida poistaa tai heikentää.
- Potilaan tromboembolian vaaratekijät ja vuotoalttius suhteutetaan toisiinsa ja hoito ratkaistaan hyödyn ja turvallisuuden perusteella. Antikoagulaation tarvetta ja mahdollisia haittoja arvioidaan seurannassa toistuvasti, vähintään vuosittain.
Yläraajan SLT:n antikoagulanttihoidon periaatteet ovat samanlaiset kuin alaraajan SLT:ssa «Yläraajan syvän laskimotukoksen antikoagulanttihoidon periaatteet ovat samanlaiset kuin alaraajan syvässä laskimotukoksessa.»B. Yläraajan SLT:n syynä voi olla hartiaseudun ulkoinen kompressio tai solisluu-kylkiluuvälin ahtaus. Jos se todetaan, konsultoidaan thorax- tai verisuonikirurgia.

`Taulukko 8.` Antikoagulaatiohoidon keston päälinjat «Kearon C, Akl EA, Comerota AJ ym. Antithrombotic t...»`56`, «Martinelli I. Risk factors in venous thromboemboli...»`68`
Aihe	Kesto
*Antikoagulaatiohoidon turvallisuutta ja sopivuutta arvioidaan säännöllisin seurannoin. Esimerkiksi merkittävän verenvuotokomplikaation jälkeen hoidon jatko arvioidaan tapauskohtaisesti.
Ensimmäinen tukos potilaalla, jolla on tilapäinen altistava tekijä (esim. leikkaus, trauma, immobilisaatio, hormonaalinen ehkäisy tai hormonikorvaushoito, raskaus)	3 kk
Ensimmäinen tukos ilman altistavaa tekijää	Vähintään 3–6 kk
Ensimmäinen tukos potilaalla, jolla on esimerkiksi jokin seuraavista pysyvistä vaaratekijöistä: aktiivinen syöpä fosfolipidivasta-aineita toistetuissa laboratoriomäärityksissä (3 kuukauden välein) hyytymistekijä V:n tai protrombiinin (tekijä II) homotsygoottinen geenivirhe antitrombiinin tai proteiini C:n pysyvä vajaus proteiini S:n «Pintao MC, Ribeiro DD, Bezemer ID ym. Protein S le...»`69` pysyvä vajaus ja laskimotukokset lähisuvussa kahden tai useamman trombofilian yhdistelmä yksilöllisen arvion mukaan, jos muu pysyväisluonteinen riskitekijä «Armstrong E, Niemi T, Lassila R. Antikoagulaation ...»`70`, «Joutsi-Korhonen L, Armstrong E, Mäkipernaa A ym. L...»`71`, (www «http://hematology.fi/sites/default/files/tukos-_ja_verenvuotoriskin_arviointi_2010.pdf»`6`)	Pysyvä*
Ensimmäinen henkeä uhkaava tukos ilman altistavaa tekijää	Pysyvä*
Ensimmäinen tukos ilman altistavaa tekijää epätavallisessa paikassa (esim. vatsan alueen laskimoissa, sinuslaskimotukos) «Bauer KA. The thrombophilias: well-defined risk fa...»`72`	Pysyvä*
Toistunut tukos ilman altistavaa tekijää	Pysyvä*

`Taulukko 9.` Verenvuodon riskitekijöitä «Armstrong E, Niemi T, Lassila R. Antikoagulaation ...»`70`, «Joutsi-Korhonen L, Armstrong E, Mäkipernaa A ym. L...»`71`, (www «http://hematology.fi/sites/default/files/tukos-_ja_verenvuotoriskin_arviointi_2010.pdf»`6`)
Verenvuodon vaaratekijöitä vuotoriski-indeksin mukaan «Aspinall SL, DeSanzo BE, Trilli LE ym. Bleeding Ri...»`73`: yli 65 vuoden ikä aiempi aivoinfarkti aiempi maha-suolikanavan verenvuoto tai aivoverenvuoto hiljattainen (1–3 kk) sydäninfarkti anemia, hematokriitti alle 30 % munuaisten heikentynyt toiminta diabetes
Verenvuodon muita vaaratekijöitä holtiton alkoholinkäyttö maksan vajaatoiminta «Åberg F, Lassila R, Koivusalo A-M, Numminen K, Nuu...»`74`, portahypertensio, ruokatorven laskimolaajentumat syöpä, (aivo)etäpesäkkeet ja syövän hoidot naissukupuoli (hormonihoitojen ja raskauden ulkopuolella) ja pieni paino kudossairaudet, kollageenisynteesin häiriöt, verisuoniepämuodostumat, amyloidoosi ja hematologiset sairaudet, esimerkiksi essentiaalinen trombosytemia hallitsematon hypertensio sydämen vajaatoiminta ja sen äkillinen pahentuminen antikoagulaatiohoidon aikana trombosytopenia trombosyyttien toimintaa heikentävät lääkkeet, kuten asetyylisalisyylihappo, muut antitrombootit ja tulehduskipulääkkeet, omega-3-rasvahapot ja SSRI-masennuslääkkeet pysyvä verenvuototaipumus: esimerkiksi hemofilia A ja B, von Willebrandin tauti ja muut hyytymistekijävajeet, trombosyyttien toimintahäiriöt
Verenvuotoriski-indeksin mukaiset riskipisteet pitkäaikaisen varfariinihoidon aikana: Jos verenvuodon riskitekijöitä on 3 tai enemmän, verenvuotoja esiintyy 11 %:lla yhden vuoden seurannan aikana. Suuren vuotoriskin potilaiden INR-laboratorioseurantaan ja hemostaasiin vaikuttaviin tekijöihin on syytä kiinnittää erityistä huomiota.

Yleistä antikoagulaatiohoidon toteutuksesta

Onnistuneen antikoagulaatiohoidon edellytyksiä ovat yksilöllinen hoidon valinta ja potilaan ohjaus sekä kliininen seuranta.
Hoitoa aloitettaessa arvioidaan potilaan tukosalttius, perussairaudet ja mahdolliset verenvuotoriskit. Potilaan ja suunnitellun hoidon mukaan suositellaan verenkuvan, maksan ja munuaisten toiminnan, P-APTT:n ja P-TT/INR:n määrittämistä laboratoriokokein sekä trombofiliatutkimuksia, jos niille on aihe (ks. kohta Trombofilia «A1»2).
Hoitoa ja laboratoriokokeita seurataan yksilöllisen suunnitelman mukaan säännöllisesti siten, että huomioidaan potilaan kliininen tilanne, selvitetään mahdollisen anemian syy, perussairaudet, mahdollisesti tapahtuneet verenvuodot ja niiden riski ja valittu antikoagulaatiolääkitys.

Varfariinihoidon toteutus

Varfariinihoidon edellytyksenä ovat INR:n laboratorioseuranta ja varfariiniannoksen säätäminen sen perusteella.
INR-arvo määritetään yleensä kerran kuukaudessa, jos antikoagulaatiohoito toteutuu stabiilisti. Ks. Antikoagulaatiohoidon käsikirja (THL) ja Lääkärin käsikirjan artikkeli Varfariinihoito «Varfariinihoito»4 (vaatii käyttöoikeuden).
Varfariinihoitoa seurataan toistetuilla laboratoriokokeilla ja aina akuutin sairastumisen ja traumojen, erityisesti pään ja kaulan vammojen, yhteydessä.
INR-arvo tarkistetaan, jos lääkemuutosten epäillään aiheuttavan varfariinin kanssa interaktioita.
- INR 2,0–3,0 on yleensä sopiva antikoagulaation tavoitetaso sekä SLT- että KE-potilaita hoidettaessa «INR 2,0–3,0 on yleensä sopiva antikoagulaation tavoitetaso sekä SLT- että KE-potilaita hoidettaessa.»A.
- Potilaalle annetaan varfariinihoidon ohjausta. Ks. Antikoagulaatiohoidon käsikirja (THL) ja Marevan-hoidon opas 2014 (Sydänliiton internetsivut) «http://verkkojulkaisu.viivamedia.fi/sydanliitto/marevanhoito»7.
- Omaseuranta ja itse määritetty annos parantavat soveltuvilla potilailla hoidon turvallisuutta ja tehoa «Heneghan C, Alonso-Coello P, Garcia-Alamino JM ym....»75, mutta INR-vieritestausmenetelmien käyttöönotto edellyttää laboratorion yhteistyötä ja laadunohjausta «Vieritestaus terveyden huollossa. Moodi 6/2009...»76.
- Osa potilaista tarvitsee poikkeuksellisia varfariiniannoksia farmakogeneettisistä syistä (VKORC-1- ja CYP2C-polymorfiat), joiden diagnosoimiseksi on kehitetty testi (B-varfa-D). Ks. myös HUSLAB:n Tutkimusohjekirja (www «http://www.huslab.fi/ohjekirja/»8), WarfarinDosing (www «http://www.warfarindosing.org/»9).
  - Testiä voidaan käyttää, kun halutaan selvittää poikkeavan varfariiniherkkyyden syy. Testi havaitsee tapaukset, joissa potilas tarvitsee vain pientä annosta (noin 1 mg/vrk) ja joissa verenvuotoriski on tavanomaisia varfariiniannoksia käytettäessä suuri.

Vakioannoksisten antikoagulanttien hoidon toteutus

Pienimolekyylistä hepariinihoitoa ei rutiininomaisesti seurata pitoisuusmäärityksin. Antikoagulaatiohoidon vaikutusta on erityistapauksissa mahdollista arvioida antiFXa-määrityksellä (ks. www «http://www.huslab.fi/ohjekirja/»8). Erityistapauksia ovat
- lapsipotilaat
- maksan ja munuaisten etenevä tai vaikea vajaatoiminta
- raskaus
- merkittävä yli- tai alipaino.
- yhtäaikainen tukos ja verenvuoto tai sen merkittävä riski.
Näytteenoton ajankohta ja kliininen tilanne tulee huomioida tulosten tulkinnassa.
Suorien antikoagulanttien (apiksabaani, dabigatraani, rivaroksabaani) pitoisuuksia ei tarvitse seurata.
- Erityistilanteissa (esim. hätätoimenpide, merkittävä verenvuoto) APTT ja TT%/INR ovat epäherkkiä, eivätkä normaalit arvot sulje pois antikoagulaatiovaikutusta. Ne on kuitenkin syytä tutkia hemostaasin yleismittareina, sillä jos molemmat ovat poikkeavat, P-TT:n prosenttitulos on pieni ja APTT pitkä, antikoagulantin kumulaatio on todennäköinen.
Pitoisuuden voi määrittää erikoislaboratoriossa (esim. HUSLAB: dabigatraani: P-Dabi-Ta 21010; rivaroksabaani: P-antiFXaRiv 6266; P-antiFXaApi tulossa; www «http://www.huslab.fi/ohjekirja/»8). Tulosten tulkintaan ei ole viitearvoja, mutta Pharmaca Fennicassa on suuntaa antavia pitoisuustietoja.
Suoria antikoagulantteja käyttävien potilaiden seurantakäytännöt eivät ole vakiintuneet. Pitkäaikaisesta käytöstä (yli 6–36 kk) SLT- tai KE-potilailla ei ole kokemusta. Hoidon turvallinen toteutuminen tulee arvioida säännöllisesti (ks. Lääkärin tietokannat Varfariinihoidon seurantakortti «Varfariinihoidon seurantakortti»2 ja eteisvärinän EHRA-ohje soveltuvin osin, Terveysportti www «http://www.hematologiyhdistys.fi.o-serv.kotisivut.com/sites/default/files/KeyMessages_EHRA_NOAC_Finland%20BD.pdf»10).

Pitkäaikaiseen antikoagulaatiohoitoon liittyvä verenvuotovaara

Kaiken antikoagulaatiohoidon tavallisin haittavaikutus on verenvuoto lääkevalinnasta riippumatta «Weitz JI, Eikelboom JW, Samama MM ym. New antithro...»77.
Koska maha-suolikanavan verenvuodot ovat antikoagulaatiohoidon yleisimpiä komplikaatioita, protonipumpun estäjiä (PPI) suositellaan tarvittaessa suojaamaan mahalaukun limakalvoverenvuodoilta.
Erityisesti trombosyytteihin vaikuttavia lääkkeitä (ASA ja muut verihiutale-estäjät, NSAID, SSRI, eräät luontaistuotteet, esim. omega-3-, kalaöljy-, helokki-, pellavansiemenvalmisteet) suositellaan vain erityistapauksissa tai tilapäisesti käytettäviksi antikoagulanttihoidon kanssa samanaikaisesti.
Yleisimmät verenvuodon vaaratekijät, kuten anemia, trombosytopenia, munuaisten ja maksan vajaatoiminta ja korkea verenpaine, tulee selvittää, hoitaa, ottaa säännölliseen seurantaan ja tarkistaa akuutin sairastumisen yhteydessä.

