Takaisin

Raskaana olevan potilaan syvän laskimotukoksen ja keuhkoembolian hoito ja hoidon kesto synnytyksen jälkeen

Näytönastekatsaukset
Risto Kaaja
29.4.2015

Näytön aste: B

Syvän laskimotukoksen ja keuhkoembolian riski on suurimmillaan 6 ensimmäistä synnytyksen jälkeistä viikkoa ja vasta sen jälkeen pienenee merkittävästi.

Suositus perustuu viitteen «Bates SM, Greer IA, Middeldorp S ym. VTE, thrombop...»1 mukaiseen konsensukseen sekä kahteen muuhun julkaisuun «Kamel H, Navi BB, Sriram N ym. Risk of a thromboti...»2 ja «Jackson E, Curtis KM, Gaffield ME. Risk of venous ...»3.

Tähän mennessä ei ole selvitetty, kuinka kauan suurentunut tukostaipumus jatkuu synnytyksen jälkeen. Newyorkilaistutkijat selvittivät asiaa retrospektiivisessä tutkimuksessaan «Kamel H, Navi BB, Sriram N ym. Risk of a thromboti...»2Kalifornian osavaltion akuuttihoitoyksiköiden poistorekisteristä vuodesta 2005 vuoteen 2010. Kaikkiaan 1 687 930 ensisynnyttäjää seurattiin vuosi ja 24 viikkoa synnytyksen jälkeen. Kaikki toimivat itsensä kontrollina, niin että kunkin synnyttäjän tilaa verrattiin 6 viikon jaksoissa vuosi myöhemmin olleeseen tilaan. Tänä kontrolliaikana uudelleen raskaana olleet suljettiin pois tutkimuksesta. Päätetapahtumina olivat joko aivohalvaukset, sydäninfarktit tai laskimotukokset. Kaikkiaan tukoksen saaneita 1,7 miljoonasta synnyttäneestä oli 1 015, joista valtaosalla (720) oli laskimotukos.

Laskimotukosvaara oli suurimmillaan ensimmäisen 6 postpartaaliviikon aikana: 279 tapausta verrattuna 23 tapausta vuotta myöhemmin olleeseen tilaan (absoluuttinen riskiero: 16,5/100 000–1,4/100 000 synnytystä = 15,2/100 000 synnytystä, 95 % luottamusväli 13,1–17,2). Lisäys oli seuraavassa 6 viikon jaksossa (7–12) pieni 72 vs 33 tapausta, mikä tarkoittaa pientä absoluuttista riskin kasvua (2,3 /100 000 synnytystä, 95 % luottamusväli 1,1–3,6), mutta tilastollisesti merkittävää (OR 2,2, 95 % luottamusväli 1,4–3,3) riskin lisäystä. Viikosta 13–24 riski ei enää lisääntynyt merkittävästi.

Tutkimuksen vahvuuksia olivat suuri potilasmäärä ja se, että tutkittavat olivat itsensä kontrolleja, jolloin postopartaalivaiheen vaikutus korostui. Heikkouksina voidaan pitää retrospektiivista poistorekisteriin perustuvaa tutkimusasetelmaa, jossa mahdollisesti kaikkia tukoksia ei ole rekisteröity. Potilaiden perinnöllisestä tukostaipumuksesta ja kontrollivaiheen tukosriskeistä ei ollut varmaa tietoa (muun muassa yhdistelmä-e-pillereiden käytöstä). Tutkimus tehtiin Kalifornian non-federal-sairaaloissa eli kunnallisia sairaaloita ei otettu mukaan (osallistunevat vähän akuuttiin hoitoon).

  • Tutkimuksen laatu: tasokas
  • Sovellettavuus suomalaiseen väestöön: hyvä

Tutkimuksessa «Jackson E, Curtis KM, Gaffield ME. Risk of venous ...»3käytiin läpi PubMedissa ja Cochranessa julkaistuja tutkimuksia, joissa oli selvitetty laskimotukosten esiintyvyyttä synnytyksen jälkeen. Tutkimukset oli julkaistu toukokuuhun 2010. Tähän systemaattiseen katsaukseen oli hyväksytty 15 artikkelia, jotka peilasivat 13 tutkimusta.

