CaVenT-tutkimuksen «Haig Y, Enden T, Grøtta O ym. Post-thrombotic synd...»1 viiden vuoden tulokset julkaistiin vuonna 2016. Norjalaisessa tutkimuksessa satunnaistettiin 209 ensimmäiseen korkeaan alaraajalaskimotukokseensa sairastuneita potilaat joko rtPA trombolyysi ja antikoagulanttihoitoon tai pelkkään antikoagulanttihoitoon (kontrolliryhmä) 21 päivän kuluessa oireiden alusta. Molempien ryhmien oraaalinen antikoagulanttihoito jatkui vähintään 6 kk. Viiden vuoden kohdalla oli käytettävissä 176 potilaan aineisto (84 % alkuperäisestä, 87 katetritrombolyysihoidettua ja 89 kontrollipotilasta). 37 (43%, 95% luottamusväli 33–53) katetritrombolyysiryhmään satunnaistettua potilasta kehitti posttromboottisen syndrooman, verrattuna 63 (71%, 95% luottamusväli 61–79) kontrolliryhmään satunnaistettua potilasta. Tämä vastaa 28 % absoluuttista riskin alenemaa.
Standardiantikoagulaatioon lisätty katetritrombolyysihoito vähensi posttromboottisen syndrooman riskiä 28 % viiden vuoden kohdalla verrattuna standardiantikoagulaatioon.
ATTRACT-tutkimus «Vedantham S, Goldhaber SZ, Julian JA ym. Pharmacom...»2 oli monikeskustutkimus, jossa tutkittiin farmakomekaanisen trombolyysiin ja suonensisäisen trombolyysin tehoa estää posttromboottista syndroomaa femoraalilaskimotukokseen tai proksimaalisempaan syvään laskimotukokseen sairastuneilla verrattuna standarditerapialla (oraalinen antikoagulantti) hoidettuihin. Tutkimuksessa satunnaistettiin 692 potilasta. Suonensisäinen trombolyysi toteutettiin kolmella eri modaliteetilla (pelkkä katetritrombolyysi tai yhdistettynä farmakomekaaniseen trombolyysiin (Angiojet tai Trellis)). 6–24 kuukauden kohdalla potilasryhmien välillä ei ollut eroa posttromboottisen syndrooman kehittymisen osalta. (47 % farmakomekaanisessa trombolyysiryhmässä ja 48 % kontrolliryhmässä; RR 0,96; 95 % luottamusväli 0,82–1,11, P = 0,56).
Kohtalaisesta vaikeaan muuttuva PTS ilmeni 18 %:lla farmakomekaanisen trombolyysihoidon saaneista potilaista ja 24 %:lla kontrolliryhmässä (RR 0,73; 95 % luottamusväli 0,54–0,98; P = 0,04). Vaikeuspisteet olivat farmakomekaanisen trombolyysihoidon saaneilla potilailla pienemmät verrattuna kontrolliryhmään 6, 12, 18 ja 24 kuukauden kontrolleissa.
Suonensisäisen trombolyysin saaneilla oli enemmän vuototapahtumia 10 päivän sisällä (1,7 % vs. 0,3 %, p = 0,049)
CAVA-tutkimuksessa «Notten P, Ten Cate-Hoek AJ, Arnoldussen CWKP ym. U...»3 satunnaistettiin 184 iliofemoraalitukokseen sairastunutta potilasta ultraääniavusteiseen trombolyysiin (urokinaasi ja Ekos-laite) tai standardiantikoagulanttihoitoon.
12 kuukauden kohdalla PTS:n ilmaantumisessa ryhmien välillä ei ollut merkittävää eroa (22 (29 %) trombolyysihoitoryhmään satunnaistetulla ja 26 (35 %) standardihoidon saaneella potilaalla (OR 0,75; 95 % luottamusväli 0,38–1,50, p = 0,42)).
Tuoreessa ESVS Guidelinessa «Sharifi M, Mehdipour M, Bay C ym. Endovenous thera...»4 todetaan, että näiden tutkimusten perusteella voidaan päätellä, että suonensisäinen katetritrombolyysi ei ehkäise posttromboottisen syndrooman kehittymistä proksimaaliseen laskimotukokseen sairastuneella potilaalla mutta lisää vuototapahtumia. ATTRACT-tutkimuksen alaryhmätarkastelun perusteella pystyttiin kuitenkin osoittamaan, että posttromboottisen syndrooman vaikeusastetta voidaan madaltaa suonensisäisellä trombolyysilla iliofemoraaliseen tukokseen sairastuneilla potilailla. Heillä ei ollut enempää merkittäviä vuototapahtumia. Femoropopliteaaliseen tukokseen sairastuneet eivät hyödy suonensisäisestä trombolyysista.
Varhaisen trombin poiston tehokkuudesta on tehty neljä RCT-tutkimusta (TORPEDO (Thrombus Obliteration by Rapid Percutaneous Endovenous Intervention in Deep Venous Occlusion (R4)), CaVenT (Catheter Directed Venous Thrombolysis in Acute Iliofemoral Vein Thromosis), ATTRACT ja CAVA (Catheter Versus Anticoagulation Alone for Acute Primary Iliofemoral DVT)).
ESVS guidelinen analyysi näistä tutkimuksista toteaa että suonensisäinen trombolyysi on tehokkaampi kuin pelkkä standardi antikoagulaatio posttromboottisen syndrooman estämisessä (RR 0,67; 95 % luottamusväli 0,45–1,00, p = 0,05) ja erityisesti sen kehittymisen kohtalaisesta vaikeaan (RR 0,59; 95 % luottamusväli 0,44–0,80, p < 0,001). Suonensisäiseen trombolyysiin liittyy kuitenkin merkittävä vuotoriski (RR 5,68; 95 % luottamusväli 1,27–25,33; p = 0,02) «Kakkos SK, Gohel M, Baekgaard N ym. Editor's Choic...»5.
Toistaiseksi ei ole olemassa tutkimuksia, joissa verrattaisiin pelkkää katetritrombolyysia, farmakomekaanista trombolyysia ja mekaanista trombinhajotusta. Kahden jälkimmäisen etu on siinä, että niissä käytetään vähemmän tai ei ollenkaan trombolyyttia, joka on vuotokomplikaatioiden merkittävin aiheuttaja.
Kommentti: Suonensisäinen trombolyysi tulisi kohdentaa sellaisille potilaille, joilla on suuri riskin PTS:n kehittymiselle (laaja tukos, joka ulottuu iliofemoraalitasolle) ja todennäköinen tekninen onnistuminen (kahden viikon sisällä oireiden alusta eikä selvää posttromboottista muutosta) sekä pieni vuotoriski.