Varfariini

Varfariinihoidon aikana vakavien verenvuotojen ilmaantuvuus on noin 2–5 % vuodessa «Schulman S, Beyth RJ, Kearon C ym. Hemorrhagic com...»49, «Beyth RJ, Quinn LM, Landefeld CS. Prospective eval...»78, «White RH, Beyth RJ, Zhou H ym. Major bleeding afte...»79, «Hylek EM, Evans-Molina C, Shea C ym. Major hemorrh...»80.
INR-arvoihin, jotka ylittävät 4,5, liittyy 10-kertainen verenvuotovaara verrattuna INR-tavoitteen mukaiseen hoitoon «Palareti G, Leali N, Coccheri S ym. Bleeding compl...»81. Yli 80-vuotiaat ovat erityisen alttiita vakaville verenvuodoille, jos INR on yli 4,0 «Hylek EM, Evans-Molina C, Shea C ym. Major hemorrh...»80.
Verenvuotoja ilmaantuu ensimmäisen hoitokuukauden aikana lähes kolme kertaa useammin kuin toisena hoitokuukautena «Beyth RJ, Quinn LM, Landefeld CS. Prospective eval...»78, «Palareti G, Leali N, Coccheri S ym. Bleeding compl...»81.
Verenvuotokomplikaation ilmaantuessa INR-arvo on puolella potilaista hoitoalueella ja puolella sen yläpuolella. Normaalin INR-arvon aikana ilmaantuva verenvuoto liittyy usein hypertensioon, traumoihin tai syöpään.
Sairaalahoitoon johtavan vakavan verenvuodon yhteydessä kuolleisuus oli 10 %, jos INR oli tavoitetasolla, mutta 24 %, jos se oli yli 4,5 «Koo S, Kucher N, Nguyen PL ym. The effect of exces...»82.
Verenvuodon saaneista varfariinihoidetuista potilaista jopa yli 40 %:lla on vähintään suhteellinen antikoagulaation vasta-aihe «Levi M, Hovingh GK, Cannegieter SC ym. Bleeding in...»83.
Vuotoriski-indeksi osoittaa suuren verenvuotovaaran potilaat (taulukko «Verenvuodon riskitekijöitä , , (www )...»9, «Aspinall SL, DeSanzo BE, Trilli LE ym. Bleeding Ri...»73). Jos verenvuotovaara on arvioitu suureksi, 11 % potilaista on saanut verenvuodon vuoden seuranta-aikana. Pienemmän vaaran potilailla verenvuodon vastaava ilmaantuvuus on 1–2 %. Verenvuodon vaaraa ja antikoagulaation hyötyä on aina pohdittava yksilöllisesti.
K-vitamiinin kohtuullinen ja tasainen saanti ravinnosta tai vitamiinivalmisteena parantaa varfariinin hoitotasapainoa «Sconce E, Avery P, Wynne H ym. Vitamin K supplemen...»84.
Lääkityksen muuttuessa (interaktiot ja esim. laajakirjoinen antibioottihoito) ja potilaan sairastuessa akuutisti (erityisesti ripulitauti, sydämen vaikeutuva vajaatoiminta, munuaisten ja maksan vajaatoiminta) tihennetään INR-arvon määrityksiä. Ks. Lääkärin käsikirjan artikkeli Varfariinihoito «Varfariinihoito»4 (vaatii käyttöoikeuden).
- Varfariinin sijasta annettava pienimolekyylinen hepariini on suotuisa valinta K-vitamiinin imeytymishäiriön aikana, esimerkiksi käytettäessä pitkäaikaista parenteraalista ravitsemusta, suolistosairaudessa, onkologisen aktiivihoidon aikana, laajakirjoisen antibioottihoidon aikana, raskauden aikana ja silloin, kun tarvitaan toistuvia leikkaus- tai muita toimenpiteitä.

Pienimolekyyliset hepariinit

Pienimolekyylisten hepariinien käyttöön SLT:n ja KE:n hoidossa liittyy fraktioimattomaan hepariiniin verrattuna pienempi verenvuotoriski (2,0 vs. 1,2 %) «Crowther MA, Warkentin TE. Bleeding risk and the m...»85.
Laskimotukostutkimuksissa merkittävien verenvuotojen riski vaikutti pienimolekyylistä hepariinia pitkäaikaisesti saavien potilaiden ryhmässä pienemmältä kuin oraalisia antikoagulantteja käyttävillä (ilman tilastollista merkittävyyttä) «Iorio A, Guercini F, Pini M. Low-molecular-weight ...»86.

Suorat oraaliset antikoagulantit apiksabaani, dabigatraani ja rivaroksabaani

SLT- ja KE-tutkimuksissa suoria oraalisia antikoagulantteja verrattiin varfariiniin 3–12 kuukauden hoidon aikana. Verenvuotojen esiintymisessä ei havaittu tilastollisesti merkittävää eroa tutkimusryhmien välillä. Hyytymistekijä Xa:n estäjä apiksabaanilla vakavien verenvuotojen määrä oli pienempi kuin varfariinia saaneiden potilaiden ryhmissä «Castellucci LA, Cameron C, Le Gal G ym. Clinical a...»87.
Laskimotukosten pitkäaikaisissa hoitotutkimuksissa (6–12 kk:n sekundaaripreventio akuutin hoitojakson jälkeen) verenvuotoja ilmaantui 3,0–6,0 %:lla «Konstantinides SV, Torbicki A, Agnelli G ym. 2014 ...»10, mikä vastaa varfariinin aikana sattuneiden vuotokomplikaatioiden ilmaantuvuutta.

Asetyylisalisyylihappo (ASA) SLT:n ja KE:n sekundaaripreventiossa

Pieni ASA-annos (100 mg) estää SLT:ta ja KE:aa lumelääkettä tehokkaammin, mutta antikoagulantin veroinen se ei ole.
ASA:sta on todennäköisesti hyötyä SLT:n ja KE:n uusiutumisen estossa antikoagulaatiohoidon päättymisen jälkeen idiopaattisen SLT:n tai KE:n sairastaneilla «ASA:sta on todennäköisesti hyötyä laskimotukoksen ja keuhkoembolian uusiutumisen estossa antikoagulaatiohoidon päättymisen jälkeen idiopaattisen laskimotukoksen tai keuhkoembolian sairastaneilla.»B. ASA-lääkitystä harkitaan tapauskohtaisesti proksimaalisen SLT:n/KE:n jälkeen, mikäli sille ei ole vasta-aiheita, ainakin jos samanaikaisesti on valtimotukoksen vaaratekijöitä eikä vuotovaara ole suurentunut.

Statiinit

Statiinit saattavat estää SLT:n ja KE:n ilmaantumista ja uusiutumista «Statiinit saattavat estää laskimotukosten ja keuhkoembolian ilmaantumista ja uusiutumista.»C.

Antikoagulaatio raskauden aikana

Pienimolekyylinen hepariini on turvallinen lääke raskaudenaikaisessa tromboosin hoidossa ja estossa «McColl MD, Greer IA. Low-molecular-weight heparin ...»88, «Bates SM, Greer IA, Middeldorp S ym. VTE, thrombop...»89, «Kaaja R. Laskimotukos raskauden aikana. Duodecim 2...»90, «Ulander VM, Stenqvist P, Kaaja R. Treatment of dee...»91. Uudet antikoagulantit (suorat trombiinin ja hyytymistekijä Xa:n estäjät) eivät sovellu raskaus- eivätkä imetysajan käyttöön «Bates SM, Greer IA, Middeldorp S ym. VTE, thrombop...»89.
Raskauden aikainen SLT hoidetaan hoitoannoksisella pienimolekyylisellä hepariinilla koko loppuraskauden ajan ja synnytyksen jälkeen vielä vähintään 6 viikkoa «Bates SM, Greer IA, Middeldorp S ym. VTE, thrombop...»89.
- Hoidon vähimmäiskesto on 3 kuukautta «Bates SM, Greer IA, Middeldorp S ym. VTE, thrombop...»89.
- Syvän laskimotukoksen ja keuhkoembolian riski on suurimmillaan 6 ensimmäistä synnytyksen jälkeistä viikkoa ja vasta sen jälkeen pienenee merkittävästi «Syvän laskimotukoksen ja keuhkoembolian riski on suurimmillaan 6 ensimmäistä synnytyksen jälkeistä viikkoa ja vasta sen jälkeen pienenee merkittävästi.»B, «Bates SM, Greer IA, Middeldorp S ym. VTE, thrombop...»89.
Tärkeää on, ettei hoito- tai profylaksia-annosten väli synnytyksen yhteydessä ole yli 24 tuntia.
Pitkäaikaista pienimolekyylistä hepariinihoitoa seurataan kohdennetusti raskauden aikana anti-FXa-aktiivisuusmittauksin. Ks. lisätietoa aiheesta «AntiFXa-määritysten käyttö»1. Seuranta on välttämätön näillä potilailla kuten tekoläppäpotilaillakin «McColl MD, Greer IA. Low-molecular-weight heparin ...»88.
Hepariinihoito ei vaikuta synnytystapaan.
- Jos sikiö on lähes täysiaikainen, synnytys voidaan käynnistää, mutta synnytysaamun annos jätetään antamatta.
- Elektiivinen sektio on syytä ajoittaa aamuun, ja aamuprofylaksi tai -hoitoannos jätetään antamatta ja seuraava annos annetaan vasta illalla.
- Profylaktinen hepariiniannos ei yleensä estä epiduraalipuudutusta, kunhan edellisestä pistoksesta on kulunut riittävä aika (yleensä 12 tuntia). Jos kuitenkin potilaalla on käytössä suuriannoksinen hepariiniprofylaksia tai -hoito, epiduraalipuuduksen vuotovaarat on punnittava tarkoin «Kaaja R. Laskimotukoksen ehkäisy ka hoito raskaude...»92.
Varfariinihoito ei sovellu raskauden aikana, mutta soveltuu imetysaikana.
Kun trombolyysihoidolle on selkeä aihe, se on mahdollinen raskauden aikana, sillä plasminogeenin kudosaktivaattori (tPA) ei läpäise istukkaa «Leonhardt G, Gaul C, Nietsch HH ym. Thrombolytic t...»93.

Tukoksen ehkäisy

Suuriin kirurgisiin toimenpiteisiin ja vuodelepoa vaativiin vaikeisiin sairauksiin liittyvän tukosvaaran vuoksi tukosprofylaksi on tarpeellinen.
- Ortopedisen tai muun suuren leikkauksen jälkeen jopa 40–80 %:lle potilaista ilmaantuu SLT kuukauden kuluessa toimenpiteestä, jos tukosprofylaksia ei anneta. Ks. taulukko «SLT:n tai KE:n vaara (%) kirurgisilla potilailla ilman tukosprofylaksia ...»10, «Nordström M, Lindblad B, Bergqvist D ym. A prospec...»4, «Falck-Ytter Y, Francis CW, Johanson NA ym. Prevent...»19.
- Ilman tukosprofylaksia jopa 5 % suuren vaaran potilaista kuolee KE:aan «Kearon C, Akl EA, Comerota AJ ym. Antithrombotic t...»56.
- Erityisen tukosherkillä potilailla pienempiinkin toimenpiteisiin, kuten polven, vatsaontelon tai lantionalueen tähystystoimenpiteeseen, voi liittyä suurentunut tukosriski «Goldhaber SZ, Tapson VF, DVT FREE Steering Committ...»94, «Michot M, Conen D, Holtz D ym. Prevention of deep-...»99. Ks. HUS:n suositus sairaalapotilaan tukosprofylaksista (www «http://www.hematology.fi/fi/hoito-ohjeet/hyytymishairiot/husn-suosituksia/tromboosiprofylaksia»2).
- Tukos voi olla oireeton, joten tukokselle alttiin potilaan kuvantamistutkimus on tarpeen, jos hän esimerkiksi kuumeilee tai hänen CRP-arvonsa pysyy suurentuneena.
Varhainen mobilisaatio leikkauksen, trauman tai akuutin sairauden jälkeen vähentää tukosalttiutta, muttei poista sitä.
Jokaisen leikkaus- ja sairaalapotilaan tukos- ja verenvuotovaara arvioidaan yksilöllisesti ja profylaksi suunnitellaan sen mukaan «Falck-Ytter Y, Francis CW, Johanson NA ym. Prevent...»19. Ks. Lääkärin käsikirjan artikkeli Laskimotukoksen ehkäisy «Laskimotukoksen ehkäisy»5 (vaatii käyttöoikeuden) (www «http://www.hematology.fi/fi/hoito-ohjeet/hyytymishairiot/husn-suosituksia/tromboosiprofylaksia»2).
Taulukossa «SLT:n tai KE:n vaara (%) kirurgisilla potilailla ilman tukosprofylaksia ...»10 esitetään SLT:n ja KE:n riski ja HUS:n suosituksessa sairaalapotilaan tukosprofylaksista (www «http://www.hematology.fi/fi/hoito-ohjeet/hyytymishairiot/husn-suosituksia/tromboosiprofylaksia»2) konservatiivisesti hoidettavat tilat, joissa tukoksen lääkkeellistä ehkäisyä tarvitaan.
Käytännössä tukosprofylaksi annetaan liian harvoin. Yleensä vain noin puolet potilaista, joilla on tukosprofylaksin käyttöaihe «Goldhaber SZ, Tapson VF, DVT FREE Steering Committ...»94, «Cohen AT, Tapson VF, Bergmann JF ym. Venous thromb...»95, saa sen «Virtanen L, Harjola VP, Hillbom M ym. Tukosprofyla...»96.
- Sisätautipotilaat saavat tukosprofylaksin harvemmin kuin kirurgiset potilaat, vaikka se olisi aiheellinen.
Jos tukosprofylaksista pidättäydytään, vaikka sille on käyttöaihe, syy kirjataan sairauskertomukseen.
Antikoagulaatiohoidosta aiheutuva verenvuotokomplikaatio kirjataan diagnoosiluokituksen mukaan ICD-10 D68.32.