Kahdessa tutkimuksessa verrattiin suoraan laskimotukosten esiintyvyyttä 6 viikkoon synnytyksen jälkeen ja ei-raskaana olevien eikä postpartaalivaiheessa olevien naisten vastaavaan esiintyvyyteen. Riski ensimmäisessä tutkimuksessa oli 21,5- ja toisessa 84-kertainen (95 % luottamusväli 31,7–222,6). Kolmannessa tutkimuksessa standardoitu laskimotukosriski oli postpartum 15,2-kertainen, (95 % luottamusväli 13,2–17,6) ja vastaava luku keuhkoembolialle 9,2 (95 % luottamusväli 6,5–12,7). Kolme muuta tutkimusta arvioi postpartumin laskimotukossairastuvuuden olevan 25–99 per 10 000 naisvuotta. Katsauksen kirjoittajat vertasivat näitä postpartumin aikana todettuja laskimotukoksia ei-raskaana olevien eikä postpartaalivaiheen riskiin saada laskimotukos: tukosvaara lisääntyy 2,5–21,5-kertaiseksi. Kumuloitu sairastuvuusriski kasvaa 9 tutkimuksen mukaan 0,14–3,24 per 1 000 synnytystä. Tukosvaara on suurimmillaan heti synnytyksen jälkeen (standardoitu laskimotukoksen sairastavuus 115,1 (95 % luottamusväli 96,4–137,0) ja keuhkoemboliasairastuvuus 80,7 (95 % luottamusväli 53,9–117,9). Vielä 4–6 viikkoa synnytyksen jälkeen laskimotukosvaara oli 5–7-kertainen verrattuna ei-raskaana oleviin. Artikkelin kirjoittajat päättivät kirjoituksensa toteamalla, että näiden tutkimusten perusteella ei pystytty arvioimaan, milloin riski palaa normaaliksi. Ensin mainittu NEJM:n tutkimus antanee siihen vastauksen.

  • Tutkimuksen laatu: tasokas
  • Sovellettavuus suomalaiseen väestöön: hyvä

Kommentit

Hoitoannoksinen ihonalainen pienimolekyylinen hepariini on suositeltavampi laskimotukosten ja keuhkoembolian hoidossa verrattuna fraktioimattomaan hepariiniin. Ennen synnytystä hoito keskeytetään 24 tunniksi. Antikoagulaatiohoito (pienimolekyylinen hepariini tai varfariini) jatkuu synnytyksen jälkeen vähintään 6 viikkoa. Hoidon kokonaiskesto on vähintään 3 kuukautta. Katsaus edellisistä aiheista on julkaistu Duodecimissa «Kaaja R. Laskimotukoksen ehkäisy ja hoito raskaude...»4.

Kirjallisuutta

  1. Bates SM, Greer IA, Middeldorp S ym. VTE, thrombophilia, antithrombotic therapy, and pregnancy: Antithrombotic Therapy and Prevention of Thrombosis, 9th ed: American College of Chest Physicians Evidence-Based Clinical Practice Guidelines. Chest 2012;141:e691S-736S «PMID: 22315276»PubMed
  2. Kamel H, Navi BB, Sriram N ym. Risk of a thrombotic event after the 6-week postpartum period. N Engl J Med 2014;370:1307-15 «PMID: 24524551»PubMed
  3. Jackson E, Curtis KM, Gaffield ME. Risk of venous thromboembolism during the postpartum period: a systematic review. Obstet Gynecol 2011;117:691-703 «PMID: 21343773»PubMed
  4. Kaaja R. Laskimotukoksen ehkäisy ja hoito raskauden aikana. Suom Lääkäril 2012;32:2138-42