`Taulukko 10.` SLT:n tai KE:n vaara (%) kirurgisilla potilailla ilman tukosprofylaksia «Falck-Ytter Y, Francis CW, Johanson NA ym. Prevent...»`19`
Vaaran aste Potilaan ominaisuudet	Distaalinen eli polvitaipeen alapuolelle rajoittuva SLT	Proksimaalinen eli polvitaivelaskimon tai sen yläpuolelle ulottuva SLT	Fataali KE	Yhteensä	Profylaksi
LMWH = pienimolekyylinen hepariini
Pieni vaara Pieni leikkaus, potilas alle 40-vuotias, ei vaaratekijöitä	2	0,4	0,002	0,2	Ei; varhainen mobilisaatio, hoitosukat
Kohtalainen vaara Keskisuuri leikkaus, vaaratekijöitä Pieni leikkaus, ei vaaratekijöitä, potilas yli 60-vuotias Suuri leikkaus, potilas alle 40-vuotias, ei vaaratekijöitä	10–20	2–4	0,1–0,4	1–2	LMWH, hoitosukat
Suuri vaara Suuri leikkaus, potilas yli 40-vuotias ja aiempi SLT/KE, syöpä, sektiosynnytys Suuri leikkaus, potilas yli 60-vuotias, ei vaaratekijöitä Trombofilia, polvien tai lonkan artroplastia, lonkkamurtuma Suuri trauma, selkäydinvamma	40–80	10–20	0,5–5	4–10	LMWH, fondaparinuuksi, varfariini, hoitosukat Polven ja lonkan elektiivisessä tekonivelkirurgiassa myös suorat antikoagulantit

Tukosprofylaksin menetelmät

Tukoksen estohoitona käytetään lääkkeellistä profylaksia, mekaanista alaraajojen pumppuhoitoa (esim. verenvuotovaara), lääkinnällistä hoitosukkaa tai näiden yhdistelmää. Hoitosukan käyttö leikkauksen yhteydessä koko sairaalahoitoajan käytettynä tai täyteen mobilisaatioon saakka estää merkittävästi tromboembolioita kohtalaisen vaaran kirurgisilla potilailla «Hoitosukan käyttö leikkauksen yhteydessä koko sairaalahoitoajan tai täyteen mobilisaatioon saakka käytettynä estää merkittävästi tromboembolioita kohtalaisen vaaran kirurgisilla potilailla. Hoitosukan teho voi olla vielä parempi muihin tromboosinestomenetelmiin liitettynä.»A. Hoitosukan teho voi olla vielä parempi muihin tromboosinestomenetelmiin liitettynä «Hoitosukan käyttö leikkauksen yhteydessä koko sairaalahoitoajan tai täyteen mobilisaatioon saakka käytettynä estää merkittävästi tromboembolioita kohtalaisen vaaran kirurgisilla potilailla. Hoitosukan teho voi olla vielä parempi muihin tromboosinestomenetelmiin liitettynä.»A.
Tukosprofylaksista saadut tulokset perustuvat vähintään 7–10 vuorokauden hoitoon, joten lyhyemmistä hoitoajoista ei ole näyttöä.
Lääkkeellisenä profylaksina käytetään ihon alle annettavaa pienimolekyylistä hepariinia (daltepariini, enoksapariini tai tintsapariini) tai fondaparinuuksia.
Pienimolekyylinen hepariini estää lumelääkkeeseen verrattuna tehokkaasti SLT:n ja KE:n esiintymistä ison gynekologisen leikkauksen, polven ja lonkan tekonivelleikkauksen, neurokirurgian, monivamman «Pienimolekyylinen hepariini estää lumelääkkeeseen verrattuna tehokkaasti syvän laskimotukoksen ja keuhkoembolian esiintymistä ison gynekologisen leikkauksen, polven ja lonkan tekonivelleikkauksen, neurokirurgian ja monivamman jälkeen.»A ja ilmeisesti myös avoimen prostatektomian, lonkkamurtuman tai selkäydinvamman «Pienimolekyylinen hepariini ilmeisesti estää lumelääkkeeseen verrattuna syvän laskimotromboosin ja keuhkoembolian esiintymistä avoimen prostatektomian, lonkkamurtuman tai selkäydinvamman jälkeen.»B jälkeen.
Tromboembolialle altistavien yleissairauksien, kuten syövän, sydämen vajaatoiminnan tai vaikean keuhkosairauden ja infektion, johtaessa sairaalahoitoon ja vuodelepoon tai muun pitkän vuodelevon yhteydessä pienimolekyyliset hepariinit estävät ilmeisesti tehokkaasti tromboembolisia komplikaatioita «Tromboembolialle altistavien yleissairauksien, kuten syövän, sydämen vajaatoiminnan tai vaikean keuhkosairauden ja infektion, johtaessa sairaalahoitoon ja vuodelepoon tai muun pitkän vuodelevon yhteydessä pienimolekyyliset hepariinit estävät ilmeisesti tehokkaasti tromboembolisia komplikaatioita. Suorat antikoagulantit eivät suurentuneen vuotokomplikaatioriskin vuoksi sovellu sisätautipotilaan tukosprofylaksiin.»B.
Viidessä eri tutkimuksessa fondaparinuuksi esti kaksi kertaa enemmän venografialla havaittavia oireettomia tukoksia kuin enoksapariini keskimäärin viikon kuluttua toimenpiteestä (4,1–12,5 % fondaparinuuksiryhmissä ja 9,2–27,8 % enoksapariiniryhmissä). Fondaparinuuksi on tehokas SLT:n profylaksilääke lonkka- ja polviproteesitoimenpiteissä suuren tukosvaaran potilailla «Fondaparinuuksi on tehokas syvän laskimotukoksen profylaksilääke lonkka- ja polviproteesitoimenpiteissä suuren tukosvaaran potilailla.»A. Oireisten tukosten ilmaantuvuudessa ja vakavissa verenvuodoissa ei kuitenkaan ollut eroa.
Uudet suun kautta otettavat antikoagulantit dabigatraani, rivaroksabaani ja apiksabaani on hyväksytty SLT:n ja KE:n estoon ainoastaan lonkan ja polven elektiivisen tekonivelleikkauksen jälkeen.
- Lonkan tekonivelleikkauksen jälkeen niitä käytetään 30–35 vuorokautta ja polven tekonivelleikkauksen jälkeen vähintään 10 vuorokautta, suuren tukosvaaran potilailla 30 vuorokautta. Ne eivät sovellu munuaisten vaikeassa vajaatoiminnassa «Weitz JI, Eikelboom JW, Samama MM ym. New antithro...»77, ja tutkimusten muutkin poissulkukriteerit, kuten syöpäsairaus, on syytä huomioida lääkevalinnassa.
- Apiksabaani, dabigatraani ja rivaroksabaani ovat yhtä tehokkaita ja vähintään yhtä turvallisia kuin enoksapariini SLT:n ja KE:n estossa lonkan tai polven elektiivisen tekonivelkirurgian jälkeen «Apiksabaani, dabigatraani ja rivaroksabaani ovat yhtä tehokkaita ja vähintään yhtä turvallisia kuin enoksapariini syvän laskimotukoksen ja keuhkoembolian estossa lonkan tai polven elektiivisen tekonivelkirurgian jälkeen.»A.
- Meta-analyysin mukaan kahdessa eri tutkimuksessa dabigatraanilla saadut tulokset vastasivat enoksapariinilla saatuja tukosten ilmaantuvuuden ja verenvuotohaittojen osalta «Wolowacz SE, Roskell NS, Plumb JM ym. Efficacy and...»103. Dabigatraani aloitettiin 1–4 tuntia toimenpiteestä kerran vuorokaudessa annosteltuna.
- Neljässä rivaroksabaanilla tehdyssä tutkimuksessa tukosten ilmaantuvuus väheni noin 50 % enoksapariiniin verrattuna, ilman että verenvuotokomplikaatiot lisääntyivät «Eriksson BI, Kakkar AK, Turpie AG ym. Oral rivarox...»104. Rivaroksabaani aloitettiin 12 tuntia toimenpiteestä ja annosteltiin kerran vuorokaudessa.
- Kahdessa tutkimuksessa apiksabaani aloitettiin 12–24 tunnin kuluttua toimenpiteestä, jolloin se esti enoksapariiniin verrattuna noin 50 % SLT:ista, ilman että verenvuotojen esiintyvyys lisääntyi «Lassen MR, Raskob GE, Gallus A ym. Apixaban versus...»105, «Lassen MR, Gallus A, Raskob GE ym. Apixaban versus...»106.
Suorat antikoagulantit eivät suurentuneen vuotokomplikaatioriskin vuoksi sovellu sisätautipotilaan tukosprofylaksiin «Tromboembolialle altistavien yleissairauksien, kuten syövän, sydämen vajaatoiminnan tai vaikean keuhkosairauden ja infektion, johtaessa sairaalahoitoon ja vuodelepoon tai muun pitkän vuodelevon yhteydessä pienimolekyyliset hepariinit estävät ilmeisesti tehokkaasti tromboembolisia komplikaatioita. Suorat antikoagulantit eivät suurentuneen vuotokomplikaatioriskin vuoksi sovellu sisätautipotilaan tukosprofylaksiin.»B. Dabigatraania ei ole tutkittu tässä käyttöaiheessa.

Pidennetty tukosprofylaksi

Polven tekonivelleikkauksen jälkeen tukosprofylaksia tulisi jatkaa vähintään 10 vuorokautta. Pitempää 30–42 vuorokauden tukosprofylaksia sovelletaan, jos potilaalla on myös muita tukosvaaraa lisääviä tekijöitä «Polven tekonivelleikkauksen jälkeen tukosprofylaksia tulisi jatkaa vähintään 10 vuorokautta. Pitempää 30–42 vuorokauden tukosprofylaksia sovelletaan, jos potilaalla on myös muita tukosvaaraa lisääviä tekijöitä.»A, «Eikelboom JW, Quinlan DJ, Douketis JD. Extended-du...»98.
Lonkan tekonivelleikkauksen jälkeen tukosprofylaksia jatketaan 30 vuorokautta «Polven tekonivelleikkauksen jälkeen tukosprofylaksia tulisi jatkaa vähintään 10 vuorokautta. Pitempää 30–42 vuorokauden tukosprofylaksia sovelletaan, jos potilaalla on myös muita tukosvaaraa lisääviä tekijöitä.»A, «Eikelboom JW, Quinlan DJ, Douketis JD. Extended-du...»98, (www «http://www.hematology.fi/fi/hoito-ohjeet/hyytymishairiot/husn-suosituksia/tromboosiprofylaksia»2).
Vatsan ja lantion alueen syöpäkirurgian ja avoimen prostatektomian yhteydessä tukosprofylaksia jatketaan neljä viikkoa «Bergqvist D, Agnelli G, Cohen AT ym. Duration of p...»31.
Lisäksi tukoksen sairastaneet ja tukoksille alttiit (ks. kohta Vaaratekijät «A2»3) tarvitsevat pidennetyn (ainakin kuukausi) tukosprofylaksin vaikeiden sairauksien ja pitkäkestoisen immobilisaation yhteydessä «Puurunen M, Joutsi-Korhonen L. Hankinnainen ja per...»33, «HALO-ryhmä: Halinen M, Lassila R, Miettinen H, Kär...»97, kuten
- raskauden aikana
- keisarileikkauksen jälkeen (6 viikkoa)
- lapsivuodeaikana (6 viikkoa)
- suurten kirurgisten toimenpiteiden yhteydessä
- akuuteissa halvaustiloissa (neurologiset potilaat)
- lähes aina tehohoidossa, ellei sille ole vasta-aiheita «Lim W, Meade M, Lauzier F ym. Failure of anticoagu...»100
- vaikeiden infektioiden yhteydessä.

Leikkauspotilaan tukosprofylaksin ajoitus ja verenvuotovaara

Tromboosin lääkkeellisen profylaksin teho on sitä parempi, mitä lähempänä leikkausta se annetaan tai mitä pikemmin leikkauksen jälkeen se aloitetaan «Bergqvist D, Hull RD. Effective thromboprophytaxis...»101. Kliinisesti merkittävien verenvuotojen riski taas on sitä suurempi, mitä suurempi antikoagulaatiovaikutus on ja mitä epävakaampi leikkausalueen hemostaasi on.
- Hepariiniprofylaksi voidaan aloittaa 12 tuntia ennen toimenpidettä ja sitä jatketaan 12 tunnin kuluttua leikkauksesta, jos hemostaasi on vakaa.
- Fondaparinuuksin, dabigatraanin, rivaroksabaanin ja apiksabaanin käyttö aloitetaan indikaation mukaisen ortopedisen leikkauksen jälkeen kullekin lääkkeelle määritettynä ajankohtana.
Jos potilas saa varfariinihoitoa ja joudutaan tekemään invasiivinen verenvuodolle altistava toimenpide, suunnitelma siltahoidosta pienimolekyylisellä hepariinilla on tarpeen «Armstrong ym. Lääkärin Käsikirja, siltahoito...»102. Annos on yleensä profylaktinen, ellei potilaalla ole erityisen suuren tukosriskin piirteitä.
Muilla antikoagulanteilla hoidetuille potilaille vaaditaan erityinen suunnitelma ja postoperatiivisesti suositellaan yleensä pienimolekyylistä hepariinia profylaktisella annoksella postoperatiivisten ensivuorokausien ajan.

Lento- tai muu matka

Pitkä paikoillaan istuminen esimerkiksi matkalla altistaa SLT:lle, mutta riski on yleensä pieni «Mendis S, Yach D, Alwan A. Air travel and venous t...»107. Riski liittyy tunnettuihin tromboosin vaaratekijöihin «Falck-Ytter Y, Francis CW, Johanson NA ym. Prevent...»19, jotka ovat
- aiemmin sairastettu SLT
- trauma, leikkaus tai vaikea infektio ennen matkaa (alle kuukausi)
- aktiivinen syöpäsairaus
- raskaus, estrogeenin käyttö
- korkea ikä
- liikkumista haittaava invaliditeetti
- merkittävä lihavuus ja
- trombofilia.
Pitkillä lentomatkoilla kaikkia matkustajia suositellaan välttämään vaatteita, jotka kiristävät alaraajoja tai vyötäröä, juomaan riittävästi vettä ja taivuttelemaan nilkkoja tiheään, jotta pohjelihakset supistuvat ja verenvirtaus laskimoissa nopeutuu. Ks. Matkailijan terveysopas 2009 «Laskimotukosten ehkäisy»6.
Tukokselle alttiille matkustajille suositellaan edellisten keinojen lisäksi hoitosukkaa «Clarke M, Hopewell S, Juszczak E ym. Compression s...»108.
Suuren tukosvaaran potilaat voivat käyttää pitkillä (> 6–8 tuntia) lennoilla pienimolekyylistä hepariinia kerta-annoksena, ellei heillä ole käytössään muuta antikoagulaatiohoitoa.

Raskaus ja sen hormonaalinen ehkäisy ja hormonikorvaushoito

Normaaliraskauteen liittyvä tukosvaara on 18–30/10 000/v eli suurempi kuin hormonaaliseen ehkäisyyn liittyvä vaara «Kaaja R. Laskimotukoksen ehkäisy ja hoito raskaude...»34, «Snow V, Qaseem A, Barry P ym. Management of venous...»109.
- Suuressa SLT:ta ja KE:aa koskevassa retrospektiivisessa tutkimuksessa (72 000 raskautta) 72 %:lla SLT-potilaista oli lisäksi jokin muukin vaaratekijä kuin raskaus (yleensä perinnöllinen tai hankinnainen trombofilia) «McColl MD, Ramsay JE, Tait RC ym. Risk factors for...»110.
Raskausajan SLT kehittyy tyypillisesti (yli 80 %:ssa) vasempaan alaraajaan «Kaaja R. Laskimotukoksen ehkäisy ja hoito raskaude...»34, «Macklon NS, Greer IA, Bowman AW. An ultrasound stu...»111.
- Tämä johtunee siitä, että oikea lonkkavaltimo painaa risteyskohdassaan vasenta lonkkalaskimoa «Macklon NS, Greer IA, Bowman AW. An ultrasound stu...»111, mikä johtaa useimmiten proksimaalisen iliofemoraalisen tukoksen syntyyn «Greer IA. Thrombosis in pregnancy: maternal and fe...»112 (May–Thurnerin oireyhtymä).
- Embolisaatiovaara on ilmeinen «Ginsberg JS, Brill-Edwards P, Burrows RF ym. Venou...»113.
Synnytystapa vaikuttaa SLT:n vaaraan.
- Alatiesynnytyksessä tukosvaara on 0,08–1,2 %.
- Sektiosynnytyksessä tukosvaara on jopa 2,2–3,0 % «Eldor A. Thrombophilia, thrombosis and pregnancy. ...»114.
Uusiutumisvaara raskausajan SLT:n jälkeen on 1–15 % «De Stefano V, Martinelli I, Rossi E ym. The risk o...»115, «Greer IA, Thomson AJ. Management of venous thrombo...»116.
Suuren vaaran potilaille tukosprofylaksi aloitetaan heti raskauden alussa «Kaaja R. Laskimotukoksen ehkäisy ka hoito raskaude...»92. Ks. kohta Vaaratekijät «A2»3, «Prisco D, Ciuti G, Falciani M. Hemostatic changes...»117, «Bremme KA. Haemostatic changes in pregnancy. Best ...»118.
Yksi aikaisempi sairastettu tukos, joka liittyy ohimenevään vaaratekijään, edellyttää
- raskaudenaikaista seurantaa ja oireiden mukaisesti kuvantamistutkimuksia ja
- tromboosiprofylaksia 6 viikkoa raskauden jälkeen «Bates SM, Greer IA, Middeldorp S ym. VTE, thrombop...»89.
Yksi aikaisempi tukos trombofiliapotilaalla tai idiopaattinen tukos potilaalla, jolla ei ole pysyvää antikoagulaatiohoitoa, edellyttää koko raskauden aikaista ja synnytyksenjälkeistä (6 viikkoa) tukosprofylaksia «Bates SM, Greer IA, Middeldorp S ym. VTE, thrombop...»89.
Pelkkä trombofilian esiintyminen ilman sairastettua SLT:ta
- siirtää hepariiniprofylaksin aloittamisen raskauden loppupuolelle, tai profylaksi aloitetaan viimeistään heti synnytyksen jälkeen, jolloin vaara on suurimmillaan, ja sitä jatketaan vähintään 6 viikkoa synnytyksen jälkeen.
Antitrombiinin vajausta poteville tulee antaa synnytyksen yhteydessä antitrombiininkorvaushoito ja LMWH-profylaksi sekä raskauden aikana että sen jälkeen (vähintään 6 viikkoa) «Bates SM, Greer IA, Middeldorp S ym. VTE, thrombop...»89 antitrombiinin ja LMWH:n laboratoriovasteiden mukaan.
Estrogeenikorvaushoito lisää SLT:n vaaran 2–3-kertaiseksi «Estrogeenikorvaushoito lisää syvän laskimotukoksen vaaran 2–3-kertaiseksi.»A.
Yhdistelmäehkäisypillerit lisäävät SLT:n vaaran 3,5-kertaiseksi «Yhdistelmäehkäisypillerit lisäävät syvän laskimotukoksen vaaran 3,5-kertaiseksi.»A.
- SLT:n ja KE:n vaara on estrogeenia käyttämättömillä naisilla 1,9–3,7/10 000/v ja estrogeenia sisältävien yhdistelmäehkäisypillerien uusilla käyttäjillä tai valmistetta vaihtavilla 8–10/10 000/v «Bates SM, Greer IA, Middeldorp S ym. VTE, thrombop...»89, «Stegeman BH, de Bastos M, Rosendaal FR ym. Differe...»119.
- Pelkkää progestiinia sisältäviin ehkäisyvalmisteisiin ei liity suurentunutta laskimotromboosin riskiä «Kaaja R ja Heikinheimo O. Hormonaalinen ehkäisy ja...»120.
- Kolmannen sukupolven ehkäisypillereihin liittyy 1,7-kertainen tukosvaara toisen sukupolven valmisteisiin verrattuna «Kemmeren JM, Algra A, Grobbee DE. Third generation...»123, «Stegeman BH, de Bastos M, Rosendaal FR ym. Differe...»119.
- Hormonaalista ehkäisyä ja hormonikorvaushoitoa aloitettaessa pitää selvittää tukoksen kliiniset vaaratekijät sekä potilaan että hänen lähisukunsa tukoshistoria.
- Hormonaalinen ehkäisy esimerkiksi APC-resistenssin yhteisvaikutuksena suurentaa tukosvaaran 35-kertaiseksi «Jick H, Derby LE, Myers MW ym. Risk of hospital ad...»121, ja ikä (yli 40 v) tupakointi tai hypertensio suurentavat riskiä.
- Suunnattu trombofiliaselvittely tehdään ennen hoidon aloittamista, jos epäillään perinnöllistä tai hankinnaista tukosalttiutta «Kaaja R. Laskimotukoksen ehkäisy ja hoito raskaude...»34, «Dinger JC, Heinemann LA, Kühl-Habich D. The safety...»122.

Seuranta ja potilasohjaus

Erikoissairaanhoito linjaa pääsääntöisesti antikoagulaatiohoidon keston ja seurannan tarpeen.
Potilaan toipumisen varmistus ja antikoagulaatiohoidon säännöllinen seuranta kuuluvat avohoitoon.
- Jos kyseessä on komplisoitumaton SLT tai edellä kuvattu pienen riskin KE ja potilas on yhteistyökykyinen, hänet voidaan kotiuttaa antikoagulaatiohoidon aloittamisen jälkeen suoraan päivystyksestä.
  - On suositeltavaa, että kaikissa SLT:ia hoitavissa yksiköissä olisi saatavilla AK-lääkkeitä.
  - Mikäli kuitenkin SLT:n diagnoosi tehdään avoterveydenhuollon yksikössä, jossa AK-lääkkeitä ei ole saatavilla, on varmistuttava, että potilas tai hänen omaisensa noutaa ja aloittaa lääkityksen viivytyksettä.
- Kaikkia kohtalaisen ja suuren riskin KE-potilaita, ileofemoraalitasoisia SLT-potilaita ja raskaana olevia potilaita seurataan ja hoidetaan alkuun sairaalassa.
- Seurannasta huolehditaan alkuun tihein INR-mittauksin, jos hoitovalinta on varfariini.
- Jos hoidoksi valitaan jokin suorista antikoagulanteista, ensimmäinen seurantakäynti tai kontakti hoidon toteutumisen varmistamiseksi tulisi olla avoterveydenhuollossa 2–4 viikon kuluessa hoidon alusta, www «http://www.hematologiyhdistys.fi.o-serv.kotisivut.com/sites/default/files/KeyMessages_EHRA_NOAC_Finland%20BD.pdf»10.
Potilaalle selvitetään
- taudin ilmenemismuodot, muiden laskimoiden tukosmahdollisuus ja oirekuva
- taudin vaaratekijät, mukaan luettuna trombofiliat ja niiden periytyvyys
- antikoagulaatiohoidon haittavaikutukset, toteutus ja periaatteet esimerkiksi toimenpiteiden yhteydessä ja potilaalle annetaan yhteystiedot ongelmatilanteita varten
- mahdollinen lääkinnällisen hoitosukan käyttö
- tukosprofylaksi.
Ks. www «http://www.hus.fi/hyytymishairioyksikko»11 ja esite Taipumus saada veritulppa «hoi50022a.pdf»3.
Kaikille KE:n ja proksimaalisen SLT:n sairastaneille järjestetään seurantakäynti viimeistään silloin, kun antikoagulaatiohoito aiotaan lopettaa. Ensimmäisen distaalisen SLT:n sairastaneille taas järjestetään seurantakäynti vain, jos siihen on erityinen syy (kuva «Syvän laskimotukoksen ja keuhkoembolian seurannan aiheet ja porrastus Keski-Suomen sairaanhoitopiirissä»3).
- Seurantakäynnillä selvitetään potilaan vointi ja taudin uusiutumiseen ja posttromboottiseen oireyhtymään liittyvät seikat.
- Kliinisen tietojen perusteella arvioidaan lisätutkimusten tarve mahdollisen syövän toteamiseksi, erityisesti idiopaattisen tukoksen sairastaneilta.
- Hoito- ja seurantakäytännöt tulee sopia paikallisesti. Ks. Esimerkki paikallisesta seurantakäytännöistä: KSSHP:n hoitoketjun seuranta «Laskimotukoksen ja keuhkoembolian hoitoketju (KSSHP)»7, kuva «Syvän laskimotukoksen ja keuhkoembolian seurannan aiheet ja porrastus Keski-Suomen sairaanhoitopiirissä»3.
Ongelmatapauksissa (esim. vaikea trombofilia tai laaja idiopaattinen tukos, jonka antikoagulaatiohoidon kestoa ei ole aiemmin linjattu, tai merkittävä trombofiliasuku) konsultoidaan erikoislääkäriä tai potilas lähetetään erikoislääkärin arvioitavaksi.
- Alaraajan kompressiokaikututkimuskontrolli voi olla hyödyksi hoitovastetta ja hoidon kestoa arvioitaessa.
- D-dimeeri voidaan määrittää hoidon loppuvaiheessa tai kuukauden kuluttua hoidon lopettamisen jälkeen, jolloin sen normaalitaso viittaa SLT:n tai KE:n pieneen uusimisen todennäköisyyteen.
- Suurentuneeksi jäävä D-dimeeripitoisuus ilmeisesti ennustaa SLT:n ja KE:n uusiutumisen riskiä, mutta kompressiokaikututkimuksessa havaittava residuaalitromboosi ilmeisesti ei «Suurentuneeksi jäävä D-dimeeripitoisuus ilmeisesti ennustaa laskimotukosten ja keuhkoembolian uusiutumisen riskiä, mutta kompressiokaikututkimuksessa havaittava residuaalitromboosi ilmeisesti ei.»B. Laskimopaluun häiriöt voivat johtaa posttromboottiseen oireyhtymään. Tukoksen resoloitumisen osoittaminen on tällöin tärkeää mahdollista tukoksen uusimista ajatellen.

Kuva 3.

Syvän laskimotukoksen ja keuhkoembolian seurannan aiheet ja porrastus Keski-Suomen sairaanhoitopiirissä. Esimerkki paikallisesta käytännöstä. Syvän laskimotukoksen ja keuhkoembolian seurannan aiheet ja porrastus Keski-Suomen sairaanhoitopiirissä «Laskimotukoksen ja keuhkoembolian hoitoketju (KSSHP)»7.

Lähde: Laskimotukoksen ja keuhkoembolian hoitoketju, Keski-Suomen sairaanhoitopiiri, 2012 (www «http://www.terveysportti.fi/dtk/ltk/avaa?p_artikkeli=shp01001&p_haku=hoitoketju ksshp»)

Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin ja Suomen Kardiologisen Seuran asettama työryhmä

Laskimotukos ja keuhkoembolia -suosituksen historiatiedot «Laskimotukos ja keuhkoembolia, Käypä hoito -suosituksen historiatiedot»2

Puheenjohtaja:

Riitta Lassila, professori, osastonylilääkäri; hyytymishäiriöyksikkö, hematologian klinikka, HYKS Syöpäkeskus ja HUSLAB, Helsingin yliopisto

Jäsenet:

Elina Armstrong, dosentti, erikoislääkäri; hyytymishäiriöyksikkö, hematologian klinikka, HYKS Syöpäkeskus

Veli-Pekka Harjola, dosentti, ylilääkäri; HYKS Akuutti

Risto Kaaja, professori; Turun yliopisto ja TYKS

Hannu Manninen, professori; KYS:n radiologian yksikkö

Tuula Meinander, LL, sisätautien erikoislääkäri ja kardiologiaan erikoistuva lääkäri; Keski-Suomen keskussairaala, Käypä hoito -toimittaja

Pirjo Mustonen, dosentti, kehittäjäylilääkäri; Keski-Suomen keskussairaala, Kokoava kirjoittaja

Asiantuntijat:

Pekka Hämmäinen, LKT, thorax- ja verisuonikirurgian erikoislääkäri; HYKS:n sydän- ja thoraxkirurgian klinikka

Karoliina Halmesmäki, LKT, verisuonikirurgian erikoislääkäri; HYKS:n verisuonikirurgian klinikka

Sidonnaisuudet

Elina Armstrong:Asiantuntijapalkkio (Alexion, Bayer, LEO-Pharma, Novonordisk, Pfizer, Boehringer-Ingelheim, Sanofi-Aventis, SOBI), Luentopalkkio (Alexion, Bayer, Boehringer-Ingelheim, Leiras, LEO-Pharma, Novonordisk, Olympus, Pfizer, SOBI, Sanofi-Aventis), Koulutus/kongressikuluja yrityksen tuella (Alexion, Bayer, BMS, LEO-Pharma, Novonordisk, Pfizer, SOBI, Sanguin)

Veli-Pekka Harjola: Asiantuntijapalkkio (Bayer, Boehringer Ingelheim, BMS/Pfizer), Luentopalkkio (Bayer)

Risto Kaaja: Asiantuntijapalkkio (Leo Pharma, Pharmacia, Sanofi-Aventis), Luentopalkkio (Leo Pharma, Pharmacia, Sanofi-Aventis)

Riitta Lassila: Asiantuntijapalkkio (Bayer, Boehringer Ingelheim, Leo Pharma, Pfizer, Sanofi), Luentopalkkio (Bayer, Boehringer Ingelheim, Leo Pharma, Pfizer, Octapharma, Sanquin, Amgen), Koulutus/kongressikuluja yrityksen tuella (Bayer, Boehringer Ingelheim, Leo Pharma, Pfizer)

Hannu Manninen: Ei sidonnaisuuksia

Tuula Meinander: Apuraha (Suomen Angiologiayhdistys 2014, Suomen Lääketieteen Säätiö 2015, Valtakunnallinen kliininen tutkijakoulu (VKTK) 2010-2016), Johtokunnan tms jäsenyys (Suomen Lääkäriliitto 2013-2015), Luentopalkkio (Suomen Kardiologinen seura 2014, Suomen Lääkäriliitto 2015), Muu palkkio (Suomen Kardiologinen seura, Sydänääni-lehden toimittaja ja nettitoimittaja 2012-2016)

Pirjo Mustonen: Asiantuntijapalkkio (BMS/Pfizer, Bayer, Boehringer Ingelheim, Bristol-Myers Squibb, Leo Pharma, Pfizer), Luentopalkkio (Bayer, Boehringer Ingelheim, Bristol-Myers Squibb, Eli Lilly, GSK, Leo Pharma, Novartis, Novo Nordisk, Octapharma, Orion, Pfizer, Roche, Sanquin, Sanofi-aventis, Siemens, Medicines Company), Koulutus/kongressikuluja yrityksen tuella (Sanofi-aventis, Bayer, Boehringer-Ingelheim, BMS/Pfizer, Sanquin)

Kirjallisuusviite

Laskimotukos ja keuhkoembolia. Käypä hoito -suositus. Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin ja Suomen Kardiologisen Seuran asettama työryhmä. Helsinki: Suomalainen Lääkäriseura Duodecim, 2016 (viitattu pp.kk.vvvv). Saatavilla internetissä: www.kaypahoito.fi

Tarkemmat viittausohjeet: «http://www.kaypahoito.fi/web/kh/viittaaminen»12

Vastuun rajaus

Käypä hoito -suositukset ja Vältä viisaasti -suositukset ovat asiantuntijoiden laatimia yhteenvetoja yksittäisten sairauksien diagnostiikan ja hoidon vaikuttavuudesta. Ne eivät korvaa lääkärin tai muun terveydenhuollon ammattilaisen omaa arviota yksittäisen potilaan parhaasta mahdollisesta diagnostiikasta, hoidosta ja kuntoutuksesta hoitopäätöksiä tehtäessä.

Tiedonhakukäytäntö

Systemaattinen kirjallisuushaku on hoitosuosituksen perusta. Lue lisää artikkelista khk00007

Kirjallisuutta

Kearon C. Natural history of venous thromboembolism. Circulation 2003;107:I22-30 «PMID: 12814982»PubMed
Anderson FA Jr, Wheeler HB, Goldberg RJ ym. A population-based perspective of the hospital incidence and case-fatality rates of deep vein thrombosis and pulmonary embolism. The Worcester DVT Study. Arch Intern Med 1991;151:933-8 «PMID: 2025141»PubMed
Silverstein MD, Heit JA, Mohr DN ym. Trends in the incidence of deep vein thrombosis and pulmonary embolism: a 25-year population-based study. Arch Intern Med 1998;158:585-93 «PMID: 9521222»PubMed
Nordström M, Lindblad B, Bergqvist D ym. A prospective study of the incidence of deep-vein thrombosis within a defined urban population. J Intern Med 1992;232:155-60 «PMID: 1506812»PubMed
Minges KE, Bikdeli B, Wang Y ym. National Trends in Pulmonary Embolism Hospitalization Rates and Outcomes for Adults Aged =65 Years in the United States (1999 to 2010). Am J Cardiol 2015;116:1436-42 «PMID: 26409636»PubMed
Kearon C. Long-term management of patients after venous thromboembolism. Circulation 2004;110:I10-8 «PMID: 15339876»PubMed
Schulman S, Lindmarker P. Incidence of cancer after prophylaxis with warfarin against recurrent venous thromboembolism. Duration of Anticoagulation Trial. N Engl J Med 2000;342:1953-8 «PMID: 10874063»PubMed
Bick RL, Baker WF. Antiphospholipid syndrome and thrombosis. Semin Thromb Hemost 1999;25:333-50 «PMID: 10443963»PubMed
Lassila R. Tukos varfariinista huolimatta, mikä avuksi? Duodecim 2001;117:2632-6 «http://www.duodecimlehti.fi/web/guest/etusivu/artikkeli?tunnus=duo92688»13
Konstantinides SV, Torbicki A, Agnelli G ym. 2014 ESC guidelines on the diagnosis and management of acute pulmonary embolism. Eur Heart J 2014;35:3033-69, 3069a-3069k «PMID: 25173341»PubMed
Pengo V, Lensing AW, Prins MH ym. Incidence of chronic thromboembolic pulmonary hypertension after pulmonary embolism. N Engl J Med 2004;350:2257-64 «PMID: 15163775»PubMed
Kahn SR, Shapiro S, Wells PS ym. Compression stockings to prevent post-thrombotic syndrome: a randomised placebo-controlled trial. Lancet 2014;383:880-8 «PMID: 24315521»PubMed
Kahn SR, Shrier I, Julian JA ym. Determinants and time course of the postthrombotic syndrome after acute deep venous thrombosis. Ann Intern Med 2008;149:698-707 «PMID: 19017588»PubMed
Aujesky D, Obrosky DS, Stone RA ym. Derivation and validation of a prognostic model for pulmonary embolism. Am J Respir Crit Care Med 2005;172:1041-6 «PMID: 16020800»PubMed
Jiménez D, Aujesky D, Moores L ym. Simplification of the pulmonary embolism severity index for prognostication in patients with acute symptomatic pulmonary embolism. Arch Intern Med 2010;170:1383-9 «PMID: 20696966»PubMed
Walter T, Apfaltrer P, Weilbacher F ym. Predictive value of high-sensitivity troponin I and D-dimer assays for adverse outcome in patients with acute pulmonary embolism. Exp Ther Med 2013;5:586-590 «PMID: 23403884»PubMed
Zondag W, Mos IC, Creemers-Schild D ym. Outpatient treatment in patients with acute pulmonary embolism: the Hestia Study. J Thromb Haemost 2011;9:1500-7 «PMID: 21645235»PubMed
Harter C, Salwender HJ, Bach A ym. Catheter-related infection and thrombosis of the internal jugular vein in hematologic-oncologic patients undergoing chemotherapy: a prospective comparison of silver-coated and uncoated catheters. Cancer 2002;94:245-51 «PMID: 11815983»PubMed
Falck-Ytter Y, Francis CW, Johanson NA ym. Prevention of VTE in orthopedic surgery patients: Antithrombotic Therapy and Prevention of Thrombosis, 9th ed: American College of Chest Physicians Evidence-Based Clinical Practice Guidelines. Chest 2012;141:e278S-325S «PMID: 22315265»PubMed
Kahn SR, Lim W, Dunn AS ym. Prevention of VTE in nonsurgical patients: Antithrombotic Therapy and Prevention of Thrombosis, 9th ed: American College of Chest Physicians Evidence-Based Clinical Practice Guidelines. Chest 2012;141:e195S-226S «PMID: 22315261»PubMed
Heit JA, Silverstein MD, Mohr DN ym. Risk factors for deep vein thrombosis and pulmonary embolism: a population-based case-control study. Arch Intern Med 2000;160:809-15 «PMID: 10737280»PubMed
Zornberg GL, Jick H. Antipsychotic drug use and risk of first-time idiopathic venous thromboembolism: a case-control study. Lancet 2000;356:1219-23 «PMID: 11072939»PubMed
Hägg S, Spigset O, Söderström TG. Association of venous thromboembolism and clozapine. Lancet 2000;355:1155-6 «PMID: 10791380»PubMed
van Stralen KJ, Rosendaal FR, Doggen CJ. Minor injuries as a risk factor for venous thrombosis. Arch Intern Med 2008;168:21-6 «PMID: 18195191»PubMed
Di Minno MN, Tufano A, Rusolillo A ym. High prevalence of nonalcoholic fatty liver in patients with idiopathic venous thromboembolism. World J Gastroenterol 2010;16:6119-22 «PMID: 21182227»PubMed
Maze MJ, Skea S, Pithie A ym. Prevalence of concurrent deep vein thrombosis in patients with lower limb cellulitis: a prospective cohort study. BMC Infect Dis 2013;13:141 «PMID: 23509908»PubMed
Jönsson AK, Spigset O, Hägg S. Venous thromboembolism in recipients of antipsychotics: incidence, mechanisms and management. CNS Drugs 2012;26:649-62 «PMID: 22731933»PubMed
Carrier M, Lazo-Langner A, Shivakumar S ym. Screening for Occult Cancer in Unprovoked Venous Thromboembolism. N Engl J Med 2015;373:697-704 «PMID: 26095467»PubMed
Sørensen HT, Mellemkjaer L, Olsen JH ym. Prognosis of cancers associated with venous thromboembolism. N Engl J Med 2000;343:1846-50 «PMID: 11117976»PubMed
Lee AY. Treatment of venous thromboembolism in cancer patients. Thromb Res 2001;102:V195-208 «PMID: 11516453»PubMed
Bergqvist D, Agnelli G, Cohen AT ym. Duration of prophylaxis against venous thromboembolism with enoxaparin after surgery for cancer. N Engl J Med 2002;346:975-80 «PMID: 11919306»PubMed
Gould MK, Garcia DA, Wren SM ym. Prevention of VTE in nonorthopedic surgical patients: Antithrombotic Therapy and Prevention of Thrombosis, 9th ed: American College of Chest Physicians Evidence-Based Clinical Practice Guidelines. Chest 2012;141:e227S-77S «PMID: 22315263»PubMed
Puurunen M, Joutsi-Korhonen L. Hankinnainen ja perinnöllinen tukostaipumus. Kirjassa: Veritaudit. Porkka K, Lassila R, Remes K, Savolainen E-R (toim.). Duodecim 2015;532-40
Kaaja R. Laskimotukoksen ehkäisy ja hoito raskauden aikana. Suom Lääkäril 2012;32:2138-42
Anand SS, Wells PS, Hunt D ym. Does this patient have deep vein thrombosis? JAMA 1998;279:1094-9 «PMID: 9546569»PubMed
Wells PS, Anderson DR, Bormanis J ym. Value of assessment of pretest probability of deep-vein thrombosis in clinical management. Lancet 1997;350:1795-8 «PMID: 9428249»PubMed
Wells PS, Anderson DR, Rodger M ym. Evaluation of D-dimer in the diagnosis of suspected deep-vein thrombosis. N Engl J Med 2003;349:1227-35 «PMID: 14507948»PubMed
Rodger M, Wells PS. Diagnosis of pulmonary embolism. Thromb Res 2001;103:V225-38 «PMID: 11567660»PubMed
Eichinger S, Weltermann A, Philipp K ym. Prospective evaluation of hemostatic system activation and thrombin potential in healthy pregnant women with and without factor V Leiden. Thromb Haemost 1999;82:1232-6 «PMID: 10544904»PubMed
Bombeli T, Raddatz Mueller P, Fehr J. Evaluation of an optimal dose of low-molecular-weight heparin for thromboprophylaxis in pregnant women at risk of thrombosis using coagulation activation markers. Haemostasis 2001;31:90-8 «PMID: 11684864»PubMed
Righini M, Van Es J, Den Exter PL ym. Age-adjusted D-dimer cutoff levels to rule out pulmonary embolism: the ADJUST-PE study. JAMA 2014;311:1117-24 «PMID: 24643601»PubMed
Maestre A, Trujillo-Santos J, Visoná A ym. D-dimer levels and 90-day outcome in patients with acute pulmonary embolism with or without cancer. Thromb Res 2014;133:384-9 «PMID: 24438941»PubMed
Klok FA, Djurabi RK, Nijkeuter M ym. High D-dimer level is associated with increased 15-d and 3 months mortality through a more central localization of pulmonary emboli and serious comorbidity. Br J Haematol 2008;140:218-22 «PMID: 18028485»PubMed
Aujesky D, Roy PM, Guy M ym. Prognostic value of D-dimer in patients with pulmonary embolism. Thromb Haemost 2006;96:478-82 «PMID: 17003925»PubMed
Guyatt GH, Akl EA, Crowther M ym. Executive summary: Antithrombotic Therapy and Prevention of Thrombosis, 9th ed: American College of Chest Physicians Evidence-Based Clinical Practice Guidelines. Chest 2012;141:7S-47S «PMID: 22315257»PubMed
Marik PE, Plante LA. Venous thromboembolic disease and pregnancy. N Engl J Med 2008;359:2025-33 «PMID: 18987370»PubMed
Riedel M. Acute pulmonary embolism 1: pathophysiology, clinical presentation, and diagnosis. Heart 2001;85:229-40 «PMID: 11156681»PubMed
Grossman C, McPherson S. Safety and efficacy of catheter-directed thrombolysis for iliofemoral venous thrombosis. AJR Am J Roentgenol 1999;172:667-72 «PMID: 10063857»PubMed
Schulman S, Beyth RJ, Kearon C ym. Hemorrhagic complications of anticoagulant and thrombolytic treatment: American College of Chest Physicians Evidence-Based Clinical Practice Guidelines (8th Edition). Chest 2008;133:257S-298S «PMID: 18574268»PubMed
O'Sullivan GJ, Lohan DG, Gough N ym. Pharmacomechanical thrombectomy of acute deep vein thrombosis with the Trellis-8 isolated thrombolysis catheter. J Vasc Interv Radiol 2007;18:715-24 «PMID: 17538133»PubMed
Böttiger BW, Böhrer H, Bach A ym. Bolus injection of thrombolytic agents during cardiopulmonary resuscitation for massive pulmonary embolism. Resuscitation 1994;28:45-54 «PMID: 7809485»PubMed
Takahashi H, Okada K, Matsumori M ym. Aggressive surgical treatment of acute pulmonary embolism with circulatory collapse. Ann Thorac Surg 2012;94:785-91 «PMID: 22698769»PubMed
Malekan R, Saunders PC, Yu CJ ym. Peripheral extracorporeal membrane oxygenation: comprehensive therapy for high-risk massive pulmonary embolism. Ann Thorac Surg 2012;94:104-8 «PMID: 22542068»PubMed
Aklog L, Williams CS, Byrne JG ym. Acute pulmonary embolectomy: a contemporary approach. Circulation 2002;105:1416-9 «PMID: 11914247»PubMed
Leacche M, Unic D, Goldhaber SZ ym. Modern surgical treatment of massive pulmonary embolism: results in 47 consecutive patients after rapid diagnosis and aggressive surgical approach. J Thorac Cardiovasc Surg 2005;129:1018-23 «PMID: 15867775»PubMed
Kearon C, Akl EA, Comerota AJ ym. Antithrombotic therapy for VTE disease: Antithrombotic Therapy and Prevention of Thrombosis, 9th ed: American College of Chest Physicians Evidence-Based Clinical Practice Guidelines. Chest 2012;141:e419S-94S «PMID: 22315268»PubMed
Hirsh J, Bauer KA, Donati MB ym. Parenteral anticoagulants: American College of Chest Physicians Evidence-Based Clinical Practice Guidelines (8th Edition). Chest 2008;133:141S-159S «PMID: 18574264»PubMed
Harrison L, Johnston M, Massicotte MP ym. Comparison of 5-mg and 10-mg loading doses in initiation of warfarin therapy. Ann Intern Med 1997;126:133-6 «PMID: 9005747»PubMed
van der Heijden JF, Hutten BA, Büller HR ym. Vitamin K antagonists or low-molecular-weight heparin for the long term treatment of symptomatic venous thromboembolism. Cochrane Database Syst Rev 2002;:CD002001 «PMID: 11869618»PubMed
Luk C, Wells PS, Anderson D ym. Extended outpatient therapy with low molecular weight heparin for the treatment of recurrent venous thromboembolism despite warfarin therapy. Am J Med 2001;111:270-3 «PMID: 11566456»PubMed
Lee AY, Levine MN, Baker RI ym. Low-molecular-weight heparin versus a coumarin for the prevention of recurrent venous thromboembolism in patients with cancer. N Engl J Med 2003;349:146-53 «PMID: 12853587»PubMed
Lassila R. Syöpä ja tromboosi. Suom Lääkäril 2007;62:619-23
Kearon C, Akl EA, Ornelas J ym. Antithrombotic Therapy for VTE Disease: CHEST Guideline and Expert Panel Report. Chest 2016;149:315-52 «PMID: 26867832»PubMed
Kyrle PA. How I treat recurrent deep-vein thrombosis. Blood 2016;127:696-702 «PMID: 26660685»PubMed
Linkins LA, Dans AL, Moores LK ym. Treatment and prevention of heparin-induced thrombocytopenia: Antithrombotic Therapy and Prevention of Thrombosis, 9th ed: American College of Chest Physicians Evidence-Based Clinical Practice Guidelines. Chest 2012;141:e495S-530S «PMID: 22315270»PubMed
Armstrong E, Lassila R. Akuuttihoito-opas.
Lo GK, Juhl D, Warkentin TE ym. Evaluation of pretest clinical score (4 T's) for the diagnosis of heparin-induced thrombocytopenia in two clinical settings. J Thromb Haemost 2006;4:759-65 «PMID: 16634744»PubMed
Martinelli I. Risk factors in venous thromboembolism. Thromb Haemost 2001;86:395-403 «PMID: 11487029»PubMed
Pintao MC, Ribeiro DD, Bezemer ID ym. Protein S levels and the risk of venous thrombosis: results from the MEGA case-control study. Blood 2013;122:3210-9 «PMID: 24014240»PubMed
Armstrong E, Niemi T, Lassila R. Antikoagulaation tauotus ja siltahoito toimenpiteiden yhteydessä. Suom Lääkäril 2010;24:220-6
Joutsi-Korhonen L, Armstrong E, Mäkipernaa A ym. Laskimotukostaipumus ja potilasohjaus. (Taulukko 2). Suom Lääkäril 2009;42:3535-40
Bauer KA. The thrombophilias: well-defined risk factors with uncertain therapeutic implications. Ann Intern Med 2001;135:367-73 «PMID: 11529700»PubMed
Aspinall SL, DeSanzo BE, Trilli LE ym. Bleeding Risk Index in an anticoagulation clinic. Assessment by indication and implications for care. J Gen Intern Med 2005;20:1008-13 «PMID: 16307625»PubMed
Åberg F, Lassila R, Koivusalo A-M, Numminen K, Nuutinen H, Mäkisalo H. Maksan vajaatoiminta ja hemostaasi – verenvuotovaaran arviointi. Duodecim 2012;128:1971-80 «http://www.duodecimlehti.fi/web/guest/etusivu/artikkeli?tunnus=duo10550»14
Heneghan C, Alonso-Coello P, Garcia-Alamino JM ym. Self-monitoring of oral anticoagulation: a systematic review and meta-analysis. Lancet 2006;367:404-11 «PMID: 16458764»PubMed
Vieritestaus terveyden huollossa. Moodi 6/2009
Weitz JI, Eikelboom JW, Samama MM ym. New antithrombotic drugs: Antithrombotic Therapy and Prevention of Thrombosis, 9th ed: American College of Chest Physicians Evidence-Based Clinical Practice Guidelines. Chest 2012;141:e120S-51S «PMID: 22315258»PubMed
Beyth RJ, Quinn LM, Landefeld CS. Prospective evaluation of an index for predicting the risk of major bleeding in outpatients treated with warfarin. Am J Med 1998;105:91-9 «PMID: 9727814»PubMed
White RH, Beyth RJ, Zhou H ym. Major bleeding after hospitalization for deep-venous thrombosis. Am J Med 1999;107:414-24 «PMID: 10569295»PubMed
Hylek EM, Evans-Molina C, Shea C ym. Major hemorrhage and tolerability of warfarin in the first year of therapy among elderly patients with atrial fibrillation. Circulation 2007;115:2689-96 «PMID: 17515465»PubMed
Palareti G, Leali N, Coccheri S ym. Bleeding complications of oral anticoagulant treatment: an inception-cohort, prospective collaborative study (ISCOAT). Italian Study on Complications of Oral Anticoagulant Therapy. Lancet 1996;348:423-8 «PMID: 8709780»PubMed
Koo S, Kucher N, Nguyen PL ym. The effect of excessive anticoagulation on mortality and morbidity in hospitalized patients with anticoagulant-related major hemorrhage. Arch Intern Med 2004;164:1557-60 «PMID: 15277289»PubMed
Levi M, Hovingh GK, Cannegieter SC ym. Bleeding in patients receiving vitamin K antagonists who would have been excluded from trials on which the indication for anticoagulation was based. Blood 2008;111:4471-6 «PMID: 18316627»PubMed
Sconce E, Avery P, Wynne H ym. Vitamin K supplementation can improve stability of anticoagulation for patients with unexplained variability in response to warfarin. Blood 2007;109:2419-23 «PMID: 17110451»PubMed
Crowther MA, Warkentin TE. Bleeding risk and the management of bleeding complications in patients undergoing anticoagulant therapy: focus on new anticoagulant agents. Blood 2008;111:4871-9 «PMID: 18309033»PubMed
Iorio A, Guercini F, Pini M. Low-molecular-weight heparin for the long-term treatment of symptomatic venous thromboembolism: meta-analysis of the randomized comparisons with oral anticoagulants. J Thromb Haemost 2003;1:1906-13 «PMID: 12941030»PubMed
Castellucci LA, Cameron C, Le Gal G ym. Clinical and safety outcomes associated with treatment of acute venous thromboembolism: a systematic review and meta-analysis. JAMA 2014;312:1122-35 «PMID: 25226478»PubMed
McColl MD, Greer IA. Low-molecular-weight heparin for the prevention and treatment of venous thromboembolism in pregnancy. Curr Opin Pulm Med 2004;10:371-5 «PMID: 15316434»PubMed
Bates SM, Greer IA, Middeldorp S ym. VTE, thrombophilia, antithrombotic therapy, and pregnancy: Antithrombotic Therapy and Prevention of Thrombosis, 9th ed: American College of Chest Physicians Evidence-Based Clinical Practice Guidelines. Chest 2012;141:e691S-736S «PMID: 22315276»PubMed
Kaaja R. Laskimotukos raskauden aikana. Duodecim 2001;117:2621-5 «http://www.duodecimlehti.fi/web/guest/etusivu/artikkeli?tunnus=duo92686»15
Ulander VM, Stenqvist P, Kaaja R. Treatment of deep venous thrombosis with low-molecular-weight heparin during pregnancy. Thromb Res 2002;106:13-7 «PMID: 12165283»PubMed
Kaaja R. Laskimotukoksen ehkäisy ka hoito raskauden aikana. SLL 2012;67: 2138-42
Leonhardt G, Gaul C, Nietsch HH ym. Thrombolytic therapy in pregnancy. J Thromb Thrombolysis 2006;21:271-6 «PMID: 16683220»PubMed
Goldhaber SZ, Tapson VF, DVT FREE Steering Committee. A prospective registry of 5,451 patients with ultrasound-confirmed deep vein thrombosis. Am J Cardiol 2004;93:259-62 «PMID: 14715365»PubMed
Cohen AT, Tapson VF, Bergmann JF ym. Venous thromboembolism risk and prophylaxis in the acute hospital care setting (ENDORSE study): a multinational cross-sectional study. Lancet 2008;371:387-94 «PMID: 18242412»PubMed
Virtanen L, Harjola VP, Hillbom M ym. Tukosprofylaksi suomalaisessa sairaalahoidossa. Suom Lääkäril 2010;15:1319-26
HALO-ryhmä: Halinen M, Lassila R, Miettinen H, Kärkkäinen M, Kaila M. Laskimotukoksen ehkäisy lonkan ja polven elektiivisen tekonivelleikkauksen yhteydessä. Suom Lääkäril 2008;63:1165-9
Eikelboom JW, Quinlan DJ, Douketis JD. Extended-duration prophylaxis against venous thromboembolism after total hip or knee replacement: a meta-analysis of the randomised trials. Lancet 2001;358:9-15 «PMID: 11454370»PubMed
Michot M, Conen D, Holtz D ym. Prevention of deep-vein thrombosis in ambulatory arthroscopic knee surgery: A randomized trial of prophylaxis with low--molecular weight heparin. Arthroscopy 2002;18:257-63 «PMID: 11877611»PubMed
Lim W, Meade M, Lauzier F ym. Failure of anticoagulant thromboprophylaxis: risk factors in medical-surgical critically ill patients*. Crit Care Med 2015;43:401-10 «PMID: 25474533»PubMed
Bergqvist D, Hull RD. Effective thromboprophytaxis administered close to the time of major orthopedic surgery: a review. Am J Orthop (Belle Mead NJ) 2006;35:226-30 «PMID: 16764181»PubMed
Armstrong ym. Lääkärin Käsikirja, siltahoito
Wolowacz SE, Roskell NS, Plumb JM ym. Efficacy and safety of dabigatran etexilate for the prevention of venous thromboembolism following total hip or knee arthroplasty. A meta-analysis. Thromb Haemost 2009;101:77-85 «PMID: 19132192»PubMed
Eriksson BI, Kakkar AK, Turpie AG ym. Oral rivaroxaban for the prevention of symptomatic venous thromboembolism after elective hip and knee replacement. J Bone Joint Surg Br 2009;91:636-44 «PMID: 19407299»PubMed
Lassen MR, Raskob GE, Gallus A ym. Apixaban versus enoxaparin for thromboprophylaxis after knee replacement (ADVANCE-2): a randomised double-blind trial. Lancet 2010;375:807-15 «PMID: 20206776»PubMed
Lassen MR, Gallus A, Raskob GE ym. Apixaban versus enoxaparin for thromboprophylaxis after hip replacement. N Engl J Med 2010;363:2487-98 «PMID: 21175312»PubMed
Mendis S, Yach D, Alwan A. Air travel and venous thromboembolism. Bull World Health Organ 2002;80:403-6 «PMID: 12077617»PubMed
Clarke M, Hopewell S, Juszczak E ym. Compression stockings for preventing deep vein thrombosis in airline passengers. Cochrane Database Syst Rev 2006;:CD004002 «PMID: 16625594»PubMed
Snow V, Qaseem A, Barry P ym. Management of venous thromboembolism: a clinical practice guideline from the American College of Physicians and the American Academy of Family Physicians. Ann Intern Med 2007;146:204-10 «PMID: 17261857»PubMed
McColl MD, Ramsay JE, Tait RC ym. Risk factors for pregnancy associated venous thromboembolism. Thromb Haemost 1997;78:1183-8 «PMID: 9364982»PubMed
Macklon NS, Greer IA, Bowman AW. An ultrasound study of gestational and postural changes in the deep venous system of the leg in pregnancy. Br J Obstet Gynaecol 1997;104:191-7 «PMID: 9070137»PubMed
Greer IA. Thrombosis in pregnancy: maternal and fetal issues. Lancet 1999;353:1258-65 «PMID: 10217099»PubMed
Ginsberg JS, Brill-Edwards P, Burrows RF ym. Venous thrombosis during pregnancy: leg and trimester of presentation. Thromb Haemost 1992;67:519-20 «PMID: 1519211»PubMed
Eldor A. Thrombophilia, thrombosis and pregnancy. Thromb Haemost 2001;86:104-11 «PMID: 11486995»PubMed
De Stefano V, Martinelli I, Rossi E ym. The risk of recurrent venous thromboembolism in pregnancy and puerperium without antithrombotic prophylaxis. Br J Haematol 2006;135:386-91 «PMID: 16984390»PubMed
Greer IA, Thomson AJ. Management of venous thromboembolism in pregnancy. Best Pract Res Clin Obstet Gynaecol 2001;15:583-603 «PMID: 11478817»PubMed
Prisco D, Ciuti G, Falciani M. Hemostatic changes in normal pregnancy. Haematologica reports 2005;1:1-5
Bremme KA. Haemostatic changes in pregnancy. Best Pract Res Clin Haematol 2003;16:153-68 «PMID: 12763484»PubMed
Stegeman BH, de Bastos M, Rosendaal FR ym. Different combined oral contraceptives and the risk of venous thrombosis: systematic review and network meta-analysis. BMJ 2013;347:f5298 «PMID: 24030561»PubMed
Kaaja R ja Heikinheimo O. Hormonaalinen ehkäisy ja tromboosi – mitä uutta? Duodecim 2008;124:451-8 «http://www.duodecimlehti.fi/web/guest/etusivu/artikkeli?tunnus=duo97063»16
Jick H, Derby LE, Myers MW ym. Risk of hospital admission for idiopathic venous thromboembolism among users of postmenopausal oestrogens. Lancet 1996;348:981-3 «PMID: 8855853»PubMed
Dinger JC, Heinemann LA, Kühl-Habich D. The safety of a drospirenone-containing oral contraceptive: final results from the European Active Surveillance Study on oral contraceptives based on 142,475 women-years of observation. Contraception 2007;75:344-54 «PMID: 17434015»PubMed
Kemmeren JM, Algra A, Grobbee DE. Third generation oral contraceptives and risk of venous thrombosis: meta-analysis. BMJ 2001;323:131-4 «PMID: 11463678»PubMed
Agarwal V, Phung OJ, Tongbram V ym. Statin use and the prevention of venous thromboembolism: a meta-analysis. Int J Clin Pract 2010;64:1375-83 «PMID: 20716146»PubMed
Ageno W, Cosmi B, Ghirarduzzi A ym. The negative predictive value of D-dimer on the risk of recurrent venous thromboembolism in patients with multiple previous events: a prospective cohort study (the PROLONG PLUS study). Am J Hematol 2012;87:713-5 «PMID: 22488507»PubMed
Agnelli G, Buller HR, Cohen A ym. Apixaban for extended treatment of venous thromboembolism. N Engl J Med 2013;368:699-708 «PMID: 23216615»PubMed
Agnelli G, Buller HR, Cohen A ym. Oral apixaban for the treatment of acute venous thromboembolism. N Engl J Med 2013;369:799-808 «PMID: 23808982»PubMed
Agu O, Hamilton G, Baker D. Graduated compression stockings in the prevention of venous thromboembolism. Br J Surg 1999;86:992-1004 «PMID: 10460633»PubMed
Amaragiri SV, Lees TA. Elastic compression stockings for prevention of deep vein thrombosis. Cochrane Database Syst Rev 2000;:CD001484 «PMID: 10908501»PubMed
Aschwanden M, Jeanneret C, Koller MT ym. Effect of prolonged treatment with compression stockings to prevent post-thrombotic sequelae: a randomized controlled trial. J Vasc Surg 2008;47:1015-21 «PMID: 18372153»PubMed
Aujesky D, Roy PM, Verschuren F ym. Outpatient versus inpatient treatment for patients with acute pulmonary embolism: an international, open-label, randomised, non-inferiority trial. Lancet 2011;378:41-8 «PMID: 21703676»PubMed
Bauer KA, Eriksson BI, Lassen MR ym. Fondaparinux compared with enoxaparin for the prevention of venous thromboembolism after elective major knee surgery. N Engl J Med 2001;345:1305-10 «PMID: 11794149»PubMed
Becattini C, Agnelli G, Schenone A ym. Aspirin for preventing the recurrence of venous thromboembolism. N Engl J Med 2012;366:1959-67 «PMID: 22621626»PubMed
Birdwell BG, Raskob GE, Whitsett TL ym. The clinical validity of normal compression ultrasonography in outpatients suspected of having deep venous thrombosis. Ann Intern Med 1998;128:1-7 «PMID: 9424975»PubMed
Brandjes DP, Büller HR, Heijboer H ym. Randomised trial of effect of compression stockings in patients with symptomatic proximal-vein thrombosis. Lancet 1997;349:759-62 «PMID: 9074574»PubMed
Brighton TA, Eikelboom JW, Mann K ym. Low-dose aspirin for preventing recurrent venous thromboembolism. N Engl J Med 2012;367:1979-87 «PMID: 23121403»PubMed
British Thoracic Society Standards of Care Committee Pulmonary Embolism Guideline Development Group. British Thoracic Society guidelines for the management of suspected acute pulmonary embolism. Thorax 2003;58:470-83 «PMID: 12775856»PubMed
Castellucci LA, Cameron C, Le Gal G ym. Efficacy and safety outcomes of oral anticoagulants and antiplatelet drugs in the secondary prevention of venous thromboembolism: systematic review and network meta-analysis. BMJ 2013;347:f5133 «PMID: 23996149»PubMed
Chatterjee S, Chakraborty A, Weinberg I ym. Thrombolysis for pulmonary embolism and risk of all-cause mortality, major bleeding, and intracranial hemorrhage: a meta-analysis. JAMA 2014;311:2414-21 «PMID: 24938564»PubMed
Cogo A, Lensing AW, Prandoni P ym. Distribution of thrombosis in patients with symptomatic deep vein thrombosis. Implications for simplifying the diagnostic process with compression ultrasound. Arch Intern Med 1993;153:2777-80 «PMID: 8257253»PubMed
Cohen AT, Spiro TE, Büller HR ym. Rivaroxaban for thromboprophylaxis in acutely ill medical patients. N Engl J Med 2013;368:513-23 «PMID: 23388003»PubMed
Cosmi B, Legnani C, Cini M ym. D-dimer and residual vein obstruction as risk factors for recurrence during and after anticoagulation withdrawal in patients with a first episode of provoked deep-vein thrombosis. Thromb Haemost 2011;105:837-45 «PMID: 21359409»PubMed
Dalla-Volta S, Palla A, Santolicandro A ym. PAIMS 2: alteplase combined with heparin versus heparin in the treatment of acute pulmonary embolism. Plasminogen activator Italian multicenter study 2. J Am Coll Cardiol 1992;20:520-6 «PMID: 1512328»PubMed
Daly E, Vessey MP, Hawkins MM ym. Risk of venous thromboembolism in users of hormone replacement therapy. Lancet 1996;348:977-80 «PMID: 8855852»PubMed
Decousus H, Leizorovicz A, Parent F ym. A clinical trial of vena caval filters in the prevention of pulmonary embolism in patients with proximal deep-vein thrombosis. Prévention du Risque d'Embolie Pulmonaire par Interruption Cave Study Group. N Engl J Med 1998;338:409-15 «PMID: 9459643»PubMed
Eikelboom J, Baker R. Routine home treatment of deep vein thrombosis. BMJ 2001;322:1192-3 «PMID: 11358756»PubMed
EINSTEIN Investigators, Bauersachs R, Berkowitz SD ym. Oral rivaroxaban for symptomatic venous thromboembolism. N Engl J Med 2010;363:2499-510 «PMID: 21128814»PubMed
EINSTEIN–PE Investigators, Büller HR, Prins MH ym. Oral rivaroxaban for the treatment of symptomatic pulmonary embolism. N Engl J Med 2012;366:1287-97 «PMID: 22449293»PubMed
Enden T, Haig Y, Kløw NE ym. Long-term outcome after additional catheter-directed thrombolysis versus standard treatment for acute iliofemoral deep vein thrombosis (the CaVenT study): a randomised controlled trial. Lancet 2012;379:31-8 «PMID: 22172244»PubMed
Forster A, Wells P. Tissue plasminogen activator for the treatment of deep venous thrombosis of the lower extremity: a systematic review. Chest 2001;119:572-9 «PMID: 11171740»PubMed
Friedman RJ, Dahl OE, Rosencher N ym. Dabigatran versus enoxaparin for prevention of venous thromboembolism after hip or knee arthroplasty: a pooled analysis of three trials. Thromb Res 2010;126:175-82 «PMID: 20434759»PubMed
Gallego P, Roldan V, Lip GY. Conventional and new oral anticoagulants in the treatment of chest disease and its complications. Am J Respir Crit Care Med 2013;188:413-21 «PMID: 23672179»PubMed
Gallus A, Jackaman J, Tillett J ym. Safety and efficacy of warfarin started early after submassive venous thrombosis or pulmonary embolism. Lancet 1986;2:1293-6 «PMID: 2878173»PubMed
Geersing GJ, Zuithoff NP, Kearon C ym. Exclusion of deep vein thrombosis using the Wells rule in clinically important subgroups: individual patient data meta-analysis. BMJ 2014;348:g1340 «PMID: 24615063»PubMed
Geerts WH, Heit JA, Clagett GP ym. Prevention of venous thromboembolism. Chest 2001;119:132S-175S «PMID: 11157647»PubMed
Geerts WH, Jay RM. Oral anticoagulants in the prevention and treatment of venous thromboembolism. Kirjassa: Poller J, Hirsh J (toim.) Oral Anticoagulants. London: Arnold; 1996:97-122
Goldhaber SZ, Haire WD, Feldstein ML ym. Alteplase versus heparin in acute pulmonary embolism: randomised trial assessing right-ventricular function and pulmonary perfusion. Lancet 1993;341:507-11 «PMID: 8094768»PubMed
Goldhaber SZ, Leizorovicz A, Kakkar AK ym. Apixaban versus enoxaparin for thromboprophylaxis in medically ill patients. N Engl J Med 2011;365:2167-77 «PMID: 22077144»PubMed
Grodstein F, Stampfer MJ, Goldhaber SZ ym. Prospective study of exogenous hormones and risk of pulmonary embolism in women. Lancet 1996;348:983-7 «PMID: 8855854»PubMed
Guyatt GH, Eikelboom JW, Gould MK ym. Approach to outcome measurement in the prevention of thrombosis in surgical and medical patients: Antithrombotic Therapy and Prevention of Thrombosis, 9th ed: American College of Chest Physicians Evidence-Based Clinical Practice Guidelines. Chest 2012;141:e185S-94S «PMID: 22315260»PubMed
Halinen M, Lassila R, Miettinen H, Kärkkäinen M, Kaila M. Laskimotukoksen ehkäisy lonkan ja polven elektiivisen tekonivelleikkauksen yhteydessä. Suom Lääkäril 2008;12-13:1165-9
Hull R, Delmore T, Carter C ym. Adjusted subcutaneous heparin versus warfarin sodium in the long-term treatment of venous thrombosis. N Engl J Med 1982;306:189-94 «PMID: 7033782»PubMed
Hull R, Delmore T, Genton E ym. Warfarin sodium versus low-dose heparin in the long-term treatment of venous thrombosis. N Engl J Med 1979;301:855-8 «PMID: 384248»PubMed
Hull R, Hirsh J, Jay R ym. Different intensities of oral anticoagulant therapy in the treatment of proximal-vein thrombosis. N Engl J Med 1982;307:1676-81 «PMID: 6755255»PubMed
Hull RD, Pineo GF, Brant RF ym. Long-term low-molecular-weight heparin versus usual care in proximal-vein thrombosis patients with cancer. Am J Med 2006;119:1062-72 «PMID: 17145251»PubMed
Hull RD, Raskob GE, Rosenbloom D ym. Heparin for 5 days as compared with 10 days in the initial treatment of proximal venous thrombosis. N Engl J Med 1990;322:1260-4 «PMID: 2183055»PubMed
Hulley S, Furberg C, Barrett-Connor E ym. Noncardiovascular disease outcomes during 6.8 years of hormone therapy: Heart and Estrogen/progestin Replacement Study follow-up (HERS II). JAMA 2002;288:58-66 «PMID: 12090863»PubMed
Iorio A, Douketis JD. Ruling out DVT using the Wells rule and a D-dimer test. BMJ 2014;348:g1637 «PMID: 24615174»PubMed
Jackson E, Curtis KM, Gaffield ME. Risk of venous thromboembolism during the postpartum period: a systematic review. Obstet Gynecol 2011;117:691-703 «PMID: 21343773»PubMed
Jerjes-Sanchez C, Ramírez-Rivera A, de Lourdes García M ym. Streptokinase and Heparin versus Heparin Alone in Massive Pulmonary Embolism: A Randomized Controlled Trial. J Thromb Thrombolysis 1995;2:227-229 «PMID: 10608028»PubMed
Johnson SA, Stevens SM, Woller SC ym. Risk of deep vein thrombosis following a single negative whole-leg compression ultrasound: a systematic review and meta-analysis. JAMA 2010;303:438-45 «PMID: 20124539»PubMed
Kamel H, Navi BB, Sriram N ym. Risk of a thrombotic event after the 6-week postpartum period. N Engl J Med 2014;370:1307-15 «PMID: 24524551»PubMed
Kearon C, Ginsberg JS, Douketis J ym. Management of suspected deep venous thrombosis in outpatients by using clinical assessment and D-dimer testing. Ann Intern Med 2001;135:108-11 «PMID: 11453710»PubMed
Kearon C, Kahn SR, Agnelli G ym. Antithrombotic therapy for venous thromboembolic disease: American College of Chest Physicians Evidence-Based Clinical Practice Guidelines (8th Edition). Chest 2008;133:454S-545S «PMID: 18574272»PubMed
Kline JA, Nordenholz KE, Courtney DM ym. Treatment of submassive pulmonary embolism with tenecteplase or placebo: cardiopulmonary outcomes at 3 months: multicenter double-blind, placebo-controlled randomized trial. J Thromb Haemost 2014;12:459-68 «PMID: 24484241»PubMed
Konstantinides S, Geibel A, Heusel G ym. Heparin plus alteplase compared with heparin alone in patients with submassive pulmonary embolism. N Engl J Med 2002;347:1143-50 «PMID: 12374874»PubMed
Kraaijenhagen RA, Piovella F, Bernardi E ym. Simplification of the diagnostic management of suspected deep vein thrombosis. Arch Intern Med 2002;162:907-11 «PMID: 11966342»PubMed
Kuo WT, Gould MK, Louie JD ym. Catheter-directed therapy for the treatment of massive pulmonary embolism: systematic review and meta-analysis of modern techniques. J Vasc Interv Radiol 2009;20:1431-40 «PMID: 19875060»PubMed
Kuo WT. Endovascular therapy for acute pulmonary embolism. J Vasc Interv Radiol 2012;23:167-79.e4; quiz 179 «PMID: 22192633»PubMed
Lamontagne F, McIntyre L, Dodek P ym. Nonleg venous thrombosis in critically ill adults: a nested prospective cohort study. JAMA Intern Med 2014;174:689-96 «PMID: 24638843»PubMed
Lassen MR, Bauer KA, Eriksson BI ym. Postoperative fondaparinux versus preoperative enoxaparin for prevention of venous thromboembolism in elective hip-replacement surgery: a randomised double-blind comparison. Lancet 2002;359:1715-20 «PMID: 12049858»PubMed
Lassila R, Jula A, Pitkäniemi J ym. The association of statin use with reduced incidence of venous thromboembolism: a population-based cohort study. BMJ Open 2014;4:e005862 «PMID: 25377011»PubMed
Lyman GH, Khorana AA, Falanga A ym. American Society of Clinical Oncology guideline: recommendations for venous thromboembolism prophylaxis and treatment in patients with cancer. J Clin Oncol 2007;25:5490-505 «PMID: 17968019»PubMed
Mai C, Hunt D. Upper-extremity deep venous thrombosis: a review. Am J Med 2011;124:402-7 «PMID: 21531227»PubMed
Melin J, Koskinen P, Naukkarinen V. Alaraajan syvän laskimotukoksen kotihoito. Duodecim 2001;117:2627-30 «PMID: 12183825»PubMed
Mewissen MW, Seabrook GR, Meissner MH ym. Catheter-directed thrombolysis for lower extremity deep venous thrombosis: report of a national multicenter registry. Radiology 1999;211:39-49 «PMID: 10189452»PubMed
Meyer G, Marjanovic Z, Valcke J ym. Comparison of low-molecular-weight heparin and warfarin for the secondary prevention of venous thromboembolism in patients with cancer: a randomized controlled study. Arch Intern Med 2002;162:1729-35 «PMID: 12153376»PubMed
Meyer G, Vicaut E, Danays T ym. Fibrinolysis for patients with intermediate-risk pulmonary embolism. N Engl J Med 2014;370:1402-11 «PMID: 24716681»PubMed
Michiels JJ, Moosdorff W, Maasland H ym. Duplex ultrasound, clinical score, thrombotic risk, and D-dimer testing for evidence based diagnosis and management of deep vein thrombosis and alternative diagnoses in the primary care setting and outpatient ward. Int Angiol 2014;33:1-19 «PMID: 24452081»PubMed
Mohiuddin SM, Hilleman DE, Destache CJ ym. Efficacy and safety of early versus late initiation of warfarin during heparin therapy in acute thromboembolism. Am Heart J 1992;123:729-32 «PMID: 1539524»PubMed
Monreal M, Ruíz J, Olazabal A ym. Deep venous thrombosis and the risk of pulmonary embolism. A systematic study. Chest 1992;102:677-81 «PMID: 1516386»PubMed
Mos IC, Klok FA, Kroft LJ ym. Safety of ruling out acute pulmonary embolism by normal computed tomography pulmonary angiography in patients with an indication for computed tomography: systematic review and meta-analysis. J Thromb Haemost 2009;7:1491-8 «PMID: 19552684»PubMed
Myers PO, Bounameaux H, Panos A ym. Impending paradoxical embolism: systematic review of prognostic factors and treatment. Chest 2010;137:164-70 «PMID: 19592472»PubMed
Nguyen CD, Andersson C, Jensen TB ym. Statin treatment and risk of recurrent venous thromboembolism: a nationwide cohort study. BMJ Open 2013;3:e003135 «PMID: 24202053»PubMed
Optimum duration of anticoagulation for deep-vein thrombosis and pulmonary embolism. Research Committee of the British Thoracic Society. Lancet 1992;340:873-6 «PMID: 1357297»PubMed
Pabinger I, Thaler J, Ay C. Biomarkers for prediction of venous thromboembolism in cancer. Blood 2013;122:2011-8 «PMID: 23908470»PubMed
Pinede L, Ninet J, Duhaut P ym. Comparison of 3 and 6 months of oral anticoagulant therapy after a first episode of proximal deep vein thrombosis or pulmonary embolism and comparison of 6 and 12 weeks of therapy after isolated calf deep vein thrombosis. Circulation 2001;103:2453-60 «PMID: 11369685»PubMed
Pineo GF, Gallus AS, Raskob GE ym. Apixaban after hip or knee arthroplasty versus enoxaparin: efficacy and safety in key clinical subgroups. J Thromb Haemost 2013;11:444-51 «PMID: 23279103»PubMed
Quiroz R, Kucher N, Zou KH ym. Clinical validity of a negative computed tomography scan in patients with suspected pulmonary embolism: a systematic review. JAMA 2005;293:2012-7 «PMID: 15855435»PubMed
Ray JG, Mamdani M, Tsuyuki RT ym. Use of statins and the subsequent development of deep vein thrombosis. Arch Intern Med 2001;161:1405-10 «PMID: 11386889»PubMed
Righini M, Bounameaux H. Clinical relevance of distal deep vein thrombosis. Curr Opin Pulm Med 2008;14:408-13 «PMID: 18664970»PubMed
Rossouw JE, Anderson GL, Prentice RL ym. Risks and benefits of estrogen plus progestin in healthy postmenopausal women: principal results From the Women's Health Initiative randomized controlled trial. JAMA 2002;288:321-33 «PMID: 12117397»PubMed
Schmitz-Rode T, Janssens U, Duda SH ym. Massive pulmonary embolism: percutaneous emergency treatment by pigtail rotation catheter. J Am Coll Cardiol 2000;36:375-80 «PMID: 10933345»PubMed
Schraibman IG, Milne AA, Royle EM. Home versus in-patient treatment for deep vein thrombosis. Cochrane Database Syst Rev 2001;:CD003076 «PMID: 11406067»PubMed
Schulman S, Granqvist S, Holmström M ym. The duration of oral anticoagulant therapy after a second episode of venous thromboembolism. The Duration of Anticoagulation Trial Study Group. N Engl J Med 1997;336:393-8 «PMID: 9010144»PubMed
Schulman S, Kearon C, Kakkar AK ym. Dabigatran versus warfarin in the treatment of acute venous thromboembolism. N Engl J Med 2009;361:2342-52 «PMID: 19966341»PubMed
Schulman S, Kearon C, Kakkar AK ym. Extended use of dabigatran, warfarin, or placebo in venous thromboembolism. N Engl J Med 2013;368:709-18 «PMID: 23425163»PubMed
Schulman S, Lockner D. Relationship between thromboembolic complications and intensity of treatment during long-term prophylaxis with oral anticoagulants following DVT. Thromb Haemost 1985;53:137-40 «PMID: 3992513»PubMed
Spencer FA, Emery C, Lessard D ym. Upper extremity deep vein thrombosis: a community-based perspective. Am J Med 2007;120:678-84 «PMID: 17679126»PubMed
Tapson VF, Carroll BA, Davidson BL ym. The diagnostic approach to acute venous thromboembolism. Clinical practice guideline. American Thoracic Society. Am J Respir Crit Care Med 1999;160:1043-66 «PMID: 10471639»PubMed
Turpie AG, Bauer KA, Eriksson BI ym. Fondaparinux vs enoxaparin for the prevention of venous thromboembolism in major orthopedic surgery: a meta-analysis of 4 randomized double-blind studies. Arch Intern Med 2002;162:1833-40 «PMID: 12196081»PubMed
Turpie AG, Bauer KA, Eriksson BI ym. Postoperative fondaparinux versus postoperative enoxaparin for prevention of venous thromboembolism after elective hip-replacement surgery: a randomised double-blind trial. Lancet 2002;359:1721-6 «PMID: 12049860»PubMed
Turpie AG, Gallus AS, Hoek JA ym. A synthetic pentasaccharide for the prevention of deep-vein thrombosis after total hip replacement. N Engl J Med 2001;344:619-25 «PMID: 11228275»PubMed
Turpie AG, Lassen MR, Eriksson BI ym. Rivaroxaban for the prevention of venous thromboembolism after hip or knee arthroplasty. Pooled analysis of four studies. Thromb Haemost 2011;105:444-53 «PMID: 21136019»PubMed
Uflacker R. Interventional therapy for pulmonary embolism. J Vasc Interv Radiol 2001;12:147-64 «PMID: 11265879»PubMed
Urokinase-streptokinase embolism trial. Phase 2 results. A cooperative study. JAMA 1974;229:1606-13 «PMID: 4408392»PubMed
van Beek EJ, Brouwerst EM, Song B ym. Clinical validity of a normal pulmonary angiogram in patients with suspected pulmonary embolism--a critical review. Clin Radiol 2001;56:838-42 «PMID: 11895301»PubMed
Wells PS, Lensing AW, Hirsh J. Graduated compression stockings in the prevention of postoperative venous thromboembolism. A meta-analysis. Arch Intern Med 1994;154:67-72 «PMID: 8267491»PubMed
Venous Thromboembolic Diseases: The Management of Venous Thromboembolic Diseases and the Role of Thrombophilia Testing. NICE Clinical Guidelines, No. 144 National Clinical Guideline Centre (UK). London: Royal College of Physicians (UK); 2012, s. 31. «http://www.nice.org.uk/guidance/cg144/resources/guidance-venous-thromboembolic-diseases-the-management-of-venous-thromboembolic-diseases-and-the-role-of-thrombophilia-testing-pdf»17
Virtanen ym. Tromboosiprofylaksi suomalaisessa sairaalahoidossa. Suom Lääkäril 2010;15
Zondag W, Kooiman J, Klok FA ym. Outpatient versus inpatient treatment in patients with pulmonary embolism: a meta-analysis. Eur Respir J 2013;42:134-44 «PMID: 23100493»PubMed
Zondag W, Vingerhoets LM, Durian MF ym. Hestia criteria can safely select patients with pulmonary embolism for outpatient treatment irrespective of right ventricular function. J Thromb Haemost 2013;11:686-92 «PMID: 23336721»PubMed

Artikkelin tunnus: hoi50022 (050.022)

Laskimotukos ja keuhkoembolia

Laskimotukos ja keuhkoembolia

Keskeinen sanoma

Tavoite ja kohderyhmät

Patofysiologia

Epidemiologia ja kliininen kuva

Vaaratekijät

Pysyvät vaaratekijät

Ohimenevät vaaratekijät

Syöpätaudit

Trombofiliat

SLT:n oireet ja diagnostinen strategia

Kliiniset löydökset ja todennäköisyys

D-dimeeri

Kuvantaminen

KE:n oireet ja diagnostinen strategia

Kliiniset löydökset, todennäköisyys ja laboratoriotutkimukset

Kuvantaminen

Sydämen kaikututkimus

SLT:n ja KE:n hoito

SLT:n hoito

Alaraajan sitominen, varhainen mobilisaatio ja kotiutus

Hoitosukka

SLT:n paikallinen trombolyysihoito ja kirurginen trombektomia

Laskimostenttaus

Alaonttolaskimosuodatin

KE:n hoito

KE:n systeeminen trombolyysihoito

KE:n invasiivinen hoito – katetrihajotus, paikallinen trombolyysi ja kirurginen embolektomia

SLT:n ja KE:n antikoagulaatiohoito

1) Pienimolekyylinen hepariini tai fondaparinuuksi ja varfariini

2) Pitkäaikainen pienimolekyylinen hepariini

3) Hepariini ja dabigatraani

4) Rivaroksabaani

5) Apiksabaani

Tukoksen uusiutuminen antikoagulaatiohoidon aikana

Hepariinin indusoima trombosytopenia (HIT)

Antikoagulaatiohoidon kesto

Yleistä antikoagulaatiohoidon toteutuksesta

Varfariinihoidon toteutus

Vakioannoksisten antikoagulanttien hoidon toteutus

Pitkäaikaiseen antikoagulaatiohoitoon liittyvä verenvuotovaara

Varfariini

Pienimolekyyliset hepariinit

Suorat oraaliset antikoagulantit apiksabaani, dabigatraani ja rivaroksabaani

Asetyylisalisyylihappo (ASA) SLT:n ja KE:n sekundaaripreventiossa

Statiinit

Antikoagulaatio raskauden aikana

Tukoksen ehkäisy

Tukosprofylaksin menetelmät

Pidennetty tukosprofylaksi

Leikkauspotilaan tukosprofylaksin ajoitus ja verenvuotovaara

Lento- tai muu matka

Raskaus ja sen hormonaalinen ehkäisy ja hormonikorvaushoito

Seuranta ja potilasohjaus

Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin ja Suomen Kardiologisen Seuran asettama työryhmä

Sidonnaisuudet

Kirjallisuusviite

Vastuun rajaus

Tiedonhakukäytäntö

Kirjallisuutta

A

A

A

A

A

A

A

A

A

A

A

A

A

A

A

A

B

B

B